健康保险法

健康保险法（精选12篇）

健康保险法 篇1

随着我国医改的不断推进,以基本医疗保障为主体的多层次医疗保障体系建设和发展日益深入。作为这一体系有机组成部分的商业保险,如何与基本医疗保障体系协调发展,更好地满足民众多层次健康保障需求,特别是高端健康保险需求,成为商业保险业必须解决的一个重要课题。

1 高端健康保险的特点

在保险行业,高端健康保险目前没有统一的概念。这里主要指:提供比基本医疗保障更广范围、更高补偿、更多服务的一种商业健康保险服务。按照上述概念,高端健康保险具有以下一些特点:

在服务对象上,主要保障具有较高经济支付能力的富裕团体和个人。包括:(1)国内中外资企业中高级管理人员;(2)高级专业技术、研究、教学人员;(3)政府、事业单位相应的管理人员;(4)较为富裕的个体经营者;(5)其他外籍在华人士等。

在保障内容上,主要包括:(1)高额医疗费用及基本医疗保障范围以外的费用报销,如基本医疗保障之外个人分担的医疗费用、超支付限额的医疗费用,超出基本医疗报销目录的检查、治疗、药品、床位等费用,以及紧急救援、误工补贴、家属陪同、境外治疗、配镜等服务项目费用;(2)高额疾病保险、护理保险和失能收入损失保险等服务,补偿因疾病带来的其他经济损失;(3)就诊医疗机构一般不作限定,甚至可以在外资医院就诊,并直接结算等服务;(4)对传统保险产品不报销的因艾滋病、性病、自杀等产生的费用,一般不作限制;(5)不少产品还提供如健康咨询、诊疗绿色通道、专家会诊、慢性病管理、家庭医生、二次诊疗、心理治疗等服务。

在经营管理上,开展这类业务,对销售、服务和管理要求很高,一般需要配备专门的销售团队、服务团队、后援支持团队,以及合作的医疗网络、客户服务平台和信息管理系统,实现个性化销售、专业化服务、全程性管理。

2 高端健康保险市场需求和潜力

目前,我国对于富裕人群没有固定定义。因此,高端健康保险市场需求和潜力,从不同角度估算有不同的结论。有研究指出,富裕人群(也有称为高端人群)一般指年收入中个人收入在15万元左右及以上、家庭收入达到20万元左右及以上的人群,或者政府、企业事业单位的中高级管理人员、专业技术人员等。按照这一标准,《中国高端人群消费研究》(慧聪网)估计,我国富裕人群数量约占总人口的2.3%,约3152万人。

富裕人群的医疗消费特点是:(1)富裕人群在基本医疗保险报销了一部分费用后,都具备承担其他一般性医疗消费的能力,其高端医疗保障需求主要解决高额医疗费用(如癌症、器官移植、植物人等特重大疾病)的报销问题。汇丰人寿2012年《中国富裕人群调查报告》显示,富裕人群的最大财务需求是重疾保障(93%),其次为养老保障(81%)和子女教育金储备(78%),以及补偿因疾病造成的其他经济损失。(2)在富裕人群中的一部分高净值人群,即一般指个人金融资产和投资性房产等可投资资产在600万元以上的人群,这类人群,经济实力很强,不太需要单纯补偿其医疗费用,而是希望通过保险公司的资源整合和系统管理能力,购买高端健康保险及附加的个性化健康服务产品,获得量身定做的系统化、持续性的优质的医疗、健康服务。据2012年3月胡润研究院的调查显示,中国个人资产高净值人群达270万人。(3)上述人群由于财富并不缺乏,对生活品质和质量更加重视,且具备一定的健康认知能力,但由于生活、工作和精神压力大,很多人带有这样那样的健康问题,甚至处于疾病状态,因此更加注重健康管理服务。据一项调查显示,自我评价时,约50%左右的人群健康状况从“一般”到“非常不好”,其中亚健康状态为42.7%,慢性病状态为19.9%。

根据这一需求特点,高端健康保险市场潜在规模可以从两个方面进行预测:(1)高端健康保险市场,指购买高端商业医疗保险、疾病保险、护理保险等健康保险产品的保费收入的潜力;(2)中高端健康管理服务市场,指购买包括家庭医生(或私人保健医生)、诊疗绿色通道、专家诊疗、健康体检及其他健康管理服务(如健康咨询、健康讲座、健康评估、健康监测、饮食运动管理、心理咨询与干预和慢性病管理等)费用的潜力。据汇丰人寿《中国富裕人群调查报告》显示,在提供的健康管理服务项目中,50%受访者看重医疗服务品质,其中,37%看重安排专家医生手术及治疗,90%受访者最希望在国内的知名医院接受治疗,88%受访者表示海外就医对重疾治疗有帮助;90%以上受访者认为早期诊断、及时治疗、保持良好心态、控制饮食、适度运动及定期全面的深度体检是预防疾病的有效方式。

《2008中国卫生服务调查研究—第四次家庭健康询问调查分析报告》显示,城乡居民家庭年人均医药卫生支出费用占家庭生活消费性支出比重为10.8%,假设富裕人群按个人(或家庭)年收入15万元中10.8%为医药卫生支出计,其中40%用于购买商业健康保险及健康管理服务,即占收入的4.32%。汇丰人寿《中国富裕人群调查报告》显示的结果:富裕人群愿意为医疗保障支付的保费预算为家庭平均年收入的9%左右,相比较而言,上述估算仍较为保守。

基于前述假设,人均年健康保障保费及费用支出约6480元(包括医疗保险,主要解决基本医疗保险之外的个人自费、按比例分担及超最高限额的医疗费用和其他误工费补偿问题等;疾病保险、护理保险等,主要定额补偿因疾病带来的其他费用损失。总的月均费用支出约540元),年健康保障总需求约2042亿元。其中,人均年健康管理服务费按1000元计,包括家庭医生、私人保健医生、健康咨询、健康指导及其他健康服务等费用,年健康管理服务总需求约315亿元。也就是说,至少富裕人群中,这两项医疗保障需求,年市场潜在规模超过了2000亿元,而实际上,2011年商业健康保险总的保费收入只有691.72亿元,与上述预测的潜力相比,还有巨大的市场空间。

3 高端健康保险市场发展存在的问题

目前,在保险行业,高端健康保险还没有形成独立的业务板块和成熟的市场。经营高端健康保险的各个保险公司,经营策略还不够清晰,产品种类还比较零散,服务人群还非常有限,保费规模和盈利能力都很小,还没有在民众中树立起良好的专业服务形象和品牌影响力。

究其原因,主要有以下几点:一是目前我国的优质医疗和健康服务资源主要集中在公立医疗机构方面,市场开放度非常有限,没有形成独有的服务体系。保险公司要利用“优质优价”的市场机制来建立服务平台,并获得这些服务资源,还有很多政策和运作的障碍,直接制约了保险公司开拓相关业务市场。二是保险公司对医改形势下,如何发展适宜的高端健康保险业务缺乏明确定位及一整套战略思路,且对民众健康保障需求了解不深、特点研究不够,同时,提供高端健康保险服务的专业化运营管理和风险控制能力还比较弱,较难形成应有的服务品牌和营利来源。

4 开拓高端健康保险市场的意义和对策

作为我国多层次医疗保障体系有机组成部分的商业健康保险,大力开拓高端健康保险市场具有重要的现实意义:(1)发挥自身优势,提供基本医疗保障未涵盖的高端健康保险、疾病保险、护理保险和失能保险,完善多层次医疗保障体系。(2)设计针对性强、特色鲜明的健康保险产品和健康管理服务,满足民众日益增长的多层次健康保障需求,促进民众健康意识的提高,减少和改善疾病的发生发展。(3)利用与医疗服务提供者灵活的合作机制和“优质优价”的杠杆作用,引导高、中、低端的医疗服务资源有效利用,促进医疗卫生资源的合理配置和利用效益的提高。(4)丰富产品体系,提升服务能力,突出自身特色,树立专业品牌,逐步形成差异化的服务领域,促进商业健康保险持续健康发展。

对此,商业健康保险应牢牢抓住医改契机,高度重视高端健康保险市场的开发。具体建议如下:

一是深入研究医改政策,全面分析保险业在与医疗服务提供者合作、利用医疗服务资源、控制医疗风险上的政策机遇和挑战,确定开展高端健康保险业务的战略定位和经营举措。

二是根据富裕人群健康保障需求特点,细化目标市场和服务人群,开发系列化的健康保险产品和健康管理服务计划,逐步形成涵盖健康、亚健康、疾病等健康周期,病前健康维护、病中诊疗管理、病后康复指导等全过程,既补偿医疗费用,又提供健康服务的全面健康保障产品体系。

三是争取各地政府和主管部门支持,加大资源投入,强化与医疗机构尤其是拥有优质资源的医疗机构的战略合作,利用多种付费方式和合理补偿机制,调动医疗服务提供者的积极性,尽快搭建由“内部服务队伍——家庭医生(私人保健医生)——特色医院(科室)——著名专家”组成的服务网络平台。

四是利用现代化信息手段和远程服务技术,创新服务模式,通过远程指导与现场服务相结合的方式,对客户实施健康咨询、诊疗服务安排、日常健康风险监测和生活方式指导等持续性的全程健康关怀,提供便利优质的诊疗、健康服务,降低客户健康风险。

五是建立对医疗服务提供者实施医疗服务信息监控、服务利用分析、效果评估与激励的动态管理系统,确保医疗服务品质,减少不合理诊疗服务,控制不合理医疗费用支出风险。

参考文献

[1]卫生部统计信息中心.2008中国卫生服务调查研究—第四次家庭健康询问调查分析报告[M].北京:中国协和医科大学出版社,2009.

[2]东北大学社会调查中心.辽宁省城市高端人群健康管理服务需求调查[EB/OL].http://www.doc88.com/p-683307379269.html,2012-4-5.

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[4]汇丰人寿.中国富裕人群调查报告[EB/OL].http://wenku.baidu.com/view/0ea4226c25c52cc58bd6beda.html,2010-12-16.

健康保险法 篇2

《保险知识读本》中定义健康保险为：“以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用或损失获得补偿的一种人身保险，

什么是健康保险

，

” HacK50.com-,投资者入门的好帮手

中国保险监督管理委员会所发的42号文则作了如下分类：“按保险责任，健康保险分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险。疾病保险指以疾病为给付条件的保险。医疗保险是指以约定的医疗费用为给付条件的保险。收入保障保险是指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的保险。”

健康管理：健康保险新思维 篇3

自己的身体到底有多值钱？这个问题可能会问倒一批国人，而在欧美，老外们会拿出一叠厚厚的保单，以养老、健康保障的保险产品权衡自身健康的价值。而健康险这个名词，对于很多国人来说，还相当陌生。

保险回归保障本质

前几年，以分红险、万能险这种理财功能为卖点的保险产品成为保险行业的首推卖点，这类保险产品能够迅速扩大市场规模，并能通过资金运用来获取利差，实现保险公司的盈利。可如果保险业对资本市场产生过度依赖，只会引导资本风险进一步传导到保险业内。

更多的保险公司开始重新思考，让保险回归保障的本质。各类以养老、健康保障等为核心设计思想的保险产品应运而生。

有别于人寿保险的以人的寿命为被保对象，健康保险的被保对象可以是人的身体，健康状况，身体意外以及发生意外后需要护理的身体等等。例如长期疾病保险，短期医疗保险，短期意外伤害保险。因此，健康险可能更加注重对大病或意外事故的保障，也是更适合大部分投保人防患于未然的保险产品。

在西方市场，健康险保费在全行业报保费的比例已达到近1/3的规模，而我国真正意义上的健康险产品的保费收入，却还不到全行业的1/10。而伴随着我国人口老龄化步伐的加快，养老和健康问题日益突出。健康将成为保险消费者的首要需求，健康险或将成为未来保险市场的主流。

据《中国健康保险行业市场前瞻与投资战略规划分析报告前瞻》数据显示，在10多年的发展过程中，我国商业健康保险保费收入已经从1999年的36.54亿元上升至2012的862.76亿元，平均年增长率高达27.53%。同期，人身险保费收入年均增长速度为20.79%，寿险为20.74%，人身意外伤害险为14.39%，健康保险的成长性可见一斑。各大保险公司也都在寻求健康保险的新突破。

“防患于未然”成趋势

作为健康保险中的基础配置，重大疾病险能减轻罹患重大疾病给家庭造成的经济负担。

“重大疾病保险，不仅能提供医疗费用，更是家庭财务收入中断的补救。”太平人寿青岛分公司业务经理马玉涛向记者举例，一位重疾患者的家庭通常会面临沉重的医疗费用、家庭收入的中断、之前房贷、车贷的负债，以及未来孩子教育费用空缺等一系列财务危机。大部分重症患者即便医治成功，也无法正常工作。万一不幸死亡，家庭还将面临大量债务。家庭内一旦出现重疾患者，小康家庭在一夜之间就可能降到基本生活水平。

