改良式乳腺癌根治术

改良式乳腺癌根治术（通用9篇）

改良式乳腺癌根治术 篇1

乳腺癌发病率在我国不断提高, 严重威胁着广大妇女身体健康和生活质量, 乳腺癌是一种全身性疾病, 手术治疗与身心治疗同样重要[1]。如何使患者获得最合适的效果是护理追求的目标。改良乳腺癌根治手术是针对乳癌患者采取的常见的治疗手段, 也是乳癌患者首选的治疗方案。但手术给患者胸部造成明显畸形, 影响妇女的外观形象, 会给患者带来心理上的痛苦及生活上的不便。所以, 有计划地做好心理、生理及康复功能方面的护理显得尤为重要, 现就护理体会报道如下。

1 临床资料

2005年5月至2010年5月收集我院女性乳癌成功实施了改良乳腺癌根治术患者43例, 年龄32～65岁, 平均年龄48岁, 其中双侧乳腺癌2例, 单侧乳腺癌41例;肿块位于外上象限29例, 内上象限11例, 中央区2例, 外下象限1例。Auchincloss手术15例, Patey Dyson手术12例, 胸大小肌全部保留手术10例, 全乳房切除+腋窝淋巴结清扫手术6例。全部经病理证实, 临床分期:Ⅰ期22例, Ⅱ期21例。发生皮下积液2例, 皮瓣血运不良1例, 上肢淋巴水肿1例。

2 改良乳腺癌根治术患者的心理特点

改良乳腺癌根治术患者心理行为反应在临床大致分为手术前和手术后两个阶段, 受患者的性格、文化程度、社会和家庭背景以及其对病情和手术的认知程度等的影响, 患者心理特点各异。手术前由于癌症本身和拟行的手术给患者所造成的负面影响, 患者会表现出一系列心理行为的变化:包括抵触心理、疑虑心理、绝望心理、紧张、焦虑以及抑郁心理等。手术后患者术后醒来看到自己缺失的胸部, 通常会感到失落、生气、害怕、自卑甚至厌恶自己, 情绪波动较大。

3 护理体会

3.1 术前护理

为了缓解患者的不安情绪, 应用纽曼系统护理模式[2], 术前应对患者进行心理安慰, 与患者进行沟通, 了解其心理, 给予适当的支持和鼓励。消除其恐惧心理, 同时要对患者及家属讲解根治术的重要性、手术情况使之很好地配合手术, 顺利度过手术期。另外还要让患者理解其术后功能锻炼的必要性, 为手术后康复打下良好的基础。由于患者及家属均担心手术效果, 加之经济负担过重, 表现出焦虑、沮丧情绪, 责任护士要关心、体贴患者, 了解患者的心理状态, 耐心倾听患者的诉说, 并给予帮助, 对了解病情者要向其介绍有关乳腺癌的治疗进展及成活率方面的信息和有关疾病与手术知识, 增强患者的治疗信心;对疼痛者, 责任护士要多接触患者, 建立良好的护患关系, 提供安静舒适的环境, 配合医生适当使用镇静止痛药物, 改善患者不良的情绪, 保证休息与睡眠, 使机体处于接受手术的最佳状态。

3.2 术后护理

术后患者会有胸部外形的改变, 护士除了对患者做好心理安慰外, 还应做好其家属的工作, 减轻患者的心理负担。术后患者取仰卧或半卧位, 患侧前臂平放于腹部, 肘关节轻度弯曲, 肘关节处垫小枕与躯干同高, 半卧时用绷带将前臂挎于胸前, 使肩关节保持舒适的位置。保持切口内引流管负压引流通畅, 防止切口部形成死腔, 利于皮瓣愈合。术后待患者生命体征稳定后, 针对患者的心理反应及心理需求进行耐心细致的护理, 尽量满足患者的需要。术后由于淋巴结的清扫, 淋巴管断裂, 使淋巴回流受阻, 术后患肢若处理不当, 易合并淋巴管炎。所以在平时应:尽量不在患肢抽血、静脉注射、量血压, 常作肘关节上举活动, 可以增加静脉及淋巴的回流, 预防和减轻上肢的水肿。因手术创伤较大, 术后预防局部水肿以及创面积血、积液尤为重要, 应注意以下几点: (1) 切口用胸带包扎或切口加压包扎, 保持负压引流通畅, 避免腋下积液或积血。 (2) 抬高患肢, 观察远端血运、脉搏, 避免患肢血运不良及肿胀。 (3) 输液、注射、采血、测血压时应尽量选择健侧上肢。 (4) 患者应穿宽松、柔软的上衣, 佩戴手表及装饰物不宜过紧。可适当作上肢从远心端向近心端局部按摩。 (5) 针对患者的病情特点、手术情况及术后恢复情况, 正确评价疗效后告诉患者, 引导患者尽早正视现实, 让患者感到自己正在康复中, 战胜消极情绪。

3.3 术后功能锻炼

手术3 d后帮助患者活动上肢, 开始手指屈伸, 腕关节内外旋转, 肘关节屈伸, 也可坐起进食, 步行到厕所。1周内上肢前伸、上举并重复进行, 手掌托墙反复运动;1周后可做上肢前伸上举, 肘关节内收、外展活动。整理床铺、走路时轻甩手, 逐渐根据切口愈合情况拆线后患侧肩关节外展和后伸运动, 运动量可随上臂肿胀及切口愈合情况逐渐增大, 为其适应生活和重返工作岗位奠定基础。只要仔细操作, 完善每一步细节, 同时术后勤观察, 做到早发现、早处理, 使乳腺癌术后并发症的发生率降到最低, 能够使乳腺癌患者继续进入下一步的综合治疗。患者出院时, 还应对其进行日常生活自理的指导和建立重返社会的信心, 并助其定期来医院复查。

4 讨论

对43例乳腺癌根治术的观察和护理及术后功能指导收到了良好的效果。25 d可以出院, 出院前患者上肢上举、肘关节屈曲、内翻外展、走路甩手等生活基本能自理。交代出院后注意事项, 抗肿瘤药物的服用方法, 建议提醒, 助其定期返院复查, 介绍有关整形修饰弥补缺陷的方法, 可用海棉胸罩代替, 保持体形美观, 达到患者满意。帮助患者调整自己的行为去适应环境的变化和加强心理疏导, 减轻负性情绪。患者病情的好转不仅靠医疗护理手段, 而且要充分调动患者自身的应对机制, 在支持系统的帮助下, 使患者在新的水平上达到适应环境。针对患者在疾病治疗各阶段的心理状态、自理能力、自理需要进行评估, 确定采用何种护理使乳腺癌根治术的患者主观能动性和自我保健能力得以提升。从被动接受治疗和护理转为主动参与治疗和护理, 充分体现了患者的自身价值, 减轻了疾病对患者的心理压力, 对乳腺癌患者患肢功能恢复起到极大的促进作用。还有利于患者回归家庭, 回归社会, 并为提高乳腺癌患者的生活质量打下良好的基础。

乳腺癌护理应该提倡规范护理[3]。针对不同年龄、不同阶段、不同类型的乳腺癌, 将手术治疗、放射治疗、化学治疗、内分泌治疗和新的生物靶向等治疗手段有机结合真正做到个体化护理, 是提高乳腺癌护理质量的关键。

