支气管胸膜瘘（共6篇）
支气管胸膜瘘 篇1
支气管胸膜瘘在胸外科的治疗中一直以来都是一件很棘手的问题, 对于患者的诊断和处理必须及时, 预防尤其重要, 对于全肺切除后的并发率很高[1]。本文收集了38例肺切除后支气管胸膜瘘患者, 对于行带蒂大网膜移植术效果满意, 值得推广, 报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析我院胸外科2003年7月-2014年5月1 100例行单肺叶切除及单侧全肺切除后并发的支气管胸膜瘘38例患者的临床资料, 将患者按手术类型分为两组, 对照组18例, 男10例, 女8例, 年龄37~69岁, 平均年龄 (48.5±5.3) 岁, 其中肺癌11例, 肺结核1例, 毁损肺1例, 支气管扩张2例, 肺炎以及其他3例;观察组20例, 男13例, 女7例, 年龄38~71岁, 平均年龄 (47.2±4.8) 岁, 其中肺癌13例, 肺结核1例, 毁损肺2例, 支气管扩张1例, 肺炎以及其他3例。两组一般资料组间对比无显著差异 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 临床表现
患者发生支气管胸膜瘘均在术后1~2周内, 症状为剧烈的刺激性咳嗽后见淡红色或红色胸液样痰, 可见痰中带有血块, 量少时为11~21ml, 量多时为100~199ml, 分析认为咳嗽与体位有很大的关系, 卧位时患者咳嗽较厉害, 侧卧位可减轻咳嗽, 患者出现支气管胸膜瘘时有发热及呼吸功能衰竭的症状。
1.3 治疗方法
对照组患者行胸廓成形术, 观察组患者行带蒂大网膜移植术。具体如下:
1.3.1 基础治疗。
若患者确诊支气管胸膜瘘, 应立即对患者实行胸腔闭式引流, 把残留在患者胸腔内的脓液通过负压引流管清理引流干净, 引流管最好能低位放置, 引流低位孔最好位于接近患侧胸腔低位, 必要时双管引流, 体位充分引流也很重要, 同时应加强患者营养平衡, 注意抗感染并且纠正患者体内酸碱、水电解质平衡, 预防患者呼吸衰竭和低氧血症的发生。
1.3.2 手术治疗。
(1) 胸廓成形术:胸廓成形术分为Heller梯形胸廓成形术和Eleosor胸膜内胸廓成形术两种, 其中Heller梯形胸廓成形术采用肋间肌瓣填塞来修补瘘口, 而Eleosor胸膜胸廓成形术将患侧肩胛骨行冈下次全切除使患者胸壁彻底萎陷, 然后填充血供丰富的肩胛下肌和冈下肌瓣。 (2) 带蒂大网膜移植术:开口于左侧膈肌前方, 为了避免大网膜扭曲, 因此将大网膜上提入胸腔, 确定大网膜无张力, 用大网膜封堵后局部缝合固定包埋瘘口, 同时将大网膜折叠、平铺固定至脓腔四壁及顶部的位置, 用来增大大网膜的表面积, 增强其粘连及吸收功能。
1.4 观察指标
观察两组患者的治疗结果和恢复、复发状况, 进一步分析了解复发和死亡的具体影响因素。
1.5 统计学方法
采用SPSS13.0系统软件进行统计学分析, 本次数据采用χ2检验, P<0.05为差异具有显著统计学意义。
2 结果
观察组治愈19例, 治愈率95.0%, 复发后死亡1例, 复发和死亡率为5.0%;对照组治愈12例, 治愈率66.7%, 复发6例, 其中死亡3例, 另3例行带蒂大网膜移植术后治愈, 复发率为33.3%, 死亡率为16.7%, 两组数据比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
支气管胸膜瘘 (Bronchopleural fistula, BPF) 是胸膜腔与支气管相通, 是肺切除术后严重并发症之一, 随着对支气管胸膜瘘愈合过程认识的增强及其处理技术的不断改进, 其发生率较以前已有所降低[2]。目前肺癌肺切除术后的发生率为1%~4%, 结核性肺病, 主要是结核性毁损肺、抗药性结核病肺叶切除后的支气管胸膜瘘发生率可以达到5%~10%。虽然此病发生率低, 但是其危险性和死亡率比较高, 甚至可以达到40%[3]。支气管胸膜瘘的发生与多种因素相关, 如:全身营养不良、低白蛋白血症、糖尿病、长期应用糖皮质激素、术前化疗、全身感染 (菌血症、败血症、脓毒血症) 、机械通气等全身因素和病变缺血肿胀 (肿瘤、结核) 、残端血供破坏、胸腔积液长期浸泡残端、局部放疗的局部因素有关。因此对于围手术期预防支气管胸膜瘘的发生具有很强的决定性作用。目前通过长期临床实践经验表明, 支气管胸膜瘘的发生主要与残端闭合技术、支气管残端病变残留以及残端血供等影响因素有关, 最重要的是残端闭合技术, 而支气管残端内膜病变残留和残端血供也是影响支气管残端愈合的不可忽视的重要原因之一[4]。支气管残端病变残留的患者肺切除后支气管胸膜瘘的发生率明显提高, 因此对于残端病变残留而肺功能不能耐受扩大切除的患者, 选择适宜的残端闭合技术对预防支气管胸膜瘘的发生有很大的意义。选用的原则是操作简单、缝合严密、不易污染和不影响血运功能, 水平褥式缝合加间接缝合操作简单、残端处理牢固、抗压性强, 术后鼓励患者咳嗽排痰无残端漏气之虞, 不影响残端的血运, 是一种较理想的预防残端病变残留发生瘘的方法[5]。
