体外授精胚胎移植术（精选7篇）
体外授精胚胎移植术 篇1
体外受精-胚胎移植术 (IVF-ET) 已广泛应用于辅助生殖医学领域, 主要适用于女性输卵管性因素、男性重度少弱精、子宫内膜异位症、免疫因素、不明原因不孕等。目前的临床妊娠率在20%～40%[1]。在实施该技术过程中, 诸因素可影响其成功率, 需要医、护、患三方面紧密合作。因此, 护士正确执行医嘱, 指导患者准确配合治疗是IVF-ET获得成功的重要保证。现将153例IVF-ET技术助孕的患者实施综合性护理情况报告如下。
1临床资料
153例均为2005年7月-2008年4月在苏州市立医院生殖中心行IVF-ET的患者, 平均年龄32.2岁, 不孕年限5.3年, 原发不孕98例, 继发不孕55例, 宫外孕3例, 自然流产6例, 轻度卵巢过度刺激综合征 (OHSS) 8例, 无重度OHSS发生, 临床妊娠率41.5%。
2护理
2.1 心理护理
不孕患者的心态与一般妇科患者不同, 主要表现为自卑、沮丧、愧对家人, 感到受到不公正待遇等。辅助生殖技术给她们带来了希望, 同时也让患者产生焦虑、恐惧、抑郁、失落等一系列心理问题, 这些心理问题在Paola Salvatore研究中得到证实[2]。这些问题如得不到及时发现和疏导, 将会严重影响患者的身心健康。在整个治疗过程中, 首先热情接待她们, 对那些不切实际的想法给予理解, 详细介绍影响生育的各个环节、手术的步骤、治疗的作用及有失败的可能, 使她们有信心、有准备, 同时也应对其丈夫进行宣教, 使其理解和配合治疗。
2.2 按医嘱准时、准量用药
合理的超排卵对获得高质量的卵细胞、提高IVF-ET成功率、降低卵巢过度刺激综合征的发生有重要意义。因此在治疗时应严格执行医嘱, 尽量做到准时、定量给药。护士在抽取药液时要做到剂量准确、不残留药液, HMG、FSH、HCG均为粉剂, 在溶解时, 应将稀释液沿着安瓿壁缓慢注入, 防止泡沫产生。如已产生泡沫, 需要等待泡沫消失后再抽取, 以免在排气过程中造成药液的浪费。注射时应双侧臀部交替注射, 防止注射区域发生硬结, 影响疗效。
2.3 取卵术前护理
2.3.1 患者准备工作。
取卵术前1d, 行阴道擦洗, 1次/d。要求做到窥阴器暴露宫颈后, 用卵圆钳夹住干棉球揩净阴道内的分泌物, 再用5%PVP碘溶液棉球擦洗阴道及穹隆周围, 并旋转窥阴器, 使溶液能充分涂擦到阴道各部, 并置换PVP棉球, 用同样方法重复2次。同时向患者介绍取卵步骤、手术安全性及可能出现的并发症等, 让患者消除恐惧心理, 树立成功信心, 以良好的心态接受手术, 并能在术中与医生护士紧密配合。
2.3.2 物品准备。
注射HCG日即通知实验室医生按时做好试剂准备工作。需麻醉的通知麻醉科医生, 术前1h将取卵包、取卵用恒温台、B超仪、吸引器等一切准备就绪。
2.3.3 丈夫准备。
向患者丈夫做好宣教, 嘱在妻子取卵前3～5d排精1次。取卵术日按时到医院取精液送至实验室, 并告知取精时要注意无菌操作和精液保温。
2.4 取卵术后护理。
护送患者至恢复室, 静卧2h, 术后30min测血压、脉搏1次, 观察患者腹痛情况, 发现异常立即通知医生。嘱患者每天按时按医嘱注射黄体酮, 服用抗生素预防感染。回家后如有腹痛、腹胀及时就诊。
2.5 胚胎移植术后的护理
平卧2h, 即可起床。出院后注意不要过度疲劳即可, 注意休息, 避免使用腹压及体育运动, 保持良好情绪。坚持按医嘱肌注黄体酮, 并告知黄体酮有利于孕卵着床和发育, 对胎儿发育没有影响。黄体酮为油剂, 注射后容易形成硬结, 不易吸收。不要在硬结形成处注射, 应两侧臀部交替注射, 可热敷注射部位, 以减少硬结形成, 促进药物吸收。告知患者注意有无腹胀、胸闷、纳差、呕吐等OHSS的表现。对移植后患者进行电话随访, 如有发热及OHSS症状, 及时来院检查和治疗。不孕患者是一个特殊的就医群体, 长期的社会压力、家庭矛盾、高额医疗费用、对妊娠的迫切期望, 致使患者表现出不同程度的焦虑或抑郁[3]。本组153例患者, 通过医生的认真积极治疗, 护士的全程精心护理, 特别是心理护理, 取得了较高的临床妊娠率, 而且无一例中重度OHSS发生, 虽然样本量不够, 但也能说明医护人员共同做好每一个环节, 想患者所想, 让患者积极配合, 是成功的重要保证。
摘要：目的:探讨对接受体外授精-胚胎移植 (IVF-ET) 助孕夫妇实行综合护理的价值及体会。方法:对153例IVF-ET技术助孕的患者均实施有针对性的心理疏导及全程护理。结果:临床妊娠率41.5%, 流产6例, 无严重卵巢过度刺激综合征 (OHSS) , 宫外孕3例。结论:重视并做好每个护理环节, 尤其是心理护理, 是提高IVF-ET成功率及减少并发症的有效方法。
关键词：不孕症,体外授精-胚胎移植术,护理
参考文献
[1]黄荷凤.现代辅助生育技术〔M〕.北京:人民卫生出版社, 2003, 111.
[2] Paolo, Salvatore MD.Psychopath-ology, personality, and maritalrelationship in patients undergoing in vitro fertilization proce-dures〔J〕.Fertility and Sterility, 2001, 75 (6) :1119-1125.
[3]杨林芝, 王冬梅, 胡乃荣, 等.心理治疗与体外受精-胚胎移植结局的关系〔J〕.中华妇产科杂志, 2003, 38 (7) :951.
