面神经解剖

面神经解剖（精选11篇）

面神经解剖 篇1

进行腮腺手术的患者包括腮腺混合瘤和腮腺恶性肿瘤, 恶性肿瘤因为容易发生扩散, 故多采取手术摘除治疗, 腮腺混合瘤因为容易发生恶变, 故也多采取手术摘除治疗, 面神经在腮腺外分布广泛, 若不及时行手术摘除腮腺恶性肿瘤, 容易对面神经发生损伤, 手术中若不正确处理、分离或切断面神经, 也容易使面神经受到损伤或影响患者健康[1]。本文为了研究进行腮腺手术时对面神经的处理方法, 2013年1月-2016年1月收治腮腺肿瘤手术患者10例, 对其进行研究分析, 现将结果报告如下。

资料与方法

2013年1月-2016年1月收治腮腺肿瘤患者10例, 男6例, 女4例, 年龄16~58岁, 平均 (42.63±2.51) 岁。疾病分型:腮腺混合瘤5例, 腮腺恶性肿瘤5例。

临床诊断标准:根据张小萌等有关于此的研究[2], 该疾病的诊断具体如下: (1) 疾病分型:腮腺混合瘤、黏液表皮样癌、腺样囊性癌、腺癌、腺泡细胞癌、鳞状细胞癌; (2) 触诊:良性肿瘤质地较软, 边界清楚, 恶性肿瘤质地较硬, 边界常不清楚; (3) 影像学检查:B超检查是该疾病的首选手段, 良性肿瘤回声均匀, 边界清楚, 囊性病变显著, 恶性肿瘤回声不均匀, 后壁回声减弱或消失;CT检查用以显示肿瘤密度。

入选标准:根据黄春姐等有关于此的研究[3], 可参与此项研究的患者需要符合如下条件: (1) 临床症状符合腮腺肿瘤的诊断标准且确诊为腮腺肿瘤的患者; (2) 肿瘤影响美观或性质确定, 对手术有一定耐受性的患者; (3) 精神正常, 神志清楚, 能进行流畅语言沟通的患者; (4) 熟知本研究, 自愿参与并签署书面知情同意书的患者; (5) 本研究在医院伦理委员会的许可下进行。

手术方法:根据徐义全等关于此的研究[4], 手术具体方法如下:患者取仰卧位, 全麻并消毒手术部位后, 从耳屏前方绕过耳垂至乳突, 继续向下弧形绕过下颌角, 做一S型切口, 充分暴露肿瘤, 分离皮瓣, 寻找面神经并将其充分剥离, 切除腮腺浅叶及腮腺肿瘤, 以无菌生理盐水冲洗创面, 彻底止血, 放引流管后, 缝合手术切口, 手术结束。

观察项目:根据患者发生面瘫的症状, 判断手术前及手术过程面神经的损伤情况。

统计学方法:采用SPSS 18.0软件进行统计学分析, 计数资料采用χ2检验, P<0.05说明差异具有统计学意义。

结果

对10例患者的病例资料进行研究计算得出, 5例腮腺混合瘤患者中发生面瘫的数量1例, 面瘫发生率20.0%, 5例恶性肿瘤患者中, 术前即出现轻微面瘫的数量2例, 术后出现面瘫的数量3例, 面瘫发生率60.0%。所有患者中, 手术中损伤面神经2例, 面瘫发生率20.0%, 因肿瘤侵犯面神经6例, 面瘫发生率60.0%。

讨论

面神经为第7对脑神经, 其组成包括感觉、运动、副交感纤维, 主要对味觉、面部表情肌运动及舌下腺、下颌下腺和泪腺分泌进行管理。面神经核位于脑桥, 双侧大脑皮质运动区支配其上部分对同侧颜面上半部肌肉的支配, 对侧大脑皮质支配其下部分对同侧颜面下半部肌肉的支配。面神经为混合神经, 由特殊内脏运动纤维、一般内脏运动纤维、特殊内脏感觉纤维和一般躯体感觉纤维四种神经纤维组成。

通过对20个人体头颅标本的研究, 我们可知, 面神经腮腺外分支因其走向和分布被人为地分成5支 (图1) , 分别为颞支、颧支、颊支、下颌缘支和颈支, 颞支越过颧弓达颞区, 颧支平行于颧弓下缘并越过颧突表面, 颊支或斜向上或斜向下, 倾向度较大地越过咬肌表面, 下颌缘支平行于下颌体下缘越过咬肌表面, 当其分为两只时, 另一支在下颌体下缘下走行, 至咬肌前缘, 面血管前方时又向上斜行回到下颌体表面, 颈支较短, 从腮腺下缘发出几乎垂直下行, 很快发出分支分布到颈阔肌, 这5类神经中, 除颈支恒定为一支外, 其他数量均因人而异, 颞支平均3.2支, 颧平均2.2支, 颊支平均3.6支, 下颌缘支平均1.3支。上文中提到, 因为手术损伤的面神经数为2例, 面神经在腮腺外面分布广泛, 且数量相对较多, 进行腮腺手术时容易发生损伤, 这就需要手术者在进行手术时耐心寻找出全部面神经并逐一进行分离, 以避免发生损伤, 结合童永青等有关于此的研究[5], 寻找面神经时, 可选择腮腺管作为面神经的标志, 或者以下颌缘作为标志, 或者从总干开始做面神经解剖术, 以上3个方法临床上较常用, 但也有明显缺点, 例如:第1个神经支的寻找需时较长, 且损伤风险较大;通过第一个神经逐个找出其他时间耗时, 延长手术时间, 增加手术的风险。

上述6例非手术损伤面神经的原因是癌细胞侵犯面神经, 腮腺外神经分布广泛, 并行的血管同样丰富, 这就使恶性肿瘤细胞极易通过血管侵犯神经, 发生面瘫, 术前发生面瘫的患者即为此原因, 手术后发生面瘫的原因是手术切除肿瘤不彻底, 导致肿瘤细胞再次生长繁殖, 侵犯面神经。结合邱建平等有关于此的研究[6], 单纯将瘤体从包膜或腺体中摘除, 包膜中可能本身就有恶性肿瘤细胞, 手术未予处理, 导致预后较差, 所以术中应摘除恶性瘤体和包膜, 必要时摘除腺体, 切断面神经, 针对良性瘤体, 在怀疑有恶变的时候也应连带面神经一起摘除, 对于术前就有面神经瘫痪症状的患者, 术中更应该坚决切断面神经, 以防止恶性肿瘤继续扩散, 侵犯机体其他部位, 造成严重后果。

笔者为研究腮腺手术中对面神经的处理方法, 特对10例经手术治疗的腮腺肿瘤患者的病例资料进行研究分析, 发现在手术治疗前和手术治疗后, 面神经均受到了不同程度的伤害, 术前发生面瘫率40.0%, 术后发生面瘫率60.0%。由此可得出:在为腮腺肿瘤患者进行手术时, 如恶性肿瘤已经侵犯面神经或高度可疑侵犯时, 应采取面神经切断, 如为良性肿瘤且未发生恶变时, 术中注意仔细分离每一支面神经, 避免损害。

参考文献

[1]崔广学, 闫学勇, 马鹏飞, 等.腮腺手术的美容处理[J].内蒙古医学杂志, 2010, 42 (2) :165-167.

[2]张小萌, 杨成章.腮腺浅叶良性肿瘤功能性手术的初步探讨[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2011, 25 (15) :678-680.

[3]黄春姐, 陈敏军, 黄月燕, 等.解剖游离保留面神经应用于腮腺肿瘤手术的临床体会[J].中国医学创新, 2014, 11 (33) :122-124.

[4]徐义全, 李超, 樊晋川, 等.腮腺多形性腺瘤安全手术切缘的界定[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2012, 47 (2) :137-141.

[5]童永青, 施更生, 戴杰, 等.腮腺良性肿瘤手术改良的临床研究[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2010, 45 (2) :151-153.

[6]邱建平, 郭爱军, 谢乐, 等.腮腺浅叶良性肿瘤不同术式的临床疗效分析[J].实用医学杂志, 2012, 28 (22) :3771-3772.

面神经解剖 篇2

但由于解剖学是以实验为基础的学科，知识点多、涉及面广，很多同学在学习的过程中会遇到各种各样的困难，不知道如何解决，甚至对学习解剖学丧失了信心，为以后临床课的学习埋下了隐患。

而在人体解剖学的学习过程中，神经系统这一部分的内容对绝大多数学生来说都是难点，学习的时候就“迷迷糊糊”，复习的时候更是“无从下手”。

为了不让这一部分的学习成为大多数学生的学习人体解剖学的“拦路虎”，下面我结合自己多年的教学实践，谈几点心得。

1 注重整体观，理清学习思路。

神经系统之所以难学，很大一部分原因是学生对这一系统没有一个整体的了解，不能够把本章的内容有机地串起来，对知识的掌握往往是零碎的、不完整的。

那怎样解决这个问题呢?我认为：首先，教师要让学生认识到脑才是思想的发源地，同时也是各种感觉的产生部位和各种运动的发出部位。

这就为以后传导通路的讲解打下了基础，即：上行传导通路一定和感觉相关，下行传导通路一定和运动相关;其次，要让学生知道神经系统各部分的主要作用和它们之间的联系。

譬如：脑是司令部，脊髓是信息员，脑神经和脊神经则是具体任务的执行者和具体感觉的产生者。

我们把神经系统分为“中枢神经系统”和“周围神经系统”两个部分，只是说明它们的位置和作用不同，是为了讲解的时候更加清晰，其实它们之间的联系是非常密切的;最后，还应让学生认识到神经系统和人体其它各个系统正常功能的发挥都密切相关，它通过传导通路到达各器官、组织发挥功能，使全身各系统之间的活动更加协调。

所以，它还是人体上最重要的一个调节系统。

学生有了这样的认识以后，对神经系统的内容有了一个整体了解，学习起来就有了方向感，思路也就更加清晰了。

2 精讲基本概念，扫清学习障碍。

神经系统的名词较多，而且有些看起来还还比较相近，容易混淆。

很多学生在神经系统的学习中，由于对基本概念的理解不深，导致理解上的困难。

例如：神经核和神经节虽然仅一字之差，但是却有很大差别，如果不清楚它们之间的区别，老师在讲解的相关知识点时，学生就不知道老师所说的部位在中枢还是在周围，学习效果当然就很差。

经验告诉我们，基本概念的准确把握是提高理解能力和推理能力的前提。

全面深入理解关键概念比积累大量信息更为重要，它能提高学生继续学习的能力，无论再繁杂的内容，都离不开对基本概念的理解。

所以，在具体的教学过程中，我总是把神经系统中的“常用术语” 作为重点给学生讲解。

例如：神经核与神经节的异同;纤维束与神经的异同;灰质与白质的异同等。

通过对这些基本概念的讲解，学生就不会出现分不清楚“三叉神经节”和“三叉神经核”等类似的常见问题了，也为整个神经系统的学习扫清了障碍。

3 使用多媒体辅助教学，化抽象为形象。

神经系统这一章和运动系统、呼吸系统、消化系统等章节不同，直接到实验室观察，只能够看到大体外部结构，而内部结构以及他们之间的纤维联系几乎不能用肉眼观察到，这无形中提高了学习的难度。

