疝囊结扎（通用7篇）
疝囊结扎 篇1
关键词：腹腔镜,小儿,疝囊高位结扎术,手术配合
腹腔镜与电子胃镜类似, 是一种带有微型摄像头的器械, 腹腔镜手术就是利用腹腔镜及其相关器械进行的手术:使用冷光源提供照明, 将腹腔镜镜头 (直径为3～10 mm) 插入腹腔内, 运用数字摄像技术使腹腔镜镜头拍摄到的图像通过光导纤维传导至后级信号处理系统, 并且实时显示在专用监视器上。然后医生通过监视器屏幕上所显示患者器官不同角度的图像, 对患者的病情进行分析判断, 并且运用特殊的腹腔镜器械进行手术。腹腔镜手术多采用2～4孔操作法, 其中一个开在人体的肚脐上, 避免在患者腹腔部位留下长条状的伤疤, 恢复后, 仅在腹腔部位留有1～3个0.5～1 cm的线状疤痕, 可以说是创面小, 痛楚小的手术, 因此也有人称之为“钥匙孔”手术。腹腔镜手术的开展, 减轻了患者开刀的痛楚, 同时使患者的恢复期缩短, 并相对降低了患者的支出费用, 是近年来发展迅速的一个手术项目。
随着腹腔镜微创技术的应用发展, 近几年应用腹腔镜技术进行小儿疝囊高位结扎术逐渐增多, 它不仅疗效确切, 更具有创伤小、恢复快的优点, 手术不经过腹股沟管, 不影响其正常解剖结构。手术基本无出血, 因内环口周围的血管和输精管解剖在腹腔镜下清晰可见, 因此不会损伤, 是现代小儿疝气治疗的最佳选择。
腔镜手术不同于其他类手术, 它需要护士熟练掌握各种腹腔镜的仪器和器械的性能及使用方法, 同时医护之间的默契配合也是手术成功的关键。我院与2006年采用腹腔镜技术进行了小儿疝囊高位结扎术, 取得了良好的效果, 现将此手术的配合体会介绍如下。
1 术前准备
1.1 患者的准备
了解病情并制定手术的整体护理计划, 手术前1 d, 随访患者, 了解患儿及其家属的心理状态, 并向患儿及家属介绍手术前的注意事项, 手术的环境、设备、麻醉方式, 以及此类手术的安全性和先进性, 并介绍手术成功的病例, 解除患儿及其家属的紧张、焦虑、恐惧等不良情绪, 使其以良好得心态接受手术。
1.2 器械的准备
准备腹腔镜常规手术器械, 专用器械 (3 mm内镜1个、3 mm穿刺器2套、3 mm分离钳2把、气腹针1枚、进气管1条、光源线1条、带线针1枚、钩针1枚) 及手术所用的敷料包, 无菌手套, 7-0幕丝线1包, 8×5 cm切口敷贴2张, 4-0可吸收缝线等。
1.3 设备与仪器的准备
腹腔镜装置、电视监视仪、气腹机、摄像系统、光源系统、电脑工作站、二氧化碳气瓶、安装好各种仪器, 检查电源开关, 二氧化碳气瓶的压力, 使之处于工作状态。
2 手术配合
2.1 巡回护士配合
①麻醉配合, 手术中采用气管插管全身麻醉, 建立静脉通路, 保证术中输液及麻醉药的应用;②妥善的约束患儿的四肢, 以患儿舒适同时又方便术者操作为前提, 协助医生摆好手术体位用以海绵垫将患儿臀部垫起, 准备热盐水, 放在无菌手术台上的不锈钢罐中, 以备腹腔镜镜头的清洁、加温, 防止镜头表面由于患儿体腔内外的温差产生气雾, 模糊镜头表面影响术者操作。③将各种仪器摆放在适当位置, 并进行调试, 使之处于功能状态, 正确连接各管路, 避免导线强行扭曲。④术前、关闭体腔前后、与器械护士共同查对器械、纱布、刀片、缝针等物品;⑤术中密切观察手术进程及患儿的病情变化, 保证术中急需物品的供应及图像的采集工作。
2.2 器械护士配合
常规皮肤消毒, 铺无菌单, 连接好各管路, 协助术者建立气腹, 冲入二氧化碳气体, 二氧化碳气腹机的压力保持在8 mm Hg, 气腹建立后插入12°的腹腔镜镜头, 在镜下置入直径3 mm的穿刺器, 建立工作通道, 递给术者3 mm抓钳, 检查腹腔内手术部位情况:在确定患侧疝囊内环口穿刺点后, 递尖刀切一小针孔, 随后递穿好7-0幕丝线的带线针和钩针, 带线针和针钩先后从针孔处穿入腹腔与操作钳配合, 分别高位缝合内环口的内半周腹膜和外半周腹膜, 当术者缝合腹膜内侧后, 退出带线针, 缝线留在腹腔内, 递钩针从同一针孔处刺入, 缝合腹膜外侧后用针钩把缝线从腹腔内带出腹腔外, 使疝环口成一荷包缝合, 将线环剪开成双线, 皮下缚结[1]。注意如为男性患儿应避开精索, 待术者检查腹腔内内环口结扎情况无异后, 腔内操作完毕取出腔镜器械, 排出腹腔内的二氧化碳气体, 递术者4-0可吸收缝线缝合切口, 结束手术。
2.3 术后器械的清洗与保养
用流动水彻底清洗器械上的血污, 用高压水枪冲洗有管腔的器械, 放入超声清洗机在加入安必洁酶的溶液中浸泡超声清洗15～20 min, 再用流动水洗净, 吹干上油打包, 低温等离子消毒备用。
3 体会
腹腔镜手术使手术医生、洗手护士、巡回护士、麻醉师共同目睹同一监视器, 手术细节一目了然, 便于录像存档, 经验总结和教学等优点腔镜手术手术器械、仪器等均属贵重仪器, 应专人管理、使用, 清洗及消毒是应轻拿轻放, 避免碰撞, 每次用后要检查功能是否正常, 器械有无损坏, 各部分零件是否齐全, 以保证每次手术时能处于良好得功能状态。
用腹腔镜给小儿做疝气手术, 只需要在肚子上开0.5～1 cm的微切口就能扎住疝囊, 治愈疝气, 小儿术后1 d就可以下地活动, 大大减少儿童住院时间, 减少了护理困难。另外, 单侧疝气的小儿, 其中1/4对侧也有疝气, 只不过是从外表发现不了, 用腹腔镜做小儿疝气, 术中可以检查双侧腹股沟, 所以一次手术就能同时解决双侧疝气, 避免了传统手术治疗小儿单侧疝气术后1～2年因对侧疝气再次开刀的痛苦。
参考文献
[1]甄作均, 李光仪, 杨明.实用微创外科.人民军医出版社, 2004:525.