中国保险行业协会在《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中，将25种重大疾病明确定义在中国内地销售的重疾险中，现如今各保险公司大都增加了重大疾病的种类，有的保险合同内甚至囊括近50种重疾。

“保障疾病种类并不是越多越好。”马玉涛向记者说明，从罹患重病并获得赔付的几率上看，不必对重疾的种类要求齐全，因为每增加一个疾病种类，费率就会提高一些。保障疾病越多，保费就越高。

马玉涛建议，在投保重疾险之前，要特别考虑家族遗传病史。如果条件许可，可以去提供基因检测服务的科研机构付费做基因检测。如果检测结果显示患某种重大疾病的几率更高，那么在买重疾险时最好为此配置更高的保额。

重疾保险中关于重大疾病的规定严格，理赔标准高。通常能达到理赔条件的被保险人，其健康状况已经危及生命。

“目前重疾保险中关于癌症的理赔方案，需要确诊为癌细胞已扩散，或者确诊为恶性肿瘤，保险公司才能予以赔付。如果只检查出肿瘤，还没到癌变，或者检测出轻微癌变，做手术治疗能否得到理赔保障？这不仅是老百姓关心的问题，也是保险公司所关注的。”北大方正人寿青岛分公司培训部经理岳箐认为，“防患于未然”正在成为各保险公司健康险的深挖项目。

北大方正人寿率先引入“轻疾”概念。与重疾保险相对应，针对25种重大疾病的前兆，“轻症”保险显得更加人性化。岳箐举例解说，随着医疗技术提高，一些心脏支架手术，可能手术之后3天左右就能出院，这在原先的重疾理赔的规定中无法得到赔偿，却属于“轻疾”的理赔范围内。

太平人寿推出“原位癌保险”也属于“轻疾”范围。“原位癌”通俗来说是出于癌症早期的症状，在《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中，原本排除在重疾险的保障范围之外，因此一般的重疾险产品对原位癌不赔付。只有当原位癌恶化为浸润癌甚至全身扩散和转移时才符合赔付条件。而目前针对“原位癌”推出的健康保险，当保险消费者体检刚查出癌细胞胚芽之初，保险公司就可予以赔付，可达到客户健康与企业承保风险控制的双赢局面。

整合健康产业链

除了保险种类的具化细化之外，各保险公司都利用自己的集团优势，逐步向健康产业的上下游延伸。

北大方正集团拥有专门的医疗产业——北大医疗，其中包括北大国际医院、西南合成制药等专业机构。“现在北大医疗在逐步收购国内三甲医院。北大方正人寿也希望借助集团内的医疗后盾为客户提供便利。”岳箐介绍道。

继2012年西安、武汉健康管理中心成立之后，2013年底，新华青岛健康管理中心隆重开业。接下来，成都、长沙、郑州、重庆、合肥、烟台、济南、宝鸡、呼和浩特各地也将有一批新华健康管理中心开业。

新华保险董事长康典特别指出，新华健康管理中心的定位不是一般的体检中心，而是瞄准“健康管理”的概念。“如今人群中亚健康率高，非传染性的慢性病发病率高，于是新华保险决定采用健康干预，与客户联手增强身体状况。”新华人寿青岛分公司培训部总经理柳先涛认为，医学上将人体健康分成三级，分别是生活习惯的潜在风险、有症状预兆，患病，根据这三级体系，健康管理中心实体更有助于客户养成良好的生活习惯，增强客户身体状况，降低疾病风险，让客户获得更好的健康关怀体验。

另一方面，健康管理中心的建立也有利于保险公司了解各大疾病的发病率，根据数据调研，帮客户建立健康档案，能从总体上控制公司的承保风险。

中国人民健康保险股份有限公司，简称“人保健康”，是中国第一家专业健康保险公司，2005年4月成立于北京。作为发展近10年的专业健康保险公司，其健康保险产品更加细化，将健康管理引入健康保险之中，把传统寿险的医疗保险延伸成一个产业链。

从病前的健康筛查、病中的健康维护，直到病后的健康维护。中国人保健康采取的方式是由各地的人保健康分公司与与全国知名的医院合作，从而在全国形成医疗网络，将客户档案实行网络管理，所有Ⅷ客户都能享受到健康风险评估、健康维护信息、本地或异地的门诊预约活动以及免费体检等服务，根据客户投保等级具体内容有所不同。

“健康保险的行业趋势很明显，也是一个不断被模仿的过程。只要先开发出新产品，模仿者就会紧随其上，”中国人保健康青岛分公司健康管理部总经理安平说，“服务的排他性和唯一性应该成为各个保险公司的核心技术，人保健康经过近10年的积累和沉淀，这方面已经做得很扎实。”

今年5月6日，中国人保健康北京分公司与北京大学肿瘤医院签署战略合作协议，联手推出“北肿防癌管家”保险，不仅可以为被保险人提供北京大学肿瘤医院的门诊、住院或手术预约。而且对于被保险人在北京大学肿瘤医院发生的与癌症治疗相关的医疗费用，中国人保健康按100%的比例给付癌症医疗费用保险金，并可由保险公司与医院直接结算。

如此看来，今后健康保险的发展之路，也是对健康产业上下游进行新一轮洗牌整合的过程。汉代民谚有云：“千金之子坐不垂堂”。意为家中积累千金的富人，坐卧不靠近堂屋屋檐处。是指有钱有身份的人要爱惜自己的性命。很多富人会选择与自身价值相符的服饰、出行工具和居住地，却忽视自身的保障与身价是否相匹配，或许我们可以试着像审核自己的财务状况一样，审核一下自己的健康保险单。

健康保险法 篇4

关键词：商业健康保险,社会医疗保险,完善医疗保障体系

随着人们物质文化生活水平的提高和经济的快速发展, 我国居民的医疗卫生支出也随之增加。根据国家统计局的资料显示, 2012年卫生总费用为27846.84亿元, 占当年GDP的5.36%, 较2011年增加了3500.93亿元, 增长了14.38%。其中城市人均卫生费用为2969.01元, 农村人均卫生费用为1055.89元。虽然医疗费用支出的快速增长使居民的经济负担日益沉重, 但是, 个人现金支出占卫生总费用的比例逐年下降, 表示着我国医疗保险体系在过去的一个阶段内发展迅速, 保障作用逐渐增强。

社会医疗保险与商业健康保险均为分散医疗费用风险的有效方式。在覆盖率方面, 社会医疗保险的成绩显著, 充分体现了我国社会医疗保险“广覆盖”的特点, 但同时社会医疗保险的保障水平较低, 这也为商业健康保险提供了广阔的发展空间。首先要明确商业健康保险在医疗体系中的地位, 才能确定其发展空间, 更有针对性的发展商业健康保险, 更好地完善我国的医疗保障体系, 给居民提供更全面广泛的保障。

一、商业健康保险在医疗体系中的地位

长期以来, 商业健康保险一直被定位为社会基本医疗保险的补充。国务院于2014年8月提出了深化医改要政府和市场“两手并用”。用改革的办法调动社会力量, 发展商业健康保险, 与医保形成合力, 有助于提高群众医疗保障水平、满足多层次健康需求。在这一发展思路的指引下, 商业健康保险获得了一定的生存空间。

从保险经济学的角度来讲, 社会医疗保险和商业健康保险存在相互竞争、此消彼长的一面。但由于二者在性质、实施方式、经营主体、目的、保障水平与医疗服务的范围、保费的负担方式等方面差异明显, 二者又存在相互补充、共同成长的一面。我国的社会医疗保险基金的筹集中, 政府补贴占据了相当大的一部分, 尤其是新农合与城镇居民基本医疗保险, 这也决定了社会医疗保险要受到很大的资金制约, 所以社会医疗保险的保障深度往往是有限的, 这也为商业健康保险的发展提供了空间。

二、我国社会医疗保险发展现状

目前我国的社会医疗保险由城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险三部分构成。国家建立各类社会医疗保险之后, 参保人数逐年增加, 基金收入与支出显著上升, 基本达到了全覆盖的目标, 效果显著。 (至2012年底, 城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险人数分别为2.65、2.72、8.02亿人) 。

虽然覆盖率方面十分可观, 但从保障项目来看, 社会医疗保险仅提供了基本医疗保障, 水平较低。目前我国个人卫生支出占卫生总费用的比重高于大多数发达国家, 并显著高于WHO提出的15% ~ 20% 的标准, 说明我国居民医疗卫生费用负担较重, 医疗保障水平有待提高。在近年来的医疗保障体制改革中, 很多人把眼光放在了基本医疗保险的建立与完善上, 商业健康保险的发展并未受到足够重视。未来医疗保险市场的发展应使商业保险更好的发挥作用, 在社会医疗保险的基础上, 真正起到补充保障的作用。

三、商业健康保险的发展空间

本部分可从三方面分析。

(一) 提供补充医疗保障

针对社会医疗保险未能覆盖的领域, 商业健康保险公司应当积极参与, 充分发挥自身的灵活性, 主动创新, 开发适应市场的新型健康险种, 例如团体健康保险、因病引起的收入损失保险、社会医疗保险补偿不足部分以及长期护理保险。

以长期护理保险为例, 长期护理保险不同于一般意义上的短期健康保险, 而是和养老金等长期人身保险产品相类似, 是具有长期储蓄功能的保障性产品。尽管目前在国内长期护理保险还处于起步阶段, 但是《健康保险管理办法》已将其列为与医疗保险、疾病保险等险种并行的四大健康保险类别之一, 未来将有着广阔的发展空间。根据我国目前的社会保障政策, 老年护理费用是养老保险与医疗保险的真空地带, 但随着我国人口老龄化加速的趋势, 商业保险公司积极介入长期护理保险领域可以缓解未来老年人的经济负担, 也减轻了年轻人的赡养压力, 对完善我国医疗保障体系具有重大意义。

(二) 参与受托经办社会医疗保险业务

由于政府在运营社会医疗保险时遇到了种种问题, 据保监会统计, 目前保险机构已有多例与城镇职工、居民和新农合开展试点的地区合作。虽然在经办过程中, 不同的模式各有利弊, 但总体而言, 由于政府运营社会医疗保险存在各类问题, 要求政府寻找新的解决办法, 促进社会医疗保险制度的发展。“太仓模式”实践证明, 利用基本医保基金购买大病保险, 提高了参保人群高额医疗费用的补偿比例, 放大了基本医保的效用, 减少了参保居民的灾难性医疗支出, 强化了社会互助共济的功能, 实现了多方共赢。引入商业保险公司还可以利用商业保险公司的组织网络, 降低政府在管理社会医疗保险中的管理成本。介入社会医疗保险的管理, 保险公司可以发挥其在定价、核保、理赔等方面的专业经验, 获得政府提供的管理费用的收入。

(三) 针对特定人群开发高端型产品

由于保险公司经营专业化程度低, 导致我国高端型的健康保险需求潜力巨大却无法得到满足。另外, 保险公司可以引入管理式医疗模式, 有效克服目前存在的一些弊端, 可以将出险后的理赔服务转化为全过程健康管理服务, 主动出击, 降低道德风险和逆向选择, 降低赔付率。

商业健康保险在补充低水平的社会医疗保险外, 介入中高水平的健康保险, 能够充分发挥其专业化经营的特色, 满足不同居民的需求, 建构我国医疗保障体系的中上等层次。

四、结论

本部分可从四方面分析。

(一) 不断完善社会基本医疗保险系统

基本医疗保险是社会保险制度中最重要的险种之一, 目前几乎覆盖了我国全体公民, 但却分为了三个部分 :城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度。社会保险较为重视公平, 不断完善各类基本医疗保险, 消除差异, 并且根据社会和经济的发展, 调整其保障范围, 这样才能使社会医疗保险在社会不断发展的过程中, 更好地起到医疗保障体系中的基础支柱的作用。

(二) 商业保险开发创新产品, 避免与社保重合

目前我国商业健康保险的险种较为传统, 与社会医疗保险重合度较大, 这也间接说明商业健康保险发展不利的原因之一。因此, 商业保险应当尽快进行市场调研, 理清与社会医疗保险的边界, 针对不同层次人群开发不同种类的健康保险产品, 满足人群多层次的医疗保障需求。在与社会医疗保险衔接的部分, 解决社保制度限额内个人自付额部分、超限额部分、超药品目录及治疗项目部分的保障问题, 起到补充作用。在一些我国几乎尚未发展的领域, 积极探索, 例如长期护理保险等, 争取得到政府支持, 向发达国家的健康保险市场靠拢。

(三) 商业健康保险提高专业化经营水平

无论是开发高端健康险种, 还是介入社会医疗保险的管理, 商业保险公司的专业化经营是其在这些领域中发展的关键。保险公司需要加强自身实力, 注重数据和经验的积累, 建立专业的精算体系, 联合社会各界培养高素质复合型的人才。这不仅有利于我国医疗保障体系的建设与完善, 对保险及金融市场的发展亦有重要的意义。

(四) 加快法律法规建设, 推进政府与保险公司合作

商业保险与社会保险应当进行更加深入的协作, 但在此基础上, 完善监管系统并通过法律法规的建设规范其合作行为是至关重要的。政府通过加强监管并进行立法, 可以增强群众对商业保险公司的信心, 改变参保人之前存在的误解, 树立保险公司的形象。同时, 群众也能更好地理解政府行为并自觉对其进行监督。加强政府和保险公司的合作, 能够发挥双方的优势, 扬长避短, 提高效率。

总而言之, 在社会医疗保险已经达到全覆盖的背景下, 我国医疗保障体系的完善应把重点放在商业健康保险的合理发展上。明确商业健康保险在医疗体系中的地位, 并根据现实情况重点发挥其专业优势, 避免与社保重叠是商业健康保险在未来的发展方向。商业健康保险与社会医疗保险协调发展, 才能建立最佳的医疗保障体系, 带给民众最大化的保障水平。

参考文献

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[9]吕志勇, 王霞.商业健康保险与社会医疗保险系统耦合协调发展研究[J].保险研究, 2013 (9) :31-42.

