职业卫生投入（精选7篇）
职业卫生投入 篇1
摘要：目的 了解北京市顺义区部分涉苯企业职业卫生投入情况。方法 利用统一的调查表对企业进行问卷调查,应用Epi Data 3.0和SAS 8.1软件,使用秩和检验和相关分析进行统计学分析。结果 调查的54家用人单位中,不同规模企业年职业卫生总投入存在统计学差异(P<0.01),其中小型企业分别与中型、大型企业存在统计学差异,大型企业最多;不同行业在职业病危害预防和治理费用方面存在统计学差异(P<0.05),其中印刷业和其他行业存在统计学差异,其他行业投入较多;不同经济类型企业之间年职业卫生总投入存在统计学差异(P<0.01)。结论 顺义区大多数涉苯企业职业卫生投入水平较低,辖区内涉苯企业亟需提高职业病防治工作水平。
关键词：涉苯企业,职业卫生投入,职业卫生
中华人民共和国职业病防治法[1]第二十二条规定“:用人单位应当保障职业病防治所需的资金投入,不得挤占、挪用, 并对因资金投入不足导致的后果承担责任”,因此用人单位每年需投入适当资金用于职业卫生,从而达到保障劳动者健康的目的。研究发现,职业卫生工作水平和职业卫生投入有关[2]。为了解北京市顺义区涉苯企业职业卫生投入情况,我们对顺义区2014年部分涉苯企业职业卫生投入情况调查结果进行了分析,为进一步评估顺义区企业职业病防治工作水平提供依据。
1内容与方法
1.1对象选取顺义区部分涉苯企业54家,按照企业不同规模分为大(2家)、中(12家)、小型(40家)3类; 按照不同行业分为4类,涉及印刷业21家、家具制造业9家、汽车行业12家,其他行业(包括计算机、通信和其他电子设备制造业等)12家;按照不同经济类型分为港澳台投资2家、国外投资8家、国有经济6家、集体经济10家和私有经济28家5类。
1.2内容顺义区部分涉苯企业2014年职业卫生工作经费投入及使用情况。
1.3方法
1.3.1问卷调查利用 《全国重点职业病监测技术方案》中附表4-2《监测哨点企业基本情况表》进行问卷调查,调查结束收集问卷54份,有效问卷54份,问卷有效率为100%。调查内容主要包括企业规模、行业分类、 经济类型、年末职工人数、全年总产值等企业基本情况,以及企业年职业卫生总投入、人员配备、职业病危害预防和治理费用、个人职业病防护用品配置与维护费用等职业卫生投入与使用分项指标。
1.3.2统计学分析应用Epi Data 3.0软件编制录入程序进行双录入和核对,SAS 8.1统计软件进行数据整理和分析。由于各企业投入相差大,数据不服从正态分布,使用中位数表示其平均水平,采用秩和检验和Spearman相关进行统计学比较。
2结果
2.1总体投入情况分析54家用人单位年职业卫生总投入中位数为5.33万元,人均职业卫生费用为543.01元/a,职业接触者人均职业卫生费用为1770.91元/a。见表1。
经分析,企业年职业卫生总投入与企业人数呈正相关(r=0.68584,P<0.01);职业卫生投入与全年总产值呈正相关(r=0.65371,P<0.01),而人均职业卫生费用与全年总产值之间不存在相关性。
2.2不同规模企业全年职业卫生投入及使用情况本次调查的54家企业中,不同规模企业之间年职业卫生总投入存在统计学差异(P<0.01),小型企业分别与大型、中型企业存在统计学差异,大型企业最多;在人员配备、机构设置费用中不同规模企业存在统计学差异 (P<0.01),大型多于小型企业;个人职业病防护用品配置与维护费存在统计学差异(P<0.01),且大、中型企业分别与小型企业之间存在统计学差异,大型企业最多; 职业病危害因素检测与评价费用不同规模企业之间存在统计学差异(P<0.01),且大型企业最多;职业健康监护费不同规模企业之间存在统计学差异(P<0.05),中型企业大于小型企业。见表2。
2.3不同行业企业全年职业卫生工作费用使用情况根据不同行业分类,企业仅在职业病危害预防和治理费用方面存在统计学差异(P<0.01),且印刷业和其他行业之间存在统计学差异,其他行业投入较多。见表3。
2.4不同经济类型企业全年职业卫生工作费用使用情况不同经济类型企业之间年职业卫生总投入存在统计学差异(P<0.01),且仅国外和集体企业存在统计学差异;在职业病防护设施配置与维护费用方面不同类型企业之间存在统计学差异(P<0.01),且国外投资企业分别高于集体经济和私有经济类型企业;不同类型企业在个人职业病防护用品配置与维护费用方面存在统计学差异(P<0.05),且仅国外和集体经济企业存在统计学差异。见表4。
注:a,b表示相同符号组别之间存在统计学差异。
注:a表示相同符号组别之间存在统计学差异。
注:ab表示相同符号组别之间存在统计学差异。
3讨论
苯作为常用的化工原料,广泛用于家具、印刷等多种行业生产。研究发现,随着生产的发展,国内苯的消耗量也呈逐年增长趋势,2010年我国纯苯产量达550万t[3,4],且国内职业接触苯与含苯溶剂的工人多达50万以上,成为工人接触化学物的主要成分[5]。苯作业工人短期内吸入大量苯蒸气,会出现以意识障碍为主的急性苯中毒情况,当较长时期密切接触苯,劳动者可发生以造血系统损害为主的慢性苯中毒职业病[6],且有报道苯作业工人染色体畸变率可明显增高[7,8]。
此外Romero-Ortuno R等研究指出经苯处理的大鼠肝脏和血浆脂质过氧化作用增强,超氧化物歧化酶活力也随之升高,且苯分布在含类脂质较多的组织和器官中,可能使机体组织自由基代谢紊乱,导致自由基过量从而生物膜脂质过氧化,引起造血细胞结构或功能损害,从而引发造血细胞抑制[9,10]。顺义区企业数量和种类繁多是辖区内企业现况特点,其中尤以接触苯系物企业居多,加强该类企业职业病防控工作有利于提高辖区职业病防治水平。
研究显示,企业年职业卫生总投入与企业人数有关,职业卫生投入与全年总产值有关而人均职业卫生费用与全年总产值无关,表明企业人数直接影响该企业对职业卫生费用的投入水平,人数多、年产值高,其投入的费用相对较高,这与企业规模大、人数多其相应的投入会成比例增加有关。以国外投资企业为代表,其年职业卫生总投入较其他经济类型企业高,而顺义区以非国外投资类型企业居多数,多数企业职业卫生经费投入较少,反映出部分国内、私人涉苯企业对于职业卫生的重视度不高,与外资型企业存在一定差距。此外,私有经济类型企业个人职业病防护用品配置与维护费用使用方面投入较高,分析其原因可能与私有经济企业人数较少,导致投入人均水平较高有关系。
此次调查中还发现,所调查企业的职业病危害因素检测与评价和职业健康监护费用投入较少,除考虑部分企业仅涉及苯系物有害因素作为免费项目外,仅有少数企业主动检测车间内其它有害因素并为劳动者提供相应的职业健康检查服务。张杰等[11]分析研究表明,职业病危害因素检测与评价、职业健康监护等在尽早发现潜在的职业危害方面非常重要,加强以上二级预防措施对于资金缺乏、职业卫生经费紧缺的小型家具企业来说更现实可行,也更易于取得较好的防控效果,具有更高的效费比。由表1结果可见,顺义区涉苯企业职业卫生投入普遍较低,尤其表现在职业病危害因素检测与评价、职业健康监护等方面,反应出企业职业病防治水平较低,不利于早期发现苯系物对作业工人的健康损伤。
企业是职业病防治的主体,只有其发挥主动作用, 从车间有害因素检测、评价到职业健康监护管理[12],让劳动者充分享受其应有的职业卫生服务,才可使劳动者健康工作、企业安全生产。无论企业规模及经济类型,职业卫生投入均可通过较少投入获取最大利益,企业应重视预防性工作,通过增加职业卫生投入来提高其职业病防治水平,从而建立、健全企业内部的职业卫生保障,维护劳动者权益,确保企业科学、合法、和谐发展。
作者声明本文无实际或潜在的利益冲突
职业卫生投入 篇2
1 浙江省改革卫生投入机制的实践经验
1.1 加大公共卫生投入,着手解决基本医疗政策性亏损
2003年以来,根据公共卫生服务的特点,浙江省明确了专业公共卫生机构的职能定位和各级公共卫生机构的发展方向,促使专业公共卫生机构将临床门诊等有偿服务剥离给医疗机构,并同步加大对专业公共卫生机构的投入水平,使公共卫生机构专注于公共卫生服务。
