保险管理（共12篇）
保险管理 篇1
摘要：养老保险是社会保障制度的重要组成部分, 是社会保险五大险种中最重要的险种之一。本文以全国、上海市、铁路上海站等层面详实的养老保险管理数据为依据, 对铁路上海站目前的养老保险管理现状进行了科学的分析, 阐述了对目前铁路上海站的养老保险管理的思考。
关键词：铁路上海站,养老保险,养老保险管理
一、我国社会保险基金管理的发展概况
1. 社会保险基金管理制度的建立
始于20世纪50年代初, 1951年国家政务院颁布《中华人民共和国劳动保险条例》, 标志我国社会保险制度的建立。条例规定, 各参保单位按其工资总额的3%缴纳劳动保险基金, 基金实行分级管理, 全国统一调剂使用的管理模式。此制度因“文革”干扰于1969年中断, 改由各企业自行负担。
2. 社会保险基金管理制度的恢复
20世纪80年代中期, 上海率先在全国实施企业退休费社会统筹, 即企业均按工资总额的25.5%缴纳退休费, 由市、区统筹机构“差额缴拨”给企业, 企业发放退休金。1991年国务院颁布《关于企业职工养老保险制度改革的决定》提出“养老保险基金由政府根据支付费用的实际需要和企业、职工的承受能力, 按照以支定收、略有结余、留有部分积累的原则统一筹集”, 确定了我国养老保险基金筹资模式。
3. 社会保险基金管理制度的改革与发展
在学习借鉴国外经验、试点论证的基础上, 上海出台了《上海市城镇职工养老保险制度实施方案》, 于1993年1月施行。这一改革的具体内容是: (1) 引入个人缴费机制, 建立个人账户; (2) 改革养老金计算方法; (3) 建立养老金增长机制; (4) 统一社会保险管理机构。上海的养老保险改革被中央所肯定, 成为全国统一的模式。
二、铁路上海站养老保险管理现状
目前铁路上海站的养老保险统一遵循《上海市城镇职工养老保险办法》 (1998年9月3日上海市人民政府第59号令发布) , 纳入上海市社会保险管理局统筹管理, 实行“统账分开, 做实账户”的养老保险分账模式进行管理。
目前铁路上海站共有在职正式职工1706名, 养老保险管理的退休职工1471名 (至2014年5月31日) , 参保人员合计3177名。
1. 在职年龄结构老龄化严重
从表1可以看到, 在2014年铁路上海站正式在职职工的年龄加结构为倒金字塔结构。
企业组织的人才结构在年龄上应是多元化的, 比例要基本合理对称, 形成梯形结构, 如果某一年龄段的人数过于集中, 人才的平稳接续可能发生困难。
2. 退休职工迅速累积, 缴纳职工人数增长迟缓, 收支人群差值逐年减小
2014年数据截止到5月31日
从表2可以看出, 从2010~2014年, 随着退休人数的不断累积, 铁路上海站的缴纳人数与领取人数很不平衡, 差值呈减少趋势。
3. 制度赡养率高居不下, 对养老保险的管理造成巨大负担
数据来自:中国人力资源和社会保障年鉴2013, 上海市人力资源和社会保障网
以2012年为例, 铁路上海站的制度赡养率达到0.81, 即约1.25个缴费职工供养1个退休职工, 比全国 (0.32, 约3个缴费职工供养1个退休职工) 高出很多, 也显著高于上海地区 (0.43) 。
由表3可以看出, 2010-2013年全国和上海的制度赡养率稳中有降, 而铁路上海站随着退休职工的逐年累积, 制度赡养率在逐年上升。如果制度赡养率在一段时期呈上升趋势, 说明老龄化形势日趋严峻, 在短期内会不利于养老金财务制度的收支平衡, 也会对未来的财务支付压力构成威胁。
4. 养老保险基金巨大的收支赤字
以2012年为例, 上海站合计工资支出74232950.89元, 平均每月应缴纳 (统筹和个人账户) 合计应为20785226.25元, 而实际全站1327名退休职工共领取养老保险金41641260.00元 (2012年1327名退休职工人均年退休金31380.0元) , 年度养老金账户收支差额达到20856033.75元, 相当于2012年全上海站退休职工1年就领掉了在职职工累积缴纳2年的养老金。 (2012年职工统计数据)
随着缴纳人数和退休职工人数的数量差逐年减少, 制度赡养率逐渐上升, 且随着上海城镇退休职工平均养老金的进一步提高, 上海站的这一养老金收支差额仍有逐年升高趋势, 在上海市养老保险统筹支付的环境下, 铁路上海站的养老保险金赤字将给社会保险的管理造成了巨大的负担。
三、铁路上海站养老保险管理老龄化问题的思考
1. 为什么要思考
2014年1月11日, 铁路总公司盛光祖总经理在铁路总公司工作会议上的报告提出, 全路必须全面深化铁路改革, 建设一个市场化、现代化、国际化一流企业, 更好地为经济社会发展和人民群众服务。
目前铁路上海站的养老保险管理也已纳入上海市统筹, 建设有社会责任感的铁路公司, 而不是成为社会的负担, 在养老保险管理方面, 如何避免上海站内收支两条线的差额进一步扩大, 如何优化企业的养老保险管理, 值得我们铁路人认真思考。
2. 如何面对铁路上海站养老保险管理中的问题
(1) 养老保险征缴面
目前铁路上海站养老保险覆盖面已经达到100%, 基于年龄结构中中老年职工比例过高的问题, 可以考虑多招收优秀大学生 (研究生) , 补充新鲜血液, 同时纳入到社会保险中来, 成为新生的养老保险缴纳生力军。也可以通过扩大铁路其他用工的招聘人数跟范围, 在满足铁路不断扩大业务需求的同时, 他们也能成为铁路社保的缴纳人群。从长远看, 这将是一件意义非凡的战略举措。
(2) 在养老保险支付方面
(1) 退休制度的缺陷:现行的法定退休年龄是20世纪50年代初定下来的, 当时全国的平均期望寿命只有48岁, 如今平均期望寿命已经接近80岁, 后来国家制定统一制度时把缴费年限确定为15年。因此, 这种退休制度的缺陷, 造成养老人员的大幅度增加, 使得社会保险基金的入不敷出。弹性延迟退休的策略目前是社保研究的热点, 有望缓解养老保险的压力。
(2) 对于申请提前退休人员的职工应该谨慎处理、严格管理。前几年, 由于产业结构调整, 大批人员下岗, 为了帮助企业解决历史遗留问题, 上海采取了权宜之计, 采用提前退休的办法, 不少45岁的女同志、55岁的男同志提前退休过早地进入了“老年”行列。女同志一般只工作了20多年, 却要养40来年, 这实际上是违背经济发展规律的, 为了稳定社会, 只能让社会养老保险做出牺牲。然而, 也将受到经济规律的惩罚, 由此而来上海提前出现了养老保险基金的巨大赤字。
(3) 加强离退休或是居住异地的养老人员管理。养老保险实行统筹和社会化发放后, 部分单位放松了对离退休人员管理, 对长期异地居住离退休人员的人数、居住地的详细地址、生存状况等情况不了解不掌握。实行养老保险统筹后, 异地离退休人员生存认证责任全部落在了社保机构身上, 加之养老保险还没有实现全国统筹, 社保经办机构条块分割, 各自为政, 对居住在本市以外的离退休人员生存认证工作只能由发放养老金的社保经办机构完成, 造成人去世多年后仍在领取养老金的情况偶有发生。加强对退休人员的跟踪, 及时做好信息更新, 也是提高养老保险管理水平的一项重要工作。
(3) 在养老保险稽核能力方面
提高稽核人员业务的熟练程度, 规范稽核程序, 也能很大的提高社会保险尤其是养老保险的管理水平。社保稽核是一项新的、具有挑战性的工作, 由于现有的稽核人员大多没有经过专业培训, 稽核业务不熟练, 在稽核工作中不易发现问题, 有些问题因稽核程序不规范, 增加了处理的难度。这不仅需要稽核人员有敢想敢干、实事求是的精神, 坚持原则、作风正派、公正廉洁的品德, 还要掌握财会、审计专业知识, 熟悉有关社会保险的法律、法规和政策。
总之, 为了维护好社会和谐, 必须处理好养老保险问题。站在战略的高度着眼职工的退休养老金问题, 也是建设一流的铁路公司必须考虑的重大问题。认真处理好铁路上海站的在职职工老龄化问题, 做好退休职工养老保险的管理, 铁路上海站会进一步增强活力, 更好地为经济社会发展和人民群众服务。
参考文献
[1]耿宁.关于铁路社会保险管理工作的创新探讨[J].科技风, 2014, (13) :247.
[2]孙学斌.关于铁路企业养老保险制度改革的几点思考[J].管理学家, 2014, (18) :29.
[3]薛梦然.浅谈铁路社会保险管理工作的创新[J].北方经贸, 2011, (4) :151-152.
保险管理 篇2
保监会网站 2011-05-22
征求意见稿
第一章 总则
第一条 为了加强人身保险公司保险条款和保险费率的监督管理，保护投保人、被保险人和受益人合法权益，维护保险市场竞争秩序，鼓励保险公司创新，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）等有关法律、行政法规，制定本办法。
第二条 本办法所称保险公司，是指经中国保险监督管理委员会（以下简称中国保监会）批准设立，并依法登记注册的人身保险公司。
第三条 中国保监会依法对保险公司的保险条款和保险费率实施监督管理。中国保监会派出机构在中国保监会授权范围内行使职权。
第四条 保险公司应当按照《保险法》和中国保监会有关规定，公平、合理拟订保险条款和保险费率，不得损害投保人、被保险人和受益人的合法权益。保险公司对其拟订的保险条款和保险费率承担相应责任。
第五条 保险公司应当按照本办法规定将保险条款和保险费率报送中国保监会审批或者备案。
第六条 保险公司应当建立健全科学、高效、符合市场需求的人身保险开发管理机制、考核机制和奖惩机制，加强管理，定期跟踪和分析经营情况，及时发现经营管理中存在的问题并采取相应解决措施。
第七条 保险公司应当充分发挥核心竞争优势，合理配置公司资源，围绕市场需求、宏观经济政策、公司战略目标开发保险险种。
第二章 设计与分类
第八条 人身保险按保险责任分为人寿保险、年金保险、健康保险、意外伤害保险。
第九条 人寿保险是指以人的寿命为保险标的的保险。人寿保险的险种类别按保险责任可以分为定期寿险、终身寿险、两全保险等。
定期寿险是指以死亡为给付保险金条件，且保险期间为固定年限的人寿保险。
终身寿险是指以死亡为给付保险金条件，且保险期间为终身的人寿保险。
两全保险是指既包含以死亡为给付保险金条件，又包含以生存为给付保险金条件的人寿保险。
第十条 年金保险是指以被保险人生存作为给付保险金条件，并按约定的时间间隔分期给付生存保险金的保险。
第十一条 养老年金保险是指以养老保障为目的的年金保险。养老年金保险应当符合下列条件：
（一）保险合同约定被保险人生存至国家规定的退休年龄时，由保险公司分期给付生存保险金；
（二）分期给付生存保险金、相邻两次给付的时间间隔不超过一年。
第十二条 健康保险是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。健康保险的险种类别按保险责任可以分为疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等。
疾病保险是指以保险合同约定的疾病发生为给付保险金条件的保险。
医疗保险是指以保险合同约定的医疗行为发生为给付保险金条件，按约定向被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。
失能收入损失保险是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，按约定向被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。
护理保险是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，按约定向被保险人的护理支出提供保障的保险。
第十三条 意外伤害保险是指因意外而导致身故、残疾或者保险合同约定的身体伤害为给付保险金条件的保险。
第十四条 除本办法另有规定外，保险公司应当严格遵循本办法所规定的人寿保险、年金保险、健康保险、意外伤害保险的分类标准。
人寿保险和健康保险可以包含全残责任。
健康保险包含两种以上健康保障责任的，应当按照一般精算原理判断主要责任，并根据主要责任确定险种类别。长期健康保险中的疾病保险，可以包含死亡保险责任，但死亡给付金额不得高于疾病最高给付金额。其他健康保险不得包含死亡保险责任，但因疾病引发的死亡保险责任除外。
医疗保险和疾病保险不得包含生存给付责任。
意外伤害保险可以包含由意外伤害导致的医疗保险责任。仅包含由意外伤害导致的医疗保险责任的保险应当确定为医疗保险。
