超早期手术（共10篇）
超早期手术 篇1
高血压脑出血是临床常见危症之一, 该症发病急、病程进展快、病情严重, 通常发病20~30min内就会有血肿发生, 血肿形成6h后影响周围脑组织, 发生出血、坏死[1]。在此期间及时给予手术治疗, 可解除血肿对脑组织的压迫, 促进术后神经功能恢复, 提高术后生活质量。为此本文将2011年2月-2012年2月期间我院收治的40例重症高血压脑出血患者给予超早期手术治疗, 取得显著疗效, 现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2011年2月-2012年2月期间我院收治的80例重症高血压脑出血患者, 其中男42例, 女38例;年龄45~84岁, 平均年龄 (69.5±2.3) 岁;出血量35~83ml, 平均 (52.6±8.5) ml。所有患者均符合2002年第二次全国脑血管病会议的诊断标准, 并经过颅脑CT确诊。在患者家属知情并签署同意书的情况下, 将所有患者平均分为观察组和对照组各40例, 两组患者年龄、性别、出血量等一般资料比较差异无统计学意义, 具有可比性, P>0.05。
1.2 方法
观察组均在发病6h内就诊并接受手术减压治疗, 对照组均在入院1~3d内进行手术治疗。手术方法主要有颅内血肿微创清除术和骨瓣开颅血肿清除术, 具体操作如下。
1.2.1 颅内血肿微创清除术:根据颅脑CT检查确定血肿病灶部位及穿刺点, 应用适度长度的YL-1型针钻一体穿刺针, 在血肿中心处, 并避免重要脑功能区及较大的血管, 应用手枪式电钻, 将颅骨、硬脑膜钻透, 待拔出钻头套入针芯后, 将穿刺针固定于血肿中心, 连接侧管抽吸血肿, 尽量将血肿吸净, 并用生理盐水加以冲洗, 若仍有新鲜血液流出应立即停止冲洗, 并积极给予止血处理。术毕置开放引流管3~4h, 当血肿清除超过90%方可拔针。
1.2.2 骨瓣开颅血肿清除术:术者根据颅脑CT检查确定血肿病灶部位, 定位后作相应马蹄形切口, 只需达到满足清除血肿即可, 不可过多切开, 于颞上回或颞中回前中部入路直达血肿腔后直视下清除血肿, 并夹闭出血的分支血管进行止血, 必要时行骨瓣减压、血肿腔引流, 做到充分减压。
1.3 观察指标
观察对比两组近期疗效、术后6个月存活患者的日常生活活动能力及术后并发症发生情况。
1.4 疗效评定
日常生活活动能力评价采用日常生活 (ADL) 分级:Ⅰ级为完全恢复日常生活;Ⅱ级为恢复部分机体功能或可独立生活, 无需别人帮助;Ⅲ级为可简单日常生活, 需要别人帮助;Ⅳ级为出院后一直卧床, 但意识清醒;Ⅴ级为出院后一直卧床且意识障碍或处于植物生存状态 (Ⅰ~Ⅲ级为预后良好, Ⅳ~Ⅴ级为预后效果差) 。
1.5 统计学分析
采用SPSS13.0统计学软件进行分析, 计数资料采用率 (%) 表示, 计量资料采用 (x±s) 表示, 组间比较采用χ2或t检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组近期疗效观察
观察组和对照组的存活率分别为85%和75%, 死亡率分别15%和25%, 两组比较无统计学差异 (χ2=3.54, P>0.05) 。详见表1。
注:与对照组比较, ※P>0.05。
2.2 两组存活患者术后ADL分级比较
观察组预后良好率为94.12%, 明显高于对照组的73.33%, 两组比较差异具有统计学意义, P<0.05。详见表2。
注:与对照组比较, ※P<0.05。
2.3 两组存活患者术后并发症发生情况
观察组存活患者术后并发肺部感染、MODS、应激性溃疡发生率均低于对照组, 两组比较差异具有统计学意义, P<0.05。详见表3。
注:与对照组比较, ※P<0.05。
3 讨论
重度高血压脑出血是神经内科常见危症之一, 手术治疗能有效降低致残、致死率。重度高血压脑出血一般分为三个阶段, 即血肿形成、血肿扩大、出血后水肿。临床实验研究表明, 通常该症在发病20~30min内就会形成血肿, 大部分患者通常在出血2~3h便不再继续出血, 然而因急性血肿对脑组织占位挤压的刺激, 常造成血液循环和代谢障碍, 进而损伤脑屏障, 致使血肿病灶周围脑组织变性、出血, 甚至出现坏死, 期间出现的血管周围性出血、颅内压增高、脑水肿等并发症常使脑损伤加重, 而脑损伤是不可逆的, 尤其在该症发病6~7h后更加明显[2]。
重度高血压脑出血的手术治疗应积极有效地降低颅内压, 减少一系列继发性病理改变, 预防脑疝发生, 减轻脑损伤, 以提高抢救成功率和改善预后质量。国外相关文献报道, 对重症高血压脑出血患者应尽可能在发病6h内实施超早期手术治疗[3]。临床研究发现, 在重度高血压脑出血发病6h内手术清除血肿, 可有效解除脑组织受压状态, 使血肿压迫损伤降低到最低程度, 预防因脑出血后产生的一系列继发性病理改变, 最大限度地恢复受压神经, 以利于提高预后质量[4]。本文结果显示, 观察组和对照组的存活率分别为85%和75%;观察组存活患者术后并发症发生率均低于对照组。结果提示, 超早期手术治疗对抢救患者生命有积极的临床意义, 同时, 术后日常生活活动能力效果较好。
为避免对脑组织及神经造成不可逆损伤, 只要有手术指征即可早期手术治疗, 本文大多数患者采用颅内血肿微创清除术, 对出血量大、占位效应明显, 有脑疝倾向或已形成脑疝者采用骨瓣开颅血肿清除术治疗。术后并发症主要有肺部感染、MODS、应激性溃疡等, 术后并发症易再次引起出血而影响手术效果[5]。本文结果提示, 行超早期手术治疗的观察组术后并发症发病率明显低于延期手术治疗的对照组。结果提示, 超早期手术治疗可降低术后并发症, 有利于患者康复, 减少再次出血的危险因素。
综上所述, 超早期手术治疗重症高血压脑出血的近期疗效和远期预后质量显著, 且可有效降低术后并发症发生, 对保障手术疗效和提高患者的生活质量有重要的临床价值, 值得临床应用和推广。
摘要：目的:探究超早期手术治疗重症高血压脑出血的临床价值。方法:回顾性分析2011年2月-2012年2月期间我院收治的40例重症高血压脑出血患者给予超早期手术治疗的临床资料。结果:观察组和对照组的存活率分别为85%和75%;观察组存活患者术后并发症发生率均低于对照组;观察组预后良好率为94.12%, 明显高于对照组的73.33%。结论:超早期手术治疗重症高血压脑出血的近期疗效和远期预后质量显著, 且可有效降低术后并发症发生, 对保障手术疗效和提高患者的生活质量有重要的临床价值, 值得临床应用和推广。
关键词：超早期,手术,高血压脑出血
参考文献
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超早期手术 篇2
【关键词】急性脑梗死；静脉溶栓；护理
【中图分类号】R743.33 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）09-0578-01
1 对象与方法
1.1 对象 我科 2009年 1月—2012年 4月应用 rt2PA静脉溶栓治疗脑梗死患者103例,男63例,女40例;年龄35～82岁,平均年龄61.8岁;有高血压病史49例, 吸烟史40例，糖尿病18例, 高脂血症史25例，房颤病史12例,精神病史1例。
