类风湿关节炎治疗经验

类风湿关节炎治疗经验（精选12篇）

类风湿关节炎治疗经验 篇1

类风湿关节炎并发间质性肺炎 (RA-ILD) 是类风湿关节炎病人中较少见的一种继发的免疫性肺间质病变。其主要累及肺间质和肺泡腔, 导致肺泡-毛细血管功能丧失的弥漫性肺疾病, 可发展为弥漫性肺纤维化和蜂窝肺, 最终导致呼吸衰竭而死亡[1]。本病临床表现主要为进行性加重的呼吸困难、持续性干咳及双肺可闻及细小爆裂音或Velcro啰音等。其肺功能检查常提示限制性通气功能障碍和气体交换障碍;X线胸片显示双肺弥漫性浸润影。目前RA-ILD的病因病机尚不明确, 可能与遗传因素、环境及感染等有关, 有报道称本病与免疫复合物对肺血管和肺实质的破坏及淋巴因子对肺组织的损伤有关[2]。在治疗方面, 现代医学尚缺乏治疗本病的有效措施, 近年来多数学者从中医方面对该疾病进行研究, 在治疗上取得了可喜疗效。笔者有幸跟师学习, 受益匪浅, 每遇此类病人, 吾师运用芪附温补汤, 随证加减, 屡见成效, 对此深有体会, 现总结如下。

1 中医病因病机

类风湿关节炎并发间质性肺炎在传统医学中尚无此病名的记载。根据本病临证特点多将其归属于“肺痿”“肺痹”等范畴。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》中提到:“热在上焦者, 因咳为肺痿。肺痿之病, 从何得之?师曰:或从汗出, 或从呕吐, 或从消渴, 小便利数, 或从便难, 又被快药下利, 重亡津液, 故得之……寸口脉数, 其人咳, 口中反有浊唾涎沫者何?师曰:为肺痿之病。”对此疾的病因病机、证候特点进行了详细阐述。《素问·痹论篇第四十三》中提到“风、寒、湿三气杂至, 合而为痹也……凡痹之客五脏者, 肺痹者, 烦满, 喘而呕。”阐述了其病因及证候特点。随着对本病的不断深入研究, 目前多数学者认为本病属本虚标实、虚实夹杂之证, 认为其本虚主要在肺脾肾, 又可累积肝心, 并常伴气血阴阳亏虚;其标实则体现在风、寒、湿、痰、瘀、毒等实邪为犯。

夏农教授认为本病根源为肺脾气虚、肾阳不足。肺为华盖, 外合皮毛, 肺叶娇嫩, 不耐寒热, 易被邪侵;中医认为肺主气, 司呼吸, 主宣发和肃降, 通调水道, 朝百脉而主治节;肺气虚者, 司呼吸功能减退, 故而呼吸困难;水道不通、主治节功能失常, 则气血运行不畅, 故痰湿瘀血内生, 肺络痹阻;脾主运化, 主统血, 脾为生痰之源, 脾气亏虚, 运化无力, 则痰湿内生, 气虚失摄, 血无所归以致内生瘀血;肾主一身之阳, 五脏六腑之阳, 均赖肾阳之温煦;肾阳虚者, 不能温煦肺脾, 而至肺脾阳气虚弱, 脾阳不足, 无力运化水液, 则生痰湿;肺气亏虚, 脉络失畅, 痰湿蕴结于肺, 而致肺络痹阻, 久痹必瘀, 更伤阳气, 终致寒湿痰瘀壅痹肺络, 其发展过程由虚致实, 由实致虚, 互为因果, 终致虚实夹杂。

2 治疗

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》中提到:“肺痿吐涎沫而不咳者, 其人不渴, 必遗尿, 小便数, 所以然者, 以上虚不能制下故也。此为肺中冷, 必眩, 多涎唾, 甘草干姜汤以温之。”夏农教授在治疗该疾时, 谨守“治病求本、标本兼治”的治疗原则, 自拟芪附温补汤, 以温肾健脾、宣肺通络, 药物组成:附子10g、黄芪15g、茯苓12g、橘络12g、蛤蚧12g、桑白皮12g、五味子12g、桔梗12g、川芎12g、地龙12g、荆芥10g、甘草6g。方中附子温补脾肾, 益火之源以消阴翳, 此药在《本草正言》述“附子, 本是辛温大热, 其性善走, 故为通十二经纯阳之要药, 外则达皮毛而除表寒……”;黄芪补益肺脾之气, 《医名别录》中述“主妇人子脏风邪气, 逐五脏间恶血。补丈夫虚损, 五劳羸瘦。止渴, 腹痛, 泻痢, 益气, 利阴气”;蛤蚧与附子同用而温脾肾之阳, 与黄芪益肺气;茯苓健脾祛湿;橘络行气通络;桔梗宣肺祛痰;桑白皮泻肺平喘;五味子敛肺止咳;川芎活血行气为“血中气药”;地龙通络止痛;荆芥祛风解表;防外邪虚乘;甘草以和诸药。纵观本方, 以温肾健脾、宣肺通络为主, 肾阳足, 使脾阳健, 运化有力, 故而痰湿自消;肺气盛, 治节功能正常, 故痰浊不贮。诸药合用以壮肾阳, 通达肺气, 健旺脾气, 阴翳自消。现代医学认为方中附子有抗炎、提高免疫之功;黄芪有抗纤维化[3]、调节免疫之效;茯苓所含的多糖能增强免疫、抗肿瘤、保肝;橘络中的路丁能保持血管弹性和致密性;蛤蚧有抗炎、增强免疫作用;桔梗能镇咳、祛痰及提高免疫;桑白皮有解热、抗炎之效;五味子镇咳祛痰、抗氧化, 能增强机体免疫力;川芎有解痉、抗肿瘤、平喘等作用;地龙能促进血栓溶解;荆芥有明显的抗炎作用;甘草有镇咳、祛痰和一定的平喘作用。

3 典型病例

患者王某, 女, 63岁。2015年5月18日初诊。主诉:全身多关节疼痛6年余, 肿胀4年余, 喘息气促3月余。患者6年多前无明显诱因出现全身多关节疼痛, 伴晨僵, 活动不利, 压痛明显, 当时患者自服止痛药 (具体不详) 后症状缓解。4年多前患者因劳累感上述症状加重, 伴关节肿胀, 自服止痛药症状缓解不明显, 就诊于院外, 查血CCP、CRP、ESR、RF等均升高, 诊断为类风湿关节炎, 治疗予“甲氨蝶呤”“来氟米特”“双氯芬酸”等药物治疗后病情控制尚可。3个多月前患者无明显诱因感喘息气促不适, 未予重视及治疗, 今为求传统医药治疗, 遂就诊于本院夏农教授门诊, 症见:喘息气促, 动则尤盛, 时有咳嗽咯痰, 痰少质稀易咯, 偶感肌肉关节肿痛, 畏寒肢冷, 肢软乏力, 面色淡白, 二便调, 舌暗淡, 苔白腻, 脉细涩。查体:听诊双肺底偶可闻及Velcro啰音。胸部CT提示:肺间质性改变;肺功能检查结果提示:限制性通气功能障碍及气体交换功能障碍;实验室检查:CCP324U/mL, CRP26mg/L, ESR31mm/h, RF134IU/ML。西医诊断:类风湿关节炎并发间质性肺炎;中医诊断:肺痹 (肺脾气虚、肾阳不足证) , 治以温肾健脾、宣肺通络。处方予芪附温补汤:附子10g (另包先煎) 、黄芪15g、茯苓12g、橘络12g、蛤蚧12g、桑白皮12g、五味子12g、桔梗12g、川芎12g、地龙12g、荆芥10g、甘草6g。中药15剂, 水煎内服, 日1剂, 约300mL, 分3次服用。

二诊:2015年6月2日, 患者诉喘息气促较前稍有缓解, 但觉胸部刺痛、胀满不适, 咯痰频作, 痰多质稀易咯, 舌淡紫, 苔白腻, 脉玄涩, 在原方基础上加红花12g、桃仁12g、川贝9g, 继服中药15剂。

三诊:2015年6月17日, 患者诉胸部刺痛及胀满不适症状消失, 喘息气促较前缓解, 时感汗出, 咳嗽频作, 咳声细小甚微, 四肢无力, 舌淡苔白, 脉细弱, 治疗在上方基础上去桃仁、红花、川贝, 加白术12g, 且黄芪量改为20g, 继服中药15剂后, 患者诉上述症状缓解, 未诉其他不适。此后据患者病情变化调整上方, 以15天为1个疗程, 继续治疗3个疗程后, 查体:听诊双肺未闻及Velcro啰音;肺功能检查结果提示:通气功能及气体交换功能稍受限;实验室检查:CCP210U/mL, CRP 14mg/L, ESR 18mm/h, RF 76IU/ML, 肝肾功能正常, 嘱患者继续巩固治疗。

4 体会

类风湿关节炎并发间质性肺炎 (RA-ILD) 是类风湿关节炎在关节外最常见的肺部表现, 是一种慢性难治性疾病。本病早期表现不明显, 当出现症状时已进入中晚期, 其病变过程漫长, 日久迁延不愈, 病久导致脏腑和气血阴阳具损, 痰瘀互结, 致肺络痹而不通, 故见呼吸困难、持续性干咳、胸闷等不适。吾师认为本病病机为肺脾气虚、肾阳不足, 终致痰湿瘀血痹阻肺络, 故拟芪附温补汤, 以温肾健脾、宣肺通络。该方以温、补为主, 兼以舒通, 使肺络通, 气机调达, 而痹自除。除此, 吾师重视临证加减应用, 如本例中患者二诊时感胸部刺痛、胀满不适, 结合舌脉, 此为痰瘀痹阻肺络较甚表现, 故治疗在原方上加川贝、桃仁、红花等化痰祛瘀之品;三诊时患者感时有汗出, 咳嗽频作, 咳声细小甚微, 四肢无力, 此为气虚较甚, 而结合舌脉辨证, 未见明显痰瘀之象, 故治疗上去桃仁、红花、川贝, 而加白术, 且黄芪加量以补益肺脾之气。由此患者服药后不但症状缓解, 且病情控制尚可。

参考文献

[1]葛均波, 徐永健.内科学[M].第8版.北京:人民卫生出版社, 2013:87.

[2]杨晓燕, 沈杰.类风湿关节炎相关间质性肺疾病的诊治研究进展[J].中国中医急症, 2016, 25 (1) :102-105.

[3]徐昌君, 方松文, 李宏彬, 等.黄芪提取物对肺纤维化小鼠肺泡炎症影响及抗纤维化作用研究[J].世界科学技术—中医药现代化, 2016, 18 (4) :646-652.