但如果合理使用多媒体技术，就可“化繁为简、化抽象为形象”。

多媒体技术所带来的三维立体效果和动态画面，大大弥补了教师用语言、教具和实验课所无法表达清楚的缺憾。

合理地运用多媒体技术辅助教学，可以使繁琐枯燥而又非常抽象的知识变得形象生动而又有趣，激发学生的求知欲，加深对所学知识的理解，往往能够达到“事半功倍”的效果。

例如：以往我在讲解“传导通路”这一节时，需要在黑板上反复画图，还要一直重复前面有关端脑、脑干的相关知识，但学生还是不能够完全理解。

自从使用了多媒体课件辅助教学后，竟然有80的学生理解了“传导通路”在中枢神经系统的主链作用，也能把前后的.知识串起来了，有了“豁然开朗”的感觉。

此外，网络的普及也给教学带来了方便，鼓励学生在业余时间利用网络自学，自制多媒体课件，既提高了学习兴趣，又开拓了视野。

4 结合临床病例提出问题，启发学生思考。

神经系统的内容相互之间联系多而繁杂，在学习的过程中，学生容易产生厌学情绪。

面神经解剖 篇3

【摘要】交感神经型颈椎病临床表现复杂多变，易与多种疾病混淆，难以即可确诊，病人往往得不到及时的治疗。文章综述了交感神经的解剖学基础与临床表现之间的联系、诊断及治疗情况。

【关键词】交感神经；解剖；颈椎病

1相关解剖

1.1交感干位于椎体两旁，颈部交感神经干位于颈长肌的表面，分为颈上、中、下神经节及椎神经节。最大的颈上神经节一般位于2、3颈椎横突前方。颈中神经节位于第六颈椎高度，形状不定（三角形、梭形或星形），在颈交感神经节中是最小的，通常位于第六颈椎横突水平。颈下神经节位于第七颈椎横突前方形态不规则，较颈中神经节为大，常与胸1神经节合并而成为星状神经节。椎神经节分布在椎动脉进入第六颈椎横突孔的前方或前内侧，出现率78.9%。

1.2颈交感神经节后纤维分布：①交通支返回脊神经即八对颈神经并随之分步到头颈上肢的血管、腺体和竖毛肌等。②在动脉表面形成颈内动脉、颈外动脉神经丛，随动脉到达所支配的器官如瞳孔开大肌、上睑板肌、泪腺唾液腺、血管，甲状腺；③离开交感干直接到达所支配的脏器，颈交感神经节还发出咽支参与咽丛发出心支进入胸腔参与心丛。[1-3]

2交感型颈椎病的临床表现

①颈交感神经受刺激表现：颜面出汗、眼睑无力，瞳孔扩大眼球胀痛，流泪，视物不清。②颈交感神经麻痹表现：瞳孔缩小，眼球内陷，眼干涩，颜面充血、无汗，上睑下垂。③血管症状：血管痉挛或扩张肢体发凉、无汗或指端发红烧灼感出汗过多。④心率变化，血压忽高忽低等。

3 诊断及鉴别诊断

主要靠临床表现，通常较为困难，难以即可确诊。有时患者被长期误诊为神经官能症、冠心病等疾病。需与多种疾病鉴别。这里主要谈一下与椎动脉型颈椎病鉴别，椎动脉型颈椎病：表现为脑供血不足表现：头晕、复视、眼震、耳鸣、耳聋猝倒持物失落、转颈受限等MRA：观察椎动脉受压部位及程度。[4]

4治疗：

在门诊经常出现患者在多个科室反复会诊而仍不能确诊。目前为止，交感型颈椎病的治疗大多采用药物、理疗、颈神经节封闭、中医手法按摩等保守治疗方法，多能缓解。颈交感症状与颈椎不稳密切相关，于泽生等通过高位硬膜外阻滞及颈椎前路减压加植骨融合术治疗交感型颈椎病，稳定颈椎不稳节段，也取得了满意的效果[5]。

5 临床研究

目前解剖学研究已明确，C2-6颈神经的相应脊膜支和颈交感神经节发出节后纤维吻合，共同形成窦椎神经进入相应椎间孔，其分布的范围主要是包括后纵韧带在内的椎管内、椎间孔周围组织[6，7]。颈交感神经受刺激后出现霍纳征是由于瞳孔开大肌、上睑板肌、泪腺、汗腺受累。出现心律变化的原因是还发出心支进入胸腔参与心丛.脑供血不足的原因：交感神经节后纤维在动脉表面形成颈内动脉、颈外动脉，椎神经节分布在椎动脉进入第六颈椎横突孔的前方或前内侧，神经丛反射性引起颈内动脉、颈外动脉及椎动脉收缩。目前交感型颈椎诊断及治疗尚未有统一的标准，原因之一便是其表现多样性，需与内科疾病、五官科疾病、胸科等多专业疾病鉴别。存在诸多争议，颈椎病波及颈段硬脊膜、后纵韧带、小关节神经根和椎动脉等组织可以反复刺激颈部交感神经出现一系列临床症状又称Barre-lieou综合征[4]。有些学者认为颈部没有白交通支，但是灰交通支存在于31对脊神經与交感干之间，白交通支可以进入交感干，并在交感干内上升或下降到达颈部或下腰部及骶部椎旁节[8]。有些学者认为是交感神经作用于椎动脉系统和颈内、颈外动脉所引起，所以将其归入椎动脉型颈椎病，和椎动脉型颈椎病的区别在于后者的起因是椎动脉本身病变或受压所引起，以脑供血不足为主要表现，多发生于转颈之时，可有猝倒表现。而颈椎病致交感神经受刺激引起脑缺血症状应属于颈交感型颈椎病。此外颈交感神经切断术被广泛开展，已经应用于手足多汗症，痉挛性脑瘫、灼性神经痛、烟雾病治疗效果确切[9，10]。

综上所述交感型颈椎病临床表现复杂多变，在发病机制，鉴别诊断方面，存在诸多争议，需要更深入的研究以更好地揭示其发病机制、解剖学基础，以及和临床表现的联系。临床工作中需排除多专业疾病，多专业合作。减少误诊，争取早诊断。对于交感型颈椎病多可采用保守治疗缓解对于症状反复，合并压迫或不稳征象者可采用减压及固定手术。

参考文献

[1]滕红林，杨胜武，肖建如，贾连顺，等.颈胸段脊柱前方手术入路时颈长肌和交感神经干的相关解剖.[J]临床骨科杂志2005，8（2）：169-171.

[2]张英泽，王庆贤，潘进社，等。颈椎前路减压植骨术中预防交感神经干损伤的基础与临床研究中国脊柱脊髓杂志[J]2004，14（3）：153-155.

[3]吴先国，陈金源，丁士海，等.人体解剖学第四版[M]人民卫生出版社.2002，（7）：331-334.

[4]赵建华，金大地，李明.脊柱外科实用技术[M].人民军医出版社2005，（10）113-118.

[5]于泽生，刘忠军，党耕町.颈椎不稳致交感型颈椎病的诊断和治疗中华外科杂志2001，39（4）：282-284.

[6]Johnson GM.The sensory and sympathetic nerve supply within the cervical spine：review of recent observations[J].Man Ther，2004，9（2）：71-76.

[7]Ohtori S，Takahashi K，Chiba T， et al.Sensory innervation of the cervical facet joints in rats[J].Spine，2001，26：47-50.

[8]郭世绂.骨科临床解剖学[M]山东科技出版社2001，（01）：336-338.

[9]李爱民，于炎冰，张黎.颈动脉外膜交感神经切除术在神经外科的应用.中华神经外科疾病研究杂志2012；11（3）：278-280.

面神经解剖 篇4

关键词：小脑桥脑角池,微血管减压术,半侧面肌痉挛

半侧面肌痉挛 (HFS) 患者的MVD治疗效果较早期有明显提高, 但仍存在部分术后效果不理想和相关合并症的病例。本文回顾性分析128例面神经MVD手术资料, 并和尸体解剖相结合, 研究面神经及其毗邻神经血管结构的显微外科解剖关系, 总结手术技术要点, 以期提高面神经MVD手术效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

(1) 动脉灌注红色乳胶, 用福尔马林固定的成人尸头标本9例18侧 (男性6例, 女性3例) 。

(2) 2001年3月至2009年12月期间128例面神经MVD术病例。其中男56例, 女72例;年龄22~58岁 (平均43.6岁) , 病程6个月~16年 (平均6.5年) ;HFS位于左侧者69例, 右侧59例。随访5个月~5年 (平均26个月) 。经CT和/或MRI检查及术中探查发现颅内占位者均排除在外。

1.2 研究方法

1.2.1 尸头解剖[1]

截去颅顶, 切去大脑和相应的脑膜, 保留脑干, 切除部分小脑组织, 原位显示Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ颅神经及毗邻动静脉血管, 观测和测量其相互关系。所得数据用SPSS统计软件处理, 以均数±标准差表示。

1.2.2 临床资料

128例面神经MVD术病例资料。手术简要经过:健侧卧位, 全麻下。取耳后横切口5~7cm, 在显微镜下探查CPA区, 逐步打开舌咽、迷走、面听神经根部蛛网膜。探查面神经根部, 在责任血管与面神经根部及其下脑干部垫入Teflon棉垫, 多角度观察责任血管已与面神经根部及其下脑干部确切分离, 动脉无成角。常规关颅。

2 结果

2.1 尸头解剖

2.1.1 面神经与毗邻神经

面神经自桥脑延髓沟外侧出脑干, 位于位听神经与脑干连接处之前。在CPA池内, 面神经走行在位听神经前上方。在脑干端, 位听神经与面神经之间的间距最大, 越近内耳道其间距越小。

2.1.2 面神经的毗邻血管

本组资料参照张奎启[2]等人的神经与血管关系分型方法, 将解剖所见归纳如下:面神经根受邻近血管压迫1侧, 接触5侧, 合计6侧。压迫或接触面神经根的血管主要是动脉:A I C A 4侧;P I C A 1侧;V A 1侧。

(1) AICA:AICA在桥脑前池向后外下方走行, 在CPA池近内耳门处, 至小脑绒球的外上方弯向下内侧, 形成一个凸向外的血管袢, 随后分为内侧支和外侧支, 分布于小脑下面的前外侧部, 还发出分支供应脑桥、延髓及第Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ对颅神经根。

