健康保险（共12篇）
健康保险 篇1
随着我国医改的不断推进,以基本医疗保障为主体的多层次医疗保障体系建设和发展日益深入。作为这一体系有机组成部分的商业保险,如何与基本医疗保障体系协调发展,更好地满足民众多层次健康保障需求,特别是高端健康保险需求,成为商业保险业必须解决的一个重要课题。
1 高端健康保险的特点
在保险行业,高端健康保险目前没有统一的概念。这里主要指:提供比基本医疗保障更广范围、更高补偿、更多服务的一种商业健康保险服务。按照上述概念,高端健康保险具有以下一些特点:
在服务对象上,主要保障具有较高经济支付能力的富裕团体和个人。包括:(1)国内中外资企业中高级管理人员;(2)高级专业技术、研究、教学人员;(3)政府、事业单位相应的管理人员;(4)较为富裕的个体经营者;(5)其他外籍在华人士等。
在保障内容上,主要包括:(1)高额医疗费用及基本医疗保障范围以外的费用报销,如基本医疗保障之外个人分担的医疗费用、超支付限额的医疗费用,超出基本医疗报销目录的检查、治疗、药品、床位等费用,以及紧急救援、误工补贴、家属陪同、境外治疗、配镜等服务项目费用;(2)高额疾病保险、护理保险和失能收入损失保险等服务,补偿因疾病带来的其他经济损失;(3)就诊医疗机构一般不作限定,甚至可以在外资医院就诊,并直接结算等服务;(4)对传统保险产品不报销的因艾滋病、性病、自杀等产生的费用,一般不作限制;(5)不少产品还提供如健康咨询、诊疗绿色通道、专家会诊、慢性病管理、家庭医生、二次诊疗、心理治疗等服务。
在经营管理上,开展这类业务,对销售、服务和管理要求很高,一般需要配备专门的销售团队、服务团队、后援支持团队,以及合作的医疗网络、客户服务平台和信息管理系统,实现个性化销售、专业化服务、全程性管理。
2 高端健康保险市场需求和潜力
目前,我国对于富裕人群没有固定定义。因此,高端健康保险市场需求和潜力,从不同角度估算有不同的结论。有研究指出,富裕人群(也有称为高端人群)一般指年收入中个人收入在15万元左右及以上、家庭收入达到20万元左右及以上的人群,或者政府、企业事业单位的中高级管理人员、专业技术人员等。按照这一标准,《中国高端人群消费研究》(慧聪网)估计,我国富裕人群数量约占总人口的2.3%,约3152万人。
富裕人群的医疗消费特点是:(1)富裕人群在基本医疗保险报销了一部分费用后,都具备承担其他一般性医疗消费的能力,其高端医疗保障需求主要解决高额医疗费用(如癌症、器官移植、植物人等特重大疾病)的报销问题。汇丰人寿2012年《中国富裕人群调查报告》显示,富裕人群的最大财务需求是重疾保障(93%),其次为养老保障(81%)和子女教育金储备(78%),以及补偿因疾病造成的其他经济损失。(2)在富裕人群中的一部分高净值人群,即一般指个人金融资产和投资性房产等可投资资产在600万元以上的人群,这类人群,经济实力很强,不太需要单纯补偿其医疗费用,而是希望通过保险公司的资源整合和系统管理能力,购买高端健康保险及附加的个性化健康服务产品,获得量身定做的系统化、持续性的优质的医疗、健康服务。据2012年3月胡润研究院的调查显示,中国个人资产高净值人群达270万人。(3)上述人群由于财富并不缺乏,对生活品质和质量更加重视,且具备一定的健康认知能力,但由于生活、工作和精神压力大,很多人带有这样那样的健康问题,甚至处于疾病状态,因此更加注重健康管理服务。据一项调查显示,自我评价时,约50%左右的人群健康状况从“一般”到“非常不好”,其中亚健康状态为42.7%,慢性病状态为19.9%。
根据这一需求特点,高端健康保险市场潜在规模可以从两个方面进行预测:(1)高端健康保险市场,指购买高端商业医疗保险、疾病保险、护理保险等健康保险产品的保费收入的潜力;(2)中高端健康管理服务市场,指购买包括家庭医生(或私人保健医生)、诊疗绿色通道、专家诊疗、健康体检及其他健康管理服务(如健康咨询、健康讲座、健康评估、健康监测、饮食运动管理、心理咨询与干预和慢性病管理等)费用的潜力。据汇丰人寿《中国富裕人群调查报告》显示,在提供的健康管理服务项目中,50%受访者看重医疗服务品质,其中,37%看重安排专家医生手术及治疗,90%受访者最希望在国内的知名医院接受治疗,88%受访者表示海外就医对重疾治疗有帮助;90%以上受访者认为早期诊断、及时治疗、保持良好心态、控制饮食、适度运动及定期全面的深度体检是预防疾病的有效方式。
《2008中国卫生服务调查研究—第四次家庭健康询问调查分析报告》显示,城乡居民家庭年人均医药卫生支出费用占家庭生活消费性支出比重为10.8%,假设富裕人群按个人(或家庭)年收入15万元中10.8%为医药卫生支出计,其中40%用于购买商业健康保险及健康管理服务,即占收入的4.32%。汇丰人寿《中国富裕人群调查报告》显示的结果:富裕人群愿意为医疗保障支付的保费预算为家庭平均年收入的9%左右,相比较而言,上述估算仍较为保守。
基于前述假设,人均年健康保障保费及费用支出约6480元(包括医疗保险,主要解决基本医疗保险之外的个人自费、按比例分担及超最高限额的医疗费用和其他误工费补偿问题等;疾病保险、护理保险等,主要定额补偿因疾病带来的其他费用损失。总的月均费用支出约540元),年健康保障总需求约2042亿元。其中,人均年健康管理服务费按1000元计,包括家庭医生、私人保健医生、健康咨询、健康指导及其他健康服务等费用,年健康管理服务总需求约315亿元。也就是说,至少富裕人群中,这两项医疗保障需求,年市场潜在规模超过了2000亿元,而实际上,2011年商业健康保险总的保费收入只有691.72亿元,与上述预测的潜力相比,还有巨大的市场空间。
3 高端健康保险市场发展存在的问题
目前,在保险行业,高端健康保险还没有形成独立的业务板块和成熟的市场。经营高端健康保险的各个保险公司,经营策略还不够清晰,产品种类还比较零散,服务人群还非常有限,保费规模和盈利能力都很小,还没有在民众中树立起良好的专业服务形象和品牌影响力。
究其原因,主要有以下几点:一是目前我国的优质医疗和健康服务资源主要集中在公立医疗机构方面,市场开放度非常有限,没有形成独有的服务体系。保险公司要利用“优质优价”的市场机制来建立服务平台,并获得这些服务资源,还有很多政策和运作的障碍,直接制约了保险公司开拓相关业务市场。二是保险公司对医改形势下,如何发展适宜的高端健康保险业务缺乏明确定位及一整套战略思路,且对民众健康保障需求了解不深、特点研究不够,同时,提供高端健康保险服务的专业化运营管理和风险控制能力还比较弱,较难形成应有的服务品牌和营利来源。
4 开拓高端健康保险市场的意义和对策
作为我国多层次医疗保障体系有机组成部分的商业健康保险,大力开拓高端健康保险市场具有重要的现实意义:(1)发挥自身优势,提供基本医疗保障未涵盖的高端健康保险、疾病保险、护理保险和失能保险,完善多层次医疗保障体系。(2)设计针对性强、特色鲜明的健康保险产品和健康管理服务,满足民众日益增长的多层次健康保障需求,促进民众健康意识的提高,减少和改善疾病的发生发展。(3)利用与医疗服务提供者灵活的合作机制和“优质优价”的杠杆作用,引导高、中、低端的医疗服务资源有效利用,促进医疗卫生资源的合理配置和利用效益的提高。(4)丰富产品体系,提升服务能力,突出自身特色,树立专业品牌,逐步形成差异化的服务领域,促进商业健康保险持续健康发展。
对此,商业健康保险应牢牢抓住医改契机,高度重视高端健康保险市场的开发。具体建议如下:
一是深入研究医改政策,全面分析保险业在与医疗服务提供者合作、利用医疗服务资源、控制医疗风险上的政策机遇和挑战,确定开展高端健康保险业务的战略定位和经营举措。
二是根据富裕人群健康保障需求特点,细化目标市场和服务人群,开发系列化的健康保险产品和健康管理服务计划,逐步形成涵盖健康、亚健康、疾病等健康周期,病前健康维护、病中诊疗管理、病后康复指导等全过程,既补偿医疗费用,又提供健康服务的全面健康保障产品体系。
三是争取各地政府和主管部门支持,加大资源投入,强化与医疗机构尤其是拥有优质资源的医疗机构的战略合作,利用多种付费方式和合理补偿机制,调动医疗服务提供者的积极性,尽快搭建由“内部服务队伍——家庭医生(私人保健医生)——特色医院(科室)——著名专家”组成的服务网络平台。
四是利用现代化信息手段和远程服务技术,创新服务模式,通过远程指导与现场服务相结合的方式,对客户实施健康咨询、诊疗服务安排、日常健康风险监测和生活方式指导等持续性的全程健康关怀,提供便利优质的诊疗、健康服务,降低客户健康风险。
五是建立对医疗服务提供者实施医疗服务信息监控、服务利用分析、效果评估与激励的动态管理系统,确保医疗服务品质,减少不合理诊疗服务,控制不合理医疗费用支出风险。
参考文献
[1]卫生部统计信息中心.2008中国卫生服务调查研究—第四次家庭健康询问调查分析报告[M].北京:中国协和医科大学出版社,2009.
[2]东北大学社会调查中心.辽宁省城市高端人群健康管理服务需求调查[EB/OL].http://www.doc88.com/p-683307379269.html,2012-4-5.
[3]慧聪邓白氏研究.中国高端人群消费研究[EB/OL].http://info.research.hc360.com/2009/09/01182178990.shtml,2009-9-1.
[4]汇丰人寿.中国富裕人群调查报告[EB/OL].http://wenku.baidu.com/view/0ea4226c25c52cc58bd6beda.html,2010-12-16.