体外受精-胚胎移植患者的护理 篇2
1 资料与方法
1.1 临床资料
对2007年1~12月来我中心进行IVF-ET治疗的585对不孕夫妇, 其中, 妊娠266例, 宫外孕9例, 流产34例, 在不同的治疗周期中采取不同的护理措施。
1.2 具体方法及相应护理措施
1.2.1 控制超促排卵 (COH) 生育年龄妇女自然周期每月排
1个卵, 为提高试管婴儿成功率, 希望获得多个卵子, 因而需要用药物 (HMG/FSH) 控制促排卵。
相应护理:护士在注射促排药物时要做到计量准确, 不残留药液, 注射时应两侧臀部交替, 防止注射区域发生硬结, 影响疗效。需要理解的是控制促排卵药物价格昂贵, 部分患者因刺激失败而不得不中途放弃或改变方案, 如少数患者过度刺激 (OHSS) 而产生腹腔积液、胸腔积液等较重现象而放弃本周期治疗[2]。与患者沟通, 使其充分理解, 与医护人员配合。585例患者中有3例患者出现OHSS, 给予住院治疗。遵医嘱白蛋白50 ml 2次/d静脉输液。护理上每日定时测腹围、称体重、记录24 h尿量。此3例患者经过2周治疗, 基本痊愈。
1.2.2 取卵 (OR) B超监测卵泡发育决定注射绒毛膜促性腺激素日, 36 h后即可在静脉麻醉下经阴道B超引导下取卵。
相应护理:取卵手术前一日护士应用碘伏液行阴道冲洗。手术晨用生理盐水彻底冲洗阴道, 建立静脉通道, 以配合无痛麻醉, 术中应与麻醉师配合, 密切注意生命体征。术后给予抗感染治疗。此手术中患者无需承受任何痛苦。但大多数患者均有心理负担, 因为她们担心取卵数目不够或卵子质量不好, 对此, 我们要提前向患者耐心解释, 让患者对手术有一个初步的了解, 取得她们的合作。
1.2.3 受精与培养 (Insemination) 取卵6~8 h后将洗涤后的精子加入卵培养皿中, 使之体外受精。
相应护理:这一过程需48~72 h, 遵医嘱予黄体酮60 mg每日肌内注射。这期间患者往往心绪不宁, 总是询问受精与胚胎发育情况。我们应理解患者此时心情, 尽量安慰患者, 告之医生会精益求精地做好这项工作, 但话语要得体。
1.2.4 胚胎移植 (ET) 取卵72 h后将分裂6~8个细胞的胚胎移植至患者宫腔内[3]。
相应护理:在移植后嘱患者仰卧2 h, 保持平静、放松心态, 不要过于紧张, 以免引起子宫收缩, 影响胚胎着床。2 h后, 将患者送至病房, 继续休息24 h。护士主动关心体贴患者, 做好生活护理, 每日肌内注射保胎药物, 做到及时准确。ET后3~5 d可以出院[4]。
1.3 出院指导
嘱患者回家后注意休息, 按时按量注射保胎药物。于ET后4 d, 来院抽血验E2、P值, 了解雌孕激素水平。ET后14 d抽血验E2、P、HCG。如确定怀孕, 护士应配合医生做好保胎治疗工作, 随之应建立随访。
2 结果
585例进行体外受精-胚胎移植的患者中妊娠266例, 临床妊娠率为45.4%。
3 讨论
不孕症患者的心态主要表现为自卑、沮丧、愧对家人, 感到受到不公正待遇等。她们承受着身心上的痛苦, 治疗也会给她们带来经济上的压力, 而且IVF-ET整个过程环节很多, 每一步骤都可以影响成功。因此, 患者会出现焦虑、易怒、多疑、悲观甚至厌世等不良心理。所以使患者自始至终保持良好的心态很重要。通过对585对夫妇的观察, 发现只有患者认为护士具有较丰富的医学知识, 态度和蔼, 才愿意与护士交流。护士也容易发现患者现存的潜在的心理问题, 实施心理护理时也容易改变患者不正确的态度和观点, 从而使护患交流更有效, 让患者充分理解治疗结局, 才会取得她们更好的合作。
摘要：目的:介绍体外受精-胚胎移植 (IVF-ET) 手术的方法及护理体会。方法:重视心理护理, 严格按照医嘱准时准量给药, 做好取卵与移植术前、术中及术后的全方位护理。结果:2007年1～12月, 共进行585例体外受精、胚胎转植, 临床妊娠率为45.4%。结论:良好的全方位护理是IVF-ET成功的重要保证。
关键词：体外受精,胚胎移植,护理
参考文献
[1]黄荷凤, 周馥贞, 金帆, 等.现代辅助生育技术[J].北京:人民军医出版社, 2005:69-70.
[2]张伟良, 姚瑞芬.在体外受精-胚胎移植术中的配合与护理[J].现代护理, 2002, 8 (8) :591-592.
[3]李萍, 王治英, 王丽波.对体外受精-胚胎移植剖宫产术产妇实施舒适护理的效果分析[J].解放军护理杂志, 2005, 22 (3) :100-101.
[4]周萍.体外受精-胚胎移植术患者的心理护理[J].当代护士, 2003, (2) :78-79.
[5]何玉敏, 吴佩雁, 杨美如, 等.体外受精胚胎移植术孕妇妊娠期间心理问题预见性护理[J].中国妇幼保健, 2006, 21 (23) :3240-3242.
体外授精胚胎移植术 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年1月-2013年1月我院收治的19例IVF-ET受孕后妊娠剧吐的孕妇, 年龄32~41岁, 平均36.22±4.57岁, 均为第1次妊娠。孕周在8~16周, 其中恶心、呕吐持续3 d以上7例, 持续5 d以上9例, 持续7 d以上3例, 排除其他器质性呕吐。血清生化检查示:血清K+、Na+、Cl-低于正常, 尿酮体 (+~+++) 。因呕吐致轻度脱水12例, 中度脱水7例。
1.2 方法
患者全部住院治疗, 禁食, 根据化验结果明确失水量及电解质紊乱情况, 酌情补充水和电解质, 以及对症支持治疗。患者卧床休息, 并给与全面的护理干预。
1.3 评价标准
患者住院治疗7 d后评价疗效。显效:无恶心、呕吐, 能进食, 尿酮体阴性。好转:轻度恶心、呕吐, 日呕吐次数少于5次, 尿酮体阴性或 (+) 。无效:恶心、呕吐频繁, 不能进食, 尿酮体无好转或加重。
2 结果
19例IVF-ET受孕后妊娠剧吐的孕妇, 经上述治疗和护理94.73%有效, 其中显效13例 (68.42%) , 好转5例 (26.31%) , 无效1例 (5.26%) 。
3 讨论
3.1 常见的护理问题
思想负担重:接受IVF-ET治疗的患者一般为久婚不孕者, 由于长期不孕, 面对来自家庭、社会方面的多种压力, 思想负担较重, 术前担心是否受孕, 受孕后又担心并发症, 因此变得紧张、焦虑、情绪不稳, 从而导致生活质量下降[4,5]。随着身体出现不适更加紧张不安。
