适应证（共7篇）
适应证 篇1
产时胎儿手术(IFO)是指对于有先天性出生缺陷的胎儿在其娩出过程中及娩出后立即进行的出生缺陷矫正的新生儿手术治疗,即在产房内对畸形儿进行及时的早期外科手术干预。包括:(1)胎盘支持的IFO(OOPS),此手术是指一直保持胎儿胎盘循环,同时对出生缺陷的新生儿进行气管插管,然后在产床上进行新生儿先天性缺陷的矫治,待手术结束后再断脐。这样可以使麻醉药通过胎盘对胎儿发生作用,简化了胎儿麻醉程序。该手术还可依靠母体的循环供给出生儿畸形矫治手术中的全部血液和需氧,保证了出生儿的有效血容量,也减少了一些并发症的发生。(2)子宫外产时处理(EXIT),是指胎儿娩出后在不剪断其脐带,保持新生儿胎盘循环的同时对新生儿进行气道的管理,如气管插管、气管切开等解除新生儿的呼吸道梗阻后再断脐,然后将新生儿移至另一手术台进行处理。(3)断脐后产房外科手术(in house surgery),是指对于有出生缺陷的新生儿在其出生断脐后就立即在产房内进行的外科手术。
1 IFO的适应证
对于进行IFO的胎儿首先应在产前诊断时明确排除染色体异常,并且诊断这些具有明确特性的胎儿缺陷是不可逆的,在分娩后即刻就会加重新生儿的损伤甚至致命,但是不会对胎儿在子宫内生长造成死亡危险,此时胎儿手术具有可行性。同时估计手术对母体不造成过度的风险就可以进行IFO[1]。对于腹部缺陷如腹裂和脐膨出的胎儿,由于矫正手术部位在腹部,胎儿在娩出后必须断脐进行外科手术,所以不能进行OOPS,但其他体表缺陷都可以进行。对于EXIT则适应于任何可以行IFO的疾病。
1.1 头颈部手术
胎儿颈部巨大肿物是IFO最好的适应证。如果在产前评估胎儿颈部肿物大,压迫气管,会在分娩后造成新生儿窒息,就有进行IFO的必要和意义。相对于EXIT联合产房外科手术,OOPS难度较大,应用较少。IFO在胎儿胎盘循环支持下,在胎儿娩出后立即建立人工气道通气解除气道受到颈部肿物的压迫,再实施肿物手术从而挽救了很多患儿的生命。国内外对此病进行成功治疗的报道较多,有研究报道了12例因胎儿颈部巨大肿瘤压迫气管而实施EXIT的患儿,成功率达91.7%[2]。且研究显示IFO治疗对母儿是安全的。
1.1.1 胎儿颈部淋巴管瘤
是起源于胚胎期异常淋巴组织的先天性良性肿瘤,但是其具有浸润生长和不断发展的趋势,可发展到压迫气管或食管,造成新生儿呼吸困难、吞咽障碍,甚至危及生命。因此手术宜尽早施行。采用EXIT可以解除呼吸道梗阻,极早去除疾病,防止进一步发展。
1.1.2 颈部畸胎瘤
是一种良性肿瘤,如果其瘤体大压迫气管造成呼吸道梗阻可导致新生儿窒息、死亡,所以应该早期手术切除。在胎头娩出后立即行气管插管或切开,解决了气管梗阻问题后再处理肿物为患儿提供了治疗及存活的机会。Laje等[3]报道,应用胎盘支持的IFO成功地切除了颈部畸胎瘤。
1.1.3 先天性高位气道阻塞综合征(CHAOS)
是一种可以产前诊断的罕见的临床缺陷疾病,造成气道阻塞的病因有很多:喉闭锁、喉部瓣膜、喉囊肿、气管闭锁等。由于胎儿的呼吸道部分或者完全阻塞,肺液无法从气管、支气管内流出,表现为胎儿肺部和远端气道扩大、膈肌外翻、腹水乃至胎儿水肿、死亡。由于其可致新生儿出生时严重呼吸窘迫,所以胎儿娩出后的及时处理尤为重要。虽然CHAOS手术后的生活质量还有待于进一步随访,但无论如何,以往致死的CHAOS疾病,由于IFO的出现为此类疾病提供了治疗及存活的机会[4]。
1.2 胸部手术
大部分的胎儿肺部肿物的生长都会与胎儿发育同步,这些病变可导致胎儿水肿、羊水过多等。这些缺陷儿如果能存活至分娩,新生儿出生后会发生肺发育不良或呼吸衰竭、心脏衰竭甚至死亡,故而需及时的IFO治疗,是IFO的主要适应证。
1.2.1 胎儿肺部常见病变
包括先天性囊性腺瘤样畸形、支气管隔离肺、支气管闭塞、支气管囊肿、先天性肺气肿等。美国辛辛那提儿童医院认为,对于妊娠晚期胎儿的巨大肺部肿物伴纵隔移位或其他合并症时,新生儿肺部肿物切除术的最佳时期是进行即时产时手术。
1.2.2 先天性膈疝(CDH)
CDH是由于先天性横膈发育缺损,致腹腔内脏器疝入胸腔并影响肺的发育、限制肺膨胀的一种先天性疾病。它的发生可以是单侧也可以是双侧的。疝内容大部分为消化道,肠管在胸腔内随着新生儿的气体吞入不断膨胀从而压迫患侧肺脏,引起患儿呼吸困难并逐渐加重。CDH患儿常表现为在出生即刻或数小时后出现严重呼吸困难、急促、发绀等呼吸急症,以及消化、循环等症状,病死率极高。发病率为1∶2500~1∶2000,而重度CDH的病死率高达50%~60%[5]。在分娩时立即对CDH患儿实施IFO,给予新生儿立即插管,配合体外膜肺氧合(ECMO)法治疗CDH,新生儿存活率可达64%,术前禁止使用面罩给氧以防止疝入胸腔的肠管膨胀。
1.3 腹部手术
胎儿先天性的腹壁缺损是IFO的主要适应证。由于腹壁全层缺损,胎儿的腹腔内容物,通常是小肠自破裂口脱出,腹壁缺损包括腹裂和脐膨出。胎儿分娩后由于随着肠管外置空气中的时间延长,肠管发生污染、水肿甚至缺血坏死的机会增加,患儿全身情况迅速恶化,从而失去手术治疗机会。先天性的腹壁缺损产前在B超下可以诊断,因此,一旦确诊,应在产时立即施行IFO,使患儿出生后能立即获得良好的专科处理,提高了该病的生存率。
1.3.1 腹裂
发生率大约为1/30000,大多表现前腹壁缺损肠管疝出腹腔,以脐右侧为多见。腹裂IFO由于较少的腹腔内脏气体降低了手术的难度,虽然约50%的腹裂患儿不可能行一期肠管回纳、腹壁修复,但是IFO的积极处置使得这类患儿获得了更多的生存机会。目前已经有较多报道IFO对治疗新生儿腹裂成功率高,且新生儿预后好。
1.3.2 脐膨出
发生率约为1/3000~1/5000,是一种较为常见的先天性腹壁发育畸形。脐膨出与腹裂的不同在于胎儿脐部的前腹壁缺损外有囊膜覆盖,腹腔的内容物经缺损处外突,脐带进入覆盖的囊膜内。此类患儿围生期死亡率很高,手术是唯一治愈的方法。该病合并其他器官畸形、染色体异常的概率较高,因此在产前诊断排除了其他异常且确诊的脐膨出,只要估计胎儿能够耐受手术,即可在分娩时立即行IFO[6]。
1.4骶尾部手术
常见的适合行IFO的胎儿骶尾部病变主要包括骶尾部畸胎瘤及脊柱裂,是IFO的扩大适应证。
1.4.1 骶尾部畸胎瘤
