关节镜下治疗

关节镜下治疗（共12篇）

关节镜下治疗 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病人69例, 男51例, 女18例, 年龄16～76岁, 平均32.6岁, 左28例, 右41例, 横行骨折61例, 纵裂骨折8例, 均为新鲜骨折。受伤原因:摔伤44例, 车撞伤17例, 运动伤6例, 挤压伤2例。合并半月板损伤19例, 股骨髁软骨损伤3例, 骨关节炎及游离体11例。

1.2 手术方法

本组患者均在椎管内麻醉下手术, 先按膝关节镜检查法常规内外侧切口约0.5cm, 置入关节镜, 清除关节内积血, 仔细清理骨折面血凝块, 去除脱落的碎骨片及软骨碎片。伸膝状态下推挤髌骨骨折块, “C”型臂透视下行髌骨手法复位, 以复位巾钳临时固定, 髌骨上极两进针点皮肤做1cm切口, 导向器引导下平行钻入2根直径2mm克氏针, 先不通过骨折线, 插入关节镜检查关节面复位情况, 借助克氏针及探勾予以调整, 复位满意后将克氏针穿过下极予以固定。在硬膜外穿刺针的帮助下, 由皮下导入钢丝, 绕克氏针行改良张力带固定。近端针尾折弯呈钩状, 击入髌骨上极骨质内。远端克氏针距髌骨下极0.5cm处剪断, 埋于皮下。活动膝关节探查内固定是否坚强可靠, 再次插入关节镜, 常规探查膝关节, 对于合并损伤分别予以镜下处理, 骨关节炎及游离体予以清理。松止血带, 止血、冲洗后缝合切口, 弹力绷带包扎膝关节。术后2d被动活动膝关节, 2周扶双拐下地行走, 术后1年拆除内固定。

2 结果

评价指标:根据胥少汀综合评分法[1]进行疗效评价。

(1) 膝关节功能评价: (1) 优, 无痛, 劳动功能正常, 4分; (2) 良, 偶痛, 能力稍差, 3分; (3) 中, 经常轻度痛, 2分; (4) 差, 常痛, 失去劳动能力, 1分。

(2) 关节活动范围评价: (1) 优, 正常141～150°, 4分; (2) 良, 121～140°, 3分; (3) 中, 91～120°, 2分; (4) 差, <90°, 1分。

(3) 骨折复位 (以关节面为准) 评价: (1) 优, 解剖复位, 4分; (2) 良, 关节面错位<1mm或裂隙<2mm, 3分; (3) 中, 关节面错位1～2mm, 裂隙>2mm, 2分; (4) 差, 关节面错位>2mm, 1分。

(4) 总体疗效评价: (1) 优, 10～12分; (2) 良, 7.1～10分; (3) 中, 5.1～7分; (4) 差, 5分以下。

本组随访6个月～24个月, 优47例, 良21例, 中1例。优良率98.3%。3讨论

髌骨具有传导并增强股四头肌的肌力, 维护膝关节的稳定性, 保护股骨髁使其免于直接遭受外力打击, 伸直膝关节最后10～15°时起滑车作用。髌骨骨折是关节内骨折, 治疗上既要求达到正确的解剖复位, 又要有可靠的内固定, 以利术后能早期功能锻炼, 这三项是关节内骨折的理想治疗方法。其核心是恢复髌骨功能, 解剖复位骨折关节面, 避免创伤性关节炎的发生[2]。张力带钢丝固定, 除钢丝外, 有2根克氏针穿入髌骨之中, 分担了应力, 膝关节屈伸活动时内固定有效抵抗作用于髌骨上的牵张力, 维持骨折对位, 防止骨端分离, 并使作用于髌骨上的张力转化为压力, 促进骨折愈合。据生物力学研究报告[3], 能承受294N以上的牵拉力, 术后允许早期活动。张力带钢丝固定技术, 经过不断改良, 已是临床上常用的的治疗方法, 传统的切开复位内固定由于对髌前软组织的剥离损害了髌骨的血供, 而较大的手术切口也在很大程度上影响了一些病人的功能康复。随着微创技术及膝关节镜技术的日趋成熟, 关节镜监视下微创经皮复位张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折已受到人们的关注。

该技术具有以下优点: (1) 利用关节镜对骨折处直接观察, 确保复位后关节面平整。 (2) 关节镜下常规探查, 可直视下观察关节内其它结构, 明确有无合并损伤, 并能予以及时处理。 (3) 可反复彻底冲洗, 清除关节腔内沉积血块和骨软骨碎屑, 减少创伤性关节炎的发生率。 (4) 手术创伤小, 经皮小切口手术可以把软组织损伤降到最低程度, 软组织损伤轻, 术后疤痕小, 减少了患者的痛苦, 缩短了住院时间。 (5) 手术不打开关节腔, 对关节结构破坏少, 感染机会小, 有利于关节功能恢复。 (6) 骨折愈合后取内固定物更简单, 局麻下小切口即可取出, 节约了治疗经费及时间, 具有显著的社会效益和经济效益

应用关节镜下经皮张力带钢丝固定治疗髌骨骨折, 其适应证以横断型骨折为主, 粉碎性骨折经皮复位困难, 为确保内固定可靠, 建议切开复位内固定, 避免一味追求微创而最终导致内固定失败。纵裂骨折采用螺丝钉内固定亦可达到坚强的固定, 且手术操作更简便。

摘要：髌骨骨折是关节内骨折, 治疗上要求达到精确的解剖复位和坚强的内固定, 以利于膝关节早期功能锻炼。目前手术治疗方法较多, 常规的切开复位对膝关节创伤较大, 对于髌骨软骨面的复位亦难以直视观察。本院自2003年3月至2008年6月在关节镜监视下经皮复位内固定治疗新鲜髌骨骨折59例, 疗效满意, 现报道如下。

关键词：髌骨骨折,关节镜监视

参考文献

[1]胥少汀, 于学钧, 刘树清, 等.改良张力带钢丝固定治疗髌骨骨折的实验研究及临床应用[J].中华骨科杂志, 1987, 7:309～314.

[2]颜登鲁, 李健, 高梁斌, 等.经皮穿刺与切开复位张力带固定治疗横断型髌骨骨折的比较[J].中国微创外科杂志, 2005, 5 (4) :320～322.

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关节镜下治疗 篇2

一、早期正确处理关节韧带扭伤非常重要。因为韧带组织不易再生恢复，如果处理不当或误诊而转成慢性疾病，可能遗留功能障碍，且以后易再次扭伤。

二、急性损伤发生后，应立即停止活动，以减少出血。立刻用冷水冲损伤部位或用冰块冷敷局部以达到止血的目的。然后覆盖绷带加压包扎防止肿胀。韧带完全断裂或怀疑并发骨折的，在加压包扎后必须请医生进一步检查和治疗。经过24～48小时后，损伤部位的内出血已停止，这时可用温热毛巾热敷或按摩以消肿和促进血液吸收。在进行温热敷时，温度不要太高，时间不宜太长，按摩时也不宜太重，以免加重渗出、水肿或发生再出血。

三、为了促进关节功能的恢复，应注意动静结合，在没有疼痛感觉的前提下进行早期活动。基本痊愈后，应加强关节周围肌肉的力量练习，提高关节的相对稳定性。

关节镜下治疗 篇3

[关键词] 关节镜；膝关节；软骨骨折

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.271 文章编号：1004-7484（2014）-03-1425-01

膝关节软骨由于没有血管、神经及淋巴组织，一旦损伤难以修复，因此成为骨科领域一个难题[1]。近年来，由于关节镜的应用使得膝关节软骨的临床诊断率及临床治疗效果明显改善[2]，我院自2006年开始对膝关节软骨骨折患者实施关节镜下综合手术，取得良好临床效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 43例患者均是我院骨伤科自2006年3月至2010年2月间收治的病人。其中男性26例，女性17例，年龄在14-56岁之间，平均年龄（31.1±6.45）岁，病程3-16个月，平均病程（7.4±2.3）个月，左膝者24例，右膝者19例。其中创伤性损伤者28例，非创伤性者15例。软骨骨折部位：股骨内髁14例，股骨外髁18例，股骨滑车11例，合并半月板损伤者9例，十字韧带损伤者6例。患者接受手术治疗前均未进行其它任何相关性治疗。