对IVF-ET的担忧持续存在, 如担心试管婴儿的生长、发育、智力水平, 是否会受到歧视及成人后如何在社会上立足等[6];有些患者的经济承受能力有限, 怕大量的费用得不到预期的效果等[7]。
担心预后, 接受IVF-ET的患者因长期处于求子心切的思维定式之中, 精神过度紧张, 受孕后首先异常激动、兴奋。随着早孕反应的出现而过度关注身体的细微变化[8], 出现任何不适都会紧张, 焦虑, 表现为无助、脆弱、极度依赖家人。
3.2 舒适的环境和良好的沟通
首先病室环境要安静明亮、保持房间整洁、被褥干燥、阳光充足。护士首次面对患者要态度亲切和蔼, 语气温和诚恳, 询问患者的日常生活、饮食习惯和睡眠等情况, 并对患者的不适表示同情和理解, 提出合理的建议。通过护理人员耐心细致的服务, 让患者体会到家人般的温暖、照顾。
通过交流, 缩短护患距离, 使患者认识到女性在妊娠期会有不同程度的恶心、呕吐, 接受IVF-ET受孕后发生妊娠剧吐, 也可淡然处之, 不要过分关注, 要以积极的心态应对当前身体的不适。
3.3 心理护理
妊娠剧吐患者常伴有精神紧张、心悸、心慌、抑郁等负面情绪[9], 我院收治的19例IVF-ET受孕后妊娠剧吐的孕妇, 上述情绪尤为显著, 易导致中枢神经系统的机能改变, 加剧呕吐症状, 甚至影响胎儿的身心发展[10]。因此, 患者入院后, 首先责任护士要热情接待患者, 以亲切的语言与患者沟通, 取得患者的信任。全面了解患者的病情, 掌握其心理动态及生活习惯。护理人员应给予积极的心理干预。每天与患者交流的时间要保证充足, 耐心倾听患者诉说。根据与患者交谈所得信息, 结合患者的基本资料, 制定适合患者的心理干预措施, 做到个性化心理护理。针对现存和潜在的心理问题给与及时的心理疏导。鼓励性格偏内向、不善交流的患者, 诉说自身的症状和心理感受, 应增加与之交流的时间, 耐心解答疑问。用通俗易懂的语言向孕妇讲解妊娠剧吐的发生、发展及转归。介绍治愈病例的治疗经过, 增强患者的治病信心。对过于担心胎儿健康及对怀孕和分娩恐惧的患者, 护士应详细解释情绪对孕妇及胎儿的影响。采用辅导减压技术帮助患者[11], 引导患者回忆愉快的事情, 讨论其爱听的话题。安排高年资护士与患者交流, 说明每个母亲都会经历妊娠期的种种反应。以母亲的视角讲解自己作为母亲的经历和经验, 讲解育儿的喜怒哀乐, 让孕妇分享幼儿可爱的童真之趣, 体会到为人母的大爱, 以此释怀身体的不适[12]。使患者消除心理负担, 树立妊娠、分娩信心, 保持精神愉快, 身心平衡。
3.4 饮食护理
呕吐频繁者, 应禁食24~48 h, 呕吐好转后给与流食, 避免油腻、酸、辣及过冷过热的食物, 鼓励多进食清淡、易消化并含丰富蛋白质和碳水化合物的食物, 选择食物种类要尽量满足孕妇的喜好, 少食多餐。可根据患者的习惯制定饮食时间、方式, 创造舒适的就餐环境, 以增进食欲。
3.5 家属护理
做好家属的思想工作, 使之意识到理解和关心是重要的。在患者痛苦的时候, 主要依靠其配偶和家庭的支持, 减轻患者的身体不适和心理痛苦。妊娠剧吐的患者来院时常是家属目睹孕妇的频繁呕吐、焦虑和不安状态, 因此, 护士应与家属沟通, 了解家属的想法, 并耐心向家属解释患者目前的病情, 使其对妊娠剧吐患者的频繁呕吐状态有正确的认知。家属能积极配合医务人员合理安排患者的休息和饮食。并且树立患者的妊娠信心, 提高孕妇的生活质量[13]。
综上所述, 对接受IVF-ET受孕后妊娠剧吐的孕妇, 酌情补充水和电解质, 进行对症支持治疗, 要给与上述综合护理, 尤其应加强心理护理, 人文关怀[14]。充分了解患者的精神心理状态, 解除其对妊娠、分娩的紧张、焦虑, 以及对胎儿健康的担心, 对未来母亲角色能否胜任的忧虑, 增强体外受精-胚胎移植术孕妇的信心, 使患者接受IVF-ET受孕后, 能像正常孕妇一样心情舒畅, 以积极乐观的心态应对当前身体的不适, 平安度过妊娠期。
摘要：目的 探讨体外受精-胚胎移植术 (IVF-ET) 受孕后, 妊娠剧吐孕妇的护理方法。方法 选择2011年1月-2013年1月收治的19例IVF-ET受孕后妊娠剧吐的孕妇, 住院后在常规护理的基础上给与干预性护理措施, 加强心理护理, 人文关怀等。结果 19例IVF-ET受孕后妊娠剧吐的孕妇, 呕吐症状明显好转, 心理状况健康乐观。结论 正确的干预性护理措施能减轻IVF-ET受孕后妊娠剧吐孕妇的心理负担, 消除负面影响, 在其治疗中有着重要的意义和作用。
体外授精胚胎移植术 篇4
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集我院2009年1月~2010年1月收治的9405例促排卵周期数中发生中、重度OHSS的71例OHSS患者。
1.2 诊断标准
根据GOLAN等(1989)提出的OHSS分类标准做为诊断标准,中度:出现恶心、呕吐、腹部膨胀、疼痛及呼吸困难等,超声显示卵巢直径10~12 cm,盆腔有中等量腹腔积液。重度:出现第三间隙过量积液的所有症状,如腹腔积液、胸腔积液等,卵巢直径>12 cm。严重病例出现ARDS、肝-肾功能衰竭及栓塞现象[2]。
1.3 控制性促排方案
71例均采用Gn RHa/FSH/HCG长方案促排卵:月经不规律的患者于月经周期第3天服用达英-35,在月经周期第21天注射1.5 mg Gn RHa,下次月经第3天B超并抽血查FSH、LH、P、PRL和E2。如果B超和内分泌结果符合要求,一般在月经周期的第4、5天注射果纳芬r FSH 150 u,4 d后根据B超和内分泌结果调整用药。当B超监测至少有3个卵泡直径≥18 mm时,结合内分泌结果决定注射HCG时间。注射5 000 u HCG,34~36 h后进行经阴道取卵术。
1.4 治疗方法
1.4.1 监测生命体征
每天早晨监测血压、脉搏、体温及呼吸、腹围、体重变化。每日监测24 h尿量,如果每日尿量<500 m L调整为监测24 h出入量。适时检查血常规、肝肾功能、血电解质情况。根据病情行B超监测以此了解盆腔、腹腔和胸腔积液情况。
1.4.2 扩容治疗
红细胞压积(HCT)>0.40或者24h尿量<1 000 mL行扩容治疗。静脉滴注6%中分子羟乙基淀粉130/0.4(维容),剂量1 000 mL/d,HCT<0.40则改为500 mL/d,至HCT等于0.35时停药。