类风湿关节炎治疗经验 篇2

【用法用量】将上药水煎,分2次服,每日1剂,连服3个月后,隔日服1剂,再服3个月。此后,以本方制成丸药,继续服6个月,以巩固疗效。全疗程为1年。

【加减】若属热胜型,加生石膏、土茯苓各30克;若属寒胜型,桂枝可用至20克,加用细辛3～6克;若气血亏虚者,再加用党参15～30克,首乌15克。

类风湿关节炎治疗经验 篇3

【关键词】 关节炎，类风湿；经验；张炳厚；疼痛三两三方；辨证治疗

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.02.015

张炳厚教授为全国名老中医，全国第二、三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第三批全国优秀中医临床人才研修项目指导老师，长期从事中医内科的临床、教学和科研工作，擅治各种痛证、肝胆病、胃肠病、肾病、风湿病以及内科杂病、怪病，经验丰富，其对类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）的诊治具有独到的经验。

RA是一种病因不明的自身免疫性疾病，主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。其病因未明，可能是在自身免疫紊乱的基础上，加上环境因素（细菌、支原体和病毒等感染）等多方面的影响而发病[1]。流行病学调查发现其发生与遗传因素密切相关，更说明先天禀赋的重要性[2]。

RA属中医学“痹病”“历节风”“尪痹”等范畴，治疗上比较棘手，较难获得满意疗效。张炳厚教授认为，RA多由机体正气先虚，营卫不调，经络空虚，气血运行不畅，风、寒、湿、热之邪乘虚而入所致，气血不足、经脉痹阻为其病机关键[3]。笔者有幸跟师随诊学习，获益良多，现将张炳厚教授论治RA的经验浅析如下，以飨同道。

1 注重辨证

RA是一种慢性病，临床上症状复杂，兼杂症多，尤其是久病不愈、年纪偏大的患者，有时难以明辨，从而影响处方用药，导致治疗效果欠佳。所以张炳厚教授强调在临证时要注意辨别寒热、虚实、新久等。比如痛处发凉还是发热，若是热痹，又可分为两种：一是发病即为感受风湿热邪，初起关节肌肉疼痛之处即有热感，且局部热度较甚；二是发病本属风寒湿痹，初起关节肌肉并不发热，随病程进展，逐步出现局部发热，且热度较轻。前者当用白虎加桂枝汤，视病情加用忍冬藤、防己、秦艽等药物；后者则属风寒湿痹着于四肢关节，日久郁而化热，但风寒湿邪仍然未尽，即风寒化热，当用桂芍知母汤。

2 辨证选药

张炳厚教授认为，在RA治疗中，应以通调气血为主，当以补气和血、疏散外邪为法，根据病邪偏盛及轻重不同而侧重选药。若寒偏胜，痛重者选用三两三方；痛不重则选用黄芪桂枝五物汤。热偏胜，直接感受热邪，热重者，选用白虎加桂枝汤。由寒痹迁延日久化热，热势轻者，选用桂芍知母汤；湿热并重，下肢浮肿者，选用当归拈痛汤。痹病日久内舍肝肾者，选用独活寄生汤。寒热不明显，风邪偏胜，全身症状明显者，选用五皮五藤饮加

减治疗。

RA是以关节疼痛、肿大变形、活动受限为主的疾病。张炳厚教授认为，疼痛者一般选用活血化瘀、养血荣筋、益气固表之品对症治疗，游走性疼痛选用羌活、独活祛风止痛，重痛根据疼痛程度选用附子、全蝎、蜈蚣、血竭、三七、川芎、当归、延胡索、乳香、没药、马钱子、细辛等。关节肿大变形者，其原因不外“痰、湿、瘀”三端，关节漫肿，多为湿邪为患，可用大剂量茯苓、白术、薏苡仁、泽泻。病程日久痰瘀交阻者，选用胆南星、白芥子、三棱、莪术等。挛急不舒者，与肝和湿邪有关，肝主筋，筋脉滑利全赖肝之阴血濡养，故常用白芍、木瓜、伸筋草三药配伍，祛湿养血柔筋。晨僵明显者，多与微循环障碍、水液潴留有关，张炳厚教授主张多用水瘀同祛之品，效果更佳，如益母草、牛膝、泽兰等。活动受限者，加用穿山甲、白僵蚕、白花蛇、乌梢蛇、地龙、水蛭等。本病早期以邪实为主，治疗上以祛邪为主，后期病变以虚证为主，尤以肾虚多见。中医认为，久必及肾，又因肾主骨，生髓，所以在治疗中加用补肾壮骨药，如补骨脂、骨碎补、牛膝、肉苁蓉、鹿角胶、狗脊、淫羊藿、桑寄生等，则疗效更加明显。

张炳厚教授常以疼痛三两三方治疗RA。疼痛三两三方由当归一两、川芎一两、忍冬藤一两、炒穿山甲三钱、三七三分组成，因其方总药量为三两三钱三分，故名三两三，君臣佐使配合严谨。方中当归甘温而润，辛香善走，补血行血；川芎辛温香窜，走而不守，行血散血；忍冬藤通经脉、调气血；穿山甲性善行散，活血化瘀，搜风通络，透达关窍，通行十二经，引药达病所；三七通脉行瘀活血以止痛，全方具有和血祛风、通络蠲痹之功。亦可以此为基本方，随证加减，应用比较灵活。

3 用药独特

3.1 善用虫类药物 张炳厚教授认为，此类药物能活血化瘀，通经活络，搜剔诸邪。根据患者不同的病情酌情选用全蝎、蜈蚣、白花蛇、穿山甲、水蛭、地龙等，临床应用，效果显著。

3.2 善用引经药 引经药可引药物直达病所，根据病情、病位酌情选用1～2味引经药，其用量宜轻不宜重，如穿山甲通行十二经以为全身引经药，手胀麻可以桑枝引诸药达病所。又如上肢痛可加姜黄、桂枝、桑枝；下肢痛可加独活、牛膝；颈痛加葛根；背痛用络石藤；腰痛可加杜仲、续断、狗脊等；足跟痛加桑寄生。痹病日久加地龙、水蛭等虫蛇药，效果卓著。四肢症状重用五皮五藤饮中的藤类药，既治病又引经。张炳厚教授善以酒为引，因酒能和气血，通经络，引药上行，一般嘱患者加一两白酒与药同煎以增强药效。

3.3 巧用毒麻之品 RA病程中多见风寒湿邪互结，痰浊瘀血内生，日久难复而成顽疾。张炳厚教授治疗中常应用一些毒药治疗，如附子、川乌、草乌、细辛、半夏等，这些药物具有较强的散寒止痛、散结消肿、祛风通络之功，往往有较好的临床效果，但使用中一定要掌握炮制和煎服方法，以免产生毒副作用。

4 病后防复

RA属顽固难治性风湿病之一，难于根治，易于复发，因此在感受外邪罹病之后，应积极彻底治疗，切忌半途而止，防止病邪内传，变生他疾；病情较重或全身症状明显者，应卧床休息。病情恢复后，应给予健脾补肾、补益气血之法，固其根本，以防复发。

5 病案举例

患者，女，56岁，因四肢多关节肿痛1年，加重10 d，于2014年7月21日来院就诊。自诉

1年前无明显诱因出现四肢多关节肿痛，以双手近指、掌指、腕关节为主，伴有晨僵现象，后又出现双肘、双膝、双踝关节肿痛，活动受限，曾在外院诊断为RA，服用中药、西药（具体不详）治疗未愈，逐渐加重。10 d前症状加重，现为求进一步治疗而来诊。刻下症见双手近指、掌指、腕、双肘、双膝、双踝关节肿痛，晨僵，活动受限，局部红肿灼热，无发热、脱发、口腔溃疡、光过敏、皮疹等症，纳尚可，口渴，小便黄，大便正常，舌红，苔黄腻，脉滑数。体格检查示双手近指、掌指、腕、双肘、双膝、双踝关节肿痛，活动受限，局部红肿灼热。实验室检查示RF 100 IU·mL-1，CRP48.6 mg·L-1，

ESR 80 mm·h-1，抗CCP抗体15 RU·mL-1。双手X线片示骨质轻度疏松改变，关节间隙稍变窄，软组织肿胀。西医诊断为RA。中医诊断为痹病，证属湿热阻络型。治宜清利湿热、祛风除湿、通络止痛，以疼痛三两三方加减治疗。处方：当归30 g、川芎30 g、忍冬藤30 g、炒穿山甲10 g、三七（冲服）3 g、白芍15 g、防风10 g、赤芍15 g、桑枝20 g、葛根15 g、黄柏10 g、苍术10 g、全蝎3 g、蜈蚣3条。7剂，水煎服，复煎，早晨空腹与晚上睡前服。2014年7月28日二诊，（下转第55页）

（上接第52页）患者服药后症状减轻，但多个关节仍有不同程度肿胀、压痛、活动受限。守上方加制乳香10 g、制没药10 g，全蝎加至6 g。14剂，煎服法同上。2014年8月11日三诊，患者症状明显减轻，药已起效，继续原法治疗，守上方加青风藤15 g、钩藤10 g。14剂，煎服法同上。2014年8月25日四诊，患者关节已无肿痛，少数关节活动稍有受限。实验室检查RF 30 IU·mL-1，ESR 28 mm·h-1，CRP

10.2 mg·L-1。病情明显控制。嘱患者劳逸结合，适当休息，避免过劳，注意防寒保暖，防止复发。

按语：本例患者年老肝肾亏损、气血亏虚，机体防御能力低下，腠理空虚，卫外不固，湿热之邪乘虚而入，痹阻于肌肉、骨节、经络之间，使气血运行不畅，不通则痛，故见关节肿痛，晨僵，活动受限，局部红肿灼热；口渴，小便黄为湿热伤津表现；舌质红，苔黄腻，脉滑数乃为湿热之邪内

蕴之征。

辨治时应注意本虚标实是本病的病机要点，本虚为气血、阴阳、脏腑亏损，标实为外受湿热之邪，故治疗上宜标本同治，攻补兼施。以疼痛三两三方加减治疗，方中当归甘温而润，辛香善走，补血行

血；川芎辛温香窜，走而不守，行血散血；忍冬藤通经脉、调气血；穿山甲性善行散，活血化瘀，搜风通络，透达关窍，通行十二经，引药达病所；三七通脉行瘀活血以止痛，全方具有和血祛风、通络蠲痹之功；白芍、防风、赤芍、桑枝、葛根、黄柏、苍术清热祛湿、通利关节、通络止痛；全蝎、蜈蚣搜剔诸邪、通经窜络、刮剔瘀血止痛。诸药合用，共奏清利湿热、祛风除湿、通络止痛之功。本病为慢性病，不同阶段可出现不同的兼次症，需要随症进行药物加减，药到取效而康复，后期应善后调理，预防复发。

6 参考文献

[1]施桂英.关节炎概要[M].北京：中国医药科技出版社，2000：226

[2]张炳厚.神医怪杰张炳厚[M].北京：中国中医药出版社，2007：119.

[3]娄玉钤.中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2010：45.

类风湿关节炎的诊断与治疗 篇4

1 类风湿性关节炎的诊断

诊断的第一要务, 是早期发现并预防RA的不可逆病变。鉴于此, 很多国家都在采用美国风湿病学院 (American College of Rheumatology, ACR) 1987年重新拟定的简单而准确的诊断标准;国内也提出了本病的诊断标准。

1.1 美国风湿病学会诊断标准

美国风湿病学会RA诊断标准共有11项: (1) 晨僵。 (2) 至少一个关节活动时疼痛或有压痛 (为医生所看到) 。 (3) 至少一个关节肿胀 (软组织肥厚或积液而非骨质增生, 为医生所看到) 。 (4) 至少另一个关节肿胀 (为医生所看到, 两个关节受累所间隔的时间应不超过3个月) 。 (5) 对称性关节肿胀 (为医生所看到) , 同时侵犯机体两侧的同一个关节 (如果侵犯近侧指间关节、掌指关节或趾关节时不需要完全对称) 。远侧指间关节的累及不能满足此项标准。 (6) 骨隆起部或关节附近伸侧的皮下结节 (为医生所看到) 。 (7) 标准的X线片所见 (除骨质增生外, 必须有受累关节附近的骨质疏松存在) 。 (8) 类风湿因子阳性。 (9) 滑膜液中粘蛋白凝固不佳。 (10) 具有下述滑膜病理学改变中3个或更多:明显的绒毛增生;表层滑膜细胞增生及呈栅栏状;明显的慢性炎细胞 (主要为淋巴细胞和浆细胞) 浸润及形成淋巴结的趋势;表层或间质内致密的纤维素沉积;灶性坏死。 (11) 皮下结节中的组织学改变应显示中心区细胞坏死灶, 围绕着栅状增生的巨噬细胞及最外层的慢性炎细胞浸润。

典型RA:其诊断标准需上述项目中的7项, 在1~5项中, 关节症状至少必须持续6周。肯定RA:其诊断需上述项目中的5项。在1~5项中, 关节症状至少必须持续6周。可能RA:其诊断需上述项目中的3项, 1~5项中至少有1项。其关节症状至少必须持续6周。可疑类风湿性关节炎:其诊断需下列各项中的2项, 而且关节症状的持续时间应不少于3周: (1) 晨僵; (2) 压痛及活动时痛 (为医生所看到) , 间歇或持续至少3周; (3) 关节肿胀的病史或所见; (4) 皮下结节 (为医生所看到) ; (5) 血沉增快, C反应蛋白阳性; (6) 虹膜炎 (除非在儿童类风湿性关节炎, 否则价值可疑) 。2010年美国风湿病学会联合欧洲抗风湿病联盟的类风湿关节炎分类标准, 废除了晨僵、皮下结节、对称性关节炎和双手X线平片改变4项[4]。