(2) PICA:PICA自VA发出后, 在舌咽神经和迷走神经根的前方向上外走行, 到达脑桥下缘后绕至舌咽、迷走神经的后方, 沿第四脑室外侧缘下降, 至小脑延髓裂隙分为内外两支。PICA向上外的弯曲可至面神经腹侧, 有时对面神经产生接触与压迫。

(3) VA:VA自枕骨大孔入颅后, 行于延髓前外侧方至脑桥腹侧下缘, 汇合成基底动脉。

2.2 手术

2.2.1 责任血管

128病例, AICA78例 (60.94%) ;PICA38例 (29.67%) ;椎-基底动脉4例 (3.13%) ;多支动脉血管接触或压迫8例 (6.25%) 。

2.2.2 手术效果

103例 (80.47%) 术后抽搐立即消失, 25例 (19.53%) 术后有不同程度抽搐, 其中18例于术后2周内消失, 4例在1个月内消失, 2例于术后3个月消失, 1例术后无明显缓解。

2.2.3 手术并发症

5例患者术后1~16d出现不完全面瘫, 于1~2个月内恢复;2例于术后3~18d出现术侧听力障碍, 均在3个月内基本恢复。无死亡病例。

3 讨论

3.1 面神经的术中辨认

面神经从脑干接近脑桥延髓沟的外侧端发出, 位于位听神经与脑干连接处之前。枕下乙状窦后入路开颅时面神经与桥脑延髓沟的连接部位被位听神经从后方掩蔽。面神经在此区域有两处恒定的解剖关系, 是术中寻找面、位听神经脑干端的重要标志: (1) 面神经的发出部位在舌咽、迷走、副神经脑干端的小根之上2~3mm; (2) 舌咽、迷走神经根起始端的上方, 沿橄榄上窝解剖可达第四脑室外侧孔, 颜色苍白表面呈粗颗粒状的第四脑室脉络丛常经第四脑室外侧孔突出, 其外侧为小脑绒球, 恰好位于面、位听神经起点水平。

3.2 术中路障静脉的处理

在面神经MVD术中, 岩上静脉常是重要的路障血管。有学者认为, MVD术中岩静脉应该保留, 否则可能造成术后脑干、小脑组织水肿等严重并发症。也有学者认为, 对路障静脉切断是安全的, 并无严重后果;作者认为, 岩静脉是颅后凹的回流静脉, 两侧岩静脉及其属支之间存在着广泛的交通吻合, 因此, 切断部分岩静脉或其属支是可行的。作者在本组临床资料中观察到, 对路障、明显影响术野暴露的岩静脉或其属支, 均予电凝后切断, 仅有2例病人在术后3~4d出现轻度小脑水肿, 经脱水治疗后很快缓解, 并无严重不良反应发生。

3.3 责任血管的判定及合理处理

Kim等[6]解剖了52侧桥脑小脑角, 观察了第7、8脑神经与邻近血管的关系, 他报道98.1%AICA发自基底动脉, 1.9%起于椎动脉;单条的占92.3%, 双条的7.7%;AICA与面神经和前庭蜗神经的CPA段关系密切。本组18侧桥脑小脑角解剖发现, 其责任血管主要为AICA (4/6, 66.7%) , 其次是PICA1侧和移位的VA1侧。

128个手术病例中, 126例 (98.44%) 责任血管位于桥脑延髓沟内。责任动脉形成的血管袢常被舌咽、迷走神经根及其周围蛛网膜结构掩盖。因此, 为避免遗漏责任血管, 在术中应充分打开舌咽、迷走神经根部的蛛网膜及粘连, 探查桥脑延髓沟, 显露面神经与脑干连接和移行区。同时, 应注意勿将并行的血管误认为责任血管。当面神经根部有多条血管存在时, 责任血管常位于血管丛的深面。

3.4 并发症的防治

面神经MVD术后最常见的并发症是面瘫和听力障碍, 其发生可能与以下因素有关: (1) 术中对面、前庭蜗神经的机械损伤; (2) 双极电凝对神经的直接损伤或电凝神经周围组织时的热传导损伤; (3) 面、前庭蜗神经供血血管损伤、痉挛、梗死所致神经缺血性改变; (4) 术后神经组织水肿, 变性; (5) 填充物对神经的压迫、刺激作用。作者体会到以下几点, 对于保护面神经、前庭蜗神经的结构和功能, 减少MVD术后面瘫和听力障碍的发生率, 有一定效果。 (1) 由于责任血管多位于桥脑延髓沟, 因此, 在面神经MVD术中, 优先对面神经脑干发出部予以适当、充分的暴露, 而不必探查面神经在CPA区的全部。只有在此区域未见责任血管时, 才考虑探查其它部分。在暴露面神经的过程中, 应在显微镜直视下, 锐性分离, 轻柔操作, 避免对面、位听神经的损伤; (2) 在面、位听神经及其周围组织尽量不要使用双极电凝, 即使使用, 也以小电流, 短促的点击为宜, 必要时可用生理盐水冲洗降温; (3) 避免损伤内听动脉等面神经、位听神经供血血管, 术后应用扩血管、改善微循环药物, 预防血管痉挛和血栓形成; (4) 严格止血, 冲洗水清亮, 减少血液分解产物的刺激; (5) 术中应用的填充材料应适宜, 过大可造成新的压迫。可尽量把填充材料放置于血管与脑干之间, 通过改变责任血管的走形来解除其对面神经的压迫。

参考文献

[1]李懋松.经枕下乙状窦后入路桥小脑角区面神经与周围血管神经的显微解剖研究[J].山西医科大学硕士学位论文, 2007, 4.

[2]张奎启, 王福, 张元鑫.面神经根与邻近血管的关系[J].中华口腔医学杂志, 2002, 37 (3) :203～205.

面神经解剖 篇5

全国内镜及微创会议暨安徽省首届神经内镜脑室、颅底解剖培训班召开

本报讯(姜之全/文)6月18日，由中国医师协会神经外科分会神经内镜专家委员会、安徽省医学会神经外科学分会主办，蚌埠医学院第一附属医院承办的2016内镜与微创神经外科技术应用推广研讨会在蚌埠禾泉农庄隆重召开。本次大会是中国医师协会首次在安徽省境内举办的全国内镜及微创会议。会议邀请了14位国内知名专家与200多位工作在临床一线的神经外科同行围绕内镜及微创神经外科技术的热点、难点问题进行探讨、分享和交流。

会议由蚌医一附院神经外科主任张少军教授主持，世界华人神经外科协会主席、北京市神经外科研究所所长张亚卓教授，安徽省立医院院长傅先明教授，蚌埠医学院校长陶仪声教授，蚌埠医学院第一附属医院党委书记金世洋分别致辞。此外，北京天坛医院宗绪毅教授、三病区主任张东教授、八病区副主任张凯教授、李储忠教授、桂松柏教授；江西省医学会神经外科分会主任委员、南昌大学附属医院主任洪涛教授，无锡市第二人民医院院长鲁晓杰教授，上海第六人民医院神经外科主任田恒力教授，第四军医大学附属第一医院神经外科主任刘卫平教授，上海市第一人民医院神经外科主任楼美清教授，北京航空总医院肖庆教授，北京301医院陈晓雷教授，蚌医一附院姜之全副教授等省内外知名专家出席会议并进行了精彩讲座。会议就内镜技术发展的最新动态、内镜技术在各方面的发展应用进行全面探讨，同时会议还将微创在动脉瘤夹闭、面肌痉挛等方面的应用进行深入的探讨。此次会议的胜利召开，对促进安徽省内镜与微创神经外科技术的临床应用与学科发展起到积极的推动作用。

面神经解剖 篇6

[关键词] PBL联合LBL教学法；应用心理学；神经解剖学

中图分类号：R32-4；G712.4

应用心理学专业在解剖学教学的目标要求有其特殊性，要求其加强神经系统和运动系统的学习。因此，我校于2010年在应用心理学专业第一学年下半学期增设了神经解剖学这门课程。但由于神经解剖学内容庞杂抽象、名词繁多、功能复杂等特点，它的“教”与“学”历来都被认为是复杂和困难的[1]。因此，何种教学方法是较适合教授应用心理学专业学习神经解剖学的，一直是我们近5年来在教学实践中不断思考和探索的问题。

以问题为基础的学习（Problem-based learning， PBL）是近年来深受重视的教学改革之一。PBL以学生为中心，以问题为基础，与传统的以授课为基础的学习（Lecture-based learning， LBL）相比，PBL教学法锻炼了学生发现问题、解决问题的能力；并通过自主学习以及组内讨论来解决问题，这提高了学生的学习兴趣，调动了学习的积极性[2]。然而PBL教学法相对LBL教学法又有其缺点，比如LBL教学法较LBL教学法的课程内容含量较少，所学知识缺乏系统性和连贯性；又加重了学生的学习负担等[3]。因此，PBL和LBL教学法各有利弊。根据国内外学者的报道，PBL和LBL相结合的教学方法似乎是较为理想的教学方法。而如何根据专业的特点和授课对象的不同将PBL和LBL进行有机地、合理的结合是我们在教学实践中所要关注的问题。

本研究根据两种教学方法的侧重点不同，并针对应用心理学专业的特点，将PBL和LBL进行合理的结合，对应用心理学专业的学生进行神经解剖学的教学，取得了满意的结果，现报告如下。

1.对象

对象以2014级医学心理学专业的学生40人为实验班，采用PBL联合LBL教学法。2013级医学心理学专业的学生42人为对照班，采用LBL教学法。两班人数、性别、及年龄方面无显著差异；两班入学成绩及入学后的系统解剖学考试成绩均无显著差异，P>0.05，具有可比性。

2.方法

为保证教学的一贯性，两班的总学时不变。LBL教学组采用传统的教学模式，以教师讲授为主、使用多媒体课件、结合临床事例对有关概念和内容进行阐述。PBL联合LBL教学组首先采用传统的LBL教学模式，利用22学时主要讲述LBL教学组所教授的神经解剖学中的重点和难点内容，用多媒体课件辅助教学。其后PBL联合LBL教学组的学生随机分为5个小组，进行18学时的PBL教学模式的讨论课。讨论课给学生提供6个病例，由老师收集和整理临床病例，设置自学及提供相应的思考题。其中前3个病例是神经解剖学授课过程中常见的临床病例，后3个病例涵盖了神经解剖学、心理学诊断及心理学治疗等内容。于课前一周将病例按小组发给每个学生，要求学生在课余时间认真阅读教材，利用图书馆、网络等查找相关资料和文献进行自主学习，并在小组内自由发言，各抒己见，完成讨论记录和课堂发言提纲。在课堂讨论上，各学习小组长将讨论结果用PPT做演示汇报，全班同学可以向发言者提出疑问，小组长可单独或连同同小组内成员一起解答疑问；此时，教师的角色起辅导作用，即倾听、引导和启发。最后授课者对各组汇报情况进行点评，并针对讨论过程中出现的问题进行分析和解答，再次强调病例中所涉及的有关神经解剖学知识的重点和难点内容，使学生对PBL教学思路清晰、提升信心。

