桥本病的中医辨证论治（共4篇）
桥本病的中医辨证论治 篇1
跟痛症是以足部疼痛而命名的疾病。是指跟骨结节周围由于慢性劳损所引起的以疼痛或行走困难为主的病症。其主要病因是足跟骨脂肪萎缩、跟骨滑囊炎、跟骨内高压或跟骨刺[1]。本病是常见病之一, 患者多以老年、体型肥胖者多见。
1 资料与方法
1.1 临床资料
自2005年3月至2010年4月, 共治疗本病43例。患者年龄最大63岁, 最小21岁。平均年龄41.5岁。其中男性17例, 女性26例。病程最长9年, 最短1月。两足跟痛31例, 单足跟痛13例。
1.2 辨证治疗
肝肾阴虚:主要临床表现为一侧或两侧足跟痛, 局部不红不肿, 不能久立, 行走。尚有头晕乏力、咽喉痛、便秘, 有的患者自述时有低热、耳鸣、舌偏红、脉细数。脾肾阳虚:主要临床表现为一侧或两侧足跟痛, 尚有头晕乏力、足冷、便溏, 有的患者自述有时腰膝酸软两眼昏花、舌淡、脉沉细无力。气虚血亏:常见足跟疼痛, 皮不红肿, 日间活动后痛缓, 入夜疼痛加重, 神疲肢倦, 面色ā白, 畏风自汗, 舌淡肿, 边上有齿痕, 脉细弱或细涩。
方用当归补血汤加狗脊、续断、杜仲、川牛膝为主方。偏肝肾阴虚者加生地、玄参、枸杞、知母等滋补肝肾之品, 偏脾肾阳虚者加肉桂、附子、补骨脂、鹿角片等温肾助阳之品, 偏气虚血亏者加重黄芪量为30g, 加白芍、太子参、熟地等益气养血之品。
上述汤方先作内服, 1日2次;入晚再加水煎汤, 熏泡洗足跟。
2 治疗效果
43例中, 用药最少15贴, 最多65贴。显效:足跟痛消失, 步履正常者, 30例, 占69.7%。好转:足跟痛明显好转, 步履疼痛消失, 但劳累后或多走路后尚有酸痛者, 占23.2%。减轻:足跟痛有减轻, 步履尚感不舒, 经常作痛者3例, 占7.1%, 其中两例是学生, 不能坚持服中药, 一例是兼患有严重的风湿痹病。
3 病案举例
患者女性, 58岁, 2009年5月12日初诊。左足跟痛5个月, 伴有腰部酸痛, 晨起不能着地, 活动片刻后, 才能走路, 但多走路即感左足跟疼痛, 两膝乏力, 时感头晕、咽痛。检查:腰形平, 两腰背有压痛, 叩击痛 (-) , 直腿抬高试验 (-) , X线摄片示:左足跟骨结节部骨刺形成。左足跟有压痛, 苔薄, 舌偏红, 脉细数。
辨证左足跟痛属筋骨肝血肾气不足, 腰背筋膜劳损, 舌红、脉细数偏于气阴两虚, 治以益气养阴, 滋补肝肾。炙黄芪15g, 当归12g, 太子参15g, 生地9g, 知母9g, 续断9g, 狗脊20g, 杜仲15g, 川牛膝9g, 白芍9g。10帖, 除1日两次煎汤内服外, 再加水煎汤, 熏泡洗足跟。
经上方十帖治疗后, 足跟病明显好转, 舌仍偏红, 脉细但不数, 去生地加枸杞子, 连服40帖, 足跟痛缓解, 基本痊愈。
4 体会
中医认为本病是肝肾亏损与气虚血亏所致, 二者均属虚证, 疼痛部位多在足跟。前者多因先天禀赋不足。或强力劳动损及筋骨, 或纵欲无度, 肝肾不足。肝藏血主筋, 肾藏精, 主骨肝肾亏虚, 骨髓失养, 故有疼痛。后者多因久病或大病之后, 或失血过多, 气血亏虚, 血虚不荣所致。
上述病例介绍, 摄片显示足跟有骨刺形成。但临床中, 有足跟痛的症状, 而X光摄片却未见骨刺形成, 说明足跟痛并不一定是骨质增生的刺激, 而是体质虚弱, 肝肾不足亦是本病的发病因素。
当归补血汤加续断、杜仲、狗脊、川牛膝为主方是治疗本病的有效方剂。当归补血汤是补气生血的代表方剂。《珍珠囊》认为, 黄芪疗各种虚损不足, 补益元气, 治疗肾虚, 取其补气之中, 寓于化瘀, 活血生血之用, 达止痛之效。杜仲、续断、狗脊、牛膝补肝肾、强筋骨、健腰, 全方共奏补气血, 益肝肾、强筋骨、活血壮精之效。
摘要：目的 观察当归补血汤加味治疗足跟痛的临床疗效。方法 对43例足跟痛患者治疗4周, 观察临床疗效。结果 当归补血汤加味治疗足跟痛总有效率为92.9%。结论 当归补血汤加味治疗足跟痛疗效肯定, 能明显改善患者临床症状。
关键词：足跟痛,当归补血汤加味
参考文献
[1]吴风忠.中药泡足加指压掌根穴治疗跟痛症126例[J].河北中医, 2008, 30 (9) :922.