1.2 临床表现 主要表现为膝关节反复疼痛感及肿胀，伴有行走困难，关节活动受限，晨僵及关节活动摩擦感等。

1.3 体征 髌骨研磨试验阳性，伴有不同程度的髌骨边缘及关节间隙压痛感，部分患者浮髌试验及（或）麦氏征阳性。

1.4 纳入标准 签署手术协议者；年龄低于60周岁者；既往无慢性关节炎病史者；无严重手术禁忌症者；术前均经过关节镜检查确认存在骨折；均伴有关节疼痛史；临床关节损伤查体至少存在一项阳性者。

1.5 排除标准 麻醉药物过敏者；年龄大于60周岁者；既往有慢性关节性病变导致关节变形或严重损伤者；孕、产妇；未得到控制的高血压、心脏病或脑血管疾病者；存在其它手术禁忌症者；手术移植患者。

1.6 方法

1.6.1 研究方法 采用回顾性分析的方式及前后对比的方法。

1.6.2 研究内容 患者手术前后的HSS评分情况及症状改善情况。

1.6.3 手术方法 患者仰卧位，采用硬膜外麻醉，选择常规前内及前外侧入路，观察骨折的部位、损伤范围及合并损伤，根据不同情况选择合适手术方式。

1.6.3.1 关节清理术 0.9%盐水配合0.1%肾上腺素注射液随时清洗关节腔以保持视野清洗，切除关节内的不良增生，修复损伤的半月板，以刨刀、切刀或弯刮匙清理软骨骨折区域，清除松动的软骨，修整软骨下表面及其边缘直至稳定，反复冲洗关节腔，清除软骨碎片。

1.6.3.2 关节镜下微骨折术 常规进行关节清理后在过不同的角度使用微骨折锥在软骨骨折区域进行垂直打孔。打孔时应当注意从边缘开始直至中心，骨孔分布应当均匀，其直径、孔间距及孔深要维持在3-4mm左右。关节腔压力降低后可见骨孔出有血液渗出或存在脂肪滴，说明骨孔释放充分，清除关节腔内液体，退出关节镜，结束手术。此术后无需放置引流管。合并半月板损伤者先修复半月板，十字韧带损伤者先修复软骨再进行韧带的重建。

1.7 疗效评价标准[3] 根据HSS膝关节评分标准综合评定，显效：全部症状消除或主要症状消除，关节功能基本恢复，HSS膝关节评分>85分；有效：主要症状基本消除，主要关节功能基本恢复或有明显进步，HSS膝关节评分≥60分；无效：和治疗前比较，症狀和功能无明显改善，HSS膝关节评分<60分。

1.8 统计处理 运用SPSS18.0，计量资料以（χ〖TX-*3〗±s）表示，采用t检验。

2 结 果

43例患者按照HSS评价膝关节功能，优良29例，可10例，差4例，优良率达67.4%，有效率为90.7%，HSS评分由术前的（43.6±4.1）分提高到术后1年时的（86.5±3.7），具有统计学意义（P>0.05）。

3 讨 论

正常人体的关节软骨是由软骨细胞及细胞基质所构成的，由于缺乏直接的血液、淋巴液及神经的供应，一旦出现损伤修复困难。同时，由于成人的软骨主要是通过无丝分裂进行生长的，故而全层损伤后基本没有再生的能力，这也导致其损伤后修复的困难程度。本组患者均为部分损伤患者，无软骨移植患者。

关节清理术能够在短时间内情况关节腔内的软骨碎片及其病变组织所产生的炎性介质，故而可以迅速的缓解患者的疼痛表现，但是此不能使软骨得到有效的修复，故而需要进一步的缺损区微骨折术。此微骨折手术能够使缺损区域进行缓慢的自我修复，修复组织中含有透明软骨和纤维软骨，但以纤维软骨为主；其基底部细胞较为成熟，软骨基质产生活跃，说明其软骨形成来源于松质骨的骨髓间充质干细胞[4]。其基本原理是通过微骨折使缺损区被含有松质骨骨髓间充质干细胞的纤维素血凝块所填充，使局部骨组织释放生长因子，刺激未分化间充质干细胞或成纤维细胞样细胞迁移至血凝块中，对软骨的形成和修复起局部调节作用；局部损伤刺激产生的骨形态发生蛋白与未分化间充质干细胞表面的受体结，诱导其增殖并分化为成软骨细胞，从而形成软骨组织[5]。

同时，关节镜下手术具有操作简单、创伤小、并发症少、效果良好等优点[6]，适合于膝关节软骨骨折，值得临床推广应用。

参考文献

[1] 李宇俊，俞广，张树志.微骨折治疗膝关节软骨缺损的疗效观察[J].中国医药指南，2011，9（24）：23-24.

[2] 高云，赵方方.经关节镜膝关节手术的配合[J].中国现代医生，2008，46（23）：106，126.

[3] 陈又年，刘莉.关节镜下微骨折术治疗膝关节软骨缺损[J].中国伤残医学，2007，15（4）：6-7.

[4] 张卫东，杨柳，唐康来.关节镜下微骨折术治疗膝关节软骨缺损临床疗效观察[J].重庆医学，2010，34（7）：980-981.

[5] 林朗，王仁忠，杨键.关节镜下微骨折术治疗28例膝关节软骨损伤疗效观察[J].重庆医学，2009，38（17）：2201-2202.

关节镜下治疗 篇4

关键词：关节镜,胫骨平台骨折,内固定

胫骨平台骨折属于关节内骨折, SchatzkerⅠ~Ⅲ型骨折以往或采取石膏外固定 (不能早期功能锻炼易导致关节强直) , 或采用关节囊切开复位内固定 (关节损伤大易导致关节强直) , 功能恢复不满意。笔者自2009年10月至2011年12月应用关节镜辅助下对SchatzkerⅠ~Ⅲ型胫骨平台骨折27例进行手术治疗, 疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组27例, 男21例, 女6例, 年龄19~56岁, 平均39岁, 按Schatzker分型, Ⅰ型4例, Ⅱ型17例, Ⅲ型6例。低速交通事故伤12例, 摔伤15例。合并内侧副韧带损伤5例, 髁间嵴撕脱骨折1例, 前交叉韧带损伤2例, 后交叉韧带损伤1例, 半月板损伤7例。受伤时间2~8h。

1.2 手术方法

急症手术21例, 其余5~10d内限期手术。采用硬膜外麻醉, 仰卧位, 手术在止血带下进行, 常规关节镜探查, 观察骨折部位、骨折块劈裂塌陷程度以及关节内组织损伤情况。用刨刀清理滑膜、血肿, 碎骨屑, 探钩检查关节软骨损伤情况。于膝关节前外侧采用小切口技术 (约3~5cm左右) , 切口不进入关节, 分离组织显露骨折线。对I型骨折关节镜监视下挤压骨块复位至关节面平整, Ⅱ~Ⅲ型骨折关节面有塌陷压缩, 于骨折远端用4.5mm钻头打孔开窗, 逆行击顶将塌陷骨折复位, 关节镜下监视直至关节面复位平整, 探钩加压关节面无下陷的可不植骨, 骨质塌陷程度小的于胫骨Lise结节处取少量骨质植入, 塌陷程度大的取自体髂骨或同种异体骨植入。复位后用6.5mm中空螺钉或经皮钢板固定[1]。

该组患者术中检查见伴半月板损伤7例 (内侧半月板损伤3例, 外侧半月板损伤4例) 、伴内侧副韧带损伤5例、髁间嵴撕脱骨折1例、前交叉韧带损伤2例、后交叉韧带损伤1例。半月板损伤的行半月板成形或次全切, 内侧副韧带损伤一期吻合修复, 髁间嵴撕脱骨折的, 予复位钢丝固定。前后交叉韧带损伤的均待骨折愈合后二期手术修复[2]。术中进水高度一般在距离手术床1.5~1.7m, 避免水压过高引起骨筋膜室综合征。

1.3 术后处理

由于该组患者均术中坚强内固定, 故于术后第2天, 采用患肢CPM功能锻炼, 夜间采用支具外固定制动, 术后2周时膝关节屈曲可达80-90度, 术后4周扶双拐下地无负重活动, 8~12周拍片复查示连续骨痂形成时开始部分负重.