第十五条 人身保险的定名应当符合下列格式：
“保险公司名称”＋“吉庆、说明性文字”＋“险种类别”＋“（设计类型）”
前款规定的保险公司名称可用全称或者简称；吉庆、说明性文字的字数不得超过10个。
附加保险的定名应当在“保险公司名称”后标注“附加”字样。
第十六条 团体保险应当在产品名称中标明“团体”字样。
保险公司不得开发团体两全保险。
第十七条 年金保险中的养老年金保险险种类别为“养老年金保险”，其他年金保险险种类别为“年金保险”；意外伤害保险险种类别为“意外伤害保险”。
第十八条 人身保险险种按设计类型分为普通型、分红型、投资连结型、万能型等。
普通型人身保险是指保险合同成立时保险费和保单利益都确定的保险。
分红型人身保险是指保险公司将其实际经营成果优于定价假设的盈余，按一定比例向被保险人或者受益人进行分配的保险。
投资连结型人身保险是指具有保险保障功能并至少为被保险人设立一个投资账户、且该投资账户拥有一定资产价值的保险。
万能型人身保险是指具有保险保障功能并为被保险人设立保底收益账户的保险。
第十九条 分红型、投资连结型和万能型人身保险应当在名称中注明设计类型，普通型人身保险无须在名称中注明设计类型。
第三章 审批与备案
第二十条 保险公司总公司负责将保险条款和保险费率报送中国保监会审批或者备案。
第二十一条 保险公司下列险种的保险条款和保险费率，应当在使用前报送中国保监会审批：
（一）关系社会公众利益的保险险种；
（二）依法实行强制保险的险种；
（三）中国保监会规定的新开发人寿保险险种等。
第二十二条 本办法第二十一条规定以外的其他险种，应当报送中国保监会备案。
第二十三条 保险公司向中国保监会报送保险条款和保险费率备案的，应当提交下列材料一式两份：
（一）《人身保险条款和保险费率备案报送材料清单表》；
（二）保险条款；
（三）保险费率表；
（四）本公司总精算师签署的相关精算报告；
（五）本公司总精算师声明书；
（六）本公司法律责任人声明书；
（七）中国保监会规定的其他材料；
（八）包含所有报送材料电子文档的光盘。
第二十四条 保险公司报送分红保险、投资连结保险、万能保险保险条款和保险费率备案的，除提交第二十三条规定的材料以外，还应当提交下列材料一式两份：
（一）财务管理办法；
（二）业务管理办法；
（三）信息披露管理制度；
（四）产品说明书文稿。
分红保险，还应当提交红利计算和分配办法、收入分配和费用分摊原则；投资连结保险和万能保险，还应当提交包括销售渠道、销售区域管理办法等内容的销售管理办法。
保险公司提交的上述材料与本公司已经中国保监会审批或者备案的同类险种对应材料完全一致的，可以免于提交该材料，但应当在材料清单表中予以注明。
第二十五条 保险公司向中国保监会报送保险条款和保险费率审批的，除提交第二十三条规定的第二项至第八项材料以及第二十四条规定的材料外，还应当提交下列材料一式两份：
（一）《人身保险保险条款和保险费率审批申请表》；
（二）《人身保险保险条款和保险费率审批报送材料清单表》；
（三）保险条款和保险费率的说明材料，包括保险条款和保险费率的主要特点、市场风险和经营风险分析、相应的管控措施等。
第二十六条 保险公司报送保险条款和保险费率审批或者备案的，除按照第二十三条、第二十四条、第二十五条规定报送材料以外，有下列情形之一的，还应当提交规定的材料一式两份：
（一）具有现金价值的，提交包含现金价值表示例的书面材料以及包含各年龄现金价值全表的电子文档；
（二）具有减额交清条款的，提交包含减额交清保额表示例的书面材料以及包含各年龄减额交清保额全表的电子文档；
（三）中国保监会允许费率浮动或者参数调整的，提交由总精算师签署的费率浮动管理办法或者产品参数调整办法；
（四）保险期间超过一年的，提交利润测试模型的电子文档。
第二十七条 保险公司申报保险条款和保险费率审批或者备案的，提交的精算报告至少应当包括下列内容：
（一）数据来源和定价基础；
（二）定价方法、定价假设、利润测试参数、利润测试结果以及主要参数变化的敏感性分析；
（三）法定准备金计算方法；
（四）主要风险及相应管理意见；
（五）业务规划及对偿付能力的影响；
（六）总精算师需要特别说明的内容；
（七）中国保监会规定的其他内容。
第二十八条 保险公司申报下列保险条款和保险费率审批或者备案的，提交的精算报告除包括第二十七条规定的内容外，还应当符合下列规定：
（一）具有现金价值的，应当列明现金价值计算方法；
（二）具有减额交清条款的，应当列明减额交清保额的计算方法；
（三）具有利益演示的，应当列明利益演示的计算方法。
第二十九条 中国保监会收到保险公司报送的保险条款和保险费率审批申请后，应当根据下列情况分别作出处理：
（一）申请材料不齐全的，自收到材料之日起5日内一次告知保险公司需要补正的全部内容；
（二）申请材料齐全或者保险公司按照规定提交全部补正申请材料的，受理该申请，并向保险公司出具加盖受理专用印章的书面凭证。
第三十条 中国保监会应当自受理保险条款和保险费率审批申请之日起20日内作出批准或者不予批准的决定。20日内不能作出决定的，经中国保监会负责人批准，审批期限可以延长10日。中国保监会应当将延长期限的理由告知保险公司。
决定批准的，中国保监会应当将批准决定在保监会文告或者网站上向社会公布；决定不予批准的，中国保监会应当书面通知保险公司，说明理由并告知其享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。
第三十一条 中国保监会可以对审批的保险条款和保险费率进行专家评审，并将专家评审所需时间书面告知保险公司。
中国保监会对涉及社会公共利益的保险条款和保险费率可以组织听证，并根据《中华人民共和国行政许可法》有关规定予以实施。
专家评审时间和听证时间不在本办法第三十条规定的审批期限内计算。
第三十二条 保险公司在保险条款和保险费率审批申请受理之后、审批决定作出之前，撤回审批申请的，应当向中国保监会提交书面申请，中国保监会应当及时终止对保险条款和保险费率审批申请的审查，并将审批申请材料退回保险公司。
第三十三条 保险公司在保险条款和保险费率审批申请受理之后、审批决定作出之前，对申报的保险条款和保险费率进行修改的，应当向中国保监会申请撤回审批。
保险公司有前款规定情形的，审批期限自中国保监会收到修改后的完整申请材料之日起重新计算。
第三十四条 保险公司对于未获批准的保险条款和保险费率，可以在修改后重新向中国保监会申报审批。
第三十五条 保险公司对于备案的保险条款和保险费率，应当在使用后10日内将备案材料报送中国保监会。
第三十六条 中国保监会收到备案材料后，应当根据下列情况分别作出处理：
（一）备案材料不齐全的，通知保险公司在10日内补正全部备案材料；
（二）备案材料齐全或者保险公司按照规定提交全部补正材料的，将备案材料存档，并向保险公司出具收文回执。
（三）发现备案的保险条款和保险费率有《保险法》第一百三十七条规定情形的，责令保险公司立即停止使用。第四章 变更与停止使用
第三十七条 保险公司变更已经审批或者备案的保险条款和保险费率，改变其保险责任、险种类别或者定价方法的，保险公司应当按照本办法第三章的有关规定，将保险条款和保险费率重新报送审批或者备案。
第三十八条 已经审批或者备案的保险条款和保险费率的报送材料发生变更，且不改变保险责任、险种类别和定价方法的，保险公司应当在发生变更之日起10日内向中国保监会备案，并提交下列材料一式两份：
（一）《变更备案报送材料清单表》；
（二）变更原因、主要变更内容的对比说明；
（三）已经审批或者备案的保险条款；
（四）变更后的相关材料；
（五）本公司总精算师声明书；
（六）本公司法律责任人声明书；
（七）中国保监会规定的其他材料；
（八）包含所有报送材料电子文档的光盘。
保险公司名称变更导致其定名发生变更，但其他内容未变更的，可以不提交前款第（三）、（四）、（五）项规定的材料。
第三十九条 保险公司决定在全国范围内停止使用保险条款和保险费率的，应当在停止使用后10日内向中国保监会提交报告，说明停止使用的原因、后续服务的相关措施等情况，并将报告抄送原使用区域的中国保监会派出机构。
第四十条 保险公司决定重新销售已经停止使用的保险条款和保险费率的，应当在重新销售后10日内向中国保监会提交报告，说明重新使用的原因、管理计划等情况，并将报告抄送拟使用区域的中国保监会派出机构。
第四十一条 保险公司省级分公司及以下分支机构，不得决定停止使用保险条款和保险费率。
第四十二条 保险公司应当加强对保险条款和保险费率使用情况的管理，不得以停止使用保险条款和保险费率的名义进行宣传炒作及销售误导。
第五章 总精算师和法律责任人
第四十三条 总精算师应当对报送审批或者备案的保险条款和保险费率出具总精算师声明书，并签署相关的精算报告、费率浮动管理办法或者产品参数调整办法。
总精算师对报送审批或者备案的保险条款和保险费率承担下列责任：
（一）精算报告内容完备；
（二）精算假设和精算方法符合一般精算原理和中国保监会的精算规定；
（三）具有利益演示的险种，利益演示方法符合一般精算原理和中国保监会的有关规定；
（四）保险费率厘定合理，满足充足性、适当性和公平性原则；
（五）中国保监会规定的其他责任。
第四十四条 保险公司报送保险条款和保险费率审批或者备案的，应当指定法律责任人，并经中国保监会核准。未经中国保监会核准任职资格，保险公司不得以任何形式任命法律责任人。
第四十五条 保险公司指定的法律责任人应当符合下列条件：
（一）在中华人民共和国境内有住所；
（二）具有本科以上学历；
（三）具有中国律师资格证书或者法律职业资格证书；
（四）属于公司正式员工，且在公司内担任部门负责人以上职务；
（五）具有八年以上国内保险或者法律从业经验，其中包括三年以上在保险行业内的法律从业经验；
（六）过去三年内未因违法执业行为受到行政处罚；
（七）未受过刑事处罚；
（八）中国保监会规定的其他条件。
第四十六条 保险公司法律责任人应当对报送审批或者备案的保险条款出具法律责任人声明书，并承担下列责任：
（一）保险条款符合《中华人民共和国保险法》等法律、行政法规和中国保监会的有关规定；
（二）保险条款公平合理，不损害社会公共利益，不侵害投保人、被保险人和受益人的合法权益；
（三）保险条款文字准确，表述严谨；
（四）具有产品说明书的，产品说明书符合条款表述，内容全面、真实，符合中国保监会的有关规定；
（五）中国保监会规定的其他法律责任。
第四十七条 保险公司申报核准法律责任人资格的，应当向中国保监会提交下列材料一式两份：
（一）《法律责任人资格审核申请表》；
（二）拟任人身份证明和住所证明复印件；
（三）学历证明和专业资格证明复印件；
（四）从业经历证明；
（五）中国保监会规定的其他材料。
第四十八条 保险公司应当加强对法律责任人管理，建立健全法律责任人相关制度，向法律责任人提供其承担工作职责所必需的信息，并保证法律责任人能够独立地履行职责。
第四十九条 法律责任人因辞职、被免职或者被撤职等原因离职的，保险公司应当自作出批准辞职或者免职、撤职等决定之日起30日以内，向中国保监会报告，并提交下列书面材料：
（一）法律责任人被免职或者被撤职的原因说明；
（二）免职、撤职或者批准辞职等有关决定的复印件；
（三）法律责任人作出的离职报告或保险公司对未作离职报告的法律责任人作出的离职说明报告。
第六章 法律责任
第五十条 保险公司未按照规定申请批准保险条款、保险费率的，由中国保监会责令改正，处五万元以上三十万元以下的罚款；情节严重的，可以限制其业务范围、责令停止接受新业务或者吊销业务许可证。
第五十一条 保险公司使用的保险条款和保险费率有下列情形之一的，由中国保监会责令停止使用，限期修改；情节严重的，可以在一定期限内禁止申报新的保险条款和保险费率：
（一）违反法律、行政法规或者中国保监会的禁止性规定；
（二）损害社会公共利益；
（三）内容显失公平或者形成价格垄断，侵害投保人、被保险人或者受益人的合法权益；
（四）条款设计或者费率厘定不当，可能危及保险公司偿付能力；
（五）中国保监会基于审慎监管原则规定的其他事由。
第五十二条 保险公司有下列行为之一的，由中国保监会责令限期改正；逾期不改正的，处一万元以上十万元以下的罚款：
（一）未按照规定报送保险条款、保险费率备案的；
（二）未按规定报送停止使用保险条款和保险费率相关报告的；
