粒细胞缺乏（精选8篇）
粒细胞缺乏 篇1
粒细胞缺乏症是指外周血中中性粒细胞绝对值<0.5×109/L, 是血液系统中的急症。本病病情危急, 早期如不能及时有效的治疗和护理则病死率高。2007年—2008年我科收治粒细胞缺乏症病人14例, 现将护理体会报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组粒细胞缺乏症病人14例, 均符合粒细胞缺乏症诊断标准[1]。其中男6例, 女8例;年龄22岁～56岁。引起粒细胞缺乏症原因:肿瘤化疗后7例;服用抗甲状腺功能亢进药物丙基硫氧嘧啶3例;解热镇痛药使用后2例;氯霉素使用后1例;原因不明1例。
1.2 临床表现及实验室检查
本组病人中13例有明显发热, 体温38.8 ℃～41.3 ℃, 热型为稽留热;呼吸道感染8例;口腔感染3例;肛周感染1例;皮肤脓肿1例;肝功能损害1例。实验室检查示:白细胞 0.0～0.46×109/L。骨髓象示粒系增生均受抑制。未见巨核细胞2例。咽拭子培养阳性8例。血、骨髓培养阳性3例。
1.3 结果
治愈10例, 好转2例, 家属放弃治疗自动出院1例, 严重感染死亡1例。
2 护理
2.1 保护性隔离, 预防感染
粒细胞缺乏症病人护理的关键是做好预防感染。该病病人免疫功能受损, 抵抗力极差, 容易受感染。入院即入住单间病房, 实施保护性隔离。病房每天紫外线消毒2次, 每次30 min。保持室内空气清新、流通。控制探视, 限制呼吸道等各类感染性人员探视。
2.2 口腔护理
正常人口腔中有许多细菌, 在机体抵抗力正常情况下不会发生感染。而粒细胞缺乏症病人因发热等原因口腔内温度和湿度适宜细菌生长, 极易发生口腔炎、口腔溃疡, 影响病人进食和休息。
2.2.1 指导病人正确漱口
嘱病人每次进食后将漱口水含在口中, 然后鼓动双颊与舌尖在牙齿、牙龈及各黏膜表面舔动动作交替进行。利用水的冲击力和舌尖的机械搅动使隐藏在牙缝间的食物残渣、牙垢得以清除, 每次含漱至少2 min[2]。根据病人口腔选择漱口液:清洁口腔予温开水或自配淡盐水 (3 g～4 g熟盐溶于500 mL温开水) [3]。预防口腔感染给予多贝氏液, 庆大霉素针稀释液 (8×104 U～16×104 U稀释于500 mL生理盐水) 。真菌感染予口泰和3%碳酸氢钠溶液。病人有效的濑口对预防口腔炎起到积极作用。
2.2.2 口腔溃疡护理
对口腔溃疡病人加强局部清洁, 用棉球蘸浸生理盐水或3%过氧化氢轻轻擦拭后涂上碘甘油。西瓜霜喷剂, 每天3次或4次。有真菌感染病人涂制霉菌素药液 (制霉菌素6片碾粉溶于20 mL鱼肝油中) 。本组病例中有1例男性病人入院时即存在口腔溃疡和唇周破溃感染。随着病情发展, 唇周感染处出现坏死, 予清除坏死组织, 3%过氧化氢清洁局部后涂上碘甘油, 经33 d治疗后痊愈出院。
2.3 肛周护理
肛门是排泄秽物的出口, 肛门括约肌皱褶处常有细菌隐藏。粒细胞缺乏症病人免疫力低下, 小破损即可引起肛周感染, 甚至肛周脓肿。因此加强肛周护理非常重要。嘱病人保持大便通畅, 防止便秘。每次便后及睡前用1∶5 000高锰酸钾溶液坐盆15 min～30 min;对有痔疮、肛裂的病人应用痔疮栓, 以防加重;对脱肛病人, 保持局部清洁。每次便后用温水清洗干净, 再用1∶5 000高锰酸钾溶液清洗局部防感染。鼓励并督促病人坚持肛门功能锻炼。
2.4 执行消毒隔离工作制度, 限制探视
病人进食食物充分煮熟。水果先用开水烫洗后削皮再吃。碗筷每次进餐前用开水烫洗。督促病人每日更换内衣裤, 按需要更换被服。保持病床整洁、干燥。注意卧床休息及保暖, 病人专用体温计、血压计、听诊器。医护人员进行查房、治疗、护理时先洗手, 戴帽子、口罩, 防止交叉感染。
2.5 病情观察
严密监测体温的变化, 常规测体温, 每天4次。高热病人根据病情随时测量体温。发热病人按医嘱应用降温措施:体温>38 ℃, 我科常采用温水擦浴, 鼓励病人多饮水;体温>39 ℃按医嘱予冰敷及湿冷毛巾敷额头;体温>39.5 ℃持续不退者, 予冰敷同时按医嘱予地塞米松5 mg小壶入静脉。并做好护理记录。禁用对白细胞有抑制作用的药物如吲哚美辛、阿尼利定等。按医嘱应用抗生素、细胞集落刺激因子。
2.6 心理护理
由于病情需要实行单间隔离, 加上限制探视, 会给病人造成极大的心理压力, 产生恐惧、压抑及悲观情绪。护理人员做好解释工作, 耐心、细致地为病人解答疑问, 取得病人理解, 建立良好护患关系, 使病人树立治疗信心, 主动地配合治疗护理。
2.7 饮食指导
病人持续高热消耗大, 需要补充高蛋白、高维生素、易消化清淡饮食。避免烫、硬、粗及刺激性强辛辣食物。味口欠佳病人鼓励少量多餐进食。
参考文献
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粒细胞缺乏 篇2
[关键词] 抗甲状腺药物；粒细胞减少症；抗中性粒细胞胞浆抗体；甲巯咪唑；丙硫氧嘧啶
[中图分类号] R595.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）06-11-03
Graves’病是导致甲状腺功能亢进（简称甲亢）的主要的疾病，抗甲状腺药物（anti-thyroid drugs，ATD）作为Graves’病的一线治疗，缓解率为30%~70%。PTU（丙硫氧嘧啶）和 MMI（甲巯咪唑）是目前广泛应用的抗甲状腺药物。ATD的副作用包括皮疹，胃肠道反应，肝功能受损，粒细胞减少，抗中性粒细胞胞浆抗体（anti-neutrophilic cytoplasmic antibodies，ANCA）相关性血管炎等，严重的粒细胞减少是一种少见但可能致命的副作用，约0.1%~0.6%的患者治疗后出现粒细胞缺乏症，稍高的比例的患者会出现轻到中度的粒细胞减少[1]。ATD诱导粒细胞减少的机制并不清楚，由于一些自身抗体的产生，目前认为主要是一种免疫反应，但和直接的细胞毒性及骨髓抑制也有关系[2]。
抗中性粒细胞胞浆抗体是一组与中性粒细胞胞浆成分反应的自身抗体，主要分为3种荧光模式：胞浆型抗中性粒细胞胞浆抗体（c-ANCA），其主要靶抗原是蛋白酶3（proteinase 3，PR3）；核周型抗中性粒细胞胞浆抗体（p-ANCA），主要靶抗原是髓过氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）； 非典型p-ANCA（atypical p-ANCA），靶抗原有组蛋白酶（CG）、乳铁蛋白（LH）、杀菌/通透性增加蛋白（BPI）等。目前ANCA理想的检测办法是同时做间接免疫荧光（IIF）和抗原特异性酶联免疫吸附（ELISA），最常检测的是MPO-ANCA和PR3-ANCA两种特异性抗体。ANCA主要见于系统性小血管炎如韦格纳肉芽肿（WG）、显微镜下多血管炎（MPA）及变应性肉芽肿性血管炎等疾病[3]。Graves’病患者合并ANCA阳性主要继发于ATD，尤其是PTU治疗后和药物诱导的血管炎有关[4]。
由于大部分ANCA阳性患者并不出现粒细胞减少，故一般未将其列入ANCA相关疾病谱。近年越来越多的研究认为ANCA和粒细胞减少也有相关性，多以个案形式报道。这里，笔者报道一个MMI治疗甲亢后出现ANCA阳性合并严重的粒细胞减少不伴血管炎表现的病例，并对粒细胞减少合并ANCA阳性的相关文献进行复习。
1 病例介绍
