药物治疗心律失常（精选9篇）
药物治疗心律失常 篇1
摘要：随着我国医学技术的快速发展, 人们对健康越加关注, 近年来, 由于心房颤动到医院接受治疗的患者不断增加, 引起了人们的重视。在心房颤动的治疗中, 通常使用抗心律失常药物, 虽然具有一定的临床疗效, 但是会出现不良反应, 对患者的病情有一定的影响。本文对抗心律失常药物治疗心房颤动的现状进行研究分析, 并探讨其研究进展。
关键词：抗心律失常药物,心房颤动,现状
心房颤动简称房颤, 是临床常见的一种疾病。心房颤动分为两种, 一种是阵发性心房颤动, 另外一种是持续性及慢性心房颤动, 每一种疾病类型的患者临床表现症状都不相同。若是心房颤动患者不及时进行治疗, 则会诱发并发症, 危及到患者的生命安危。在心房颤动的治疗中, 选用的是抗心律失常药物, 抗心律失常药物的类型众多, 根据患者的病情选择适合的药物进行治疗是关键。
1抗心律失常药物治疗房颤现状分析
抗心律失常药物分为两类, 一类是控制心率药物, 另外一类是转律药物, 其中转律药物又有两类, 即Ⅰ类药物与Ⅲ类药物。Ⅰ类药物比较常用的是奎尼丁与普罗帕酮, 奎尼丁治疗房颤, 主要是起到延长传导的作用, 避免心房颤动出现复发现象。但是, 使用该药物治疗, 会出现尖端扭转性心动过速等不良反应症状, 严重时还可能诱发心力衰竭危及患者的生命。因此, 使用该类药物进行治疗时, 要根据患者的病情使用, 对于Q-T间期延长的患者, 奎尼丁禁止使用[1]。而普罗帕酮属于一种钠通道阻断剂, 将其用于心房颤动治疗中, 可减慢传动, 对心房颤动具有良好的改善作用, 并且不良反应的发生率低, 但是, 此类药物对于急性心肌缺血等患者并不适用, 主要原因是该类药物抑制心肌, 服用之后加重患者病情, 甚至导致死亡。
Ⅲ类药物的种类比较多, 索他洛尔、胺碘酮、依布利特等, 都属于Ⅲ类药物。索他洛尔在治疗心房颤动中, 可有效维持窦性心律, 并改善心房颤动的转律, 一般情况下, 此类药物所造成的不良反应多为气道痉挛、尖端扭转性室速等, 患者服用此药物之后, 医务人员需对患者的病情变化给予严密观察, 一旦出现严重不良反应时, 立马采取对症措施进行治疗。碘胺酮是理想的抗心律失常药物, 治疗心房颤动的有效率高达50%以上, 但是, 碘胺酮存在一个缺点, 就是不良反应众多, 很多患者因为使用碘胺酮之后产生不良反应而停止使用, 碘胺酮会产生肺间质纤维化、尖端扭转性室速等不良反应, 并且对甲状腺功能造成不良影响, 很少有患者可以坚持使用此药物进行治疗[2]。依布利特是一种新型的抗心律失常药物, 在临床中使用的范围并不广, 其作用是通过延长Q-T的时间来改善病情, 在静脉浓度较低的环境下依布利特将内向钠电流激活, 达到转复心房颤动的作用。使用依布利特治疗, 有效率达到40%左右, 但是, 此药物依然存在弊端。患者服用之后, 可能会出现尖端扭转性室速等并发症, 患者使用药物之后若是出现心律失常现象, 在药物服用40 min之后就立即出现, 医务人员对服用此药物的患者要严密观察其病情。依布利特治疗心房颤动时, 所引起的不良反应症状, 与安慰剂治疗相比较, 其引起的不良反应症状发生率较低。另外, 在治疗心房颤动上, 临床上还使用到一种新型的药物——Tedsamil。Tedsamil具有两大功效, 一个是可有效抑制心肌缺血, 另外一个是抑制心律失常, 该药物在多通道阻滞剂的范畴内, 对心室、心房等动作电位, 具有延长的作用。已有相关研究表明, Tedsamil在治疗心绞痛上也有理想的临床效果, 在心律失常的治疗上, 其效果还有待研究。
控制心室率药物, 目前临床上多使用三种控制心室率药物, β受体阻滞剂、洋地黄类以及Ca2+通道阻滞剂。临床通常使用β受体阻滞剂预防心肌梗死, 在心力衰竭的治疗上, 也常使用到此类药物, 临床将其运用于永久性心房颤动治疗中, 通常还联合洋地黄类进行治疗, 洋地黄类具有正性肌力、减慢心率的作用, 心力衰竭治疗中首选此类药物, 但是, 患者若是体温异常、感染等, 采用此药物治疗, 效果并不理想[3]。Ca2+通道阻滞剂能有效改善运动耐量, 一般使用的Ca2+通道阻滞剂为地尔硫卓、维拉帕米这两种药物。当患者处于运动状态时, 心室率会明显加快, 临床症状明显, 服用Ca2+通道阻滞剂后, 临床症状有所缓解。
2展望
心房颤动的致病因素众多, 在临床治疗上使用抗心律失常药物进行治疗, 其具有一定的临床效果, 每一种抗心律失常药物都具有其缺点, 患者服用之后产生不良反应, 严重影响患者的生活质量与病情康复。在心房颤动的治疗中, 根据患者的病情进行对症下药, 每一种患者的病情都不相同, 对症药物治疗, 主要是通过药物来改善患者的临床症状, 避免患者出现血栓等症状。对症药物治疗具有一定的效果, 但依然具有局限性, 现如今, 我国医学技术得到了很大的发展, 在心房颤动治疗上进行了进一步研究, 要求治疗心房颤动药物不但临床疗效理想, 而且不良反应发生率低, 对患者的生活质量具有积极的意义[4]。
Vernakalant有希望成为一种新型的治疗心房颤动药物, 该药物虽然还处于试验阶段, 但是, 经过大量的研究表明, Vernakalant具有显著的Ito阻滞作用, 在患者心率加快的时候, 此药物的Ito阻滞作用会随之加强, 缓解患者的病情。在电生理实验研究中, 可知Vernakalant可影响到心室的传导性, 将其减慢;患者服用之后, 不具有副作用, 在动物实验中显示, Vernakalant可转复房颤, 降低心房颤动的发生率[5]。目前, 对于心房颤动的治疗还需要进行进一步的研究, 现如今的药物治疗, 还未达到人们的期望, 不良反应较多, 给治疗造成很大的困难。药物治疗是将来治疗心房颤动主要的方法, 药物治疗的目的不但要对心室率进行良好的控制, 还要对窦性心律进行维持, 现如今所使用的药物都未达到这一目的, 在研究新型药物研究中, 需要面临的问题众多, Ⅲ类药物值得进一步研究。
临床治疗心房颤动所使用的药物均具有一定的局限性, 对治疗心房颤动药物的研究, 任重道远, 结合患者的病情, 研究出临床疗效显著、副作用小的药物才是治疗心房颤动的理想药物。
参考文献
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抗心律失常药物：切勿乱用 篇2