健康保险 篇2
以单位买全社保为准，计算如下所示：
医疗保险：个人承担2%，单位承担8%；
养老保险：个人为8%，单位承担20%；
失业保险：个人为1%，单位承担2%；
工伤保险:个人无，单位1%；
生育保险:个人无，单位1%；
公积金：个人3.5%,单位3.5%。
而工伤和生育保险的费用均由单位承担。
举个例子，以工资为7000元/每月，那么其需要交纳的保费为：医疗保险：7000*2%=140元，单位7000*8%=560元；
养老保险：7000*8%=560元，单位7000*20%=1400元；失业保险：7000*1%=70元，单位7000*2%=140元；
工伤保险：个人无，单位7000*1%=70元
生育保险：个人无，单位7000*1%=70元
公积金：7000*3.5%=240元，7000*3.5%=240元。
因此个人总计为：1010元，单位总计为：2480元。
健康保险 篇3
在2007年，我们公司刚刚成立两年的时候，美国的联合健康公司到我们公司来找了我们两次，说国康你不需要上市，联合健康可以收购我们，把我们买到。其实当时我们的营业收入还没有超过一千万人民币，但它的开价还是比较吸引人的。那我想医疗健康产业是我们的团队非常看好的一个产业，我们的团队非常想在这个产业做好，我们想创立一个本土的健康服务的品牌，所以我们拒绝了这次收购。后来我们就吸引了风险投资商进来，所以联合健康它是美国健康产业的代表，它通过在全球的收购兼并，在全球进行布局，进行拓展。
健康险公司应该是服务类公司而不是金融类公司
美国的健康医疗产业为什么这么发达，他们的医疗服务和专业水平在全球都是处于领先地位的。美国是以家庭医生为一个基本的基石，所以美国的医疗服务安排都要保证人人有一个家庭医生，这个家庭医生不是一个大的专家，但是他是你的健康的守门人。所以美国医疗健康产业的发展得益于的973年在尼克松时代的健康照护产业HMO的立法，这样一个立法鼓励社会去发展健康管理组织，政府对这些组织进行资金的补贴，政府要求企业雇主为雇员购买健康保险。这样的一个法律要求，把家庭医生作为整个医疗体系的一个基本的元素。所以美国它的整个健康管理产业得到了蓬勃的发展。
那我们知道我们中国这十年来也是高度重视健康险的发展，健康产业的发展，政府也很重视，民间很多投资界的人士也是很重视。健康险是一个商业保险，其实政府非常希望健康险有一个快的发展，因为这可以帮助政府减少财政的负担。但是为什么健康险发展的现状很不如意呢？我们看一下，我们国康的发展是为中国的领先为先，为家庭提供健康服务的。我们经常听到一句话，现在很多企业买了健康卡，他们有健康医疗的保险，但是客户需要很好的健康医疗服务，当他生病的时候需要很好的健康的医疗关怀，需要人性化的关怀，但是他通常得不到这个服务，只是给他解决了费用报销的问题，而他又不缺钱，他缺的是这个服务，所以他们很多人认为这个是没有用的。
那为什么中国的健康险发展缓慢，以及有很多问题呢？我们知道中国健康险它走出了一些误区，首先它走到了一个寿险的老路。联合健康也好，阿米尔（谐音）健康也好，美国的安泰也好，它们原来都是一个医疗服务机构，它是在一个医疗服务机构之上逐步发展壮大，然后通过医疗服务再增加费用的保障，这样发展起来的。但是我们国家，我们可能借用传统的管理的思路，我们把它当成一个寿险公司去管理，去发牌照，去通过大的资本金的要求，这样必然企业、保险公司要追求一个所谓超常规的发展。所以健康险公司在国际上是一个有机的增长，它的增长不会太快。这样的话，它就是一个健康的发展，稳健的发展。
那我们走寿险的老路，是很难提供很好的服务的。所以在产品创新方面，目前的健康险产品创新是不够的，最大的问题就是它的医疗服务本身的缺失，真正的健康险它是一个健康的管理，疾病的管理，医疗的服务，加上费用的保障，这是一个一体两面的结构。但是很遗憾，我们目前的健康险还停留在费用的报帐。其实大病的保险这些不是传统的健康险，传统的健康险是费用的管理。
2006年我们去美国考察健康险它的发展的时候，是它金融危机最严重的时候，我们去了安泰公司，安泰公司是美国第三大健康险公司。当时我问他们的CEO他们的发展情况怎么样，有没有像当时的LG一样的严重的危机。但是他告诉我，他们在这样的经济环境下他们还在稳定的发展，他们半年就增长了50万的会员。所以它本身在美国也是继续蓬勃的发展，并没有受金融危机的影响。那为什么会这样呢？他告诉我医疗健康险和寿险很大的不同，医疗健康险是一个服务行业，不是一个保险，所以寿险公司要靠资金的运用投资去赚钱，而健康险公司呢，它收100块钱，80块钱要用在客户的健康身上，剩下大概15块钱是它的管理成本，这样它的利润率就达到5%。而这样一个全面的人性化的服务就保证了它的真正的国民的需要，保证了整个的国民的健康的需求。
目前我们国家医疗的健康体制是经过了改革，政府投资了8千亿进行医疗体系的改革，已经有很大的改善。但是我们目前的医疗体系还是不能够支撑健康保险健康的发展，因为这里面有很大的道德风险。同时，监管部门也需要思维的创新，我们监管部门还是把健康险作为一种传统的寿险公司去管理。其实在美国，健康险公司它的州政府就可以发牌照，很大程度上不把它作为一个金融类公司，而是把它作为一个服务类公司来管理，而我们的监管当局真正是要在这方面进行创新。
让一部分人先健康起来
我们是做医疗健康服务的，我们做了很多的创新，而国康的医疗健康服务，我们最重要的是把医疗健康的服务的爱心注入到这个体系里面，把温暖注入到这个体系里面。我们国家健康服务最大的问题就是看病比较难，很重要的我们没有得到这样的一个健康的关怀的体系。国康是要解决对这个社会贡献，对我们改革开放30年贡献最大的，一些企业家，金融家们，他们的健康谁来管？没有人来管。所以我们整合全国的医疗资源，是一个所谓的轻资产的模式，而国康的模式，我们是建立了一个诊所，我们自己建立一批会员制的保健制的会所，同时整合优秀的医疗资源，在体制上进行整合。我们在全国招聘了一批退休的医生，他们在全科方面很有经验，成为我们的保健医生。我们还有会室的团队，服务我们的会员。所以这样的一个健康医疗服务体系，真正是以客户的健康，关心客户的健康为出发点。我们也把健康管理与健康保险结合，我们除了有一个健康服务体系，同时我们还有一个健康保险公司，我们把这些结合在一起，对团队和家庭进行全面的一体化的服务的方案。
坦率地讲我们目前只能让一部分人先健康起来，我们目前的服务体系在国家整个宏观的医疗体系没有改变之下，对国内500个大型企业和一万个企业家庭，通过对他们的健康的关怀，健康的干预，健康的生活方式的倡导，影响更多的人。
那怎么才能够让更多的人享受更高生活的健康？我想这个需要改革、变革。现在大家都在谈改革是最大的红利，其实医疗健康改革应该是红利产生最多的地方。谈到医疗健康，我们不得不谈医疗改革，但是医疗改革我们进行到现在一个最大的问题没有解决，就是如何让专家、医生真正的关心患者，关心病人。怎么能改变到医院去这种冰冷的感觉，这个是一个最重要的问题。其实我们在改革开放的初期，农村的经济改革解决了农民的积极问题，解决了农民和他养的猪的关系的问题，他真正地关心他养的那个猪了，所以他的猪长得很好，猪是他的产品，是他的客户，他以他的客户为中心，这样他就有他的积极性，他创造了他的财富。医生也是这样的，我们的医改一定要让医生释放他的积极性，怎么释放他的积极性呢？就是让他成为自由职业者，让他进入很多的诊所。我们在日本、香港、台湾地区也好，在大医院里面很少看到病人，大医院是做什么呢？基本上是做手术的，是会诊和转诊过来的病人。我们要让这些医生人人都有自己的诊所，这样才能解决大医院的问题，很遗憾我们的大医院已经变成了生产线，它就像富士康的生产线一样，它就是一个机械式的补件，所以我们每次看病体验都不好，所以这就需要变革，我们就要让医生成为我们的家庭医生。国康只能解决几十万的家庭医生的问题，如果需要解决上亿人的服务，就需要立法，鼓励更多的人参与到这个事业当中来。
健康保险 篇4
1 资料与方法
1.1 对象
资料来源于2009~2012年乌鲁木齐各大保险公司购买健康保险的投保人员1403例 (男552例, 女851例) 进行健康检查。本次调查人群年龄在21~58岁, 平均 (40.0±8.6) 岁。其中有汉族、维吾尔族、回族、哈萨克族等。
1.2 内容与方法
所有受检者晚餐后禁食, 次日清晨来新疆乌鲁木市第一人民医院体检中心进行健康检查。体检项目包括:病史询问、身高、体质量、腹围、血压、腹部B超、尿常规、血常规及生化检查等。
1.3 诊断标准
1.3.1超重和肥胖计算指标及标准:对调查对象BMI进行计算, 公式为:BMI=体质量 (kg) /身高2 (m2) 。判断标准:依照《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》[1], 采用中国肥胖问题工作组制定的超重 (24≤BMI<28) 、肥胖 (BMI≥28) 标准。
1.3.2高血压诊断标准:根据中国高血压防治指南2010定在收缩压 (SBP) ≥140mm Hg (1mm Hg=0.133k Pa) 和 (或) 舒张压 (DBP) ≥90mm Hg[2], 无高血压病史者, 需连续3d测血压均达到上述标准。两者均正常为正常血压。
1.3.3脂肪肝B超诊断与分型依据《实用超声诊断手册》中的脂肪肝诊断标准和《超声医学》中的脂肪肝分型标准[3]。
1.3.4实验室诊断标准
糖尿病诊断标准即空腹血糖≥7.0mmol/L, 餐后2h血糖≥11.1mmol/L[4]。由于本研究样本量大, 故只检测空腹血糖。
血脂异常TC≥3.63mmol/L;TG≥1.70mmol/L;LDL-ch≥3.37mmol/L, HDL-C<1.04mmol/L, 上述前三项任一项升高或后一项减低即诊断血脂异常, 四项指标全部正常为正常血脂[5]。
丙氨酸转氨酶 (ALT) 增高为:ALT>41U/L;尿素氮 (BUN) 增高为:BUN>8.2mmol/L;肌肝 (Cr) 增高为:Cr>133mmol/L。
2 结果与分析
本次检测结果情况见表1。
2.1 常见疾病检出情况
本次共检出各种疾病者1108例, 检出率为78.97%。检出率较高疾病依次为内分泌及代谢性疾病 (如单纯性肥胖、脂肪肝、高脂血症) , 心血管系统病 (如高血压等) 。常见疾病的检出率, 男性均高于女性, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
2.2 健康检查情况
2.2.1 体质量、血压、心电图及B超检出情况:
本次体检超重肥胖占24.16%, 血压异常者为207例。年龄越大患高血压的几率相对上升, 高血压发病与年龄因素关系密切, 45岁以上人群血压异常检出率明显高于50以下人群, 差异具有统计学意义 (χ2=35.123, P<0.05) 。B超检出胆道异常者643人次, 检出率45.8%。脂肪肝226人次, 检出率16.1%。30~49岁人群B超异常检出率较高, 其中多数脂肪肝和胆囊炎。
2.2.2 实验室检查情况:
高三酰甘油血症患者最多, 共337例 (30.41%) , 在各年龄组中≥40岁组比例最高, 为36.65%。随着年龄的增加, 血清胆固醇增高及高胆固醇血症的检出率逐渐增高, 组间差异有统计学意义 (χ2=26.201, P<0.05) 。在各年龄组中, 40~岁组检出比例最高, 但男性组30~岁组检出比例最高。糖尿病及空腹血糖耐量异常的检出率随着年龄的增长逐渐增高, ≥50岁组比例最高, 检出率为20.32%。肝功能异常在<30岁的青年男性中检出比例最高为13.56%, 40岁以下中青年男性肝功能异常患者占男性总患者64.41% (38/59) , 占总患者52.77% (38/72) 。肾功能异常者在≥50岁组多见, 组间差异有统计学意义 (χ2=51.201, P<0.05) 。
2.2.3 妇科疾病检出率:
女性受检者851名中, 妇科疾病检出419例, 检出率49.24%, 子宫肌瘤 (19.33%) 阴道炎 (23.39%) 及慢性宫颈炎 (23.63%) , 这三种疾病在各年龄段的分布差异均有统计学意义 (P<0.05) 。共260例, 占患病人群的62.05%;阴道炎多发于30~岁年龄组, 占34.83%;50岁以上年龄组患慢性宫颈炎比例最高, 为44.33%。宫颈糜烂检出率为7.40%, 以30~岁年龄段最多见, 但各年龄段差异无统计学意义 (χ2=4.091, P>0.05) 。
3 讨论
随着现代社会的发展, 人们饮食结构的改变, 高热量高脂饮食的增加、运动工具及作业方式改变, 使得体力活动逐年减少, 人们的体质量指数和腰围在不断增加, 超重和肥胖引发的高脂血症、代谢综合征, 在逐年增加。本次调查发现高血脂症者居疾病排位榜首, 而肥胖的发病率也为24.16%, 经世界卫生组织调查, 肥胖病在当前已经成为一种危害身体健康的十分严重的慢性流行性疾病。同时新疆又是多民族聚居地, 维吾尔族是新疆少数民族中人群占比例最多的民族, 所以新疆各少数民族生活及饮食习惯也大径相同, 新疆近有半年在0℃以下, 寒冷的天气让人们出门及运动的愿望降低, 同时也愿意多食些温热肉食来补充热量抵御寒冷。新疆维、汉族人群的膳食结构不平衡和身体活动不足是导致超重、肥胖率上升的最主要的原因, 也是影响新疆汉族人群与维吾尔族人群身体健康的主要因素[6]。不同于伤害和传染病的预防控制, 世界各国至今尚无通过公共健康促进方式达到控制肥胖流行的先例, 大量研究表明, 超重和肥胖已成为我国公共问题, 控制超重肥胖在我国任重而道远, 为此, 各级政府和各领域应该从政策到行动同时给予优先考虑[7]。早期进行健康教育对超重、肥胖症及高脂血症的预防有着非常重要的作用, 并且作为高脂血症治疗中不可缺少的一部分正日益受到重视。我们通过指导改变不良生活方式, 提倡戒烟、禁酒或限制饮酒量;调节紧张工作状态, 减轻工作压力, 注意心理卫生, 出现心理问题时及时处理, 保证充足的睡眠, 以及控制总热能和增加体力活动来达到热能平衡, 同时需要保持患者在其性别、年龄及劳动强度的具体情况下有一个营养平衡的健康膳食, 还要有利于降低心脑血管病的其他情况, 增加保护因素, 提高生活质量[8]。
此外在超重和肥胖人群中, 血压、血糖、总胆固醇、三酰甘油和血尿酸均高于正常人群, 且高血压、糖尿病、胆结石、脂肪肝等慢性病的患病率亦明显高于正常人群[9]。在此次样本中血压异常检出率为14.7%, 285例糖尿病及空腹血糖耐量异常, 其中确诊糖尿病153例, 检出率为10.90%, 肝脏异常的占了31.07%, 其中脂肪肝226人次, 检出率为16.1%。胆道异常者643人次, 检出率45.8%。在检出的脂肪肝患者当中发现高血压病与糖尿病的发病率显著高于非脂肪肝患者的高血压病与糖尿病的发病率。由此可见脂肪肝和高血压病与糖尿病都有着相互关联的关系。胰岛素的分泌和脂肪的代谢有着密切的关系。而本次试验发现脂肪肝和糖尿病之间关联的密切性要显著高于与高血压之间的关联。脂肪肝也和肥胖有着密切的关系[10]。所以我们就要着手于早期防治脂肪肝。对于已经患脂肪肝的患者, 针对其胰岛素的异常分泌和抵抗及早调治, 同时可预防高血压和糖尿病, 并做好疾病的防治工作, 增强患者的生活品质。
妇科疾病检出419例, 检出率49.24%, 子宫肌瘤 (19.33%) 阴道炎 (23.39%) 及慢性宫颈炎 (23.63%) 。本组患者中妇科疾病种类主要包括有:生殖道感染, 其中以外阴阴道炎、宫颈炎最为显著, 其次为子宫肌瘤等。妇科疾病一直是中年妇女健康的主要威胁, 严重影响患者的工作和生活。近些年, 随着人们生活水平的不断提高, 对健康的要求也越来越高, 健康保健在人们的生活中有着重要的意义。中年妇女中妇科疾病的发病率逐年上升, 且某些疾病的治疗比较复杂, 易复发[11,12], 提示应该对这类高危人群采取预防干预措施, 定期进行妇科疾病的普查普治, 以便及早发现和及时治疗妇女常见病和多发病。中年妇女的妇科疾病保健是指通过对中年妇女进行健康保健的教育, 指导中年妇女在日常的生活中注意健康饮食, 加强体育锻炼, 保持女性生殖器的卫生, 从而对妇科疾病达到防治的作用。由于中年妇女的体内激素的水平发生了一系列的变化, 导致其生理和心理都有很大的变化, 所以要注意日常的保健[13]。
本次体检男性高血脂、脂肪肝、肝功能异常和肾功能异常等异常检出率明显高于女性。这可能与男性存在吸烟、饮酒过量、缺乏运动、工作节奏快、压力大的多种因素有关。相对而言, 女性生活更有规律, 血脂异常程度较轻。对于男性应着重以改变不良生活习惯为主, 而女性应该注意增强身体抵抗力, 养成良好的个人卫生习惯。
综上所述, 通过体检能够从中发现疾病, 对自身可以做到无病早防、有病早治, 这是贯彻“预防为主”卫生工作方针的具体表现。针对体检中可以向被检查者开展健康教育, 是一种有效的防治手段, 在这种特定的环境中, 被检查者比较容易接受忠告和知识, 从而改变行为的目的;对于发现的问题, 在人群中进一步加强健康知识教育, 普及常见病、多发病的保健知识, 可以减少疾病的发生, 同时建立良好的生活习惯和健康新观念;定期健康普查, 建立健全健康监护档案。另外健康保险是保险业的一个重要组成部分, 其中体检既是当事人检视自身身体健康的直接途径, 也是保险公司核保时了解被保险人并控制承保风险的首选方法。投保时要不要体检、结果好不好、投保后健康状况是否有变, 都关乎保险当事人的权责利弊。乌鲁木齐市第一人民体检中心积极配合各大保险公司给予投保者更准确、更为客观的体检, 充分利用医疗资源, 发挥设备、人才、技术和声誉的优势积极开展健康促进活动, 引导人们科学消费, 走出消费误区, 把医疗服务定位在以提高人体自身的抗病、防病的能力上, 而非单纯的治疗疾病。从而使我们更好的为投保者提供更多的医疗服务。
摘要：目的 对于投保前健康体检进行疾病筛查与分析。方法 采用德国罗氏8000型全自动生化仪及飞利浦IU22彩色多谱勒B超对1403名投保者进行健康体检。结果 本次体检共检出有各种疾病者1108例, 检出率为78.97%, 检出疾病种类达20余种, 应用SPSS软件建立数据库并进行统计分析。以P<0.05差异有统计学意义。男性常见疾病排位依次为脂肪肝、胆囊炎、高脂血症、高血压病;而女性依次胆囊炎、脂肪肝、高脂血症及各种妇科常见病。结论 其结果不仅为保险公司提供客观、准确的评估投保人的依据, 又可为投保前健康体检者进行健康知识教育, 普及常见病、多发病的保健知识, 提高自我保健意识和防病能力。
健康包括身体健康和心理健康 篇5
我们在体育健康课中首先要教给学生身体健康的知识，提高对身体和健康的认识，掌握有关身体健康的知识和科学健身方法，提高自我保健意识；坚持锻炼，增强体能，促进身体健康；养成健康的行为生活方式。
其次，我们还要教给学生要在和谐、平等、友爱的运动环境中感受到集体的温暖和情感的愉悦；在经历挫折和克服困难的过程中，提高抗挫折能力和情绪调节能力，培养坚强的意志品质；在不断体验进步或成功的过程中，增强自尊心和自信心，培养创新精神和创新能力，形成积极向上、乐观开朗的生活态度。
第三，还要教给学生适应社会的能力，理解个人健康与群体健康的密切关系，建立起对自我、群体和社会的责任感；形成现代社会所必需的合作与竞争意识，学会尊重和关心他人，培养良好的体育道德和集体主义、社会主义、爱国主义精神，学会获取现代社会中体育与健康知识的方法。
最后，还要教给学生获得体育与健康知识和技能，让学生能够掌握体育与健康的基本知识和运动技能，学会学习体育的基本方法，形成终身锻炼的意识和习惯；学生可以根据自己的兴趣爱好和不同需求，选择个人喜爱的方法参与体育活动，挖掘运动潜能，提高运动欣赏能力，形成积极的余暇生活方式；学生可以提高体育运动中的安全防范能力，获得在野外环境中的基本生存技能。
在传授这些知识中也会遇到很多困惑，最难的是在教女生如何把握生理期的锻炼问题。有的女同学一到生理期时，上课成了见习课，什么动作也不做。经过几次单独的女生室内课讲解卫生常识，女性生理期的原理才使同学明白，在生理期适当的运动不仅没有问题还对体内月经的排出有帮助。这样在上体育课时见习的人少了很多。
需要注意的是做任何事情都一样，不要着急，要给学生做耐心细致的工作，让学生了解其中的道理，形成自觉的行动，那么再要求他们的时候就会容易的多。
这是我的一些见解，不妥之处请老师和同学们指正。
商业健康保险从幕后走向台前 篇6
2014年的9月，北京和睦家医院院长盘仲莹在一次全科医生的论坛上对和睦家与商业保险机构合作的方式进行过一番阐述，在她看来以盈利为目的的民营高端医院除了做好医疗服务，更要关注患者本身的健康维护过程。而这个过程除了加强宣教，更需商保机构通过提高保费等强制措施的介入，以鞭策被保险人对自身进行有效的健康干预，达到医院、患者、商保机构的三者共赢。而在国外，商保机构通过提高保费、不予续保等强制手段，迫使被保险人关注和维护好自身健康的“霸道”做法，已经得到了全社会的肯定和支持，因为，健康对于一个人、一个家庭、一个公司而言都是至关重要的。
反观国内的公立医院，它们承担着救治病患的角色，对于健康维护、健康管理的手段寥寥。医生和病患被困在不大的诊室之中，只有患病后才能彼此得见；而本该承担预防和维护健康职能的商业健康保险公司即便有心降低赔付率，碍得医院才是大佬，虎口夺食总不是件易事；加之商业健康保险的服务内容并不被老百姓认可，缺乏精确的数据支撑，相关政策支持也处于缺失状态。久而久之，我国商业健康保险成为“姥姥不疼舅舅不爱”的野孩子，险种推广也处于不尴不尬的境地。
但我们也看到，很多公立医院开始意识到“爹娘已经没钱”的现实，加紧与商业保险机构开展全方位的合作。另一方面，商保机构也明白“等靠要”不如自己积极争取，投资医院、养老院、医药产业等等大健康产业的举动既盘活了资金，也抓住了市场的主动权。
我们有理由相信，中国的商业健康险机构、诊疗机构等健康服务提供者们将与全社会一起承担起健康维护、健康促进、健康管理的重任。届时，健康长寿将不是梦想！
健康保险 篇7
一、我国社会医疗保险与商业健康保险现状
我国的医疗保障体系由社会医疗保险和商业健康保险构成,其中社会医疗保险发挥的作用是按不同比例,提供基本医疗费用的报销,商业健康保险则是对社会医疗保险的必要补充,在疾病或意外发生时对参保人员提供援助,是人们在基本医疗保险覆盖范围之外获取医疗保障的有效途径。