在医疗服务领域,浙江省按编制床位和服务量,对公立医疗机构的医疗服务定价偏低造成的政策性亏损进行一定补助,对传染病医院、精神病医院和肺结核定点医院结合服务开展情况加大补助力度,并对公立医院承担的公共卫生服务设立补助项目。部分地区在近两年实行药品顺加作价和规范医疗服务价格政策后,药品利润明显下降,药品收支结余不足以弥补政策性亏损的情况下,2007年开始着手实施与廉价药物使用相挂钩的补助制度,以图逐步解决公立医院以药补医的问题。
1.2 加大省内转移支付力度
浙江省级财政从2001年就开始对浙西南欠发达地区实行均等化性质的转移支付,近年来转移支付力度进一步加大。在卫生领域,浙江省利用省直管县的财政体制,对山区、海岛等经济欠发达地区增加卫生专项转移支付,包括承担这些地区公共卫生服务和健康体检专项服务的全部投入等。
1.3 规范预算资金管理和财政投入科目
卫生资金管理中,浙江省按照预算安排与资金拨付相分离的原则,实行国库集中支付制度,对卫生专项根据轻重缓急进入项目库滚动安排。对医疗投入的预算补助科目,在投入总量不变的基础上,除保留原有的离退休人员工资、在职人员社会医疗保险补助等项目外,将医疗服务补助分为医疗机构公共卫生服务和基本医疗政策性亏损补助两类。同时,在专项补助上设立学科建设补助、急救补助、医疗欠费补助等科目。
1.4 考核政府卫生投入绩效
浙江省2005年实施农村公共卫生服务项目以来,针对基层的公共卫生服务技术相对简单、容易计量和便于考核的特点,开始借鉴项目管理的方法进行考核,按工作绩效拨款。实行部门预算改革后,2006年浙江省依据省财政建立的公共卫生绩效评价指标库,对省级专业公共卫生机构进行绩效评价。此外,省级财政对转移支付县专项资金使用情况实施抽检制度,在全面审核年终决算的基础上,不定期对某些专项进行重点审核。同时,财政部门要求各卫生主管单位对项目实施效果进行绩效评价。
2 浙江省卫生投入机制改革的思路分析
2.1 明确政府和市场在卫生领域的作用
卫生领域中政府与市场如何发挥作用一直是专家学者广泛争论的焦点,同时也是改革卫生投入机制的基本前提。在实践中,浙江省根据政府的职责定位,与目前预算体制下实际操作的现实可能性相结合,通过确定公立卫生机构的公共职能来明确政府的投入责任,而不拘泥于理论上的争辩。做到对确实履行公共职能的专业公共卫生机构应保尽保,对公立医疗卫生机构承担的公共卫生职能进行补助。
目前,在卫生投入机制不完善的条件下,大部分地区专业公共卫生机构的职能存在交叉现象。而交叉现象背后隐藏的是公共卫生机构重视有偿服务轻视无偿服务的趋利行为。浙江省的实践提示我们,通过同步加大公共职能的投入,剥离和置换有偿服务,可以扭转公共卫生机构的趋利行为,避免不良竞争和实验室重复建设,促进合理利用卫生资源。
浙江省补助公立医疗机构政策性亏损的做法,根据政府对医疗机构承担公共职能的要求,明确政府应承担的相应投入责任。尽管补助金额的测算尚缺乏科学性,但是这种做法为进一步完善财政补助机制理清了思路,打下了基础。部分地区地方政府对医疗机构负债承担部分债务责任,体现了政府作为公立医疗机构所有者的作用。
2.2 加强省内转移支付责任
卫生领域的专项转移支付是实现地区间基本卫生服务均等化的重要手段。浙江省作为经济发达省份,省内地区间经济发展差距仍然较大。为了推进全省基本卫生服务的均等化,浙江省对省内三类地区卫生专项转移支付的不同安排,发挥了省内转移支付的积极作用,尤其省级财政发挥了重要作用。卫生专项大多向基层卫生和基本卫生服务倾斜,新增设的专项转移支付以针对人群的基本卫生服务为主。省级财政在对欠发达地区承担绝大部分专项资金的同时,要求市、县财政对区、乡也分担相应投入责任。
浙江省的实践提示,在分级财政体制下,为实现基本卫生服务均等化,省内转移支付对促进区域内的公共服务均等化具有积极作用,尤其省级财政,既具有较大财力,又熟悉本省情况,对调节省内的地区差距具有重要作用。
2.3 建立政府卫生投入的绩效考核机制
长期以来,政府卫生投入沿用“基数法预算”[1],结果使财政拨款与卫生投入效果发生脱节,降低了财政资金的使用效率。随着公共财政制度的建立和部门预算的实施,浙江省开始探索以结果为导向的政府绩效管理。通过测算公共卫生服务的项目成本,将社会效果直接转化为服务数量或工作任务等可考核指标,使成本、效果与财政拨款发生直接联系,运用“花钱买服务、办事养人”的拨款方式,改变了以往“养人养机构”的只注重投入而忽视结果的投入机制,实现了财政投入与产出的结合。
这一绩效评价方法同时也应用到转移支付资金的管理上。财政部门要求卫生主管部门对项目绩效进行自评,财政部门仅通过抽检方式进行监管,降低了监管成本,而卫生主管部门为了能够持续获得财政资金的支持,也有动力抓好项目绩效,从而达到提高财政资金使用效率的目的。
3 浙江省改革卫生投入机制的实现条件
如前所述,卫生投入机制的完善是一个复杂的过程。浙江省之所以能在较短的时间内,对卫生投入机制进行了一系列改革并取得了较好成效,是多方面因素综合作用的结果。
3.1 经济实力充足和财政公共化使改革具备财力保障
浙江省民营经济十分发达,市场经济比较成熟,财政收入不仅数量充足而且保持相对稳定。根据浙江省统计年鉴,2001年以来历年人均财政收入均高于全国水平,并且这一差距有逐年扩大趋势。在政府财力明显增长的同时,经济的市场化使政府和市场的分工日益明确,政府的职能定位更加清晰。浙江省财政的公共化发展方向转变明显,政府逐渐从只重视投入经济建设领域转向更多地投入社会管理和公共服务。
在卫生领域,浙江省政府卫生投入水平和速度都在明显提高,2004年以来的卫生投入增速甚至超过了财政支出的增速。为促进基本卫生服务的均等化,浙江省还利用省级财力比较集中的优势,加大了省内卫生转移支付力度。
强化政府责任和加大卫生投入力度,是改革卫生投入机制的重要内容。多年的实践经验表明,在从计划经济向社会主义市场经济转轨的过程中,全省经济实力增长和财政收入的增加,使卫生投入增长具有了坚实的保障。
3.2 “卫生强省”战略的实施为卫生投入提供了依据
浙江省在2000年提出“卫生强省”的发展战略[2],成为东部发达省份中唯一明确提出卫生发展战略的地区。与其它发达省份不同,浙江省的“卫生强省”战略在实践过程中,通过设立和实施“六大工程”项目,并纳入到各级政府的“十一五”规划,使之演化为各级政府在一定时间范围内必须达到的社会发展目标和必须完成的工作任务,而不是仅仅停留在纸上的研究报告。这样,浙江省的“卫生强省”战略就从理论走到了实践,成为发展卫生的真正动力,也为“十一五”期间政府承担卫生投入责任,和改革卫生投入机制提供重要依据。
3.3 预算管理改革使卫生投入绩效评价具备了基础
公共财政制度的建立促使浙江省财政预算管理发生变革,从“基数法预算”向“零基预算”和“部门预算”,以及加强“政府绩效管理”转变。自2004年试行部门预算改革以来,浙江省就开始探索对财政投入进行绩效评价,包括从设计财政支出绩效评价指标体系,到财政部门对卫生、教育和科技等公共部门的绩效进行试评价等,卫生部门的绩效评价经验对全省社会事业部门建立政府投入绩效管理提供了指导作用。
浙江省卫生投入机制的改革实践提示我们,不仅要增加卫生投入,更要转换卫生投入机制。而要改革我国的卫生投入机制,首先,要有明确的卫生发展战略规划和目标,要明确政府的定位和市场发挥作用的空间,明确政府的职责是保障卫生机构公共职能的履行;其次,省内卫生专项转移支付在解决区域内卫生服务均等化上具有重要作用;第三,建立政府卫生投入绩效评价机制十分重要。在市场机制不能发挥作用的领域,绩效评价机制就具有重要作用,各级卫生行政部门可通过将绩效评价机制引入卫生管理实践,激励卫生机构追求政府的社会政策目标。
摘要：通过分析浙江省卫生投入机制的改革实践,认为完善卫生投入机制的核心问题是,必须明确卫生机构的公共职能与政府的相应投入责任,加强省级政府的转移支付责任以促进区域内基本卫生服务的均等化,通过加强卫生投入绩效评价转换卫生投入机制。
关键词：卫生投入,转移支付,绩效评价
参考文献
[1]马国贤.政府绩效管理[M].上海:复旦大学出版社,2005:178-189.