患者，女，56岁，2001年因无意间发现颈部包块，直径约2 cm，无疼痛，局部皮肤无红肿，伴心悸、怕热、多汗、手抖等不适，于当地医院诊断为“甲状腺功能亢进症Graves’病”，给予他甲巯咪唑 10 mg/d 治疗，规律服药2年， 后患者感甲状腺包块稍有变小，自行停用甲巯咪唑，口服中药治疗1年。2011年2月，患者再次出现怕热、多汗、心悸等不适，于当地医院查甲功提示甲亢，给予甲巯咪唑 10 mg/d口服治疗，2011年4月，患者出现咽痛、发热、腹泻，医院就诊查血常规WBC 1.2×109/L，RBC 4.02×1012/L，HGB 101 g/L，PLT 110×109/L，于医院血液科给予停甲巯咪唑、抗感染、升白细胞等对症支持治疗后好转出院。2011年5月，患者于内分泌门诊复查血常规正常，甲功示甲亢遂再次给予甲巯咪唑 10 mg 3次/d治疗。2011年6月20日，患者再次出现明显咽痛，发热，腹泻（蛋花样便），无皮疹、溃疡、关节肌肉疼痛、咯血、呼吸困难等表现，2011年6月24日门诊查血常规示“粒细胞缺乏”，立即停用甲巯咪唑，收住入院。
既往史：2001年诊断为Grave’病，予以甲巯咪唑（10 mg/d）服用约2年，停药7年，再次口服甲巯咪唑治疗4个月（10mg /d~30 mg /d），排除其他自身免疫性疾病或慢性疾病史。
入院查体：T40℃，P110次/ min，R20次/min，BP146/70 mm Hg 急性病容，全身浅表淋巴结未触及肿大，无突眼，巩膜轻度黄染，咽部充血明显，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，颈软，气管居中，甲状腺Ⅱ度肿大，质软、无压痛，未闻及明显血管杂音，胸骨无压痛，双肺呼吸音清晰， 心律齐。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音亢进，下肢无水肿，双侧足背动脉搏动可。
主要辅助检查：2011年6月24日血常规：WBC 0.53×109/L，RBC 4.39×1012/L，Hb 115g/L，PLT 145×109/L；肝功能：TBIL 58.7 μmol/L，ALT 11 U/L，AST 17 U/L；血浆蛋白：TP 56 g/L，ALB 25 g/L，GLOB 31 g/L；肾功能：BUN 6.90 mmol/L， Scr 51 μmol/L；尿常规：蛋白（±），尿隐血（2+），大便隐血（－）；血沉：80 mm/h；C反应蛋白：164.00 mg/L；免疫球蛋白：IgG 25.50 g/L（参考值7~16 g/L），IgA 5.35 g/L（参考值0. 8~4.5 g/L），IgM 1.50 g/L（参考值0. 4~3.04 g/L）；补体C3 1.11 g/L（参考值0.79~1.52 g/L），C4 0.20 g/L（参考值0.16~0.38 g/L）；甲功： FT3 11.21 pg/mL（正常值2. 50~3.90 pg/mL），FT4 4.53 ng/dL （参考值0.61~1.12 ng/dL），TSH 0.02 uIU/mL（参考值0.34~5.60 uIU/mL），TPOAb 29.5 IU/mL（参考值0~34 IU/mL），TGAb 48.9 IU/mL（参考值0~115 IU/mL）；ANA（－），p-ANCA（+）滴度1︰10，ELISA MPO-ANCA （+），PR3-ANCA （－）；骨髓穿检查示骨髓增生减低，粒系缺乏。Ｂ超示肝脏多发囊性占位。
诊治经过：入院后诊断甲状腺功能亢进症、粒细胞减少症，立即停药甲巯咪唑，给予一般升白细胞药物+粒细胞集落刺激因子（75~150 μg/d，皮下注射），静脉联合应用亚胺培南、去甲万古霉素和氟康唑抗感染，并给予物理降温，止泻，纠正水电解质紊乱，营养支持等对症治疗，患者体温逐渐降至正常，腹泻缓解，2 d后白细胞及中性粒细胞数目开始回升，1周后达正常。2011年7月2日血常规WBC 8.59×109/L，NEU% 63.7%，患者一般情况好，转入核医学科行症恢复后行131I治疗。
2 ATD致粒细胞减少合并ANCA阳性的相关文献复习
以“propylthiouracil 或methimazole 或antithyroid drugs”和“antineutrophil cytoplasmic antibodies 或ANCA”和“neutropenia或agranulocytosis”为检索词对PUBMED 1960年~2011年12月的英文文献进行检索，粒细胞减少是ANCA相关性血管炎的治疗药物（如环磷酰胺、利妥昔单抗等）副作用的文献报道被除外。检索得10篇[5-14]文献中的12例ATD治疗后出现了粒细胞减少合并ANCA阳性患者。其中9例和PTU有关，2例和MMI有关，1例继发于卡比马唑治疗后。大部分为p-ANCA阳性，少数可同时表达p-ANCA和c-ANCA。4例患者有狼疮样综合症，皮疹、关节痛或蛋白尿等血管炎表现[6-9]。
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在一个横断面研究中，56例PTU治疗的患者21例患者表达MPO-ANCA阳性，其中3例患者出现粒细胞减少。2例分别发生在PTU治疗后的25个月及32个月，除了粒细胞减少无其他不良反应，另外1例为PTU治疗10年的患者，3年前曾出现药物致粒细胞减少和MPO-ANCA相关性血管炎，本次表现为MPO-ANCA阳性合并粒细胞缺乏[5]。Yamada等[6]报道的1例PTU治疗后出现狼疮样综合症伴有轻度的粒细胞减少，其双胞胎姐姐患有系统红斑狼疮。该患者外周血有高滴度的MPO-ANCA、ANA（抗核抗体），停药后MPO-ANCA滴度逐渐下降，白细胞计数也逐渐正常。Ozkok 等[7]报道1例GD患者出现PTU诱导的粒细胞减少和活检证实的皮肤血管炎并伴有骨髓浆细胞增生，外周血p-ANCA和MPO-ANCA 阳性。最近有1例GD患者在给予PTU 300 mg/d治疗3周后出现发热、乏力、肌痛伴粒细胞减少及外周血p-ANCA和MPO-ANCA （IgG）阳性，给予一次G-CSF治疗后出现Sweet’s 综合征（一种中性粒细胞皮肤病） [9]。Finucane 等[10]报道了1例31岁的孕11周妇女在诊断Graves’病并服用PTU 18个月后出现粒细胞缺乏，检测了自身抗体谱（不详ND），病毒谱阴性，维生素B12、叶酸水平正常，骨髓检查髓系增生活跃。该患者在粒细胞计数达到最低时测得患者的c-ANCA和PR3-ANCA水平明显增高。Akamizu等[11]报道一个Graves’病患者在诊断并开始PTU治疗后第3年起反复出现粒细胞减少，无血管炎的表现，伴有外周血p-ANCA和c-ANCA阳性（PTU治疗前ANCA阴性），ELISA检测到MPO-ANCA、PR3-ANCA阳性， ANA阳性，骨髓检查示骨髓增生增加，有外周中性粒细胞的溶解破坏。停用PTU后，中性粒细胞数目逐渐正常，MPO-ANCA和PR3-ANCA转阴，进一步对该患者血浆体外细胞毒性的检测发现ANCA可能通过参与补体介导的细胞毒作用导致粒细胞的破坏，患者外周血补体水平下降也与之相符。
虽然MMI诱导ANCA阳性率较低，也有少数MMI或CBZ诱导的ANCA阳性的粒细胞减少伴或者不伴血管炎表现的病例报道[12-14]。最近Rivkees等[13]报道中有2例MMI治疗儿童出现粒细胞减少，其中1例合并ANCA（不详）阳性。Yip等[14]报道1例服用卡比马唑后3周后出现的粒细胞缺乏伴p-ANCA阳性。该患者IIF法检测外周血p-ANCA阳性，ELISA检测未发现PR3-或MPO-特异性抗体，提示可能是非典型的p-ANCA，长期随访发现ANCA持续阳性，但病程中没有一个阶段出现ANCA相关性血管炎表现。值得注意的是，该患者有剖腹产后伤口处坏疽性脓皮病（PG）的既往史， PG和ANCA也有相关性，患者可能在发生坏疽性脓皮病时就已有ANCA阳性而并非由卡比马唑诱导， 作者认为卡比马唑的应用是对ANCA介导免疫性粒细胞损伤的的一个外界刺激，粒细胞减少和ANCA有关，但靶抗原不是常见的PR3和MPO。当然，由于ELISA未检测到MPO-ANCA，须除外ANA干扰造成的p-ANCA假阳性。