自医改以来,我国卫生资源总量持续增加,根据《中国医疗卫生事业发展报告(2015)》数据显示,2015年我国卫生总费用为40 587.7亿元,卫生总费用占GDP百分比为6%,如果现有的政策环境不变,预计到2020年,我国医疗费用仍会维持12.08%~18.16%的年均增速,明显快于我国社会经济的发展速度。如果这一趋势不能得到很好的控制,未来将给政府财政、国民经济带来沉重负担。从社会保险基金筹集与支出比例来看,在世界经济疲软和我国深化改革的新时期,经济增长的放缓导致职工的工资增长速度放缓,与此同时,城镇职工基本医疗保险基金收入也会相应减少。但是,医疗费用的快速上涨、医疗服务需求的增加、人口老龄化进程加快等因素,将导致医疗保险基金面临严重的威胁。据统计,2000—2013年,城镇职工基本医保基金收入年平均增幅为33.2%,而支出年平均增幅为34.39%。以此推测,到2017年,城镇职工基本医保基金将出现当期收不抵支;到2024年,基金将出现累计结余亏空7 353亿元的赤字。保险基金的收不抵支,成为目前威胁基本医疗保险制度可持续的最重要因素。
在此背景下,我国商业健康保险将会有很大的发展空间,2014年健康保险赔付在我国卫生事业总费用中的占比仅为1.58%,到2016年上半年,健康险业务赔款和给付515.93亿元,同比增长30.6%;这一数字在美国是37%。上海市医改办副主任许速在参加“精准时代的现代医疗服务高峰论坛暨上海国际医学中心(SIMC)医学专家咨询委员会”成立仪式上指出,商业健康保险在我国现代医疗服务业处于待开发状态,空间巨大。因此,就当前情况来看,我国的商业健康保险的业务数量少,类别单一,对居民的覆盖率低,对个人日常医疗费用的报销比例也比较小,没有达到完善社会保障医疗体系的目的。我国政府应积极引导人民对于健康的需求,发挥商业健康保险和社会保险分散医疗保险费用风险的作用,多元化统筹社会资本,更有针对性地完善我国的商业健康保险,提高社会保障水平。
二、商业健康保险对于基本医疗保险的补充作用分析
(一)商业健康保险的社会效益
一方面,从投保意愿来看,社会医疗保险具有强制性特点,由单位直接从职工工资里扣除五险和一金,直到职工退休年限;商业健康保险则遵循被保险人自身的意愿,可以按照个性化需求自主选择保险的种类、范围、保障程度、保费投入、保障时间等,较社会医疗保险而言更加具有灵活性与自主选择性,更具针对性地为被保险人提供需要的服务。另一方面,就理赔程度来看,由于基本医疗保险受到报销额度的限制,如果超出基本医疗保险或住院保险的报销范围,参保人员则需要自行承担超额的部分医疗费用。该部分医疗费用的支付与报销存在空缺,随着人们生活水平的提高,更多的人希望享受到更加全面、多层次的保障制度,商业健康保险可以通过提供更为多样化和丰富的产品和服务来弥补社会医疗保险费用的不足,与基本医疗保险实现对接与补充,协调发展,为人们的身体健康状况提供更广范围的保障。总的来说,商业健康险可以针对社会医疗保险保障范围的不足之处,根据消费者的不同需求,提供更加个性化的保险产品和服务,实现对我国的医疗保障体系的补充。
(二)商业健康保险的经济效益
对于国家而言,商业保险机构对于健康保险的介入有助于分担我国近年来持续增长的医疗卫生费用,减轻国家的财政负担,商业保险的作用相当于是经济发展的助推器和稳定器,对于促进国家经济和社会的协调稳定发展有重要作用。首先,商业保险能够筹集社会资本,提供有力的经济保障。商业保险可以通过分散风险和经济补偿,为经济发展和改革创新提供支持。商业保险机构在运行过程中充分发挥市场机制的作用,在社会上筹集资本,加强资金管理与运作,保障资金来源,为经济的发展提供动力与支持,当社会生产遭遇灾害事故而发生中断时,保险的经济补偿功能能够及时恢复中断和失衡状态。其次,商业保险是国民经济的重要组成部分,它的发展水平受到整体经济发展水平的制约。同时,商业保险的健康发展又能促进经济的发展,完善的健康产业可以带动就业和经济的高速增长。商业保险机构将收取的保费积聚成为保险基金,高效利用,有助于促进居民储蓄向投资的转化,为经济建设提供融资渠道,优化市场资源配置。
对于企业而言,商业保险机构丰富健康保险产品和服务,为被保险人提供多样化、多层次的保障,同时为企业自身带来利润。商业健康保险作为基本医疗保险的补充,通过商业保险机构即第三方机构参与管理和运作,有助于提高保险产品和服务的运作效率。国家政策鼓励商业保险机构发展健康保险业务,积极推行健康教育、健康咨询等服务,而且我国目前商业健康保险的赔付支出只占国家医疗卫生费用总支出的1.3%,这一数据在世界平均水平为10%左右;商业健康保险保费收入占全行业保费收入的7%,在商业保险发展较为成熟的其他国家,该比例大约为30%。2014年,美国人均健康险保费为16 800元人民币,而我国则不足120元;2014年,我国商业健康险保费收入为1 587亿元,美国约合4.4万亿元人民币,是中国的近28倍,2016年上半年,健康险业务原保险保费收入2 743.89亿元,同比增长94.05%;健康险占我国总保费收入不到8%,美国约为40%。随着我国经济的不断发展,深度老龄化社会的来临和城镇化建设的加快发展,人们健康意识的普遍提高,对医疗保障体系提出更高的要求,因此,商业健康保险面临巨大的发展空间。另外,据预测,2014—2020年期间,商业健康保险将以超过25%的年均增速发展,到2020年,我国健康保险的保费收入可能达到6 000亿元,赔付支出超过4 000亿元,按照平均16%的增速计算,预期到2020年我国医疗卫生费用支出将为9万亿元,届时,商业健康保险的赔付支出将占其4.5%左右,商业健康保险在国民经济、医疗卫生领域的作用将得到有效发挥。因此,商业健康保险产品是未来保险机构新的业务增长点,商业保险机构应该抓住良好的政策环境与发展机遇,挖掘居民的现实需求,开发更多的健康类保险产品,丰富服务模式,发展新兴业态,提升企业的核心竞争力,为企业带来更多的经济利益。
对于个人而言,随着个人生活水平的提升,人们对健康的关注度也越来越高,日常生活中的健康保养、体检需求、养生康复等需求也日益增长,防患于未然成为人们保持身体健康的主要方式。在基本医疗保障范围之外,更高层次的保障需求可以通过商业健康保险来满足,投入部分保金购买满足自身需求的健康保险产品,在需要时获取远远高于保金的理赔额,既能保障身体健康,又能报销大部分治疗费用。
三、商业健康保险的发展趋势
国家政策引领商业健康保险事业的发展方向,2014年国务院常务会议审议通过《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》(简称新国十条),该意见指出,“要把商业保险建成社会保障体系的重要支柱,充分发挥商业保险对基本养老、医疗保险的补充作用,发展多样化健康保险服务”等。国务院办公厅印发《关于加快发展商业健康保险的若干意见》,提出:“到2020年,基本建立市场体系完备、产品形态丰富、经营诚信规范的现代商业健康保险服务业,实现商业健康保险运行机制较为完善、服务能力明显提升、服务领域更加广泛、投保人数大幅增加,商业健康保险赔付支出占卫生总费用支出的比重显著提高。”通过扩大商业健康保险的有效供给,推进供给侧改革,大力发展与基本医疗保险相衔接的商业健康保险,鼓励商业保险机构提高对健康风险的评估水平,提供健康维护与咨询、疾病预防、慢性病治疗与康复等保健服务等。
四、小结
现代社会,随着经济的发展与物质生活水平的提高,人们对于医疗保健与身体健康更为关注,社会保险中的基本医疗保险无法全面满足人们对于健康的需求,商业健康保险在未来面临很大的发展空间。在此背景下,我国商业机构应抓住机遇,积极响应国家政策,开发新型服务与产品,实现与基本医疗保险对接互补,减轻人们的医疗负担,为国家和政府带来更多的经济效益和社会效益,同时有助于促进我国商业健康保险行业的发展,构建更高层次的社会保障体系,全面提高我国的医疗保障水平。
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健康保险 篇8
1 市场细分定义及标准
1.1 市场细分定义
所谓市场细分是指企业为更好地管理市场,提高竞争力,根据消费者的属性,将具有相同消费需求的消费者划分成2个以上的子市场,并最终选择、确定目标市场的过程。在同一属性下,能否对市场进行细分,取决于消费者消费行为的同质性和异质性。把对企业产品消费行为基本相同的消费者称为同质市场;而将对企业产品消费需求差异很大的消费者划分为异质市场。就保险消费而言,可选择的属性有很多,如失业保险、事故保险、医疗保险、交通保险等。由于不同的保险适用的人群、保额、保费差别较大,具有异质性的消费特征。因此,在同一属性下,可再选择次一级消费标准,如年龄、地域、教育程度、性别等属性,对保险服务市场进行细分。医疗保险市场,根据保费的大小,可细分为低端医疗保险市场、高端医疗保险市场等。保险公司可针对不同的目标市场,选择不同的产品和定价,从而可以让医疗管理更加精细有效,也使公司更具竞争力。
1.2 市场细分标准
市场细分的标准有很多,企业可根据自己产品的特点,选择不同的标准体系。但多数企业在进行市场细分时,往往根据地理因素、人口结构、消费心理和消费行为等属性作为细分市场的标准。
(1)地理因素。
根据消费者所处的地理位置的不同,使不同地理区域的消费者因自然环境和文化因素而对产品产生消费偏好,从而在产品性能、价格、外观、广告与促销及分销的渠道等方面产生差异,形成不同的消费市场。
(2)人口结构。
人口结构又称人口构成,可根据人口的年龄、人种、性别、宗教、民族、教育程度、收入、职业、家庭人数等属性,对保险市场进行划分。人口中的年龄结构、性别结构和收入结构是最常用的市场细分标准。
(3)心理因素。
指按照消费者生活方式、性格、购买动机、态度等属性对保险市场的细分。
(4)消费行为。
根据消费的消费时机、使用者地位、追求利益、产品使用率、忠诚程度、购买准备阶段等属性对保险市场进行细分。
对保险市场的细分除了有细分标准外,要形成有效的市场细分,还要考虑以下几个方面的因素。一是细分的市场有一定的规模。市场需求较小,就不能达到规模效益,企业进入该细分市场,可能就会面临亏本的风险。二是细分的市场要有一定的购买力。购买力决定着市场的现实容量和规模,也是企业取得效益的关键。一个不具备现实购买能力的保险市场,尽管有潜在的需求,也不能作为有效的市场。三是强而有力的竞争者还没有控制细分市场。如果细分市场有很强的竞争对手,那么经营者进入市场后,就不能充分发挥优势,或投入巨大,但收益却较少,这样的市场就不能成为有效的细分的市场。四是可接近性。即,企业有足够的经营能力,能够生产出相应的产品,满足细分市场的需求。只有当生产经营者自身的人力、物力、财力及经营管理水平等主、客观条件都具备时,对该企业而言,该细分市场才是一个有效的细分市场。五是市场细分并不是越细越好。市场分得过细,会没有足够的市场容量。
2 保险市场细分的目的
2.1 确定目标市场
目标市场指企业在市场细分后,在划分的子市场系统中,找到一个或若干个与企业能力相一致的市场之后,运用企业资源,生产产品,满足市场需求,获得效益的过程,也就是企业营销之“矢”瞄准市场之“的”的过程。通过市场细分,子市场就会非常具体、容易量化分析;针对相应的市场,企业可以根据自己的资源、技术、企业文化和营销力量,并根据市场竞争对手的情况,确定自己的目标市场。市场细分有利于保险企业发现自己的目标客户群,选择有效的目标市场,进而占领该目标市场。