1.2 国内诊断标准

1988年全国中西医结合风湿类疾病学术会议修订[5]: (1) 症状:以小关节为主, 多为多发性关节肿痛或小关节对称性肿痛 (单发者须认真与其他鉴别, 关节症状至少持续6周以上) , 晨僵; (2) 体征:受累关节肿胀压痛, 活动功能受限, 或畸形, 或强直, 部分病例可有皮下结节; (3) 实验室检查:RF (类风湿因子) 阳性, ESR (血沉) 多增快; (4) X线检查:重点受累关节具有典型类风湿性关节炎X线所见。

具备上述症状及体征的患者, 或兼有RF阳性, 或兼有典型X线表现者均可诊断。并有如下分期: (1) 早期:绝大多数受累关节有肿痛及活动受限, 但X线仅显示软组织肿胀及骨质疏松; (2) 中期:部分受累关节功能活动明显受限, X线片显示关节间隙变窄及不同程度骨质腐蚀; (3) 晚期:多数受累关节出现各种畸形或强直, 活动困难, X线片显示关节严重破坏、脱位或融合。

1.3 RA临床活动标准

凡符合下列4项者可诊断为活动性RA: (1) 休息时有中等程度的疼痛; (2) 晨僵≥1 h; (3) 有3个以上关节肿胀; (4) 关节触痛≥8个关节; (5) ESR (魏氏法) >28 mm/h。

2 类风湿性关节炎治疗

2.1 治疗目标

RA治疗最终目标是达到完全缓解。如达不到完全缓解, 治疗目标是: (1) 控制疾病活动度; (2) 减轻疼痛; (3) 保持关节功能; (4) 提高生活质量; (5) 减缓关节骨质破坏。

2.2 临床缓解标准

RA临床缓解标准: (1) 晨僵时间低于15分钟; (2) 无疲劳感; (3) 无关节痛; (4) 活动时无关节痛或关节无压痛; (5) 无关节或腱鞘肿胀; (6) ESR女性<30 mm/h, 男性<20 mm/h。符合5条或5条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解;有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、心肌炎和近期无原因的体重下降或发热, 则不能认为缓解。

2.3 非药物治疗

非药物治疗主要是运用综合方法, 对RA患者进行健康教育, 提高其服药依从性, 学会自我护理方法, 从而提高临床治疗效果, 有效减轻药物的毒副作用, 改善患者的生活质量[6]。要根据患者的文化素质、心理素质和性格, 采用口头讲解、书面指导、健康手册和出院指导等方式, 给患者讲解病因、饮食、治疗、服药等注意事项和预防保健知识;鼓励患者树立信心、坚持治疗;避免各种诱因, 如寒冷、潮湿、过度劳累和精神刺激等;医嘱服药, 不可擅自停药、改药或加减药, 同时要注意药物的毒副作用;定期复查;疼痛缓解后坚持功能锻炼, 掌握正确的运动方式与姿势, 如织毛衣、下棋、握拳、手指并拢、摸高、伸腰、扩胸、踢腿等, 进行关节周围皮肤和肌肉的按摩, 促进血液循环, 防止肌肉萎缩, 主动或被动地进行肢体活动, 逐步锻炼生活自理能力, 鼓励参加更多的日常活动。

2.4 药物治疗

美国风湿病学会 (ACR) 2008年推荐[7]:非生物制剂羟氯喹 (HCQ) 、LEF、甲氨蝶呤 (MTX) 、米诺环素 (MIN) 、柳氮磺吡啶 (SSZ) 和生物制剂阿巴西普、阿达木单抗、依那西普、英夫利西单抗、利妥昔单抗。

2.4.1 非类固醇抗炎药 (DMARDs) DMARDs通常通过抑制

环氧化物酶 (COX) 活性以减少前列腺素的合成, 达到控制关节炎症的目的。所有患者均应考虑使用DMARDs, 以延缓或阻止关节骨质破坏, 保护关节功能。应在确诊后3个月内开始DMARDs治疗。以MTX、LEF (来氟米特) 为代表的非生物DMARDs是治疗各类型RA的基石, 疗效肯定。首选MTX, 它是核心药物, 小剂量7.5~20 mg/周, 是最安全和有效的方法;大剂量20~30 mg/周时会产生副作用, 故应根据个体差异决定是否选用大剂量;初始治疗可单用, 快加5 mg/周, 慢减2.5 mg/周;合并使用叶酸可明显减少胃肠副作用。病情较轻者也可用羟基氯喹。对较顽固病例可考虑使用硫唑嘌呤、环磷酰胺及环孢素A。使用环磷酰胺时, 有冲击疗法及小剂量用法, 两者比较, 冲击疗法副作用小。

临床上联合两种或两种以上的DMADS是目前治疗RA的趋势之一。国内外常用的联合治疗方案有MTX+SSZ、MTX+LEF、MTX+HCQ、MTX+Infliximab等。其中MTX+SSZ联合经济有效;MTX与LEF有协同作用, 疗效肯定;HCQ与MTX联合可降低MTX肝毒性;MTX+Infliximab联合对进展快速的RA患者疗效显著。

用药过程中, 应密切观察所用药物的不良反应, 定期检查血象、血沉、肝肾功能;定期检查铁蛋白 (SF) , 如临床症状和体征消失, 血象、血沉正常, SF降至正常水平, 提示病情缓解。病情缓解后首先要减停激素, 但为继续控制病情, 防止复发, 可继续应用DMARDs较长时间, 但剂量应酌减。

2.4.2 缓解病情抗风湿药 (DMARD) DMARD是一类可减缓

或阻止RA中免疫系统对关节的攻击, 从而缓解疼痛和肿胀, 并可延缓或阻止关节损伤进展的药物。它们能影响疾病发生机制, 而非简单抑制炎症, 逐渐成为治疗RA的“主力军”。不论患者是否具有预后不良因素, 对于任何病程以及任何疾病活动度的患者, 初始治疗都推荐使用氟米特或甲氨蝶呤单药;HCQ推荐用于没有预后不良因素, 疾病活动度低, 病程≤24个月的患者;MIN推荐用于没有预后不良因素, 疾病活动度低, 病程短的患者;SSZ推荐用于任何病程, 任何疾病活动度, 但没有预后不良特征的患者。

生物DMARD推荐用于快速进展或对传统DMARDs疗效不佳的进展型RA患者。对早期类风湿性关节炎, TNF-a拮抗剂+MTX仅用于从未用过DMARD且病情活动度高的患者, 即疾病活动度高, 病程<3个月, 存在预后不良的相关因素, 没有治疗费用和医疗保险的限制;对中-长期类风湿性关节炎, MTX单药治疗效果不佳, 联合其他DMARD或其他DMARD序贯治疗效果不佳。

2.4.3 生物制剂使用原则

活动性RA (DAS28>5.1, 关节压痛及肿胀数均≥6, ESR>28或CPR>2;至少2次, 时间间隔>1月) ;同时WBC≥4 000;淋巴细胞≥1 000;经两种DMARDs (应包括MTX, 除非有使用禁忌) 治疗无效的患者, 先前未使用过MTX或其他DMARDs的患者不建议使用抗TNF治疗;DMARD无效的判断:使用一般应达6个月, 其中至少2月的标准剂量 (除非有明显的毒副作用限制其剂量及疗程) 。

对于有预后不良因素的患者, 初始治疗用DMARD不能达靶目标者, 或对于MTX或其他DMARDs治疗不理想的患者, 均应加用生物制剂;对于难治性的严重RA或对生物制剂或以上提及的DMARD有禁忌的患者, 可考虑单用AZA (硫唑嘌呤) 、Co A (辅酶A) 、CTX等。

2.4.4 生物制剂绝对禁忌和相对禁忌

绝对禁忌: (1) 存在活动性感染, 如细菌、病毒、真菌或寄生虫, 特别是TB和HBV; (2) 近5年内诊断的实体瘤或血液肿瘤; (3) 心功能不全Ⅲ或Ⅳ; (4) 脱髓鞘病变; (5) 妊娠及哺乳期。

相对禁忌: (1) 皮肤溃疡; (2) 浅在结核; (3) 留置导尿管患者; (4) 未控制的糖尿病; (5) 反复或慢性感染 (支气管扩张、COPD) ; (6) 肿瘤诊断>5年, 已经治愈者; (7) 肿瘤前期病变———结肠或膀胱息肉, 宫颈增生不良, 骨髓增生不良; (8) 年龄>65岁; (9) 粒细胞减少。

2.4.5 糖皮质激素

肾上腺皮质激素对关节肿痛, 控制炎症, 消炎止痛作用迅速, 但效果不持久, 对病因和发病机理毫无影响, 对RF、ESR和贫血也无改善;口服小剂量糖皮质激素[8] (<10 mg/d) 对缓解活动的RA似乎可以延缓关节骨质破坏, 直到改善病程。长期使用, 许多患者有依赖, 且需与严重不良反应相抗衡, 因此不作为常规治疗。仅限于严重血管炎引起关节外损害而影响重要器官功能, 如眼部并发症有引起失明危险者, 中枢神经系统病变者, 心脏传导阻滞, 关节有持续性活动性滑膜炎者可短期应用, 或经NSAIDs等治疗效果不好, 症状重, 影响日常生活, 可在原有药物基础上加用小剂量皮质类固醇。

2.5 中药雷公藤

雷公藤是我国传统抗风湿药物, 味辛、性温、有毒, 入肝脾十二经, 通行十二经络, 具有祛风除湿、疏经活络、消肿止痛、解毒杀虫的功效。国内多年临床应用和实验研究表明, 所含成分雷公藤多甙、雷公藤内酯醇等均有非甾类抗炎作用和免疫抑制或细胞毒作用。用于治疗类风湿性关节炎等自身免疫性疾病, 疗效显著, 改善症状, 使ESR和RF效价降低, 总有效率达87.6%~95.3%[8]。雷公藤多甙60 mg/d, 1~4周可有良好临床效果。副作用有女性月经不调及停经, 男性精子数量减少, 皮疹, 白细胞和血小板减少, 腹痛腹泻等, 停药后可自行消除。

2.6 外科干预治疗

以往一直认为外科手术只适用于晚期畸形病例。目前对于疼痛无法耐受、关节活动范围受限以及因关节结构破坏导致的功能受限可以考虑手术治疗[9]。RA的外科治疗包括腕管松解术、滑膜切除术、趾指切除术、关节成形术以及关节融合。新的假肢材料和固定关节假肢的黏合剂在很大程度上阻止了无菌性松动, 延长了整个关节假肢的使用寿命。术前功能评估是术后功能恢复程度的重要决定因素。

2.7 物理治疗

物理治疗包括电疗、红外线照射、热疗等, 只能麻痹神经缓解疼痛症状, 不能根治。

3 预防方法

经常参加体育锻炼, 如做保健体操、练气功、打太极拳、做广播体操、行走散步等, 强壮身体, 增强抗御风寒湿邪侵袭能力;防寒、防淋雨和受潮, 关节处要注意保暖, 不穿湿衣、湿鞋、湿袜等;夏季暑热, 不贪凉受露, 暴饮冷饮, 秋季要防风寒侵袭, 冬季注重保暖;劳逸结合, 饮食有节、起居有常, 不妄作劳以免加重病情或复发。

关键词：类风湿性关节炎,诊断,治疗

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中药治疗类风湿关节炎论文 篇5

1资料与方法

1.1一般资料

42例门诊患者,男17例,女25例;年龄32～67岁,平均49岁;病程1～,平均4年;早期患者11例,中期患者23例,晚期患者8例,全部患者按中医辨证原则分为:风湿性6例,虚寒型22例,痰瘀互结型8例,寒热夹杂型6例。

