内科危重病

内科危重病（共9篇）

内科危重病 篇1

随着经济社会的不断发展, 人们的工作压力不断增大, 加之大气、环境污染等较为严重, 人体的机体免疫力逐渐减退, 应对疾病的抵抗力逐渐降低, 内科急危重症的发病率也越来越高[1]。内科急危重症疾病的病情较为严重, 加之病情变化速度快, 具有较高的病死率。本文通过研究内科急危重症患者的发病原因以及死因, 以期为临床治疗内科急危重症患者提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2011 年3 月—2015 年3 月在我院接受内科急危重症治疗的426 例患者, 男221 例, 女205 例, 年龄17 岁~96 岁, 平均年龄 (50.4±3.2) 岁。其中18 例患者死亡, 有3 例患者猝死, 2 例患者因肺心病致死, 2 例患者因冠心病致死, 2 例患者因上消化道出血致死, 2 例患者因肺内感染致死, 2 例患者因高血压脑卒中致死, 2 例患者因风湿性心脏病心律失常致死, 1 例患者因肝昏迷致死, 1 例患者因糖尿病致死, 1 例患者因窒息致死。

1.2 分析方法将所有患者按照不同年龄、不同性别以及发病季节等进行分类。年龄分组按照青年组16 岁~39 岁、中年组40 岁~59 岁、老年组60 岁~79 岁以及高龄组80 岁~95 岁进行分类。

2 结果

内科急危重症患者中中年人最多, 占比41.78%;其次为老年人, 占比22.30%;青年人有137 例, 占32.16%。内科急危重症死亡患者老年人最多, 占比33.3%;其次为中年人, 占比27.78%。由此可以看出, 内科急危重症疾病多发生于中老年人, 且中老年的病死率较高。见表1。

内科急危重症疾病多为心血管疾病、呼吸系统疾病, 本组心血管疾病患者共115 例, 占26.995%;呼吸系统疾病患者共124例, 占29.108%。内科急危重症疾病多发生于秋冬季节, 冬季发病率最高, 占27.70%;其次为秋季, 发病率占25.82%;夏季发病率最低, 占22.54%。内科急危重症患者中冬季病死率最高, 占38.89%;其次为秋季, 占27.78%;夏季病死率最低, 占11.11%。见表2。

3 讨论

内科危急重症患者较为特殊, 其病情有别于一般患者, 脑血管疾病、休克等内科疾病可以使患者丧失机体功能, 严重威胁患者的生命安全[2]。随着经济社会的不断发展, 生活节奏不断加快, 加之大气污染、环境污染等多种致病因素不断增多, 人们的生活压力不断增大, 中老年人面临着家庭、生活的巨大压力, 且因自身脏器功能逐渐退化, 机体对各种致病因素的抵抗力不断减弱, 免疫功能降低, 机体易患多种疾病。有研究显示, 随着我国逐渐步入老龄化社会, 年龄相关疾病引起的死亡已成为导致老年人死亡的直接原因[3]。因此临床治疗中应充分重视中老年人的生理病理变化情况, 采取积极措施防控急危重症的诱发因素。

有研究显示, 恶性肿瘤、心脑血管疾病以及肺部疾病是威胁人类健康的三类主要疾病, 有效控制住这三类疾病可以增加平均寿命[4]。老年人中男性患者的心脑血管疾病、恶性肿瘤等的发病率与年龄密切相关, 女性患者因绝经年龄不断延后, 女性患者的寿命普遍高于男性患者, 因此老年高龄女性患者的数量明显多于男性患者[5]。从疾病发病情况来看, 本组研究中内科危急重症以心血管疾病、呼吸系统疾病为主, 心血管疾病占比最高, 其次为呼吸系统疾病, 消化系统疾病、中毒及其他症状也是内科急危重症的常见疾病。从发病季节来看, 冬季发病率最高, 其次为秋季, 主要与气候变化情况有关;夏季发病率最低, 因此内科急危重症疾病的发病与季节密切相关。从发病年龄来看, 中年人发病率最高, 占41.78%;其次为老年人, 发病率为22.30%, 说明内科急危重症的发病与年龄密切相关。本组研究中共有18 例患者死亡, 病死率为4.26%。死亡患者中老年人最多, 占比30%;其次为中年人, 占比27.78%, 说明年龄高是引起内科急危重症患者死亡的原因之一。从季节来看, 冬季患者的死亡比例较高, 占5.93%, 其次为秋季, 病死率为4.55%, 提示内科急危重症患者的死亡与季节有关。因此应加强人群健康教育, 提高健康素质, 以有效预防疾病的发生。冬春季节, 气候变化大且温差大, 中老年人的抵抗能力低, 较易患呼吸道、心脑血管疾病, 可增加致病率以及病死率, 因此应增强御寒抵抗能力, 降低疾病的发生[6]。因50 岁~60 岁为急危重症的主要危险年龄段, 50 岁~60 岁的中年人应提高自我保健意识, 降低急危重症的发病率, 从而提高生活质量以及寿命。

综上所述, 内科急危重症的发病和死亡与年龄、季节密切相关, 临床治疗中应加强对中老年人的健康教育, 提高其自我保健意识, 做到疾病早发现、早治疗, 最大限度地控制急危重症疾病的发生与发展, 降低病死率, 提高生活质量。

摘要：目的 探讨内科急危重症患者的发病原因以及死因。方法 选取2011年3月—2015年3月在我院接受治疗的内科急危重症426例患者, 分析患者的年龄、性别以及发病季节等情况, 并对其中死亡的18例患者进行死因分析。结果 男性、中老年以及冬春季节是内科急危重症疾病发病率高的原因, 肺部疾病、心脑血管疾病以及恶性肿瘤等是患者死亡的主要危险因素。结论 应加强对人群的健康教育, 做到疾病的早预防、早发现、早治疗, 最大限度地控制内科急危重症疾病的发生及病死率。

关键词：内科,急危重症,病因,死因

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内科危重病 篇2

神经内科危重患者常见疾病为急性脑卒中、吉兰－巴雷综合征、脑炎和持续性癫痫等，由于多数患者年龄大，常合并其他基础疾病，而且由于病情长期卧床，加上许多患者抢救时实行气管切开术，因此院内感染是除了疾病以外的第二大死亡因素。我们长期在重症监护病区护理重症患者，现对院内感染的预防和措施作一介绍。

1临床资料

2011—2012年在我院神经内科654例住院重症患者进行调查分析，其中325例发生院内感染（49．7％），其中男性169例，女性156例。院内感染中上呼吸道感染35．3％，下呼吸道感染47．6％，泌尿道感染12％，皮肤及软组织感染5％，其他感染1％。痊愈及好转282例，抢救174例，成功115例，死亡59例，气管切开47例，切开天数15～65d，平均34d。根据调查分析，神经内科重症患者感染率较高，因感染导致的死亡率仅次于病理性死亡率，因此控制患者感染率是护理工作的重点之一［1］。

