腰段骨折（精选9篇）
腰段骨折 篇1
胸腰段一般指T12-L1或T12-L2段脊椎, 约50 %以上的脊柱骨折是位于该水平[1]。脊柱骨折好发于生理弧度相互交界、活动较大的区域, 而胸腰段脊柱在结构上的以下特点, 构成了其损伤发生率高的内在因素[2]: (1) 其上为较固定的胸椎, 胸腰段成为活动的腰椎与固定的胸椎之间转换点, 躯干活动应力集中于此。 (2) 胸椎生理后突, 腰椎生理前突, 胸腰段为两曲度的衔接点, 肩背负重应力易集中于此。 (3) 椎体小关节突关节面在该段由冠状面移行为矢状面, 易遭受旋转负载的破坏。胸腰段骨折往往伴发不同程度的脊髓损伤, 并导致截瘫、泌尿系感染、压疮及括约肌功能障碍等严重并发症。准确把握其受伤机制和病理分型, 并制定恰当、及时、有效的治疗方案对伤员进行救治, 减少各种并发症, 改善预后有着深远的意义。本文通过对国内外相关文献的学习, 总结和分析胸腰段骨折治疗的进展及其发展趋势。
1 胸腰段骨折的分类
依据受力机制、脊椎损伤的部位、骨折形态、脊柱稳定性可有不同的分类方法。Denis三柱概念的提出, 使人们对脊柱的结构及其功能单位的认识具有里程碑意义, 其将胸腰椎骨折分为4大类:A类, 压缩性骨折;B类, 爆裂性骨折;C类, 安全带骨折;D类, 骨折脱位, 其下还分16个亚型。AO学派将胸腰椎骨折分为3类[1], 共分55个亚型, 主要包括:A类, 椎体压缩类损伤, 包括A1, 嵌压骨折;A2, 分离型骨折;A3, 爆散骨折。B类, 牵张性前后结构的损伤, 包括B1, 后方韧带结构为主的损伤;B2, 骨性结构为主的后方损伤; B3, 经椎间盘的前方损伤。C类, 前方和后方结构伴有旋转的损伤, 包括C1, A类骨折伴旋转;C2, B类骨折伴旋转;C3, 旋转剪切损伤。这2种分类方法比较复杂, 在一定程度上限制了其临床参考价值[3]。目前, 我们在临床上最常用的分类[2]为按骨折形态分类:压缩骨折、爆裂骨折、chance骨折、骨折脱位、脱位。按脊柱的稳定性可分为稳定型和不稳定型骨折。近年美国的脊柱创伤研究会 (Spine Trauma Study Group, STSG) , 提出了一种新的胸腰椎损伤的分型方法-胸腰椎损伤分型及评分系统 (Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score, TLICS) [3]。具体标准是: (1) 骨折的形态表现。压缩性骨折1分, 爆裂性骨折2分, 旋转型骨折3分, 牵张性骨折4分。若有重复, 取最高分。 (2) 椎体后方韧带复合结构的完整性。完整者0分, 完全断裂者3分, 不完全断裂者2分。 (3) 患者的神经功能状态。无神经损害者0分, 完全性脊髓损伤者3分, 不完全损伤者或马尾综合征者2分。各项分值相加即为TLICS总评分。
2 胸腰段骨折的治疗选择
2.1 手术与非手术治疗的问题
根据脊柱骨折分类判断脊柱稳定性及根据影像学明确脊髓有无受压及压迫部位、程度及范围是制定治疗方案的主要依据[3]。一般讲, 椎管无压迫或轻度压迫而无神经损伤的稳定性骨折或相对稳定性骨折, 为非手术治疗的适应证。近年来大多数学者对脊柱不稳定骨折或伴有神经损伤者主张及时手术治疗。Hsieh等[4]报道了1例不伴截瘫症状的T12-L1完全性骨折脱位的患者, 在伤后3小时内经急诊减压内固定手术, 术后病人恢复良好, 且并未出现神经系统并发症。可见对于不稳定型胸腰段骨折尽早手术对于保护脊髓神经的功能, 改善预后具有重要意义。此外, 依据TLICS评分系统, 建议大于或等于5分者应考虑手术治疗, 小于或等于3分者考虑非手术治疗, 4分者可选择手术或非手术治疗[5]。
2.2 胸腰段骨折手术入路
2.2.1 后路手术
后路手术是治疗胸腰椎骨折的传统术式, 尤其适用于爆裂性骨折及椎体后上角压迫脊髓者。其优点是创伤小, 可探查脊髓神经根, 并做后方固定及融合;缺点是不能直视下解除脊髓前方的压迫, 而且内固定失效及后凸畸形纠正丢失的问题一直没有很好解决[14]。
2.2.2 前路手术
到目前, 前入路已被很多学者提倡和引用, 它适用于:有神经损伤的不稳定型爆裂性骨折的急性减压和固定;创伤后畸形的矫正和前柱载荷支持的重建。它的优点有:可在直视下行脊髓前方减压及椎体间融合, 能够获得预期的椎管减压效果和术后神经功能的恢复, 并且能有效纠正后凸畸形, 有更高更坚固的融合率[6]。但它也有损伤大血管、脏器, 手术持续时间长, 出血量多及探查脊髓困难等缺陷[7]。
3 内固定对相邻椎体影响
胸腰段骨折内固定对相邻椎体影响的问题也越来越受到国内外学者的广泛重视。脊柱内固定术后, 固定节段内的刚度增加, 活动幅度明显下降或消失, 导致脊柱节段活动度将发生重分配, 固定节段的活动会转移到其他的运动节段, 因而邻近节段活动度增大[8]。盛晓文等[9]的研究也发现胸腰段骨折内固定组在前屈状况下与正常组比较, 邻近椎间隙的高度下降幅度明显;同样在后伸状况下, 内固定组邻近节段椎间隙高度和正常组相比明显增加, 差异均有非常显著性意义。并且, 有结果表明, 融合平面越多邻近节段的间盘内压增高就越明显[9]。这些累积效应均容易促使固定椎体邻近节段发生或加重退变。如何采取更好的方法, 或选择最优的手术方案以防止上述问题的发生, 也应是当下及今后脊柱内固定手术相关问题研究、讨论的重点内容之一。
4 胸腰段骨折内固定术后切口感染的问题
脊柱术后感染发生率一般较低, Thalgot等[10]报告脊柱手术有内固定者感染发生率为7 %。国内北医三院田耘等[11]报道有内固定者感染发生率为1 %, Chang等[12]在其研究中发现不同材料粘染细菌和程度不同, 钢性材料略高于纯钛材料。但是, 如果脊柱骨折内固定术后发生切口感染, 甚至椎管内感染, 将会带来非常严重的后果。胸腰段骨折也不例外。如何更为有效地降低或避免、预防此并发症的发生及如何处理这一严重并发症也应是我们重点关注的问题之一。田耘等[11]的研究发现对口冲洗引流是一行之有效的处理方法;内固定术后切口感染, 内固定物取出并不是伤口愈合之必要条件。
5 小结
Verlaan等[13]指出目前报道的手术疗效基本是回顾性病例分析, 缺乏循证医学的依据;手术方法的选择取决于损伤的严重性和医疗机构的偏爱;没有一种外科方法能很好维持矫正度。因此, 如何选择最佳的手术方法降低手术并发症, 维持较好的远期疗效, 仍是脊柱外科医生需要解决的一个问题[14], 仍需要临床上进一步的随机化对照研究来比较不同手术方法的疗效。