另外, 临床应从影响残端愈合的诸因素综合考虑, 积极做好术前、术中、术后综合预防。如术前及时纠正贫血和低蛋白血症, 加强营养支持、能量储备, 注意控制好血糖、控制感染, 结核患者先进行3个月强化抗痨治疗再进行手术。手术中应该对支气管残端进行消毒, 电凝烧灼残端内膜用来杀死残留的癌细胞和结核菌, 胸腔应用抗菌素冲洗或高渗溶液冲洗以减少感染, 残端闭合后应选用胸膜瓣、心包等组织包埋。术后胸腔积液设置体位引流或双管引流, 预防肺部和胸腔感染, 协助患者咳嗽排痰, 鼓励患者早期下床活动, 对于体质弱的患者应补充营养, 这样对于患者的恢复都有一定的积极影响。
支气管胸膜瘘关键在于早期发现、早诊断、早治疗, 手术时机尤为重要, 要懂得把握。本文观察组应用带蒂大网膜移植术治愈率95.0%, 而对照组采用胸廓成形术治愈率66.7%。可见观察组的治疗效果明显优于对照组, 治愈率经比较有显著差异 (P<0.05) , 值得在临床上推广。
参考文献
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支气管胸膜瘘 篇2
关键词：肺癌,支气管胸膜瘘,预防,临床护理
肺癌患者在行切除术后会有并发症产生, 支气管胸膜瘘就是其中一种, 其症状为瘘管出现于肺泡、支气管与胸膜腔内等, 其原因主要是由于支气管残端愈合能力差、感染等因素造成的, 通常伴有刺激性咳嗽、咯脓痰、呼吸困难、咯血及发热等症状, 其目前通用的确诊方法为注射亚甲蓝。目前该并发症的治疗方法有很多种, 治疗原则主要是闭合瘘口, 清除脓腔。但是支气管胸膜瘘的治疗比较困难而且疗效不佳, 因此, 做好相关的预防工作至关重要, 应重视与支气管胸膜瘘发生有关的各种因素、选择合理的手术方法、加强围术期护理、从而预防该并发症的产生[1,2,3]。
对于肺癌行切除术患者, 给予其相应的预防措施及安全有效的围术期护理, 能够提高手术的成功率及减少相关并发症的产生, 具有关键作用。本文就对肺癌患者实施的预防措施及临床护理的相关工作总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:
本组选取2012年1月至2013年12月我院收治的肺癌患者排除有认知功能障碍、意识混乱不清、有精神方面疾病以及不能正常配合本次研究的患者后共60例, 其中男39例, 女21例, 年龄33~76岁, 平均57岁。
1.2 预防措施:
治疗肺癌的主要方法是进行手术, 而手术后的并发症的产生是影响手术疗效的关键因素, 这些并发症的产生与手术时刺激心血管、牵拉肺门、机体电解质平衡紊乱及手术操作的范围等因素有关。而术后支气管胸膜瘘就是其中一种, 为防止其发生, 在术前应积极治疗患者的心肺等慢性疾病;在手术操作中要注意手法精, 尽量减少牵拉并行袖式肺叶切除方法来代替全肺切除;术后应给予患者有效的镇痛, 注意及时纠正患者机体电解质平衡紊乱。另外, 对于体弱高龄、肺癌病变广泛、有长期抽烟史及伴有其他疾病的患者予以高度的重视。
1.3 护理方法
1.3.1 心理护理:
术前巡视, 看望患者, 亲切地与患者沟通, 制造温馨舒适的谈话氛围, 对患者进行术前心理疏导, 解答疑虑, 让患者明确自己的具体病情。另外, 可以向患者介绍手术室的环境, 手术方法及注意事项。倾听患者对于手术的心理感受, 随时解答患者提出的问题, 并向其提供以往的治愈案例, 增强患者对手术成功的信心, 安抚患者情绪, 消除其术前恐惧紧张心理, 以最佳的状态配合医师完成手术过程。
1.3.2 术前护理:
为减少患者的呼吸道分泌物, 在行手术前应该要求患者至少戒烟2周以上。另外加强对其的口、鼻腔卫生处理, 鼓励并引导患者进行适当的肺功能训练, 教患者运用鼻深吸气和缩唇呼气法, 以锻炼腹式呼吸, 鼓励患者主动进行有效的咳嗽。肺癌患者中年老体弱者居多, 免疫及抵抗力差, 而由于麻醉剂、镇痛剂等的使用会导致呼吸道黏膜的纤毛运动受到抑制, 而术部的疼痛等会让患者不能进行有效的咳嗽, 从而导致肺部感染的发生。所以, 在手术之前鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸尤为重要。另外可以使用抗生素、祛痰剂等, 避免患者呼吸系统感染。
1.3.3 术中护理:
本次手术采用的方法为全麻双腔气管插管, 健侧单肺通气。根据病灶部位, 将患者侧卧后行外侧切口, 将胸壁切开并分离软组织, 然后确定合适的手术肋间。术中应注意手法精准, 尽量减少牵拉、刺激血管。
1.3.4 术后护理:
(1) 监测病情变化:术后支气管胸膜瘘多发生在术后6~14 d, 此期间应严密观察患者的病情, 若患者出现有随体位变化的刺激性咳嗽症状, 并有多量泡沫样的稀痰咳出并且胸腔的引流管中逸出大量气泡时, 应注意是否是支气管胸膜瘘发生, 及时汇报给医师进行相应的处理。确诊方法为:在胸腔引流管中注射1 m L亚甲蓝, 如果出现有蓝紫色痰液, 则确诊。 (2) 呼吸系统的护理:随时注意纠正低氧血症, 通过早期地定时叩背来帮助患者排痰。要鼓励患者多饮水或对其加强雾化吸入来帮助痰液顺利咳出。依据血气及血氧饱和度的分析情况, 将吸氧的浓度和时间进行适当调整, 必要时可以使用纤维支气管镜吸取痰液, 或者当患者处于静息状态时使用呼吸机来辅助呼吸, 减少耗氧量。另外, 对于年老体弱、痰液不能顺利排出的患者, 应该尽早对其实行气管切开术。支气管胸膜瘘的患者通常有以下表现:肺的容量以及通气量和有效弥散面积降低、不同程度的呼吸困难、通气/血流的比例失调等症状。可以指导患者进行系统的呼吸训练, 以改善其肺功能。其中, 缩唇呼吸法能够帮助延缓呼气流速, 使气道内压增加, 从而抵抗气道外的动力压迫, 进而避免外周小气道陷闭, 使肺泡内的气体顺利排空而增大潮气量, 进而降低呼气的频率;还有一种是深呼吸法, 该法能够增加肺活量以及肺泡通气量, 从而使吸入气体分布不均得状态、低氧现象等得到改善, 进而使气体的交换效能提高。 (3) 引流管的护理:术后应保障胸腔引流管畅通, 牢固固定以防止管脱落及阻塞现象产生, 对于引流液的量及性质要密切观测。让患者尽量半卧, 应避免健侧卧位, 这样不利于排出胸腔内的积液。应确保胸膜腔内无残留的胸腔积液, 避免残余渗液浸泡支气管的残端以及胸腔积液进入支气管内而引起感染或窒息的发生。 (4) 用药护理:可以使用适量的抗生素, 避免胸膜腔感染, 纠正患者的中毒症状。另外可使用大量的维生素、少量多次输入全血及白蛋白, 以纠正患者的低蛋白血症, 加快瘘口的愈合和修复。必要时做好再次开胸探查的准备。
2 结果
本组肺癌患者60例经过围术期的护理及术前预防, 术后治愈58例, 支气管胸膜瘘发生2例, 给予二次手术处理及相应护理后痊愈, 总治愈率100%。
3 小结
肺癌是常见的恶性肿瘤, 是威胁人类生命最严重的疾病之一。治疗肺癌的常用手段就是进行手术切除, 术后如何防止并发症的产生对于手术成功至关重要, 而支气管胸膜瘘为其术后并发症之一, 其发生率不高, 但是对于手术的成功率和治疗效果有着重要影响。有研究表明, 患者术前长期大量吸烟、术中支气管切口边缘残留的癌组织是导致术后发生支气管胸膜瘘的重要原因。通常来说, 支气管的残端愈合情况的好坏与黏膜本身的修复能力密切相关。如果气道长期处于慢性炎症的状态, 或者残端留存有癌组织, 则其支气管黏膜的修复能力相对正常者差, 在手术后也很容易产生支气管胸膜瘘。支气管胸膜瘘是肺切除术后产生的严重并发症, 而机体营养不良、高龄、伴有糖尿病等是其发生的主要原因。而手术操作技术的精准和支气管胸膜瘘发生率高低也密切相关, 另外, 在手术后使用适当有效的抗生素、保持引流管畅通、缩小和消灭空腔等措施也可防止支气管胸膜瘘的发生[4,5,6,7]。
因此, 针对这些情况, 对患者加强预防措施以及进项围手术期的护理就显得十分重要, 这也是确保肺癌患者术后能够得到良好疗效的关键步骤。
通过对本次对60例肺癌患者进行预防措施干预以及围手术期的护理, 我们体会到术前做好相应的预防措施, 给予患者合理的心理护理和疏导, 做好术前准备工作, 术中操作手法熟练精准, 术后给予恰当舒适的护理如严密的病情监测、呼吸系统的护理、引流管的护理以及抗生素的使用等, 都是在最大限度地减少手术的危险性和术后并发症发生的关键措施。加强基础护理及预防感染, 对患者安全顺利渡过围手术期, 避免并发症的发生, 从而减少痛苦提高生活质量都具有重要的意义。
参考文献
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支气管胸膜瘘 篇3
关键词：肺切除,支气管胸膜瘘,预防
支气管胸膜瘘(bronchopleural fistula,BPF)是肺叶或全肺切除术后严重的并发症之一。尽管随着手术技术的不断进步,BPF的发生率仍在0.5%～4.0%之间[1,2]。由于这种并发症有着很高的死亡率,所以对胸外科医生仍是严峻的挑战。本文回顾性地分析了1996年6月～2002年7月间行肺叶或全肺切除术2 781例中并发BPF65例(2.3%)的患者的临床资料,现报告如下:
1临床资料