疝囊结扎 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次研究中所选53例接受小儿腹股沟疝的患儿均经临床确诊, 2例双侧疝患儿, 21例左侧疝患儿, 30例右侧疝患儿。将所选患儿随机分为两组, 研究组共28例患儿, 男19例, 女9例, 最小年龄为1.7岁, 最大年龄为13岁, 平均年龄为 (5.2±1.3) 岁;对照组共25例患儿, 男18例, 女7例, 最小年龄为1.9岁, 最大年龄为14岁, 平均年龄为 (5.3±1.4) 岁, 两组患儿一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。
1.2 治疗方法
研究组患儿接受腹腔镜疝囊高位结扎术, 对全部患儿行气管插管全身麻醉, 根据性别不同采取不同的手术方式。男性患儿做2个微小切口, 在脐部做长度为5 mm的切口, 然后进行CO2气腹建立, 使压力保持在6~10 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) 范围内, 然后将5 mm Trocar置入其中。此外, 还需在患儿腹直肌外缘平脐部位做切口, 长度为3 mm左右, 将分离钳置入其中。取患儿足高头低体位, 适当抬高患侧。女性患儿只需在脐部做一个切口即可, 将腹腔镜置入后, 对双侧腹股沟管内环口进行检查。若为嵌顿疝则进行手法复位然后对嵌顿物的血运情况进行观察, 若可见对侧隐匿性斜疝则进行高位结扎术, 治疗过程中不得对患儿输精管以及精索血管等造成损害, 若有操作孔则无需将疝气针穿透腹透膜, 若无操作孔则疝气针需要围绕内环口进行缝合然后穿过腹透膜, 在腹腔内留置线袢。在将疝气针退出时同时将线袢带出, 然后挤出阴囊内CO2。对尼龙线进行收紧以及双重结扎, 取得内环口闭合效果, 同时将线结埋入皮下。然后行气腹关闭操作, 将腹腔内气体排净, 拔除各种器械, 进行切口缝合完成手术操作。对照组患儿接受传统开放疝囊高位结扎术, 两组患者术后需要常规应用抗生素。
1.3 观察指标
分别对两组患儿的手术时间、术中出血量、并发症发生率以及住院时间等进行观察和比较。
1.4 统计学方法
本次研究中采用SPSS13.0进行数据统计和分析, 采用χ2检验计数资料, 采用t检测计量资料, P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患儿手术时间、术中出血量以及住院时间分析
研究组患儿手术时间为 (9.8±2.1) min, 术中出血量为 (2.3±1.6) ml, 住院时间为 (3.2±0.9) d, 对照组患儿手术时间为 (20.3±4.9) min, 术中出血量为 (6.3±2.1) ml, 住院时间为 (5.7±1.1) d, 两组患儿手术时间、术中出血量以及住院时间差异有统计学意义 (P<0.05) 。
2.2 两组患儿并发症发生率分析
对照组2例患儿阴囊血肿, 2例患儿切口感染, 并发症发生率为16%, 研究组1例患儿阴囊血肿, 1例患儿有显著疼痛感, 并发症发生率为7.14%, 两组患儿并发症发生率差异有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
腹腔镜高位结扎术主要优点如下:手术操作不会对腹股沟管解剖结构造成破坏, 不会轻易对患儿提睾肌、神经以及精索血管等造成损伤;于腹腔内急性疝囊环口周围缝扎, 更加符合外科手术的要求;双侧疝疝囊高位结扎术可以同时进行, 能够减轻患儿痛苦;若手术进行过程中发现另一侧隐匿疝, 只需做小切口即可进行有效处理[2]。本次研究中通过对比可知, 将腹腔镜疝囊高位结扎术应用于小儿腹股沟疝的治疗过程当中, 能够缩短患儿的治疗时间, 使并发症的发生得到有效控制, 从而减轻患儿的痛苦。
摘要：目的 对小儿腹股沟疝应用疝囊高位结扎术治疗的效果进行观察和探讨。方法 随机选择53例在本院接受小儿腹股沟疝治疗的患儿, 对患儿进行分组, 研究组患儿接受腹腔镜疝囊高位结扎术, 对照组患儿接受传统开放疝囊高位结扎术, 分别对两组患儿的手术时间、术中出血量、并发症发生率以及住院时间等进行观察和比较。结果 研究组患儿手术时间和住院时间均短于对照组, 术中出血量少于对照组, 并发症发生率低于对照组, 两组差异具有统计学意义 (P<0.05) 。结论 对小儿腹股沟疝应用腹腔镜疝囊高位结扎术能够改善优化患儿的各项观察指标, 提高治疗安全性。
关键词：疝囊高位结扎术,小儿,腹股沟疝
参考文献
[1]刘辉.疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝45例.吉林医学, 2013, 34 (27) :5564.