保险 医养 泰康重塑健康养老观 篇5

作为保监会批准的首个投资养老社区的保险企业，泰康人寿秉持‚医养融合‛理念，创新‚文化养老‛，在全国八城布局连锁医养社区，重塑国人健康养老价值观。

2015年8月15日，保监会主席项俊波调研泰康运营的首个医养社区——泰康之家•燕园之后表示，要培育和发展养老产业，解决老年服务和资源不足的问题，保险业未来在这方面有很多工作可做，而泰康养老社区正在创造一个很好的模式。

从2007年萌生养老事业梦想、2009年获准成为保险行业第一个养老投资试点、到2012年北京燕园社区破土动工、2015年燕园社区开业、2016年7月上海申园社区运营，再到2016年底广州粤园社区也将投入运营，泰康用9年时间不但完成了北京、上海、广州、三亚、苏州、成都、武汉和杭州八地的养老布局，形成了‚三亚看海、阳澄观湖，龙坞望山‛的布局特色，还以创新的商业模式和优质的医养服务在医疗养老领域形成了‚泰康现象‛。

人寿保险关心人的生老病死，医养是自然延伸，泰康希望影响中国老年人对生命的态度，对生命质量的追求。在一流的硬件环境的基础上，通过医养融合实现对老人身体的照护和心灵的关怀。‚医疗、养老是最具人文关怀的产业，泰康所做的这一切都是诚心诚信为老人服务，让人们可以富足而退、优雅一生。这是一种崭新的生活方式。‛ 泰康人寿董事长兼CEO陈东升说。

‚保险+医养‛创新模式

与如今人们常常在谈到‚风口行业‛时提及医疗养老不同，早在9年前，泰康便预见到中国正经历一个从新兴工业国向后工业化国家转型、从制造经济向服务经济转型的过程，以娱、教、医、养为代表的服务业将会得到大发展，日益增长的中产人群及家庭需要全方位健康和财富管理与服务。

陈东升率团队先后前往日本美国考察，他用‚兴奋无比‛形容当时的心情，美国活力养老社区颠覆了传统的养老院模式，以家为核心，社区内的老年大学相当于保健医疗的康复中心，住在里面的老人充满活力，完全在享受老年生活。那一刹那强烈的冲击让陈东升下决心把这个方式带回国内，改变中国老年人生命的态度和生活方式。

2009年11月19日，中国保监会正式批准泰康人寿提出的养老社区股权投资计划，获得中国保险行业首个养老社区投资试点资格。获得这张重要批文意味着，在保险公司投资养老社区这条跑道上，泰康人寿成功抢到了第一棒！

2012年，泰康推出中国保险业第一个虚拟保险与实体养老社区相衔接的‚幸福有约‛养老计划，确定‚幸福有约‛的客户在年轻时通过购买养老保险，享受保险公司专业理财服务，年老时可以入住泰康养老社区，通过保险金自由安排自己的养老生活。这一养老计划的落地，标志着全新的养老商业模式在中国落地。‚以前人们一直认为，人寿保险就是生老病死的方案，但今天我们已经进入到实体，进入到服务领域。因此，今天泰康医养融合的模式，提出的虚拟保险和四位一体相结合的模式，不再是一个人寿保险的范畴，它是大健康工程、大民生工程、大幸福工程。‛陈东升说。

作为管理资产超9000亿元、累积服务客户超1.67亿人的大型保险金融服务集团，泰康在全国医养实体总投资已达203亿元、占保险业总投资1/3。不少人曾经问陈东升，作为一家保险企业把这么多资本投入到养老社区中值不值得，何时才能赚钱。对此陈东升的回答是，养老社区是重资产、长周期、低回报的产业，养老社区未来有了生产力和回报，相当于发行了一个长期、固定、稳定回报的债券。保险业有价值观和理念的支撑，有长线资金配臵的需求，相较于其他资本，两个产业的联合是‘天配’。‚泰康坚定地把养老当成核心战略产业，我们看的是未来的30年、50年。‛

时至今天，很多企业在做养老、做医疗，均受到泰康的启发，陈东升对此很自豪。

医养融合

在把虚拟的保险、金融与现实的医养实体相结合的过程中，泰康一方面学习美国等世界上先进的养老社区建立的新型养老社区模式，一方面又在创造性地探索中提出了‚医养‛概念，整合大健康产业链，一手抓支付环节，大力发展商业健康保险；一手抓消费环节，整合医疗服务资源。制定以长期健康管理为核心的医养融合战略，着力发展养老与医疗两大事业。

事实证明，这样的做法不但具有预见性，更是和国家政策倡导方向高度一致。在中国社会加速老龄化的背景下，从2009年至今，民政部、卫计委、保监会等多部委不断出台政策，鼓励包括保险资金在内社会资本进入养老服务业，提出推动医养融合发展，探索医疗机构与养老机构合作的新模式。

老龄化社会的到来，除了带来社会性的养老需求，也对医疗开支形成巨大挑战。由于老年人群中高血压、心血管疾病、糖尿病等慢性病十分普遍，需要常年吃药，通常老年人的医疗费用是中青年医疗费用的5-8倍。这部分控制不好，会对社会尤其是医保造成沉重负担。

在国外，保险与医疗服务对接成功、保险公司拥有自己医院的情况并不罕见：美国有‚医疗+保险‛的‚凯撒模式‛；台湾的国泰人寿拥有自己的医院；韩国三星生命人寿旗下的三星医院更是韩国排名前三的顶级大型医院。以美国凯撒医疗集团为例，通过保险与医疗服务，将供方与需方的利益进行整合，借助商业保险、技术推广、激励机制等三大要素，对医疗成本进行有效控制。

泰康正是借鉴美国‚凯撒模式‛，实行医疗保险与医疗服务一体化管理，有利于提高卫生资源的利用效率，更好地控制医疗费用，也是国际发展趋势。

2015年9月29日，泰康人寿战略投资南京仙林鼓楼医院，泰康创新的医养融合模式将获得来自人才和技术层面的雄厚支持。2016年4月9日，泰康与南京大学、南京仙林鼓楼医院签约，南京仙林鼓楼医院正式挂牌南京大学医学院附属医院，着力建设医教研一体化的综合性医院。同时，泰康在武汉、广州、成都的医院布局也正在‚跑步前进，马不停蹄‛。

结合国情与中国老人需求，泰康率先在燕园养老社区引进国际领先的CCRC即持续照料退休社区模式，根据不同程度的养老服务需求，社区分为独立生活区、协助生活区、专业护理区、记忆照护区，可根据老人不同阶段需求，提供相应程度的照护服务。

泰康人寿副总裁兼泰康之家CEO刘挺军介绍，其实医疗的成分，一部分是治疗，还有很大一部分应是护理。国外把医疗保健产业叫‚health care‛，翻译本质上是‚健康照顾‛，除了药物上对身体的治疗和保健，更强调心灵上的抚慰。

2015年11月，泰康燕园康复医院投入运营，标志泰康探索创新的医养模式正式落地。燕园康复医院创新性地提出‚1+N‛医养综合服务模式，即‚管家式医疗‛，为社区居民量身定制医疗服务，通过借鉴公立医院的‚主治医师责任制‛和‚私人医生‛优势，根据老年人的健康照护特色，建立全过程医疗护理模式，在社区实现精准化医疗。

泰康创新的‚保险产品+医养社区‛的商业模式持续开花结果，‚幸福有约‛保险产品销售额剧增，养老社区入住率稳步增长。自2015年6月泰康燕园养老社区运营以来，一批企业高管、高校教授先后入住养老社区，对养老社区生活很满意。卖掉房产将家搬到养老社区的北大知名学者钱理群教授谈到养老体会时说：‚我将书房搬到养老社区，现在终于可以安静地写书了。‛琴棋书画样样精通的刘葆锴、孟繁敏夫妇，入住泰康之家燕园社区后，自发组织居民传授技艺，教授更多的居民进行创作。‚看到每位居民都能做出心仪的作品来，就觉得高兴。‛

全国布局

经过多年的摸索与实践，陈东升对泰康医养大战略业已谋定，并布局了三个发展层次。第一层次：要在全国核心城市进行布局，建立以医教研为核心的顶级三甲医院资源；第二层次：在泰康养老社区建立康复医院，提供基本护理、医疗咨询、康复医疗等服务；第三层次：参股特定的医疗机构资源，扩充以医为主的养老服务保障范畴。同时他指出，泰康对公立医院的参与投资方式，并不局限在控股型投资，还会采取改制、收购、托管等方式参与公立医院和企业医院的投资。

陈东升说，泰康人寿将建立大学的附属医院、教学医院，比如南京大学医学院附属医院等，解决医生未来职业生涯的发展难题；下一阶段，泰康将与美国约翰霍普金斯医院合作，联手南京鼓楼医院，全面引入美国住院医师规范化培训认证体系。在与南京鼓楼医院合作过程中，将引进国际一流医疗机构的经验，打造医教研一体化的国际医学中心，比邻医学中心建设医养社区；同时，发展商业医疗保险、参与社会基础医疗保险管理，构建保险、医院为一体的新型医疗服务网络，真正做到医养与保险融合，形成区域性的健康维护组织（HMO），创新实践中国区域的‚凯撒模式‛。

依托医、教、研一体化区域国际医学中心，泰康还将建设O2O医疗平台，建立线上线下协同的医疗服务体系，为客户提供全方位的医疗服务，为泰康医疗体系输送人才、技术和品牌，构建泰康医疗产业生态链。在深耕大健康产业的道路上，充分发挥泰康医学中心作为医疗、教育、科研一体化平台的价值。

在陈东升看来，改革开放30多年以来，保险业发展有两种模式：一种是走‚金融宽带‛的模式，银行、证券、保险，以资本运作为手段；还有一个模式是走专业化道路，以保险为核心，深耕寿险产业链。泰康发展医养产业的本质是，推动实体养老社区与泰康保险产品的结合，利用保险长线资金匹配长期投资，打造全生命产业链，这一商业模式创新具有长期生命力。‚泰康走的路正好契合中国改革进程中的中对高端医疗、活力养老、终极关怀，以及居民理财的需求，泰康提供的‘四位一体’的产品服务，也就是大健康、大民生、大幸福工程。‛

规划留学生涯的健康保险 篇6

五花八门的保险

国外的保险种类五花八门，对中国留学生来说，最主要也最实用的是医疗保险。出国读书的学生虽然都很年轻，但头痛、脑热等小毛病总是避免不了的，得大病或跌倒碰伤之类的虽然是少数，但又不得不防。尤其是国外的医疗费用都贵得惊人!所以，在国外上了医疗保险，就能以较少的投资解除万一患病而带来的经济之忧。当然，留学的国家不同，医疗保健的投保计划也不尽相同。

留学美国宜买基本健康保险

美国的大学一般都设有为学生提供服务的医疗诊所和医疗保健机构，学生只需交纳少量的保健费用，但学校里的这种医疗只限于小毛病和急救处理。万一遇到严重的疾病，只能转往当地的医院，所需的医疗费完全由学生自己支付，由于医疗诊治费用非常昂贵，个人难以负担，没有保险的病人医院一般不愿意接受，因此必须要买保险。