1.2 治疗方法溶栓治疗以尿激酶治疗为主，即尿激酶50～100万单位加入生理盐水100ml，30分钟内静脉滴注。
3 溶栓护理
3.1 溶栓前准备 1、急性脑梗死发病在6h以内进行溶栓治疗是抢救的最佳时间。入院后，护士协助医生在最短的时间内对疾病进行判断，同时通知相关辅助科室协助做相应的检查，对疾病进行确诊。一旦确诊，则分秒必争，简短而详细地了解患者有无严重的脏器、血液疾患、有无溶栓的禁忌症。2、因急性脑梗死发病后出现的系列症状，对患者的形象及心理造成极大的影响，极易出现紧张、恐惧、自卑等不良情绪。故要针对患者的心理特点，采取相应的措施，尽快稳定病人的情绪，同时做好家属的思想工作，向家属说明溶栓的必要性与可行性，同时也告诉其危险性，以取其配合，有利于治疗的顺利进行。语气柔和、肯定，面带微笑，更能助患者树立战胜疾病的信心。3、建立静脉通道并保持通畅，准备好溶栓药物、抢救药物及器材。
3.2 溶栓时护理 ①在溶栓的过程中，要保持静脉通道的绝对畅通，注意密切观察有无药液外漏，更要药物的配伍禁忌。每15～30分钟巡视并密切观察患者的意识、瞳孔及肢体的变化，定期监护生命体征、心电异常等。随时询问病人的感受，并详细记录，加强心理疏导，为溶栓的预后奠定基础。因为尿激酶是非选择性纤溶蛋白溶解剂，对循环血液系统具有全面的激活作用，可引起出血并发症，以脑出血最为危险。若有出血现象，如出现鼻出血、牙龈出血、皮下瘀血等情况应及时报告医生，终止溶栓，做好并发症等处理。②、急性脑梗死患者多伴有高血压病史，故必须尽快将血压控制在适宜的范围。同时注意防治或减少可以令血压升高的因素，如溶栓时给予专人的看护，使患者感受到医护人员对自己的关心、重视。溶栓治疗后出现烦躁不安、头痛、恶心、呕吐、血压升高，一般给予20％甘露醇快速静滴脱水治疗后很快能好转。治疗过程中若出现高热寒战等不良反应也应立即停止溶栓治疗，治疗后应对静脉注射穿刺部位，延长压迫时间，防止穿刺部位出血[2]。
3.3 溶栓后护理 ①疗效观察溶栓后观察患者意识、讲话时否清晰、瘫痪肢体功能恢复情况并记录。②溶栓并发症观察再瘫痪或瘫痪加重，应立即做头颅CT检查是否有出血，判断是再灌注损伤或是出血。颅内出血是溶栓治疗最常见、最严重的并发症，预后较差。溶栓后密切观察血压变化。③溶栓后在最初24小时内定时观察意识、瞳孔及生命体征的变化，若在24小时内头痛加剧、出现呕吐、血压骤升、意识障碍等症状时需警惕有脑出血的可能。必须立即报告，并准备好抢救物品，及时救治。④溶栓后血压保持在102～180/64～110mmHg较为适宜。
3.4健康教育
3.4.1由于接受溶栓治疗患者全身呈低凝状态，存在出血倾向，故应提醒患者注意休息，溶栓结束后严格卧床24h，24h内在医护人员指导下以床上活动为主，不宜过早离床[3]。
3.4.2 患者均有不同程度的肢体和语言功能障碍，待病情稳定后对有功能障碍的肢体早期进行按摩或被动训练，多与患者沟通，建立良好的护患关系，通过对患者进行安抚，使其感受到关心和体贴。创造良好的饮食、居住环境，调整饮食结构，向病人及家属介绍缺血性脑血管疾病的基本知识，应长期治疗高血压，避免诱因，食应给予低盐、低胆固醇、低脂、多食水果疏菜、戒烟、忌酒。有糖尿病者给予给予低糖饮食。注意保持大便通畅，长期卧床者要定期给予翻身，做好个人基础护理，预防肺炎、压疮等并发症。
综上所述，严格掌握溶栓指征，缩短脑梗塞患者发病至溶栓的时间是溶栓治疗成功的关键。同时，护士在溶栓治疗前后做好护理配合，進行严密观察是确保病人安全的前提和条件。护士应在溶栓用药期间积极配合医生，密切观察病情，加强监护技术，对脑梗死患者的急救及康复有极其重要的意义。
参考文献：
[1] 吴凤芝，白玉玲，徐文文.急性脑梗死静脉溶栓的护理体会[J].内蒙古医学杂志，2011，43(7):893-894.
[2] 朱亚波，唐艳红.脑梗死患者尿激酶溶栓治疗的临床护理[J].医学信息，2011，24(1):183-184.
超早期手术 篇3
关键词：超早期立体定向手术,高血压脑出血,临床效果
高血压性脑出血发病急骤、病情危重, 在短时间内形成占位性血肿, 引起脑水肿、颅内压增高、脑组织缺血、神经细胞坏死等不良后果。尽快地完全清除血肿、降低颅内压、解除脑组织压迫是手术治疗的目的, 以最大限度保留脑功能, 避免后遗症[1]。为了探讨超早期立体定向手术和传统开颅手术治疗高血压脑出血的临床效果, 该研究以2008年2月—2012年1月期间的120例高血压脑出血患者为研究对象, 现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以在该院接受治疗的高血压脑出血患者120例为研究对象, 均经CT检查确诊。同时排除出凝血机能异常、严重感染、心、肺、肝、肾功能障碍、多灶性出血、癫痫、癔病病史等患者[2]。
将所有患者进行随机分组, 对照组60例, 男性38例、女性22例;年龄42~79岁, 平均年龄为 (60.25±10.72) 岁;体重56~80 kg, 平均体重为 (65.33±7.26) kg;高血压病程1~10年, 平均病程为 (4.54±1.63) 年;壳核出血32例、丘脑出血15例、脑叶出血6例、皮下层出血7例, 其中破入脑室28例;出血量为40 mL以下者38例、40~50 mL者18例、50 mL以上者4例。观察组60例, 男40例、女20例;年龄40~78岁, 平均年龄为 (59.64±10.36) 岁;体重55~82 kg, 平均体重为 (65.12±7.43) kg;高血压病程1~8年, 平均病程为 (4.30±1.55) 年;壳核出血30例、丘脑出血16例、脑叶出血8例、皮下层出血6例, 其中破入脑室29例;出血量为40 mL以下者36例、40~50 mL者19例、50 mL以上者5例。
1.2 手术方法
对照组进行传统小骨窗开颅手术治疗。根据术前CT检查结果, 全身麻醉状态下选择血肿块最大层面、距头皮最薄部位作为手术切口, 开一直径3 cm左右的骨窗, 十字形切开硬脑膜, 于无血管区行皮层造瘘直达血肿腔。在冷光源下清除血肿并止血, 术毕置管引流[3]。
观察组进行立体定向手术治疗。采用高精度脑立体定向仪在CT引导下定位靶点, 在局部麻醉状态下经额结节或顶结节入路, 切开头皮、钻孔、十字形切开硬脑膜, 认真核对坐标值, 并安装定向弓、导向器。术中抽吸血肿如为液态, 可在血肿抽出约2/3后内置管引流, 剩余部分以尿激酶溶解。如为凝血块, 置入血肿排空针负压抽吸, 粉碎的血凝块吸出约2/3后撤出血肿排空针, 置管引流[4]。
两组患者术后均经引流管注射尿激酶入血肿腔, 夹闭2 h后低位开放, 1次/d, 直至血肿消失。术后严格控制血压、血糖, 同时给予营养神经、脱水、抗感染、维持水、电解质和酸碱平衡等对症支持治疗[5]。
1.3 判断标准
参照美国国立卫生院神经功能缺损评分 (NIHSS) 判断患者术后恢复情况。最高分为45分。其中0~15分为轻型神经功能缺损, 16~30分为中型神经功能缺损, 31~45分为重型神经功能缺损。NIHSS评分越高, 表示神经功能缺损程度越严重[6]。
1.4 统计方法