（三）未按照规定报送或者保管与保险条款、保险费率相关的其他报告、报表、文件、资料的，或者未按照规定提供有关信息、资料的。
第五十三条 保险公司有下列行为之一的，由中国保监会责令改正，处十万元以上五十万元以下的罚款；情节严重的，可以限制其业务范围、责令停止接受新业务或者吊销业务许可证：
（一）报送审批、备案保险条款和保险费率时，编制或者提供虚假的报告、报表、文件、资料的；
（二）报送核准法律责任人时，编制或者提供虚假的报告、报表、文件、资料的；
（三）以停止使用保险条款和保险费率进行销售误导的；
（四）其他未按照规定使用经批准或者备案的保险条款、保险费率的。
第五十四条 保险公司违反本办法规定，聘任不具有任职资格的法律责任人的，由中国保监会责令改正，处二万元以上十万元以下的罚款。
第五十五条 中国保监会或者其派出机构依照本办法第五十三条的规定，责令保险机构停止使用或者限期修改保险条款和保险费率，保险机构逾期不改正或者未停止使用的，处五万元以上三十万元以下的罚款；情节严重的，限制其业务范围、责令停止接受新业务或者吊销业务许可证。
第五十六条 保险公司违反本办法规定的，中国保监会除依法对该单位给予处罚外，对其直接负责的主管人员、负有直接责任的法律责任人、总精算师和其他直接责任人员予以警告，并处一万元以上十万元以下的罚款；情节严重的，撤销任职资格或者从业资格，并可以禁止其一定期限直至终身进入保险业。
第七章 附则
第五十七条 外国人身保险公司分公司保险条款和保险费率的管理适用本办法对人身保险公司总公司的规定。
第五十八条 团体保险的保险条款和保险费率的管理，中国保监会另有规定的，适用其规定。
第五十九条 本办法规定的期限以工作日计算，不含法定节假日。
第六十条 本办法由中国保监会负责解释。
保险管理 篇3
【关键词】商业保险公司；社会医疗保险；管理模式；绩效
从资源优化配置的角度来说，政府是最有权利实施资源配置的，而市场是最有效的资源配置者，如何平衡市场和政府之间的关系，协调好政府和市场之间的关系是当下社会主义市场经济条件下解决商业保险公司参与社会医疗保险管理模式的关键和重点。商业保险和社会保险各有利弊，这个问题的另一个重点就是如何权衡这两者之间的利弊，在确保社会公平的条件下更加高效地解决商业保险公司参与社会医疗保险的管理模式问题是本文的核心。
一、商业保险公司参与社会医疗保险管理概述
1.商业保险公司参与社会医疗保险管理的理论依据
商业保险公司参与社会医疗保险管理的出现是有一定的理论依据的，首先是商业保险和社会保险之间的互动理论，该理论认为商业保险和社会保险之间是有互动性的，这两者之间不仅会互相影响，而且也可以相互促进和补充，这两者之间是共同发展、共同进步的，这是一个社会完善的标志，同时也是一个国家发达的象征。其次是政府职能转变和购买服务理论，这是经济学中两个重要的理论，这些理论认为政府的公共管理职能转变能够有效促进商业保险公司参与社会医疗保险管理，而且购买服务会提升社会保险在市场中的地位，促进社会医疗保险的普及和推广，总之商业保险公司参与社会医疗保险管理是在一定的理论基础上提出的，并不是无根据的。
2.政府和市场的资源配置方式比较
在社会主义市场经济体制下，如何高效开展资源配置是市场经济发展的根本。在社会主义市场经济体制下，政府的职能被弱化，而市场的职能能被加强，市场具有自动的调节功能，对市场上存在的资源根据供求相平衡的机制进行分配，当市场失灵时需要政府发挥其手动的调节作用，对于商业保险和社会医疗保险市场来说政府和市场的资源配置方式还是有一定的差别的。政府主要是通过制定一些公共政策和制度，约束市场上各种资源的来源和去向，以达到控制和调节市场的目的，但是市场却不同，市场主要是通过根据市场上的供求关系，控制产品价格来达到资源配置的目的，总的来说这两者各有优缺点，因此不论是商业保险还是社会保险都应该根据实际的市场需求，确定合理的资源配置方式。
二、更加合理、高效的商业保险公司参与社会医疗保险管理模式
1.设计更加科学合理的商业保险公司参与社会医疗保险的机制
商业保险公司参与社会医疗保险的机制是决定商业保险公司参与社会医疗保险的有效性的关键，一方面需要商业保险和社会医疗保险之间融合，比如可以以保险合同约定的形式参与大病医疗补充保险的约定，这样不仅可以完善社会医疗保险中的缺憾，而且促进了商业保险和社会医疗保险之间的融合；另一方面就是商业保险和社会医疗保险也需要进行一定的职责明确，也即两者的职责划分需要明确，商业保险公司的最终目的是盈利，而社会医疗保险是为社会提供足够多的方便和服务，只有在这一点上达到共识，商业保险公司参与社会医疗保险管理才能够更加高效地开展。只有在这一点上达到共识，才能设计出更加科学合理的商业保险公司参与社会医疗保险的有效机制。
2.有效促进商业保险参与社会医疗保险管理的配套政策研究
商业保险参与社会医疗保险管理的配套政策的研究和制定是为了促进商业保险和社会医疗保险更好地融合。个人认为，可以通过以下方法促进商业保险参与社会医疗保险管理的配套政策制定：首先应该以一定的措施激励商业保险参与社会保险管理，提升其参与其中的积极性，比如可以通过政府部门降低商业保险公司的税收标准等措施达到此目的。其次是政府和医疗结构还可以通过改进医疗费用的支付方式来更好地促进商业保险参与社会医疗保险管理，因为治疗费用在很大程度上影响了商业保险参与社会医疗保险管理的进程。最后是有必要优化医疗服务的供给机构，医疗体系和医疗机构结构的完善是为患者提供更好服务的前提，同时也是促进商业保险参与社会医疗保险管理的有效措施。总的来说，商业保险参与社会医疗保险管理的配套政策的研究是我们国家发展的要求，同时也是商业保险和社会医疗保险融合的关键。
3.构建完善的绩效评估体系
构建完善的绩效评估体系是为了更好地促进商业保险和社会医疗保险之间的融合，而且也是为了提升商业保险参与社会医疗保险管理的管理效率，完善的绩效评估体系的构建需要科学合理的评估原则，一般包括客观性、公平性、科学性和合理性，这四个基本原则，绩效评估体系是为了帮助监督和管理商业保险参与社会医疗保险的过程，但是关于这个体系的构建目前我们国家还没有非常完善的政策和制度，这是未来我们国家商业保险参与社会医疗保险管理绩效评估体系构建的重点和关键。
三、小结
通过本文的分析和研究可以看出目前商业保险参与社会医疗保险管理的管理模式已经得到了相当程度的发展，为我们国家保险行业的发展以及人们的医疗保障都做出了非常重要的贡献，但是总的来说商业保险参与社会医疗保险管理的管理模式还存在缺陷，还有需要改善的地方。但是相信在社会各界的共同关注和努力下我们国家的商业保险参与社会医疗保险管理的管理模式将会不断完善，管理效率也会随之提升。
参考文献：
[1]董汀.对商业保险公司参与社会医疗保险管理模式的探析[J].环球市场信息导报，2013，（48）：42-42.
[2]张杰.商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式分析[J].金融发展研究，2013，（11）：76-79.
保险投资管理研究 篇4
保险投资是保险公司为了保持自身的偿付能力, 增强竞争力, 在业务经营过程中, 按照相关法律法规的要求运用积累的保险资金, 使其保值增值的活动。从定义可以看出, 保险投资的主要目的是维系良好的偿付能力, 这与保险公司负债经营有关, 即保险公司主要资金来源于投保方, 公司按其承担的风险责任积累相一致的资金, 所以必须维护投保方利益。这种利益的维护主要包括两个方面:使保险资金保值;促使保险资金增值。保值是为满足基本偿付需要, 这是任何一个险种都必须具备的基本条件;增值是为了增强公司自身发展的经济实力, 提高偿付能力, 从而进一步保护被保险人的合法权益。此外, 保险投资可以获得投资收益, 从而可以降低保险费率, 有利于保险公司扩大保险业务量。
二、保险投资的必要性分析
1. 保险公司金融机构属性
一个运行良好的资本市场离不开一定数量的机构投资者。 (郑伟, 孙祁祥, 2001) 保险公司作为主要金融机构, 是资本市场发展的主要推动者之一;近年来, 随着我国保险业的迅猛发展, 保险公司在成长壮大中积累的巨额的保险资金, 从而成为市场上重要的机构投资者。作为机构投资者, 保险公司在一级市场成为主要询价对象之一, 参与确定上市公司合理的股票发行价格以及成为上市公司战略投资者, 从而帮助公司成功上市融资;在二级市场, 包括债券、股票市场, 保险公司起到了活跃市场、促使市场健康发展的作用。另一方面, 保险公司也是离不开资本市场的, 保险资金的保值增值主要在资本市场实现。
2. 保险产品属性
保险产品分为传统型和新型两类, 以寿险产品为典型, 主要包括普通型寿险、分红保险、投资连结保险和万能保险。普通型寿险、分红保险和万能保险产品产生的保险资金投资形成的资产, 投资风险和收益由保险公司承担, 而这部分产品都是利率敏感型产品, 所以要保证保险公司经营的稳健性, 就必须通过保险投资确保相应收益率。投资连结保险和变额万能寿险等产品由保单持有人承担投资风险和收益, 保险公司主要获取管理费收入;但是, 投资收益是判断产品质量的主要标准, 因而, 保险公司只有靠保险投资获取较高投资收益, 才能吸引投保, 扩大保险业务量。此外, 为了满足一些私人和机构投资者的资产管理需要, 保险公司还提供资产管理服务, 推动了保险投资的发展。
三、保险投资管理
1. 保险投资渠道分析
我国《保险法》规定保险公司的资金运用限于银行存款;买卖债券、股票、证券投资基金份额等有价证券;投资不动产等形式。总体而言, 对保险投资的限制主要基于安全性和流动性考虑, 因而银行存款和债券在保险投资中处于主导地位;而对于股票、证券投资基金和不动产等收益高风险大的资产投资, 都有严格的比例限制, 从而收益性问题愈发成为保险投资面临的难题。值得指出的是, 证券投资基金 (以下简称“基金”) 作为一种利益共享、风险共担的集合投资方式, 其主要原理是基金管理人管理和运用基金, 间接投资证券市场, 包括股票和债券市场, 实现提高收益和分散风险。我国《投资基金管理办法》严格限定了基金的投资方向、比例, 在满足一定收益的前提下降低了投资风险, 这与我国保险投资的要求吻合 (邓华明, 费乔, 1999) , 从而成为解决保险投资两难问题的主要途径之一。
2. 保险投资的资产负债管理
保险投资的资产负债管理主要是指解决资产负债匹配问题, 主要遵循“对称原则”, 要求资产和负债不仅在数量上, 而且在期限、性质和成本收益等方面形成对称和匹配, 以此实现资产、负债结构最优化。
保险投资资产负债管理首先要将利率带来的负面影响控制在一定范围内。其途径主要是通过对资产、负债的期限、品种进行合理搭配, 短期资产匹配短期负债, 长期资产匹配长期负债。当然, 不是一开始就能够实现这种匹配, 要实现最终平衡还得在保险投资过程中进行调整, 主要包括提前变现和再投资。资产负债匹配管理的核心就在于如何减小和化解这种未来调整所面临的风险。
3. 保险投资的风险控制
保险投资风险是指保险投资过程中由于各种不确定性因素导致投资收益不能实现和投资本金产生损失。陈友平 (2000) 指出, 保险投资风险主要包括正常投资风险和非正常投资风险。正常投资风险包括上文提到的资产负债匹配错误风险;市场风险, 包括政策、利率、汇率变化等;信用风险和流动性风险。非正常风险主要是指人为因素造成的风险, 如操作违规或操作失误等。
保险投资风险控制是指对投资风险通过构建投资类别、比例的组合进行分散;通过建立完善的投资管理控制体系进行化解而采取一系列控制措施和财务处理方案的策略。
摘要：保险投资是保险公司为了保持自身的偿付能力, 增强竞争力, 在业务经营过程中, 按照相关法律法规的要求运用积累的保险资金, 使其保值增值的活动。本文从保险公司金融机构属性、保险产品属性及保险公司经营稳健性三个方面分析保险投资的必要性;同时, 分析保险投资的渠道;最后通过分析保险投资的资产负债管理和风险控制, 探讨保险投资管理问题。
关键词：保险投资,资产负债管理,风险控制
参考文献
[1]陈友平.论保险公司的投资策略.保险研究, 2000 (7)
[2]邓华明, 费桥.浅谈完善寿险资金运用渠道.保险研究, 1999 (9)
[3]徐为山, 严峰.综合经营时代的保险公司投资管理研究.保险研究, 2002 (11)
[4]郑伟, 孙祁祥.论保险投资的风险与管理.保险研究, 2001 (3)
工伤保险条例-工伤保险管理制度 篇5
工伤保险条例-工伤保险管理制度
什么是工伤保险制度?