1.4.3 经腹壁放液治疗
有下列情况可以考虑经腹壁放液治疗:①腹部膨胀,张力大,导致患者严重不适或疼痛。②肺部功能受损,呼吸困难,胸腔积液。③肾脏功能受损,对补液和其他处理无反应,持续少尿。④重度OHSS患者在血容量恢复正常后,少尿及肾功能损害仍在加重。在腹部B超定位后,以300~400 mm Hg负压抽吸,抽吸速度约为100m L/min,直至腹水抽吸干净。手术完毕后,患者半卧位休息10 min左右,如无有不适则安返病房。根据患者的临床表现决定手术间隔时间。
1.4.4 经胸壁放液治疗
极少一部分患者临床症状以胸腔积液为主,临床表现为刺激性咳嗽。这部分患者可以在B超定位下行经胸壁放液治疗。治疗时使患者抱头伏于舒适小桌上,B超定位后用穿刺针从胸壁的肋骨间隙穿入至胸膜腔(肺与胸壁之间),抽取胸膜腔内的液体,一般一次不用超过1 000 m L,抽吸的速度约为30 m L/min。根据患者临床症状决定手术间隔时间。
1.4.5 其他药物治疗
给予患者阿司匹林50 mg/d,强的松5 mg/d用于防止血栓形成及阻止液体向腹、胸渗透。
1.4.6 利尿治疗
如果患者水分摄入量、扩容充分,经腹部放液治疗后,24 h尿量<1 000 m L,则可以用10μg呋塞米静脉推注,防止肾脏衰竭。
1.4.7 终止妊娠
如果经过积极扩容、放腹水等对症治疗后,患者仍未缓解并进一步恶化,则必须终止妊娠。
1.5 统计学方法
所得数据以均数±标准差表示,采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患病率与病程
在9 405例促排患者中,取卵后发生2例重度OHSS,发病率0.02%;移植后发生了67例中、重度OHSS,发病率0.71%,总发病率为0.73%。发病时间为取卵3~12 d。住院天数2~29 d,平均(11.68±6.42)d。
2.2 实验室检查
住院当天HCT>0.40的有45例,HCT>0.35的有23例,仅有1例患者HCT<0.30。有62例患者同时伴有低蛋白血症。注射HCG当天E2>4 000 pg/m L的患者有27例。
2.3 B超检查
所有患者均有双侧卵巢增大,直径为10~15cm,均有腹水,29例伴有胸水。
2.4 治疗结果
70例OHSS患者使用维容500~1 000 m L/d扩容,直至HCT正常。26例患者同时进行经腹壁放液术1~7次,每次800~4 500 m L,平均放腹水总量为(6319±4814)m L。其中,合并胸水29例,1例患者行经胸壁放液治疗。69例ET患者妊娠,其中单胎26例,双胎42例,三胎1例。取卵后未移植2例。无患者因OHSS或治疗过程中终止妊娠。
由表1可见,多胎妊娠组与单胎妊娠组相比,病程长且放腹水次数多,差异均有统计学意义(P<0.05)。表2表明,雌激素在取卵日>4 000 pg/m L的患者,其病程天数大于雌激素<4 000 pg/m L的患者,差异有统计学意义(P<0.001)。
3 讨论
3.1 维容治疗
OHSS的主要病理生理特征表现为:由于毛细血管壁的损害,血管通透性增加,导致血管内液体漏出,引起胸水、腹水和弥漫性水肿等,进而使血容量减少,血液浓缩,肾血流量灌注不足,少尿,同时伴有电解质紊乱、氮质血症及血栓形成等,最后可因肾衰竭、成人呼吸窘迫综合征而致死亡。低分子右旋糖苷是常用的扩容药物,而且它还可以降低血液黏滞度,改善微循环防止血栓的形成。然而,低分子右旋糖苷影响凝血功能,有严重出血倾向者禁用,并且低分子右旋糖苷并不能增加血浆的胶体渗透压。白蛋白占血浆胶体渗透压的80%,主要调节组织与血管之间水分的动态平衡。由于白蛋白分子量较高,与盐类及水分相比,透过膜内速度较慢,使白蛋白的胶体渗透压与毛细管的静力压抗衡,以此维持正常与恒定的血容量;同时在血循环中,1g白蛋白可保留18 m L水,每5 g白蛋白保留循环内水分的能力约相当于100 m L血浆或200 m L全血液制品,但是白蛋白在使用中容易传染上甲肝、乙肝及HIV等血液传播疾病,并且价格比较昂贵。6%中分子羟乙基淀粉130/0.4(维容)是一种理想容量治疗的血浆代用品,用其扩容对组织氧合更有利,更能改善微循环并减少内皮细胞肿胀。临床资料显示,维容对凝血功能的影响最小,并且可以改善毛细血管的通透性,具有合适大小和形状的分子塞堵漏毛细血管。维容还可以抑制炎症介质的表达及减少白细胞与内皮细胞的相互作用(防止中性粒细胞粘附)。多项研究均表明,用羟乙基淀粉进行容量替代治疗,可使促炎因子释放下降,上皮细胞黏附分子表达下降,可溶性黏附分子浓度降低。这些效果可以改善微循环,减少内皮激活,从而降低内皮损伤,减少炎性反应[3]。陈勤芳等统计利用白蛋白治疗OHSS的平均病程为(13±6.8)d[4]。我院仅使用维容扩容亦获得了满意的临床疗效,平均病程(11.68±6.42)d,较之白蛋白更安全、经济,是治疗OHSS的有效手段之一。
3.2 经腹壁放腹水治疗
对于在OHSS发病期间有腹水或者少尿、肺功能受损的患者,可以在B超监测下行经腹壁放液术。RABAU在1967年第1次提出,可以利用经腹壁放液术来治疗OHSS患者[5]。有学者研究发现,放腹水后子宫动脉的拨动指数明显减少,使肾脏灌注量增加从而大大增加了24 h尿量。其机制在于通过经腹部放液术降低了腹内压、增加了静脉回心血量、提高了肾脏血流灌注并且除去了OHSS患者胸腹水中富含的高浓度血管紧张素、血管内皮生长因子等血管活性因子,从而消除了大量OHSS的致病因子,有利于缓解病情、改善临床症状、缩短病程。对于张力性腹水的OHSS患者,主观感觉十分难受,主要表现在呼吸困难和腹部胀痛难以忍受。通过经腹壁放液术,可以大大地改善患者的主观感受,也可以改善呼吸功能,使患者能够耐受,妊娠得以继续。目前在国外一些生殖中心对于中度OHSS患者仅仅通过经阴道放液术治疗,同样也获得了良好的疗效[6]。然而,经阴道放液术需要专门的穿刺针,费用高。经腹部放液术穿刺针为12号无菌注射针头,费用低廉,完全能解决腹部脂肪<3 cm的OHSS患者的手术要求。同时,经腹部放液术较之经阴道放液术手术感染的风险更小、操作更方便、患者的痛苦亦更小,患者容易接受。可见,经腹壁放液术方法简单、费用少且并发症少,同时可以明显改善患者的临床症状,是一项治疗0HSS的强有效的手段。