2护理体会

神经内科重症患者以脑梗塞、脑出血和帕金森患者发生院内感染概率较大，因此在护理时着重以此类疾病为对象来加强预防和护理工作。

2．1心理护理

首先，在日常工作中，对于患者尤其老年患者注重给予心理鼓励，加强战胜疾病死亡信心，配合医生和护士进行有效的医疗行为。意识清醒和非完全意识丧失者，术前详细讲解气管切开的目的、方法、术中配合、术后交流方法，让患者做到心中有数，必要时请亲身经历的成功患者现身说法给予心理支持。对术前昏迷和术后逐渐清醒者，及时补充术前健康教育内容。对昏迷患者满足患者家属的心理需要，鼓励患者家属做好人文关怀。对于家属简单讲解常见抢救措施的必要性和存在的危险。并交待气管切开患者的护理及注意事项。让患者家属认同医院的工作并积极配合，建立良好的有利于促进康复的氛围。

2．2加强病区和医疗器械的消毒隔离工作

2．2．1病房环境：每日定时通风，保持室内空气清洁、新鲜，室内温度20～24℃，湿度60％～70％，室内空气消毒1次／d，消毒方法可采用紫外线照射60min或1∶200的84消毒液按10mL／m3的用量喷洒均匀，病室采用湿式清扫，物品表面和地面湿式擦拭2次／d，避免空气中尘土飞扬。严格控制病房出入人员，护理人员相对固定，所有进入病房的人员必须戴口罩。定期空气培养，监控室内环境。

2．2．2医疗器械：呼吸治疗设备如吸氧管、吸痰管和呼吸机等人工呼吸装置应严格执行一次性适用原则，条件略差的医院要做到严格消毒，切断外源性传播途径。湿化瓶每日消毒，用含有效氯400mg／L的消毒液浸泡30min，再用95％乙醇10mL均匀冲洗内壁，1min后盛无菌蒸馏水作湿化液后使用［2］。每日更换鼻导管。

2．3注重患者的.气管切开术后护理

2．3．1气道湿化：呼吸道黏膜由于失去上呼吸道的吸入气体的湿化作用，而产生干燥并导致黏液纤毛系统损伤，清除异物的能力大大降低；并会导致呼吸道黏膜糜烂、溃疡而产生呢过细菌感染。实验证明，提高呼吸道湿化度，能有效地降低呼吸道感染率［3］。我们采用加热加湿器或人工鼻保持呼吸道湿润。机械通气＞72h、分泌物黏稠、气道灼伤和小儿等患者使用加热加湿器，可提高通气气流的相对湿度和温度，使患者感到呼吸道温和、舒适，咳痰容易。加热加湿器设置在以保证最大适宜温度37℃；避免温度＞37℃，以防止烫伤气道［4］。人工鼻能改善痰的性状和分泌物的颜色，防止新的细菌感染，也不影响呼吸功能的改善［5］。能自主呼吸患者我们均采用面罩雾化器，根据痰液的色、质、量给予持续或间断湿化。此方法既能保持有效湿化，减少痰痂形成，又可防止过度湿化。湿化液以灭菌注射用水或0．45％的氯化钠注射液为基础［4］，根据患者病情、痰培养药敏情况加入药物，避免了因0．9％氯化钠注射液进入支气管内水分蒸发快，钠离子沉积在肺泡支气管形成高渗状态，进而引起肺水肿，不利于气体交换的弊端。

2．3．2吸痰护理：吸痰护理也是造成肺部感染的直接原因。严格执行一次性吸痰器、吸氧管，对雾化器、湿化瓶、呼吸机管件等应24h更换或灭菌消毒1次。吸痰时机和压力的选择是护理的注意点，一般听到痰鸣音或血氧饱和度改变时吸痰。吸痰前调节好吸痰负压器，一般成人压力40．0～53．5kPa；儿童＜40．0kPa，动作轻柔，左右旋转边退边吸，时间不超过15s，切忌在同一个部位长时间反复提插或抽吸，以免损伤呼吸道黏膜。若痰液黏稠需稀释痰液应改变体位，拍背后吸痰。吸痰前后加大氧流量，以防心律失常、低血压和低氧血症的发生。

2．4注重导尿患者消毒工作

尽量缩短患者导尿时间，及时做会阴冲洗，导尿患者每日2次膀胱冲洗，定期更换导尿管，每3d更换导尿袋，预防逆行感染。

2．5其他预防感染相关的基础护理工作

①加强口腔卫生护理，每日3～4次，并根据口腔pH值选用口腔清洗液。防止口腔细菌吸入呼吸道，引发感染［6］。②抬高床头30°，经常帮助患者翻身，拍背，利于患者肺部正常扩张，有助患者正常呼吸，防止长期平卧引起坠积性肺炎。

3讨论

神经内科重症患者常常失去治疗疾病的信心，作为护士应注意观察患者和家属的情绪，给予充分的心理关怀和鼓励，树立患者家属和医生并肩作战的信心，帮助患者和家属充分配合医生工作。在工作中针对性地注意防范感染发生，从口腔卫生、泌尿系局部卫生、直接接触器具的消毒灭菌到房间的消毒卫生，从每个可能感染的环节控制细菌的入侵。注重基础护理，注意及时翻身拍背抬高床头，帮助患者呼吸道通气，防止感染。

内科危重病 篇3

【关键词】神经内科；危重患者；营养风险管理；护理干预

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0285—01

脑卒中患者病情重，并发症多，应急反应处于高代谢状态，常伴有严重的意识和吞咽功能状态，直接影响营养物质的摄入和利用，存在营养不良的风险，积极有效的营养支持可降低并发症的发生，促进病人的康复，改善预后【1】。神经内科护士应正确确立危重症患者营养风险，有效进行护理，及时补充营养，降低并发症的发生。现将我科室护理管理的经验介绍如下。

1树立护士的营养风险管理意识

建立团队风险管理意识，组建科室营养管理小组，共同对科室患者的营养进行筛查和护理干预。同时培训全科人员，增强于营养风险的管理意识，积极和营养师进行沟通，制定患者目前最适宜的、关于营养的治疗和护理措施。护理人员应在日常护理工作中能主动地对一切护理风险进行确定，评估，采取相应的措施，防范各种危险因素，消除护理隐患，以保证患者的安全，从而不斷提高ICU护理质量的内涵【2】。营养评估也是一种风险的管理意识，我科室采用失效管理模式，同时发现营养问题后，我们要给予营养的集束化管理。

2营养并发症的管理

2.1应对并发症的首要任务是合理选择营养物质以及给予的方式。神经内科重症患者由于常常使用镇静、镇痛药物、血管活性药、肌松剂等，存在胃肠动力障碍，胃排空障碍，胃肠内营养不耐受的发生率高于普通患者，返流、误吸的风险较高【3】。根据患者的胃肠道情况，我科室选择早期匀浆膳或者是华瑞营养制剂的给予，但是对于那些反流明显的患者，使用营养泵匀速给予则更容易促进营养吸收而且降低患者由于胃内容物的潴留而导致的误吸。