1.2诊断标准

诊断符合1987年美国风湿病协会关于RA分类标准,具备以下各项中4项者即可诊断:①每日晨僵持续1h以上,时间超过6周;②3个或以上关节肿胀至少6周;③腕、掌指、近端指间关节肿胀超过6周;④对称性关节肿至少6周;⑤有皮下结节;⑥手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄);⑦血清类风湿因子阳性[3]。

1.3治疗方法

方药组成:生黄芪30g、当归15g、熟地15g、白芍15g、鸡血藤30g、制川乌10g(先煎)、桂枝15g、细辛6g、羌活15g、独活15g、威灵仙15g、透骨草30g、羊藿叶24g、乳香10g、没药10g、乌蛇15g、蜈蚣3条、土元10g、炙马钱子0.3g、白芥子15g、生甘草6g,每日1剂。煎药方法:将上方药物用冷水浸泡30min,每剂煎2次,每煎煮沸后30min,每次煎留药液200ml,将两次煎留药液混匀备用。服用方法:早、晚各服药液200ml,3个月为1个疗程。加减:阳虚甚者加制附片、鹿角胶;寒盛痛剧者加制草乌;关节肿胀者加防己和生薏仁;瘀血明显者加血竭和地龙;关节僵硬变形者加炮山甲和蜂房;低热阴虚者加丹皮、秦艽和石斛;局部灼热,寒热夹杂者加生石膏、知母和黄柏;气虚者加党参和白术。

2结果

2.1疗效评定标准

根据国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》拟定。痊愈:症状、体征全部消失、关节功能活动正常,实验室检查均正常;显效:症状、体征大部分消失或减轻,关节功能活动基本正常,实验室检查正常或基本恢复正常;有效:症状、体征有减轻,关节功能活动有改善,实验指标有改善;无效:症状、体征、关节功能活动均无明显改善,实验检查无变化[4]。

2.2治疗结果

本组42例中临床治愈26例(61.9%),显效11例(26.2%),好转2例(4.8%),无效3例(7.1%),总有效率为92.9%。

3典型病例

患者,男,51岁,农民,9月3日初诊。由于患者长期居住湿热潮湿之地,导致双膝、踝及脚关节肿痛,继则手腕及手指关节肿痛,已经确诊为RA。现双膝、脚踝、腕、手指关节肿大变形,疼痛僵硬已3年,舌淡苔白润,脉弦细,血化验:血沉60mm/h,类风湿因子阳性。西医诊断为RA,中医诊断属“顽痹”、“厉节风”范畴,证属肾虚寒湿、痰瘀凝滞、痹阻经络关节而致,治宜补肾散寒祛湿、疏风活络止痛。处方:桂枝30g、制川乌10g(先)、细辛6g、羌活15g、独活15g、熟地15g、鹿角10g(化)、淫羊藿24g、威灵仙15g、透骨草30g、当归15g、制乳香10g、制没药10g、鸡血藤30g、乌蛇15g、川芎18g、白芍15g、蜈蚣3条、、生黄芪30g、生甘草6g、炙马钱子0.3g、蜂房10g、炒白芥子15g,水煎早晚服。二诊,12月8日,已服上方90余剂,现四肢关节疼痛消失,肿胀消失,四肢屈伸自如。

4讨论

RA是一种以关节的慢性炎症为主要表现的.自身免疫性疾病。据统计,在国外其发病率为1%～2%,个别地区高达5%。在我国平均为0.4%,总数360万～440万[5]。中医认为,本病是由于风、寒、湿、热等邪外袭人体肌腠、经络,滞留筋骨、关节、肌肉,痹阻气血,使气血运行不畅所致。由于肾主骨、肝主筋,所以筋骨、关节病变当责之于肝肾,应以肝肾亏虚为本。正气不足、肝肾亏虚是其发生发展的根本原因或关键因素(即内因),而风、湿等邪外袭仅属该病发生的重要诱因(外因),正所谓“邪之所凑,其气必虚”,“风雨寒热,不得虚,邪不能独伤人”(《灵枢・百病始生篇》)。明代医家王肯堂明确指出痹证的发生:“有风、有湿、有寒、有热,皆标也;肾虚,其本也。”《金匮要略浅注》则进一步明确指出“此证若非肝肾先虚,则虽得水气,未必便入筋骨”。又因诸邪痹阻经络,使营血涩滞,则血凝成瘀,故瘀血也贯穿于本病始终[6]。基于上述病机特点,方用生黄芪、当归、白芍、熟地、鸡血藤、淫羊藿益气养血,柔肝补肾,强壮筋骨;制川乌、炙马钱子、细辛和桂枝温经散寒、开通经络。现代药理研究表明上述诸药能够兴奋中枢神经系统,抑制炎症发展,减轻水肿、改善微循环和肢体关节功能;羌活、独活、威灵仙和透骨草祛风除湿散寒;土元、制乳香和制没药活血化瘀、通络定通;蜈蚣、乌蛇搜风透骨,疏通经络;白芥子擅祛经络之痰以消肿;甘草解毒调和药性[7]。诸药配伍,使机体正气恢复,寒湿痰瘀得除,络通血行,筋骨强健而获佳效。

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类风湿关节炎治疗经验 篇6

【关键词】 关节炎，类风湿；中西医结合；经验撷菁；马武开

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2014.12.013

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种临床常见的慢性自身免疫性疾病，临床表现主要以全身对称性、多发性关节炎为主，具有高发病率、高复发率、高致残率的特点，有“不死癌症”之称。我国大陆地区RA患病率约为0.2%～0.4%[1]，

发病高峰年龄为30～50岁，患病率随年龄的增加而增长。目前现代医学治疗主要以减轻症状和控制病情为主。本病发病时表现为关节肿胀、疼痛、灼热等症状，属中医学“痹证”范畴。马武开教授通过长期临床实践，中西医结合系统性治疗本病，在改善患者症状及病情控制方面取得显著疗效。笔者有幸随师侍诊，获益匪浅，遂将马武开教授治疗RA的经验浅析如下。

1 中医学对RA的认识

《素问·六元正纪大论》指出，五运之气有太过与不及的变化，太过、不及均可成郁（土郁、木郁、金郁、火郁、水郁），正所谓“郁极乃发，待时而作”。天地间的五郁之发可影响人体，使之易受病邪影响。当发生五郁生病之时，出现各种相应的证候。《素问》论“五郁”启发了后世医家，分别从不同的角度进行阐述，丰富了五郁学说。直到宋金元时期，诸医家认为“郁”由内伤所致，刘河间提出“怫热郁结”的理论，其重点在于正气不足，推动无力，致气机郁闭，闭久则化热。李东垣则注重脾胃之气机升降，通过益气升阳，补脾泻火，立论逐步转向了内伤致郁。在此基础上，马武开教授结合多年临床经验提出，在疾病活动期，郁热是本病发病的关键因素[2]。外感风寒湿热稽留成郁、脾胃内伤湿阻积郁、久病情志抑郁等在复感外邪时，可加重病情。郁热复感外邪留滞关节，致使气机不畅，痹阻经络，则关节肿胀疼痛难忍。《素问·痹论》中最早提到“风寒湿三气杂至，合而为痹也”“逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹”，说明了风寒湿邪与机体“内外相合”致痹的观点；又说“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热”，蕴含有热痹雏形。《诸病源候论》记载：“热毒气从脏腑出，攻于手足，手足热赤肿痛也。”率先提出了“热毒”的概念。RA患者，尤其是在病情活动期，由于瘀热化毒，阻滞关节，气机不畅，毒与血结，则毒蕴血瘀，关节疼痛剧烈，是其病机关

键[3]。RA的发病多由风、寒、湿、热邪外侵所致，阻滞关节经络，气血流通不畅，其病机特点是“邪郁”于经络、关节，郁久不散化为热毒。

2 现代医学对RA的认识

RA的病因尚不完全清楚，一般认为是由于环境因素（细菌、病毒等感染）、遗传易感因素（如发现HLA-DR4基因与RA发病的相关性）及免疫系统失调（活化的CD4+T细胞和MHC-Ⅱ型阳性的抗原递呈细胞可启动特异性免疫应答，导致关节炎，B细胞激活分泌大量免疫球蛋白和自身抗体形成的免疫复合物经补体激活后可诱发炎症）等各种因素综合作用的结果[4]。RA的基本病理改变是滑膜炎，滑膜炎是关节表现的基础。随着分子生物学的飞速发展，目前大多研究开始从蛋白质、基因组学认识RA的发病机制。刘曦[5]通过探讨TRAF6基因突变与RA的关联，进一步明确Toll样

受体（TLR）/IL-1R信号传导途径的活化与RA的发生与发展之间的相关性，得出TRAF6rs5 030 445

位点携带A等位基因的患者出现RF-IgA阳性的几率可能较高，A等位基因可能为RA的易感基因。罗心静等[6]认为，TNF-α能诱导滑膜细胞中NF-κB信号转导通路的活化，这与TNF-α在RA滑膜炎症和骨质破坏中的作用密切相关。NF-κB是一种广泛表达的转录因子，诱导许多炎症细胞和炎症介质产生并导致疾病进展[7]。外源Fractalkine（FKN）可刺激RA-FLS内源性的FKN mRNA表达上升，提示RA-FLS中可能存在FKN的正反馈现象[8]。FKN对NF-κB有活化作用，可能对RA患者关节中炎症的启动、血管生成和骨质破坏有重要作用。TNF-α和NF-κB成为了治疗RA颇有吸引力的靶点。

3 RA的中西医结合治疗

目前，RA的治疗药物及治疗方法很多，主要以减轻关节疼痛、控制关节炎、防止关节畸形、缓解临床症状等为目的，尚无特效疗法。马武开教授主张中西医结合治疗RA，将辨病与辨证相结合，在中医学整体观与现代医学微观相结合的基础上综合治疗，并根据每位患者的不同情况采用个体化治疗方案，具体治疗经验如下：①尽早控制病情，预防关节变形。早期RA一般指首次发病、或隐匿表现而首诊，或病程在2年以内、病变在滑膜炎症阶段、无明显骨侵蚀者。一旦确诊为RA，立即规范采用三线药物联用，DMARDs + NSAIDs + 金乌健骨方加减以综合治疗，改善患者临床症状而控制病情。②在疾病活动期，关节肿胀明显、疼痛严重者，以尽快控制炎症，减轻疼痛，消除肿胀，在最短时间内缓解病情，防止关节变形为目标，因DMARDs起效时间一般为3～6个月，遂先暂采用肾上腺糖皮质激素短期小剂量口服或者局部注射，亦可予静脉滴注锝[99Tc]亚甲基二磷酸盐注射液或肌注TNF-α受体拮抗剂，DMARDs开始起效后，其他药物可逐渐减量至停用，而DMARDs需要长期服用并定期复查。中医方面重在清郁热，临床可根据郁热、瘀毒的严重程度，治疗以清热解郁、化瘀解毒、通络止痛为法。常用柴胡、金毛狗脊、肿节风、重楼、升麻、大血藤、姜黄、虎杖、当归、桃仁、红花等。郁热甚者，重用柴胡，另加升麻、栀子；瘀血重者，姜黄加量，另加桃仁、红花；疼痛著者，加羌活、独活、防风、防己、桑枝、桂枝；阳虚者，加附子、桂枝，临床治疗常获良效。③在缓解期，病情相对稳定，关节疼痛数明显减少，关节疼痛减轻甚或消失时，可逐渐减少激素用量、停用NSAIDs，病情稳定1年以上可适当考虑降低DMARDs的用量。因久病患者常表现出形体消瘦、面色少华、四肢乏力、脉沉细，常用生地黄、鸡血藤、莱菔子、仙茅、骨碎补、杜仲、鹿衔草等以补肝肾，强筋骨，活血通络止痛；久病、长期服用抗风湿类药物，对脾胃的损伤不可避免，故应重视保护脾胃这一后天之本。针对RA患者的特点，从调理脾胃运化功能着手。扶正固本，临床治疗以健脾祛湿、通络止痛为法，健脾常用茯苓、山药、柴胡、枳实、大枣、白术等；祛湿常用薏苡仁、泽泻、苍术、蚕沙、木瓜等；通络常用姜黄、桃仁、红花、丹参、鸡血藤、牛膝、威灵仙、秦艽等，在减轻抗风湿药物毒副作用的同时，提高机体抗病能力，以达到减毒增效的治疗作用。④在外治方面，对于关节破坏、畸形严重者，可考虑行人工关节置换术，未达到关节置换标准者，可通过关节囊剥离术、关节囊切开术、肌腱松解或延长术等改善关节功能；中医外治采用针刺疗法、穴位注射及药膏外敷等以通络止痛。

nlc202309040310

4 病案举例

患者，女，43岁，2014年6月就诊。4年前，患者不明原因出现对称性四肢多关节疼痛，双手各掌指关节及腕关节红肿发热，就诊于当地私人门诊，行静脉滴注治疗后稍有好转，后全身各关节疼痛常反复发作，一直未进行规范治疗。今就诊于贵阳中医学院第二附属医院，自诉全身多关节疼痛难忍，以双腕关节最甚，自觉心烦气躁。者全身多关节压痛明显，以双腕关节为甚，经查抗CCP抗体（+），PLT 375×109·L-1，