3.3 其他药物治疗
重度OHSS患者多表现凝血功能亢进和血小板活化。血小板活化和聚集可释放前列腺素、组胺等炎性介质,导致血管扩张,通透性增加,血液浓缩,最终引发血栓形成。小剂量使用阿司匹林可以抑制血小板的释放作用和血小板的聚集,具有抗血栓作用。此外,糖皮质激素的应用也可以阻止血管内皮生长因子的表达,改善微循环、抗炎及阻止血管通透性[7]。
4 结论
OHSS是一种自限行疾病,临床症状的缓解与卵成熟后血清残留的外源性HCG水平的减少相一致。因此,一旦妊娠所致内源性HCG的增加会加重OHSS或诱发晚发型OHSS。经过早期诊断、及时、主动和谨慎的液体管理、预防血栓并治疗腹腔积液,多数患者不会出现严重后遗症。但有时仍有不可预测的严重并发症发生。因此,对OHSS的预防是十分必要和重要的。本研究发现,多胞胎OHSS患者的病程长、疾病严重程度高,这可能和多胞胎患者内源性HCG高,能刺激OHSS的发生有关。因此,可以对OHSS高风险患者进行单囊胚移植。目前,尚无明确预测OHSS的指标,多数学者认为联合应用E2和超声诊断是最好的预测OHSS发生的指标。本研究发现,注射HCG日雌激素高的患者(E2>4 000 pg/mL)发生OHSS的病程长,故笔者建议在注射HCG日E2>4 000 pg/mL的患者取消鲜胚移植,将胚胎冻存休息2个月后行冻胚移植。
参考文献
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体外授精胚胎移植术 篇5
患者, 28岁, G1P0, 因体外受精-胚胎移植 (IVF-ET) 术后69天, B超检查发现右附件2天于2013年11月5日入院。患者平素月经规则, 末次月经为2013年8月10日。69天前因输卵管因素原发性不孕于我院行IVF-ET, 移植2枚活胚, 移植后12天查血β-HCG305.1 U/L, E21067.97 pmol/L, P 164.50 nmol/L, 移植33天后B超检查示:宫内单孕囊3.3 cm×1.7 cm×3.7 cm, 囊内胎芽0.7 cm, 可见胎心搏动。后予以每日肌内注射黄体酮60 mg, 监测B超及血β-HCG无异常。停经以来无腹痛、阴道流血等不适。2天前, 因停经12周于我院门诊行胎儿颈部透明层厚度 (NT) 检查, B超检查示:宫内单活胎, 右侧附件区占位。门诊诊断:异位妊娠?G1P0, 12+3周孕宫内单活胎。为进一步诊治收入院。患病以来精神食欲尚可, 睡眠佳, 大小便正常, 体重无明显变化。既往体健, 否认重大疾病和传染病史, 否认外伤和输血史, 否认食物药物过敏史, 8年前于外院行宫腹腔镜探查、输卵管分粘术。入院查体:T 36.5℃, P105/min, R 20/min, BP 107/75 mm Hg, 右下腹部轻触痛, 无反跳痛、肌紧张, 余一般体格检查无特殊。专科查体:女性外阴, 已婚未产式, 外阴无血染。为预防妇科检查刺激流产及异位妊娠破裂, 未行内诊。
入院后辅助检查:由超声科主任复查B超示宫内见胎儿, 可见胎心博动及胎动, 胎盘前壁, 厚1.5 cm, 0级, 宫颈内口及部分胎膜下查见直径约2.4 cm均匀细弱回声区;右宫角处查见大小5.6 cm×6.1 cm弱回声团块, 团块突向子宫右上方, 团块内查见直径3.2 cm的囊性区, 团块周边查见环状血流包绕, 囊内未见确切胎儿。双侧附件区未见确切占位。宫内单活胎, 右宫角处占位, 宫颈内口上方弱回声区 (疑积血) 。血β-HCG 99851.9 U/L, P 114.83 nmol/L。入院诊断:右宫角占位:输卵管间质部妊娠?G1P012+3周孕宫内单活胎先兆流产。
2 讨论
饶津宁 (医师) :该患者病史特点:①育龄期女性, 28岁, G1P0, 因IVF-ET术后69天, B超检查发现右附件占位2天入院;②患者平素月经规律, 经期4天, 周期27天, 末次月经:2013年8月10日;③8年前外院行宫腹腔镜探查、输卵管分粘术, 余既往史无特殊;④右下腹部轻触痛, 无反跳痛、肌紧张, 余一般体格检查无特殊。专科查体:外阴无异常, 未行妇科检查;⑤入院辅助检查:B超复查:宫内单活胎, 右宫角处占位, 宫颈内口上方弱回声区 (疑积血) , 双侧附件区未见确切占位。血β-HCG 99851.9 U/L, P 114.83 nmol/L。因患者系IVF-ET术后宫内妊娠合并右宫角占位, 现宫内妊娠诊断确立, 但右侧宫角占位的性质不明, 处理也困难, 特提请讨论。
阮佳英 (主治医师) :患者有宫内活胎伴宫颈内口处积血, 宫内妊娠先兆流产的诊断明确。右宫角占位性质待定, B超检查提示疑右侧输卵管间质部妊娠, 但仍需与其他疾病相鉴别:妊娠合并子宫肌瘤变性、卵巢囊肿蒂扭转、急性阑尾炎、输卵管其他部位的异位妊娠等。孕前及孕早期多次B超检查均未发现子宫肌瘤, 故不考虑妊娠合并子宫肌瘤。该孕妇无急腹症的临床表现, 不伴腹痛及发热等表现, 卵巢囊肿蒂扭转和急性阑尾炎基本可排除。输卵管峡部妊娠者与子宫关系相对较近, 但很难长到孕3月且包块达5 cm×6 cm仍未破裂者。输卵管壶腹部及伞部妊娠与子宫有一定距离, 易于区别。输卵管间质部妊娠是输卵管妊娠中少见类型, 占2%~4%, 间质部位于输卵管通向宫腔的交界处, 周围包绕着较厚的肌层组织, 血供丰富, 壁厚, 并且间质部妊娠破裂常发生在孕12~16周, 一旦发生破裂, 往往在短时间内出现低血容量性休克症状, 甚至危及生命, 故诊断后应及早治疗。输卵管间质部妊娠临床症状体征与其他部位的输卵管妊娠相似, 但阴道流血较少见, 仅25%左右的患者有阴道流血。并且孕8周以前的输卵管间质部妊娠难以和宫内妊娠区别, 极易误诊。本病例B超检查示右宫角部占位性包块有5.6 cm×6.1 cm大, 内有孕囊样团块, 宫内孕合并输卵管间质部妊娠的诊断可能性大, 患者因为宫内胎儿特别珍贵, 故保留宫内妊娠愿望非常强烈, 对于治疗方式有待进一步讨论。
