现行财政体制对区经济的影响

现行财政体制对区经济的影响（精选4篇）

现行财政体制对区经济的影响 篇1

浅析省以下财政体制存在的问题及对策

————现行财政体制对桥东区经济发展的影响

财政体制是指各级政府之间划分财政收支范围和财政管理职责与权限的原则和形式。由于预算管理体制是财政管理体制的核心，人们通常把预算管理体制习惯地称之为财政管理体制。财政管理体制的制定是与当时地方经济的发展相适宜的，对地方经济的发展起到了一定的积极作用，特别是市对区财政体制，在保基层政权运转、保社会稳定、保公教人员工资发放、支持地方事业发展等方面做出了很大努力，成绩是实实在在的。但是，随着时序的变迁，政治经济形势的变化，财政管理体制也与时俱进和变化的新经济形势谐拍共鸣，相应作了多次调整和完善。研究财政管理体制，特别是完善和规范市对区财政管理体制，努力缓解区财政实际困难，是目前财政部门需认真研究的课题。

一、现行财政体制运行情况

根据《邢台市人民政府办公室关于进一步完善市区财政体制的通知》（办字[2008]82号）和《关于邢台县、市区财政体制调整后有关预算管理问题的通知》（邢市财预„2008‟42号），目前市对区实行 “统一征收、比例分享、超额奖励、小税留区”的财政体制。按照该体制规定，增值税、企业所得税、个人所得税、教育费附加收入仍执行原体制，即“统一征收、比例分享”。一般营业税下划到区，按属地征收分别缴入区金库，省分享10%，区分享90%；金融营业税缴入区国库，仍作为省级专享收入。一般营业税区分享部分增量 实行分段分成。当年增幅10%以内部分，市与区按基期年比重分成；增幅10%-20%之间部分，提高区分成比重20个百分点；增幅20%以上部分全部留区，环比计算。市应分成部分通过年终结算由区上解市财政。小税种超基数部分，市与区实行定比分成办法，市级与桥东区分成比例为4︰6。市分成增量财力，由区财政通过财政结算上解市财政。

二、现行体制下存在的问题

（一）县（市、区）域财政收入的增长受到县（市、区）域经济发展水平落后的制约

近年来,在多数县（市、区）,主要由于以下几方面的原因,工商业对财政收入的贡献能力增长艰难,成为其财政增收难的重要原因。1.市场格局由卖方市场向买方市场的转变,中小企业为主体的县（市、区）域企业的发展难度增加,从而制约了县（市、区）域企业对县级财政收入贡献能力的增长。2.在县（市、区）域范围内,税收贡献能力比较强的中央和省属国有企业比较少,即使有若干这样的国有企业,县级财政也很少能够参与其税收分享。就桥东区而言，区位劣势制约桥东经济发展，直接导致税收流失和经济增长乏力。具有邢台“牛城”之称的桥东，具备着深厚的历史文化资源和优裕的企业经济资源。但近年来受历史因素、宏观政策、产业结构等影响，桥东区在城市发展过程中逐渐被边缘化，桥东区的经济发展也长期受此掣肘。一是发展空间受制约。桥东区辖区面积仅有33.87平方公里，占 市区面积18%。桥东区旧村遍布，旧村改造、片区改造等项目启动资金缺口巨大，城区的楼宇虽然在增加，但还是存在越用越少这个问题，这都直接制约了桥东区承载大项目的能力，对未来桥东区的发展空间和后劲都有很大的影响，导致项目建设成本也在增大。二是受权限空间的制约。区一级政府没有规划权，也没有土地权，这就存在一个“看得到却拿不到”的问题。桥东区招商项目册上的项目虽多，但可操作的不是很多。有些大项目稍微深入一点，就被卡壳，这给桥东区的招商工作确实带来一定影响。三是受政策空间的制约。桥东城市功能定位使桥东第二产业优势殆尽。按照邢台市城市规划，桥东辖区范围内不再上新的大型工业企业，城区内原有的规模企业也要陆续迁出桥东，如：蓝鸟家具、邢台电缆厂、151发电厂、雪绒集团、吉泰特钢等企业，造成大量税收流失。