RF 158 IU·L-1，ESR 80 mm·h-1，CRP 6.0 mg·L-1，

肝肾功能正常。舌暗，苔白腻，脉弦滑。西医诊断为RA；中医诊断为痹证之毒蕴血瘀，经络痹阻。予双侧足三里、曲池穴位注射复方倍他米松注射液2 mg。甲氨蝶呤片每次10 mg，每周1次，口服；硫酸羟氯喹每次0.2 g，每日1次，口服；甲泼尼龙片每次8 mg，每日1次，口服。中药以清热解郁，化瘀解毒，疏经通络为治则，药用柴胡30 g、升麻15 g、狗脊15 g、大血藤15 g、乌梢蛇10 g、姜黄10 g、金银花10 g、当归10 g、玄参10 g、桃仁10 g、红花10 g、木瓜10 g。每日1剂，水煎300 mL，分

3次口服。服药5剂后，关节疼痛明显缓解，肿胀减轻，原方中姜黄改为30 g，加赤芍、白芍各20 g。1个月后，各关节肿胀、疼痛基本消失，复查血常规正常，肝肾功能正常，RF 32 IU·L-1，ESR 28 mm·h-1，CRP 1.1 mg·L-1，甲泼尼龙片减量至每日4 mg，余药继续维持初始剂量治疗。3个月后，各关节未见疼痛及肿胀，复查血常规正常，ESR 21 mm·h-1，CRP0.1 mg·L-1，嘱患者坚持按前方服药继续巩固治疗半年，进一步综合调理。

按语：患者久病致心烦气躁，情绪抑郁，郁毒潜伏，久则化热，郁热阻滞关节经络，气机不畅，毒与血结，毒蕴血瘀，则表现出关节疼痛剧烈。《千金方》说：“热毒流于四肢，历节肿痛。”以清热解毒为治疗准则。《外台秘要》提出：“白虎病多为风寒暑湿之毒因虚所致，经脉结滞，血气不行，蓄于骨节之间，或在四肢。”《杂病源流犀烛》曰：“或由风毒攻注皮肤骨髓之间，痛无定处，午静夜剧，筋脉拘挛，屈伸不得，则必解结疏坚……。”热毒、风寒暑湿之毒均可入经入络，致使气血运行不畅；情绪抑郁，久则化火、化热，气机郁滞，关节经脉痹阻不通，不通则痛，遂予柴胡、白芍清热解郁；狗脊、大血藤、乌梢蛇、姜黄、金银花化瘀解毒，通络止痛；当归、玄参、桃仁、红花活血止痛；木瓜除湿通络。马武开教授诊治过程中，根据舌苔、脉象仔细辨证，遇到瘀血明显者，重用姜黄，配合桃仁、红花则有如桴鼓之效，此患者如是。

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收稿日期：2014-07-29；修回日期：2014-11-17

类风湿关节炎治疗经验 篇7

1 对象与方法

1. 1 对象2013 年1 月至2015 年1 月期间, 在我科住院的活动性RA患者64 例, 随机分为两组, 每组36 例。RA诊断符合2010 年美国风湿病学会 ( american college of rheumatology, ACR) 关于RA分类标准[1]。排除标准: ( 1) 合并其他自身免疫疾病及严重关节外表现者; ( 2) 对试验药物过敏或过敏体质者; ( 3) 妊娠哺乳期女性或近期准备生育的患者; ( 4) 4 周内接受过慢作用药物或激素治疗的患者; ( 5) 正处于急、慢性感染期的患者; ( 6) 乙肝表面抗原阳性或丙型肝炎、人类免疫缺陷病毒抗体检查阳性者, 既往有病毒性肝炎病史者; ( 7) 有活动性结核病史或经X线片检查怀疑有结核者, 3 个月内有结核病接触史者, 胸片检查阴性但结核菌素试验阳性者 ( 72 h后皮肤硬结直径≥10 mm) ; ( 8) 恶性肿瘤患者或有家族史的易感人群; ( 9) 伴有肝、肾功能严重受损患者。本组患者共72 例, 其中男48 例、女24 例, 年龄31 ~ 61 岁、平均年龄45. 4 岁, 平均病程4. 1 年。

1. 2治疗观察组给肿瘤坏死因子 α 抑制剂益赛普25 mg ( 上海中信国健药业有限公司, 国药准字: S20050058) 皮下注射, 2 次/周; 对照组口服来氟米特20 mg, 1 次/d, 甲氨蝶呤10 ~15 mg/ ( 次·周) 。所有患者治疗中可同时使用非甾体类抗炎药, 辅以补充叶酸、补钙、抑制胃酸、保护胃黏膜等支持治疗, 两组病例定期随访, 并在首次给药后的第4 周和第8 周记录各项观察指标。

1. 3 观察指标在用药第8 周记录肿胀关节数目、关节压痛数、关节功能、血沉 ( erythrocyte sedimentation rate, ESR) 、C反应蛋白 ( C - reaction protein, CRP) 水平, 计算疾病活动性评分 ( disease activity score, DAS ) 评分。DAS28 评分标准: 使用DAS28 评分软件, 计算28 个关节肿胀数及压痛数 ( 关节包括双侧肩关节、双肘、双腕、10 个掌指关节、8 个近端指间关节、双拇指指间关节、双膝关节) 以及C反应蛋白 ( c reactive protein, CRP) 和ESR水平。DAS28 > 5. 1 表示疾病高度活动; DAS28 < 3. 2 表示疾病活动性低; DAS28 < 2. 6 表示疾病缓解。根据关节肿痛减少程度, 按照美国风湿病学会 ( american college of rheumatology, ACR) 提出的达到ACR 20 % 、ACR 50 % 、ACR 70 % 标准来评分。ACR 20 % 、50 % 、70 % 的定义是: 患者晨僵及肿胀关节 ( 28 个) 有20 % 、50 % 、70 % 的改善以及下列5 项中至少3 项的改善: ( 1) 患者疼痛的评估用视觉模拟评分法 ( visual analogue score, VAS) 评分; ( 2) 患者评估的疾病总体情况VAS评分; ( 3) 医生评估的疾病总体情况VAS评分; ( 4) 健康状况问卷; ( 5) 急性期反应物 ( ESR或CRP) 。

1. 4统计学分析数据采用SPSS 13. 0 统计软件进行分析, 计量资料采用方差分析, 计数资料采用卡方检验, 以P < 0. 05 为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 DAS28 评分观察组使用益赛普治疗8 周后, 患者的DAS评分为 ( 2. 71 ± 0. 36) , 对照组患者DAS评分为3. 54 ± 0. 72, 组间比较差异有统计学意义 ( P < 0. 05 ) 。肿胀关节数目、关节压痛数、关节功能、ESR、CRP水平有不同程度改善, 无明显不良反应。

2. 2 临床疗效观察组经治疗后第4 周、8 周时, 观察组患者的ACR 20 % 、ACR 50 % 、ACR 70 % 均优于对照组, 差异有统计学意义 ( P < 0. 05) , 见表1。

3 讨论

RA属于自身免疫系统疾病, 主要侵犯关节滑膜, 其发生与多种促炎性细胞因子相关。RA患者滑膜细胞及滑膜组织中浸润的单核巨噬细胞、淋巴细胞等, 通过自分泌或旁分泌的方式产生大量的细胞因子和炎性介质, 参与RA的致病过程[2]。辅助性T细胞亚群Th1 和Th2 细胞及其分泌的细胞因子水平的失衡与RA的发生密切相关, Th1 细胞主要分泌白细胞介素 ( inter leukin, IL) - 2、干扰素- γ 和TNF - α, Th1 细胞主要分泌IL - 4、IL - 5、IL - 6 及IL - 10。在生理条件下这两种细胞亚群之间存在动态平衡和相互抑制, 这种动态平衡一旦被打破, 机体处于Th1 占优势或Th2 占优势的状态, 并由此导致疾病的发生[3]。RA患者滑膜细胞及滑膜中T细胞 ( CD4+T细胞) 及巨噬细胞活化后, 可产生大量细胞因子, 参于炎症反应。如: TNF - α 促使滑膜处于慢性炎症状态, 破坏关节软骨和骨, 造成关节畸形; IL - 1 引起全身症状, 如低热、乏力, 也是造成CRP和ESR升高的主要因素。以往RA的治疗药物主要有非甾体抗炎药、改变病情抗风湿药及糖皮质激素, 虽然这些药物在控制RA患者的炎症症状方面有一定作用, 但这些药物不良反应较多, 尤其是胃肠道反应较大、起效慢, 患者长期使用后易出现激素依赖或激素抵抗, 还会产生骨质疏松、消化性溃疡、继发感染等不良反应, 关节破坏仍继续进展, 从而影响药物疗效及患者依从性[4]。

目前公认TNF - α 是一种很强的促炎因子, 益赛普为TNF - α 拮抗剂, 是注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体- 抗体融合蛋白。益赛普是一种用基因工程技术设计的、由鼠TNF - α 受体p75 的细胞外部分二聚体与人Ig G1 的Fc段结合形成的一种融合蛋白, 于2005 年被国家食品药品监督管理局批准用于治疗RA。这种融合蛋白与血浆中可溶性的TNF和细胞膜表面的TNF高亲和结合并中和其作用, 竞争性抑制TNF与TNF受体位点的结合, 使TNF的生物活性丧失, 从而抑制由TNF受体介导的异常免疫反应及炎症过程。该药可阻断RA患者的炎症进程, 减缓关节结构的破坏, 显著改善关节功能, 提高机体功能, 达到治疗和预防RA的效果[5]。

本研究结果表明, 在治疗的各个阶段, 观察组在ACR20、ACR 50、ACR 70 的疗效评价上较对照组有优势, 且不良反应少。结果表明益赛普具有用药次数少、血药浓度平稳、持续时间长、不良反应轻微等特点, 适合类风湿性关节炎患者较长时间应用, 值得临床进一步推广。

摘要：目的:探讨益赛普治疗类风湿关节炎的临床疗效及安全性。方法:选择类风湿关节炎患者72例, 随机均分为观察组和对照组, 观察组采用益赛普治疗, 对照组单用甲氨蝶呤联合来氟米特治疗, 评估两组患者在用药治疗后的临床疗效及安全性。结果:治疗后观察组的疾病活动性评分 (disease activity score, DAS) 低于对照组, 红细胞沉降率 (erythrocyte sedimentation rate, ESR) 、C反应蛋白 (C-reaction protein, CRP) 及类风湿因子 (rheumatoid factor, RF) 等实验室指标改善程度优于对照组;观察组患者在美国风湿病学会 (american college of rheumatology, ACR) 推荐的ACR 20, ACR 50和ACR 70等方面的疗效均优于对照组。结论:益赛普治疗类风湿关节炎的临床效果优于甲氨蝶呤联合来氟米特, 值得临床推广。