2.2并发症的预防及处理

2.2.1神经内科的危重症患者大多留置有胃管，所以进行肠内营养的患者不仅仅有胃肠道的并发症，同时还容易导致返流和误吸，以及喂养管路的移位所带来的并发症等。有研究发现，留置鼻胃管或经鼻胃管进行肠内营养是VAP的危险因素【4】。于是我们在进行这些患者的护理时，要做到细致且精细化的管理，譬如在出现返流或者误吸时要做到双人确认胃管在胃内，做到尽早发现，及时处理，必要时给予留置小肠营养管。其次NICU护士应全面考虑患者的体位的要求，权衡风险和利弊，采用综合的干预措施，以降低这些因素对指南执行的限制，为患者提供最佳的护理实践[5]。

2.2.2机械性的并发症

目前我科室使用华瑞42天胃管，避免了每周换管给患者带来的不舒适。使用同时要注意机械性的堵管。目前报道中，由于食物的颗粒造成的堵管少，而对于混合喂养，原因不明的因素更为居多。其中，由于受到药物、营养液，以及胃液等的相互作用，机制尚不清楚，尽量做到分开鼻饲，间断进行冲管。对于使用加热棒加热高营养的患者，注意位置的更换，防止出现局部蛋白的凝固而导致堵管。

3 代谢性指标评价管理

经常的查看患者的各项指标，早期发现患者营养状况。洪忠新作者认为【6】，对患者营养的支持要积极参看间接的能量测定指标，避免盲目供给；危重患者早期均存在负氮平衡，早期营养支特的目的循序渐进的改善患者存在的负氮平衡；体温、血乳酸及血尿素氮等指标亦可反应机体的代谢变化，这些指标越高（患者肾功能无显著差异时），分解代谢越亢进，营养支持时应坚持“低能量”原则，谨防出现“过度喂养”。

4个体化护理原则

神经内科的危重症患者由于大多数处于昏迷状态，机体的高分解加重了患者的负氮平衡，完全胃肠外的营养并不能满足机体的需要，相反对于那些心肺功能不良的患者会加重他们的负荷；同时NICU营养风险和营养不良的发生率均较普通病房高，所以昏迷患者肠内营养的优越性日渐显著。目前大多数的医护人员了解早期营养的重要性，但并未对其放在首要的位置，加之患者的胃肠耐受性，出现问题以后的应对，需要临床不断的培训和规范，营养支持是一把双刃剑，好的使用可以给患者带来益处，相反则有弊【7】。所以对于NICU的每一个危重症患者，针对所处的不同阶段，均应对其营养进行全面评估，实施个体化的原则。就其肠内营养，我们也仍然需要对其出入量保持平衡，尤其是心肺功能欠佳的患者。

5 小结

胃肠道是人体最大的免疫器官，“肠内营养优于肠外营养，只要肠道有功能就用之”已为共识。早期尽快达到全肠内营养，是一条安全可靠、实用有效的肠内营养途径，有助更多的患者达到目标能量供给[3]。通过对神经内科患者营养全面评估，实施合理营养支持，个性化的原则，将我们的目标运筹帷幄。

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内科危重病 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取该院收治的使用气管插管进行治疗的危重患者共200例, 将其随机分为对照组和观察组, 每组100例。对照组患者中共有男性67例, 女性33例, 年龄5~91岁, 平均年龄 (74.3±2.5) 岁, 其中共有肿瘤病危入院23例, 急性脑血管疾病入院25例, 严重创伤入院16例, 重度心脏病入院27例, 其他9例。观察组患者中共有男性65例, 女性35例, 年龄6~89岁, 平均年龄 (75.4±2.6) 岁, 其中共有肿瘤病危入院21例, 急性脑血管疾病入院23例, 严重创伤入院20例, 重度心脏病入院29例, 其他7例。两组患者在一般资料方面的差异无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 方法

两组患者入院后, 医护人员先对其进行常规处理, 包括建立静脉通道、吸氧、生命体征监测等, 并对患者对意识状态和瞳孔变化进行观察。患者去枕仰卧, 上半身倾斜30°, 保持斜型体位或平卧位, 使口、喉及气管尽量取直线位便于显露声门。要对患者的口鼻分泌物等进行清理、必要时予皮囊-面罩改善氧合, 做好插管准备[2]。观察组患者进行立即插管, 对照组患者进行延时插管。立即插管主要是通过喉镜, 由急诊科医护人员对患者进行经口明视下行紧急气管插管。对照组患者由麻醉科医生进行插管。如果患者具有比较强烈的心血管反应, 可予咽喉部表面麻醉或镇静、肌松后插管;不能耐受经口插管, 也可以使用鼻插管。完成插管后继续进行机械通气和下一步的急救。如果患者存在心脏停搏, 要立即进行除颤和心肺复苏, 对机体代谢紊乱进行调节, 并进行补液。

1.3 统计方法

观察记录所得数据采用SPSS 18.0统计学软件进行分析处理, 计量资料用[n (%) ]表示, 比较采用χ2检验, 计量资料采用t检验, 以 (±s) 表示, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

在准备到开始插管时间、抢救成功率、1个月之内的存活率方面, 观察组优于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。对照组在插管成功率和插管所需时间方面优于观察组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表1, 表2。

3 讨论

一些病情危重的患者会出现心跳骤停、呼吸骤停的现象, 必须立即进行气管插管, 保护呼吸通道的畅通[3]。对于心肺复苏患者, 气管插管还有利于将患者气管内的异物清除掉, 避免患者的胃内容物返流、误吸[4]。

为了提高抢救的成功率和患者的存活率, 急诊内科医护人员要选择合适的插管时机。一般情况下当患者出现了插管指征时, 就要立即进行气管插管[5]。如果等患者呼吸停止、心跳停止之后再进行插管, 可能会出现大脑过久缺氧、造成脑功能损害。还有一些患者存在呼吸功能不全的症状, 此时应该尽早插管, 以提高抢救的成功率[6]。及时插管能够有效的提高危重患者的抢救率, 否则可能会造成延误治疗或者抢救失败[7]。

值得注意的是, 当患者仍然存在自主呼吸时, 选择经口明视下气管插管, 此时患者仍然存在气道咽喉反射, 如果使用经口明视下插管, 由于患者不能显露声门, 可能会出现声带痉挛, 甚至造成危重患者的缺氧[8]。此时应适当给予镇静、肌松情况下进行气管插管, 提高成功成功率, 减少并发症;亦可以选择经鼻盲探气管插管方式, 避开患者的气道咽喉反射。可以通过患者的呼吸音来判断患者的声门开放情况, 从而找到插管时机, 再进行插管。经鼻盲探气管插管方式是一种相对普遍的插管方式, 这种插管方式相对稳定, 而且患者的耐受性较长。