2 结果

本组均获4~24月 (平均15月) 随访, 所有骨折均一期愈合。按Sanders等关节评分法评估:优17例, 良7例, 可3例, 其中1例钢板内固定的皮肤边缘局部坏死, 清创换药后愈合。

3 讨论

3.1 胫骨平台骨折的治疗目的是关节面的解剖复位、保护软组织, 早期功能锻炼、恢复关节功能, 避免创伤性关节炎及关节僵硬。

因此任何治疗都应尽量恢复关节面的平整, 减少关节面的台阶样畸形、保护膝部组织减少粘连。关节镜辅助下手术可以避免切开膝关节囊, 能有效避免关节粘连, 能较高程度的保证骨折复位后关节面的平整, Fowble[3]在与切开复位内固定的比较研究中发现关节镜组患者100%解剖复位, 远高于切开复位组的55%。

3.2 手术指征

胥邵汀, 葛宝丰等认为软组织损伤严重的胫骨平台骨折早期手术易出现皮肤坏死、深部感染, 发生率约73.1%~85%, 低能量损伤引起的胫骨平台骨折, 软组织伤往往较轻, 可早期手术[4]。故低能量损伤引起的胫骨平台骨折, 膝部软组织损伤较轻是最主要的。其次, 骨折为SchatzkerⅠ~Ⅲ型, 如骨折为V、VI型或者是粉碎性骨折, 由于关节镜只能观察胫骨平台表面, 难以观察骨折全貌, 仍需切开关节囊复位, 没有应用关节镜保护软组织的意义。也有学者在IV骨折中应用关节镜技术, 笔者未开展。

3.3 手术时机

简单胫骨平台骨折, 一般在伤后早期肿胀不重, 可以争取在2~8h内手术。对于肿胀明显或超过12h者, 一般先行消肿治疗, 肿胀消退后5~10d手术。

3.4 手术要点

术中一般不剥离软组织, 保护血供, 观察关节面对合复位情况, 重视植骨, 植骨填充时务必夯实, 恢复关节面的平整度及胫骨平台的高度, 术中透视证实。要求关节镜操作熟练, 减少关节镜时间, 以免大量等渗液沿骨折间隙渗入小腿肌肉间隙引起骨筋膜室综合征。

3.5 康复

坚强内固定及早期功能锻炼。Ⅰ~Ⅲ型胫骨平台骨折一般术后稳定性较好、固定可靠, Asik[5]报道用关节镜治疗45例筋骨平台骨折, 随访3年, 仅1例出现术后复位丢失, 没有手术并发症。因此可行早期CPM功能锻炼、恢复关节屈伸功能避免关节僵硬。合并内侧副韧带损伤的, 夜间加用膝关节支具外固定。合并交叉韧带损伤或髁间隆突骨折的支具固定4周后, 再行功能锻炼。遵循早活动, 晚负重原则。部分负重应推迟到12周, X线片显示有连续骨痂生成以后。

总之, 作为一项微创技术, 关节镜辅助下行手术治疗SchatzkerⅠ~Ⅲ型胫骨平台骨折既能够进一步检查关节内的损伤情况、又能够对小的损伤早期处理, 大的损伤为Ⅱ期处理做好准备。既能手术解剖复位关节面, 又能使切口不进入关节腔, 对关节损伤轻, 术后功能恢复较快。关节镜下治疗SchatzkerⅠ~Ⅲ型胫骨平台骨折是一种良好的手术方式。

参考文献

[1]张明勇, 胡锐, 梁军, 等.关节镜胫骨平台骨折中的应用[J].实用骨科杂志, 2007, 13 (7) :55-56.

[2]陈琼, 任乐夫, 张铁洪, 等.关节镜下治疗胫骨平台骨折[J].实用骨科杂志, 2009, 15 (2) :91-93.

[3]Fowble CD, Zimmer JW, Schepsis AA.The role of arthros copy in the assessment and treatment of tibial plateau fractures[J].Arthroscopy, 1993, 9 (5) :584-590.

[4]胥邵汀, 葛宝丰, 徐印坎.实用骨科学[M].4版.北京:人民军医出版社, 2012:1012

肩关节拉伤如何治疗 篇5

1、非手术治疗：急性期可口服非甾体类抗炎药物和避免引起疼痛的动作，常可缓解疼痛症状。必要时还可使用吊带或支具悬挂前臂2～3周。慢性期可采用结节间沟内封闭注射，局部理疗或热敷。

2.手术治疗：对于顽固性疼痛者、非手术治疗无效者、功能障碍显著者和腱鞘管狭窄者可考虑手术治疗。手术方式主要有腱清理术、腱切断术和腱固定术。对于60岁以上患及肩关节功能要求不高的患者可采用腱切断术，切断后疼痛等症状缓解较快，但腱切断术可导致外观上的“鼓眼畸形”。如果伴有肩峰下撞击症或肩袖损伤，应同时做相应处理。

关节镜下治疗 篇6

[关键词] 关节镜；盘状半月板损伤；预后

[中图分类号] R684.2???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）10-231-02

膝关节盘状半月板是一类常见的先天畸形，其多见于儿童以及青少年，故有学者将其认为是一种先天性病变。由于盘状半月板容易受到损伤从而导致一系列的并发症以及机能的改变[1]。随着关节镜在膝关节外侧盘状半月板破裂的诊断以及治疗中的运用，其具有不损伤滑膜、术后滑膜炎的反应较轻而且手术时间短等特点，从而在膝关节盘状半月板损伤的治疗中得到了广泛运用。笔者所在医院2006年2月～2011年11月收治的盘状半月板损伤的患者60例采用关节镜下治疗，并取得较好疗效，现报道如下。

1?资料与方法

1.1?一般资料

在笔者所在医院2006年2月～2010年11月收治的盘状半月板损伤的患者中随机选取60例作为研究对象，其中男35例，女25例，年龄7～54岁，平均（17.2±8.2）岁；所有患者均为外侧盘状半月板损伤；病程2 d～11年，中位时间为31 d。患者临床表现：弹响47例，关节疼痛56例，关节交锁18例，股四头肌萎缩21例，麦氏征阳性57例，浮髌试验阳性48例以及研磨试验阳性37例。术前对患者采用膝关节影像学检查显示外侧间隙增宽42例，MRI提示盘状半月板损伤52例。术前采用Lysholm评分[2]为（60.2±4.3）分。排除标准：伴有严重的肝肾心肺功能异常、孕妇以及哺乳期妇女。

1.2?方法

1.2.1?手术方法?对所有患者均采用连续硬膜外麻醉，并对患肢采用气囊止血带进行止血，常规在外侧切口置入30°关节镜对患者进行检查，按照髌上囊、髌股关节、内侧间隙、髁间窝、外侧间隙的顺序进行探查，对盘状半月板破裂部位以及类型进行明确，而后确定手术方法。在本临床研究中，笔者对53例患者采用部分切除成形术进行治疗，7例患者采用次全切除术进行治疗。而后在尽可能的对正常半月板组织保留的情况下对半月板进行修正达到具有后角、体部以及前角。同时保持其外形以及厚度接近正常组织，使其边缘较为稳定。待修整后运用探针对其进行探查，确保其有足够的稳定性，同时对麦氏征进行判断为阴性后，充分对关节腔进行冲洗，并对半月板碎片进行清除。

1.2.2?术后处理?术后对患者进行加压包扎，并常规使用抗生素进行治疗3 d，3 d后对关节积液明显的患者采用关节穿刺进行抽液。术后1 d对患者进行股四头肌的等长收缩训练，以防止患者出现肌肉萎缩。术后3 d对患者进行踝泵、屈膝练习，并进行扶拐下地训练以防止静脉血栓形成，术后1周开始屈膝活动90°的训练，术后2周进行120°的训练，4周进行不负重屈膝训练。

1.3?疗效评价标准

采用Ikeuchi膝关节评价等级进行评定[2]。优：关节无交锁、弹响和疼痛，患者活动不受限制；良：关节无交锁以及弹响，偶尔出现轻度疼痛，活动不受限制；可：其可有弹响，活动时有轻中度疼痛，活动不受限制；差：关节有交锁或者弹响，运动时有中重度疼痛，活动受限制。优良率=（优+良）/总例数×100%。并于某次随访时记录Lysholm 评分[2]，与治疗前进行比较。