疝囊结扎 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组48例患儿, 男46例, 女2例, 年龄2岁~11岁。随机分为试验组和对照组各24例, 对照组平均年龄 (6±0.5) 岁, 试验组平均年龄 (5.5±0.5) 岁。2组患儿的年龄、性别、一般资料比较无显著性差异, 具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 CN P的制订
为了保证护理路径的科学性、实用性和特异性, 由护士长、主管护师、责任护士负责, 根据以往经验和记录制订了可行性治疗护理计划和流程, 以时间为纵轴, 以入院指导, 入院检查, 用药、治疗护理, 健康教育, 术前、术后指导, 出院指导等护理措施为横轴。制订的护理路径表格由日期、时间、内容组成, 再按治疗进程连续而有计划地实施针对性护理, 在应用过程中不断加以修改, 补充完善。
1.2.2 护理路径的内容
第1天办理入院手续, 安排床位, 介绍环境、主管医生、责任护士, 作息时间, 探视陪护制度, 入院教育, 制订CN P, 向患儿家长介绍CN P的内容和作用, 取得家长支持。介绍各种检查的意义和注意事项, 术前准备的目的和方法, 向患儿家长介绍有关疾病知识、麻醉及手术方式、术前禁食水的意义。第2天责任护士为患者测量生命体征, 为患者行术前用药准备, 并与手术室护士交接, 送患儿到手术室。巡回护士做好术中患儿安慰、保暖、治疗、病情观察等工作, 术毕护送患儿回病房, 做好病情及物品交接。责任护士妥善安置患儿并测量生命体征, 向家属介绍术后正确体位、饮食及活动注意事项, 并接受常规治疗和护理。第3天协助患儿床上活动并进流质饮食, 指导减轻疼痛的方法和术后注意事项, 按路径要求进行护理。第4天管床医生查看伤口情况, 根据病情下达出院医嘱。责任护士进行出院指导及复诊时间, 护士长做好满意度调查, 统计住院天数及住院费用, 协助患儿家长办理出院手续。
1.2.3 护理路径的实施
试验组入院起按照护理路径表格实施医疗护理及其他服务。具体实施方法: (1) 对入院进行护理路径管理的患儿, 由主管医生、责任护士进行评估, 按照护理路径指示进行入院介绍, 解释护理路径有关内容的作用, 取得家长的配合。 (2) 责任护士每天按护理路径内容开展教育, 根据患儿病情和治疗进展进行评估, 落实护理措施, 评价效果。 (3) 护士长随机检查治疗和护理措施落实情况, 及时进行督促指导, 了解健康教育知识掌握情况。 (4) 出院前评价护理路径是否达到预期目标, 并记录护理路径偏差。出院时发放满意度调查表, 采集住院天数、住院费用。对照组采用传统的医疗护理方法。
1.3 统计学方法
计量资料组间比较采用t检验;计数资料以百分率表示, 组间比较采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2 组患儿在平均住院天数、住院费用、健康教育知识掌握情况及患儿家长满意度均有显著性差异。见表1~3.
注:2组平均住院日及住院费用比较差异显著。
χ2=7.9, P<0.01, 2组健康教育知识掌握情况比较差异有显著意义。
χ2=3.085, P<0.05, 2组患者满意度比较差异有显著意义。
3 讨论
应用临床护理路径, 护理人员能全面、准确地观察病情, 避免由于个人水平、能力不同而造成的遗漏和疏忽, 也可使护理人员尽早发现患者病情变化, 尽快采取相应的护理措施[2]。护理路径的开展, 增强了护理人员的责任感和沟通技能, 保证了将健康教育贯穿于患者从入院到出院的各个环节, 体现了“以病人为中心”的护理理念, 同时提高了患者健康教育知识掌握程度。进行有效的沟通和交流, 获得患者的知情同意, 已成为现代护理工作的组成部分和护理职责[3]。通过护理路径管理, 能够以最快的速度、最短的时间给患儿提供各项治疗和护理;通过护理教育指导可以让患儿家长主动参与护理过程, 了解护理目标, 增强自我护理意识和能力[4], 对患者术后康复起到积极的促进作用, 提高患儿家长的满意度, 创造良好的社会效益。开展临床护理路径符合我国国情和临床路径管理的要求, 对目前顺利进行的医疗体制改革, 提高工作效率和服务质量, 降低医疗费用意义重大[5]。在基层医院开展护理路径是一种切实可行的工作方式, 值得推广。
参考文献
[1]磨琨, 黄茜.临床护理路径管理模式的应用及效果评价[J].中华医院管理杂志, 2002, 18 (3) :170-172.