2.2 发现市场营销机会
保险市场细分是根据不同的标准将市场划分为大小不同的市场体系,有助于企业充分认识市场,也有助于发现没有产品以满足的市场。没有满足的市场需求是潜在的,一般不易发现。而运用市场分析,从不同的角度分析和考察市场需求,就能发现这类潜在的市场需求,抓住市场机会,使企业赢得市场主动权。
2.3 制定目标市场营销策略
目标市场营销策略的制定需要根据目标市场的特点,将一个或一个以上的营销策略加以组合,形成组合策略。离开目标市场,制定的营销组合策略就无的放矢。如,医疗保险需要根据目标市场的产品定位,选择投放不同的保险产品;针对不同的医疗保险项目,制定不同的医疗保险费用结算方法;对诊断明确、诊疗方法相对稳定的病种,确定病种付费价格,实行按病种付费;对床日费用变动较小、难以通过延长住院天数增加费用的疾病,如精神病、慢性肝炎等,可以制定床日费用标准,按床日费用付费。
3 目标市场的选择
目标市场是指企业确定需要占领、经营和管理的市场。目标市场的确定通常需要经过市场细分,先分析潜在竞争对手,结合自己的优势,然后选择并进入特定的市场。目标市场确定后,企业就能更好地集中资金与资源,在目标市场中发挥优势,从而获取经营效益。目标市场的确定对于企业来说是其组织、经营、管理活动的根本,对企业的生存和发展有着较强的现实意义。企业选择目标市场时,主要考虑以下几个方面的影响因素:一是企业资源的实力。要考虑企业的人、财、物与技术的现状,这有助于确定市场竞争对手,确定企业在细化市场中的地位和作用。二是企业产品。要根据产品的同质性和异质性情况,选择采取差异化的市场营销策略。三是产品的生命周期。企业产品处于不同的生命周期阶段时,需要采用不同的市场营销策略。四是考虑竞争对手采用的市场营销策略。要根据竞争对手的产品及营销策略而采用相对应的措施,从而赢得市场的主动权。
4 阳光保险市场细分的实践
随着经济全球化的不断加深,各种资本不断进入我国的保险市场,保险企业所面临的国内外的市场竞争日益激烈。阳光保险集团股份有限公司(简称阳光保险)要想在激烈的市场竞争中获得主动权,就需要在市场细分的基础上,找准其目标市场,提供优质的产品与服务,满足市场和客户的需要。
4.1 阳光保险简介
阳光保险的注册资本为67.105 9亿元,是我国七大保险集团之一。下设阳光财产保险股份有限公司、阳光人寿保险股份有限公司、阳光资产管理股份有限公司等子公司,是一家主要经营财产保险业务的全国性保险公司和经营人寿保险、健康保险和意外伤害保险等人身险业务的全国性专业寿险公司。下面主要以阳光健康保险的市场细分为例,来研究阳光保险的市场细分战略。
4.2 市场细分、目标市场与重点市场的确定
为确定目标市场,阳光保险使用了地理特征、人口结构、心理特征、行为特征等标准,对我国保险市场进行划分,形成细分的子市场系统,并对各保险子市场进行详细的研究。例如,按照人口结构,划分女性特定疾病保险、孕妇险;按照心理特征细分为综合险和新兴的个别险;按照行为细分为“双11人群”、忠实客户等。
结合阳光保险的资源和实力,阳光保险推出了意外保险、旅游保险、投资理财保险、健康保险、财产保险等险种,但重点经营健康保险。阳光健康保险是阳光保险提供的商业健康保险服务,是以被保险人的身体为保险标的,保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿的保险。核心是将健康和医疗保险有机地结合起来,填补了市场空白,形成自己的特色和竞争优势。健康保险又被细分为阳光乐童卡综合保障计划、阳光乐童卡综合保障计划青少年版、爱无忧防癌保障计划青年版、爱无忧防癌保障计划中年版和孝心99险。
4.3 市场策略
针对不同的细分市场特点,提供不同的产品、价格和服务策略。主要产品和服务有以下几种。
(1)孝心99险。
该产品针对老人因为骨质疏松易摔伤而推出的老人骨折给付保险金,主要针对年龄50～75周岁的老人提供的一份关爱保障计划,包括最符合老年人特点的个人意外伤害保险、附加个人意外伤害医疗、燃气用户综合意外伤害保险及关爱老人骨折意外伤害保险。
(2)七色阳光少儿重大疾病A款保险。
主要针对阳光少儿20种重大疾病,保险期间为1年,保障额度为5万元、10万元、15万元、20万元,顾客可自由选择保障额度。
(3）守护人生女性特定疾病保险。
针对女性可能出现的特定疾病、原位癌及特定手术,最高给予10万元的保障额度。
(4)母婴安康保险A款。
是针对怀孕期间孕妇及新生儿的保障,涵盖妊娠及分娩身故、全残、妊娠疾病、流产责任及新生儿先天畸形等。
阳光健康保险针对不同生命周期的人群提供的服务差距较大,如儿童、青少年主要防止意外伤害;青年和中年主要防止重疾或癌症;老年主要防止个人意外和燃气意外。这样的细分使公司的资源可以得到更合理的分配。同时,为不同的人群提供不同的服务,可以更加精确地满足不同消费者的需求,提高消费者的满意度,并且使企业获得更大的效益。例如,中年版的防癌保险,保费相对昂贵,高达1 935元/年,是其他保险费中最贵的,就是因为公司成功地区分了中年与青年,中年与老年群体,明确定位了中年人癌症高发且积攒了较多收入的特点,在为消费者提供更好的服务的同时,也为企业的收益提供保证。表1是针对健康保险不同的市场细分,采用的不同产品的定价策略。
阳光健康保险设立以来,连续多年刷新国内新设保险公司年度保费规模的历史纪录,实现了又好又快的发展,目前已有36家二级机构开业运营,三四级分支机构达到1 500余家,服务网络实现全国覆盖。这些业绩的取得与阳光保险以市场细分为基础,针对不同的市场特点,采用不的产品策略和价格策略有密切的联系。
摘要：市场细分、目标市场的选择与相应细分市场策略的制定是阳光健康保险取得成功的基础。阳光健康保险以地理因素、人口结构、心理因素、消费行为等属性为标准,将国内保险市场进行细分,并确定健康保险为重点目标市场。针对目标市场的不同特点,推出孝心99险、七色阳光少儿重大疾病A款保险、守护人生女性特定疾病保险和母婴安康保险A款产品和服务,满足市场需求,并取得了成功。
关键词：市场细分,理论与实践,阳光健康保险
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发展我国商业健康保险的思考 篇9
1 我国商业健康保险市场现状
近几年来, 我国健康保险业务量迅速增长。十六大以来, 商业健康保险快速发展, 年均增长速度高于30%。2006年, 健康险保费收入为375.66亿元, 同比增长20.28%。2007年健康险保费收入为384.2亿元。健康险在人身险总保费收入的占比由1999年的4.2%增至2006年的8.8% 。在业务总量继续增长的同时, 健康保险市场和产品结构进一步优化。2006年, 近100家保险公司开办了各类健康保险业务, 其中包括:人保健康、平安健康等4家专业健康险公司, 形成了经营主体多元化的竞争格局, 专业健康险公司的保费收入近10亿元, 市场份额提升较快。另外, 健康保险的产品结构进一步优化。目前已提供健康保险产品近千种, 分为医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和长期护理保险四大类, 并开始向居民的健康管理等服务领域延伸。目前虽然产品仍然以疾病保险和医疗保险为主导, 但失能收入损失保险和长期护理保险也得到了较快的发展, 健康保障功能进一步显现。
2 我国商业健康保险发展存在的问题
虽然我国商业健康保险近几年获得了快速发展, 但总体而言, 目前我国商业健康保险还处于初级阶段, 还存在不少亟待解决的问题。集中表现在:一是整体规模小。与国外商业健康保险发展情况相比, 我国商业健康保险普及率很低。美国参加各种商业健康保险的人口占85%。我国台湾地区商业健康保险的覆盖率高达96%。2006年我国人均商业健康保险费支出还不到30元, 是美国2001年的1/90;2006年我国商业健康保险深度仅为0.293%, 低于发展中国家的平均水平 (3%) 。二是产品单一、同质性严重、市场供求矛盾突出。虽然目前市场上健康险产品近千种, 但基本上表现为与基本医疗保险的保障水平具有较强替代性的保险产品, 或者是与基本医疗保险相衔接的团体补充医疗保险产品。并且集中在定额给付型的疾病保险产品, 短期 (如一年期) 的产品居多。补偿性的医疗费用保险产品如个人住院费用医疗保险、门诊医疗保险产品少;长期保障的产品少。而这些恰恰是老百姓所需要的。这样, 市场上一方面表现出社会公众对健康保险需求迫切, 另一方面保险公司有效供给严重不足。三是保险费率偏高, 保障程度偏低。老百姓生活确实需要商业健康保险, 但事实上它与老百姓的距离却很远。对老百姓而言, 目前商业健康保险最突出的问题是价格偏高, 造成这一问题的原因是缺乏精算所需的疾病发生率和医疗费用率等基础数据, 由于我国不同时期、不同地区的疾病发病率和医疗费用率有很大不同, 而且数据变化很快, 监管部门要想制定出一张统一的、全国性的发病率表和医疗费用表难度很大, 因此国内至今没有一张统一、科学的发病率表和医疗费用表。保险公司为了避免收不抵支在产品定价上偏于保守, 而高高在上的价格难以吸引更多的投保人以摊薄风险降低单位保费, 从而造成恶性循环。从保障效果来看, 保障程度偏低。对于重疾险, 保险公司往往把风险控制放在首位, 制定出非常苛刻的理赔条件。与普通人对于疾病保险的直观理解不同, 市面上的重大疾病保险并非只要得了保险合同上规定的疾病就可以得到赔偿, 事实上要获得赔付, 不仅要得规定的病, 还要按规定的方法诊断与治疗, 甚至还要按规定的症状去生病。在很多情况下, 当满足了保险合同的赔付条件, 患者已经濒临垂死的境地, 从而让疾病保险的保险目的失去了价值和意义。而健康保险的另一大类型-费用报销型保险, 往往是一年期的短期险种, 续保审察严格, 并且有投保年龄上限, 因而难以满足消费者的医疗保障需要。四是保险条款不严谨、不完善, 管理的随意性大, 实务操作不规范、缺乏统一标准。造成这一问题的重要原因在于缺乏专业化经营。目前, 我国商业健康保险业务基本上采取附加于人寿保险业务由寿险公司统一经营的模式, 缺乏专业性。完全用寿险、财产险的经营理念和组织来经营医疗险, 造成产品开发、流程设计、风险评估、风险监控、专业培训和市场营销的系统偏差。
3 发展我国商业健康保险的几点建议
3.1 营造宽松良好的外部经营环境
给予商业健康保险应有的社会地位。国家应将其作为社会医疗保障体系的一个重要组成部分而纳入其中, 并以相关法律、行政法规等形式确定下来。财税政策支持。国家财税部门应该给予一定的税收优惠政策, 以鼓励商业健康保险的快速发展。一是应允许经营健康险业务的保险机构享受以下税收优惠:保费收入免征营业税, 利润免征所得税。二是应允许参加商业健康保险的投保人, 其缴纳的保费和获取的保险金享受以下税收优惠:若企业团体投保的保费支出部分, 可以在一定额度内列入成本, 在税前列支;个人缴纳的保费部分, 不征收个人所得税, 且个人获取的医疗保险金也不征收个人所得税。提高商业健康保险的社会认同感。保险公司应定期运用典型赔付案例, 积极宣传商业健康保险在保障社会安定、促进经济发展等方面的作用, 大力普及健康保险知识, 增强社会各界的保险意识, 以提高商业健康保险的社会认同感与亲和力, 使政府重视, 政策支持, 企业欢迎, 百姓拥护。政府在健康医疗保险市场中应发挥积极的作用。政府应在以下方面有所作为:①积极推进城镇职工基本医疗保险制度改革, 扩大覆盖面, 使广大职工真正享有医疗保障。②加强对医疗服务提供者的管理。这是规范医疗行为、防范道德风险的关键。③对药品生产流通环节进行监控, 从源头上治理“回扣促销”等不正之风, 使患者既享受到较廉价的药品, 同时又保证用药安全。
