走向综合（通用10篇）
走向综合 篇1
《数学课程标准》 (2011年版) 首次提出“基本活动经验”这一概念, 这一概念的提出不仅让我们将目光移到学生的素养上来, 还让我们重新审视数学课程的一个重要内容———“综合与实践”。“综合与实践”从本质上来说, 就是教师带领或指导学生运用所学知识去解决实际问题的一种综合性、创造性的研究活动。然而, 在实际教学时, 我们却发现“综合与实践”停留在课堂上、停留在校园中、停留在教师的支配下, 导致“综合与实践”失去应有的教育教学价值, 为此, 我们应重新审视“综合与实践”的教育定位, 努力让“综合与实践”走向具体的实践, 让“综合与实践”成为历练学生的舞台。
一、“综合与实践”要走向社会, 研究现实问题
什么叫综合与实践?顾名思义, 综合与实践就是带领学生走向生活、走向社会, 运用自己的所学的知识创造性地解决具体问题的一种实践活动。然而, 在以往“综合与实践”的教学中, 我们却发现:很多的“综合与实践”停留在课堂里、停留在教师设定的框架里, 显然这样的“综合与实践”违背了课程设置的初衷, 违背了学生能力生成的规律。为此, 我们必须将学生“带到”具体的生活中, 去了解周围生活的世界, 了解社会正在发生的重大事件……
面对“综合与实践”的重新定义, 面对“综合与实践”的现实要求, 我们的“综合与实践”教学就要将学生带到具体的生活中去:“我们的电视、报纸、微博等媒体最近都在关心什么事?”有的说:“蒜你狠”、“姜你将”、“豆你玩”这些词很火;有的说:“最近的蔬菜价格长得很块。”有的说:“现在的‘钱’不值钱了。”……面对学生所说的种种话题, 我追问:“那你们最想讨论什么内容呢?”学生迫不及待地说“‘蒜你狠’、‘姜你将’、‘豆你玩’最有趣, 我最想搞明白。”于是, 我就以“蒜你狠”为话题, 引导学生用数学的方法去研究、分析, 既让学生明白“蒜你狠”的真实背景, 又让学生养成运用数学去解决具体问题的能力。由于“综合与实践”是面向社会生活的, 故而它的研究领域就不再局限于“书本”, 不再是“单一性”的, 更不再是“事先设定”的, 这样有助于“综合与实践”走向更广阔的运用空间。
二、“综合与实践”要组建团队, 合作解决问题
当我们将“综合与实践”置于具体的社会生活中时, 我们的教学空间也就突破了“教室”的限制。然而, 带领学生去探讨“蒜你狠”这个话题, 毕竟要涉及很多的领域。此时, 为了让学生能够了解“蒜你狠”的背后原因, 也为了让学生懂得解决实际问题的方法, 更为了让学生形成团队意识。我在引导时, 先引导学生组建多个研究团队, 讨论、制定研究的实施方案, 并根据方案自主开展活动, 得到研究结果。
首先, 引导学生获取数据。“蒜你狠”是指大蒜的价格高, 那么有多高呢?对于我们数学来说, 就必须用数据说话, 然而数据从哪里来, 这就要引导学生去获取数据。这样我就布置任务———通过各自不同的渠道, 获取大蒜的价格。于是学生们就开始行动起来, 有的说:“我们小组从网络上收集数据, 发现了大蒜价格与年份、产地、种类有关, 所以我们不知道该用哪一种数据?”有的说:“我们是从超市获取大蒜的价格, 但我们不知道去年的价格?”面对学生的疑惑, 我引导学生运用“同一性”原则获取大蒜的价格, 即用同一种类的大蒜, 同一网站公布的大蒜数据。接着带领学生共享获得的数据, 并与其他学生一道, 将所获得的数据制作成统计图表, 以便一目了然。由于这个实践活动是学生自己组织参与的, 故而非常有利于培养学生的动手能力、合作能力、创新意识和解决具体问题的能力, 有利于充分发挥学生的主观能动性。
三、“综合与实践”要懂得交流, 剖析问题根源
“综合与实践”不仅要让学生走进社会生活中去搜集数据、探究现象, 更要在数据的支撑下总结现象、分析现象产生的根源, 只有这样, “综合与实践”才有真正的意义, 才能使学生将数学带进真实的生活中。
当学生在进行研究、搜集整理“蒜你狠”的数据后, 教师还要组织学生进行总结交流, 即根据各组搜集的数据及其统计图表, 分析大蒜价格上涨的原因, 并提出解决策略。大蒜价格上涨的原因是多方面的:如产量减少、运费增加、人工成本增加、人为炒作。等等, 面对学生的总结交流, 教师还要渗透“供求关系”这一基本原则, 即当供应增加时, 价格就相应降低;当供不应求时, 价格就会上涨, 从而将“综合与实践”真正的价值发挥出来, 让学生深刻地了解我们生活的世界, 了解数学以外的知识。当通过“综合与实践”得出“蒜你狠”后, 教师再引导学生利用得出的结论去分析“豆你玩”和“姜你军”等现象, 帮助学生从一种社会现象推知另一种社会现象, 从而帮助学生获得相关的经验和方法。
总之, 数学综合与实践的教学, 必须走向具体的实践, 必须与我们身边的生活紧密联系, 使活动具有现实性、开放性、综合性与实践性, 才能真正发挥“综合与实践”的价值, 才能帮助学生获得具有生命力的数学知识。
走向综合 篇2
证券日报2013年3月13日
如今，券商各项创新业务正如火如荼地进行着，这一点在营业部也有所体现。营业部本身也在进行创新，表现在其经营的业务从经纪业务走向综合业务。另外，营业部开展经纪业务的模式也在创新。目前营业部创新主要集中在证券衍生品交易、投行中介、融资融券、资本中介等方面。
以国信证券为例，据国信证券相关负责人介绍，在去年公司经纪业务方面，创新业务收入所占比重已经接近三成。一些创新业务带来的收入占比也在提高，比如包括融资融券、国信金天利债券质押式报价回购业务等等，这部分非常规的A股佣金之外的收入已经接近经纪业务收入的30%。
券商经纪业务创新也是迫在眉睫的，因为经纪业务的下滑已经成为证券公司总体业绩的“拖累”。
从经纪业务走向综合业务
总体来看，券商营业部的业务正在由从经纪业务走向综合业务，营业部本身也在“轻装上阵”，向轻型化转型。
业务方面，约定式回购是近年来成效较为明显的券商创新业务，其核心在于为大宗股票持有者提供融资服务，对解决企业信贷紧张，改善社会直接间接融资比例具有重要意义。
营业部也开始参与资本中介业务，比如新三板、中小企业私募债业务。券商在新三板和私募债等中小企业项目的储备上，更需要倚重营业部，营业部也能因此能够获佣金提成，一些券商的场外市场部的主要工作人员就都分布在各地的营业部。
走向新的综合 篇3
“光”
先说“光”。在这里，光不但作为一种造型的手段，它本身也是一种表达的对象。这让我想到2011年威尼斯双年展的主题“ILLUMInations”基于丁托列托晚期作品来展开对于当代艺术中光的探索。在影像作品中，光对于形塑和反映对象的重要的介质作用是毫无疑问的，但是，我们还看到一些作品，将光本身作为了表达的主题。比如展览中王宁德的“有形之光”系列作品，将图像切割成众多的方块，再用光投射出图像的影子，制造出一个抽象的摄影幻像。除此之外，光还是一种精神的象征。在西方世界里，光与宗教和精神性层面的连接是不言而喻的。而在此次展览中，我同样看到了光所带来的精神的触感。比如蒋志的“哀歌”系列，模拟的是古典效果的光照画面，但那是另一种有形的针线钩挂牵扯出的“光”，由此而激荡出某种肉身和精神的紧张与痛感。
“再”
那么，展览的另一轴线“再”呢？我觉得，“再”无非包含了两种意涵，一是再看影像，重新解读影像；二是指影像艺术的新阶段。这两者又可以结合起来看，因为正是影像艺术发展的新状态促使我们用新的角度来看影像。策展人将传统的摄影、纪录片、独立影像以及基于计算机技术而发展起来的新媒体呈现、甚至以声光电为媒介的融合性装置都纳入了展览中。有的学者注意到展览题目的英文翻译使用的是“Beyond Image”，似乎带有超越既有的影像认识，呈现另一种影像状态的意思。实际上，这正是对目前越来越综合和错综复杂的影像艺术的真实认知。在学界，对于几类影像经常没有严格区分，录像、实验电影、独立动画、新媒体艺术等都被囊括到笼统的影像名目之下。比如在2011年民生现代美术馆的“中国影像艺术20年展”中，展览方就试图以影像（英文则译为Moving Image）指对过去20年中国当代艺术中出现的所有动态影像。研究者董冰峰曾就此提出商榷意见，他引用德勒兹的观点认为，电影应该置于一个时间关系当中去理解而不是只看到影片本身。他觉得“Moving Image”这个词似乎对应的是电影诞生之初的画面运动与组织的关系，而中国当代艺术家之所以喜用“活动影像”的概念是因为，他们大都以绘画与雕塑背景介入电影，缺乏电影本身的训练，故而首要关注的问题还是画面。（2011年11月6日董冰峰在广州53美术馆的演讲《1980年代以来中国艺术家的电影影像》）
我并不是要否认它们之间的区别，但是，我们所面对的真实情况就是这几者之间越来越呈现出的交叉与模糊状态。专注于影像艺术策展与写作的李振华曾在《关于录像艺术—录像艺术的起源、分类，展出决定的特征》一文中谈到了录像与电影、行为记录、表演、动画、短片、纪录片，以及新媒体艺术等之间的关联与区别，从中我们也可以看到录像艺术与这种种表达方式相融合的特点。而此次展览正是将带有电影、纪录片、新媒体艺术性质的影像艺术纳入了进来。仅仅因为“再”系列策展中下一个项目是有关虚拟艺术的，而没有选择动画类型的作品。
除了影像艺术自身所包含的类型之间的交错，在当代艺术领域，还有一个突出的现象就是学科和角色的界限也变得越来越模糊。一些当代艺术的实践，不仅仅是固有的媒介，如绘画、影像、装置、行为之间的界限被打破，甚至于艺术与其他学科（如社会学、人类学等），艺术家与研究者、策展人之间的界限也被逾越。正如格罗伊斯所说的，当代艺术就是一种展览实践，艺术家和策展人正变得愈加难以界定，“创作艺术与展示艺术之间不再有本质的区别”。在这次展览中，参展艺术家冯原和顾雄的作品就带有鲜明的综合学科、综合角色的特点。冯原所主要从事的是文化研究、艺术批评及策展，而此次作为艺术家参展，他虚拟了民国时期两个所谓中西合璧的建筑方案，一个是1927年的民族祭坛，一个是1925年的天安水晶宫，这些方案看起来有几分怪诞，但是又因为历史和文化的逻辑推演而显得符合实情。他将其以往的研究带入到创作实践当中，由此而给艺术增添了新的想象空间和思维角度。顾雄对于维多利亚的哈林波特海湾华人墓地、骨屋的追踪拍摄则带有人类学研究的色彩，他所探寻的是“家”的观念的特殊表达与变迁，而影像只是这项研究的呈现方式之一。这些作品进入展览，表明了策展人对于整个当代艺术的学科融合的取向的认知，这也是“再”的意义之所在。
虽然因为避免与后面的“再虚拟”重叠的缘故，此次的“再影像”没有涉猎网络以及虚拟艺术部分，但是我觉得完整意义上的“再影像”应该包括这一新兴领域的变化。现在网络已经成为艺术创作重要的基地和平台，基于网络和电脑所产生的艺术越来越成为一个重要的现象。在这种被称为“后网络”的语境当中，网络不只是作为传播的工具，它本身就构成我们周遭的现实。因此，当下涌现出来的一些青年艺术家的创作将这种日常的电脑网络的消遣与工作变成了艺术实践，现实与虚拟，私人空间与公共空间之间的界限也被打破。这是我们在谈影像艺术的新阶段时所需要看到的现象。
“观”
前面谈到的都是如何来看中国影像艺术的新现象以及展览如何选择作品的问题，而作品的呈现也是大有文章可做的。集中了如此多影像的展览怎样才能贴合作品本身的生产机制以及形成有效的观看秩序呢？不少观众都表示过观看拥有大量影像作品的展览的不适感受。影像艺术在展场的情形其实要作不同的分析，有的影像本身就是以枯燥、冗长、重复带给观者以压迫感；有的影像是剧场式的，影像只是整体空间设置的一部分；有的影像则需要电影院式的环境来集中观看。因此，从作品内在的理路出发来设置其空间呈现的方式就变得极其重要。
从“再影像”现场来看，策展人对于影像作品的呈现是有分类考虑的。静态的、文献性的影像置于空间的平面展墙，动态影像则设置了有黑色垂幕的匣子空间；而播放时间较长的纪录片便利用了有如电影院的场所，比如这一次参展的丁澄的《聆听澳门街》和钟适芳的《边界移动两百年》。而有意思的是张培力的《喜悦》实际上只是剪辑了70年代中期故事片《战船台》的片段不断予以重复，同样被放置在空阔的影院空间，这样的处理又带来一种别样的冲突性感受。
走向综合 篇4
本次调查主要在长沙地区城区中学进行。调查采取分层抽样和随机抽样相结合的办法进行。发放问卷时考虑到了不同学校之间的性质,选取了省级示范性中学6所,市级示范性中学8所,普通中学12所,这些学校覆盖了长沙市的五区四县。调查进行了两个月之久。期间发放教师问卷252份,回收228份,剔除无效问卷和缺损问卷后,得到有效问卷215份,回收有效率为85.3%;学生问卷共发放416份,回收397份,剔除无效问卷和不符合要求的问卷后得到有效问卷387份,回收有效率为93%;期间发放教学管理人员问卷112份,回收94份,剔除无效问卷后得到有效问卷89份,有效率为79.5%;期间发放家长问卷198份,回收185份,剔除无效问卷12份,得到有效问卷173份,回收有效率为87.9%;
问卷回收后,所有的问卷都按学校的类型进行了编号,所有的数据均输入电脑并采用excel2000进行处理。
通过调查,我们发现阻碍综合实践活动课程走向常态实施的原因有以下几点。
一、配套措施的缺乏
综合实践活动课程的实施需要许多相关部门的配合,也需要一系列配套措施的相应变革。然而,现阶段与综合实践活动课程实施相匹配的许多措施却改革滞后,从而使综合实践活动课程的实施困难重重。具体表现在:
1.相应激励制度的“缺席”导致综合实践活动教师的边缘化
作为一门国家规定、地方管理、校本开发的课程,开展综合实践活动要有必要的政策支持和管理系统。总的说来,当前综合实践活动课程的实施缺乏有力的政策保障和政策支持,教育研究部门和教育职能部门各自为政,既没有有效地运用一定的评价手段进行监督、管理,也没有为学校开设综合实践活动课程创造必要的条件。“当前,全国只有少数几个省市教育厅(局)出台了综合实践活动教师评价意见,将综合实践活动纳入特级教师评价系列、教师职称评定系列,综合实践活动教师有被边缘化的危险,严重妨碍了中小学教师承担综合实践活动指导任务的积极性。”[1]教师的编制、职称评定、工作量计算,这些跟教师积极性息息相关的问题在现行条件下还没有切实可行的解决方案,严重影响了教师的参与热情。
2.社会文化设施的建设与开放不足
综合实践活动课程是一门实践性、开放性很强的课程,它通过有效的活动将家庭、学校、社区联系在一起,要求学生们走出课堂到大自然和社会中学习。可以说,社会是实施综合实践活动的平台,也是综合实践活动课程资源的重要来源。然而,现实情况是:社会机构与社会资源对教育系统相对封闭,课程改革缺乏社会的理解和支持。开展综合实践活动要进行现场观察、调查走访、查阅资料等,牵涉到社会的方方面面,却得不到有力的配合,学生只能在有限的范围内活动。在一些开展综合实践活动课程的学校经常发生学生外出访问、调查受到冷遇,甚至遇到嘲讽的事情。问及学生“外出调查采访时,调查对象或受访部门对于活动的反应”时,35.6%的学生回答是“给出种种理由婉言拒绝”或者“一口回绝”。
这种情况的发生,原因之一在于一些人或认为学生去访问调查影响了他们的工作或者对学生这种学习方式充满了怀疑。目前,一方面主观上社会对综合实践活动学习了解不够,还没有形成全社会支持教育,热心接纳学生、为学生提供实践场所的习惯和氛围;另一方面客观上由于社会文化经费有限,各地图书馆、少年科技站、博物馆等青少年活动场所极少,图书设备有限,接纳人数也有限,加上有的还要经营创收,学生更无法进入。所以,从大的社会环境来看,实施综合实践活动的大环境还不完善,使得综合实践活动要真正开展起来还很困难。
二、社会氛围的制约
良好的社会氛围是促进综合实践活动走向常态实施的重要基础,然而,当前我国的社会氛围还存在诸多制约综合实践活动课程实施的因素。具体表现在:
1.宣传造势不到位,使得其他社会部门很少了解这门课程
课程改革不单纯是教育部门的事,也不光是教材、方法、理念的问题,它涉及社会、家庭诸多方面。因此,必须通过广泛宣传让整个社会都了解课程改革的必要性和重要性,了解综合实践活动的课程理念、目标、价值,以积极行动支持综合实践活动的推进和发展。当今形势下,网络、电视等现代电子媒体已经走进了千家万户,利用这些现代化的信息工具对综合实践活动课程进行宣传造势,必将极大地提高公众对这门课程的了解程度。然而,本次调查我们发现,宣传造势的不足、没有营造出课程实施所需要的良好社会氛围已经成为综合实践活动难以深入推广的重要原因。如前所述,在接受调查的教师中,认为当前媒体比较关注综合实践活动课程的仅占16.8%,高达83.2%的教师认为当前的新闻媒体对综合实践活动很少关注;在问及学生“在综合实践活动中,调查对象或受访部门是否听说过综合实践活动这门课程”时,高达60.7%的学生回答为“否”。可见,在充分发挥媒体的造势作用,扩大公众对综合实践活动的了解上,还存在不到位的现象,而宣传造势的不到位,有利于课程实施的良好社会氛围的缺乏使得综合实践活动可利用的资源无形中减少了很多。