[2]杨桂涛.临床护理路径[J].国外医学.护理学分册, 1998, 17 (1) :1-3.
[3]李旭, 周文娟.护理中的知情同意[J].国外医学.护理学分册, 2004, 23 (11) :528-530.
[4]雪丽霜.日本对临床路径的研究[J].国外医学.护理学分册, 2001, 20 (12) :547.
疝囊结扎 篇4
1资料与方法
1.1 一般资料
本组斜疝患儿300例, 男235例, 女65例, 年龄2个月～14岁, 中位年龄3.6岁, 体质量3～48kg, 平均14.2kg。急诊手术86例, 双侧斜疝77例, 术后对侧又出现12例。斜疝嵌顿中肠管坏死、睾丸坏死各1例, 女性斜疝嵌顿中卵巢坏死1例。
1.2 手术方法
择期手术者一律取腹股沟横切口, 长1～2cm, 拉勾拉住外环口, 大疝囊横断分离, 小疝囊直接分离至内环口, 见到疝囊颈处腹膜脂肪时, 继续将其脂肪分离, 一般向内分离2～3cm处结扎疝囊, 我们也常会在分离腹膜外脂肪时发现隐藏在腹膜外脂肪下松弛的疝囊后壁, 此时就要继续充分分离腹膜外脂肪, 直到能将疝囊后壁收紧时为止, 并尽可能高位结扎、缝扎鞘状突, 剪断疝囊之后近端自然缩回腹腔内, 止血、缝合皮下及皮肤。充分分离腹膜外脂肪时, 若有松弛的疝囊后壁贴近膀胱, 只需将膀胱向下推离, 避免结扎疝囊时损伤膀胱和输尿管。嵌顿疝患儿根据嵌顿时间, <12h者在术前麻醉状态下, 先将嵌顿疝内容物行手法还纳腹腔 (女婴除外) 手术方法同前;>12h者, 取腹股沟斜切口 (以备术中需延长切口) , 逐层切开至疝囊, 在疝囊开小口观察肠管颜色, 若无坏死发黑, 将疝囊开口结扎, 使疝囊在完全封闭状态下将肠管还纳腹腔, 这样易还纳肠管而不致损伤, 若肠管还纳困难时, 需切开内环再行还纳。单侧手术操作时间5～3min, 平均8min。
2结果
本组斜疝采用疝囊超高位结扎方法治疗的患儿, 随访量大, 3年来无1例因术后复发再手术及电话反馈, 也无医源性隐睾。
3讨论
目前, 婴幼儿斜疝手术复发率在1%～2.5%。有的报道在5%～10%。而我院自2008年起采用疝囊超高位结扎术, 至今无1例复发。与我院传统疝囊高位结扎术组相比, 疝囊超高位结扎术明显优于传统疝囊高位结扎术。
疝囊超高位结扎术式与传统疝囊高位结扎术式方法上的差别。传统疝囊高位结扎术式是在疝囊颈露出腹膜外脂肪处结扎疝囊, 而疝囊超高位结扎术式则是将腹膜外脂肪分离, 同时疝囊颈往上提, 若遇上腹股沟管后壁腹膜松弛尽可能将其提出, 有时甚至要分离部分膀胱腹膜才能收紧并结扎, 这样超高位结扎疝囊后其残端自然缩进内环口, 并高位于腹壁后, 避免了结扎疝囊后形成的锥形空腔尖端指向腹股沟管而因腹腔压力增加导致残端处疝复发[1]。我们常常发现复发疝发生于腹股沟管后壁松弛的腹膜, 故本手术方法收到了预期的效果。长期以来我们在术中发现那些复发斜疝不是因结扎脱落所致, 而且该疝囊无法收紧高位结扎, 若将腹膜外脂肪一起结扎就可能造成副损伤, 伤及膀胱等。所以要想真正高位结扎, 腹膜外脂肪下松弛的疝囊后壁就必须剥离疝囊的腹膜外脂肪。有人指出在疝囊高位结扎时提起疝囊内口后缘不要低于内环上0.5～1cm, 以免疝囊牵拉过紧使睾丸向腹股沟管移位[2]。这就是长期以来人们在做疝囊高位结扎时会有所顾忌而难以做到真正的疝囊高位 (即超高位) 结扎的原因。因此, 许多基层医院斜疝术后复发率为5%～10%。然而, 我们在手术中观察到充分分离腹膜外脂肪后, 无论疝囊颈结扎部位多高, 相反睾丸都松弛地位于阴囊内, 根本不会出现医源性隐睾。
参考文献
[1]郭振怀.改良经腹小儿斜疝高位结扎术附620例分析[J].中国微创外科杂志, 2003, 3 (6) :261.