一种常见的生殖细胞肿瘤,为防止其感染、破裂、恶性变等并发症,无论肿瘤大小,一经确诊,均应尽早手术切除。产前诊断评估胎儿骶尾部肿瘤较小,为外生显露型或混合Ⅰ型,在孕30周后合并巨大胎盘和胎儿水肿应促胎肺成熟后尽早行剖宫产术终止妊娠,同时采用EXIT联合产房外科手术或OOPS。有研究表明,骶尾部畸胎瘤实施的IFO病例均获得成功。
1.4.2 脊柱裂
中枢神经系统最常见的先天异常,可表现为程度不等的下肢迟缓性瘫痪和神经源性膀胱功能障碍等。由于病变的部位、大小和涉及的组织是决定手术成功的关键,因此产前需新生儿外科医生决定是否进行IFO及手术术式。
1.5 其他应用
随着产前诊断的不断发展,IFO成为更多疾病的治疗选择,理论上,任何影响出生时新生儿心肺功能的胎儿疾病都可以接受EXIT,如单侧肺发育不良、连体双胎分离、严重微下颌、纵隔大肿物、口鼻肿物(鼻皮样囊肿、胶质瘤、鼻内或鼻外脑膜膨出)、小颌畸形等[7]。
2 IFO的禁忌证
目前尚无IFO的明确禁忌证。但是例如胎儿下尿道梗阻[8]等一些疾病在胎儿宫内时期就会对胎儿生长发育造成不良影响,可以影响胎儿某些重要脏器的功能甚至危及胎儿生命,就应该对胎儿在宫内采取积极的干预措施而不要等到产时进行处理。又如胎儿完全心脏阻滞、心血管闭塞、气管闭锁等缺陷的处理,宫内胎儿修复性手术的危险性会比出生后进行IFO的危险性更小,我们就应该积极选择宫内胎儿手术。而如完全性肺静脉异位连接,室间隔完整型的大动脉转位等缺陷在新生儿出生后不会影响其生活质量、危及生命则可以等待新生儿生长到能承受手术的创伤、更好地接受麻醉的管理时再进行手术,从而减少新生儿手术的风险,提高手术的成功率。
IFO的基本原理是维持母胎循环(维持子宫胎盘灌注)直到出生儿通气稳定或相关IFO结束,可以理解为将母体作为一个呼吸机和体外循环机,维持出生儿在似子宫内的状态下做手术,与普通剖宫产不同的是手术为了达到子宫低张力状态维持胎盘循环需要给予母体深度麻醉,同时需要抑制子宫收缩,防止胎盘早剥,保持胎盘胎儿的血流循环。若母亲有严重的妊娠期合并症及并发症会增加母儿麻醉及手术风险,或者由于其自身情况限制不能长时间耐受手术及麻醉,则不适宜行IFO。
IFO适应于已通过超声、磁共振成像(MRI)、胎儿染色体检查等产前诊断手段明确为可外科纠正的胎儿畸形,并且定期复查监测胎儿畸形发展状况;需要包括产科、新生儿内外科、麻醉科、影像科、手术室、病理科、护理等多学科团队合作[9]。还应在实施IFO前考虑患儿能否耐受麻醉、手术创伤的全身状况、手术的预后、患儿的家庭经济承受能力等。
因此,在我国,由于技术及经济、医患关系等多方面的限制,IFO尚处于探索阶段。在IFO适应证的选择上需立足于我国医疗环境,充分向孕妇及家属告知病情、胎儿预后及手术的风险与并发症,实行个性化治疗,寻找最佳的终止妊娠及外科干预处理,确保诊断和治疗方案达到胎儿利益最大化和母亲风险最小化。
参考文献
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绝经激素治疗的适应证 篇2
绝经激素治疗(menopausal hormone therapy,MHT)是缓解绝经相关症状、泌尿生殖道萎缩症状、低骨量和骨质疏松等最有效治疗方法,在临床诊疗过程中,只有符合适应证,且无禁忌证的围绝经期和绝经后妇女才能采用MHT。
1 绝经相关症状
绝经相关症状是围绝经期和绝经后女性最常见的症状,也是患者就诊的主要原因,MHT是缓解绝经相关症状的首选和最重要的治疗方法。
1.1 血管舒缩症状
血管舒缩症状最常见且最特殊的是潮热(或瞬间发热),是机体的一种主观感觉,此症状在绝经前即可出现,围绝经期发生率显著增加,绝经后1年达高峰,而后下降。出现潮热时患者突然感到自胸部向颈部和面部扩散的阵阵上升的热浪,同时伴有局部皮肤弥散性或片状发红,皮肤温度升高,大量出汗,随后表皮血管舒张而体温下降。潮热、出汗的发生频率和持续时间有个体差异性,短则几秒钟至数分钟,严重者发作频繁,每天30~50次,每次10~15分钟,影响患者情绪、工作和生活质量。其次为心悸、眩晕、胸闷,表现为日间的潮热和夜间的出汗。目前,对于潮热发生的病因及发病机制研究并不十分清楚,可能与内源性雌激素水平下降、体内温度调控中枢不稳定有关。此外,内源性鸦片肽、去甲肾上腺素、儿茶酚胺、5-羟色胺、β内啡肽等也与潮热发生相关。MHT能有效缓解血管舒缩症状,包括75%的潮热症状,应用1周后潮热症状有所减轻,4周后明显改善,12周后症状基本消失,但停药后部分患者有复发现象。
1.2 精神神经症状
围绝经期和绝经后女性易出现一系列精神神经症状,包括情绪易波动、记忆力减退、认知能力减退、丧失决断力等。围绝经期女性是抑郁和焦虑发生的高危人群,这可能与卵巢功能衰退、血雌激素水平下降导致的一系列绝经相关症状(如潮热、出汗等)有关。此外,家庭或社会问题也对绝经期女性精神神经症状的发生有一定作用。MHT可显著改善绝经期精神神经症状,补充雌激素可改善围绝经期及绝经后女性抑郁症状,减轻焦虑和敌对情绪,增加正性情感。对于绝经期轻度抑郁或焦虑女性,可采用MHT,或联合应用抗抑郁药物,但对于中度或重度抑郁或焦虑者,应于精神心理科就诊。
1.3 睡眠障碍
绝经期女性中23.6%有睡眠障碍,如难以入睡、睡不深、多梦、易醒等,此症状可能与患者夜间潮热、出汗发生频繁有关。MHT可使脑电图快速动眼运动睡眠增加,在一定程度上改善绝经期女性的睡眠障碍,以替勃龙效果明显。
2 泌尿生殖道萎缩症状
女性尿道下部与下生殖道在胚胎发育过程中是同源的,均来源于泌尿生殖窦。阴道、尿道、膀胱及盆底肌肉组织中存在雌激素受体,且对雌激素的作用非常敏感。绝经后泌尿生殖道萎缩及相关症状是应用MHT的首要适应证。
2.1 泌尿系统萎缩症状
2.1.1 泌尿系统感染
绝经后卵巢功能下降,雌激素水平降低,泌尿生殖系统解剖结构发生改变。同时,尿道变短、黏膜变薄、括约肌松弛、膀胱尿道膨出,表现为尿频、尿急、反复泌尿系统感染等。局部应用雌激素可预防反复发作的泌尿系统感染症状,且效果优于全身用药。
2.1.2 尿失禁
流行病学资料显示,约70%的女性尿失禁的发生和绝经有关,尿失禁的发生率随着年龄的增加而增加,在绝经前后达到高峰。围绝经期和绝经后女性尿道括约肌松弛,正常状态下无遗尿,而当咳嗽、大笑、打喷嚏、跳跃、搬重物等使腹压突然升高时,尿液不自主地从尿道口漏出,严重者发作频繁而影响生活质量。围绝经期和绝经后女性尿失禁中以压力性尿失禁最为常见,其次还有急迫性尿失禁。MHT对绝经后压力性尿失禁患者有一定的改善作用,阴道局部用药效果明显。而对于急迫性尿失禁患者一线治疗方法是抗毒蕈碱药物联合局部雌激素治疗。