65例BPF患者中男∶女为54∶11。年龄为30～75岁,平均53.76岁。其中肺癌59例(90.4%),肺结核4例(6.2%),毁损肺2例(3.4%)。行左肺叶切除5例(7.7%),左全肺切除14例(21.5%),右肺叶切除14例(21.5%),右全肺切除32例(49.3%)。所有术中恶性病例均行纵隔淋巴结和肺门淋巴结清扫。原发肺癌术后TNM分期:Ib期11例(18.6%),IIb期16例(27.1%),IIIa期22例(37.3%),IIIb期10例(16.9%)。病理分型:鳞癌29例(49.1%),腺癌24例(40.7%),小细胞未分化癌6例(10.2%)。术中支气管残端闭合方式:46例(70.8%)为手工缝合,19例(29.2%)为闭合器缝合。14例(21.5%)用胸膜覆盖。48例(81.4%)切缘为阴性,11例(18.6%)有癌残留。手术时间距确诊瘘的时间为7～122 d,平均33.6 d。
2结果
一经确诊为BPF后,全部先行胸腔闭式引流术。14例(21.5%)患者为早期瘘,予行2次开胸瘘口修补加带蒂肌瓣或大网膜填塞;26例(40.0%)患者行胸膜剥脱术加胸廓改形术;19例(29.2%)患者带胸腔引流管出院,其中7例(10.8%)行胸壁开窗引流,12例(18.5%)患者失随访。共有6例(9.2%)患者因并发呼吸衰竭、全身衰竭在医院内死亡。
3讨论
自从1933年GRANHAM和SINGER实施第1例全肺切除以来,随着手术技巧的提高,肺叶或全肺切除术的死亡率已逐渐下降。笔者的资料显示其发生率为2.3%(65/2 781)。由于其处理困难和有较高的死亡率,一直是胸外科医生非常关注的问题。
肺切除术后发生BPF的时间早的可以是术后7～14 d,晚的可达术后数月[3]。临床表现包括发热、咯血、咳脓痰、刺激性干咳等,严重时由于脓性分泌物流入对侧肺而导致吸入性肺炎甚至呼吸衰竭。BPF常常伴有脓胸。本组资料显示肺切除术后发生BPF的平均时间为33.6 d。
BPF早期表现为大量持续漏气伴皮下气肿,或者发展成张力性气胸。患侧抬高时,可咳出淡黄色血清样液体,需与气管内痰液相鉴别。胸片是检查BPF的最佳方法。若发现未经穿刺而胸内液平下降,或胸腔内出现新的气液平面,特别是术后偏位的纵隔又回到术前的位置,气管返回原位,都提示有BPF的可能。更进一步的检查可往胸腔内注入美蓝,若痰中出现美蓝则可确诊。目前认为气管镜检查是被广泛接受的诊断BPF的“金标准”[4]。
BPF发生的原因一直被反复讨论,概括起来可分以下三点:(1)术前危险因素:术前放疗和(或)化疗、免疫抑制、全身营养差和糖尿病等。(2)术中危险因素:手术缺乏经验、全肺切除、残端过长、残端血运差、残端切缘不净和残端张力过大等。(3)术后危险因素:通气时间延长、全身感染和再次气管插管等。
ASAMURA、VESTER、AL-KATTAN、HARAGUCHI等[3,5,6,7]多篇文献认为术前放疗(或)化疗可造成支气管局部缺血、黏膜血运减少而影响愈合,提高了BPF发生的可能性。对支气管残端是否用自体组织覆盖存在着不同意见,但大多数学者倾向于采用自体组织覆盖。JOSEPH、TAGHAVI、KLEPETKO、MANIWA等[8,9,10,11]通过多因素统计分析指出,支气管残端覆盖同种组织与否与BPF的发生率明显相关。特别是术前放疗的患者,残端的包埋更为重要。所用自体组织包括:心包、胸膜、脂肪、肋间肌瓣和奇静脉等。肺癌手术要求行淋巴结清扫。而肺门和隆突下淋巴结及相关周围组织的清扫,极易破坏残端周围的血运。本组中手工缝合后发生BPF为46例,占所有手工缝合的2.1%(46/2 219),而器械吻合后发生BPF为19例,占所有器械吻合的3.4%(19/562)。对于张力过大的残端,笔者主张用手工缝合,这和HUBAUT等[12]的看法是一致的。所以慎重处理残端和维持良好血供是保证残端愈合的重要条件。很多学者,包括笔者都发现右全肺切除术后BPF较左全肺多见[13,14],这可能是因为气管隆突部偏右,右全肺切除术后支气管残端暴露在胸腔内,而左侧支气管残端回缩在主动脉弓下,并被周围组织包绕覆盖。
文献报道肺叶切除术后BPF的发生率小于1%,而全肺切除术后的发生率为4%～20%[15]。其原因尚不清楚。最可能的解释是肺叶切除术后残余肺的膨胀,能够直接覆盖于残端之上,达到保护的作用[3]。本组中全肺切除术后BPF发生率为12.7%(46/363)远大于肺叶切除术后BPF发生率0.8%(19/2 418)。
对于诊断明确的支气管胸膜瘘,治疗上应迅速行胸腔插管引流,并注意使患者向患侧躺卧,抬高健侧,以防止脓液流向健侧,使其窒息;抬高患侧还有利于健侧肺充分膨胀。单纯引流只能使大约20%的较小瘘口闭合[16]。对垂危的感染患者,行开窗胸壁造瘘术能改善其一般状况;过分虚弱,不能进一步手术的患者,需永久性开胸引流。全身支持、纠正脱水和电解质紊乱、合理使用抗生素等都是至关重要的治疗措施[17]。