疝囊结扎 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组226例, 单侧斜疝195例, 双侧疝31例, 男215例, 女11例, 年龄6个月~8岁。大多数分布6个月~2岁, 全无嵌顿。
1.2 手术方法
仰卧, 所有患者采用氯胺酮麻醉, 在外环口体表投影处沿皮纹作横切口约1.5cm, 切开皮肤及皮下组织后, 用纹式钳交替撑开皮下脂肪、scarper筋膜, 用小静脉拉钩拉开切口, 显露外环口处精索, 用血管钳顺肌纤维方向钝性分离提睾肌, 在精索的内前方找到瓷白色疝囊后提出切口外, 分离至内环口, 见到疝囊颈处腹膜外脂肪时继续将脂肪分离至疝囊颈上方约2~3cm处结扎疝囊。我们注意到充分分离腹膜外脂肪时, 若有松弛的疝囊后壁贴近膀胱都能清晰可见, 只需将膀胱向下推离便可避免结扎疝囊时损伤膀胱和输尿管。彻底止血, 然后在阴囊外牵拉睾丸, 使睾丸恢复原处。最后缝合切口。
2 结果
226例病孩全部治愈, 早期小部分有阴囊积液, 多在术后72 h开始消退。切口一期愈合, 随访6个月~3年无一例复发, 无阴囊血肿、切口感染、切口裂开等并发症。
3 讨论
3.1 小横切口的优点
小儿疝的发生是因为先天性鞘状突未闭引起的, 手术仅行鞘状突高位结扎即可达到治疗目的, 不同于成人还要行腹股沟管的加强, 这也是现代腹腔镜治疗小儿疝的理论基础。传统方法采用腹部较大斜切口或横切口, 皮肤切口缝后疤痕大及形成蜈蚣爪而影响皮肤美观。且切口越大损伤越大, 增加合并感染的可能性。随着人们审美意识的提高, 病儿及其家长对切口的要求越来越高[1]。本术式的优点是外环口行切口, 切开的层次少, 很少出血, 术后修复层次少, 大大缩短手术时间, 维持腹股沟正常解剖关系, 不经腹股沟管, 为以后腹股沟的手术留有余地。由于小儿腹股沟管短直, 约1~1.5c m, 近似垂直状态从内环走向外环, 腹压增加时内外环几乎重叠在一起。腹股沟管的上缘是腹内斜肌与腹横肌的弓形下缘, 在小儿是很薄弱, 牵拉后容易暴露内环口[2]。
3.2 疝囊超高位结扎的作用
一直以来, 婴幼儿斜疝手术方式公认为疝囊高位结扎术, 小儿疝手术复发率在1%~3%, 早产儿可达到20%[3]。传统疝囊高位结扎术与超高位结扎术差别在于传统手术是在疝囊颈部露出腹膜外脂肪处结扎疝囊[4], 而超高位结扎术是将腹膜外脂肪分离同时疝囊颈往上提, 若遇腹股沟管后壁松弛尽可能将其提出, 这样超高位结扎疝囊后其残端自然缩进内环口深面, 就避免了结扎疝囊后可能形成的锥形空腔, 尖端指向腹股沟管而因腹内压增加导致疝的复发问题。有人指出在疝囊高位结扎时提起疝囊内口后缘不要低于内环上0.5~1cm, 以免疝囊牵拉过紧使睾丸向腹股沟管移位。这就是长期以来人们在做疝囊高位结扎时会有所顾忌而难以做到真正的疝囊高位 (即超高位) 结扎的原因, 因此许多基层医院斜疝术后复发率仍在5%~10%之间。然而, 我们在手术中观察到充分分离腹膜外脂肪后, 无论疝囊颈结扎部位多高, 相反睾丸都松弛地位于阴囊内, 根本不会出现医源性隐睾。
总之, 小横切口疝囊超高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝具有手术切口小、疤痕小、美观、创伤轻、操作简单、副损伤少及复发率低等优点, 易被广大患儿家属接受, 可在临床推广。
参考文献
[1]刘景超, 黄国玉, 陈建中.小切口不缝合手术治疗小儿腹股沟斜疝145例[J].医学论坛杂志, 2005, 26 (7) .
[2]黄庆荣, 吴江, 程华, 等.328例小切口治疗先天性腹膜鞘状突未闭的体会[J].河北医学, 2003, 9 (10) .