2.1.3 尿道肉阜
尿道肉阜是女性常见的尿道疾病,又称尿道肉芽肿或血管性息肉,主要表现为尿道口的良性息肉样肿物,局部发生疼痛、出血或排尿时烧灼感,在活动,衣裤摩擦,性交时疼痛加重,或可引起尿频和排尿分散。其发生可能与外阴部慢性炎症或慢性刺激,雌激素水平降低、局部黏膜下静脉曲张以及尿道黏膜脱垂外翻等因素有关。绝经后女性由于雌激素水平低,泌尿系统萎缩,抵抗力下降,易反复感染,引起慢性炎症刺激而发生尿道肉阜,可采用局部雌激素软膏治疗。
2.2 生殖系统萎缩症状
雌激素是阴道生理的主要调节剂,可使阴道上皮细胞增生和角化,黏膜变厚,细胞内糖原含量增加,使阴道维持酸性环境。绝经后雌激素水平降低,生殖系统出现萎缩性改变。
萎缩性阴道炎表现为阴道分泌物增多,甚至有血样或脓样白带,外阴瘙痒或灼热疼痛。外阴皮肤出现褶皱、变薄、干燥、易裂,或伴瘙痒,部分阴毛脱落。大阴唇萎缩变平,小阴唇变薄,皱襞减少,合拢不严。阴道缩短、壁弹性差,黏膜萎缩变薄,表层细胞减少,糖原含量降低,p H值升高,局部抵抗力下降,易继发感染。妇科查体可见阴道呈萎缩性改变,上皮皱襞消失,阴道黏膜充血及散在出血点,有时见浅表溃疡,部分患者表现为绝经后阴道流血。溃疡面可与对侧粘连,严重时造成阴道狭窄甚至闭锁,炎症分泌物引流不畅形成阴道积脓或宫腔积脓。阴道局部用雌激素可使阴道上皮细胞成熟指数增加,有利于乳杆菌的生长,促进阴道局部血液循环,降低阴道p H,改善阴道黏膜的厚度及弹性。
2.3 性功能障碍
女性性功能障碍包括性欲低下、阴道干涩、性交疼痛或不适、性高潮困难等,其与年龄相关,并呈进行性发展。女性进入围绝经期后,由于卵巢功能逐渐衰退、性激素水平下降、分泌物润滑功能减弱,使阴道弹性减弱或消失。绝经后大多数女性存在性功能问题,其中45%为性欲降低,43%为性交疼痛,37%为性高潮障碍。MHT对缓解绝经期女性性功能障碍有一定作用,可增加女性的阴道润滑剂的分泌、性高潮和性满意度。2007年北美绝经学会(North American Menopause Society,NAMS)得出结论:阴道局部应用低剂量雌激素可改善中度到重度阴道萎缩,使女性性交困难得到显著改善。使用雄激素补充治疗可提高围绝经期女性的性欲、性高潮反应和性舒适程度。替勃龙具有雌、孕、雄3种激素功能,可在一定程度上改善绝经期女性性功能障碍。
MHT可有效改善泌尿生殖道萎缩症状,当仅有外阴或阴道症状时,应首选阴道局部雌激素用药,并应用最低有效剂量。虽然多数局部用雌激素制剂很少引起血清雌激素水平的增加,且长期用药引起子宫内膜增生的可能性极小,通常不需加用孕激素,但仍需密切监测子宫内膜。
3 低骨量及骨质疏松
低骨量(low bone density,LBD)是指骨密度值降低程度相比同性别、同种族健康成人的骨峰值标准差值(T-Score,T值)为:-2.5 SD<T值<-1 SD。骨质疏松(osteoporosis,OP)为单位体积内骨量减少,骨组织显微结构异常,骨脆性增加,容易发生骨折为特征的一种全身性骨病。骨量在儿童期和青少年期不断增加,于25~35岁达到高峰。女性绝经后卵巢功能衰退,雌激素水平降低,甲状旁腺功能亢进,使骨形成与吸收的偶联失平衡,骨的吸收大于形成,从而引起骨质疏松。绝经后骨质疏松一般发生在绝经后5~10年,在绝经10年内的骨丢失,特别是绝经后的近3~5年是骨量快速丢失期,年减少峰值率最高达5.2%。50岁后髋部、脊椎和四肢关节发生骨折的风险近40%,尤其是脊椎和髋部骨折常导致残疾。妇女的骨量比男性多丢失15%~20%,因此女性较男性更多更早的出现骨质疏松。50岁以上的绝经后女性43%有骨质减少,20%患有骨质疏松症。
2002年加拿大骨质疏松症诊疗指南中指出:雌激素和(或)孕激素可作为预防骨质疏松症的一线药物和治疗骨质疏松症的二线药物。2008年美国骨质疏松基金会联合11个相关学科的学术机构发布了最新预防和治疗骨质疏松的临床指南:雌激素和(或)孕激素预防和治疗绝经后骨质疏松症已获得美国FDA批准。2011年IMS“绝经管理指南”明确指出,60岁以前,绝经小于10年内,MHT是预防绝经相关的骨质丢失合理的一线治疗。
雌激素对低骨量及骨质疏松的治疗机制尚不完全清楚,主要有:(1)直接抑制破骨细胞性骨吸收,促进破骨细胞的凋亡,从而抑制成骨细胞的凋亡。(2)通过雌激素受体直接调节成骨细胞和破骨细胞的增殖、分化促进成骨细胞分泌胶原酶、释放细胞因子、生长因子等产生蛋白基质构成主要的胶原,迅速钙化,形成矿物质的骨。(3)通过钙调激素发挥对骨代谢的调节作用,如甲状旁腺激素、维生素D、降钙素等。(4)促进胃肠对钙吸收,降低肾排钙量。
适应证 篇3
1 恒牙列初期青少年的矫治
此期的矫治特点:青少年身体发育正值青春期, 一般认为是女孩处于11、12 岁, 男孩处于13、14 岁的生长发育阶段。乳牙已被替换, 恒牙萌出并逐渐完成建。这时, 错畸形的诊断比较明确, 可以积极地进行各类错的矫治。
1.1 牙性错
矫治
该期为各类牙性错畸形矫治的最佳时期。
病例1:患者, 女, 15 岁, “虎牙”要求矫治。恒牙列, 双侧磨牙中性关系, 上下牙弓重度拥挤, 上颌双侧第一磨牙大面积银汞充填并伸长, 下颌双侧第一磨牙为残冠, 且X线片显示均为死髓牙。正常面型, 下颌均角。诊断:安氏Ⅰ类、骨性Ⅰ类错, 上下牙弓重度拥挤。矫治设计:拔牙矫治, 拔除4 个严重龋损的第一磨牙, 采用直丝弓矫治技术。经过一年半的治疗, 牙齿排列整齐, 咬合关系良好 (图 1) 。更为重要的是, 口内留下的全是健康的牙齿。
病例2:患者, 女, 16 岁。牙齿排列不齐、前突要求矫治。恒牙列, 双侧磨牙中性关系, 上下牙弓重度拥挤, 前牙深覆Ⅲ度, 深覆盖8 mm, 凸面型, 上颌前突, 前牙唇倾, 开唇露齿。诊断:安氏Ⅰ类、骨性Ⅰ类错, 前牙深覆、深覆盖, 上下牙弓重度拥挤。矫治设计:拔牙矫治, 拔除4 个第一前磨牙。经过19 个月的治疗, 深覆、深覆盖及拥挤得以矫正, 咬合关系良好, 外貌美观 (图 2) 。
1.2 骨性错
矫治
对于已经错过早期最佳矫治时机的一些骨性错畸形患者, 若仍有一定的生长潜力, 部分骨性错畸形经过积极矫治可以矫正, 或可减轻颌骨的畸形程度, 改善外貌, 使得通过牙齿的代偿建立起正常咬合 (病例 3) 。但是, 对于骨骼畸形严重的患者, 则需要成年后进行正颌外科与正畸联合治疗。