参考文献

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改良式乳腺癌根治术 篇2

摘要：目的探讨改良根治术治疗早期乳腺癌的手术时间、术中出血量、并发症、术后3年、5年生存率及手术美容效果等。方法回顾性分析156例乳腺癌，0期(TisN0M0)2例，Ⅰ期(T1N0M0)52例，ⅡA期88例(T0-1N1M0)，ⅡB期(T2N0-1M0)14例，局部保乳切除+腋窝淋巴结清扫，术后辅以化疗、放疗、内分泌等综合治疗。结果手术美容优良率69.23%；术后随访，3年生存率84.62%，5年生存率69.23%；发生淋巴结转移45例（28.85%）。结论改良根治术治疗早期乳腺癌应严格把握手术适应证，做到局限病灶、标本的无瘤切缘以及术后的综合治疗，可以达到创伤小、恢复快、美容效果好、生存时间长的优点。

关键词:乳腺癌；早期；改良根治术Abstract：Objective To explore the operation time, operation of modified radical mastectomy for early breast cancer, bleeding volume, postoperative complications, 3 years, 5 years survival rate and operation cosmetic effect.Methods a retrospective analysis of 156 cases of breast cancer, 0 (TisN0M0) in 2 cases, stage Ⅰ (T1N0M0) in 52 cases, 88 patients in stage Ⅱ A (T0-1N1M0),stage II B (T2N0-1M0) 14 cases, partial breast resection plus axillary lymph node dissection, postoperative chemotherapy, radiotherapy, endocrine therapy.Resultsthe excellent and good rate operation beauty 69.23%; postoperative follow-up, 3 year survival rate was 84.62%, 5 years survival rate was 69.23%; the incidence of lymph node metastasis in 45 cases (28.85%).Conclusionthe modified radical mastectomy for early breast cancer should be strictly grasp the operation indications, do limited lesion, specimens of tumor-free margin and postoperative comprehensive treatment, can achieve the merits of small wound, rapid recovery, good cosmetic effect, survival time.

Key words：breast cancer;early;modified radical mastectomy

中图分类号:R737.9文献标识码:A文章编号:1004-4949(2013)05-017-02 乳腺癌的疗效更多取决于病期，提高乳腺癌早期诊断率是提高治愈率、降低死亡率的关键。随着医疗技术的不断发展，乳腺癌的早期诊断率越来越高，如何既能减少手术创伤，又能达到根治目的和保存良好的乳房外形，是困扰广大学者的难题。本文收集了我院自2003年～2013年156例早期乳腺癌患者，采用保留胸大、小肌的改良根治术式，获得了较好乳腺外形，3年生存率84.62%，5年生存率69.23%满意的效果。

1临床资料与方法

1.1一般资料

本文156例乳腺癌患者，均为女性，年龄38岁～73岁。乳腺癌分期，0期(TisN0M0)2例，Ⅰ期(T1N0M0)52例，ⅡA期88例(T0-1N1M0 )，ⅡB期(T2N0-1M0)14例，局部保乳切除+腋窝淋巴结清扫，术后辅以化疗、放疗、内分泌等综合治疗。病灶部位：左侧乳腺112例（71.80%），右侧乳腺44例（28.2%）。

1.2方法

1.2.1手术治疗

根据患者病灶部位、肿瘤大小及形态学设计手术术式，切口一般采取横行、纵行或斜行切口，即Halsted 切口、Meyer 切口或Stewart横行切口，我们多采用改良的Stewart横行梭形切口或横行S 型切口，尽量使两面皮瓣宽度一致、皮缘长度一致、皮肤张力相当，可使皮瓣贴附好，易于缝合，外型美观。皮肤切口向内不宜超过前正中线，外侧切口达到腋前线附近即可，切忌达到腋窝，以避免瘢痕挛缩，但切口应距肿瘤边缘3cm以上，皮瓣游离的范围向内至胸骨缘，外达背阔肌前缘，上到锁骨下，下达肋弓腹直肌上端。Auchincloss（改良根治术I式）手术时，先进行胸大、小肌之间淋巴结（Rotter淋巴结）清扫，将胸大肌外缘向上拉起，用电刀逐步向内侧分离，使胸大肌与胸小肌分离，注意保护在胸大肌外缘走行的胸内侧神经及其伴行血管，清除胸大、小肌之间的脂肪及淋巴组织。此处注意保护胸肩峰的胸肌支及胸外侧神经。腋淋巴结清扫时，应用拉钩向内上方牵拉胸大肌和胸小肌，显露锁骨下区的锁胸筋膜，切开此筋膜，即可显露出腋静脉鞘，腋鞘将腋动脉、腋静脉和臂丛神经包绕，小心提起腋静脉鞘，用电刀切开后，仔细解剖全部腋窝脂肪组织及淋巴组织，并从胸壁上分离，再将腋静脉下方的腋动、静脉各分支一一分出、钳夹、切断，细线结扎，然后经胸小肌后方向深部继续解剖分离，直至腋顶，清除腋顶淋巴结和脂肪组织后，沿侧胸壁向下即可见到与胸外侧血管伴行的胸长神经和与肩胛下血管伴行的胸背神经，在解剖分离过程中应注意避免损伤。一般对浸润性癌则需切除胸大肌筋膜而非浸润性癌则不必切除胸大肌筋膜。冲洗创面约5min，留置5-FU 0.75g于创面，留置腋下引流管，加压包扎，24～72h后拔除引流管。

1.2.2术后综合治疗

对激素受体阳性的病例优先应用内分治疗，受体阴性者优先应用化疗。

1.2.2.1术后化疗

大部分患者采用CMF方案化疗。根据病情可在术后尽早（术后1周内）开始用药。剂量为环磷酰胺（C）400mg/m2，甲氨蝶呤（M）20mg/m2,氟尿嘧啶（F）400mg/m2,均为静脉注射，在第1及第8天各1次，为1疗程，每4周重复，6个疗程结束。

1.2.2.2术后放疗

放疗可以防止乳腺癌术后复发，一般对0期、Ⅰ期患者不进行放疗，对Ⅱ期病人于切口愈合后1周—2周开始，根据患者情况选用锁骨、腋窝、内乳区及胸壁处进行照射放疗。

1.2.2.3内分泌治疗

对雌激素受体（ER）阳性或孕激素受体（PR）阳性患者，无论其年龄、月经状态、肿瘤大小、淋巴结有无转移，均应要求患者接受内分泌治疗。如三苯氧胺，20mg/天，至少服用3年，一般服用5年。

改良式乳腺癌根治术 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料:

选取我院2011年2月至2013年8月之间收治的乳腺癌患者80例。本组80例患者均为女性, 年龄22~46岁, 平均年龄34岁, 其中44例左乳、36例右乳;28例位于内下象限, 24例位于内上象限, 15例位于外下象限, 13例位于外上象限。患者随机划分为观察组和对照组, 每组40例。观察组40例患者采用改良式乳腺癌手术进行治疗, 术中采用横梭形切口、术后适当加压包扎、采用多根引流管进行引流;对照组采用常规手术方法治疗。所有80例患者均为单侧初发, 经术后病理证实, 排除严重并发基础疾病患者、心肺肾重要器官疾病患者, 两组患者在一般资料方面的对比无显著差异, 具有可比性 (P>0.05) 。

1.2 治疗方法:

两组患者给予相同的术前准备、抗炎治疗、营养支持、酸碱及水电解质平衡维持等基础治疗及专科护理。观察组采用改良式乳腺癌根治术进行治疗, 具体操作方法: (1) 牵拉皮瓣对其进行分离, 操作过程中应避免用力过度导致真皮下毛细血管断裂受损; (2) 术中进行皮瓣处理, 进肿瘤端厚度为3.0 mm左右, 远肿瘤端应适当增加至5.0 mm左右;肿瘤四周5.0 cm皮瓣保留真皮层, 取出皮下脂肪;采用横梭形切口进行手术;皮下脂肪溢出之后, 将盐水纱布推向胸壁侧, 推开后既可有效暴露后方Cooper筋膜, 可见真皮与皮下脂肪之间的间隙; (3) 电刀的功率控制要适中, 保证在切断Cooper筋膜时不会导致脂肪液化和结痂, 尽量减小功率; (4) 术后进行皮瓣缝合时, 首先在受损最严重处开始缝针, 将皮瓣牵引拉高, 与胸壁距离1~1.5 cm, 再进场后续缝针, 必要时需进行减张处理, 减张处理以预防皮瓣张力过高; (5) 术中留置引流管, 在腋下放置直径为5 mm左右, 长度为50 cm左右的硅胶管, 共放置4~6根, 放射状排列, 并做好缝合固定;术后适当加压包扎, 在术后3 d解除, 将引流管连接到负压吸引装置上[1]。两组患者均在术后7 d观察皮瓣坏死及皮下积液发生情况。

1.3 诊断标准:

皮瓣坏死:皮瓣边缘呈现出乌白色, 伴有水泡, 皮肤出现暗黑色不完全坏死甚至紫黑色完全坏死, 坏死范围<2 cm为轻度坏死, 2~5 cm为中度坏死, >5 cm为重度坏死[2]。

1.4 统计学方法:

采用SPSS13.0统计软件进行统计, 组间比较采用t进行检验, 计算资料采用χ2进行检验, P<0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后皮瓣坏死情况对比:

观察组表现显著优于对照组, 对比差异显著, 具有统计学意义, 见表1。

注:*与对照组对比, P<0.05

2.2 两组患者皮下积液情况对比:

对照组无积液40例, 占75.0%, 观察组无积液35例, 占87.5%, 对比差异显著, 具有统计学意义P<0.05。见表2。

3 讨论

乳腺癌改良根治术虽然可以保留乳房, 满足患者的外形美观需求, 但仍然由于手术创面较大, 皮下内容物切除较多, 术中渗液、渗血、皮下毛细血管外压降低以及淋巴渗漏等因素, 导致乳腺癌改良根治术后极易并发皮瓣坏死及皮下积液, 影响了整体的治疗效果[3]。有相关研究报道, 乳腺癌改良根治术后出现皮瓣坏死的概率为50%~70%, 皮下积液的发生率为10%~60%, 发生率均较高。

本文通过本次研究体会到:术前根据患者情况进行血压、血糖的控制, 进行适当的运动, 能够防止术后皮瓣坏死;术中尽量不选择电刀, 游离皮瓣要彻底;根据患者肿瘤大小及位置选择合适的切口, 可以有效降低术后皮瓣坏死及皮下积液的发生率, 本组研究中, 观察组患者采用横梭形切口进行手术, 术中认真操作, 术后切口愈合良好, 并发症显著降低;皮瓣供血不足是导致术后皮瓣坏死的主要原因, 因此术中应尽量增厚游离皮瓣, 保证其血供充足, 可减少坏死;对手术创面进行有效清洁, 术后适当加压包扎, 放置引流管, 术后3 d及时去除包扎并进行引流, 促进皮肤血液循环, 预防皮下积液[4]。

本组研究中, 观察组采用以上措施后, 皮瓣坏死及皮下积液发生率较对照组均显著降低, 对比差异具有统计学意义, 取得满意效果, 值得应用推广。

摘要：目的 探讨改良式乳腺癌根治术后皮瓣坏死和皮下积液的发生原因及防治措施。方法 选择我院在2011年2月至2013年8月之间收治的需行乳腺癌改良手术的患者80例作为研究对象, 将其划分为观察组和对照组, 每组40例。观察组采用改良式乳腺癌根治术进行治疗, 对照组采用传统手术方法治疗, 对两组皮瓣坏死及皮下积液情况进行观察和分析。结果 观察组皮瓣坏死及皮下积液发生率方面与对照组对比差异显著, 具有统计学意义 (P<0.05) 。结论 采用改良式乳腺癌根治术进行治疗, 通过进行合理的切口设计、适当加压包扎及术后持续负压引流等综合措施, 能够有效减少术后皮瓣坏死及皮下积液的发生率。

关键词：改良式乳腺癌根治术,皮瓣坏死,皮下积液

参考文献

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改良式乳腺癌根治术 篇4

【关键词】 改良根治术；保乳术；手术疗效

【中图分类号】R737.9 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0020-02

近年来，乳腺癌的患者越来越多，给女性健康带来很大的威胁。乳腺癌的诊断与治疗技术不断进步，很多患者能够实现早期诊断，得到根治，患者术后的生活质量也得到很大的提高[1]。以往乳腺癌多行根治手术，然而乳腺癌患者术后的心理问题仍是一大难题，患者失去正常的第二性征后，一时难以接受生理上的变化，心理上不适应，由于美观及担心正常夫妻生活受到影响，心理负担重。随着手术方法的改进及放、化疗等综合治疗技术的不断发展，以及患者对外观及生活质量的要求提高，乳腺癌患者行保乳术的例数越来越多[2]。为探讨保乳手术的手术疗效及安全性，本研究将保乳手术与改良根治术进行对比研究，现将结果报道如下。

1.资料和方法

1.1临床资料 研究对象为2012年1月-2014年1月我院收治的80例乳腺癌患者，随机分为改良根治术组与保乳术组各40例。80例患者均为女性乳腺癌患者，年龄25-50岁，平均（36.2±5.5）岁；肿瘤位于左侧乳腺的有38例，肿瘤位于右侧乳腺的有42例；对比2组患者的各项资料，差异不具有统计学意义（P>0.05）。

入选标准：肿瘤直径小于3cm，肿块距离乳头大于3cm；B超显示不存在肿块弥漫性钙化；腋窝淋巴结无肿大；患者希望保乳，并在经济上可支持[3]。

1.2手术方法

1.2.1改良根治术组 切口选择沿乳晕或放射状切口，根据肿瘤的位置而定，对腺体组织进行切除时根据肿瘤的大小、位置及扩散程度选择乳腺段或叶的切除。切缘可疑阳性时要送快速病理检查，如切缘显示陽性，则必须将切除范围扩大直至切缘显示阴性[4]。淋巴结清扫范围腋下清扫至腋静脉，外侧清扫至背阔肌，手术结束后术区放置负压引流管，将皮肤缝合后进行加压包扎。

1.2.2 保乳术组 采取梭形切口，切口位置视肿瘤所处位置及乳房外形而定，在距离肿瘤边缘3cm以上取切口位置；皮肤切开后游离皮瓣，将乳腺连同胸大肌筋膜一起分离，分离至胸大肌外缘下，清扫胸大小肌间的淋巴结。清扫锁骨下和腋窝的淋巴结，清扫完成后用蒸馏水冲洗创面，吸尽温水后，于胸壁及腋下各放置一根引流管，缝合后对创面进行加压包扎[5]。

1.3 评价指标

观察两组患者术后的并发症、局部复发率及远处转移率。

1.4统计学方法

采用SPSS17.0统计软件对数据进行处理，计数资料以百分比来表示。采用χ2检验，差异显著，具有统计学意义（P<0.05）。

2.结果

保乳术组40例患者出现1例并发症，为上肢水肿；局部复发1例；远处转移3例，1例骨转移，1例肝转移，1例肺转移。改良根治术40例患者13例出现并发症，其中4例上肢水肿，9例切缘皮瓣缺血；局部复发2例；远处转移2例，1例肺转移，1例骨转移；两组术后并发症比较有显著性差异，P<0.05，改良根治术组患者并发症明显多于保乳术组，而两组患者局部复发及远处转移率无显著性差异，P>0.05；详细见表1。