根据田翠莲[9]的研究, 插管的常规体位是去枕仰卧, 使患者的头部后仰, 从而使患者的气管、咽喉和口部出于同一条轴线上。有研究者对插管操作的体位进行了一定的改进, 将患者的头颈部放置在病床的边框处, 使患者的头部下垂, 与脊柱之间呈45°角。这种插管体位不会影响插管的成功率, 而且能够对插管的时间进行缩短, 从而更加便利、迅速的进行插管, 从而赢得抢救时间, 使危重患者的致残率和脑损伤程度得以降低, 因此该文采取了斜体插管体位, 插管效果较好。

在该次研究中, 对照组插管所需时间为 (1.5±1.0) min, 抢救成功率为11.0%, 1个月内的存活率为3.0%;观察组的插管所需时间为 (3.1±1.0) min, 抢救成功率为19.0%, 1个月之内的存活率为10.0%, 观察组优于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。对照组的插管成功率为98.0%, 准备到开始插管时间为 (5.3±3.2) min, 观察组的插管成功率为92.0%, 准备到开始插管时间为 (10.2±20.1) min, 对照组优于观察组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。在插管成功率和准备到开始插管时间方面对照组具有更大的优势, 麻醉科医生, 能够在更短的时间内, 做好插管准备, 并具有较高的插管成功率, 有利于一次插管成功。但是从抢救成功率和患者1个月内的存活率来看, 立即插管能够提高患者的抢救成功率, 而且提高患者1个月内的存活率。张小双[10]在研究中发现, 即可插管组具有8.1%的1个月内的存活率, 延时插管组具有2.7%的1个月内的存活率, 在1个月内的存活率方面两组患者相比差异有统计学意义。在对急诊内科危重患者进行抢救时, 及时有效的气管插管有利于提高患者的存活率, 这与该文的研究结果一致。

综上所述, 插管是急诊内科对危重患者进行抢救的一种重要方式, 急诊内科医护人员应该掌握正确的插管时机, 选择合适的插管方法, 提高患者的抢救率和存活率。

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内科危重病 篇5

关键词：急诊内科危重,APACHⅡ评分,预后

APACHⅡ评分指的是急性生理学和慢性健康状况评分Ⅱ, 在急诊内科危重患者病情的评价过程中应用的比较广泛[1]。为对APACHⅡ评分对急诊内科危重患者的预后评估效果进行探讨, 作者对本院收治的152例急诊内科危重患者的预后采取APACHⅡ评分系统进行评估, 取得较好效果, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2011年10月~2013年10月收治的152例急诊内科危重患者作为研究对象, 其中男85例, 女67例, 年龄35~82岁, 平均年龄 (62.4±7.2) 岁;113例生存 (存活组) , 生存率为74.3%;39例死亡 (病死组) , 死亡率为25.7%。其中存活组:平均年龄 (62.2±9.5) 岁;病死组: (62.1±7.0) 岁。疾病分类:37例心血管疾病, 30例脑血管疾病, 28例中毒性疾病, 20例肺部感染, 12例消化系统疾病, 19例糖尿病酮症酸中毒, 6例其他。两组患者的年龄、病种等一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2方法

患者入院后, 将第1个24 h内最差参数值作为评分所使用的变量值。运用APACHⅡ评分系统主要对患者的年龄、生理以及既往健康状况等方面进行评分。生理指标主要包括心率、血压、呼吸频率、血钾、血钠、中性粒细胞、血肌酐、二氧化碳结合力、血红蛋白以及白细胞计数等。死亡风险率 (R) 计算公式运用死亡率预测方程:In (R/1-R) -3.517+ (APACHⅡ评分×0.146) +0.603 (急诊术后) +患者入ICU时。其中, 阳性率=实际死亡人数/预测死亡数×100%。敏感度=实际死亡人数/实际死亡人数×100%。

1.3统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的APACHⅡ评分和预测病死率对比

存活组患者的APACHⅡ评分和预测病死率明显低于病死组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

2.2 APACHⅡ评分和病死情况对比

随着APACHⅡ评分的不断增高, 患者预测病死率、实际病死率在不断提高, 各个评分段的预测病死率对比 (P<0.05) ;如APACHⅡ评分>25分, 则预测病死率、实际病死率均较高, 分别为 (25.8±7.5) %和30.3%;本组患者的总阳性率和敏感度分别为97.1%和93.2%。见表2。

APACHⅡ评分例数预测病死率实际病死率阳性率敏感度

3 讨论

临床急诊科收治的患者主要为急、危重患者, 患者自身基础疾病较多, 患者病情复杂、多变, 且具有较高的病死率[2]。急诊患者病情随时可能出现恶化, 甚至出现呼吸、心跳骤停的情况。因此, 对急诊患者进行早期诊断, 对于及时发现“危险信号”具有重要作用, 且准确评估患者病情, 对危重患者采取早期干预, 能够有效阻止病情的恶化。目前, 临床中常运用的评分系统主要包括急性生理和慢性健康状况评分 (APACHEⅡ/APACHEⅢ) 、多器官功能衰竭综合征评分 (MODS) 以及简化急性生理学评分Ⅱ (SAPSⅡ) 等, 评分系统虽然能够对危重患者的预后进行预测, 但由于受到数据不易搜集、搜集程序繁琐等因素影响评分存在不足, 不能在急诊科早期分诊时完成以上评分[3]。其中, APACHEⅡ评分系统主要包括急性生理学评分 (APS) 、慢性健康状况评分以及年龄评分等部分, 三者之和得分为最终得分, 分值为0~71分, 最高分值为71分;另外, APACHEⅡ评分系统主要包括45种急性疾病权值, 得分越高, 那么患者的病情就越重。对疾病程度进行判断, 判断分级系统是否合理, 在于其是否能够对患者病死率进行准确预测。APACHEⅡ评分系统以其具备的可靠性高、简易性特点, 在医学界得到广泛应用, 且在国内外急诊危重病中均得到广泛应用。本组研究结果表明, 存活组患者的APACHⅡ评分和预测病死率明显低于对照组 (P<0.05) ;各个评分段的预测病死率对比 (P<0.05) ;患者的总阳性率和敏感度分别为97.1%和93.2%。根据结果可以得知, APACHEⅡ分值和预测病死率之间具有正相关性。对APACHEⅡ评分和病死情况进行分析, APACHEⅡ分值不断增高, 那么患者预测病死率与实际病死率也就越来越高, 三者之间存在正相关。另外, APACHEⅡ分值>25, 那么预测病死率、实际病死率均在不断提高, 表明, APACHEⅡ分值>25为病情危重以及预后质量差的重要标志, 适合对急诊内科危重病患者的病情、预后进行判断评估。APACHEⅡ评分系统能够对疾病变化趋势进行动态观察, 进而为医疗措施和护理计划的制定、调整提供重要参考依据[4]。

综上所述, 对急诊内科危重患者采取APACHⅡ评分系统, 能够对患者病情的预后进行评估, 为临床处理提供重要依据。

参考文献

[1]王长远.REMS评分对急诊老年严重脓毒症患者预后的评估价值.临床误诊误治, 2014, 27 (1) :4-6.