此外，ANCA相关的粒细胞减少还见于其他药物（米诺环素、肼屈嗪、左旋咪唑等）或毒物（可卡因）应用，继发于自身免疫性疾病（Felty’s综合征、自身免疫性肝病、干燥综合征等）的粒细胞减少，或病因不明的慢性粒细胞减少症 [15-17]。
3 讨论
本篇病例报道和文献复习提出了ATD 诱导粒细胞减少和ANCA的关系这一问题，报道了1例MMI治疗后出现严重的粒细胞减少患者合并ANCA阳性。该患者粒细胞减少发生在MMI初次治疗停药多年后的再次MMI治疗时，停药后缓解，加大MMI剂量很快再次出现更加严重的粒细胞缺乏，提示该患者粒细胞减少和MMI治疗的相关性。虽然未进行抗中性粒细胞膜抗体的检测，外周血ANCA阳性提示免疫机制导致的粒细胞减少可能性大。MMI诱导ANCA的阳性率很低，但此例患者出现MPO-ANCA阳性合并严重粒细胞减少但没有出现皮疹，关节痛，咯血，蛋白尿等药物诱导的血管炎的表现。长期随访发现ANCA持续阳性，但病程中没有再出现粒细胞减少或新发血管炎的临床表现。
ATD诱导粒细胞减少的机制仍不十分清楚，目前认为和免疫反应，药物直接的细胞毒作用和对骨髓的抑制，遗传易感性等因素有关。免疫机制主要指抗中性粒细胞抗体的调理素作用及抗体介导的中性粒细胞凝集作用[1]。然而循环中抗中性粒细胞抗体滴度很低，其相关的靶抗原也不明确。由于这些抗体的存在有药物或药物代谢产物依赖性，在体外并没有证实它们和粒细胞减少的因果关系 [18]。由于检测技术尚未普及，以上报道的病例中仅少数检测了抗中性粒细胞抗体，大部分为阳性。ATD也能诱导ANCA表达，PTU治疗患者MPO-ANCA阳性率20% ~64%[4]。与抗中性粒细胞抗体（膜抗体）不同，ANCA是针对中性粒细胞胞浆抗原的抗体，一般不被认为在粒细胞减少中发挥重要作用，而与血管炎关系密切[3]。ANCA能否直接引起粒细胞减少并不清楚。近年一些学者认为ANCA介导的粒细胞减少可能是另一种并不常见的自身免疫性粒细胞减少发生机制。虽然ANCA 本身并不足矣导致粒细胞减少，但在药物，感染，遗传易感性等因素的促发下可能作为粒细胞活化和凋亡的产物，参与导致粒细胞减少的恶性循环[17]。为ANCA参与ATD诱导粒细胞减少的提供了最直接证据的是Akamizu等[11]用PTU诱导粒细胞减少合并ANCA阳性患者的血浆孵育正常中性粒细胞，发现ANCA能和细胞表面的抗原结合并在补体存在的条件下使细胞溶解破坏，单克隆的PR3、MPO均能抑制这种溶细胞效应。
总之，目前有一些ATD诱导粒细胞减少合并ANCA阳性的病例报道，启示ANCA的产生有可能增加了ATD诱导粒细胞减少的风险，虽然目前ANCA并未作为ATD治疗前常规的检查，对于那些发现ANCA阳性的患者不仅要警惕血管炎，还应警惕粒细胞缺乏的发生。但目前尚没有ATD诱导粒缺的患者ANCA的阳性率的报道，也缺乏大样本量的对照研究，对ANCA和粒细胞减少的相关性暂不能轻易下结论，相关机制也有待于深入研究。
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（收稿日期：2012-03-01）
赛治致重度粒细胞缺乏1例 篇3
1 临床资料
患者女, 59岁。因心慌、乏力1月余, 加重2周于2012年8月9日入院治疗。患者1月前无确切诱因出现疲乏无力, 心慌, 伴有怕热多汗, 焦躁易怒, 消瘦, 体重减轻5 kg, 无发热及颈部疼痛, 就诊于当地医院, 行甲状腺彩超示甲状腺弥漫性病变。甲功示:促甲状腺激素 (TSH) 0.01mIU/L, 游离三碘原氨酸 (FT3) 17.68 pmmol/L, 游离甲状腺素 (FT4) 42.1 pmmol/L;血常规示:白细胞 (WBC) 3.77×109/L, 中性粒细胞1.47×109/L, 诊断为甲状腺功能亢进症, 白细胞减少症。给予甲硫咪唑 (赛治) 10 mg, tid, 心得安10 mg, tid, 利血生10 mg, tid, 十一味参芪片3片, tid治疗, 患者上述症状逐渐减轻。最近2周, 患者自觉心慌、乏力加重, 受凉后“感冒”两次, 自行服用三九感冒灵冲剂后好转。
为求进一步诊疗来我院入院治疗。查体:各项生命体征正常, 神志清, 精神可, 双侧甲状腺未触及肿大, 活动度良好, 无触痛, 未闻及血管杂音。心肺听诊未见异常, 腹软, 无压痛, 肝脾肋下未触及。双手有细颤, 双下肢无水肿。实验室检查:甲功示:促甲状腺激素 (TSH) 0.03 mIU/L, 游离三碘原氨酸 (FT3) 2.83 pg/mL, 游离甲状腺素 (FT4) 0.09 ng/mL;血常规示:白细胞 (WBC) 1.1×109/L, 中性粒细胞0.2×109/L;甲状腺过氧化物酶 (TROAb) 541.5 IU/mL, 甲状腺球蛋白抗体 (TGAb) 22.2 IU/mL。诊断为:甲状腺功能亢进症、粒细胞缺乏症。入院后立即停服赛治, 不再使用任何抗甲状腺药物, 给予高热量、高蛋白、低碘饮食。入院第一天给予重组人粒细胞集落刺激因子 (商品名:瑞白) 100μg, 皮下注射, 每日一次。第3天复查血常规示:白细胞 (WBC) 1.06×109/L, 中性粒细胞0.01×109/L, 即将瑞白改为300 ug, 皮下注射, 每日一次, 粒细胞开始逐渐上升, 第9天白细胞升至7.9×109/L, 中性粒细胞1.92×109/L, 停用瑞白。同期连续使用利血生及参芪片, 辅助升高白细胞。
2 讨论
目前常用的抗甲状腺药物可分为咪唑类和硫脲类, 抗甲状腺药物最严重的副作用就是粒细胞缺乏症, 简称粒缺。粒缺是指外周血中中性粒细胞<0.5×109/L, 典型表现为咽部症状和发热[1], 发生率为0.2%-0.4%, 90%的粒缺发生在服用抗甲状腺药物的2周至2个月, 老年人发生更多见, 儿童十分罕见。本例患者就是老年女性, 粒缺发生于服药的3周左右。常用的咪唑类药物包括国产的甲硫咪唑 (他巴唑) 和进口的甲硫咪唑 (赛治) 。多数文献倾向于他巴唑致粒细胞缺乏的发生率高, 但赛治引起的粒细胞缺乏的报告较少见。甲流咪唑引起粒缺的原因不十分清楚, 目前较倾向于免疫学说, 即药物通过免疫反应, 刺激人体产生白细胞抗体—白细胞凝集素, 引起体内粒细胞的破坏, 即免疫性药物性粒细胞减少[2]。人粒细胞集落刺激因子是目前公认的治疗粒细胞缺乏症的有效药物, 粒细胞缺乏时, 应立即使用人粒细胞集落刺激因子, 给药直至中性粒细胞上升至 (0.5-1.0) ×109/L。该例患者初始剂量为每日100μg, 皮下注射, 第3天增加剂量为300μg, 皮下注射, 粒细胞开始逐渐上升, 第9天白细胞升至7.93×109/L, 中性粒细胞1.92×109/L, 停用瑞白。
通过本病例可知, 抗甲状腺药物引起的粒细胞缺乏发生不可预测, 常规测定中性粒细胞并不符合成本效益原则, 且患者依从性也不理想, 这就需临床医生要告诫病人服用抗甲状腺药物过程中一旦出现发热、咽痛等上呼吸道感染症状时, 立即查血常规, 一旦诊断粒缺, 立即停止服用抗甲状腺药物, 并用人粒细胞集落刺激因子治疗是有效的。本例患者院外2次“感冒”, 均未引起重视, 没有及时查血常规, 延误正确的治疗, 才导致严重粒缺的。
参考文献
[1]晏丽丽.甲硫咪唑致严重粒细胞缺乏伴发热1例[J].辽宁医学杂志, 2009, 23 (6) :324.