总之, 对于胸腰段的治疗, 首先需要对骨折进行正确的诊断及分类, 然后选择相应正确的治疗方法, 进行复位与固定, 才能达到预期目的。随着现代生物力学和材料学研究的深入, 对胸腰段骨折脱位认识的逐步深化, 治疗经验的积累, 手术方法的不断进步, 我们相信, 胸腰椎骨折脱位的病人将会享受到更加周到和科学的服务。
腰段骨折 篇2
【关键词】 胸腰段脊柱骨折；前路内固定；后路内固定
【中图分类号】R683.2 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）13-0075-02
胸腰段脊柱骨折是常见的骨外科疾患，有活动限制、脊柱疼痛等病状表现，部分神经及脊髓损伤严重者，伴随有下肢麻木、疼痛等表现[1]。本研究分别采用前路内固定术、后路内固定术对两组胸腰段脊柱骨折患者进行治疗，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年1月至2014年12月我院收治的胸腰椎段脊柱骨折患者84例作为研究对象，纳入标准[2]：①年龄≥18周岁；②伴或不伴神经系统损害的胸腰段骨折；③无下肢原发神经系统疾病，直肠、膀胱功能障碍；④无手术禁忌症。排除标准：①严重开放性骨折；②病理性骨折；③先天畸形；④伴严重颅脑、胸腹腔损伤等。根据入路方式的不同将84例患者分为对照组与研究组各42例。观察组中男性30例，女性12例，年龄29～46岁，平均（36.02±3.34）岁，损伤部位包括18例T10～11椎体，24例L1～2椎体；病程1～48h，平均（12.36±2.19）h。对照组中男性32例，女性10例，年龄28～45岁，平均（36.13±3.55）岁，损伤部位包括16例T10～11椎体，26例L1～2椎体，病程1～47h，平均（12.35±2.15）h。两组患者性别、年龄及损伤部位等一般资料方面比较差异无统计学意义（P>0.05）具有可比性。
1.2 治疗方法 全部患者均接受基础治疗。研究组患者采取经前路内固定治疗：①患者行常规麻醉后取侧卧位，胸膜外或腹膜后入路，取合适切口，充分显露骨折组织；②根据骨折部位选择椎体钢板与螺钉，对骨折组织采取复位处理；③将选择的螺钉打入骨折处固定。对照组患者采取经后路内固定治疗：①患者行常规麻醉后取侧卧位，在椎弓根内做切口，完全显露骨折组织；②根据骨折部位选择椎体钢板与螺钉，对骨折组织采取复位处理；③将选择的螺钉打入骨折处固定。术毕，对全部患者实施抗生素治疗，以防感染，并要求患者绝对卧床休息，同时加强病情监测。
1.3 观察指标及疗效评定 观察患者临床症状、体征改善情况，骨组织愈合情况。疗效参照有关文献 [3]拟定。显效：症状消失，疼痛缓解，骨折组织恢复良好，可正常工作及生活；有效：症状改善，疼痛减轻，骨折组织基本恢复，但对工作及生活仍有一定影响；无效：与显效及有效标准不符。运动及触觉评分参照ASIA2000标准对患者的运动及触觉功能进行评分[4]。观察患者是否有腰酸背痛、钉松等术后并发症；观察患者伤椎高度及Cobb角度[5]。
1.4 统计学方法 采用SPSS15.0数据软件包进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较 研究组患者显效23例，有效17例，无效2例，总有效率95.24%（40/42），对照组显效21例，有效17例，无效4例，总有效率90.48%（38/42），组间差异无统计学意义（P>0.05）。详见表1。
2.2 两组运动及触觉评分对比 术后研究组运动及触觉评分均明显较对照组高，差异有统计学意义（P<0.05）。详见表2。
2.3 两组伤椎高度及Cobb角度比较 治疗结束后，两组伤椎高度及Cobb角度均明显好转，差异具统计学意义（P<0.05）；研究组改善更为明显，与对照组相比差异具统计学意义（P<0.05）。详见表3。
2.4 两组并发症发生率对比 研究组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。详见表4。
3 讨论
胸腰段脊柱骨折不仅可诱发神经功能障碍，情况严重时还可造成患者下肢瘫痪，对患者生活质量造成影响深远。早在20世纪50年代，后路内固定术已成为治疗脊柱骨折的常用术式，但随着医疗技术的进步，大量学者对该种术式提出质疑。黄善武等[6]指出，采用后路内固定术治疗的患者，术后并发症发生率高达21%，而采用前路内固定术治疗的而患者，术后并发症发生率仅为6%。
与后路内固定相比，前路内固定术具有以下优点：①前路内固定术能够对患者脊柱畸形直接进行矫正，能够在直视的状态下完成手术操作，对减压效果与患者脊柱功能的改善十分有利，术后固定效果具有较强的稳定性，可以有效恢复脊柱高度和神经功能；②前路内固定术可帮助患者选择适当的固定位置，对患者脊柱功能的恢复与脊柱承受力的分散具有明显的促进作用，可使患者Cobb角、运动及触觉功能得到快速改善，因此临床疗效显著。但需要明确的是，前路内固定术也存有些许弊端，如手术时间长、创伤大等。因此，在手术操作的过程中要于患者脊柱损伤一侧入路，同时还要防止各脏器阻挡，加强对胸膜与神经根的保护，以防其过度损伤。
从两组治疗后的运动及触觉评分来看，研究组明显好于对照组，提示研究组运动及触觉改善情况优于对照组，表明采用前路内固定术治疗胸腰段脊柱骨折，可使患者的运动及触觉功能改善更为明显，这与蔡谦等[7]报道结果基本一致。研究组钉松、切口感染等不良反应发生率4.76%，对照组不良反应发生率23.81%，提示相较于后路内固定术，前路内固定术的安全系数更高，可有效降低钉松、切口感染等不良反应发生率，而对照组之所以不良反应例数较多，可能与内固定方式选择不当、内固定撑开过度及内固定节段选择不正确等因素有关。
综上所述，采用前路与后路内固定术治疗成人胸腰段脊柱骨折，均可取得显著疗效，但前路内固定术在改善患者运动及触觉、减少并发症方面作用明显优于后路内固定术，值得临床推广。
参考文献
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胸腰段椎体骨折患者的手术配合 篇3
1 临床资料
我院自2002年开展经前路“Z”字钢板固定椎体植骨融合术以来, 共收治患者60例, 均为男性, 年龄在23~56岁, 平均年龄38.5岁, 其中49例有创伤史, 11例为肿瘤患者。