3.考核与评估

主要通过理论考试和问卷调查进行。两组在课程结束后，采用相同试题考试，其中基础知识部分占65%，综合解析部分占35%，考试成绩均采用SPSS17.0软件进行总成绩及综合解析题得分分析。PBL联合LBL教学组在课程结束后发放问卷调查表，调查项目包括8个方面，每项分别用赞成（有帮助）、一般、不赞成（无帮助）3个评价指标进行评价，要求学生根据自己的体会和观点，无记名如实填写。

4.结果

理论考试结果见表1，对两组学生的综合解析成绩和总成绩进行统计。统计结果显示，PBL联合LBL教学组的学生综合成绩和总成绩均优于LBL教学组的学生，两者比较有显著差异（P<0.05）。调查问卷方面，收回有效问卷40份，问卷有效率100%。调查结果表明，PBL联合LBL教学组中95%的学生赞成此联合教学法；90%以上的学生认为此联合教学法能提高主动学习能力、能提高分析和解决问题的能力；80%的学生认为此联合教学法能提高主动获取知识信息能力，能激发学习兴趣，能较好掌握知识点，并能提高沟通与语言表达能力；77.5%的学生认为此联合教学法能提高团队协作精神（见表2）。

5.讨论

近年来各高校就PBL教学法进行了不同程度的探索和实践，可以肯定PBL教學在医学教育中的积极意义。但由于专业、教学对象以及师资条件等因素存在一定差异，因此要求我们在PBL教学方法的改革实践中不断探索，根据课程、专业、学生的不同探索出最适合的PBL教学方法。因此，我们根据本校医学心理学专业学生的实际情况在神经解剖学教学中进行了PBL教学法的初步尝试。

从以上结果看出，PBL联合LBL教学组学生的综合解析成绩高于LBL教学组学生，说明PBL教学法可直接提高学生的综合解析能力；PBL联合LBL教学组学生的总成绩也优于LBL教学组的学生，说明PBL教学法对学生的理论学习也有促进作用。这可能与PBL教学法改变了学生的学习方式有关[4]。PBL教学突出了“课堂是灵魂，学生是主体，教师是关键”的教学理念，其教学过程中教师慢慢“隐退”，仅在关键时刻起到点拨、支架与教练的作用。PBL教学法采用问题和病例讨论的方式，可以促进学生不断地思考，学生为解决问题需要查阅课外资料，归纳、整理所学的知识与技能，改变了传统的“我讲你听，我做你看”的传统教学方法，变传统的被动学习为自主学习。PBL教学法让呆板孤立的知识片化作整体知识链，触类旁通，提高了学生的学习兴趣，扩大了知识面，提高了学习效果。

而且，从调查问卷结果可看出，PBL教学法在分析和解决问题、掌握知识点以及沟通与语言表达能力等方面都有提高或促进作用。这主要因为PBL教学为学生们营造了一个轻松、主动的学习氛围，使其能够自主地、积极地畅所欲言，充分表达自己的观点，同时也可以十分容易地获得来自其他同学和老师的信息；在此过程中，可使有关课程的问题尽可能多地当场暴露，在讨论中可以加深对正确理论的理解，还可以不断发现新问题，解答新问题，使学习过程缩短，印象更加深刻。

然而，传统的LBL教学法也是不可替代的。一是，课程学时有限。PBL教学法花在前期准备工作上的时间精力大大多于普通的课堂学习。二是，学生背景知识有限。低年级学生由于还未接触过多的临床课程，对考试之外的背景知识尤其是医学知识认识有限，如果完全用PBL教学法较困难，严重的可能会使学生产生厌学情绪；而LBL教学法不需要学生有很多的背景知识。三是，学生的接受能力有限。由于我国的学生长期接受“填鸭式”教育，对传统教育模式形成一定依赖性，缺乏主动发现问题，解决问题的积极性和能力；如果不能因势利导，循序渐进地让学生完成角色的转换，很多学生将会难以接受新式教学方法。

同时，PBL作为一种开放式的教学模式，对教师自身的素质和教学技巧都有很高的要求。PBL教学法要求教师不但对本专业、本课程内容熟练掌握，还应当扎实掌握相关学科知识，并要具备提出问题解决问题的能力、灵活运用知识的能力、严密的逻辑思维能力和良好的组织管理能力。教师在PBL教学过程中要善于调动学生积极性、寓教于乐、控制课堂节奏。此外，教师应该熟悉教学大纲和学生的能力情况，这样才能规划好学习的重点、难点，制定有针对性的讨论提纲，选择出适当的临床病例，此为做好PBL教学的基本前提[5]。

综上所述，PBL教學法在神经解剖教学中的确有一定的优势，在提高学生学习兴趣、扩大知识范围、提高学习效果等方面优于LBL教学法；但是完全舍弃LBL教学法，全部使用PBL教学法进行教学也是不现实的。正确的做法是在LBL教学法基础上合理使用PBL教学法，充分发挥二者的优点，以达到最好的教学效果。同时，PBL联合LBL教学法要求授课教师在备好专业课程的基础上，还要根据专业和授课对象的不同备好学生素质、心理心态、科学背景、展望等方面的课程，才能达到PBL联合LBL教学法的最佳效果。总之，PBL联合LBL教学法在医学心理学专业神经解剖学教学中的实践运用中取得了较好的效果，值得应用与推广。

参考文献

[1]柏树令，王军.解剖学教学改革面临的挑战与对策[J].解剖学杂志，2006，29（1）：130-132.

[2] Tavakol K， Reicherter EA. The role of problem-based learning in the enhancement of allied health education [J]. J Allied Health， 2003，32（2）：93-96.

[3] Gehlhar K1， Wüller A， Lieverscheidt H， et al. Is a PBL curriculum a better nutrient medium for student-generated learning issues than a PBL island？ [J]. Advances in Health Sciences Education， 2010， 15（5）：671-683.

[4] 卢方浩， 钟照华， 张伟华. 国际医学教育背景下基础医学课程改革 [J]. 基础医学教育， 2013.15（9）：895-897.

面神经解剖 篇7

1 材料与方法

1.1 材料

经福尔马林固定的成人尸体32具 (男23具, 女9具) 、64例头面部标本均由包头医学院解剖教研室提供。

1.2 方法

行层次解剖, 逐一找出腮腺管、面横动脉、面神经颊支、下颌后静脉、面神经、颈外动脉、颞浅动脉、上颌动脉、面横动脉, 观察颈内动脉、颈内静脉、迷走神经、副神经及舌下神经等腮腺床诸结构。

实验数据经SPSS12.0统计学软件包处理, 采用t检验。

2 结果

2.1 下颌后静脉的回流和长度

下颌后静脉大部分分为前、后支回流, 共43例, 占67.2%。少数不分前、后支, 与耳后静脉合为颈外静脉, 有21例, 占32.8%。下颌后静脉长度为28.09±21.75mm, 静脉无瓣膜。下颌后静脉起点处距颧弓下缘25.61±18.22mm (8.98~42.60mm) ;下颌后静脉分为前、后支处至下颌角平面的垂直距离为16.04±13.80mm (0~33.92mm) 。

2.2 下颌后静脉的外径

分支型下颌后静脉与不分支型下颌后静脉外径差异无统计学意义 (P>0.05) , 可合并计算。下颌后静脉近端与远端的外径差异无统计学意义 (P>0.05) , 而后支比前支粗, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。详见表1。

*与前支比较P<0.05

2.3 下颌后静脉与面神经的位置关系

下颌后静脉大部分位于面神经上、下干及其分支的内侧, 共55例, 占86.0%。7例 (10.9%) 下颌后静脉过面神经上干的内侧, 而位于下干的外侧;2例 (3.1%) 下颌后静脉过上干外侧, 而位于下干内侧。

3 讨论

下颌后静脉大部分分为前、后支回流, 少数不分支, 无瓣膜。下颌后静脉与面神经的位置关系比较恒定, 大部分下颌后静脉位于面神经上、下干及其分支的内侧[1]。下颌后静脉与面神经干或其主要分支近于十字形交叉, 它们之间很少有腮腺组织分隔, 多直接相贴[2]。因此腮腺及耳颞区手术以下颌后静脉为标志, 容易寻找面神经, 并可减少并发症[3]。

应用CT和MRI可以清晰显示腮腺肿瘤内的血管, 但显示面神经较差。由于下颌后静脉与面神经的位置关系较恒定, 所以通过观察下颌后静脉可进而推测出肿瘤与面神经的位置关系, 避免手术时损伤面神经。面神经将腮腺分为浅深两叶, 在腮腺瘤手术前判定瘤体与面神经的关系是非常重要的, 肿瘤的位置可能影响到手术的难度和持续时间[4]。下颌后静脉是替代面神经在CT或MRI中用于确定腮腺分叶位置的最准确结构[5]。在实施腮腺手术时, 利用面神经与下颌后静脉的位置关系对于判断腮腺瘤与面神经关系是非常有价值的[6,7]。另外徐坚民等[1]认为, 腮腺内面神经及腮腺管和下颌后静脉等径路上的解剖标志对腮腺肿瘤深、浅部定位的正确率为94.9%。

4 结论

下颌后静脉大多数分为前、后支, 少数不分支, 无静脉瓣。绝大多数下颌后静脉走行于面神经上、下干及其分支的内侧, 少数过面神经上干内侧而居下干外侧, 极少数过上干外侧而居下干内侧。

参考文献

[1]徐坚民, 沈天真, 张孟殷, 等.腮腺及其周围间隙MRI解剖标志对肿瘤定位的价值[J].头颈部放射学杂志, 1998, 32 (5) :309-312.

[2]Kopuz C, Turgut S, Yavuz S.Distribution of facial nerve inparotid gland:analysis of 50 cases[J].Okajimas Folia AnatJpn, 1994, 70 (6) :295-299.

[3]Kawakami S, Tsukada S, Taniguchi W.The superficial tem-poral and retromandibular veins as guides to expose the facialnerve branches[J].AnnPlastSurg, 1994, 32 (3) :295-299.

[4]J.Alexander, Peter PG, Gert-Jan.The location of ParotidGland Tumors in Relation to the Facial Nerve on MagneticResonance Images and computed tomography scans[J].OralMaxillofac Surg, 2002, 60 (9) :992-994.

[5]El-Hakim H, Mountain R, Carter L, et al.Anatomic land-marks for locating parotid lesions in relation to the facialnerve:cross-sectional radiologic study[J].J Otolaryngol, 2003, 32 (5) :314-318.

[6]Ragbir M, Dunaway DJ, Chippindale AJ.Prediction of thepositon of the intraparotid portion of the facial nerve on MRIand CT[J].Br J Plast Surg, 2002, 55 (5) :376-379.