2.社会评价标准仍以升学率为唯一
无论是对家长还是对教师的访谈,都反映出目前社会大众评价学校教育教学质量好坏的标准还是中考的成绩和升学率。这在很大程度上制约着新课程的实施程度和综合实践活动课程的推进力度。“升学率”像一个套在教师和学校头上的紧箍咒,它直接影响到每个学校的名声,直接决定着每个教师的地位,直接关系到每个家长的利益,它迫使每个学校都必须把巩固和提高升学率作为第一大事,否则,学校的生源就会受到影响,学校将会在激烈的竞争中难以立足。正因为如此,在综合实践活动的开展尚没有模式可以借鉴的今天,很多学校不愿意把时间“浪费”在摸索中。正如杨启亮教授所说:“应试文化必然挑战新课程,应对挑战就可能出现新课程启动旧课程依旧的复杂情形。由于人们关注考试远比关注课程更竭心尽力,而新方法保障不了考试优势,于是实践者就不得不冷落新思想和新观念。”[2]可以预见,如果不切实转变应试思想,综合实践活动在相当长的时间内都可能只是一种点缀。
三、教师培训的低效
教师培训是影响课程实施进程与效果的一个重要因素。通过培训使教师接受和认同综合实践活动课程所倡导的理念,在心理上对综合实践活动课程的实施做一定的准备并且掌握课程实施所需要的基本知识和技能,从而成为综合实践活动课程推行中的积极参与者和践行者。然而,通过本次调查发现,教师培训的不到位已经成为综合实践活动难以常态实施的一个重要障碍。具体表现在:
1.“量”——不足
调查中我们发现,仅有66.9%的教师接受过基础教育课程改革的通识培训,而在接受了通识培训的教师中,53%的教师接受的培训为“市级”,30.2%的教师接受的培训为“县校级”;而在问及教师“是否接受了综合实践活动的专项培训”时,71.3%的教师回答为“否”;在问及教师“接受培训时间最长的一次”时,42.7%的教师回答是“一周左右”,其次是“三天左右”(27%),可见大部分教师接受培训的时间不长。在问及教师“除了教育行政部门组织的培训外,本校是否还组织了一些有关新课程的培训”时,88.8%的教师回答“是”。尽管各个学校自行组织了一些培训,但是调查中我们了解到这些培训真正针对综合实践活动的少而又少。专项培训的缺乏,培训时间的短暂,培训量上的不足导致的直接后果就是一线教师对综合实践活动理念和本质的把握不到位。
2.“质”——表浅化
调查中,问及教师对自己所接受的培训的看法,只有15.7%的教师认为“很有效”,66.9%的教师认为“有效但还需改进”,还有17.4%的教师认为所接受的培训仅仅是“走过场,没什么实效”。可见对于培训的效果,教师的认同率并不高。在访谈中,我们也了解到目前教师培训的方式仍然是传统的“专家讲,教师听”的方式,双方缺少互动,所谓的培训不过是走走过场,很难有实际的效果。
四、课程本身的缺陷
新课程本身就是对原有课程的变革,而课程实施则是为了把这种变革引入实践。因此,课程计划本身的特性就是影响课程实施的一个重要变量。课程的特性包括:可传播性,即向各地学校推行的难易程度;可操作性,即使用它们时方便的程度;和谐性,即与流行的价值取向和行为方式之间的一致性程度;相对优越性,即相对原有课程而言,新课程计划的长处[3]。而在本次调查中,我们发现综合实践活动课程本身的诸多缺陷使得这门课程在实施中遇到了很大的阻碍。具体表现在:
1.概念的晦涩
综合实践活动是在活动课程的基础上发展起来的,由于活动课程的根深蒂固,对于综合实践活动一线的教师就了解得很少。在访谈中,很多教师根本不知道综合实践活动与传统的班团队活动、与现今语文、历史等学科中的综合性实践活动有何区别。原因之一就在于这些概念是专家学者的研究术语,一线教师很难分清其中的差异,因而在行动中往往滑入课外活动、班团队活动、小发明小创造活动的泥沼中而不知。事实上,对于“综合实践活动”这个概念,早就有研究者撰文指出“其名称是拼凑之物而非综合之果”,“从词义上审视,实践性与活动性重叠的部分较大,从概念的内涵与外延来看‘活动’是‘实践’的上位概念,‘实践’是‘活动’的一个特殊类型。人类任何一项活动都是综合运用多门学科知识与多种技能(如果不是全部)才能得以展开,都带有实践性,因此实践性是活动的应有之义”。[4]再如“研究性学习”这一术语,在实际操作中更是容易让人误解,让人错认为研究性学习就是要让学生学会搞研究,在研究中学习进步。如此种种,给一线教师概念理解上造成了很大的麻烦。
2.西化术语的泛滥
科技的迅速发展,知识经济的加速到来,以综合国力为基础的国际竞争日益加剧,使得一个国家、一个民族要想屹立于21世纪的民族之林,就必须大力发展本国以经济为主的综合国力,而要实现这个目标就必须培养人才,这便使得世界各国纷纷进行教育改革。在这种国际大趋势下,任何国家企图在故步自封、与世隔绝中发展都是不可能的。同时由于发达国家高度发达的教育事业的确有许多可借鉴的成功经验,因此,各国尤其是发展中国家的各项改革以西方发达国家为参照,进行必要的参考与借鉴也是可取的。但是,这种参考和借鉴必须根植于本国特有的政治、经济、文化背景当中。否则,盲目地引进,就可能导致“唯西方中心”,进而牺牲了本国特有的、约定俗成的理论和原则。然而,在本次课程改革中,我们的改革者似乎更热衷于西方术语的引进、移植,更热衷于话语表述方式与西方的接轨。事实上,这些西化的语言对于专业人士尚且存在理解上的困难,更何况一线的教师!而综合实践活动课程恰恰正是如此。纵览综合实践活动课程的内容规定,“社区”(community)、“研究性学习”(inquiry learning)诸如此类话语的译介,让我们感受到的完全是西化的特色,而中国教育实践和理论的传统术语、广大教育工作者约定俗成的习惯用语却无影无踪。如此一来,势必增加了一线教师的操作难度。
3.背离中国现实情况的内容规定
《基础教育课程改革纲要(试行)》中规定综合实践活动课程为必修课,主要内容包括:研究性学习、劳动技术教育、信息技术教育、社区服务与社会实践,且规定四大领域要以融合的方式进行。但仔细研究这四大指定领域即可发现,这四大内容如果要以融合的方式进行,势必要把研究性学习当做一种学习方式,信息技术当做一种学习的手段。但是,接下来的问题就是,如果把信息技术作为一种学习手段,那么信息技术的一些基本操作学生该从何获知?当今中国的现实是:计算机并没有普及到千家万户,即使是在长沙这样一个相对发达的省会城市,也并非人人家里都有电脑。试想如果学生连电脑的基本操作、查找资料的基本方式都不会,那么四大领域谈何融合?因此,信息技术教育势必要当成一门静态的课程进行教学,否则有关网络、有关计算机的基本操作对于很多学生来说就可能是一片空白。如此,信息技术如果作为一门静态的课程,就很难实现与其他领域的有机融合。
教育改革必须跟本国的国情相适应。我国当前处在并将长期处在社会主义初级阶段,这个基本国情决定了我们不可能拥有目前发达国家那么高的计算机家庭普及率,也决定了当前这门课程推广的范围不可能遍及祖国的东西、城乡地区。学习国外先进的课程和理念没有错,但是不顾东西差异、城乡差异急于在全国范围内推广这门课程,其结果只能导致这门课程表面上繁花似锦,实际上却仅仅是一个可有可无的点缀,更谈不上常态实施和校本化实施。
综上所述,综合实践活动课程晦涩的概念,西化的术语的泛滥以及课程设计者背离中国现实国情的内容规定给一线教师的操作上造成很大的困难,影响了课程的顺利实施。“也许是因为综合实践活动课程本身内容规定的复杂性没有得到足够的解释,有人才会将此比做一辆拖车的装载情形,认为车的主体部分装载着语文、数学、科学、社会等领域,其他需要强调而又难以纳入的部分只能被收留在拖车内,拖车内装载的不是一个整体,而是混合物。”或许这在一定程度上给出了综合实践活动课程难以顺利推行的一个原因[5]。
参考文献
[1]郭元祥.谁对国家课程计划的严肃性负责[EB/OL].http://ipac.cersp.com/lldh/kczc/200604/627.html.
[2]杨启亮.追寻意义:对课程改革实践的思考——基于对某市小学综合实践活动课程的实地考察[J].课程.教材.教法,2003(12).
[3]施良方.课程理论:课程的基础、原理与问题[M].北京:教育科学出版社,1996:145.
[4]罗祖兵.综合实践活动课程:反思与重构[J].江西教育科研,2003(4).
走向综合 篇5
十年来，涉及综合实践活动的文章数量也在不断地呈现出上升的趋势，根据中国期刊全文数据库从2001年到2011年的统计结果来看，有关综合实践活动的文章每年依次为（2001）129篇、（2002）429篇、（2003）554篇、（2004）558篇、（2005）594篇、（2006）581篇、（2007）645篇、（2008）669篇、（2009）725篇、（2010）860篇、（2011）979篇。其间，从2003年至2006年每年的文章数量均在500篇以上，2010年文章的数量开始接近千篇。从研究的内容来看，研究的视角逐渐从宏观、系统转向微观、具体，从理论层面转向实践层面，从对个性化问题的关注转向对共性问题的研究。
在综合实践活动繁荣的理论研究和多样化的实践探索的背后还存在着诸多问题，它们被归纳为三个方面：目标问题、操作问题和“关系”问题。这些问题能否得到及时和妥善的解决，将直接关系到综合实践活动向纵深方向发展的速度，最终影响到综合实践活动在我国中小学持久的、深入的开展。
问题一：缺乏对综合实践活动的态度目标的重视
关于综合实践活动对学生发展的影响，目前已有大量的实践研究显示：综合实践活动不仅帮助学生增长了知识，而且还提高了学生分析问题和解决问题、交往以及管理等多种能力。然而综合实践活动对学生的影响不仅仅在于知识和能力的发展，更为重要的是，它还影响到学生态度的形成。有些学校在设计综合实践活动的目标时，能够根据学生年龄阶段的特点和不同活动的内容制定出学生在知识、能力和态度等方面的发展目标。但是在活动总结阶段，当教师与学生谈及收获和体会时都只提到了前两项目标的达成，甚至还有一些学校在活动目标设计时只是考虑到知识和能力两项目标，态度这项目标却被忽视了。
为什么在综合实践活动中态度这个重要因素会被忽视？
原因至少有三个方面：第一，学校实践者对于综合实践活动促进学生发展的认识深度不够。这是最为直接的、重要的因素。有些实践者虽然设计了态度目标，但是态度目标与知识和能力目标是割裂开的。由于他们缺乏对综合实践活动中学生知识、能力和态度形成三者之间内在关系的认识，导致的后果是降低了综合实践活动对学生影响的深刻程度。第二，学校实践者受到传统学科教学的影响。长期以来，学校实践者习惯于用知识和能力，特别是知识的掌握程度去衡量学生的发展，因此，他们也会不自觉地从知识和能力两个方面来评价综合实践活动的效果。尽管知识和能力在两类不同的课程目标中具有内涵上的差异，但是它们都没有脱离或超越于智育的内容。态度是德育的一个重要方面，同时也是反映学生深层次发展的一把重要尺度。第三，学生缺乏接触社会的机会，态度的发展受到制约。由于考虑到安全问题，一些教师只允许学生在教室内或学校内开展综合实践活动，这在一定程度上限制了活动对人的影响，从而使活动对人的影响停留在一定的水平上。活动越是与社会现实问题相结合，也就越有可能激发学生内在的探索欲望，促使他们运用所学知识自觉地去解决问题，即服务社会。虽然现实问题的解决对于学生来说是一个较大的挑战，但同时也为学生在认知、能力和态度等方面主动、和谐地发展提供了一个巨大的空间。
那么综合实践活动对学生态度的形成到底会产生怎样的影响呢？让我们先来看一个案例：
徐行中学是一所农村中学，农民有种黄草、编草包的传统。一位学生选择了“徐行草编发展之路”的研究课题。他带领研究小组的成员走访农户、草编社、镇政府，向老师借阅有关资料。通过研究，写出了小论文。交论文那天，老师对他说，课题组活动结束了，不用再东奔西走了。他却说：“不，我对草编已产生了浓厚兴趣。我已经关注上了它，并将一直关心它的发展命运。不是为了课题，而是为了我的村民，我的家乡。因为它是专属于我们家乡的，我对它已经有感情了。我更希望将来大学毕业以后致力于这方面的研究，去发展家乡的这一特色。”
美国社会心理学家克特·W·巴克指出：“态度是对待任何人、观念或事物的一种心理倾向，它包括认知、情感、行为倾向三个成份。”由于开展综合实践活动，学生具有了接触社会、服务社会的机会，获得了对“草编”的认识和理解，引发了对“草编”的情感，产生了今后从事“草编”研究的行为意向。在综合实践活动中，作为活动主体的学生在与“农户”（他人）、“草编社和镇政府”（情境）以及“草编发展之路”（家乡问题）等外界刺激的相互作用之下，对“草编”社会意义的认识逐步加深，发自内心深处的改变社会的主体意识不断增强，对“草编”的认识、情感和行为倾向逐渐发展成为一个有机结合的整体，即学生的发展和社会的发展融为一体。这个整体的形成不是依靠外界的压力，而是主体积极地、主动地建构的结果，这个结果即是对“草编”的态度。对“草编”态度的形成过程始于对社会问题的探索，完成于一种强烈的社会责任感和使命感的生成，同时它进一步丰富和发展了主体的态度体系。可以说，综合实践活动对于学生态度的形成或者内在的认知、情感和行为倾向为一体的结构的形成，是综合实践活动意义的关键所在，因为态度的改变才是学生发展中的深层次的变化。
问题二：综合实践活动操作结构的不完整
走向综合,让语文学习熠熠生辉 篇6
2001年, 《新课程标准》首次把“语文综合性学习”作为语文学习的重要内容和方式提出来, 并列为语文学习内容的五大板块之一, 可见, 在中小学语文教学中, 语文综合性学习与阅读、写作、口语交际一样重要。
然而, 新课程标准给我们指明了方向, 让我们有了明确的努力目标的同时, 却还来不及为我们一路亮灯指引, 一切还靠我们自己去摸索前进。我们该如何进行语文综合性学习?我认为可以从以下方面开展。
一、优化课堂教学, 开展综合性学习
课堂是培养学生语文综合素养的主阵地, 因此开展语文综合性学习要紧紧抓住课堂教学的单位时间, 精心设计课堂教学内容、方法。而教材是开展语文综合性学习最便利的凭借, 教师可以凭借教材中文本的特点设计语文综合性学习, 优化课堂教学。
1、组织课本剧表演, 开展综合性学习
爱表演是孩子的天性, 把游戏引入课堂, 能给予儿童更多的心灵自由, 满足他们的“游戏冲动”和“角色幻想”的需要, 也能一扫课堂教学的沉闷气息, 成为了培养学生人文精神的“梦想剧场”、“文化殿堂”!因此课本剧表演也是一种非常有效的形式。在进行课本剧表演之前, 同学们要充分理解课文内容, 把握其内涵, 在此基础上把课文改编成剧本。第十册《金钱的魔力》是著名作家马克吐温的一篇脍炙人口的佳作, 淋漓尽致地刻画了小市民以钱取人、金钱至上的丑态。教学这篇文章后我班的学生就将这个故事搬进了课堂, 把课堂变成剧场, 一群天真活泼的孩子参与到剧情中, 充当各种不同角色。见钱眼开的托德、唯利是图、世故圆滑的老板在他们的表演下栩栩如生地再现。演出结束后, 一位同学兴奋地说:“这样生动形象的课本剧太有意思了!扮演各种不同的人物角色, 我们可以更好地理解人物心理, 理解课文丰富的主题。演课本剧, 真过瘾!”
2、结合口语交际, 开展综合性学习
口语交际和综合性学习是《语文课程标准》中很重要的两大块内容, 但它们又是互相融合, 互相渗透, 不可分割的。因此, 利用好口语交际的内容, 也是开展综合性学习的有效方法之一。第十一册第三组教材后安排的口语交际:小小辩论会, 讲诚信与善意的谎言, 就是口语交际与综合性学习相结合的一个很好的材料。课堂上, 正反方唇枪舌战, 一场精彩的辩论赛拉开帷幕。正方认为讲假话就是撒谎, 人要讲诚信, 而反方也不甘示弱, 他们以课文《唯一的听众》中说故意说自己耳聋的音乐教授、《别饿坏了那匹马》中守书摊的残疾青年故意说自己家需要马草为例, 来说明有时善意的谎言是一种美德, 是一种呵护, 是一种宽容, 是一种良苦用心的体现。一时间, 仁者见仁, 智者见智, 双方各执己见。整个活动的成效是显著的, 不仅提高了学生的口语交际的能力, 而且还培养了学生的观察力、想象力、分辨是非的能力, 同时在小组分工、搜集资料、准备辩论的过程中他们也学会了搜集信息, 处理信息的能力, 懂得了合作精神的重要性。这不就是一节很好的综合性学习课么?