.讨论

对乳腺癌患者的基本治疗手段为手术切除，改良根治手术是得到公认的经典手术方式，疗效好，可以对腋窝的淋巴结进行根治性清扫，安全性高。其优点是对上肢的功能影响小，保留了胸廓外形，对患者创伤相对较小，术后结合放、化疗，手术效果较好。但其缺点是由于失去重要的第二性征，患者心理创伤大，对自己失去自信心，产生自卑感，研究发现女性失去第二性征后对性生活的兴趣减少。另外，改良根治术后并发症多，本研究中40例患者13例出现并发症，并发症主要有上肢水肿、切缘皮肤缺血坏死等。

近年来对乳腺癌的研究逐渐加深，对疾病也有了更全面的认识，发现术后结合放化疗的综合治疗疗效与根治术式相当[6]。因此保乳术式逐渐得到实践，保乳手术相对于改良根治术，其优点是术后保留乳房，对外形影响小，对患者的创伤小，术后并发症少，由于保留了第二性征，提高了患者的生活质量。本研究显示，保乳术组40例患者仅1例出现并发症，明显少于改良根治术组（P<0.05），且两组相比在局部复发及远处转移率上无显著性差异（P>0.05）。

但保乳术的缺点为其局限性相对较大，有研究证明年龄较小患者、肿瘤较大、分期较晚的患者术后复发率高。笔者认为不宜行保乳术式的情况有：肿瘤大小直径大于3cm，肿块与乳头的距离小于3cm；早、中期妊娠为绝对的禁忌症；B超提示病灶多中心分布；腋窝触及肿大淋巴结。本研究排除了以上情况的患者，手术在安全范围内施行，手术效果好。但在临床中仍需注意降低术后复发的可能性，对于早期患者，严格仔细查体准确判断淋巴结是否肿大，肿瘤的大小及位置，严格掌握适应症。术中切除范围要大，直至切缘显示阴性为止。术后联合放、化疗综合全身治疗。

综上所述，保乳手术治疗早期乳腺癌手术疗效明显好于改良根治手术，对患者创伤小，术后并发症少，保留了第二性征，显著提高患者的生活质量，值得在临床广泛推广应用。

参考文献

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改良根治术治疗乳腺癌效果观察 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组所选15例乳腺癌患者, 年龄25～70岁, 临床分型:Ⅰ期10例, Ⅱ期5例;肿瘤部位:左侧9例, 右侧6例;肿瘤大小:3cm以下10例, 3cm以上5例。

1.2 临床表现

所有患者均出现乳房肿块, 乳头有不同程度的溢液, 乳头凹陷;乳头瘙痒、脱屑、糜烂、溃疡;肿瘤侵犯皮肤的Cooper韧带, 可形成“酒窝征”;肿瘤细胞堵塞皮下毛细淋巴管, 造成皮肤水肿, 而毛囊处凹陷形成“橘皮征”;当皮肤广泛受侵时, 可在表皮形成多数坚硬小结节或小条索, 甚至融合成片。

1.3 诊断

X线片:可见较规则或类圆形肿块、不规则或模糊肿块、毛刺肿块、透亮环肿块。B超:表现为形态不规则、内部回声不均匀的低回声肿块, 彩色超声可显示肿块内部及周边的血流信号。

1.4 方法

患者取仰卧位, 肩胛下垫高10cm, 上肢外展90°, 手术范围进行常规消毒和铺无菌巾, 给予全麻。根据患者肿瘤大小和位置设计手术切口, 我们一般采用在距离肿瘤边缘3cm以上做纵棱形状切口, 尽量使两面皮瓣宽度一致、皮缘长度一致、皮肤张力相当可使皮瓣贴附好, 易于缝合, 外观更佳。游离皮瓣我们主张采用电刀, 这样有利于提供清晰的术野, 也有利于无瘤操作, 肿瘤附近的皮瓣厚度以薄为宜, 距皮肤切开线7～8cm之后可保留少许脂肪。皮瓣游离完成后, 乳腺及乳房后间隙脂肪层紧贴胸大肌筋膜从胸大肌表面切除, 切除的乳腺向外方向翻转, 充分显露胸大肌表面。可稍用力牵拉乳腺组织, 使乳房后间隙和胸大肌筋膜间间隙更为明显, 便于切除。切除后, 冲洗创面后, 腋下放置引流管, 间断缝合皮肤, 切口、腋窝加压包扎。

术后辅助治疗:术后可进行化疗和放疗。

1.5 观察指标

观察患者术后和辅助治疗期间患者病情改善及有无并发症发生。

2 结果

2.1 生存率所有患者均进行随访, 3年生存率86.67% (1315) , 5年生存率76.92% (10/13) 。

2.2 并发症

术后有1例发生皮下积液、2例切口皮缘坏死、1例上肢轻度淋巴性水肿, 均经相关处理后得到明显改善。

3 讨论

乳腺癌是女性排名第一的常见恶性肿瘤, 也是世界范围内严重危害妇女健康的恶性肿瘤, 在我国其发病率呈不断上升的趋势, 在北京、天津、上海等城市均已跃居妇科恶性肿瘤的第一位, 且呈年轻化趋势。目前, 乳腺癌症已被世人称作红颜杀手。全国肿瘤防治办公室发表的调查报告显示, 我国城市人群的乳腺癌发病率明显高于农村人群。从发病地域分布看, 大城市高于中小城市, 中小城市高于农村。在同一地区内, 往往文化层次高、收入水平高的人群发病率更高, 尤其是公司职员和从事办公室工作的白领职业女性, 乳腺癌发病率高于普通女性[2]。我院地处县城, 而且很多地方的人保留着原生态的生活, 这也是我院此种病例数比较少的原因。

乳房不仅是女性的象征, 而且也是展现女性魅力的部位, 但其也是发病最常见的部位, 乳腺癌是乳房内恶性肿瘤疾病。对于乳腺癌的发病机制比较多, 目前公认的有以下几种, 其一, 机体免疫功能下降无法及时根除致癌物质和致癌物诱发的突变细胞, 是乳腺癌的发病机制的宿主方面的重要因素之一[3]。随着年龄的增加, 机体的免疫功能特别是细胞免疫功能下降, 这是大多数肿瘤包括乳腺癌易发生于中老年的原因之一;其二, 有研究证明, 乳腺癌患者中部分病人是由遗传基因的传递所致, 由此可见遗传是导致乳腺癌发病不可忽视的原因;其三, 随着癌基因的研究, 已证实有数种癌基因参与乳腺癌的形成, 癌基因不仅在启动阶段参与细胞突变, 而且在乳腺癌形成后仍起作用, 因此基因突变也是发生乳腺癌的原因。

对于乳腺癌的治疗, 手术是主要方法之一, 而传统的根治术是切除有肿瘤一侧的整个乳房, 包括乳房的皮肤、淋巴、脂肪、胸部肌肉及可能有癌细胞转移的腋窝淋巴结, 造成女性之性征器官毁损, 给其内心带去承重的伤痛, 甚至对生活失去信心。而随着电子显微镜的应用, 让人们更精确的观察到细胞结构和病理形态。治疗恶性肿瘤, 必须彻底清除病灶, 对可能产生转移的途径和部位必须予以预防性扫除的病理学观点成为19世纪50年代的时尚, 因而扩大根治术风行, 在完全切除患病乳房的同时, 对侧的乳房也做预防性切除。患者的耐受力再一次受到冲击, 加之临床结果表明此种术式既未显著提高治疗效果, 反而增加了患者的心理负担, 从而导致并发症发生率更高[4]。自80年代以来, 改良式根治术因减少对机体的破坏, 保留了胸大肌, 使患侧上肢的内旋、内收和爬攀等功能得到了充分保存而基本取代了传统的根治术。此种手术只需单纯的切除乳房皮肤、皮下脂肪组织、乳房, 清除锁骨下、胸肌间、腋窝淋巴结及脂肪组织, 保留了胸大肌、胸小肌, 术后能够较为完好的保存外观和功能, 且相关并发症也减少[5]。