中风病的中医辨证治疗及护理体会 篇2
关键词：中风,护理体会,中医辨证治疗
中风病有称为“脑卒中”, 发病比较急骤, 临床症状也变化多端, 病情发展非常迅速、反复无常, 与风的善行数变特点比较相似, 因此才名为“中风”。中风常常会留下肢体偏瘫、感觉麻木、言语困难、半身不遂等后遗症, 近些年来其发病年龄也趋向年轻化, 严重影响着患者的生命健康和生活质量。从西医角度分析, 中风包括脑梗死、脑栓塞、脑出血以及蛛网膜下腔出血等急性脑血管疾病, 中风也可以分为缺血性和出血性两大类, 其中长时间的心房颤动、细菌性心内膜炎、风湿性心脏病等可能会造成缺血性中风, 而动脉硬化、高血压、脑血管畸形, 脑动脉瘤等易造成出血性中风。中风是一种本虚标实的症候, 当人体气血内虚的情况下, 长期的忧思恼怒、劳倦内伤、过度饮酒、饮食肥甘、起居不慎都会引起疾病的发生。从中医范畴分析, 中风又有中经络与中脏腑之分。依据中医辨证治疗的基本原理, 对于中风患者, 一般常采用标本兼治、内外兼顾的方法, 另外, 在临床中医辨证治疗的过程中, 采取相应护理措施对提高临床治疗效果也具有重要的意义[1,2,3,4,5,6,7]。近两年来, 笔者所在的医院为了探讨中医治疗中风病的回礼措施及意义, 针对患者相关临床症状和中医症候, 采取中医辨证治疗方法和相应护理措施, 已经取得了令人满意的治疗效果, 现将69例中风病患者的中医辨证治疗和护理体会简单总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究组中选取2010年8月至2012年7月来我院治疗的中风病患者共有69例, 其中男性患者有42例, 女性患者有27例, 年龄47~82岁, 平均年龄为63.7岁, 病程为3~27d。在上述患者中, 中经络患者有52例, 其中风阳上扰型的患者有17例, 风痰阻络型的患者有29例, 气虚血瘀型的患者有6例;而中脏腑患者有17例, 其中痰热内闭窍型的患者有9例, 痰热腑实型的患者有8例。若按照西医病的诊断标准, 其中脑出血患者有13例, 脑血栓形成患者有37例, 脑出血患者有11例, 脑梗死后遗症患者有8例。所有的患者都符合中风病的诊断标准, 并且已经排除由于各种血液病、脑底异常血管网、动脉炎以及肿瘤卒中等疾病导致的脑出血患者, 以及深度昏迷的患者, 同时还已排除严重的肝、肾、心功能障碍等方面的疾病情况。
1.2 方法
1.2.1 中医辩证治疗
根据患者的临床症状、体征、病因及病情进行中医辨证治疗。 (1) 风阳上扰型。治疗药物组成:其中石决明15g (先煎) , 生牡蛎15g, 生龙骨15g, 天麻8g, 栀子6g, 牛膝12g, 钩藤15g (后下) ; (2) 风痰阻络型。治疗药物组成:其中半夏10g, 杜仲8g, 天麻10g, 胆星12g, 泽泻12g, 白术10g; (3) 气虚血瘀型。治疗药物组成:其中当归8g, 川芎6g, 地龙8g, 赤芍8g, 牡丹皮6g, 丹参6g, 黄芪20g; (4) 痰热内闭窍型。治疗药物组成:其中天麻8g, 半夏10g, 胆星8g, 泽泻10g, 郁金8g, 白术9g, 鲜竹沥15g; (5) 痰热腑实型。治疗药物组成:其中大黄8g, 黄芪9g, 麦冬12g, 玄参8g, 胆星9g, 芒硝8g, 牛膝12g, 栀子6g。上述方剂都加水400mL, 用水煎服, 每天一剂, 可分早晚两次服用。
1.2.2 护理措施
(1) 情志护理。所谓情志护理也就是心理护理。大多数中风患者由于发病突然, 因此发病之后将会出现一列的不良情绪和心理障碍如焦虑、恐惧不安、悲伤等, 这些不良情绪还可能会进一步加重病情的发展, 如果未能及时采取相应的护理措施, 还会造成恶性循环。所以护理人员应该仔细观察患者的状态, 根据其表现出来的不良情绪, 分别进行相应的护理。一般对于中经络患者, 主要应该向患者介绍疾病的诱发因素、治疗方案及其有效性;对于中脏腑患者, 护理人员主要应该进行开导、安慰, 给予患者精神上的支持与鼓励, 帮助患者树立起战胜疾病的信心, 使患者在中医辨证治疗的过程中保持积极乐观、轻松愉快的心理状态。 (2) 常规性基础护理。首先应该保证中风患者病房内的清洁、干燥;同时注意每天要定时开窗, 以保持空气的流通;尽量不要拉开窗帘, 以避免强光的照射;另外, 还应该保证病房内以及走廊的安静, 为中风患者提供一个安静、舒适的治疗、休养环境。护理人员要严密观察患者的意识状态、瞳孔变化、呼吸状态、舌象、脉象、神志情况及四肢活动情况, 定时为患者做好体温、心率、血压、平均动脉压、血氧饱和度、血糖等指标的测量。对于中脏腑患者 (包括痰热内闭窍型、痰热腑实型) , 护理人员应该特别注意瞳孔的变化情况以及是否有肢体抽搐、鼻鼾、面部赤红等临床症状;对于中经络患者 (包括风阳上扰型、风痰阻络型、气虚血瘀型) , 护理人员在护理的过程中尽量不要频繁搬动患者的被褥, 而对于风阳上扰型患者;护理人员还应该定期帮助其剪指甲, 并指导其用双手握紧软物, 如果此类患者出现肢体痉挛等临床症状, 护理人员应该在患者痉挛处轻轻地按摩, 同时嘱咐患者不能够用力拉伸。另外, 护理人员还应该每天定期对患者进行皮肤、口腔以及眼睛等护理, 一般情况可以采用生姜水为患者擦洗皮肤, 采用甘草水和金银花水混合后帮助患者清洗口腔, 以保持口腔的清洁, 常采用菊花水为患者清洗双眼;还可以采用2%的含有红花的酒精为患者关节、骨骼等突出部位进行按摩, 防止褥疮的出现。 (3) 临床症状护理。大多数患者中风后会出现严重的脑水肿, 因此护理人员应该快速帮助患者建立起静脉通道;对于出现尿失禁或者尿潴留的患者, 不要拔出导尿管, 每天都对患者进行会阴和膀胱的护理, 做好尿量、水及电解质的测量, 以避免并发症的出现。对于有便秘症状的患者, 还应该让其服用番泻叶水以减轻便秘, 若患者不能进食, 则可以采用大黄水灌肠的方法;对于出现肢体瘫痪或者半身不遂的患者, 护理人员可以采用三角布吊起肢体, 以避免患者出现肢体的脱臼。 (4) 康复训练的护理。中风往往会留下肢体偏瘫、感觉麻木、言语困难、半身不遂等后遗症, 所以要加强中风患者的语言康复训练和肢体功能锻炼的护理。根据患者的实际情况, 不可训练过度, 在中风发生4~5d后, 可以在患者在平躺的情况下, 帮助其进行肢体的伸展;一周之后, 可以帮助患者进行下床走路训练, 之后还应该根据患者的情况指导患者进行室外的康复训练, 肢体功能锻炼的同时还应该进行语言康复训练。康复训练的过程中, 护理人员一定要能保持足够的耐心, 同时还应该给予患者精神上的支持与鼓励, 使其能够坚持语言及肢体功能恢复锻炼。
2 结果
本组中风病患者共有69例, 经过中医辨证治疗和精心的护理, 已经取得了令人满意的临床效果, 其中显效41例, 有效21例, 无效7例, 总有效率高达89.86%。
3 小结
随着社会的飞速发展和现代生活压力的增加, 中风病的发病率已经呈上升的趋势, 并逐渐呈年轻化。目前, 西医上治疗中风的效果并不够明确, 因此临床上主要采用中医辨证的方法进行治疗。在本次临床研究中, 首先依据临床症状、体征、病因及病情对中风患者进行辨证分型, 虽然中风病是一种本虚标实的症候, 然而在临床上虚实夹杂的患者却很常见, 所以辨证分型的同时还应该辨清虚实。然后要针对患者的不同辨证分型, 应用不同的方剂进行治疗。如果未能采取精心的护理措施, 中风患者还会留下言语困难、肢体偏瘫等后遗症, 因此在治疗的过程中还应该从常规性基础、临床症状、康复训练等方面进行护理与指导, 另外在护理过程中要积极、仔细观察患者的状态, 鼓励患者树立起战胜疾病的信心, 并保持轻松愉快、积极向上的心态。总之, 采用中医辨证治疗与精心护理相结合的方法能够明显提高中风患者的治疗及护理效果, 不仅可以改善患者的临床症状, 还对促进患者语言及肢体功能的快速康复具有重要的作用。
参考文献
[1]宋春风.中医辨证治疗中风病128例临床分析[J].中国现代药物应用, 2008, 2 (16) :67.