（二）政府间事权划分不清、财权事权不统一的矛盾没有解决，财政支出范围、结构无法调整，财政收支混乱。

政府间事权划分是政府间财力分配的基本依据，由事权划分决定的支出责任划分是财政体制的基本要素，而且是确定财政体制的逻辑起点。现行事权及支出划分格局，存在着一些明显的缺陷。遇到特殊区划并转，政府间事权划转不力会影响地方财政，导致地区财力困难。例如2011年9月1日以来桥东区托管邢台县豫让桥办事处，但相关企业 税收却未及时划转桥东，2012年市政府已将豫让桥办事处税收指标任务下达桥东区政府，而豫让桥办事处绝大部分重点企业税收仍未划转桥东区，严重影响了桥东区2012年预算执行，导致市下达的财政收入任务难以完成，留区财力锐减。由于今年涉及桥东机关事业单位工作人员上调津补贴、补发交通费等新增支出合计将近7000万元，财政基本支出压力加大。依照现行财政体制，财力缺口很大，无法平衡财政预算。

（三）现行财税体制导致桥东财政收入与桥西区差距越来越大。

现行分税制目的之一在于加大中央政府的财力集中度，并且使财力集中度在地区间有一定的差异，以调节地区利益，逐步实现均衡分配。由于地区间经济基础、产业结构不同，税收结构也就有很大区别，这就造成实际运行结果与改革初衷不一的局面。例如桥东区与桥西区的差距：一是收入规模差距拉大。例如： 2009年我区全部财政收入完成30030万元，桥西区全部财政收入完成60426万元。2010年我区全部财政收入完成45765万元，桥西区全部财政收入完成100006万元。2011年我区全部财政收入任务51949万元，桥西区全部财政收入任务107677万元，我区任务增幅13.5%，桥西区任务增幅7.7%。二是可支配财力差距越来越大。按现行财税体制，营业税及其他小税种实行属地征收后，受税收规模这一客观现实影响，增收所得的财力与桥西相比过于悬 殊。仅2010年分成增量财力差距达5559万元。以小税种收入为例，2010年我区小税种收入完成5390万元，桥西区小税种收入完成21175万元，是我区的4倍，相差15785万元。2010年我区分成增量财力647万元，桥西区分成增量财力3228万元，相差2581万元，营业税、城建税增量财力差距同样存在。

（四）县（市、区）级财政缺乏主体税种，部分税收政策不合理，造成税收大量流失。综合治税力度有待加强

实行分税制财政管理体制,要求政府间的财政资金分配安排采用特定的税种划分方法。我国现行税种中较大的税种共享部分比重较大 ,数得着的大税种已全部共享,导致了我国县级财政没有主体税种。具体来讲,县级税收有如下几个特点:(1)税源零星分散。县域经济产业结构较为单一,规模较小,科技贡献率低,这些要素决定了大部分县域经济基础薄弱,税源零星分散,单位纳税额度小,征收管理难度大。(2)区域性较强。由于各个县的地理位置、资源分布和产业结构的差别很大,由此决定了县级税源结构也不尽相同,具有很强的区域性特点。(3)征管对象点多面广。县级税收征收对象涉及千家万户,其征管难度大,工作量多,在我国各级税收征管中最为突出。长期以来，桥东区的税收主要来自于餐饮业、交通运输和建筑业，而缺少一些税收体量巨大的汇总纳税经济体。例如，在桥东区地带不乏一些金融分支机构、房地产、通讯公司等，但由于其应税收入汇总总部纳税而未能给我区地方税收带来变化。一些重点行业和新兴行业税收 的管控还不够规范，一些零星分散税种的征管措施还不够完善，形成了税收征管盲区，造成了相当数额的税收流失。