病例3:患者, 女, 14 岁, “地包天”要求矫治。双侧磨牙近中关系, 前牙及左侧后牙反, 面中1/3凹陷, 下颌及颏部前突、左偏。诊断:安氏Ⅲ类、骨性Ⅲ类错, 前牙及左侧后牙反。矫治设计:先进行上颌快速扩弓纠正后牙反, 然后进行上颌固定前牵纠正前牙反, 并利用下牙列散在间隙内收下前牙代偿Ⅲ类骨型。经过2年矫治, 前后牙反得以纠正, 外貌美观 (图 3) 。
矫治前:前牙及左侧后牙反, 下颌前突
2 成年人矫治
随着社会的进步, 人们对生活质量要求的提升和改善自我形象的强烈愿望, 使得要求矫正牙颌畸形的成年人迅速增加。同时, 医疗技术的发展及各学科的相互渗透, 使得正畸的治疗范围也不断的扩展。有统计显示, 目前成人患者约占门诊量的1/3左右[1]。
2.1 成人矫治的特点
成年人包括青年人、壮年人、老年人, 是年龄层次很广的社会群体, 心理、生理、病理差异都非常大。成年人口腔健康状况呈多样性, 伴有不同程度的增龄性及病理性改变, 如严重磨耗、龋齿、残冠、残根、牙缺失、牙周病、颞下颌关节紊乱病等;有时还伴有全身性疾病。某些疾病仅依靠一个科室会疗效不佳, 需与有关学科如修复、口内、颌面外科、关节科等协作进行矫治, 以前的一些正畸禁区已成为矫治的新领域。因此, 成人矫治具有一定的复杂性——往往需要多学科的相互配合、共同努力。
此外, 成人正畸的心理及环境压力更大, 更需考虑患者的寻医目的, 行针对性治疗。成人由于生活、工作的经历而具有不同的社会心理, 对正畸治疗动机和治疗心态复杂, 大部分进行矫治的成人不仅想拥有一副健康的牙齿, 更寄希望通过正畸治疗提高个人形象, 恢复自信。因此, 成人对美观的要求更高, 治疗结果对其心理健康和社会行为的影响更突出;也对医生的操作技能、审美素质要求更高, 甚至过度敏感, 要求近乎苛刻, 有时候还需要心理医师配合治疗。因而, 对成人的矫治设计必须更谨慎、更小心。应充分考虑其主诉, 预后估计应予更全面的表述和考虑, 包括患者的心理需求。 成人生长潜力有限, 骨组织代谢较慢, 口周肌适应性改建能力较差, 因此, 正畸治疗对牙颌面美观和功能的重建是有限度的。对每个个体制定矫治方案, 应以最小的牙齿移动达到个体的美观、协调, 生理功能的健康、稳定。拔牙的选择更趋多样化, 以缩短疗程和简化矫治程序为目的。
2.2 成人正畸的适应证
2.2.1 排齐牙齿
病例4:患者, 女, 22 岁, 双侧磨牙Ⅲ类关系, 前牙切对切、开, 上牙弓重度拥挤, 下牙弓轻度拥挤, 凹面形, 下颌前突。诊断:安氏Ⅲ类、骨性Ⅲ类错, 前牙对刃、开, 上下牙弓拥挤。矫治设计:拔牙矫治, 拔除上颌双侧第二前磨牙及下颌双侧第一前磨牙, 四眼簧扩弓器扩大上颌牙弓, 内收下前牙及垂直弹性牵引纠正反、开, 排齐上下牙列 (图 4) 。
矫治前:上下牙弓拥挤, 前牙对刃、开
2.2.2 联合正颌外科进行的矫治
对成年人骨性牙颌面畸形, 单纯正畸改变生长量及增大牙代偿是有限的。因此, 只有采用外科与正畸联合治疗的方法才能重建牙、颌、面的三维关系, 达到形态和咬合功能的同时矫正。
病例5:患者, 男, 22 岁, 下颌后缩影响美观且咀嚼困难要求矫治。双侧磨牙远中关系, 前牙深覆盖9 mm, 覆0 mm, 下颌后缩。诊断:安氏Ⅱ类、骨性Ⅱ类错, 严重下颌骨及颏部发育不足, 深覆盖。矫治设计:采用正畸与正颌外科联合治疗。手术前:正畸科进行了排齐牙齿、扩大上牙弓以协调牙弓宽度、内收上前牙并改善唇齿关系的矫治。手术:正颌外科进行了下颌升支矢状劈开截骨术及颏成形术。手术后:正畸科进行了牙列的精细调整 (图 5) 。
2.2.3 颞下颌关节紊乱病的正畸治疗
因素是颞下颌关节紊乱病 (TMD) 的主要致病因素, 通过正畸方法去除咬合干扰及其他病理性因素, 建立符合口颌系统生理功能要求的关系, 使颞下颌关节、咀嚼肌功能相协调。矫治的原则是去除病理性因素;通过矫治器的引导, 建立稳定的、正常的咬合接触。对于颞下颌关节紊乱病的患者, 应选择轻力及间歇力, 慎用颌间牵引力。
矫治前:下颌骨及颏部严重发育不足, 深覆盖
2.2.4 联合口腔修复进行的矫治
修复前正畸治疗是为修复创造良好的口腔条件。纠正一些不利于进行修复的因素, 如缺牙间隙不足、基牙倾斜、对颌牙伸长、冠根比不调、扭转牙、错位牙、散在间隙、前牙内倾、深覆、反等。同时, 修复前正畸去除了病理性因素, 有利于修复体在口内长期的稳定性。
病例6:患者, 女, 21 岁, 牙齿间隙要求矫治。右侧磨牙中性关系, 左侧磨牙远中尖对尖关系, 上颌侧切牙及下颌中切牙均先天缺失, 下颌乳中切牙滞留, 上前牙存在11 mm的散在间隙。诊断:安氏Ⅱ类亚类错, 上颌侧切牙、下颌中切牙缺失。矫治设计:拔除滞留乳牙, 将下牙列间隙集中于中切牙位置, 上前牙间隙分别集中于两侧的第一前磨牙与第二前磨牙之间, 正畸治疗后固定桥修复 (图 6) 。
2.2.5 联合口腔种植进行的矫治
在许多种植义齿修复的病例中, 缺隙邻牙倾斜、旋转、移位、伸长、牙列不齐、中线偏斜、散在间隙等, 严重影响种植义齿修复, 可以先进行正畸治疗, 排除影响种植义齿修复的不利因素, 为种植创造良好的条件。
2.2.6 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的矫治
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 (OSAHS) 是一种病因尚未完全明了的复杂疾病, 对于表现为下颌后缩或舌后坠的患者, 戴用口腔矫治器引导下颌向前, 打开咬合, 舌体前移与咽部气道扩大, 使鼾声和呼吸暂停得以消除。口腔矫治器治疗OSAHS属可复性保守治疗, 安全舒适, 戴用简便。可用于轻、中度OSAHS患者以及不愿行手术治疗的重度OSAHS患者的治疗, 尤其适合于下颌后缩、舌体后坠、悬雍垂长、咽腔狭小、舌骨后下位OSAHS患者的治疗。OSAHS的口腔矫治器治疗作用是辅助性的, 它的系统治疗需要内科、耳鼻喉科、及睡眠研究室等多科室的共同协作。
2.2.7 牙周病的正畸治疗
牙颌畸形是牙周病重要的影响因素之一, 而牙周病发展到后期, 牙周支持组织被破坏, 牙齿很容易受各种力的影响而发生 移位, 继 发错 畸 形和 创伤, 严 重影响牙齿的美观和功能。通过正畸治疗排齐牙齿, 去除咬合创伤和干扰, 上下前牙前突及扇形移位的矫正和间隙的关闭, 恢复正常覆覆盖关系, 使力方向与牙体长轴一致, 避免力的不平衡, 使牙齿重新建立良好的关系, 利于牙周组织的健康, 从而使牙周疾病得到控制, 使之趋于静止和稳定状态。