粒细胞缺乏 篇4
1 临床资料
1.1 一般资料
11例均为确诊的甲状腺功能亢进症病人, 其中男1例, 女10例, 平均年龄33.4岁;农民4例, 居民、干部各2例, 学生、营业员、职工各1例;初中以下学生8例;已婚者9例;病程28d～14年。10例服用他巴唑28d～3个月出现白细胞下降及粒细胞缺乏, 1例女性病人未服用他巴唑即出现白细胞下降, 分析时予以剔除。无明显诱因出现白细胞及粒细胞减少者5例;自诉因受凉, 劳累后出现白细胞及粒细胞减少者4例。因各种原因未定期复查白细胞及粒细胞者8例, 其中1例次医护人员未告知;3例次在思想上未引起重视;4例次因经济上难以保证;4例次存在侥幸心理;4例次因家务繁忙, 交通不便。
1.2 资料获取方法
10例中, 3例采用对病人在确诊后服药开始至入院前复查情况进行随访;7例根据各种因素制定调查表, 责任护士通过与病人面对面交流, 仔细询问。
1.3 治疗结果
9例经积极治疗和精心护理后, 白细胞及粒细胞恢复正常, 后改行131I治疗。1例因病情危重, 家庭经济困难, 自动放弃治疗。
2 分析
2.1 思想上不重视复查, 侥幸心理严重
10例病人的平均年龄33.4岁, 已婚者9例。此年龄属于艾瑞克森的心理社会发展过程的成年期, 此期的主要矛盾为繁殖相对停滞。其正性解决指标为富有创造性、生活充实, 关心他人。此时病人对上要扮演好儿女的角色, 对下要扮演好父母角色。一方面家庭、事业压力较大;另一方面存在一定的侥幸心理, 自认为年轻、身体好, 故从思想上未予以重视。
2.2 疾病知识缺乏
本组8例病人为初中以下文化程度。因为文化程度偏低, 对疾病可能发生的严重后果认识不足, 不完全了解服用药物有一定的危险性, 不完全了解定时复查血常规的意义。故未及时遵医嘱复查血常规。
2.3 其他
本组中7例经济上无固定收入, 因经济状况不好, 故延长复查时间或根本不复查;4例家住偏远农村, 因家务繁忙, 加上交通不便, 故未及时复查;2例病人进行定期复查, 发现白细胞及粒细胞偏低后立即住院治疗, 故住院天数短, 费用相对低。
3 临床观察
3.1 加强医护人员责任心, 适时进行宣教, 医护人员有责任主动为病人提供疾病相关知识宣教和有关药物的信息咨询服务, 尤其对门诊服药病人强调按医嘱服药。护理人员在进行健康教育时, 对于文化水平较低的病人, 可采用宣传展板、图片、宣传小册子等, 应用通俗易懂语言, 多次、反复的教育方法多与其沟通, 告诉他们药物知识的同时, 可将其副反应放大;列举临床实例, 告诉其必须按医嘱服药, 定期复查血常规, 否则可能会造成更大的经济损失和生命危险。因咽痛、发热症状与粒细胞缺乏症的发生在时间上存在先后关系, 故应再三向病人及其家属强调, 当出现咽痛、咽干、乏力、发热等症状时, 需立即就诊, 复查血白细胞和粒细胞, 及时发现问题并及时处理。
3.2 重视服药过程中的监测和随访, 粒细胞缺乏症多发生于抗甲状腺药物应用后2月内[6]。因此, 首次服药时, 均应给病人开出健康处方, 详细交代病人及家属监测及随访的目的、内容和方法。本组8例因各种原因未重视用药期间的监测与随访, 从而导致严重的后果。建议有条件的医院, 建立服药病人门诊档案, 定期对服药病人进行电话随访, 尤其对服药3月以内者, 督促其及时来院复查。
3.3 告知病人及其家属做好充分的思想准备, 甲状腺功能亢进症为慢性疾病, 治疗时间长, 需要长期用药, 定期复查, 费用相对较高。确诊后, 告知病人及家属如确实因经济困难或交通不便, 不能做到长期用药, 定期复查, 可根据病人具体情况, 选用其他的治疗方法。
3.4 在专家指导下用药。他巴唑的作用机制为通过各种途径妨碍甲状腺激素的合成, 同时其严重不良反应为白细胞下降及粒细胞缺乏症。因此, 当白细胞<3×109/L时或中性粒细胞<1.5×109/L, 应停用他巴唑, 并密切观察病情变化;当中性粒细胞<1.0×109/L时, 即可诊断为粒细胞缺乏症[7]。此时, 应积极采取各种保护性措施并住院治疗, 防止病人因感染而导致死亡。有文献报道抗甲状腺药物剂量与粒细胞缺乏相关, 日剂量高者易发生粒细胞缺乏症[6]。因此坚决杜绝病人出现自行增加药量、自行停药等现象的发生。
3.5 加强沟通, 取得其家庭成员及社会支持系统的理解, 家庭成员及病人亲戚朋友间, 提倡互相关心, 互相配合, 多方面的关注, 将增加病人按时服药、定期复查的依从性。
关键词：甲巯咪唑,粒细胞缺乏症
参考文献
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粒细胞缺乏 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料:
以我院2013年1月至2015年1月收治的47例恶性肿瘤化疗后粒细胞缺乏症患者作为研究对象,其中男26例,女21例;年龄为33~67岁,平均年龄为(59.3±4.2)岁;肿瘤类型:肺癌18例,乳腺癌6例,胃癌5例,胰腺癌5例,结肠癌4例,卵巢癌4例,宫颈癌3例,多发性骨髓瘤2例;初次化疗出现粒细胞缺乏17例,2个周期及以上出现粒细胞缺乏30例。[3]
1.2处理方法:①所有患者确诊后,立即送进单人无菌病房,进行严格消毒隔离,加强无菌管理,每天以含氯消毒剂对床单及地板、家具表面进行擦拭。每天对床上用品进行更换。在医护人员进病房查房、护理、治疗时,要严格按照规章制度洗手,佩戴口罩、帽子及无菌隔离衣,并严格消毒[3]。②以集落细胞刺激因子(G-CSF)治疗,皮下注射,根据患者病情及身体状况剂量,一般为150~300µg,持续1周。③因为粒细胞缺乏患者的免疫力较低,感然及炎性反应多通过发热表现,因此,应对患者的体温进行密切关注,一旦出现发热症状,应立刻行全身检查,找到感染部位。对患者做好皮肤及口腔护理。对感染患者应遵医嘱以抗生素治疗,持续1周~1个月。④对患者做好饮食护理,患者应使食用软质无菌食物,禁食过硬、过冷、过酸、过热食物,以免引发口腔、胃黏膜感染、损伤、出血等。
1.3 评价指标:以停止使用G-CSF后,感染症状消失,粒细胞绝对值>2×109/L为成功[4]。
2 结果
47例患者经过综合治疗、护理之后,43例患者恢复正常,有效率为91.49%,恢复时间为5~14 d,平均时间为(7.8±1.3)d;无效4例,无效率为8.51%。G-CSF使用时间4~13 d,平均时间(4.1±0.6)d。19例患者身体状况较好,未出现感染症状,未采用抗生素治疗,29例患者因发热等感染症状采用抗生素治疗,其中出现明确感染24例,感染率为51.06%(24/47),其中上呼吸道感染11例,肺部感染8例,肠道感染5例。抗生素治疗时间4~14 d,平均时间(6.4±1.4)d。
3 讨论