术后10 d内发生的早期支气管胸膜瘘若无脓胸,可首选纤维支气管镜下注胶等方法,这一观点被大多数学者所认同[18,19]。把握时机行2次手术,直接开胸重新缝合支气管残端,并用血供良好的自体组织或组织黏合剂覆盖,也是可行的。本组有14例诊断为早期BPF的患者,均用此种方法而获得成功。对于合并脓胸的患者,可以采用MILLER等[20]的I期肌肉填塞方法:合理地使用抗生素;沿原切口开胸;清除脓腔内坏死组织,修整瘘口的边缘,显露新鲜组织;游离大网膜或带蒂肌瓣至胸腔内并覆盖于残端上;填充脓腔,保证不留残腔。其中充分游离肌瓣和不留残腔是手术成功的关键。此外,对于那些全身情况差、胸腔感染严重而无法接受近期2次手术的患者,DESCHAMP[21]、MASSERA[22]等提供的两步法也不失为一种好的选择:(1)先行胸壁开窗,每日换药,使脓腔清洁,如果脓腔内无脓液而瘘口依然存在,可先关闭瘘口,然后用肌肉填塞,伤口仍开放;(2)继续换药,残腔内使用抗生素,逐渐消灭残腔,使伤口愈合。对于全肺切除术后并发的BPF,国外多个医疗中心首选了一个新的术式,即经胸骨、纵隔或心包胸膜外缝合支气管残端。这种术式治愈率高,但操作复杂。它的优点是不经感染的胸腔,闭合后的残端与脓腔分离,有利于新残端的愈合[23,24]。
支气管胸膜瘘 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院收治的56例患者资料进行分析, 按照随机数字表法将其分为两组, 试验组28例, 男17例, 女11例, 年龄44~79岁, 平均 (56.5±0.8) 岁, 术后发病时间6~12 d, 平均 (8.5±1.4) d。对照组28例, 男14例, 女14例, 年龄28~66岁, 平均 (56.7±0.8) 岁, 术后发病时间6.2~14.5 d, 平均 (9.2±3.1) d。患者对其治疗方案、护理方法等完全知情。两组患者年龄、病程等一般资料比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 危险因素
支气管胸膜瘘在临床上发病率较高, 患者肺叶切除术后危险因素也相对较多, 常见的有: (1) 全身因素。全身因素是患者发生支气管胸膜瘘的主要原因之一, 由于患有系统性疾病, 如糖尿病等, 再加上患者手术前长时间使用皮质醇激素, 低蛋白血症、肺部感染等均容易造成患者肺叶切除术后发生支气管胸膜瘘。 (2) 吸烟。患者烟期时间较长, 由于长期吸烟肺部功能开始退化, 增加了术后支气管胸膜瘘发生率。 (3) 局部因素。局部因素也是引起患者术后发生支气管胸膜瘘原因之一, 部分患者术后由于病变残留, 血供等发生破坏, 并且对右全肺或左全肺切除患者发生率更高。 (4) 其他因素。除上述原因外新辅助放化疗、感染性疾病、术后机械通气等均是其危险因素[2]。
1.2.2 护理措施
1.2.2. 1 对照组
对照组采用常规方法护理, 具体方法如下: (1) 术前护理。手术前要求患者戒烟, 从而减轻呼吸道症状, 并控制饮食, 纠正其营养不良的现状, 对于存在肺部感染的患者应该在医师指导下使用高效敏感性抗生素。医师根据患者情况让其进行康复锻炼, 提高肺活量, 并进行相应的呼吸功能训练。 (2) 术后护理。患者手术后医师要密切观察患者生命特征, 如心率、血压、脉搏等, 并做好感染等预防措施。早期鼓励并协助患者进行咳嗽, 并让其尽可能做深呼吸运动, 促进胸膜腔内气体及液体排出[3]。
1.2.2. 2 试验组
试验组在对照组基础上联合心理护理及健康教育护理, 具体方法如下: (1) 心理护理。患者入院后要为其安排舒适的住院环境, 并保证病房空气新鲜。手术前, 多与患者沟通, 消除陌生感, 增强对医护人员的信任。帮助患者解释相关疾病的知识, 使其对肺叶切除术有一个初步的了解, 减少和避免心理应激。 (2) 健康教育。肺叶切除术是一个比较大的手术, 患者手术前后必须加强健康教育, 告知患者手术后的注意事项及其药物使用方法。根据患者及其家属不同文化程度、年龄等采用相适应的宣传方法, 提高患者知晓率[4]。
1.3 统计学处理
2 结果
护理后, 试验组疾病不确定感评分低于对照组;试验组睡眠质量良好率高于对照组, 两组比较差异均有统计学意义 (P<0.05) , 详见表1。
3 讨论