矫治前:上颌侧切牙及下颌中切牙缺失、乳切牙滞留, 上牙列散在间隙; 矫治中:集中上下牙列间隙; 矫治后:固定桥修复牙列间隙
但是, 口内矫治装置不利于口腔的清洁, 造成菌斑积聚而加重牙周组织炎症;对有牙周病变的患者, 如施予牙齿矫治力的大小及方向不当, 还可加重牙槽骨的吸收。在对有牙周病的成人进行矫治时, 必须注意适应证的选择, 如果牙齿松动Ⅲ度以上, 牙槽骨吸收超过根长的2/3, 即达根尖1/3以下时, 不宜进行正畸治疗[2];矫治时机为牙周病静止期, 一般应在牙周炎症得到控制4～6 个月后开始正畸治疗[3];正畸力要采用适宜的柔和力和间断施力的原则;矫治中注意去除咬合创伤, 调整冠根比;保持口腔卫生非常重要, 需与牙周科协作, 对牙周情况进行定期评价和牙周维护;正畸治疗后需长期保持。
病例7:患者, 女, 40 岁, 牙齿松动, 前牙缝隙增宽要求矫治。临床检查:双侧磨牙远中关系, 上切牙唇向漂移, 间隙4 mm, 覆Ⅲ度, 覆盖9 mm, 牙龈退缩Ⅱ～Ⅲ度, 牙齿松动Ⅱ～Ⅲ度, 牙槽骨吸收根1/2～1/3。诊断:安氏Ⅱ类错, 深覆、深覆盖, 成人牙周炎。矫治设计:牙周治疗, 牙周稳定期4～6 个月后开始正畸治疗。非拔牙矫治, 先戴用唇弓+平导活动矫治器, 深覆纠正后进行牙列排齐, 内收上前牙关闭间隙, 上下牙列粘接舌侧丝进行固定保持。矫治中及矫治后进行牙周定期的复查和必要的治疗。
今天, 新的理论、新的技术、新的材料、新的装置的应用, 使我们的正畸矫治效果更好, 范围更大, 时间更短, 患者感觉更舒适。牙颌畸形的矫治没有年龄的限制, 重要的是不同时期适应证的选择。
矫治前:深覆、深覆盖, 牙槽骨吸收根1/2～1/3, 牙齿松动Ⅱ～Ⅲ度
参考文献
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气管切开术扩大适应证的临床意义 篇4
气管切开术是在颈前段声门下气管区重建的呼吸通道, 是临床抢救危重患者常用的手段之一, 其目的在于保持呼吸道通畅, 清除潴留于气管支气管内的分泌物, 改善肺泡换气不足, 提高血氧浓度, 预防坠积性肺部感染。二十世纪四十年代以前, 气管切开仅用于抢救喉梗阻的病人, 之后, 随着医学的发展, 气管切开术式的改进及新型气管套管器械的研制应用, 使气管切开术在临床用途日益广泛, 其临床效果已得到医师的认可和肯定。现对我院1998～2005年间132例气管切开术的临床资料进行回顾性分析, 报告如下。
1临床资料
1.1 一般资料
本组132例, 男96例, 女36例, 年龄2～76岁, 平均39岁。病区分布:耳鼻咽喉科13例, 外科64例, 内科42例, 儿科4例, 急诊科5例, 传染科4例。
1.2 气管切开的原因
大致分为6类: (1) 喉梗阻14例, 其中炎症6例, 吸入性损伤5例, 肿瘤3例; (2) 颈部外伤6例; (3) 口腔颌面部、头颈部大手术前预防性切开9例; (4) 呼吸道功能减退38例, 其中颅脑外伤18例, 脑血管疾病12例, 肺挫裂伤3例, 肺气肿2例, 成人呼吸窘迫综合征 (ARDS) 2例, 低钾周围性神经麻痹1例; (5) 呼吸道异物4例; (6) 下呼吸道分泌物阻塞61例, 其中颅脑外伤34例, 脑血管疾病11例, 药物或农药中毒7例, 各种疾病致昏迷9例。
1.3 方法
采用常规的直切口气管切开术。
2结果
132例病人中, 发生并发症30例, 占22.7%。其中皮下肿9例, 伤口出血12例, 拔管困难3例, 脱管5例, 窒息死亡1例。术后因原发病死亡41例, 3例带管出院, 其余88例临床治愈出院。
3讨论
目前, 根据气管切开术在临床应用特征, 气管切开术的适应证大体上可以分为三类:上呼吸道阻塞、机械通气支持和辅助头颈部手术。
3.1 上呼吸道梗阻
上呼吸道梗阻主要表现为喉梗阻, 气管切开最早仅用于切除喉梗阻引起的呼吸困难。任何疾病的喉梗阻出现三度或四度呼吸困难, 尤其是短时间内难以解除病因者, 应及时行气管切开术。本组资料喉梗阻14例, 占10.6%。喉梗阻主要病因为炎症、肿瘤、外伤、异物等, 但随着抗菌素及肾上腺皮质激素的应用, 喉部炎症、水肿常能于早期得到控制;电子纤维喉镜的应用使喉肿瘤得到早发现早治疗, 从而使病情发展到喉梗阻的机会明显减少。上呼吸道异物引起呼吸困难, 因病情危急或条件限制时可经气管切开途径取除异物, 亦可从气管切开处插入气管镜检查及取出支气管异物。
3.2 辅助头颈部手术 (预防性手术)
当施行口腔、鼻咽、咽喉或颈部较大手术时, 对呼吸道有潜在的危险[1]。手术累及或直接损伤气管, 或术后咽喉部广泛性水肿, 喉内肌功能障碍以及血肿形成压迫阻碍气道, 或血液、分泌物、呕吐物下流等, 均可造成患者通气机制的生理功能紊乱, 影响呼吸, 甚至危及患者生命。为了维持手术期间或术后呼吸道通畅, 增加术中术后的安全性, 可先行预防性气管切开术。插管全麻下行口腔、鼻咽、咽喉手术时, 有时为暴露术野, 不影响手术操作, 常经气管切开口插麻醉导管。当颈部创伤或烧伤累及呼吸道出现呼吸困难或会出现呼吸困难倾向时应及早行气管切开保持呼吸道通畅, 开放性喉损伤行气管切开术可预防血液流入气管引起窒息, 有利于喉、支气管组织的修复和重建。吸入性损伤、头颈面部烧伤或大面积烧伤极易发生喉梗阻或肺水肿, 烧伤第一次水肿高峰期一般在伤后12～24h[2], 在水肿出现之前手术并发症少, 可降低喉梗阻危象的发生和死亡率。因为颈部水肿后会加大颈前皮肤与气管之间的距离, 解剖标志改变, 易损伤大血管和神经组织, 操作难度大, 常致手术延时, 加重缺氧。蔡朝阳[3]等认为吸入性损伤出现以下症状时应尽早行气管切开术: (1) 头部面部明显烧伤, 口呈鱼嘴状; (2) 声嘶严重者; (3) 呼吸道有大量黏稠分泌物, 且咳嗽反射减弱者; (4) 双肺啰音明显或X线提示肺实变者。扈作良[4]分析28例气管切开术在呼吸道烧伤的应用中发现, 早切开 (<12h) 患者的并发症比晚切开 (24～72h) 者少, 正规气管切开患者的并发症比紧急气管切开者少。
3.3 机械通气支持