化疗为恶性肿瘤的常用治疗方法,患者化疗后容易出现白细胞减少,但是中粒细胞缺乏症的发生率一般比较低[5]。研究指出,常规剂量化疗患者中出现粒细胞缺乏者约占3%~25%[6]。王晓华[7]通过对78例接受化疗的恶性肿瘤患者进行研究发现,6例患者在第一周期化疗之后出现粒细胞缺乏症,粒细胞缺乏症的发生率7.69%,发病因素主要有肿瘤分期、食欲降低、多疗程化疗、乳酸脱氢酶升高、骨髓浸润、高龄等。粒细胞缺乏症患者发生感染的概率比较高,临床症状主要有咽痛、畏寒、高热、颈部及颌下淋巴结压痛、肿大等,及激发感染引起的咽峡部及口腔黏膜溃疡、化脓性扁桃体炎、尿路感染、肺炎,严重会出现败血症及脓毒血症在[8]。
粒细胞缺乏症起病急,临床治疗的关键是短时间提高中粒细胞数量,预防感染[9]。对粒细胞缺乏症采用G-CSF治疗效果较好,其治疗原理主要为:促进骨髓粒系定向造血干细胞的成熟粒细胞增殖分化,促进其向外周血的释放。G-CSF对于单核细胞、人粒细胞及成纤维细胞具有趋化作用。
中粒细胞为人体的主要防御细胞,也是病原物的入侵抵御屏障。患者化疗之后因粒细胞缺乏及免疫力低下,容易出现感染,如果治疗不当,容易引发死亡。本研究根据患者的病情特点,以广谱抗菌药物进行治疗,并根据患者的药敏及病原学检测结果,对治疗方案进行适当调整,从而对感染进行有效控制,降低患者的病死率。本研究中,47例患者经过综合治疗,有效率为91.49%,符合Venton报道的92%[10]。
对恶性肿瘤化疗后中粒细胞缺乏症患者采用核糖核酸、胸腺素等免疫抑制剂治疗,可有效提高单核吞噬细胞的吞噬功能,激活淋巴细胞及巨噬细胞,提高机体的应激能力及免疫功能,提高患者的抗感染能力。恶性肿瘤患者因本身处在低营养、高消耗的状态,而化疗后的中粒细胞缺乏会加重这一状态,导致机体生化反应障碍[11]。以水溶性维生素、脂溶性维生素及氨基酸等静脉营养支持治疗,并酌情进行输血支持,以提高患者的免疫功能,促进机体生化反应恢复,促进患者康复。
粒细胞缺乏症发病急,病死率较高,为50%~75%。Krzemieniecki[12]通过对38例粒细胞缺乏患者进行治疗后,成功35例,死亡3例,病死率为8.57%。本研究中,47例患者治疗后,无效4例,无效率为8.51%,符合这一报道。
总而言之,粒细胞缺乏症为恶性肿瘤化疗后的严重并发症,根据患者病情及身体状况,采用G-CSF、营养、抗感染等综合治疗,能够有效控制患者病情,提高治愈率。
摘要：目的 对恶性肿瘤化疗后粒细胞缺乏症的相应处理方法进行分析探讨。方法 对我院2013年1月至2015年1月收治的47例恶性肿瘤化疗后粒细胞缺乏症患者进行综合性治疗与护理,观察治疗效果。结果 47例患者经过综合治疗、护理之后,治疗有效率为91.49%,恢复时间为(7.8±1.3)d。结论 恶性肿瘤化疗后粒细胞缺乏,导致感染的发生率比较高,以G-CSF治疗可取得确切疗效,降低病死率,在临床上值得推广应用。
粒细胞缺乏 篇6
1 对象与方法
1.1 对象
2008年1月—2009年10月,因化疗致粒细胞缺乏症在我院住院的384例恶性肿瘤患者。其中,男性115例(29.9%),女性269例(70.1%)。年龄18～85岁,中位年龄54岁。其中≥60岁者83例(21.6%)。肿瘤类型主要是乳腺癌和肺癌,分别占52.1%(200例)和24.0%(92例),其他依次为卵巢癌20例(5.2%)、恶性淋巴瘤15例(3.9%)、胃癌15例(3.9%)、鼻咽癌12例(3.1%)、宫颈癌9例(2.3%)、食管癌8例(2.1%)、其他13例(3.4%)。使用的化疗药物有:紫杉醇、多西紫杉醇、异长春花碱、长春新碱、阿霉素、表阿霉素、吡柔比星、吉西他滨、环磷酰胺、异环磷酰胺、奈达铂、奥沙利铂、顺铂、卡铂、氟尿嘧啶、足叶乙甙。其中,91.9%(353例)的患者采用联合化疗,8.1%(31例)的患者采用单一用药。
1.2 诊断标准
粒细胞缺乏症,指中性粒细胞绝对值低于0.5×109/L[1]。发热的诊断标准,参照NCCN(The National Comprehensive Cancer Network)定义:指口腔温度单次测量≥38.3℃或≥38.0℃持续1 h[2]。排除药物、输注血制品等非感染因素引起的发热。感染诊断参照2001年卫生部《医院感染诊断标准》[3],包括临床诊断和实验室诊断阳性者。排除粒细胞缺乏前即存在感染者。
1.3 统计学处理
所有数据均采用SPSS 13.0统计软件处理。发热与感染的关系进行Kappa一致性检验。
2 结果
2.1 肿瘤患者化疗致粒细胞缺乏性发热病例临床分析
384例化疗后粒细胞缺乏症患者中,符合NCCN发热标准的154例,占40.1%。发热者年龄23～75岁,中位年龄54岁。其中,男性45例(29.2%),女性109例(70.8%)。肿瘤类型集中在乳腺癌45例(53.9%)和肺癌35例(22.7%)。使用的化疗药物主要为多西紫杉醇、紫杉醇、表阿霉素。其中,采用联合方案化疗142例(82.2%),12例(7.8%)患者行多西紫杉醇单药化疗。发热开始时间在化疗后第2-21天,平均发生在第7天。发热者平均体温(39.0±0.6)℃,最高值41.5℃。其中,有81例(52.6%)高热及2例(1.3%)超高热病例。热型均呈不规则热。发热平均持续时间为3 d,但有46.8%(72例)的患者发热持续时间在2 d内。值得注意的是,154例发热者中有21例(13.6%)未使用抗生素,其他133例使用的抗生素主要有氟喹诺酮类(左氧氟沙星)、β-内酰胺类(青霉素和第二、三、四代头孢类抗生素)、抗真菌药(氟康唑)。发热者中有45例(29.2%)除发热外无任何其他症状。
2.2 肿瘤患者化疗致粒细胞缺乏性感染病例临床分析
384例粒细胞缺乏症患者中计有69例发生感染,感染率18.0%。其中男性23例,女性46例。中位年龄53岁。发生感染平均时间在化疗后第7天。感染部位主要见于咽部30例(43.5%)、口腔14例(20.3%)、下呼吸道10例(14.5%)、皮肤5例(7.2%)、其他10例(14.5%)。7例混合感染者中,5例并发下呼吸道和口腔感染,另2例并发呼吸道和血液感染;之中5例混合感染者死亡。采集感染者标本39例,阳性25例(64.1%)。共培养出病原体32株,其中念珠菌10株、曲霉菌3株(真菌共13株,占40.6%);铜绿假单胞菌4株、大肠埃希菌2株、鲍曼不动杆菌与肺炎克雷伯菌各1株(革兰阴性杆菌共8株,占25.0%);以及凝固酶阴性葡萄球菌4株、金黄色葡萄球菌3株、链球菌2株、肠球菌2株(革兰阳性球菌共11株,占34.4%)。
2.3 发热与感染病例的一致性检验