肺叶切除术后支气管胸膜瘘在临床上比较常见, 危险因素也比较多, 常见的有全身因素、吸烟、局部因素等, 这些因素或多或少和患者临床上进行的护理关系密切。临床上, 在常规护理基础上联合心理护理及健康教育护理效果理想, 本次研究中, 护理后试验组疾病不确定感评分为 (49.62±5.99) 分, 低于对照组的 (61.24±8.41) 分;试验组睡眠质量良好率为85.7%, 高于对照组的53.6%, 两组比较差异均有统计学意义 (P<0.05) , 这个结果和文献[5]结果类似, 这种护理模式和其他护理方法相比优势较多, 能够让患者知道自己的疾病、治疗方案和护理方法等, 消除消极心理, 使其能够更好地接受治疗、配合护理。并且这种护理模式能够保证患者护理安全, 建立和谐的医患关系, 同时还能够大大提高患者睡眠质量, 能够让更多的肺叶切除手术患者受益, 适合基层医院推广使用[6]。
综上所述, 肺叶切除手术后支气管胸膜瘘发生率较高, 临床上在常规护理基础上联合心理护理及健康教育护理效果理想, 能够减少患者不良情绪, 值得推广使用。
摘要：目的:探讨肺叶切除术后支气管胸膜瘘的危险因素及其有效的护理措施。方法:对笔者所在医院诊治的56例患者的入院资料进行分析, 按照随机数字表法将其分为两组, 对照组采用常规方法护理, 试验组在对照组基础上联合心理护理及健康教育, 比较两组护理效果。结果:护理后, 试验组疾病不确定感评分为 (49.62±5.99) 分, 低于对照组的 (61.24±8.41) 分;试验组睡眠质量良好率为85.7%, 高于对照组的53.6%, 两组比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 。结论:肺叶切除术后支气管胸膜瘘发生率较高, 临床上在常规护理基础上联合心理护理及健康教育护理效果理想, 值得推广使用。
关键词：肺叶切除术后支气管胸膜瘘,危险因素,护理措施
参考文献
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支气管胸膜瘘 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
沈阳市胸科医院从2007年3月至2010年8月曾在全凭静脉麻醉下为30例支气管胸膜瘘患者行带蒂肌瓣加保留肋骨胸廓成型术, 取得良好疗效。其中结核性脓胸并支气管胸膜瘘25例, 肺结核肺叶切除术后并支气管胸膜瘘3例, 肺化脓症肺叶切除术后并支气管胸膜瘘2例。男18例, 女12例;年龄28～67岁;体质量45～75kg, ASAⅡ～Ⅲ级, 手术时间2.0～3.5h。
1.2 方法
患者入手术室前30min肌内注射阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg, 术前免用麻醉性镇痛药。入室后开放静脉, 面罩吸氧, 连续监测心率 (HR) 、血压 (BP) 、心电图 (ECG) 、脉搏血氧饱和度 (SpO2) 、脑电双频谱指数 (BIS) 、中心静脉压 (CVP) 及尿量。麻醉诱导:静脉注射咪达唑仑2mg, 顺式阿曲库铵0.2mg/kg, 异丙酚1～2mg/kg, 瑞芬太尼1.5μg/kg (时间>60s) 。供氧去氮, 插入35或37号双腔管, 通过听诊确定双腔管的位置, 使双肺确切隔离, 接麻醉机控制通气, 潮气量8～10mL/kg, 频率12～14次/min, 吸呼比1∶2, 氧流量1.5L/min, 呼气末二氧化碳分压 (PETCO2) 维持在35～45mmHg。麻醉维持:插管后设置异丙酚血浆靶浓度2～2.5µg/mL, TCI血浆靶控输注, 瑞芬太尼0.1～0.3µg/ (kg min) 微量泵持续输注, 顺式阿曲库铵2mg/20～30min静脉注射, 据手术刺激强度和生命体征调瑞芬太尼输注速度。通气20min采动脉血, 行血气分析, 据结果调整呼吸参数, 术中等量输血、补液, 维持CVP及尿量在正常范围内, 术毕停止异丙酚和瑞芬太尼的输注。
2 结果
本组28例患者术后清醒, 呛咳反射恢复, 吸痰后拔管, 安返病房。2例因呼吸道分泌物较多, 出现呼吸功能不全, 经送ICU治疗后痊愈, 全部取得手术和麻醉成功。
3 讨论
传统静-吸复合麻醉是现代麻醉常用的方法, 但吸入麻醉药可造成手术室环境的污染是不容置疑。全凭静脉麻醉主要是阿片类药物和静脉麻醉药物的联合应用, 新型短效药物异丙酚和瑞芬太尼的联合应用, 提高了全凭静脉麻醉的可控性, 且对手术室无污染、患者舒适等优点得到人们的认可。