我国医疗卫生投入结构分析 篇3
医疗卫生资源是用于卫生保健事业的社会资源, 是开展卫生保健活动的人力与物质技术基础。一个国家或地区拥有的卫生机构数、床位数、卫生技术人员数、医疗仪器设备数、人均卫生费用以及卫生费用占国民生产总值 (或国内生产总值) 的比值等, 是衡量该国家或地区在一定时间内卫生资源水平的重要指标。
(一) 医疗卫生事业发展过程。
我国公共卫生事业发展是以我国经济建设的发展相依托的。在从计划经济向市场经济转型的背景下, 我国公共卫生事业经历了两次变革:
第一次变革是解放初期到八十年代初。这一阶段, 在整个经济发展水平相当低的情况下, 通过有效的制度安排, 中国用占GDP3%左右的卫生投入, 大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求, 迅速完成了第一次卫生革命。在此期间, 国家将重点置于预防、控制并消除传染病等基本公共卫生服务, 确保了基本药物和基本医疗服务广泛的可及性, 使公共卫生条件得到明显的改善, 国民健康水平迅速提高, 不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平, 此次改革的显著成绩, 创造了名满天下的“中国模式”。
第二次变革是20世纪八十年代初到九十年代初期。这一时期, 中国的医疗卫生体制发生了很大的变化, 在某些方面也取得了进展, 但暴露的问题更为严重。
从总体上讲, 改革是不成功的。在医疗卫生服务体制方面, 医疗卫生机构的所有制结构从单一公有制变为多种所有制并存:公立机构的组织与运行机制在扩大经营管理自主权的基础上发生了很大变
□文/张乐东
化;不同医疗卫生服务机构之间的关系从分工协作走向全面竞争;医疗卫生机构的服务目标从追求公益目标为主转变为全面追求经济目标, 不仅非公有制的医疗机构如此, 公立医疗服务机构乃至公共卫生服务机构也是如此, 医疗卫生体制基本走上了商业化、市场化之路。
商业化、市场化走向的体制变革, 缓解了计划经济时期技术落后、资金不足的矛盾, 给医疗卫生体制带来了一定成效。但是, 体制变革所带来的消极后果也不容忽视。主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。导致了消极的社会与经济后果, 它不仅影响到国民的健康, 也带来了诸如贫困、公众不满情绪增加、群体关系失衡等一系列社会问题:多数居民在医疗问题上的消极情绪, 已经成为导致宏观经济需求不足的一个重要因素。长此以往, 不仅影响经济发展, 而且危及社会的稳定以及公众对改革的支持程度。
(二) 我国医疗保障制度的演变。
医疗保障的含义是, 人们因生病、受伤或生育需要治疗时, 由国家或社会向其提供的必需的医疗服务或经济补偿制度。其实质是社会共同承担疾病风险。我国的医疗保障制度经历了以下三个阶段:
第一阶段是20世纪五十年代到七十年代末。这一阶段是我国医疗保障制度初步建立时期。初建的城市医疗保障体制, 呈现出免费医疗服务模式。1951年2月《劳工保险条例》, 标志着我国劳保医疗制度的初步建立, 条例规定劳保医疗的享受对象主要为国有、集体企业职工, 不包括农村的农民。
第二阶段是20世纪八十年代初到九十年代初。这一时期由于医疗开支急剧增加, 国家与企业的负担加重, 一些地方主动开始了医疗保险制度的改革探索。在城镇, 由于免费医疗的服务享受者的“道德风险” (即在不必支付费用的情况下滥用医疗服务, 尤其表现为病人要求医生开“大处方”, 以获得超出实际需求数量的药品留作他用) , 国家通过增强个人、单位和医院对控制医疗费用支出的责任, 遏制医疗费用过快增长。对医疗费用管理办法进行调整, 医疗费用由医院代管, 将医疗费用与职工个人、单位和医疗机构的利益适当挂钩, 逐步增加个人在医疗费用中的负担比例。为了解决大病医疗费用问题, 地方政府开始介入医疗制度改革。地方政府按照职工工资一定比例提取统筹医疗保险费, 个人看病先负担部分医疗费用, 超过部分由统筹基金按比例支付。新的社会保险体制替代了传统的单位福利体制, 这标志着我国城镇医疗保险改革进入了一个新阶段, 即从集中的“小福利国家”向分散的“大福利国家”迈进。
第三阶段是20世纪九十年代初到现在。1994年4月国务院批准下发了《关于职工医疗制度改革的试点意见》, 并首先在九江、镇江两个中等城市开始了试点, 对医疗保险机制的彻底转换, 探索建立统筹医疗基金和个人医疗账户相结合, 形成了“社会统筹与个人账户相结合” (简称“统账结合”的模式) , “两江经验”是中国城市医疗保障制度的真正转折点。目前, 我国代表性的改革模式主要有三大类:以镇江市和九江市为代表的“三段通道”式;以深圳、海南为代表的“板块”模式;以青岛、烟台为代表的“三金模式”。到2002年底, 全国有349个地级以上的地区实现了医疗保险费的社会统筹, 有339个地区组织实施了基本医疗保险制度改革。在农村, 从总的情况来看, 尽管各级政府为恢复农村合作医疗制度作了很大努力, 但成效不大。
根据2003年全国性的卫生服务调查结果显示, 无论是城市, 还是农村, 自费、商业保险、社会医疗保险、合作医疗、劳保医疗、公费医疗, 这六种筹资模式都占有一席之地。
二、我国医疗卫生投入结构分析
(一) 卫生总费用总体构成。
根据筹资来源法的测算体系, 卫生总费用由政府预算卫生支出、社会卫生支出、居民个人卫生支出三大部分构成。总结和分析15年来我国卫生总费用筹资结构的变化趋势, 整体上呈现“两降一升”的局面;政府预算卫生支出所占百分比和社会卫生支出所占百分比呈现明显下降趋势, 前者从1990年的25.1%下降到2004年的17.0%, 后者 (即行政事业单位、企业、乡村集体经济、卫生部门预算外基本建设支付的卫生费用所占比例) 从1990年的39.20%下降到2004年的29.3%;相反, 居民个人卫生支出所占比例却从1990年的35.7%上升到2001年的60%, 2004年回落至53.6%, 增幅已超过20个百分点, 远远大于前两者的下降幅度。
(二) 政府卫生投入水平及结构分析
1、投入水平分析。
政府预算卫生支出是各级政府财政支出中用于卫生发展的全部资金投入, 主要包括公共卫生服务经费和公费医疗经费两部分, 前者是政府为社会提供公共卫生服务产品支出, 后者是政府对行政事业单位公职人员提供医疗保险经费支出。
政府卫生投入占GDP和政府财政支出的比重是衡量一个国家或地区, 政府对卫生事业重视程度的两个重要宏观经济指标。1990年政府卫生投入占GDP的比重为1%, 此后五年所占百分比一直递减, 1996年后又开始逐步提高但始终没有达到1990年的比重, 2002年政府卫生投入也只占GDP比重的0.82%, 政府卫生投入占财政支出比重仅1991年达到6%的水平, 1992~1998年6年间都稳定在5%~6%之间, 但自1996年起政府卫生投入占财政支出比例下滑趋势明显, 1999年跌破至5%以下, 到2002年仅占财政支出的3.92%。综合两项指标, 随着国民经济的发展, 政府对卫生的投入不但没有提高, 反而降低了, 政府对居民健康的投资明显落后于国民经济的发展速度和国家财政支出的增长幅度。
公共卫生服务经费支出是政府卫生投入的重要组成部分, 包括卫生事业费、中医事业费、计划生育事业费、高等医学教育经费、医学科研经费、预算内基本建设费、卫生行政管理费及政府其他部门卫生支出。近些年, 虽然在数量上我国的公共卫生费用支出上升很快, 但是相对于GDP比例来说, 却呈下降趋势。在国民经济以8%的年平均增长速度递增的同时, 政府对公共卫生的投入比例却在持续下降, 导致国家公共卫生体系残缺不全, 尤其缺乏对突发性公共卫生事件的应急处理能力, 如SARS的爆发即是最好的例证, 迫切要求各级政府建立“以人为本、协调发展”的卫生事业发展观, 加大对公共卫生的投入, 将公共卫生纳入到宏观经济发展中统筹考虑。
2、投入结构分析。
政府除了投入总量减少之外, 投入的结构也存在严重偏差。在政府的投入中, 用于公共卫生的比例明显过低且呈下降趋势:1990年政府的卫生支出中有19%用于公共卫生, 到1995年, 这个数值甚至下降到I2%。卫生部部长高强也承认, 在公共卫生支出方面, 中国属于世界最低一档, 非洲最穷的国家都比中国的人均卫生支出高出一倍。近年来频繁发生的公共卫生危机事件, 比如SARS危机、疫苗危机以及其他突发性传染病控制危机等, 都是公共卫生投入不足的表现。