肌间及腋静脉周围的淋巴结、脂肪组织的彻底清除是预防复发的关键, 因此术中必须充分暴露术野, 在直视下仔细清除相关组织, 且在清除的同时要保护好周边的神经, 若神经支一旦损伤势必会造成胸肌的萎缩、纤维化及出现功能受限的情况。因此, 笔者认为对于手术操作者必须清除、确切的了解神经分布及行走特点, 特别是在用钳夹止血时, 一定要小心, 以免误伤, 做好每个细节, 才能确保手术的效果。

摘要：选取我院近几年来收治的15例乳腺癌患者, 均采用改良根治术治疗, 结果术后有1例发生皮下积液、2例切口皮缘坏死、1例上肢轻度淋巴性水肿。3年生存率86.67% (13/15) , 5年生存率76.92% (10/13) 。改良根治术通过保留胸大肌、胸小肌, 缩小手术范围, 促进患者乳房的形成, 减少其心理负担, 且能够确保治疗效果, 此种术式应用价值广。

关键词：乳腺癌,根治术,改良

参考文献

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乳腺癌改良根治术24例总结 篇6

关键词：乳腺癌,改良根治术,全身性疾病,综合治疗

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一, 近年来我国的乳腺癌发病率逐年升高, 居女性恶性肿瘤之首位, 占全身各种恶性肿瘤的7%~10%[1], 严重威胁着女性的生命健康。怎样才能让患者获得最为合适的治疗, 既效果好, 又痛苦小, 医学专家在不断地探索, 治疗理念也在不断改变, 功能的保留和外形的美观日益受到重视, 强调个体化治疗。乳腺癌的外科治疗经历了Halsted根治术、扩大根治术、改良根治术及保乳手术, 在基层医院, 我们常用的术式仍是改良根治术。本文总结随访超过5年的24例行乳腺癌改良根治术患者的临床资料, 进行回顾性分析, 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组病例共计24例, 其中最大年龄65岁, 最小年龄38岁, 平均年龄53岁;均为单侧发病, 左侧16例, 右侧8例;肿瘤发生于外上象限16例, 外下象限5例, 内上象限2例, 内下象限1例。Ⅰ期4例, Ⅱ期20例, 均以乳房肿块入院, 病程1 d~3个月。

1.2 治疗方法

本组病例全部采用乳腺癌改良根治术。距肿瘤边缘3 cm以上横或纵梭状切口切开皮肤, 手术刀片游离皮瓣, 上起锁骨, 下至上腹壁, 内抵胸骨中线, 外至背阔肌前缘少许, 自下内向上外将乳腺连同其深面的胸大肌筋膜一并切除, 直至胸大肌外缘下。清扫胸大、小肌间的脂肪及淋巴组织, 勿损伤胸肌神经及血管, 将胸小肌向内向上提起, 暴露腋静脉, 将腋静脉周围的淋巴脂肪组织及肩胛下肌群的筋膜全部切除, 也可切除胸小肌。1 000 mg氟尿嘧啶加蒸馏水200 m L浸泡手术创面10 min, 腋下放置一胶管引流, 接负压吸引, 皮肤与胸壁适当地间断缝合固定, 全层缝合皮肤。胸带加压包扎切口, 术后患肢取内收位。1个月后接受化疗或放射治疗。

本组24例, 行保留胸大、小肌改良根治术20例, 保留胸大肌改良根治术4例。

2 结果

24例患者全部痊愈出院, 3年生存率95.83%, 其中1例患者术后2年发生大面积脑梗死, 抢救无效死亡。5年生存率79.17%, 其中3例死于乳腺癌复发, 1例死于心肌梗死。

3 讨论

乳腺癌是临床上常见的、也是女性发病率最高的恶性肿瘤。人们对乳腺癌的认识经历了一个漫长的过程, 从局部病变说到全身疾病学说, 从19世纪末的Halsted根治术到现如今的保乳手术, 乳腺癌治疗总的趋势是逐渐趋向于缩小, 既要达到根治的目的, 又要争取最小的创伤, 尽可能保留患侧肢体的功能和对美容效果的要求。过去大范围的手术切除被认为是预防任何形式复发的根本性措施, 乳腺癌Halsted根治术切除范围大, 损伤重, 由于切除了乳房, 胸大、小肌, 术后美容效果差, 并且大部分影响了患侧上肢的活动, 使患者丧失自信, 严重影响生活质量, 对患者的生理及心理上造成巨大创伤。根治性手术失败的主要原因可能是在手术前很多患者就已经存在全身性转移灶, 局部手术切除范围无论如何扩大, 身体其他部位的病变也不能消除。因此无限止地扩大手术切除范围只能增加局部创伤, 加重局部畸形和功能障碍, 既不能降低复发率, 也不能改善生存率。

乳腺癌改良根治术保留了胸大、小肌或只保留了胸大肌, 手术创伤相对较小, 对患侧肢体的功能和美观均有意义, 改良根治术的适应证主要是临床Ⅰ、Ⅱ期, 胸肌筋膜未累及的乳腺癌患者, 一旦胸肌受到侵犯, 或者腋窝有较多的淋巴结转移者均不宜应用。手术要彻底切除胸肌间及腋静脉周围的淋巴脂肪组织, 对预防复发有非常重要的意义。国内外大量文献报告:乳腺癌根治术与改良根治术生存率无统计学差别[2,3,4]。且形体效果、上肢功能, 改良根治术优于根治术。

无论是乳腺癌根治术或改良根治术, 手术后均容易发生皮瓣坏死, 我们的体会是游离皮瓣时, 距皮缘2 cm以内皮瓣不保留脂肪, 2 cm以外可以保留少许薄层脂肪。皮瓣与胸壁适当间断缝合固定, 消灭死腔。术后胸带加压包扎, 引流管接负压瓶持续吸引, 减少皮下积液。本组有6例发生皮缘坏死, 宽度约0.5 cm, 经过外科换药逐渐愈合, 2例坏死宽度2 cm~3 cm, 坏死组织切除后再次缝合痊愈。

乳腺癌是全身性疾病, 综合治疗可明显提高乳腺癌患者的远期疗效[5], 可以延长生存时间、提高生活质量。本组22例接受化疗, 2例患者拒绝, 但接受放疗。对于肿瘤位于乳腺内上、内下象限者, 腋窝有淋巴结转移者均给予放射治疗, 取得了良好的效果。

参考文献

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乳腺癌改良根治术66例临床分析 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组病人66例, 均为女性, 年龄23~65岁, 中位年龄47岁, 均以乳腺肿块为就诊症状, 伴乳头溢液者5例, 局部疼痛者3例。肿块均单侧发病, 其中左侧36例, 右侧30例, 其中有2个病灶者2例, 肿块在外上象限者51例, 内上象限者6例, 乳头乳晕区者4例, 外下象限者4例, 内下象限者1例。病理类型及分期:浸润性导管癌56例, 小叶癌4例, 导管内癌3例, 黏液腺癌2例, 鳞状细胞癌1例。乳腺癌Ⅰ期23例, Ⅱ期35例, ⅢA期8例。所有病例均符合改良根治术的选择适应症, 对于ⅢA期病人我们均给予行“多柔比星+环磷酰胺”方案行新辅助化疗2个周期。

