医院门诊拒付

医院门诊拒付（精选2篇）

医院门诊拒付 篇1

在医疗保险制度的深入改革下, 医保中心对各定点医院中的不合理检查、治疗及用药等诸多与医保、卫生、物价等相关规范要求不相符的情况实施拒付, 医保拒付现已是各医院中常见的一种现象。我国在2011年就规定了医保患者门诊持卡实施结算, 建立专门的信息系统将门诊内所有医务人员的工作情况输送至医保中心, 进一步加剧了医保拒付费用, 牵涉了医院诸多部门的问题。所以, 当前我们必须在分析医院门诊医保拒付费用的基础上, 提出医院各部门应采取的应对措施, 以控制好医保拒付费用。

一、医院门诊医保拒付费用产生的原因

(一) 与医保政策管理规定不相符

该方面的拒付费用较高, 而导致这种现象的主要原因是国家在医保政策方面的更新速度太快, 且临床医务工作者们对其缺乏必要的重视。实际工作中存在以下拒付情况。第一, 由于医保药品目录属于动态式调整, 部分医务人员未充分了解到一些医保药品增加的报销适应症, 没有严格根据医保适应症的范围来用药, 最终带来拒付问题;第二, 要求一些具有生育保险的患者采用现金结账的方式, 不用医保卡进行结算, 然后到自己工作的单位报销。由于妇产科医务人员对具体的医保管理流程掌握得不够全面, 致使拒付问题严重;第三, 没有按照代开药规定办事, 医务人员对持医保卡的患者身份缺乏严格的核对;第四, 其他的医院已经提供过此药给持医保卡患者, 医保系统中明确指出另外的医院不得再提供此类药物, 但因医务人员的疏忽常有重复提供相同药物的情况, 产生拒付问题。

(二) 医保政策和信息系统无法有效对接

具体体现在以下几点。首先, 没有专门的药品明细项目, 医务人员开处方用药过程中, 在部分内容填写还不够完整的情况下就递交到医保中心, 遭到拒付。其次, 医务人员在给就医患者开药时, 明明应开七天的药量, 但实际却开半个月或更久的药量。最后, 存在累计开药超量的拒付问题, 这主要是由于医务人员当前开药时间距离前次开药时间较近, 医保中心将其纳入到了累计开药超量拒付范畴。

(三) 未按照物价收费管理规定办事

实际工作中常发生申报项目和实际应用项目不一致的情况, 部分治疗或材料没有根据规范的操作流程来实施收费, 不按规定挂靠到其他的项目中进行收费。在治疗或材料的收费过程中, 没有根据物价计费标准进行, 致使高收费情况发生。

导致医保拒付情况发生的原因有很多, 不单单是医院一方造成的, 医保中心管理部门同样存在一些问题, 如在实施的医保政策中有一些规定条款灵活度不高, 缺乏充足的依据, 存在严重的拒付争议问题, 更有部分医保条款难以跟上医学发展步伐。所以, 医保管理部门必须及时有效地和医保中心加强交流配合。