关键词：益赛普,来氟米特,甲氨蝶呤,类风湿关节炎

参考文献

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浅谈扶阳法治疗类风湿关节炎 篇8

1类风湿关节炎与痹症

中医学中没有类风湿关节炎这个称谓,归属“痹症”范畴,《素问·痹论》中有关痹症的论述为: “痹在于骨则重,在于脉则血凝而不流,在于筋则屈不伸,在于肉则不仁,在于皮则寒……”[2]“经脉肉皮骨”,中医称之为五体,《痹论》实际上讲述了五体的痹症的不同表现。痹症其实没有明确的定义,以人体肢体关节及肌肉酸痛、麻木、重着、屈伸不利,甚或关节肿大灼热等为主症的一类病证,统称为痹症。古代痹症的概念比较广泛,包括内脏痹和肢体痹,内脏痹本文暂且不讨论,本文主要讨论肢体的痹症,其包括现代医学的风湿热 ( 风湿性关节炎) 、类风湿性关节炎、骨性关节炎、痛风等。 类风湿关节炎是痹症中一个较为典型的疾病,从类风湿关节炎入手探讨痹症的辨治,对相关疾病的研究也有一定的意义。

2扶阳的必要性

2.1从痹症病机看扶阳

《素问·痹论》: “风寒湿三气杂至,合而为痹也。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹也。”[2]从 《素问》的论述中有几个关于症状的关键词,“痛、瘀、寒、不仁、不利”,而病因主要有三个,就是“风、寒、湿”。以风为主的,风善行而数变,病痛善于游走; 寒气甚痛为主,不通则通; 湿气甚重浊为主,湿气就下,而后世医家在《素问·四时刺逆从论》基础上又增加了郁久化热的热痹等。其实,痹症中最直接、最痛苦的还是痛症,时下将疼痛作为第五生命体征也体现了疼痛的重要性。华佗认为痹症是因为痹阻不通,产生了诸如痛、不仁等症状,“痹者闭也。五脏六腑,感于邪气,乱于真气,闭而不仁,故曰痹”[3]。《症因脉治》诠释痹症: “痹者闭也,经络闭塞,麻痹不仁,或攻注作痛,或凝结关节,或重著难移,手足偏废,故名曰痹。”[4]总的来说,痹症的病机是痹阻不通,风寒湿三邪为外邪,是造成疾病的外因,但也要通过内因起作用。《素问·刺法论》曰“正气存内,邪不可干”[2],又《素问 · 评热病论》曰“邪之所凑,其气必虚”[2],说明正气不虚,邪气不得独伤人。风寒湿是外因,正气不足是内因,外邪加于内因,发而为病,亦即《中藏经》说的“五脏六腑,感于邪气,乱于真气,闭而不仁”。邪气得以侵入,其薄弱环节是卫气不足,《素问·痹论》说“卫者,水谷之悍气也”[2]。卫气为水谷之悍气,是阳气卫外之气,是边防兵力。卫气充盈,外邪不得入侵,卫气亏虚,外邪可以长驱直入。人悬命于天地,正弱邪强,正强邪弱,正气亏虚,邪气来犯,正气充足,病安从来。因此不难看出,痹症之病机为内有阳气亏虚,外有邪气侵犯,其治法当然是内扶阳气,外驱病邪。

2.2从阳气的重要性看扶阳

《痹论》: “凡痹之类,逢寒则急,逢热则纵。言寒则筋挛,故急。热则筋弛,故纵也。”[2]痹症这一类疾病,遇寒则拘急,遇热则舒缓。其原因是因为寒令筋痉挛,热使筋松弛。 寒热即是阴阳,阳气不足则寒,阳气有余则热,也就是说痹症逢阳气不足则拘挛,遇阳气有余则弛缓。阳气在生命中发挥了重要的作用,在痹症中又显得尤为明显。《素问·生气通天论》: “阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰。”“阳气者,精则养神,柔则养筋。”[2]阳气发挥着重要的作用,阳气就是生命的原动力。《中藏经》云: “阳气者生之本,阴者死之基,阴宜常损,阳宜常益,顺阳者生,逆阳者死。”[3]郑钦安在《医理真传》中说: “有阳则生,无阳则死。夫人之所以奉生而不知死者,惟赖此先天一点真气耳。真气在一日人即活一日,真气立刻亡,人亦立刻亡。”[5]《医法圆通》云: “人活一口气,气即阳也,火也,人非此火不生……阳行一寸,阴即行一寸,阳停一刻,阴即停一刻……阳者阴之主也,阳气流通, 阴气无滞,阳气不足,稍有阻滞,百病丛生。”[5]可见诸多医家皆重视阳气的作用,华佗说阳气为“生之本”,火神郑钦安先生更是认为“有阳则生,无阳则死”,且随着年龄的增长, 阳气会越来越虚弱。即《灵枢》所言“人到四十,阳气不足。 损与日至”。李可老中医认为今人阳虚寒湿证的十之有八九,而阴虚火热证的百不见一二,故临证多以扶阳抑阴之法, 效如桴鼓[6]。其次,类风湿关节炎尤其有其特殊性,从类风湿关节炎的发病率来看,女性较男性为多,相对来说,男性的阳气较女性强,笔者认为这和阳气的强弱有一定的关系,当然此论断有待于大样本的统计学调查。

前文已述,类风湿关节炎内有阳气不足,外有风寒湿三气杂至,一方面,正邪之间,阳气稍虚的则侵犯肌表、关节,阳气益虚的则侵及内脏。另一方面,风寒湿三气杂至,阻碍经络,壅塞气血,不通则通。虽然后世医家又增加了热痹的分型,近代的医家进一步的分为痰湿中阻、肝肾阴虚等多种证型,但从文献报道到实际临床,痹症以阴证、寒证居多。现代医家也认为,寒湿痹阻证是类风湿关节炎的常见证型[7,8], 临床应用祛寒药或合并其他药治疗取得良好疗效。吴金玉教授认为RA乃因人体阳气不足,风寒湿邪乘虚而入,其病因为机体肾阳不足为其根本,治疗上采用扶阳为主,以扶阳治其本,活血化瘀、祛寒化湿治其标[9]。

3扶阳的内涵

治寒以热,不易之理,针对RA两个主要的原因,笔者强调要扶阳。扶阳一词,清·阮元《经籍"诂》解释为“助也” “护也”“治也”,有保护、帮助、调理之义,即使人体阳气宣通、强盛之义。仲景《伤寒论》之174条之桂枝附子汤证和175条之甘草附子汤证,均因风寒湿邪留着肌肉之间,影响气血运行所致之风寒湿痹,治宜扶阳宣痹,因而皆采用附、桂以温振人体阳气,驱散风寒湿邪。明·周之干《慎斋遗书》 称先哲仲景“有扶阳之义”,因“人身以阳气为主,用药以扶阳为先。如上焦闭塞,阳气不能下降,须开豁之,中焦阳气不能上升,须温补之,下焦阳气不能收藏,须求肾纳气”。当然,寒气闭塞,阳气痹阻,日久则郁而化热,由寒转热,此为热痹,此时热象明显,当以通阳之法辅以清热散结,非单纯温阳通阳可解。

4扶阳的具体方法

扶阳是一个非常宽泛的概念,凡是一切扶助阳气的办法,都是扶阳,针对上文痹症的病因病机不难看出,阳气虚弱当温阳,即温阳法; 阳气痹阻当通阳,通阳法,温阳法也可以说是温法,即程钟龄先生的八法之一,温补阳气。通阳法,即调达阳气,使元真通畅,如《伤寒论》中的温散法、调枢法、承气法、通阳化气法、利水法等,都可以使邪去而阳气通畅,通则不痛,斯痹症可除。

4.1温阳法

窦材十分重视扶阳的作用,他善用灸法和丹药来预防和救治疾病,认为“保命之法,灼艾第一,丹药第二,附子第三”。《扁鹊心书》提到的的扶阳三法主要是温阳法,丹药对现代人而言用得不多,主要是艾灸和乌头类药物。张景岳认为灸法“有散寒邪、除阴毒、开郁破滞、助气回阳”[10],况且艾“能通行十二经,而尤为肝脾肾之要药,善于温中逐冷湿,行血中之气,气中之滞”,能“用灸百病”,临床上用于寒湿痹痛往往效果明显,经济有效,方法简便,基本无不良反应,广泛应用于临床。所谓“附子第三”即附子、川乌、草乌等药物, 其鼻祖当属《金匮要略》卷上之乌头汤,由麻黄、芍药、黄芪、 甘草 ( 炙) 、川乌组成,此方主治寒痹,汤中川乌用至5枚之多,川乌配麻黄这一药对也成为治疗类风湿关节炎的经典组合。以附子而言,常用的方剂如附子汤、甘草附子汤、桂枝附子汤、麻黄附子细辛汤、芍药甘草附子汤等经典方,很多方皆从经方化裁而来,仲景被后世奉为医圣,在类风湿关节炎这样一个普通疾病中也可窥见一斑。

4.2通阳法

痹症不通则痛,通则不痛,所谓通阳法即是疏通阳气。 叶天士亦强调“热病救阴犹易,通阳最难”,认为“阳宜通,阴宜守”,“阴贵乎摄,阳贵乎通”。通阳之法众多,本文略尽数言。

4. 2. 1针刺 《内经》时代就已经把针刺以及灸法用于痹症的治疗。《内经》中提出“循脉之分,各有所发,各随其过” 的循经、随病、随痛取穴的治疗原则,在具体实施过程中注重辨证论治。张景岳主张行痹“在分肉间痛而刺之,为随痛所在,球其络而缪刺之也”; 而《灵枢·寿夭刚柔》中关于痛痹的治疗建议可行火熨之法,“刺布衣者,以火之,刺大人者,以药熨之”。《灵枢·四时气》中着痹的治疗提出刺足三里穴。后世之法不胜枚举,尽可参详。

4. 2. 2虫类药物的使用清代叶天士云“俾飞者升,走者降,血无凝者,气可宣通,搜剔经络之风湿痰瘀莫如虫类”, 叶天士认为搜风通阳的中药莫如虫类,可升可降,气味宣通, 的确虫类药物在类风湿关节炎等痹症的治疗上用处是较为广泛的,虫类药具有走窜搜逐、透骨通络的作用,用治RA有特殊功效。张琪谓治疗RA药甚多,“其严重者多用虫类药收功”; 颜德馨“龙马定痛丹”即以土鳖虫、地龙、全蝎伍马钱子为方; 江世英之用“龙蚝散”,王仁樟之用“五虎均痹丸”, 姜春华习用地龙、蕲蛇、蜈蚣、全蝎等研末以他药冲服等,说明若以祛邪而论,虫类药是治疗RA的较具特殊作用的药物[11]。

4. 2. 3藤类药物的使用 《本草汇言》云“凡藤蔓之属,皆可通经之用”,历代医家在治疗痹症中常使用藤类药物,并且取得了较好的疗效,常用药物比如鸡血藤、青风藤、雷公藤、海风藤、络石藤、首乌藤、红藤等,这些药物大多有祛风除湿、疏经通络的作用,且药价便宜,容易获得。

5小结

类风湿关节炎治疗经验 篇9

1 实验材料

1.1 实验动物

健康SD大鼠40只, 雄性, 200±20g (由华中科技大学同济医学院动物中心提供) 。

1.2 实验药物

热痹颗粒 (湖北省中医院提供, 批号:20070320) , 研磨成细粉后加入双蒸水配制成悬浊液, 生药浓度为1g/mL;尪痹颗粒 (辽宁本溪第三制药厂生产, 批号:20070128) , 研磨成细粉后加入双蒸水配置成混悬液, 浓度为1%。所配药液皆置于4℃冰箱中备用。

1.3 试剂及仪器

弗氏完全佐剂 (Freund's adjuvant complete, CFA) , 10mL/支 (灭活的结核杆菌含量1mg/mL) , 美国GIBCO公司产品。