将所有数据均录入到SPSS17.0软件进行统计学处理, 计量资料以均数±标准差表示, 采用t检验进行组间比较。计数资料以率 (%) 表示, 采用χ2检验进行组间比较。
2 结果
2.1 神经功能缺损评分比较
与对照组相比较, 观察组神经功能缺损评分明显较低, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
注:*与对照组比较, P<0.05。
2.2 术后并发症比较
与对照组相比较, 观察组术后并发症发生率较低, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。
[n (%) ]
注:*与对照组比较, P<0.05。
3 讨论
高血压脑出血的致残率和死亡率均较高, 临床一般首选手术治疗以及时解除血肿对脑组织的压迫, 降低颅内压, 最大限度地减轻脑组织损害[7]。传统的开颅手术治疗在直视状态下清除血肿和坏死脑组织, 具有清除彻底、止血可靠等优点, 但需要在全身麻醉状态下手术, 时间长、创伤大、恢复慢, 可引起附加性脑损伤, 远期预后效果不佳[8]。
目前, 随着微创医疗设备和技术的发展, 超早期立体定向手术在临床的应用越来越广泛[9]。立体定向手术具有定位精确、创伤小等优点, 并可调整置管位置和深度, 避免反复穿刺, 降低了颅内感染、再出血和附加性脑损伤的发生风险, 术后并发症发生率较低[10]。
该研究发现:超早期立体定向手术治疗高血压脑出血, 临床疗效满意, 术后并发症少, 可促进患者康复。
参考文献
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超早期手术 篇4
【关键词】B超；早期宫外孕；临床分析；诊断
【文章编号】1004-7484（2014）03-01750-01
宫外孕，也叫异位妊娠，英文（ectopic pregnancy ）凡受精卵在子宫腔以外的任何部位着床者，都称为宫外孕（ectopic pregnancy ）。根据着床部位不同，有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。异位妊娠中，以输卵管妊娠最多见。输卵管妊娠的发病部位以壶腹部最多，约占55～60%；其次为峡部，占20～25%；再次为伞端，占17%；间质部妊娠最少，仅占2～4%。占90%以上。发生宫外孕的原因是：1. 慢性输卵管炎 炎症使输卵管内膜粘连，导致管腔狭窄，管壁蠕动减弱，使卵子可以进到输卵管内受精，而受精卵却不能回到宫腔。 2. 输卵管发育不良畸形、子宫内膜异位、以及结扎后再通，使受精卵运行受到阻碍，而停留于输卵管内着床并发育。 3 .盆腔肿瘤压迫或牵引，使输卵管移位或变形，阻碍受精卵通过。 4. 受精卵外游 孕卵在一侧输卵管受精后，沿着伞端能游到对侧输卵管，由于时间延长，尚未走到子宫腔内就具备了着床能力，而形成异位妊娠。
宫外孕是比较常见的妇科急腹症之一，不容易发现，容易被误诊和漏诊，在早期与正常的妊娠反应没有明显的区别，但是随着胚胎的长大，给孕妇带来的危险开始显示出来，大出血、休克甚至威胁到孕妇的生命安全。所以加强对早期宫外孕患者的诊断符合性和发现率的提高，具有早期宫外孕诊断的发展具有十分重要的意义。
近年来随着医学设备和技术水平的提高，在临床上采用B超诊断早期宫外孕以越来越普遍，我院从2006年2月至2011年10运用B超诊断早期宫外孕患者100例，通过手术证实，具体报告如下：
1 资料和方法
1.1 抽取2006年2月到2011年10月经B超诊断并且得到证实的宫外孕患者100例。年龄在18～44岁，平均年龄在29岁。其中50例是经产妇受孕，40例是带有节育器再次受孕，10例是初次受孕。
1.2 临床表现
在抽取的100例中，临川表现为：停经53例、腹痛72例、阴道出血的80例，具体表现为下腹痛、阴道流血、停经等症状且生命体制稳定。
1.3 方法使用
采用美国阿洛卡SSD-1100B超声诊断仪，探头频率为3.5MHz，在检查前按照要求，叮嘱患者适度的充盈膀胱，仔细检查子宫的位置、大小，宫内有无妊娠囊。通过对这100例患者进行检查发现她们均属于早期宫外孕，具有停经、腹痛、阴道出血等症状。经诊断确认为早期宫外孕。
2 结果
B超诊断早期宫外孕患者100例中，最终通过手术已经证实，在诊断中发现输卵管妊娠90例，占百分之九十的比例，其中包括壶腹部妊娠80例，峡部妊娠15例，伞部妊娠3例，间质部妊娠2例。卵巢妊娠6例，宫颈妊娠3例，其它误诊3例。而输卵管炎症、输卵管发育异常或行输卵管手术后、孕卵的游走、以及患盆腔子宫内膜异位症或配带宫内节育器的妇女都可能患上输卵管妊娠的发生。1.约60%的输卵管妊娠病人有过输卵管炎的病史。反复发作的慢性输卵管炎使输卵管粘膜皱襞粘连，管腔狭窄，纤毛受损，或输卵管因炎症与周围组织粘连而扭曲，不能正常蠕动，这些都能妨碍受精卵的正常运行，使受精卵不能如期到达宫腔，而着床于输卵管。2.在输卵管发育异常或行输卵管手术后，输卵管过长、粘膜纤毛缺如，或输卵管结扎术后再通、输卵管成形术等，都有可能引起输卵管妊娠。3.孕卵游走，一侧卵巢排卵，受精后卻经过宫腔或腹腔移行到对侧输卵管，称作孕卵的游走。由于移行过程中孕卵逐渐长大，当不能通过输卵管，即在输卵管着床时，就发生了输卵管妊娠。4.患盆腔子宫内膜异位症或配带宫内节育器的妇女也有可能增加输卵管妊娠的发生。本组宫外孕100例患者中，确认为早期宫外孕的有90例，误诊的有10例，符合率为百分之九十。
3 讨论
随着医疗设备和医学技术的发展和提高，B超技术与仪器的进步和改善，对早期宫外孕的诊断准确率也越来越高，，都为早期宫外孕患者的提供了更多的方便和科学的依据。加强宫外孕的早期诊断与治疗具有重要的意义。第一，及早的发现宫外孕，能够及时的处理和治疗，防止继续生长给孕妇带来伤害；第二，及时的发展宫外孕进行治疗，避免输卵管组织的破坏，保持完整的妊娠功能，提高再一次受孕几率。虽然诊断技术水平的提高，减轻了宫外孕带来的伤害，但是要想从根本上解决问题，需要患者和广大的孕妇要及时的了解自身情况，在发现月经过期，轻微下浮疼痛，不规则阴道出血等一系列症状的时候，要及时的尿HCG检查及B超检查，早日明确诊断。同时对于一些宫外孕后的恢复要严格按照医生的要求，注重宫外孕后的保健，注重饮食和营养，劳逸结合，在出院一个月或者是月经干净后要再次检查及复查B超。
宫外孕声像图特征表现在：第一，子宫增大、回声增强、内膜增厚、出现妊娠囊；第二，附近存在混合性包块，伴有子宫直肠凹处液性暗区。而由于妊娠的时间和位置、破裂和流产的时间都不相同所以在B超诊断过程中出现的声像图特征也有差异。因此对B超诊断宫外孕要结合病史，临床表现，实验室检查等多方面的确认，防漏误诊，尽可能的提高早期宫外孕的诊断率。总之，在本文对100例早期宫外孕患在B超诊断后通过手术认证后，得到B超诊断早期宫外孕符合率为百分之九十。具有方便、迅速等多方面的有点，是临床诊断早期宫外孕的一种有效的方法。
参考文献：
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[2] 孙宝娟.赵艾娜.严珍.阴道超声诊断早期宫外孕的价值.河北医药.2006.