二、强化专题研究, 开展综合性学习
在综合性学习中, 我们经常需要突破课时的局限, 教室空间的束缚以及教材的拘囿, 开设专题性课外阅读的综合性学习。
1、以名人为专题, 开展综合性学习
标准实验教材第十二册第五组教材以“初识鲁迅”为专题编排, 安排了四篇课文:《少年闰土》、《我的伯父鲁迅先生》、《一面》、《有的人》, 而“趣味语文”中讲述了鲁迅少年时的一个有趣的故事。这些文章都是引导学生潜心研读、感受人物形象的极好范本。而本组教材的导语提出了这样的要求:读一些鲁迅的作品或关于鲁迅的文章, 观看鲁迅有关的文学作品。为使鲁迅这一任务形象显得更加真实、丰满, 生动。教完本组课文时, 我就根据导语要求开展了一次“鲁迅故事知多少”的活动, 重点要求他们要把故事讲生动, 把体会写深刻。要求布置下去以后, 学生都非常积极, 他们有的交流了鲁迅写的《故乡》、巴金写的《永远不能忘记的事情》、周海婴写的《父亲的写作》、萧红写的《回忆鲁迅先生》。通过这样的活动, 学生拉近了与故事中人物的距离, 自然而然地受到了人物良好品质的熏陶, 使鲁迅的形象在学生心中留下深深定格。
2、以历史故事为专题, 开展综合性学习
在学习第十册第五组的课文《草船借箭》之后, 我设计了“走进三国”综合性学习活动。
(1) 仔细阅读少儿读本《三国演义》。
(2) “小小三国迷”竞赛活动。由学生自己主持, 教师协助多媒体播放题目, 以检查学生的阅读效果。
(3) 说说阅读时遇到了哪些问题, 现在已经解决了什么问题, 是怎样解决的?提出未能解决的问题, 师生共同商讨解决方法。
(4) “心目中的三国英雄”。引导学生评析书中人物, 通过展开辩论, 让学生学会全面评价人物。
(5) 搜集由《三国演义》故事演变而来的成语或歇后语。
这样的专题性课外阅读综合性活动, 不仅拓宽了学生的视野, 使学生受到经典文化的熏陶。而且有利于培养学生的问题意识及主动探究、自学自育的能力。
三、深化小课题研究, 开展综合性学习
研究性学习, 是一场正在中国教育界刮起的完美风暴。我们学校也进行了研究性学习的实践与探索。但是学生要开展好研究性学习, 必须走出校园, 走进社会, 走进生活, 走进大自然。在社会这个广阔无比的大课堂中, 孩子用眼睛在细心观察, 用耳朵在认真倾听, 用心灵在默默感受。研究性学习让他们对世间的诸多事情多了一份关心, 添了一份思考, 有了一份责任。
例如假期里, 我班就开展了“街头错别字调查”。课题组一行六人, 在小组长的倡议下, 孩子们又身背照相机穿梭于大街小巷之间, 自选角度, 拍摄到大量有价值的图片, 找到了很多有价值的资料, 收集了大量街头商铺招牌上出现的错别字;头顶炎炎烈日, 完成了数据的收集工作。最后, 学生又合作写出了很有价值的调查报告, 递交到有关部门。难怪学生会发出这样的感叹:“我们的收获可真不少!”其实, 孩子的出色表现丝毫不亚于专业记者。
四、挖掘校外资源, 进行综合性学习
“生活中处处有语文”, 即小小课堂与大生活相结合, 培养学生观察生活, 关注社会的习惯和能力, 用敏锐的眼睛捕捉灵动的信息, 填补课堂的空白。陶行知先生说:“要做, 要真正做, 只有到社会上去, 以社会为学校。这样, 教育的材料、教育的方法、教育的工具、教育的环境, 都可以大大增加, 学生、先生也可以更多起来。”如每年一度的沿江路“菊展”也给我们提供了一大研究的资源。我们可以开展一系列的活动:“我为客人做导游”、“讲普通话, 文明迎宾朋”、“征集导游词、征集广告词”等等。社会有多大, 语文学习就有多广阔。生活犹如一条河, 汩汩流淌的源头活水为语文综合性学习提供了取之不尽用之不竭的素材。
走向综合 篇7
本次沙龍由北京建築工程學院教授, 衛生部醫院建設專家組成員格倫協助組織與召集, 共邀請包括醫療建築設計師、醫院方管理者、醫療建築研究專家在内的10餘位嘉賓參加, 就當前我國醫療建築設計、建設及使用過程中的現象與問題展開熱烈討論。希望能够帶給業界同仁對于上述問題的一些啓示。
沙龍主持:格倫北京建筑工程学院建筑与城市规划学院教授, 格伦医疗建筑研究工作室主持人/卫生部医院建设专家组成员/世界建筑师协会医疗建筑分会会员
特邀嘉賓 (以發言先後爲序)
張慶林北京大學第一醫院副院長
柴建軍北京協和醫院副院長, 副研究員
李濤優地易國際建築設計 (北京) 有限公司首席運營官
付列武中國中元國際工程公司建築師
劉富凱首都醫科大學附屬北京婦産醫院 (北京婦幼保健院) 前副院長
趙奇俠北京大學第三醫院基建指揮部處長, 高級工程師
李英北京建築工程學院建築與城市規劃學院副教授
林琳中國建築標準設計研究院院副總建築師
黄麗潔獨立學者
晏青哈爾濱工業大學建築設計研究院北京創研建築設計中心設計總監
“在醫院建築以往幾年的建設高潮過去, 新一 (6的建設高潮還没有到來之前, 我們有必要對以往的建設和使用過程中存在的問題進行反思和總結, 避免再走彎路或者重復同樣的錯誤。”
格倫:非常感謝張院長、柴院長、劉院長、趙處長等醫院管理方, 中國建築標準設計研究院的林總, 還有中元國際以及國外的建築設計團隊代表都來參加這次活動。畢竟與我們平時參加的醫院設計具體項目的評審會不太一樣, 所以在擬定今天交流主題的時候我有很多想法, 由于最近這段時間我們正在進行北京市自然科學基金的重點項目—綜合醫院的後期評估標準及評價體系建立, 所以根據我們前期調研的情况以及近期業内人士比較關注的一些問題擬定了“我國綜合醫院建設問題與發展走嚮”這個大的主題。確實, 又是新一 (6的建設高潮過去了, 很多省市級的醫院已經建成了, 該大規模建設縣級醫院甚至鄉村醫院了, 甚至我聽説 (6到婦幼保健醫院的建設了。所以在没有開始新一 (6的建設之前, 我們有必要對以往的建設過程和使用中所存的問題進行反思和總結, 避免再走彎路或者重復同樣的錯誤。因此我擬定了幾個分議題。
第一個議題是“綜合醫院的策劃和定位”。
第二個議題“綜合醫院使用後評估標準及其評價”實際上是一個建設程序的問題。我們做設計包括方案設計、擴初設計和施工圖設計三個階段, 都要遵循國家相關規範的要求以及設計深度的評審, 但是對于前期策劃來説, 策劃的範圍、策劃的深度, 甚至是否必須要有策劃, 實際上國家還没有明文的規定。可能有的醫院覺得重要, 就有這樣的策劃, 有的醫院可能認爲没什麽必要, 自己醫院的人員做就可以, 包括策劃的深度實際上現在都還非常隨意。“後評價”在國外是醫院項目建設過程中的最後一個環節, 可是在中國, 這個環節缺失了。所以, 這個環節是不是有必要, 評價體系和標準該如何建構, 可能是我們需要思考的問題。
第三個議題是“醫院的管理流程和功能流程的匹配”。因爲有時候醫院的管理方式在不斷調整, 可是醫院的空間是固定的, 那麽兩者該如何匹配?
第四, 每年醫療建築的國際會議都有很多關于循證設計的探討。“循證設計在中國的開展及步驟”, “循證設計與緑色、節能、人性化設計的關聯”是今天沙龍的另外兩個議題, 希望通過今天的討論能够澄清循證設計的概念并且探索未來相關工作開展的有效方式。
我們首先從“綜合醫院的策劃與定位”議題開始今天的沙龍。我們在調研中發現, 很多醫院缺乏前瞻性的定位。比如地壇醫院, 原來定位是傳染病醫院, 可是現在要改爲綜合性醫院。傳染病醫院和綜合性醫院完全是兩回事, 建成後再改變醫院性質會導致整個流程包括管理等一系列問題的扭曲和錯位。實際上這樣的例子有很多, 凸顯了我們現在對綜合醫院建設定位的缺失或者不準確, 造成了後期使用的諸多問題。另外還有很多涉及機制調整的問題。我們調研當中發現, 每位專家一個星期出兩次門診, 但如果制度調整爲每位專家每周必須出3次或4次門診, 原先的空間安排就很難適應新制度的實施了。種種類似的問題, 希望大家暢所欲言。
張院長, 您院的門診樓剛建成, 可能使用一段時間才能知道之前的定位是否準確。實際上很多醫院的定位都是靠經驗得到的, 但是并不是所有醫院都有像您一樣具有豐富基建管理經驗的負責人, 可能在醫院建設之初需要定位的時候又没有請專業的團隊進行研究, 可能導致很多問題的出現。張院長在這方面有怎樣的體會?
“關于醫院的定位, 目前在中國來講, 很復雜。國家有國家的説法, 醫院管理者有管理者的説法, 醫生有醫生的説法, 甚至建築師有建築師的想法。想要把所有的想法統一起來, 非常困難。國外的醫院發展非常有特色, 但與我國體制不同, 無法模仿。”
張慶林:醫院建設規模越大, 麻煩越多。蓋一個600張床的醫院和一個6 000張床的醫院, 遇到的問題可能不止增加10倍, 而是100倍!醫院的定位總體上是順應着國家的發展。比如争論了很多年的關于大醫院擴張的問題。10年前我們建門診大樓的時候, 很多人就肯定地説隨着醫改的推進門診大樓會越來越少, 所以用不着蓋這麽大的門診。結果從現在的情况來看, 當時的預測都是錯誤的。大醫院患者越來越多, 小醫院患者越來越少, 所以大醫院擴張的衝動就越來越大。我總説絶大部分人的認識永遠滯後于現實或者勉强跟上現實, 能够準確預測未來的智者在中國不多。像我這樣的大部分都是很平庸的人, 看到患者多就想蓋個樓房是很自然的一種衝動。所以讓一個醫院去給自己定位恐怕很難, 尤其是中國的醫院絶大部分都是有行政隸屬關系的, 醫院自己説的也不算。這個問題不解决, 大概醫院領導的想法就很難實現。
還是拿傳染病醫院做例子, 因爲當時SARS的出現, 建了很多很大的傳染病院, 結果建好後發現如果没有大規模爆發的傳染病, 醫院大部分時間是空着的, 患者很少。還有的傳染病醫院建在離城區很遠的地方。其實規模大一些的綜合醫院裏設有傳染科, 因爲名稱容易帶給人們心理不適, 就改成感染疾病科, 其實就是收治一些肝炎、腸炎等常見疾病患者, 很少有感染烈性傳染病的患者。如果不把它改爲綜合醫院, 它就會繼續門庭冷落。我覺得這就完全與整個國家的體制有關了。是否可以在患者不多的情况下把傳染病醫院的醫生分到各個三級甲等醫院的感染疾病科去工作, 疫情爆發時再抽調回去?我覺得這是完全可能的!但是這樣國家就不會養着它 (傳染病醫院) 了, 那它怎麽辦?所以它就要想辦法, 改成綜合醫院。這其實是很困難的一件事, 不但很困難, 而且即便改成了綜合醫院, 也没有多少人會去那兒看病。一是地理位置問題;二是人的心理影响, 誰會得了闌尾炎跑到傳染病院去開刀?心理上的障礙很難去除, 所以即便真改成了, 我覺得運營也不是很容易的事。
所以説, 關于醫院的定位, 目前在中國來講, 很復雜。國家有國家的説法, 醫院管理者有管理者的説法, 醫生有醫生的説法, 甚至建築師有建築師的想法。所以把所有的想法統一起來, 非常困難。剛才和柴院長聊天, 最近他們又在調總規。當年做總規的時候肯定是對總體發展有想法的, 幾年後有新的想法, 就又去調整總規, 最後改到醫院可以再建設的用地一點都没有的時候才停止。所以我真是不知道怎麽去給醫院的建設定位。包括國家對醫院的政策定位也總在變動。劉院長編《綜合醫院建設標準》, 最早是600床, 後來改到1 000床, 再編的時候是不是又得增加到1 200床了?所以這也真讓人没辦法定位。去國外一看, 四五百床的醫院做得非常好, 專業發展也非常有特色, 特色也非常多。但畢竟是完全不同的體制, 没辦法模仿。我們去美國德克薩斯考察了一個醫院集群, 每個醫院都衹有幾百張床, 甚至很多醫院都是在美國技術非常領先的醫院。在中國, 衹要有地, 3 000床可以變5 000床, 5 000床變8 000床。據説現在有建10 000床的醫院了, 怎麽給它定位?誰去給它定位?讓院長給自己的醫院定位, 這個基本没可能。隨着醫療體制改革的推進, 管理機構也認識到了這個問題, 解决醫院的定位和規模問題, 可能還需要時間。
格倫:前期即使明確定位, 後期使用仍有很多不確定因素出現, 比如説總體規劃一直都在變。國外業内流傳一句話—“醫院在建成之日即是淘汰之時“, 但他們所指的無法控制的方面是隨醫學發展而出現的技術和設備。因爲無法預見, 所以他們探索了像medtex、nuclear等以不變應萬變的設計方法, 而且多年來一直致力于這方面的研究。我覺得在中國, 醫院建設所面臨的問題復雜程度更高, 不僅僅是醫療體制的變化, 還涉及管理。張院長剛才有講到, 還得是專業的人才真正能作出合理定位, 但可能他們又没有定位的權利, 還是比較復雜的。
“搭建公共平臺是解决綜合醫院復雜問題的關鍵前提。首先, 公共化和客户化相結合, 既能保證完整性、系統性, 又具有實用性, 能够適應客户的需求。其次, 在做醫院建築總體規劃的時候需要有遠見卓識。”
柴建軍:“醫院功能定位”的確是一個需要認真研究的課題。北京協和醫院在2005年做了一次醫院建築總體發展規劃, 當時格倫老師提供了前期咨詢服務。去年醫院對建築總體規劃又做了進一步的補充和完善, 衛生部領導十分重視, 還召開了專家評審會, 在座的劉院長和張院長都去了。
我覺得目前醫院功能定位暴露出的問題很突出, 需要仔細研究。這個題目大且涉及面非常廣。國内外將醫院主要分爲綜合醫院、專科醫院、診所幾大類, 那麽如何確定綜合醫院的定位呢?如何區别于專科醫院或者社區診所呢?我國醫院建築規範中雖然有建設標準, 但是對于各綜合醫院功能定位還是作用微小。目前, 北京市有多家醫院整體外遷或新建分院, 往往在功能定位上花費的時間和精力有限, 習慣于“照本宣科”。隨着社會科技的不斷進步, 現代醫學本身的發展周期越來越短, 以前一項新技術引進後可以應用8～10年, 而現在却衹有3～5年。比如CT、MRI、PET等較爲先進的醫學影像診斷技術設備全是進口的, 從醫院科室論證需求開始, 經過立項審批、采購招標、施工設計、設備安裝調試等流程, 需要大約兩年的時間。剛剛用上, 新技術、新設備又出現了, 各科室又開始考慮引進更新。基于現代醫學發展周期短、發展快、變化大的特點, 再加上醫學病種的診斷本身標準并非唯一, 新技術和新的診斷方式不斷出現并被廣泛應用, 而醫院建築相對于這種“技術流動”來説是滯後的。畢竟醫院建築從立項到竣工投入使用一般需要5～8年, 况且建築本身就是一門“遺憾的藝術”, 所以我覺得要辯證地看待醫院定位這個復雜的問題。我們醫院即將竣工的22萬m2的建築其中門診和醫技、手術和住院、地下車庫和公共設施各占約7萬m2, 門診樓日接待門診量可達10 000人, 約有330個診室, 住院樓内設48間手術間, 900多張病床。這樣一個體量, 面臨着定位問題, 如何體現綜合醫院的優勢?其中病房樓900多床如何分配, 如何根據科室進行“客户化”?搞不好會影响醫院和科室的發展。