所有心律失常都可以用药物治疗吗？
最简便、实用的心律失常分类是把心律失常分成缓慢心律失常（俗称心动过缓）和快速心律失常（俗称心动过速）两大类。由于正常的窦性心律一般为每分钟60～100次，因此，心率（指心室的跳动频率）低于每分钟60次的，称为心动过缓，包括窦性心动过缓、窦性停博、窦房阻滞、房室阻滞等。心室率超过每分钟100次的，称为心动过速，包括窦性心动过速、房性或交界性心动过速、阵发性室上性心动过速、心房扑动、心房颤动、室性心动过速、心室扑动、心室颤动等。
对于缓慢性心律失常，目前没有特效药物，紧急时可以静脉用一些阿托品、异丙基肾上腺素、山莨菪碱等救一下急（不宜长期应用），还真没有较好的口服升高心率的药物，主要靠植入心脏起搏器治疗。
而对于快速心律失常，应用抗心律失常药物主要是通过影响心肌细胞膜的钠、钾、钙通道等，抑制自律性和（或）中止折返而纠正心律失常。由于心律失常的发生机理比较复杂，各种抗心律失常药物的作用及不良反应也多不相同，因此在选择药物时必须作全面考虑，并应讲究用药的剂量及方法，才能取得预期的效果。
应用抗心律失常药物时要注意什么？
抗心律失常药物共分为五大类，下面分别列出它们的适应证、禁忌证和用药注意事项。
1、第一类药物是钠通道阻滞药，进一步分为IA、IB及IC等三个亚类。
IA类的代表药物奎尼丁、普鲁卡因酰胺、双异丙吡胺、阿义马林等药物国内已经不再生产。
IB类的代表药为利多卡因（静脉应用），主要作用于浦肯野纤维和心室肌，适用于各种原因的快速型心律失常，包括急性心肌梗死、心脏手术或洋地黄中毒等所致的室性早搏、室性心动过速和心室颤动。禁忌证为严重房室传导阻滞及严重肝功能障碍。大剂量静脉注射时可出现毒性反应，表现嗜睡、兴奋、感觉异常、定向障碍、抽搐、呼吸抑制、心率减慢、血压下降及出现传导障碍等。因本药能迅速控制室性心律失常，对心肌抑制作用甚轻，故目前认为是防治急性心肌梗死并发室性心律失常的首选药物。苯妥英钠（大仑丁）的作用机理与利多卡因相似，主要适用于由于洋地黄中毒所致的室性心律失常，以及麻醉、心脏手术、电击复律等时出现的急性室性心律失常，但效果不如利多卡因，临床应用较少。美西律（慢心律）对心肌的抑制小，口服吸收完全，适用于急性及慢性室性心律失常，或在利多卡因静脉注射后用以口服维持其疗效，不良反应有震颤、复视、感觉异常、共济失调等，或有胃肠反应如恶心、呕吐，应用禁忌证为心动过缓、室内传导阻滞及病态窦房结综合征。
IC类的代表药为普罗帕酮（心律平），适用于治疗各种室性、室上性及旁道并发的快速心律失常，包括心房颤动。副作用为胃肠道反应、头晕无力、立位低血压及房室传导阻滞。而氟卡胺、氯卡胺、恩卡胺等国内很难买到。
2、第二类药是β受体阻滞剂，国内应用最多的是美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、柳氨苄心定等几种，适用于交感神经兴奋引起的心律失常，特别是窦性心动过速、室上性心律失常及室性心律失常。禁忌证为：心力衰竭、支气管哮喘及慢性阻塞性肺病、心动过缓、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞。重度糖尿病、肝肾功能不全及产妇分娩前均不宜应用。常见的不良反应为窦性心动过缓、支气管痉挛、完全性房室传导阻滞及心力衰竭。胰岛素依赖型糖尿病及胃肠切除术后服心得安可发生低血糖；孕妇服用该药物经胎盘入胎儿循环可抑制胎心，故忌用。
3、第三类药为复极抑制药，主要通过延长动作电位时程起作用。溴苄胺已经失传二十余年，目前应用最多的是乙胺碘呋酮（胺碘酮），适用于各种房性、室性早搏及快速心律失常，尤其对于心功能不全或心肌缺血/心肌梗死的患者属于首选用药。禁忌证为房室和室内传导阻滞和对碘过敏者。长期用药应注意心电图QT间期延长。长期服用角膜可有棕黄色沉淀物，但不影响视力，多于停药后消失，间歇服药或用甲基纤维素或钠碘肝素溶液滴眼可防止发生。每一分子胺碘酮中含2个碘原子，每天400mg相当于原素碘188.8mg，因而长期服药易诱发甲状腺功能亢进或减退。如QT间期明显延长者应遵医嘱减量或停药，以免发生尖端扭转型室性心动过速与晕厥。大量长期服用还可引起肺纤维化的严重不良反应。
4、第四类药为钙拮抗剂。有抑制血管平滑肌、扩张血管的作用。当前临床应用广泛而具有代表性的主要是维拉帕米（异搏定）和地尔硫卓。主要适用于室上性心律失常包括预激综合征并发阵发性室上性心动过速（旁道逆传型）、心房颤动伴快速心室率及窦性心动过速等。禁忌证为心力衰竭、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞、洋地黄中毒和低血压。
5、第五类药为其他类，主要包括洋地黄类药物和腺苷类药物。洋地黄类适用于治疗各种室上性心律失常，尤其是心功能不全并发的室上速及心房颤动。但禁用于预激旁道并发的心房颤动，应用时需注意毒性反应。腺苷与三磷酸腺苷（ATP）主要用于阵发性室上性心动过速的急性终止，静脉给药后常即刻终止，深受临床欢迎。
哪些心律失常不需要治疗？
如果把窦性心律失常计算在内，则心律失常的发生率为100%，意味着心律失常人皆有之。如果对一般人群连续监测7天心电图，半数左右会记录到室早、房早、房速、房颤等各种各样的心律失常。但有心律失常并不意味着必须要治疗，很多心律失常其实不需要治疗。
决定心律失常是否需要治疗，需客观评估该心律失常对人体危害的大小与缓急。评价依据有心率快慢、持续时间、是否房室分离、心脏结构功能是否正常等。不需治疗的心律失常按照原因不同，可分成以下两种类型：（1）对人体危害小：发作次数少、持续时间短、虽持续存在但对血流动力学影响小。（2）存在不可逆的形态学或功能学损害：传导异常的患者病理性、退行性的损伤多数为固定而不可逆，对其再做进一步治疗已无更多意义，例如房内阻滞、房间阻滞、左、右束支阻滞，一度房室阻滞等。
以下为常见的集中不需治疗的心律失常：（1）无症状性轻微的窦性心动过缓、窦性心动过速、窦性心律不齐、窦房结游走心律等；（2）无症状或症状轻微的各种早搏，尤其是没有明确病因、心脏结构和功能无明显异常、越活动越减轻者；（3）偶发、短阵的室上性心动过速；（4）逸搏性心律不需针对其进行治疗，除非引起逸搏性心律的病因比较严重；（5）并行心律；（6）轻度传导阻滞，包括房内阻滞、房间阻滞、窦房阻滞、房室阻滞、室内阻滞、左右束支阻滞等。