2 手术配合
2.1 术前准备及心理护理
2.1.1 手术前日晚, 术间清洁后用高效空气消毒液喷洒, 紫外线照射60min, 术晨术间再1次空气消毒, 紫外线照射60min。
2.1.2 配合手术的护士应提前30min进入手术间, 做术前准备工作,
巡回护士将术中用品、药品准备妥当, 备好术中“C”臂X光机定位专用手术床。洗手护士尽可能地备齐术中所需物品, 提前洗手上台准备手术配合工作、器械、物品摆放有序, 使用方便, 对术中配合工作做到心中有数。
2.1.3 由于术前过度紧张, 恐惧对患者产生严重的心理负担, 因
此, 术前做好心理护理, 尤为重要。待患者进入手术间后, 通过亲切交谈, 了解患者的心理状态, 适当向患者介绍该手术治疗的特点及手术过程、麻醉方法等情况, 耐心热情的服务, 认真负责的工作, 使患者消除思想顾虑, 减轻心理压力, 建立对医护人员的依赖感, 增强战胜疾病的勇气和信心, 对配合术前处置及术后康复提供良好的条件。
2.1.4 为手术顺利进行, 首先巡回护士应术前用18号静脉留置针建立两条通畅的外周脉通路, 便于麻醉及术中输血补液。
2.2 器械准备, 手术体位, 麻醉方法
2.2.1 常规椎体手术器械一套, 肋骨切除器械一套“Z”字钢板
固定系统一套, 弹力开腹钩大、中、小各一件, 电刀一套, 电钻一套, 摆据一套, 血液回收机一台, 吸引装置一套。
2.2.2 患者采用全麻, 右侧卧位, 腑下加软垫, 做好肢体防护, 避免烧伤。
2.2.3 手术方法以T11~12骨折为例
患者取右侧卧位, 常规皮肤消毒, 铺无菌巾, 于左侧T1 0棘突旁40cm向下经第12肋斜向前外侧做斜行切口, 长约20cm, 切开皮肤, 皮下组织, 将背阔肌牵向中线。分离并切除12肋及11后肋, 切除11、12肋间神经后将肋间血管连同胸膜自滑膜下, 分离向前方达椎体前缘, 于第11胸椎体侧方距上缘10mm, 后缘1 0 m m处打一枚钛合金螺栓, 于L1椎体距下缘8 m m, 后缘8 m m处打入另一枚螺栓, 用撑开钳撑开后切除T11~12、T12~L1间隙间盘, 于撑开位取髂骨块植入, 再将“Z”字形钛钢板安装, 锁定螺钉, 再于T11L1椎体钢板部位打入各一枚螺钉。术中“C”臂定位, 示位置良好, 冲洗, 清点纱布, 缝合针、器械核对, 放置引流, 闭创、术毕。
3 配合体会
3.1 由于前路“Z”字钢板固定术, 时间长、操作难度大, 因
此巡回护士的护理重点是保证手术准时开始, 术中衔接紧凑, 麻醉平稳, 患者安全, 物品供应齐全, 限制参观人数, 减少人员流动, 保持环境安静。麻醉前, 首先开放外周静脉, 保证麻醉用药途径, 麻醉后, 进行导尿处置, 此项操作应严格执行无菌操作原则, 防止术后尿路感染的发生。协助手术医师摆好手术体位, 达到医师操作方便, 患者舒适, 腋下应加软垫避免伤臂丛神经。加强术中巡视, 密切观察生命体征、尿量及手术进展情况, 按病情调节输液速度, 协助血库人员使用血液回执机, 及时输入自体血液, 保证患者安全, 对麻醉、术中可能发生的情况, 巡回护士应具务极强的应变能力, 及时采取应急措施。
3.2 术前检查电刀、电钻、吸引器、摆锯等的性能, 使之处
于务用状态, 随时进入操作状态, 严格掌握负极板的使用原则, 防止发生烫伤。协助放射线人员术中定位, 提供术中使用的抗生素药物冲洗液及止血用肾上腺素纱布, 有效的手术野光线, 十分重要, 它是医师的眼睛, 因此巡回护士应随时调整照明, 为术野的暴露提供必要条件, 及时供应台上用品, 严格管理、监督、指导所有手术参加, 参观人员的无菌技术操作及无菌观念, 是手术顺利完成的保证。
3.3 洗手护士术前熟悉手术步骤及医师对该手术的特殊要求提前洗
手上台, 将各种器械按使用顺序排放在器械台上, 以便集中精力准确迅速传递器械, 并具备超前意识, 提前备好电刀、电钻、摆锯等电动用具, 使之安全, 可靠处备用状态, 随时提供医师使用。
3.4 洗手护士的无菌操作技术应严格, 时刻注意手术人员的无菌操
作, 发现污染现象, 及时提示手术人员采取补救措施, 这一环节对防止术后感染至关重要, 由于此项手术时间长, 因此要求洗手护士具备高度的责任心, 严肃的工作态度, 严格管理术中使用的器械、缝合针, 纱布等, 防止用品遗留创口, 杜绝差错事故的发生。
腰段骨折 篇4
资料与方法
本组患者18例，男12例，女6例，年龄22～67岁，平均38.6岁。按Frankle分级，A级1例，B级1例，C级2例，D级5例，E级9例。发病原因：车祸3例，坠落伤13例，跌倒伤1例，重物砸伤1例。
影像学检查：全部病例手术前后均行X线、CT检查，以明确受伤情况，同时对椎体高度，椎管受压恢复情况进行影像学对比和评估。18例中单阶段椎体骨折16例，多阶段椎体骨折2例。
手术方法：本组均采用全麻，患者俯卧位，以损伤椎体为中心，作后正中切口，切开皮肤、皮下软组织，分离骶棘肌，显露椎板及棘突［2］。术中采取椎板切除减压，选择合适长度连接棒折弯放入凹槽内，拧入固定螺帽，拧紧后骨折复位［3］。将软组织从横突上去除，切除相应段小关节之关节囊和韧带，使骨面暴露出血面，将植骨块放入植骨床并压紧术区，放置引流管，留置48小时后拔除。
结果
18例患者经过治疗，优12例(66.7%)，良4例(22.2%)，一般1例(5.6%)，差1例(5.6%)，总优良率88.9%。
讨论
胸腰段脊柱骨折是指从T10～L2的骨折。合并脊髓损伤多见于T10～L1的不稳定性骨折。胸腰段是胸椎与腰椎的衔接点，也是力的转换点，而且是关节突关节面的朝向移行转换区，受外力后最易损伤。胸腰椎骨折的分类：①单纯性楔形压缩性骨折：这是脊柱前柱损伤的结果；②稳定性爆破型骨折：这是脊柱前柱和中柱损伤的结果；③不稳定性爆破型骨折：这是前、中、后三柱同时损伤的结果；④chance骨折：为椎体水平状撕裂性损伤；⑤屈曲牵拉型损伤：屈曲轴在前纵韧带的后方。前柱部分因压缩力量而损伤，而中、后柱则因牵拉的张力力量而损伤；中柱部分损伤形成后纵韧带断裂，后柱部分损伤表现为脊椎关节囊破裂、关节突脱位、半脱位或骨折。这种损伤往往还有来自Y轴旋转力量的参与；⑥脊柱骨折-脱位：又名移动性损伤。另外还有一些单纯性附件骨折如椎板骨折与横突骨折，不会产生脊椎的不稳定，称为稳定型骨折。尤其是横突骨折，往往是背部受到撞擊后腰部肌肉猛烈收缩而产生的撕脱性骨折。