工伤保险制度是指劳动者在生产经营或在某些规定情况下，遭遇意外事故，造成伤残、职业并死亡等伤害，为劳动者提供医疗救治和康复服务，保证劳动者及其家属生活的社会保障制度。
工伤保险制度的作用
1、工伤保险作为社会保险制度的一种组成部分，是通过立法强制实施的，是国家对劳动者履行的社会责任，也是劳动者应该享受的基本权利。工伤保险的实施是人类文明和社会发达的标志。
2、实行了工伤保险，保障了工伤职工医疗以及基本生活。伤残抚恤和遗属抚恤，在一定程度上解除了职工和家属的后顾之忧。工伤保险体现了国家和社会对职工的尊重，有利于提高他们的工作积极性
3、建立工伤保险有利于促进安全生产，保护和发展社会生产力。工伤保险与生产单位的改善劳动条件、防病防伤、安全教育、医疗康复、社会服务等工作紧密相联，对提高企业和职工的安全生产，防止或减少工伤、职业病，保护职工的身体健康，至关重要。
4、工伤保险保障了受伤害职工的合法权益，有利于妥善处理事故和恢复生产，维护正常的生产、生活秩序，维护社会安定。
工伤保险制度的原则
工伤保险制度是世界各国立法较为普遍、发展最为完善的一项社会保障制度。工伤保险制度遵循的普遍原则有：
1、责任补偿原则又称为无过失补偿原则。
它包含两层意义：一是无论职业伤害责任主要属于雇主或者第三者或自已个人，受伤害者应得到一定的经济补偿;二是，雇主不承担直接补偿责任，由工伤社会保险机构统一组织工伤补偿，而一般不需要通过法律程序和法院裁决。这样做，既可以及时、公正地保障工伤待遇，又简化了法律程序，提高效率。使雇主解脱了工伤赔偿事务，有利于集中精力搞经营。按照这一原则建立工伤保险基本消除了雇主责任制的弊端。
2、风险分担、互助互济原则这是社会保险制度中的基本原则，首先是通过法律，强制征收保险费，建立工伤保险金，采取互助互济的办法，分担风险。其次是在待遇分配上，国家责成社会保险机构对费用实行再分配。这种基金的分配使用，包括人员之间、地区之间、行业之间的调剂。它可以更有效地解决社会问题。
3、个人不缴费的原则工伤保险由单位缴纳，职工个人不缴纳任何费用，这是工伤保险与养老、失业、医疗保险的区别之处。由于职业伤害是工作过程中造成的，劳动力的是生产的重要要素，劳动者为单位创造财富而付出了代价，所以雇主负担全部保险费，如同花钱修理和添置设备一样，是完全必要和合理的。这一点在世界上已形成了共识。
4、区别因工与非因工的原则职业伤害与工作或职业有直接关系，工伤保险待遇具有补偿性质，医疗康复、伤残待遇和死亡抚恤待遇等比其他保险待遇优厚，享受条件只要符合工伤保险范围，不受年龄和缴费合格期的限制。因病与非因工伤亡基本上与工作无直接关系，保险待遇属补助性质，待遇水平低于工伤待遇，享受条件受到年龄和个人缴费年限的限制。因此，区别因工与非因工是建立工伤保险的出发点和前提。
5、工资损失的原则职业伤害，损伤了肢体或器官，甚至丧失了生命，这种损失既不能换回，也不能象财物一样作价赔偿。工伤补偿主要是对工资损失进行适当的补偿。这是从劳动力生产和再生产的角度出发的。工伤保险待遇与受伤害者既往的工资收入保持一个适当的比例关系，暂时丧失劳动能力时的津贴一般不发100%工资，永久丧失劳动能力的待遇和死亡待抚恤待遇也换算成若干年工资来表示，补偿是有一定限度的。这也是体现雇主与雇员分担风险的原则，因为在一般情况下雇员在事故中也负有一定的责任。
6、补偿与预防、康复相结合原则这是工伤社会保险方式和雇主责任工伤保险方式的根本区别之一。工伤保险首要的直接的任务是工伤补偿，但这不是它唯一的任务。社会保险的根本任务是保障职工生活，保护职工的健康，促进社会安定和生产力发展。从这个根本任务出发，工伤保险就就应当与事故预防、医疗康复和职业康复相结合。加强安全生产、减少事故发生和万一发生事故时及时地进行抢救治疗，采取有力的措施恢复职工健康并帮助他们重新走上工作岗位，这对于社会利益和职工根本利益来说，它比工伤补偿工作具有更积极更深远的意义。把工伤补偿与事故预防、职业康复有机结合起来，这是目前国家实行的工伤社会保险制度的一项重要内容。
法律涉及的程序问题
工伤保险制度的法律适用涉及的程序问题主要包括工伤认定及流程、工伤认定中需提交的证据及举证责任及工伤索赔项目的举证等，现分述如下：
(一)工伤认定
“认定为工伤”是工伤保险适用的前提条件，所以工伤认定是适用工伤保险的前置程序，同时也是当事人申请工伤保险待遇程序中的关键之一。
1、工伤认定程序流程
工伤保险是法定的社会保险，具有强制性，故工伤的认定也应按照法律规定的程序进行。依据《工伤保险条例》第17条规定，职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。用人单位未在规定的期限内提出工伤认定申请的，受伤害职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接按规定提出工伤认定申请。
2、工伤认定程序中的“证据”问题
工伤认定的关键在于证据问题，如前所述，工伤认定带有很大随意性，既体现在工伤认定人员的主观判断，又体现在申请人所提供的相关材料以及材料的真实性的审查问题上。申请人在申请工伤认定时，必须按照规定向认定机构提交相关材料。根据《条例》规定，提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申请表》(内容包括事故发生时间、地点、原因、以及职业伤害程度的基本情况)，并提交下列材料：(一)劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明;(二)医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。需要注意的是，很多用人单位并没有与劳动者签订劳动合同，或者即使答应签订也总是推迟签订，或未来得及签订就已经发生了事故。在这种情况下，如果发生事故应该怎样提交劳动合同文本复印件或劳动关系证明呢?理论上认为，只要存在事实劳动关系，即使没有签订劳动合同也可以认定为工伤。但问题是如何认定事实劳动关系?虽然相关法规规定只要有工友证明即可确认事实劳动关系的存在，但是因为目前很多工人担心替工友作证后遭老板报复或被开除，迫于生存的压力，不愿意替工友作证证明劳动关系的存在。即使有出工记录，有关的书面记录也为用人单位所掌握，工伤受害者难以获得出工记录，这就为工伤职工的举证带来一系列困难。笔者认为，可以采取两种对策：其一是采取事前防范措施以防止问题的产生，对劳动者进行安全生产培训使其能克服种种顾虑，自觉主动要求与用人单位签订劳动合同，当然签订劳动合同的时间有先有后，可能由于还没来得及签订劳动合同而事故就已经发生，所以应该在工作当天或之前签订劳动合同以防止发生事故后无法证明劳动关系;其二是，若没有签订劳动合同，发生事故后工伤职工应注意及时收集证据并妥善保管，并与用人单位协商。由于工伤职工处于弱势地位，由其举证存在一系列困难，也不符合公平原则，所以应立法规定在这种情况下工伤职工仅需提供一些简单的证据即可，如身份证、工作起止时间及工作地点等与工作相关的证据，如果用人单位否认劳动关系的存在，则由用人单位提供相反证据证明，即由用人单位承担举证责任，实行特殊的举证原则。
有学者认为，没有相关证据佐证，仅凭工伤认定申请提供的申请材料是无法认定当事人所遭受的人身伤害是否属于工伤。其理由是工伤认定某种程度上更倾向于事实认定，而非专业认定，工伤认定不是认定受害人的人身伤害程度，是否属于职业病，而是通过类似的审查程度，确认当事人所遭受的人身伤害系职业伤害，并且符合法定范围的工伤的相关条件。笔者认为，工伤认定的确更倾向于事实认定，但这也是所有举证、认证活动普遍追求的，并非只有工伤认定如此，虽然劳动鉴定结论和职业病诊断证明(职业病鉴定结论证明)是由专业机构来完成的，具有很强的专业性，但这并不与事实认定相排斥，相反是利用专业结论来为事实认定服务，提供充分、科学的根据。也就是说，没有专业认定就很难进行科学的事实认定。申请人提交相关申请材料后，工伤认定的相关机构材料进行调查核实以确定其真实性，如果确认材料上内容真实，完全可以认定当事人所遭受的人身伤害是否属于工伤。根据证据规则，工伤认定机构对材料的调查核实只是对证据的认证过程，并不是证据中的一种，也就不算是其他证据，所以学者认为对申请人提交的材料调查核实后可以认定所遭受的伤害是否是工伤。
(二)工伤索赔中的“证据”与举证责任
1、工伤索赔中的“证据”
工伤索赔中的“证据”是指在确定工伤保险待遇的具体项目时，所需提交的相应的证据，包括书证、物证、证人证言、视听资料、鉴定结论、勘验笔录等等。在实践中，确定工伤保险待遇时，针对不同的赔偿项目应提交不同的证据。例如，工伤职工要报销医疗费，而医疗费包括挂号费、诊疗费、住院费、药费等，针对不同的项目应提交相应的证据，所以就必须提供个人病历、医院出具的诊断证明、医药费和住院费收据等;如果工伤职工要报销交通费和住宿费，就要提供有关的发票或收据。总之，工伤职工应该提供什么样的证据，要结合前文中论述的工伤保险待遇项目，只有针对赔偿项目提供相应的单据才能获得赔偿。
2、举证责任
所谓举证责任，是指在仲裁或者诉讼中应该由谁来承担提出证据并用证据来证明事实的责任，否则承担举证责任的一方将承担不利的法律后果。一般而言，在解决争议时实行“谁主张，谁举证”的举证原则，但是在工伤索赔案件中，为了切实、充分地保护劳动者的权益，对举证责任的分配作了一些特殊规定。我国现行《工伤保险条例》第19条的规定：“职工或者其直系亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由该用人单位承担举证责任。”同时劳动和社会保障部制定的《工伤认定办法》第14条规定：“用人单位拒不举证的，劳动保障行政部门可以根据受害职工提供的证据依法作出工伤认定结论。”根据这些规定，可知在工伤案件中是由用人单位承担举证责任。当然，工伤职工也要承担一定的举证责任，如在提交工伤认定申请表时要提供劳动关系证明，医疗诊断证明等。
保险公司顾客资产管理 篇6
[关键词] 保险公司顾客资产管理
顾客资产管理运用财务评估的方法对顾客价值进行衡量确认，并以此为依据进行营销决策，优化企业的顾客资产获得、顾客资产维系和顾客资产经营，从而使得企业的顾客资产最大化。引入顾客资产管理的思想和方法，企业可以从根本上保证以顾客为中心来规划战略、合理分配资源，最终实现企业的愿景和目标。保险公司的经营特点和业务性质决定了顾客资产对其非常重要，因此非常有必要引入顾客资产管理。
一、以顾客资产为核心的战略规划
目前保险公司的战略规划大都以保险服务为核心，大致逻辑步骤为:确定提供保险服务的类别也即险种;为每一种保险服务安排资源;发展新的险种;战略绩效评价和衡量。这种战略规划模式存在着局限性，主要表现为:容易不自觉地忽视顾客的需要;可能导致短期行为，即为了短期业绩而非追求顾客满意推销保险服务;以险种指标作为战略决策依据导致对未来的预期不足，因为对保险企业生存和发展更具有意义是拥有多少忠诚的顾客，而非简单的市场占有率指标。
为了克服以上这些局限性，做到真正地以顾客为中心，保险公司战略规划应以顾客资产为核心。汪涛提出过一个以顾客资产为核心的战略规划框架，在其基础上，结合保险公司的特点，提出保险公司的战略略规划框架，其具体步骤为:确认顾客资产;为每一类顾客资产安排资源;优化顾客资产获得、顾客资产维系及附加销售等经营活动;利用顾客资产指标评价战略行为绩效。
二、顾客资产的获得
顾客资产的获得包括该顾客的初次购买以及购买前后的非购买接触，直到该顾客做出了重复购买为止。在顾客资产的获得阶段与顾客建立的初步关系对后续的顾客资产维系和附加销售与交叉销售具有重大影响，因此保险公司因注重顾客资产的获得。
1.顾客选择
保险公司要有选择性地获得自己的目标顾客，因为并不是每个潜在顾客都是值得去投资获得的，而且顾客的类型会影响到后续顾客资产的维系。具体来讲，保险公司要依据自身的经营模式特点和经营目标而有选择性地获得顾客。
在实际操作过程中，虽然保险公司设置了核保这一业务环节，可以拒绝一些不适合的顾客，但这一业务环节终究是为控制保险风险而设置，并非真正用来筛选目标顾客。另外，业务人员也会迫于业绩的压力而选择了一些不合适的顾客，为以后顾客关系的维系埋下了隐患。
保险公司首先应根据自身的能力进行定位，确定目标顾客并对其进行描述。比如保险公司定位在高端客户，就不应承接对价格敏感的小客户业务。因为这种业务模式突出其优质服务，如对小客户也提供与高端客户相同质量的服务，肯定是不经济的，但如果区分高端客户和小客户提供不同质量的服务又容易造成定位的模糊，而且不便于对服务质量的控制。其次应在业务部门设置顾客筛选程序，而且这筛选程序必须应设置在业务人员对顾客进行初步了解之后与决定进一步接触之前。具体做法是业务人员在深入接触顾客之前将下一步要发展的顾客资料交由业务部门经理或主管评估审核，评价某一个别顾客资产是不是值得投资。在作出评估时不应仅仅考虑其当前可能给企业带来利益，而且要评估其终身价值。
2.获得途径
目前保险公司顾客资产的获得的主要途径有两个，一个是通过业务代表展业，另一个是通过保险代理人。采取这样的途径主要是因为保险服务专业性较强，顾客需与业务代表或保险代理人进行多次反复沟通才能弄清楚某一保险服务项目的相关情况。但这种模式存在效率低和履盖面窄等缺陷。
保险公司应在传统的获取途径基础上，充分利用互联网工具去发掘潜在的顾客。保险公司通过CRM系统和IT系统可以向顾客提供自助服务和在线咨询服务，有效地发掘潜在客户和管理现有客户，而且还可避免客户信息随着业务人员的离开而流失。目前，各大保险公司加大了对CRM系统和IT系统的投入，加快了保险信息化的进程。但是其实际应用效果不尽如人意，这主要是由于大多保险公司只注重计算硬件和软件，而忽视了管理方式的转变和人员素质的提高。保险公司应通过CRM系统和IT系统建立潜在顾客和现有顾客信息数据库，并对业务人员进行培训，提高其应用CRM系统提供在线服务的能力，以提高顾客获取效率和扩大市场履盖面。