二、医院各部门应采取的应对措施

(二) 全面掌握医保政策, 落实管理制度, 加强宣传培训

医保办应详细了解医保政策内容, 积极开展包括门诊部、药学部、财务处、医务处等各职能管理部门在内的协调医保管理会议, 确保医院内部所有部门都能够熟知医保政策, 全面知晓医保中的所有管理标准, 对医保管理程序予以规范。对于超医保药品目录适应症, 应动态式地对医保药品目录进行科学的整改, 进一步加大动态宣传力度, 培养各医务人员的保障意识, 凡是存在超医保目录适应症用药领域的现象, 担任宣传工作的医务人员要第一时间告知患者自费使用。在生育保险方面, 为了防止生育保险实时结算情况, 医保办专门颁布实施了《生育保险管理规定及流程》, 医务人员应先了解生育保险政策, 然后医务人员在处方中点击“生育”一栏, 这样收费处就会根据处方标记进行相关的收费活动。在不按照代开药规定办事的问题上, 医保办围绕具体的医保要求实施了《医保患者实名制就医管理规定及就医管理流程》, 医院门诊内所有科诊室都要有医保患者代开药登记本, 负责宣传工作的医务人员要及时获悉持医保卡患者的真实身份, 同时还要做好备案, 如果有被拒付但无任何记录的现象, 应视医务人员为骗保患者同伙并进行相关的处罚。医保办还要时常深入诊室中做细致的监督检查, 为医务人员们介绍医保政策, 发放医保宣传资料, 以确保门诊医务人员与就医患者全面了解医保政策, 避免医保患者过高的医疗愿望, 防止医务人员出现过度的医疗行为。对于其他的一些与医保政策管理规定不相符的拒付项目, 医院应贯彻落实有关管理制度。例如, 可实施《门诊特殊病管理规定及流程》、《门诊医保拒付奖惩机制》等一系列的预防控制管理措施, 不断提高医务人员准确判断风险的能力, 保证医疗行为的规范性, 从而使医保管理水平不断提高。

(二) 严格根据物价收费标准办事

医保中所有费用管理都要和财务部门进行良好的沟通。为了防止申报项目和实际应用项目不相一致、治疗与材料高收费的拒付情况, 医保办要积极主动地联系财务部门, 找寻导致拒付情况的具体原因。全面贯彻落实新的医保政策, 科学合理地计费, 防止记账失误;严格按照物价收费标准收费, 保障财务作业流程及其方法的规范性;在医保基金方面应实时上传数据, 做好相关的确认工作, 防止因人为原因而造成数据错误问题, 做到准确的数据监控与管理监控。

(三) 对部分老专家应采取的措施

医院中有部分老专家运用计算机操作还不够熟练, 致使重复开药情况时有发生。对于此类现象, 医保办应针对这些老专家开展相关的指导培训活动, 并且编制行之有效的信息系统限制、强调药学部详细检查发出的药品等, 全面杜绝这一现象。

三、对医院门诊医保拒付费用问题的思考

(一) 增强忧患意识, 推行全民医保

当前, 医保控费人群主要是医保患者, 今后其他各类险种均将归列到医保范畴, 具体涵盖公费医疗、农村合作医疗、生育保险等, 因此医保患者人数会不断提高, 医保收入在医院整体收入中将会占较大比重。如不存在医保患者, 那么医院将很难发展。因此, 定点医院必须具备科学的忧患意识和超前意识, 紧跟医保政策的更新速度。

(二) 各部门联动, 增强医院管理效率

医保管理部门涉及范围较广, 不仅具有较强的政策性, 同时还有着明显的差异性, 对医院有众多的限制。因此, 医院应与多部门紧密联系, 加强门诊医保拒付费用管理执行力度, 按照医保拒付费用的相关政策, 和医院所有相关科室实施有效对接, 不断规范医院各部门的管理程序。

四、结论

综上所述, 在全民医保目标下, 医院的医保管理工作将面临新的机遇和挑战, 所以医保部门要充分运用先进的信息技术积极和临床医务人员及参保人员沟通交流, 为社会、为广大的人民群众提供良好的服务。

参考文献

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定点医院预防医保拒付的对策思考 篇2

关键词：医疗保险服务协议,医疗费用,拒付,思考

部队医院被纳入地方医疗保险定点医院后, 既方便了当地参保群众就医, 也支持了部队医院的发展, 是一件一举多得的好事。但由于诸多原因, 医院在与医保经办机构结算医疗费用时被拒付的现象时有发生, 值得医院认真分析其中的原因, 采取有效的对策, 把医保定点这件一举多得的好事切实办好, 并具有可持续性。