美国对国际学生的医疗保险带有强制性，没有保险不能注册入校。一般来说，获得美国某单位资助或享受奖学金的学生，都是由资助方给学生提供健康保险，自费留学生只好自己参加一项健康保险计划，这样才能使自己在万一受重伤或生重病时不必支付昂贵的医疗费用。保险可以是学生自己购买，也可以是美国的学校向学生提供项目学生自买。由学校提供的保险项目，保费通常比市场价格低，但有些医疗上的限制以及一定程度的不便。为了自身的保障，学生应该充分了解学校保险的限制、弹性以及保费与保障福利的平衡，并与其他保险比较。

美国有不计其数的健康保险公司，每一家公司都提供好几种健康保险计划。据了解，美国的留学生事务全国委员会同两家保险公司合作，专门设计了几种适合在美国的留学生需要的保险。这几种保险的保险范围广，收费比较合理。为留学生设计的保险计划，只对住院期间的病房费和膳食费规定最高的限额，其他所有费用全部是由保险公司承担。学生在购买保险时应该精挑细选，多加比较，除了要考虑保费的高低，还需要注意其保险额度、保障内容、诊疗限制、费用分担、排除条款等项目。

留学加拿大慎买医疗保险

加拿大是世界上具有最好的健康保险制度的国家之一，大多数社区都有很好的医院、诊所或医师办公室，所有加拿大居民、公民和永久居民，在注册加拿大国家健康保险计划后，都可以得到免费的医疗服务，医疗保险是国家从税收中直接支付给医院和医生的。但是，留学生在加拿大享受不了该国的这项健康福利，因为他们不是永久居民。

加拿大对外国学生是否购买医疗保险不是强制性的，完全看你自己是否愿意，因此中国学生一般都不会主动去购买医疗保险，但这两年也发生了一些外国学生看病后无力支付医药费的情况，引起了加拿大有关方面的关注。目前，加拿大有一种特别为留学生设计的医疗保险，这种学生保险的费用一年是几百加元，一般疾病的治疗费用都包括在内，对中国学生来说比较实用，保费不是太高，一旦生病也能解决问题。

值得注意的是，加拿大的一些学校最近出现强迫学生在校园内购买一些有同样保险内容的学生保险，其保费却比市场价格要高20％～40％。在这种情况下，建议学生在购买学生保险前，最好先了解一下市场情况再作决定。此外，一定要选择有实力的保险代理公司，这样在索赔的时候会快速合理一些。

留学澳大利亚须有健康保险

澳大利亚政府硬性规定，所有海外留学生必须缴纳健康医疗保险费，这个制度由澳政府委托全国最大的健康保险公司(Medibank)监督管理。该保险公司在澳大利亚全国有300多个办事处，可提供快捷方便的医疗保险服务。中国留学生可直接向各地Medibank办事处缴纳保险费或申请就读的学校代缴，如果是延期，只需准备旧的保险卡、护照及入学通知书即可，申请医疗保险后可以获得一张医疗保险证(MedicaxeCar4)，凭这张证可以在任何一家医院就诊或住院。但不包括专科医生和私人诊所。交纳的保险费用是根据学生停留的时间长短计算，费用大约为：1～3个月为74澳元、3～6个月为148澳元、6～9个月为212澳元、9～12个月为274澳元。留学生的保险期限必须涵盖注册课程的时间，每次最长可为12个月，在课程的最后阶段一次延长至俩个月。

在澳大利亚看医生不管是在学校的医疗中心，还是在私人诊所或公私立大医院，首先都是看一般的全科医生。如果这位全科医生没有办法胜任，他会马上让你去看专科医生。多数学校在校内有医疗诊所，私立院校和英语补习学院也能在你需要帮助时找到一个大夫或诊所。

解决医疗费用的办法通常有两种：一是先根据医生的账单付款，然后凭收据到保险公司报销；另一种是将未付款的账单交给保险公司，保险公司将寄给你一张开给医生的支票，然后把支票连同应付余额交给医生。

留学英国持医疗卡可免费

在所有的留学国中，英国的医疗服务相对来说是比较好的。英国的国民福利之一就是免费的医疗服务，英国政府下属的国民医疗服务机构(简称NH5)负责基本医疗服务工作，外国学生、学生家属或赴英工作人员如果在英国居住或学习超过6个月，就可以享受国家健康体系的免费服务。与中国不同的是，在英国，人们生病不直接到医院去看病，而是去诊所，除非需要急诊或医生要求患者去做某项检查。英国的一般社区内都有诊所，大学里称医疗中心，生病了先打电话与医生预约时间，看病时只要出示医疗卡，就诊不需要任何费用，但开处方要收费，一次约为6英镑。医生开好药方后，患者把处方拿到药局去配药，药费由自己承担。如行动不便，突发急病可拨打诊所紧急电话请医生出诊，同样，就诊免费，开处方收费。

如果生病住院，一切费用包括大型手术费，全部都是免费，医院每天还要免费提供三餐和两次茶点。因此，到英国留学的学生无须购买医疗保险。需要注意的是，因为住院免费，从而造成病床紧张，在英国住院最大的问题是等候，如果没有生命危险的话，手术的等待时间一般是6个月左右，有时可能更长。

中国留学生抵英后，就应马上到学校的健康中心注册申请医疗卡，有的诊所可能要求申请人在注册时进行一次体检，主要是给以后指定的医生提供参考数据。申请人注册后4周左右就会得到一张医疗卡，卡上注明申请人的姓名、出生年月日、医疗号码和医生的名字，凭该卡可到指定的医生那儿免费就诊。

牙齿和眼睛由自己呵护

健康保险法 篇7

1 资料与方法

1.1 对象

资料来源于2009~2012年乌鲁木齐各大保险公司购买健康保险的投保人员1403例 (男552例, 女851例) 进行健康检查。本次调查人群年龄在21~58岁, 平均 (40.0±8.6) 岁。其中有汉族、维吾尔族、回族、哈萨克族等。

1.2 内容与方法

所有受检者晚餐后禁食, 次日清晨来新疆乌鲁木市第一人民医院体检中心进行健康检查。体检项目包括:病史询问、身高、体质量、腹围、血压、腹部B超、尿常规、血常规及生化检查等。

1.3 诊断标准

1.3.1超重和肥胖计算指标及标准:对调查对象BMI进行计算, 公式为:BMI=体质量 (kg) /身高2 (m2) 。判断标准:依照《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》[1], 采用中国肥胖问题工作组制定的超重 (24≤BMI<28) 、肥胖 (BMI≥28) 标准。

1.3.2高血压诊断标准:根据中国高血压防治指南2010定在收缩压 (SBP) ≥140mm Hg (1mm Hg=0.133k Pa) 和 (或) 舒张压 (DBP) ≥90mm Hg[2], 无高血压病史者, 需连续3d测血压均达到上述标准。两者均正常为正常血压。

1.3.3脂肪肝B超诊断与分型依据《实用超声诊断手册》中的脂肪肝诊断标准和《超声医学》中的脂肪肝分型标准[3]。

1.3.4实验室诊断标准

糖尿病诊断标准即空腹血糖≥7.0mmol/L, 餐后2h血糖≥11.1mmol/L[4]。由于本研究样本量大, 故只检测空腹血糖。

血脂异常TC≥3.63mmol/L;TG≥1.70mmol/L;LDL-ch≥3.37mmol/L, HDL-C<1.04mmol/L, 上述前三项任一项升高或后一项减低即诊断血脂异常, 四项指标全部正常为正常血脂[5]。

丙氨酸转氨酶 (ALT) 增高为:ALT>41U/L;尿素氮 (BUN) 增高为:BUN>8.2mmol/L;肌肝 (Cr) 增高为:Cr>133mmol/L。

2 结果与分析

本次检测结果情况见表1。

2.1 常见疾病检出情况

本次共检出各种疾病者1108例, 检出率为78.97%。检出率较高疾病依次为内分泌及代谢性疾病 (如单纯性肥胖、脂肪肝、高脂血症) , 心血管系统病 (如高血压等) 。常见疾病的检出率, 男性均高于女性, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。

2.2 健康检查情况

2.2.1 体质量、血压、心电图及B超检出情况:

本次体检超重肥胖占24.16%, 血压异常者为207例。年龄越大患高血压的几率相对上升, 高血压发病与年龄因素关系密切, 45岁以上人群血压异常检出率明显高于50以下人群, 差异具有统计学意义 (χ2=35.123, P<0.05) 。B超检出胆道异常者643人次, 检出率45.8%。脂肪肝226人次, 检出率16.1%。30~49岁人群B超异常检出率较高, 其中多数脂肪肝和胆囊炎。

2.2.2 实验室检查情况:

高三酰甘油血症患者最多, 共337例 (30.41%) , 在各年龄组中≥40岁组比例最高, 为36.65%。随着年龄的增加, 血清胆固醇增高及高胆固醇血症的检出率逐渐增高, 组间差异有统计学意义 (χ2=26.201, P<0.05) 。在各年龄组中, 40~岁组检出比例最高, 但男性组30~岁组检出比例最高。糖尿病及空腹血糖耐量异常的检出率随着年龄的增长逐渐增高, ≥50岁组比例最高, 检出率为20.32%。肝功能异常在<30岁的青年男性中检出比例最高为13.56%, 40岁以下中青年男性肝功能异常患者占男性总患者64.41% (38/59) , 占总患者52.77% (38/72) 。肾功能异常者在≥50岁组多见, 组间差异有统计学意义 (χ2=51.201, P<0.05) 。

2.2.3 妇科疾病检出率:

女性受检者851名中, 妇科疾病检出419例, 检出率49.24%, 子宫肌瘤 (19.33%) 阴道炎 (23.39%) 及慢性宫颈炎 (23.63%) , 这三种疾病在各年龄段的分布差异均有统计学意义 (P<0.05) 。共260例, 占患病人群的62.05%;阴道炎多发于30~岁年龄组, 占34.83%;50岁以上年龄组患慢性宫颈炎比例最高, 为44.33%。宫颈糜烂检出率为7.40%, 以30~岁年龄段最多见, 但各年龄段差异无统计学意义 (χ2=4.091, P>0.05) 。

3 讨论

随着现代社会的发展, 人们饮食结构的改变, 高热量高脂饮食的增加、运动工具及作业方式改变, 使得体力活动逐年减少, 人们的体质量指数和腰围在不断增加, 超重和肥胖引发的高脂血症、代谢综合征, 在逐年增加。本次调查发现高血脂症者居疾病排位榜首, 而肥胖的发病率也为24.16%, 经世界卫生组织调查, 肥胖病在当前已经成为一种危害身体健康的十分严重的慢性流行性疾病。同时新疆又是多民族聚居地, 维吾尔族是新疆少数民族中人群占比例最多的民族, 所以新疆各少数民族生活及饮食习惯也大径相同, 新疆近有半年在0℃以下, 寒冷的天气让人们出门及运动的愿望降低, 同时也愿意多食些温热肉食来补充热量抵御寒冷。新疆维、汉族人群的膳食结构不平衡和身体活动不足是导致超重、肥胖率上升的最主要的原因, 也是影响新疆汉族人群与维吾尔族人群身体健康的主要因素[6]。不同于伤害和传染病的预防控制, 世界各国至今尚无通过公共健康促进方式达到控制肥胖流行的先例, 大量研究表明, 超重和肥胖已成为我国公共问题, 控制超重肥胖在我国任重而道远, 为此, 各级政府和各领域应该从政策到行动同时给予优先考虑[7]。早期进行健康教育对超重、肥胖症及高脂血症的预防有着非常重要的作用, 并且作为高脂血症治疗中不可缺少的一部分正日益受到重视。我们通过指导改变不良生活方式, 提倡戒烟、禁酒或限制饮酒量;调节紧张工作状态, 减轻工作压力, 注意心理卫生, 出现心理问题时及时处理, 保证充足的睡眠, 以及控制总热能和增加体力活动来达到热能平衡, 同时需要保持患者在其性别、年龄及劳动强度的具体情况下有一个营养平衡的健康膳食, 还要有利于降低心脑血管病的其他情况, 增加保护因素, 提高生活质量[8]。

此外在超重和肥胖人群中, 血压、血糖、总胆固醇、三酰甘油和血尿酸均高于正常人群, 且高血压、糖尿病、胆结石、脂肪肝等慢性病的患病率亦明显高于正常人群[9]。在此次样本中血压异常检出率为14.7%, 285例糖尿病及空腹血糖耐量异常, 其中确诊糖尿病153例, 检出率为10.90%, 肝脏异常的占了31.07%, 其中脂肪肝226人次, 检出率为16.1%。胆道异常者643人次, 检出率45.8%。在检出的脂肪肝患者当中发现高血压病与糖尿病的发病率显著高于非脂肪肝患者的高血压病与糖尿病的发病率。由此可见脂肪肝和高血压病与糖尿病都有着相互关联的关系。胰岛素的分泌和脂肪的代谢有着密切的关系。而本次试验发现脂肪肝和糖尿病之间关联的密切性要显著高于与高血压之间的关联。脂肪肝也和肥胖有着密切的关系[10]。所以我们就要着手于早期防治脂肪肝。对于已经患脂肪肝的患者, 针对其胰岛素的异常分泌和抵抗及早调治, 同时可预防高血压和糖尿病, 并做好疾病的防治工作, 增强患者的生活品质。