我個人覺得, 搭建公共平臺是解决綜合醫院問題的關鍵前提。如果就某一項技術, 某一位專家, 某一個科室, 某一家醫院, 有特指還好辦, 但是現代醫學的發展, 是一定要集約化的。協和醫院五十年以前, 是一枝獨秀, 但是隨着現代醫學的發展, 没有任何一家醫院還能一枝獨秀, 没有任何的醫學專家能够完全游離于同行或其他醫學專業!而且中國現代醫學的發展和西方領先國家的差距越來越小了, 搭建公共平臺是一個趨勢。按照綜合醫院或專科醫院—門診—病房這種模式搭建公共平臺比較理想, 如果完完全全注重特性化或者很符合某一個科, 可能短時間適用, 一旦發生需求變化, 醫院建築布局就無法適應了。
協和醫院老建築每個病房格局都差不多, 但是感染内科、内分泌科、神經内科、兒科病房又略有不同。這“略有不同”不是格局的變化, 而是在内飾上和流程上考慮了不同科室的特异性需求和人性化的特點, 在没有進行大的水暖電氣格局變動的情况下關注細節處理。公共化和客户化相結合, 既能保證完整性、系統性, 又具有實用性, 能够適應客户的需求。所以正如張院長所説的, 我也是覺得在做醫院建築總體規劃的時候, 必須考慮到後十年乃至後二十年、三十年醫院發展的變化, 需要有遠見卓識。
“中國醫院建設現在最大的問題第一是如何建立系統化、集成化綜合系統, 第二是要思考怎樣提高效率、减少資源浪費、避免低水平重復建設。”
李濤:作爲建築師, 我想從另外一個角度提一些建議, 尤其是柴院長講的内容勾起了我本來準備後面要談的循證設計的話題。我準備的也是柴院長剛才探討的公共平臺方面的内容。醫院建設其實包含了從最初定位到未來發展的一個過程, 咱們國家現在最大的問題就是缺少系統化、集成化, 從大的方面來講, 就是咱們整個國家的醫療體系、資源的集成問題。這就是爲什麽咱們的大型綜合醫院不停地建、不停地擴, 還是人滿爲患的原因。我們實際上重復了一個交通模式的問題—堵車就拓路, 拓路反而更堵車。爲什麽?就是因爲我們控制不了人數。大家都覺得協和醫院最好, 要看病都來協和醫院, 全國人都來, 就没有對人數的控制。
我曾在2000年去往日本調研日本的醫療體系, 發現他們以前和中國一樣, 後來做了改變。日本有一個“醫療圈”的概念, 首先在第一醫療圈裏篩一遍, 不是所有的患者都能够直接前往大醫院就診, 憑這第一醫療圈裏醫生的轉診推薦, 才能進入第二個醫療圈。第三個醫療圈實際上就是日本相對高端、集中型的大醫院。這樣來控制醫院就診的患者人數, 醫院相應進行設計, 才有可能預見到今後發展的規模。就診人數控制不了的時候, 永遠無法對醫院進行合理的定位。這是我認爲目前中國醫院建設存在的最大問題, 可能幾乎所有的大醫院都面臨這個問題。
再有就是怎樣提高效率的問題。我覺得中國很多醫院的能源浪費問題是很嚴重的。我愛人就在醫院裏工作, 所以我很清楚醫院裏人才浪費的程度, 碩士生、博士生很難進的, 進去了有時候也都是做一些閑職, 但往往有些部門還是缺少醫師。資源的浪費還包括設備的閑置、低水平且重復的建設。十年前到現在, 我覺得中國醫院建設的水平没有太大的長進, 還是低水平的不斷重復。
我最近在關注歐洲, 以英國爲代表的醫院。他們在系統集成化方面的工作做得比較好, 提高了效率。一方面是因爲他們人手少, 另一方面效率提高以後, 單位處置能力得到提高, 設施周轉馬上就快起來了, 就是説醫院的系統是協調的。病床、手術室和醫生的數量要匹配, 一個醫院必須得把這個系統控制好, 不能床不够就加床, 手術室不够就加手術室, 這永遠解决不了效率問題。
英國的醫院現在實現集成目標的方式, 其實有點像剛才柴院長説的建構平臺, 就是説有一個系統集成的後臺。我認爲未來影响醫院發展的最大的技術就是“雲計算”的這樣一個後臺。IPAD背後有着一個强大的服務器, IPAD衹是一個看得見的終端, 終端的形式和形態可以隨時改變, 因爲實際上它的處理能力依靠的是背後綜合的平臺。如果醫院有一個綜合性的系統服務器, 所有部門共用這個平臺的時候, 醫院的效率會大大提高。比如目前英國醫院出現了一種新的手術室模式, 被叫做倉儲式手術室—在一個三四百平方米的大手術室裏有4張手術臺。85%的醫生認爲它遠好于傳統的手術室, 正是因爲它的這種集成概念, 尤其對于外科手術, 一個手術專家組可以同時照顧4臺手術, 或者對于這種教學觀摩等各方面需求, 都非常有效。英國還探索了很多不同的集成系統, 被稱作healing pot的健康治療單元就是其中之一。其理論源于除了醫學治療外, 輔助治療手段還包括聲、光、電, 以及五官感覺等。Healing pot就是一種小型裝置, 内設屏幕、音响及氣味散發器, 醫師會根據坐在裏邊患者的特點提供配方, 進行綜合治療。裝置可以到處放置, 能够解决醫院的這種後備的處理問題, 包括處置中心都是一樣的。所以我覺得我們國家目前缺少的就是這種系統的集成。
我們現在需要提升思考水平, 探索如何將這些綜合系統的内容加以提升, 怎樣把現有的科技—就是咱們所謂“循證設計”中的“證”—用起來, 怎麽去“循”它。比如國外的一些先進的醫療技術, 或者現有的其他相關學科的技術 (像信息技術、“雲計算”技術等) , 如果不把它引到醫院當中來, 醫院永遠都是低水平的重復建設。
實際上剛才也講到怎麽去檢驗醫院的系統集成程度, 其實拿一張卡就可以試出來。比如説這張卡以一個人唯一的社會保障號碼或其他信息爲憑證, 從最初的預約開始, 醫院肯定就知道患者所有的信息了, 患者憑卡去醫院看病的時候也不用挂號, 知道患者信息的醫生已經在等待了, 患者刷卡就能知道該去哪間診室, 進入診室的時候醫生就已經調出患者的資料了, 診斷之後醫生開具血檢之類的處方單、化驗單時, 可能驗血的地方已經自動爲患者排隊了, 驗血的結果又自動發送給診斷醫生, 醫生就根據結果開具處置方法, 然後患者交費、取藥。因爲有了這張卡, 所有程序都等于是提前做好預備了, 這就是系統集成化的一種體現。
格倫:但是我們在實際調研中發現, 比如地壇醫院設置的持卡服務根本實現不了, 結果還是回到了傳統的就醫形式。原因是有的人可能就來看一次病, 爲此特意辦張卡比較麻煩, 尤其卡裏還要儲錢, 可能更讓患者心理上産生不信任感, 因爲不知道到底一次要花多少錢。
柴建軍:衛生部以後要實行全國通用的健康卡, 相當于就診的一卡通, 全國每人一卡, 所以這個問題應該算是已經解决了。
張慶林:我認爲技術問題都是有解决途徑的。
格倫:醫院定位確實受國家政策的影响, 從建築師或者專業人員的角度, 我們還是希望關于前期策劃, 國家能够出臺相應的標準或者要求, 比如可研報告。
柴建軍:對于項目前期規劃, 設計單位和設計師作爲領路人, 應該掌握專業技能和知識結構。但是在項目前期的三個重要階段—總規、立項、可研—當中, 國内的設計院没有國外的做得細致。我們院剛開始做前期規劃的時候, 某家國外公司告訴給我們不能少于兩年時間, 而且内容非常詳盡, 包括坐椅子的人是左手還是右手寫字都要標注出來, 給他的桌子是左邊還是右邊帶抽屉都要有所考慮。而在國内, 往往是“多快好省”, 不注重建築設計的客觀規律, 前期規劃往往幾個月就完成了, 没有真正起到“行家”的作用, 項目開工後續的設計也比較薄弱, 往往跟不上進度要求, 而且設計師同時忙于幾個項目, 無法在施工期間駐場就地解决具體問題。這是技術問題還是理念問題?這已經成爲影响現代醫院建築規範發展的不利因素。
李濤:實際上在國外, 這種前期的研究 (programming) 是一個專門的設計領域, 是要收費的。
張慶林:我不太同意現在的設計是低水平重復建設。與十年前相比, 現在的醫院設計和建設水平有很大提升, 衹是真正讓大家心服口服的少。很多醫院進去一看會覺得與建築設計院關系不大, 完全是裝飾公司的作品。
我去年參加過兩次設計院組織的討論會, 茶歇的時候, 很多設計師都跟我“打架”, 説我的要求太高, 現在設計費太低了。我説做設計一定得有點社會責任, 光算錢的話就什麽也别説了。我是外科大夫出身, 做一個割闌尾手術250塊勞務, 我割着割着覺得這250塊錢已經落袋了, 也不可能把剩下的半截闌尾留下來啊!所以還是要看設計師對自己的作品有没有追求。另外, 我覺得現在的設計越來越不“接地氣”了, 全都是在圖上改來改去瞎折騰。有時候圖紙越改越亂, 因爲設計師完全不去工地看現場。
我們這些醫院的大夫都在國外待過, 有的還待過不衹是一年兩年, 他會和建築師描述他看到過的空間和使用要求, 但是他對建築的整體并不了解。你建築師可以聽, 但是對建築的整體認識一定要高于這些大夫, 如果聽院長説了半天最後就照他説的去畫圖, 那不算是合格的建築師。所以我覺得, 建築師一定要對自己的作品有所追求, 另外還要高于所服務的行業 (比如醫療行業) 的平均水平, 這樣才有可能拿出優秀的作品。
李濤:您這話説得非常對, 現在我們行業裏的弊病可以歸結爲一句話—缺少職業道德和責任感, 實際上就是被市場經濟驅動的。
“對于建築師來説, 關乎醫院定位與策劃的設計方法很重要, 建築師需要更多了解一些國内外關于醫院建築的最新理論和發展趨勢, 另外要具有一定的創新意識。”
付列武:前面各位提到醫院定位與策劃的這些問題, 可能與醫院的管理者聯系比較大, 但對于建築師來説, 如何設計好一個醫院建築, 我認爲有三點。
首先, 設計方法很重要。醫院設計是一個理論與實踐相結合的過程。醫院是一個功能復雜、部門繁多的綜合建築空間, 需要建築師親自深入醫院, 對每個科室的醫療流程進行系統的調研和分析;與醫生和護士對于工作方式進行溝通交流;與患者和家屬對于心理和環境進行訪談調查;對一些新的醫療設備作必要的測量和記録, 然後通過建築的語言表達在圖紙上。就像剛才張院長聊到建築師把核磁機房門設計得太小導致設備進不去的狀况, 都是因爲建築師對于醫療設備的不了解。
其次, 建築師需要更多了解一些國内外關于醫院建築的最新理論和發展趨勢。今天的分議題之一的循證設計, 目前已在各個國家被不斷實踐。它作爲一種研究的方法, 是在循證醫學和環境心理學的基礎上强調運用科學的方法和實證數據對醫院的建築和環境進行指導設計, 這是一個科學的認識論, 對我國的醫療設計是一個很好的指導。建築師需要在數據分析的基礎上進行更加科學的設計, 比如患者電梯數量的設置、醫療使用面積和交通面積的分配比例等都是需要建築師考證研究的問題。同時, 受到現代醫學和科技發展的影响, 我國醫院的設計重點已經從强調如何减少醫院的感染、提高醫護的效率, 轉化爲更加强調建築的物理環境和心理環境的治療作用, 創造人性化的室内外醫療環境和信息數字化的醫院也是目前醫院發展的趨勢。
最後, 創新意識很重要。目前中國的醫院設計趨同化嚴重, 各個新建醫院建築的圖紙基本一樣 (護理單元, 門診模塊, 醫技模式、主街結構等) 。比如目前比較普遍使用的門診部設計模式—醫患分流和醫患分區往往造成最好的朝嚮和空間給了不常使用的醫護更衣室和厠所等輔助用房, 患者走廊的端頭也常被醫護空間所堵住, 這樣的設置是否必要, 都是需要考證和分析的, 還有一些空間的細部處理也需要建築師認真的思考和創新。
所以醫療建築師設計需要在與院方充分溝通的基礎上, 運用科學的設計方法、合理的理論體系來創作每一個醫院建築項目。
李濤:其實在國外, 建築師的責任是很大的, 他們從前期的programming (就是做任務書) 開始一直到室内設計甚至所有設備的選型, 從頭到尾都要控制, 没有建築師簽字, 施工單位是收不到錢的。但是在國内, 建築師没有這種控制力, 好多事情都説得不算。但是建築師應該承擔更多的責任, 這是肯定的。從頭到尾建築師都能控制并參與, 才是系統的設計。
張慶林:其實從醫院的角度來講, 是挺願意聽取建築師的意見的, 比如説對内裝修方面的想法, 但是好多設計師到最後好像都覺得這件事兒不該他們幹了。
“醫院設計是需要豐富的經驗積累的。醫院建設定位的重中之重是床位規模的確定。如果床位規模不合理, 其他建設就没法繼續。”
劉富凱:我們幾位在醫院長期從事基本建設管理工作, 絲毫没有貶低設計單位或者設計師的想法。現在市場經濟逼着設計單位畫圖賺錢生存、養人、發展。
醫院是最復雜的民用建築, 不太適合一般意義的全社會設計招標, 更適合對有醫院設計經驗的單位進行邀標。醫院設計是需要豐富的經驗積累的。現在有些地方的設計方案招標, 動輒提出要標志性建築、要多少年不落後, 逼得設計單位做方案首先在“搶眼球”上下功夫, 中標方案跟最終實施的圖紙相差甚遠, 大都要進行顛覆性的修改。
醫院建設的定位非常重要, 首先就是床位規模的確定。一所醫院的建設規模到底應該多大?過去有省級、地級、縣級三級的要求, 現在好像没大没小了。原來三五百床的醫院, 現在非得要建成1 500床, 其實大多數人對1 000床、1 500床或2 500床衹有數量概念, 對其復雜的内涵并不清楚。“以其昏昏, 使人昭昭”, 這任務怎麽能完成得好!再加上方案招標, 再加上地方保護, 設計方案能好得了嗎!
對于醫院項目, 床位數是龍頭指標。床位規模不合理, 其他就没法繼續了。《綜合醫院建設標準》 (1996版) 建設規模上限是800床, 2006版提高到1 000床。很多人打電話問“您編這標準最高1 000床嗎?現在2 000床都已經非常普遍了, 我們應該怎麽辦?”我也很無奈。真的不是説床位數越多這個醫院就越好, 真不是這個概念!