脊髓损伤是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等的相应改变。脊髓损伤的程度和临床表现取决于原发性损伤的部位和性质。由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤。
脊柱胸腰段爆裂性骨折临床常见，多是由于压缩骨折时暴力显著增加而造成的。本组资料显示，18例患者经过治疗优12例(66.7%)，良4例(22.2%)，一般1例(5.6%)，差1例(5.6%)，总优良率88.9%。脊柱损伤合并脊髓损伤的手术治疗在于尽可能对骨折或骨折-脱位进行解剖复位，消除一切可能继续对脊髓造成损害的因素［4］，重建椎体的稳定性，力促早日功能锻炼恢复［5，6］。本手术优点：①后路手术解剖简单，操作方便，创伤出血小。②通过椎弓根钉治疗胸腰椎骨折，固定节段少，可以最大限度保持脊柱的运动功能。③不考虑神经损伤的问题，后路手术可以加快其他损伤的处理；对于脊柱骨折伴有椎板骨折、硬膜损伤者，后路手术可以同时进行椎板减压及硬膜修补。④可以进行侧后方减压。但节段内固定也存在缺点：①椎弓根定位错误，引起脊髓神经根损伤，硬膜撕裂等并发症。②椎弓根钉及内置物过度负荷而疲劳骨折。③术后椎体高度虽有恢复，但椎体内骨小梁结构并未恢复，内固定取出后出现塌陷和矫正度丢失。
综上所述，后路椎弓根RSS内固定系治疗脊柱胸腰段爆裂骨折合并脊髓损伤疗效显著，值得推广。
参考文献
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腰段骨折 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
于2015年1—12月在该院收治的脊柱胸腰段骨折患者中随机抽取50例患者作为此次研究的对象, 所有患者均经过胸腰椎X线拍片、CT扫描, 被确诊为脊柱胸腰段骨折, 腰部和背部均出现疼痛, 棘突出现压痛和叩击痛, 服用止痛药物未能有效止痛, 且其神经根和脊髓均未出现受损。在入组前, 所有患者均对此次研究的治疗方法、研究目的进行了详细的了解, 自愿参与此次研究, 并签署知情同意协议。此次研究及分组方法经医院伦理委员会审批通过。
采取数字抽签的方法将50例患者分为两组, 对照组、观察组均分布有25例患者。对照组中, 男13例, 女12例, 最小年龄的患者有23岁, 最大年龄的患者有61岁, 年龄均值为 (43.65±12.37) 岁;骨折时间短则2 h, 长则24 h, 均值为 (15.64±6.37) h;骨折原因方面, 因交通事故致伤11例, 因高空坠落伤9例, 因重物致伤5例。观察组中, 男13例, 女12例, 最小年龄的患者有24岁, 最大年龄的患者有62岁, 年龄均值为 (43.72±12.41) 岁;骨折时间短则3 h, 长则23 h, 均值为 (15.59±6.42) h;骨折原因方面, 因交通事故致伤11例, 因高空坠落伤9例, 因重物致伤4例, 1例跌伤。就两组患者的性别、年龄均值、骨折时间均值、骨折原因构成进行对比, P>0.05, 说明两组患者的基线资料具有较好的均衡性, 可进行对比研究。
1.2 治疗方法
患者采取俯卧体位, 对患者进行气管插管全身麻醉, 将患者腰腹部悬空, 摆放好患者的体位, 使脊柱体位有效复位;以伤椎为中心, 在伤椎正中处作一切口, 沿脊椎棘突对椎旁肌肉进行分离, 使伤椎椎体和相邻的上下椎体得以充分显露;采用Weinstin定位法对椎弓根钉的进钉点进行定位, 在C臂机下, 分别于伤椎上下相邻的两个椎体双侧钻孔。
对照组施行侧路植骨融合手术治疗, 对椎体进行钻孔, 使椎管扩大, 对椎管进行减压处理, 去除附着于小关节突关节囊表面和横突表面的肌肉, 采用自体髂骨或同种异体骨进行侧路植骨, 植入椎体空腔内后进行打压, 使其有效融合。
观察组施行后路椎弓根钉内固定植骨融合手术, 胸椎段采用Cinotti法, 于关节突外侧1/3和横突上缘交点处置入椎弓根钉, 腰椎段采用Megerl法, 于上关节突外缘垂直位置和横突中部水平位置交点处置入椎弓根钉;沿着椎弓根钉的进钉方向对椎体进行钻孔, 使椎管扩大, 将自体骨通过AO特制椎体植骨漏斗植入进椎体内的空腔中, 对其进行打压, 使其有效融合。
采用生理盐水对创口进行冲洗, 并对各层切口进行关闭, 常规留置引流管, 并于2~3 d后对引流管进行拔除。手术后, 所有患者均被给予抗生素以预防感染, 并给予营养神经药物。术后3个月内应保持卧床休息, 3个月后可根据自身具体情况进行腰背部功能锻炼, 并定期返院进行复查。
1.3 观察指标
于手术前、手术后对患者进行X线检查, 测量伤椎高度和Cobb角, 并对两组患者的伤椎前后缘高度比、Cobb角进行对比。采用视觉模拟评分法 (VAS) 对患者的疼痛进行评估, 得分越高, 表示疼痛程度越剧烈, 0分, 表示基本无疼痛;1~3分, 表示疼痛较为轻微, 尚在患者耐受范围内;4~6分, 表示疼痛较为明显, 对睡眠造成影响, 但尚在患者耐受范围内;7~10分, 表示疼痛剧烈, 超出患者耐受范围, 需使用镇痛药物[5]。Cobb角小于10°为阴性。
1.4 统计方法
将该研究获得的所有相关数据均录入至SPSS17.0软件中进行处理, 计数资料用率 (%) 表示, 行χ2检验;计量资料 (±s) 表示, 行t检验, P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的伤椎高度恢复情况和Cobb角对比
与对照组相比, 观察组的伤椎前缘高度比与后缘高度比均明显更高 (P<0.05) , Cobb角明显更小 (P<0.05) 。见表1。
2.2 两组患者的VAS评分对比
与对照组相比, 观察组的VAS评分明显降低 (P<0.05) 。见表2。
3 讨论
近年来, 我国的经济发展速度突飞猛进, 而随着经济水平的不断提高, 交通事业和建筑行业也得到了较快的发展, 交通事故和建筑施工事故也逐渐增多, 在这种情况下, 脊柱胸腰段骨折的发生率也出现增高[6,7]。脊柱胸腰段骨折是一种常见的脊柱损伤, 主要是指由高能量外力作用而导致的脊柱骨折[8]。由于胸腰段椎体是脊椎活动的重要部位, 是腰椎前凸和胸椎后凸的重要转折点, 该点的应力相对较为集中, 一旦有高能量的外力作用于该点很可能会导致胸腰椎体骨折, 严重时还会损伤脊髓, 导致患者的脊柱承载能力出现一定程度的丧失[9], 神经受到压迫, 而往往表现为肢体运动功能障碍, 如治疗不及时还可能会发展为截瘫[10]。因此, 临床上应对脊柱胸腰段骨折患者进行积极有效的治疗, 以延缓其进展。