视神经管区解剖的研究 篇8

视神经管 (optic canal, OC) 因其包容着整个视觉通路中最重要的器官——视神经, 而成为眼眶疾病诊断和治疗的重中之重。是眶与颅内沟通的重要渠道, 是视神经通向颅内的最狭窄部位, 视神经因炎症或外伤等引起的水肿最容易在视神经管内因范围受限而导致损伤, 很多颅内的疾病亦可通过视神经管以及眶上裂、眶下裂, 影响到眶内, 故其临床意义重大。在眼眶病的三大分类中, 无论是眼眶肿瘤, 还是眼眶骨折, 甲状腺相关眼病, 无论是诊断还是治疗, 都离不开对于眶尖视神经管的认识。现将其解剖情况综述如下。

1 视神经管研究经历的阶段

1.1 尸体解剖

剥离视神经管, 进行精确测量, 得到尸体视神经管的相关数据。李健、廖建春、陆书昌[1]对50个成人尸头和30个干性颅骨标本的视神经管区进行显微解剖学研究, 测量视神经管的长度、口径及管壁的厚度;石献忠、韩卉、孟庆玲[2]曾对30例 (60侧) 成人干性颅骨标本和18例 (36侧) 成人颅底湿标本的眶尖区进行显微解剖学观测, 得出视神经管的一些解剖学数据;胡福广、张庆俊[3]对20例无颅疾病、经福尔马林规定固定的国人尸头, 在显微镜下测量视神经管颅口、眶口的宽度、高度及管顶、底、内侧壁、外侧壁长度;赵恒河、李光宗、鞠学红等[4]利用解剖学方法对100个颅骨和67个尸头视神经管口及四壁的结构和毗邻进行观察和测量;杨有雄、廖建春、陆勤康等[5]在手术显微镜下解剖15例共30侧10%甲醛固定的成人尸头视神经管标本并进行测量;陶存山、卢亦成、楼美清等[6]对15例成人干颅骨和15例无颅眶疾病、经甲醛固定的国人尸头, 在放大5～25倍的手术显微镜下观察测量;王洪波、彭波、苏刚等[7]利用显微解剖方法对成人尸头头颅、带硬脑膜的成人颅底标本各10具、成人颅骨标本10具进行观察和测量。

1.2 尸体解剖和影像扫描结合对比的方式

利用CT或MRI对尸头进行扫描, 将结果与解剖数值相对比。如刘津平、靳颖、李云生等[8]将50例成人头颅湿标本制成0.5 mm的火棉胶连续切片, 用计算机图像分析系统对36侧冠状位结构进行测量;刘丰春、姜成瑛、孟庆兰等[9]曾对33例干燥成人颅骨行轴位横断CT扫描, 结合10例颅脑断层标本进行解剖学观察;马荣昌、鞠建宝、李大军[10]对30例成人尸头进行眶尖部解剖测量视神经管各壁长度、内侧壁厚度及截面积;杨军、张庆林、于春江等[11]利用10例经福尔马林固定的国人成人尸头共20侧, 和15例头颅干标本共30侧, 对眶尖区前侧方手术入路相关解剖标志进行了详细地显微解剖、观察、拍摄、测量和统计;Daniels DL, Pech P, Kay MC等[12]对尸头进行局部解剖与CT扫描结果进行对照研究, 证明两者极其接近。

1.3 直接进行活体扫描

国内国外均有不少类似的研究。但即往研究限于仪器设备的显示能力, 仅能得到如何扫描能够达到最好的显示效果的结论, 不能进行准确测量。如王振常、鲜军舫、吴恩惠等[13]曾对40例正常成人眶尖分别进行CT和MRI的扫描;韩卉、庞刚、胡玉婷等[14]曾利用多层螺旋CT及三维显示技术观察10例20侧正常志愿者眶尖区;刘英娥、姜淑霞[15]对8例疑有视神经管损伤的患者进行视神经管的轴位和冠状位扫描;Daniels DL, Yu S, Pech P等[16]曾使用CT和MRI对眶尖进行扫描研究;Kapur E, Dilberovi$\begin{array}{l}̌\\ \text{c}\end{array}\text{F}{}^{[17]}$研究认为, 在CT冠状位和轴位片上, 一些骨性标志如蝶骨大翼、翼额窝等对于眶尖结构的识别意义重大。

2 CT对视神经管的检查

从以上文献回顾中不难看出, 既往对视神经管的研究, 尤其是解剖测量, 全部都是依赖于尸头的解剖测量 (包括干性颅骨标本) 。众所周知, 尸头或干性颅骨因其经过一些防腐处理, 其结果与活体必定有一些差距, 尽管这些防腐处理对于骨质的影响不大, 但毕竟仍不同于活体测量。自CT发明以来, 利用影像学手段进行视神经管的检查和测量的尝试始终在进行, 但限于仪器设备的现实能力, 所得出的结果难以让人满意。对于视神经管的活体扫描, 得出的结论多仍局限于如何扫描能够更好的显示眶尖结构, 而对测量仍无能为力。近年来, 随着影像学技术的迅猛发展, 活体测量也逐渐进入人们的视野。特别是随着最新的多排螺旋CT的临床应用, 使视神经管进行活体扫描重建后测量其各项数值成为可能。近年来, 类似的研究逐渐增多。杨钦泰、李源、邹艳等[18]就利用多层螺旋CT对14例 (14侧) 外伤性视神经病患者的视神经管进行扫描后三维重建和相关数据测量;程钢炜、赵家良、牟文斌等[19]利用16层螺旋CT, 对10个尸头颅骨和21例正常中国健康志愿者的双侧视神经管进行扫描, 重建后测量上、下、内、外各壁长度和视神经管路径每1/5处的最大径、最小径及截面积;刘旭林、周承涛、张光辉等[20]对200例健康成人行视神经管区轴位和冠状位薄层CT扫描后重建, 测量视神经管的相关径线;刘丽庭、仇沂洲、刘丹等[21]利用16层螺旋CT对40例健康成人进行扫描重建后测量视神经管的各项解剖数据。

2003年, 第一台64层螺旋CT在北美放射年会首度发布。这在CT史上, 是一个接近质的改变的突破。相对于以往的多层螺旋CT而言, 它不仅是探测器数目的增多, 更是首次真正意义上达到各向同性。首先了解一下什么是各向同性。螺旋CT是容积扫描, 这就决定了, CT像素的大小, 不仅取决于矩阵, 也就是说不仅取决于它的横断面积, 还取决于像素的高度[22]。螺旋CT的像素是一个立体的三维的概念, 它有XYZ三个方向。而当这三个方向的边长相等时, 这种扫描就被称为各向同性扫描。其意义在于所有方向的图像在空间分辨力上相等。无论任何角度重建, 重建出来的图像质量将与直接横轴位扫描的图像质量完全相同。其次, 了解一下多排和多层的概念。多少排CT的这个排, 是指纵轴的探测器排列为多少个, 而多层, 则是指每旋转一周可以获得多少层连续的图像。旋转一周可以获得多少幅图像, 取决于探测器组合中纵轴包括多少数据采集系统 (DAS) , 而不是仅仅取决于纵轴有多少排探测器。64层螺旋CT的每一个探测器都有一个相应的DAS, 所以可以在扫描时覆盖探测器组合的全长, 得出的图像达到真正的各向同性, 重建的图像与直接扫描的图像质量完全等同。有了可以实现真正意义上的各向同性的64层螺旋CT, 就可以在普通的横轴位扫描的图像基础上, 对视神经管进行任意角度和方位的重建, 包括垂直于视神经管方位的斜矢状位重建, 并轻而易举的测量视神经管的各项解剖数值, 包括四个壁的长度、视神经管各段 (可精确到0.4 mm) 的左右径、上下径等。可以为临床提供解剖正常值, 更重要的是经过活体扫描, 可以得到每个个体的视神经管的解剖数值, 为临床手术服务, 提供极有价值的手术指导和参考。

面神经解剖 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

资料来源于2008年6月-2012年12月笔者所在医院收治的腮腺肿瘤患者86例, 86例患者手术前无一出现口角歪斜症状。86例患者中男36例, 女50例;年龄23~66岁, 平均46.6岁;病史为3~42个月。根据临床检查, 58例患者为耳垂下肿块, 6例患者为耳后肿块, 22例患者为耳前肿块;26例患者局部触痛, 60例患者肿块无痛觉;42例患者为右侧肿瘤, 44例患者为左侧肿瘤;24例患者肿瘤处于深叶, 62例患者肿瘤处于腮腺浅叶;16例患者肿瘤直径超过4 cm, 46例患者肿瘤直径为2~4 cm, 24例患者肿瘤直径不超过2 cm。

1.2 手术方法

86例患者全部进行沿下颌缘支逆行解剖面神经方法进行手术治疗。24例患者进行腮腺全部切除治疗, 62例患者进行腮腺浅叶切除治疗。术前86例患者全部进行气-静复合全麻。术前患者头部转向无肿瘤一侧, 垫肩仰卧, 等麻醉成功后, 采用S型切口切开患者耳屏前皮肤, 将皮下组织和颈阔肌切开后, 借助电刀将患者皮瓣向前后翻, 后侧要使得皮瓣达到患者胸锁乳突肌前侧边缘, 前侧则要翻瓣至腮腺前侧边缘。进行皮瓣翻开操作时, 可以清楚的看见关键的解剖标志, 即胸锁乳突肌表面行走的耳大神经。接下来要先切断且游离出深入腺体的耳大神经分支, 保护好该神经后再将胸锁乳突肌前侧边缘和腮腺后极进行分离。下颌缘支具体寻找方法较简单, 其具体走向与下颌骨下缘平行, 处于咀嚼肌表面, 可以在咀嚼肌表面的腮腺前侧边缘和下颌骨下侧边缘垂直交点下方和上方5 mm左右部位进行寻找。找到下颌缘支后, 逆向解剖会较容易的看见患者面神经主干和分支, 将腮腺峡部切断, 合并清除肿瘤和腮腺浅叶, 一般肿瘤会处于腮腺浅叶内, 所以两者可以一起切掉。但是如果患者腮腺肿瘤为恶性肿瘤或者肿瘤生长于腮腺深叶内, 那么肿瘤和腮腺深叶要在切除腮腺浅叶后在明视下再进行手术切除。手术完成后, 充填好患者胸锁乳突肌 (主要是带蒂转移上段部位) , 这样能够避免患者术后出现凹陷, 导致面部畸形, 术后患者面部恢复效果更加理想。