妇科疾病检出419例, 检出率49.24%, 子宫肌瘤 (19.33%) 阴道炎 (23.39%) 及慢性宫颈炎 (23.63%) 。本组患者中妇科疾病种类主要包括有:生殖道感染, 其中以外阴阴道炎、宫颈炎最为显著, 其次为子宫肌瘤等。妇科疾病一直是中年妇女健康的主要威胁, 严重影响患者的工作和生活。近些年, 随着人们生活水平的不断提高, 对健康的要求也越来越高, 健康保健在人们的生活中有着重要的意义。中年妇女中妇科疾病的发病率逐年上升, 且某些疾病的治疗比较复杂, 易复发[11,12], 提示应该对这类高危人群采取预防干预措施, 定期进行妇科疾病的普查普治, 以便及早发现和及时治疗妇女常见病和多发病。中年妇女的妇科疾病保健是指通过对中年妇女进行健康保健的教育, 指导中年妇女在日常的生活中注意健康饮食, 加强体育锻炼, 保持女性生殖器的卫生, 从而对妇科疾病达到防治的作用。由于中年妇女的体内激素的水平发生了一系列的变化, 导致其生理和心理都有很大的变化, 所以要注意日常的保健[13]。

本次体检男性高血脂、脂肪肝、肝功能异常和肾功能异常等异常检出率明显高于女性。这可能与男性存在吸烟、饮酒过量、缺乏运动、工作节奏快、压力大的多种因素有关。相对而言, 女性生活更有规律, 血脂异常程度较轻。对于男性应着重以改变不良生活习惯为主, 而女性应该注意增强身体抵抗力, 养成良好的个人卫生习惯。

综上所述, 通过体检能够从中发现疾病, 对自身可以做到无病早防、有病早治, 这是贯彻“预防为主”卫生工作方针的具体表现。针对体检中可以向被检查者开展健康教育, 是一种有效的防治手段, 在这种特定的环境中, 被检查者比较容易接受忠告和知识, 从而改变行为的目的;对于发现的问题, 在人群中进一步加强健康知识教育, 普及常见病、多发病的保健知识, 可以减少疾病的发生, 同时建立良好的生活习惯和健康新观念;定期健康普查, 建立健全健康监护档案。另外健康保险是保险业的一个重要组成部分, 其中体检既是当事人检视自身身体健康的直接途径, 也是保险公司核保时了解被保险人并控制承保风险的首选方法。投保时要不要体检、结果好不好、投保后健康状况是否有变, 都关乎保险当事人的权责利弊。乌鲁木齐市第一人民体检中心积极配合各大保险公司给予投保者更准确、更为客观的体检, 充分利用医疗资源, 发挥设备、人才、技术和声誉的优势积极开展健康促进活动, 引导人们科学消费, 走出消费误区, 把医疗服务定位在以提高人体自身的抗病、防病的能力上, 而非单纯的治疗疾病。从而使我们更好的为投保者提供更多的医疗服务。

摘要：目的 对于投保前健康体检进行疾病筛查与分析。方法 采用德国罗氏8000型全自动生化仪及飞利浦IU22彩色多谱勒B超对1403名投保者进行健康体检。结果 本次体检共检出有各种疾病者1108例, 检出率为78.97%, 检出疾病种类达20余种, 应用SPSS软件建立数据库并进行统计分析。以P<0.05差异有统计学意义。男性常见疾病排位依次为脂肪肝、胆囊炎、高脂血症、高血压病;而女性依次胆囊炎、脂肪肝、高脂血症及各种妇科常见病。结论 其结果不仅为保险公司提供客观、准确的评估投保人的依据, 又可为投保前健康体检者进行健康知识教育, 普及常见病、多发病的保健知识, 提高自我保健意识和防病能力。

健康保险法 篇8

1 市场细分定义及标准

1.1 市场细分定义

所谓市场细分是指企业为更好地管理市场,提高竞争力,根据消费者的属性,将具有相同消费需求的消费者划分成2个以上的子市场,并最终选择、确定目标市场的过程。在同一属性下,能否对市场进行细分,取决于消费者消费行为的同质性和异质性。把对企业产品消费行为基本相同的消费者称为同质市场;而将对企业产品消费需求差异很大的消费者划分为异质市场。就保险消费而言,可选择的属性有很多,如失业保险、事故保险、医疗保险、交通保险等。由于不同的保险适用的人群、保额、保费差别较大,具有异质性的消费特征。因此,在同一属性下,可再选择次一级消费标准,如年龄、地域、教育程度、性别等属性,对保险服务市场进行细分。医疗保险市场,根据保费的大小,可细分为低端医疗保险市场、高端医疗保险市场等。保险公司可针对不同的目标市场,选择不同的产品和定价,从而可以让医疗管理更加精细有效,也使公司更具竞争力。

1.2 市场细分标准

市场细分的标准有很多,企业可根据自己产品的特点,选择不同的标准体系。但多数企业在进行市场细分时,往往根据地理因素、人口结构、消费心理和消费行为等属性作为细分市场的标准。

(1)地理因素。

根据消费者所处的地理位置的不同,使不同地理区域的消费者因自然环境和文化因素而对产品产生消费偏好,从而在产品性能、价格、外观、广告与促销及分销的渠道等方面产生差异,形成不同的消费市场。

(2)人口结构。

人口结构又称人口构成,可根据人口的年龄、人种、性别、宗教、民族、教育程度、收入、职业、家庭人数等属性,对保险市场进行划分。人口中的年龄结构、性别结构和收入结构是最常用的市场细分标准。

(3)心理因素。

指按照消费者生活方式、性格、购买动机、态度等属性对保险市场的细分。

(4)消费行为。

根据消费的消费时机、使用者地位、追求利益、产品使用率、忠诚程度、购买准备阶段等属性对保险市场进行细分。

对保险市场的细分除了有细分标准外,要形成有效的市场细分,还要考虑以下几个方面的因素。一是细分的市场有一定的规模。市场需求较小,就不能达到规模效益,企业进入该细分市场,可能就会面临亏本的风险。二是细分的市场要有一定的购买力。购买力决定着市场的现实容量和规模,也是企业取得效益的关键。一个不具备现实购买能力的保险市场,尽管有潜在的需求,也不能作为有效的市场。三是强而有力的竞争者还没有控制细分市场。如果细分市场有很强的竞争对手,那么经营者进入市场后,就不能充分发挥优势,或投入巨大,但收益却较少,这样的市场就不能成为有效的细分的市场。四是可接近性。即,企业有足够的经营能力,能够生产出相应的产品,满足细分市场的需求。只有当生产经营者自身的人力、物力、财力及经营管理水平等主、客观条件都具备时,对该企业而言,该细分市场才是一个有效的细分市场。五是市场细分并不是越细越好。市场分得过细,会没有足够的市场容量。

2 保险市场细分的目的

2.1 确定目标市场

目标市场指企业在市场细分后,在划分的子市场系统中,找到一个或若干个与企业能力相一致的市场之后,运用企业资源,生产产品,满足市场需求,获得效益的过程,也就是企业营销之“矢”瞄准市场之“的”的过程。通过市场细分,子市场就会非常具体、容易量化分析;针对相应的市场,企业可以根据自己的资源、技术、企业文化和营销力量,并根据市场竞争对手的情况,确定自己的目标市场。市场细分有利于保险企业发现自己的目标客户群,选择有效的目标市场,进而占领该目标市场。

2.2 发现市场营销机会

保险市场细分是根据不同的标准将市场划分为大小不同的市场体系,有助于企业充分认识市场,也有助于发现没有产品以满足的市场。没有满足的市场需求是潜在的,一般不易发现。而运用市场分析,从不同的角度分析和考察市场需求,就能发现这类潜在的市场需求,抓住市场机会,使企业赢得市场主动权。

2.3 制定目标市场营销策略

目标市场营销策略的制定需要根据目标市场的特点,将一个或一个以上的营销策略加以组合,形成组合策略。离开目标市场,制定的营销组合策略就无的放矢。如,医疗保险需要根据目标市场的产品定位,选择投放不同的保险产品;针对不同的医疗保险项目,制定不同的医疗保险费用结算方法;对诊断明确、诊疗方法相对稳定的病种,确定病种付费价格,实行按病种付费;对床日费用变动较小、难以通过延长住院天数增加费用的疾病,如精神病、慢性肝炎等,可以制定床日费用标准,按床日费用付费。

3 目标市场的选择

目标市场是指企业确定需要占领、经营和管理的市场。目标市场的确定通常需要经过市场细分,先分析潜在竞争对手,结合自己的优势,然后选择并进入特定的市场。目标市场确定后,企业就能更好地集中资金与资源,在目标市场中发挥优势,从而获取经营效益。目标市场的确定对于企业来说是其组织、经营、管理活动的根本,对企业的生存和发展有着较强的现实意义。企业选择目标市场时,主要考虑以下几个方面的影响因素:一是企业资源的实力。要考虑企业的人、财、物与技术的现状,这有助于确定市场竞争对手,确定企业在细化市场中的地位和作用。二是企业产品。要根据产品的同质性和异质性情况,选择采取差异化的市场营销策略。三是产品的生命周期。企业产品处于不同的生命周期阶段时,需要采用不同的市场营销策略。四是考虑竞争对手采用的市场营销策略。要根据竞争对手的产品及营销策略而采用相对应的措施,从而赢得市场的主动权。

4 阳光保险市场细分的实践

随着经济全球化的不断加深,各种资本不断进入我国的保险市场,保险企业所面临的国内外的市场竞争日益激烈。阳光保险集团股份有限公司(简称阳光保险)要想在激烈的市场竞争中获得主动权,就需要在市场细分的基础上,找准其目标市场,提供优质的产品与服务,满足市场和客户的需要。

4.1 阳光保险简介

阳光保险的注册资本为67.105 9亿元,是我国七大保险集团之一。下设阳光财产保险股份有限公司、阳光人寿保险股份有限公司、阳光资产管理股份有限公司等子公司,是一家主要经营财产保险业务的全国性保险公司和经营人寿保险、健康保险和意外伤害保险等人身险业务的全国性专业寿险公司。下面主要以阳光健康保险的市场细分为例,来研究阳光保险的市场细分战略。

4.2 市场细分、目标市场与重点市场的确定

为确定目标市场,阳光保险使用了地理特征、人口结构、心理特征、行为特征等标准,对我国保险市场进行划分,形成细分的子市场系统,并对各保险子市场进行详细的研究。例如,按照人口结构,划分女性特定疾病保险、孕妇险;按照心理特征细分为综合险和新兴的个别险;按照行为细分为“双11人群”、忠实客户等。

结合阳光保险的资源和实力,阳光保险推出了意外保险、旅游保险、投资理财保险、健康保险、财产保险等险种,但重点经营健康保险。阳光健康保险是阳光保险提供的商业健康保险服务,是以被保险人的身体为保险标的,保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿的保险。核心是将健康和医疗保险有机地结合起来,填补了市场空白,形成自己的特色和竞争优势。健康保险又被细分为阳光乐童卡综合保障计划、阳光乐童卡综合保障计划青少年版、爱无忧防癌保障计划青年版、爱无忧防癌保障计划中年版和孝心99险。

4.3 市场策略

针对不同的细分市场特点,提供不同的产品、价格和服务策略。主要产品和服务有以下几种。

(1)孝心99险。

该产品针对老人因为骨质疏松易摔伤而推出的老人骨折给付保险金,主要针对年龄50～75周岁的老人提供的一份关爱保障计划,包括最符合老年人特点的个人意外伤害保险、附加个人意外伤害医疗、燃气用户综合意外伤害保险及关爱老人骨折意外伤害保险。

(2)七色阳光少儿重大疾病A款保险。

主要针对阳光少儿20种重大疾病,保险期间为1年,保障额度为5万元、10万元、15万元、20万元,顾客可自由选择保障额度。

(3）守护人生女性特定疾病保险。

针对女性可能出现的特定疾病、原位癌及特定手术,最高给予10万元的保障额度。

(4)母婴安康保险A款。

是针对怀孕期间孕妇及新生儿的保障,涵盖妊娠及分娩身故、全残、妊娠疾病、流产责任及新生儿先天畸形等。

阳光健康保险针对不同生命周期的人群提供的服务差距较大,如儿童、青少年主要防止意外伤害;青年和中年主要防止重疾或癌症;老年主要防止个人意外和燃气意外。这样的细分使公司的资源可以得到更合理的分配。同时,为不同的人群提供不同的服务,可以更加精确地满足不同消费者的需求,提高消费者的满意度,并且使企业获得更大的效益。例如,中年版的防癌保险,保费相对昂贵,高达1 935元/年,是其他保险费中最贵的,就是因为公司成功地区分了中年与青年,中年与老年群体,明确定位了中年人癌症高发且积攒了较多收入的特点,在为消费者提供更好的服务的同时,也为企业的收益提供保证。表1是针对健康保险不同的市场细分,采用的不同产品的定价策略。

阳光健康保险设立以来,连续多年刷新国内新设保险公司年度保费规模的历史纪录,实现了又好又快的发展,目前已有36家二级机构开业运营,三四级分支机构达到1 500余家,服务网络实现全国覆盖。这些业绩的取得与阳光保险以市场细分为基础,针对不同的市场特点,采用不的产品策略和价格策略有密切的联系。

摘要：市场细分、目标市场的选择与相应细分市场策略的制定是阳光健康保险取得成功的基础。阳光健康保险以地理因素、人口结构、心理因素、消费行为等属性为标准,将国内保险市场进行细分,并确定健康保险为重点目标市场。针对目标市场的不同特点,推出孝心99险、七色阳光少儿重大疾病A款保险、守护人生女性特定疾病保险和母婴安康保险A款产品和服务,满足市场需求,并取得了成功。

关键词：市场细分,理论与实践,阳光健康保险

参考文献

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[2]刘从江,乔忠,曾广晟.企业市场细分案例研究[J].中国农业大学学报(社会科学版),2000(3):31-35.