乔林 (副教授) :该患者超声检查提示右宫角处占位, 也要考虑到是否存在宫角妊娠的可能, 通过超声检查包块与宫腔是否相通, 且通过腹腔镜的探查能够明确诊断。根据该患者的影像学检查, 目前考虑输卵管间质部妊娠可能性大。输卵管间质部妊娠的治疗主要有手术治疗和药物治疗等。治疗目的应是安全、有效、彻底地清除异位妊娠灶, 尽量减少对宫内妊娠的影响, 术后还应予积极的保胎治疗。近年随着腹腔镜技术的发展和成熟, 腹腔镜手术越来越受到医师们的喜爱。目前, 腹腔镜下治疗输卵管间质部妊娠的手术方法主要有:注射血管加压素后切开输卵管间质部取胚术、切除患侧输卵管间质部保留患侧输卵管法、输卵管套扎切除术、直接内套圈套扎清除患侧间质部妊娠病灶或患侧宫角及输卵管、沟槽套扎电凝切除宫角等。对于通过IVF-ET术后怀孕的患者, 有生育要求并强烈要求保留宫内妊娠的意愿, 故在处理异位妊娠的同时, 应尽量避免对子宫和卵巢的机械性刺激, 腹腔镜手术较开腹手术的优势在于对子宫的牵拉和挤压轻微, 子宫不需要暴露于空气中, 对盆腹腔脏器干扰少, 手术时间短, 术中出血少, 术后恢复快。
谭世桥 (教授) :IVF-ET是发生输卵管间质部妊娠的高危因素之一, 该例患者正是进行辅助生殖的患者, 该患者诊断考虑为宫内妊娠合并输卵管间质部妊娠, 且异位妊娠的胚胎已死亡, 但仍有滋养细胞活跃的表现, 包块达5.6 cm×6.1 cm弱回声团块, 且已有触痛表现, 说明输卵管间质部浆肌层已很薄, 有随时发生破裂的风险。若继续保守性观察或期待治疗, 发生破裂的风险极大, 应与患者及家属充分沟通后积极治疗。宫内妊娠合并间质部妊娠的治疗以手术治疗为首选, 腹腔镜手术由于创伤小, 对宫内胎儿影响小而成为首选手术途径。具体方法选择我们较为成熟的输卵管间质部妊娠套扎病灶清除术为宜。全身麻醉下行腹腔镜观察, 确认宫内妊娠合并右输卵管间质部妊娠后, 用超声刀切断右侧输卵管峡部, 尽量游离右侧输卵管间质部, 用1号自溶线套扎右侧输卵管间质部妊娠基底部, 切开妊娠部浆肌层, 收紧套扎线, 用胆石钳取出妊娠组织, 套扎线打结, 双极电凝或PK刀电凝妊娠囊腔, 观察无出血后缝合创面, 透明质酸钠防粘, 手术即可结束。术中需注意:环形套扎病灶基底部后, 边取出异位妊娠病灶内的妊娠组织, 边收紧套扎线, 这样一方面保持套扎线持续的张力, 起到持续加压止血的作用, 一方面尽可能取净异位妊娠病灶内的组织物。缝扎病灶基底部宫角组织时要特别小心仔细, 防止缝合针穿入宫内妊娠囊同时还要防止组织撕破出血难以控制。
徐克惠 (教授) :辅助生殖技术是近年来宫内宫外同时妊娠发生率升高的主要因素, 对存在宫内宫外同时妊娠高危因素的患者要提高警惕, 宫内宫外同时妊娠的临床表现兼有宫内妊娠及异位妊娠的特征, 包括腹痛、附件包块、腹膜刺激症状、子宫增大。腹痛是宫内外同时妊娠最常见的症状。阴道流血是异位妊娠的常见症状, 宫内宫外同时妊娠患者因同时合并有宫内妊娠, 故50%以上并无阴道流血, 临床多易误诊。经阴道超声检查是宫内宫外同时妊娠首选的无创伤性诊断方法, 最早可在妊娠第35天观察到异位妊娠结构图像, 对较小病变及未破裂异位妊娠的敏感性高于经腹部超声检查, 已成为诊断异位妊娠的另一个“金指标”, 对于诊断早期宫内外同时妊娠有较高价值。所以一旦确诊, 应尽早处理异位妊娠病灶, 避免内出血的发生。我院从2007年至今收治有10例宫内宫外同时妊娠, 其中1例流产者即为输卵管妊娠破裂出血2000 ml而行腹腔镜手术切除输卵管妊娠病灶, 术中及术后输血治疗, 在术后2天即发现宫内胎儿胎心消失最后流产。其余9例宫内胎儿均保胎成功, 随访均顺利分娩且未见有胎儿畸形发生。本病例合并宫内妊娠, 妊娠子宫血循环丰富, 易发生大出血;输卵管间质部及宫角手术操作后发生宫内妊娠流产可能性大, 所以术后应加强保胎治疗, 黄体酮肌内注射剂量应加大到每天80 mg, 同时口服地屈孕酮10 mg, 每天2次, 静脉滴注抑制子宫收缩药物, 如25%硫酸镁10 g, 以1~2 g/h泵入, 用药24小时;经腹腔镜对子宫进行手术操作后, 有发生宫内感染可能性, 感染和手术操作均可能导致流产, 术后严密观察体温变化, 必要时查血常规及血培养, 宫颈分泌物培养, 若以上检查异常, 可给予对宫内胎儿影响最小的抗生素;麻醉对子宫内孕囊的影响无法估计, 目前的全身麻醉药物有很多种类, 注意选择对胎儿影响相对较小的药物;从目前患者情况看应该进行全身麻醉下的腹腔镜探查, 若为宫内妊娠合并输卵管间质部妊娠即按保留宫内胎儿, 套扎法去除异位妊娠组织的方法。若宫外包块不是异位妊娠, 则按盆腔包块进行处理。术前应与患者及家属作好上述注意事项的医患沟通, 取得患者及其家属的充分信任, 为术中及术后的进一步治疗奠定良好的基础。
3 后记
经充分的医患沟通后, 患者于2013年11月5日在全身麻醉下行腹腔镜探查术, 术中证实为宫内妊娠合并右侧输卵管间质部妊娠, 遂行腹腔镜下右侧输卵管间质部妊娠病灶清除术, 术中见子宫水平位, 增大如3月孕, 质软。双侧卵巢大小、外观未见异常。左输卵管伞部缩窄, 外观未见异常。右侧输卵管间质部膨大约5.0 cm×4.5 cm×3.5 cm, 局部蓝染。盆腔内无血凝块及游离积血。术中套扎右侧输卵管间质部, 以超声刀切开输卵管膨大处浆肌层, 暴露妊娠病灶, 并钳夹出异位妊娠病灶;双极电凝烧灼创面至无出血, 再缝合残端。手术顺利。术后石蜡病理检查报告: (右侧输卵管妊娠组织) 查见胎盘绒毛组织。术后予硫酸镁等对症、支持治疗, 术后4天复查B超, 宫内孕囊形态正常, 胎动、胎心正常, 顺利出院。
术后20天复查B超示胎位LOA, 双顶径3.3 cm, 股骨1.8 cm, 胎盘附着于子宫前壁, 厚1.5 cm, 0级。羊水5.2 cm, 有胎心、胎动。
4 结论
体外授精胚胎移植术 篇6
1 移植前中医辨证施治
肾气虚证:本证多因先天禀赋不足, 房劳过度, 久病失养或多次流产损伤肾气致冲任精气亏虚, 不能摄精成孕, IVF-ET则胎元不纳。证见久婚不孕, 月经先期, 经期延长, 经量或多或少或停经, 兼有头晕耳鸣, 神疲乏力, 腰酸腿软, 小便频数, 舌淡红苔薄, 脉沉细弱。治法:补肾益气, 固精纳气。方药:自拟补肾益气汤。方药组成:熟地、山药、山萸肉、枸杞子、菟丝子、覆盆子、五味子、车前子、人参、补骨脂、益智仁、蛤蚧。阳虚者, 阳虚气弱, 命门火衰, 冲妊虚寒, IVF-ET则胎元不纳。证见久婚不孕, 月经后期量少, 经血暗有块, 小腹冷痛喜按, 带下量多色白清稀, 兼有头晕目眩, 腰腿冷痛, 夜尿频多, 眶黑唇黯, 舌淡苔白, 脉沉迟弱。治法:补肾温阳。方药:《景岳全书》右归丸。方药组成:熟地、山药、山萸肉、菟丝子、枸杞子、鹿角片、杜仲、当归、制附子、肉桂。阴虚者, 因房劳多产, 久病失养, 伤阴耗血, 天癸乏源, 冲妊虚热, IVF-ET则胎元不纳。证见久婚不孕, 月经先期量少色红质稀, 经期短或闭经, 兼有头晕耳鸣, 腰酸腿软, 五心烦热, 口燥咽干, 舌红少苔, 脉细数。治法:滋肾阴清虚热。方药:《小儿药证直訣》六味地黄丸。方药组成:熟地、山药、山芋肉、茯苓、泽泻、丹皮。