三、桥东区财政体制机制建设的对策与建议

（一）加大招商引资和项目建设力度，以经济发展促财税发展。进一步完善招商引资和项目建设各项机制体制，创新招商举措，大力推行以商招商等招商形式，着力引进项目资金。以更加开放的姿态争市场、争项目、争资金、争政策，把以商招商、以商引商、以商带商放在更加中的位置，吸引更多的生产要素向我区聚集。通过多种招商引资方式，引导内外资重点投向符合我区功能和产业定位的现代服务业，形成投产一批、开工一批、谋划一批、储备一批，梯次推进的项目建设格局。集中精力打造中央服务区，形成邢台市金融商务中心，吸引更多的强势企业及总部落户商务区，带动全区经济发展。

（二）积极争取市财政局对桥东区的转移支付力度。即使营业税、城建税和其他小税增量全部留区，与同城其他区的差距依然存在。再加上由于所处地理位置及历史和现实条件等原因，桥东税收增长潜力和空间越来越小，而区财政承担的支出责任日益增大，包括城区社会保障、文化教育、社会治安稳定、消防、食品安全、计划生育、公共卫生等众多社会公共服务责任，使得我区的支出快速且不断加大，区财政将难以承受，包袱和压力越来越大。建议市在对我区实行增量全部留区的基础上，以进入财政体制的方式增加对我区的一般转移支付，并建立稳定的转移支付增长机制，以利于 同城市区的整体协调发展与和谐稳定。

（三）加大综合治税力度，确保应收尽收。一是加强组织领导，重抓队伍建设，建立健全综合治税网络。二是规范工作机制，明确协税责任，不断完善地方税源监管。三是分解落实任务，加强考核奖惩，积极营造依法纳税环境。

四、对省以下财政体制改革的建议

（一）政府间事权的界定应遵循一定原则，并予以法制化。政府间事权划分必须法制化。在政府间事权划分上，我们必须确立一个基本理念，即事权划分没有最优的划分模式，最关键的是法制化。只要有了法制化的制度规定，政府间就基本不会存在划分不清的事权，并在实践中可以得到真正履行。

（二）中央、省、市在完善转移支付制度时，应当考虑到转移支付要有一定的规模和力度，才能充分体现其机制的调节功能和引导作用，否则，再科学、再规范、再合理，其作用也是不大的。根据转移支付的资金总量和调控目标，按因素法统一核定各地的标准收入、标准支出及总补助数额。调整、缩减各类专款，专款的拨付要尽量作到公平、公正，最终也要纳入转移支付体系中。转移支付可以考虑实行广泛的多形式的补助。比如，实行现金与实物并存的社会补贴形式，以加强对转移支付资金的使用管理，防止挪作他用，真正达到中央财政转移支付的目的。

(三)改革完善税制，适度扩大县级财政税权。对财产税实施改革，形成县级财政的主体税种。在继续做好增值税 转型试点的基础上，完善现行增值税。扩大现行增值税的征收范围，可以考虑在生产、销售环节之外，将劳务、农业等也纳人增值税的征收范围。

邢台市桥东区财政局 二〇一二年二月二十七日

现行财政体制对区经济的影响 篇2

在我国迅速完成工业化的过程中, 土地无疑起到了至关重要的作用。而引到这种作用充分发挥的土地制度, 是决定工业化速度和质量的决定性力量。现行土地制度的形成经历了一个曲折的发展过程, 但总的来说, 仍是遵循着明确界定产权并放权给市场的发展轨迹, 即从放开使用权到放开收益权, 直到放开流转权。

新中国成立伊始, 宪法曾明确保护农地的私有产权 (当然包含担保物权) , 但在三大改造以后的产权集体化, 只将农用地以外的宅基地及房屋留归农民所有。其后本可以成功发展起来的农地承包制度, 却在59年的共产风中遭受到侵害, 自那以后, 《人民公社60条》明确规定, 一切农地集体化并禁止买卖, 私有产权就这样成为了众矢之的。其中的矛盾也不言自明, 即可买卖的房产却是与不可买卖的地产不可分割。