超早期手术 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
所有病例均为急诊住院,经头颅CT证实脑出血,符合1995年全国第四次脑血管病会议制定的诊断标准[1]。显微手术组35例,男21例,女14例,年龄42~80岁,平均(59.4±12.6)岁。传统开颅组32例,男22例,女10例,年龄34~77岁,平均(58.2±13.4)岁。按术前临床意识状况分级[2],显微组Ⅰ级(清醒或嗜睡)2例,Ⅱ级(嗜睡或朦胧)8例,Ⅲ(浅昏迷)19例,Ⅳ级(昏迷)5例,Ⅴ级(深昏迷)1例。开颅组Ⅰ级1例,Ⅱ级5例,Ⅲ17例,Ⅳ级7例,Ⅴ级2例。
1.2 CT表现
出血部位:显微组基底节区25例,丘脑6例,脑叶4例,其中破入脑室内8例;开颅组基底节区24例,丘脑6例,脑叶2例,其中破入脑室内11例。出血量按多田公式计算,显微组:30~50 ml 11例,51~80 ml 20例,>80 ml4例;开颅组:30~50 ml 8例,51~80 ml 17例,>80 ml 7例。两组在性别、年龄、意识状态、出血部位及出血量等方面比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.3 手术方法
显微组:全麻下取颞叶耳前直切口或小拐杖切口,切开颞肌达颅骨,乳突牵开器撑开,颅骨钻洞后用铣刀形成小骨窗,约3.0 cm×3.0 cm,十字切开硬脑膜,用脑针穿刺血肿定位并徐徐抽出部分不凝血后,在手术显微镜下行皮层造瘘,一般取颞中回或颞上回切口,个别经侧裂岛叶人路,进入血肿腔清除血肿,先中央部,后周边部,尽量寻找出血点并予以弱电凝止血。对破入脑室者,尽量清除堵塞脑室的血块。镜下彻底或大部分(2/3以上)清除血肿,观察无活动性出血,颅压下降满意,生理盐水反复冲洗血肿腔,常规放置引流管及关颅。术毕颅压仍略高者,可适当扩大骨窗达中颅窝底。传统开颅组:在全麻下行骨瓣开颅血肿清除,根据血肿清除后脑压情况决定是否行去骨瓣减压,血肿腔置管引流,术后24~72 h内拔除引流管。两组术后均常规予以监控血压、血糖,降颅压,防治感染,防治应激性溃疡,维持水电平衡,神经营养等综合治疗。
1.4 疗效评价
(1)分别观察两组的术后血肿清除率、再出血及并发症发生情况。(2)采用术后3个月日常生活能力(ADL)分级法[2]:Ⅰ级为完全恢复日常生活;Ⅱ级为部分恢复或可独立生活;Ⅲ级为稍需别人帮助,扶杖可行;Ⅳ级为卧床,但保留意识;Ⅴ级为植物生存状态或死亡。将ADLⅠ~Ⅲ级视为术后恢复优良,分别计算恢复优良率及病死率。
1.5 统计学处理
采用SPSS 13.0软件进行处理,计量资料以表示,组间比较用成组设计的t检验,计数资料作字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
显微组中血肿完全清除27例,大部分清除8例;对照组中血肿完全清除23例,大部分清除7例,部分清除2例。两组血肿清除率差异无统计学意义(P>0.05)。显微组术后再出血2例;并发肺部感染3例,消化道出血3例,脑梗死1例;术后3个月死亡5例,生存30例,其中ADL分级为Ⅰ~Ⅲ27例(77.1%)。开颅组术后再出血5例;并发肺部感染6例,消化道出血8例,脑梗死2例,颅内感染1例;术后3个月死亡7例,生存25例,其中ADL分级为Ⅰ~Ⅲ17例(53.1%)。两组术后死亡率差异无统计学意义(P>0.05),再出血率、并发症发生率、术后3个月恢复优良率差异有统计学意义(P<0.05),显微组优于开颅组(表1)。
例(%)
*与传统开颅组比较,P<0.05
3 讨论
3.1 超早期小骨窗显微手术的优越性及可行性
本组研究结果发现,超早期小骨窗显微手术治疗与传统开颅手术比较,术后再出血率、并发症发生率及远期(术后3个月)效果均有显著的改善,显示出前者在提高患者远期生存质量的优越性。分析认为与超早期小骨窗显微手术的下述优点有关。(1)超早期在脑组织不可逆损害形成之前进行血肿清除,最大限度降低脑组织的继发性损害,减少并发症发生,使意识障碍及神经功能尽早恢复;(2)在显微镜直视下清除血肿,照明良好,术野更清晰,可准确区分血肿与脑组织边界,清楚辨认穿通血管,止血确实、可靠,减少盲目电凝的副损伤;(3)开关颅时间短,减压迅速,创伤小,全身的应激反应较轻;(4)必要时可向中颅底适当扩大骨窗,有颞肌下减压作用;(5)微创的理念,脑组织损伤小,对破入脑室的血肿,也能镜下清除。
现代医疗急救体系的完善和微创显微外科的发展,为高血压脑出血的超早期显微手术创造了条件。高血压脑出血多见于老年人,大多数位于基底节区,常伴有脑萎缩,与脑挫裂伤比较,同等血肿量继发的脑水肿及颅内压增高程度较轻,故一般在明显的继发性损伤出现之前,予以清除血肿及颞肌下减压,可以达到手术效果。即使脑疝早期,也可以考虑采用此术式,对术中需改行减压手术,扩大骨窗即可完成。
3.2 超早期小骨窗显微手术的适应证
高血压脑出血手术治疗的时机和方式,目前仍有争议。许多学者认为,高血压脑出血病情复杂,应根据患者病情、起病情况、血肿大小、部位、形成速度,以及全身一般状况等具体分析,综合考虑,采用个体化治疗方案[3,4]。对于超早期小骨窗显微手术治疗,笔者认为下列情况可以考虑:(1)血肿量>30 ml,临床分级Ⅰ~Ⅲ级;(2)临床意识分级达Ⅳ级,但起病并非急骤,即使处于脑疝早期或脑疝前兆也可考虑,血肿量并非主要考虑因素;(3)入院时发病不超过6 h,不伴有凝血功能障碍或其他重要脏器功能不全。当然,对于病情迅速恶化、中线明显移位、术前昏迷较深,或已脑疝中晚期的患者,仍需考虑行大骨瓣开颅手术,同时去骨瓣减压。虽然部分临床症状轻、血肿量小或中等的病例可以选择立体定向手术,但后者需在脑出血已经停止、血肿稳定后方可考虑,不适合于血肿量较大、脑疝的患者,且未止血,再出血风险较高,部分患者可能会错过救治机会或预后下降,部分尚需辅助使用“尿激酶”,增加再出血及颅内感染机会。
3.3 小骨窗显微手术的方式及注意点
高血压脑出血的小骨窗显微手术中,皮层切口有经颞回造瘘、经侧裂岛叶入路。笔者的经验,经颞中回或颞上回皮层造瘘,操作简单,对侧裂血供骚扰少,且骨窗较低,有利于中脑水平的减压;经侧裂岛叶入路,需要术者掌握熟练的血管显微手术技巧,术中须避免对大脑中动脉、侧裂静脉、及供应基底核区的豆纹动脉损伤,有增加脑血管痉挛及术后皮层功能障碍的风险。文献报道,侧裂内的大脑中动脉分支供应包括躯体运动、躯体感觉和语言等大脑重要的功能区[5],经外侧裂-脑岛入路可能更适用于血肿靠前或经额角破入脑室铸型的患者。