格倫:1 000床的醫院性價比最高, 床數再多性價比就下來了。床位與運營的性價比關系是有客觀規律的。剛才張院長也説了, 超大醫院産生的問題是以幾何倍數增長的。我們希望國家出臺相應的政策, 給醫院的前期策劃一個説法, 比如説規定必須要做前期策劃、策劃團隊的人員組成、前期策劃的工作深度。包括我們建築師, 有責任來引導市場嚮理性發展, 不能説想建多大就多大。像劉院長每次評審基本上都是跟大家“唱反調”, 非常有責任感, 實際上我們的建築師、管理者都需要有這樣一種心態。
剛才也提到國外建築師一直要做到“交鑰匙”那天, 而我們的建築師似乎較早階段就與醫院脱清關系了, 這其中也有管理體制的問題, 也是建設程序的問題。剛才柴院長也在説, 實際上有時建築師在前階段做得挺好, 但後期的不介入導致最終的使用與最開始預期的完全是兩回事了。我認爲對醫院項目來説, 應該再增加一個程序。一般建築設計分方案設計、初步設計和施工圖設計三個階段, 醫院應該再加上工藝設計, 來解决醫學上的所有要求, 比如房間的四級流程:插座、桌子、網綫、水盆等細節設施的最合理位置。實際上我們缺少這個環節。
今天的第二個議題是醫院建築的使用後評價。我認爲醫院項目完整的建設程序, 除了應加入工藝設計之外, 建築建成之後還應有1～2年的使用後評價階段。使用後評價實際上可能對醫院本身的意義不是特别大, 畢竟“生米煮成熟飯”了, 但是這個環節的信息對新建醫院太有意義了。我們團隊在北京準備選10家醫院進行用後評估, 現在已經做到了第五家醫院。在這5家醫院評估過程中我們甚至發現了很多出乎意料的問題。反饋有前期定位的問題, 有設計失誤或不到位的問題, 也有管理跟建築不匹配的問題, 還有運營建造方面的問題, 也有施工以及後期裝修的問題。所有的問題都在後期的評估當中暴露出來, 又與實證 (循證) 聯系起來。好與不好, 事實最清楚, 建築師不能總是做紙上文章, 一定要從實際出發, 這也是使用後評估意義所在。
張慶林:發改委也在做這事兒, 挑選了北京市的兩個醫院進行用後評估。第一個就是我們醫院的外科樓, 委托天津市的國家投資評審中心根據項目建議書前面列的幾項進行評估, 與醫療專業關聯不多, 主要是從國家的項目管理角度出發。另外一個是腫瘤醫院的外科樓。評估單位出了兩本關于這兩棟樓評估的出版物, 也許對格老師的評估研究幫助不是特别大, 主要是從國家投資的評估角度來做這件事的。
格倫:我們是從産品使用、環境影响角度出發, 雖然不一樣但是都挺有意義。
柴建軍:我覺得格倫老師説的研究非常必要, 一是需要做這種後評估, 二是的確需要增加工藝設計的比重。我覺得很多建築師也想控制住工藝設計, 但是力不從心。而且對于工藝設計, 國家也的確没有費用標準, 所以建築師在這塊到精裝的時候就更傾嚮各個分包單位出圖, 由建築師確認簽字。我首先覺得這種工藝設計非常非常重要, 而且建築師在整個建築創作過程中處于一個靈魂地位, 應該從頭跟到尾, 作品建成之後, 一年、兩年, 甚至三年、五年都要做追踪, 國外都是這樣, 但是在我們國家却没有。所以我覺得工藝設計以及特别是後評價系統及其標準應該加以研究, 而且應該作爲一項法規。
劉富凱:首先, 從個人能力角度, 并非每位建築師都能做到全程設計;另外, 從經濟角度, 一系列工程全程跟下來會得多少設計費?我們拿什麽來影响國家政策?像今天的這種沙龍, 應該請發改委、財政局等相關部門的人來聽聽大家説的這些問題該不該解决。如果不調整政策, 建設規模和投資都控制不住。最近這些年, 可研超立項、預算超可研、决算超預算的現象已經非常普遍。
格倫:我們的建設中很多方法不對, 政策導嚮也不對。比如機電、手術室都有單獨的招投標, 我們做建築設計的時候給留出來, 之後中標的公司又全都給改掉, 又拆墻又拆電, 重新改一遍。按理説這些都是相匹配的, 包括時間和程序。
柴建軍:對我們觸動最大的是, 去年10月份的時候, 流程上我們要做整體的物業管理計劃, 因此去和睦家醫院考察, 結果發現和睦家的造價、用材水平非常非常普通。都説它那兒好, 其實裏面就是用普通玻璃做墻面增加了空間感。它的院長説, 我們這兒就是廉價, 用基本的花費做裝修, 再放一些花、緑色植物來增加温馨感。和睦家那兒原來是舊工廠, 再加上私人投資, 管理和資金都有控制, 而我們這種大醫院一個手術室就有100萬的造價。
格倫:雖然設計非常簡單, 但管理和服務非常到位。
柴建軍:其實我覺得建築師做設計應該從頭管到尾, 但他們往往在最關鍵的時候撤退了。比如説像手術室這種最關鍵、最核心的部分, 建築師不管了, 交給另外一家來設計, 再去跟他們的水專業、電專業交圈, 交完圈之後到弱電的部分這家又不在行, 又找一家來做弱電。這幾家設計單位凑到一起意見能統一嗎?!我覺得越到後評估過程中, 這種體制的問題暴露得越明顯。
劉富凱:使用後評估的成果, 不能衹是一份報告, 結題交上去就完事兒了, 還要有若幹政策建議。
格倫:不會衹是一份報告。實際上我們做後評估研究, 會總結醫院内不利于使用的地方, 爲新的醫院建設提供經驗教訓。畢竟我們是真正想幹些實事, 爲未來醫院建築能够建得更好提供數據支持。
“使用後評估要在流程再造方面多研究, 需要設計師、管理者, 也需要做後評估的人士對癥下藥。一是技術層面, 從現行的規範、標準、客觀指標進行分析;二是功能層面, 如何解决患者無謂等候時間長的問題;三是行爲方面, 如何讓使用者提高空間合理使用效率。”
趙奇俠:針對使用後評估來説, 我看過發改委開展使用後評估工作的文件。我跟在座的三位院長的身份略有不同, 我之前也是從事建築設計工作的。關于“綜合醫院使用後評估及其標準”這個議題, 我認爲從它的意義和重要性來説, 要清楚後評估到底評的是什麽?剛才張院長也提到發改委要求的項目後評估是從國家投資角度進行的, 我們研究的這種後評估可能還略有區别, 一會兒我會提到。另外, 我認爲門急診和醫技樓這種功能的醫院建築, 竣工使用後的流程再造非常重要。比如我們院新的醫院門急診大樓建成以後出現的一些問題, 很多是流程使用上的不方便, 使用者有各種各樣的感受反饋, 衹能進行流程的二次再造。
關于患者就醫流程數據采集的内容和方式, 首先我認爲可以采用GPS定位患者在醫院的診療軌迹。其次是患者在醫院消耗的時間, 我大概做了統計, 現在基本上每新建一個醫院建築, 就醫流程就會有一些新的變化, 但是基本上還是保持着十三四步的流程 (患者到門診→排隊→挂號→候診→就診→繳費→候檢→檢查檢驗→再就診→再繳費→取藥→治療→離院) 。用後評估的方法, 我認爲有三方面:一是技術層面, 就是對設計方案及竣工以後的建築整體功能的反饋;二是功能方面, 就是使用者包括患者、就醫者在醫院使用上的感受;三是行爲方面, 當然後評估具體需要哪些技術和方法, 值得跟大家探討。
《中央政府投資項目後評價管理辦法 (試行) 》中將“使用後評價”界定爲“指對建築物及其環境在建成并使用的一段時間後進行的一套系統的評價程序和方法”。它關注的是建築及其環境的實際使用情况和使用者意見的對照。當然衛生部也有自己的後評價工作要求, 比如醫院建築投資在1個億以上的, 在使用一年以後要做後評價。
綜合醫院的流程再造, 門急診和醫技部分可能比住院樓更需要, 效果也更明顯。今天來之前我在萬方數據庫上面查了一下關于門診流程再造的研究, 現在衹有四十幾篇文章, 寫的内容也都差不多, 研究在十幾步門診就醫流程裏怎麽再造。我覺得這方面確實需要花大力氣去研究, 醫院建成以後如何通過調整某一個環節優化整個流程。舉個簡單的例子, 比如門診量大的問題與知名專家在某一天出診是有關系的, 如果我們現在按每周5天出診, 把知名專家集中安排在周一出診, 肯定周一的患者人數會最多, 這是最簡單的道理。再比如我們院目前新門診大樓的使用感受, 每層都有挂號、收費、辦卡窗口, 但是取藥還是衹能在一層。收費、挂號快了, 取藥就更慢了。因爲就醫是一個完整的流程, 像剛才柴院長説的, 某一個點上解决到極致了, 就把瓶頸轉移到下一個鏈條上去了, 導致了不均衡。所以我認爲, 無論後評價還是流程再造, 我們一定要像醫生看病一樣, 細致診斷。比如現在乘坐垂直梯的人太多, 使用極不通暢, 發現問題後我們要去落實具體是哪一層、哪一部電梯擁堵, 哪個時段、哪個區域可能根本就没人乘坐。
另外, 接診高峰期都會遇到挂號、候診、繳費排隊時間長而診查時間短的所謂“三長一短”問題。除了門診量大以外, 患者在門診停留的無效時間長是一個根本的原因。而患者之所以在門診停留時間長, 與患者對醫院環境不熟悉和醫院的門診流程安排不盡合理有關。因此流程中的各個環節直接影响醫院的醫療秩序和醫療質量。剛才我提到GPS跟踪定位系統。我從生物學了解到, 通過給鳥植入GPS芯片可以研究它的飛行路徑, 那麽現在我們也可以在患者來挂號的時候給他配上一個跟踪器, 等他離院時就可以知道患者到醫院的就診流程和各自逗留時間。雖然不同患者的就醫流程會有差异, 但還是有共性的問題。這也是一種技術手法。而且GPS定位芯片價格大概幾百塊錢, 也不是很貴。
另外, 雖然現在有預約挂號, 但是就算再預約, 最後也都得挂號。而且通過我們醫院新舊門診樓大廳挂號實况對比發現, 二者的一樓挂號處的情况是一樣的, 還是人多。
張慶林:我是吸取了教訓, 把大廳做大了, 裝修完了突然意識到繳費處距取藥處將近60米。原來兩個窗口之間也就相距20多米, 現在多出來四五十米, 反倒累着患者了。
格倫:規模大了, 流綫上反而會有交叉。
趙奇俠:我們原來的老門診樓没有主街, 衹有過道, 因爲患者在這兒挂號, 所以發揮着交通、疏散、候診等多重功能的作用, 人滿爲患。現在都講醫院門診裏要設主街, 我們院新門診樓主街早上8:30的時候, 很大的空間却没什麽人。主街的功能是不是實現了?而一樓的直梯廳裏, 同樣的時間, 幾乎全是人, 大廳下行扶梯幾乎無人使用, 上行人滿爲患。新門診樓日門診量已經達到11 000人了, 都要從這一樓的扶梯上去。我就在想, 扶梯是不是每層都必須一上一下?有没有可能在一樓就設兩上一下, 到頂層衹設上行就可以了呢?國外的醫院通常設置多個出入口, 而我們往往基于管理方便考慮, 衹開放一個出入口, 看似有序了, 但主入口的電動門冬天衹能一直敞開。這個“有序”, 同國外的“有序”還是有差别的。
還有電梯, 我們院的住院樓電梯集中布置在兩棟樓共用的電梯廳, 雖然有11部, 使用時還是有問題, 原因在于電梯的智能化控制。我們一開始將電梯設計爲無人值守的“群控”模式, 一按按鈕, 在最近樓層的一部電梯會過來。使用時却發現系統完全反應不過來, 再一個就是理論上是可行的, 但實現不了預期效果。現在11部電梯全部改爲有人值守的“單控”模式也没快多少, 有時比原來還慢。電梯集中布置是爲了方便探視管理, 但犧牲了分散布置的便捷實用。
我們新門急診樓每層都有挂號和收費處, 而藥劑科爲了藥品安全又衹設在一層, 現在是挂號、辦卡、收費都快了, 反而把藥劑科給逼瘋了, 忙不過來, 最後患者全都擠在取藥處。强調局部的管理方便而造成整體就醫流程的不合理是個大問題。
所以我認爲使用後評價在流程再造這方面要多進行研究, 需要設計師、管理者, 也需要做後評價的人士提出辦法。癥結診斷清楚, 才能對癥下藥。診斷癥結不是設計師一個人的事情, 綜合各方面力量會更有意義。
對于後評價的方法, 我簡單做個總結。一是技術層面, 從咱們現行的規範、標準、客觀指標進行分析, 這也符合發改委對後評價的要求。二是功能層面, 就是如何解决患者無謂等候時間長的問題。三是行爲方面, 後評價的過程中要真正體會到如何讓使用者 (患者、醫護人員) 合理使用建築空間、提高使用效率。
另外我還有一些思考需要跟大家探討。
一是門急診醫技樓就醫流程在醫院建築項目精裝修設計中的深化完善。現在的醫院項目基本都是精裝修單獨拿出來設計和施工, 我在參編《緑色醫院建築評價技術細則》的時候, 曾經有建築專業的專家從經濟性角度提出“一體化設計”的模式。所以我認爲關于提法咱們可以統一認識。住宅中相同户型毛坯房通過個性化裝修設計, 使用功能産生差异。醫院項目中的精裝修二次設計就是要把功能完善再造的因素加進去, 是面對醫院施工圖設計深度不够、醫院流程設計欠缺等實際情况進行的功能設計的補救措施和必要環節。因爲功能設計在前期可研的時候, 工藝設計没有做那麽深, 需要在這個階段做補救, 所以精裝修屬于醫療工藝流程範疇的工程, 既有充足的理由説服基建招標管理部門進行二次招標, 最後裝修的圖紙還要納入到總包備案。這樣, 不能單獨進行精裝修設計而必須套用設計院圖簽等管理上的問題才能得到解决, 但更重要的是, 我認爲醫院建築功能的特殊性要求在這個階段進行功能補救性的設計。
二是門急診醫技樓使用後就醫流程再造。我覺得這個意義非常大, 預約網絡 (挂號) 、預付費 (收費) 、分時段就診 (候診) 、醫生工作站、電子病歷 (診室) 、檢查報告自助打印 (檢查) 、智能擺藥機 (藥房) 等都起到了非常好的節省時間的效果。當然每個醫院的流程不一樣, “流程病”就不一樣, 需要診斷癥結。作爲設計部門, 我們不能説符合國家標準和規範來設計就什麽責任都没有了。如果是使用不合理, 那就是設計師設計得不合理。我在網上衹查到了有一家綜合醫院進行了門診流程再造設計招標, 説明有醫院願意出資請專業人員來解决這個問題。現在各個職能部門一遇到問題就認定責任都在基建處, 我們基建就衹能説找設計師。門診部説不合理, 醫務處也説不對勁, 院感染辦説流程也不行。這些“流程病”出現了, 怎麽去診斷?就比如挂號, 挂號時間長有技術手段解决, 現在有網絡預約, 可是預約後來醫院還要重新確認再拿號, 這就没有簡化。另外還有預付費的問題。實際上患者在醫院消耗的無謂時間大部分是挂號和收費排隊等候這兩項, 預付費能够减少這些延續了幾十年的門診就醫13或14步流程中比重最大的時間的消耗。如果實行預付費, 衹要在醫生工作站就能完成繳費—檢查的流程, 而不必要浪費時間、占用有限的建築空間。而這衹需患者接受預存費用, 改變以往的習慣而已。還有分時段候診的問題。現在社會對醫生診斷時間太短、候診時間長的抱怨很多, 采用醫生工作站、電子病歷、電子檢查報告是一種解决方法。現在有很大一部分患者需要再回醫院取化驗單或報告, 所以我們醫院就在推行自助式打印服務, 自助打印機分布在醫院各個地方。或者患者也可以在家裏上網打印病例, 雖然現在還没實現網絡連通, 但這都不是什麽技術上的難題, 就看怎麽去解决。不必要非得讓患者單獨再找一天來醫院折騰一兩個小時就爲拿份化驗單, 還得占用醫院的就診資源 (包括醫師和空間等資源) 。另外如果藥房取藥采用智能的取藥機或擺藥機, 就能大大緩解患者排隊取藥給醫務人員帶來的壓力。
三是在醫院設計中落實醫療工藝設計。《綜合醫院建築設計規範》中也有這一個章節。這個環節非常重要, 如果這個環節做好了, 後面的流程再造問題肯定會少, 這個環節不做, 後評價的時候肯定都是流程的問題。我們醫院今年職代會上, 收費處的一位同志就提出就醫流程中挂號和收費幾個窗口不同時間段人流不一樣的特點, 將窗口在時間安排上進行了調整, 很簡單地就解决了我們住院處面對一大堆患者的問題。這其實就是在流程上把時段分好。
四是要重視我們在綜合醫院建築施工圖紙的設計深度和信息量與國外發達國家存在的差距。我們國家的建築設計就是按照《房屋建築制圖統一標準》、《建築工程設計文件編制深度規定》、《建築制圖統一標準》、《民用建築工程建築施工圖設計深度圖樣》這麽幾個標準去出圖, 不是我替建築師説話, 衹能説國家就是這麽要求的, 深度不够。在國外做設計, 一間房子, 墻、頂、地是要出6張圖表達的, 而我們恨不得用一個標準層來替代, 并且圖紙信息量遠遠不够。就像柴院長剛才説的, 設計師不是在能力上實現不了, 可能就是因爲太簡單了。但正是簡單的才非常重要。工人按照圖紙施工, 如果圖紙没反映足够的信息量, 就會導致建造與設計的脱節。比如精裝修設計這個階段, 總説施工總設計給的時間不够, 那在主體施工階段就啓動深化設計是完全有時間的。其實哪個醫院都花得起, 也願意花這個錢。我們剛交付使用的這個項目7萬m2, 變更洽商内容達到1 600項, 很多是施工圖紙設計深度不够導致的。
張慶林:我們一直希望有個部門, 哪怕是民間機構, 能够給出個系數, 比如説設計費增加50%, 就把後頭的活兒都做了, 這樣也有個參考依據。
趙奇俠:最後一點是我對《緑色醫院建築評價技術細則》中醫院全員成本核算實現的困惑。《細則》中運營管理這一章由我負責來起草編撰, 我的困惑是, 我們做基本建設管理工作的, 在醫院建築交付使用後能實現能源消耗的計量嗎?審稿會當時很多專家就對“全員成本核算”的可能性提出疑問, 現在很多醫院是做不到, 但是也都在算, 尚未實現水、電消耗的精準計量。後來修改的時候我們還是把“全員成本核算”寫了進去, 真的要看如何計算, 比如供電局、自來水公司是分毫不差地收費, 他們不管消耗在哪兒, 就是看總計量。那醫院經營核算部門怎麽算?按人頭算也是辦法, 按科室算也是辦法, 拍腦袋算也是辦法。這個核算的工作各醫院還是在做, 我們衹能説粗放、精準到什麽程度不能確定。
格倫:趙處長做了很多調研工作, 總結得也非常系統, 實際上對我們現在開展的研究有很大的幫助和啓發。下一步可能我們也要到您那兒去進行調研, 目前剛啓動兩個月, 可能問題還没有完全暴露出來。
張慶林:你現在做的研究工作, 一定要目標清晰, 是要給已建成使用的建築做一個評價或者診斷, 還是要做後評估?要做後評估, 必須得有依據, 依據是什麽?不能説進去調研, 不管原來的設計, 就按照自己的想法給醫院找毛病, 如果這樣就不叫後評估, 對設計師也不公平。
格倫:我們首先建立一個後評估的體系和框架, 這等于預設了一個標準, 建立一個模型;然後根據這個模型進行每個醫院的評估;評估之後我們最後得出三個結論性的成果。一是對被評估的醫院有一個説法;二是對評估的體系和標準進行調整、糾正和完善;三是對醫院的建設或設計指導綱要進行補充或修正。比如在10家醫院中, 影像中心應該是多大面積合適, 哪些房間是不應該缺失的, 對這些已經定性的内容, 我們就寫在指導綱要中, 指導新的實踐。
張慶林:我認爲這麽做還是没有回到後評估的根本上。後評估依據的應該是每個醫院建設之初的可行性研究報告, 這樣對設計師才是公平的。設計師當時是想做到哪一步, 但是可能由于人的因素, 環境的影响, 或者空間的問題, 他就做不到。如果忽視當時建設的環境, 非説建築與現在的潮流不符合, 那對設計師是不公平的。因爲從設計到建成使用, 可能經過了四五年時間, 研究的時候就得回到四五年前當時的建設環境中去看, 當然最後可以給他一個建議, 但是這建議可能又與後評估没有關系, 應該是分開做的。
格倫:確實是這樣的。實際上我們也不是想責備誰, 我們就是針對現有的問題。比如我們調研地壇醫院、301醫院, 很多科室最初的流程設置與現實使用情况完全不同。爲什麽會有這麽大的差别, 院方説是建築師設計的時候從來没有和他們討論過。
林琳:我覺得你選的地壇醫院和301醫院可能没有什麽代表性。因爲地壇醫院是極特殊時期新建的傳染病醫院, 301醫院是軍隊醫院。選一個地方的標準的綜合醫院會比較有代表性。
格倫:我衹是舉個例子, 實際上這樣的問題挺多的。大家也知道我們國家的可研報告都是很粗淺的研究, 没有什麽技術含量, 也看不出什麽跟後期使用評價的關系。
劉富凱:實際上張院長説的是後評估拿誰做參照物的問題, 以什麽爲標準?評估誰?