1 定点医院医疗费用被拒付的原因分析

1.1 执行服务协议存在的问题

医保经办机构与定点医院签订的医疗服务协议, 其内容涵盖了医院医护质量、病历质量、医药计价收费管理等整个医疗行为, 从接诊到治疗、从入院联网确认到出院结算等整个医疗过程。而且, 城镇医疗保险和新农合执行不同的“三个目录”。医院在诊疗过程中一旦有违反协议条款的行为发生, 医保经办机构就会按审核结果扣减或拒付医疗费用。容易发生违反协议条款的问题有超出医保药品目录范围用药、过度检查治疗、使用目录范围外诊疗项目、自负和自费项目未征得患者同意、将门诊非特殊病种视为医保门诊特殊病种、病历质量未达到协议约定的标准等等。以解放军第401医院崂山分院为例 (二级医院, 以下简称崂山分院) , 2012年度医保经办机构在日常审核病历时, 因未达到协议约定的质量要求而被扣款。具体规定是:病历审核采取抽审方式, 抽审的比例为医院医保总报销人数的20%, 再将20%的抽审结果放大到100%进行扣款, 2012年抽审20%的比例被扣款2.3万元, 扩大到100%, 即2.3万元的5倍, 医院共计被扣款11.5万元。三级、专科、一级医院依据不同的抽审比例审核计算应扣款金额。

1.2 执行医保总额控制存在的问题

现在, 医保推行预算管理, 总额控制。医保经办机构依据与定点医院签订的年度预算总额控制指标进行费用结算, 年度医保预算总额一旦确定, 医院就应该认真执行。如果超出总额控制指标, 经审核后其合理部分由基金给予补偿, 不合理部分由医院自负。以崂山分院为例, 2012年经办机构给医院的预算总额控制指标是420万元, 医院实际收治住院患者发生医疗费用483万元, 总控指标与实际费用相差63万元。

1.3 医保患者个人自付部分结账不及时

一是部分医院内部局域网系统未直接与医保经办机构局域网联接, 通过单机或其他方式结算延误了时间, 个别患者出院后未能按规定在3日内及时结账, 还影响到结算报表的按时上报。二是医院在诊疗过程中执行医保政策与患者要求的服务出现部分偏差, 引起患者不满, 产生分歧, 导致不能按时结账或不结账。崂山分院2012年发生两起在使用目录范围外药品时未与患者签订知情医疗服务协议, 导致0.65万元医疗费难以收回。

2 减少或预防被拒付的对策思考

据笔者了解, 因种种原因, 定点医院在与医保经办机构结算医疗费用时, 部分费用被拒付的问题时有发生。为此, 许多定点医院已经把如何减少或预防拒付作为一个课题来研究, 并与医保专家和管理人员共同攻关, 此举实为必要。结合崂山分院的实际, 提出以下对策。

2.1 实现医院与医保信息系统互联互通

一是定点医院要在内部联网基础上, 按照医保经办机构对联网结算功能的要求, 开发应用医院局域网与医保经办机构结算系统联网接口软件, 建成通畅的信息网络渠道, 实现数据信息直接联网传递, 信息资源共享。二是要完善内部局域网系统功能设置, 在系统“公共字典”子系统下的“费别身份关系字典”、“费别字典”目录中增加城镇医保、新农合等项目, 在“药品名称字典”、“药品字典”库中按城镇医保和新农合药品目录设定范围内或范围外药品、报销比例等提示信息, 以利于接诊医生准确执行医保政策, 减少差错, 操作方便。三是要设置专门机构和人员负责医院价目表与医保目录的对照维护, 严格执行省市物价医疗收费标准, 收费价格公开, 无超标收费、分解收费, 确保收费和报销目录、标准一致, 从基础上创造良好运行环境。