1.3 观察指标

严格准确记录86例患者手术治疗效果, 对术后患者进行8~66个月的术后随访, 严格记录患者是否出现味觉出汗综合、面部神经恢复状况以及其他术后并发症。

2 结果

根据手术后病理学确认, 本次试验86例患者中, 78例患者腮腺肿瘤为良性肿瘤, 其中4例基底细胞腺瘤、68例腮腺多形性腺瘤、6例嗜酸性细胞瘤;8例患者腮腺肿瘤为恶性, 且为高分化黏液表皮样癌。86例患者经手术治疗后, 4例患者手术后出现腮腺瘘病症, 给予引流管延迟拔除和换药治疗, 4例患者经过2~3周的治疗后全部治愈。

手术后8~66个月随访记录统计显示, 86例患者无一例出现味觉出汗综合征或者肿瘤复发病症。86例患者面神经均接受解剖, 术后仅有4例患者发生面瘫症状, 经过4周的维生素类药物、神经营养药以及激素类药物的治疗, 全部治愈, 剩余82例患者手术后恢复效果较理想, 未出现严重的术后并发症。

3 讨论

腮腺手术包括腮腺腺叶和肿瘤切除两种形式, 因为腮腺良性肿瘤也具有恶性病变的危险, 所以应尽早摘除。但是单纯的肿瘤剜出, 可能导致复发率的增加。所以, 临床中基本采用手术方式进行腮腺腺叶及肿瘤切除, 而腮腺与面神经之间密切关联性是手术治疗效果好坏的关键[5]。腮腺肿瘤往往会与患者面部神经在一定程度的发生粘连, 甚至是肿瘤包膜包裹或者紧贴神经分支, 这种状况在面神经鞘瘤中普遍可见[6]。所以, 如果不能够完全彻底将面神经解剖和保护, 患者术后很容易出现面瘫症状, 这将对患者的心理和日常生活造成严重的损害。根据相关研究结果, 由于手术中对患者面神经误伤、钳夹或者牵拉过度, 导致患者出现术后面瘫的病例达到26.0%~51.0%[7]。另外。有研究表明, 腮腺肿瘤手术操作过程中, 如果面神经外血管失血过多, 也容易使得患者面神经受到损伤而出现面瘫症状[9], 因为由于缺血, 会导致乙酰胆碱水平下降, 而这种成分是合成神经元的重要成分之一, 最终导致神经元凋亡过度, 从而面神经损伤, 患者出现面瘫症状。

面神经及分支与腮腺的关系在治疗腮腺肿瘤上有着极其重要的意义。腮腺由颈深筋膜浅层所形成的筋膜鞘所包绕, 临床上据此将腮腺分为深、浅两叶。临床上也认为, 腮腺肿瘤的发生和生长是否影响面神经取决于腮腺肿瘤的性质以及腮腺肿瘤与面神经的位置关系[8]。换种角度来说, 恶性肿瘤会直接侵犯面神经, 而良性肿瘤仅进行面神经的压迫, 却不会直接侵犯面神经。而临床中认为, 在治疗腮腺肿瘤过程中, 应尽可能的进行面神经的解剖, 并最大限度的保留面神经[9], 这样才能最大限度的保证患者日后生活质量。

通常来说, 解剖面神经有两种方法: (1) 先寻找面神经总干; (2) 先寻找下颌缘支, 再寻找面神经总干[10]。临床应用中, 第二种方法应用较为广泛, 其优点是因为下颌缘支位置较浅, 其分支较少、变异较少, 手术更加方便[11]。在手术过程中, 应保持动作轻缓, 防止随意进行盲夹, 造成面神经的损害, 同时在术中也要求医生仔细进行血管的分辨和神经的辨别, 防止对患者造成损害。另外, 在术中也要及时进行止血, 保持创面的清洁, 但吸力不宜过大, 且吸引不宜直接接触患者神经, 防止医源性面神经损伤。

沿下颌缘支逆向解剖面神经方法, 主要选用由末梢至主干顺序进行, 具体而言即是先将患者下颌缘支准确找出, 然后再将主干和其他分支依次找出[12,13]。这种手术操作方法, 医护人员能够清楚而准确的找到解剖标志, 神经分离容易, 而且能够安全保护好患者面神经, 手术整体创伤微小、手术术野清晰、手术操作简单可行, 能够使得术后患者面瘫发生率显著降低。

桡神经浅支的功能解剖学观察 篇10

1 资料与方法

1.1 一般资料

本课题以15具国人尸体前臂为研究对象, 其中11具为1年左右防腐标本, 4具为新鲜截肢标本。均为成年人, 其中男9具, 女6具;男性身高1.70～1.75 m, 女性身高1.60～1.65 m;年龄24～53 岁。肉眼观察及正侧位X线透视排除上肢坏死、结核及肿瘤等骨质病变及解剖变异, 且左右两侧对称性良好。标本不用时生理盐水浸泡30 min, 用双层塑料保鲜膜密封包裹, 防止干燥脱水, -20℃冷冻保存, 实验前12 h室温下消融。

1.2 解剖方法

首先沿肱骨外上髁与桡骨茎突连线作纵行切口, 切开皮肤、皮下组织, 于浅筋膜中剥离出桡神经浅支及头静脉, 近端沿桡神经浅支分离至起点处, 远端分离到手背部掌骨水平。首先观察桡神经浅支与头静脉和前臂外侧皮神经的关系、分支的分布及桡神经前臂的肌支, 再用大头针定好A、B、C、D点。A点即肱骨外上髁最突出点, B点即桡骨茎突点, C、D点分别为桡神经浅支的浅出点与分支处。然后用精确度为0.02 mm的游标卡尺测量下列数据:桡神经浅支浅段长 (CD) , 桡神经浅支浅出点及分支点到桡骨茎突的距离 (CB、DB) , 浅出点到AB连线的垂直距离, 桡神经浅支深段长, 桡神经浅支不同部位的横径以及桡神经浅支分支处与前臂外侧皮神经、正中神经之间的垂直距离。用8侧新鲜肢体的前臂神经作冰冻切片, 进行HE染色, 在显微镜下计数其内各自的神经束数目;从头静脉注入聚氯乙烯环己酮溶液, 观察头静脉的小属支与桡神经浅支的关系;经动脉灌注红色乳胶液, 观察腕部正中神经的血供。

1.3 统计学处理

所有结果利用SPSS 12.0统计软件处理, 根据所得数值结果用undefined表示。

2 结果

在防腐标本中, 神经、血管、肌肉、肌腱等组织虽失去部分弹性, 但变形较小, 走行及毗邻关系不变, 可以代表活体组织的解剖毗邻关系。

2.1 桡神经浅支

2.1.1 桡神经浅支的走行、分段、各段的长度及浅段的体表投影 桡神经主干在肘窝肱二头肌腱的桡侧1 cm处, 肱骨外上髁的前方分为桡神经浅、深两大终末支。桡神经浅支在前臂可分为深、浅两段。桡神经浅支进入前臂后, 依次跨过旋后肌、旋前圆肌、指深屈肌和拇长屈肌的前方, 此段为肱桡肌所掩盖, 故称深段, 其长度为 (124.89+10.52) mm (见图1) 。在前臂中、下1/3交界处, 桡神经浅支经肱桡肌腱与桡侧腕长伸肌腱之间浅出, 穿深筋膜居皮下, 在分出内、外支之前称为浅段 (CD) (见图2) , 其长度为 (31.87+12.54) mm。桡神经浅支在前臂中1/3下份浅出者, 占86.67% (26 例) , 在前臂下1/3上份浅出者, 占13.33% (4 例) 。我们以桡骨茎突为基点进行测量, 浅出点距桡骨茎突的距离 (CB) 为 (89.90+10.54) mm (见图3) 。在70～102.5 mm之间者, 占80% (24 例) 。桡神经浅支多数 (96.7%) 在桡骨茎突近侧分为内、外两支, 少数 (3.3%) 在桡骨茎突远侧0.5 cm处分为内、外两支, 分支点至桡骨茎突的距离 (DB) (59.26+14.23) mm (见图3) 。桡神经浅支浅出点垂直于AB线内侧的距离为 (3.80+2.50) mm, 其中23.3% (7 例) 浅出点就位于AB线上, 因此桡神经浅支浅段的体表投影即为AB线 (肱骨外上髁与桡骨茎突的连线, 见图3) 。

2.1.2 桡神经浅支与头静脉的关系 我们所观察的30侧标本, 头静脉由桡神经浅支浅出点到桡骨茎突的一段, 均与桡神经紧密伴行 (见图3) 。在浅出部位, 头静脉绝大部分位于桡神经内侧, 占95%, 至桡骨茎突附近, 头静脉经桡神经浅支的浅面与其交叉, 行于神经的外侧。3 例新鲜肢体, 将上肢近侧端用止血带扎住, 用聚氯乙烯环己酮溶液由头静脉远端注入, 发现头静脉有小的属支分布到桡神经浅支, 并且随着注射的时间和压力增加及血管的数目增多, 口径变粗, 吻合成网。

2.1.3 桡神经浅支浅段分支处到前臂外侧皮神经及正中神经内侧的垂直距离 桡神经浅支浅段分支点到前臂外侧皮神经及正中神经内侧的垂直距离分别为 (5.99+1.50) mm及 (35.66+2.82) mm。

2.1.4 桡神经浅支的横径及其内的神经束数目 桡神经浅支的横径及其内的神经束数目分别为:起始点横径为 (2.68+0.46) mm, 浅出点横径为 (3.17+0.51) mm, 分支点横径为 (2.53+0.42) mm。其内有6～10个神经束, 以7束者居多。

2.1.5 桡神经浅支的肌支分布 在30侧上肢标本中, 有26侧 (86.7%) 桡侧腕长伸肌肌支发自桡神经主干, 且大多数发出部位在肱骨内外上髁连线以上;3侧 (10%) 桡侧腕长伸肌肌支发自桡神经深支;1侧 (3.3%) 桡侧腕长伸肌肌支发自桡神经浅支。有10侧 (33.3%) 桡侧腕短伸肌肌支发自桡神经浅支, 18侧 (60%) 桡侧腕短伸肌肌支发自桡神经深支, 2侧 (6.67%) 桡侧腕短伸肌肌支由桡神经深、浅支一同发出。30侧标本肱桡肌均发自桡神经主干。

2.2 前臂外侧皮神经的走行位置、直径、神经束数目及体表投影

前臂外侧皮神经起点位于肘窝底外侧, 肱二头肌与肱肌之间, 下行至窝尖即分成内侧支和外侧支, 分两支者占60% (18侧) , 两支可分别经头静脉浅面或深面沿前臂外侧下行至腕部。相对于桡神经浅支的浅出点及分支点水平, 前臂外侧皮神经的横径分别为 (1.03+0.08) mm以及 (0.97+0.07) mm。其神经束数目为1～3束, 体表投影为起点至桡骨茎突的连线。