政府的资金没有投入公共卫生领域, 而是投入到普通医疗服务领域。1979~1998年的20年间, 全国预防保健机构增加了16.8%, 而同期医疗机构的增长幅度为77.6%, 高于预防保健机构增长幅度50多个百分点。而投入到医疗服务机构上的资金, 又同样存在严重偏差;财政资金没有投入到贫穷落后的农村;相反, 大部分资金投入到城市的大型医疗机构中, 有人提出了两个80%的估计数字:1998~2003年各级财政对卫生投入的80%集中在城市, 其中80%集中在大医院。如果说, 过去若干年的医疗体制改革失败了, 那么其责任不在于市场化, 而在于政府试图推却其在医疗卫生领域中的财政责任, 在于政府的对政安排陷入重大的结构性失衡状态。
三、完善医疗投入模式的建议
(一) 加强社区卫生建设, 深化公立医
院改革, 加快完善新型城市卫生服务体系。加快建立以社区卫生服务为基础的新型城市卫生服务体系是卫生改革的重要内容。让居民小病在社区、大病去医院, 是解决城市居民“看病难、看病贵”问题的重要措施。现有的公立医院数较多, 但规模档次较低, 效益总体不高。当前应从以下几方面开展工作:一是试行管办分开。管办分开的核心是政事分开而不是政政分开。管办分开就是要把医院做实, 建立合理的法人治理结构和理事会制度, 明确医院承担的职能责任和目标任务, 把办好医院的责任交给院长和广大医务人员, 使医院成为举办主体;二是加强政府对医院的监管。卫生行政部门要履行全行业管理的职能, 不再干预办医院的具体工作, 通过规划、投入、建设、监管等手段来促进医院的发展和管理。
(二) 建立健全农村卫生服务体系, 办好新型农村合作医疗。
由于历史欠账较多, 农村基层卫生机构人才缺乏、公共卫生薄弱、服务能力低下的问题不会在短时间内全部解决。而农村基层卫生机构提供的是最基本的医疗卫生服务, 公益性很强, 不能依靠市场来解决自身的生存和发展。因此, 各级政府一定要强化责任意识, 加大投入, 建立起农村卫生经费保障机制, 为农村基层卫生机构提供基本的设施条件, 保障人员经费和运转经费, 切实落实农村卫生的公益性, 让广大农民真正享受到免费的公共卫生服务和成本价的基本医疗服务。
(三) 建议开展医疗制度管理资源的
整合, 使有限的医疗资源发挥最大的效用。进一步扩大医疗保障制度覆盖面, 建立社会统筹医疗基金与个人医疗账户相结合的制度, 控制第三方支付的医疗费用等都是使有限的医疗资源发挥最大效用
提要会计模拟实验教学是会计学专业教学中必不可少的一个重要环节, 是实现课堂理论教学与实践教学相结合的有效途径。在社会对高素质会计人才需求量日益增大的今天, 高校为实现会计人才的培养目标, 必须以学生能力建设为导向, 构建会计模拟实验体系, 从而为学生参与社会竞争打下坚实的基础。
关键词:能力建设;能力目标体系;会计模拟实验体系
中图分类号:G64文献标识码:A
一、会计学专业学生能力目标体系分析
国际会计联合会确定的会计教育目标有三个:对会计专业知识的掌握程度、将所学知识运用于实际工作的能力、从事专业的态度和方法。将其落实到教学要求中, 实质就是解决学生能力建设的问题。能力是在先天素质的基础上, 在生活环境和教育的影响下, 经过后天的培养和锻炼而形成和发展起来的。会计学专业的培养目标决定了在实验体系的建设中应以学生的能力建设为导向, 不断提高学生对会计知识的理解能力和运用能力, 提升学生的综合素质, 以适应社会对高水平会计人才不断增长的需要。学生能力建设是以能力目标体系作为构建的依托, 并结合学校对会计专业学生的
的有力措施。
改革开放以来, 政府在公共医疗保障方面责任淡化、公共医疗保障脆弱, 个人负担的医疗费高于最不发达国家的平均水平, 公共医疗保障已经成为构建和谐社会的拦路虎。政府在公共卫生医疗保障的作用下降, 公共卫生医疗等一系列的社会保障制度不健全, 已经使我国经济社会的持续发展建立在脆弱的基石上。我国公共医疗保障所存在的制度缺陷已经改变着居民的消费预期和消费倾向, 成为制约居培养目标及培养定位而实现的。通过对能力目标体系进行分解, 可以包括基础能力目标体系、综合能力目标体系、创新能力目标体系三个部分。 (表1)
(一) 基础能力目标体系。基础能力目标体系是会计学专业学生能力建设的基石, 它包括对原始凭证的处理能力、记账凭证的填制能力, 对账簿和报表的编制能力和计算机运用能力。作为基础能力目标体系中的各项分指标, 原始凭证的处理能力主要包括原始凭证的解读能力和编制能力;记账凭证的填制能力主要包括会计业务的处理能力和核算能力, 对账簿和报表的编制能力主要包括对明细账、总账及各类报表的编制和处理。计算机运用能力主要是具备运用计算机进表1
行会计业务处理的能力。对会计专业的学员
来说, 基础能力的培养生是会计学习过程中极能
其关键的步骤, 这一目建标体系的建立, 为我们设
选择好培养的基点, 提标
高办学的针对性指明系了方向。
(二) 综合能力目标体系。由于中国经济的快速发展, 对于高层次会计人才的需求日益增加, 综合能力目标体系着眼于现实的要求, 从多个方面来加以定位。综合能力目标体系包括综合分析能力、财务管理能力、职业判断能力等方面。综合分析能力要求会计人员应当了解企业的生产经营流程, 利用财务报告等信息资料, 结合企业管理中的落后环节和存在的主要问题, 提出改进措施和建议。通过对财务报告的解读, 对企业进行全面、透彻、综合的分析, 是高层次会计人员应当具备的重要能力。财务管理能力是指会计人员要完成记账员角色的转变, 由过去会计人员对于企业经营的协助 (主要对企业经营结果的汇总与解析) , 转变为要能为企业经营创
□文/包刚
综合能力目标体系
创新能力目标体系
原始凭证的处理能力记账凭证的填制能力
对账簿和报表的编制能力计算机运用能力
综合分析能力财务管理能力职业判断能力
会计管理创新能力内部控制设计能力税务综合筹划能力学
力
目
体
基础能力目标体系
构建以学生能力为导向的会计模拟实验体系
民扩大消费的障碍。而消费需求的增加是保持经济持续增长的重要源泉, 也是促使经济内生增长的关键。医疗保障与经济发展是相辅相成、互相促进的关系。公共医疗保障完善-消费需求稳定增长-经济稳定增长-社会和谐发展。因此, 健全的公共医疗保障制度既是和谐社会的必然要求, 也是保持经济持续稳定增长和提高竞争能力的前提和基础。
参考文献
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职业卫生投入 篇4
1资料方法
数据来源于2007-2011年《湖北省统计年鉴》、《湖北省卫生统计年鉴》、《中国卫生总费用核算摘要》以及湖北省政府相关部门提供的部分资料, 个别数据按照《卫生费用核算指导手册》给定的资料和参数估计得到。
本文采用Excel 2010和SPSS 17.0整理分析数据, 在中国卫生总费用核算框架和方法的指导下, 运用筹资来源法对湖北省卫生总费用进行测算, 数据指标采用当年价格计算。发展指标采用可比价格计算, 可比价格的计算以2007年为基年, 采用平减指数进行调整得到。
2结果
2.1政府卫生投入概况
政府卫生投入反映了各级政府对卫生事业的投入状况及重视程度, 政府卫生投入是政府职责在筹资领域的集中体现。2007-2011年, 湖北省政府卫生支出占国内生产总值 (GDP) 、卫生总费用和财政支出比重总体呈上升趋势, 2010年占卫生总费用 (total expenditure on health, TEH) 比重超过30.00%, 达到我国对政府卫生投入的基本要求。结果表明, 近年来随着湖北省政府对卫生事业的重视和经济社会的不断发展, 湖北省的政府卫生投入力度逐年加大。 2007-2011年湖北省政府卫生支出主要评价指标见表1。
2.2政府卫生投入变化情况
2011年政府卫生支出的增长速度为33.37% (图1) , 卫生总费用的增长速度为33.53%, 财政支出的增长速度为27.69%。2007-2011年, 政府卫生支出的增长速度高于财政支出的增长速度。由此可见, 实现“三四三制筹资结构”目标的关键是落实政府卫生支出的增长速度不低于财政支出的增长速度［2］, 这一要求湖北省已基本达到。
2007-2011年, 政府卫生支出呈逐年递增趋势, 社会卫生支出波动在30%左右, 个人现金卫生支出总体呈下降趋势, 但仍略低于40%, 湖北省卫生总费用呈现以政府卫生投入明显加大、社会卫生支出不足和个人现付过重的筹资模式。为确保湖北省尽快实现合理的筹资模式, 湖北省需要扭转个人现金卫生支出占主导地位的局面, 加大公共筹资力度并有效发挥作用, 充分发挥政府的主导作用［3］。
2.3政府卫生投入配置情况