1.4?统计学处理

采用SPSS18.0软件进行分析，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2?结果

对所有患者进行随访，在治疗后3、6、12个月时进行疗效评价，结果显示患者在接受治疗6个月与12个月比较，随访优良率差异无统计学意义（x2=0.535 7，P=0.464 2），与3个月时比较，差异有统计学意义（x2=6.000 0，P=0.014 3）；3个月与12个月时比较，差异有统计学意义（x2=9.411 8，P=0.002 2）。术后末次随访进行Lysholm 评分结果为（93.2±3.8）分，明显高于术前（t=6.534，P＜0.05）。见表1。

3?讨论

现阶段对盘状半月板损伤的诊断研究发现，可结合患者的临床症状、病史、体征以及影像学检查进行确诊。但由于多数患者有膝关节外伤史，从而导致膝关节有不同程度的弹响、肿胀、疼痛绞锁等，继而严重影响膝关节的活动程度。孙洪波[3]研究发现盘状半月板可导致膝关节的生物力学发生改变，当其发生撕裂后不但对软骨没有保护作用，反而对导致软骨的磨损，继而诱发关节退变加速，故其认为对于盘状半月板损伤的患者一旦确诊就应当进行早期手术治疗以提高患者预后。王鹏福[1]指出，对盘状半月板损伤采用盘状半月板切除术进行治疗其虽然具有良好的短期疗效，但由于其切除后失去了半月板的正常功能，从而导致关节面接触面积降低，继而诱发关节退变[4]。本研究中对所有患者均采用关节镜下治疗，并在术后随访中发现取得良好的临床疗效，与贺侃松等[5-7]的研究结果相似。笔者认为对盘状半月板损伤患者采用关节镜下手术进行治疗其具有对半月板进行修整、成形，从而恢复了半月板的正常形态以及功能，改善患者预后。

[参考文献]

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[7] 万永民.关节镜下手术治疗膝关节半月板损伤39例临床观察[J].中國现代医生，2010，48（18）：148-149.

关节镜下治疗 篇7

关键词：膝关节,关节僵硬,关节镜检查

骨折术后在愈合期间, 由于长期的石膏固定, 关节未进行活动, 局部的血流会变得缓慢, 纤维蛋白渗出后会在局部沉积等各种原因, 会导致局部组织的粘连, 从而就会产生关节僵硬, 关节镜技术是一种比较安全、实用的新技术, 它能对关节内的病变迅速地作出正确诊断及治疗, 使患者手术部位创伤小, 疼痛轻, 并发症少, 恢复快, 疗效显着等优点。

我科从2009年3月至2010年3月, 对收治的20例膝关节外僵硬患者行关节镜下松解术, 术后对患者进行康复治疗, 取得了良好疗效, 现报道如下。

1 临床资料

本组患者20例, 男14例, 女6例。年龄16~50岁, 平均24.5岁。病程6个月至4年。股骨干骨折合并髌骨骨折2例, 髌骨骨折4例, 下肢软组织严重挫, 胫骨平台骨折2例, 胫腓骨骨折2, 股骨下端骨折8例。所有膝关节均合并创伤性关节炎, 术前关节活动度0~40°。平均23.6°。

2 术前康复

指导患者进行股四头肌的舒缩练习方法。

3 术后康复

3.1 术后当天

患肢抬高角度为30°。以利下肢静脉回流, 防止患肢出现肿胀。

3.2

使用足底静脉泵每天2次, 每次20min, 目的是防止静脉血栓形成, 减轻肿胀。

3.3 心理护理

护士应告知患者功能锻炼的重要性, 从而减轻患者因害怕疼痛和担心术后出血而不原意进行早期功能锻炼的心理, 积极配合治疗。

3.4 患肢的康复方法

3.4.1 关节松动训练

患者术后即开始使用CPM机进行关节松动训练, 速度采用最慢, 时间设定为30min, 起始角度为-5度, 终止角度为术中松解的角度, 关节在运动过程中始终使用冰水冷敷。如患者麻醉消退出现疼痛, 可给予杜冷丁50mg肌内注射。

3.4.2 CPM功能练习结束后即开始踝泵的功能练习, 次数不限。

3.4.3 术后第1天:继续使用CPM机进行关节松动训练, 角度每日增加10度, 在应用的过程中循序渐进, 时间为1h, 每日2次, 早晚各一次, 停止后用冰水冷敷10min。

3.4.4 股四头肌等长练习即大腿肌肉用力绷紧5秒钟, 放松2秒钟, 每日2组, 每组50次, 时间选择在每天的上午关节松动训练之后的30min开始。

3.4.5 腘绳肌等长练习

患腿膝关节伸直用力压向床垫, 最好是有一个将手放在患者的膝关节下方, 患腿压住手之后使之无法抽出, 每次压住5~10秒, 放松2秒, 50次为一组, 每日2组, 与股四头肌训练同时进行。

3.4.6 术后第3天由康复师为患者进行一次手法的关节屈曲练习, 角度达到30~60度, 以后每天进行一次, 要求一周内达到90°以上, 手法之后给予冰水冷敷。

3.4.7 直腿抬高练习, 伸直膝关节后将足跟抬离床面15cm-20cm处, 保持5秒。, 放松2秒, 10次/组, 2—3组/日。

3.4.8 开始后抬腿练习, 俯卧, 患腿伸直向后抬起至足尖离床面5cm为1次, 30次/组, 2~4组/日, 组间休息30秒。

3.4.9 术后5~7d:鼓励患者扶双拐离床患肢不负重活动, 少时多次。3、4、10术后一周要求膝关节主动ROM达到90°。应用CPM角度达到120°。

4 出院后的康复方案

4.1 坐位“顶墙”:

(适用于90~105°范围) 坐椅上, 患侧足尖顶墙床的一角, 缓慢将身体向前移动使膝关节屈曲的角度增大, 感到疼痛后在这个位置保持10min, 待疼痛减轻后, 再向前移动, 并在极限处保持10分左右。

4.2 坐位抱膝:

坐在床上, 双手抱住脚踝, 使脚跟向臀部靠近。在疼痛明显处保持10分左右。

4.3 坐 (或仰卧) 位垂腿:

坐于或躺于床边, 膝关节以下悬于床外。在膝关节上10CM处用绑带固定, 用健腿向下压患腿至疼痛明显处保护10min。

4.4 冰敷:

在微痛屈曲角度冰敷10分, 再伸直冰敷10~15分。以上练习按顺序连续进行, 每日一次, 每周角度可见增加。

5 结果

经过上述康复锻炼, 根据Judet的疗效评定标准, 对出院时膝关节活动度进行评定:屈膝>100°为优, 10例;90~100°为良, 7例;50~90°为可, 3例;<50°为差。患者随访时间为1个月~1年, 关节屈曲度均达到90度~120度, 改善率为100%;六讨论早期持续被动 (CPM) 是20世纪70年代初期, 由加拿大着名医师Salter.R.B提出的[1,2]。目的在于通过CPM持续活动可增加关节软骨的营养和代谢活动, 促进局部血液循环, 加速关节周围组织包括肌腱及韧带的损伤修复, 缓解关节损伤和术后引起的疼痛。膝关节僵硬是下肢创伤后常见的并发症, 我科对于膝关节僵直采用关节镜下松解术术后早期使用CPM机及进行主、被动的关节松动训练锻炼, 以及在院期间和出院后系统的、有效的康复计划的制定和实施, 对患者关节功能的恢复起到了至关重要的作用。

参考文献

[1]Lu SB.Prevention and treatment of stiff knee with silicone rubber membrane[J].Chung Hua Wai Ko Tsa Chih, 1981, 19 (2) :101-103.