2.2 签订互利共赢的服务协议

要签订共赢的医疗保险医疗服务协议, 最关键的一个环节就是要开展平等原则下的协商谈判。定点医院与医保经办机构签订服务协议, 做的是一种医疗服务买卖, 双方就价格问题可以也应该进行讨价还价, 即谈判协商, 而且这种谈判是反复的。因为医疗服务供方总是想抬高价格, 而作为参保人这一需方代理人的医保经办机构总是想压低价格。只有通过平等协商, 反复博弈, 才能最终达成双方都可以接受的价格, 并纳入协议管理。应当说, 在目前的中国医院 (特别是公立医院) 和医保经办机构, 对医疗保险谈判机制的应用并不充分, 也不习惯, 把医疗服务作为一种买卖来做, 尚未形成理念, 行政色彩依然较浓。这就更需要双方转变理念, 充分发挥谈判机制的作用, 签订互利共赢的医疗服务协议。据悉, 上海在实施医保总额预算管理中探索的“四个公开、三轮协商”的经验, 充分调动了医方合理控费的积极性, 实现了医保与医疗的共同发展, 极富借鉴启发意义。实际上, 平等协商的过程也是自我动员、宣传政策和扩大共识的过程, 是实现医保与医院联动与共赢的好机制。

2.3 医院要严格履行服务协议

最基础的工作是医方要了解和掌握医保政策和管理措施。崂山分院有一小一大两个数字值得深思:一个是因在使用目录范围外药品时未与患者签订知情医疗服务协议, 导致0.65万元药费难以收回, 实际上是被患者拒付了。拒付的原因是清楚的, 只要医院加强管理, 严格履行医疗服务协议, 这笔拒付是完全可以避免的。另一个数字是被医保经办机构拒付的超过总控指标的63万元医疗费, 与经办机构下达的总控指标相比, 超支15%。如果各家医院都超支这么多, 那就说明经办机构下达的总控指标可能有问题;如果大多数医院都没有超出总控指标, 那就是少数或个别医院可能有问题。

医保付费总额控制是国务院发布的“十二五”医改规划的要求, 各地都要贯彻执行。因此, 医院在执行协议和总控指标上, 要有严肃的态度, 严格的措施, 严谨的作风, 严细的流程。充分发挥医保基金的使用效率, 提升医疗服务的性价比, 经得起医保部门的网上审核、抽取病历审核以及现场检验, 避免因执行政策不准确和工作不细致造成被拒付。医院医保经办人员要明确职责分工, 设定专人负责参保患者的信息和医疗费用明细及时上传, 完成联网确认, 出院参保患者的联网结算和对账核对工作。

2.4 强化内部监督检查和奖惩

一是建立健全医院医保管理领导小组, 完善管理机构和管控制度, 注重日常考核和管理, 特别要加大对日均费用、人均住院日、住院人头人次比3个指标的考核力度。二是要从事后监管延伸到事中和事前监控, 完善医保住院费用审核功能, 院质量控制办公室每月要组织相关人员对各科室医疗保险管理情况进行检查, 掌握参保人员对科室执行医保政策的满意率, 发现问题, 及时纠正。三是院医保病历质量审核人员负责医保病人日常费用、出院病历的审核和监督工作, 对出现参合患者投诉和医保部门审核病历核减违规费用的, 业经查实, 要按照医院综合目标管理办法中的奖惩措施兑现, 与科室、个人奖惩挂钩, 切实提高医护人员执行医疗保险政策的自觉性。

2.5 细化医院财务会计管理

在医院会计核算系统“应收医药款”科目下设置“应收医保款”二级科目。在二级科目下再设置“应收城镇职工医保”、“应收新农合”、“应收门诊大病”、“应收单病种”、“应收医保POS机刷卡”等三级明细科目。对日常发生的先由医院垫支的医疗费用, 按照以上分类和收费室上缴的“日结账汇总表”登记, 收到医保经办部门拨付的医院垫支款后冲抵相关明细科目。期末要做好财务账与医保办统计账、财务会计与出纳账、财务账与药库之间医保账目的核对工作, 做到账账、账物相符。一个医疗年度结束后, “应收医保款“科目借方余额反映医院应收未收的数额。要积极协调经办部门争取应收尽收。对超过两年以上确实不能收回的款项, 可以确定为坏账费用, 按照会计核算管理办法要求, 经院首长批准后从“坏账准备金”科目中进行账务调整。同时, 在科级核算与绩效超额劳动补贴核算中对未收回部分予以冲减, 以确保院科两级医疗核算数据的准确性和规范性。

参考文献

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