但是，不治疗不等于对其置之不理，应定期复查，观察进展的快慢、对心脏结构和功能有无不良影响，应充分重视、加强监测。
心律失常如何自救？
如果是脉搏很快伴心慌，首先深吸一口气后憋住，直到憋不住再喘气，有些心动过速可以恢复正常，可以重复憋气几次。如果仍是脉搏很快，应立即到就近医院急诊诊治。对既往无哮喘、严重的传导阻滞、心衰等病史的患者，如离医院较远或在野外，可在去医院途中自行口服心得安、或美托洛尔（倍他乐克）、或阿替洛尔（氨酰心安）以减慢心率。阵发性心动过速或房颤患者在医生指导下才能口服普罗帕酮等药物复律，以防不测。
药物治疗心律失常 篇3
1 抗心律失常药
循证医学研究提示, 尽量减少预防性使用抗心律失常药, 应重视抗心律失常药的致心律失常作用, 尤其是Ⅰ类抗心律失常药不要预防用药。心肌梗死患者出现频发复杂的室性早搏和室性心动过速是个危险的因素, 如欲抑制这一危险因素可使用以下药物。
1类抗心律失常药, 无论暂时效果如何, 其预后均相反。尤其是Ib类的吗拉西嗪, Ic类的恩卡尼、氟卡尼, 猝死率和总死亡率均明显增加, 比对照组高2.5倍～3.0倍, 这种危险性用药贯穿于全过程。其原因可能与加重心力衰竭有关, 但尚未明确, 需进一步研究。
2类抗心律失常药, β受体阻滞剂如普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、纳多洛尔、索他洛尔等。β受体阻滞剂抑制剂儿茶酚胺的作用可减慢传导, 阻滞起搏点的肾上腺素能作用。对于心肌梗死患者频发复杂室性早搏和非持续性室速, 从作用强度来看不如1类抗心律失常药, 但其二级预防可有重要作用, 明显降低心肌梗死患者的猝死率、再次心梗率和总病死率, 可使上述三率降低20%以上。急性心肌梗死患者, 早期应用小剂量β受体阻滞剂, 可明显改善心律变异, 其效果对前壁梗死优于后壁梗死, 可能与前壁交感神经分布情况及张力增加的程度有关。β受体阻滞剂中的索他洛尔更具有较好的抗心律失常作用和安全性。糖尿病患者发生心肌梗死, 早期静脉给β受体阻滞剂或口服长期作为二级预防, 均有较好的效果, 可降低再次梗死的危险性和总死亡率。
3类抗心律失常药, 主要有胺碘酮, 可延长动作电位时程, 对室性和室上性心律失常有效。作为心肌梗死或心力衰竭患者的恶性心律失常预防用药具有一定的临床意义, 可降低与心律失常相关的猝死率和总病死率。
4类抗心律失常药, 为部分钙拮抗剂, 如维拉帕米、地尔硫
2 降血压药
理想的血压水平无论使用哪一类降血压药, 均应争取达到最佳的降压水平。从循证医学的角度来说, 血压降到什么水平可使心脑血管病的危险性降到最低限, 这个水平即最佳水平, 因此, 用药的预后很重要。经过多中心、大规模的临床研究证明, 平均舒张压降到86 mmHg心血管病的病死率最低;82 mmHg心血管事件发生率最低, 若再适当降低也是安全的。伴糖尿病患者, 舒张压80 mmHg为宜。
钙拮抗剂这类药是通过抑制钙通道, 阻滞钙离子内流, 使血管扩张, 阻力下降而降压。经临床验证, 地尔硫
钙拮抗剂的药理效应是有选择性的, 不同品种, 对心脏、血管的作用各异, 因此, 用于降血压应选择主作用于血管平滑肌的品种, 如尼群地平、氨氯地平等。
血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 类药使血管紧张素Ⅰ不能转化为Ⅱ, 血管阻力下降而降压。常用的如卡托普利、依那普利、赖诺普利以及福辛普利、贝那普利等。ACEI降压谷锋比值均在50%以上, 如赖诺普利62%, 福辛普利70%。这类药除降压效果肯定, 对其他临床指标也是有益的。从远期效果来看, 对高血压的治疗, 通过降低血压和改善其他临床指标, 才能达到保护靶器官的目的。ACEI有效地降压, 同时可减低心脏负荷, 改善心脏排血量, 增强对运动的耐受性, 应该是较理想的, 如再适当地联合用药效果会更佳。贝那普利在降压的同时可减低尿蛋白, 故对原发性高血压患者的肾功能具有保护作用。经过多中心、大规模的临床试验研究, 结果显示了ACEI对心肌梗死和心功能障碍患者的有益作用。早期的ACEI治疗, 可降低总死率7%;心功能障碍者的长期治疗, 心肌梗死的发生率可减少20%。其机制主要是抑制肾素-血管紧张素系统 (RAS) , 改善血流动力学;对组织中RAS的抑制, 可减少局部血管紧张素Ⅱ的生成, 醛固酮的生成减少, 而缓激肽的浓度增加, 改善心肌缺血, 使心肌供氧趋于平衡, 故改善心功能, 因此ACEI对心肌和血管均有保护作用。贝那普利在降压的同时可促血浆内皮素和心钠素下降, 有效地松弛血管平滑肌, 故可保护血管内皮细胞。
对于一般性的高血压患者, 给予卡托普利即可达到治疗目的, 如无明显的不良反应即可坚持治疗[3]。此药除有效地控制血压外, 在药物经济学方面具有突出的优势, 这一方面在英国的大规模临床实验中已得到了证实。
参考文献
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药物治疗心律失常 篇4
抗心律失常药物的合理使用
心律失常表现形式多种多样。从治疗学角度上讲，并非一有心律失常就要用药，而是需要正确评估病情， 严格掌握适应证， 做到安全、合理用药。
合理使用的必要性：①药物负性效应的警示作用：抗心律失常药物的致心律失常作用、负性肌力作用、脏器毒性作用及其他不良反应等提示，临床医师应合理應用抗心律失常药物。②卫生经济学关于价效比的要求。③不合理用药导致医源性心理疾患。
合理使用的基本原则包括以下几个方面：
首先应掌握循证医学结论和药物的药理特性：①掌握循证医学实践的结论：如不同类型、同一类型不同品种的药物对心肌梗死患者远期预后的影响。②掌握常用药物的药理特性：包括药代学和药效学，特别是对心肌电生理与机械功能的影响。
准确评估患者的病情，减少诊治偏差：①消除诊治误区：最为常见的是将青少年的良性室性期前收缩当作“心肌炎后遗证”，将不明原因的老年患者房颤或室性期前收缩归因于冠心病，进而滥用抗心律失常药物，甚至胺碘酮。②纠正相关背景因素：应努力查找并纠正导致心律失常的相关背景因素，如有无器质性心脏病、不适当用药、内分泌功能障碍、酸碱失衡及电解质紊乱等，避免在纠正背景因素前直接使用抗心律失常药物。