关节镜下治疗 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者30例,32膝。男18例,18膝,女12例,14膝;年龄18~65岁;受伤原因:车祸14例,重物砸伤8例,高处坠伤5例,走路摔伤3例;均为闭合性骨折,按Schatzke分型:Ⅰ型13例,Ⅱ型7例,Ⅲ型10例;关节镜下检查合并半月板损伤11例,合并前交叉韧带止点撕脱性骨折6例,内侧副韧带损伤5例;受伤到手术时间3h~8d,平均4.3d;术前全部常规X线、CT三维重现、MR检查,了解骨折的类型、骨折块大小、数量、塌陷的方向和程度。

1.2 手术方法

硬膜外麻醉下,上气囊止血带,关节镜入口为前外侧入口,入口位于关节线上1.5cm,先行关节镜检查,同时清理关节内的游离体和积血。关节镜监视下进行复位植骨并中空螺钉内固定,C臂机透视,确定骨折复位良好,固定牢靠,进行关节内损伤的处理。

1.2.1 骨折复位及固定

Ⅰ型骨折一般没有明显移位,稍加复位即可。在关节镜监视下进行骨折复位,克氏针定位,于关节间隙下方2cm处用2枚7.3mm钛制空心螺钉带垫片拧入固定。对于Ⅱ型及Ⅲ型骨折,可通过交叉韧带定位器引导导针进入骨折部位,顺克氏针方向用10mm空心钻头钻透骨皮质,用骨膜剥离器顶起塌陷的骨块,骨缺损处用自体松质骨充填植骨,然后自膝关节外侧向关节内通过原塌陷骨折部中心插入一导针,平行该导针于关节线下打入一克氏针,沿该克氏针打入一钛制直径7.3mm的空心拉力螺钉固定,同样方法在该螺钉下方再打入另一螺钉固定,并经C臂透视确认。

1.2.2 关节内损伤的处理

11例半月板均游离缘不同程度撕裂,镜下给予部分或次全切除;2例前交叉韧带实体部断裂在二期重建;4例前叉韧带下止点撕脱骨折镜下髓核钳辅助复位;5例内侧副韧带损伤;2例结构完整仅松弛,可不处理;3例部分断裂,切开修补。

1.3 术后处理

术后关节腔内常规置负压引流,患肢以棉垫加压包扎,48h后换药时拔除引流,去掉棉垫。术后无需任何外固定。术后1周内,以股四头肌等长收缩锻炼为主,1周后可行CPM练习关节功能。根据骨折愈合情况确定下地负重时间,一般在术后8~10周以上。

2 结果

本组30例术中均达到满意的复位及牢固的内固定,创口Ⅰ期愈合,无关节内感染,内固定无松动、折断。术后随访6~20个月,平均14个月,所有患者骨折均获临床愈合,愈合时间为3~5个月,疗效参照HSS评分标准,优19例,良9例,优良率93.3%。

3 讨论

3.1 关节镜的优点

关节镜技术的优势在于手术创伤小、对关节干扰小、视野清晰、术后康复快及并发症少等[4]。通过临床实践,我们认识到,镜下骨折的治疗优点在于更能准确地了解骨折的形态,移位方向及塌陷程度,在直视下复位完全,指导螺钉更合理牢靠的固定方式,且操作精确,损伤小、出血少、安全。术中大量灌注液的冲洗,促进关节创伤后内环境紊乱的恢复,减少了关节内碎骨片等游离体残留的可能。

3.2 需要注意的几个问题

3.2.1 严格掌握手术适应证

严格掌握手术适应证和准确术前评估是手术成功的先决条件。关节镜监视下胫骨平台骨折复位内固定术适合平台损伤不太严重的骨折,Schatzker分型中Ⅰ~Ⅲ型和部分Ⅳ型患者适合选择该手术。我们选择SchatzkerⅠ,Ⅱ,Ⅲ型骨折,术前根据影像学资料充分评估骨折情况,对术中螺钉如何固定做到心中有数。对于较大的骨块在获得满意的复位后尽量植回原缺损区[5]。

3.2.2 早期应重视软组织的处理

由于胫骨近端前部软组织较少,血运相对较差,且手术切口多位于此处,因此局部皮肤软组织的保护对手术的成败意义重大。皮肤损伤可通过手法牵引初步复位,解除骨折片对皮肤的压迫,防止发生坏死。手术切口应尽量避开挫伤的皮肤,否则将大大增加发生皮肤切口并发症的危险性。

3.2.3 手术期间的注意事项

对于塌陷骨折,劈裂的骨折需要认真评估骨质疏松,骨量丢失情况,适度植骨,避免植骨过多导致骨块移位。急诊手术时,关节内积血可引起视野不清,我们常规采用的是在第1袋灌洗液加入副肾素,对关节进行灌洗,并采用刨削器对一些血凝块进行刨削和吸引,可达到一个清晰的视野。对于前交叉韧带的完全损伤,一期重建需胫骨钻孔、定位等,会影响骨折的复位、固定且时间延长,有增加并发症的危险,笔者认为一期重建难度较大,且术后长时间制动不利于关节功能恢复,还是以二期重建为主[6]。

总之,胫骨平台骨折是常见的关节内骨折,治疗不当会遗留创伤性关节炎、关节不稳定、功能障碍等。胫骨平台骨折的现代治疗认为任何骨折都存在独特的病理解剖特点,个体化的有效治疗非常重要,每一种治疗方式都有其优点与局限性,在计划治疗方案时必须予以考虑[7]。根据骨折的类型和术前的正确评估,积极采用手术治疗,可取得满意疗效。

摘要：目的:探讨在关节镜辅助下治疗胫骨平台骨折的方法和临床疗效。方法:在关节镜监视下对30例胫骨平台骨折患者行小切口复位螺钉内固定术,镜下同时处理关节内合并损伤。结果:术后随访6～20个月,平均14个月,疗效参照HSS评分标准,优19例,良9例,优良率为93.3%。结论:关节镜治疗胫骨平台骨折损伤小、观察关节面准确,可同时治疗关节内的其它病变,有利于早期恢复功能,并减少后期切口并发症。

关键词：关节镜,胫骨平台,骨折

参考文献

[1]王亦骢.骨与关节创伤[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2001:3-9.

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[4]刘云鹏,杨柳,陈光兴,等.关节镜下胫骨髁间棘骨折的治疗[J].中华创伤骨科杂志,2006,8(4):330-3.

[5]王铭春,王治,杨铁毅,等.关节镜辅助下治疗胫骨平台骨折38例[J].中国微创外科杂志,2006,6(10):776-7.

[6]TTMANSPACHER W,DITTRICH V,STAIGER M,et al.Arthro-scopic management of tibial plateau fractures[J].Zentralbl Chir,2002,127(10):828-836.

关节镜下治疗 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年1月至2009年12月应用关节镜技术加闭合复位治疗髌骨骨折15例。其中男性6例, 女性9例;年龄16～39岁, 平均30岁。髌骨骨折横断形10例、斜形1例、粉碎性4例。入选标准:有外伤史, 确诊为髌骨骨折, X线片表现为两个主要大骨折块, 闭合性损伤, 青年和中年患者, 对外观美要求高的病例。手术时间为伤后1-5d, 平均3d, 软组织肿胀尚不明显, 局部皮肤状况良好。排除标准:开放性损伤, 骨折粉碎严重, 老年骨质疏松患者。15例随访6～64个月, 平均28.2个月。

1.2 手术方法

选择腰麻, 患肢预上气压止血带, 先不充气。常规先作膝关节前内外侧切口, 置入关节镜, 镜下先冲洗, 清除关节内凝血块和组织碎屑, 检查骨折断端和关节撕裂情况, 伸膝位修整髌骨骨折端间嵌入的撕裂纤维组织。然后用手法挤压髌骨、克氏针撬拨等方法达到大致复位。大布巾钳在骨折两端抓持, 在关节镜监视下, 调整骨折复位使达到解剖复位。对粉碎骨折, 先用其1.5mm克氏针将小骨折块复位固定, 防止其脱入关节, 然后行大骨折块复位。保留关节镜, 退出另一操作通道的器械, 膝前内外侧入口处进针, 平行钻入两枚克氏针, C臂机透视确认克氏针位置及深度满意后, 测量所需螺钉长度。沿一枚克氏针钻孔, 攻丝, 拧入直径4.0mm空心加压螺钉, 拔出骨导针。再用同样方法拧入另外一枚螺钉。检查髌骨骨折端平整。屈伸活动膝关节, 检查骨折固定可靠, 检查内外侧关节囊、支持带破口, 在破裂口外侧皮肤作小切口, 用可吸收线作外-内缝合, 通过小切口将缝线用小勾拉出完成小切口缝合修复。用射频消融损伤软骨, 清理关节腔, 充分止血, 退出关节镜, 下肢弹力绷带包扎, 结束手术。

1.3 术后处理

术后24h拨除引流管, 行股四头肌等长舒缩功能锻炼。术后48h开始膝关节主动屈伸运动。术后3周内膝关节屈曲不应超过90°。术后4周扶双拐下地活动, 患肢部分负重。术后6周改单拐, 术后8周骨折愈合, 逐步去拐杖完全负重。