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[3]洪秀珍, 袁洛平.中风病急性期中医辨证治疗99例[J].现代中医药, 2009, 29 (5) :5-6.
[4]武亚丽, 段瑞, 陈美纯.缺血中风病人的辨证施护[J].全科护理, 2010, 8 (36) :3310-3311.
[5]陈美云, 陈世耕.中风 (中经络) 后遗症期的辨证施护临床护理及体会[J].中国实用医药2010, 5 (11) :241-242.
[6]李云飞.中风病的中西医结合辨治思路与方法[J].中国中医急症, 2008, 15 (7) :749.
桥本病的中医辨证论治 篇3
三部六病针对疾病发生发展的规律和病证的表现形式, 提出了两大治疗方法, 即两大疗法。 (1) 当机体出现对抗性的疾病应变态势, 表现出大寒、大热、大虚、大实的情况, 我们就采取对抗的方法, 即寒者热之, 热者寒之, 虚则补之, 实则泄之, 我们将这种方法称为纠偏疗法。 (2) 当机体出现非对抗性的疾病应变态势, 表现出非寒、非热、非虚、非实这种阴阳错杂、寒热虚实分不清的情况, 我们就采取非对抗性的方法, 平和阴阳、调畅气血、协调机体, 我们将这种方法叫作协调疗法。
1 表阳病
当表部发生病变, 表现出阳性反应, 以热和实为主要表现形式, 就称为表阳病。在三部六病中, 表阳病的核心证是:头项强痛;伴随核心证的纲领证是:头项强痛, 发热恶寒, 脉浮, 或咳或喘;表阳病的诊断部位是:头部;治疗原则是:辛凉解表;方剂是:葛根麻黄汤, 即《伤寒论》中麻杏石甘汤加葛根 (葛根30 g、麻黄10 g、杏仁15 g、石膏30 g、甘草10 g) 。
表阳病核心证与纲领证的确立, 是依据《伤寒论》条文列出的。依据《伤寒论》第1条:“太阳之为病, 脉浮, 头项强痛而恶寒。”因此将头项强痛作为表阳病的核心证。依据《伤寒论》第7条:“病有发热恶寒者, 发于阳也, 无汗恶寒者, 发于阴也。”阳病应该有发热, 因此补充表阳病的发热特点, 即发热恶寒。依据《伤寒论》第31条“太阳病, 项背强几几, 无汗恶风者, 葛根汤主之。”因此将无汗作为一个主证加入。表阳病是表部的热证和实证, 所以脉以浮, 应在表。另外根据“肺与皮毛相表里, 温邪上受首先犯肺”, 表阳病一般会伴随有呼吸道的症状, 即或咳或喘。因此我们将咳喘做为表阳病的一个或见症状, 而不是一个必见症状。表阳病的诊断部位在头, 中医认为“头为诸阳之会”, 邪气侵袭机表首先表现在头部, 因此表阳病诊断部位是头项。
许多医家将《伤寒论》中的太阳病称为表证、表阳证, 但是治疗的方法与方证一般多使用:太阳伤寒的麻黄汤、太阳中风桂枝汤、风寒两中的大青龙汤, 用麻黄汤、桂枝汤、大青龙汤等作为治疗太阳病的主方。三部六病对太阳病进行了一个界定, 即太阳病就是表阳病。表阳病, 属于表证, 属于表热证、表实证。表热证、表实证的治疗原则应该是辛凉解表, 即热者寒之, 实则泄之。表阳病就不能使用辛温解表发汗的方法。麻黄汤与桂枝汤属于辛温之剂, 不能用热性的方来治疗热性的病。王叔和曾经说, “桂枝下咽, 阳盛则毙”。桂枝汤治疗的是表虚寒证, 麻黄汤治疗的是表寒实证。实证属于表阳, 但表寒属于表阴证, 因此麻黄汤也不能作为太阳病的主方。如果用辛温解表, 我们称之为“火上浇油, 抱薪救火”。
那么根据之前的定义, 表阳病属于表热、表实, 相应的治疗方法应当是辛凉解表, 即发汗解表、辛凉解表的方法。在《伤寒论》中, 我们找到的辛凉解表剂是麻黄杏仁石膏甘草汤, 也就是麻杏石甘汤, 就是一个辛凉解表剂。但是麻杏石甘汤不能解决表证中“头项强痛”的症状, 因此三部六病将《伤寒论》葛根汤中的葛根纳入主方, 因为葛根汤中的葛根主治“项背强几几”, 这样就形成了葛根加麻杏石甘汤, 简称葛根麻黄汤。刘绍武先生在1973年将它作为表阳病的主方, 在临床上使用, 临床疗效肯定, 治疗面非常广, 从此三部六病将葛根加麻杏石甘汤就叫作葛根麻黄汤, 重新命名。
葛根麻黄汤中, 葛根是主药, 麻黄是副主药。主药的选择不是人为的选择, 而是根据疗效高、治疗面广、安全性高三个原则来选定的。表阳病是一个表热证、表实证, 它是需要辛凉解表的药。那么根据辛凉解表、针锋相对的原则, 就选择了葛根这味药, 既能发汗, 又能解表, 还能止痛, 是发汗解表、辛凉解表非常理想的药物。以麻黄来发汗解表, 配合葛根。麻黄辛温, 麻杏石甘汤里的石膏能制约麻黄的温性, 使其发汗与止咳平喘的作用来得到充分的发挥, 同时使整个方剂保持辛凉解表的属性。葛根麻黄汤有葛根、麻黄、杏仁、石膏、甘草, 这几味药是来共同解决表部的热证与表部的实证, 宣肺理气, 宣泄肺中之热。这个方子在临床中使用非常广泛, 我们只要辨证是表证, 是表热证、表实证, 同时主证表现为:“头项强痛, 发热恶寒, 无汗, 脉浮, 或者咳喘”这样一个证候群的时候, 就可使用葛根麻黄汤作为主方来治疗, 疗效肯定, 治疗面广, 安全性高。
在这里, 我们应该将桂枝汤与麻黄汤做一个鉴别:桂枝汤是一个表证, 这个不存在问题, 但它是一个表虚寒证, 不属于表阳病;麻黄汤属于表寒实证, 表寒证属于表阴的范畴, 因此麻黄汤证也不是一个典型的表阳证, 类似这样的合证、兼证我们会在以后提到。
表阳病需要强调两点: (1) 在表阳病的一组证候群中, 头项强痛说明表阳病病位在头。 (2) 关于表阳病发热恶寒的这个症状, 这个症状是表阳证的一个典型症状, 即发热和怕冷是齐作齐休, 同时出现的。但是发热的症状是他觉症状, 恶寒怕冷的症状是自觉症状, 也就是患者感觉怕冷, 但是医师用手去触摸患者的头部或全身的时候, 是灼热烫手、体温升高的。在古代没有体温表, 所以就不知道体温多高, 但是医师用手在触摸患者身体的时候, 患者的身体是滚烫的。这个是发热恶寒, 齐作齐休, 同时并见, 一个是自觉症状, 一个是他觉症状, 这个需要非常明确。