其次应严格掌握临床用药适应证：①心律失常引起相关的临床症状，并明显影响患者生活质量和工作能力。②心律失常引起血流动力学障碍。③心律失常的存在直接或潜在导致或增加猝死的风险。
再次需加强用药后反应的监测：①疗效的监测：观察患者症状改善情况及动态心电图监测疗效。特别需要强调的是，对于无器质性心脏病临床依据、预后良好的室性期前收缩，其疗效的观察以症状改善为主，不主张频繁地做动态心电图监测。②毒性反应监测：应注意监测相应药物的毒性反应。
最后还需要始终遵循个体化治疗原则：应始终遵循针对每一个患者的个体化治疗原则，包括药物种类、剂量、用药方式的选择和把握等。
心律失常药物治疗中存在的问题
心律失常的病因诊断不准确：临床实践中存在有关心律失常病因诊断上的误区。最常见的是将年轻患者的室性期前收缩或非持续性室速诊断为心肌炎或心肌炎后遗症；将老年人室性心律失常或房颤诊断为冠心病所致，并随便使用抗心律失常药物。
心律失常药物使用欠合理：抗心律失常药物使用上有用药泛滥和不合理现象。造成前者的主要原因是诊断上的误区、对室性心律失常危险程度的判断有误或界定不清、对用药适应证把握不严等。导致后者的主要原因是不了解循证医学重要结论、不了解各种抗心律失常药物的药理特性和用药指征。
新的Ⅲ类抗心律失常药物前景堪忧：循证医学实践使抗心律失常的研究热点由Ⅰ类转移至Ⅲ类药物。具有多通道阻滞作用的第一代Ⅲ类药物胺碘酮、索他洛尔“口碑”尚可，但有缺点。特异性阻滞ⅠKr的第二代纯Ⅲ类药物如伊布利特、多非利特，虽对房扑、房颤的转复显示出良好的疗效，但在SWORD(d-sotalol)和DIAMOND(dofelitide)研究中，这些药物用于心肌梗死或左室功能障碍患者后得到令人尴尬的结果，使人们对新的Ⅲ类抗心律失常药物的前景堪忧。具有同时阻滞ⅠK和ⅠKr并兼有阻滞其他通道和受体作用的第三代Ⅲ类药物(如阿齐利特)前景如何?其作用于心肌梗死后猝死高危人群的疗效怎样?
同时在临床应用过程中，还存在多种药物联合应用的情况，在联合用药时，应注意以下问题：①以达到疗效高、不良反应少为目的。②最好不联合用同类抗心律失常药物。③Q-T间期延长，在选用有可能进一步延长Q-T间期的药物时更需慎重。④最好避免与可能增加其不良反应的药物合用。⑤β-受体阻滞剂不可与异搏定合用。⑥应能引起严重不良反应的药物联用时，应十分慎重，且应加强监护。
讨 论
不少学者提出，应放弃应用抑制钠快速通道的药物，并建议改用延长动作电位、增加不应期的钾通道抑制剂。另外，常用的Ⅲ类药旋太可（索他洛尔），市售为左、右旋施太可，兼有β-受体阻滞作用，而右旋(d)施太可可快速抑制晚期钾电流，其β-受体阻滞作用较弱，被认为可应用于左室功能不全者。
近年来，（JACC1997）报道施太可治疗室速及室颤的临床试验共396例，观察34±18个月，起始剂量80mg，每日2次，并逐渐加量达每日480 mg，平均用量每日465±90mg，抑制室速率为38.1%，另外19.2%不易诱发室速，有28例（7.1%）因不良反应而停药，10例（2.5%）致心律失常。扭转型室速7例（1.8%）。1年后有89%不再发作室速，3年后为77%，1年成活率94%，3年成活率86%，认为口服d-施太可对室性心动过速安全有效。我国有两项应用d-施太可治疗室性早搏的报道，认为安全而有效，每日剂量通常为160mg，即使加量也未超过240～320mg。
药物治疗心律失常 篇5
在目前欧洲心脏病学会指南支持在未行抗心律失常药物下行阵发性AF消融, 加拿大的当前心血管指南中射频消融作为阵发性房颤对药物无反应患者, 美国指南甚至更严格。RAAFT2研究支持射频消融肺静脉隔离作为阵发性房颤患者的一线治疗。
RAAFT2试验随机入选127位没有使用AAD的患者, 其中87.5%有阵发性房颤病史, 其余为持续房颤患者, 在4到6周内接受射频消融或者开始服用AAD药物, 90天内达到滴定剂量。患者大部分来自加拿大或德国, 也有来自意大利、捷克和美国的患者, 收缩功能正常, 没有高血压或者心衰, 所有的接受TTM随访。入选患者在6个月前平均发作AF47次;尽管卒中风险较低, CHADS2评分消融组平均为0.5, AAD组为0.7。在消融组, 15.2%的患者需要再次消融, 其中一例在首次治疗期, 另外9例在随访期。7例患者 (10.6%) 继续服用AAD治疗。在AAD治疗组, 59%中断至少一个抗心律失常药物, 29位患者 (47.5%) 在随访中接受导管消融。AAD包括氟卡尼或普罗帕酮 (Rythmol, Glaxo Smith Kline) 。两组中19%“完全符合”TTM (每两周传递一次或者症状事件) 。合作时间达到75%, 消融组为86.4%, AAD组为78.7%。当除外电话传输监测, 两组在复发事件中没有任何差异, 抗心律失常药物组31%, 导管消融组27%。强调了在这些患者要严格的监测只到能够定义为成功结局。在主要安全结果上, RF消融也优于AAD治疗, 具体到每个治疗方法都有一系列不良事件。在消融组, 7.7%的患者涉及到的安全问题有死亡, 填塞, 严重肺静脉狭窄, 血栓, 血管并发症, 膈神经损伤, 或者30天内的完全房室传导阻滞;几乎完全填塞。在AAD组患者, 19.7%涉及到安全问题, 包括死亡, 尖端扭转型室速, 心动过缓需要起搏器, 晕厥, QRS间期较基线延长大于50%, 房扑, 及其他导致停药的重大事件——这些占了安全问题大多数。
药物治疗心律失常 篇6