任何原因引起的呼吸功能衰竭, 如肺心病、肺心脑病、慢性肺气肿、慢支、成人呼吸窘迫综合征等, 大多数需气管切开呼吸机辅助呼吸;颅脑外伤、脑血管疾病、药物或农药中毒、尿毒症、肝昏迷、破伤风和脊髓灰质炎者等各种原因造成的昏迷, 因咳嗽反射消失, 分泌物不能自主排出, 可导致分泌物积聚, 阻塞下呼吸道;多发性肋骨骨折, 开放性气胸等胸部外伤后, 胸部活动或呼吸运动受累, 易致下呼吸道分泌物潴留;胸或腹部大手术后, 因疼痛而影响咳嗽功能, 下呼吸道分泌物排出不畅。当出现下呼吸道分泌物潴留时会发生阻塞性呼吸衰竭, 若不清除这些分泌物, 则二氧化碳蓄留, 导致呼吸性酸中毒, 直接或间接地促使颅内压增高, 脑细胞损害加重, 呼吸中枢受到抑制, 呼吸衰竭更为加重, 形成恶性循环。气管切开有助于减少呼吸道阻力, 清除分泌物, 减少呼吸道死腔, 使换气量增加, 有利于病人肺功能的改善, 同时可直接将有关治疗药物送入下呼吸道进行辅助治疗。气管插管和气管切开虽然均可用于呼吸机的连接, 但气管插管不适用于需长期使用呼吸机或清醒的病人, 而气管切开后置入带气囊的气管套管或一次性气管套管可长期放置, 而且减少了呼吸道死腔, 吸氧更方便, 并发症也相对较少[5]。本组资料因上述原因而行气管切开术99例, 占75%, 表明气管切开术在各种疾病的治疗中起到了重要作用。李清明[6]等认为, 现在机械通气支持已成为气管切开术的首位适应证。综上所述, 气管切开术在现代医学中已不再单纯为了解除喉梗塞, 其适应证已有了明显的变化和发展, 已变成主要用于机械通气支持和辅助颌面、咽喉及头颈、胸部手术前施行的常见手术操作。虽然有一定的风险和并发症, 但相对于抢救危重患者、预防下呼吸道分泌物阻塞引起的肺部感染、呼吸机依赖者和保障头颈部大手术的安全性等, 气管切开术的优势仍大于其并发症带来的危害, 一旦有手术指征, 建议应尽早手术。
参考文献
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[3]蔡朝阳, 蔡海军.吸入性损伤患者气管切开时机的选择〔J〕.现代实用医学, 2007, 19 (4) :285-286.
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适应证 篇5
留置双J管的适应证
适应证: (1) 输尿管镜检查及治疗后; (2) 肾、肾盂、输尿管切开取石术后; (3) 输尿管狭窄行肾盂成形术或膀胱再植术后; (4) 妊娠时出现的肾绞痛, 药物保守治疗不能缓解者; (5) 较大肾结石体外冲击波碎石之前; (6) 盆腔肿瘤化疗之前, 腹腔或盆腔肿瘤压迫输尿管导致肾积水者[3~7]。
留置双J管的并发症及其防治
膀胱刺激征:是一种常见的并发症之一, 主要表现为下腹部不适感, 伴有尿频、尿急、尿痛等症状。主要原因可能是留置双J管的尾端刺激膀胱三角区或膀胱颈部, 膀胱内段双J管过长或下移, 如管壁出现坚硬的结石, 更加会导致膀胱刺激征的发生。为了防止这种并发症的发生, 应嘱患者多饮水, 经常更换体位;为了缓解患者的不适, 可适当地给予口服阿夫唑嗪等α受体阻滞剂或M受体阻滞药, 如酒石酸托特罗定缓释片, 4mg/片, 1次/日, 有助于减轻膀胱刺激征[8,9]。使用上述方法后症状得不到缓解者可提前拔管。
肉眼血尿:可能是手术过程对输尿管黏膜损伤引起, 也可能与双J管刺激输尿管及膀胱三角区有关, 运动加重血尿, 此时嘱患者多饮水、多休息, 尽量避免四肢及腰部同时做伸展动作, 禁止突然下蹲的动作及剧烈活动。如果血尿仍无改善, 应该尽早将双J管拔除。
腰痛:与双J管刺激输尿管引起输尿管痉挛及膀胱尿液反流有关, 疼痛于平卧和排尿终末时尤甚。留置尿管可缓解腰腹部疼痛。拔除尿管后取头高脚低位, 嘱患者尽量多排尿及站立排尿, 可减轻输尿管反流引起的不适。必要时给予黄体酮20mg肌注, 2次/日或生理盐水500ml+山莨菪碱20mg静滴, 1次/日。针对老年患者应尽量缓解下尿路梗阻, 减少便秘、咳嗽等增加腹内压的诱因。
梗阻是双J管内引流的常见并发症, 约8%[10]。在肾、肾盂或输尿管切开取石术后出现持续肉眼血尿, 且患者饮水量过少, 致血凝块阻塞双J管, 引起尿液引流不畅, 特别在肾功能不良的情况下, 双J管在肾脏内保留时间过长, 刺激肾脏, 影响肾滤过率, 使尿液减少, 尿中沉淀物、黏液阻塞双J管。若考虑血凝块阻塞双J管引起, 可让患者适量憋尿, 靠尿液反流冲开阻塞的双J管或输尿管;双J管置管位置和时间应得当, 国产的双J管换管时间不超过3个月;进口不超过半年;术后嘱患者多饮水、减少活动量, 给予输液、抗炎、止血等对症治疗, 碱化尿液, 可明显减少双J管梗阻的发生。
双J管移位:发生原因多见于以下情况: (1) 输尿管狭窄段切除术或肾盂成形术时, 双J管远端已放入膀胱, 将近端放入肾孟时上拉导管, 导致其远端进入输尿管;肾结石经皮肾镜技术后双J管远端未放入膀胱内; (2) 下端输尿管的不规则蠕动收缩或肾脏随呼吸的上下移动, 从而导致双J管远端回缩入输尿管内; (3) 患者身高与双J管的长度不匹配;应该根据输尿管长度=0.125×身高+0.5cm或KUB平片上第二腰椎至耻骨联合上2cm的距离来选择适当长度的双J管, 口径通常选用5~7F[11]。 (4) 双J管置入的位置过高, 其远端膀胱内没有形成有效卷曲, 术后由于输尿管的不规则蠕动, 导致双J管可能会发生向上移位。双J管放置位置不当, 通常采取拔管或是重新置管来解决。一般我们根据以下原则选择:a.留有肾造瘘管, 输尿管无严重损伤, 输尿管无狭窄时, 可选择将双J管拔除;b.输尿管手术, 尤其是输尿管的结石较大且有息肉包裹, 输尿管严重损伤时, 输尿管狭窄、输尿管整形手术时, 大多需要重置双J管。
双J管周围结石形成:可能与双J管质量、放置时间、患者饮水量及患者结石易感性有关, 一般国产管留置时间≤3个月, 进口管留置时间≤6个月。防治措施, (1) 购买时应去正规厂家采购, 选择表面光滑, 质地柔软, 排斥反应小的双J管; (2) 嘱患者多饮水, 尽量减少饮料的摄入, 注意饮食营养及结构; (3) 若有治疗意义, 定期更换双J管; (4) 对于拔管困难的可先给予ESWL治疗或输尿管镜下激光碎石后再拔出;必要时行手术取管[12,13]。