本组患者选择支气管内麻醉, 全麻应采用双腔管, 避免引起窒息和结核播散感染[1]。麻醉维持以异丙酚TCI靶控输注, 瑞芬太尼泵注, TCI靶控输注是静脉麻醉给药方法的重要改进[2,3], 通过调节目标血浆或效应室浓度来控制麻醉深度, 麻醉医师可方便的调控麻醉。短效静脉麻醉药异丙酚静脉注入2mg/kg后98%与血浆蛋白结合, 1min后血药浓度达峰值, 患者迅速入睡, 无肌肉不自主运动、咳嗽、呃逆等不良反应, 间断或连续给药未见蓄积现象, 也无毒性反应, 停药后可迅速苏醒, 而且苏醒完全, 没有兴奋现象, 有显著抗惊厥作用, 恶心、呕吐率较低, 与其他麻醉药并用有协同作用。并且对肺有保护作用, 研究表明异丙酚有舒张支气管平滑肌的作用[4,5,6], 降低气道阻力, 改善肺通气功能;减少炎性细胞对肺的损伤;减少肺水肿的严重程度。异丙酚还可通过降低脑血流量及颅内压和脑耗氧量, 起到脑保护作用。满足手术的全麻四要素是:镇痛完善、意识消失、肌肉松弛及神经反射迟钝。新合成的阿片类超短效药盐酸瑞芬太尼可起到强效镇痛, 减轻或消除术中的应激反应作用, 瑞芬太尼为芬太尼类μ型阿片受体激动剂, 在人体内1min左右迅速达到血-脑平衡, 在组织和血液中被迅速水解, 代谢不受肝肾功能影响, 故起效快, 维持时间短, 不会引起血浆组胺浓度的升高, 与其他芬太尼类似物明显不同。瑞芬太尼的镇痛作用及其不良反应呈剂量依赖性, 与催眠药、吸入性麻醉药和苯二氮类药物合用有协同作用, 可被纳洛酮所拮抗。
全凭静脉麻醉需注意术中知晓的问题, 咪达唑仑有较强的顺应性遗忘作用, 可溺补异丙酚的作用, 有利消除知晓[7]。本组所有患者均监测BIS值, 使其维持在40～60, 是合适的麻醉深度, 术后24h随访无1例术中知晓。
此类患者分泌物较多, 术中注意保持呼吸道通畅。患者术前都安置了胸腔闭式引流, 为防止正压通气造成张力性气胸, 手术开始前需持续开放胸腔引流管, 双腔插管的支气管口端应选用瘘管对侧, 如有积脓, 可自双腔管较大的气管口吸出积脓, 同时健侧可通气。如引流管不畅或拔除过早, 可造成张力性气胸, 引起循环及呼吸系统的改变, 此时应立刻行单肺通气, 单肺通气中防止低氧血症的发生;并嘱术者尽快手术、开胸。
此类手术出血较多, 可术前给予血液稀释, 来减少术中输血量, 但由于患者肺功能较差, 对乏氧及失血的耐受差, 故还应准确评估出血量, 做好大量输血准备。术后因胸壁软化而影响通气, 易发生反常呼吸, 反常呼吸可使摆动气增加, 增加无效气量, 造成严重缺氧及二氧化碳蓄积;还使上下腔静脉来回扭曲、受阻, 回心血量减少, 引起血压下降;并且摆动时, 纵隔部分神经受刺激, 也易引起反射性血流动力学改变, 甚至心跳骤停。故应嘱手术医师把纱布垫垫好, 用胸带加压固定后, 再让患者自主呼吸恢复, 待患者完全清醒、通气量正常方可吸痰拔管。拔管后观察无缺氧, 方可送回病房。
综上所述, 由于新型药物和先进设备的出现为全凭静脉麻醉提供了优越的条件, 异丙酚联合瑞芬太尼持续静脉输注麻醉, 术中循环稳定, 麻醉管理简单, 患者苏醒平顺、舒适, 因此是支气管胸膜瘘患者较理想的麻醉方法。
参考文献
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支气管胸膜瘘 篇6
关键词：腹膜透析,胸腔积液,横膈胸膜瘘
横膈胸膜瘘导致胸腔积液是腹膜透析的少见却严重的并发症,据文献报道,其发生率约为3%~6%,多见于女性。本文目的是通过对1例腹膜透析并发急性横膈胸膜瘘的临床诊疗经过分析,及相关文献资料的复习,探讨该病的临床特点及如何诊治。
1 临床资料
患者老年女性,61岁,因“浮肿1个月余,恶心、呕吐1周”入院,患者有痛风性关节炎、高血压病史多年,无糖尿病病史,入院诊断为“慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全(尿毒症)、高血压病3级”,入院后完善相关检查,行血生化示查血生化Urea 62.30mmol/L,CR 923.5μmol/L,胸片:双肺未见异常,心电图:正常心电图,经患者及家属同意,于2012年2月14日下午行腹膜透析置管术,术后予1.5%腹透液2000mL冲洗腹腔,每次入腹500mL,共负超1000mL,接着予1.5%腹透液4000mL行IPD治疗,每次入腹500mL,共负超500mL。患者术后当晚觉右上腹痛,当时查体心肺无明显异常,予止痛对症处理。至第二天早上,患者诉胸骨后痛,伴气促,呼吸困难,查体BP 180/105mmHg颜面轻浮肿,双肺可闻较多哮鸣音,未闻明显湿啰音,心率110次/分,律齐,双下肢无浮肿,患者2012年2月14日补液共1500mL,腹透负超1500mL,尿量共1850mL,考虑心力衰竭的可能,予强心、利尿、降压、平喘、减轻心脏负荷、对症治疗,并予2.5%腹透液2000mL行IPD治疗,无明显出超,予4.25%腹透液行IPD治疗,患者症状继续加重,伴血氧饱和度下降至86%~90%,行心电图结果示窦性心动过速,肌钙蛋白结果正常,即予床边行单纯血透超滤治疗,超滤水分约500mL后,患者症状明显好转,气促减轻,血氧饱和度升至96%,心率降至95次/分,查体双肺哮鸣音减少,共超滤1000mL时,患者出现血压偏低,予结束超滤。