2 表阴病
表证里面还有一类证候群, 就是一种抑制性反应、阴性反应、虚寒性反应, 我们称之为表阴病。在它表现出来的证候群中, 手足逆冷就是表阴病的核心证, 即是诊断表阴病的一个必要条件。那么伴随这个必要条件, 它有一系列的证候群, “手足逆冷, 脉细, 肢节疼痛”, 这就是表阴病的纲领证, 也是充分条件, 既有手足逆冷, 又出现脉细、肢节痹痛的时候, 我们就称之为表阴病。表阴病的诊断部位是:四末手足, 我们也经常说厥阴诊手诊足;治疗原则是:温通血脉;治疗方剂:选用《伤寒论》中的当归四逆汤。当归四逆汤作为治疗厥阴病表虚寒证的主方, 重新命名为当归桂枝汤 (当归30 g, 桂枝15 g, 白芍15 g, 甘草15 g, 细辛10 g, 通草10 g, 大枣10枚) 。当归是表阴病的主药, 桂枝是表阴病的副主药, 当归补表虚, 桂枝温通表寒, 细辛、通草来辅佐当归、桂枝来共同完成治疗表虚寒证。
表阴病主要是根据《伤寒论》第337条和第351条的证候群与方确立的, 关于《伤寒论》中厥阴病的争论比较大, 我们在这里简单讨论一下。厥阴病篇, 一般是将第326条作为厥阴病的提纲, 从整个文字上来看, “厥阴之为病, 消渴, 气上撞心, 心中疼热, 饥而不欲食, 食则吐蛔, 下之利不止”, 这些证侯都是里部的证侯, 病位不在表, 因此第326条不能作为表虚寒证来定性。近代医学家陆渊雷在《伤寒论评释》中说:“假定本篇首条为仲景原文, 为厥阴提纲, 则厥阴本无厥证, 下文厥热诸条, 虽若连类相及, 实是望文生义耳, 因病名厥阴, 遂连类论厥, 因证有心中疼热, 食则吐蛔, 下之利不止, 遂连类论发热吐利, 复因吐而论哕, 此等凑合, 不知是仲景原文, 或后人所补缀。”《金匮玉函经》中以不称厥阴病诸条别为一篇, 并且说, 篇中名称厥阴病者四条, 除首条纲领有证侯外, 余三条, 文略而理不清, 无可研索。所以其提出:“吾提少阴太阴之外, 更无厥阴也”, 对厥阴篇是持否定态度的。根据三阴三阳的辨证, 厥阴病肯定是存在的, 但是厥阴提纲肯定是有问题的, 其对厥阴提纲提出辩驳也是有道理的。
三部六病就是根据对立统一法则, 表部有表阳, 肯定也有表阴, 那么表部的阴病当中, 我们就依据《伤寒论》第337条“凡厥者, 阴阳气不相顺接, 便为厥, 厥者, 手足逆冷者是也。”这一条, 提出了厥阴病手足逆冷的基本病理和病证表现。依据《伤寒论》第351条“手足厥寒, 脉细欲厥者, 当归四逆汤主之”。当归四逆汤就是治疗表部虚寒, 手足逆冷, 脉细, 恶寒, 厥阴病的主方。
表阴病, 也就是表虚寒证, 核心证是手足逆冷, 因此需要和《伤寒论》中手足逆冷的相关方证进行鉴别。比如我们经常说的热厥, 就是白虎汤证, 临床表现是“脉滑, 譫语, 自汗出, 手足冷”。白虎汤证属于热证, 虽然表现出表部手足逆冷的症状, 但是从辨证论治看, 白虎汤证的整个病性是属热的, 是一种真热假寒的表现。我们看《伤寒论》中350条“伤寒脉滑而厥者, 里有热, 白虎汤主之。”第219条“三阳合病, 腹满身重, 难以转侧, 口不仁, 面垢, 譫语, 遗尿。发汗, 则譫语;下之, 则额上生汗, 手足逆冷;若自汗出者, 白虎汤主之。”从这些条文都可以看出, 白虎汤证是一种热极转阴、热极似阴, 一种真热假寒的表现形式。我们不能因为出现了手足逆冷的假寒证, 就说是厥阴证。因此, 关于手足逆冷, 白虎汤证与当归四汤证还是容易鉴别的。
在《伤寒论》中, 还有一个典型的手足逆冷, 叫蛔厥, 大家所说的蛔厥证, 就是乌梅丸证。乌梅丸在临床非常广泛的使用, 《伤寒论》第338条, “伤寒脉微而厥, 至七八日肤冷, 其人躁无暂安时者, 此为脏厥, 非蛔厥也。蛔厥者, 其人当吐蛔。今病者静, 而复时烦者, 此为脏寒。蛔上入其膈, 故烦, 须臾复止;得食而呕, 又烦者, 蛔闻食臭出, 其人常自吐蛔。蛔厥者, 乌梅丸主之。又主久利。”乌梅丸证是一个寒热错杂证, 是一个蛔厥, 不能因为出现了手足逆冷, 就将其称作厥阴病。手足逆冷是乌梅丸证中的一个证侯, 是伴随蛔厥的一系列症状而出现的。蛔厥证不是表部虚寒证, 手足逆冷只是蛔厥证的一个兼证。
《伤寒论》里还有其他的厥也会出现手足逆冷, 如痰厥。《伤寒论》第166条“病如桂枝证, 头不痛, 项不强, 寸脉微浮, 胸中痞硬, 气上冲喉咽不得息者, 此为胸有寒也。当吐之, 宜瓜蒂散。”第355条, “患者手足厥冷, 脉乍紧者, 邪结在胸中, 心下满而烦, 饥不能食者, 病在胸中, 当须吐之, 宜瓜蒂散。”文中的“胸中有寒”, 一般皆作痰讲, 胃里有大量痰液积聚, 就形成痰厥。因此, 痰厥表现出的手足逆冷, 是一个假象, 是一个越部证。痰厥的病位在阳明胃, 表现的症状里有手足逆冷, 但是不能因为有手足逆冷, 就说是厥阴病。痰厥的病机是:大量的痰积聚在胃家, 影响了气机的运行, 导致脉阴阳气不相顺接, 就出现了手足逆冷。因此, 临床上用瓜蒂散将痰吐出来, 痰厥伴随的手足逆冷及一系列证候群就解决了。在临床上, 痰厥需要和当归四逆汤进行鉴别。
在《伤寒论》中, 还有阳明大承气汤证出现的手足逆冷。《伤寒论》第335条“伤寒一二日至四五日, 厥者必发热, 前热者后必厥, 厥深者热亦深, 厥微者热亦微。厥应下之, 而反发汗者, 必口伤烂赤。”这个条文就是阳明胃家实大承气汤证的手足逆冷, 就是用攻下的方法治疗。因此阳明大承气汤证也可以出现手足逆冷的症状, 用大承气汤通腑泻下, 手足逆冷也会缓解和消除。大承气汤的手足逆冷属于越部证, 病位不在表部, 是里部阳明胃家实的越部证在表部的反应, 影响到表部的气机不相顺接, 但这不是表部病, 更不是表部虚寒证。这类的厥证还非常多, 比如四逆汤证的寒厥 (脏厥) , 还有四逆散证的气厥, 都会出现手足逆冷, 但它们的病机都不是表部虚寒证, 病位不在表, 病性都不属虚寒。