目前, 在临床上多采取手术治疗的方法对脊柱胸腰段骨折患者进行治疗, 通过手术操作对发生骨折的椎体进行有效复位, 使其椎体高度有效恢复, 解除神经受到的压迫, 从而改善肢体运动功能[11]。椎弓根钉内固定手术是治疗脊柱胸腰段骨折的主要手术方法, 通过钉入椎弓根钉, 可使椎体有效复位, 便于椎骨植入[12], 但临床上关于椎弓根钉内固定手术治疗脊柱胸腰段骨折的入路选择尚存在争议。该研究为了探讨后路椎弓根钉内固定植入融合手术治疗脊柱胸腰段骨折的临床疗效, 特抽取50例脊柱胸腰段骨折患者进行分组对比研究, 分别给予侧路手术、后路手术治疗, 通过对比两种入路手术治疗后患者的椎体高度恢复情况、Cobb角以及VAS评分后发现, 施行后路手术的观察组患者其伤椎前缘高度比、伤椎后缘高度比以及Cobb角分别为 (93.65±2.13) %、 (95.39±2.53) %、 (7.48±0.56) °, 均明显优于施行侧路手术的对照组的 (87.31±1.87) %、 (89.17±1.42) %、 (9.26±0.75) °, 与王琦等人[13]的临床研究结果较为一致, 在王琦等人的研究中, 采用后路手术治疗的患者其术后Cobb角为 (6.91±1.51) °, 而侧路手术患者术后Cobb角则为 (9.11±3.38) °, 说明经后路行椎弓根钉内固定手术治疗, 可有效促进脊柱胸腰段骨折患者伤椎高度的恢复, 这主要是因为后路进钉, 可更加有效的对伤椎进行复位和固定, 使伤椎得以充分的复位, 且其复位相对较为稳定, 从而有效促进椎体高度的恢复[14]。另外, 在疼痛程度方面, 观察组的VAS评分为 (2.47±1.13) 分, 明显低于对照组的 (5.69±1.65) 分, 也与王琦等人的研究结果一致, 王琦等人的研究中, 采用后路手术治疗的患者其术后VAS疼痛评分降低幅度为 (5.59±1.31) 分, 而侧路手术患者术后VAS评分降低幅度为 (4.62±1.08) 分, 说明经后路植入椎弓根钉不仅能够有效促进椎体高度的恢复, 还能有效减轻疼痛, 这主要是因为后路手术可有效稳定脊椎, 减轻外部应力作用, 更快解除神经压迫, 进而缓解疼痛[15]。
腰段骨折 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
248例患者中, 男162例, 女86例, 年龄18～66岁, 体重60.2±10.3kg。术前心电图示心动过缓者12例, 其中1例仅46次/min。损伤部位包括:T11骨折21例;T12骨折66例; L1骨折123例;L2骨折28例;T12、L1同时骨折10例。单纯椎体压缩骨折56例;爆裂性骨折并脊髓不完全损伤154例;骨折脱位并脊髓完全损伤38例。病情分期包括:急性期 (损伤后24～48h) 29例;亚急性期 (48h～2w) 219例。248例均在急性或亚急性期施行手术。麻醉前征象包括:脊髓休克、低血压、心动过缓者12例;双下肢完全瘫痪38例;不完全瘫痪154例。
1.2 麻醉处理
术前药用阿托品0.5mg和地西泮10mg肌肉注射。术前建立两条静脉通路, 输注乳酸钠林格液8～10ml/ (kg·h) 以补足血容量。麻醉诱导先用芬太尼0.2～0.4mg和潘库溴铵或维库溴铵0.1ml/kg静脉注射, 再用硫喷妥钠5mg/kg或异丙酚2mg/kg静脉注射, 快速气管内插管, 连接定容呼吸机施行机械通气。麻醉维持用神经安定镇痛合剂、安氟醚、N2O-O2、潘库溴铵或维库溴铵。监测血压 (BP) 、最大呼吸压力 (MAP) 、心率 (HR) 、SpO2。经颈内静脉或锁骨下静脉置管监测中央静脉压 (CVP) , 记录尿量, 注意保温, 酌情检查动脉血气分析PaO2和PaCO2。248例手术的平均麻醉时间为120～230min。
2 结果
本组248例胸腰段骨折并脊髓损伤, 118例在诱导前已输注乳酸钠林格液8～10ml/ (kg·h) , 12例采用氯胺酮诱导, 但诱导期的BP、MAP和CVP仍出现不同程度下降, 其中13例BP明显下降, 分别为60/40、63/45和70/50mmHg;CVP分别为2.93、4.35和5.85mmHg, 但心率改变尚不明显, 均经快速输注乳酸钠林格液和羟乙基淀粉后逐渐恢复。本组有28例亚急性期患者在术中出现自主神经反射异常, 表现为BP阵发性增高和心动过缓, 其中8例的收缩压高达200mmHg、舒张压140～150mmHg, 心率58次/min, 经吸入1.5%安氟醚和静脉注射阿托品和咪达唑伦后逐渐恢复正常。 本文248例的麻醉均属满意, 术毕自主呼吸均及时恢复, 按指令能睁眼, 待完全清醒后拔除气管导管。术后随访无麻醉并发症。
3 讨论
术前对脊髓损伤患者需要强调各项准备与估计、掌握病情特点, 包括:全面体检以了解损伤程度、分期和并发症;了解心、肺、肝、肾等重要脏器的功能, 以及手术目的、要求和范围;根据血常规和电解质值纠正电解质紊乱;充分扩容, 力求麻醉诱导期不出现明显的低血压, 这对脊髓休克患者尤其重要。麻醉前常规使用抗胆碱能药物, 以预防心动过缓。文献报道[1]术前1h口服硝苯地平10mg具有防止自主神经异常反射的功效。
这类手术多需采用俯卧体位, 患者又可能存在饱胃或胃排空时间延迟, 因此易发生反流误吸, 需要采用气管内插管全身麻醉, 选择对脊髓血流灌注和血流动力学影响较小的全身麻醉药。患者的血容量常减少, 静脉麻醉药的分布容积减少, 敏感性增高, 心血管代偿能力下降, 如果采取依次诱导或加深麻醉法, 要警惕出现低血压意外。文献推荐[2]选用N2O-O2-吸入麻醉药和阿片类药施行维持麻醉。本组除12例选用氯胺酮诱导外, 其余均在硫喷妥钠 (5mg/kg) 或异丙酚 (2mg/kg) 诱导后, 采用神经安定镇痛术 (NLA) 复合N2O-O2和安氟醚维持麻醉, 麻醉深度容易掌握, 可避免血压波动。虽有报道[3]脊柱损伤后48～72h内仍可使用琥珀胆碱, 但不少学者认为在72h后使用琥珀胆碱, 高钾血症的发生率仍然较高。为安全计, 我们选用非去极化类肌松药。麻醉期间加强呼吸管理, 维持循环稳定是关键。气管内插管后采用定容型呼吸机施行控制呼吸, 调节适当的通气压力和吸呼比, 以保证充分供氧, 维持PaO2和PaCO2正常, 但需避免过度通气所致的低碳酸血症, 后者可致脊髓血流减少而进一步影响脊髓功能。