传统观点认为,只要大部分清除血肿达到减压效果即可完成手术,对血肿壁不易吸除的血凝块则不予处理。笔者认为,这将导致再出血风险,本组研究中,传统开颅组的术后再出血率较高,也可能与这种观念有关。因而笔者主张,术中应尽量彻底清除血肿,并对出血的责任血管可靠电凝止血,特别应注意黏附在血肿壁上不易吸除的血凝块,该处多为脑出血的责任血管所在。操作时动作应轻柔,在直视下准确电凝止血,术前CT示血肿呈分叶多角形,需注意多个出血点可能。虽然超早期少部分血肿尚不稳定,但此期血肿周围粘连尚不严重,在显微镜下一般均可满意止血。
3.4 超早期手术的目的及意义
本组研究结果显示,超早期显微手术能明显保护患者的神经功能,提高患者的远期生存质量。笔者分析其原因认为,超早期手术治疗能尽早、有效地减轻血肿对脑组织的压迫,阻断因出血而导致的恶性循环,减少继发性损伤,有助于保护神经功能,促进患者康复。高血压脑出血在发病后20~30 min形成血肿,6~7 h逐渐停止,7 h后血肿周围脑组织发生水肿、坏死及海绵样变性等不可逆性的病理损害,并且随着时间的延长,这种损害越严重[6]。血肿周围“半暗带”是局部血流量降低导致,若该区的脑血流得到早期恢复,其神经功能可望恢复。因此,目前多数学者[7,8,9,10,11]主张超早期内手术。超早期手术的目的,就是尽早清除血肿,防止再出血,降低颅内压,打破其恶性病理生理循环,使受损的神经元有恢复的可能性,防止和减轻继发性损害,保护半暗带细胞,最大限度恢复正常脑功能,从而降低患者的病死率和致残率,提高远期生活质量[12]。
超早期手术 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年1月—2012年7月在我院接受手术治疗的高血压基底节区脑出血患者, 共64例, 其中男42例, 女22例;年龄36~71岁, 平均 (57.9±3.1) ;发病至手术时间30min至7h。手术适应证严格按照纳入及排除标准进行选择。纳入标准:①发病前有高血压史, 经CT确诊为基底节区脑出血;②血肿体积在30mL, 术前GCS评分6分以上;③发病时间<7h;④取得家属或本人知情同意。将有凝血机制障碍、颅内 (全身) 感染、同侧患过脑卒中、颅内动脉瘤、静脉畸形合并出血、合并重症心肝肾肺及其它重要器官系统器质性病变或功能不全等疾病的患者严格排除[1]。将符合要求的64例患者随机分为两组进行对照研究, 一组在超早期下采用小翼点切口锁孔经外侧裂-岛叶入路显微手术清除血肿 (侧裂组) ;另一组按传统常规骨瓣皮层造瘘口直视下清除血肿 (皮质组) 。两组患者在一般资料方面, 经统计差异无统计学意义 (P>0.05) 。
1.2 方法
1.2.1 侧裂组手术方法
侧裂组经患侧头皮作小翼点切口 (切口3~4cm) , 颅骨钻孔后扩大直径至2.0~3.0cm, 锁孔, “+”字形剪开硬膜, 导入手术显微镜, 打开侧裂蛛网膜释放脑脊液, 沿侧裂细致进行解剖分离, 小心保护好侧裂血管特别是侧裂动脉, 分离侧裂长约1.5~2.5cm并深至岛叶皮层, 注意保护大脑中动脉主干及分支, 于岛叶无血管区皮层切开约0.6~1.0cm、深约0.8~1.2cm即可进入血肿腔, 用直径2.0mm的吸引管以中低负压先从血肿中央吸除并逐步清除血肿, 血肿量清除不少于65%, 找到血肿腔出血点电凝止血。
1.2.2 皮质组手术方法
按传统常规骨瓣皮层造瘘口直视下清除血肿。
1.3 疗效评价标准
近期疗效 (术后1~3个月) 和远期疗效 (术后6~12个月) 根据Glasgow预后评分 (GOS) 量表评定:5分为优, 4分为良, 3分为中, 2分为差, 1分为死亡 (见表2) 。
1.4 统计学处理
应用SPSS 13.0 统计学软件进行数据处理, 数据用undefined表示, 采用t检验, 以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 术后48h内血肿清除情况
术后2d内对两组患者行CT复查, 检查患者血肿清除情况, 侧裂组血肿大部分清除率 (彻底清除+血肿清除≥90%) 81.2% (26例) 明显高于皮质组56.3% (18例) , χ2=4.8, P<0.05为差异具有统计学意义, 见表1。
2.2 近期疗效评价
两组患者术后随访3个月时根椐Glasgow预后评分 (GOS) 量表进行近期疗效评定, 侧裂组优良率56.3% (18例) 明显高于皮质组28.0% (8例) , χ2=4.4444, P<0.05, 差异具有统计学意义。侧裂组死亡1例, 皮质组死亡3例, 均死于多器官功能衰竭, 见表2。
2.3 远期疗效评价
两组患者术后随访12个月时根椐Glasgow预后评分 (GOS) 量表进行远期疗效评定, 侧裂组优良率71.0% (22例) 明显高于皮质组41.4% (12例) , χ2=4.5072, P<0.05, 差异具有统计学意义。侧裂组1例死于重症糖尿病合并肺部感染, 皮质组1例死于再出血术后感染。见表3。
3 结论
目前高血压脑出血的主要手术方式 (均经皮质造瘘口入路) 有3种, 均有不同的缺点:①常规骨瓣开颅血肿清除术, 手术耗时长, 出血多, 创伤大;②小骨窗开颅血肿部分清除加溶酶治疗, 减压不够充分;③微创钻孔引流术, 手术在非直视下进行, 有一定的盲目性, 容易再出血[4]。综合分析上述3种常规神经外科手术方法, 为追求既能迅速、简便地清除脑内血肿, 又能充分止血和减少脑功能损伤为原则, 我们采取了超早期小翼点切口锁孔经侧裂-岛叶入路显微手术方法清除脑内血肿。目前各种文献普遍认为经侧裂-岛叶这一自然、生理间隙入路无论从微创的意义上或病人的疗效上均明显优于经皮质造瘘口入路[5,6,7]。因此本手术方式相对于上述手术方式包括常规骨瓣开颅手术具有更大优势, 并且小翼点切口锁孔开颅与显微手术结合为进一步减少创伤、降低病残率提供更有力的保障[8]。本研究结果证实, 侧裂组血肿大部分清除率81.2%明显高于皮质组56.3%, 术后3个月近期疗效评定, 侧裂组优良率56.3%, 皮质组28.0%, 术后12个月远期疗效评定, 侧裂组优良率71.0%, 皮质组41.4%, 侧裂组均明显高于皮质组, 差异具有统计学意义;两组患者术后3个月近期疗效评定及术后12个月远期疗效评定, 侧裂组优良率56.3%及71.0%均明显高于皮质组28.0%及41.4%, 说明高血压基底节区脑出血疾病, 采用超早期小翼点切口锁孔经侧裂-岛叶入路显微手术方法清除脑内血肿的方法, 其近期疗效或远期疗效均优于传统常规骨瓣皮层造瘘口直视下清除血肿的方法。