2 实验方法

2.1 分组

将40只SD大鼠适应性喂养1周后, 称重标记, 随机分为4组, 每组各10只。A组:正常组;B组:模型组;C组:尪痹颗粒对照组;D组:热痹颗粒组。

2.2 方法

2.2.1 热痹颗粒对AA大鼠原发病变的影响

将大鼠右后肢固定, 在其踝关节处作一标记, 用鼠足容积测量仪测量各组大鼠右后足容积, 即正常体积 (mL) , 连测两次, 求其平均值为正常值。各组动物分别给与不同药物, 均以灌胃方式给药, 1次/d, 连续1周。具体为A组:正常喂养;B组:模型组 (生理盐水) ;C组:尪痹颗粒对照组 (尪痹颗粒药液2mL/100g) ;D组:热痹颗粒组 (热痹颗粒药液2mL/100g) 。于末次给药1h后, 取弗氏完全佐剂, 充分振荡、混匀, 于足跖中部皮内注射, 每只大鼠注射0.1mL CFA;先向下注射一半, 再调转针头向上注射完毕。观察18, 36, 72h右后足跖肿胀值。

按下列公式计算足爪肿胀率:

足爪肿胀增加百分率 (%) = (致炎后右后足容积-致炎前右后足容积) /致炎前右后足容积×100%。

2.2.2 热痹颗粒对继发病变的预防作用

于右后足跖内注射freund's完全佐剂0.1mL致炎 (方法同上) 。1周后分别按各组不同剂量灌胃给药, 1日1次, 连续4周 (药量同上) 。观察第7天、第14天、第21天、第28天各组大鼠右后足跖肿胀值、体重变化、前肢和尾部病变的发生率、节结数或严重程度 (五级评分法表示) 。

五级评分法:0级:无红肿;1级:小趾关节稍肿;2级:趾关节和足趾肿胀;3级:踝关节以下肿胀;4级:包括踝关节在内全部足爪肿胀。

2.3 统计学处理

采用SPSS12.0统计分析软件进行计算。所有检验均采用单侧检验, P<0.05被认为差别具有统计学意义。

3 结果

(1) 热痹颗粒对AA大鼠原发病变的影响, 结果见表1。

注:与模型组比较, △P<0.01;与正常组比较, ▲P<0.01, △P<0.01;与对照组比较, #P<0.01, ☆P>0.05。

实验结果表明:与模型组相比, 对照组和热痹颗粒组大鼠右后足跖的肿胀值差异有统计学意义 (P<0.01) ;与正常组比较, 模型组、对照组和热痹颗粒组均有显著性差异 (P<0.01) ;与尪痹颗粒对照组比较, 热痹颗粒组18h内无显著性差异 (P>0.05) , 36h和72h内有显著性差异 (P<0.01) 。提示热痹颗粒具有较好的抑制AA诱导的大鼠足爪肿胀作用。

(2) 热痹颗粒对AA大鼠继发病变的影响, 结果见表2、表3。

(n=10)

注:与模型组比较, △P<0.01;与正常组比较, ▲P<0.01, △P<0.01;与对照组比较, *P<0.01, ☆P>0.05。

实验结果表明:在对AA大鼠继发病变程度的影响方面, 对照组和热痹颗粒组对大鼠的病变程度分级数值均有统计学意义 (P<0.01) 。在对AA大鼠继发病变的预防作用方面, 与模型组相比, 对照组和热痹颗粒组大鼠右后足跖的肿胀率差异有统计学意义 (P<0.01) ;与正常组比较, 模型组、对照组和热痹颗粒组均有显著性差异 (P<0.01) ;与对照组比较, 热痹颗粒组第7天、第14天无显著性差异 (P>0.05) , 第21天和第28天有显著性差异 (P<0.01) 。提示热痹颗粒能够较好的抑制AA大鼠的继发病变, 减轻病变程度, 且作用优于对照组。

4 讨论

热痹颗粒由秦艽、地龙、漏芦、路路通、怀牛膝等药物组成, 对类风湿关节炎有较好的治疗作用。

类风湿性关节炎多以关节肿胀、疼痛为发病特点, 关节肿胀的程度、关节局部疼痛持续的时间, 可作为诊断的指标之一[3]。炎症和疼痛是其两大主要症状, 患者临床治疗亦多以抗炎为主。大鼠的足跖肿胀度、关节炎指数则是反映炎症程度的主要指标。足容积法可以评价大鼠后肢炎症程度, 而关节炎指数评分法则可以评价大鼠四肢炎症程度, 二者相结合可以全面评价各组药物对大鼠是否具有抗炎作用[4]。

本实验研究结果表明, 与正常组、模型组和对照组相比, 热痹颗粒组大鼠右后足跖的肿胀值差异有统计学意义 (P<0.01) , 提示热痹颗粒具有较好的抑制AA诱导的大鼠足爪肿胀作用, 即热痹颗粒具有良好的抗炎治疗作用。同时在对AA大鼠继发病变的预防作用方面, 与正常组和模型组相比, 热痹颗粒能够明显抑制大鼠右后足跖的肿胀率 (P<0.01) ;与对照组比较, 热痹颗粒在第21天和第28天有显著性差异 (P<0.01) , 说明热痹颗粒能够较好地抑制AA大鼠的继发病变, 减轻病变程度, 且作用优于对照组。提示热痹颗粒能减轻或减缓炎性反应, 有良好的消肿作用, 促进足跖炎症肿胀的吸收和消散, 具有减轻关节肿胀作用, 有效缓解早期症状的特点。

摘要：目的:研究热痹颗粒剂的药效学。方法:雄性SD大鼠, 以佐剂性关节炎大鼠 (AA) 作为实验模型, 观察热痹颗粒对原发病变的治疗作用, 以及对继发病变的预防作用。结果:热痹颗粒具有较好的抑制AA诱导的大鼠足肿胀作用 (P<0.01) ;能够较好地抑制AA大鼠的继发病变 (P<0.01) , 减轻病变程度。结论:热痹颗粒是治疗类风湿关节炎的有效方剂。

关键词：热痹颗粒,类风湿关节炎,痹症,抗炎

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类风湿关节炎治疗经验 篇10

1临床资料

选择2006-01～2009-01本院收治的类风湿关节炎 (RA) 患者92例, 均符合美国风湿病学会1987年制定的RA诊断标准[1]:①晨僵持续至少1小时 (≥6周) ;②3个或3个以上关节肿 (≥6周) ;③腕、掌指、近指关节肿 (≥6周) ;④对称性关节肿 (≥6周) ;⑤皮下结节;⑥手X线片改变 (至少有骨质疏松和关节间隙狭窄) ;⑦类风湿因子阳性。符合上述7项中4项即可诊断。无严重的肝肾功能损害及血细胞减少。随机分为2组, 治疗组46例, 男16例, 女30例;年龄19～75岁;病程0.5～12年。对照组46例, 男15例, 女31例;年龄18～76岁;病程0.5～13年。两组患者一般情况相似, 具有可比性。

2治疗方法

对照组甲氨蝶呤 (MTX, 上海信谊制药厂) 7.5～10mg, 每周1次, 口服;雷公藤多苷片 (浙江省得恩德制药有限公司) 10mg, 每日3次, 口服;诺福丁胶囊 (海南普利制药有限公司) 100mg, 每日1次, 口服, 关节疼痛改善后停用。治疗组:在上述治疗基础上加用活血通络汤, 组成:当归15g、生甘草10g、白芍30g、威灵仙20g、青风藤20g、鸡血藤20g、丹参30g、生黄芪12g、桑寄生15g、川断15g、穿山甲15g、伸筋草20g、金银花30g。上肢关节痛加羌活;下肢关节痛加独活;寒湿胜者加制川乌、细辛、炙麻黄、制附子;湿热明显者加黄柏、薏苡仁、苍术;风胜者加防风、海风藤;痰瘀互结加白芥子、蜈蚣;关节剧痛或久痹甚顽固加全蝎、露蜂房、乌梢蛇、地鳖虫。上药水煎, 每日1剂, 分早晚2次服, 两组患者均3个月后评定疗效。观察指标:观察患者治疗前后关节晨僵、关节肿胀数, 关节疼痛数 (包括胸锁、掌指、跖趾、远端指间、肩锁关节) 、血沉、超敏C反应蛋白、类风湿因子及血常规、肝肾功能等。

3结果

3.1 疗效标准

近期控制:经治疗后症状消失, 关节功能活动恢复正常或改善, 主要生化指标 (血沉、超敏C反应蛋白、类风湿因子) 正常;显效:全部症状或主要症状消失或明显缓解, 关节功能活动基本恢复, 能正常工作, 主要生化指标下降;有效:主要症状有缓解;无效:经治疗2个疗程, 症状无好转。

3.2 结果

见表1。

χ2检验;与对照组比较*P<0.05

4体会

RA是以关节滑膜炎损害为特征的一种自身免疫性疾病。具有病情重、难治愈、易致残的特点。国内外尚无特殊的治疗方法, 明确诊断后多提倡早期使用MTX、非甾体抗炎药物治疗[2]。MTX作为一种慢作用抗风湿药用于治疗RA, 因其有效性和相对低毒性愈来愈广泛使用[3]。雷公藤治疗RA因其抗炎、免疫调节作用既能较快改善病人症状和病情, 临床疗效又与非甾体消炎药相近[4]。两者合用起效较快。

本病属中医“痹证”范畴。其发病内因为正气不足, 外因为感受风寒湿热之邪;病机为经络阻痹, 气滞血瘀;治疗以疏经通络、活血化瘀、清热解毒、祛风止痛为原则。方中黄芪、金银花有增强免疫力, 减少炎性渗出, 提高胶原纤维弹性的作用;白芍、甘草缓解止痛, 白芍用量至30～40g止痛效果最好;鸡血藤既能行血补血, 又能疏经活络, 对痹证兼虚证或瘀滞之证者皆适用;青风藤含青风藤碱, 具有抗炎镇痛、免疫调节作用, 有抑制病变部位肉芽组织增生, 消除肿胀的功效[5];丹参、当归活血化瘀、行气止痛;桑寄生、川断补肝肾、壮筋骨、扶助正气;威灵仙、穿山甲、伸筋草抗炎镇痛、祛风湿、活血通络。本组资料表明, 活血通络汤联合西药治疗类风湿关节炎, 疗效显著, 值得推广。

参考文献

[1]叶任高.内科学.第5版, 北京:人民卫生出版社, 2001:900.

[2]古洁若.类风湿关节炎研究进展.实用医学杂志, 2005, 21 (13) :1367.

[3]戴欢.甲氨喋呤治疗类风湿性关节炎30例观察.中国实用内科杂志, 2002, 22 (2) :79.

[4]刘方.雷公藤多苷的药理研究及临床应用.中成药, 2002, 24 (5) :385.