患者, 女, 66岁, 体重指数22.89kg/m2。主因“阵发性心慌、胸闷2年, 再发2小时”入院。患者2年前无明显诱因出现心慌、胸闷, 呈阵发性, 无黑、胸痛、恶心、呕吐、呼吸困难, 心电图提示心房纤颤, 给予对症治疗缓解后出院。近半年反复发作3次, 此次患者无明显诱因再发心慌、胸闷, 外院心电图提示快速性心房纤颤, 心室率130次/分, 急诊查血钾3.3 mmol/L, 给予“维拉帕米注射剂”静脉注射后, 仍为心房纤颤, 为进一步治疗立即转入我院。患者既往高血压病史12年, 最高血压达180/90 mm Hg, 平素服用硝苯地平缓释片20 mg/d, 血压控制在140/80 mm Hg左右。患者有高胆固醇血症病史2年, 外院化验TC 6.11 mmol/L, LDL-C 4.03mmol/L。入院体格检查:血压:130/80mm Hg, 口唇轻度发绀, 颈软、颈静脉无怒张, 双肺呼吸音清晰, 未闻及干、湿性啰音, 心界不大, 心率102次/分, 律不齐, 心音强弱不等, 未闻及病理性杂音。入科心电图:快速性心房纤颤。诊断:①心律失常:阵发性心房纤颤;②高血压病3级 (极高危组) ;③低钾血症;④高胆固醇血症。入院给予药物治疗如下:普罗帕酮注射剂20 mg, 静脉注射;阿司匹林片100 mg, 口服, 1次/日;贝那普利片10 mg, 口服, 1次/日;厄贝沙坦片15 mg, 口服, 1次/日;氨氯地平片5 mg, 口服, 1次/晚;美托洛尔缓释片47.5 mg, 口服, 1次/日;阿托伐他汀钙片20 mg, 口服, 1次/晚;氯化钾溶液20 m L, 口服, 3次/日;乳酸钠林格注射剂500 m L+氯化钾注射剂1.5 g, 静滴。给药后行24小时心电监护可见窦性心律, 转复窦性心律成功, 且住院第4天心电图检查未再发房颤。
讨论
房颤 (AF) 是临床最常见的心律失常之一。Framingham的研究报告提示, 人群发病率0.5%左右, 且随年龄增长其发病率增高[1]。房颤引起严重的并发症, 如心力衰竭、动脉栓塞、心源性猝死等, 严重威胁人们健康。房颤的药物治疗主要包括转复窦性心律、控制心室率、抗凝等[2]。当然, 采取何种治疗策略根本上还应该取决于房颤的类型、年龄、病史的长短、心房大小、相关症状的严重程度、相关疾病的类型和程度以及影响治疗方案选择的其他因素等[3]。
本例患者使用的维拉帕米为非二氢吡啶类钙拮抗剂, 主要作用是延长房室结的有效不应期和传导时间, 对房室折返性心动过速或房颤有效, 可减慢心率、减少房性早搏及短阵房颤, 并可降低房颤发作时的持续时间和心室率。但过高浓度可使窦房结和房室结的电活动消失, 引起心跳骤停。维拉帕米口服与地高辛合用控制慢性心房颤动和 (或) 心房扑动时的心室率;预防阵发性室上性心动过速的反复发作。静脉给药适用于治疗快速阵发性室上性心动过速的转复及心房扑动或心房颤动心室率的暂时控制[4,5]。因此, 维拉帕米在临床上一般不用于房颤患者转复窦性心律, 这便是患者静脉推注维拉帕米后仍为心房纤颤的原因所在。患者转入心内科给予普罗帕酮静脉注射, 在2010年ESC房颤治疗指南中, 普罗帕酮仍然列为Ⅰ类适应证, 证据级别A级[6]。普罗帕酮是一种IC类的抗心律失常药物, 对钠通道具有阻滞作用, 直接在心房肌组织中发生作用, 对心肌细胞Na+内流具有抑制作用, 从而对心房肌、心室肌、浦氏纤维的动作电位最大上升速率起到抑制作用, 对浦氏纤维的动作电位具有缩短效果, 对心房自律性起到减慢作用, 对心室率具有降低作用。普罗帕酮优点是起效快, 文献报道普罗帕酮最短复律时间32~130分钟, 它在2.5小时复律的效益优于胺碘酮。因为患者未伴发器质性心脏病, 可以给予起效较快的普罗帕酮转律。而同样具有转律作用胺碘酮复律速度较慢, 剂量≥1 g静脉给药约需要24小时才能复律, 而且对于阵发性房颤, 胺碘酮转复疗效优于普罗帕酮, 而且复律后维持窦性心律的时间比普罗帕酮长[7]。2010年ESC房颤治疗指南指出, 胺碘酮是一种房颤的复律药物, 列为Ⅰ类适应证, 证据级别A级。它属于Ⅲ类的抗心律失常药物, 是一种多通道阻滞剂, 同时具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类的电生理作用。它能够对窦房结及房室交界区的自律性产生抑制作用, 对心房、房室结和房室旁路传导发挥减慢作用, 对心房肌、心室肌动作电位具有延长作用, 同时具有延长有效不应期的作用, 因此可以用于心房颤动的治疗。Ⅲ类抗心律失常药物对自律系统具有抑制作用, 研究发现, 大多数Ⅲ类药物具有逆频率依赖性, 即心率越快抑制越弱, 心率越慢抑制越强。而胺碘酮是其中唯一的没有逆频率依赖性的药物, 因而使用过程中不会出现严重的心动过缓。另外, 2010年ESC房颤治疗指南也将索他洛尔定为Ⅰ类适应证, 证据级别为A级。它兼有Ⅱ类、Ⅲ类双重抗心律失常作用, 文献报道在房颤转复窦律的治疗中, 胺碘酮转复房颤有效率和索他洛尔相当, 但维持窦律疗效优于索他洛尔, 对心脏不良反应小于索他洛尔[8]。
综上所述, 房颤的药物治疗应根据房颤的分型、并发症以及有无器质性心脏病进行方案的制定, 以达到最好的治疗效果, 提高患者生活质量。在抗心律失常药物中, Ⅲ类可能是最有前途的药物之一, 如依布利特、多非利特、阿奇利特等。在未来工作中, 医药工作者面临的一个重要任务是建立完善的治疗系统和开发更加有效的治疗房颤的药物。
摘要：目的:在临床中, 房颤是最常见的心律失常之一, 可以导致患者出现心功能不全、栓塞等, 对人类的生命健康产生严重的危害。房颤的药物治疗应根据房颤的分型、并发症以及有无器质性心脏病进行方案的制定, 以达到最好的治疗效果, 提高患者生活质量。本文选取1例诊断为房颤合并高血压、高脂血症患者, 分析对其所用抗心律失常药物治疗方案的合理性及有效性, 促进临床合理用药。
关键词：房颤合并高血压,高脂血症,抗心律失常,分析
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药物治疗心律失常 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取在该院进行治疗的56例房颤患者, 其中男43例, 女13例, 年龄范围为45~79岁, 平均年龄为 (62.6±17.1) 岁, 其中阵发性房颤患者有48例。对照组患者男19例, 女9例;观察组患者男24, 女4例。所用患者均有反复房颤发作, 在6个月内至少2次通过心电图得到证实, 均有心悸、胸闷以及头晕等症状, 严重影响生活以及质量。随机将其分为对照组, 以及观察组, 各28例, 两组患者的临床资料比较, 见表1、表2。
1.2 治疗方法
1.2.1 对照组
28例患者采用抗心律失常药物治疗, 对于器质性心脏病患者采用胺碘酮治疗, 第1周服用剂量为550 mg/d, 第2周的剂量为450 mg/d, 以后剂量为200 mg/d, 从而控制节律。对于不伴随有器质性心脏病患者采用普罗帕酮, 剂量与服方法相同。对于部分患者应该采用β受体阻滞剂加以辅助治疗, 主要是比索洛尔3.5~9.5 mg/d, 主要是控制心室律。