综上所述, 超早期小翼点切口锁孔经侧裂-岛叶入路显微手术, 清除高血压基底节区脑出血患者脑内血肿, 对患者脑组织损伤更小更安全, 而且脑内血肿清除率高, 止血更彻底, 术后神经功能恢复好, 提高了高血压脑出血的手术疗效, 降低高血压脑出血病死率及伤残率, 减少高血压脑出血患者术后并发症及后遗症, 改善预后, 提高患者术后生活质量, 值得临床推广应用。
摘要：目的:研究超早期小翼点锁孔切口经侧裂-岛叶入路显微手术治疗高血压基底节区脑出血的疗效。方法:将64例患者随机分为两组, 侧裂组在超早期下采用小翼点切口锁孔经外侧裂-岛叶入路显微手术清除血肿, 皮质组按传统常规骨瓣皮层造瘘口直视下清除血肿, 对两组的术后2d内血肿清除情况、术后3个月近期疗效及术后12个月远期疗效进行对比分析。结果:术后2d内患者血肿清除情况, 侧裂组血肿大部分清除率81.2%, 皮质组56.3%, 术后3个月近期疗效评定, 侧裂组优良率56.3%, 皮质组28.0%, 术后12个月远期疗效评定, 侧裂组优良率71.0%, 皮质组41.4%, 侧裂组均明显高于皮质组, 差异具有统计学意义。结论:超早期小翼点切口锁孔经侧裂-岛叶入路显微手术治疗高血压基底节区脑出血, 损伤小, 脑内血肿清除率高, 降低病死率及伤残率, 减少并发病及后遗症, 改善预后。
关键词：高血压脑出血,基底节区出血,侧裂-岛叶入路
参考文献
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脑血栓形成超早期溶栓治疗体会 篇7
关键词：脑血栓形成,超早期,溶栓,抗凝
脑血栓形成是脑梗死最常见的类型，脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚、管腔狭窄闭塞和血栓形成，引起脑局部血流减少或血供中断，脑组织缺血缺氧导致软化坏死，出现局灶性神经系统症状、体征[1]。选取2008年6月至2009年12月以来黑龙江大庆油田总医院集团让北医院用超早期溶栓治疗脑血栓形成40例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
脑血栓形成急性期共40例，其中男28例，女12例，年龄45～75岁，平均63岁;均经CT检查排除脑出血，同时也符合脑梗死溶栓治疗病例选择标准并排除禁忌证[2]。发病时间30 min～6 h，平均4.5 h。治疗前收缩压<200 mm Hg或舒张压<120 mm Hg。
1.2 临床特点
起病较缓，常在安静或休息状态下发病，部分患者在发作前有肢体无力、麻木、眩晕等症状，神经系统局灶性表现视脑血管闭塞的部位及梗死的范围而定，常在发病后10多小时或1～2 d内达到高峰，多数患者无意识障碍及生命体征的改变;常见的临床表现为失语、偏瘫、偏身感觉障碍等。
1.3 诊断要点
中年以上，有高血压、高血脂、高血糖等病史，发病前有TIA史;安静状态下突然起病，逐渐出现局限性神经功能缺失症状并持续24 h以上;CT、MRI检查发现梗死灶，CT常规检查，多在24～48 h后可见低密度梗死灶。MRI可在数小时内显示缺血组织的大小、部位。脑干、小脑部位的梗死灶;CT多显示不佳，应进行MRI检查;TCD检查对判断颅内外血管狭窄、痉挛和侧支循环建立程度有帮助。血液流变学检查可发现血黏度及血小板聚集性增高。
1.4 治疗方法
在发病6 h内采用溶栓治疗，以迅速恢复梗死区血流灌注，减轻神经元损伤。
2 结果
40例早期溶栓治疗中，31例在24～48 h后神经系统功能明显好转。有6例疗效不明显，2例自动出院，1例因病情加重，在住院期间死亡。
3 讨论
提高脑卒中的急症和急救意识，了解超早期治疗的重要性和必要性，发病后立即就诊，力争在3～6 h治疗时间窗内溶栓治疗，并降低脑代谢、控制脑水肿及保护脑细胞，挽救缺血半暗带。梗死组织周边半暗带内含有大量可存活的神经细胞，及时恢复血流改善组织代谢可挽救半暗带组织，因此超早期血管再通复流是最佳的治疗方法。溶栓适应于年龄18～75岁;急性脑梗死发病在3～6 h以内，磁共振灌注加权成像病变范围明显大于磁共振弥散加权成像有助于指导超早期溶栓治疗;神经损害症状和体征比较严重且不能自然恢复者，但患者无昏迷;头颅CT检查排除脑出血，且未显示脑梗死低密度梗死病灶;并由患者或家属签署知情同意书。
常用溶栓药物:重组组织型纤溶酶原激活物 (rt-PA) :rtPA由重组DNA技术生产，为单链分子，可通过赖氨酸残基与纤维蛋白结合，并激活纤维蛋白结合的纤溶酶原，使之转变为纤溶酶，进而选择性的溶解脑血栓内所含纤维蛋白，促使闭塞脑血管再通。尿激酶:激活血栓内的纤溶酶原使血栓溶解，促使血管再通。
在溶栓治疗过程中应注意监测患者生命体征，尤其注意血压的监测与调控，定期进行神经功能评估;患者一旦出现严重头痛、急性血压增高、恶心或呕吐等颅内高压表现，应立即停用溶栓药物，并紧急行头颅CT检查;溶栓后24 h内不用抗凝或抗血小板药，24 h后无禁忌证者予阿司匹林300mg/d，共10 d，以后改为维持量100 mg/d。
溶栓是拯救缺血半暗带濒死神经细胞的唯一治疗手段。血管内血栓形成，但未将血管全部堵死，尚有少许血液通过。严重的缺血造成了神经系统功能损害的体症，而梗死灶的形成尚需一定时间，所以一定要抓住几小时内的时间，对于发病3 h以内有溶栓指征的脑梗死患者应积极溶栓治疗;对于发病3～6 h内的脑梗死患者，宜在影像学指导下进行溶栓治疗。尽快将尚未完全形成的血栓溶解，从而恢复功能，降低致残率，如果脑内梗死灶一旦形成，溶栓时间已过，治疗重点则应该是保护梗死灶周围半暗带的脑组织，使缺血的半暗带区域内处于可逆损伤的脑组织尽量挽回。溶栓过程中应密切监测患者神经功能，一旦出现神经功能恶化应立即停用溶栓药，并紧急行头颅CT检查以明确是否继发脑出血。溶栓24 h内禁用降纤药、抗凝药和抗血小板制剂，以免加重脑出血风险。对于失去溶栓机会的病程在72 h内的脑梗死患者，尤其是合并高纤维蛋白原血症的患者，可给予巴曲酶或降纤酶降纤治疗。所以应该强调早期治疗以减少梗死区和缺血半暗带，使患者获得更好的愈后。
参考文献
[1]王维治.神经病学.人民卫生出版社, 2001:130-131.