384例患者中,符合NC-CN发热标准154例,符合卫生部感染诊断标准69例;154例发热患者中,有66例符合感染诊断标准(42.9%);而69例感染者中,均有不同程度的发热,但有3例未达NCCN标准的体温升高,即腹痛、严重黏膜炎与肛周疼痛。对384例患者中发热与感染病例进行Kappa一致性检验,结果Kappa值为0.4572(P<0.01),一致率为0.7630,结果显示,发热与感染的一致程度为中等。
3 讨论
本组中化疗后粒细胞缺乏症患者发热的发生率为40.1%,国外报道25%～40%的化疗患者发生发热性中性粒细胞减少[4]。乳腺癌患者大多使用紫杉醇、多西紫杉醇方案治疗。紫杉醇、多西紫杉醇是细胞毒类抗肿瘤药物,为新型抗微管药物,通过促进微管蛋白聚合抑制解聚,保持微管蛋白稳定,抑制细胞有丝分裂。粒细胞缺乏症是最常见不良反应而且通常较严重。
本组中化疗后粒细胞缺乏症患者感染率为18.0%,远高于我院同期住院患者医院感染率的平均水平(3.8%)。中性粒细胞减少的主要表现是感染,但感染发生的危险度与中性粒细胞减少程度呈负相关;中性粒细胞数为(1.0～1.8)×109/L的患者感染发生的可能性小,(0.5～1.0)×109/L者居中,<0.5×109/L的患者可能性最大。当中性粒细胞<0.1×109/L时,持续7～10 d以上,极易发生严重感染和败血症[5]。提示,肿瘤患者中性粒细胞减少或患缺乏症者,为发生医院内感染的高危人群。感染部位主要在呼吸道和口腔,与文献报道相似[6,7]。感染发生平均时间在化疗后第7天,基本与发热时间一致。研究发现,感染病例标本采集阳性率为64.1%,远低于医院内同期感染标本的阳性率(85.8%)。可能与广谱抗菌药的广泛使用,化疗同时常规使用激素有关。
病原体分布以真菌为主,其次为革兰阳性球菌,革兰阴性杆菌较少。与国内外文献报道的革兰阳性球菌比例增加,甚至有超过革兰阴性杆菌感染报道相同[7,8]。不同感染病原的出现与粒细胞缺乏症患者粒细胞缺乏时期有关:初期发热90%为细菌感染,随粒细胞缺乏时间延长真菌感染危险增加,而病毒感染多在粒细胞缺乏持续21 d以后[8]。真菌感染多发生在粒细胞缺乏后期,在我科随访的一组真菌感染的肿瘤病人中,65.8%化疗>3程,96.9%确诊前使用过广谱抗生素,其中68.8%使用2种以上抗生素。使用抗生素至真菌阳性平均11.9 d。常见致病菌是念珠菌属和曲霉菌,由于氟康唑的广泛使用,曲霉菌感染和热带念珠菌、光滑念珠菌和近平滑念珠菌感染增多。
文献报道,基于临床特征和微生物学特征,化疗致粒细胞缺乏并发热病例被分为3类:微生物学证实的感染引起的发热、临床诊断的感染引起的发热、不明原因发热没有微生物学或临床证明的感染[9]。本次研究结果,发热病例中有明确感染的占42.86%(66/154),低于国内文献报道的4 8%～6 0%[5]。分析其原因:一是粒细胞缺乏症患者发生感染时常常缺乏症状和体征,只有发热是非特异性的早期症状;二是部分患者可能由于发热早期使用抗生素扼制了感染的发展;三是本组发热病例中标本采集率较低,不排除在不明原因发热者中存在部分感染的病例。本组病例中,57.14%(88/154)为不明原因发热。有13.6%(21/154)的发热患者未曾用过抗生素,但使用粒细胞集落刺激因子非格司亭(rh G-CSF)后,随着中性粒细胞恢复正常,体温也随之正常;而且有46.8%(72/154)的患者发热持续时间在2天内。因此,须考虑不明原因发热者中存在部分非感染性发热的可能。这种非感染性发热,笔者认为:一是可能与肿瘤本身有关;肿瘤细胞大量坏死,释放肿瘤坏死因子,导致机体发热;肿瘤细胞本身可能产生内源性致热源;肿瘤内白细胞浸润,引起炎性反应,由炎性白细胞产生内热源而引起发热。这种肿瘤热临床特点为:间歇性发热,热型多不规则,温度多在37.5～38.5℃。二是国内临床一直有粒细胞减少性发热的称谓,可能与粒细胞缺乏症患者其淋巴细胞大多较少有关。此现象及发热机制尚有待进一步研究。
本组69例感染者中均有不同程度发热,其中3例低热者未达NCCN标准。对发热与感染病例进行的一致性检验结果,显示发热与感染呈中度一致。建议临床,对有粒细胞缺乏性的发热者立即进行有关感染的全面检查,在寻找到发热的最终原因之前,应该初步认为发热是感染所引起。一旦确诊感染,应立即开始经验性抗菌药物治疗,然后根据药敏和治疗效果调整抗菌药物。当采用抗细菌治疗持续一段时间后疗效不满意,则应考虑真菌感染,如抗生素和抗真菌药物均告无效,应想到病毒、原虫或其他特殊细菌感染。对于肿瘤热,适当的肿瘤治疗如有效,发热可望消失,而非甾体消炎止痛药如萘普生、消炎痛等能迅速控制症状。
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粒细胞缺乏 篇7
上述方案治疗4d体温达38.3℃,于是将G-CSF增至150μg,每天3次。咽喉仍充血、疼痛,加用地喹氯铵含片治疗咽炎。肺部CT显示右肺上叶、中叶内侧段及右肺上叶舌段炎症,同时尿培养显示革兰阳性球菌生长,痰培养为正常菌群,血培养阴性。临床药师考虑双肺病变:普通细菌感染?真菌感染?结核?建议加用光谱抗生素(革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌),在使用泰能基础上加用去甲万古霉素和伏立康唑抗感染治疗。因粒细胞缺乏患者最易发生口腔、肛周的严重感染,临床药师建议加用制霉菌素配制的漱口液和碳酸氢钠液体交替漱口,同时每天用高锰酸钾溶液坐浴30min。临床予以采纳。治疗4d后体温达37.3℃,白细胞3.73×109/L,中性粒细胞0.231。因ATD药物引起粒细胞缺乏,建议不再使用ATD药物,可选择131I治疗或手术治疗,考虑患者不同意手术治疗,且白细胞已升至3.00×109/L以上。患者丙氨酸氨基转移酶(ALT)有轻微升高,临床药师建议改用左氧氟沙星和奥硝唑抗感染治疗,加用还原性谷胱甘肽保肝治疗,同时注意患者体温波动。同时停用G-CSF,继续使用利可君和小檗胺。2d后体温达36.7℃,白细胞14.56×109/L,中性粒细胞0.681。患者无发热、咳嗽、咯痰,咽痛较前缓解明显。8月14日:最高体温达36.6℃,白细胞7.88×109/L,中性粒细胞0.605。患者体温正常4d,双肺无干湿啰音,尿培养阴性,认为目前患者感染控制好,粒细胞已升至正常,吸碘率结果显示甲状腺吸碘率增高,遂转入核医学科行131I治疗。
讨论