我们的临床辨证论治就是鉴别诊断, 就是通过采集临床症状, 来鉴定哪些是表部的虚寒证, 是当归四逆汤证, 不能一看见手足逆冷就是厥阴病, 这是一种望文生义的做法。
3 表部的部证
根据矛盾的对立统一法则, 表部除了表阴、表阳这种矛盾的对立, 还有矛盾的统一。矛盾双方同时存在, 共存于一个统一体, 形成表部的不寒不热不虚不实, 即非阴非阳这一类的证候群的时候, 三部六病将之命名为表部的部证。表部的部证的病位在表, 但临床症状既不表现出表阴也不表现出表阳, 表现出的是寒热错杂、虚实互见, 即非寒非热非虚非实的一类证候群, 这在矛盾论里面就叫矛盾的同一性或者叫矛盾的统一性。
依据《伤寒论》第31条“太阳病, 项背强几几, 无汗恶风, 葛根汤主之。”项背强几几, 意思是项背僵痛, 怕冷怕风, 但是不出汗。怕风怕冷是表寒证, 不出汗是表实证, 肢节痹痛又是一个表虚, 这样就共同构成了表部的非寒、非热、非虚、非实, 寒热错杂、虚实互见的表部部证。
张仲景给出的治疗的方法是温经解表、解肌发表, 就是葛根汤。葛根汤, 即葛根、麻黄加桂枝汤, 桂枝汤治疗的是表部虚寒证;葛根辛凉解表, 治疗的是表热证;麻黄辛温发汗, 治疗的是表实证。可以看出, 这个方剂就是寒热错杂、虚实互见, 表寒、表热、表虚、表实的性质同时存在。临床上使用葛根汤来治疗表部的寒热虚实共见的复杂证。葛根一般用30~60 g、桂枝15 g、麻黄15 g、芍药15 g、甘草10 g、生姜10 g、大枣4枚, 方中葛根是主药, 桂枝是副主药。治疗表部不寒、不热、不虚、不实的部证, 属于表部的协调疗法。
葛根汤的临床使用非常广泛, 有许多医家有大量的医案。我们临床使用也非常广泛, 经常用来治疗颈椎病、颈椎综合征, 非常好用, 效果也非常满意。葛根这味药非常平和, 我们的临床使用剂量一般是30 g、60 g、120 g, 临床上只要看到项背强几几, 恶风, 无汗, 这种表部不阴不阳证都可以使用葛根汤。
4 表部类证
表阳病是表热实证, 用葛根麻黄汤;表阴病是表虚寒证, 用当归桂枝汤;表部的不阴不阳, 用葛根汤来协调, 这些都是表部一些基本的、大的治疗原则。在《伤寒论》中, 通过一些治疗表部热证、表部实证的相关条文, 我们还能找到一些关于表部的类证。比如在表证里面, 麻杏石甘汤证就是一个表部的热实证, 就属于表阳病的类证。比如桂枝汤, 虽然没有当归四逆汤这么典型, 但也是归四逆汤的类证, 也是表部虚寒证, 即表阴证。
比如温病学派的卫气营血辨证, 卫分证的银翘散、桑菊饮都是太阳证的范畴, 就是表阳病, 是表热实证。临床上, 如果头项强痛表现的不是太明显, 仅仅是出现一些咽喉部的症状, 就可以使用银翘散;出现以呼吸道咳嗽的症状为主, 就可以使用桑菊饮;出现肺热症状咳喘比较明显时, 就使用麻杏石甘汤;如果是出现身痛, 头痛, 头项强痛比较明显时, 就使用葛根麻黄汤。
临床上的表部虚寒证, 出现了非常典型的手足逆冷、四肢厥冷, 这肯定是表部虚寒, 表阴病, 就用当归桂枝汤。如果表部虚寒证, 不是以手足逆冷为主要临床表现形式, 而是出现头痛, 发热, 汗出恶风, 脉缓等证, 也是较轻的表部虚寒证, 那就可以使用桂枝汤、黄芪桂枝五物汤、玉屏风散等方剂。
表部的虚证。当归是治疗表虚的一味药, 那么临床上表虚明显的时候, 我们可以用四物汤。因为四物汤就是以当归为主药, 就可以治疗表虚, 中医叫血虚。如果临床上是以气虚表现为主:汗出, 恶风, 容易感冒。这种表虚, 属卫气不固, 自汗出表现非常突出, 后世医家的玉屏风散, 就是以黄芪作为一种治疗表虚的主药。
治疗表虚, 我们有两大类药物:一类是黄芪类, 治疗以气虚为主的表虚证;一类是当归类, 治疗以血虚为主的表虚证。临床上不管是用桂枝加黄芪汤或黄芪桂枝五物汤, 还是使用玉屏风散, 都是治疗以气虚为主的表虚证;如果出现手足逆冷, 面色苍白等以血虚为主的表现, 我们就以当归为主, 用四物汤、桃红四物汤;如果出现症状较轻的表部虚寒, 以头痛发热, 汗出恶风为主, 即太阳中风证, 就用桂枝汤;如果表部虚寒非常典型、非常重, 出现四肢厥冷, 脉微欲绝, 就用当归四逆汤。因此在三部六病的指导下辨证, 我们首先要辨病位———表、里、枢;再辨病性——阴、阳、不阴不阳;再具体选方, 使方证密切结合。
桥本病的中医辨证论治 篇4
一枢阳病三部六病将半表半里的热实证,称为枢阳病。半表半里是一个非常大的部位,除表、里之外,都属于半表半里的范畴。半表半里发生阳证,三部六病根据它的病位、病性以及主证———胸中热烦、胸满、身热或往来寒热、咽干、口苦、小便黄赤,确立的治疗原则是清热、除满;主方是黄芩柴胡汤:黄芩30 g,柴胡15 g,白芍15 g,生姜10 g,甘草10 g,大枣10 g;其中主药是黄芩,副主药是柴胡;枢部的诊断部位主要在胸胁。
在《伤寒论》中,少阳病篇所占的篇幅最少。但实际临床中,半表半里热实证,发病率最高,是最常见的。我刚才谈到,表阳证可以用辛凉解表法,里阳证可以用下法,除了可汗、可下,其他的阳证都属于半表半里少阳证的范畴。
半表半里是以气血为主,从气血在周身循行的角度来看,半表半里所清之热有两大类型:一种是波及全身的亢盛之热,一种是蓄积在局部的火毒之邪。半表半里全身性的亢盛之热,《伤寒论》中使用白虎汤来治疗;半表半里局限性的火毒之邪,《伤寒论》中使用栀子豉汤这一类的方剂来治疗。