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[6]马柱,蒋建业,王洁.市场细分标准的分类与选取[J].市场研究,2007(10):48-49.

发展我国商业健康保险的思考 篇9

1 我国商业健康保险市场现状

近几年来, 我国健康保险业务量迅速增长。十六大以来, 商业健康保险快速发展, 年均增长速度高于30%。2006年, 健康险保费收入为375.66亿元, 同比增长20.28%。2007年健康险保费收入为384.2亿元。健康险在人身险总保费收入的占比由1999年的4.2%增至2006年的8.8% 。在业务总量继续增长的同时, 健康保险市场和产品结构进一步优化。2006年, 近100家保险公司开办了各类健康保险业务, 其中包括:人保健康、平安健康等4家专业健康险公司, 形成了经营主体多元化的竞争格局, 专业健康险公司的保费收入近10亿元, 市场份额提升较快。另外, 健康保险的产品结构进一步优化。目前已提供健康保险产品近千种, 分为医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和长期护理保险四大类, 并开始向居民的健康管理等服务领域延伸。目前虽然产品仍然以疾病保险和医疗保险为主导, 但失能收入损失保险和长期护理保险也得到了较快的发展, 健康保障功能进一步显现。

2 我国商业健康保险发展存在的问题

虽然我国商业健康保险近几年获得了快速发展, 但总体而言, 目前我国商业健康保险还处于初级阶段, 还存在不少亟待解决的问题。集中表现在:一是整体规模小。与国外商业健康保险发展情况相比, 我国商业健康保险普及率很低。美国参加各种商业健康保险的人口占85%。我国台湾地区商业健康保险的覆盖率高达96%。2006年我国人均商业健康保险费支出还不到30元, 是美国2001年的1/90;2006年我国商业健康保险深度仅为0.293%, 低于发展中国家的平均水平 (3%) 。二是产品单一、同质性严重、市场供求矛盾突出。虽然目前市场上健康险产品近千种, 但基本上表现为与基本医疗保险的保障水平具有较强替代性的保险产品, 或者是与基本医疗保险相衔接的团体补充医疗保险产品。并且集中在定额给付型的疾病保险产品, 短期 (如一年期) 的产品居多。补偿性的医疗费用保险产品如个人住院费用医疗保险、门诊医疗保险产品少;长期保障的产品少。而这些恰恰是老百姓所需要的。这样, 市场上一方面表现出社会公众对健康保险需求迫切, 另一方面保险公司有效供给严重不足。三是保险费率偏高, 保障程度偏低。老百姓生活确实需要商业健康保险, 但事实上它与老百姓的距离却很远。对老百姓而言, 目前商业健康保险最突出的问题是价格偏高, 造成这一问题的原因是缺乏精算所需的疾病发生率和医疗费用率等基础数据, 由于我国不同时期、不同地区的疾病发病率和医疗费用率有很大不同, 而且数据变化很快, 监管部门要想制定出一张统一的、全国性的发病率表和医疗费用表难度很大, 因此国内至今没有一张统一、科学的发病率表和医疗费用表。保险公司为了避免收不抵支在产品定价上偏于保守, 而高高在上的价格难以吸引更多的投保人以摊薄风险降低单位保费, 从而造成恶性循环。从保障效果来看, 保障程度偏低。对于重疾险, 保险公司往往把风险控制放在首位, 制定出非常苛刻的理赔条件。与普通人对于疾病保险的直观理解不同, 市面上的重大疾病保险并非只要得了保险合同上规定的疾病就可以得到赔偿, 事实上要获得赔付, 不仅要得规定的病, 还要按规定的方法诊断与治疗, 甚至还要按规定的症状去生病。在很多情况下, 当满足了保险合同的赔付条件, 患者已经濒临垂死的境地, 从而让疾病保险的保险目的失去了价值和意义。而健康保险的另一大类型-费用报销型保险, 往往是一年期的短期险种, 续保审察严格, 并且有投保年龄上限, 因而难以满足消费者的医疗保障需要。四是保险条款不严谨、不完善, 管理的随意性大, 实务操作不规范、缺乏统一标准。造成这一问题的重要原因在于缺乏专业化经营。目前, 我国商业健康保险业务基本上采取附加于人寿保险业务由寿险公司统一经营的模式, 缺乏专业性。完全用寿险、财产险的经营理念和组织来经营医疗险, 造成产品开发、流程设计、风险评估、风险监控、专业培训和市场营销的系统偏差。

3 发展我国商业健康保险的几点建议

3.1 营造宽松良好的外部经营环境

给予商业健康保险应有的社会地位。国家应将其作为社会医疗保障体系的一个重要组成部分而纳入其中, 并以相关法律、行政法规等形式确定下来。财税政策支持。国家财税部门应该给予一定的税收优惠政策, 以鼓励商业健康保险的快速发展。一是应允许经营健康险业务的保险机构享受以下税收优惠:保费收入免征营业税, 利润免征所得税。二是应允许参加商业健康保险的投保人, 其缴纳的保费和获取的保险金享受以下税收优惠:若企业团体投保的保费支出部分, 可以在一定额度内列入成本, 在税前列支;个人缴纳的保费部分, 不征收个人所得税, 且个人获取的医疗保险金也不征收个人所得税。提高商业健康保险的社会认同感。保险公司应定期运用典型赔付案例, 积极宣传商业健康保险在保障社会安定、促进经济发展等方面的作用, 大力普及健康保险知识, 增强社会各界的保险意识, 以提高商业健康保险的社会认同感与亲和力, 使政府重视, 政策支持, 企业欢迎, 百姓拥护。政府在健康医疗保险市场中应发挥积极的作用。政府应在以下方面有所作为:①积极推进城镇职工基本医疗保险制度改革, 扩大覆盖面, 使广大职工真正享有医疗保障。②加强对医疗服务提供者的管理。这是规范医疗行为、防范道德风险的关键。③对药品生产流通环节进行监控, 从源头上治理“回扣促销”等不正之风, 使患者既享受到较廉价的药品, 同时又保证用药安全。

3.2 注重市场调研, 把握市场需求, 重视产品开发战略

为使推出的健康险产品能够被市场所接受, 保险公司必须注重市场调研, 掌握不同地区、不同收入层次、不同年龄群体对商业健康险的需求状况, 并在市场细分的基础上, 根据自身实力确定目标市场。在险种开发方面, 对于低收入、无保障的人群提供低价格、宽范围、低保障的险种;对于享有基本医疗保障的职工人群, 提供低价格、窄范围、高保障的险种;对于较富裕的年轻群体, 提供价格与保障程度比例适中、保障期限长、保障范围有针对性的险种;对于高收入的中年群体提供高价位、保障全面的保险产品。

3.3 实施人才培养战略, 强化商业健康保险的专业化经营

商业健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务, 迫切需要一支高素质的人才队伍, 如医学技术人才、精算人才等。保险人在开展健康险业务的同时, 应切实加强对健康险专业人才的培养。有计划、有步骤地引进和储备一批医疗管理人才, 建立起一支复合型的健康险专业人才队伍。

3.4 保险公司应加强医保合作, 积极探索与医疗服务提供者之间的有效合作途径

在健康保险的风险控制中, 医疗服务提供者起着决定性的作用。探索建立医保双方的利益共享机制, 有利于保险公司与医疗服务提供者建立有效合作关系, 增强医疗服务提供者的风险控制意识, 使保险公司在保证被保险人获得良好医疗保障服务的同时, 能够有效控制经营风险。在实务中, 医保双方主要有如下合作途径: (1) 选择定点医院。保险公司可就健康保险保障范围内的医疗收费标准、医疗服务质量等内容, 在各医院之间进行公开招标, 引入竞争机制, 从中遴选出若干服务规范、信誉良好的医疗机构, 并与之签订合作协议。保户来此就医, 只要属于保险范围内的病种, 可不先缴费, 而是事后由医院凭相关证据与保险公司结算, 以切断医疗机构与患者之间的“现金流”。如果非特殊原因, 定点医院超过预先约定的费用标准, 保险公司就要从付给医院的费用中扣减超过部分。如果节省了费用, 医院则可以从保险公司拿到额外奖金。 (2) 选择合同医生。目前, 医疗费用无从控制, 其中较大原因乃是病人就医是一种随机性极强的无权选择, 缺乏引导性。所以, 保险公司有必要在定点医院中再选择合同医生, 为费用控制装上“双保险”。 (3) 相机审查医疗服务。即保险公司可委派资深医师对定点医院和合同医生进行随机抽查, 此举意在加强对医疗服务过程的协调管理, 审核医院或医生所提供的施治方案和用药在医疗上是否必需和适当, 以把好核赔关。 (4) 大力推进医疗服务提供者的网络建设。在针对医疗服务提供者的管理内容上, 保险公司应积极推动定点医院的电子化建设, 由从初级的病历调阅、治疗调查等手工管理模式, 逐步转变为通过网络化来实现费用控制和医疗服务协调管理, 从而形成管理式医疗。 (5) 保险公司通过参股或控股等方式, 参与医疗机构管理, 与医疗服务提供者之间真正实现“风险共担、利益共享”的统一体。总之, 有效的医保合作模式可创造出政府、保险公司、医院、保户“四赢”的局面:政府解决了医改所带来的重大疾病无保障的难题, 保险公司卸去了医疗费用无从控制的隐患, 医院在医改冲击后找到了新的利润增长点, 保户则获得了一份实实在在的健康保障。

3.5 积极探索新型管理控制体系

一是建立专业的精算体系, 注重积累精算数据, 加强精算评估, 科学厘订产品费率, 防范产品开发风险;二是建立专门的核保核赔体系, 制定和实施健康保险核保核赔管理制度, 加快研发和推广健康保险专用的核保核赔管理手册等专业技术工具。

摘要：随着我国国民经济快速健康发展和人民生活水平不断提高, 人们对健康越来越重视, 商业健康保险市场的发展潜力巨大。但综观目前国内的健康保险市场, 由于受多方面因素的制约, 其发展速度、规模、质量与发达国家相比仍显落后。分析了我国商业健康保险市场的发展现状与不足, 在此基础上提出了发展商业健康保险的相关对策。

关键词：商业健康保险,专业化,建议

参考文献

[1]KennethBlack, Harold D.Skipper.人寿与健康保险[M].北京:经济科学出版社, 2002.

[2]吴定富.发展商业健康保险为完善社会主义市场经济体制服务[J].中国金融半月刊, 2003, (11) .