另外还可通过其他企业的交叉销售来获得顾客资产。目前保险公司推出的银行保险就是一个很好的例子。但这不应仅仅局限于银行，还可与其他行业合作。例如，一个高尔夫俱乐部会员卡的购买者，可能是一位健康保险服务购买者或某个公司财产保险购买的决定者。保险公司可以与高尔夫俱乐部进行合作，获取其顾客信息，还可让高尔夫俱乐直接代理保险服务。另外还可通过高尔夫俱乐部宣传保险公司的服务，例如在会员卡上宣传公司的保险服务。
3.慎重承诺
保险公司在对目标顾客做出各种“承诺”时，要慎重考虑顾客关系的长期维系问题。目前许多保险业务人员为了能够争取到顾客，往往做出过高的承诺。殊不知，这些过高的承诺通常会成为顾客未来期望的参照点。一旦企业后期服务的实际表现与顾客的最初期望不符的话，顾客就会感到不满意和失望，其重复购买的可能性一下子就会变得很渺茫。
保险公司在顾客资产的获取过程中，还要成顾客问题解决专家，及时回复或解决顾客的问题，并努力建立顾客信任。
三、顾客资产的维系
顾客资产的维系是指企业为使顾客在一段时期内继续购买和消费一个企业的产品或服务所做出的努力。顾客资产的获得是将潜在顾客转变成现有顾客，而顾客资产的维系是要将现有顾客转变成忠诚顾客。忠诚顾客不仅能为企业创造超过同业平均水平的超额利润，并且能为企业打造长期的竞争优势。Reicheld的研究证实:如果忠诚顾客每增长5%，那么企业利润将依行业不同增长25%～95%。
顾客资产的维系的基础是顾客满意。保险公司要做到顾客满意，除了上面提到的慎重诺外，还应做到快速响应和规范服务。具体来讲，这就要求保险公司应不断地对自己的业务流程进行检查和改善，必要时要进行流程再造，以提高服务的效率。另一方面要对员工特别是直接与顾客接触的员工进行培训，提高其服务能力和效率，规范其服务行为。保险公司还必须认真倾听顾客的意见和抱怨，从中可能会获得有价值的建议以帮助改善服务，即使得不到有价值的建议，也会使得顾客感到自己得到了公司的尊重，从而有助于顾客满意。
顾客满意并不等同于顾客忠诚。只有建立在承诺、信任和情感联系基础之上的顾客维系，才算是达到了顾客真正忠诚的理想境界。保险公司在与顾客交往的过程中，要能够设身处地地为顾客利益着想、真诚地关心他们，以满足他们情感的需要，进而增强与本公司进一步交易的信心。即便是“铁杆顾客”，保险公司也不能用想当然的态度消极地对待他们。因为，本公司最好的顾客便是竞争对手最好的潜在顾客。保险公司要如同熟悉“老朋友”一样地了解和熟悉顾客，特别是他们的个性化需求和消费习惯。在与顾客交往过程中要关注细节，生日时一张生日卡片、一份顾客喜爱的小礼物、节假日时一条问候短信或许就能使顾客倍加感动。此外，对于顾客的每次惠顾，保险公司都要让他们感觉到他们对公司来说是多么的重要和有价值。
四、经营顾客资产
经营顾客资产就是充分挖掘顾客资产的价值，引导、说服顾客创造更多的价值，从而实现顾客资产价值最大化。经营顾客资产的前提是拥有足够多的忠诚顾客，是以顾客获取和顾客维系为基础。经营顾客资产主要手段有附加销售和交叉销售。保险进行附加销售和交叉销售的前提是要十分熟悉顾客的消费属性，他们购买了什么产品和服务，还要哪些需求没有得到满足。因此有必要借助CRM来与顾客进行高效交流沟通并记录和管理顾客的消费属性信息。
1.附加销售
附加销售是指向现有顾客销售本公司的其他相产品或关服务或者是升级产品或服务。一个购买公司财产保险的公司负责人可能也是车辆险的购买者，也可能是意外险的购买者。因此保险公司可以通过附加销售增加顾客的销售额。保险公司向顾客销售的其他保险服务可以是现有，也可以是针对顾客未满足需求开发的新险种。目前保险公司也在不断地开发新的保险服务，但大多是开发后再去推广，而很少专门针对现有的顾客未得到满足的需求，这样现有顾客资产的价值就未得到充分挖掘。保险公司应该充分在注顾客未得到满足的需求，向其销售公司已有的其他保险服务或有针对性的开发新险种。
2.交叉销售
交叉销售是指借助CRM，发现现有顾客的多种需求，并通过满足其需求而销售多种不同的服务或产品的一种新兴营销方式。一个购买财产保险的公司老板可能也是金融服务的购买者，并且是高级管理培训服务购买者。保险公司可代理销售银行或投资公司以及管理培训机构的服务，从中获取利益。同时也可节省顾客的交易成本，因为顾客同几家企业建立关系的成本比同一家公司的成本要大得多。
保险公司可以通过交叉销售进一步挖掘顾客资产的价值，但也应注意交叉销售是一把双刃剑，如果没有经营管理好，可能会损害已建立的顾客关系。因为交叉销售向顾客销售的服务是别的组织提供的，保险公司对其控制力较弱，如果顾客在接受保险公司向其推销的其他组织服务过程遭遇不愉快的经历，保险公司花费很大力气建立的顾客信任就会受到不利影响。就如顾客在超市购买到劣质的食品时，在责备厂家的同时也会迁怒超市。因此保险在选择合作伙伴时要谨慎。
五、小结
虽然顾客资产理论还处于发展阶段，有待进一步完善，但其管理思想和某些方法还是值得保险公司借鉴，而且顾客资产管理也必然是未来保险公司经营管理的发展趋势。保险公司的顾客资产管理始终是围绕顾客关系来展开，与顾客建立并保持长期牢固的关系，并对通过顾客资产经营充分挖掘顾客资产的价值，以实现顾客资产价值的最大化。
保险营销员管理初探 篇7
关键词：保险,营销员,管理
保险营销员是指取得中国保险监督管理委员会 (以下简称中国保监会) 颁发的资格证书, 与保险公司签订保险代理合同, 为保险公司销售保险产品及提供相关服务, 并收取手续费或者佣金的个人。
近年来, 财产保险营销员发展很快, 2007年底财产营销员人数达到247, 816比上年增长36.1%。代理财产保险费597.71亿元, 占同期财产险保费收入的29.92%。对保险营销员的管理, 已摆上各保险公司的重要议事日程。
一、保险公司加强对保险营销员管理的必要性
(一) 促进保险公司依法经营、防范和降低公司经营风险
保险营销员在各代理权限内, 以保险公司的名义实施的民事法律行为所产生的责任和后果由保险公司承担。保险公司与保险营销员签订委托代理合同后, 保险公司的利益很大程度上取决于营销员的行动。近几年内发生的许多案件, 多是与营销员的管理工作不到位所密切相关的。
(二) 维护被保险人的利益, 提高服务质量
最大诚信原则是保险合同的基本原则之一。诚信是保险业的生命线, 保险公司只有信守承诺、竭诚服务, 才能取信于社会。保险营销员开展的保险活动是保险公司机构的延伸, 也是保险服务的延伸, 同时是保险人与投保人的纽带和桥梁。在保险条款的掌握、理解和保险服务方面, 保险营销员比投保人具有优势。保险条款具有较强的专业性, 大多被保险人 (投保人) 对保险条款不熟悉, 很容易被一些营销员所误导, 从而造成一些不必要的纠纷和误解, 既损害了被保险人的利益, 也对保险公司带来不利的社会影响。
(三) 促进保险市场的健康发展
建立规范和完善的保险市场, 保障保险业健康发展, 是保险监管部门和保险公司的共同任务, 保险公司销售保单等业务越来越多是通过营销人员取得。2007年个人营销员取得保费收入占到财险总保费的29.92%, 但是营销员的不规范也是造成保险市场混乱的一个重要因素。保险公司加强对营销的管理是必要的。
二、保险营销员代理业务容易出现的风险
(一) 未遵循诚信原则的风险
保险代理人的诚信原则反映在保险代理活动的全过程之中, 一方面, 保险代理应将保险公司的有关情况和保险条款的内容, 尤其是保险条款的免除责任如实告知投保方及被保险人;另一方面保险代理人也应将投保方面反映的实际情况如实告知保险公司。有些营销员在展业过程中, 为了提高自己的业务成绩, 对那些不了解保险的投保人, 故意混淆条款, 夸大保险责任。一旦发生理赔时被保险人就会以营销员没有如实告知来维护自己的利益, 甚至通过讼诉来维权。这些都给保险公司和被保险人造成很大的损害。
(二) 未及时转交保险费的风险
保险公司的营销员在其展业过程中, 必然会涉及保险费代收环节, 而保险公司在其与营销员签订的代理合同中, 常常也会将“代收保险费”作为授权范围之一, 因此, 营销员向客户收取保险费的行为一般会被视为保险授权营销员所做的代理行为。然而, 有些营销员会私自挪用或侵吞保费, 给保险公司造成经济损失。
(三) 表见代理带来的风险
表见代理是指被代理人的行为足以使善意相对人相信无权代理人具有代理权, 因而与无权代理人为民事法律行为, 由此产生的法律效果归被代理人承担。该法律规定的目的是为了保护社会交易的安全以及善意相对人的利益, 从而也有利于代理关系的存在。但是, 有些违法者却利用保险公司的管理漏洞从事具有表见代理性质的活动, 给保险公司带来损失。
三、保险公司对营销员管理的具体措施
(一) 把好选聘入门第一关
要严格选聘条件, 除了对营销进行必备的业务技能测试外, 还应对家庭成员及背景、银行个人信用、公安部门的侦信系统等进行严格审查, 重点考查家庭背景对其工作影响, 在银行信用记录如何, 以及公安机关是否有不良记录等。对有不良记录的人员坚决不予以录用。
(二) 做足培训关并贯穿始终
只有熟悉公司基本业务规章, 才能够把业务做好, 做透。因此要把培训工作放在非常重要的位置, 严格按照相关要求做好培训, 通过严格考试, 考核合格后方可上岗, 保持业务人员的高质量。
(三) 建立营销员的综合考核体系
1. 业务量。
业务量是衡量一个营销人员业务能力的重要指标, 但不是唯一指标, 对于保险公司而言, 营销人员对公司的主要贡献还是保费收入, 而对于营销人员而言没有保费发生同样没有佣金收入, 所以业务量是业务能力的直接体现。但是我们也不能一味的强调保费, 还应该考虑业务质量, 客户满意度及营销员的职业道德等方面。
2. 客户稳定率。
真正杰出的营销人员, 有稳定的客户群, 有大量的客户转介绍业务, 这是营销员突破自我, 取得较大成绩的最有效途径。因此, 把客户稳定率引入营销员的考核体系中, 可以鼓励营销员发展客户群, 注重客户维护, 提高客户满意度。
3. 客户投诉率。
客户投拆率考核可以有效地甄别一些业绩不理想, 且客户投诉多的营销员, 对于此类营销员要坚决终止代理合同, 并严格取回与代理公司相关的资料与证件。
4. 应收保费率。
营销员应收保费管理是营销管理中的重头戏, 营销员存在人员流动大, 管理难度较大的问题, 应收保费是保险公司营销管理中风险较大的, 应该重点考核, 实时跟踪。
5. 学习能力。
学习能力、学习意愿、学习态度的考核, 既是对营销员的考查, 同时也是作为一项福利提供给营销人员。在接受了公司系统的专业的培训之后营销员才能更好地开展业务, 服务客户, 在培训中强调、重申, 才能在工作落实考核公司的各项纪律、标准和原则。
对于达到一定考核标准的人员, 在征得本人同意后应纳入公司正式员工管理, 让优秀营销员有一个良好的发展空间。
(四) 推行亮证展业制度, 执证上岗, 可以让营销员自觉接受客户与
社会的监督, 要坚持给公司的营销人员发放展业证书, 并要求其在开展业务过程中必须亮证展业
1. 提升公司品牌, 自觉接受社会监督。
要想让社会、客户信任我们的营销员, 那么从心态上改变营销员低人一等、求人办事的旧有观念是很重要的, 亮证展业, 即展现了营销员自尊自重, 自信自强的精神面貌, 也让营销人员从心里树立信心, 相信自己的劳动, 并自觉地接受社会的监督, 有了自信自尊的营销人员, 可以显著地提升公司形象, 从一定程度有利于打造公司品牌。
2. 让营销员在展业过程中增加压力感。
从另一方面讲, 亮证展业也给营销人员提出了更高的要求, 营销员必须先煅炼好自己, 调整好自己, 充分地做好展业的准备, 才能堂堂正正地亮证, 才能对得起公司所给予他们的信任, 因此, 亮证展业可以让营销员在展业过程中增加压力感, 为提高人员素质, 增强员工斗志, 打造精英团队提供帮助。
(五) 建章立制, 从制度上消除营销员管理不当而给公司造成不良影响
1. 营销员的行为规范。
从制度上规范营销员的行为, 对营销员展业中的种种行为形成操作手册, 制成规范的服务流程, 改正营销员的不良行为, 培养正确的工作习惯。
2. 营销员的准入及退出制度。从制度上定立游戏规则, 按要求慎选
重用, 对于不符合标准的慎重选, 宁缺勿滥;对于符合要求的好苗子, 应当重培养, 多煅练;对于在工作出现错误的营销员, 应当本着治病救人的原则, 多沟通, 促改正, 对于出现原则性错误的人员, 应当严格要求, 强制退出, 而且不再予以录用。
3. 营销员应收保费管理制度。
将应收保费管理这一重点工作, 以纪律的形式落实, 按时间空间, 充分考虑可操作性, 协同综合、财务、核保等部门, 责任到人, 做到时时清, 日日管, 防微杜淅, 真正地防范于未然。
4. 营销员的单证管理制度。
根据公司营销特点, 对营销员的单证管理设立规章制度。营销员存在人员时间空间变动大, 日常管理难, 活动相对自由, 因此, 此规章应兼顾实用性, 以不影响营销员业务开展为前提, 并充分考虑单证管理的严肃性。
5. 营销员的考核制度。
根据多劳多得, 按劳分配的原则设立考核制度, 同时, 考核还应当引入学习培训、活动参与、团队贡献、纪律遵守等因素, 对营销员的综合情况进行考核, 真正发现营销人员的闪光点, 奖优罚劣。
当然, 我们还应当积极推动行业自律建设, 构建良好的外部环境。积极推动行业协会建设, 接受个人营销员为会员。本着维护行业利益, 保护会员合法权益的宗旨, 制定自律规章。促进行业协会建立并完善社会个人代理人的信息系统, 将违规展业, 信誉水平低的代理人列入黑名单, 甚至取消其代理资格, 同时尝试建立代理员信用评级制度, 让优秀人才脱颖而出。
综上所述, 营销员的管理是保险公司经营中的一项重要工作, 是体现保险公司管理水平的标准之一, 如何管理好营销员是一项极具挑战性和考验管理能力的工作, 因此, 切实做好营销管理工作对保险公司有着十分重要的意义。