严重脊髓损伤特别是横贯性损伤患者, 常即刻出现脊髓休克综合征, 表现为低血压、心动过缓和血容量减少, 如果并存出血, 则血容量更低。因此, 麻醉诱导前必须建立两条通畅的静脉通路, 或直接施行颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管, 保证及时扩容, 防止诱导期低血压。急性脊髓断裂伤患者由于手术紧急, 术前未能充分纠正低血容量, 在边抢救休克边诱导的情况下, 我们酌情选用了氯胺酮, 同时快速输注羟乙基淀粉溶液, 结果休克得到逐步纠正, 维持了循环稳定。特殊情况的处理: (1) 麻醉后俯卧位可能使心排血量减少, 血压下降;麻醉后突然改变体位则更容易引起体位性低血压。本组在安置手术体位前, 都注意维持适当的麻醉深度, 同时尽量轻柔缓慢地翻身, 保持血流动力学稳定, 避免了体位性低血压。此外, 应特别注意安置胸腹部垫忖位置的正确性, 以防止影响呼吸和静脉回流。 (2) 自主神经异常反射常发生于脊髓损伤中间期和T5平面以上损伤的慢性期患者, 且常因膀胱过度充盈或麻醉过浅、手术刺激过强而引起。文献报道出现自主神经反射异常时, 可采用硝苯地平10mg或酚妥拉明2～10mg静脉注射治疗。本组患者均留置导尿管, 但仍有患者发生了自主神经异常反射, 其中1例血压骤然增高和心率减慢, 分析可能与麻醉过浅有关, 经加深麻醉和静脉注射阿托品后恢复正常, 避免了急性高血压继发的颅内出血和肺水肿。 (3) 脊髓损伤患者的产热能力降低, 术中应注意保暖, 静脉输注的液体宜适当加温, 特别在快速大量输注时更需重视。此外, 要尽量适当调节室温。术毕苏醒期常因麻醉转浅而诱发自主神经异常反射, 因此, 应掌握恰当的拔管时机, 采取相应的预防措施。本组患者均于自主呼吸恢复后顺利拔管, 未出现自主神经异常反射。
参考文献
[1]吴韬, 尤新民, 金熊元.慢性脊髓损伤的麻醉[J].国外医学:麻醉学与复苏分册, 2001, 22 (2) :89-92.
[2]夏建华, 石学银.脊髓损伤病人的麻醉处理[J].国外医学:麻醉学与复苏分册, 2001, 22 (3) :281-283.
腰段骨折 篇7
胸腰段椎体骨折后, 由于损伤及血肿刺激支配消化道的植物神经, 导致消化道功能障碍, 造成胃肠道蠕动减弱, 引起腹胀、腹痛等症状[1]。2010年2月-2012年4月我院收治胸腰段椎体骨折24h内入院患者124例, 其中早期并发消化道功能障碍17例, 不包括腹腔脏器损伤、应急性溃疡和脊髓损伤性排便功能障碍引起的消化道症状。笔者现将17例胸腰段椎体骨折并发消化道功能障碍患者的护理体会报道如下。
1临床资料
胸腰段椎体骨折并发消化道功能障碍患者17例, 其中男11例, 女6例;年龄18～56岁, 中位年龄36.5岁。均为24h内入院。伤后出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐时间4～21h, 平均9h。症状主要为上腹饱胀、持续性胀痛, 可伴有呕吐, 呕吐物为胃内容物, 肛门停止排气 (因脊髓损伤所致二便障碍不在此列) 。查体:腹部稍隆起, 软, 无明显压痛, 无肌紧张、反跳痛, 叩鼓音, 无移动性浊音, 肠鸣音弱。腹穿无异常。治疗主要是促进胃肠蠕动并应用脱水剂, 经积极治疗和护理后, 17例患者的消化功能障碍症状均于48h内缓解。
2护理
2.1 早期观察
胸腰段椎体骨折患者并发的消化功能障碍多于伤后9h出现, 也有报道伤后12h出现[1]。对胸腰段椎体骨折早期出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐等其中任何一个症状时, 应想到本并发症发生的可能。因此应密切观察腹痛性质、呕吐物的颜色, 有无休克表现和腹膜刺激征。在观察病情的同时, 应注意除外腹腔脏器损伤、急腹症、肠梗阻等病症。该并发症与麻痹性肠梗阻表现极为相似, X线腹部平卧可明确诊断。通过观察了解上述变化以除外内脏损伤、应急性溃疡等其他病变。及时报告医师, 协助医师做好腹腔穿刺及穿刺液的化验检查。
2.2 心理护理
创伤后腹胀、腹痛程度甚至高于胸腰段椎体骨折创伤的疼痛, 成为创伤早期的主要矛盾。因此如何解除患者的恐惧心理和紧张情绪尤为重要, 要积极讲明本病病因、处理方法及转归, 使其密切配合, 利于该并发症的治疗及骨折处理。
2.3 治疗时护理
2.3.1 药物应用:
治疗该并发症的药物主要为多潘立酮和西沙必利, 该药物可增强胃肠蠕动, 抑制恶心、呕吐。通过临床应用, 西沙必利效果优于多潘立酮, 方法是多潘立酮20mg或西沙比利10mg口服, 每天3次, 也可同时口服果导片软化大便。并应用甘露醇或呋塞米以消除神经水肿, 方法为20%甘露醇每天分3次静脉滴注或呋塞米静脉滴注, 每天1次。
2.3.2 灌肠:
温肥皂水500ml灌肠, 连续3次, 大便排出后可明显缓解症状。症状较重者可采用胃肠减压的方法, 应用时做好胃肠减压的护理。在治疗本并发症的同时, 还可根据胃管内液体性质除外应激性溃疡。
2.3.3 记录液体出入量:
因呕吐、禁食、胃肠减压及静脉应用脱水药物等, 易导致患者出现电解质紊乱。及时准确记录液体出入量可为液量补充及药物应用提供科学依据。
2.3.4 加强营养:
频繁呕吐、禁食及胃肠减压, 患者无法从胃肠道摄取营养, 此时以静脉提供为最佳方法, 遵医嘱除应用脂肪乳、氨基酸外, 应重视液体搭配, 减轻药物对机体的刺激, 症状消失后可由进流食开始至正常进食。
参考文献
腰段骨折 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
此次临床研究主要以吴江某医院在2008年7月～2012年7月收治的70例胸腰段脊柱骨折患者为研究对象,其中男39例,女31例;年龄24～71岁,平均年龄54岁。所有患者经过临床诊断后均符合胸腰段脊柱骨折。临床表现主要包括行动不便、活动受限制及疼痛感等。采用随机分配的原则,将患者分成对照组和实验组,各35例,其中实验组患者采用前路内固定进行治疗,对照组患者采用后路内固定进行治疗,对两组患者的临床效果进行分析和比较。两组患者在性别、年龄、病情等一般资料的比较上,差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 治疗方法