脑血栓形成超早期溶栓治疗体会 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
均来自2012年6月~2013年7月我院神经内科住院患者, 其中男11例, 女5例。
1.2方法
入选患者立即给予NS100ml+UK150万静脉滴注, 同时给予清除自由基、减轻脑水肿、活血化瘀、稳定斑块等对症治疗。观察治疗后24h神经缺损评分变化。
1.3 疗效评估
依据1995年全国第四届脑血管病学术会议[2]通过的“脑卒中患者的神经功能缺损程度评分标准, 于治疗前后24h评定。
2 结果
16例溶栓治疗患者中, 溶栓后24h神经功能缺损评分对比。基本治愈7例, 显效6例, 有效2例, 无效1例。
3 讨论
脑血栓形成是脑梗死的的常见类型, 动脉硬化是基本病因。脑动脉硬化主要发生在动脉, 当血管供血减少或中断后1~6h梗死中心的内皮细胞、神经细胞和星形细胞肿胀, 脑组织病变不明显, 此为超早期。脑组织对缺血缺氧非常敏感, 其埙伤的可逆性有时间限制。研究证实, 脑缺血治疗时间窗不超过6h。脑缺血后首先是神经元功能衰竭, 伴随而来的平衡失调, 具有高度活性的自由基过度释放, 钙超载, 兴奋性氨基酸细胞毒性作用, 导致神经细胞埙伤。若在超早期使用溶栓药物, 血栓溶解后能迅速恢复梗塞区微循环[3], 从而获得脑血流的早期灌注, 减轻缺血程度, 限制神经细胞功能的进一步损害。溶栓治疗是目前脑梗死较为有效的治疗手段之一;尿激酶在脑血拴形成的超早期溶栓治疗, 理论上可清除栓子, 重建血流, 挽救缺血半暗影区组织, 避免不可逆的损伤, 最大程度挽救梗死灶, 恢复神经细胞功能。我院认为应注意以下问题: (1) 给药时间:大多数学者认为, 发病6h内溶栓为最佳时机, 但事实上患者在6h内入院, 并行相关影像学检查明确诊断的较少, 这就需要提高全民急救意识, 加强科普宣传使大多数人认识到时间就是生命, 时间就是大脑。医院也应为患者争取时间, 为患者检查、诊断、治疗建立起绿色通道, 实行周密服务, 溶栓越早越好, 对进展型卒中可放宽到12h。 (2) 给药途径主要有静脉、动脉给药两种, 目前尚无明确迹象表明动脉溶栓疗效明显优于静脉溶栓, 静脉给药简单、方便、快捷、易开展, 可争取到宝贵时间, 切实可行。 (3) 药物选择:组织性纤溶酶原激活剂 (tpa) 无抗原性, 无过敏反应, 作用比UK强[4], 出血危险小, 但价格昂贵, 不适合国情, UK无抗原性, 无过敏反应, 溶栓效果确切, 价格适中, 是较适合的溶栓剂。 (4) 尿激酶的用量:采用150万U与心肌梗塞溶栓大致相同。 (5) 预防并发症:预防脑出血应及早溶栓, 溶栓越晚出血可能性越大, 其次应积极控制血压, 避免血压过快、过大波动[5];加强临床凝血功能检测、复查;加强清除自由基等治疗。
急性脑血栓形成超早期溶栓治疗尚处于临床实验阶段, 药物的安全性、有效性也在探讨。通过观察, 严格把握适应症, 综合评估患者病情, 给予急性期尿激酶溶栓治疗在基层无介入、组织性纤溶酶原激活剂溶栓等有效、可行的方法。
摘要：目的 观察尿激酶溶栓对脑血栓形成的疗效。方法 入选患者使用NS100ml+UK150万静脉滴注。结果 16例溶栓患者中溶栓后24h神经功能缺损评分对比, 基本治愈7例, 显效6例, 有效2例, 无效1例。结论 脑血栓形成早期尿激酶溶栓在基层医院有其可行性。
关键词：脑血栓形成,尿激酶,溶栓
参考文献
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手术后早期下床活动的意义 篇9
临床资料
本組患者78例，男55例，女23例。年龄6～88岁，平均年龄37岁。
致伤原因：阑尾37例，腹外疝10，车祸伤24例，胃癌5例，结肠癌2例。
治疗方法：手术52例，非手术26例。
护理体会
早期下床活动的意义：术后早期下床活动是手术后康复最佳选择的措施，许多患者术后因伤口疼痛或某些器官功能障碍，不愿早期活动，甚至手术后已经好几天还不敢翻身，更不敢在床上或下床运动。这样就容易造成一些术后并发症，从而影响术后患者的恢复。事实证明手术或受伤后必要的休息和睡眠能使手术时消耗的体力得到恢复，减少消耗，促进蛋白质的合成及组织修复，但是如果休息和睡眠过多，也会引起并发症。因此术后或是受伤后，如果病情允许，患者就应该听从医生护士的劝告，早期进行床上或床下活动：长期卧床不动，会导致呼吸系统的两大合并症是坠积性肺炎和二氧化碳滞留，手术后由于神经反射，胸腔活动减弱，又因卧床的原因，使胸腔与腹腔之间的横膈松弛而上升，使肺内呼吸的量及氧气交换的量减少。长期卧床，胸部扩张受阻、有效通气减少。卧床还会使呼吸道内分泌物排出困难，呼吸道内堆积着大量的黏液，由于刀口疼痛，害怕咳嗽，积聚在呼吸道里的分泌物就不容易排出，坠积在肺里引起坠积性肺炎。肺部的有效通气减少再加上分泌物的蓄积，就会干扰氧气的正常交换，导致二氧化碳滞留。术后能早期活动及下床，腹腔内容物下沉，横膈下降，空气进出肺脏的量增加，呼吸幅度大有力，使呼吸道内的分泌物容易咳出，从而有利于防止肺部感染。
长期卧床的患者，对心血管系统的影响主要为体位性低血压与血栓形成。久卧后起床时往往会感到虚弱、眩晕，其原因是长期卧床使全身肌肉张力与神经血管反射降低，使肌肉压迫静脉以促进血液回流心脏的功能障碍，血液滞留在下肢，当人体突然直立时，血管无法适应神经血管的反射，血液回流不好，而造成血压的突然下降。另一个并发症是深静脉血栓形成，不动的时间越长，发生深静脉血栓的危险性越高。长时间卧床，下肢的静脉血液回流到心脏的速度减慢，加上手术后饮水不多，进食少或禁食，体内水分就少了，导致血容量不足，血液中血浆部分的减少比血细胞部分的减少要多，造成血液黏滞度增加，血流速度减慢；由于腿部肌肉收缩不够，血液中黏稠的血细胞因流动缓慢而凝集在一起，形成血栓，使肢体的营养和功能受到障碍，甚至坏死。如果手术后能早期活动，腿部血流速度就会增加，可以避免或减少血栓形成。
对消化系统的影响：由于活动量的减少和疾病的消耗，患者往往出现厌食，摄入的纤维和水分减少，同时胃肠道的蠕动减慢，常常出现便秘。手术患者一般在麻醉下进行，一旦麻醉过后，尤其是腹部手术患者，都会出现一些不同程度的腹胀，这是由于肠道正常蠕动功能减低或停止的原因。患者会感到腹部不适，出现一定程度的腹胀、不排气，如果手术后能早期活动，就可以推动肠蠕动，预防肠粘连，提早恢复肠蠕动和排气，减少肠内积气积液，减轻腹胀症状，提高消化功能，增进食欲。
对泌尿系统的影响：平躺时，排尿困难长期存在，膀胱过度膨胀，机体对膀胱胀满的感觉性变差，形成尿潴留。机体活动减少，尿液中的钙磷浓度增加，如果同时伴有尿潴留，可形成泌尿道结石。另外由于尿液潴留，正常排尿对泌尿道的冲洗功能减少，大量细菌繁殖，致病菌可由尿道口进入，造成逆行感染，早期下床活动可促进膀胱功能，避免以上并发症的发生。
避免发生褥疮：一些特别瘦或过于胖的患者或营养很差的老年人，手术后因为疼痛不敢翻身、活动，长期受到压迫部位的皮肤开始发红、起疮、疼痛，以致溃破、糜烂成为褥疮。早期翻身、下床，就不会发生褥疮。
超早期手术 篇10