城市作为发展的火车头, 由于改革之初招商引资的需要而效法香港的土地制度经验修改立法, 规定国有土地虽然无权买卖, 但其用益物权 (使用权) 以一定期限为前提可以转让, 从而形成中国特色的“土地批租制度”。

现行的土地制度可以概括为:农地恒农, 转非必征, 国有地可以批租买卖。这样, 土地制度给出了自身的二元性, 即国有土地发展了收益权, 而9.4亿农民 (7.4亿常住) 所拥有的农村建设用地 (覆盖宅基地及其院落和辅助用地、道路、桥梁、晒场、乡村企业占用地等) 却没有收益权。土地制度的二元性直接导致了房地产市场的二元性:经过土地批租即拥有国有土地使用权的房产称之为“大产权”, 由于法律只承认此种用益物权的市场转让, 从而建在其上的房产, 自然可以合法地批租、交易以及抵押等。但是对于在集体土地之上的商品住宅开发 (通常被称之为“小产权房”) 虽然没有土地出让金, 但实质上属于没有合法产权的违法建设。因为现行《土地管理法》明确限制集体土地使用权的流转, 集体建设用地 (宅基地) 之上的房产建筑只属于该村的集体所有, 不得向本村以外的尤其是城镇居民转让出售, 只可用于集体成员内部转让和置换。即使签订买卖合同, 也无法取得国家正规的房产证、土地使用证、契税证等合法手续以被认定为合法产权。而农地与市场之间所不可逾越的鸿沟, 被征地制度连接着, 成为了农地非农化的唯一通道。

二、现行土地制度下土地财政的形

成及其对房地产市场的动态影响。

中央政府为打破在收入征管上对地方政府的被动局面, 于1994年推行了分税制财政管理体制, 分设两套征管系统并垂直领导国税系统, 将税源充足的大税种划分给了中央, 使地方政府的税收收入大幅减少 (见下图) 。与此同时, 由于政府间事权划分未进行法律界定, 中央政府利用行政隶属关系, 在财权集中的同时将事权分化。地方政府在没有借债权以及转移支付自身结构不尽合理的财政困境之下, 没有相应充足的收益来弥补这些公共产品与服务的供给成本。

地方财政困境以现有的土地制度缺陷为突破口, 在预算内无法实现预算平衡, 不得不转向预算外来解决财政矛盾。由于土地出让金收入几乎全归地方所有, 而在现有土地制度之下, 地方政府垄断着一级市场的土地供给, 以极低的价格征收农地、再转手以高价出售, 便成为地方政府解决财政矛盾进行“理性”选择的捷径。具体地, 地方政府首先储备土地 (强制征地或回收) , 将所储备的土地使用权根据城市发展规划进行初步开发。为招商引资而对工业性用地进行基建投入变成“熟地”进入二级市场, 并 (零或) 低价出让。而对于商业性用地则以“招拍挂”形式进行竞价, 价高者得。由于现行土地制度下, 土地出让金是将几十年的地租一次性交给本届政府自由支配, 地方政府为实现自身政绩最大化, 自然会热衷于出让土地, 这种即期即可变现的收入比培植长期财源对本届政府更具有吸引力。地方政府通过这种出售获取富有“第二财政”的土地出让金收入, 用于发展当地经济, 促使该地块随着工商业的集聚发展而不断升值, 进一步带动地价上扬, 并获取相应的预算内收入 (地税等) , 由此形成“良性循环”。这正应和了蒋省三、刘守英所指出的, “政府财政预算内靠城市扩张带来的产业税收效应, 预算外靠土地出让收入, 成为名副其实的‘土地财政’。下图以土地财政性收入来说明地方政府的“土地财政”。