1.2.2 观察组
28例患者采用射频消融方法。患者在利多卡的局部麻醉下, 穿刺右侧的颈内静脉, 或者是锁骨下静脉, 方便放置冠状静脉窦电极。然后穿刺右侧股静脉, 在X线的引导下, 放置人SWARTZ L1及R0扩张鞘。并将右肺静脉分离, 采用Cardioblate双极射频消融系统对左、右肺静脉以及左心耳实施消融。同时在其仪器的指引下, 构建左心房三维立体电解剖图。再次, 行左肺或者右肺上下静脉前庭部进行环形隔离, 针对有房扑者进行二尖瓣峡部的线性隔离。温度设置为55℃左右, 放电功率为55 W左右。在对患者进行放电前应该给予患者服用芬太尼以及咪唑安定。一直放电到患者房颤的颤波变小或者是房颤消除。
对两组患者均进行随访, 在出院之后的第1个月内, 有专业的医师进行电话随访或者是门诊随访, 了解患者的房颤以及房性心动过程, 有没有房颤复发 (有心电图或者Holter证实为房颤) 。
1.3 疗效标准
根据疗效评定标准, 治愈:没有房颤、房扑以及房速反复发作;有效:房颤的发作频率以及持续时间与治疗前相比减少30%;无效;房颤的发作频率与持续时间与治疗相比没有得到改善甚至出现加重。
1.4 统计方法
应用SPSS13.0软件对数据进行统计学分析, 计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检验。
2 结果
治疗后经过6~10个月的随访, 观察组患者的临床治疗总有效率为78.6%, 对照组则为60.7%, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。
3 讨论
心房颤动简称为房颤, 是最为常见的持续性心律失常, 房颤的发病率达到0.4%。目前, 房颤的发生概率在不断上升, 并且随着年龄的增长房颤的发生率也随之而增加, 75岁以上的老年人达到10%[1]。其中男性房颤患病率高于女性。房颤的临床表现为:在房颤时, 心房激动的频率达到300~600次/min, 心跳频率往往比较快, 并且呈现不规则, 比正常人心跳快的多, 失去有效的收缩功能[3,4]。近几年来, 国内关于质量房颤的方法比较多[2], 对抗心律市场药物治疗与环肺静脉隔离治疗孰优孰劣尚未定论。
目前, 治疗房颤所采用的比较常见的就是抗心律失常药物治疗, 能够恢复和维持窦性心律, 控制心室率以及预防血栓塞的形成。然而, 随之技术的不断进步, 目前采用射频消融治疗, 适合大多数非器质性心脏病, 非酒精以及非甲亢引起的房颤的治疗。射频消融是通过心导管将射频电流引入到心脏内以消融特定不问的局部心肌细胞或者消除异常病灶的治疗心律失常的方法[5,6]。在国外已经有相关文献报道出, 使用射频消融治疗能够降低房颤的复发率, 优于使用药物治疗。在该研究中, 观察组使用射频消融治疗效果也优于对照组使用抗心律失常药物治疗效果, 与国外文献报道相一致。由于房颤患者的发生机制还不够明确, 消融的技术还有待进一步的改进, 仅仅依靠环肺静脉隔离治疗房颤还是非常不够的, 需要自主神经或者分布递进式个体化消融, 发挥其更好的疗效, 以进一步提高治疗效果, 促进患者早日康复[7,8]。通过以上分析结果:观察组患者的临床治疗总有效率为78.6%, 对照组则为60.7%, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。可以明显的看出环肺静脉隔离在房颤临床治疗中, 具有一定的优势。
综上所述, 环肺静脉隔离治疗房颤患者, 能够有效的减少房颤的复发, 使更多的患者维持窦性心律, 治疗效果优于抗心律失常药物, 值得临床推广。另外由于此次的观察病期时间较短, 长期的疗效还需要通过临床研究进一步得到证实。
摘要：目的 探讨分析抗心律失常药物和环肺静脉隔离在进行治疗房颤中的效果。方法 随机选取2011年1月—2013年1月在该院进行治疗的56例房颤患者, 并将其平均分成两组, 其中对照组28例患者采用抗心律失常药物进行治疗;观察组28例患者则采用环肺静脉隔离消融实施治疗。最后对两组患者临床治疗效果进行对比分析。结果 治疗后经过6~10个月的随访, 观察组患者的临床治疗总有效率为78.6%, 对照组则为60.7%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 在房颤临床治疗中, 采用环肺静脉隔离治疗, 可以对患者的临床治疗效果进行有效的提高, 其效果明显的优于采用抗心律失常药物治疗, 值得在临床中推广使用。
关键词：抗心律失常药物,环肺静脉隔离,房颤
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抗心律失常药物的合理使用 篇8
1 引起心律失常的主要原因
各种器质性心脏病由于心脏的窦房结和传导系统受病变的侵害造成心律失常, 如心肌炎、心包炎、心肌病、冠心病、心脏瓣膜病、心内膜炎等;心脏的神经和内分泌系统调节紊乱、心脏的离子平衡失调等;多种药物可以引起心律失常, 比如非保钾利尿药、异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、洋地黄类药物、肾上腺素等;抗心律失常药物本身也有致心律失常的作用, 如果应用不当, 也能介导心律失常;全身性或其他系统疾病引起心律失常的发生, 如代谢疾病、创伤、手术、内分泌系统疾病等;在情绪激动、惊吓、忧郁、饮酒、饮浓咖啡等会发生窦性心动过速或期前收缩。
2 主要抗心律失常的药物的分类