气血虚弱证:多因饮食伤脾, 气血生化乏源, 冲妊、胞宫血虚, IVF-ET则胎元不纳。证见久婚不孕, 面色萎黄, 头晕目昏, 胸闷气短, 倦怠乏力, 腹胀少食、或者便溏, 舌淡白苔白, 脉细弱。治法:健脾益气, 补血调经。方药:《太平惠民和剂局方》十全大补丸。方药组成:人参、白术、茯苓、当归、川芎、白芍、熟地、黄芪、肉桂、甘草。
肝气郁结证:本证多因怒气伤肝, 肝气郁结, 冲任失疏, 气机不畅, 天癸气血不达;肝气克脾, 生化乏源, 冲任血亏, IVF-ET则胎元不纳。证见久婚不孕, 月经不调, 周期长短、经期时间、经量均不定, 胸胁闷胀, 经前乳胀, 经期小腹胀痛, 舌紫黯边或尖有瘀斑或瘀点, 脉弦。治法:疏肝解郁, 理血调经。方药:《太平惠民和剂局方》逍遥散。方药组成:当归、白芍、柴胡、茯苓、白术、薄荷、生姜、炙甘草。
痰湿内阻证:本证多因饮食伤脾, 阳虚脾寒, 脾运不健, 聚湿生痰, 冲任内阻、天癸气血不达, IVF-ET则胎元不纳。证见久婚不孕, 月经后期, 经量少不畅, 经期延长或闭经, 形体肥胖, 带下量多, 色白无臭, 头晕胸闷, 动则气喘, 舌淡白苔白滑, 脉滑。治法:健脾益气, 燥湿化痰。方药:《叶氏妇科证治·调经》苍附导痰汤加味。方药组成:人参、白术、茯苓、苍术、厚朴、陈皮、半夏、制南星、枳实、神曲、香附、甘草。
血热证:多因血分热盛, 热扰冲任、胞宫, IVF-ET则胎死腹中。阳盛血热者, 多因素体阳盛, 复感风热, 热灼血分, 血分实热, 热扰冲妊、胞宫, 证见月经先期, 量多色红质稠, 经期延长, 伴有午后潮热, 口渴心烦, 便燥溲黄, 舌红苔黄, 脉数。治法:清热凉血。方药:《傅青主女科》清经散。方药组成:青蒿、地骨皮、丹皮、黄柏、熟地、白芍、茯苓。阴虚血热者, 多因失血伤阴, 血分虚热, 热扰冲任、胞宫。证见月经先期, 量少色红质稀, 伴有颧红潮热, 手足心热, 口燥咽干, 舌红苔少, 脉细数。治法:滋阴清热。方药:《傅青主女科》两地汤。方药组成:生地、麦冬、玄参、地骨皮、阿胶、白芍。肝郁血热者, 多因肝气郁结, 郁久化火, 热扰冲任、胞宫。证见月经先后无定期, 量多少不定, 经期延长, 经前胸乳胀痛, 经期腹痛重, 舌黯红边或尖有瘀斑或瘀点。脉弦数。治法:疏肝解郁, 清热调经。方药:《古今医统》丹栀逍遥散。方药组成:当归、白芍、柴胡、茯苓、白术、煨生姜、薄荷、丹皮、栀子、甘草。
寒凝血滞证:素体阳虚嗜食寒凉之品, 经期产后复感寒邪, 冲任、胞宫寒凝血滞, IVF-ET则胎元不纳。证见久婚不孕, 月经后期, 经行不畅, 色紫暗有块, 经期小腹冷痛拒按, 舌紫黯苔白润, 脉沉紧。治法;温经散寒, 化瘀调经。方药:《医林改错》少腹逐瘀汤。方药组成:小茴香、煨生姜、延胡索、没药、当归、川芎、肉桂、赤芍、生蒲黄、五灵脂。
血瘀证:以上各证兼见经色紫暗有块, 经期小腹痛、夜间痛重, 舌紫黯边或尖有瘀斑或瘀点, 脉涩。其治疗中均应加入活血化瘀药, 如桃仁、红花、益母草, 重者加三棱、莪术, 严重者加水蛭、土鳖虫。
2 验案举例
张xx, 女, 30岁, 本市坊子区, 2010年10月3日初诊。
主诉:胚胎移植2次失败。
现病症:患者婚后1年, 经常小腹疼痛拒按, 带下黄色黏液状, 有臭味, 性交、劳倦后小腹疼痛加重, 在本市某医院确诊为盆腔附件炎, 1年后治愈。婚后同居3年未孕, 再次检查确诊为左侧输卵管不通, 右侧输卵管通而不畅。前1、2年在本市某医院做过两次胚胎移植术均未成功, 要求中医治疗再做第3次胚胎移植。刻诊:患者14岁月经初潮, 较规则, 面色萎黄, 眼圈黧黑, 近1年来月经38天来潮, 经期3~5天, 量少色暗, 小腹痛喜按, 腰酸腿软、畏寒, 带下量多、清稀, 舌淡白苔白, 脉沉弱。
西医诊断:慢性附件炎, 继发不孕。中医辨证:肾阳虚。
治法:补肾温阳。方药:《景岳全书》右归丸。方药组成:熟地20g、山药20g、山萸肉15g、莵丝子10g、枸杞子10g、杜仲10g、当归10g、鹿角10g、肉桂6g、制附子10g。1日1剂, 水煎服。40天肾阳虚证消失, 停服中药进行胚胎移植成功, 后经随访, 足月顺产一婴儿。
IVT-ET失败的主要原因, 母体患有病证, 中医进行辨证施治, 首先从月经入手, 月经先期多为气虚、血热。月经后期多为肾虚、血虚、血寒、气滞。月经先后无定期多为肝郁。月经过多为气虚、血热、血瘀。月经过少多为肾虚、血虚、血瘀、痰湿。经期延长多为气虚、血热、血瘀。结合全身症状、体征、舌、脉象以确立病证, 进行治疗, 可提高IVF-ET的成功率和正常分娩率。
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体外授精胚胎移植术 篇7
国际辅助生殖技术发展已有30余年,其超促排卵、体外授精及胚胎培养技术已经较为成熟,但目前体外受精-胚胎移植的妊娠率、分娩率仍不令人满意[1,2,3,4]。近年,中医学结合现代助孕技术,对不孕不育的治疗取得令人满意的成效。中医学对不孕不育的关注已有数千年的历史,强调从肾、肝、脾入手,综合调理,尤其注重补肾。中医学治疗的关键在于辨证论治,因此,对疾病进行规范、客观的辨证分型,有助于疾病的治疗。目前,鲜有关于体外受精-胚胎移植(IVF-ET)失败后女性中医证型分布规律的研究报道,本研究旨在通过调查416例IVF-ET失败后女性的中医学相关资料,挖掘其常见证型及其分布规律,为中医学治疗不孕不育提供必需的数据支撑。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选择2009年6月~2014年10月于本院就诊的行IVF-ET失败后女性为研究对象。入选标准:1)行IVF-ET失败者;2)愿意配合完成调查问卷者。排除标准:1)不愿参加调查者;2)患重大心血管、脑、肝、肾疾病者;3)患糖尿病、甲亢等内分泌疾病者;4)患严重精神疾病者。