2.3 正中神经、尺神经在前臂不同部位的横径

正中神经在髁间线水平的横径为 (5.31+0.06) mm, 在桡骨茎突上10 cm水平横径为 (4.86+0.06) mm, 在桡骨茎突水平横径为 (4.46+0.05) mm。尺神经在尺神经沟处的横径为 (4.85+0.06) mm, 在尺骨茎突上10 cm处横径为 (2.77+0.05) mm, 在豌豆骨桡侧横径为 (3.43+0.04) mm。

3 讨论

周围神经缺损指神经干在功能位置下恢复其生物弹性后仍然存在的间距。根据缺损情况分为四度, Ⅰ度 (生理性缺损) :神经缺损可以依靠生理性方法, 如改变关节位置克服者;Ⅱ度 (病理性缺损) :神经缺损必须依靠病理手段, 如游离神经干、改道、延长或缩短骨关节而克服者;Ⅲ度 (替代性缺损) :神经缺损必须依靠神经移植或各种代用品方法克服者;Ⅳ度 (长段性缺损) :神经缺损的绝对长度超过10 cm以上或必须用带有血管的神经移植方能成功者 (所谓绝对长度指利用生理或病理方法纠正后仍存在的缺损长度) 。

对Ⅰ、Ⅱ度神经缺损的治疗, 临床与文献中无任何分歧;而对Ⅲ、Ⅳ度神经缺损的治疗临床与文献中的观点则不一致, 处理也较困难。顾玉东等[1]通过实验认为, 神经移植的最佳指证是神经缺损的距离超过神经直径4倍以上者。一旦神经缺损超过神经直径的4倍, 神经断端的血循环障碍、断端间的张力、神经再生的受阻都明显增加。有报道[2]指出, 周围神经一次延长8%, 其血液灌注即刻减少46%, 延长15%就能造成持久而显著的神经缺血。因此, 对于较长段的神经损伤或缺损的修复, 其金标准仍然是自体神经移植术。

切取机体何部位神经进行移植修复神经缺损, 是学者们一直探求筛选的问题。一般常用作移植的神经多为皮神经, 因为它不但克服了神经干移植的缺点, 而且对肢体功能影响不大, 很少发生移植神经的坏死和纤维化。可用的皮神经有腓肠神经、桡神经浅支、前臂内侧皮神经、隐神经及股外侧皮神经等。其中对腓肠神经的解剖及临床应用报道较多[3,4,5], 对其他神经的研究尚少。

本研究发现, 桡神经主干在肘窝肱二头肌腱的桡侧1 cm处, 肱骨外上髁的前方分为桡神经浅、深两大终末支。桡神经浅支在前臂可分为深、浅两段。桡神经浅支进入前臂后, 依次跨过旋后肌、旋前圆肌、指深屈肌和拇长屈肌的前方, 此段为肱桡肌所掩盖, 故称深段, 其长度均值为124.89 mm。在前臂中、下1/3交界处, 桡神经浅支经肱桡肌腱与桡侧腕长伸肌腱之间浅出, 穿深筋膜居皮下, 至分出内、外支之前称为浅段, 其长度的均值为31.87 mm。桡神经浅支在前臂的分支较少, 肱桡肌的肌支出现率为0, 桡侧腕长伸肌肌支出现率为3.3%, 桡侧腕短伸肌肌支出现率为33.3%。桡神经浅支浅出点垂直于AB线内侧的距离为 (3.80+2.50) mm, 其中23.3% (7 例) 的浅出点就位于AB线上。桡神经浅支起始点、浅出点及分支点的横径分别为 (2.68+0.46) mm、 (3.17+0.51) mm、 (2.53+0.42) mm;正中神经在髁间线水平的横径为 (5.31+0.06) mm, 在桡骨茎突上10 cm水平的横径为 (4.86+0.06) mm, 在桡骨茎突水平的横径为 (4.46+0.05) mm;尺神经在尺神经沟处的横径为 (4.85+0.06) mm, 在尺骨茎突上10 cm处横径为 (2.77+0.05) mm, 在豌豆骨桡侧得横径为 (3.43+0.04) mm。本研究证实桡神经浅支位置表浅、固定、分支少、易于取材, 且切取后伸腕功能不受影响, 可作为临床上治疗神经缺损的良好供体神经。尤其是上肢的神经缺损, 应用桡神经浅支在手术操作上更为简单、方便;加上桡神经浅支的横径相对较粗, 与前臂尺神经的横径较为匹配, 可不用电缆式缝合, 直接桥接于尺神经两断端之间, 是修复前臂尺神经缺损的最佳供体神经。

对于神经移植时是否需要带血管, 以保证移植神经的血供, 目前大多数学者[6,7,8,9]比较一致的观点有以下五点:a) 带血管的神经移植其再生速度与再生质量都比不带血管的神经移植优越[10]。b) 神经移植床的质量是决定神经移植是否有效的关键因素。良好的神经床 (如肌肉组织、血管丰富的软组织) 即使进行不带血管的长段 (大于10 cm) 神经移植也可获得较好的效果。一旦神经移植床血循环不佳, 即使短段 (小于10 cm) 的游离神经移植, 其效果也较差。因此, 决定是否进行带血管神经移植, 神经床的质量是重要的指征。神经缺损的长度 (大于10 cm) 是参考因素。c) 粗大神经干的神经移植, 为了防止神经干中心组织坏死, 必须进行带血管的神经移植或带蒂神经移位[11,12]。d) 伴有肢体主要血管的神经缺损, 在进行神经移植时应同时修补血管。e) 带血管的神经移植方法包括两大类:一类是带蒂移位或移植, 主要是利用废弃的粗大神经干修复临近的神经干, 其中利用全臂丛根性撕脱伤中的尺神经全长移位到健侧C7神经根是典型手术[13,14,15]。另一类是吻合血管的神经移植术, 其中最典型的是Taylor设计的吻合桡动静脉的桡神经浅支移植术[16], 但由于要牺牲桡动脉现已基本弃用。1980年顾玉东等[17]设计的小隐静脉动脉化腓肠神经移植, 由于血管粗、神经长、手术简便, 是目前公认的吻合血管神经移植的首选方法。

本研究发现桡神经浅支浅出点到桡骨茎突的一段头静脉, 均与桡神经紧密伴行。在浅出部位头静脉绝大部分位于桡神经内侧, 占95%, 至桡骨茎突附近, 头静脉经桡神经浅支的浅面与其交叉, 行于神经的外侧。通过血管灌注发现, 桡神经浅支浅段的静脉血回流入头静脉, 二者有很好的血管沟通, 因此可用作头静脉动脉化桡神经浅支移植。当修复上肢神经缺损时, 不仅可以带蒂移位, 而且可以带血管移植, 方法多样, 手术操作方便。但本方法可切取的最大长度为61.87 mm, 是其主要缺点。

神经端侧缝合是将损伤神经的远断端缝合到相邻健康的神经干上, 或者取一段神经段以端侧缝合的方式桥接于正常神经和损伤神经之间, 使损伤的神经功能得到一定的恢复。神经端侧吻合的关键在于:a) 精细解剖供神经干及缺损神经的远段, 使其游离的长度以能行端侧缝合为度, 尽量保护与维持血供环境, 便于神经生长因子的逆散及神经营养物质的运输, 利于神经纤维发芽再生;b) 神经远断端通过皮下隧道或直接移位至受区神经干, 无张力, 勿扭转、压迫、迂曲;c) 供体神经干外膜开窗时勿伤及神经纤维, 其窗的大小同缺损神经远断端;d) 在显微镜下以11-0无创伤性缝合线准确缝合外膜, 勿将针刺入或缝至神经纤维;e) 将端侧缝合神经远断端外膜缝至周围软组织, 以防缝合口撕脱[18]。

神经行端侧缝合对神经干功能无影响或者影响极小。Lundborg等[19]、洪光祥等均发现神经端侧缝合口远、近端神经纤维的数目、密度均无明显差异。因此, 神经端侧缝合后对被缝合的神经干功能无影响。

对于神经缺损的治疗, 人们往往只重视受区的功能恢复, 而忽视供区的功能。我们测量到桡神经浅支在分支点与前臂外侧皮神经之间的垂直距离均值为3.80 mm, 此水平前臂外侧皮神经的神经束数为1～3束;桡神经浅支在分支点与正中神经之间的垂直距离均值为35.66 mm;同时发现正中神经在腕部血运丰富, 神经束数为19～27束, 以感觉束为主, 且感觉束位于其尺侧[20]。因此, 可应用端侧吻合的方法将桡神经浅支切取后的远段端与正中神经内侧或前臂外侧皮神经吻合, 重建供区的功能。当桡神经浅支远断端与前臂外侧皮神经吻合时其可利用的平均长度为152.96 mm, 桡神经浅支远断端与正中神经吻合时其可利用的平均长度为121.10 mm。但前臂外侧皮神经在桡神经浅支浅段的横径大多小于1 mm, 神经束数目1～3束, 与桡神经浅支远断端 (横径2.53 mm, 神经束数目7～10束) 差距较大, 吻合后功能恢复有待于进一步观察;而正中神经与桡神经浅支远断端之间的距离较大, 均值为35.66 mm, 其可利用的平均长度与前者比较较短。因此, 临床可根据神经缺损情况选择远断端吻合的神经, 当缺损长度允许时首选与正中神经行端侧吻合。

总之, 桡神经浅支不仅可用于带血管或不带血管的游离移植, 而且可用于前臂皮瓣术后的感觉重建;切取后远断端与正中神经或前臂外侧皮神经端侧吻合又能重建供区的功能, 是临床上治疗神经缺损良好的供体神经, 其临床应用有待于进一步推广。

摘要：目的 对桡神经浅支进行功能解剖学观察, 为桡神经浅支移植修复神经缺损提供解剖学依据。方法 取成人前臂防腐标本30侧, 测量下列数据:桡神经浅段长, 桡神经浅支深段长, 桡神经浅支不同部位的横径以及桡神经浅支分支处与前臂外侧皮神经、正中神经之间的垂直距离。用8侧新鲜肢体的前臂神经作冰冻切片, 进行HE染色, 在显微镜下计数其内各自的神经束数目;从头静脉注入聚氯乙烯环己酮溶液, 观察头静脉的小属支与桡神经浅支的关系;经动脉灌注红色乳胶液, 观察腕部正中神经的血供。结果 桡神经浅支深段长度为 (124.89+10.52) mm, 浅段长度为 (31.87+12.54) mm。桡神经浅支分支点与前臂外侧皮神经之间的垂直距离为 (5.99+1.50) mm, 与正中神经的垂直距离为 (35.66+2.82) mm。结论 桡神经浅支不仅可用于带血管或不带血管的游离移植, 而且可用于前臂皮瓣术后的感觉重建, 切取后远断端与正中神经或前臂外侧皮神经端侧吻合又能重建供区的功能, 是临床上治疗神经缺损的良好供体神经。