[2]任艺.3种评分系统在急诊危重患者预后评估中的对比研究.医学研究生学报, 2013, 26 (5) :493-496.

[3]刘慧.APACHEⅡ评分对急诊内科危重患者的预后评估.中国现代医学杂志, 2012, 22 (25) :100-102.

内科危重病 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年12月至2010年6月我院神经内科危重患者54例, 严格按照随机化原则将所有观察对象分为试验组和对照组各27例, 其中男性37例, 女性17例, 年龄分布为28~86岁, 平均年龄61.5岁, 病程有2个月~13年。两组观察对象的年龄、性别等基线信息经调整后, 差异不具有统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 护理方法

1.2.1 分析与评价护理风险因素[1]

神经内科的患者病情严重, 危重患者所占比例较大, 发生紧急情况的频率高, 同时使得需要抢救的工作量加大, 护理程序增多, 是具有高度危险性的重症科室, 有大量护理风险的存在。多数患者的活动能力受到一定程度的限制, 而且因语言能力表达不清, 当发生病情变化时不能及时有效得告知医生和护理人员。此外, 患者长时间昏迷病卧在床, 翻身活动受限, 且大小便失禁对皮肤的不良刺激, 引起褥疮的发生。

现在神经内科存在的风险[2]主要有: (1) 突发意外:神经内科的患者年纪较大, 自主能力较差, 而且很多人存在肢体功能的不便, 很容易发生日常生活危险事件如摔跤、走失等。 (2) 并发症的出现, 很多患者卧床, 翻身活动受限, 且大小便失禁对皮肤的不良刺激, 出现褥疮。瘫痪的患者因反射活动减弱经常出现误吸食物等而窒息。 (3) 护理人员没有尽到应尽的责任, 在患者入院后, 没有详细告知其相关注意事项, 从而引发很多不便。 (4) 神经内科患者病情严重, 医务人员工作量大, 处理事务多, 没有充足的时间休息, 在这种疲倦状态下很容易发生差错, 引起医疗纠纷。 (5) 很多时候, 患者及患者家属由于缺乏医学知识, 对病情的理解与医生不一致, 从而引起很多误解的出现。

1.2.2 实施护理风险管理[5]

从以上几个方面出发, 对护理的各个环节实施管理, 对试验组的护理人员进行严格培训, 使护理人员树立风险意识, 减少护理过程中差错的发生。对照组不进行任何处理, 按照以往的程序进行。

1.3 统计分析

Excel建立数据库, 采用SPSS18.0统计学软件分析, 计量资料以均数±标准差 (χ—±s) 表示, 采用t检验。计数资料采用率表示, 进行χ2检验。等级计量资料, 采用非参数检验 (Z检验) 。P<0.05为具有统计学意义。

2 结果

见表1。

从表1可以看出, 经过护理风险培训之后, 患者出现危险的概率下降了28%, 前后危险发生的概率差异具有统计学意义。从而使得患者的满意度提高。医院及医院的医务人员受到了患者的普遍好评。

3 护理体会

3.1 神经内科危重患者的疾病特点[4]

神经内科危重患者的病情特殊、复杂, 而且极易发生变化, 患者常有肢体活动受限伴意识障碍, 应协助做好生活护理, 对于有脑血管疾病的患者, 应该采取各种手段降低颅内压, 适当抬高头部, 避免前屈、过伸侧转各种护理操作应尽量轻巧、仔细, 应力争做到快速、足量、准时的原则[6]。

3.2 神经内科危重患者护理对策

(1) 制订严格的护理规章制度[3]:对于危重患者需有一套完整的护理程序, 例如消毒岗位责任制、轮流班制、药品的妥善保管制度等, 对于这些制度每位护理人员都需严格执行。 (2) 改善病室的周边及室内环境:危重患者的病房应该设置在一个比较安静的环境里, 周边噪声不能超过55分贝, 病室内要有良好的通风, 地板、走廊等要保持清洁、干燥以防患者滑倒, 对于平车、轮椅等要定期进行维修, 以便发现存在的危险[7]。 (3) 加强健康教育:对患者及家属要加强健康教育[8], 家属或护工给食时要耐心、细致, 切不可麻痹大意, 要轻轻将食物放至患者的口腔近舌根的地方, 三餐要适量, 若患者进食时容易呛咳, 则不宜喂食干食, 要把食物搅拌成糊状。 (4) 预防褥疮[5]:褥疮是长期卧床的患者最常见的并发症, 预防褥疮最有效的方法就是定时翻身拍背1~2h, 并按摩皮肤的受压部位, 定时协助活动肢体, 以防关节变得僵硬、畸形, 以及肌肉的萎缩。 (5) 收费制度的管理:医院应该把常规用药和检查的收费价格显示在显眼的位置, 以便让患者对医院的收费管理制度有所了解, 护理人员也要严格按照公开的价格表收费, 不能自行确定费用[8,9,10]。

综上所述, 神经内科危重患者的护理管理至关重要, 进行科学可靠的风险管理对策, 可以防止发生护理安全隐患, 与此同时也可以减低护理纠纷的发生率。

摘要：目的 研究神经内科危重患者的护理风险因素及相关对策。方法 评价影响神经内科危重患者的护理风险因素, 探讨针对护理风险的对策, 训练护理工作人员的风险预防概念, 确定每位护理人员的责任, 提高护理质量。结果 经过护理风险培训之后, 患者因护理不善出现危险的概率下降了28%, 前后危险发生的概率差异具有统计学意义, 从而使得患者的满意度提高。医院及医院的医务人员受到了患者的普遍好评。结论 进行科学可靠的风险管理对策, 可以防止发生护理安全隐患, 与此同时也可以减低护理纠纷的发生率。

关键词：神经内科,危重患者,护理风险因素,对策研究

参考文献

[1]张红霞, 白如雪, 孙青娟, 等.风险管理在神经内科护理工作中的应用[J].护理与临床, 2010, 14 (1) :65-66.

[2]邱亚华, 高玲玲.风险管理在神经内科护理管理中的应用[J].中国误诊学杂志, 2009, 9 (17) :4121-4122.

[3]黄进清.护理风险管理在神经内科病房中的应用[J].中国厂矿医学, 2007, 20 (4) :440-441.

[4]陈彩虹.护理风险管理在神经内科重症监护病房的应用[J].中国实用医药, 2010, 5 (30) :274-275.

[5]张云, 田素林.基层医院神经内科护理风险因素分析与防范对策[J].齐鲁护理杂志, 2008, 14 (19) :93-94.