2.3.1卫生投入总体配置水平。通过追踪政府投入的配置情况, 有利于关注政府投入的重点与分配的合理性, 有利于政府适时调整卫生策略。2007-2011年, 湖北省政府卫生支出中医疗卫生服务支出和医疗保障支出两项之和所占比重最大, 并保持递增趋势, 二者之和占政府卫生投入比重由81.30% 增至88.33% (表2) 。而行政管理事务支出与人口和计划生育事务支出占政府卫生投入比重逐年呈递减趋势, 其中行政管理事务支出比重由6.62% 降至3.83%, 人口和计划生育事务支出比重由12.08% 降至7.83%。政府卫生投入金额逐渐向医疗卫生服务和医疗保障支出倾斜以及行政管理事务支出的减少, 体现了湖北省政府卫生投入运作效率的提高［4］。
注:占比即各项指标占政府卫生支出的比重
2.3.2医疗卫生服务支出。2007-2011年, 湖北省医疗卫生服务支出中公共卫生支出最大, 其次是公立医院、基层医疗卫生机构, 三者之和占医疗卫生服务支出超过80%, 中医药、食品和药品监督等其他支出所占比重较小。其中, 公共卫生支出比重超过40%, 由51.30% 降至45.32%, 总体呈下降趋势。基层医疗卫生机构支出比重由5.60%增至20.28%, 呈逐年递增趋势。而公立医院支出变化不大, 不超过30%。由此可知, 为真正实现公共卫生服务的均等化, 促进公共卫生机构的建设, 政府对公共卫生机构的投入力度较大, 但公共卫生机构的政府投入力度还需进一步加强。在基层医疗卫生机构方面的投入也有所增长, 应继续坚持政府投入供方和需方并重的方向, 进一步加大基本卫生服务投入。
2.3.3医疗保障支出。政府在医疗保障方面的投入主要包括医疗保障、基本医疗保险基金的补助、残疾人康复、对下岗失业人员的医疗保险补贴等4个方面, 其中医疗保障所占比重最大, 且逐年上升。2007-2011年, 湖北省医疗保障支出由42.53% 增至52.43%, 增加9.9个百分点。其中新型农村合作医疗所占比重最大, 且呈逐年递增趋势。其次, 行政单位医疗、城镇居民和其他医疗保障支出所占比重较大, 而公务员医疗救助、优抚对象医疗补助和医疗救助等支出所占比重不到5%。因此, 医疗保障支出是拉动政府卫生支出快速增长的主要因素, 而新农合政府补助又是拉动政府卫生支出快速增长的主要因素［5］。
2.4各地区政府卫生投入状况
我国各地区政府卫生支出情况按人均政府卫生支出呈降序排列 (表3) , 对人均政府卫生支出和人均财政支出做皮尔逊 (Pearson) 相关分析, 发现两个指标有较好的一致性 (r=0.940, P<0.001) 。2011年, 湖北省人均政府卫生支出位于全国中下水平, 可能与人均财政支出、经济水平和人口数量有较大的关系。政府卫生支出占财政支出和GDP的比重位于全国大陆地区中上水平, 反映了湖北省政府对卫生事业的发展较为重视, 投入力度较大。
3讨论
通过以上分析, 发现近几年湖北省政府卫生投入发展趋势较好, 且政府卫生投入与经济水平基本协调;在医疗卫生服务支出上对公共卫生投入力度较大, 并逐渐加大对基层医疗卫生机构上的投入力度, 重视公共卫生和基层医疗机构发挥的作用;在医疗保障方面进一步加大对新型农村合作医疗的投入, 确保医疗保险覆盖更广, 降低个人经济负担。与全国水平比较, 湖北省政府卫生投入处于中下水平, 仍具有较大的上升空间。综上, 湖北省政府卫生投入往好的趋势发展, 有利于尽快实现提高健康水平和社会公平性的目标, 但仍存在一些改进空间, 具体有以下几方面。
3.1保持稳定的政府卫生投入增长速度, 确保政府卫生投入与经济发展相协调
近几年, 湖北省政府卫生支出以较快的速度增长, 政府卫生投入与经济发展水平一致性相对较好, 但是湖北省社会卫生投入不足、个人现付过高的筹资方式需待改变。与其他地区比较发现, 湖北省政府卫生投入情况位于国内中下水平。为此, 在目前湖北省筹资不合理的情况下, 政府应该发挥提供公共卫生和基本医疗服务中的主导作用, 继续保持政府卫生投入的稳定增加, 人均水平至少应达到全国平均水平［6］。通过政府筹资向城乡居民提供均等的公共卫生服务, 并与社会和个人合理分担基本医疗服务的筹资责任。
3.2明确不同地区、机构之间的切实需要, 优化政府卫生投入结构
伴随经济的增长, 湖北省卫生总费用快速上涨, 个人负担较重, “看病难, 看病贵”现象在湖北省不同经济发展水平地区、城乡之间均有不同的表现。在解决“看病难, 看病贵”的问题上, 政府应对不同医疗机构、不同地区以及城乡之间的卫生投入存在政策区分, 明确各级政府的财政责任, 明确政府投入的方式和方向［7］。目前高级别医疗机构基本解决了医疗服务能力的问题, 需继续加大对基层医疗机构、经济欠发达地区、农村人群的倾斜力度, 提高基层医疗机构服务能力的同时, 降低就医费用, 提高资源配置的有效性和合理性。减少因贫富差距所致的健康差距, 实现基本卫生服务均等化［8］。
3.3提高政府卫生投入的针对性, 实现政府卫生投入的公平性
虽然湖北省政府投入没有明显向高级别医疗机构倾斜, 且对公共卫生投入力度较大, 并逐渐加大对基层医疗卫生机构上的投入力度, 但公共卫生和基层医疗机构投入水平还是相对不足。针对这一问题, 提出以下几个主要解决方法:一是重视公共卫生建设, 继续加大对公共卫生的投入力度;二是保持政府卫生投入的稳定发展, 重点向基层卫生机构倾斜;三是调整政府医疗补助的重点, 重点补助基本卫生服务;四是面向弱势群体, 直接对需方进行补助。从而促进公共卫生体系建设, 加强基层卫生资源建设, 缩短城乡医疗差距, 切实提高整个地区的医疗卫生水平。
3.4加强非公投资的宏观调控, 强化政府卫生支出的绩效管理
目前湖北省呈现以个人现付为主, 政府和社会投入为辅的筹资模式, 仍未达到合理的筹资模式。如果不合理的卫生投入部分全部由政府财政承担, 将会占用其他经济、社会项目发展的资金, 将与社会发展目标相悖。现阶段, 一方面, 湖北省应加强对非公共投资的宏观调控, 加大对公共筹资的投入力度;另一方面, 政府卫生投入不仅需要提供基础条件与合理配置资金, 也需要使资金运用更加规范更加有效率, 政府应通过绩效信息引导公共财政资源流向和流量, 保障政府卫生经费使用有效、公平和合理, 提高资金使用情况的透明度。
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职业卫生投入 篇5
(一)我国医疗卫生行业投入现状
自2003年以来,中国政府确立了经济社会和谐发展的全新发展战略,公共财政的运行在结构上发生了一定的转型,其突出表现就是公共财政在民生或国际上通称的“社会领域”中发挥积极而有效的作用。“强化政府责任”成为医疗卫生改革的指导思想,医疗卫生行业政府投入管理进入调整创新阶段。 从投入角度讲,政府投入的责任逐步走向理性,公共卫生和基本医疗服务成为重点关注。政府投入方向开始逐步转变,更注重公平与可及性,大规模地重建了城乡基层医疗卫生服务体系, 基本公共卫生服务均等化取得重大进展,公共卫生服务提供有了基本保障,基本药物制度在政府举办的基层医疗卫生机构全面实施。政府开始注重对医疗市场价格秩序的管理和对医疗机构的执法检查,对药品价格和医疗服务项目收费进行管控。 这体现了政府在医疗卫生行业管理方面所作的努力。
(二)我国医疗费用控制现状
新医改之前,政府只是投入资金,但并不管资金的用处, 除个别特殊项目需要审批之外,医院有很大的自主权,根据自身发展和利润的角度去决策。虽然政府管住了物价,但是政府并没有管住医疗费用,医院的院长有很大的选择空间。 政府与公立医院的传统关系,对公立医院来讲有其不利的一面,即政府对公立医院管得很死,但对公立医院也有其有利的一面,就是政府是公立医院利益的代表者。
卫生改革之后,政府已改变在医疗卫生领域的角色,由原来是公立医院、医生利益的代表者转向13亿人民的利益代表者。政府角色的这种转变不仅会相对增加对公立医院的投入,而且还会加强对公立医院经营行为的监管,这会使人们某些习以为常的经营行为受到限制。因而,公立医院要想生存和发展,需要付出比新医改前更多的努力。
二、我国医疗费用控制目前的问题
(一)我国医疗费用控制目前的问题
1.医疗保险费用不断增长。我国社会医疗保险制度改革实施以来,虽然医疗保险基金收入不断增加,但是支出也是高速增长着。无论是城市职工医疗保险、城镇居民医疗保险还是新型农村医疗保险,在制度实施的过程中都出现了这样或那样的问题。例如在全国范围内开展的医疗保险工作大检查中,就出现了个别省市、地区大量套取医疗保险基金的情况。 医疗保险基金本是患者的救命钱,现在却成了少数定点医院、定点药店牟取私利的手段。这些违规违章的医院很多都是采取虚假记账、“挂名挂床”住院、伪造病历、调换处方药、 虚构处方等手段套取金钱或者财政拨款。与此同时,另有一些机构或部门为未参保人员或不属于报销的项目进行违规操作,使其得以报销。在这些定点医院和定点药店的“骗保” 过程中,他们通常扮演着“两头通吃”的角色:一方面作假骗取社会医疗保险基金;另一方面又多记多收取医疗药品费用。