从1998年中国实行房地产改革并取消福利分房以来, 房价似乎就没有降过, 一连保持了十年的飞速发展, 连金融危机都对其束手无策。地方政府受利益驱使, 借用经营城市之名, 行出卖土地之实。任意征用土地, 并大量投入房地产市场获取财政收益, 却成为房价居高不下的直接诱因。加之土地行政垄断下的建设规划、开发建设各环节的寻租费以及房产商利用市场信息不充分而哄抬房价, 直接导致中国的房地产市场价格居高不下。此外, 由于现行土地制度下的土地出让金等费用一次性收缴, 在客观上又进一步刺激了房地产开发商囤积土地等待升值的欲望, 造成了土地资源的闲置浪费。与此同时, 现行二元土地制度下产生的小产权房由于没有土地出让金部分的开发费用, 很快抢占了部分房地产市场的五分之一, 但由于在法律上仍没有合法产权, 银行不提供按揭。

所以说, 中国的房地产市场并不单单是一个市场问题, 而是地方政府为解决自身的财政矛盾而借助现有土地制度的局限进行的市场行为所致。房地产市场的病根在于现行土地制度下的土地垄断, 在于地方政府对土地财政的严重依赖。许多地方政府在调控房地产市场格局时表现得力不从心, 但在救市干预上却不遗余力;在商品房开发上动力十足, 在保障性住房建设上却裹足不前。究其原因, “土地财政”是主要原因。地方政府“土地财政”问题不解决, 高房价问题则不会迎刃而解。

三、破解地方政府“土地财政”, 促进房地产业健康发展

首先, 转变政府职能, 从宪法高度明确政府间的事权划分, 改变地方经济对房地产业的过度依赖状态。一个基于无限权力的“无限政府”在支出范围不明的情形下, 财政通常会处于短缺。一个既当公共服务管理者, 又充当土地经营者的政府会以损失公共政策效率为经济发展的代价。产权可以通过市场竞争去约束, 但放出来的行政权力却要靠法治才可能加以有效约束。

其次, 健全中央和地方财力与事权相匹配的财政体制, 彻底扭转地方政府“借地生财”的内在动力。地方税收规模较小, 缺乏支撑地方本级税收长效增长的主体税种。为此, 中央政府应赋予地方政府相应税权, 促使地方政府结合自身优势培养主体税种, 缓解财政压力。

再次, 为防止地方政府“以地生财”加剧地价上涨, 改革土地出让金管理办法。全面地将土地出让金纳入预算管理, 约束其任意支配并接受人大监督, 从而集中收缴入库并统一安排以后年度支出使用, 彻底实行“收支两条线”并防止“寅吃卯粮”。同时利于消除地方抬高土地价格的利益驱动, 遏制当前用地规模的过度扩张。

最后, 改革现行土地供给制度, 截断“土地财政”的根源。在农地转为建设用地的一级市场供应上, 地方政府处于绝对垄断地位。要想打破“土地财政”格局, 就必须改变地方政府垄断的现状。打破土地制度二元结构现状, 实行农村集体土地和城市建设用地的同地、同价、同权, 在此基础上, 尝试征收充当地方主体税种的财产税, 充实地方财政收入。

事实上, 从现行的土地制度来看, 集体土地所有权的权利束并不完整, 允许集体土地所有权流转, 使集体土地所有权成为一个完善的产权体系十分必要。邓小平同志曾说过, “生产关系究竟以什么形式为最好, 要采取这样一种态度, 就是哪种形式在哪个地方能够比较容易比较快地恢复和发展农业生产, 就采取哪种形式;群众愿意采取哪种形式, 就应该采取哪种形式, 不合法的使它合法起来”。现行的土地制度抬高了房价, 损害了城市居民利益;闲置了土地, 损害了农民收益;加剧了城乡差距, 损害了国家经济利益和社会福利。改变一种使多方经济主体遭受损失的生产关系, 将不合法的产权束合法化既能充分发挥生产力自身优势, 又能通过节约组织成本活跃自由经济。

参考文献

[1]、蒋省三, 刘守英.土地财政的缘由与风险[ J].新青年·权衡, 2006, (03) : 26-33.

[2]、叶剑平, 吴正红.正确理解土地管理参与宏观调控[J].中国发展观察, 2006, (11) .