参考文献
[1].中国保监会.2007年保险中介市场发展报告
[2].关焕.中国非寿市场发展研究报告 (2007年)
财产保险公司薪酬管理初探 篇8
一、财产保险公司人员构成
财产保险公司人员按照职能划分为四大序列：
(一)销售序列：该序列的职能是销售;主要指客户经理等人员。
(二)技术序列：该序列的职能是核保、核赔;主要指各级核保、核赔人员。
(三)管理序列：该序列的职能是管理;主要指各部门的负责人等。
(四)业务序列：该序列的职能是提供专业技术支持;主要指财务、信息技术、人力资源等职能部门的人员。
对上述四大序列人员的薪酬管理，构成了财产保险公司薪酬管理的主要内容。
二、销售序列员工薪酬管理
销售序列员工薪酬管理的特征是与销售业绩挂钩。
销售序列员工的薪酬结构：基本工资+绩效奖金，无论基本工资还是绩效奖金都以销售业绩为基础。
基本工资按照上年度个人保费业绩核定套入销售序列员工职级体系，职级确定后一年内保持不变;销售序列员工基本工资职级体系总公司统一制定，分公司根据当地最低工资标准生成所在地相应基本工资职级体系。
绩效奖金按照险种奖金计提比率计算，以实际收到的保费为标准，上不封顶;按照销售人员当月各险种的实收保费计算的业绩奖金就是该销售人员的月度绩效奖金。
确定销售人员薪酬时，有两个问题是难点：一是如何合理确定销售人员基本工资职级标准，也就是说确定基本工资职级标准时需要考虑哪些因素不确定;二是各险种奖金计提比例如何确定才能更合理。目前，财产保险公司在确定上述问题时一般采取经验数据加主观判断。
三、技术序列员工薪酬管理
技术序列员工薪酬管理的特征是所有技术序列的员工都要通过资格认证考试取得相应技术等级证书。财产保险公司中这类人员特指核保、核赔人员。
各保险公司总公司有比较规范完善的资格考试制度，不同的资格等级对应不同的薪酬等级。
技术序列员工薪酬为年薪制;薪酬结构为基本工资+月度考核绩效+年终绩效三部分;基本工资、月度考核绩效及年度考核绩效比例固定，通常是四比四比二;工资发放时，基本工资按月100%发放，月度绩效按照月度考核指标考核发放，年终绩效按年度考核指标考核发放。
保险公司制定有完善的绩效考核指标体系，绩效奖金不仅与技术人员自己的工作质量相关，与所在部门的绩效完成情况相关，更与整个公司绩效完成情况相关。
目前，核保、核赔人员工作的量化管理已经提到日程，保险公司希望通过量化工作量计算该类人员的绩效奖金，这正是该序列人员绩效奖金确定的难点。
四、管理序列员工薪酬管理
管理序列员工指销售部门的管理者，即各部门负责保费收入指标的责任人。
管理序列员工薪酬管理的特征是与部门经营成果紧密相连。
管理序列员工薪酬结构是：基础年薪+效益年薪。
基础年薪是根据管理者对所负责部门的年度经营的基本回报，从根本上体系了管理者价值，不与经营成果相联系。因此，基础年薪在管理序列员工的总薪酬中比重较低，基础年薪一般根据上年度该部门的保费规模确定。
效益年薪即效益收入，效益收入取决于其所管理部门的经营成果，核算管理者的效益收入的指标一般包括质量和效益类指标及业务发展类指标两大类，每一大类指标中包含若干个小指标。年度终了，根据绩效考核指标计算出管理者的效益收入。管理者的效益收入充分体现了管理者对分公司经营成果的分享。
管理序列员工薪酬管理的难点是效益年薪考核指标的确定。
五、业务序列员工薪酬管理
业务序列员工薪酬管理的特证是薪酬体现岗位价值，以岗定薪、以能定资、以绩定奖，岗变薪变。
以岗定薪指薪酬等级与岗位等级一一对应，根据薪酬等级确定员工的基本工资结构，并根据岗位序列和岗位等级确定目标现金总薪酬。
以能定资指根据员工胜任岗位的能力水平，确定同一薪酬等级不同员工的薪酬档次。
以绩定奖指根据员工绩效表现和工作业绩，确定员工的绩效奖金。
岗边薪变指员工岗位变动后，根据新任岗位确定其薪酬等级，保证薪酬等级与岗位等级一一对应，并随之调整岗位目标薪酬水平。
业务序列员工的薪酬是年薪制，结构为：基本工资+月度考核绩效+年度考核绩效，各部分的比例固定。
由于业务序列员工的工作无法量化, 因此业务序列员工的绩效考核成为该序列薪酬管理的难点, 目前业务序列员工的绩效考核基本上采取了与分公司整体绩效挂钩的办法。
六、财产保险公司薪酬管理的评价
（一）财产保险公司员工薪酬管理的优势
1. 基本工资结构全司统一规范，便于管理比较，并有利于员工在系统内的流动。
2. 薪酬管理以绩效为导向，员工薪酬与绩效考核结果挂钩。财产保险公司通过实行以绩效为导向的薪酬体系，建立了一整套的绩效考核的指标，对所有员工均实行月度绩效和年终绩效的考核，并将考核结果直接应用于发放绩效奖金。这样，公司员工会更多地关注公司与部门的绩效，真正实行员工薪酬与公司业务发展共沉浮。
（二）财产保险公司员工薪酬管理有待改善和提高
1. 职务梳理基础工作需强化。
加强基础工作，严格职务设置、职级评定等相关原则和办法，对分公司职务、职级进行全面、细致的梳理、校核，确保其规范性和准确性，同时，在明确部门关键职责基础上，加强职务说明书的修订，完善工作，使其符合公司实际情况、并成为分公司员工管理和绩效考核的重要依据。
2. 薪酬管理集约化，规范化水平有待提升。
医疗保险基金管理研究 篇9
我国医疗保险基金的监管模式是由社会保障部门主导, 负责管理各种社会保障基金, 财政部门和审计机关对基金的使用进行监督。从目前的基金运行状况来看, 在基金的运用和管理、保值增值方面已有很大的成果, 但仍存在以下问题:
1、相关法规制度不完善
我国法制建设目前还不能囊括社会生活的各方面, 在医疗保险方面就存在缺乏专门的财务监督法律或法规的问题, 使得对医疗保险基金管理的具体操作不能予以及时的指导, 许多发现的问题不能得到有效的解决, 矛盾存在于长期的管理工作中, 基金运作效率低, 医疗保险达不到预期目标。有关法规中所涉及的监督工作方面的规定也不够系统, 财务监督工作缺乏强有力的法律保障, 导致社保基金监管弱化, 个别医疗保险基金管理机构为了个人或团体私利, 不惜利用各种手段, 大肆侵占、挪用医保基金, 资金使用过程中也缺乏安全意识和保值增值责任, 医保基金流失严重, 而面对这种种显而易见的问题却没有明确的法律或机构对其进行管理。
2、基金缴费与待遇问题矛盾突出
从理论上说, 本着公平原则, 基金缴纳比例应该和受到的保证相匹配, 但在实际操作中, 缴费与待遇不统一的问题使得许多参保人员缴费积极性受到重挫, 费用收取受到影响, 主要表现在:多缴费与少缴费待遇一样;早参保与晚参保待遇一样。其原因可能是由于参保单位为减少成本、追求利润最大化而采取造假名册、做假报表等手段, 扰乱医疗保险秩序;也可能是参保人虚报年龄、工薪等涉及事项而减少缴费……这些都造成基金流失日益扩大, 医疗保险成为社会贫富分化加剧的一个负面因素。
3、医疗保险基金支出膨胀
从根源上说, 由于有关医疗保险的法律、制度设计不完善, 医疗保险基金的支付能力大大降低, 支出的主观臆断性大。另一方面由于信息不对称的存在, 保险市场道德风险和逆向选择问题突出, 身体条件好的不愿意支付“无谓”的保险费用, 而体质弱的却更乐于参保, 造成医疗保险覆盖面小, 基金收入少;而占大多数的患者使得基金支出额度大, 最终造成医疗基金收支差额逐年加大, 日益膨胀。再有一个原因就是医、患双方作为有限理性的经济人, 可能与医疗保险管理部门进行博弈, 追求利益最大化的行为导致医疗保险基金浪费严重, 更增加了医疗保险基金支付压力。
4、医保覆盖面狭窄
就单独的职工医疗保险来说, 据统计截止2006年12月全县参加城镇职工医疗保险人数12786人, 其中机关 (团体) 79家, 参保人数2402人;事业单位178家, 参保人数4250人;企业154家, 参保人数3383人;其他人员2751人 (其中灵活就业人员1716人) 。从统计情况看, 2006年底城镇职工医疗保险的参保职工仅占城镇就业人口的41%, 参保的退休人员占城镇人口的27%, 在医疗保险参保人员中, 机关事业单位工作人员参保情况良好, 参保率达100%, 做到应保尽保;但灵活就业人员 (自谋职业人员) 、个体经济组织、私营企业参保率低。经调查了解, 灵活就业人员 (自谋职业人员) 参加养老保险人数是6185人, 而参加医疗保险人数只有1716人, 应保未保现象十分严重, 这是制约医保覆盖面的主要瓶颈。
二、医疗保险基金管理的重要性
医疗保险是社会生活稳定有序的重要保证, 尤其作为劳动部等国家机关和部门所从事的医保工作更大程度上是一种宏观调控的手段, 医疗保险的发展有利于和谐社会的建设, 具体来说其功能不限于以下方面:保障功能——这是医疗保险最基本的功能, 通过国家和社会的帮助, 保障遭遇到与劳动及收入相关的风险公民最基本的生活需求, 使他们不至被社会发展的进程所抛弃;互济功能——参保人员按照同一比例缴纳保险费, 汇集众多社会上分散的小额资金, 建立数额庞大的医保基金, 由国家统筹规划, 协调安排基金的支出, 使个别社会成员遭遇或可能遭遇的严重风险被全体社会成员分担, 降低风险程度;调节收入分配关系功能——从本质上说, 社会医疗保险是一种以国家为主体的社会资源再分配形式, 实际上起到一种将财富从高收入者向低收入者转移的作用, 从而一定程度上缓解贫富分化的加剧, 实现社会公平和稳定的社会秩序, 推动和谐社会的建设和社会主义最终目标的实现。
三、加强医疗保险基金管理对策
1、加快医疗保险立法, 完善行政监督体系
要想从根本上保证医疗保险事业的顺利发展, 必须有法律、法规的强制力后盾作为保证, 为使具体问题的处理具有可操作性, 加大执行力度, 提高保险基金的运作和管理效率, 应该着力完善医疗保险制度, 加快医疗保险立法。包括界定医疗保险管理部门、单位、个人在医疗保险体系中的权利、义务;明确医疗保险的原则、覆盖范围、待遇项目和享受条件, 消除保险基金主观随意性支配的空间, 保证医疗服务的公开、公平与公正性, 体现社会医疗保险和商业医疗保险的根本区别, 真正发挥医疗保险的社会效用。建立行政监管体系, 实现对医保基金的监督管理。劳动保障作为医保中心的上级主管部门, 是行政监管体系的主体, 应该尽职尽责, 制定严格的基金管理制度和违反规定的处罚制度, 同时还应该虚心接受参保人员和社会群众对医保基金的监督和指控, 对医保基金实行全方位监管, 确保医保基金收支及管理符合政策及法律规定。
2、改革医疗保险征缴管理办法
按照统一对等的原则努力实现征缴水平与待遇支出相适应, 实现社会化管理, 体现公平原则。具体来说有以下几点建议:首先从企业性质来看, 因公有制与非公有制企业经济发展水平和承受能力不同, 其从业人员收入水平也出现不均衡现象, 因此除了在全国范围内实行征缴水平与待遇支出相适应的参保缴费机制, 坚持缴费与待遇挂钩, 即“低缴费低待遇、高缴费高待遇”外, 在确定最低缴费基数时, 应区别对待医保待遇支出水平, 允许具体区域、行业和企业根据具体发展情况适当调整, 真正体现公平和对等原则。其次, 统一确认缴费年限, 实现社会化管理。较为流行的是借助于现代信息网络技术, 建立省级网络资讯共享平台, 各层级管理机构和部门加强信息沟通和共享, 构建医保诚信体系, 避免信息不对称和信息失效带来的缴费标准制定的不合理。
3、创新医疗保险基金支付模式
为解决医疗保险费用支出膨胀而收效甚微的问题, 必须改革和创新医疗保险基金支付方式, 逐渐进行试点改革, 本着成效一样而尽可能减少费用开支的原则, 变为按项目支付医疗费用的后付制, 结合地区特色, 或者学习国外先进的管理经验实行预付制;或者探索并推广混合支付方式, 避免单一支付方式的弊端。同时充分利用医、保联网的医疗保险信息系统, 设置政策、管理参数和监控指标, 对医保基金支出实行实时监控, 为医疗费用审核和分析提供有价值的、准确、详细的基础数据, 提高支付效率。再者转变政府对卫生事业的投入方式, 由政府补贴供方转为补贴需方, 有效解决政府职能的缺位和越位问题, 保证医疗保险基金的保值增值。此外, 不可忽视的一点是医保经办机构要加大基金稽核和拒付力度, 严格按照相关法律、法规以及指导建议, 对明显违规的从业人员的支付请求予以坚决拒付, 进行用药限量控制, 杜绝徇私舞弊现象;对违法行为予以相当力度的惩罚, 打压顶风作案的势头;加强对定点医疗机构、定点药店的监督管理, 做到有法必依, 执法必严, 违法必究。
4、建立多层次的医疗保险体系
现行的城镇职工基本医疗保障改革的原则是“低水平、广覆盖”, 在发展医疗保险、扩大参保人员和地区范围上确实收到一定的效果, 但从某种程度上说改革的低端稳妥定位使得保障力度有限, 无法满足有支付能力的职工更高的医疗需求, 制约了我国医疗保险事业的发展。为满足各层次参保人员和潜在参保人员的医疗保险需求, 从国家层面上来说, 可以调动财政资金, 发挥宏观调控能力, 建立一个由基本医疗保险、企业、个人储蓄性医疗保险和商业医疗保险的多层次医疗保障体系, 为广大职工提供全面的、满足各档次需求的医疗保障。另外具体到社会各个服务区域, 应该进一步健全和完善与民生密切相关的社区卫生服务体系, 可以通过加大宣传力度, 扩大覆盖面, 吸引广大群众参与医疗保险。政府还应该投入相当的人力和物力、财力, 不断完善医保制度, 同时可以将医疗保险机构与劳动、工商等部门联合起来, 提高服务强度和力度, 加强对社区卫生服务的监督管理, 在公正公平的基础上, 引入市场经济杠杆的作用, 激发社区服务机构的内在活力, 使参保人员得到切实的医疗保险服务, 增强其参保意愿和主动性, 推动我国医疗保险事业的发展。
摘要：随着我国现代医疗保险制度的建立与完善, 医疗保险管理水平有了很大提高, 人们的医疗需求基本得到了满足但医疗费用日渐上升、基金支出结构不合理、看病贵等问题依然很突出, 医疗保险部门也亟待改革。本文就从医疗保险基金的角度探讨有效管理我国职工医疗保险基金, 实现保值增值和医疗保险目标的对策。