双J管滞留:根据不同的临床情况, 双J管型号和留置时间均有所不同。留置时间过长, 可引起: (1) 双J管表面结晶形成, 导致取管困难; (2) 输尿管功能减退甚至消失, 进而导致肾积水 (留置双J管后, 肾盂尿液持续引流入膀胱, 输尿管处于相对静止的状态, 使得输尿管的生理功能减弱。同时, 双J管对输尿管壁的长期刺激, 可导致输尿管黏膜水肿, 从而减退输尿管的功能。根据文献报告, 置管双J管1个月内, 对输尿管功能基本无影响;置管2~3个月, 部分减退输尿管的功能;超过3个月, 对输尿管功能产生明显的影响;超过6个月, 对输尿管功能产生显著的影响[14,15]。所以, 置管时间应该选择4~6周最为适合, 一般不超过3个月[16]。如果没有治疗作用, 应该尽早拔除双J管) 。防治措施: (1) 术后对于留置双J管的患者要反复向患者及其家属交代清楚注意事项; (2) 出院时务必在出院证上注明拔除双J管时间; (3) 加强对留置双J管患者的术后随访, 记录联系电话, 提醒患者回院拔管[17]。
双J管误缝:由于术者操作不慎导致, 在输尿管镜下逆行找到缝扎线后灼断拔出。
双J管破损或碎裂:多因部分双J管本身质量较差及留置双J管时间过长引起。防治措施: (1) 术后及出院时向患者及其家属反复交代来院拔出体内双J管; (2) 购买质量有保证的双J管。
输尿管穿孔:可能由于输尿管局部折曲, 局部息肉形成, 结石嵌顿或局部狭窄, 再加上置管时操作方法不当, 导致输尿管穿孔[18]。防治办法: (1) 置管时切忌暴力; (2) 置管前预先了解患侧输尿管的情况; (3) 顺行置管前夹闭尿管充盈膀胱, 成功插入膀胱后吸引器接入双J管, 可抽吸出尿液。必要时术中或术后行泌尿系B超或腹部平片检查双J管位置。
异物排斥反应:可能与双J管的质量有关, 患者表现为置管后持续高热不退, 急查血、尿常规未见明显异常, 且抗生素治疗无效, 拔管后第二天体温降至正常[19]。防治办法: (1) 选择质量优且组织相容性好的双J管; (2) 提前拔出。
甲状腺结节手术适应证和术式选择 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2010年3月-2015年4月普外科接受治疗的甲状腺结节患者60例,按照术式不同分为对照组和观察组,每组30例。对照组男5例,年龄52~74(62.5±3.8)岁;女25例,年龄23~75(51.4±4.0)岁;单侧结节10例,双侧结节20例。观察组男5例,年龄53~74(63.1±2.5)岁;女25例,年龄24~75(61.8±2.0)岁;单侧结节9例,双侧结节21例。2组患者性别、年龄、结节情况等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 观察组:
采取腺叶切除术,常规全身麻醉,自颈白线处切开直至腺体,采用专门拉钩分别将开蛇骨以下肌肉组织充分牵拉,操作确保甲状腺暴露于术野中,然后结扎腺体静脉,然后游离患侧的腺体并逐渐向健康一侧牵拉,分离甲状腺背侧(解剖过程中注意保护喉上神经)将病变腺体及峡部均予以解剖操作,切除肿块手术完毕[2]。
1.2.2 对照组:
采取肿块切除术,该类手术多针对肿块相对较小者,即经肿块根部行切口依次分离各层组织,然后结扎肿块的血管,从根部对肿块予以离断操作,然后止血手术完毕。
1.3 观察内容及疗效评价标准[3]
观察2组临床治疗效果和不良反应发生情况。(1)显效:即术后随访6个月,患者结节完全消失且无任何残留痕迹;(2)有效:术后结节体积缩小幅度≥1/2,无疼痛等症状等;(3)无效:术后结节体积缩小幅度在1/2以内,或无变化等。总有效率=(显效+有效)/总例数×100.0%。
1.4 统计学方法
采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析。计数资料以率(%)表示,组间比较应用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床有效率
观察组总有效率为93.3%,高于对照组的76.7%,差异有统计学意义(χ2=4.21,P<0.05)。见表1。
注:与对照组总有效率比较,*P<0.05
2.2 术后并发症
观察组术后并发症总发生率为6.7%,低于对照组的26.7%,差异有统计学意义(χ2=3.17,P<0.05)。见表2。
注:与对照组并发症总发生率比较,*P<0.05
3 讨论
甲状腺结节的类型较多,主要包括巨大结节、胸骨后甲状腺肿、甲亢性结节及甲状腺癌等。巨大型结节会给患者的气管产生压迫,引发气管出现位移和弯曲现象,患者主要表现为咳嗽和气促,严重影响生活质量,因此必须立即实施手术[4]。在治疗过程中避免对气管造成损伤;胸骨后甲状腺肿指的是甲状腺肿块约有1/2进入胸廓中,该类结节可分为3个类型,Ⅰ、Ⅱ类结节的血液供应主要来自甲状腺体,临床上手术方式的选择多采用颈部手术入路;而Ⅲ类结节则是胸腔中迷走神经病变引发肿块,因此血液主要来自胸腔内血管,临床上采用颈部入路联合胸部入路的方式。甲亢性结节的发病率占总甲状腺结节的5%左右,该类患者的年龄主要分布在中年阶段,病情特点为发病缓慢、病情程度较轻,患者会出现身体消瘦、全身乏力症状,临床上多使用甲状腺切除手术予以治疗。
癌变性结节的特点:(1)在使用药物(甲状腺素)治疗过程中肿块生长快速;(2)家族中有患甲状腺癌患者;(3)肿块不会因吞咽动作而出现移动;(4)有明显的压迫症状,发音、吞咽等动作十分困难[5]。甲状腺结节术式选择:对于单发性结节而言在术式的选择上多采用肿块摘除手术治疗,多发性甲状腺患者采用腺叶切除手术联合结节摘除手术;两侧腺叶均出现肿块的患者一侧采用切除术治疗,另一侧采用腺叶切除术式治疗[6]。本研究中对照组均为单发性结节患者,因此采用肿块摘除手术治疗,而观察组为多发性结节患者,联合使用肿块摘除和腺叶切除术式治疗,结果显示观察组总有效率为93.3%,高于对照组的76.7%(P<0.05)。观察组术后并发症总发生率为6.7%,低于对照组的26.7%(P<0.05)。
综上所述,在治疗甲状腺结节患者时需充分分析患者手术适应证,采用科学、合理的手术方式,提高临床治疗效果。甲状腺次全切术用于治疗甲状腺结节既可显著提高临床效果,亦可减少并发症,于患者术后恢复极为有利,值得采纳。
参考文献
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[5]陈凌志,班博,边建朝.甲状腺结节中临床、病理特点及其甲状腺癌发病风险的研究[J].中国地方病防治杂志,2016,3(3):701-702.