现行财政体制对区经济的影响 篇3

医疗保险是医疗费用保险的简称是提供医疗费用保障的保险。现行的医疗保险主要包括城镇职工、城镇居民、新农合等医疗保险制度, 辅以老红军、离休人员、优抚对象、救助对象等特殊对象医疗保险制度;基本公共卫生服务项目也是第三方付费的居民预防保健医疗服务项目, 生育、工伤等保险中的一些条款也具备医疗保险的功能。多种医疗保险制度独立运行, 又互为补充, 参保人群或相互交叉重叠、或相互独立, 共同构成的现行的医疗保险的付费体系。

(一) 医保主要付费方式

实施医保制度以来, 医保付费方式经过了多次改革, 不断变化, 不同类型的医保制度由不同的部门管理, 但其目的一致, 建立医疗保障体系, 实现医改目标。为此, 分别探索了多种付费方式。各医保管理部门对医疗卫生机构的付费方式主要是以下几种付费方式的具体体现:

1. 按服务项目付费。

医保制度建立以来最为传统的付费方式, 医疗保险机构根据医疗卫生机构向参保人提供的医疗卫生服务的项目、数量、价格, 由患者与医保机构按一定的规则分担, 医疗卫生机构的经济收入水平不会因此发生直接的变化。但是随着医保负担比例的提高引起的医疗卫生需求增长会提高医疗卫生机构的业务量, 从而扩大经济收入。目前, 参保者门诊医药费用的支付基本上采用这种付费模式。

2. 按服务单元付费。

即医保机构按照医疗卫生机构的诊疗人次或住院床日或住院人次及一定的次均标准支付。医疗卫生机构的经济收入随着服务人次 (床日) 的增加而增加, 在促进医疗卫生机构确保服务质量的前提下, 提高工作效率增加服务量, 减少患者治疗周期, 合理选择治疗措施, 减少费用开支, 提高收入水平。“一般诊疗费”项目的支付就是这种付费方式的体现, 医保机构对设“一般诊疗费”收费项目的医疗卫生机构, 不考虑治疗方法的选择, 按诊次支付。

3. 按病种付费。

即根据患者诊断病种分组, 医疗保险机构按该病种的预付费标准向医疗卫生机构支付费用, 超出部分由医疗卫生机构承担的一种付费制度。激励医疗卫生机构对特定疾病治疗手段的研究, 不断探索低耗高效的治疗措施, 有利于医疗水平的提高, 对特色科室的发展也有推动作用。部分医保推出的住院分娩、阑尾炎等单病种付费即是这种方式。

4. 按人群付费。

医疗卫生机构在完成约定医疗服务项目的前提下, 根据服务人数, 由医疗保险机构按月或年支付固定金额的费用的支付方式。医疗卫生机构只要完成约定工作, 即可取得稳定的收入。医疗卫生机构可以有计划、合理地配置医疗资源在计划时段的占用, 充分发挥主观能动性。基本公共卫生服务项目中财政按社区人口预算, 在对项目完成情况进行考核的基础上向提供服务的医疗卫生机构支付经费, 执行的就是按人群付费方式, 只是付款方不是医保机构, 而是财政。

对医疗卫生服务接收者实行完全免费, 费用由相关部门负担也是按人群付费方式的表现, 如列入儿童免疫计划的一类疫苗, 完全由政府采购后无偿调拨医疗卫生机构用于儿童计划免疫接种, 这种方式下, 医疗卫生机构完全是服务提供者, 不产生经济流入 (出) 。

5. 按总额预付。

医疗保险机构和医疗卫生机构共同协商, 事先确定年度预算总额, 在该年度内, 医疗卫生机构的医疗费用全部在总额中支付, 结余留存, 超支不补的支付方式。医疗卫生机构当期所能取得的经济收入是固定的, 医疗机构只能加强医疗质量, 控制费用支出水平, 提高卫生资源利用效果。一些医保机构正在试点医疗卫生机构住院医药费总额预付结算方式。