2.医疗费用控制意识薄弱。我国目前的社保制度没有对被保险人的就医行为进行限制,被保险人可自行选择医疗机构。赋予被保险人选择权的初衷在于促进各大医院良性竞争,通过有效的手段降低医疗的成本、提高服务的质量,但目前看来效果甚微。由于患者对医疗费用变动并不敏感,而对医疗服务的质量却异常敏感,医疗服务市场中供给方间的竞争就主要是非价格竞争了。大型医院有着设备先进,医疗水平高的优势,因此患者的就医行为存在着非理性因素,无论大病小病,人们总是更相信高级别医院。众多疾病在社区卫生服务机构就可得到有效治疗,一部分慢性病也完全可以经过家庭护理就完成治疗。
3.缺乏监督、竞争和退出机制。就我国目前的社保管理体制来看,社保医疗管理部门是通过与医疗保险定点服务机构签定医疗服务协议来监督他们的,两者在行政上不是管理与被管理的关系,而只是一种契约关系。所以从一定意义上说社保医疗保险管理部门对医疗机构的行为不能进行充分的监督。而医疗保险经办机构因其人员、条件的限制也决定了其监督作用非常有限。再次,我国现行大部分医疗机构仍具有公立性质。它们属于人民的共有财产,不可轻易关闭;而且取缔公立医疗保险定点医院则意味着国有资产的流失;医疗服务人员下岗待业,更会增加政府的政治压力,若处理不当甚至可能激化社会矛盾。因此,对于违规的医疗保险定点医院,社保医疗管理部门很少会撤消其资格,使得退出机制无法有效运行,监督效果差强人意。
(二)医疗保险费用不断增长的原因分析
1.供方引起医疗费用增长原因。第一,市场机制下的激烈竞争给医院造成很大压力,使得医院不断需要依靠增加药品收入、检查收入等手段来创收。因此,医疗机构在与社保医疗保险机构进行费用清算时,为使自身利益最大化,利用种种手段来骗取人们的医疗保险基金。第二,在信息不对称情况下,医疗行业和制药行业串通合谋,医生给患者开具不合理处方,用贵药从与其勾结的药商处拿回扣,使得医疗费用飙升,民众不满加剧。
2.需方引起医疗费用增长原因。第一,在实行基本医疗保险制度后,最常见的情况就是人们拿着医保卡到医保定点医疗机构或医保定点药店开药,不管是不是需要的药品,甚至有用医保卡买补品和生活用品的情况。而且在很多地方,需方在三级甲等医院与其在更低级别的医院就医报销的比例几乎一致,导致患者无论是大病小病都前往大医院医治,浪费了医疗资源,并促使了医疗费用的上涨。第二,在医疗保险过程中,无论是供方还是需方都不需全部由自己支付医疗费用,而是大部分由第三方的医保机构来支付。在第三方付费情况下,两者往往因利益而勾结,以牺牲第三方医疗保险机构为代价而获取利益。
3.保方引起医疗费用增长原因。第一,由于医保机构缺乏管理个人账户的监督机制和审核机制,使得医保卡变成“购物卡”、非医保人员冒名医保人员看病等现象在全国各地时有发生。第二,医保限额设定存在不合理性。我国医保起付标准原则上控制在当地城镇居民年平均工资的10%左右。因为我国居民收入差距较大,所以起付线对于不同的收入阶层有着不同的意义。对于高收入阶层,起付线设置太低将不足以发挥其控制医疗费用的作用:对于低收入阶层,起付线设置较高则可能超过其承受能力,难以发挥医保的作用,增加了居民的负担。
三、我国医疗费用控制的对策
(一)医保费用的供方控制机制
1.建立完善的医药制度。首先,在制药方面,必须要遏止制药商利益至上的生产理念,建立一个科学合理的医药定价制度。第一,对于制造低利润药品的制药商,可以给予一定的经济补偿。第二,建立合理的药品定价体系,使药品的定价有法可依。第三,建立透明的市场监管体系,完善现有的药品名录,并供公众监督。其次,在市场运作方面,必须规范药品的流通环节,建立现代化的药品流通网络。根据新医改的精神, 初步建立基本药物供应保障体系,并充分发挥社会主义市场机制的作用,推动药品生产流通企业精简流通环节,发展统一配送、规模经营的运营方式,同时增强流通环节的透明性。 再次,在出售方面,可以引进国外的先进理念,积极推进医药分离的制度。医药分离是医药卫生体制改革的核心内容之一,是为了改变以药养医的现状的重要举措。
2.医疗保险付费制度改革措施。长期以来,我国的医疗费用的给付都是根据按服务项目付费的原则进行的。这是一种落后的医疗费用的付费方式,也是一种“浪费型医疗”制度,极大地刺激了道德风险的发生。某些医院的医生为了增加收入会不断地增加患者检查、手术等医疗的项目,严重导致医疗费用的过度上涨。因此,引入并探索出一种新的有效的付费制度是我国医保改革的重中之重。在改革的总体思路上,可以根据中央下发的63号文件《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》中提出的“结合基金收支预算管理加强总额控制,探索总额预付。在此基础上,结合门诊统筹的开展探索按人头付费,结合住院门诊大病的保障探索按病种付费”作为改革的指导思想。
3.医疔卫生资源的合理配置。对医疗资源进行统一管理和调配,原则上做到医疗资源分配的最优化。可以建立公立的医院管理机构,对辖区内的各级各类非营利性医院按人口、地理环境、平均服务量和辐射范围进行统一的资源配置, 同时根据需求动态地管理调配医技人才和稀缺的大型设备, 逐步解决资源配置的结构性矛盾,提高效率,增强活力。对于那些资源不足的地区,如中西部、中小城镇和农村,要加强建设。原则上,一个时期内新增的医疗资源应尽量投向资源不足的地区。
(二)医保费用需方的控制机制
1.科学设置起付线和封顶线。我国目前实行的是统一的起付线和封顶线,在起付线以上和封顶线以下的部分由医疗保险进行支付,其余的部分归个人支付。在当时,这种控制机制极大地降低了需方道德风险的发生,但是如今随着社会生产力的发展,财富差距的加大,这种机制却在一定程度上遏制了低收入参保人员的医疗消费,同时也未对高收入群体起到医保费用的控制作用。所以,根据社会现实的需要,要对医疗服务的起付线和封顶线的制度做一定的改进。
2.设定科学的自付比例。随着新医保的实行,不少地区的自付比例都降低了,这项举措对患者而言无疑是一个好消息,但是自付比例的降低却不利于医疗保险费用的控制。科学研究表明,当自付比例达到30%时,可以有效地减少需方道德风险的发生,而自负比例在20%左右的话,既可以避免个人经济负担过重,又可以达到减少医疗浪费的效果。另外, 科学的自付比例也有助于减轻现阶段存在的医保卡变成购物卡、超量配药以贩卖等需方的道德风险问题。
3.使用最新的信息管理系统进行药物管理。对于现阶段存在的医保卡变成购物卡、超量配药以贩卖等需方的道德风险问题,也可以采用以信息管理系统来进行有效的药物管理的措施。随着物联网的兴起,货物的制造配送已达到可以进行动态监管的时代。在制药方面也如此,可以对制药公司每天出厂的药品进行动态监管,以控制药物的流向。同时,对每个药店的销售情况以及医保卡的支付情况进行登记核查。通过这种手段,可以有效地制约需方道德风险的发生,从而减轻医疗保险制度的负担,优化医疗资源的配置。
(三)引入第三方对医保费用的控制
1.健全患者的权益保护机制。在购物方面,“3·15”消费者权益保护措施实行的就很有效。同样的,我们可以把它引入医疗服务中来。可以设立一个专门的患者权益保护机构,对一系列的医疗纠纷进行调解。这样既保护了患者的权益,又避免了患者于医院纠纷时影响医院的正常营业。同时,机构应对医院进行不定时抽查。对医疗服务状况差的医院予以公示。
2.建立病历的定时归档管理制度。病人的病历档案必须进行详细记录,每隔一段时间进行整理归档,供有关部门检查。医院必须进行阶段性的回顾以提高医疗服务质量:对于误诊率高的医生,给予吊销行医资格的处罚,从而避免类似英国斯特福德医院的丑闻在我国发生。
3.通过专业的手段控制医保费用。第一,通过总量控制的方式,进行必要财务预算,以控制财务活动,保障各款项落到最需要的地方。第二,根据不同现状做出相应制度及费用的调整。有关部门必须针对现实的不同状况相应地有效地做出调整,以最大限度适应发展的需要。
四、结束语
职业卫生投入 篇6