枢阳病,它的主证胸胁热烦、胸满热烦,就是根据《伤寒论》第263条“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也”,第264条“少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊”所列出的。因此枢阳病的主证———胸满热烦,既讲出了枢阳病的病位,就是胸胁;也讲出了枢阳病的病性,就是热和实。因此三部六病将胸满热烦作为枢阳病的必要条件。那么和必要条件相伴随的发烧,或者是往来寒热、口苦、咽干、小便黄赤,这些症状就共同组成了枢阳证的充分条件。半表半里的病候重点在胸腔,胸腔里面以心肺为两大主要器官。
《伤寒论》少阳篇只有十个条文,也没有列出治疗少阳证的主方。条文虽列出一个小柴胡汤,但小柴胡汤是一个合方,主要治疗少阳与太阴合证。也就是说《伤寒论》少阳篇条文最少,方剂就一个,还不是半表半里热实证的主方,这样就给后人造成了许多困惑,导致很多人认为《伤寒论》只治伤寒,不治温病。因为临床上遇到的传染病大多是温病,而《伤寒论》少阳病篇却没有治疗温病的方剂,这也是“为什么后世温病学派兴起”的一个重要原因。
根据《伤寒论》少阳证、半表半里热实证的特点,刘绍武先生将《伤寒论》中的黄芩汤加上柴胡,就组成了枢阳病、半表半里热实证的主方。枢阳病的治疗原则,必须满足清热、除满的基本原则。黄芩加柴胡汤,柴胡除满,黄芩清热,共同构成了清热除满的大法,我们将它定为枢阳病、半表半里热实证的主方。
通过梳理我们发现:大量治疗温病的清热、解毒、泻火类方剂,散落在其他六病的各章中。我们通过对半表半里热实证的梳理,提出了一个基本的治疗法则:清、降、散、滋,也就是清法、降法、散法、滋法四个基本治疗原则。
清即清热,降即降温,热病、阳证在半表半里部发热都比较高,所以清热降温是一个很重要的治疗原则。枢阳病属于半表半里的热证、实证,因此要用散的方法将邪热疏散出去;高热易伤阴津,所以滋阴也必不可少。
实际上,在我们仔细研究《伤寒论》的过程中,会发现张仲景在治疗半表半里热实证时是有一套治疗方法的。比如热实郁闭于上焦,用麻杏石甘汤;热在下焦,用黄连阿胶汤,这些都是《伤寒论》所载之方,所以说“《伤寒论》里面没有治疗温病、热病的方剂”的说法,是不全面的。
下面我将对《伤寒论》中治疗热病的几个相关方剂做一个梳理。比如我们提到的清法,其中清热法在《伤寒论》中的代表方剂是白虎汤。如《伤寒论》第176条“伤寒,脉浮滑,自汗出,此表有热,里有热,白虎汤主之”,第350条“伤寒,脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之”,以及第219条“三阳合病,腹满身重,难于转侧,口不仁面垢,谵语遗尿。发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之”,从条文来看,这些都是半表半里弥散性的热,张仲景用清降的方法,用白虎汤清热降温。石膏降温清热的作用非常强,所以它是白虎汤的主药。
白虎汤证是一个纯热证,脉象浮滑,浮为热盛于外,滑为气血盛于里,所以这种热充斥于半表半里,就出现了表里俱热的脉象。白虎汤中石膏清热除烦,知母清热养阴,更佐以粳米、甘草和中,共同构成清热之凉剂,奏清热凉血、清热除烦之功。
接着我们再看《伤寒论》,热盛就会伤津,紧接着张仲景就列出了清热滋阴的一个方剂:竹叶石膏汤。《伤寒论》第397条“伤寒解后,虚羸少气,气逆欲吐,竹叶石膏汤主之。”本条就叙述了半表半里热邪伤阴、气血俱耗而导致的虚羸少气、气逆欲吐的症候,张仲景就用竹叶石膏汤来清半表半里的热,清热而滋阴。
当半表半里出现局部的、局限性的火毒之邪候,张仲景也有治疗方子,就是栀子豉汤这一类的方剂,《伤寒论》中关于栀子豉汤的方剂一共有6条。它所表现的症候群“发热而烦,胸中窒,虚烦不得眠,反复颠倒,心中懊憹”,都是胸膈、胸腔郁热化火所致,所以欲清半表半里火毒火热之邪,就用栀子豉汤。栀子豉汤两味药,栀子,味苦性寒,苦能泄热,寒能胜热,所以能清上焦之火热;淡豆豉,性甘平,经过炮制以后,有类似于柴胡散邪的作用,但是力量非常轻,它轻清上行,能够清解半表半里的郁热。这两个药相配伍,一清一散,可以宣透胸中之火热。
火邪亦会伤津,所以张仲景紧接着有个清火救阴的方子,就是黄连阿胶汤。《伤寒论》第303条“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。”黄连阿胶汤证是一个热证,而且是胸膈郁热之火,是热伤灼津液导致局部的火热之证。栀子豉汤是虚烦不得眠,黄连阿胶汤是心中烦而不得卧,两者都是胸腔热毒之邪上扰心神,引起的心烦不得眠之症,但区别点在于:未伤阴时用栀子豉汤清热泻火,热毒伤阴则用黄连阿胶汤泄火滋阴。临床上我们使用黄连阿胶汤时,要注意患者舌象是红绛舌,并且干燥少津,脉细数,所以黄连阿胶汤是滋阴降火的好方子。所以半表半里的热,我们使用白虎汤,白虎汤伤阴就使用竹叶石膏汤;半表半里的火,我们使用栀子豉汤、黄连阿胶汤,这就是清法在《伤寒论》里的具体使用。
病邪在表可汗而发之,病邪在里可泻而下之,那么病邪在半表半里,就非常特殊了,要用“引法”,即引病邪以出表,引邪以入里,简单来说就是给病邪以出路,所以张仲景在治疗半表半里热毒之邪时,就使用“引法”。
第一,“引火出表”。引火出表张仲景使用的是葛根芩连汤,《伤寒论》第34条“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也。喘而汗出者,葛根黄芩黄连主之”,可以看出治疗误下而成的协热利,张仲景用葛根黄芩黄连汤。葛根黄芩黄连汤中,葛根可以解表透热,是一个治疗表热的药;黄芩、黄连治疗半表半里的热毒之邪。通过葛根黄芩黄连汤,就可以引火出表,给火邪以出路,使半表半里之邪通过表而祛。