健康保险欺诈类型与防范对策 篇10

健康保险是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。健康保险的保险责任与被保险人所面临的健康风险是密切相关的, 它不仅包括被保险人医疗费用损失方面的经济补偿, 还包括对被保险人因疾病或伤残不能工作而引起的收入损失的经济补偿, 以及年老时所需要的护理经济补偿。所谓保险欺诈, 一般是指投保人、被保险人或者受益人违反保险法规, 以非法占有为目的, 采用虚构保险标的或保险事故等方法向保险公司骗取保险金的行为。我国《刑法》把保险欺诈定性为一种犯罪行为, 《刑法》第198条作了明确的界定:“保险欺诈罪是投保人、被保险人或者受益人故意虚构保险标的, 或者对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度, 或者编造未发生的保险事故, 或者故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病, 骗取保险金数额较大的行为。"

在理论上健康保险欺诈可分为“硬性“保险欺诈和“软性"保险欺诈两种。“硬性”保险欺诈是指欺诈者在保单承保的范围之内, 故意编造或制造保险事故向保险公司进行索赔;“软性"保险欺诈, 有时称之为机会欺诈, 是指保单持有人或索赔人采用各种手段夸大合法的损失金额进行索赔。实施保险欺诈的主体大多是投保人、保单持有人、第三者索赔人, 或向索赔人提供理赔服务的保险专业人士。在某些情况下, 保险代理人和保险公司职员也有可能与被保险人相互勾结, 实施保险欺诈活动。

健康保险欺诈的基本特征主要有:

1.蓄意性和目的性。

健康保险欺诈行为人的蓄意性和目的性, 一方面表现为行为人在投保或理赔过程中, 故意陈述虚假事实或隐瞒真实情况, 情节严重并致使保险人陷入错误认识而做出表示;另一方面表现为投保人、被保险人或受益人意识到自己的欺诈行为会使自己或第三人牟利、保险人遭受损失而故意为之。

2.侵犯他人财产利益。

健康保险制度是按照大数法则, 以合理计算的共同分担金作为经济补偿, 以保障社会安定和人民生活的互助共济制度。投保人依据费率缴纳保费而建立起来的健康保险基金, 在理论上是属于全体投保人共同所有的公共财产。保险欺诈行为人用不正当手段企图占有部分保险基金, 其行为构成侵犯公共财产的所有权, 同时也侵犯了他人财产利益。

3.严重的社会危害性。

健康保险欺诈行为不仅侵犯了保险人的合法权益, 也是对整个社会财富的严重侵害, 并且对他人的人身安全也构成了一定的威胁。健康保险欺诈将会造成医疗费用大量浪费, 长期不止势必拉动保险费随之膨胀。更重要的是健康保险欺诈成为重大保险犯罪的温床, 最终将危害善良的投保大众, 损及健康保险制度的社会功能。为此, 各国法律除规定保险欺诈的民事责任外, 还规定了保险欺诈的刑事责任。

健康保险制度是一个新型的保障体系, 也是当前发展较为迅速而广泛的一项事业, 正因为如此, 健康保险制度目前尚不完善而被人利用引发各种虚假骗赔案件的发生。当前, 与健康保险制度有关的社会保险机构和商业保险公司对健康保险欺诈这一严重问题应引起高度警惕, 要认真调查了解健康保险欺诈在整个保险业以何种形态出现并加以细致的分析、研究, 同时应积极谋求、制定有效的防范对策。

二、健康保险欺诈的主要类型

随着人们对自己身体、生命的健康保健需求水平的提高和健康保险业务发展的不断深入及扩大, 各种各样的骗取保险赔款的行为也随之出现, 使正在改革、完善中的健康保险体系受到干扰, 并被滥用, 成为保险犯罪的工具之一。综合部分保险公司近年来发现的一些健康保险骗赔案件, 大致可将其归纳为以下几种类型:

1.先出险后投保。

骗赔者以往不曾投保, 一旦出险, 则很快到保险公司投保, 采取弄虚作假和谎报出险时间的手段骗取保险金。一般在意外伤害医疗保险中多见, 因为此险种投保手续简单, 交费低, 保障金额高, 又不需要健康体检, 故比较容易骗赔得逞。

例如:某保险公司2007年6月2日接到某某钢厂一客户报案, 称××号保单下的被保险人孙某于5月30日在工作中不慎被搅拌机打伤, 现在某中心医院住院治疗。此保单的起保日期为2007年5月29日0时。该保险公司理赔人员连续三天到事故发生地和所住医院进行了艰难而细致的调查, 最后得到的真实情况是, 孙某于5月27日发生事故, 并于当日在当地医先看了急诊, 后办了住院登记。5月28日孙某所在工程队承包人为孙某办理了人身意外及附加住院医疗保险。5月30日中午11时30分出院, 出院情况:未愈。30日傍晚来到某中心医院住院治疗, 预计需要支付医疗费2万多元。6月2日, 孙某的投保人向保险公司报案。最后该保险公司对此案做拒赔处理。

2.提供伪证。

有些被保险人, 为达到给付目的, 采取串通医务人员或委托制假商贩等手段提供假病历、假收据、假证明等伪证进行索赔。如果保险公司不派调查人员到医院进行现场查验和确认, 骗赔者很容易就能达到目的。

例如:某市参加职工大病统筹医疗保险的某中学退休男职工宋某, 因患原发性肝癌于2007年1月23日至1月30日到中国人民解放军总医院治疗, 提供票据金额为37542.83元。2007年3月5日到3月22日第二次住院医疗, 提供票据金额为38765.50元。2007年3月, 统保该市职工大病统筹医疗保险的某保险公司调查人员就宋某两次住院医疗费用到上述医院进行核实。核实的结果是, 被保险人第一次住院期间实际医疗费用为29181.99元, 第二次住院期间实际费用为29524.73元, 其提供的两次住院票据均为医院附近制假商贩兜售的虚假票据。此时, 保险公司对第一次虚假票据已给付大病赔款6640.21元。随后, 保险公司采取有力措施向宋某追回了骗赔款项, 并对两次大病住院医疗费用予以拒赔。

3.夸大伤害程度。

这种类型的骗赔手法是故意夸大伤害程度或疾病症状, 如一般软组织伤, 经过很长时间治疗患者仍诉苦痛, 故意拖延出院和治疗时间, 或假装视力、听力减退, 甚至诈盲、诈聋, 以达到诈领保险金的目的。

例如, 一被保险人王某投保某保险公司意外伤害附加医疗保险, 在被抢劫者拳击头部及右眼2 小时后经医院眼科医师检查显示:右眼视力1.2, 左眼视力1.2, 右眼下方球结膜出血, 角膜透明, 光反射灵敏, 眼底未见异常, 诊断为右眼外伤性球结膜血肿。但该被保险人自称无光感。从眼科检查结果可以看出, 被保险人无曲光系统病变, 分析视力不可能丧失, 但其始终称看不见, 甚至在做伪盲测试后, 仍坚持说看不见, 并要求重新检查。在多次反复做工作无效后, 该保险公司最后请医院眼科专家对其进行集体鉴定, 结果显示双眼视力均在0.6以上。此案在拖延三个月之后, 保险公司最后决定拒赔。

4.冒名顶替。

此类型的骗赔方式为:未投保健康险的人, 一旦患病需入院治疗, 就找周围熟人中 (多为亲朋好友) 已投保者进行“移花接木”般的操作, 冒名顶替已投保者入院治疗, 一直等到治疗结束出院后, 才向保险公司报案索赔。如果医院不对患者身份进行核对, 或者保险公司对赔案没有再做深入细致的调查核实, 骗赔者也往往能够取得成功。

例如, 2007年7月25日, 某保险公司接到某市石膏厂一客户报案, 称被保险人李某7月24日在厂里搬石膏时被砸伤, 导致左手骨折。8月2日下午保险公司调查人员来到医院想面见李某, 但等候了两个多小时也未见着。晚上9点多, 调查人员再次来到医院病房, 终于见到了被保险人, 观察对方黑黑瘦瘦、50岁左右的样子。对方称其叫李某, 35岁, 四川人, 为该石膏厂工人。保险公司在审核对方出院后提供的理赔资料时, 发现其身份证照片和其住院照片虽然五官还有些相像但年龄有明显差距。为此调查人员来到对方的现住址某村庄作进一步了解, 经询问一个在家养伤的工友和几个村民, 最后查实的案情是:受伤住院者和李某不是同一人, 住院者真名叫孙某, 和李某为同班工友。随后保险公司将调查结果通知该厂厂长崔某, 对方承认了事实, 且同意放弃索赔。

5.隐瞒病史。

有些被保险人法律意识淡漠, 无视合同约定的条款内容, 违反保险合同中规定的被保险人如实告知义务, 在投保时隐瞒已患保险合同不予承保的疾病, 对既往病史绝口不提, 或伪装成投保后才发现罹患疾病, 或在事发后推说自己当初投保时并不知道已患此病。

6.利用保险谋取额外利益。

此类案件多发生在没有正当职业或是游手好闲的人群当中。他们购买人身保险后, 为了实现“挣钱”的计划, 希望很快将保险费收回后尽量多地索取保险赔款。如他们常常把原有旧伤说成新伤, 将慢性腰腿痛说成是因近日摔伤造成;借轻微的一次外伤, 进行无限期治疗, 或将新伤与旧伤一起治疗;利用一些区县级医院病人少、收入低的困难情况, 游说、拉拢个别医生给予配合, 开具诊断书、大处方, 从而领取大量无关药品。

三、针对健康保险欺诈的防范对策

面对五花八门、形形色色的健康保险欺诈骗赔现象, 各保险公司以及政府有关部门必须采取切实有效的、有针对性的措施, 使健康保险欺诈没有下手之处, 从而有力地维护广大被保险人的利益, 促进健康保险制度不断完善, 维护健康保险制度正常运行。具体的防范对策主要有以下几种:

1.加大健康保险宣传力度。

通过加大宣传力度, 使社会大众对健康保险的职能、制度以及一般保险知识有更多的了解, 在积极启蒙公众保险意识的同时, 要让公众真正认识到健康保险欺诈的危害性, 知道保险欺诈是一种犯罪, 是要承担刑事责任的。选择一些典型的案件在新闻媒体上曝光, 消除人们对健康保险欺诈案中不法分子的同情心。同时要用现代保险观念正确地引导人们的消费心理和消费习惯, 消除人们投保后得不到赔款时的“吃亏"心理。由于我国人民特殊的国民心理, 总认为交了保费而到头来没有发生赔案, 没有得到赔款, 个人有点吃亏。

2.强化规则约束机制。

为保证具有一定程度福利性和公益性的健康保险工作能够正常运转, 政府有关部门应在保险公司的积极配合下, 不断完善健康保险管理制度, 尽量减少各种违规行为。重点是建立有效的医疗费用制约机制, 加强对医患双方的有效制约。首先对医疗机构要逐步建立起竞争和监督机制, 加强检查、考核力度, 严格实行奖惩制度;其次对患者也要逐步建立起利益约束机制, 不断强化对保险欺诈行为的惩戒措施和约束手段。

3.重视承保时的风险选择。

(1) 第一次风险选择。

在防止健康保险欺诈方面, 保险公司业务员起着极为重要的作用, 因为骗赔者在希望保险契约成立时需要首先和业务员接触。因此, 业务员应注意以下几点:一是投保者的动机是否纯正, 是否有隐瞒病史的倾向;二是投保金额与被保险人职业、资产及收入状况是否相称, 对危险程度较高的职业或罹患疾病风险较大的群体, 其投保金额不宜过高;三是如果投保人、被保险人、受益人之间的关系不是同一家族或雇佣关系时, 应特别注意有无不良企图;四是对无固定收入、无固定居所及有劣迹行为者应委婉拒绝。

(2) 第二次风险选择。

主要是检查被保险人目前与过去的健康状况 (有无现病症、既往症、家族遗传病等) , 询问有无饮酒、吸烟及其他不良生活习惯等。对于企图隐瞒病情、不如实告知的人而言, 医师检查是继业务员之后第二道重要的风险选择关口。医师体检时必须注意被保险人与现场体检人是否为同一人。

(3) 第三次风险选择。

对投保单及体检报告的风险评估与审核是保险公司通过各种科学、有效的手段而进行的第三次风险选择。第三次选择的重点还是防止道德风险的发生。保险公司的核保人员在评估保险合同主观上的风险及决定是否予以承保时, 正常情况下都是根据投保单及体检报告中对记载事项、问题的回答, 或者根据以往已承保业务的合同内容、赔付情况、被拒保事实的确认等信息进行分析、处理。

4.努力加强索赔案件的核查工作。

当健康保险事故发生后, 对有道德危险或劣迹契约嫌疑的被保险人, 保险公司必须进行现场查勘或给付调查。

(1) 通过询问知情人来发现欺诈线索。

主要是通过询问就诊医院经治医师和被保险人家属了解被保险人目前病情、诊断治疗情况、病情演变趋势和愈合状况, 判断其已经发生或将来发生的医疗费支出是否在保险责任范围之内, 及时制止或掌握超前消费、过度医疗等不合理的消费行为, 甚至还可能获得被保险人和家属欲隐瞒的实情。