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院1999年1月—2005年6月收治的98例在发病6 h内进行静脉溶栓治疗的急性ST段抬高型心肌梗死患者, 所有入选患者均符合文献的溶栓治疗标准[2], 按溶栓距发病时间将入选患者分为≤3 h和3 h~6 h 2组。溶栓距发病时间在3 h以内的患者 (A组) 52例, 其中男42例, 女10例;年龄28岁~70岁, 中位年龄48岁;梗死部位:前壁20例, 前间壁5例, 下壁11例, 广泛前壁9例, 高侧壁3例, 正后壁4例。溶栓距发病时间在3 h~6 h的患者 (B组) 46例, 其中男38例, 女8例;年龄30岁~70岁, 中位年龄50岁;梗死部位:前壁18例, 前间壁6例, 下壁9例, 广泛前壁8例, 高侧壁2例, 正后壁3例。2组患者在性别、年龄、梗死部位等方面基本相似 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 治疗方法
根据《急性心肌梗死溶栓疗法参考方案》[2], 采用国产尿激酶150万U溶于0.9%氯化钠溶液100 m L中, 30 min内静脉滴注完毕。给药前嚼服肠溶阿司匹林300 mg, 之后每日1次口服300 mg, 3日后改为75~150 mg每日1次长期服用。溶栓治疗6 h后开始皮下注射低分子肝素钙5 000 U, 1次/12 h, 连用5 d~7 d。2组均给予吸氧、镇静、止痛、监护等一般治疗, 并根据患者具体情况给予硝酸酯类、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、他汀类制剂等常规治疗。
1.3 观察指标
①观察溶栓后2h内的胸痛或胸闷等症状缓解率。②分别在溶栓前和溶栓最初3 h内每隔30 min记录1次心电图, 以后每天1次, 连续7 d, 之后每2 d~3 d记录1次直至出院。③检测溶栓前、溶栓后每2 h的心肌酶谱 (连续12次) 。④观察住院期间的严重心脏事件发生率, 包括严重心律失常、心力衰竭、心源性休克及死亡。⑤观察其他并发症及有关出血情况。
1.4 疗效评价
临床疗效评价参照文献标准, 血管再通标准采用间接指标判定, 4项间接指标以下两项为主要标准:①溶栓开始后2 h~3 h内心电图抬高的ST段在抬高最显著的导联上回落≥50%;②心肌酶谱中肌酸肌酶 (CK) 峰值提前在16 h内, 肌酸肌酶同工酶 (CK-MB) 峰值提前在14 h内。
1.5 统计学方法
计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组再通率比较
A组共52例, 再通43例, 再通率82.6%;B组共46例, 再通27例, 再通率58.6%, A组再通率明显高于B组 (P<0.01) 。见表1。
2.2 2组严重心脏事件发生率比较
A组发生6例, 发生率为11.5%;B组发生13例, 发生率为28.2%, A组严重心脏事件发生率低于B组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。
3 讨论
急性心肌梗死的基本病因是冠状动脉粥样硬化, 绝大多数是由于不稳定的粥样斑块溃破, 继而造成出血和管腔内血栓形成, 使管腔闭塞, 导致心肌严重、持久地急性缺血而出现心肌坏死。急性心肌梗死治疗重点旨在尽快恢复缺血心肌的血流灌注, 在最短时间内开通梗死相关冠状动脉血管, 以挽救濒死的心肌, 防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围, 保护和维持心脏功能, 减少并发症, 降低病死率, 提高出院后的生活质量和运动能力[3]。在不具备导管介入治疗的基层医院, 静脉溶栓治疗是最简便、有效、实用的急性心肌梗死治疗措施, 挽救了许多患者的生命, 也为进一步的介入治疗打下了良好的基础。
急性心肌梗死时, 血流中断持续20 min心肌即开始坏死, 30 min后将发生不可逆坏死;且随着时间延长, 心肌坏死范围和程度逐渐加重。因此再灌注越早获益越大, 时间就是心肌, 时间就是生命, 再灌注速度直接关系到保护心肌的程度。有文献报道观察不同时间溶栓治疗急性心肌梗死患者的疗效, 结果显示急性心肌梗死溶栓治疗血管再通率的高低与溶栓距发病时间密切相关[4]。本文资料显示, 发病3 h内溶栓与3 h~6 h溶栓治疗的2组患者间血管再通率和严重心脏事件发生率均有显著差异。病理研究指出, 急性心肌梗死发生后, 最初形成的是富含血小板的血栓, 如果能够及时溶栓治疗而有效开通罪犯血管, 则可不引起或少引起心肌梗死。有研究报道观察超急性期心肌梗死应用尿激酶溶栓治疗心电图完全复原与溶栓时间的关系, 结果显示发病60 min内静脉溶栓有望使患者心电图完全复原[5]。本文资料中也有部分患者在发病1 h~2 h溶栓治疗后, 心电图可以完全恢复, 且并发症少, 后续彩色多普勒超声、核素等检查心肌活动正常, 心功能基本正常, 对患者以后的体力活动和生活质量影响较小。当然静脉溶栓治疗也有一定的局限性, 与介入治疗 (PCI) 相比, 血管再通率较低, 而再闭塞率较高;另外受禁忌证的限制, 使许多老年急性心肌梗死患者不能以静脉溶栓中受益。
总之, 在目前PCI越来越多开展的情况下, 针对急性ST段抬高型心肌梗死的溶栓因具有快速、简便、经济、易操作的特点, 仍然是一项最基本、最快捷的急救措施;尤其对不具备介入治疗的基层医院来讲, 也是最有效、最实用的治疗方法。而且, 新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓的开通率和安全性。所以, 如何尽量缩短溶栓距发病的时间, 积极开展院前溶栓, 是值得临床进一步探索的重要课题。
摘要：目的 观察超早期溶栓治疗急性ST段抬高型心肌梗死的临床疗效。方法 回顾性分析98例在发病6 h内进行溶栓治疗的急性ST段抬高型心肌梗死患者的临床资料, 分为≤3 h组 (A组52例) 和3 h6 h组 (B组46例) , 对比2组的再通率及严重心脏事件发生率。结果 A组较B组患者的再通率高, 严重心脏事件发生率低, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。结论 超早期溶栓治疗急性ST段抬高型心肌梗死, 可提高再通率、减少并发症、降低病死率, 应尽量缩短溶栓距发病的时间。
关键词：心肌梗死,溶栓治疗,超早期,再通率
参考文献
[1]急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗中国专家共识组.急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗中国专家共识 (2009年版) [J].中华内科杂志, 2009, 48 (10) :885-890.
[2]中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗死溶栓疗法参考方案[J].中华心血管病杂志, 1996, 24 (5) :328-329.
[3]陆再英, 钟南山.内科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社, 2008:285-296.
[4]周明华, 周石连.不同时间溶栓治疗急性心肌梗死患者的疗效比较[J].中国危重症急救医学, 2000, 12 (3) :184.