第二,“引火出里”。《伤寒论》第154条“心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄芩黄连汤主之。”书中记载此方的煎药法是:麻沸汤渍大黄、黄芩、黄连,即用开水泡大黄、黄连、黄芩,而不使用熬法。此时半表半里的热邪有出里的趋势,张仲景就使用大黄黄连泻心汤来引热走里,通过清法将半表半里的热引到里部,使这种半表半里的热由里而走。从煎药法来看,此方目的不是用大黄、黄连、黄芩来泄里部之热,而是将半表半里之邪热引到里部,使邪热从里而走。因此从煎服法我们可以看出,张仲景是借里部阳明之道,去除半表半里之邪热,从而使半表半里的热解之。
第三,“引热出表”。《伤寒论》第63条“发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤”,后世医家将此条文中的热称为肺热,就是通过麻黄杏仁甘草石膏汤,将半表半里肺的郁热引热外出。
第四,“引热出里”。《伤寒论》第70条“发汗后,恶寒者,虚故也,不恶寒,但热者,实也。当和胃气,与调胃承气汤”,可以看出,调胃承气汤也是引热走里。此条的调胃承气汤证,仅仅是一种无形之热,尚未形成大便燥结、阳明里实的症状。半表半里的虚热,有走里的趋势,张仲景通过调胃承气汤,将半表半里之热,借阳明之道,从里而走,达到治疗半表半里无形之热的作用。以上四种就是张仲景治疗温病所用的“引法”,即引火出表、引火出里、引热出表、引热出里。
张仲景在治疗热病时,还有一点值得注意,即热病转阴、火毒转阴的治疗方法。比如热极转阴,张仲景使用白虎加人参汤治疗。《伤寒论》第26条“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之”,此证本是麻杏石甘汤证,误服桂枝汤之后,热病热治,出现大汗出、烦渴不解、脉洪大的症状,张仲景用白虎加人参汤治疗。这就是半表半里的热证通过误治之后,转向少阴的趋势,张仲景用阻断法,扭转这种转阴的趋势。关于这一条文,我们后世医家一提到白虎汤,都会说是白虎四大证。我们来看看条文,《伤寒论》第168条“伤寒,若吐、若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。”第169条“伤寒,无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。”第170条“伤寒,脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。”第222条“若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。”从这些条文我们可以看出,麻杏石甘汤证经过桂枝汤误治后,就会形成白虎加人参汤证,就会出现大汗出,大烦渴不解,脉洪大。因此教科书中的白虎汤四大证,实际上是白虎加人参汤证的四大证,在《伤寒论》条文中,我们是看不到白虎汤大汗、大烦、口大渴、脉洪大这四大证的。
白虎加人参汤在四大证背后,还有转阴的趋势,就是背微恶寒,这个非常重要。背微恶寒这个症,就是心阴虚的表现,热极伤阴,就形成了背微恶寒,这时要重视起来,张仲景就使用人参来救逆,阻断向少阴转的趋势。
火也可以转阴,火证转阴,张仲景所使用的方剂是附子泻心汤。刚才说到大黄黄连泻心汤是引火出里的方剂,但是这种火毒盛以后也伤阴,最后就出现转少阴的趋势。《伤寒论》第155条“心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。”在条文中,复恶寒,刘老认为“复”应该是背恶寒的一个错简。在三黄泻心汤证里出现了背恶寒,这是有半表半里的热毒转阴的趋势。张仲景在大黄黄连泻心汤里加进附子,来回阳救逆,使少阳火毒之证转阴的趋势得到逆转。
矛盾着的双方总是依据一定的条件,向各自相反的方向转化,就是物极必反。阳热炽盛用白虎汤,转少阴后形成白虎加人参汤;泻心汤转少阴,形成附子泻心汤。通过对《伤寒论》清热、解毒、泻火类方剂的整理,我们会发现张仲景已经齐备了治疗温病的方剂大法。半表半里的热实证,基本涵盖了温病学派除卫分证以外,气分证、营分证和血分证基本的辨证方法。
温病学派的卫分证,就相当于我们《伤寒论》中的表阳证;气分证就是白虎汤证、竹叶石膏汤证、三黄泻心汤证以及栀子豉汤证;火毒伤阴、伤津出现的黄连阿胶汤证,是气分证向营分证、血分证的转化,所以《伤寒论》对温病的基本治疗原则、治疗方剂是具备的。
二枢阴病枢阳病的病性为热为实,同样与枢阳病相反就是枢部的虚寒证。
枢阴病的核心证是心动悸,因为胸腔里面有心和肺,是半表半里的主要脏器和主要部位。半表半里的虚寒证主要就是心肺功能低下,所以核心证就是心动悸;纲领证是心动悸,背恶寒,短气,脉微细;诊断部位是心胸后背,即胸腔的前后;治疗原则是温阳益气,强心回阳;治疗主方是附子人参汤。附子人参汤就是《伤寒论》中的附子汤,其中附子是主药,人参是副主药,为了强调主药、副主药的作用,重新命名为附子人参汤。
半表半里虚寒证,即枢阴病。《伤寒论》第281条“少阴之为病,脉微细但欲寐也。”第177条“伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”从条文看,半表半里虚寒证是以心功能不全为主要病变表现。心功能不全,有效血循环量减少,就表现出一组症候群,所以陆渊雷就说“少阴病者,乃全身机能衰退之病也。”章太炎也说“少阴心悸疾也。”因此,少阴虚寒的主要症候是心动悸,是少阴证的必见之症,我们叫必要条件。同时伴随心慌、心悸,就会出现短气,背恶寒,脉微细这样一组症候群,我们叫充分条件,这样就构成少阴证的纲领证。