(2) 通过审核索赔单证来寻找欺诈证据。

主要内容有以下几点:一是一般责任审核, 包括审核病人是否为被保险人本人, 患病是否在保险责任期限内, 保单是否为有效保单等。二是病情诊断书的审核, 主要查验诊断书是否正规、完整, 字迹是否清楚, 有无涂改痕迹, 是否能明确反映病情的轻重程度;对照病人的症状、体征、各项检查结果, 进一步审核用药是否与诊断内容相符;还可根据疾病特点, 来判断此病是否会在该被保险人身上发生, 或者是否可能发生并发症或根本不可能发生。三是医疗费凭证 (发票) 的审核, 主要查验医疗费凭证是否正规, 是否为同一人笔迹, 是否为复印件等。四是查阅和审核病历, 被保险人在申请索赔时, 出具的资料多为简易病历和出院诊断证明, 如出院小结、病历简介等, 故保险公司必须到医院查阅其住院病历。一般来说住院病历真实可靠, 简易病历和门诊病历比较粗略或潦草, 有虚假或涂改的可能。在调查中经常发现出具的简易病历与住院病历不一致, 出具的出院诊断证明与住院诊断记录不相符等现象。

(3) 通过严格核查来确保证据的真实性。

提供或制造伪证是健康保险欺诈者最常用的手段之一, 保险公司要对索赔人提供的每一份证据进行严格审查, 尤其是对有欺诈嫌疑者, 以杜绝或减少骗赔案件的发生。一是核查伪证制造者的权威性, 审查各医院医师所提供的证据是否在其职权范围内;二是核查证据的来源是否可靠, 有无编造可能, 对于字迹潦草、无印章或印章不清等证据, 应认真追查;三是核查证据是否与事实相符, 是否有夸大病情诊断的可能, 如发现疑点, 必须严加核查;四是对可疑证据要申请有关部门进行技术鉴定, 确保证据的真实可靠, 使核赔人做出准确的理赔意见;五是在严格核查证据的同时还要注意收集证据, 特别是对一些疑难案件, 合法地、及时地收集各种证据显得尤为重要。

5.加大惩罚力度。

对健康保险欺诈行为, 政府监管部门应当选择严厉的惩罚措施, 不给行为人以改正错误的机会。罚金趋近于无限大, 抑制健康保险欺诈的目的就容易达到。但通常罚金的增加要受到人道主义和其他法律的限制, 在实际执行中不可能任意增大。在签定健康保险合同时, 保险公司应尽可能将对保险欺诈行为的惩罚额度和监督程度等内容约定到合同之中, 引导投保人从其自身利益出发而选择对保险公司最有利的行为, 即主动遵守最大诚信原则。此外, 还需要不断加大对保险欺诈共犯的打击力度, 并在连锁效应驱动下, 间接提高欺诈行为人的违法成本。

6.提高欺诈行为的机会成本。

健康保险欺诈行为一旦被发现后, 无论对行为人名声, 还是对其人身自由均有不同程度的负面影响, 由此形成欺诈行为人的机会成本。政府有关部门如果不断地提高欺诈行为的机会成本, 减少欺诈行为的额外收益, 就可以在一定程度上抑制保险欺诈活动的企图和频率。

摘要：保险是现代社会的稳定器和减震器, 是一种集互助性和科学性为一体的社会救济制度。这种制度是人们在社会实践中自发创造的, 是依靠社会力量对付各种不可抗拒的自然灾害和意外事故损失的一种有效方式。然而一直伴随保险发展的阴影——保险欺诈, 已演变成威胁世界保险业的头号公害。目前我国保险欺诈现象日益增多, 特别是健康保险逆选择和道德风险都较为严重, 欺诈骗赔的问题已越来越突出, 给保险业和社会稳定带来了一定的负面影响。文章对健康保险欺诈的概念及特征、主要类型进行了分析, 同时提出了防范健康保险欺诈的对策。

商业健康保险从幕后走向台前 篇11

2014年的9月，北京和睦家医院院长盘仲莹在一次全科医生的论坛上对和睦家与商业保险机构合作的方式进行过一番阐述，在她看来以盈利为目的的民营高端医院除了做好医疗服务，更要关注患者本身的健康维护过程。而这个过程除了加强宣教，更需商保机构通过提高保费等强制措施的介入，以鞭策被保险人对自身进行有效的健康干预，达到医院、患者、商保机构的三者共赢。而在国外，商保机构通过提高保费、不予续保等强制手段，迫使被保险人关注和维护好自身健康的“霸道”做法，已经得到了全社会的肯定和支持，因为，健康对于一个人、一个家庭、一个公司而言都是至关重要的。

反观国内的公立医院，它们承担着救治病患的角色，对于健康维护、健康管理的手段寥寥。医生和病患被困在不大的诊室之中，只有患病后才能彼此得见；而本该承担预防和维护健康职能的商业健康保险公司即便有心降低赔付率，碍得医院才是大佬，虎口夺食总不是件易事；加之商业健康保险的服务内容并不被老百姓认可，缺乏精确的数据支撑，相关政策支持也处于缺失状态。久而久之，我国商业健康保险成为“姥姥不疼舅舅不爱”的野孩子，险种推广也处于不尴不尬的境地。

但我们也看到，很多公立医院开始意识到“爹娘已经没钱”的现实，加紧与商业保险机构开展全方位的合作。另一方面，商保机构也明白“等靠要”不如自己积极争取，投资医院、养老院、医药产业等等大健康产业的举动既盘活了资金，也抓住了市场的主动权。

我们有理由相信，中国的商业健康险机构、诊疗机构等健康服务提供者们将与全社会一起承担起健康维护、健康促进、健康管理的重任。届时，健康长寿将不是梦想！

我国商业健康保险发展对策研究 篇12

随着我国国民的物质生活水平不断提高, 加之现代化生活节奏加快, 人们对健康问题的关注度越来越高, 而这种消费需求的载体正是本文要研究的———商业健康保险。中国商业健康保险已经获得了很快的发展:

(一) 在保费收入方面。

1997年全国商业健康保险的保费收入仅为13.6亿元, 2010年这一数字增长到677.5亿元, 年平均增长速度超过30%, 远远超过了同期的人寿保费的增长速度。

(二) 在经营主体数量方面。

2001年中国只有17家寿险公司开办健康保险业务, 2010年总共有105家保险公司开展了健康保险业务。

(三) 在市场结构方面。

中国人寿、平安人寿、太平洋人寿等五家公司在商业健康保险市场上的份额超过70%, 人保健康、平安健康等四家专营性公司也占据了市场13.5%的份额。

(四) 在区域结构方面。

沿海地区保费收入最多的七个省北京、河北、广东、上海、江苏、山东、浙江的保费收入超过了380亿元, 占全国保费收入的58.2%。

(五) 业务范围方面。

1996年中国商业健康保险业务开始全面展开, 最初的业务只有定额给付的重大疾病保险和附加住院医疗保险两项, 2010年健康保险业务包含了医疗费用保险、疾病收入损失保险、护理保险、住院日额津贴保险、长短期境外旅游医疗保险等不下十余种项目。

此外, 我国政府也十分重视发展商业健康保险。温家宝总理在2010年8月的国务院常务会议上提出“逐步发展商业健康保险, 把商业医保与社会医保结合起来, 不仅有利于满足广大群众的医疗需求, 而且有利于发展经济、稳定社会。要在条件允许的情况下优先开展商业健康保险工作。”《劳动和社会发展报告2010》指出我国绝大多数省份的基本医疗保险覆盖率已经超过90%, 对于没有基本医疗保险保障的人群就更应利用商业健康保险来填补, 最大限度发挥商业健康保险选择性强, 保费公平, 保障完善的特点, 满足人民的健康保障需求。2009年3月国务院颁布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案》, 文件把商业健康保险作为我国医疗保障体系的有机组成部分, 对商业健康保险的发展前景提出了宝贵意见。

二、制约商业健康保险发展的因素

(一) 保险费率厘定不科学。

商业健康保险费率厘定的基础是对意外事故的统计推测, 假设实际索赔的数量超过了费率厘定时的预期, 保险公司就只有从费差益中获取收益了。审视我国医疗卫生的统计资料, 充斥着虚假数据、各地数据不匹配、统计方法不科学等问题, 缺乏准确、全面的医疗事故统计数据, 制定出科学的商业健康保险费率是难以实现的。

(二) 保险合同条款的不健全。

商业健康保险合同必然要涉及很多医学的专有名词, 而被保险人的一般认识与科学的解释有时候不一致, 引发纠纷。简单举一个案例, 2007年A女士投保了重大疾病保险, 在合同书列明的保险责任中包括了脑中风。2009年A女士患急性脑中风, 经治疗后完全恢复了健康。A女士向保险公司索赔遭到拒绝, 保险公司的理由是被保险人对于条款中的理解有偏差, 保险公司提供的关于脑中风险种分为两项, 分别是脑中风后遗症、轻微脑中风, A女士投保的是脑中风后遗症项目, 按照约定只有A女士脑中风后患神经系统永久性功能障碍才可以获得赔偿, 显然A女士理解的是她购买的是轻微脑中风保险。正是因为A女士在订立保险合同时对内容本身的重大误解导致的这场纷争。

(三) 缺乏差异化策略。

我国是一个幅员辽阔的大国, 南方与北方、东部与西部在医疗条件、医疗秩序、医疗需求、保险意识等方面差异显著, 而且各地保险公司的业务水平和员工素质也是高低不一。但是, 我国所有的经营商业健康保险的保险公司无论是合同制定还是业务指导上都采取了单一政策、单一标准。结果, 保险产品和保险营销的同质化的严重性也就凸显了出来。

(四) 信息不对称。

信息不对称是指交易各方掌握的信息、数据存在差异, 大部分情况下卖家比买家占有更多信息, 也有买家比卖家拥有更多关于交易物品信息的时候。信息不对称的后果就是逆向选择和道德风险行为的出现。

(五) 社会对商业健康保险的偏见。

由于我国曾经历长期的计划经济时期, 全民享有由国家提供的福利性医疗, 由此形成的惯性思维使很多民众错误地看待了今天依靠个人支付的商业健康保险, 认为保险公司依靠消费者高额缴费加之低下的赔付额来牟取暴利。

(六) 税收政策的制约。

目前国内商业健康保险创新不够, 缺乏鼓励创新和保护创新的税收优惠政策。在营业税方面, 以保费收入为税基不够合理。在所得税方面, 国家没有颁布对商业健康保险经营企业征收所得税的统一规定。

三、发展我国商业健康保险的对策

(一) 改良社会经济的制约因素。

一是要提高商业健康保险社会地位。国家应从立法上使商业健康保险平等于社会医疗保险, 将两者共同列入社会保障体系, 从而打消一般消费者的误解偏见。二是政府应有效管理健康保健市场。可通过扩大社会医疗保险和医疗救助保障人群, 强化对医生的规范与监督, 调整药品流通环节等来实现。三是应有税收政策支持。

(二) 制定健康保险业的行业发展规划。

首先商业健康保险行业的特殊性决定了其面向的群体不能只是狭隘的现实的参保人群, 而要扩大到所有民众。其次, 拓宽服务面、提高商业健康保险投保率有利于加强医院与经营商业健康保险的保险公司的联系。再次, 积极推进网络化服务方式, 建立自身医疗服务传送系统和服务网络, 用现代化、科技含量高的手段变革服务方式。

(三) 商业健康保险应走专业化经营之路。

一是要深入专业经营观念。发展我国商业健康保险的任务应当重在做优而不是一味做大, 重视并提携专业商业健康保险公司的发展就是提高保费收入、增强行业盈利水平的关键。二是要应选择专业经营模式, 这样可以实现专业化垂直管理, 有效激励公司管理人员和员工积极性。三是要颁布专业的经营规则:在核保与理赔方面, 尽快淘汰针对性不强的核保理赔服务手册, 实施专门的商业健康保险核保理赔系统以面对特定的风险因素;在精算技术方面, 建立数据分析部门收集与处理大量数据, 制定与经营风险匹配的费率;在风险管理方面, 最重要的工作是区分风险分类以及应对举措, 为决策者提供风险处理决策的依据。四是要打造专业化的产品与服务。

(四) 建立风险管控体系, 加强风险控制。

第一, 完善监管, 提高保险人偿付能力。第二, 建议实施符合商业健康保险运营特征的新型信息管理系统, 完善管理制度体系。第三, 采用先进的风险控制方式。从产品推出到核保、理赔所有过程采用适当的手段, 调动保险公司内部各个职能部门联手完成好这一系统工程。

参考文献

[1].陈滔, 谢洋.影响我国商业健康保险发展的内因及其对策[J].保险研究, 2009

[2].凌秀丽.新医改背景下中国商业健康险的发展[J].中国金融, 2009

[3].陈滔.中国商业健康保险发展展望[J].西南财经大学学报, 2010

[4].张玲玉, 薛罡.德国商业健康保险发展现状及启示[J].上海保险, 2009