3.2 注重市场调研, 把握市场需求, 重视产品开发战略
为使推出的健康险产品能够被市场所接受, 保险公司必须注重市场调研, 掌握不同地区、不同收入层次、不同年龄群体对商业健康险的需求状况, 并在市场细分的基础上, 根据自身实力确定目标市场。在险种开发方面, 对于低收入、无保障的人群提供低价格、宽范围、低保障的险种;对于享有基本医疗保障的职工人群, 提供低价格、窄范围、高保障的险种;对于较富裕的年轻群体, 提供价格与保障程度比例适中、保障期限长、保障范围有针对性的险种;对于高收入的中年群体提供高价位、保障全面的保险产品。
3.3 实施人才培养战略, 强化商业健康保险的专业化经营
商业健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务, 迫切需要一支高素质的人才队伍, 如医学技术人才、精算人才等。保险人在开展健康险业务的同时, 应切实加强对健康险专业人才的培养。有计划、有步骤地引进和储备一批医疗管理人才, 建立起一支复合型的健康险专业人才队伍。
3.4 保险公司应加强医保合作, 积极探索与医疗服务提供者之间的有效合作途径
在健康保险的风险控制中, 医疗服务提供者起着决定性的作用。探索建立医保双方的利益共享机制, 有利于保险公司与医疗服务提供者建立有效合作关系, 增强医疗服务提供者的风险控制意识, 使保险公司在保证被保险人获得良好医疗保障服务的同时, 能够有效控制经营风险。在实务中, 医保双方主要有如下合作途径: (1) 选择定点医院。保险公司可就健康保险保障范围内的医疗收费标准、医疗服务质量等内容, 在各医院之间进行公开招标, 引入竞争机制, 从中遴选出若干服务规范、信誉良好的医疗机构, 并与之签订合作协议。保户来此就医, 只要属于保险范围内的病种, 可不先缴费, 而是事后由医院凭相关证据与保险公司结算, 以切断医疗机构与患者之间的“现金流”。如果非特殊原因, 定点医院超过预先约定的费用标准, 保险公司就要从付给医院的费用中扣减超过部分。如果节省了费用, 医院则可以从保险公司拿到额外奖金。 (2) 选择合同医生。目前, 医疗费用无从控制, 其中较大原因乃是病人就医是一种随机性极强的无权选择, 缺乏引导性。所以, 保险公司有必要在定点医院中再选择合同医生, 为费用控制装上“双保险”。 (3) 相机审查医疗服务。即保险公司可委派资深医师对定点医院和合同医生进行随机抽查, 此举意在加强对医疗服务过程的协调管理, 审核医院或医生所提供的施治方案和用药在医疗上是否必需和适当, 以把好核赔关。 (4) 大力推进医疗服务提供者的网络建设。在针对医疗服务提供者的管理内容上, 保险公司应积极推动定点医院的电子化建设, 由从初级的病历调阅、治疗调查等手工管理模式, 逐步转变为通过网络化来实现费用控制和医疗服务协调管理, 从而形成管理式医疗。 (5) 保险公司通过参股或控股等方式, 参与医疗机构管理, 与医疗服务提供者之间真正实现“风险共担、利益共享”的统一体。总之, 有效的医保合作模式可创造出政府、保险公司、医院、保户“四赢”的局面:政府解决了医改所带来的重大疾病无保障的难题, 保险公司卸去了医疗费用无从控制的隐患, 医院在医改冲击后找到了新的利润增长点, 保户则获得了一份实实在在的健康保障。
3.5 积极探索新型管理控制体系
一是建立专业的精算体系, 注重积累精算数据, 加强精算评估, 科学厘订产品费率, 防范产品开发风险;二是建立专门的核保核赔体系, 制定和实施健康保险核保核赔管理制度, 加快研发和推广健康保险专用的核保核赔管理手册等专业技术工具。
摘要：随着我国国民经济快速健康发展和人民生活水平不断提高, 人们对健康越来越重视, 商业健康保险市场的发展潜力巨大。但综观目前国内的健康保险市场, 由于受多方面因素的制约, 其发展速度、规模、质量与发达国家相比仍显落后。分析了我国商业健康保险市场的发展现状与不足, 在此基础上提出了发展商业健康保险的相关对策。
关键词：商业健康保险,专业化,建议
参考文献
[1]KennethBlack, Harold D.Skipper.人寿与健康保险[M].北京:经济科学出版社, 2002.
[2]吴定富.发展商业健康保险为完善社会主义市场经济体制服务[J].中国金融半月刊, 2003, (11) .
健康保险欺诈类型与防范对策 篇10
健康保险是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。健康保险的保险责任与被保险人所面临的健康风险是密切相关的, 它不仅包括被保险人医疗费用损失方面的经济补偿, 还包括对被保险人因疾病或伤残不能工作而引起的收入损失的经济补偿, 以及年老时所需要的护理经济补偿。所谓保险欺诈, 一般是指投保人、被保险人或者受益人违反保险法规, 以非法占有为目的, 采用虚构保险标的或保险事故等方法向保险公司骗取保险金的行为。我国《刑法》把保险欺诈定性为一种犯罪行为, 《刑法》第198条作了明确的界定:“保险欺诈罪是投保人、被保险人或者受益人故意虚构保险标的, 或者对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度, 或者编造未发生的保险事故, 或者故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病, 骗取保险金数额较大的行为。"
在理论上健康保险欺诈可分为“硬性“保险欺诈和“软性"保险欺诈两种。“硬性”保险欺诈是指欺诈者在保单承保的范围之内, 故意编造或制造保险事故向保险公司进行索赔;“软性"保险欺诈, 有时称之为机会欺诈, 是指保单持有人或索赔人采用各种手段夸大合法的损失金额进行索赔。实施保险欺诈的主体大多是投保人、保单持有人、第三者索赔人, 或向索赔人提供理赔服务的保险专业人士。在某些情况下, 保险代理人和保险公司职员也有可能与被保险人相互勾结, 实施保险欺诈活动。
健康保险欺诈的基本特征主要有:
1.蓄意性和目的性。
健康保险欺诈行为人的蓄意性和目的性, 一方面表现为行为人在投保或理赔过程中, 故意陈述虚假事实或隐瞒真实情况, 情节严重并致使保险人陷入错误认识而做出表示;另一方面表现为投保人、被保险人或受益人意识到自己的欺诈行为会使自己或第三人牟利、保险人遭受损失而故意为之。
2.侵犯他人财产利益。
健康保险制度是按照大数法则, 以合理计算的共同分担金作为经济补偿, 以保障社会安定和人民生活的互助共济制度。投保人依据费率缴纳保费而建立起来的健康保险基金, 在理论上是属于全体投保人共同所有的公共财产。保险欺诈行为人用不正当手段企图占有部分保险基金, 其行为构成侵犯公共财产的所有权, 同时也侵犯了他人财产利益。
3.严重的社会危害性。
健康保险欺诈行为不仅侵犯了保险人的合法权益, 也是对整个社会财富的严重侵害, 并且对他人的人身安全也构成了一定的威胁。健康保险欺诈将会造成医疗费用大量浪费, 长期不止势必拉动保险费随之膨胀。更重要的是健康保险欺诈成为重大保险犯罪的温床, 最终将危害善良的投保大众, 损及健康保险制度的社会功能。为此, 各国法律除规定保险欺诈的民事责任外, 还规定了保险欺诈的刑事责任。
健康保险制度是一个新型的保障体系, 也是当前发展较为迅速而广泛的一项事业, 正因为如此, 健康保险制度目前尚不完善而被人利用引发各种虚假骗赔案件的发生。当前, 与健康保险制度有关的社会保险机构和商业保险公司对健康保险欺诈这一严重问题应引起高度警惕, 要认真调查了解健康保险欺诈在整个保险业以何种形态出现并加以细致的分析、研究, 同时应积极谋求、制定有效的防范对策。
二、健康保险欺诈的主要类型
随着人们对自己身体、生命的健康保健需求水平的提高和健康保险业务发展的不断深入及扩大, 各种各样的骗取保险赔款的行为也随之出现, 使正在改革、完善中的健康保险体系受到干扰, 并被滥用, 成为保险犯罪的工具之一。综合部分保险公司近年来发现的一些健康保险骗赔案件, 大致可将其归纳为以下几种类型:
1.先出险后投保。
骗赔者以往不曾投保, 一旦出险, 则很快到保险公司投保, 采取弄虚作假和谎报出险时间的手段骗取保险金。一般在意外伤害医疗保险中多见, 因为此险种投保手续简单, 交费低, 保障金额高, 又不需要健康体检, 故比较容易骗赔得逞。
例如:某保险公司2007年6月2日接到某某钢厂一客户报案, 称××号保单下的被保险人孙某于5月30日在工作中不慎被搅拌机打伤, 现在某中心医院住院治疗。此保单的起保日期为2007年5月29日0时。该保险公司理赔人员连续三天到事故发生地和所住医院进行了艰难而细致的调查, 最后得到的真实情况是, 孙某于5月27日发生事故, 并于当日在当地医先看了急诊, 后办了住院登记。5月28日孙某所在工程队承包人为孙某办理了人身意外及附加住院医疗保险。5月30日中午11时30分出院, 出院情况:未愈。30日傍晚来到某中心医院住院治疗, 预计需要支付医疗费2万多元。6月2日, 孙某的投保人向保险公司报案。最后该保险公司对此案做拒赔处理。
2.提供伪证。
有些被保险人, 为达到给付目的, 采取串通医务人员或委托制假商贩等手段提供假病历、假收据、假证明等伪证进行索赔。如果保险公司不派调查人员到医院进行现场查验和确认, 骗赔者很容易就能达到目的。
例如:某市参加职工大病统筹医疗保险的某中学退休男职工宋某, 因患原发性肝癌于2007年1月23日至1月30日到中国人民解放军总医院治疗, 提供票据金额为37542.83元。2007年3月5日到3月22日第二次住院医疗, 提供票据金额为38765.50元。2007年3月, 统保该市职工大病统筹医疗保险的某保险公司调查人员就宋某两次住院医疗费用到上述医院进行核实。核实的结果是, 被保险人第一次住院期间实际医疗费用为29181.99元, 第二次住院期间实际费用为29524.73元, 其提供的两次住院票据均为医院附近制假商贩兜售的虚假票据。此时, 保险公司对第一次虚假票据已给付大病赔款6640.21元。随后, 保险公司采取有力措施向宋某追回了骗赔款项, 并对两次大病住院医疗费用予以拒赔。
3.夸大伤害程度。
这种类型的骗赔手法是故意夸大伤害程度或疾病症状, 如一般软组织伤, 经过很长时间治疗患者仍诉苦痛, 故意拖延出院和治疗时间, 或假装视力、听力减退, 甚至诈盲、诈聋, 以达到诈领保险金的目的。
例如, 一被保险人王某投保某保险公司意外伤害附加医疗保险, 在被抢劫者拳击头部及右眼2 小时后经医院眼科医师检查显示:右眼视力1.2, 左眼视力1.2, 右眼下方球结膜出血, 角膜透明, 光反射灵敏, 眼底未见异常, 诊断为右眼外伤性球结膜血肿。但该被保险人自称无光感。从眼科检查结果可以看出, 被保险人无曲光系统病变, 分析视力不可能丧失, 但其始终称看不见, 甚至在做伪盲测试后, 仍坚持说看不见, 并要求重新检查。在多次反复做工作无效后, 该保险公司最后请医院眼科专家对其进行集体鉴定, 结果显示双眼视力均在0.6以上。此案在拖延三个月之后, 保险公司最后决定拒赔。