类风湿关节炎治疗经验 篇11

【关键词】 风湿寒性关节痛；辨证治疗；名医经验；中医师；郭会卿

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.04.015

郭会卿教授是河南省中医院风湿骨病病区主任，河南中医学院中医风湿病研究所所长，河南省教育厅学术技术带头人，省级知名专家。从事中医风湿病临床研究30余年，擅长风湿病的中医治疗。

风湿寒性关节痛是一种与风寒湿邪侵袭人体密切相关，以关节、肌肉疼痛为主要临床表现，实验室检查及影像学检查无明显异常的风湿类疾病[1]。目前，现代医学对本病尚无正式命名，且缺乏系统的临床研究和诊疗规范，主要以对症治疗为主，存在症状缓解不佳、病情易反复等问题。在临床中，郭会卿教授运用中医药辨证治疗风湿寒性关节痛，疗效显著，笔者有幸随师学习，收获颇多，现将其经验总结介绍如下。

1 病因病机

本病属中医学“痹证”“寒痹”范畴，其发生与外界风、寒、湿刺激密切相关，多因久居寒冷潮湿之地、温度差异过大、贪凉饮冷、汗出受凉等因素导致。风为百病之长，其性主动，善行而数变，风邪侵袭人体可致关节游走性疼痛；湿性重着，表现为关节酸楚重着，痛处不移；寒主收引，寒邪盛则疼痛肢厥，关节屈伸不利。郭会卿教授认为，本病以正虚为本，邪气外袭为标，患者素体阳虚，感受外邪，加之自身正气不足，所谓“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”，外邪留于肌腠经络、筋骨关节，导致气血痹阻，不通则痛，而致发病。

2 临床表现

患者有风寒湿邪侵袭病史，多表现为一个或多个部位的关节肌肉疼痛、酸沉、重着、屈伸不利，病变多见于膝、髋、肩、肘等关节。受累关节多无红肿，遇冷或天气变化可加重或发作。除少数患者有红细胞沉降率增高外，影像学检查及实验室检查多无异常[2]。

3 辨证论治

郭会卿教授认为，由于风湿寒邪侵袭人体，时间有新久不同，病有轻重之分，证有虚实之别，辨证应以疼痛性质的不同和病程的长短为要点，根据初病、久病之分进行辨证治疗。

3.1 疾病初、中期，证属阳虚寒凝，治宜助阳散寒、祛湿通络 在临床上，部分患者表现为四肢关节疼痛酸沉不适，或患者自觉肢体寒冷酸困，遇冷或天气变化时加重，得温热则痛减，面色少华，口淡不渴，四肢不温，舌淡红，苔白，脉沉细[3]。郭会卿教授认为，此属阳虚寒凝证，患者素体阳虚，或因贪凉饮冷导致阳气受损，易受风寒湿诸邪，邪气留于肌腠，滞于经络，导致气血凝滞，不通则痛，发为痹证。本证多见于生活、工作环境阴凉潮湿，或由于夏日空调温度过低、长时间扇风者。此期邪气多侵袭肌腠，病情以邪实为主，当以祛风散寒除湿为主。郭会卿教授遵循“其者在皮，汗而发之”的原则，以助阳散寒、祛湿通络为治法，使用经验方乌附麻辛桂姜汤治疗。药物组成：制川乌（先煎）

6 g、附子（先煎）9 g、生麻黄6 g、细辛3 g、桂枝10 g、干姜30 g、肉桂（焗冲）3 g、木瓜15 g、川牛膝15 g、淫羊藿15 g、肉苁蓉15 g、威灵仙15 g、当归15 g、独活15 g、鸡血藤30 g、甘草6 g。方中川乌大辛大热，散寒止痛，温补阳气；生麻黄开肌腠，得细辛之辛温，温经以散寒；附子配伍大剂量干姜，辛热并用以温肾暖脾、助阳散寒，又可减毒；附子得桂补命门，与少量肉桂合用，补肾阳，祛寒邪；桂枝温经通络；独活祛肾经寒湿；木瓜、牛膝、威灵仙祛风湿、舒筋活络；淫羊藿、肉苁蓉补肾助阳；当归、鸡血藤养血舒筋；诸药合用，共奏温肾助阳、散寒祛湿、通络止痛之功。根据具体病变部位的不同，选取不同引经药物治疗，使诸药直抵患处，其病在上肢、肩背者，加桑枝、羌活、葛根、姜黄等；病在腰部及下肢者，加杜仲、狗脊、五加皮、防己等。在临床中随证加减，药证合拍，常获佳效。

3.2 疾病中期，证属寒湿痹阻，治宜散寒祛湿、温经通络 此期多表现为筋骨酸冷疼痛、屈伸不利，遇寒及天气变化则痛甚，得热则痛缓，四肢有冷感，或口淡不渴，恶风寒，肢体沉重，舌淡，苔白，脉弦紧。郭会卿教授认为，此属寒湿痹阻证，多为素体阳气虚衰，寒自内生，而又复感风寒湿诸邪，邪气侵袭日久，留滞人体经络、筋骨、关节，诸邪深入筋骨经髓。寒性收引，每易伤人阳气，使阳气更虚，血得寒则凝，湿性重浊粘滞，经络气血凝滞不通，发为寒痹。《张氏医通》有云：“痹症……

非大辛大温不能释其凝寒之害。”故郭会卿教授立法以散寒祛湿、温经通络为主，治以温经蠲痹汤，药物组成：制川乌（先煎）10 g、附子（先煎）9 g、熟地黄15 g、桂枝15 g、淫羊藿15 g、鹿衔草30 g、黄芪30 g、干姜30 g、苍术10 g、白术10 g、生薏苡仁40 g、炒薏苡仁40 g、当归12 g、全蝎2 g、蜈蚣1条、徐长卿15 g、甘草5 g。方中制川乌、

附子、干姜大辛大热以补肾阳、散寒滞、利关节、止冷痛，桂枝、淫羊藿、鹿衔草等温补元阳，熟地黄、当归、黄芪益气活血养血，苍术、白术燥湿健脾，徐长卿祛风除湿，生薏苡仁、炒薏苡仁健脾除湿，又加虫类药搜剔经络止邪，甘草为佐使之药；诸药合用，以辛热温阳药物配合祛湿散寒之品，补正气、祛邪气，达到散寒祛湿、温经通络的

效果。

3.3 病程日久，证属肝肾亏虚，治宜补益肝肾、益气养血 病情日久不愈，出现关节筋骨疼痛、麻木、屈伸不利，或畏寒肢冷，或骨蒸劳热，心烦口干，舌红，苔薄白，脉沉细。此证属肝肾亏虚，疾病迁延不愈，致正虚邪恋，加之寒湿、痰瘀、贼风等互为因果，病久入络，肢体拘挛[4]。本证以

肝肾亏损为本，风寒湿邪为标，“肝主筋”“肾主骨生髓”，肝肾亏虚、精髓不足，无以充养筋骨，使病情加重。脾为生痰之源，脾失健运，则日久可成痰瘀互结之顽疾[5]，古云：“不因虚邪，贼邪不能独伤人，诸病从脾胃而生，明矣。”郭会

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卿教授以补益肝肾治其本，同时强调益胃健脾，调理气血。常用独活寄生汤加健脾化湿之品，以收补肝肾、养气血、益气健脾之功。药物组成：独活

30 g、炒白术20 g、桑寄生20 g、熟地黄15 g、秦艽15 g、盐杜仲15 g、徐长卿15 g、苍术12 g、当归12 g、茯苓12 g、党参12 g、炒白芍12 g、威灵仙12 g、穿山龙50 g、防风6 g、川芎6 g、细辛3 g、肉桂（焗冲）2 g、甘草3 g。方中独活、防风、秦艽、细辛、威灵仙、川芎、徐长卿、穿山龙祛风胜湿散寒止痛，盐杜仲、桑寄生、肉桂补益肝肾，党参、炒白术、茯苓、熟地黄、炒白芍、当归益胃健脾、调理气血。诸药合用，标本兼治，使肝肾得补，筋骨强健，又加用益胃健脾、调理气血之品，使正气盛，卫外固，正所谓“正气存内，邪不可干”，其病自愈。

4 小 结

风湿寒性关节痛是一种与环境密切相关并可反复发作的慢性疾病。郭会卿教授认为，首先要分清标本虚实，注重攻补兼施，治疗以温阳散寒、通络止痛为主，在散寒除湿的同时注重补肝肾、调气血、益脾胃，以扶正气、祛邪气，防止复发；除药物治疗外，郭会卿教授针对不同病情，主张采取多种方法进行综合治疗，将艾灸、熏蒸、火针等疗法相结合，以求达到最佳的疗效。此外，郭会卿教授十分重视患者的日常护理和预防，强调起居有节、饮食有常、趋避风寒，同时注重患者心理健康指导，采取必要的运动治疗，如八段锦、太极拳等，以求防病治病。

5 参考文献

[1]王兆铭.中西医结合治疗风湿类疾病[M].天津：天津科学技术出版社，1989：549-551.

[2]王健，刘红星.风湿寒性痛22例辨证治疗[J].中国民族民间医药，2011，20（1）：123.

[3]黄胜光，谭宁.风湿寒性关节痛的诊治体会[J].湖南中医药大学学报，2009，29（1）：64-65.

[4]刘颖琬.孙维峰治疗风湿寒性关节痛经验拾萃[J].河南中医，2013，33（7）：1043-1044.

[5]杨凤霞.升阳益胃汤治疗风湿寒性关节痛54例疗效观察[J].北京中医药，2012，31（8）：600-601.

收稿日期：2014-11-27；修回日期：2015-01-05

类风湿关节炎治疗经验 篇12

1 临床资料

1.1 一般资料

所有患者均有不同程度四肢关节肿胀疼痛、晨僵等症，其中手指小关节肿胀变形者16例，或伴有膝、踝关节肿胀者18例。类风湿因子均显示阳性，血沉加快。骨关节X线摄片示骨质疏松者19例。治疗组40例中，男性22例，女性18例；年龄25～63岁；病程3个月至18年，平均（58.16±43.28）个月。对照组20例中，男性16例，女性4例；年龄38～62岁；病程6个月至21年，平均（56.62±73.20）个月。治疗前一般情况组间比较，无统计学意义（P>0.05）。

1.2 诊断标准

根据1987年美国风湿协会（ARA）诊断标准[1]，凡符合其中4项可诊断为类风湿关节炎：晨僵至少1h，持续至少6周；3个或3个以上的关节炎肿胀持续至少6周；腕关节、掌指关节或近侧指间关节肿胀6周或以上；对称性关节肿胀；手的X线照像应具有典型的类风湿关节改变而且必须包括糜烂和骨质脱钙；类风湿结节；类风湿因子阳性。

2 研究方法

两组均采用口服来氟米特，前三日每日50mg，以后每日10mg，连用30d为1个疗程。

2.1 治疗组

基本方：黄芪30g，白芍30g，防己10g，皂角10g，秦艽30g，当归10g，威灵仙15g，蜈蚣3条，地龙10g，生地黄30g，白芥子6g（药品由深圳市三九现代中药有限公司提供的999单味中药配方颗粒）。以基本方为主根据中医辨证加减。

2.2 对照组

联合口服甲氨喋呤，每周7.5mg，连用30d为1个疗程。观察2个疗程统计疗效。

3 疗效标准及治疗结果

3.1 疗效标准

根据国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》，并结合美国风湿病学会2002年发布的类风湿关节炎治疗最新指南制定。

3.2 治疗结果

两组治疗结果，见表1。经χ2检验，两组总有效率比较，差异有显著性意义（P<0.05）。

3.3 不良反应

患者服药后，治疗组未出现明显不良反应，治疗前后肝肾功能检查未见明显异常。而对照组不良反应较多，有13例患者出现食欲不振、恶心呕吐等胃肠道症状，5例患者出现ALT轻度升高。提示治疗组在安全性方面明显优于对照组。

4 讨论

类风湿关节炎中医称为痹症，一般认为本病多因平素营卫俱虚、气血不足、脾胃肝肾亏虚，加之感受风、寒、湿等外邪，病久痰淤互结所致。基本方中白芥子其性通利透达，善祛皮里膜外之痰。皂角其味辛烈，走窜力强，善开窍通关，涤痰除垢。防己的主要成分粉防己碱能降低炎症细胞游离钙浓度，增加炎症细胞cAMP浓度[2]。白芍主要成分TGP能够显著抑制组胺、PGE2、LTB、NO等与疼痛相关的细胞因子的过高水平表达，达到抗炎镇痛的效果[3]。配黄芪补气，当归活血补血。扶正祛邪，使祛邪不伤正，扶正不留邪。而甲氨喋呤的疗效和不良反应与亚甲荃四氢叶酸还原酶的基因多态性有关，带有667T～1298A单体型者其不良反应发生率高[4]。经临床研究表明，采用本法综合治疗具有较强的抗炎镇痛、调节免疫等作用，能迅速改善类风湿关节炎的症状，且大大降低了不良反应发生率。

参考文献

[1]张乃峥.临床风湿病学[M].上海:上海科学技术出版社, 1999:125.

[2]张乐之, 何华美, 李新芳, 等.粉防己的抗炎作用与白细胞的cAMP的关系[J].中国药理学通报, 2003, 19 (7) :791.

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