[6]凌秋平.神经内科护理的风险因素及防范对策[J].护理实践与研究, 2010, 7 (18) :74-75.

[7]唐玉平, 熊爱民.神经内科护理工作中潜在的护理风险与防范[J].护理研究, 2006, 20 (6) :1473-1474.

[8]齐志华, 吴冬云.神经内科重症监护病房的护理风险因素分析及对策[J].西部医学, 2010, 22 (5) :962-963.

[9]胡玲利.神经内科重症监护室护理风险探讨[J].中国民康医学, 2010, 22 (1) :81-82.

内科危重病 篇7

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究选取我院2009年3月至2011年4月收治的148例内科危重症患者急性肾功能衰竭为研究对象, 根据患者是否>60岁为标准将其随机分为观察组 (70例) 和对照组 (78例) , 观察组患者男性38例, 女性32例, 对照组男性42例, 女性36例;两组患者均签署知情同意书自愿参与本次研究。

1.2 临床ARF判断的标准

两组患者均符合临床对ARF相关的诊断标准 (急性肾损伤诊断与分类专家共识[2]) , 患者由于各种因素导致双肾在短时间内排泄功能减退, 导致肌酐清除率下降至少50%, 血尿素氮和血肌酐升高;水电解质以及酸碱平衡紊乱;急性尿毒症。如果ARF发生于具有慢性肾功能衰竭患者则肌酐清除率相比于发病前下降15%左右。

1.3 观察指标

研究两组患者的慢性基础疾病、伴发MODS、APACHEⅡ评分、致死率, 两组进行对比分析。

1.4 统计学方法

本研究采用SPSS13.0软件包对所得的数据进行分析, 率或者组间构成比比较采用χ2检验, 设定α=0.05, P<α为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者病因分析

观察组:呼吸系统疾病2 4例 (3 4.2 9%) ;高血压2 9例 (41.43%) ;冠心病21例 (30.00%) ;脑血管疾病22例 (31.43%) ;肿瘤4例 (5.71%) ;血液系统疾病11例 (15.71%) ;慢性肾病16例 (22.86%) ;肝硬化3例 (4.29%) 。对照组:感染性休克13例 (16.67%) ;肾病综合征19例 (24.36%) ;失血性休克26例 (33.33%) ;中毒9例 (11.54%) 烧伤6例 (7.69%) ;呼吸系统疾病、糖尿病、心血管疾病、高血压、肿瘤各1例, 比例均为1.28%。两组患者在病因比较方面存在明显的差异 (P<0.05) 具有统计学意义。

2.2 两组患者在APACHEⅡ评分、伴发MODS、致死率方面观察组明显优于对照组 (P<0.05) , 差异具有统计学意义, 结果见表1。

3 讨论

老年人由于存在较多的慢性的基础疾病, 感染合并严重的心肌缺血或者心力衰竭, 合并MODS, 病情危重程度等因素导致其ARF病死率较高。老年患者器官的功能伴随着年龄的增长均不同程度衰退, 器官的代偿和储备能力也明显减弱, 由此发作ARF时并发MODS患者较多。临床上一些并不是十分严重的致病原因都可能导致患者器官功能不全, 进而产生连锁反应, 引发其他的器官相继的出现功能不全或者衰竭, 进而发生MODS[3]。根据本研究结果显示, 老年人基础性疾病主要为冠心病、高血压、糖尿病等, 说明心、肺疾病是导致老年人发生器官功能不全或者衰竭的重要的病理因素。

本组研究结果显示, 观察组ARF患者病死率明显高于对照组, 主要和老年患者危重症的程度明显高于非老年人有关。有相关的研究表明, 年龄不是影响患者治疗后预后情况的独立因素, 而是各种因素综合作用的结果, 由此, 不能因为单纯的年龄因素而放弃积极治疗。在治疗过程中, 要加强对患者基础性疾病以及致病的危险因素进行积极的整体防治, 进而提高临床治疗效果, 改善患者的生活和生存质量[4]。

综上所述, 老年内科危重症患者相比于非老年人更易于伴发急性肾功能衰竭, 临床最常见的病因为心力衰竭、中度心肌缺血、感染等, 严重威胁患者的生命健康, 由此, 临床医师要保持警惕, 积极的预防老年患者发生急性肾功能衰竭, 提高患者的生活的生存质量。

参考文献

[1]胡道民.老年内科危重症患者急性肾衰竭的临床探析[J].中外健康文摘, 2012, 32 (43) :93-94.

[2]丁磊, 宋以信, 赵明辉, 等.老年内科危重症患者急性肾衰竭的临床分析[J].中华老年医学杂志, 2009, 28 (8) :661-664.

[3]陈锦海, 蔡志根, 李月婷, 等.老年急性肾衰竭病因及血液净化的疗效分析[J].中国老年学杂志, 2012, 32 (4) :729-730.

内科危重病 篇8

1 临床资料

本组131例均为我院内科住院的急危重患者患者。年龄20～89岁;男73例,女58例;识字43例;文盲88例。其中急性脑溢血36例、急性心机梗死22例、急性有机磷农药中毒31例、急腹症42例。入院时昏迷者11例。

2 问题

2.1 患者方面

2.1.1 患者角色转换困难

患病前健康状况良好的病人会因突然患病而焦虑不安,病情严重或患有慢性基础疾病则可能出现消极、悲观和恐慌的心理反应[2],如急性心肌梗死时胸痛程度异常剧烈可伴有濒死感。另外患者入院后,常需在短时间进行一系列的治疗和检查,如心电监护、吸氧、洗胃等,这些都是从未经历过的,会进一步增加患者的焦虑和恐惧,尤其气管插管或气管切开机械通气的患者,语言表达及沟通障碍,情绪烦躁,痛苦悲观,甚至产生绝望的心理反应[2]。所以短时间内,很难做到从健康人到患者的角色转换,有迫切求医的心态,渴望得到最佳、最及时的救治。

2.1.2 家属过分关注病情

突然患病,不仅使患者产生焦虑、抑郁、恐惧等负性心理反应,还会对整个家庭造成严重影响,往往导致整个家庭处于危机状态,使得家庭应对能力降低,不能发挥正常家庭功能[2]。家属往往惊慌失措,谨小慎微,对患者过度重视,对医院的期望值过高,疾病知识不了解,认为到了医院就安全了,病应该马上好起来,对病情的突然演变不能接受,于是产生不信任感。

2.2 护士方面

2.2.1 专业技术不精湛而导致不信任

急性患者由于是突然发病,患者家属往往心情急躁、紧张,希望得到最及时的治疗。本组3例因入院时患者处于烦躁状态,周围静脉弹性差,留置针穿刺没有一针成功。2例农药中毒患者,洗胃时插胃管花费时间偏长,患者家属愤愤不平,责怪医生、护士。另外,部分护士灵活应对能力差,遇到特殊情况不能及时处理。这些因素常常是引起纠纷的隐患。