Ⅰa类作用通道和受体为阻滞ⅠNa++, APD或QT间期为延长+, 作用机理为阻滞快钠通道, 降低0相上升速率 (Vmax) , 减慢心肌传导, 有效地终止钠通道依赖的折返 (药物与钠通道的结合/解离时间常数大于等于1S小于12S) , 常用代表药物有丙吡胺、普鲁卡因胺等。Ⅰb类作用通道和受体为阻滞ⅠNa, APD或QT间期为缩短+, 作用机理为阻滞快钠通道, 降低0相上升速率 (Vmax) , 减慢心肌传导, 有效地终止钠通道依赖的折返 (药物与钠通道的结合/解离时间常数为小于1S) , 常用代表药物有苯妥英、美西律等。Ⅰc类作用通道和受体为阻滞阻滞ⅠNa+++, APD或QT间期为不变, 作用机理为阻滞快钠通道, 降低0相上升速率 (Vmax) , 减慢心肌传导, 有效地终止钠通道依赖的折返 (药物与钠通道的结合/解离时间常数为大于等于12S) , 常用代表药物有普罗帕酮、莫雷西嗪等。Ⅱ类作用通道和受体为阻滞β1或阻滞β1、β2, APD或QT间期为不变, 作用机理为降低ⅠCa-L、起搏电流 (Ⅰf) , 能减慢房室结的传导, 常用代表药物有阿替洛尔、美托洛尔、普萘洛尔、索他洛尔等。Ⅲ类作用通道和受体为阻滞阻滞ⅠKr, 阻滞ⅠKr、Ⅰto, 阻滞ⅠKr激活ⅠNa S, 阻滞ⅠKr、ⅠKs中一种, APD或QT间期为延长+++, 作用机理为钾通道阻滞剂, 能有效地防颤、抗颤, 常用代表药物有多非利特、索他洛尔、胺碘酮、替地沙米等。Ⅲ类作用通道和受体为阻滞ⅠK, 交感末梢, APD或QT间期为延长+++和排空去甲肾上腺素, 作用机理为延长心肌细胞动作电位时程, 延长复极时间, 延长有效不应期, 有效地终止各种微折返, 常用代表药物有溴苄胺等。Ⅳ类作用通道和受体为阻滞ⅠCa l, APD或QT间期为不变, 作用机理为ⅠCa-L介导的兴奋收缩偶联, 减慢窦房结和房室结的传导, 常用代表药物有维拉帕米、地尔硫等。
3 抗心律失常药物用法
3.1 Ⅰ类药物
奎尼丁是最早应用的抗心律失常药物, 因其不良反应, 且有报道本药在维持窦律时死亡率增加, 近年已少用。普鲁卡因胺:有片剂和注射剂, 用于室上性和室性心律失常的治疗, 但国内未上市。利多卡因:用于室性心律失常。70岁以上高龄和肝功能障碍者, 维持量为正常的1/2。美西律:利多卡因有效者口服美西律亦可有效, 起始剂量100~150mg、1次/8h, 如需要, 2~3d后可增减50mg。宜与食物同服, 以减少消化道反应。神经系统副作用也常见, 如眩晕、震颤、运动失调、语音不清、视力模糊等。有效血浓度与毒性血浓度接近, 因此剂量不宜过大。莫雷西嗪:房性和室性心律失常都有效, 副作用包括恶心、呕吐、眩晕、焦虑、口干、头痛、视力模糊等。普罗帕酮:适用于室上性和室性心律失常的治疗。静注单次最大剂量不超过140mg。副作用为室内传导障碍加重, 因此心肌缺血、心功能不全和室内传导障碍者相对禁忌或慎用。
3.2 Ⅱ类药物
艾司洛尔主要用于房颤或房扑紧急控制心室率, 常用于麻醉时, 注意药物不能漏出静脉外, 用药的终点为达到预定心率, 并监测血压不能过于降低。
3.3 Ⅲ类药物
胺碘酮适用于室上性和室性心律失常的治疗, 可用于器质性心脏病、心功能不全者, 促心律失常反应少[1,2,3,4,5,6,7,8]。胺碘酮主要副作用为低血压和心动过缓, 要注意注射速度, 监测血压。此药含碘量高, 长期应定期检查甲状腺功能。索他洛尔用于室上性和室性心律失常治疗, 窦性心动过缓、心衰者不宜选用。伊布利特用于转复近期发生的房颤, 房颤终止则立即停用。多非利特用于房颤复律及维持窦律。溴苄胺用于其他药物无效的严重室性心律失常。因可发生血压波动, 所以不常用。
3.4. Ⅳ类药物
维拉帕米用于控制房颤和房扑的心室率, 减慢窦速, 老年人酌情减量。地尔硫卓用于控制房颤和房扑的心室率, 减慢窦速, 静注时应监测血压。
4 讨论
抗心律失常药物副作用多见, 不良反应发生率多有报道, 使用时须慎重。抗心律失常药物本身也有致心律失常的作用, 如果应用不当, 也能介导心律失常。严格按照医嘱选择合适的治疗药物, 切忌患者在药房自行选购。服用一段疗程后, 定期检查。
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药物治疗心律失常 篇9
1 抗室性心律失常的实验证据
急性冠脉综合症(ACS)是心律失常,特别是室速(VT)/室颤(VF)等室性心律失常的主要病因。他汀类药物虽然可以改善ACS患者的预后,但其对ACS患者心律失常的影响仍有争议。Chen等[1]用血清总胆固醇水平正常的大鼠建立了缺血再灌注模型,发现喂饲普伐他汀22天后小鼠虽然血LDL-C浓度未明显降低,但缺血再灌注相关的室速发生率明显下降。最近Vedre等[2]通过GRACE研究观察了他汀类药物对ACS患者心律失常的影响。GRACE研究是一个多中心、前瞻性的队列研究,共入选64 679例拟诊ACS住院的患者,其中27%(17 636例)的患者发病前开始服用他汀类药物。虽然和未服他汀类药物的患者相比,发病前服用他汀类药物的患者心绞痛、糖尿病、心力衰竭、高血压、房颤和血脂异常的比例明显增高,但室速、室颤,或心脏骤停,以及房颤发生的危险性均明显下降19%,同时死亡率下降18%(p=0.01)。Lorenz等[3]等的前瞻性多中心观察研究结果也支持上述结论。他们发现合并非阵发性室性心动过速的ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)患者服用他汀类药物后明显降低了发病后1年的死亡率。Fonarow等[4]为探索发病早期使用他汀类药物对ACS患者住院期间死亡率和发病率的影响,他们将174635例急性心肌梗死患者分为4组:既往及住院24h内均服用他汀类药物组、既往使用但住院后24小时内停用他汀类药物组、既往未用但住院24小时内开始服用他汀类药物组,和住院前后均未应用他汀类药物组,结果发现和从未使用他汀类药物的患者相比,早期使用该类药物的患者住院期间死亡率下降(54～58)%,而中断他汀类药物的患者死亡率增加25%,同时发现上述4组患者室性心动过速/室颤发生率分别为3.7%、4.5%、5.6%和7.7%,与入院前后均未应用他汀的患者相比,入院后早期他汀治疗可以明显降低急性心肌梗死患者的室性心动过速/室颤发生率(P<0.001),提示早期使用他汀类药物可降低急性心肌梗死患者心律失常的发生率。