实验组患者侧卧,并麻醉处理,利用腹膜或胸膜外入路,制造合理切口,使患者的骨折组织得以暴露,另外需要结合患者骨折位置对螺钉和椎体钢板进行选择,患者的骨折组织经过复位后,在骨折处利用螺钉进行固定,并使用钢板进行外固定。对照组患者侧卧,并麻醉处理,利用椎弓根制造切口,使患者的骨折组织得以暴露,另外需要结合患者骨折位置对螺钉及钢板进行选择,患者的骨折组织经过复位后,在骨折处利用螺钉进行固定,并使用钢板进行外固定。
1.3 护理方法
1.3.1 胸腔闭式引流管护理
1.3.1. 1 术前体位训练
让患者术前1周练习平卧,双下肢交互抬起的动作及床上小便的方法,以适应术后胸腔闭式引流管放置带来的不适感。
1.3.1. 2 术中配合
关闭伤口前,必须检查椎间盘切除间隙出血情况,必要时用纤维蛋白胶止血,在胸膜外腔灌注温水以检查胸膜有无破损,若有气泡从胸腔(胸膜)内冒出,必须找出胸膜裂口进行缝合,并在胸膜缝合后腋中线最低位放置胸腔引流管[2]。
1.3.1. 3 术后护理
保持引流管开放,术后1～2d引流管内无引流液引出,夹闭引流管2～3h,观察患者呼吸情况,必要时拍X线胸片后,拔除引流管,本组未出现心肺功能异常。
1.3.2 疼痛护理
1.3.2. 1 术后疼痛评分
根据客观疼痛评分,按照成人0～10分疼痛程度评分法作为客观疼痛评估工具。患者出现出汗、肌肉僵直、不敢翻身、深呼吸等症状,即评分超过5分,必须给予药物有效镇痛。本组疼痛评分均>5分。
1.3.2. 2 术后镇痛治疗
采用止痛合剂(杜冷丁50mg+吗啡10mg+非那根25mg),用电子止痛泵控制滴速,本组术后40～60h疼痛均得到有效控制。1.3.3血管神经损伤牵拉引起并发症的预防及护理1.3.3.1脊髓神经功能观察胸腰段脊柱骨折螺钉需要固定在患者健侧椎体部位,固定过程中,对螺钉固定方向的选择是非常关键的。为防止因血管神经损伤牵拉而造成的各类并发症,需在患者手术过程中积极展开唤醒试验,同时避免螺钉在固定过程中划入患者脊髓部位,影响中枢神经的正常运作。同时,患者手术完成后的3d内,由护理人员按照8h/次的频率,对患者双下肢部位的感觉进行测定。本组均未出现异常症状。
1.3.3. 2 胃肠道护理
针对胸腰段脊柱骨折患者进行内固定手术治疗的过程中,无可避免的涉及到对迷走神经的牵拉,因而可能导致患者在手术完成后出现各种不良的胃肠道反应症状,包括恶心、呕吐等。本组6例患者在手术完成后11h内出现上述不良反应。针对这部分患者所采取的护理措施为:使患者保持头侧卧位状态,嘱咐进行持续性的深呼吸。配合心理护理,缓解患者焦急的情绪。待患者不良症状得到缓解后,再给予进食。同时,对胃肠道胀痛的患者,给予开塞露进行排气。通过上述处理,6例患者均在24h内症状得到缓解与消除。
1.3.3. 3 下肢血运恢复护理
在内固定手术治疗状态下,可能会对患者的胸腰段交感神经产生一定程度的牵拉及损伤,由此引发患者下肢部位的血液流动不畅通。临床表现以下肢皮肤温度异常为主。本组有2例患者术后48h内出现单侧下肢皮肤温度异常。给予护理以温热水对异常部位进行热敷,同时引导患者对下肢肌肉进行定时的按摩与运动。辅助患者定期完成简单的活动动作,主要包括抬腿、屈膝等。通过上述处理,2例患者均在术后72h内恢复至正常状态。
1.3.4 保持脊柱平衡,恢复正常生活
1.3.4. 1 早期活动
术后7d内由护理人员指导患者在平卧状态下进行适当运动。防止在术后恢复阶段因长期卧床而出现各类并发症(包括褥疮、压疮等)。同时,需要以每天2次的频率进行深呼吸训练,为术后尽早的下床活动创造有利条件。
1.3.4. 2 佩戴支具
术后一周,协助患者独立端坐30min后,可按体型制作石膏背心模具,再按石膏模具形状制作上体支具。
1.3.4. 3 出院指导
指导患者半年内避免做上身下屈的动作,防止内固定物脱出,活动时佩戴支具以减少脊柱活动度。本组未出现脊柱失衡现象。
1.4 疗效标准
显效:患者经过相应治疗后,临床症状及体征完全消失,疼痛感缓解,骨组织恢复良好,对患者的生活和工作存在轻微影响,生活质量得到有效改善;有效:患者经过相应治疗后,临床症状及体征基本消失,疼痛感减轻,骨组织有所恢复,对患者的生活和工作存在一定影响,生活质量有所改善;无效:患者经过相应治疗后,临床症状及体征无变化,疼痛感未减轻,骨组织恢复较差,对患者的生活及工作存在较大的影响,生活质量未得到改善。
1.5 统计学分析
采用SPSS 10.0软件对数据进行处理和统计,计量资料采用t检验,以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
经过相应治疗后,两组患者的临床效果如表1所示。实验组患者的临床效果明显优于对照组患者。两组患者总有效率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。在满意度上,两组患者均在90%以上,无显著差异性。
3 讨论
胸腰段脊柱骨折是一种较为常见的骨科疾病,其本身具有多发性,且对患者的日常生活和工作造成了严重的影响,患者自身也需要承受较大的精神痛苦和心理压力,最终导致患者的生活质量得到制约甚至还会造成死亡。由此可见,胸腰段脊柱骨折在治疗上,医师需要采用有效措施进行对症治疗,从而有效降低患者的病残率及致死率,提高患者的生活质量[3]。胸腰段脊柱骨折在治疗方法上,需要对患者进行常规的治疗措施,从而使患者的各项身体指标和生命体征得以改善。此次临床研究发现,两组患者采用前路内固定与后路内固定进行治疗,护理方法均一致,且术后治疗效果均有所缓解,且前路内固定临床效果明显优于后路内固定,说明对于胸腰段脊柱骨折的患者采用前路内固定治疗合并临床护理具有较高的治疗效果。
参考文献
[1]徐辉.后路椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂骨折的疗效及相关因素分析[J].山东中医药大学,2010,34(25):56-57.
[2]汪凡栋,蔡奇霖.强直性脊柱炎合并脊柱骨折的治疗分析[J].中国药物经济学,2012,35(2):232-233.