适应证 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院异位妊娠患者54例, 均实施保守治疗, 并按照所用药物不同将患者分成应用米非司酮治疗的研究组和应用甲氨蝶呤治疗的对照组, 每组患者各为27例。患者中年龄最大者42岁, 最小22岁;患者中有输卵管妊娠49例, 卵巢妊娠1例, 其他部位妊娠4例;孕期最长为56 d, 最短为36 d, 以上所有患者均经影像学检测及人血绒毛膜促性腺素定量检测确诊为异位妊娠患者。分组的患者在孕期、年龄等方面差异无统计学意义 (P>0.05) , 可进行对比。
1.2 方法
对照组患者给予甲氨蝶呤药物治疗, 其行药物肌内注射, 总用药剂量为50 mg/m2;而研究组患者则给予口服米非司酮, 总剂量为400 mg, 分6次服用。首次剂量为100mg, 之后2次/d, 剂量减少为50 mg。
1.3监测指标
详细检测并记录用药前及用药后15 d患者的血β-HCG含量和用药15 d后盆腔包块大小的变化。
1.4 疗效判定
治愈是指体征及自觉症状消失, B超盆腔包块消失, 血β-HCG正常;有效是指腹痛消失, 阴道少量流血, B超盆腔包块缩小, 血β-HCG下降50%至正常。无效是指腹痛无明显减轻或加剧, 反复发作出现休克, B超盆腔包块增大, 血β-HCG不降或者增高。
1.5 统计学方法
以SPSS17.0统计学软件上处理试验统计数据, 计量资料使用 (±s) 表示。以χ2检验组间差异, 表示差异有统计学意义 (P<0.05) , 差异有显著性统计学意义 (P<0.01) 。
2 结果
用药后, 研究组患者总有效率为92.59%明显高出对照组的74.07%。并且血β-HCG含量的降低与盆腔包块的直径减小方面改善明显。详见下表1。
3 讨论
异位妊娠属近年来妇科临床上的常见多发疾病之一, 且随着社会人群生活方式与生活水平的不断改变及提高, 此类疾病的发病率也呈现不断增长的趋势。此症也是妇科临床中最常见的急腹症, 属导致早孕期孕妇死亡的主要原因之一[3]。而随着医疗设施及医务水平的提高, 通过敏感的血β-HCG含量测定及B超检测可以更加准确的早期诊断异位妊娠的发生, 为保守治疗争取时间且以取得更好的疗效。故在对于此症的治疗上, 采用手术切除已不在是最理想的治疗方式。保守治疗异位妊娠虽然能够在保留患者生育能力的同时消除症状, 但其也有一定的适应证, 比如出现血β-HCG含量在一定水平;经B超显示妊娠, 但宫腔内无妊娠囊, 无明显胎心搏动, 孕期较短;输卵管未破裂及急性出血症状等。所以, 对于异位妊娠患者应根据其临床症状及检测情况, 合理选择治疗方式, 在最大程度保留患者生育能力的同时, 消除病症[4]。
米非司酮属临床上常用避孕药物, 属具有抗孕激素及抗糖皮质激素作用的甾体类制剂, 其能够直接作用于人体下丘脑垂体系统, 促进减少促性腺激素分泌。近年来常被用于治疗异位妊娠症, 并且疗效显著。其适应证, 对于孕期短、体内孕激素水平较低的异位妊娠患者效果良好。而甲氨蝶呤作为一种抗肿瘤药物, 可抑制DNA的生物合成, 对于异位妊娠的保守治疗也有一定的疗效, 有研究资料显示, 甲氨蝶呤广泛应用于治疗未破裂异位妊娠, 并取得了良好的临床疗效, 但因其化疗反应的毒副作用强, 对患者机体的损害大, 自米非司酮出现以来, 使用率已明显缩减[5]。本组研究中, 采用米非司酮药物治疗的总有效率达92.59%, 与以往报道的保守治疗有效率在64%~100%之间结果一致。而在未成功治疗的5例患者中, 患者血清β-HCG含量较高。作者认为, 在治疗过程中动态观测血β-HCG含量可有效提高临床疗效。
综上所述, 针对女性患者输卵管异位妊娠运用米非司酮进行治疗具有显著的临床效果, 且用药疗效明显优于甲氨蝶呤, 属一种安全、有效的治疗方法。
摘要：目的 探讨采用米非司酮治疗异位妊娠患者的临床作用。方法 选择本院2011年3月2013年2月收治的54例异位妊娠患者作为本次研究对象, 按所用药物的不同将患者分成研究组和对照组, 研究组采用米非司酮药物治疗;而对照组采用甲氨蝶呤药物治疗, 每组患者各为27例。观察用药前后患者的血β-HCG含量和用药后盆腔包块大小的变化, 对患者进行跟踪随访2年, 本组成功治疗的患者中有29人宫内受孕, 比率为51.79%。结果 研究组患者总有效率92.59%明显高于对照组的74.07%, 且患者临床症状、血清β-HCG检测指标均显著优于对照组, 对比差异具有统计学意义 (P<0.05) 。结论 针对女性患者输卵管异位妊娠运用米非司酮进行治疗具有显著的临床效果, 且用药疗效明显优于甲氨蝶呤, 属于一种安全、有效的治疗方法。
关键词：米非司酮,甲氨蝶呤,异位妊娠,临床疗效
参考文献
[1]叶海琼.米非司酮在妇产科的临床应用分析.中外医学研究, 2013, 11 (21) :165-166.
[2]刘红阁.两种药物保守治疗异位妊娠的疗效比较.中国实用医刊, 2013, 40 (15) :121-122.
[3]黄志娟.不同方案保守治疗未破裂型异位妊娠126例临床分析.中国现代医生, 2013, 51 (22) :122-123.
[4]寇铭丽.探讨甲氨蝶呤联合米非司酮治疗异位妊娠的效果和适应证.中国医药指南, 2012 (26) :384-385.