柴建軍:我覺得張老師説的對。一是後評估的對比參照物就應該是跟設計有關的, 比如前期的需求。二是應該將後評估的結果與現行的大綱、設計規範、標準相比較。比如説層高, 我認爲應該把一些相關設計規範、標準改改, 醫院建築的層高不能跟普通建築的標準相同。現在醫院的設計層高都偏低, 考慮這些問題不能够僅僅基于成本角度, 而是應以最基本的需求爲出發點。三是後評估的時候還要考慮到使用者的需求, 設計的需求與使用的需求到底是否相符。還有就是資金方面的評估也很重要。
張慶林:其實“使用後評價”或者“使用評價”怎麽説都無所謂。既然説“後”, 那肯定有“前”。“前”就是當時設計師的定位和作品, 脱開當時的因素去做“後”評估, 就不好評估。
格倫:所以説這涉及前期定位的問題, 後面的使用會暴露出最初定位或設計中的種種問題。因爲今天的討論時間有限, 這個問題也比較大, 希望以後有機會和大家深入交流。我們也做了一份文本, 到時請幾位專家幫忙看看, 主要包括建築環境和建築流程的關系, 環境這方面主要是李英老師在研究。
“國家很多建築環境標準不完全是針對醫院的, 將以門診、急診和住院部三部分作爲重點監測對象的醫院物理環境調研結果與國家標準相比較, 在現有國家標準的基礎上做一些深化, 能够提供後評估的標準參考”
李英:我主要研究建築的熱、聲、光這三部分物理環境。我們小組就負責這部分研究工作, 我們采取的是到醫院去走訪、調研、問卷調查等方式, 最主要的是用相關儀器做一個測試。國家有很多關于建築環境的標準, 但是不完全是針對醫院的, 而且相關標準要求也比較粗。我們就是初步地按照這個標準進行評估, 以門診、急診和住院部三部分作爲重點監測對象。
調研發現, 醫院的建築物理環境不容樂觀, 醫院内部許多地方噪聲超標, 尤其是門診和急診部門。噪音問題十分突出, 有些醫院門診區的噪音竟達到70多分貝, 與國家現行的標準比較的話, 這肯定不能達標的。不光是聲環境, 熱環境問題也很突出。有些病房冬天實測温度達到二十七八攝氏度, 患者都喊熱, 房間也不能開窗通風, 空調還不能調控。當然還有光環境問題。醫改之後許多醫護服務的護士站都在樓層中央的位置, 像地壇醫院, 有些護士説原來不戴眼鏡, 來了這個醫院之後戴上眼鏡了, 因爲雖然總體照度符合相關標準, 但護士站的地方照度却不够, 没有燈也没有局部照明, 這都是一些實際問題。
我們計劃將調研結果與國家的標準去比較, 對于達到和没達到相關標準的, 我們都要去分析原因。我們還發現大部分醫院都没有做吸聲處理, 就是没做静音設計。個别的醫院考慮了這個問題, 但是可能是做的方法或材料用得不對, 也就没有達到效果。門急診的噪音來源主要是内部人員流動産生的噪音, 不衹因爲没有進行吸聲設計, 而且與空間的合理布局包括就診流程等因素都有關系。
我們希望通過這樣的研究發現一些問題, 在進行後評估的時候也好制定一個標準參考, 那麽這個標準肯定是要在現有國家標準的基礎上做一些深化。比如照明, 護士工作站可能就要有一個單獨的照度規定。在這個標準之下, 我們可能還會建立評分系統以及其他各種評估系統, 這還要進一步研究。
林琳:我覺得是一個設計理念的問題, 建築師在設計過程中有没有這方面的考慮。
李英:國家現在有相關標準, 但是設計往往没有按照標準去做。
趙奇俠:標準没有對噪音的强制性要求。
李英:這就涉及到一個標準實施的問題, 就是怎麽去實施能够達到相應的標準。
格倫:所以説國家規範也有很多缺失的内容, 需要予以完善、不斷細化, 而且應該像法律一樣被嚴格執行。
張慶林:國外很多醫院内墻面就是簡簡單單的, 有時候貼點壁紙、壁布就算高級的了。地上也是地磚, 墻上就是礦棉吸音板。咱們爲什麽把公共走廊的墻都弄成硬質材料?因爲人太多, 不愛惜。過去的老醫院室内墻面都是1.2m以下刷緑漆, 1.2m以上是白墻, 踹一脚脚印也能擦, 現在衹能用石材、千思板這些材料, 噪音就來了。
李英:石材的吸聲系數低于0.02, 哪怕貼點墻紙也能强一點。即使是鋪石材, 貼的時候稍微傾斜一下或稍作處理都能起到一定作用, 讓聲音不反射到人的耳朵裏面, 而是往地下走。有些醫院就采取這種辦法來降低混响。另外醫院建築如果少用點玻璃幕墻, 增加一些自然通風, 能耗就會降低, 熱島效應也會减小。
“中國的醫療體制决定了大型綜合醫院門診部人流高度集中的特點。要解决就診環境混亂的問題, 一方面要在管理上控制人流秩序, 另外一方面在設計過程中要有優化設計意識。”
林琳:我們作爲患者去醫院, 確實能够感受到就診環境的混亂。很多醫院門診的一次候診區和二次候診區都人滿爲患, 患者甚至都涌到診室裏邊去了。所以一方面要從管理上去控制人流秩序, 另外一方面在設計過程中要有這個意識, 利用門禁和叫號系統應該能够解决這樣的問題。比如剛才李老師説的聲音反射的角度、裝修材料的選擇, 甚至人的行爲方式, 都是能够在設計過程中進行考慮和優化的, 然後再配合醫院方管理上的需求, 實際上是能够避免很多相類似的問題的。衹是國内的設計師大部分處于初淺的完成任務階段, 没有精細化的意識, 或者説没有充足的設計周期和必要的話語權。
中國的醫療體制决定了大型綜合醫院門診部人流高度集中的特點, 長期以來人們對醫療建築公共空間的研究多集中在視覺的感受, 忽視了聲環境和聽覺交流這一重要因素。當門診量達到一定程度時, 候診區内的噪聲控制就尤爲重要, 特别是幾層通高的共享空間, 設計不好很有可能會人聲鼎沸、嘈雜不堪, 勢必增加患者的心理負擔, 導致其更加煩燥。人們必要的交流受到幹擾, 甚至候診患者聽不清分診護士叫號的聲音, 不得不拉近談話距離或者提高談話的聲音, 造成聲環境的惡性循環, 影响了正常的醫療秩序。
醫療空間的聲環境設計包括降低環境噪聲和引入有益的聲音景觀。降低環境噪聲理想的效果是通過聲學裝修將室内噪聲控制在舒適程度, 利用吸聲處理降低房間表面的聲反射和室内混响時間, 進而降低嘈雜的環境聲。因此在内裝修材料選用時, 應盡量减少大面積采用玻璃、石材等高反射性的硬質材料, 適當選用礦棉吸聲板、抗菌塗料頂棚、抗菌地毯、PVC、亞麻地材等軟質材料來减少空間内聲音産生和反射, 同時也提供了色彩更豐富、更温馨的醫療環境。
“通過對中、英、美現行的醫院建設程序進行比較發現, 理想的醫院建築建設程序應包括完善的前期策劃, 細致的工藝設計和實用的用後評估體系。我們國家恰恰在這幾個環節有所缺失。每個建設項目都應由擁有多專業背景人員的綜合决策和設計團隊來决定項目的發展。”
格倫:我們也對中國、英國、美國現行的醫院建設程序進行過比較。美國的常規建設程序是:設計前期工作—場地分析—方案設計—設計發展—施工文件—招標或談判—施工合同管理—工程後期工作 (按建築師服務範圍) 。英國的常規建設程序是:立項—可行性研究—設計大綱或草圖規劃—方案設計—詳細設計或施工圖—生産信息—工程總表—指標—合同 (項目計劃、施工、竣工驗收及工程反饋) 。而我們國家的基本建設程序是:提出項目建議書—編制可行性研究報告—進行項目評估—編制設計文件—組織施工—交付使用。我認爲理想的建設程序應該再加一個前期策劃, 讓過程細化一些, 再加上一個工藝設計和使用後評估的程序:提出項目建議書—編制可行性研究報告—進行項目評估—方案設計—工藝設計—設計發展—施工—交付使用—使用後評估。這樣就把整個程序固化下來并且在發改委制定的原有程序的基礎上針對醫院建築特殊性形成新的建設程序。
針對醫院建設存在的問題, 我們認爲有環節缺失。有了必要的環節我們能不能做好還不一定, 但如果環節缺失, 肯定是做不好的。
劉富凱:工藝設計這道程序, 如果放到方案設計後再做就晚了, 在做項目建議書之前就應該有一個關于工藝設計的前期策劃。而且工藝設計這種表達, 範疇有點小, 它應該分幾個階段。
格倫:工藝設計實際上伴隨着整個設計過程, 從前期策劃到交付使用。不是説在方案設計步驟之後突然進行工藝設計, 而是説一開始就做整體的醫療規劃。
比如我們做天津泰達醫院項目的時候, 醫療規劃或者説功能設計一直伴隨着設計全過程, 各科室的功能空間需求都有詳細的房間清單, 但也有部分滯後 (比如引進設備的型號和廠家還不清楚) , 這部分設計先預留空間, 安裝時用最小的改變達到最終要求。這當然不僅是建築師一個團隊就能完成的, 而是多個團隊共同合作。在德國也是這樣, 有專門的咨詢團隊和建築師團隊共同工作, 咨詢團隊一直伴隨着, 解答每個階段提出的醫療需求, 建築師衹負責做建築設計, 這樣才能使好産品得以實現。在國外, 咨詢服務的收費和設計收費是差不多的。
我們在朝陽醫院調研當中還發現新舊建築聯系的問題。新建的幾棟建築之間以及它們和舊建築之間的交通聯系還不是解决得很好。因爲老醫院本身流綫就有問題, 再加進來新建築, 又産生新問題。我認爲實際上新舊建築之間加條“醫療街”就可以很簡單地解决這些問題, 現在患者從門診到住院部是通過影像中心的通道過去, 所以導致大量人流的交叉, 其實完全可以加建或者改造一個公共通道, 應該通過建新建築把老建築的問題一并解决。
柴建軍:如果看到我們老協和醫院的建築圖紙就會發現, 老協和醫院的層高很高、樓道很寬, 公共部分和病房部分的空間比差不多是1.5:1, 就是説公共空間很大, 真正到病房使用的空間很小。而現在的新醫院建設基本上都是覺得病房越大越好, 手術間越大越好, 放射科越大越好, 而公共區域的空間却又矮又小。這是我們請專業人員幫我們將老醫院和新醫院對比的過程中偶然發現的。
劉富凱:我當時在編《綜合醫院建設標準》的時候, 把病房也好, 醫技也好的使用系數就定在0.55, 公共面積就占45%。
林琳:現在所有醫院新建的部分, 尤其是門診公共區還是挺大的, 而且越來越大, 但也没有超過這個標準。
趙奇俠:因爲大家都强調候診區, 强調醫療主街, 强調公共空間, 所以診室倒比原來小了。但是診室未來的發展應該會比原來大, 因爲介入的設備會越來越多。
格倫:我們也感覺到設計師與院方溝通交流得還不够是普遍存在的問題。像地壇醫院的院方人員説新醫院用起來還不如老醫院方便。其他醫院也都有這樣的問題。
另外還有功能組團、功能圈的問題, 很多需要的、必要的房間都缺失。比如説應該在急診中都有標準配置的心電圖室。
林琳:急診區應該設置影像中心的那些功能, 比如X光機應該要配置, 做一個全封閉的急診系統, 就不用再跑到影像科去, 提高急救區的效率。
格倫:可能不僅是急診, 很多部門都有房間缺失問題, 以後我們是不是可以做一個標準配置, 把這些相對固定、標準的房間作爲規範, 做成標配, 而不是一個醫院一套做法。
另外, 還有問診流綫反復性的問題, 其實也是剛才説的流綫和流程改造的問題。現在患者到醫院等了四五個小時就爲做一個檢查, 醫生甚至也不多説什麽。這個問題能不能用比如説“方便門診”或“簡易門診”的形式簡化一下。
柴建軍:建築問題衹是給醫療提供一個平臺和基礎, 有一些涉及到具體醫療流程問題, 在建築上也許是不可能完全解决的, 因爲它是不斷變化的, 而建築都是固定的, 所以要想讓建築功能跟上流動性的醫學發展本身就是矛盾的。
格倫:在多功能衛生間這方面, 我們這次調研中體會也比較深, 像方便幫扶的無性别衛生間、母嬰室這種功能, 雖然無障礙規範裏都有規定, 但很多醫院却没有設置。
劉富凱:我在起草《綜合醫院建設標準》 (1996版) 的時候, 在全國做了幾百家醫院的調查, 比如每一個科室有多少房間, 全院有多少房間。通過合并同類項, 大概有540多種功能房間。最近我在自發地做一件事兒, 就是從醫院的門診開始, 比如説急診、門診到各個科室細數到底應該有哪些房間。這項工作完成以後, 估計會對設計工作有點作用。
格倫:在實際調研中我們也發現了很多不確定的問題, 比如説急診部影像科和病房的設置。現在從使用上看, 影像科當然是集中設置更好, 但是有的醫院急診部與全院的影像科距離太遠, 有的需要經過室外, 有的需要垂直交通聯系。另外有的醫院有急診病房, 有的是同全院的病房共用。
另外還有像地壇醫院裏運送醫療垃圾的智能小車, 在SARS的時候好像用處還挺大, 現在看來就不是很適用了。
林琳:您説的是運送醫療垃圾的小車。我想嚮張院長了解一下運送物流的智能小車, 它跟這種氣動的物流系統比起來哪一種更適合, 你們醫院有没有這方面的使用經驗?
張慶林:物流小車最早設置的時候是運送病歷的。過去患者看病都有一本病歷, 挂完號用小車把病歷送到大夫的診室, 從患者自拿病歷本以後, 門診就没什麽可送的了, 這個小車就失去作用了。現在在病房用這種氣動物流小車送藥、標本, 還很快速, 占用空間也小。選哪種物流關鍵是看你要送什麽, 門診肯定是不需要, 因爲它跟各個科室之間、跟病房之間没什麽東西要送, 就是病房跟病房之間可能需要考慮到底傳送什麽。
趙奇俠:關于物流小車, 像張院長説的送藥, 從A庫送到B庫, 送一些重一點的東西還可以, 要是送標本或者其他病歷、X光片, 一般氣動物流傳送比較合適, 因爲物流小車畢竟占的空間比較大, 在醫院實際應用案例不多。
張慶林:餐梯最早也是從國外引入的一個概念, 但究竟有没有必要并無理論支撑, 也没有規定要求。
李濤:實際上餐梯最早在國外出現的時候, 也是屬于運送系統的一部分。餐梯未必是人推着餐車上去的, 而且要事先根據供餐樓層數計算好餐梯數量, 可能同時有幾部在運轉。它也不是正常的電梯, 但到了國内可能是爲了省事兒, 就做了一部梯子, 人推來推去, 自然流綫就加長了。所以這個得根據具體的情况來設計物流系統, 倒是没有必要一定要怎麽樣。得通過計算, 不是“拍腦袋”就能解决的, 包括人流電梯也是一樣需要計算的。其實現在咱們國内的設計最缺少的就是這些量化的内容, 没有踏踏實實推導實證數據來設計的, 都是憑經驗或者“拍腦袋”, 關起門來自己做, 甚至忘了最初的來源。
格倫:正好我們下一個要討論的話題就是循證設計在中國的開展及步驟。循證主要是運用許多科學化的研究資料來佐證, 對我們中國的建設實際上更有意義, 尤其使决策層有證可查, 有理可依, 而不是想當然。實際上循證設計就是從實際出發的一種設計, 包括剛才説的玻璃幕墻和智能小車的設置到底有没有必要, 都屬于循證設計的内容。
張慶林:現在影响中國醫院的兩個最大的問題, 不知道各位注意到没有?
第一個是所謂醫患分開的走廊。尤其是在門診, 這個走廊把醫患分流, 把門診所有采光最好的區域全給堵住了, 它的作用到底是什麽, 怎麽産生的?醫生和患者怎麽能分開呢?!
第二個是給醫護人員單獨設個電梯。這是非常奇怪的, 醫生是怕患者?還是忙不過來?爲什麽需要單獨弄個電梯?實際上醫生和患者用在交通上的時間和使用基本上是錯開的, 根本没必要單獨設醫生使用的電梯, 倒不如多加幾部患者用的電梯。
這都没有依據。國外是有這樣的, 但在中國爲什麽要這樣做?有什麽依據?