2.2.2 沟通意识不强

部分护士,尤其是年轻护士,对与患者沟通交流的意识不强,思想上不够重视,认为只要把患者的治疗完成就好,用不着去跟患者及家属说这说那,觉得没这个必要。面对急危重患者,由于抢救任务急、重,本身心理压力就很大,往往忙于对患者的抢救治疗,无暇顾及家属的心理感受,对家属的提问有时不给予理睬。还有在做各种治疗、检查前没有把可能出现的风险及不良反应提前告知,本组1例患者,在进行导尿时,患者突然烦躁,心电监护仪显示心率加快,家属便责骂护士。

2.2.3 护士沟通知识缺乏

部分护理人员专业理论知识不扎实,对各种仪器的使用不熟练(如呼吸机为何报警,如何处理)。面对家属的提问,不能做出正确的解释,在跟患者及家属谈话时,专业术语使用过多,语言交流不够得体与婉转,致使患方认为护士态度声生硬,使患者及家属在心理上产生反感,不利于良好护患关系的建立。

3 对策

3.1 了解急危重患者及家属的心理特点与需求,及时做好心理疏导工作

患者入院后,责任护士首先紧张而热情地进行接待,敏锐、细致地观察,洞悉患者及家属的心理状态,针对性地做好心理疏导工作,积极稳定患者及家属的情绪,对待患者要做到悉心、体贴、关怀、周到,经常巡视病房,如有可能,尽可能多陪在患者床边,积极协助处理患者出现的各种不适症状,以稳定患者的情绪,使患者及家属感到在危险时遇到了救命恩人,产生可亲感,无形中缩短了护患之间的距离。

3.2 练就过硬的基本功,赢取患者的信任

娴熟的医疗操作技术和严谨的工作作风,不仅是赢得时间使患者转危为安的保证,同时对患者来说又是心照不宣的支持、鼓舞和依靠力量。患者入院后,态度上要重视,安排在离办公室近的病室,尽可能置单人病室。快速而敏捷地执行医嘱进行抢救,做到紧张而不忙乱,静脉穿刺力求做到一针见血,对各种抢救仪器做到熟练操作并一次成功,保持沉着冷静的态度、积极的情绪、和善可敬的表情,抢救工作保证不出差错。护士高超的护理操作水平,不仅能消除病人的紧张、焦虑及恐惧心理,而且能取得病人的信任与合作,有利于良好护患关系的建立。

3.3 注重护患沟通的重要性,巧妙使用语言沟通技巧

注意沟通的及时性,主动介绍病区环境、科室的医护水平和技术力量,疾病相关知识及病情的可能演变,做好健康宣教,做各种检查、治疗前详细告知目的、可能出现的不良反应及风险,让家属做好心理准备,交流时注意语气和蔼、语言通俗易懂,避免套用过多的医学术语,使用美好的语言,避免生硬和敏感,谈话要有科学性和艺术性,同时注意医护的说法要统一,以免造成不信任和误解。在抢救的同时,不能忽视家属的心理反应,尽可能做到有问必答,做好家属的心理支持。

3.4 急患者所急,懂得换位思考

本组病例均起病急骤,患者及家属缺乏足够的思想准备,病情严重时,言语、行动通常过于激动,护理人员常是被“迁怒”和“攻击”的对象,遇到这种情况,我们尽量控制住自己的情绪,换位思考,做到理解并体谅患者,不顶撞患者,不使矛盾激化,了解他们的需求,并给予相应的帮助,耐心讲解,使其正确面对疾病,配合治疗和护理,减轻患者的愤怒情绪,用护士的爱心、尽职和真诚的努力使患者感受到护士在为他排忧解难,使患者及家属的身心恢复平衡。

3.5 善于使用非语言交流

对于气管插管、气管切开机械通气的患者,注重面部表情、手势、写字等非语言沟通交流形式。对极度恐惧者,尽可能多陪在患者床边,握住病人的手,减轻病人内心的恐惧和不安。患者呕吐时轻拍背部,及时清理呕吐物,协助取舒适体位。安排床位时,尽量满足患方的要求等。这些无声的行动,不仅表达了护理人员对患者的关心,更使他们和家属内心受到感动,为建立良好护患关系奠定了基础。

4 讨论

在与急危重患者病人的护患沟通中,我们深深体会到:随着社会化大环境的变化,患者的健康意识、自我保护意识在不断增强,对护理的期望值也不断提高,要求护士不但要具有扎实的理论基础、熟练的技术操作,而且还要具有良好的交流沟通技巧,以满足病人的多样化需求[3]。如何与患者建立良好的、有效的护患沟通是广大护理工作者面临的一项重要课题,在急诊危重病例中显得尤为重要。因此,护理人员必须要解放思想、转变服务观念,牢固树立以“患者”为中心的服务理念。对待患者态度真诚、做到心灵沟通,急患者所急、想患者所想。注重学习,不断提高自身的综合素质。努力探素护患沟通的技巧,培养自己的沟通能力。结合实际、因势利导,通过多种渠道,探素患者和家属的心理状况,进行有针对性的沟通,让患者产生信任感、安全感和舒适感,从而提高患者满意率,使护理质量得到提高。

摘要：目的 对我院存在的护理沟通障碍原因进行分析及探讨。方法 从患者和医护两个方面存在的沟通障碍原因进行剖析。结果 患者角色的转换、家属的过分关注、护士的技术不精及缺乏沟通知识和意识是引起护患沟通障碍原因的关键。结论 良好的护患沟通不仅可以增进护患双方理解,减少医疗纠纷,更能促进患者康复,提高护理服务质量。

关键词：内科,急危重患者,护患沟通

参考文献

[1]卢玉贞,丘宇茹,刁冬梅.急诊患者就诊特点及护理人力配置策略的研究[J].中国实用护理杂志,2007,23(5):59.

[2]李秋萍.内科护理学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2006:44～131.

内科危重病 篇9

多种内科危重症都经历全身炎症反应综合征(systematic inflammatory response syndrome,SIRS)这一共同的病理生理过程,即感染或非感染因素刺激宿主免疫系统,释放体液和细胞介质,发生炎症过度反应,其继续发展易引发多器官功能衰竭和死亡。老年SIRS的发病率高、病情重且死亡率高[1],建立和完善SIRS患者不良预后预测指标对于提高其救治成功率至关重要。目前,临床常用急性生理和慢性健康评分系统(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHE)评价SIRS患者的病情严重程度和作为预测其死亡的预警指标[2]。应激性高血糖在SIRS中的发生率在50%以上[3],是SIRS最常见且最显著的代谢紊乱。然而,APACHE仅由急性生理学功能评分、年龄及慢性健康状况评分3部分指标体系组成,不包括糖代谢紊乱指标。近年来,高血糖对危重症患者预后的影响受到极大关注,关于血糖波动或变异对预测危重症存活/死亡价值的研究也初露端倪,但迄今国内外对血糖水平及波动预测老年SIRS患者存活/死亡价值的相关研究尚缺乏,使得临床医师在用血糖参数预测老年SIRS患者的预后并调控血糖时无确定的模式可循,难以确切评估。