2 结果

平均术中出血量<50mL;手术时间45min～2h;术后住院时间5～10d;手术切口总长度>1.0cm, 均Ⅰ期愈合。骨折愈合时间1.5～3个月;重返劳动岗位时间3个月。术后嘱患者门诊复诊随访6～64个月, 根据胥少汀评分法评价膝关节功能[2]。优:无痛, 劳动功能正常, 4分;良:偶痛, 能力稍差, 3分;可:经常轻度痛, 2分;差:常痛, 失去劳动能力, 1分。膝关节活动范围优:正常, 140°～150°, 4分;良:120°～140°, 3分;可:90°～120°, 2分;差:<90°, 1分。髌骨复位优:解剖复位, 4分;良:关节面错位<1mm或裂隙<2mm, 3分;可:关节面错位1～2mm, 裂隙>2mm, 2分;差:关节面错位>2mm, 1分。总评分:优11～12分;良8～10分;可5～7分;差<4分。随访结果, 优14例 (93.33%) 、良1例 (6.67%) 、可0例、差0例。

3 讨论

3.1 把握关节镜辅助下髌骨骨折微创手术适应证

空心螺钉固定术适应于骨折线位于髌骨中部的简单横行、斜行和纵形骨折的治疗。横形骨折也是髌骨骨折的常见类型, 约占髌骨骨折的66%[3]。因此, 关节镜辅助治疗可适用于多数髌骨骨折。而对于粉碎性骨折, 如骨折为两大块者才也可采用此方法。本组4例粉碎性骨折, 术中检查骨折固定可靠, 术后3周内给予制动, 等髌前软组织张力得到有效恢复后行膝关节功能锻炼, 也达到了优良标准。对于骨折线偏于上下极的横行骨折, 很难把持4.5mm的空心螺钉, 可使较小的骨折块胀裂, 从而导致固定失效。有报道在关节镜下用可吸收线固定治疗髌骨粉碎性骨折获得满意效果[3]。笔者开展关节镜手术时间不长, 缺乏镜下应对复杂操作的经验。因此, 在病例选择上相对严格。笔者认为在关节镜监视下治疗髌骨骨折应严格掌握手术适应证, 避免盲目镜下操作, 导致手术时间延长, 加大局部创伤, 骨折复位固定不理想, 从而导致致创伤性骨关节炎等后遗症增多。

3.2 手术的操作技巧和经验

髌骨是人体最大的籽骨, 其前方和两侧包绕股四头肌腱腱膜, 浅面是髌前滑囊。髌骨骨折造成其周围附着的腱膜有不同程度的撕裂, 嵌于骨折端之间。关节镜下常规要清理骨折端之间的组织, 否则影响骨折端对合。笔者对15例患者均做了清理, 其中10例清理困难, 在髌旁另造了工作通道。国人髌骨解剖统计分析报告表明, 下常髌骨平均长度41.6mm, 宽度40.1mm, 厚度19.8mm, 为不规则椭圆形[4]。选用空心钉的长度在35～45mm、直径3.5～4.5mm。螺钉的长度以刚突出髌骨上极为度, 太长会刺激股四头肌腱, 太短侧固定不可靠。加压螺钉的螺纹段应完全跨过骨折线, 这样做符合AO加压固定的原理。为充分利用螺钉的拉力作用, 应将螺钉置于髌骨的张力侧, 即髌骨的前1/2侧。

3.3 手术效果分析

Makino报道了膝关节镜辅助下内固定治疗5例髌骨折, 效果满意[5]。据Carpenter的实验研究, 空心螺钉内固定治疗髌骨骨折是一种强度可靠的内固定方法[6]。笔者通过临床观察认为关节镜下复位固定时, 术者可以通过关节镜准确评估关节面损伤情况和内固定稳定性, 通过关节镜清理关节腔, 不需要关节囊切开即可修理关节软骨及滑膜破损。本组3例做了关节软骨修复, 5例行髌内外侧支持带修复, 2例行半月板损伤修复。关节镜辅助复位内固定无需切开皮肤及剥离髌前组织, 不会再次损伤髌骨血供, 有利于骨折愈合。对关节周围有软组织挫伤的患者, 关节镜减少切口感染和皮肤坏死等并发症的发生。有学者提出骨折分离>5cm, 股四头肌扩张部从髌骨内外侧撕裂, 不适于微创手术, 也有学者提出骨折分离>8cm, 需开放手术修补[7]。笔者认为, 股四头肌扩张部修复与术者对关节镜下的缝合技术的熟练程度有关, 在没有把握作镜下修复的情况下可行开放手术修复股四头肌扩张部[8]。

关节镜下空心钉内固定治疗髌骨骨折, 是传统术式的一种改良。其具有操作简单、治疗费用低廉、固定可靠的优点, 又减少了传统术式中克氏针刺激膝周软组织限制早期活动、内固定容易滑脱、断裂等的不足, 手术创伤小, 外观好, 容易被患者接受。只要病例选择得当, 完全可以广泛开展应用。

摘要：目的 探讨关节镜下经皮螺丝钉内固定治疗髌骨骨折的方法和疗效。方法 2006年1月至2009年12月, 应用关节镜技术加闭合复位治疗髌骨骨折15例。其中男性6例, 女性9例;年龄16～39岁, 平均30岁。结果 术后随访6～64个月, 平均28.2个月。膝关节功能恢复根据胥少汀评分法, 优14例 (93.33%) 、良1例 (6.67%) 。结论 关节镜下经皮螺丝钉内固定治疗髌骨骨折创伤小、出血少、副损伤少、复位确切、关节活动早、功能恢复快, 而且还可同时治疗膝关节内其他合并症。

关键词：髌骨骨折,关节镜,螺丝钉

参考文献

[1]Terry Canal, 王岩 (译) .坎贝尔骨科手术学[M].11版.北京:人民军医出版社, 2009:2485-2486.

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关节镜下治疗前交叉韧带撕脱骨折 篇10

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组8例, 其中男6例, 女2例, 年龄18~50岁, 平均32岁, 骑自行车摔伤4例, 车撞伤4例, 伤后关节肿胀, 屈伸活动受限, 本组均不合并半月板损伤, 经摄片前交叉韧带止点撕脱骨折。

1.2 术前准备

入院后给予石膏托固定, 抬高患肢给予消肿药物, 手术时间伤后1周, 因为时间太短, 关节肿胀, 不利于镜下操作, 时间太长, 不利于骨块复位。

1.3 手术方法

手术采用连续硬膜外麻醉或腰麻, 使用止血带, 采用标准膝关节前内, 前外侧入路, 选择30度关节镜, 首先进行冲洗, 将每个间室冲洗变清为止, 然后清除凝血块, 同时检查是否合并半月板损伤, 如合并半月板损伤, 则给予相应处理, 前内侧入路进操作器械, 应用刨削器、小刮匙, 清除骨块周边及骨滑膜及凝血块, 切除防碍操作视野的髋下脂肪垫, 用小刮匙或探钩辅助下复位, 在胫骨结节内侧1.5cm, 关节线下4cm处采取一纵行切口, 完全暴露胫前皮质, 屈膝90度, 经前内侧入路按装前交叉韧胫骨导向器, 如果骨块较大, 则导向器关节内端分别定位于韧带两端的骨块上, 如骨块较小, 则定位于骨块边缘, 导向器外端相距0.5~1.0cm, 便于固定, 然后采用1.0mm直径克氏针分别钻孔, 应用0.3mm直径钢丝对折并从外孔穿入, 经过韧带从另一孔穿出。 (如穿不顺利, 则应用18号硬膜外套管辅助) 关节镜监视下, 应用小刮匙背部或探钩在助手强力后推胫骨近端同时下压骨折块, 另一助手拉紧钢丝并固定, 关节镜监视下伸屈, 膝关节及抽屉试验时, 骨块无上撬无旋转, 冲洗关节腔, 常规关节腔内注入25mL玻璃酸钠, 撬无旋转, 冲洗关节腔, 常规关节腔内注入25mg玻璃酸钠。

1.4 术后处理

膝关节石膏托固定, 术后即股四头肌等长功能锻炼, 2周改卡盘支具固定, 并开始非负重膝关节功能锻炼。

2 结果

8例均随访, 随访时间为3~18个月, 平均9个月, 12周复诊膝关节活动均正常, X线显示全部解剖复位并骨性愈合。

3 讨论

3.1 (1) 钢丝穿过前交叉韧带时, 应斜行穿经韧带基部中心区, 如此固定强度大, 不易撕脱。 (2) 拉紧钢丝固定前助手应强力作后抽屈试验, 并且用小刮匙背或探钩向下挤压骨块, 以防松驰。