关键词：医疗保险基金,医疗保险,职工保险
参考文献
[1]、高文洪.完善医疗保险基金之浅见.农业科研经济管理, 2008年第2期
[2]、孙作明.完善医疗保险基金收支平衡机制之我见.江苏省劳动和社会保障论文集, 2008年第8期
简析电力企业养老保险管理 篇10
伴随着社会主义市场经济体制改革的不断深化, 社会保障制度在国家经济社会发展中的地位越来越重要, 社会民众对于养老保险等相关保障的认识也越来越深刻。进一步建立健全科学合理的养老保险制度对于促进社会公平, 推动社会和谐发展具有重要意义。
电力企业作为社会主义市场经济体制的重要组成部分, 其养老保险事业的发展也从侧面上反映了我国社会保障制度的进步, 电力企业实施科学合理的养老保险制度, 对于加快电力企业发展, 深化电力行业改革具有重要的现实意义。当前伴随着我国电力行业的改革深入, 企业养老保险也顺应形势发生了不少变化, 电力企业的养老保险正从原先的行业统筹逐渐向地方统筹过渡, 企业的养老金制度改革对于电力企业职工具有重大的影响。能否合理安排电力企业养老保险制度, 完善养老保险机制关系到电力企业未来的发展, 正是基于这一背景, 电力企业需要重视并进一步研究养老保险中存在的问题及不足, 并就相关不足提出针对性的建议措施。
二、电力企业养老保险改革历程
企业养老保险制度也经历了多个阶段的改革发展, 这些不同阶段的变化都是根据当时国家养老保险政策进行调整的, 对于当时的企业养老制度完善, 切实维护电力企业职工切身利益发挥了积极作用。
总的来讲, 我国电力企业养老保险制度改革经历了以下三个阶段:首先是退休费用统筹阶段。我国的养老保险制度在改革开放之前采取国家与企业两方面共同承担, 个人不需要自己缴纳养老保险金的制度。电力企业在1984年经国务院批复同意之后进行了部分改革, 电力行业不再参与地方养老保险金统筹管理, 而是在电力行业内部实现退休费用统筹制度。电力行业养老保险金按照以支定收, 稍有剩余的方针, 在企业中提取相应的养老金比重, 以此来满足电力企业的养老金计提需求, 平衡电力企业的退休金标准。其次, 在1993年之后按照电力企业职工养老保险金暂行办法的相关规定, 将养老保险金的缴纳由国家、企业, 以及职工个人共同负担, 将养老保险金实行个人账户与社会统筹相结合的办法。再次, 在1998年之后, 为适应社会经济发展的需要, 我国电力企业养老保险制度进一步深化改革, 将原先的个人账户与社会统筹相结合进一步延伸, 实现养老保险由省级社会统筹与个人账户结合的办法, 将电力企业的养老保险管理交由当地政府, 逐步实现电力企业养老保险金的社会化发放。上述三个阶段的电力企业养老保险金制度改革都是依据我国社会主义市场经济发展的需要而进行的, 对于保障电力企业合法权益, 维护切身利益具有重要意义。
三、我国电力企业养老保险制度存在的问题
尽管我国电力企业养老保险制度进行了多次改革, 养老保险机制正逐步完善发展, 但是不可否认, 在电力企业养老保险管理的实践中仍旧存在着不少的问题, 这些问题制约着电力企业的养老保险管理水平的提升, 因此电力企业应当进一步重视养老保险制度改革, 完善相应的制度, 加强养老保险部门建设, 为电力企业养老保险工作的顺利开展提供支持。
首先, 养老保险金会因为退休年龄差异而存在差距。在我国现有的养老保险制度中, 电力企业职工的养老保险金与之前所缴纳的养老保险金的缴费年限存在比例关系, 缴费年限越长所能得到的养老保险金就越多。但是在现实中, 由于国家退休政策的差异, 电力企业的职工可能会由于性别、就业年龄、缴费年限等而出现差别, 这些差别都会使得电力企业职工的养老保险金缴纳年限有所不同, 并进一步影响到电力企业退休职工所能领取到的养老保险金的金额。按照我国劳动法的相关规定, 男性劳动者的退休年龄为60周岁, 女性管理岗位人员的退休年龄为55周岁, 女性工人在岗职工的退休年龄为50周岁。在电力行业中, 工种相对比较复杂, 也存在着较多的特殊工种, 这都会使得电力企业职工因为性别或者是工种的差异而造成养老保险金缴纳的差异, 产生不公平的现象。
其次, 电力企业养老保险缴纳同其他性质单位存在差距。按照我国现行的养老保险金管理制度, 我国政府机关部门并没有纳入城镇基本养老保险制度体系中, 这就使得我国企业跟机关事业单位养老保险之间割裂开来, 进而形成两者在养老保险待遇上的差距。同时, 我国电力企业职工在参加企业养老保险时, 需要企业跟职工共同承担养老保险金, 按照规定企业需要缴纳13%的金额, 个人需要交纳8%的金额, 而相比之下, 机关事业单位由于没有参与城镇基本养老保险制度体系, 单位与职工个人都不需要缴纳养老保险金。而且之前的养老保险金制度改革并没有将改革的范围扩展到机关事业单位, 只是对原先的企业养老保险制度进行了变动, 机关事业单位职工退休之后的养老保险金一般都会高于企业职工退休后的养老保险金, 而且在一定的时间范围内养老保险金的待遇差异正在逐渐变大。
再次, 企业在执行离退休人员参照机关事业单位养老保险制度执行上缺少明确的执行标准。依据我国养老保险制度的相关规定, 企业的离休人员、老干部, 以及建国前参加革命并在企业退休的职工可以不执行企业养老保险金制度, 参照机关事业单位养老保险制度执行。但是企业在实际操作中, 难以找到明确的执行标准, 这就使得企业难以统筹时间和标准, 无法及时有效地将这部分人员的养老保险从社会保险中统筹, 甚至于由于找不到相应标准, 这部分人员的养老保险金仍需要企业进行负担, 这无疑进一步加大了电力企业的养老保险金负担, 给电力企业生产经营带来了压力。
四、电力企业进一步完善养老保险管理的建议措施
电力企业应当进一步重视养老保险制度改革, 完善相应的制度, 加强养老保险部门建设, 为电力企业养老保险工作的顺利开展提供支持。我国电力企业要进一步完善发展养老保险机制, 切实解决电力企业养老保险管理中存在的问题, 消除制约我国电力企业的养老保险管理的瓶颈, 保障电力企业健康有序发展。
企业应当进一步完善养老保险金筹资机制。对于我国电力企业来讲, 建立多渠道来有效拓展企业养老保险金具有重要意义, 不少企业会出现拖欠职工养老保险金的现象, 这常常都是因为企业的养老保险金存在巨大的支付缺口或者是养老保险金筹资渠道狭窄, 养老保险金不足造成的。电力企业要积极顺应我国养老保险机制改革需要, 多渠道拓展企业养老保险金。同时政府部门也要注意到企业在养老保险管理中存在问题, 进行有效的扶持。
政府部门应当加紧研究, 出台政策加大对养老保险金的支持力度, 并相应地调整政府财政资金的支出结构, 有效保障企业养老保险支出, 建立与市场经济发展相适应的财政资金收支模式。也可以将部分国有资产进行转让或者股权流通, 来进一步弥补我国的养老保险金缺口。
电力企业应当积极探索符合企业特点的养老保险金管理新模式, 我国企业的养老保险金管理从开始到发展到今, 都是结合我国经济社会发展的实际情况来进行改革的, 今后应当继续结合单位实际选择合适的管理模式, 从集中管理模式、分散管理模式、相对集中管理模式中科学选择。并逐渐将原先的分散化管理向集约化管理过渡, 将原先的工伤保险、医疗保险、失业保险等相关规定的内容积极地与社会保险征缴条例等进行有机整合, 提升企业养老保险金管理水平。
积极建立健全电力企业年金制度, 通过建立健全企业年金制度, 电力企业可以有效补充企业养老保险金, 实现企业养老保险金的多层次, 进一步增强企业养老保险体系的稳定性, 建立健全企业养老保险金能够有效满足退休职工的养老保险金发放需求, 对于稳定职工队伍, 提高员工积极性和凝聚力具有明显的推动作用。
总之, 电力企业养老保险制度改革是一个长期的过程, 电力企业应当严格执行国家相关规定, 并结合企业自身特点和行业情况制定科学合理的养老保险制度, 只有这样才能切实保障电力企业职工的合法权益, 增强电力企业的凝聚力及整体竞争力。
参考文献
[1]刘云芳.试述电力企业养老保险存在的问题及对策[J].经营管理者, 2009, (18) .
电力企业医疗保险管理初探 篇11
摘 要 不断对现在已经建立的职工医疗保险进行完善，参保人患病可以得到更加优良的医疗服务，让病人尽可能快的恢复正常劳动力和身体健康。这一点对于对劳动者进行身心健康上的保障，对劳动者的素质进行提高，对社会的进步以及国家经济发展的促进，还有职工合法权利的维护，特别职工队伍年龄偏大的老企业，更有着极其重要的意义与作用。这篇文章就对医疗保险在电力企业里的工作进行了讨论。
关键词 医疗保险 电力企业
一、医疗保险在电力企业中的情况和存在的问题
在很长的一段时间里面，电力企业会将职工就医时产生的医疗费用全部给予报销，从1996年开始，电力行业参加了国家城镇职工基本医疗保险，电力企业建立了基本医疗保险制度。过去对职工医疗费全额度报销这种福利制度，变成了“个人账户和社会统筹相结合”的模式。医疗费用开始由个人、企业以及国家三方面共同合理负担。职工除了计划生育医疗费以及工伤医疗费用由生育保险和工伤保险分别负担外，职工患病发生的门诊费由个人账户列支，住院费按比例计算个人承担部分也需要从职工的个人账户列支，医疗保险个人帐户帐户的存储积累额直接影响了职工的就医消费水平。很多年来，基本医疗保险制度都在正常运行，受到了大量职工的肯定，在对职工医疗基本要求进行保障上面起到了正面作用，但在运行的工程中，也浮现出一些要需要被解决的问题。
（一）医疗保险的落后与医疗技术的快速发展
相对于现在诊疗技术的快速发展和药品不断地更新，医疗保险的发展相对落后。现代化的诊疗水平不停地被提高，而基本医疗保险基本只能对职工的最基础的医疗需求进行保证，执行各省规定的基本药品目录和诊疗项目目录，还有诊疗、医疗服务、用药的给付标准和范围都要跟筹措医疗保险基金的水平相适应。例如：现在职工在看病医治的过程中，医保报销政策企业对其自费的部分药品，特殊的身体检查治疗，需要安装假肢、移植人体器官、心脏起搏器以及其他特殊医治材料的职工患者，目前企业职工需要个人给付的自费达到按国产和进口分类比例为10-30%。综合上面所说的，职工除报销比例之外以及账户以内的严重疾病费用，都不可能再全额报销。
（二）医疗行业市场化加重职工和企业的经济负担
医疗机构所得的收益与患者发生的医疗费以及医保基金支出的费用是成正比的，如果用的越多，医院得到的收益也就越大。之前，电力企业里面的医院是属于企业的一部分，企业和病人的钱都属于医院获得的收益。而现在，电力企业里面的医院被划入了地方，社会上医疗机构的经营几乎都是市场化运营，医院所得的收益与医保机构医保金支出还有患者费用的支出成正比，检查费用以及各项药品消费得越多，医院获得的收益也就越大。这就造成了医生为了能够获得最大的利益，经常会采取大额特殊检查、重复检查、过度治疗、大处方用药等手段；采购药品的工作人员为了能够获得最大的利益，则在对药品进行选择时，两种效果相同的药品，也会尽可能选进口、合资高价药。而这些所有成本的增加最后都是企业和患者来买单的，最终造成的结果是职工有越来越多的负担，也有越来越高的医疗保险需要支付。
（三）医疗保险基金收与支的限制
医疗保险基金的收入水平决定了整个参保群体医疗待遇水平，医保基金缴纳根据社会平均工资有上限规定，划入职工个人帐户的资金也有上限规定，例如云南省医保政策规定基本医保金按本人工资总额5%划入个人帐户，而医报销有按年度总费用最高支付限额的规定，对于老龄化逐步严重的企业，有限的资金应付高额的费用，职工的负担显得越来越重了。
二、电力企业相应的医疗保险措施
（一）对医疗保险的制度进行完善
医疗的保障关系着千家万户，与所有民众的身体健康有着非常重要的关系。因为这个，所有和医疗有关的保障制度的改革都要把健全的法律当成不可摧毁的后盾，让医疗保障做到有法可依、有法必依，在国家意志里面加入医疗保障这一项。
电力企业里的职工在对医疗基本保障进行参与的时候，还按照地区医疗改革的要求，陆续参加了工伤、生育、失业保险，对女职工以及工伤职工的大量合法权益做出了进一步的维护，将他们的医疗保障进一步的加强，尽量将以人为本进行落实，对和谐企业进行构建。
（二）对企业医疗保险补充机制进行完善
医疗保险的制度也存在着缺陷，电力企业如果想要克服这个，应该将补充医疗保险充分发展起来，并单独建立医疗救助来帮助弱势群体。关于这一部分的保险费应该由单位来上交，职工不用自费。企业里面的补充医疗基金应该做到专款专用。补充医疗保险基金发挥住院补助金、特慢病门诊补助金、一次性补助性和健康保证金的功能。在参保年度之内，超过职工基本医疗保险支付范围的费用，都可以在基金里面得到相应补助。对在电力企业里面工作的员工来说，补充医疗保险有着非常多的好处，它能够减轻基本保险以外的医疗负担，解决大病、重病人员过重的医疗费问题，对职工健康的保证，有着非常积极的作用。
（三）鼓励职工适度投保商业医疗保险
这几年，商业医疗保险蓬勃发展，随着改革医疗制度的进行，职工个人需要负担的比例被加大了，再加上现在我国已经开始逐渐步入老龄化社会，老年人所占的比例日益增大，开始有越来越多的居民在商业保险这一版块上寻求庇护。关于商业保险，职工在投入保险以后，就成了被保险人，在保险所保证的年限之内，被保险人因为身体疾病让健康受到损伤的时候，保险人都会支付一定的保险金给被保险人。在补充医疗保险这一方面，商业保险公司进行了多层次的开办，医疗保险有着非常规范的体系，对现在的医疗基本保险有着“提高和补缺”的作用。
结语：总而言之，在现在这种新形势，新时期之下，医疗保险在电力企业之中的管理，要紧随时代的步伐，不断的探索发展，并且对其中的缺陷进行相应的完善，要对它的服务功能进行多方面的拓展，要对企业、职工、企业三者之间的利益加以兼顾，使大家都能够相对满意。还要对动态所需要的稳定机制进行建立并完善。
参考文献：
[1]黄榕.浅谈电力企业医疗保险.新财经（理论版）.2010（12）：90-90.