结束超滤后,患者于床上大便后,又出现气促加重,查体血压180/90mmHg,心率120次/分,双肺布满哮鸣音,左下肺可闻少量湿啰音,予强心、利尿对症治疗,并再次予4.25%腹透液行IPD治疗,无出超,患者症状继续加重,血氧饱和度降至79%,并出现右下肺呼吸音减弱,再次予行床边超滤,并予即行床边胸片检查,予超滤500mL时,患者症状稍好转,但继续超滤时,患者症状无继续改善,胸片结果回报示右侧大量胸积液,即予B超定位下行胸腔穿刺抽液术,抽出淡黄色液体,予标本送检,抽液后患者症状好转,血氧饱和度回升至95%~99%,右下肺呼吸音好转,双肺可闻干湿啰音。胸水生化结果示葡萄糖40.37mmol/L,蛋白802.1mg/L,血生化示GLUC(葡萄糖)13.25 mmol/L,考虑横膈腹膜瘘,予停止腹膜透析及抗感染治疗,复查胸片示右侧胸腔仍有积液,予行胸腔闭式引流,患者气促症状缓解。最后患者予改行血液透析治疗。
2 讨论
横膈胸膜瘘是由于横膈与胸膜异常的解剖通道造成胸腔与腹腔相通。腹膜透析并发横膈胸膜瘘按发生的时间来为分,可分为急性与慢性,开始行腹膜透析时就出现的为急性,发生于长期维持性腹膜透析患者的为慢性。按病因来分,可分为先天性和后天性,先天性横膈胸膜瘘是由于横膈胸膜发育异常,造成胸腔与腹腔相通,由于横膈的左侧被心脏和心包覆盖,横膈胸膜瘘多发生于右侧。横膈缺损可为小孔状,也可为活瓣形式,如为后者,可出现张力性胸水,而后天性横膈胸膜瘘是由于维持性腹膜透析患者长期腹内压增加导致的横膈薄弱处破裂[1],多发生于年老体弱者。本例患者行腹膜透析置管后24h内即出现症状,属于急性横膈腹膜瘘,考虑原因为患者本身横膈胸膜解剖缺陷引起。
腹膜透析并发横膈胸膜瘘的发生率很低,据文献报道,其总体发生率约为3%~6%。近年来,国内文献也仅见十余例报道,其中,陈伊文[2]报道了4例,肖静[3]等人报道了5例,均为慢性,王海燕[4]与王晓兰[5]各报道1一例急性的,可见腹膜透析并发急性横膈胸膜瘘的发生率更低。陈伊文的综述中还提到,日本一项大型调查分析结果显示,腹透患者并发急性横膈胸膜瘘的发生率为1.6%,其中88%出现在右侧[2]。
由于腹膜透析并发横膈胸膜瘘的发生率低,且早期临床表现不典型,往往容易被误诊。急性者早期症状主要为气促、胸闷、呼吸困难,常被误诊为充血性心力衰竭,而且按心力衰竭予利尿、减轻心脏负荷处理后,由于减轻静脉压,可短暂提高心脏收缩功能,从而使患者症状能有一定程度的缓解(但不能完全缓解),进一步误导诊断。反复使用高浓度透析液后,可使腹腔内压增大,以致胸腔积液进一步增加,患者可出现呼吸困难症状再次加重,此时再按心力衰竭处理效果也不明显。本例患者即如此。由于患者术前胸片无胸腔积液,术后出现急性大量胸积液,胸水常规结果示葡萄糖浓度明显增加,横膈胸膜瘘的诊断明确。慢性者如患者的胸水量少,可无任何症状,部分患者仅表现为透出液引流量减少,易误诊为超滤障碍。
腹膜透析并发胸腔积液,一般胸水葡萄糖浓度>40mmol/L时基本可确诊横膈胸膜瘘[6]。本例患者术前胸片无胸腔积液,术后出现急性大量胸积液,胸水常规结果示葡萄糖浓度明显增加,横膈腹膜瘘的诊断基本明确。如需进一步确诊,可应用美兰或标记放射性核素99mTc-二乙三胺五乙酸(DPTA)加入2000 mL透析液后,将透析液留腹8h以上,引流出蓝色胸水或在胸腔中探测到99mTc-DPTA确诊。美蓝有一定刺激性,部分患者使用时有胸腹痛的表现,肖静等认为应用核素诊断横膈胸膜瘘敏感度高,不良反应小,优于美蓝[3]。
腹膜透析并发横膈胸膜瘘后,如胸水量不多,可无需暂停腹透。陈伊文综述中指出,约有50%患者通过减少透析剂量、暂时转变透析模式等保守治疗,可继续行腹透治疗[2]。如胸水较多,需暂停腹透2~4周。有报道指,往胸腔注入高浓度葡萄糖、四环素、土霉素、自体血、纤维结合素、滑石粉等可封闭横膈胸膜瘘,但刺激性大,患者多难耐受,且成功率不高。还有学者认为,慢性横膈胸膜瘘患者,暂停腹透2~4周,胸腔内的透析液可起到硬化剂的作用,横膈缺陷能自然修复,可再次行腹膜透析疗[1]。可视胸腔镜下行胸膜固定术或横膈修补术,效果佳,成功率90%以上,是治疗横膈胸膜瘘的最佳方法。急性横膈腹膜瘘患者,一般均需改行血液透析。最后,本例患者拔除腹膜透析管,改行血液透析治疗。
综上所述,横膈胸膜瘘是腹膜透析罕见但严重的并发症之一,且往往早期较易误诊,因此,当腹膜透析患者出现不明原因的呼吸困难及超滤减少时,要及时行胸部体征检查及行胸片检查等,以免漏诊及误诊。
参考文献
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