1.2 术前准备

(1) 术前完善血常规、凝血功能、肝肾功能、肿瘤标记物、心电图、胸片、乳腺和腋窝、腹部B超等术前常规检查; (2) 术前经乳腺肿物切除活检或经皮乳腺穿刺组织活检获得病理组织学诊断; (3) 患侧腋窝剃毛, 术前禁食12 h, 禁饮6 h, 同病人讲明手术方式、手术风险和可能出现的并发症情况, 减少恐惧, 做好心理护理。

1.3 手术方法

全组病人均采用气管插管全麻, 病人取仰卧位, 病侧肩部垫高, 上肢外展90°, 根据癌肿所在部位及乳腺大小选择合适切口, 尽量选择Stewart横切口, 必要时采取Halsted-Meyer纵切口, 皮肤切缘距肿瘤边缘尽量>3 cm。切开皮肤后使用电刀游离皮瓣, 上至锁骨下缘, 下至肋弓上缘, 内侧达胸骨正中线, 外侧达背阔肌前缘, 分离皮瓣时注意保留皮下血管网, 距离切口边缘5 cm内和腋窝区域尽量分成薄层皮瓣, 将乳腺连同胸大肌筋膜从上至下, 由内侧翻至外侧, 再沿背阔肌前缘游离至腋窝处, 后依次清理胸肌间Ritter淋巴结和LevelⅡ淋巴结, 如果探查发现LevelⅢ淋巴结肿大并考虑转移可能, 即给予切除胸小肌, 同时清扫LevelⅢ淋巴结, 最后解剖出锁骨下血管、腋血管, 打开血管鞘膜后分离出所有往下分支并切断结扎, 将腋静脉周围的淋巴脂肪组织连同LevelⅠ淋巴结、肩胛下肌群的筋膜全部清除, 清扫时注意保护胸长神经、胸背神经和胸背动静脉, 取走标本后使用约温蒸馏水充分冲洗手术创面, 于腋下放置一根负压引流管接负压球引流, 使用皮肤缝合器直接钉合皮肤, 结束后创面皮肤 (尤其是腋窝) 给予填塞纱布块后使用弹力绷带加压包扎。术后4~5 d解除绷带, 切口换药, 检查有无切口缺血坏死和皮下积液, 待引流管引流液<20 m L后给予拔除。

1.4 后续治疗

术后根据病人临床分期、是否具有高危复发因素等情况综合分析, 严格、适当选择辅助CAF方案全身化疗6个周期, 或加行辅助放疗, 单独或加用内分泌治疗5年。

2 结果

该组病人全部手术顺利, 手术时间90~135 min, 出血量50~120 m L间, 术中清扫腋窝淋巴结8~32枚, 术后发生皮下积液15例 (22.7%) , 切口皮瓣坏死10例 (15.1%) , 皮肤裂开1例 (1.5%) 。切口坏死均发生在切缘, 范围均<5 cm, 均经清除坏死组织, 加强换药后愈合。皮下积液发生在胸壁者4例, 经注射器抽取后消失;发生在腋窝者11例, 经保持负压引流通畅, 均在2个月内顺利拔除。1例肥胖病人术后第12天拆线后皮肤裂开, 发现皮瓣下少量积液, 皮瓣部分剥离, 经换药1周后行切口Ⅱ期缝合后愈合。该组无锁骨下血管损伤、腋血管损伤、右上肢水肿、右上肢功能障碍和手术死亡病例。术后全组病例随访2年, 其中1例病人术后1年出现肝转移, 死于肝功能衰竭;2例病人出现出现肺转移, 分别于术后1.5年和2年时死亡;1例病人于术后1年8个月出现骨转移, 其ER和PR均阳性, 给予行腹腔镜双侧卵巢切除术治疗, 术后给予来曲唑和唑来磷酸治疗, 现术后第3年仍存活, 其他病人均为发现复发和转移。

3 讨论

乳腺癌是一种多因素综合影响的慢性全身性疾病, 已严重威胁着广大妇女身心健康。目前乳腺癌的治疗是以手术为主的多学科综合治疗, 尽管其术式多样, 但乳腺癌改良根治术仍是国内乳腺癌手术的主流术式[1]。

3.1 手术切口的选择

根据病人病变部位, 尽量选择Stewart横切口, 应为乳腺癌改良根治术切口的首选。原因有: (1) 胸壁皮肤供血血管多平行分布, 可减少皮瓣分离时供血血管损伤, 减少皮瓣缺血坏死的发生; (2) 更顺应皮纹方向, 可更好的暴露术野, 切口张力大时向两侧松解皮瓣方便, 减张更容易; (3) 为术后二期乳腺重建提供更好的基础; (4) 术后瘢痕较为隐蔽, 更易于遮盖; (5) 横切口瘢痕比纵切口瘢痕更易松弛, 更利于术后右上肢功能的恢复。如病变较大而乳腺又小, 或位于下象限低位, 则可能采取Halsted-Meyer纵切口则更好。鲁鸣等亦分析认为横切口较纵切口有明显的优势, 可作为乳腺癌改良根治术的首选切口[2]。

3.2 手术要点

手术顺利与否, 操作的关键是解剖清楚, 动作轻柔、到位, 良好的团队配合。手术野必须直视下清楚显露, 连同胸大肌筋膜完整切除乳腺, 如癌肿和胸大肌粘连, 可连同胸大肌部份切除, 减少术后局部复发可能。术中清除Rotter淋巴结时可将胸大肌用钉钩拉起, 可更好保护胸外和胸内侧神经支, 避免伴行血管损伤, 防止胸大肌萎缩。腋窝部位皮瓣应尽量在皮下游离, 彻底清除LevelⅠ淋巴结, 并可减少皮下脂肪过多所致的上臂内侧和腋窝摩擦产生的不适感。清除腋窝淋巴结时应严格认清腋静脉、胸长神经、胸背神经和胸背动静脉走向, 防止损伤。而曹旭晨[3]认为手术顺利的关键在于迅速找到如胸大肌缘、胸小肌缘、背阔肌缘、腋静脉和肩胛下脉管等解剖标志。

3.3 并发症

常见的并发症有皮下积液、皮瓣坏死、患侧上肢水肿和功能障碍, 也可出现腋血管损伤、切口裂开现象, 其中前二者最为常见。皮下积液的产生和清扫腋窝淋巴结时淋巴管损伤导致局部淋巴回流障碍、淋巴漏密切相关, 而术后创面渗血渗液、引流不畅、术后创面包扎不当也是其原因之一。该研究显示, 清扫淋巴结时逐一结扎淋巴管是有效的预防措施, 和张辉等的观点一致[4], 但较为费时, 现今随着医疗器械的进步, 使用超声刀分离、闭合离断来清扫淋巴结已成为一种很好的选择, 能有效的减少积液的产生。该组发生皮下积液15例, 比例较高, 考虑和一段时间内使用电刀锐性清扫淋巴结关系密切。而黄斌等[5]报道双管负压引流结合弹力绷带加压包扎创面可使皮下积液发生率显著降低, 仅为4.7%;刘安民等[6]报道腋下+胸内侧双管引流组98例, 只有4例发生皮下积液, 发生率仅为4.1%。由此术中放置双管引流也是减少皮下积液的有效方法之一。皮瓣坏死和切口设计不佳、分离皮瓣时钳夹切口损伤、局部皮肤缝合张力过大、游离皮瓣过薄而损伤皮下血管网等相关, 该组发生率15.1%, 和张卫东等[7]报道的发生率15.7%相一致。麦沛成等[8]认为分离皮瓣时在切口边缘用丝线缝吊牵引, 需用组织钳钳夹牵引时尽量夹皮下脂肪组织, 缝合时如果皮瓣充裕, 剪除皮缘0.5 cm左右可减少其坏死机会。而患侧上肢水肿考虑多由手术损伤腋血管、术后瘢痕粘连狭窄导致上肢静脉和淋巴回流障碍引起。患侧上肢功能障碍常是因为术后活动少、局部瘢痕挛缩牵拉所致, 该研究显示, 术后早期进行患侧上肢功能锻炼, 逐步进行摸高、梳头、外展和旋转运动可很好恢复, 时间常从术后1周开始, 过早不利于皮瓣和胸大肌的粘合生长。