北欧辛伐他汀生存研究(4S)、缺血性疾病长期普伐他汀干涉治疗(LIPID)研究和美国空军/德克萨斯冠状动脉粥样硬化预防研究(AFCAPS/TexCAPS)等一系列二级预防研究提示他汀类药物在明显降低LDL-C同时,也可使非ACS的冠心病(CHD)患者的总死亡率和CHD相关死亡率分别下降27%和28%。同时也发现在平均5.4年的随访中,猝死的危险性降低20%。由于VT/VF是冠心病猝死的重要病因,所以他汀类药物降低死亡率,特别是猝死率的机理除和降低LDL-C使动脉粥样硬化病变稳定和进展延缓等相关外,是否也与其抑制室性心律失常有关也一直是倍受关注的问题。2000年De Sutter等[5]报告了降脂药物对致命性室性心律失常的影响,他们观察了78例因致命性VF/VT而植入埋藏式心脏复律除颤器(ICD)的患者,发现和未服用降脂药物的患者相比,用药者VT/VF复发率明显降低。其后,Mitchell等[6]在AVID试验中对713例需要用胺碘酮和索他洛尔或ICD防治室性心动过速与心室颤动患者进行了观察,发现服用降脂药物可以使VT/VF的再发风险降低40%,总死亡率下降36%,心源性死亡率下降39%,提示降脂药物可能有一定的抗心律失常作用。(MADIT)-Ⅱ研究[7]随访了654例植入ICD的患者,平均17个月的随访发现:应用他汀后发生VT/VF或心脏性猝死的风险降低了28%(p=0.046)。Chiu等[8]回顾分析了281名植入ICD的冠心病患者,发现服用和未服用他汀类药物的患者随访期内需要ICD干预的室性心律失常的发生比例分别为30%和50%,提示(p=0.0007)。上述研究提示,降脂药物,特别是他汀类药物在明显降低冠心病患者死亡率和心血管事件发生率的同时,对冠心病患者的室性心律失常和心脏猝死也有有益的作用。
Goldberger等[9]对他汀类药物对非CHD患者室性心律失常的影响进行了研究。他们观察了458例植入ICD的非缺血性扩张型心肌病患者后发现,服用他汀类药物的患者心源性猝死发生率(0.9%)明显低于未服用者(5.2%;p=0.04)。他汀类药物对非缺血性疾病引起的室性心律失常的作用还有待更多的研究结果。
2 可能的机制
目前,他汀类药物抗心律失常的机制尚不十分明确,可能与以下因素有关:
2.1 对缺血性心肌的影响
陈红等[10,11,12]的研究发现他汀类药物可以通过上调一氧化氮合酶(NOS)表达,使一氧化氮合成增加,改善血管内皮功能,促进新生血管生长,抑制平滑肌细胞增殖,稳定斑块和抗血栓形成等,在临床上可以表现为改善心肌灌注,减轻心肌缺血损伤。另外他汀类药物还可以通过调节心肌肌膜上脂肪酸成分和生化特性,稳定跨膜离子通道,从而改善心室肌的传导和兴奋性,减少室性心律失常发生。
2.2 对心肌肥厚和左室重构的影响
肥厚的心肌可造成动作电位弥散,时程延长,传导速度明显降低,引起折返。早期和晚期后除极则引起心肌兴奋性的增强。心肌肥大不规则和局部纤维化导致心肌电传导的不一致,为折返创造了条件。还可导致交感兴奋增强,使心肌更易发生恶性心律失常。左室肥厚可使冠脉储备减少和慢性心内膜下心肌缺血,诱发心律失常。研究提示他汀类药物有减轻左室肥厚的作用,可抑制血管和心肌的肾素-血管紧张素-醛固酮系统,还能直接抑制血管紧张素Ⅱ所导致的心肌细胞肥大。并通过减少甲羟戊酸及其衍生物的产生阻断蛋白翻译后的异戊二烯加工过程,从而抑制细胞外调节激酶(ERK)的激活,阻断心肌肥大进程。普伐他汀可显著抑制心肌梗死边缘带心肌的ET-1,阻断致心肌肥厚的信号通路,从而缓解心梗后的心室重构及心律失常。Hayashidani等[13]实验研究表明,氟伐他汀能有效减少心衰小鼠模型的左室扩张,降低左室舒张末压,改善心肌细胞肥大和非心肌梗死心肌的间质纤维化,增加射血分数。
2.3 对植物神经的影响
交感神经活性增高也可导致室性心律失常。而心衰、心肌梗死时均会发生交感神经兴奋性增加,从而易发生室速/室颤。Pliquett RU[14]在动物实验中发现辛伐他汀组的心力衰竭兔(起搏诱导)的血浆去甲肾上腺素水平较低,表明辛伐他汀能降低心力衰竭兔的交感神经活性。
2.4 对晚电位(VLP)、QT离散度(QTd)和心率变异性(HRV)的影响
试验表明,他汀类药物降低室性心律失常的发生还与其增加心率变异性,降低QT离散度以及降低心室晚电位有关。
QTd是体表心电图不同导联问最长最短QT间期的差值,最大QT值常存在梗死区或缺血病变区,最小QT值存在于非梗死区或非缺血区,这种区域复极的不均匀,为折返激动的形成提供了条件,QTd代表心室肌的不同步性和电不稳定性的程度。对预测室性心律失常,特别是室速、室颤、猝死有重要的临床意义。国内的王春燕等[15]观察了60例ACS患者服用辛伐他汀后校正后QT间期离散度(QTcd)的变化,8周后发现辛伐他汀组服药前后QTcd分别为(77.9±26.7)ms和(37.8±16.5)ms,与对照组相比(75.5士23.7)ms和(52.8±14.6ms)明显下降。室性心律失常发生率也明显降低(43.3%vs 70.0%)。Mark L等[16]对23例单纯血脂增高的患者给予氟伐他汀治疗,12个月后QTd从(39±8)ms降到(34±8)ms,校正QT离散度(QTcd)从(35±7)ms降到(31±8)ms。
心率变异性(HRV)是指心率的快慢差异,实质上反映是神经体液因素对窦房结的调节作用。HRV分析是唯一的一个能够定量反映自主神经的活性及调节功能的检测方法。大量研究证实.HRV降低是导致心原性猝死危险性增加的独立因素,对判断冠脉血管病变程度、心肌梗死患者的预后及预测心脏性猝死有确切的价值。Bojan Vrtovec等[17]对80名心功能NYHAⅢ级的慢性心功能不全患者(包括47名缺血性心衰和29名非缺血性心衰)进行研究,分为阿托伐他汀组和对照组治疗3个月,结果发现阿托伐他汀增加了心率变异性,而缩短了QT间期变异性和QTc。Riahi等[18]研究显示:使用他汀类药物组病人比对照组病人的HRV有显著提高,致命性心律失常的发生率显著下降,生存率也有较大提高。
心室晚电位(VLP)是QRS波群之后的碎裂电位在体表心电图的反应,是缺血或坏死心肌的传导不一致所引起的,VLP阳性者发生室性心律失常的概率较高。Meral Kayikcioglu等[19]观察了72名急性心梗溶栓患者使用他汀类药物后VLP的变化。将患者分为普伐他汀组和对照组,服药10天后发现普伐他汀组VLP阳性率(26%)低于对照组(63%),室性心律失常发生率也明显降低(27%vs 63%)。
但是,目前也存在不同的结果。Chih-Sheng Chu等[20]给予82名无缺血性心脏病和严重心功能不全病史的高胆固醇血症或低高密度脂蛋白血症的患者阿托伐他汀治疗3个月后,发现患者虽然血脂指标明显好转,但VLP、QTd、QTc无明显变化。意味着他汀类药物对室性心律失常的影响可能是对特定人群间接地发挥作用。