[3]Phelps S, Agrawal M.Morbidity after neonatal inguinal herniotomy[J].J Pediatr Surg, 1997, 32:445～447:
疝囊结扎 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
小儿外科择期行腹腔镜疝囊高位结扎术患者60例, 年龄3~8岁, ASAⅠ~Ⅱ级, 手术时间10~25min。随机分为喉罩组与气管插管组, 每组30例。喉罩组的手术种类为单侧23例, 双侧7例;气管插管组手术种类为单侧24例, 双侧6例。两组患者的年龄、体重、手术种类、手术时间比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。
1.2 麻醉方法
术前禁食8h, 禁饮4h, 两组入室前肌肉注射阿托品0.01mg/kg, 氯胺酮5mg/kg。待患儿入睡后入手术室, 入室后检测心电图 (ECG) 、心率 (HR) 、血压 (BP) 、脉搏血氧饱和度 (SPO2) 。麻醉诱导为丙泊酚2mg/kg, 后用面罩半紧闭吸入七氟醚, 氧流量2~3L/min, 吸入浓度前2min内8%, 后降至4%, 待下颌关节较松弛后插入喉罩 (喉罩组) , 喉罩气囊充气并检查有无口腔漏气和呼吸道梗阻 (如有漏气或呼吸道梗阻, 则重新插入或调整喉罩位置, 确保呼吸道通畅) , 或插入气管导管 (气管插管组) , 然后接呼吸机通气, 气腹期间维持呼吸末二氧化碳分压在35~45mm Hg。术中七氟醚吸入浓度2.5%~3.5%, 丙泊酚微泵静注3mg/ (kg·h) 。术中适当调整吸入麻醉药浓度, 维持合适的麻醉深度以满足手术需要。手术结束时停用七氟醚和丙泊酚, 待患儿脱氧后呼吸、脉搏血氧饱和度稳定 (SPO2>95%) 拔除喉罩或气管导管, 平稳后送回病房。
1.3 观察指标
喉罩或气管导管置入前 (T1) 、置入即刻 (T2) 、置入后3min (T3) 、恢复自主呼吸时 (T4) 、喉罩拔除即刻 (T5) 、拔除后5min (T6) , 记录患者的心率 (HR) 、收缩压 (SBP) 、舒张压 (DBP) 、脉搏血氧饱和度 (SPO2) , 术中及术后的相关并发症 (心动过速、高血压、苏醒期躁动、咽喉不适、恶心呕吐、呃逆等) 。
1.4 统计学分析
计量资料以表示, 组间比较采用t检验;不同时点比较采用重复测量资料的方差分析, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者T1时HR、SBP、DBP组间差异无统计学意义 (P>0.05) , T3时与T2时比较喉罩组无明显变化, 气管插管组明显升高, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.01) ;T4、T5时气管插管组的HR、SBP、DBP明显升高, 两组比较差有统计学意义 (P<0.01) ;其他时点两组HR、SBP、DBP的差异无统计学意义 (P>0.05) , 各时点SPO2两组比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。
2.2 术中和术后喉罩组并发症例数少于气管插管组。其中, 心动过速 (>100次/min) 、高血压 (>基础值的30%) 、苏醒期躁动、咽喉不适 (咽喉疼痛, 吞咽困难, 术后声嘶) 明显少于气管插管组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
腹股沟斜疝好发于小儿, 手术是治疗的有效方法。尽管腹腔镜疝囊高位结扎手术时间短, 但CO2对腹膜刺激大, 故全麻要达到一定的麻醉深度[1]。尽管气管插管下全麻比较安全可靠, 但气管插管可引起循环剧烈波动、苏醒期躁动、术后咽喉不适等不良反应。喉罩的应用是对传统插管技术的一种补充, 为呼吸道的建立与管理提供了一种行之有效且简便易行的手段。近年来, 喉罩在临床上应用已十分广泛, 喉罩置入技术相对简单且可应用于气管插管失败的困难插管。尤其是日间手术几乎涉及各种各样的手术和没有必要行气管插管的短小手术[2]。通过本组30例在腹腔镜疝囊高位结扎术的应用中喉罩与气管插管比较, 喉罩有它独到的优点: (1) 喉罩使用技术容易学且易掌握。我们在观摩1例后即动手使用喉罩, 第1次置入成功率达81.3%, 2例第2次置入成功, 1例第3次置入成功。 (2) 应用喉罩可减少长时间用面罩通气对眼神经和面神经压迫而造成的损伤。 (3) 喉罩能主动控制呼吸道, 改变了以往小儿麻醉不易控制呼吸道的状况, 特别是在某些手术 (如眼科手术、小儿颈部手术等) 中应用气管插管无疑增加了刺激因素, 麻醉必须在较深程度下进行, 对心血管抑制较大。而喉罩克服了这些不足, 在较浅麻醉下, 咳嗽、呼吸抑制、支气管痉挛发生率比深麻醉少, 术中、术后患儿通气良好, 同时可减少心血管抑制和缩短苏醒时间。本组结果显示, 16例患儿苏醒时间均在10min以内。 (4) 应用喉罩不仅可使麻醉医师用双手进行记录、监测和给药, 而且无论是儿童和成人, 喉罩相比于面罩提供了一个更安全有效的通气道。