国家财政对医疗卫生事业的支持是有目共睹的, 2009年3月6日, 在回答记者关于如何在当前经济比较困难的情况下使得老百姓的生活过得更好的问题时, 财政部部长谢旭人指出, 中央财政在2009年重点投入医疗卫生等6方面来保障老百姓的生活。新型农村合作医疗制度在农村也开始普及, 农村农民的看病难问题得到很大改善, 尤其是大病、重病得到了医疗报销近半, 使得看病难问题得到很大改善。中央政府和地方政府对医疗卫生事业的投入逐年增加, 表1反映的是我国2000—2006年各年政府预算卫生支出、社会卫生支出和个人现金卫生支出的比例。从表1我们可以看到, 政府预算卫生支出比例排除2002年的略有下降, 总的来说在2000—2006期间是逐步增加的, 并且增长了2.6个百分点。与此同时, 社会卫生支出比例与征服预算支出比例增长趋势基本相同, 除了2001年的略有下降, 其余年份都是逐年环比增长的, 与2000年相比, 2006年社会卫生支出比例增加了7.1个百分点。个人现金卫生支出在前两个方面支出比例增加的情况下, 自然是一路下降, 在2000年该比例是59.0%, 个人医疗卫生负担非常大, 而到2006年, 个人现金卫生支出比例已经下降到49.3%, 可以看出, 个人医疗卫生支出负担大大降低, 减轻了个人医疗卫生负担。
(资料来源:有关年份《中国统计年鉴》。)
2003—2007年期间, 全国医疗卫生财政投入累计已经达到6311亿元, 比1998—2002年期间增长了1.27倍。而2008年, 全国财政医疗卫生支出2757.04亿元, 比2007年增长38.5%。在加大医疗卫生财政量的投入的同时, 财政支持对中西部地区给予更多关注, 对中西部地区的新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险的补助标准提高到每人每年40元。
2009年中央财政安排医疗卫生支出达到1180.56亿元, 增长38.2%。2010年中央财政预算安排医疗卫生支出1389亿元, 用于支持医疗卫生体制改革、提高新型农村合作医疗、加大城乡医疗救助力度以及基层医疗卫生机构实施基本药物制度和促进中医药事业发展。
由上述资料可见, 政府财政对医疗卫生事业是越来越重视, 投入量也越来越多, 但是于此同时, 我们还应该看到我国医疗卫生财政投入存在的一些问题。
二、我国医疗卫生财政投入存在的问题
1、医疗卫生财政投入比例不足。
文章第一部分关于医疗卫生财政投入的分析表明, 医疗卫生财政投入在总量上是逐年增长的, 并且增长速度很快, 这是令人欣慰的一方面, 同时我们也应该看到, 中国的GDP和财政支出的总量更是在飞快增长, 尤其是GDP的增长, 因此, 我们可以看到, 从医疗卫生财政支出比例方面看, 2007年全国人均医疗卫生财政投入仅为134.63元, 医疗卫生财政投入占GDP的比值为0.7074%, 2007年医疗卫生财政支出占当年总财政支出的比例仅为3.573%。无论从医疗卫生财政投入的GDP比值看, 还是占当年财政总支出比值看, 医疗卫生财政投入都很小, 相比较发达国家的比例而言, 中国作为最大的发展中国家并且经济发展最快的国家, 对医疗卫生事业的财政支持是有限的。二十世纪九十年代以来, 中国经济经过十几年的飞速发展, GDP节节攀升, 人均可支配收入也逐年增长, 但是政府对医疗卫生的支持力度虽存在却没有显著提高, 表1中显示的政府预算卫生支出比例最高的是2006年, 达到18.1%, 而世界上政府财政对医疗卫生投入最高比例超过40%。比较之下, 中国的政府预算卫生支出比例很低。
2、地区医疗卫生财政投入差异显著。
中国的经济发展呈现出东、中、西明显的地区差距, 这一差距同样显示在医疗卫生财政投入方面, 由表2我们可以看到, 2007年我国医疗卫生财政支出的区域构成表现为东高中西低的状态。2007年东、中、西地区医疗卫生财政总支出为39114944万元, 东部地区的医疗卫生财政投入比例为74.76%, 中部和西部分别为13.89%和11.35%, 东部地区比例远高于中部和西部地区, 区域财政投入存在很大差距。在人均财政医疗卫生支出方面, 全国人均值为296元, 这一数值本身就说明了中国的人均医疗卫生财政支出数量很低, 其次从东部、中部、西部来看, 分别为517元、123元和152元, 比较来说, 东部地区的人均医疗卫生财政支出较高, 而中部和西部的人均值都很低, 这是因为一方面东部经济发展较快, GDP较高, 分摊到医疗卫生方面的财政投入相对多, 另一方面, 中部人口较多, 而西部人口数量不多, GDP值也非常低。最后, 东、中、西区域财政医疗支出占各地区GDP的比例分别为1.73%、0.76%和1.23%, 这一比例不仅低, 而且在三个区域之间还存在很大差距, 中部地区的医疗卫生财政支出占该地区生产总值的比例竟然达不到一成, 可见, 中部的财政医疗支出之低。
(资料来源:根据2008年《中国统计年鉴》相关数据整理而得。)
由表2可见, 无论是从医疗卫生财政投入的总量, 还是从人均财政医疗卫生支出以及医疗卫生财政支出占地区GDP比例来看, 东部、中部、西部之间都存在显著差异。
3、个人医疗负担依然很大。
全国新型农村合作医疗的开展, 使得农民的医疗负担有所减轻, 但是, 这并不能完全消除农村看病难的问题, 新型农村合作医疗报销的医疗费用仅限于定点医院和诊所, 并且报销项目少, 农民还是要承担大部分的医疗费用。另一方面, 中国的国情是如此, 城镇居民占全国人口的比例不到三成, 因此, 能够享受医疗保险的人群占总人口的比例很低, 总的来说个人的医疗负担虽有所减轻, 但依然很重, 这一点我们可以从表1看出来, 2000年, 个人现金卫生支出比例为59.0%, 2001年这一比例达到60%, 而后在接下来的几年, 在政府预算卫生支出和社会卫生在支出都有所增加的情况下, 个人现金卫生支出比例有所下降, 到2006年, 这一比例是49.3%, 降到50%以下, 从比例来看, 这一数值在7年间虽有所下降, 但所降甚微, 没有起到彻底改善的作用。并且从总量方面来讲, 医疗费用在近几年增长很快, 尽管是一般的费用, 从绝对值来看依旧非常高。相比很多国家的医院不设置收费窗口, 在中国, 进医院首先要收挂号费, 然后才开始一系列的检查费用, 医院的医药费用也是节节攀升。因此, 总的来说中国居民个人的医疗支出负担依然很重。
三、合理医疗卫生财政投入对策与建议
从以上分析看, 中国的医疗卫生事业财政投入存在很多方面的问题, 要改善医疗卫生事业现状, 必须要加大医疗卫生财政投入并且合理利用医疗卫生财政投入, 从而提高中国居民整体福利水平和医疗水平, 减轻居民个人医疗卫生支出负担最大限度地利用好国家财政支出对医疗卫生事业的贡献度。我们从以下几个角度对医疗卫生财政投入提供建议与对策。
1、加大政府对医疗卫生事业的财政支出。
加大财政对医疗卫生事业的支出, 不仅表现在财政支出绝对量的增加上, 并且对医疗卫生财政支出占当年总的财政支出比例也应该有所提高, 这样才能保证医疗卫生财政投入的绝对量和相对量的双重增加, 从而在实质上支持国家医疗卫生事业。加大政府医疗卫生财政投入要求东、中、西地区政府要紧跟中央脚步, 合力促进中国医疗卫生事业的发展, 从表2的分析我们可知道, 各地区对医疗卫生的财政投入多有不同, 东部地区政府财政投入高出中部和西部很多, 因此, 必须同时加强中央和地方政府对医疗卫生事业的财政支持。要建立完善的健康保障制度, 包括商业医疗保险、医疗救助、社会基本医疗保险以及新型农村合作医疗等。落实城市低收入以及无业人员的医疗救助制度, 逐步扩大新型农村合作医疗的覆盖范围。
2、调整医疗卫生财政投入结构。
目前我国的医疗卫生财政投入量虽逐年有所增加, 但是投入结构缺乏合理性和科学性, 对突然出现的重大公共卫生问题会紧急投入大量经费去解决, 并且会在全国各地建立各种公共卫生基地或者实验室, 造成重复建设, 浪费国家和地方政府财政。而另一方面, 医疗卫生基础设施建设却依然简陋, 得不到改善, 财政大量投入于高端医疗卫生领域, 不能解决全国大部分人的医疗卫生需要, 大量普通病人无法享受国家财政投入带来的利益。因此, 中国的财政投入必须根据中国的实际情况有自己的特点, 根据中国农村人口占绝大部分比例看, 中国对医疗卫生的财政投入首先必须投入于弱势人群, 目前的新型农村合作医疗只是初步发展, 发展并不完善, 农村合作医疗不仅要实现全国农村普及, 并且要逐步增加财政在这方面的投入, 加大医疗报销比例, 切实减轻普通百姓的医疗卫生负担。同时, 在我国现阶段的医疗水平和经济状况下, 医疗卫生的财政投入要优先投资于最基本的或者常见的疾病, 然后在经济逐步发展和财政能力逐步提高的过程中逐步扩大医疗卫生财政投入保障的范围, 直到实现全民免费医疗。
参考文献
[1]刘连环、郭桂然:中国财政医疗卫生支出透视[J].经济论坛, 2004 (3) .