3.2 它优于传统切开手术, 有以下特点。

(1) 关节镜下, 可检查半月板并可同时给予处理。 (2) 对关节结构破坏不大, 创伤反应轻, 康复快不易粘连。 (3) 对周围皮肤条件依赖性小, 切口小, 恢复快。

综上所述, 关节镜下治疗前交叉韧带撕脱骨折是较为理想选择。

关节镜下治疗 篇11

关键词 胫骨髁间棘 骨折 膝关节 关节镜

随着交通事故、运动损伤的日益增多以及工业生产的飞速发展，胫骨髁间棘撕脱骨折成为骨科较为常见的损伤类型。因其涉及关节面，治疗上追求解剖复位，往往需要手术治疗。对19例Meyers Mckeever Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折采用关节镜辅助下钢丝固定治疗。术后疗效满意，现报告如下。

资料与方法

2010年1月～2011年11月对19例胫骨髁间棘撕脱骨折患者施行了关节镜辅助下钢丝固定治疗。其中男13例，女6例；年龄21～67岁，平均41.7岁。其中合并半月板损伤6例，合并侧副韧带损伤5例。致伤原因：道路交通事故伤11例，运动损伤5例，工厂重物砸伤3例。所有患者入院后均行常规X线检查及CT检查。受伤后2周内接受手术治疗。

治疗：①镜下探查清理，合并损伤处理：先做膝内外侧切口，置镜探查关节腔，清除关节腔积血及血凝块，刨削刀清除阻碍视线滑膜组织，完整探查关节内损伤情况，据关节内病变情况，再做相应的处理。如发现半月板损伤予以成型术或者镜下FasT-Fix?缝合器行半月板缝合术，关节软骨损伤予以离子对处理。②镜下骨块复位及固定：镜下清理骨折间隙血凝块，了解骨折端骨块及前交叉韧带损伤情况。用探钩或者弯钳将骨折块拉向胫骨面予以复位，检查骨块与胫骨关节面对合情况。如对位不佳骨块高出关节面，应先放弃复位，以刮匙轻轻搔刮胫骨关节面骨床，髓核钳咬除突起部分，再试行复位，如复位满意，关节面平整，可先以克氏针临时固定骨块至胫骨关节面，一般采用屈膝90°位髕骨下缘直接穿入克氏针，调整角度打入骨块中央。注意打入克氏针时防止骨块劈裂，一般可以通过控制电钻转速做到。然后内外侧交替，一侧置镜，一侧置入前叉重建定位器(调整角度45°～55°)，使定位器出针点位于撕脱骨块中后1/3边缘，如骨块小，恐其碎裂可将出针点调整于骨块中后1/3旁开少许胫骨面。以2mm克氏针自定位器打入，注意至骨块时减慢转速，取出克氏针，然后两侧各置入1枚空芯腰穿针，将2枚合适粗细钢丝由腰穿针内置入关节腔，镜下将1枚钢丝横穿骨块中后1/3交叉韧带基底部，然后将两枚钢丝末端自膝关节器械通道引出关节外，缠绕固定牢靠，然后再予以胫骨腰穿针隧道拉出，胫骨前两钢丝末端镜像位置钻孔横穿钢丝，收紧钢丝，打结固定，拔除临时固定之克氏针，检查骨块复位情况及其关节面平整程度，如一端翘起可镜下调整骨块克氏针按压方向或者再加不可吸收缝线另穿交叉韧带基底部补救。检查交叉韧带张力，如略有松弛可以离子对除皱处理。③术后处理及康复训练：术后患膝弹力绷带加压包扎，伸膝15°位支具外固定。常规摄片了解骨折复位情况，行股四头肌功能锻炼，术后常规抗炎、消肿止痛对症处理，2周拆线，6周取出外固定支具，摄片了解骨折愈合情况，不负重患膝功能锻炼，待骨折完全愈合后逐步负重行走。1年后再次手术取除内固定钢丝。术后摄片，见图1。

结 果

本组病例术后复查证实骨折块复位良好。术后3个月所有患者膝关节Lysholm评分系统评分平均93.4±2.6分。全部病例得以随访至再次手术取除内固定钢丝，平均12个月，所有病例骨折如期愈合，骨折端无移位。除有1例女性患者因惧怕疼痛，懒于功能锻炼，导致膝关节屈伸范围受限，活动度部分丢失，其余患者患侧膝关节功能良好，患者满意，可完全满足患者生活及工作需要。

讨 论

受伤机制及治疗方案的讨论［1］：成人髁间棘撕脱骨折的主要原因是由于受伤时股骨内、外髁向外或向内移位撞击髁间棘所致，常合并软骨、半月板及韧带损伤。因前交叉韧带可防止小腿过伸及过度内旋。故此类骨折必将导致膝关节不稳定，伴有胫骨关节面损伤，治疗上一般MeyersMckeever Ⅰ型骨折可采用保守治疗，采用有效外固定，定期复查，防止固定中再移位致畸形愈合发生的可能性。也有主张Ⅰ型骨折也应积极采取手术治疗［2］，认为应根据患者配合程度，经济状况及主观要求而定。毫无争议，Mckeever Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折都倾向于手术有效复位及内固定，重建前叉韧带的完整性，恢复胫骨关节面的平整，最大限度的挽救膝关节的功能，防止膝关节不稳发生。

内固定方式的选择：胫骨髁间嵴撕脱骨折的固定材料包括螺钉、钢丝和缝线［3，4］。螺钉固定牢靠，可吸收螺钉避免再次手术取内固定，但髁间棘撕脱骨块一般较小，螺钉很容易造成骨块碎裂，导致手术难度加大，有些被迫改行交叉韧带重建，得不偿失；缝线因其固有的弹性变形，易在受力时拉长，且固定强度差，部分采用缝线固定患者术后关节面再次轻度移位，亦不可作为常规使用。笔者认为，钢丝固定是胫骨髁间棘骨折理想的内固定材料。但钢丝环套韧带固定易致韧带切割，且需韧带后方有较大骨块，此种固定常常导致骨块前端翘起，据此，采用钢丝横穿韧带固定此种骨折较为适宜。如术中发现骨块一端翘起，可多加一道钢丝或者缝线补救。

与传统手术切开复位内固定方法的比较：显而易见，关节镜下手术具有微创，出血少，能有效减少膝关节周围韧带的粘连，术后功能恢复良好，具备开放手术无法比拟的优越性，不再赘述。

注意事项：①术中如发现前交叉韧带过度松弛，可将胫骨面骨床挖深、骨折部分轻度陷入以恢复韧带张力。陈旧性骨折若韧带挛缩、复位困难，可小心修整骨块后稍偏骨床后侧固定；②钻孔时注意控制转速，防止骨块劈裂；③钢丝横穿点位于交叉韧带基底部的中后1/3交界处，能有效防止骨块边缘翘起现象发生；④术中正确处理关节内合并损伤；⑤对于骨骺未闭合儿童，选用不可吸收缝线为佳；⑥陈旧骨折建议行交叉韧带清除重建；⑦必要时可于髌骨周缘做切口辅助操作；⑧术后足够的外固定时间，防止钢丝切割骨块，造成固定失败。

参考文献

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2 王亦璁.骨与关节损伤［M］.北京:人民卫生出版社,2007:1347-1348.

3 苏再发,柳健,孙永耀,等.关节镜下“双缝线四隧道”法治疗胫骨髁间棘撕脱性骨折15例［Ｊ］.中国骨与关节损伤杂志,2007,12(2):152-153.

4 王青,范卫民,李翔,等.关节镜下螺钉内固定治疗胫骨髁间嵴骨折［Ｊ］.中国骨与关节损伤杂志,2008,23(4):327-329.