4.冒名顶替。
此类型的骗赔方式为:未投保健康险的人, 一旦患病需入院治疗, 就找周围熟人中 (多为亲朋好友) 已投保者进行“移花接木”般的操作, 冒名顶替已投保者入院治疗, 一直等到治疗结束出院后, 才向保险公司报案索赔。如果医院不对患者身份进行核对, 或者保险公司对赔案没有再做深入细致的调查核实, 骗赔者也往往能够取得成功。
例如, 2007年7月25日, 某保险公司接到某市石膏厂一客户报案, 称被保险人李某7月24日在厂里搬石膏时被砸伤, 导致左手骨折。8月2日下午保险公司调查人员来到医院想面见李某, 但等候了两个多小时也未见着。晚上9点多, 调查人员再次来到医院病房, 终于见到了被保险人, 观察对方黑黑瘦瘦、50岁左右的样子。对方称其叫李某, 35岁, 四川人, 为该石膏厂工人。保险公司在审核对方出院后提供的理赔资料时, 发现其身份证照片和其住院照片虽然五官还有些相像但年龄有明显差距。为此调查人员来到对方的现住址某村庄作进一步了解, 经询问一个在家养伤的工友和几个村民, 最后查实的案情是:受伤住院者和李某不是同一人, 住院者真名叫孙某, 和李某为同班工友。随后保险公司将调查结果通知该厂厂长崔某, 对方承认了事实, 且同意放弃索赔。
5.隐瞒病史。
有些被保险人法律意识淡漠, 无视合同约定的条款内容, 违反保险合同中规定的被保险人如实告知义务, 在投保时隐瞒已患保险合同不予承保的疾病, 对既往病史绝口不提, 或伪装成投保后才发现罹患疾病, 或在事发后推说自己当初投保时并不知道已患此病。
6.利用保险谋取额外利益。
此类案件多发生在没有正当职业或是游手好闲的人群当中。他们购买人身保险后, 为了实现“挣钱”的计划, 希望很快将保险费收回后尽量多地索取保险赔款。如他们常常把原有旧伤说成新伤, 将慢性腰腿痛说成是因近日摔伤造成;借轻微的一次外伤, 进行无限期治疗, 或将新伤与旧伤一起治疗;利用一些区县级医院病人少、收入低的困难情况, 游说、拉拢个别医生给予配合, 开具诊断书、大处方, 从而领取大量无关药品。
三、针对健康保险欺诈的防范对策
面对五花八门、形形色色的健康保险欺诈骗赔现象, 各保险公司以及政府有关部门必须采取切实有效的、有针对性的措施, 使健康保险欺诈没有下手之处, 从而有力地维护广大被保险人的利益, 促进健康保险制度不断完善, 维护健康保险制度正常运行。具体的防范对策主要有以下几种:
1.加大健康保险宣传力度。
通过加大宣传力度, 使社会大众对健康保险的职能、制度以及一般保险知识有更多的了解, 在积极启蒙公众保险意识的同时, 要让公众真正认识到健康保险欺诈的危害性, 知道保险欺诈是一种犯罪, 是要承担刑事责任的。选择一些典型的案件在新闻媒体上曝光, 消除人们对健康保险欺诈案中不法分子的同情心。同时要用现代保险观念正确地引导人们的消费心理和消费习惯, 消除人们投保后得不到赔款时的“吃亏"心理。由于我国人民特殊的国民心理, 总认为交了保费而到头来没有发生赔案, 没有得到赔款, 个人有点吃亏。
2.强化规则约束机制。
为保证具有一定程度福利性和公益性的健康保险工作能够正常运转, 政府有关部门应在保险公司的积极配合下, 不断完善健康保险管理制度, 尽量减少各种违规行为。重点是建立有效的医疗费用制约机制, 加强对医患双方的有效制约。首先对医疗机构要逐步建立起竞争和监督机制, 加强检查、考核力度, 严格实行奖惩制度;其次对患者也要逐步建立起利益约束机制, 不断强化对保险欺诈行为的惩戒措施和约束手段。
3.重视承保时的风险选择。
(1) 第一次风险选择。
在防止健康保险欺诈方面, 保险公司业务员起着极为重要的作用, 因为骗赔者在希望保险契约成立时需要首先和业务员接触。因此, 业务员应注意以下几点:一是投保者的动机是否纯正, 是否有隐瞒病史的倾向;二是投保金额与被保险人职业、资产及收入状况是否相称, 对危险程度较高的职业或罹患疾病风险较大的群体, 其投保金额不宜过高;三是如果投保人、被保险人、受益人之间的关系不是同一家族或雇佣关系时, 应特别注意有无不良企图;四是对无固定收入、无固定居所及有劣迹行为者应委婉拒绝。
(2) 第二次风险选择。
主要是检查被保险人目前与过去的健康状况 (有无现病症、既往症、家族遗传病等) , 询问有无饮酒、吸烟及其他不良生活习惯等。对于企图隐瞒病情、不如实告知的人而言, 医师检查是继业务员之后第二道重要的风险选择关口。医师体检时必须注意被保险人与现场体检人是否为同一人。
(3) 第三次风险选择。
对投保单及体检报告的风险评估与审核是保险公司通过各种科学、有效的手段而进行的第三次风险选择。第三次选择的重点还是防止道德风险的发生。保险公司的核保人员在评估保险合同主观上的风险及决定是否予以承保时, 正常情况下都是根据投保单及体检报告中对记载事项、问题的回答, 或者根据以往已承保业务的合同内容、赔付情况、被拒保事实的确认等信息进行分析、处理。
4.努力加强索赔案件的核查工作。
当健康保险事故发生后, 对有道德危险或劣迹契约嫌疑的被保险人, 保险公司必须进行现场查勘或给付调查。
(1) 通过询问知情人来发现欺诈线索。
主要是通过询问就诊医院经治医师和被保险人家属了解被保险人目前病情、诊断治疗情况、病情演变趋势和愈合状况, 判断其已经发生或将来发生的医疗费支出是否在保险责任范围之内, 及时制止或掌握超前消费、过度医疗等不合理的消费行为, 甚至还可能获得被保险人和家属欲隐瞒的实情。
(2) 通过审核索赔单证来寻找欺诈证据。
主要内容有以下几点:一是一般责任审核, 包括审核病人是否为被保险人本人, 患病是否在保险责任期限内, 保单是否为有效保单等。二是病情诊断书的审核, 主要查验诊断书是否正规、完整, 字迹是否清楚, 有无涂改痕迹, 是否能明确反映病情的轻重程度;对照病人的症状、体征、各项检查结果, 进一步审核用药是否与诊断内容相符;还可根据疾病特点, 来判断此病是否会在该被保险人身上发生, 或者是否可能发生并发症或根本不可能发生。三是医疗费凭证 (发票) 的审核, 主要查验医疗费凭证是否正规, 是否为同一人笔迹, 是否为复印件等。四是查阅和审核病历, 被保险人在申请索赔时, 出具的资料多为简易病历和出院诊断证明, 如出院小结、病历简介等, 故保险公司必须到医院查阅其住院病历。一般来说住院病历真实可靠, 简易病历和门诊病历比较粗略或潦草, 有虚假或涂改的可能。在调查中经常发现出具的简易病历与住院病历不一致, 出具的出院诊断证明与住院诊断记录不相符等现象。
(3) 通过严格核查来确保证据的真实性。
提供或制造伪证是健康保险欺诈者最常用的手段之一, 保险公司要对索赔人提供的每一份证据进行严格审查, 尤其是对有欺诈嫌疑者, 以杜绝或减少骗赔案件的发生。一是核查伪证制造者的权威性, 审查各医院医师所提供的证据是否在其职权范围内;二是核查证据的来源是否可靠, 有无编造可能, 对于字迹潦草、无印章或印章不清等证据, 应认真追查;三是核查证据是否与事实相符, 是否有夸大病情诊断的可能, 如发现疑点, 必须严加核查;四是对可疑证据要申请有关部门进行技术鉴定, 确保证据的真实可靠, 使核赔人做出准确的理赔意见;五是在严格核查证据的同时还要注意收集证据, 特别是对一些疑难案件, 合法地、及时地收集各种证据显得尤为重要。
5.加大惩罚力度。
对健康保险欺诈行为, 政府监管部门应当选择严厉的惩罚措施, 不给行为人以改正错误的机会。罚金趋近于无限大, 抑制健康保险欺诈的目的就容易达到。但通常罚金的增加要受到人道主义和其他法律的限制, 在实际执行中不可能任意增大。在签定健康保险合同时, 保险公司应尽可能将对保险欺诈行为的惩罚额度和监督程度等内容约定到合同之中, 引导投保人从其自身利益出发而选择对保险公司最有利的行为, 即主动遵守最大诚信原则。此外, 还需要不断加大对保险欺诈共犯的打击力度, 并在连锁效应驱动下, 间接提高欺诈行为人的违法成本。
6.提高欺诈行为的机会成本。
健康保险欺诈行为一旦被发现后, 无论对行为人名声, 还是对其人身自由均有不同程度的负面影响, 由此形成欺诈行为人的机会成本。政府有关部门如果不断地提高欺诈行为的机会成本, 减少欺诈行为的额外收益, 就可以在一定程度上抑制保险欺诈活动的企图和频率。
摘要：保险是现代社会的稳定器和减震器, 是一种集互助性和科学性为一体的社会救济制度。这种制度是人们在社会实践中自发创造的, 是依靠社会力量对付各种不可抗拒的自然灾害和意外事故损失的一种有效方式。然而一直伴随保险发展的阴影——保险欺诈, 已演变成威胁世界保险业的头号公害。目前我国保险欺诈现象日益增多, 特别是健康保险逆选择和道德风险都较为严重, 欺诈骗赔的问题已越来越突出, 给保险业和社会稳定带来了一定的负面影响。文章对健康保险欺诈的概念及特征、主要类型进行了分析, 同时提出了防范健康保险欺诈的对策。
花多少钱买健康保险合适 篇11
亲爱的读者，请你先试着回答以下问题：
1． 合理的保费比例，以个人年收入为基础计算还是以家庭年收入基础计算？
2．王先生夫妇参加了社会医疗保险，买保险时是否要避免与社会医疗保险保障内容重复？
保险点评：陈克允
1．一般而言，如果家庭的收入和开支是在一起的（夫妻没有AA制），就以家庭收入为基础计算；反之，就以个人收入为基础计算。一般在保险上的投入占家庭收入的10%~15%，最高不要超过20%。当然具体家庭还要具体分析，毕竟每个家庭其他方面的开支大小都不一样，具体情况要具体分析，不能一刀切。以王先生为例，其家庭年现金收入为11万左右，合理的保费支出设为10%左右的话，可假定其家庭年缴保费为1万元。王先生、王太太和孩子保费支出比例大体可为2：2：1。这样，一个家庭的风险就可以控制得很好、很全面了。
2．以王先生家庭为例，王先生夫妇都有社会医疗保险，在选择健康保险时就要侧重给付型的保险（如重大疾病保险、住院津贴保险），不必再考虑报销型保险（需要提供医疗费用原始单据进行报销的那些险种），但可以选择自费医疗费用报销的险种。因为社会医疗保险就是报销我们去医院就医的花费，再考虑报销型的保险就会有重叠，造成不必要的资金浪费。
德国商业健康保险及经验借鉴 篇12
1 商业健康保险概况
1.1 参保人群
2009年开始,所有德国人必须参加医疗保险,目前法定医疗保险覆盖人口约90%,综合商业医疗保险(Comprehensive Health Insurance)覆盖人口约10%,主要包括以下人员:一是高收入的雇员。法律规定,收入超过一定额度(2014年要求税前年收入高于53,550欧元或税前月收入高于4,463欧元)的雇员可以选择参加商业健康保险,保费由雇员和雇主各支付一半。二是政府雇员。原则上政府雇员均参加商业健康保险,财政承担50%-70%的保费,余下部分由个人承担。三是自由职业者。除艺术家和农民必须参加法定医疗保险外,所有的自由职业者都选择加入商业健康保险。
法定医疗保险的参保人员可以投保补充医疗保险。德国约26%的人既参加了法定医疗保险,又投保了补充医疗保险。目前,商业健康保险的总参保人数超过3,800万人。