军队医院医疗保险管理探讨 篇12
关键词：军队医院,医疗保险
军队医院参与地方医疗保险改革是市场经济发展的必然,作为医院经济管理者,如何利用专业知识,强化内部管理机制,提高医疗服务质量,合理控制医疗费用增长,充分发挥军队医院卫生资源优势,处理好“医、保、患”三方利益关系,切实解决老百姓“看病难、看病贵”问题,已成为军队医院管理者的一项重要研究课题。以下就军队医院如何加强医疗保险管理谈些看法,供大家商榷。
1 强化医疗保险的基础管理
作为新时期国家医疗体系的重要组成部分,军队医院必须在满足军队卫勤保障要求前提下,努力适应国家卫生事业改革需要,积极参与地方医疗保险制度改革[1]。这既是机遇也是挑战。因此,军队医院必须更新观念,确立历史责任意识和市场竞争意识,克服“等、靠、要”思想,在竞争中成长。为配合地方医疗保险工作顺利开展,军队医院必须学习现代管理科学,加强科学管理,健全内部管理评估体系和审核监控系统。
1.1 重组和优化医保管理机构,强化质量保障和监控系统
制度是管理的基础。如何做到既严格执行医保政策,履行医保服务协议,又能提高参保患者的满意度和医院的信誉度,关键在于有完善的管理制度。军队医院应成立由党委直接领导下的医疗质量评估小组,其成员由管理经验丰富的行政管理、一线临床和财经人员共同组成,负责制定医疗质量效益综合评估指标,组织相关专家定期对医疗质量进行评估,监督医疗行为,控制医疗费用,对医疗服务质量进行全面监控,确保“以质量求生存,以诚信求发展”的医疗服务理念的实施。医疗处、医疗保险办公室、经济管理科、临床部办指派专人负责医疗保险管理工作,定期组织工作协调会,及时通报医疗保险最新政策,审核医疗保险统筹金回款对账情况,考评临床科室医疗服务行为,拟定统筹金拒付款项的处理意见,制定奖罚方案,上报医疗质量评估小组。
1.2 完善医院网络建设,提高医院整体管理水平
军队医院直接参与地方医疗保险工作的部门较多,工作流程较为复杂,这就对军队医院信息系统的维护和网络建设提出了新的要求。目前,军队医院普遍使用的是总后卫生部统一下发的“军卫一号”信息系统,这套系统与地方医疗保险机构研发的医保结算程序兼容性较差,造成医疗保险管理相关基础工作存在较多问题。主要表现在医保结算手续繁琐、医保统筹金数据无法自动转记账、单病种医保差额无二级明细科目等等。军队医院主管机构应当按照“统筹兼顾、统一安排”,“有利于服务水平提高”的原则,组织卫生、财政、医院等部门,联合进行医保软件的研发与改造,统一医疗项目名称、药品价库,代码分类,结合医院实际工作,研究设计出功能强大、操作简单、运行稳定、界面直观,便于扩展和维护更新的医保结算软件。这是推行医疗保险的一项基础性工作,有利于主管部门管理与监控,也有利于定点医院数据的录入与归集,便于医疗成本配比与核算,确保应收医保统筹金上账数据完整、回款及时、核销准确。
1.3 方便医保患者就诊,增设医疗保险综合服务窗口
医疗保险制度改革,给军队医院的生存、发展带来机遇,军队医院应以此为契机,正确把握,积极参与,努力为参保人员提供方便,尽最大可能满足参保人员的合理要求。受医保政策及医保结算信息系统的影响,医保患者在军队医院就诊时与普通患者相比,在挂号交费手续、用药检查范围等方面存在许多特殊性。为方便医保患者就诊,应当增设医疗保险综合服务窗口,由医疗保险办公室与医疗费用结算部门和挂号室指派专人联合办公,主要任务就是为医保患者提供医保挂号、费用审核、交费结算、证明材料审验以及医保政策咨询等一条龙服务。
2 强化医疗保险“双向”宣传管理
医疗保险工作关系到医院的生存与发展,医疗保险政策的及时掌握,是做好医疗保险管理的重点环节,管理部门既要着眼内部医护人员对医疗保险相关知识的培训教育,同时也要重视对就诊医保患者的政策宣传。
目前,在部分医护工作人员中,仍然存在思想观念陈旧,对医疗保险工作不够重视的现象,缺乏正确的市场观念和经营理念,缺乏竞争意识,没有危机感、紧迫感。始终未能充分认识军队医院参与地方医保是合理配置、充分利用卫生资源,增强医院综合实力,降低经营风险,适应改革的有效途径。另一方面,几十年来劳保概念和公费医疗制度已经在人们的头脑中形成了个人健康和医疗费用均由国家承担的观念。参加医疗保险后,实行统筹兼顾,在医疗消费过程中个人需要承担一定比例费用,参保人员不习惯,不明确,不理解。由于医患双方对医保政策的理解差异,解释工作不到位,患者对自费医疗项目不愿承担时,往往对医院和医务人员有意见,造成医疗纠纷。
针对以上现象,在日常工作中应该注重对医保政策的组织学习,深刻领会《基本医疗保险规定》等相关文件的精神实质,引导医院全体工作人员树立正确的医保工作观念,把个人利益与整体利益有机地统一起来,不断增强医疗保险服务意识,以质量效益为中心,寻求内涵发展,把基点放在自己脚下,从理论和实践的结合上把对医疗保险制度改革浅层次的理解提高到经营管理的重要位置上来,形成全员参与,人人关心的良好氛围[2]。另一方面,要重视对参保人员的政策宣传,可通过制作展版宣传栏、编印《医保简迅》宣传材料、增设医保咨询窗口、增加医保费用自动查询机等多种形式,加强医保对外宣传,让每位参保人员及时了解医保政策新动向,熟悉掌握医保结算工作流程以及医疗费用比例分摊的方法,避免因政策理解有误、结算方法错误造成的不必要纠纷。
3 强化医疗费用控制管理
3.1 理解单病种付费的含义
随着单病种医疗项目范围的逐渐扩大,单病种付费做为一种新的付费方式,对控制医疗费用增长起到了很好的促进作用。军队医院被确定为医疗保险定点医院后,应该严格按照医疗保险有关规定规范医疗行为,提高卫生资源利用率和医疗服务质量,合理控制医疗成本,以较少的费用投入,使参保人员得到良好的医疗服务。在保证医疗质量的前提下,合理确定检查、化验、用药、治疗费用支出,确保单病种医疗项目费用得到有效控制。
3.2 规范用药行为
药品费用在病人的支付费用中占据很大的比率,药物治疗也是疾病治疗中不可缺少的重要部分,因此必须规范用药行为,要科学合理用药。医务人员要明确医保患者的药品支付范围,需要由患者个人部分负担的药品,必须征得家属的同意并签订有关协议书,严禁使用医院自制药品(剂)和超标准、超用量用药。
3.3 规范材料使用行为
加强卫生材料使用审批权制度,严格遵循“因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”的原则,在对病人治疗过程中,医务人员要掌握医疗保险基金支付范围的大型检查项目及医用材料,对医疗保险基金支付范围外的检查项目及医用材料要严格控制,减少卫生资源的浪费。
3.4 规范费用审报行为
在医保结算过程中,要规范医疗费用结算报销行为,严格执行国家公费医疗报销管理规定及基本医疗保险费用结算办法,认真填写医保病人费用结算单据,及时准确汇总数据并向医保经办机构进行数据传输。对于单病种医疗费医院垫支成本较高的临术科室,推行医保结算定期反馈制度:即医保职能部门定期向重点科室反馈医疗保险结算情况,通报拒付原因情况分析,认真听取临床一线工作人员对医保管理的意见和建议,协助查找存在问题,降低医保统筹金超支额,有效控制医疗费用增加。
4 完善医疗保险统筹金账务管理
目前,军队医院医疗保险统筹金回款方式主要有两种:一种是单病种医疗项目定额付费方式:即无论患者实际医疗费用高于或低于规定医疗保险机构确定的支付标准,医疗保险支付机构均按确定的标准支付统筹费用。另一种是统账结合方式:即根据参保人员身份不同,划分不同等级的起付线和自付比例,医保支付机构对合理医疗范围内发生的全部费用扣除患者自付部分后全额支付。两种付款方式均属于后付制形式。这种后付制形式主要缺点就是统筹金的支付环节较为繁琐,具体包括费用信息和纸介的上传、经办部门的费用审核以及医保中心的核定划款等诸多环节,直接导致资金回转周期长、未回款项数额大,加上目前各级医保支付机构在审核、拒付时缺乏统一标准和严谨的手续[3],造成医院的应收医保统筹金账务管理上存在许多问题,如:拒付款项明细不对应、坏账款项处理不及时、医保差额无独立核算等等。为加快资金周转,减少拒付款项,提高医保统筹金使用效率,建议从以下三个方面加强医疗保险管理。
4.1 加强医保统筹金对账工作
做好医保统筹金对账工作的重点要抓好上报环节和回款核销环节,结算部门应当指派专人负责医保统筹金上报回款对账工作,每月除了按时完成医保相关数据上传外,还应当按照区县、病种、结算时间分别汇总登记相关信息,并根据汇总登记表及时准备纸介材料,确保统筹金上报数据及时、完整、准确。对于医保中心的回款要及时登记核销,对于没有明细项目的回款记录要及时通报医保办公室,积极联系各区县医保中心,确定回款项目的完整性,特别要对拒付款项做好登记,何种原因拒付,拒付金额数目多少,都要及时查明。每月结算部门与医保办公室要对当月拒付款项提出处理意见,上报医院目标考评管理部门。
4.2 完善医保差额统计核算流程
所谓医保差额就是指患者在医院就诊时发生的全部医疗费用扣除患者个人负担的部分后,超出或低于医保管理机构按病种制定的标准补助定额的差额。超出部分由医院垫支,节约部分视为医保奖励。随着单病种医疗项目的不断增加,医保差额的波动性越来越复杂,对于单病种医疗费用的控制是否合理,将直接反映在医保差额会计科目上,受医疗保险结算程序的制约,目前计算机无法按照科室对每一笔结算记录进行汇总,造成医保差额超支数、节约数与统筹金未回款项和拒付款项无法区分。这就要求医保结算部门在应用程序修改完善前,必须做好手工登记工作,对医保差额明细项目按照科室及结算时间分类汇总,对于超出合理医疗范围的垫支款项要查明原因、责任到人、提出整改意见,对节约金额较大的科室月底要报目标考评进行奖励。
4.3 规范医保统筹金坏账核销手续
目前,大部分军队医院医保结算部门与财务管理部门共同使用一个财务账户,医疗收入与成本支出项目交叉在一起,财务处(科)对应收医保统筹金没有实现全额记账,对于医保拒付款项造成的呆账没有规范的核销手续,造成应收医保统筹金未回款数额较大。为此,在规范医保统筹金坏账核销工作流程上应当做好以下工作:
4.3.1应收医保统筹金必须要全额入账。受军卫一号医疗收费子系统与医保结算上报结算程序的影响,部分单位至今未能完成对应收医保统筹金科目的自动转记账工作,这就要求各单位财务部门分管责任人必须按照实际结算上报统筹金发生额记账,务必确保应收统筹金额准确完整、账实相符。
4.3.2计提坏账准备金。借鉴企业财务管理坏账核销办法,医院应当根据统筹金未回款金额大小,按照未回款的时限不同,确定坏账准备金计提方法,如账龄分析法、应收余额百分比法。
4.3.3对于已查实确属医院责任造成医保拒付款项的,应当由当事人及所在临床科室在规定期限内予以弥补,对情节较为严重或规定期限内不予办理的,从当事人所在科室超额劳务补贴中直接扣罚,并对科室进行目标考评处罚。
4.3.4年度终了对医保中心合理拒付款项特别巨大,当事人及所在临床科室全额承担较为困难的,经当事人提出申请,医保办公室与经济管理部门核定,医疗处审查同意后,报医院党委讨论通过在已计提的准备金额度内予以全额核销。
参考文献
[1]刘文清,公斌,吴复.军队医院适应地方医疗保险制度改革实践[J].解放军医院管理杂志,2007,14(9):702-704.
[2]王涤非,滑茂善.军队医院加强卫生经济管理刍议[J].中国卫生经济,1998,17(7):16-17.