关节镜下治疗 篇12

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例29例, 男18例, 女11例;年龄22~75岁, 平均46.3岁。均为外伤所致, 其中按AO分型[1]:B1型股骨外髁骨折13例, B2型内髁骨折9例, B3型股骨髁冠状面骨折 (Hoffa骨折) 7例, 同时合并内侧半月板损伤7例, 外侧半月板损伤4例, 前交叉韧带损伤5例。所有患者术前常规拍摄膝关节正侧位X线片, 并进一步行CT或MRI确诊。

1.2 手术方法

腰麻和连续硬膜外麻醉复合, 患者取仰卧位, 大腿根部上电子气压止血带, 平均气压70 kPa, 取膝前内和前外侧标准人路。首先应用STRYKER 300关节镜探查, 由于关节腔内往往有大量血性积液, 所有先用生理盐水反复冲洗关节腔, 将关节腔内积血、血凝块及小的碎骨屑初步进行清除, 然后全面探查关节腔, 对骨折块的位置形态, 在关节腔内的移位方向和程度, 关节软骨损伤情况进一步明确。将膝关节屈曲900时, 应用刨刀置于骨折断端处进一步清理, 清除断端内妨碍复位的纤维组织和血凝块, 用探钩进行撬拨复位, 必要时可以将膝关节置于内翻或外翻位利用软组织的牵拉辅助进行骨折块的初步复位。关节镜监视下见关节面平整, 复位满意后, 自骨折块处或对侧股骨髁处打入导针, 把持固定远近段骨折块。这时应用“C”型臂X线机透视, 再次确认骨折块已解剖复位, 22例将2~3枚钛制空心钉通过导针自对侧股骨髁锁入骨折块, 有7例B3型患者应用可吸收空心钉从骨折块向同侧股骨髁锁入固定, 注意可吸收空心钉钉尾应埋入软骨以下, 避免形成撞击。有2例患者合并前交叉韧带止点撕脱骨折, 一期行清理复位内固定手术治疗, 同时应特别注意在骨折端是否有半月板横韧带是否嵌压在内妨碍骨折块复位, 同时检查内、外侧半月板前角有无损伤, 合并半月板损伤的患者, 行半月板修切术或半月板缝合手术。合并前交叉韧带完全断裂一例, 予以二期形关节镜下韧带重建。

1.3 术后处理

手术固定成功后, 为了解膝关节的稳定情况, 常规行抽屉试验和侧方应力试验进行检查。满意后关节腔内放引流管一根, 根据引流量于手术后48 h内拔除。手术后用弹力绷带适度加压包扎, 应用长腿石膏托或支具外固定膝关节于伸直位。坚持早锻炼、晚负重的锻炼原则, 术后2天开始股四头肌、小腿三头肌的等长收缩练习, 膝关节屈曲功能锻炼在4周后, 拆除石膏或支具后采用CPM机辅助功能锻炼。

2 结果

本组手术时间40~70 min, 平均55 min, 手术后有25例患者获得随访, 随访时间1~5年, 平均25.6月。所有股骨髁骨折均临床愈合, 愈合时间6~11个月, 平均8.3月。有18例患者手术后膝关节关节稳定, 未出现活动后疼痛, 膝关节屈曲活动范围>1200, 根据Letenneu[2]评估系统评价为优:有6例患者手术后膝关节活动后时有疼痛, 关节稳定性 (+/-) , 膝关节屈曲活动范围在900~1200之间, 评价为良;:膝关节活动范围<900, 稳定性 (+) , 活动后经常疼痛, 需要扶拐行走1例。有1例患者手术后1月, 未遵医嘱, 自行下地完全负重活动, 致骨折断端发生移位, 形成创伤性关节炎并发症, 活动后经常疼痛, 需要扶拐行走1例, 膝关节屈曲活动范围<900, 稳定性 (+) , 评价为差, 优良率达到了96%, 效果满意。

3 讨论

股骨髁骨折属于关节内骨折, 发生率约占全身骨折脱位的0.4%[1], 因为损伤波及股骨的关节面, 处理不当可以使下肢负重力线发生改变, 早期容易发生骨折不愈合、关节不稳, 晚期容易发生创伤性关节炎等并发症, 因此其处理原则是[3]:解剖复位;牢固内固定;早期活动;防止关节粘连僵硬。股骨髁骨折传统的保守治疗有牵引和石膏外固定, 固定时间较长, 并且难以达到解剖复位, 易发生关节粘连, 创伤性关节炎和关节僵硬的并发症发生率较高。而切开复位法内固定术需切开皮肤、深筋膜及关节囊, 虽然骨折端显露很好, 但加大了膝关节周围组织的损伤, 破坏了关节囊的完整性增加了关节囊挛缩和创伤性关节炎等并发症发生率;同时延长了手术时间, 增大了术中出血量, 不利于患者的术后康复[4]。为了预防和防止该疾病可能引起的关节活动后疼痛、膝关节活动范围及稳定性下降, 以及晚期出现的骨折块不愈合、缺血坏死及创伤性关节炎等并发症。多数学者主张采取关节镜下进行微创的外科技术和生物学内固定技术进行治疗, 可以取得满意的效果[5,6]。

通过应用关节镜监视下撬拨复位空心钉内固定治疗29例股骨髁骨折患者的临床经验, 这类手术对术者有很高的要求, 一方面要求术者要有股骨髁骨折切开治疗的丰富经验, 而且要有娴熟的关节镜操做技巧和临床经验。根据作者的临床经验, 刚开始时由于关节镜下操作的不熟练, 反复对合骨折块却难以达到解剖复位, 延误了很长时间。因此在关节镜下进行熟练进行股骨髁骨折块的复位至安放好内固定物这一过程为此类手术的难点。这时可以在骨折块的非负重区转入一根较粗的克氏针便于撬拨复位, 并且将关节镜由不同的入路进入关节腔分别观察骨折块复位情况, 以确保解剖复位。并且由于关节镜的前内外侧入路切口与股骨髁骨折切开复位时切口是重叠的, 如果关节镜下操作技术欠熟练操作困难, 手术时如果发现骨折情况复杂, 超过原来设想的手术计划, 不必勉强进行, 可以及时果断的行切开复位内固定更改手术方式, 具有可以灵活转换手术方式的优点, 由于术者有2000余例的关节镜手术经验, 本组29例患者全部在关节镜下进行了清理复位内固定手术, 无一例中转行切开手术。另外很重要的一条是合理的选择手术的适应症, 股骨髁骨折B1、B2和B3型由于骨折类型相对简单, 可以在镜下很方便的进行手术, 但是股骨髁粉碎性骨折如C型时, 由于骨折块碎块过多, 在关节镜下很难全面观察和解剖复位, 反而不如更加方便、直观的直接行切开复位内固定, 所以应该根据患者的病情和术者的经验来选择合适的手术方式, 不可以为了盲目追求微创而勉强手术而难以达到预期效果。

通过对本组29例股骨髁骨折在关节镜监视下行骨折块撬拨复位空心钉内固定治疗取得了满意的临床效果。微创手术不仅使对, 骨折块的血运的影响降到了最低, 同时兼顾了对关节内韧带、半月板等组织的损伤和治疗。具有显著的优点, 总结如下: (1) 手术不需要切开重要组织, 不暴露关节腔, 减少术后关节粘连、感染等并发症, 与传统手术人路相比创伤明显缩小; (2) 通过关节镜下清除凝血块、纤维素渗出、骨软骨碎屑、半月板碎片等, 并且对关节腔反复冲洗, 大大减少术后关节粘连、感染等并发症, 本组29例患者无一例发生感染; (3) 关节镜下由于放大后具有良好的视野, 可对关节腔内各结构损伤进行直观诊断和及时处理;观察螺钉是否正确进人, 如钉尖是否进入关节腔, 钉尾是否埋于关节面以下, 指导对骨折块加压的松紧度和螺钉的进钉方向; (4) 合并交叉韧带损伤者如止点撕脱骨折可一期在镜下清理复位内固定, 断裂者可以后期进行重建;如合并半月板损伤, 在红区予以缝合修补、否则行部分切除成形术。

综上所述, 股骨髁骨折的患者在关节镜监视下行撬拨复位空心钉内固定的手术治疗, 获得了满意的效果, 不仅可以解剖复位达到满意的骨性愈合, 而且可以改善膝关节的功能, 并且进一步降低了手术的并发症, 是一种更安全、更有效、值得推广应用的手术方法。

参考文献

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[4]郭林新, 刘庆军, 郭志民, 等.Hoffa骨折的内固定治疗体会[J].中国骨与关节损伤杂志, 2007, (11) :957-958.

[5]杨涛, 王秋根, 沈洪兴, 等.Hoffa骨折的治疗[J].中华骨科杂志, 2005, 25 (6) :379-381.