格倫:SARS之後, 所有的醫院都説要醫患分流。但直接從國外學過來的模式可能并不適合中國。
林琳:從時間上看, 門診部醫生和患者對交通空間的使用是能够穿插開的, 并不衝突, 所以分開設置反而是對資源的浪費。
張慶林:在國外, 這種走廊不是用于醫患分流的走廊, 而是一個工作走廊, 最常見于外科、皮膚科、性病科。國外的護士不能幹醫生幹的活兒, 幹了就犯法。所以外科大夫看病的時候, 比如説要拆綫, 護士是不能拆的, 所以醫生就會通知另外一個走廊的護士把裝有拆綫用的工具的小車推過來, 然後再給患者操作。换藥也是一樣, 都在診室裏完成。所以説人家的走廊是工作走廊, 可不像咱們就是作爲交通空間, 僅僅爲了將醫生與患者分開, 一點道理都没有。而且現在不是一個兩個設計院這麽設計, 大部分設計單位都這麽設計, 爲什麽這麽設計也没人説得清。
林琳:在一個護理單元裏, 醫患相對分開是有必要的, 醫生獨立工作區域是要跟患者活動區域分開的。
張慶林:在這個問題上, 我是希望醫生辦公室設計爲嚮患者開放, 就算在走廊裏, 窗户也一定要大一點, 一定要讓患者能够看見醫生, 一是讓患者有心理上的踏實, 二是方便患者找醫生。現在醫生辦公室多設在很隱蔽的位置, 找醫生得先經過護士, 概念就不對。
林琳:因爲很多設計師不知道爲什麽要這麽做, 圖上就那麽畫, 畫完了也不知道實際怎麽用。所以設計需要多交流。
格倫:循證設計就是從實際出發, 有什麽問題, 就做相應的設計去解决, 没有什麽更多的奥妙。
在國外, 每個建設項目都有一個綜合的决策和設計團隊, 由多個專業背景的人員組成, 想法能够互補, 没有任何一方可以單獨决定項目的發展。
我們這次也調研了門診大廳各功能空間人流隨時間變化的情况。我們首先要了解門診大廳有哪些功能存在, 以及每個時間段的人流走嚮, 明確高峰時段有哪幾類人流活動, 就能錯開排布功能和空間, 讓空間資源相對分散化和合理利用。這也是從實際出發對門診大廳做出實證設計。過去我們可能想當然地設計挂號、收費、取藥這三大功能, 而現在實際上門診大廳的功能越來越多, 比如辦卡、預約、方便門診等, 還包括自助服務的機器、標識、取款機放置位置, 都應該在設計中予以考慮。
另外還存在黑房間的問題, 比如放射科控制室、急診部留觀、EICU (急診重癥監護室) 、輸液、污洗室這類功能空間。如果可能, 在以後設立的評估標準中, 應該對黑房間有個説法, 比如説這類黑房間在占多大比例的時候, 評估的分數要相應地减少。從空氣質量、人的心理狀態和使用感受以及節能效果來看, 都應該盡量避免黑房間。
劉富凱:之所以出現黑房間, 就是因爲醫院規模太大。
格倫:規模當然是一方面, 還有個設計意識的問題。實際上在功能布局中完全可以避免黑空間。友誼醫院的ICU就是黑房間, 上午11點的時候房間裏放一張白天的圖片, 晚上11點放一張夜晚的圖片, 以便讓工作人員知道時間。ICU裏工作强度本已很高, 再加上房間裏温度非常高、通風又很差。
林琳:在用地非常緊張、建築規模又特别大的情况下, 黑房間是避免不了的。
格倫:總之, 循證設計是從實際問題出發, 無論是領導者, 管理者還是, 設計師, 都要立足于解决實際問題的角度。包括緑色醫院、節能醫院, 不要衹是喊口號。現在緑色和節能設計在我們國家的發展也出現偏差, 花大量的錢來實現緑色和節能恰恰與節能的理論相違背。
張慶林:緑色醫院也好, 節能醫院也好, 還是要拿技術、設備説話, 要有成熟的節能技術和産品, 而不是僅僅炒作概念。
“我國的醫療體制比較低效, 所以醫院設計會出現很多問題, 一個高效的醫療體制應該是醫療資源能够相對均衡分配的。同時也應從醫院管理和經濟運營的角度, 采用‘以患者爲中心’的醫療模式, 根據患者的需求和意願來提供個性化和人性化的服務。”
黄麗潔:我要講的也涉及到大家剛才説的一些問題。我想從“以患者爲本”, 也就是英語的“patient-focused hospital”的來源來談醫院建築設計策劃與管理的理念。這個詞首先出現在1990年, 美國佛羅裏達的一個地區醫療中心面臨着一系列生存困境, 包括醫療設備支出日趨增長、醫療款被拖欠、醫療保險緊縮等窘况。當時醫院委托了一家咨詢機構幫助他們解决一些問題。這家名爲Booz, Allen&Hamilton的咨詢公司從醫院的運行流程中發現了兩個超負荷運轉的部分—放射科和檢驗科, 并通過追踪醫療流程, 對放射科進行了改造。改造前後的流程最大的區别就是把門診和住院患者兩條流綫分開, 并且减少了物品傳送的種類和數量。咨詢公司還提出把診斷部門的服務分中心化, 然後規範和簡化工作流程, 從而降低運行成本并提高醫護人員的工作效率。隨着研究的深入, 這家咨詢公司對這家醫院傳統的運營方式産生了質疑。一直以來醫院都是按照最大化利用土地資源和减少基本建設投資的理念在部署醫療人員, 所以經常會集中布局診斷科室或醫技科室。但是這家咨詢公司認爲, 比土地資源和建設投資更有價值也更昂貴的是醫療人員的技術和專業知識, 因此建設資金和建築空間的設備分配應該圍繞醫療行爲展開, 從而最大化地利用醫療人員的技術和專業知識。
咨詢公司制定兩種决策辦法來幫助醫院進行醫療規劃。其中一個是從醫院結構角度考慮, 提出一系列問題, 比如醫療設備是否服務于集中的患者群體, 因而建議爲心臟病患者、腫瘤患者這類比較明確的患者群體提供的醫療服務可以設置爲醫療中心;還有比如是否由一部分專業醫療技術人員提供服務, 像營養科室或者是檢驗科、微生物檢驗這類有專業醫療技術人員提供服務的可以保留, 實現醫療服務集中化;還有從資金的密集程度和醫療流程的復雜程度來决定采取集中、分散或是獨立布局的醫院規劃
另外一個就是從醫療流程的角度考慮提出一系列的標準。比如是否某個醫療環節成爲整個醫療流程的瓶頸, 像血常規的檢驗就可以分散設置, 從而减少大量人群聚集在一處;或者某個醫療環節是否服務于一定的人群, 例如腸胃内窺鏡檢查的設置應該與消化科室就近設置。
總的來説, “以患者爲中心”這一醫療模式的工作理念是從醫院管理和經濟運營的角度提出的, 而非基于一種價值取嚮。其它主要的工作理念就是:根據患者的需求和意願來提供個性化和人性化的服務。根據這個理念, 它産生了一個“以患者爲中心”的概念模型。建築每一層的功能布置都形成一個醫療中心, 在這一層平面裏有手術室、ICU、影像、病房、行政, 這樣一個醫療中心是由一個醫療主任和一個業務經理共同管理的一個醫療單元。其規劃模式也可以考慮把門診和病房的功能分開, 單獨設立中心;也可以按照像剛才説的消化科室、腫瘤科室、心臟病科室這樣每一個醫療中心的方案來進行規劃和設置。
同時咨詢公司還對傳統醫院和以患者爲中心的醫院的面積進行對比, 發現傳統醫院的總占地面積比後者大, 投資也更多;從人員成本和年支出的成本對比來看, 以患者爲中心的醫院會比傳統醫院更所節約。在整個醫院項目規劃總過程中, 設計費用和基礎建設費用投資比起之後的運營和維護的費用, 所占的比例是非常小的。從建築的角度來節約運行費用也是醫院規劃非常關鍵的一個出發點, 這個理念提出醫院是有多個維度的, 即可以把醫院看作是一個建築, 也可以看作是一系列服務的提供, 也可以是一個醫療團隊, 也可以是一個企業。所以要做好醫院的策劃, 就要打破各維度之間的障礙。像剛才大家所説的, 一個綜合的團隊更有利于交流, 也能使醫院的各個維度、各個系統之間比較好地配合, 實現醫院運行的更加優化。
因爲我是在英國學習了一年半, 所以對英國的醫療體制相對了解一些, 我在去之前是帶着很多問題去的, 學習之後我覺得確實有體制差异的原因。我認爲我們的醫療體制比較低效, 所以醫院設計會出現很多問題。舉個很簡單的例子, 就是剛才院長提到的藥房的設置。在英國的醫院是没有門診藥房的, 也没有收費處。取藥流程就是患者拿到醫生的處方後, 去街上的藥店去買藥, 實行的是單一收費, 就是説無論多貴的藥, 患者衹需要花不到7英鎊。所有的藥都是這樣一種價格規定, 是有政府補貼的。也因爲英國施行全民醫療免費, 所以醫院裏是没有收費窗口的。
我認爲還有另外一個很大的問題, 就是一個高效的醫療體制應該是醫療資源能够相對均衡分配的。英國設三級醫療系統—初級、二級和專科 (三級) 。專科醫院就是三級醫療系統。一個社區有基礎醫療, 大概是一個醫師負責2 000居民人口整個的醫療狀况, 也就是説, 到這個區域, 居民首先要將自己的資料進行登記, 否則是没有辦法享有醫療服務的。這名全科醫生其實起到分配醫療資源的作用, 也就是説, 患者能否去下一級醫院看病是由這名全科醫生决定。除非是急診, 患者能够直接進入到三級專科醫院, 其他一概不行。
“對于如何解决醫療建築建設與使用的實際問題, 我認爲, 首先, 技術問題就是我們在目前的醫療體制下能解决的問題, 而且是非常有效的手段;其次, 必須要由足够經驗的設計團隊聯合醫療顧問機構共同擔綱醫療建築這種綜合性的專項設計;第三, 醫院的管理首先要站在就診舒適性的角度, 不要把醫院弄的像商業設施, 這對患者和院方都有好處。”
晏青:我想從一個普通的醫院使用者和一個建築師的角度, 跟幾位院長談一些觀點。剛才談到“技術能解决的問題都不是問題”, 我倒覺得現在能解决的衹有技術問題。靠個人或者小團體的力量去改變體制基本上是没有希望的, 我們能够解决的就是技術。比如説預約門診, 我認爲這就是快速解决效率問題的一個切入點。那麽多人擠到醫院裏面, 然後花很長的時間辦一點點事情;如果預約制度能够辦得盡可能完善, 就是説人手一張卡, 這張卡在他去求醫、問藥、繳費、復診這個流程裏面能够做到盡量簡化;比如患者都采用身份證就醫的方式, 他的所有門診、就醫的記録都會在同一張卡上, 并在所有醫院, 至少是綜合性醫院裏通用的話, 剛才大家擔心的比如重復化驗、缺少連貫性等問題就能够改善了。
簡化一點説:技術問題就是目前能解决的問題, 而且是非常有效的手段。
劉富凱:現在預約的爽約率比較高, 醫院也很苦惱。
晏青:我想的比較簡單, 人都需要一個信用, 比如説你是一個單一的身份登記制度, 如果爽約三次, 就會被取消這個預約權力, 不是取消就醫的權利, 衹是必須去排隊, 不能通過電話、網絡預約, 再就診恐怕得排上很久的隊。加入一些懲罰性措施, 會慢慢約束大家的行爲。
第二點是關于建築專業的問題, 剛才張院長批評了建築專業, 我覺得批評得對。但是要知道, 建築專業的能力非常有限, 尤其是中國建築師現在處在一個很大的困境裏, 什麽類型的建築都要做, 看起來是全能的, 實際上一個年輕的設計師可能具備這麽多復雜經驗嗎?期待和能力本身就是矛盾。剛才談到和睦家醫院, 我也在想這個問題:是説這個醫院非常像美國所以才好呢?還是説有個標準模式, 衹要套用這個模式就能够獲得一個良好的效果?剛才有院長講, 和睦家的造價并不高, 這更給了我們啓發:它并不是在我們完全不能够學習的條件下産生的一個很奇特的建築。我想這在中國實現的可能性, 跟我們國情結合最困難的因素就是人, 就是錢—人太多, 錢又不够。
還有一個重要的原因就是我們的設計專業性比較弱。國内現在非常欠缺設計的專業性和集約化。中國的建築師一做設計就非常全能, 業主方管理者有時候也被逼得特别全能。醫院建築是一個綜合性專項設計, 必須要由擁有足够經驗的設計團隊來擔綱, 同時還要拓寬聯合設計的其他醫療顧問機構, 一定要找對人。别指望單一的設計部門完成醫院的全部設計。
最後從建築師的角度我提一些建議:醫院跟商業機構不一樣, 雖然它也要賺錢養活自己, 我希望管理者不要把醫院弄成好像一個商業設施。我相信任何一個患者不會因爲醫院的房子漂亮、建材高檔去看病, 一定是因爲醫生的醫技高, 或者是服務的流程讓他覺得舒服、簡化、有效他才願意去。即使是從醫院盈利的角度看, 也是這些因素才能帶來長久利潤。所以我認爲醫院的設計首先要站在舒適性的角度。來醫院的人都是有身體壓力和心理壓力的, 應該以讓患者覺得簡單、舒適、自然爲設計的原則。醫院裏面除了患者還有大量的陪護人員, 醫院不必設計得絶對樣板化, 可以加入一些雙贏的設施, 比如快餐和購物的區域、閲讀上網的區域、兒童活動的區域。這些設施不是免費提供的, 但對雙方都有益處。
格倫:旁觀者可能更能挖掘到本質, 有時候我們可能就局限在一個點上了, 晏總的話也給了我們更多思考。
李濤:我想再談談循證設計這方面的話題。我認爲循證這個“證”目前對咱們來説不是最難的問題, 因爲很多現有的技術還有數據都能提供, 可能咱們目前最缺少的就是踏踏實實的基礎研究, 但這個也好辦。其實最大的問題是怎麽做“循”的工作, 也就是説怎麽樣把現有的這些技術和數據綜合整理, 人是活的, 數據是死的, 怎麽能把它用好了, 這是最關鍵的地方。其實剛才談到的大型醫院食梯的設置就暴露了咱們現在最大的問題。其實做醫院設計, 從始至終一定要有一個系統的觀念, 子系統變的時候, 一定要把總系統調整, 時刻要明白你做這個設計的目的是什麽, 然後再去整合手段和技術, 技術也不是問題, 問題在于思維方式。
還有, 爲什麽説老是低水平重復建設?就是因爲好多人不想這些事兒。有一個很典型的情况就是, 比如在潔净緩衝區, 第一道門到第二道門之間的距離很多人都不知其所以然。爲什麽要這麽規定?是因爲醫生走過去之後, 後邊的門關上了再打開前面的門, 然後再穿越過去, 保證步行的速度。每個國家或者工作方式不一樣, 可能步行的速度就不一樣。所以你要光抄一個6m或者7m, 也不搞清楚, 後邊門關的速度也不一樣, 可能還是滿足不了潔净緩衝的要求。所以説咱們設計師一定要問爲什麽, 怎麽做, 然後再去找相應的手段。我覺得這是循證設計能够對咱們國内現狀改變比較大的一個推進作用。
張慶林:你們的制度跟我們當大夫的又不太一樣。老大夫對小大夫的要求是非常嚴厲的, 但我發現你們設計師之間互相好像都比較客氣, 老設計師跟小設計師説話也是客客氣氣的, 甚至有時候都不太管。我們是老大夫往那兒一站, 小大夫都不敢吱聲, 這樣也有好處, 就是説他逐漸把他過去積累的一些經驗通過這些交流就教給小大夫, 省得一代一代犯同樣的錯誤。我覺得像格倫老師工作室的方法就挺好, 把有些建樹的設計師攢成一個組織, 就跟老大夫帶一撥學生的道理是一樣的, 會有一個傳承。
格倫:因爲時間的原因, 今天的沙龍衹能先到這裏, 我希望這樣的活動還能盡可能地延續。通過大家的討論, 也暴露和揭露了一些問題, 但是我認爲大家未來在不同的崗位上還會有更多的體會和思考, 還需要我們進一步交流。今天的交流對我來説也是受益匪淺, 尤其是針對我們現在的科研項目, 可能陸續會到各位的醫療機構去發現問題, 還希望多給予支持和幫助。
張慶林:每年大家討論的題目都不一樣, 如果把10年前我們做項目的那些專家評審的意見再拿出來念念, 大家都會哄堂大笑, 這就是進步, 每年都有新東西可討論。
格倫:進步肯定是會有的, 所以説隨着思考的深入, 可能就會避免重蹈覆轍。就像我們調研醫院, 本來可以避免的問題還在頻頻出現, 對社會資源來説也是一種很大的浪費, 還是覺得挺痛心的。
走向综合 篇8
关键词：劳技课,综合实践活动,多元评价
综合实践活动课的研究领域比较广泛, 包括社会实践、信息技术及劳技等, 它超出了常规的学科界限, 要求学生走出校园, 走向社会, 在亲身实践与探究过程中去了解社会。这种教学方式更加贴近生活, 有助于学生获得良好的劳动体验, 进而培养学生的实践能力与创造能力。当前在新课改的大背景下, 劳技课正在逐渐向综合实践活动课的方向发展, 笔者结合教学实际做了一些探索。
一、充分运用教材, 培养学生的创新能力
综合实践活动课是新课改中产生的新型教学方式, 不同于一般的学科课程, 它注重学生的生活经验, 也是知识综合与学科教学的一种补充形式。在劳技课堂教学过程中, 一些教师为了追求创新盲目地摒弃教材, 或者忽视了对教材的合理利用, 这样都是不可取的。教材中凝聚了前人的智慧, 我们充分理解并传承了前人的经验, 才可以为教学提供参考, 避免在作品制作等过程中走弯路。这也要求教师读透教材, 并在此基础上进行创新。
在劳动与技术课上需要制作作品时, 首先要求学生认真阅读课本中的内容, 明确学习的目标与任务, 认真分析教材中作品的制作材料、结构与制作方法等, 并在脑海中勾勒大体形态, 以此激发学生的制作兴趣。之后要求学生根据对教材的理解自己动手制作, 如果条件允许可以在制作过程中从作品形态、结构与材料等方面进行创新, 这样不仅可以加深学生对作品的理解, 也有助于培养他们的创新能力。
例如, 在劳技课上制作模拟电风扇时, 首先可以提出问题:这节课的学习任务是什么?如何将电池、导线、开关与小电机等连接起来?最让你感兴趣的地方是什么?然后要求学生带着问题认真阅读课本中的内容, 也可以边阅读边自己动手制作, 这样有助于学生明确学习目标, 也可以激发学生浓厚的学习兴趣。在学生阅读完后, 可以将已经制作好的小风扇模型分发给他们参考, 并细致讲解作品的原理、结构与制作方法, 让学生了解各材料的功能、连接方法与连接顺序, 并将手中的模型与课本内容进行对照, 看看书本上介绍的作品与模型有哪些差异。接下来要求学生拆卸手中的模型, 记住拆卸过程中各零部件的组合方法并重新组装, 为自己制作奠定基础。在学生自己动手制作时引导他们充分发挥自己的想象力, 从材料、工艺等角度进行创新, 如将电风扇的泡沫底座使用木板替代等, 要求创新后的作品性能更好。这种教学方式可以训练他们的劳动技能, 提高他们的创新能力。
二、多元化的评价法, 培养学生的合作探究能力
劳技课自身具备一定的综合实践性, 教师在教学过程中应该注重引导学生自主进行评价与反思, 关注学生在学生过程中细微的变化, 运用多元化的评价方法。在新课程理念的指导下, 劳技课堂提倡学生自主探究, 积极主动参与到实践中, 让课堂教学更加具有生命力。教师应该把握这一特点, 运用多元化的评价方法激发学生的兴趣, 帮助学生掌握正确的探究方法。在传统的劳技课堂教学中, 很多教师大多只是对学生最后成型的作品进行评价, 这样的评价方式比较单一, 并且不利于提高学生的积极性。而运用多元化的评价方法, 教师会综合考虑学生的制作技巧、学习态度及学习习惯等内容, 并给予一个全面客观的评价。同时, 综合实践活动多以小组为单位, 这样学生在小组活动中可以学会如何与人相处, 并且共同进步与成长。在活动中教师应该鼓励学生之间相互合作, 充分发挥团队精神, 多进行交流沟通, 以此达到最佳的活动效果。
例如, 在开展龙舟文化研究活动中, 笔者就将学生分为几个小组, 并将具体的学习任务分配给每个组员, 然后给出明确的评价标准, 要求学生在实践活动中注意概括总结, 并学会分享经验。其中有一个六人小组, 这个小组中的五名学生在课前准备了充足的资料, 他们在课堂上进行了热烈的交流, 并将自己搜集到的图片和纸质资料展示给同学们看, 并滔滔不绝地向同学们讲解与龙舟相关的知识。而此时另外一名同学并没有参与到讨论中, 而是低下头思索着什么。笔者发现后走上前去问明原因, 原来这名同学希望多介绍一些与龙舟有关的地方风俗, 而其他同学并不认同。这时候笔者提示道:“你们是一个小组, 组员之间应该相互合作, 取长补短, 学会沟通与合作。”经过组员之间的交流, 他们认为地方风俗对于一项活动有着重要意义, 最终接受了这个学生的建议, 也体会到合作的重要性。
劳技课程教学是一个需要不断去摸索与完善的过程, 在教学过程中教师应该跳出原有的教学框架, 结合实际教学需求, 充分运用各种社会资源, 探讨有效的教学方法, 以此保障综合实践活动课的顺利开展。
参考文献
[1]王强.走进情境中的课程与教学——对一个综合实践活动课的个案分析[J].山西师大学报 (社会科学版) , 2011 (01) .