面神经解剖 篇11

为了迅速普及颅底显微解剖知识, 规范显微操作技能训练, 适应显微神经外科及颅底外科的发展需要, 我们在考察了德国、奥地利、美国和日本等国家著名神经外科中心的基础上, 借鉴国内外培训的先进经验, 以“中国国际神经科学研究所”为依托, 争取到世界上在显微神经外科、颅底外科领域的2位领军人物YASARGIL (被称为“二十世纪神经外科泰斗”) 和M.SAMII教授 (世界神经外科联合会荣誉主席) 的支持并以他们的名义, 建立了“Yasargil显微外科训练中心”和“Samii颅底外科训练中心”, 制订正规的培训教程, 常年定期举办显微外科技术和颅底显微解剖培训, 接受来自海内外的研究生、访问学者和进修医生, 并对我院神经外科专业的7年制学生和科内住院医师进行规范化、系统性的培训, 取得了良好效果。目前, 我院的微侵袭神经外科训练基地已得到世界神经外科联合会 (WFNS) 的认可, 并被授予“WFNS训练中心”。同时, 我院承担着首都医科大学神经外科学院二系的继续教育基地任务。

1 显微神经外科训练及教学方法

1.1 教材及设备配置

训练中心借鉴了日本西川方夫等学者在苏黎士大学YASARGIL教授创建的显微外科训练中心学习时的笔记及学习体会, 经YASARGIL教授修改后赠送我们作为教材之一。同时, 在YASARGIL教授的亲自指导下, 制订了显微训练计划。训练中心为每位学员配置1台蔡司OPMI pico/S100系统手术显微镜进行显微训练, 同时接驳操作台上方显示器显示系统, 方便指导教师随时掌握学员训练动态并给予技术指导。每位学员配备一套显微血管吻合用器械。

1.2 训练方法及训练内容设置

训练中通过讲课、观看演示录像、技术指导人员实地操作演示、学员训练及考核等方法进行, 每届学员训练时间为全脱产5个月。训练内容从以下几方面进行:镜下刻报纸字训练;缝橡胶手指训练;缝硅胶管训练;小鼠血管神经解剖分离;小鼠腹主动脉端端吻合;小鼠下腔静脉端端吻合;小鼠髂总动脉端端吻合;小鼠颈总动脉端端吻合;小鼠髂总动脉端侧吻合;小鼠颈动脉动静脉端侧吻合;小鼠股动静脉端端吻合;小鼠自体肾移植;小鼠异体肾移植;小鼠腹壁带蒂皮瓣颈部移植。其中, 前3项为显微操作初步感受阶段, 学员通过在报纸、橡胶手套和硅胶管上的操作, 初步培养手眼配合能力, 显微镜放大倍数的应用, 并初步体会不同质感的材料在镜下操作时力度的掌握。中间8项为系统显微操作训练阶段, 从易到难, 从大血管到小血管, 从动脉到静脉, 逐步训练, 逐步增加难度。在吻合方式上, 从端端吻合到端侧吻合, 从动脉间吻合到动静脉吻合, 难度亦逐渐增加。而且, 根据实际应用中可能出现的各种情况, 具有显著的实用性。第3个阶段, 后3项为进一步提高阶段。在活体小鼠实现自体和异体肾移植, 以及实现带蒂皮瓣活体移植, 并保证活体移植肾和皮瓣能够血管通畅, 成活一段时间, 方为合格, 通过最终结业考核。

在整个训练过程中, 我训练中心是以建立动物实验培训模式进行的。动物实验是通过动物手术实习模拟人体手术, 为今后在人体进行手术治疗及其他临床工作打好基础。在训练过程中, 先让学员观看我中心技术指导人员的各项显微操作录像演示, 结合奥地利维也纳大学医学院附属医院的显微培训录像, 然后由我中心技术指导人员针对各训练模块进行实际操作演示后, 学员开始进行操作训练。在整个训练过程中, 针对显微外科临床操作性强的特点, 按照正规、实用的要求, 统一标准, 规范操作程序和方法, 要求被培训者熟悉显微手术器械, 多看、多练、循序渐进、反复强化, 指导教师分工协作, 发现问题, 及时纠正, 并说明可能产生的影响及防止措施, 同时还要训练人员间的密切配合与良好协作精神。同时请临床神经外科血管组和周围血管外科有经验的专家授课, 讲解血管吻合技术在临床使用中的各种注意事项。显微操作的培训, 不再是单纯显微解剖的学习, 而是利用显微手术技术平台, 模拟实际的手术情况和应用各种新的手术器械的过程, 更是一种全新理念的更新过程。在完成所授课程并通过结业考试之后, 训练中心给合格学员颁发由YASARGIL教授亲自签名并由WFNS认可的显微外科培训合格证书。

2 颅底解剖训练及教学方法

2.1 颅底外科的特点及要求

颅底外科是涉及神经外科、耳鼻咽喉-头颈外科、口腔颌面外科、眼科、整形外科、神经放射及解剖、病理等多学科合作的交叉学科。长期以来, 由于其复杂的解剖结构, 颅底区被认为是手术的禁区, 这个区域用传统的分离技术进行手术有很高的致残率。近年来随着多学科间进行广泛的跨学科研究、交流和多学科合作, 使颅底外科成为最具挑战力和最有活力的新兴学科之一, 也成为近几年来发展较快的一个新医学领域。颅底外科的成功开展, 要求掌握全面的颅底解剖知识, 进行颅底解剖训练, 训练内容要更接近实际显微手术的需要, 对头颅标本要进行乳胶灌注, 以利于解剖观察和测量, 并且要遵循颅底手术入路的原则。

2.2 颅底显微解剖

颅底手术入路的显微解剖学研究是颅底外科得以发展的重要基础。为适应颅底外科向微侵袭方向发展的需要, 颅底局部结构层次, 重要结构的位置、毗邻、变异、定位和术中保护、重建, 各种新型手术入路的研究和传统手术入路的改良, 尤其是海绵窦、岩斜区、颈静脉孔区和翼腭窝等复杂部位的解剖和手术入路研究和解剖训练是保证和保障颅底外科顺利发展的前提。颅底微创解剖学的特点是:依据靶区部位和微侵袭手术入路的要求, 用“锁孔”技术对颅底骨、脑膜、解剖间隙、脑实质、脑神经和脑血管等的位置、形态及毗邻关系进行观测, 提出最佳手术途径、病灶切除方法和手术操作等有关解剖学要点 (包括解剖分离技术、操作失误防范和挽救措施) 。

2.3 颅底显微解剖训练教学方法

本中心在显微外科训练的基础上, 编制了颅底解剖训练教程, 开展了应用颅底显微解剖训练班及训练课程, 目前已连续招生4年, 每届学员训练时间为2个月。目前, 从国内外比较来看, 我国尚缺乏神经外科医师专业培训制度和与之相适应的系统。住院医师以及神经外科专业医师的成长基本上是靠师带徒的形式和自我发展来完成的, 这导致技术水平参差不齐, 专业知识也有较多缺陷[5]。在正式作为术者进行显微手术之前, 我们借鉴国外先进神经外科中心的经验, 坚持了从显微外科训练和颅底解剖训练两方面接受严格的培训并通过考核, 这为从事临床手术打下了良好的基本功, 也为提高手术治疗效果、保证医疗安全提供了重要保障。

2.3.1 采用多媒体教学方式, 生动演示示教

现代化的教学手段的运用, 有利于更加直观、全面的指导受培训者掌握专业技能, 使静态死板的教学内容通过动态、动画、直观的形式表现出来, 从而使枯燥的临床医学与基础医学知识变得生动, 增加了课堂教学的吸引力。单纯解剖知识的讲授, 的确枯燥而缺乏实体认识。而开发多媒体课件, 并通过典型手术病例、术中解剖录像、病理解剖与正常解剖相对照的教学方法, 可以很大程度地弥补受训学员临床实践机会的不足, 为他们提供了更广阔的理解和认知空间。另外, 中心应用先进的手术室电视监控系统, 现场观察手术过程;总结手术中可能遇到的各种病情变化及相对应的处理方法, 使学员真正做到学以致用[6]。

2.3.2 颅底解剖课程讲授

依据颅底典型解剖区域划分教授内容, 讲授过程中结合颅底手术录像讲解。规划的教学内容及训练有如下各方面:额外侧入路显微解剖、眼眶显微解剖、鞍区的显微解剖及内镜经蝶入路、乙状窦后-经内耳道 (上) 入路显微解剖、颞下窝的解剖及Fish颞下窝入路、乙状窦前入路显微解剖、侧颅底解剖、颈静脉孔区解剖。学员进行的相关手术入路解剖训练有:额外侧入路、翼点入路及其改良入路、中颅底及扩大中颅底入路、眶颧额颞下路、颞下经岩骨入路、乙状窦前入路、经内耳道入路、枕下乙状窦后-内听道上入路、枕下远外侧入路。结合临床手术讲述的手术录像为:听神经瘤、岩斜区肿瘤、颅咽管瘤、颈静脉孔区肿瘤的手术以及颅底正常及病理影像解剖、神经导航在颅底外科的应用等内容。训练中, 2位学员共用1台显微镜 (蔡司OP-MI pico/S100系统) , 每位学员1具尸头, 按照训练计划, 合理安排训练。2位学员在训练中根据进度互相协作, 调配训练时间, 完成训练计划。

2.3.3 利用先进技术手段, 指导颅底解剖训练

神经导航系统又称无框架立体定向系统, 是经典立体定向技术、现代神经影像诊断技术、微侵袭手术、电子计算机技术和人工智能技术相结合的产物, 是20世纪80年代后神经外科领域出现的一门新技术[7]。神经外科导航系统模拟CT和MRI的数字化影像, 与实际神经系统解剖结构之间建立起动态的联系, 展示三维立体解剖结构, 使医生能够随时了解病变在颅内的空间位置以及与周围结构之间的关系, 有助于术前选择最佳的手术入路和最优的手术方案, 并可在术中指导医生准确到达病灶的部位, 精确切除病变, 减少或避免正常组织及重要结构的损伤。本中心根据讲课及训练内容, 结合术中神经导航, 为学员演示神经解剖结构与术中病理解剖之间的关系, 加深学员对空间解剖位置的理解[3,8]。

3 显微神经外科及颅底解剖训练教学的意义及作用

与神经外科专业医师培养紧密结合的显微神经外科及颅底解剖训练教学, 将两种基本功相结合, 属于在专科医师培养教学中的全新模式。同时, 通过上述训练, 也为学员进一步提高和探索新的手术入路、树立显微外科技术与显微解剖相结合的理念, 进一步发展微侵袭神经外科技术和理念, 提供了一个平台, 在神经外科领域尤其是在占相当比例的高难度神经肿瘤手术中[9], 为学员今后从事该领域的较高难度手术打下了坚实的基础。在显微训练及解剖训练教学中, 指导教师也会不断思索新的问题, 查阅相关最新进展及资料, 并不断从基础与临床的结合实践中, 实现教学相长。