本组结果显示, 应用喉罩很少有缺氧发生。 (5) 应用喉罩不需借助肌肉松弛剂和喉镜, 从而可避免使用琥珀胆碱后引起的术后肌痛及肌纤维成束收缩所造成的眼内压升高, 为眼科手术创造了良好的条件。 (6) 在浅麻醉下, 喉罩比气管插管更易被耐受, 而且患者常在难以耐受喉罩之前就已清醒。本组结果显示, 拔除喉罩的时间均在术毕后5~10min之内。 (7) 使用喉罩术后咽喉痛发生率很低。据Alexander等[3]报道使用喉罩术后咽喉痛只有17%, 而气管插管可达47%, 面罩和口咽通气道可达10%。本组16例无一例发生咽喉痛。 (8) 置入和拔除喉罩对眼内压 (IOP) 影响很小, 这对眼科手术是很有益的。在使用喉罩期间, 胃内容物误吸是最严重的潜在问题。当应用正压通气且气道压力>20cm H2O时, 胃膨胀最易发生 (特别是小儿) 。为避免胃膨胀, 我们应在术中经常检查胃膨胀情况。
综上所述, 与常规插管相比操作简单, 能减轻患儿痛苦, 进一步提高麻醉操作的安全性;喉罩可安全有效地用于小儿腹腔镜疝囊高位结扎术麻醉。
参考文献
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疝囊结扎 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本科近3年, ASA I~Ⅱ级, 术前准备良好, 无明显呼吸道感染, 围术期零抗生素的疝囊结扎术120例, 年龄3月~6岁;体重5~25 kg, 男107例, 女13例;术前血常规及凝血功能, 肝、肾功能及生化检查正常或接近正常, 本人或家族中无阿品类药过敏者, 术前监护人签定地佐辛使用知情同意书。
1.2 方法
所有患儿不给术前药, 入室前病房建立静脉通道, 备好麻醉、急救器材和用药, 依托咪酯:0.2~0.3mg·kg-1, iv入室, 常规吸氧1~2L·min-1, 监测生命体征, 阿托品0.1mg·kg-1, I组, 地佐辛0.15~0.2mg·kg-1和等量地塞米松, 入室前iv;Ⅱ组, 地佐辛0.15~0.2mg·kg-1, 入室前iv;Ⅲ组, 舒芬太尼0.5~1μg·kg-1, 地塞米松0.2mg·kg-1, 入室后iv;潮气量法, 面罩吸入8%七氟烷, 氧流量1~2L·min-1 (患儿每分通气量) 的含氧混合气, 睫毛反射消失, 置入合适大小的喉罩;接Drager麻醉机和Drager Vamos麻醉气体监测仪, SIMV辅助通气, 切皮或手术开始无体动后, 维持七氟烷浓度3.0~4.5% (0.8~1.5MAC) , PEFCO2:35~45mm Hg。手术结束前:5min停止吸入七氟烷;3min将氧流量调至患儿每分通气量的1~2倍洗肺, 自主呼吸接近潮气量或呼气末七氟烷浓度低于1.2% (0.4MAC) , 拔出喉罩, 面罩吸氧或辅助呼吸至呼吸平稳, 脱氧监测5min, Sp O2大于95%, 送复苏室继续监护至患儿全醒。
1.3 观察指标
术中观察:HR、MBP入室时 (t0) 、切皮时 (t1) 、出室时 (t2) ;Sp O2、PEFCO2入室时 (t0) 、出室时 (t2) 、麻醉和苏醒时间;术后分别观察:4h (T1) 、8h (T2) 、12h (T3) 、24h (T4) 、48h (T5) 时点:Sp O2:不吸氧大于95%、VAS (疼痛评分) :0~4分;Ramsay (镇静评分) :2~4分, BCS (舒适度评分) :2~4分的例数, PONV (恶心、呕吐) :0~2分例数和百分比。
1.4 评分标准
1.4.1 脸谱法或VAS疼痛评分:
标准:0为无痛, 10为最剧烈疼痛。评价:VAS:0~2分为镇痛效果良好;3~4分为镇痛效果基本满意;5~6分为镇痛效果差;>7分为无效或失败。
1.4.2 BCS评分:
评分标准:0分为持续疼痛;1分:安静时有轻微痛, 在深呼吸或咳嗽时疼痛加重;2分:平卧安静时无痛, 深呼吸或咳嗽及移动体位时轻微疼痛;3分为深呼吸也无痛;4分为咳嗽时也无痛。当患儿VAS评分>6分, BCS为0级时, 给予双氯酚钠栓剂塞肛。
1.4.3 Ramsay镇静评分:
烦躁不安1分, 安静合作2分, 对指令反应敏捷3分, 嗜睡呼叫可唤醒4分, 嗜睡、对呼叫反应迟钝5分, 深睡或麻醉状态6分;2~4分镇静满意, 5~6分为镇静过度 (呼吸次数<12次/min或Sp O2<93%吸氧) 。
1.4.4 PONV (恶心、呕吐) 评分:
标准:0分:无恶心、呕吐;1分:有恶心、无呕吐;2分:有恶心、呕吐;呕吐6h<5次;3分:有恶心、呕吐;呕吐10次>6h>5次;4分:频繁呕吐, 6h>10次。评价:VAS:0~1分为良好;2分为基本满意, 可用止吐药;不能自主排痰的患儿>3分, 有危险, 必需用止吐药且需专人护理。
1.5 统计学方法
采用SPSS 13.0统计学软件进行分析, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 组间比较采用单因素方差分析, 组内比较采用重复测量数据方差分析, 计数资料比较采用χ2检验, 等级资料采用秩和检验。
2 结果