甲亢是临床上常见的一种内分泌疾病,属于自身免疫性疾病。ATD是甲亢尤其是Graves病的基础治疗[1]。但ATD可引起白细胞减少或粒细胞缺乏,抢救不及时易导致生命危险。临床上,白细胞计数<2.0×109/L,绝对中性粒细胞数≤0.5×109/L或消失,发病急,症状重,称为粒细胞缺乏症[2]。引起粒细胞缺乏症的发病因素很多,如某些病原体引起的感染,物理、化学和药物因素等。本例为甲巯咪唑药物致粒细胞缺乏,其诊断符合以下标准:中性粒细胞绝对值<0.5×109/L,服用甲巯咪唑前中性粒细胞数量正常,排除先天性或免疫性粒细胞缺乏症、最近的感染史、化疗、放射性接触及其他血液系统疾病史。甲亢患者除服用ATD可引起白细胞减少外,甲亢本身也可造成白细胞减少。有学者认为是由于甲亢患者体液免疫和细胞免疫异常,除作用于甲状腺组织外,还作用于骨髓、血液、肝、肾等多器官系统,产生抗体,破坏血循环和骨髓中各阶段粒细胞,并抑制于细胞生长成熟,最终导致白细胞甚至中性粒细胞减少[3]。
硫脲类和咪唑类药物是目前治疗甲亢的常用药物,被认为是安全有效的,但ATD偶尔可致粒细胞缺乏症(其患病率为0.1%～0.5%)[4],常发生于开始治疗2个月内,亦可见于治疗全程中的任何时间[5]。ATD的剂量与粒细胞缺乏症相关,剂量高者易致粒细胞缺乏症。目前认为ATD通过对骨髓粒细胞系统增殖的抑制和通过免疫机制致白细胞抗体产生,该抗体不仅破坏血循环内成熟白细胞,而且破坏骨髓内各阶段幼稚粒细胞并抑制定向干细胞的生长与成熟。有报道[6]认为ATD致粒细胞缺乏症的产生与HLA DRB1*08032等位基因高度相关,提示细胞自身免疫参与粒细胞缺乏症的发生。有文献报道ATD致粒细胞缺乏导致的病死率达5%[7],因而服药期间应密切监测血常规(每1～2周查血常规1次),对白细胞<4.0×109/L并伴有咽痛、发热、关节酸痛等患者应高度警惕,出现此情况需每天监测血常规,及早发现粒细胞缺乏症。及时调整ATD剂量或停用并采取相应措施。
甲亢合并急性粒细胞缺乏症患者多以发热、咽痛为首发症状,感染部位多见于上呼吸道,急性扁桃体炎及颌下、颈部淋巴结炎最为常见,且发病急,进展快。有些患者就诊于基层医院,因对该病认识不足,只给予抗生素治疗,甚至使用解热镇痛类药物,造成病情加重,贻误救治。因此,对甲亢伴高热患者应提高警惕,充分认识到该病的可能性,在应用ATD治疗前及治疗中注重血常规的定期检查。
在治疗上要针对感染病灶,尽早取血、便或分泌物等进行细菌培养和药物敏感试验以指导用药。由于细菌培养需要较长时间,并且结果可能为阴性,因此在尚未获得细菌培养结果前,就应迅速给予强有力的经验性抗生素治疗以争取时间。对确诊粒细胞缺乏患者应立即选用广谱抗生素经验性治疗。由于其致病菌以革兰阴性杆菌多见,革兰阳性球菌次之,且绿脓杆菌感染后果最为严重[8]。所以应首选能覆盖绿脓杆菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌及其他肠杆菌属的第3代头孢类药物,如头孢他啶、头孢三嗪,联合氨基苷类(阿米卡星)或第3代氟喹诺酮类(左氧氟沙星)药物。由于该例患者病情极危重患者,可直接使用泰能治疗。对耐药性葡萄球菌、梭状芽孢杆菌、厌氧菌、真菌感染,可换用或加用万古霉素、替硝唑、氟康唑。待细菌学结果汇报后再改为相应抗菌药物,以减少二重感染发生率。尽早用药,足够剂量,以达到尽快控制感染,又避免二重感染发生的目的[9]。
深部真菌感染的临床表现无特殊性,危重患者行深部组织活检常不可行,实验室检查也难以早期确诊,延误治疗常导致病情恶化甚至死亡。因此,早期经验性抗真菌治疗被大力倡导,因其可改善预后,并可防止明确的真菌感染发生[10,11]。关于经验性抗真菌治疗的研究目前主要集中在持续发热的中性粒细胞减少症患者,对于这类患者应用三唑类抗真菌药物临床症状改善明显[12]。伏立康唑是在氟康唑结构的基础上改造而成的第2代三唑类抗真菌药,具有广谱、安全的优点,其对念珠菌属和曲霉菌属均具有良好的抗真菌活性。有研究结果提示,伏立康唑组在控制发热方面的有效率明显优于氟康唑组,这可能与近年来真菌感染的菌种变迁和耐药菌增多有关[13]。目前研究表明[14],尽管氟康唑抗白色念珠菌作用确切,但其抗菌谱窄,长期使用氟康唑后耐药率较高,对曲霉菌和大多数非白色念珠菌已无效,且对光滑念珠菌及克柔念珠菌天然耐药。而伏立康唑不仅对曲霉菌和非白色念珠菌有效,对耐氟康唑的念珠菌也有明显的抑菌作用。因本例患者病情危重,为迅速控制病情,及时选用伏立康唑预防真菌感染。
粒细胞缺乏患者最易发生口腔、肛周的严重感染,导致患者极度痛苦甚至危及生命,因此做好皮肤、黏膜的护理极为重要。每天应观察口腔黏膜情况,指导患者餐前、餐后、睡前用漱口液漱口。为预防霉菌感染,可用制霉菌素500万U+生理盐水500ml配制的漱口液和3%碳酸氢钠液体交替漱口。同时应注意皮肤护理,保持全身皮肤清洁干燥,每天用1∶5000高锰酸钾溶液坐浴30min,大便后及时用该液体清洗肛周,预防感染。该患者住院期间未发生口腔霉菌感染和皮肤感染。
应用抗生素的同时必须积极调动患者骨髓造血机能。欣粒生是一种粒细胞集落刺激因子,有提高外周血中性粒细胞数的功能,可对靶细胞的特异性受体传递增殖信号,促使G0期细胞进入S期,并缩短细胞周期时间,促进粒系祖细胞发育为中性粒细胞并增强外周血中性粒细胞的吞噬杀菌及趋化功能。因此,欣立生可用于各种原因引起的粒细胞缺乏或减少症,对于抗甲状腺药物引起的粒细胞缺乏也有较好的治疗效果。一般来说,给药至白细胞计数升至(2～5)×109/L时可停药,若>10.0×109/L或周围血出现幼稚细胞时,应立即停药。
糖皮质激素的应用:在使用二联或三联抗生素静脉滴注同时,给予糖皮质激素有利于患者中毒症状的缓解和降温。这类患者禁用解热镇痛类药物降温,针对患者高热,尽量以物理降温为主。在使用皮质激素退热时,要尽可能选择短效类,慎用长效激素,用量不宜过大,时间不宜过长,以避免其有可能加重感染而难以控制。近年来有观点认为[15],应用糖皮质激素可抑制自身免疫反应,不仅可使肝功能受损和白细胞缺乏有所恢复,而且可能对Graves病起到治疗作用。从此观点出发,可适当增大糖皮质激素用量。我院原则是对病情相对较轻的患者,采取小剂量、短时间治疗;对危重患者,特别伴肝损害或喉头水肿患者,在抗感染和支持疗法治疗的同时,加大使用剂量,并适当延长使用时间。
合并感染的白细胞减少患者丙种球蛋白的使用量为5～10g,每天1次。如合并急性再生障碍性贫血者则可增加到0.4g·kg-1·d-1。降低周围组织对甲状腺激素的反应,可选用β-肾上腺能阻断剂如普萘洛尔,目前认为其可抑制甲状腺激素对交感神经的作用,也可使末梢中T4转变为T3的速度降低。
甲亢患者其自身代谢率高,加上感染和高热更导致能量消耗增多,而保证营养的摄入直接关系到患者的预后。我院为患者制订了高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的无碘半流饮食,避免辛辣及坚硬食品,禁食含碘高的海产品及浓茶、咖啡等兴奋性饮料。食物要煮熟、煮透,禁生食。注意饮食卫生,餐具消毒。食物温度不易过高,以温热为宜,以免烫伤口腔黏膜,发生溃疡。患者食欲不振时,鼓励患者进食,增强抵抗力,使其能顺利度过感染期。