筛选出满足以上条件的女性,并剔除误选及未完成所有调查条目者,共得416例调查问卷。年龄19~43(31.4±9.3)岁,体质量指数17.8~25.6(平均23.7±2.1)kg/m2,不孕病程2.8~13.0(6.9±3.7)年,行IVF-ET的适应症包括输卵管因素、排卵障碍、男性少精、弱精、子宫内膜异位等。
1.2 资料调查收集
制定IVF-ET失败后的女性中医证型及相关因素调查表。主要内容包括一般资料、症状调查表、月经史、孕产史、既往史、相关因素调查表等。调查表交由妇科、流行病学、统计学专家审查并修改。以面访的方式,由经过培训的调查人员对研究对象进行一对一的调查,调查过程注意保护患者隐私。每次调查结束后,认真复核所有调查条目,保证数据的准确和完整。
1.3 证型评价标准
参考《中药新药临床研究指导原则》[5]、《中医妇科学》[6]、《中医证候规范》[7]、《中医150证候辨证论治辑要》[8]对本研究涉及的中医证型进行初步分类,并经两名副高及以上职称的主治医师确定。
1.4 统计学方法
以Epi Data录入统计数据,以SPSS 15.0分析软件对数据进行频率、聚类分析,组间各水平间行双侧概率Pearson检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料分布情况
416例IVF-ET失败患者,年龄≤20岁4例,20~29岁70例,30~40岁319例,>40岁23例,以30~40岁为多见(76.68%);体质量指数<18.5kg/m223例,18.5~21kg/m2144例,21~23kg/m2137例,23~25kg/m I273例,>25kg/m239例,以18.5~23kg/m2居多(67.55%);行IVF-ET原因:输卵管因素306例,排卵障碍63例,男性少精、弱精26例,子宫内膜异位15例,其他原因6例,以输卵管因素居多(73.56%);既往孕次:0次135例,1次119例,2次83例,3次45例,4次19例,5~6次15例;以0~12次为主(61.06%);病程:≤3年27例,3~6年137例,6~9年123例,9~12年46例,>12年83例,病程3~9年居多(62.5%);原发性不孕127例,继发性不孕289例;未流产289例,流产1次56例,流产2次37例,流产3次19例,流产4次6例,流产5~6次9例;未生育377例,生育1胎者35例,生育2胎4例;异位妊娠1次91例,2次16例,3次及以上7例。
2.2 IVF-ET失败患者主要症状分布
对症状进行聚类分析表明,其可分为3类,月经带血块、失眠多梦、恍惚健忘、腰酸腿软为第一类;冲动易怒、脱发严重、乳房微胀、小便黄色、口干舌燥、神经疲惫、痛经为第二类;其余为第三类。见表1。
表1 416例IVF-ET失败女性的中医学症状
2.3 IVF-ET失改患者中医证候分布
本研究共统计到5类证候,其中肾虚证者391例(94.0%),肝郁证者404例(97.1%),血瘀证者239例(57.5%),湿热证者61例(14.7%),痰湿证者14例(3.4%)。常见证候依次为肾虚证、肝郁证、血瘀证。
相兼证候共统计14类证型,常见的中医证型依次为肾虚肝郁血瘀、肾虚肝郁、肾虚肝郁血瘀夹湿热。聚类分析表明,肾虚肝郁血瘀、肾虚肝郁为第一类证型,肾虚肝郁血瘀夹湿热为第二类,其余为第三类。见表2。
表2 416例IVF-ET失败女性的中医证候
3 讨论
3.1 IVF-ET失败后的常见证型[9,10,11]
本研究表明,行IVF-ET失败后女性的常见中医证型依次为肾虚肝郁血瘀、肾虚肝郁、肾虚肝郁血瘀夹湿热,416例女性中,含肾虚证者391例(94.0%),肝郁症者404例(97.1%)。肾虚肝郁血瘀的常见症状为月经带血块、失眠多梦、腰酸腿软、冲动易怒、恍惚健忘、脱发严重;肾虚肝郁的常见症状为失眠多梦、心悸怔忡、情志抑郁、冲动易怒。
肾虚为不孕的根本原因,中医认为,肾为先天之本,主生殖,历代中医名家均认为不孕与肾功能密切相关。肾藏精,精化气,肾中精气的旺盛对于人体生长、发育起着至关重要的作用。人类生殖的基础在于肾气、天癸、男精女血,女性到一定年龄后,“肾气充盛,天癸成熟,任通冲盛”,男女之精适时相合即可形成胎孕。若体质羸弱,先天肾精不足,或房事不节,久病不愈损伤肾气,则“肾气渐虚,冲任虚衰,胞脉失养”,难以摄精成孕。同时,若肾气受损,“气损及阳,肾阳虚,命门火衰,不能上暖脾土,脾气亦虚,不能散精,水湿停聚,渐生痰涎”,因此,我们在本研究中发现,肾虚证多与湿热、痰湿相伴出现。
肝郁是不孕症所不可忽视的影响因素。对于女性而言,其月经、产乳、胎养均以血气为物质基础,而肝中藏血,主管冲任的调节,“按期经潮,血精交媾则可成”,若经期紊乱,则难以成孕。同时肝为刚脏,性喜条达而恶抑郁,意思是肝脏与人体情绪密切相关。现代女性压力较大,一旦诊断为不孕,受传统观念的影响,难以收到家人、社会的足够支持,容易产生抑郁、焦躁的情绪,致使肝气郁结。
3.2 常见证型与不孕病程、流产次数的相关性[2,11,12]
本研究发现,随着不孕病程的加长,肾虚肝郁血瘀的发生率升高,肾虚肝郁的发生率降低;中医学素有“久病致虚致瘀”的说法,久病必将伤及肾脏,而肾虚为不孕的根本,病程越长,年龄越大,肾气越虚。而血液循环依靠“气行”,肾气若衰,无法有力推动血液循环,则产生血瘀。随不孕病程加长,肾虚越重,发生血瘀的可能性加大。
同时,随不孕病程的加长,女性焦虑、抑郁等消极情绪逐渐累积,伤及肝脏,“肝失条达,气滞血瘀”:肝郁日久而化火,对血中津液产生煎灼,产生血瘀。久病不愈,邪气入侵经络,邪气无法排出,则瘀血难除。因此,随着不孕病程的加长,肾虚肝郁血瘀的发生率升高,肾虚肝郁的发生率降低;
本研究还发现,随着流产次数增加,肾虚肝郁血瘀的发生率升高;中医认为,多产伤肾,肾为生殖之根本,流产次数越多,肾气越匮乏,故而肾虚肝郁血瘀的发生率升高。
此外,随着异位妊娠次数的增加,肾虚肝郁的发生率下降,这与久病不愈,肝郁化火有关。
综上,IVF-ET失败后女性的常见中医证候为肾虚及肝郁证,常见证型为肾虚肝郁血瘀、肾虚肝郁、肾虚肝郁血瘀夹湿热,且肾虚肝郁血瘀的发生率随不孕病程、流产次数的增加而升高,肾虚肝郁的发生率随不孕病程、异位妊娠次数的增加而下降。
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