2.1 三组间患者的性别、年龄、身高、体重和术中情况HR、MBP、PEFCO2、Sp O2、ASA分级和麻醉时间, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 而苏醒时间Ⅲ组与Ⅰ组比较P<0.01。见表1。
2.2Ⅰ组、Ⅱ组t1的MBP和第Ⅲ组t1、t2的MBP、t2的PEFCO2与相应的t0比较, P<0.05, 而Ⅰ组、Ⅱ组t1的HR、Ⅲ组t1、t2的HR组内与相应的t0比较, P<0.01。见表2。
2.3 术后镇痛VAS评分:Ⅱ组T2和Ⅲ组T1、T2、T4、与Ⅰ组比较, P<0.05;Ⅱ、Ⅲ组T3, 与Ⅰ组比较, P<0.01。Sp O2≥96不吸氧例数:Ⅱ组T2和Ⅲ组T1、T2、与Ⅰ组比较, P<0.05。
Ramsay2~4分评分:Ⅱ组T2、T4和Ⅲ组T4与Ⅰ组比较, P<0.05, Ⅱ组T3和Ⅲ组T1、T2、T3、与Ⅰ组比较, P<0.01。见表3。
BCS 2~4分评分:Ⅱ组T2与Ⅰ组比较, P<0.05;Ⅱ组T3和Ⅲ组T1、T2、T3、与Ⅰ组比较, P<0.01。
呕吐VAS评分<2分:Ⅱ组:T3与Ⅰ组比较, P<0.05;T1、T2与Ⅰ组比较, P<0.01。多发生在术后12h内, 最高可达45%, 见表4。
注:Ⅰ组与Ⅲ组比较aP<0.05, bP<0.01。
注:与t0比较aP<0.05, bP<0.01。
注:与Ⅰ组比较aP<0.05, bP<0.01。
注:与Ⅰ组比较aP<0.05, bP<0.01。
3 讨论
术后疼痛会导致有害的生理和心理效应。理想的术后疼痛治疗可以最大程度降低氧代谢率, 减轻心肺功能负担, 促使患儿早期活动, 加快康服[1]。过去婴幼儿对疼痛的感受能力被错误认识, 从而导致治疗不力。随着对小儿疼痛机制的不断深入、研究发现, 婴幼儿可能对疼痛更加敏感。婴幼儿术后镇痛的特点: (1) 解剖、生理、药效和药代动力学个体差异较大; (2) 器官功能发育不完善, 代偿能力差, 皮层下处于释放状态, 疼痛敏感性高; (3) 肝肾功能发育不成熟, 血浆蛋白水平低, 结合能力低, 血药浓度高, 易出现镇痛不足的燥动或, 镇痛过度或呼吸抑制; (4) 幼儿疼痛程度的评估困难, 疼痛水平的评估是靠生理以及行为指标[1]。导致医护人员服务能力与患儿的需求有一定差距。 (5) 儿童阿片类药剂量不象成人那样已完全确定[2]。进一步研究幼儿术后疼痛与镇痛的机制、各类镇痛药物的药理特点, 个性化的按需镇痛方法及镇痛目标的正确评价和配套的监测管理。是麻醉医师今后工作的主要职责。本文研究地塞米松在幼儿依托咪酯地佐辛七氟烷喉罩通气麻醉及术后镇痛的观察发现, 术毕前15min静脉注射地佐辛0.1mg·kg-1, 可安全应用于小儿, 能有效抑制术后燥动的发生[3]。可能与地佐辛的超前镇痛[4]有关, 地佐辛复合地塞米松在幼儿疝囊结扎术后具有超常的协同镇痛作用, 可将地佐辛的镇痛时效延长至12~24h见表3, 同时能有效降低地佐辛、七氟烷、依托咪酯麻醉后呕吐的发生率 (Ⅱ组最高45%Ⅰ组、Ⅲ组相似10%) , 见表4、提升患儿围术期舒适度。术后首餐时间由Ⅲ组的12h变成Ⅰ组的7h, 禁食时间明显缩短, 促进患儿早期康复。可能与地佐辛是阿片受体混合性激动拮抗剂, 对u受体有部分激动作用, 不产生典型的u受体依赖, 这种药理学特性使得其镇痛效果良好而呼吸抑制、胃肠道反应等不良反应少[5];但本研究Ⅱ组术后呕吐发生率较高, 复合地塞米松后Ⅰ组呕吐发生率明显下降, 机理不清, 可能与基础静注依托咪酯抑制肾上腺皮质激素生成有关, 而地塞米松是糖皮质激素类药物, 补充其不足致呕吐发生下降。同时地塞米松能抑制前列腺素 (PGE、PGI等) 炎性介质和诱导血管紧张素转化酶 (ACE) 的生成, 以降解可引起血管舒张和致痛物质作用的缓激肽, 从而产生抗炎和镇痛[6]。弥补了地佐辛镇痛时间不足的缺点, 也协同了地佐辛的镇痛作用, 从而产生超常的镇痛、镇吐作用。
从本文的观察结果分析, 三组插入喉罩时和Ⅲ组切皮时HR和MBP与基础值比较升高都有统计学差异, 可能是麻醉、手术操作的时间小于镇痛药的药效动力学时间有关:静注地佐辛15min、舒芬太尼5.5min[7]用药诱时时间偏短有关;Ⅰ组各观察点的VAS评分均低于Ⅱ组、Ⅲ组, BCS评分高于Ⅱ组、Ⅲ组, 说明Ⅰ组的镇痛效果优于Ⅱ组和Ⅲ组, Ⅰ组说明地塞米松有镇痛作用、地佐辛0.15~0.2mg·kg-1;Ⅲ组, 术后镇痛较优越舒芬太尼0.5~1μg·kg-1;Ⅱ组7h内的镇痛效果较强, 也和地佐辛的镇痛平均终末半衰期为2.4h (1.2~7.4h) , 相吻合, 但7h后的镇痛效果较差, 不能满足术后镇痛的要求, 要追加其他的镇痛药, 说明单次使用地佐辛镇痛时效有限。Ⅱ组患者恶心呕吐发生率高, 且追加镇痛药、止吐药的次数最多, 进餐时间亦较Ⅰ组明显延长也说明加用地塞米松更合理, 所有患者均未发生呼吸抑制等其他并发症。综上所述, 地佐辛和地塞米松联合具有协同镇痛作用, 能有效减少镇痛药的用量和术后呕吐发生率。地佐辛在治疗剂量内 (<0.20mg·kg-1) 用于婴幼儿麻醉是安全的。
参考文献
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