心动悸作为核心证,概括了半表半里虚寒的病位、病性。大家在临床上会发现,慢性心力衰竭患者的背恶寒是心阳虚的预兆,所以背恶寒是诊断心力衰竭的一个可靠指征。因此在很多情况下,心功能不好的患者在门诊说后背、肩胛骨之间巴掌大的地方怕冷,就是背恶寒的症状。刚才我们就谈了,白虎汤出现这样的症状,就用白虎加人参汤;泻心汤里出现这样的症状,就要用附子泻心汤。因此,半表半里的虚寒证,即三部六病命名的枢阴病,它是心阳虚衰引起的半表半里虚寒证,波及全身,以心脏为主要表现,所以出现心动悸,短气,背恶寒,口中和,怕冷,脉微细等一系列症候群,张仲景给予的治疗方法就是强心壮阳、强心回阳。
张仲景用附子来命名附子汤,这里面是有学问的。方中有附子、人参,但张仲景没有命名为“人参汤”,也没有命名为“附子人参汤”,张仲景用附子汤来命名,所以说附子在这里起着非常重要的作用。心阳虚出现心力衰竭,张仲景用四逆汤来救逆,四逆汤中也有附子。张仲景给出了半表半里虚寒证出现心阳衰竭的基本治疗原则,其中附子是主药。
在临床上,后世医家用独参汤治疗心力衰竭,《伤寒论》中张仲景治疗心力衰竭用附子强心回阳。药学研究也证明,心力衰竭的时候用附子,可使心跳很快恢复,达到强心回阳的目的。如果过早的使用人参,往往会加强心脏心肌的兴奋,有时会导致猝死。临床医家经常说“人参杀人无过”,实际上在治疗心力衰竭的时候,我们首先想到的是附子。现在扶阳学派的兴起,包括李可老先生治疗心力衰竭,破格救心汤中大量使用附子,也是有道理的。治疗心力衰竭时使用人参也是有条件的:心力衰竭基本得到恢复后,才能使用人参,或者使用人参、附子,附子为主药,人参是辅药。如果单纯使用独参汤抢救心力衰竭,往往适得其反。所以刘绍武先生对我们后学经常说:“心脏停跳的时候,不能使用人参,因为人参兴奋心肌,它类似洋地黄的作用,会抑制传导系统,加速患者的死亡。如果要使用人参,必须配用附子,而且更多的时候是不使用人参的,就用四逆汤、通脉四逆汤来急救,急救过来以后,附子、人参再同用。”
根据枢阴病临床表现的不同,张仲景也有一系列的治疗方法。下面我们简单做一下梳理:《伤寒论》第316条“少阴病,二三日不已,至四五日腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。”同样是少阴证心力衰竭,如果出现小便不利,四肢沉重,就用真武汤,温阳化气行水。真武汤中附子辛热,壮阳散寒,附子仍然是主药;《伤寒论》第69条“发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之”,枢阴病如果出现手足逆冷,烦躁比较明显时,张仲景则用茯苓四逆汤治疗。茯苓四逆汤类同现在的强心回阳,通过利小便达到强心的作用,这是治疗半表半里虚寒证少阴证兼加手足逆冷、烦躁非常好用的一个方子。
张仲景治疗半表半里虚寒证时,除了真武汤、茯苓四逆汤,还经常使用四逆加人参汤,这样就告诉我们在什么情况下可以使用人参,即少阴证兼见手足厥冷时,心动悸比较明显,张仲景就用四逆加人参汤。《伤寒论》第384条“恶寒,脉微而复利,利止,亡血也,四逆加人参汤主之”,从方证的实际应用来看,“人参证”主要就是心动悸。所以在临床上,我们使用附子与人参,附子有附子的适用证,人参有人参的适用证。同时人参作为一味强心药,也有它的禁忌证,不能一见心力衰竭就用独参汤。如果不能区分附子证、人参证以及它们之间的禁忌证,用药就很容易造成猝死。
《伤寒论》第177条“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”这也是一个半表半里的虚寒证。临床上,我们用这个方剂主要治疗心动悸、脉结代以及一些慢性病。《伤寒论》中,张仲景用此方治疗热病。有很多医家认为,炙甘草汤证就是病毒性心肌炎引起的心力衰竭,最后出现了脉结代,心动悸,所以炙甘草汤也是一个急救药。临床上的病毒性心肌炎,是外感,发热,最后所导致的心力衰竭,我们用炙甘草汤急救,效果非常好。在这里,不是说炙甘草汤可以解决临床上遇到的所有心力衰竭,而是我们要依据导致心力衰竭的原因,以及心力衰竭所处的不同阶段,使用不同的治疗方法。
三枢部的部证根据矛盾的对立统一法则,枢部除了枢阳、枢阴这种矛盾的对立,还有矛盾的统一。矛盾双方同时存在,共存于一个统一体,形成枢部的不寒不热不虚不实,即出现非阴非阳这一类的症候群的时候,三部六病将之命名为枢部的部证。枢部部证就是《伤寒论》中的小柴胡汤证,具体是胸胁苦满,往来寒热,心烦喜呕,默默不欲饮食;治疗原则是和解阴阳;主药是柴胡、人参、黄芩。临床上遇到枢部分不清阴阳、分不清寒热虚实的情况,就用小柴胡汤治疗。
在人体中,表部在外,和空气接触;里部在内,与饮食接触;半表半里居外与内之间,属于纯粹的、实质性的“里”,它是以气血的循行来沟通表里,贯通上下,起中间的作用。半表半里部的功能,是将表部呼吸进入体内的氧与里部吸收的水谷精微合化,化为自身的血,形成半表半里的循环系统。半表半里部是整体的、人体的中心部位,决定着全身的变化。所以半表半里的协调,一个是用柴胡、黄芩调节少阳,因为胸为至阳;二是用半夏、人参、甘草、生姜、大枣调节腹,我们经常说“胸为至阳,腹为至阴”;柴胡、黄芩来调胸,半夏、人参、甘草、生姜、大枣来调腹,达到阴阳双调,调节全身阴阳的目的,这也是小柴胡汤不仅能协调半表半里,还能协调全身的原因。
在《伤寒论》中,张仲景还扩大了小柴胡汤的治疗面。《伤寒论》第148条“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者……可与小柴胡汤。”条文中六证都出现了,表明小柴胡汤不仅能协调半表半里,还能协调同时出现的六证。六证都出现的时候,既不属表也不属里,而是属于半表半里全身的证候,张仲景也用小柴胡汤进行治疗。