有鉴于此,本研究通过对老年SIRS患者临床资料的总结,用COX风险回归模型分析影响老年SIRS患者存活的相关因素,探讨血糖波动及其控制时点在预测老年SIRS存活/死亡中的价值,旨在补充APACHE指标系统之外SIRS患者的预后判断标准,并为指导临床危重症血糖监测和调控提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象

152例符合现行SIRS诊断标准的老年住院SIRS患者,年龄(77.03±7.21)岁(第一部分)和(78.05±6.65)岁(第二部分),每1~4 h测1次指尖血糖。SIRS诊断采用2001年美国胸科医师协会的标准[4]:(1)发热或低温(T≥38℃或T<36℃),(2)心率≥90次/min,(3)呼吸频率>20次/min或Pa CO2<32 mm Hg,(4)外周血白细胞计数>12×109/L或<4×109/L或未成熟粒细胞>0.1(除外化疗、白血病等),每项均各为1分,当分值≥2时,诊断为SIRS。一般资料见表1。

1.2 方法

1.2.1 研究步骤

第一部分:单因素分析诊断SIRS当天(d0)血糖标准差对患者生存率的影响。第二部分:COX回归分析d0标准差等因素对患者生存率的影响。可能影响患者生存的危险因素共5个:性别、年龄、APACHEⅡ分值、d0血糖标准差、血糖标准差控制时点。血糖标准差控制时点:指血糖波动值控制的时间。具体赋值为:若d3控制在血糖标准差≤2 mmo L/L赋值为1,以此类推d7为2,d15为3,未控制赋值为4。见表2。

1.2.2 统计学分析

首先单因素分析d0血糖标准差对患者31 d生存率的影响,然后对d0血糖标准差、控制时点及APACHEⅡ评分值等因素对患者31d生存率的影响采用COX风险比例模型进行多因素分析。定量数据以均数±标准差表示。

2 结果

2.1 诊断SIRS当天3个层次血糖波动值对生存率的影响。

3个层次血糖标准差的生存曲线见图2。

图2示:诊断SIRS当天血糖标准差越高者其31 d生存率越低,血糖标准差>4 mmo L/L组的仅11.5%生存,0~2 mmo L/L组75.0%生存,2~4mmo L/L组43.3%生存。

2.2 多因素的COX风险比例模型

将X3、X4及X5进行多因素COX回归分析,结果如表3显示:诊断SIRS当天血糖标准差、血糖标准差控制时点及APACHEⅡ评分值是影响生存的危险因素,且回归系数是正值,表示该因素每增加1个等级,其死亡危险度增加RR倍。

2.3 风险函数方程

由分析结果,得出t时刻的死亡风险函数方程:H(t)=h0(t)exp(0.194d0血糖标准差+0.314血糖标准差控制时点+0.217 APACHEⅡ评分)。

3 讨论

COX回归模型分析及风险函数方程显示,性别、年龄因素与危重症患者短期死亡率无明显相关,APACHE评分系统与危重症患者的短期死亡率相关。APACHE评分系统是一种评定各类危重疾病患者病情严重程度及预测预后的较为全面的评分体系。周国鹏等[2]对75岁以上老年危重症的研究显示,APACHEⅡ评分系统对老年患者预后判断的灵敏度及特异度分别为66.7%和90.9%,阳性及阴性预测值分别为72.7%和88.2%。此结果提示,还有APACHE指标系统外未确定的预警指标影响其预后,若APACHEⅡ评分系统和其他预警指标联合应用,可设想其预测效果更好。

全身炎症反应综合征诊断成立时及治疗过程中血糖水平对患者死亡的预测价值近年受到关注。血糖波动或变异对预测危重症存活/死亡的价值近年亦有零星研究[5]。本研究发现,诊断SIRS当天血糖波动越大则31 d生存率越低,血糖标准差>4mmo L/L组的31 d生存率最低仅11.5%,2~4mmo L/L组43.3%生存,0~2 mmo L/L组75.0%生存,血糖波动最大者短期生存率仅为波动最小者的约1/7;COX回归模型分析及风险函数方程亦显示,诊断SIRS当天血糖标准差是老年危重症患者短期死亡的预测因素,其相对危险度1.214,95%可信区间为1.082~1.363。提示在老年危重症中,应多点监测血糖评估其变异性,以尽早发现并控制其波动,这对改善其短期预后十分重要。建议将诊断当天血糖标准差4 mmol/L作为预测老年内科危重症短期死亡的临界值。

(α=0.05逐步法)

近年来有令人信服的证据显示,高血糖不仅仅是危重症的标志物,在某些情况下,积极治疗高血糖有可能改善患者的临床转归。老年内科危重症患者血糖参数对其短期死亡率的影响十分显著,相对于平均血糖,血糖的波动对老年危重症患者短期死亡的预测价值更大[5]。波动性高血糖可能通过以下机制促进危重症的发展:(1)凋亡学说:波动性高血糖可增加蛋白激酶C的表达,改变丝裂原活化蛋白激酶通路,然后上调细胞间黏附分子-1和血管细胞黏附分子-1的表达,促使细胞凋亡及DNA的氧化损伤[6,7]。(2)炎症学说。(3)氧化应激学说:MONNIER等[8]研究认为波动性高血糖比持续性高血糖更能促进氧化应激而致细胞损伤。(4)内皮细胞损伤:波动性高血糖对内皮细胞的损伤比持续性高血糖更严重[9]。本研究显示,诊断当天血糖波动越大、控制越晚,预后越差。血糖标准差控制时点是老年危重症患者短期死亡的预测因素,其相对危险度1.369,95%可信区间为1.049~1.787,预测价值大于血糖标准差(1.369 vs 1.214)说明血糖波动的控制时间较之单纯控制血糖波动更为重要。

至于老年危重症患者血糖波动控制的理想水平以及具体血糖波动的计算参数,迄今尚无公认标准。因此提出以下建议:(1)可用诊断当天血糖波动值和血糖波动值控制时点两个参数补充APACHEⅡ值来作为预测危重症患者短期死亡风险的预后判断指标;(2)老年危重症患者应多点监测血糖评估其变异性,以尽早发现并控制其波动;(3)以诊断当天血糖标准差4 mmol/L为预测老年内科危重症患者短期死亡的临界值;(4)可将7 d内是否控制血糖作为预测老年内科危重症短期死亡的临界值,将3 d内控制血糖作为有效减少老年内科危重症患者短期死亡危险的指标。笔者正进行一系列前瞻性研究,以观察用新的血糖调控方法是否可在将老年危重症血糖波动严格控制在理想范围的同时,不显著增加其低血糖发生率等,以期更大程度地改善老年危重症的预后。

参考文献

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