[2]李倩:要科学合理地分配医疗卫生费用[J].中国医药导报, 2008 (4) .
[3]中华人民共和国国家统计局:中国统计年鉴2008[Z].中国统计出版社, 2008.
[4]中国政府网:2010年中央财政预算安排医疗卫生支出1389亿元[EB/OL].http://www.gov.cn/zxft/ft195/content_1549777.htm, 2010-03-10.
[5]财政部网站:财政支持医疗卫生事业发展情况[EB/OL].http://www.mof.gov.cn/mof/zhuantihuigu/zhongguocaizhengjibenqing kuang/caizhengzhichu/200905/t20090505_139510.html, 2010-03-09.
职业卫生投入 篇7
关键词：农村,公共卫生,投入标准,构成
我国《农村卫生服务体系建设与发展规划》规定,“农村卫生服务体系由政府、集体、社会和个人举办的县、乡、村三级医疗卫生机构组成,以县级医疗卫生机构为龙头,乡(镇)卫生院为中心,村卫生室为基础”。农村地区公共卫生项目投入标准明确之后,县、乡、村三级如何投入成为本研究迫切需要回答的问题。本文在《样本地区农村公共卫生项目成本构成分析》、《样本地区农村公共卫生项目服务目标群体及其完成程度分析》(本刊2010年2期)二文研究的基础上,依据样本地区县、乡、村三级的完成程度及其实际成本消耗,结合样本地区和全国31个省(市)经济水平之间的关系,模拟测算出全国县、乡、村三级农村公共卫生项目的投入标准,为切实指导我国农村地区公共卫生项目的投入提供可操作性依据。
1 资料来源和方法
测算所依据的数据分别来自于《样本地区农村公共卫生项目成本构成分析》、《样本地区农村公共卫生项目服务目标群体及其完成程度分析》两篇文章。全国应服务目标群体数量、全国各省(市)经济水平状况指标如人均GDP等均来自于2006年《中国统计年鉴》[1]等常规报表资料。来源具体详见《农村公共卫生项目投入标准测算的思路与方法》(本刊2010年1期)一文。
全国县、乡、村三级人均投入水平的推算,为了避免人口对GDP的影响,采用人均GDP作为衡量经济水平指标。本着标化了项目任务之后的人均投入标准,应与各省(市)人均GDP水平具有紧密相关的原则。从图1和表1可以看出,大部分省(市)的人均GDP均在10 000元左右,共有22个,以青海省样本县(人均GDP 8 640.6元)的平均投入为参考;15 000元到35 000元之间的省(市)共有8个,以江苏样本县(人均GDP 20 722.7元)的平均投入为参考;超过35 000元的只有1个,即上海(人均GDP 42 768.5元,参见《全国农村公共卫生项目投入标准的测算研究》一文图1、表1)因而,全国县级单位人口投入的计算公式为:
其中F县1,F县2,…,F县n为各省单位人口财政投入,p1,p2,…,pn为与样本县所在省(市)经济水平相当的农业人口数,C县1,C县2,…,C县n为各省县级项目实际消耗成本,R县1,R县2,…,R县n为各省县级项目完成程度。
上述测算的前提:全国村级、乡级和县级卫生机构服务的对象均为全国31个省(市)86 935.3万农业人口数。对于一个县(或省)而言,县(或省)辖区内的所有村级机构、乡镇级服务机构、县级服务机构服务对象均为县辖区内的农业人口总数。
2 结果与分析
2.1 基本医疗成本列入国家财政补助范围的县、乡、村投入构成
如果县、乡、村三级的基本医疗服务投入均列入国家财政补助范围,则按照目前项目完成程度及其成本消耗,全国农村公共卫生项目投入中,县级需要投入505.01亿元,乡级需要投入220.48亿元,村级需要投入130.25亿元,县、乡、村所占比例分别为59.01%、25.76%和15.22%,可见县级所占比例最高,达到了50%以上,见表1。
从不同职能来看,除了新型农村合作医疗的管理和爱国卫生运动两项职能以外,疾病监测与报告、疾病预防与控制、突发公共卫生事件应急处置、妇幼保健、卫生监督和基本医疗6项职能均以县级投入为主,均达到了40%以上。其中,最高的是基本医疗,占60%以上,最低的是疾病预防与控制,也达到了42.29%。其次,不同公共卫生职能的投入在县、乡、村三级的分配也是不同的,如基本医疗需要在县级投入比例最高,达到了66.08%,乡和村两级分别为23.67%和10.25%;新型农村合作医疗管理以乡级投入为主,达到了85.36%,村级为13.41%,县级只需投入1.23%;爱国卫生运动也以乡级投入为主,达到了57.30%,村级其次,达到了30.21%,县级仅需投入12.49%。
如果考虑到现有项目没有100%落实,要求100%落实现有项目任务,则县、乡、村分别需要投入621.71亿元、302.29亿元和230.88亿元,分别占总投入的53.83%、26.18%和19.99%。不同职能中,除了新型农村合作医疗的管理、爱国卫生运动和卫生监督三项职能以外,其他如疾病监测与报告、疾病预防与控制、突发公共卫生事件应急处置、妇幼保健和基本医疗5项职能均以县级投入为主,均达到了39%以上。其中,最高的是基本医疗60%以上,最低的是妇幼保健,也达到了39.95%。而新型农村合作医疗管理和爱国卫生运动均以乡级投入为主,达到了84.92%和57.84%,卫生监督则以村级投入为主,达到了65.55%。具体项目的投入情况见表2。
2.2 基本医疗成本不列入国家财政补助范围的县、乡、
村投入构成
现有国力水平下,如果基本医疗不纳入国家财政补助范围,按照实际消耗成本水平计,全国农村公共卫生项目需要投入267.16亿元中,县、乡、村分别需要投入116.07亿元、81.17亿元和69.92亿元,分别占总投入的43.45%、30.38%和26.17%,仍然以县级投入为多。如果考虑到现有项目工作的落实程度,要求100%落实现有项目任务,则需投入439.32亿元,其中县、乡、村分别需投入157.98亿元、128.36亿元和152.98亿元,分别占总投入的35.96%、29.22%和34.82%,县、乡、村三级投入差异不大,县级和村级投入高,达到了35%左右,乡级略低,也达到了30%左右。
2.3 县级医疗服务成本不列入国家财政补助范围的县、村投入构成
乡、村投入构成
如果考虑到只把乡级和村卫生室的基本医疗服务项目列为国家财政支持范围,而对于县级卫生机构提供的属于个人消费品的医疗服务不列入国家补偿范围,则需在现有基本医疗服务成本中剔除常见病、多发病的诊治,正常分娩的接产,妊娠合并症的诊治,避孕和节育的医学检查,计划生育手术并发症和计划生育药具不良反应的诊断、处理,实施避孕、节育、不育手术和输卵(精)管复通手术等妇幼相关临床服务等,而保留重点传染病,地方病,寄生虫病,职业病的诊治,以及突发公共卫生事件的紧急救护、危急重症病人的院前急救,无主病人,社会贫困病人、残疾病人等医疗救治,巡回医疗和业务培训等属于准公共卫生服务的项目投入。按照实际消耗成本水平计,则全国农村公共卫生项目需要投入的505.25亿元中,县、乡、村分别需要投入154.52亿元、220.48亿元和130.25亿元,分别占总投入的30.58%、43.64%和25.78%,投入以乡级为主。如果考虑到现有项目工作的落实程度,要求100%落实现有项目任务,则需732.84亿元,其中县、乡、村分别需投入199.67亿元、302.29亿元和230.88亿元,分别占总投入的27.25%、41.25%和31.50%,投入同样以乡级投入为主。
其中,剔除县级部分基本医疗服务项目后,按照实际消耗成本水平计,县、乡、村三级的基本医疗投入38.45亿元、139.31亿元和60.33亿元,占总投入比例分别为16.15%、58.51%和25.34%;要求100%完成项目任务时,县、乡、村三级的基本医疗投入为173.93亿元、77.90亿元和14.20亿元,分别占总投入的14.20%、59.26%和26.54%。可以看出,不论是按照实际消耗水平计还是项目100%完成计,基本医疗投入均以乡级为主,占60%左右,其次是村级,占25%左右,县级最低,仅为15%左右。
3 讨论
3.1 本文在
《样本地区农村公共卫生项目成本构成分析》和《样本地区农村公共卫生项目服务目标群体及其完成程度分析》二文基础上,依据样本地区和全国的县、乡、村三级卫生机构提供农村公共卫生服务项目的实际成本、项目完成程度、项目服务目标群体数量和人均经济水平等,从三个层次(县、乡、村三级医疗服务纳入财政、乡村两级医疗服务纳入财政、县、乡、村三级医疗服务均不纳入财政补偿范围)模拟测算出全国县、乡、村三级项目投入标准,测算结果将为切实指导我国农村地区公共卫生项目投入在县、乡、村三级之间的科学合理分配提供可操作性借鉴。
3.2 当然,