[2]倪凤娟.综合实践活动在政治教学中的作用[J].黑河教育, 2012 (06) .
走向综合 篇9
福厦漳高铁地处东南沿海, 经济发达、人口密集, 居民出行要求高, 既有福厦客专能力已经饱和, 需要新建福厦高铁350 km/h以满足客流运输要求, 为解决目前高速铁路建设初期高投入而融资难的问题, 国家提出了铁路“综合开发”新理念, 以达到铁路及地方经济效益、社会效益双赢, 通过合理的线路走向方案, 达到满足运输要求、铁路地方总体规划的同时, 各方效益最大化。
1 线路概况
1.1 项目的地理位置和径路
福厦客专位于我国东南沿海福建省境内, 台湾海峡西岸。线路起于福州枢纽的既有福州南站, 出站后向西南依次并入既有福厦线福清站和莆田站, 跨越泉州湾后, 在泉州市东南侧设泉州南站, 出站后跨安海湾, 在厦门翔安新区设厦门东站, 并以联络线连接既有厦门北站和厦门站, 正线继续南行, 接入既有厦深线漳州站, 线路全长273.967km。
本线与既有福厦线基本并行, 北接温福线、峰福线和向莆线, 与在建的合福客专和福平线相连;南连厦深线、龙厦线、鹰厦线;并与规划中的沿海客专和渝厦客专相衔接。因此本线是京福通道的延伸, 也是沿海客专的重要组成部分。如图1所示。
1.2 沿线地形地貌、地质特征
1) 测区地处东南沿海, 线路主要穿越低山丘陵、残丘台地、滨海平原及冲洪积平原四种地貌类型。
2) 地层岩性
沿线地层以侵入岩为主, 分布于莆田笏石镇刘厝村至黄石镇下埭村、泉港至漳州一带, 为白垩系 (K) 、侏罗系 (J) 及志留系 (S) 各单元侵入的花岗岩、花岗闪长岩、花岗斑岩、石英二长岩以及不同时期的脉岩;火山碎屑岩分布于线路起点至黄石镇、同安天马山及东孚镇天柱山一带, 岩性为白垩系 (K) 、侏罗系 (J) 流纹岩、英安岩、凝灰熔岩、凝灰岩夹泥岩及砂页岩;变质岩分布于石井镇清水岩一带, 岩性为泥盆系 (D) 浅粒岩夹片岩。第四系松散堆积层 (Q) , 广泛分布于沿线河床及两岸阶地、滨海平原以及山间盆地等, 为全新统人工填筑层、滑坡堆积层、海积层、冲积层、洪积层、坡洪积层和上更新统冲洪积层之淤泥、淤泥质土、泥炭、松软土、粉质黏土、黏土、砂类土、卵砾石土等。
1.3 影响线路走向的重要因素
根据对收集的相关资料和历年的研究成果的分析, 福州至漳州研究范围内影响线路走向的重要因素及对策见表1。
2 线路走向方案研究
结合沿线地形、地质条件和主要客流聚集点的分布, 综合考虑城市发展规划、发展方向以及既有福厦铁路走向, 主要研究了靠山取直、沿既有线和经沿海城市带三个主要走向方案。
2.1 方案说明
2.1.1 靠山取直方案
线路从福州南站引出, 经莆田大学城设莆田北站, 至沙园村上跨木兰溪设仙游北站, 经洪濑设泉州北站, 穿大帽山至同安设联络线引入既有厦门北站, 经灌口、角美跨九龙江引入漳州站, 线路长247.438 km, 联络线长16.768km。
2.1.2 沿既有线方案
线路从福州南站引出, 沿既有福厦铁路而行, 经福青、涵江、莆田、惠安、泉州、晋江等主要客站后, 线路至同安设联络线引入既有厦门北站, 经灌口、角美跨九龙江引入漳州站, 线路长267.713 km, 联络线长16.768 km。
本方案在研究过程中, 结合既有站的分布, 还研究了引入既有泉州东站的方案, 即线路出惠安站后跨福厦线、洛阳江后, 沿G324至泉州东站, 出站后沿沈海高速公路至晋江, 线路较引入泉州站方案缩短1.857 km, 但泉州东站地处城市中心区域, 两端引入工程虽与国道和高速公路共走廊, 拆迁工程仍然巨大, 工程可实施性差, 研究后予以放弃。
2.1.3 经沿海城市带方案
线路从福州南站引出, 沿福厦既有线经福清至莆田, 经下尾村跨湄洲湾后设泉港站, 至泉州台商投资区东侧设泉州台投站后, 线路沿泉州市绕城高速外侧跨泉州湾至晋江市曾前村设泉州南站, 与泉厦漳城市联盟公路共通道跨安海湾至翔安东坑设厦门东站, 跨同安湾后设联络线引入既有厦门北站, 经灌口、角美跨九龙江引入漳州站, 线路长273.937 km, 联络线长9.397 km。
方案在研究过程中, 在福清至泉州段还比选了跨海取直方案, 即线路出福清后, 经渔溪跨兴化湾至莆田秀屿区设站, 跨湄洲湾、穿惠安文笔山森林公园至泉州台商投资区设站, 线路较经沿海城市带方案缩短3.605 km。鉴于方案跨兴化湾、湄洲湾两处航道等级高, 对桥梁主跨及净空要求高;两海湾作业区密布, 以石化产品为主, 施工风险高, 安全隐患大;莆田站设于秀屿区, 与地方意见相悖, 泉州台投站设于绕城高速公路外侧, 客流吸引力差, 经研究后舍弃。福州南至漳州线路走向方案如图2所示。
2.2 方案比选及推荐意见
2.2.1 从工程地质条件及重点工程实施难易程度分析
1) 靠山取直方案:线路走向大致与福清东张-诏安丁洋埔深大断裂构造平行, 基岩破碎, 风化带厚度较大, 局部地段存在坡面失稳现象。方案重点工程为石竹山 (13.411km) 、九楼山 (9.768 km) 等隧道, 洞身地质条件较好, 重点工程可行;
2) 沿既有线方案:覆盖层厚度变化较大, 线路位于长乐-诏安断裂带与福清东张-诏安丁洋埔断裂之间, 穿过花岗岩地段较长, 线路多沿既有线而行, 无控制性桥隧工程, 且有既有线地质资料和施工资料供参照, 方案可实施性好;
3) 经沿海城市带方案:覆盖层总体较厚, 线路穿过花岗岩地段最长, 主要工程地质问题为 (松) 软土及液化土, 分布段落最长, 线路穿过的莆田木兰溪、兴化湾、湄州湾、泉州湾、安海湾及同安湾一带厚度可达30 m以上。重点工程为泉州湾、同安湾、同安湾等三处跨海大桥, 桥址均与在建及拟建公路桥共走廊, 桥址区无重大不良地质, 且有既有公路资料参照, 方案可实施性高。
综上分析, 三方案地质条件各有特点, 但重点工程可实施性强。
2.2.2 从对环境敏感点的影响分析
1) 靠山取直方案:线路在镜洋穿越石竹山省级风景名胜区, 保护区范围大, 线路难以绕避, 对景区影响较大, 莆田北出站后, 线路经东圳水库下游, 位于水源保护区内, 调规难度大;
2) 沿既有线方案:引入泉州站穿越清源山国家级风景名胜区核心区, 方案可实施性差。沿线经济较为发达, 方案迁改工程较大;
3) 经沿海城市带方案:泉州湾跨海大桥穿越泉州湾河口湿地省级自然保护区, 该保护区范围因绕城高速公路跨海桥的修建正在调整保护区范围, 新建客专与公路跨海桥共廊道, 位于保护范围之外, 对保护区影响小;同安湾跨海桥穿越厦门市珍稀海洋物种自然保护区实验区, 桥梁施工及运营期应注意振动对鱼类的影响。
综上分析, 沿既有线方案在引入泉州站方案可实施性较差;靠山方案环评协调难度大;沿海方案可实施性较高。
2.2.3 线路走向方案的综合效益分析
1) 建设成本 (见表2)
靠山取直方案线路较为顺直, 运营距离分别较沿既有线、经沿海城市带方案短20.275 km、26.529 km, 运营时分分别节省4、5 min, 投资分别节省36.25亿元、75.71亿元。
2) 运输收入和运营成本
通过对线路走向方案运输收入、运输支出等因素进行综合分析和计算, 三方案的运输效益见表3。
万元
3) 土地综合开发效益
经沿海城市带方案在新站选址过程中, 充分考虑了城市人口分布、城市发展速度和发展方向, 并与其他交通有效衔接, 能最大范围吸引旅客, 并吸引商住者在站区就近购房、投资, 站址多为新设, 站区周边土地多为规划建设用地, 土地取得成本较低;沿既有线方案多沿既有福厦线走行, 车站与既有站并站设置, 可开发土地较少。靠山取直方案站址远离主城区和新的客流发生地, 客流吸引范围有限, 站址综合开发项目吸引力不强, 站址多为山区, 虽土地取得成本低, 但其升值潜力同样有限, 且投资风险大。
4) 综合效益分析
线路走向方案综合效益见表4。
万元
2.2.4 推荐意见
综上所述, 经沿海城市带方案主要站点符合城市发展规划和发展方向, 在主要客流聚集点设站, 吸引客流能力强, 有利于提高土地综合开发效益, 本次研究推荐采用投资略高, 但综合效益最优的经沿海城市带方案。
3 结语
高速铁路“综合开发”新理念, 正处探索阶段, 但在经济发达地区实施铁路“综合开发”是可行的, 对解决高速铁路建设初期高投入而融资难的问题至关重要。对线路走向方案的综合效益分析等因素选定最终方案, 其选线理念科学, 符合铁路建设发展趋势, 具有重要的借鉴意义。
参考文献
[1]计统合资函[2014]81号, 国发[2013]33号[S].
走向综合 篇10
关键词:网络 语文课堂 综合化
中图分类号:G4文献标识码:A文章编号:1674-098X(2012)04(a)-0174-01
全日制义务教育《语文课程标准》指出:“语文综合性学习有利于学生在感兴趣的自主活动中全面提高语文素养,是培养学生主动探究、团结合作、勇于创新精神的重要途径,应该积极提倡。”小学语文作为基础教育一门重要学科,其听说读写领域中含有大量思维能力和创造力培养的因素,语文教师如何在语文教学中培养综合学习能力,发展学生的智力和创造力呢？
笔者结合自已的教学实践认为:我们应该在积极开发课外资源的同时,也充分挖掘、利用“书本知识”及网络教室中的“信息平台”,沟通课堂内外,开展综合性学习活动,拓宽学生的学习空间,增加学生语文实践的机会。大胆整合,教学走向综合化。
1 巧用网络平台,创设情境,激发兴趣是整合的基础
兴趣是最好的老师。激发学生的兴趣,调动学生的积极性,能最大限度的激活学生潜在的学习欲望与能力,使更多的学生参与到学习活动中,成为学习的主人。激趣要找好导向的作用,创设与课文相关的问题情景,激发学生探索的潜能和欲望。语文学科的有些课文内容不是学生能直接面对的现实生活,这就需要我们充分利用网络信息平台,创设导入情境。如在教学《我爱故乡的杨梅》一课时,杨老师利用课前的谈话,通过网络教室在教师机上输入一句与自信有关的名言发布给每一个学生,让他们消除对课堂学习的心理恐惧,同时自信心也得到大大的增加,为他们在课堂上良好的发挥奠定了基础。紧接着给学生出一个“在5秒钟内说出你最喜欢的故乡的东西”的挑战题,给学生提供了一个美好的意境,进一步激发了学生的学习兴趣。
2 巧用网络平台,自读课文,整体感知是整合的核心
《大纲》指出,重视培养学生的朗读能力,是帮助学生理解课文的重要手段,整体感知文章内容,在师生交流中梳理文章层次。如在教学《我爱故乡的杨梅》一课时,让学生选择自己喜欢的读书方式,通过网络信息平台的交互式功能,楊老师从教师机上把优美的音乐发布到学生的电脑上,让学生在优美的音乐声中把自己的感受领悟和体验用自己确认的语气表现出来,增强了情感的熏陶,起到陶冶性情的效果。教学中,注重工具性和人文性的统一。坚持朗读与感悟并举,通过用自己喜欢的方式朗读课文,让学生在自由朗读的基础上感受、品味文章,获得语文学习的领悟、积累,取得真切的感受。
3 巧用网络平台,读中感悟,学习探究是整合综合的灵魂
在语文教材里,对那些比较抽象,或是学生平时没有机会接触的事物的教学时,往往需要通过现代教育技术,把课文内容与现实生活联系起来,从而创造出足以让学生身临其境的意境。如在教学《我爱故乡的杨梅》一课时,为了让学生对杨梅的形象具有更为直观的认识,我为本课专门制作了一个《我爱故乡的杨梅》专题学习网站,通过专题网站在网络信息平台播放杨梅外形的图片,让学生如观其形,在脑海中出现形象生动的杨梅果。杨老师打破了以往分段教学的传统模式,让学生自主选择最想学的段落进行学习,让他们成为学习的主人。这样也紧扣住文章的重点。教学时指名一个学生进行感情朗读,其他的同学仔细听,抓住杨梅果的形状特点说说你们都听懂了什么?抓重点句进行赏析对比,学习比较的写作手法,引导学生自读自悟,以学生的自我感悟来理解课文,体会感情。注重学生的独特感悟,使学生更好地感悟语言、积累语言。在理解的基础上再次有感情的美读课文,体会作者的思想感情。
方法是能力的核心,只有学习得法,学生才能真正成为学习的主体,才能获取自能读书、自我发展的能力。“授人鱼,不如授人以渔”,阅读教学关键是要教给学生一些具体的读书方法,使学生脱离老师,逐渐进入自然读书状态。如《我爱故乡的杨梅》这篇课文写杨梅“形、色、味”的三个段落结构基本相同,杨老师抓住这一特点,总结了一个“读→找→说”的读书方法,让学生有选择的自学描写颜色和味道的段落。在探究问题阶段,杨老师通过《我爱故乡的杨梅》专题学习网站在网络信息平台上给学生提供平时难得一见的杨梅果的素材,构建出一个研究的平台,坚持以老师为主导,学生为主体,训练为主线的原则,体现学法指导的层次性。实现老师与学生、学生与学生之间的有效交流,促进学生之间相互启发、相互影响,从而解决学生提出的问题,完成对所学知识的构建。在这个环节中,着力培养学生利用现代教育技术提供的资料阅读课文、解决问题的能力。
学生自学完毕进行汇报交流时,杨老师紧紧围绕颜色和味道两大特点设计相应的练习巩固加深,对“举例说明”的写作手法有了一个初步的了解.同时围绕主题“你从哪里读懂了作者对杨梅的喜爱？”展开质疑,升华情感。
运用网络信息平台,展示杨梅树的图片,先让学生对它有了初步的感知。再让学生用自己喜欢的方式品读课文,在朗读中自我感悟。同时让学生了解在描写杨梅树时是运用了拟人手法。最后再做做人的动作来表演这个自然段.通过这样训练学生,能促使学生尽量发挥自己的智慧和能力,在自主学习中掌握知识,形成技能。让学生在语文课堂中真正动起来,就能激发学生的学习积极性,使语文课堂充满活力。
4 巧用网络平台,总体归纳,拓展延伸是整合综合的升华
从儿童的心理特点来看,小学生不同于成年人,要使他们学过的东西得到巩固,就要千方百计把知识转化为技能,在课外实践活动中采取了分层教学,让学生充分发挥自己的特长,兴趣盎然地完成作业,有利于学生巩固学法,进行能力转化。如在教学《我爱故乡的杨梅》一课时,缘于三年级学生因年龄的限制,对家乡特产知之甚少,为此杨老师特地通过运用了网络信息平台的直观形象法,将花垣的一些特产运用《我爱故乡的杨梅》专题学习网站展示出来。学生可以自主进入专题学习网站中,自由选择观察的对象,在网络中进行深入的探究学习,延伸了学生观察的时空,在观察基础上让学生选一种特产来画、说、写、编,使学生根据自己的能力和爱好去选择,在课下认真完成,拓宽学生的学习空间。
实践证明,巧用网络信息平台,在小学语文课的教学中是行之有效的。它能够带给学生一个图文并茂、有声有色、生动逼真的教学环境,只要我们敞开心,放开手,把课堂真正地还给学生,孩子们一定会带给我们更多意外的惊喜！