粒细胞缺乏 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年11月—2013年11月在该院接受儿童白血病粒细胞缺乏感染治疗的患儿70例为研究对象, 其中男38例, 女32例, 年龄在1~14岁之间, 平均年龄为8.4岁, 感染发生初最高体温在38.5~39℃之间, 随机分为观察和对照组, 每组35例患儿.在这些患儿当中有43例急性淋巴细胞白血病, 18例急性粒细胞白血病, 9例淋巴瘤骨髓浸润;化疗后骨髓抑制的患儿共计有63例, 植入前中性粒细胞在脐血移植后减少的共计有7例。体温≥39℃的患儿共计有42例, 体温≥40℃的患儿共计有13例, 所有患儿具有<2.0×109/L的白细胞数以及<0.5×109/L的中性粒细胞, 都与中性粒细胞缺乏诊断标准相符合[3]。针对患者的用药情况以及资料进行记录。两组患儿在性别、年龄以及体温基本情况差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 感染诊断方式
选择应用美国生产的微生物鉴定仪针对患儿实施药敏检测以及细菌鉴定。将不同时期医院感染病原菌检出同种病原菌>2次判定为阳性[4]。
1.3方法
1.2.1 观察组患者给予美罗培兰治疗, 剂量为20 mg/ (kg·次) , 2次/8 h, 采用输液泵持续静脉点滴3 h以上。
1.2.2 对照组患者给予亚胺培南治疗, 剂量为40 mg/ (kg·次) , 1次/8 h, 采用输液泵持续静脉点滴3 h以上。对两组患者的其它辅助用药均一致, 对患儿的临床症状进行观察, 给予患儿及时、有效的治疗。
1.4 疗效评价标准
将患儿的临床疗效标准划分为四个等级, 也就是痊愈、显效、进步、无效。①痊愈:患者的临床症状得到明显改善或消失, 并且下降到正常的体温, 在血像检查当中显示正常, 实施细菌培养结果转阴, 而且炎症已经被吸收。②显效:患者的临床症状得到明显改善, 并且下降到正常的体温或者接近正常的提问, 在血像检查当中显示基本正常, 实施细菌培养结果转阴或者部分转阴, 而且炎症大部分被吸收。③进步:患者的临床症状得到明显改善, 并且下降到正常的体温或者接近正常的体温, 在血像检查当中并没有恢复正常, 实施细菌培养结果仍然呈现出阳性, 而且炎症大部分被吸收。④无效;患儿在用药3 d之后临床症状好转不明显或者并无好转, 体温并没有下降或者体温反而出现上升的情况, 在血像检查当中并没有恢复正常或者变得更高, 实施细菌培养结果仍然呈现出阳性, 炎症没有被吸收。针对治疗药物进行相应的调整、同时还要将病毒以及真菌之类的感染排除掉[6]。
1.5 统计方法
对数据库的录入及统计分析均通过SPSS 15.O软件实现。组间疗效比较用等级资料的秩和检验分析, 两组均数比较用t检验, P<0.05, 表明差异有统计学意义。
2 结果
注:与对照组比较, *P<0.05。
由上表可知观察组治疗有效率为97.1%, 对照组共治疗有效率为88.6%, 观察组治疗效果要明显好于对照组, 两组比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。此外观察组仅有1例患儿发生了不良反应, 不良反应的发生率为2.9%;对照组有4例患儿发生了不良反应, 不良反应的发生率为11.4%, 比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
由于碳青霉烯类抗生素对β内酰胺酶具有较好的稳定性, 其可以通过特定的细胞外膜蛋白孔道迅速的深入到细菌的内部, 这一类药物对治疗菌株感染具有积极的作用和效果。碳青霉烯类抗生素包含着很多种药物, 其中常见的两种是美罗培兰和亚胺培南, 两种药物对儿童白血病粒细胞缺乏感染均有一定的效果, 但是相比之下美罗培兰的安全性较高, 而亚胺培南的退热效果较好[3,4]。然而在临床治疗过程中需要对美罗培南进行合理的运用, 在针对难治的重症感染进行治疗的时候选择采用美罗培南应该注意采用连续输注、延长输注时间、增加日剂量以及增加给药次数的方式, 这样才能够有效地保证临床应用的安全性, 同时还可以使治疗效果得以提升[5,6]。在溶解之后的亚胺培南具有不稳定的特征, 所以在治疗的过程中需要保证不能过长的静脉输注时间。相关的报道当中[7], 在使用亚胺培南之后, 一些儿童的血浆浓度会出现很大的个体差异, 在严重的情况下会出现两到四倍的峰浓度差, 要想避免低于治疗剂量的药物浓度, 采用亚胺培南针对儿童重症感染者进行治疗的时候, 应该针对亚胺培南的剂量进行合理的控制。
在该实验研究中, 由上表可知观察组治疗有效率为97.1%, 对照组共治疗有效率为88.6%, 观察组治疗效果要明显好于对照组, 两组比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。此外观察组仅有1例患儿发生了不良反应, 不良反应的发生率为2.9%;对照组有4例患儿发生了不良反应, 不良反应的发生率为11.4%, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。与相关研究比较具有一致性[8]。综上所述, 在对儿童白血病粒细胞缺乏感染患儿实施治疗的过程中, 碳青霉烯类药物具有很好的效果, 其中美罗培兰效果明显且安全性强, 在治疗儿童白血病粒细胞缺乏感染患儿的时候具有显著的效果, 能够在更短的时间内缓解患儿的发热情况, 并具有较低的毒副作用, 不良反应率较低, 值得在临床上应用和推广。
摘要：目的探讨碳青霉烯类治疗儿童白血病粒细胞缺乏感染的临床效果。方法 选取2011年11月—2013年11月在该院接受儿童白血病粒细胞缺乏感染治疗的患儿70例随机分为观察组和对照组。观察组患儿给予美罗培兰治疗, 对照组患儿给予亚胺培南治疗。结果 观察组治疗有效率为97.1%, 对照组共治疗有效率为88.6%, 观察组治疗效果要明显好于对照组, 两组比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。此外观察组仅有1例患儿发生了不良反应, 不良反应的发生率为2.9%;对照组有4例患儿发生了不良反应, 不良反应的发生率为11.4%, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 碳青霉烯类药物具有很好的效果, 其中美罗培兰效果明显且安全性强, 在治疗儿童白血病粒细胞缺乏感染患儿的时候具有显著的效果。
关键词：碳青霉烯类,美罗培兰,亚胺培南
参考文献
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