综上所述, 乳腺癌改良根治术治疗乳腺癌既达到了手术根治的目的, 又减少了手术创伤, 兼顾和保留了其功能和形态, 保证了患侧上肢的良好运动功能, 且并发症少, 对提高乳腺癌患者生存率、改善其术后生活质量具有重要的临床意义。

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改良乳腺癌根治术的临床治疗分析 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

124例乳腺癌患者均为该院普外科行改良乳腺癌根治术 (保留胸大、小肌) 治疗的患者, 经术后病理组织检查均已确诊为乳腺癌。年龄28~67岁, 平均年龄为 (42.4±5.7) 岁, 左侧乳腺癌78例, 右侧乳腺癌46例, 临床分期:Ⅰ期27例, Ⅱ期82例, Ⅲ期15例。

1.2 手术治疗方法

根据肿瘤发病部位及乳房形态设计手术切口, 切口距离肿瘤组织的边缘应>3 cm, 切开皮肤后使用电刀游离皮瓣, 皮瓣厚度以不保留或仅少量保留脂肪组织为最佳, 上至锁骨下缘, 下至肋弓处, 内侧达胸骨旁, 外侧达背阔肌前缘, 自下向上, 由内到外将乳腺与胸大肌筋膜一起分离至腋部, 彻底清除胸大、小肌之间的淋巴以及脂肪组织, 至锁骨下静脉入胸处沿着锁骨下静脉下缘逐一解剖, 结扎向下分支, 将腋静脉周围的淋巴组织和肩胛下肌群的筋膜完全予以清除, 注意保护相关神经和血管, 仔细冲洗创面后使用5-FU溶液进行浸泡冲洗, 手术切口内留置2根引流管, 引流管接负压吸引, 胸带适当加压包扎处理[2]。

1.3 术后综合治疗

术后1周内按CMF方案进行化疗, 环磷酰胺400 mg/m2, 甲氨蝶呤20 mg/m2, 氟尿嘧啶400 mg/m2, 均为静脉途径注射治疗, 在第1、8天各给予1次, 每间隔4周重复上述治疗措施。

2 结果

采用电话和门诊复查等方法对124例乳腺癌患者术后随访观察0.5~5年, 3年生存率为81.5% (101/124) , 5年生存率为70.2% (87/124) 。术后出现8例皮缘坏死, 7例皮下积液, 4例上肢淋巴性水肿, 4例胸肌挛缩伴同侧上肢运动功能受限, 3例手术切口感染, 术后未出现神经损伤现象;其中72例行放疗治疗, 112例行化疗治疗, 52例行内分泌治疗, 37例行免疫治疗。

3 讨论

乳腺癌是一种发病率较高的恶性肿瘤疾病, 可严重危害女性的身心健康。随着对乳腺癌疾病研究的不断深入和发展, 以及临床诊断实验技术的逐渐提高, 乳腺癌的早期发现和诊断得到迅速改进, 手术治疗措施也由原来切除胸大、小肌的乳腺癌标准术式, 逐步发展至保留胸大、小肌的改良乳腺癌根治术。流行病学调查结果显示[3], 改良乳腺癌根治术治疗效果与经典乳腺癌根治术无明显差异性, 而乳房形体效果和患侧上肢生理功能更为显著, 已在临床得到广泛的应用。保留胸大、小肌的改良乳腺癌根治术可有效清除肿瘤组织及区域淋巴结, 又可以完全保留胸大、小肌, 明显改善患者的胸廓外观。同时, 游离的皮瓣附着在血运状态比较丰富的胸肌表面, 出现异常坏死的几率明显下降, 该研究采用此方法治疗, 仅出现8例皮缘坏死现象, 发生率 (6.5%明显下降。

改良乳腺癌根治术适应证为[4,5]: (1) Ⅰ期和Ⅱ期且腋窝部位无明显淋巴管转移现象发生的患者; (2) Ⅲa期中锁骨下静脉和胸小肌后等部位未出现明显淋巴结转移、胸肌未受限、或经术前放疗、化疗等治疗后原肿瘤组织出现明显缩小表现者; (3) 全身机体状况尚好, 患者年龄较轻, 未合并严重心、脑、肺等重要脏器功能异常者。该手术方式的禁忌症为[6,7]: (1) 肿瘤组织已侵犯胸大肌或胸小肌者; (2) 腋窝或锁骨下淋巴结出现融合固定现象, 术中予以清扫十分困难者; (3) 肿瘤已发生远处转移、全身机体情况极差、合并严重心、脑、肺等重要脏器严重疾病、年老体弱难以耐受手术治疗者。

改良乳腺癌根治术治疗需注重以下几点: (1) 重视保留胸外和胸内侧神经支:在清除胸大、小肌淋巴结过程中极易损伤支配胸肌的神经支, 进而导致胸肌出现不同程度的挛缩和纤维化等现象, 对患者患侧上肢运动生理功能造成严重的影响作用。故手术操作中需知晓相关神经分支的走行, 尤其是伴行血管发生出血时, 应严禁盲目予以钳夹和结扎予以止血处理[8], 该研究操作中仅有4例胸肌挛缩伴同侧上肢运动功能受限, 程度相对较轻; (2) 重视术后引流措施, 避免皮瓣下出现积液现象:术后皮瓣下发生积液、积血等现象可严重影响皮肤的血供状态, 导致切缘坏死和切口感染等并发症发生, 影响最终的治疗效果。该研究在乳腺皮瓣下留置2根引流管, 与中心负压相互连接后适加压处理, 根据引流状况而决定拔除时间, 可明显减少上述并发症的发生率[9], 术后出现8例皮缘坏死, 7例皮下积液和3例手术切口感染, 经对症支持治疗, 均好转出院; (3) 重视术后早期实施综合措施治疗:术后应根据患者肿瘤组织的病理改变程度、临床分期分型、淋巴结转移状况和体内激素表达水平等决定采用放化疗、内分泌治疗和免疫治疗等综合措施, 可明显降低术后复发率和转移率, 显著性提高总体的疗效[10], 该研究124例患者术后有72例行放疗治疗, 112例行化疗治疗, 52例行内分泌治疗, 37例行免疫治疗, 术后3年生存率及5年生存率较其他文献报道均明显上升。

该研究结果显示, 124例乳腺癌患者术后3年生存率为81.5%, 5年生存率为70.2%。术后并发症较少。由此可知, 改良乳腺癌根治术中需注意避免损伤神经, 术后采取综合性治疗措施, 可获得良好胸廓外形和患侧上肢运动能力, 提高远期治疗效果。