腰段骨折 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
2006年8月至2010年3月经后路钉棒系统撑开复位内固定治疗56 例无神经症状胸腰段椎体骨折患者。选择病例标准:a)排除陈旧性骨折,受伤前无胸腰椎疾患;b)按照美国胸腰段脊柱脊髓损伤程度的评分系统评分小于3 分,影像资料显示无椎管减压指证,无神经损伤症状;c)Frankel分级为E级。采用肌间隙入路30 例,男17 例,女13 例,年龄30～60 岁,平均40.7 岁,T12骨折11 例,L1骨折15 例,L2骨折4 例,合并四肢骨折3 例。受伤原因:高处坠落伤21 例,车祸6 例,压砸伤3 例。传统椎旁肌剥离入路26 例,男19 例,女7 例,年龄24～54 岁,平均30.2 岁。T12骨折13 例,L1骨折10 例,L2骨折3 例。受伤原因:高处坠落伤16 例,车祸9 例,压砸伤1 例。
1.2 手术方法
26 例患者采用传统后正中入路剥离椎旁肌显露椎板及双侧关节突,置入椎弓根钉,安装金属棒,撑开复位椎体骨折固定。30 例患者采用肌间隙入路,全麻满意后,患者俯卧位,保持腹部架空(应用垫子或俯卧位架),C型臂透视定位骨折椎体,以骨折椎体为中心,后正中用龙胆紫标记切口线,消毒铺单,沿标记线切开,自胸腰背筋膜表面分离皮下组织至正中旁开2～3 cm,寻找多裂肌和最长肌间隙,钝性分开肌间隙,电刀剥离显露上关节突外缘和横突,采用横突中线、上关节突外缘线交点为进钉点,内斜10°左右徒手置入椎弓根钉,安装两侧棒,撑开复位骨折,拧紧尾帽,C型臂透视骨折复位满意,放置横连,冲洗缝合伤口,放置引流。
1.3 术后处理
术后2～3 d拔引流管,2周左右戴脊柱支具可适当下地活动康复训练。
1.4 观察指标
记录肌间隙入路和传统入路的出血量、手术时间,统计学分析。记录两组患者术前术后Cobb角,分别进行统计学分析
2 结 果
所有患者均获得随访,术后随访时间18～24个月,平均19个月,和传统后正中入路相比,肌间隙入路手术时间短,出血少,差异有统计学意义(见表1)。两组患者术前术后Cobb角统计学分析,差异有统计学意义,临床疗效相同(见表2)。
3 讨 论
3.1 肌间隙入路由来
按照TLICS评分小于3 分的椎体骨折一般选择保守治疗[1],但保守治疗对椎体高度恢复往往不满意,而且引起长期甚至终生背痛、迟发型脊柱后凸畸形、神经功能障碍等并发症。传统的手术治疗方法是脊柱后路手术,显露过程中大范围的椎旁肌剥离和牵拉,引起术后椎旁肌缺血坏死和失神经支配,导致平背畸形和顽固性腰背部疼痛等腰椎术后失败综合征[2],一直困扰着许多患者和医生同仁。国内外许多学者就能否仅通过手术入路改变来完成椎体骨折的微创治疗进行了探索,1953年Watkins[3]首次提出经骶棘肌及腰方肌间隙行脊柱椎后路手术,1968年Wiltse等[4]改良了此手术入路,提出了经多裂肌及最长肌间隙用于治疗极外侧性腰椎间盘突出症,此后国内外也有文献报道经肌间隙入路治疗无需椎管减压的胸腰椎体骨折。
3.2 和传统手术入路比较
传统手术肌肉剥离过程中切断了多裂肌与棘突和椎板的腱性连接,术后发生瘢痕愈合,降低了多裂肌的收缩功能,使得肌肉发生废用性萎缩和脂肪退变,同时,也导致术后血生化检查中肌肉损伤标志性物质肌酸激酶升高。方向前等[5]研究表明,术后1、6个月肌间隙入路组疼痛评分明显低于传统入路组,并且患者诉疼痛部位均为手术区椎旁肌处。赵斌等[6]研究认为肌间隙入路在手术时间、手术出血量、术后引流量、术后下地时间以及术前、术后疼痛评分及功能障碍指数等方面具有显著优势。范顺武等[7]认为传统的腰椎后路手术椎旁肌损伤的相关因素包括术中肌肉的剥离、牵拉及失神经改变,以及脊柱后方结构破坏,并总结了肌间隙入路的4个优势:a)从多裂肌和最长肌间隙进入,不需剥离肌肉,术后肌间不形成瘢痕组织;b)保留了多裂肌在棘突和椎板的腱性起点,维持了肌肉正常的生理特性;c)入路为腰神经后大支内侧分支区域,可以清楚地见到神经并予以保护,避免了盲目剥离而致神经损伤;d)置钉即位于肌间隙中,不需广泛牵开肌组织,从而减少了对肌肉组织的牵拉损伤。梁博伟等[8]研究认为肌间隙入路方便术野的显露及椎弓根螺钉置入,避免传统正中入路使用撑开器或拉钩强力向外拉开椎旁肌造成弓弦效应对椎旁肌的强力挤压。
3.3 心得体会
首先,寻找多裂肌、最长肌间隙是关键。术前仔细阅读核磁共振或CT影像,术中切开胸腰背部筋膜后,可钝性小心分离肌膜,辨别肌间隙,很容易找到并进入,切莫进入肌肉,引起大量渗血。其次,术中用手指很容易摸到需要植入椎弓根螺钉的相应椎体的上关节突和横突,电刀小范围显露,可迅速找到进钉点,完成置钉。
摘要：目的 探讨经多裂肌及最长肌肌间隙入路(以下简称肌间隙入路)和传统后正中入路钉棒系统内固定治疗胸腰段椎体骨折临床疗效比较。方法 回顾2006年8月至2010年3月经后路钉棒系统撑开复位内固定治疗56例无神经症状胸腰段椎体骨折患者,其中采用肌间隙入路30例,男17例,女13例,年龄30-60岁,平均40.7岁;传统椎旁肌剥离入路26例,男19例,女7例,年龄24-54岁,平均30.2岁。记录两组患者手术时间和出血量,测定两组患者术前术后胸腰段后凸畸形Cobb角,对相关临床数据进行统计学分析。结果 所有患者均获得随访,术后随访时间18-24个月,平均19个月,肌间隙入路手术时间短,出血少,两组患者术前术后Cobb角差异有统计学意义,临床疗效相同。结论 肌间隙入路钉棒系统内固定治疗无神经症状的胸腰段椎体骨折具有置钉方便、手术时间短,创伤小、出血少、并发症少、恢复快等优点,临床疗效满意。
关键词：肌间隙入路,胸腰椎体,骨折,内固定,Cobb角
参考文献
[1]邱贵兴.骨科学高级教程[M].北京:人民军医出版社,2010:240.
[2]Onesti ST.Failed back syndrome[J].Neurologist,2004,10(5):259-264.
[3]Watkins MB.Posterolateral fusion of the lumbar andlumabosacral spine[J].J Bone Joint Surg(Am),1953,35(4):1014-1018.
[4]Wiltse LL,Bateman JG,Hutchinson.RH,et al.Theparaspinal sacrospinalis-splitting approach to thelumbar spine[J].J Bone Joint Surg(Am),1968,50(5):919-926.
[5]方向前,胡志军,范顺武,等.胸腰段骨折经肌间隙入路与传统入路内固定的比较研究[J].中华骨科杂志,2011,29(4):315-319.
[6]赵斌,赵轶波,马迅,等.经椎旁肌间隙入路在胸腰椎骨折治疗中的应用[J].中华骨科杂志,2011,31(10):1147-1151.
[7]范顺武.腰椎后路手术中肌旁肌保护的相关思考[J].中华骨科杂志,2011,31(4):400-407.