1.2 市场规模和业务类别
2012年,商业健康保险保费收入为356.28亿欧元,同比增长2.77%,占德国保险业保费收入的19.62%,占欧盟商业健康保险收入的31.53%。
德国商业健康保险可分为综合医疗保险、补充医疗保险和长期护理保险三大类:
一是综合医疗保险。这是法定医疗保险的替代型产品,保障内容涵盖了住院和门诊的检查费、诊断费、治疗费、手术费、护理费、康复费、住院津贴、病后疗养、海外治疗和急救、牙科和眼科治疗,甚至健康体检和验光配镜等。保障范围和水平不得低于法定医疗保险,但参保客户享有更好的医疗服务,如可自行选择医院、提供牙科保障等。2012年,综合医疗保险保费收入258.63亿欧元,占健康保险总保费收入的72.59%。
二是补充医疗保险。主要是为法定医疗保险参保人提供更高质量的医疗服务,既有终生保障产品,也有短期保障产品,能提供单间病床、镶牙、心理疾病的治疗等。从险种来看,可分为疾病津贴保险、住院津贴保险、法定医疗保险的补充险、护理保险的补充险等。2012年,补充医疗保险保费收入77.54亿欧元,占健康保险总保费收入的21.76%。
三是商业护理保险。1995年起实施的护理保险制度采取“护理保险遵从医疗保险”原则,凡参加综合商业医疗保险的须同时参加商业护理保险。商业护理保险保障范围和水平不得低于法定护理保险,还可能包含支付更高比例或全部的私人护理院费用、更高的家庭护理费用、更高的住院费用等保障。2012年,商业护理保险保费收入20.11亿欧元,占健康保险总保费收入的5.64%(见表)。
资料来源:Statistical Yearbook of German Insurance 2014
1.3 赔付支出
2012年,德国商业健康保险赔付支出232.87亿欧元,同比增长2.25%,其中,综合医疗保险和补充医疗保险的赔付支出225.08亿欧元,长期护理保险的赔付支出7.79亿欧元。
如果被保险人在一年保险期间内没有报销医疗费用,保险公司会返还一部分所缴纳的保费给投保人。各保险公司的返还标准不同,比如安联健康险公司会将保费的15%返还给投保人。2012年,保险公司退还投保人的健康险保费为49.45亿元。
2 商业健康保险的市场主体
2.1 商业保险公司
目前该国共有48家保险公司经营商业健康保险业务,其中股份制保险公司25家,相互保险公司23家,2012年,股份制保险公司市场份额占比57.2%,相互保险公司市场份额占比42.8%。由于相互保险公司受限于资本市场灵活筹资等影响,公司数量和所占市场份额日趋缩小,数量从1960年90家下降至2012年的23家,市场份额从66.3%下降至42.8%,而股份制保险公司的公司数量和市场份额呈上升趋势,近年来保持相对稳定态势。
德国较大的商业健康险公司包括DKV、Debeka、Alltanz、Signal、Central公司。其中,最大的DKV公司参保人数400多万人,市场份额约15%。最大的10家保险公司年收入超过10亿欧元,市场份额超过70%。
2.2 保费测算
2.2.1 保费与风险对价的原则。
商业健康保险保费的测算是根据缴费与个人风险(诸如年龄、性别、健康状况、退保可能性、医疗费用上涨等因素,在疾病津贴保险中还要考虑到职业因素)及保障水平相对应的原则开展。法定险的保费与个人收入挂钩,即按收入的百分比征收保费,与个人身体状况和年龄无关。商业健康保险权利与义务对等,缴一人,保一人,不像法定医疗保险可以联保家属。因此,商业健康保险对单身青年和没有孩子的夫妇最有吸引力。
2.2.2 老年疾病风险储备金。
保险公司实行固定费率,规定投保人在各个年龄段缴纳的保险费保持不变,为解决老年疾病风险带来的高额保费负担问题,德国法律规定,商业健康保险的投保人在年轻时必须缴纳老年疾病风险储备金,约占保费的10%。
2.2.3 保证续保。
为保护客户利益,商业健康险产品保证续保,即保险公司一旦承保,就不得解约,解约权属于投保人,投保人可以自由退保或在同一公司转换其他保单。在2009年1月前,如果投保人退保,他所缴纳的老年疾病风险储备金不能转到新的保险公司,后来发现这影响了市场竞争和客户转保。目前客户转保后,连同老年疾病风险储备金一并转到新的保险公司。
2.3 开拓“第二健康市场”
面对迅速增长的健康服务产业,德国商业健康险公司提出了“第二健康市场”的概念,其中预防性医疗服务是第二市场的重要组成部分,包括预防性健康检查、运动与旅行健康以及预防服务等。Med Well公司专门致力于发展预防性健康保险产品,推出的OPIMED产品是第一个商业健康保险服务产品,提供了病人与医生之间对健康预防的新型平台,通过Med Well诊所医生提供的网络化服务,满足了病人对个人健康服务的需求。
2.4 健康险与健康服务相结合
商业健康险公司有必要向整个健康服务业延伸和拓展,以严格防范医疗风险。德国的监管制度允许商业健康险公司经营医疗服务机构和健康管理公司。以D K V公司为例,2001年该公司提出“关注健康”的经营理念,为实现“健康保障、健康服务和医疗护理服务三者相互促进”战略目标,大量投资健康服务产业链,包括投资连锁综合门诊和牙科诊所、护理和养老机构、健康管理机构,参股医院集团等。
2.5 投资运作
由于德国商业健康保险有规模较大的老年疾病风险储备金,为实现该项资金的保值增值,须对资金进行投资运营。2013年,商业健康险公司投资金额2,188亿欧元,投资收益较为稳健,收益率4%。其中债券投资2012亿欧元,占比91.96%;股票投资49亿欧元,占比2.24%;不动产投资55亿欧元,占比2.51%;股权投资50亿欧元,占比2.29%;其他22亿欧元,占比1.01%。
3 商业健康险的监管和行业自治
3.1 分业经营
德国《保险监督法》规定,商业健康保险、财产保险和人寿保险必须分业经营。专业健康险公司在法律允许范围内经营健康保险,而寿险公司和财产险公司不得经营健康险业务。之所以有这样的法律规定,主要是基于以下认识:一是健康险的精算定价是疾病的发生率和医疗费用,与寿险的精算定价主要根据死亡率不同。因此,在精算原理、风险评估、风险控制技术、管理方法上都不同,专业化才能保证稳健经营;二是如果允许混业经营,难以避免不同业务在财务核算上的不清晰,出现不同业务利润(或亏损)的相互补贴,也容易造成对不同保险客户的不公平。
3.2 严格监管
2002年5月成立的德国联邦金融监管局(Ba Fin)是集银行监管、保险监管、证券监管为一体,代表了完全整合的监管模式。同时Ba Fin考虑到了行业区别:为银行监管、保险监管和证券监管/资产管理成立了独立的组织部门,根据不同的监管对象进行分业监管。商业健康险监管的主要目标有两个:一是确保被保险人的利益得到充分保障,二是确保商业健康险公司在任何时候都可以履行保险合同项下的负债。
商业健康险公司的经营和运作受到法律严格约束。例如,《保险合同法》对投保人定义、投保期限、健康险保障范围、等待期、保费、合同等作出了明确规定。《保险监督法》对开业许可、业务运营、投资等进行规范。《护理保险法》详细规定了费率、保险金赔付范围和赔付比率、保险事故的定义、理赔条件、费率调整、客户信息的利用和保密、病人病历的提供和查阅等内容。2013年,所有商业健康险公司都达到偿付能力标准,行业平均偿付能力充足率达到248%。
3.3 高度自治
德国医保制度从建立之初就明确了三个结构原则(共济原则、自我管理原则、实物服务原则),其中的自我管理原则是指国家层面制定法律政策并依法实施监管,运行层面各机构主要通过行业协会,诸如医保经办机构、商业健康保险协会、医院协会、医师协会等实行自我负责、自我管理。
现有的48家专业健康险公司隶属于商业健康保险行业协会。行业协会扮演行业自律、沟通交流、培训教育、数据统计的角色,以维护整个行业的权益。
3.4 税优政策
目前,法定医疗保险的筹资已达到工资的15.5%(其中雇主承担7.3%,个人承担8.2%),再进一步增加筹资标准将影响企业的国际竞争力,为此,从2000年开始,管控医疗费用,实现筹资体系的可持续成为德国医改重点。2004年,实施《法定医疗保险现代化法》,在继续坚持团结互助、社会共济的基础上,增强国民对医疗健康的“自我责任”意识,一方面鼓励投保人积极参与疾病预防和早期诊治计划,另一方面要求投保人承担部分医疗费用。
同时,通过税优政策支持商业健康险的发展,以缓解公共财政压力。在德国,企业为雇员支付的法定医疗保险、商业健康保险以及强制的长期护理保险作为雇员收入的一部分,被看作是公司的经营费用(2014年额度为雇员1,900欧元,个人2,800欧元),无须缴税。
4 借鉴启示
德国的医保制度历史悠久,其严谨的制度设计、持续的改革完善,对正在推进的中国医改,尤其是我国商业健康保险的发展有诸多有益启示。
4.1 促进商业健康险专业化发展
商业健康保险与寿险业务、财产险业务,在精算原理、风险管控、经营模式等方面有明显不同,要取得商业健康保险的长足发展,就必须遵循其经营特征和内在发展规律,必须走专业化的发展道路。德国法律明确规定对商业健康保险实施单独监管和专属经营,建立了符合商业健康保险经营特点的监管体系,使专业健康保险公司能够在本领域内练好内功,在产品开发、核保核赔、精算定价、风险管控、信息系统、数据分析、客户服务、医疗机构管理等方面形成了系统而又精细的理论和技术,积累了丰富的经营管理经验,有力地促进了健康保险市场规模和服务能力的提升。
2014年以来,陆续出台的《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》等文件,凸显了国家对商业保险的高度重视,同时对商业健康保险专业化发展提出了新要求。为此,需要抓紧开展《健康保险管理办法》及有关健康保险制度的修订工作,将这些精神和要求落实到行业的监管制度中,通过顶层制度设计,促进商业健康保险专业化发展。
4.2 推动医疗服务市场竞争
德国的法定医疗保险与商业健康保险之间存在竞争关系,法定医疗保险内部和商业健康保险内部也存在竞争关系。通过医疗保险市场竞争促进医疗服务市场竞争,这种竞争提高了经营效率以及控制医疗费用的主动性和积极性,减少了医保基金的浪费和医疗服务的过度使用。因此,一方面,通过政府购买服务等方式,加强医保经办环节的竞争;另一方面,逐步放开医疗服务项目的定价权,授权医保经办机构与医院谈判定价,监控医疗质量和效率,进而推动医疗机构竞争。
4.3 加强老龄化社会医疗风险的应对
我国社会医疗保险实行“现收现付”制,这种制度设计对于应对老龄化社会的医疗风险可能估计不足和考虑不周。德国商业健康险通过老年疾病风险储备金,解决老年疾病风险带来的高额保费负担问题,在医疗费用精算上既有横向短期、也有纵向长期的“T型风险平衡结构”,这与法定医疗保险“现收现付制”的横向平衡结构有较大区别。投保人保费的部分预先缴纳避免了保费随年龄增长而提高,使得商业健康保险的保费相对稳定。因此,我国社会医疗保险应深入研究老龄社会的医疗费用的长期预算,通过加强基本医疗保险和城镇职工个人账户累积基金保值增值、开展健康险税优强化个人医疗基金储备等方式,提高医保筹资体系的可持续能力。
摘要：德国是世界上商业健康保险较为发达的国家,本文分别从市场概况、市场主体、监管和行业自治等方面对该国的商业健康保险市场进行梳理,以此为基础挖掘其对我国健康保险的借鉴意义。