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乳腺癌改良根治术36例临床分析 篇9

乳腺癌是最常见的恶性肿瘤之一, 居女性各种肿瘤首位, 且发病率呈不断上升趋势。近年来, 虽然乳腺癌的治疗发生了很大的变化, 但在我国乳腺癌改良根治术仍是乳腺癌手术治疗的主要术式[1]。2004年1月-2008年11月, 我院对收治的36例乳腺癌患者行保留胸大、小肌的改良根治术, 取得了较为满意的效果, 现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

36例患者均为女性, 年龄27～71 (41.9±8.1) 岁;癌发生均为单侧, 其中左侧16例, 右侧20例;依据国际抗癌联盟 (UICC) 临床分期:Ⅰ期11例, Ⅱ期25例;病理类型为:浸润性导管癌21例、浸润性小叶癌6例、乳头状癌4例、髓样癌3例, 湿疹样癌和硬癌各1例。所有患者均无腋下可触及融合淋巴结和严重心肺疾病。

1.2 手术方法

36例乳腺癌患者切除范围包括患侧全部乳腺组织, 覆盖肿瘤表面的皮肤, 皮下组织、腋窝和锁骨下脂肪及淋巴组织整块切除。

1.2.1 皮肤切口:

根据肿瘤所在部位及乳房的大小、形态而定设计, 在保证愈合和上臂功能不受影响的前提下, 力求简单。23例采用横月牙形、13例为纵梭形, 切口距肿瘤边缘3.2～4.8cm, 纵切上端为患侧锁骨下缘的外与中1/3交界处, 下端至肋弓的锁骨中线处, 横切内端患侧胸骨缘, 外端达腋中线。

1.2.2 分离皮瓣:

切开皮肤后, 先将含有2ml肾上腺素与200ml生理盐水的混合液均匀注入皮下浅层, 然后电刀进行锐性分离。皮瓣厚度以不保留或保留少许薄层脂肪组织为宜, 分离范围上至锁骨下, 内至胸骨缘, 外至腋中线, 下至肋弓缘。

1.2.3 切除乳腺:

由下内至上外乳腺连同深面的胸大肌筋膜从胸大肌表面分离, 将胸大、小肌向内上提起, 显露锁骨下血管、腋血管。从锁骨下静脉入胸处开始, 沿锁骨下静脉下缘解剖, 结扎切断所有向下分支, 将腋静脉周围的淋巴、脂肪组织连同肩胛下肌群的筋膜全部清除。

1.2.4 腋淋巴结清除:

暴露腋静脉, 沿此静脉将其小分支逐个切断并解离全部腋下脂肪组织及淋巴组织。当解离到胸小肌外缘时, 将该肌分离并用深钩将该肌拉起, 然后经胸小肌深侧继续解离, 直到腋顶。

1.2.5 创口缝合及引流:

全乳和腋淋巴组织等整块切除后, 用蒸馏水及生理盐水冲洗手术创面, 于腋下置一皮管引流, 接负压吸引, 行皮肤与创面组织多处缝合固定, 缝合皮肤时, 如因皮肤切除较多, 张力较大难以拉拢缝合时, 应予植皮修复, 最后以弹力绷带加压包扎。术后24～72h后拔除引流管, 5d后打开伤口检查皮下、腋下有无积液。

1.3 术后综合治疗

术后按CAF方案辅助化疗:5-氟尿嘧啶 (5-FU) 0.75～1.0g, CTX 0.6～1.0g第1、8天;阿霉素 (ADM) 40～50mg, 第1天, 静脉给药, 21～28d为1周期, 用药4～6周期。术后病理证实为腋窝淋巴结阳性者行内乳及锁骨上下区放疗。

2结果

2.1 手术情况及术后并发症

手术均顺利完成, 术后出现皮瓣下积液3例, 经抽液、局部加压包扎后治愈, 出现部分皮瓣边缘坏死和患侧上肢水肿各1例, 余病例切口甲级愈合;1例患者6个月后出现胸肌萎缩及上肢功能轻度障碍。未出现切口感染和完全性皮缘坏死, 术后并发症发生率为16.7%。

2.2 术后生存率

所有患者术后随访, 随访期18～96个月, 随访率为100.0%, 术后23个月死亡1例, 41个月死亡2例, 4年死亡2例, 5年生存率为86.1% (包括5例术后至随访不足5年) , 其中Ⅰ期为90.9% (10/11) , Ⅱ期为84.0% (21/25) 。

3讨论

乳腺癌发病是一综合因素所致的全身性疾病, 同时也是一个局部的疾病, 随着对乳腺癌生物学特性的深入研究, 治疗方式也随之发生变化, 尽管手术治疗乳腺癌的术式多样, 但目前临床上应用最广泛的仍是改良根治术手术[2], 尤其是对早期发现确诊的乳腺癌患者来说, 改良根治术具有疗效彻底、生存率高的优良性。本组Ⅰ期乳腺癌患者5年生存率达到了90.9%, 进一步印证了改良根治术在提高早期乳腺癌患者的生存和生活质量方面有显著意义。

成功实施乳腺癌改良根治术首先要严格掌握适应证, 一般选择临床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌且肿瘤未累及胸肌筋膜患者, 除年老体弱和存在重要脏器功能障碍、不能耐受手术者外, 对于对腋窝淋巴结已向远处转移使胸肌膜受侵者则不宜采用该术式。其次要严格防止乳癌扩散, 减少局部复发, 皮肤切口距肿瘤边缘至少3cm以上, 如肿瘤与皮肤有粘连或皮肤水肿时, 皮肤切除范围应适当再加广泛;分离皮瓣不宜过薄, 分离和切除都要采用锐性解剖法, 以避免挤压瘤组织;结扎切断血管时, 两把止血钳的距离尽可能靠近, 以防止瘤栓从血管断端溢出。第三, 在乳腺癌改良根治术具体操作中, 尽量减少手术的破坏性, 争取保留功能及外形也是高质量手术所追求的目标, 术中要将胸大肌用拉钩拉开到最大限度, 充分暴露手术视野, 同时要熟悉神经的分布和走行, 要达到既彻底切除病灶, 又能清除区域淋巴结, 同时还能保证有良好的胸廓外形和同侧上臂的功能, 避免损伤胸外和胸内神经支[3]。在切断腋静脉小分支时, 应注意不宜紧贴腋静脉, 断端与腋静脉之间应相距至少要在1cm以上, 以防结扎滑脱再次钳夹时损伤腋静脉。

必须高度重视改良乳腺癌根治术后的综合治疗。有学者指出, 即使临床早期或Ⅰ期乳腺癌, 术后仍有20%～25%患者发生复发和转移, 术后死于全身扩散者占85%, 所以更应重视乳腺癌根治术后的综合治疗[4]。一是以CAF (环磷酰胺、ADM、5-FU) 方案坚持化疗, 以通过有效的全身性药物疗法控制潜在的微小转移灶, 消灭残存的肿瘤细胞;二是坚持术后放疗, 放疗范围包括乳腺及区域淋巴引流区, 且术后放疗的时间应尽早开始, 最迟不超过术后6周, 否则会影响局部控制率和远期生存率。此外还可以通过三苯氧胺等药物进行内分泌治疗, 以阻断和抑制激素与受体的结合, 降低体内雌激素水平, 抑制癌细胞的增生和繁殖, 降低病死率。

参考文献

[1]张霖, 李美娟.乳腺癌改良根治术的临床体会[J].当代医学, 2009, 15 (10) :88.

[2]邓海松.手术治疗乳腺癌进展[J].中国保健营养, 2010, 6 (3) :115-116.

[3]吴敏.乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经的临床价值[J].山东医药, 2009, 49 (30) :91-92.