6. 门诊账户制度。

城镇职工医保门诊诊疗多实行个人账户制度, 参保者门诊账户余额范围内的门诊医药费可以全额支付, 超支患者自已负担。门诊账户余额只能用于门诊医药费的支出, 相当于为医疗卫生机构提供了一笔固定基金, 只要提供医疗服务, 就可顺利取得收入, 对降低医疗卫生机构运行财务风险具有一定的意义。

7. 限额报销制度。

规定患者每日 (次) 就诊最高报销标准, 超过部分由患者、医疗机构承担。医保机构核定患者门诊费用每次 (或每天) 最高补偿标准, 超过部分不再报销, 由患者或医疗卫生机构承担。促进医疗卫生机构采用价低高效的治疗措施进行日常医疗卫生服务, 对控制医药费用不合理需求有一定的作用。

8. 以上两种或多种付费方式的组合。

如一些地区实行在个人账户无余额时, 门诊医药费可参与统筹报销, 就是个人账户制度与项目付费的组合;再如实行总额预算制度结算, 年终医保基金结余时可再行二次分配, 最高不超过按服务项目及支付比例计算的补偿金额。实际上就是项目付费与服务单元付费组合制度的体现。

(二) 定点医疗机构制度

医保定点医疗机构制度是医保对医疗卫生机构进行管理的重要措施, 也是影响医疗卫生疗机构开展医保服务业务的重要因素之一。

1. 审批年检。

医保机构为保证医疗卫生机构能够正确执行医保制度, 规范提供医疗服务, 实现医保目标, 依一定的标准进行逐项对照验收, 合格者方可向参保者提供医疗卫生服务并可取得医保机构按标准支付的医药费, 并实行年检制度。医保全民覆盖后, 定点资格一定程度上已成为医疗卫生机构从事医疗卫生服务的准入门槛。促进医疗机构加强管理, 依法执业, 保证服务质量。

2. 定点医疗机构协议。

是明确医保机构与医疗卫生机构之间权利义务关系, 也是医保机构对医疗卫生机构进行规范管理的依据。促进医疗卫生机构加强对医保制度的执行, 实行“以最小的支出, 享受最优质服务”的目标, 保障参保居民利益。

二、现有医保制度对医疗卫生机构的经济运行的不利影响

(一) 多种医保制度并存, 对医疗卫生机构开展业务活动的影响

1. 不同的医保制度对参保人群的补

偿标准不一致, 对医疗卫生机构开展医疗业务的影响不一。当前医保制度依人群、身份不同分别设置, 各种医保制度支付方式、支付水平不同, 参保者医疗费支付能力也因此产生差异, 这些差异常表现为地域差。即便是相同规模、相同级别的医疗卫生机构因地理位置不同, 也会面临着不同的医疗卫生服务市场运行环境, 影响组织经济的能力。一些医疗保险名义实行门诊账户制度, 但每年的门诊账户记入额尚不足以支付一次平均门诊费用, 名存实亡。为此类参保者服务的医疗卫生机构, 门诊医疗卫生服务业务的发展显然无法从医保制度中收益。

医疗卫生机构提供内涵相同的医疗卫生服务, 经济流入水平不同。参保者身份不同, 一方面医保支付水平不同, 患者医疗费用承受能力也不同;另一方面医保支付限额标准不同, 由医疗卫生机构承担的超定额负担水平不同。

2. 医疗卫生机构对治疗措施的选择变得复杂、甚至混乱。

医疗卫生机构工作人员不仅要面对患者错综复杂的疾病情况, 还要区分患者身份在纷繁复杂的医保支付方式下选择治疗措施。为患者最大限度地享用医保支付, 减少自身负担而选择治疗手段, 即便是完全相同的病情, 也因参保人身份不同, 而选择不同的治疗方法, 不利于医疗业务的正常开展。

3. 加大了医疗卫生机构的医保制度的执行难度。

医保支付方式是医务人员必须了解的非医疗业务知识。支付方式不断变化, 层出不穷, 各类医保制度相互交错、重叠, 发展模式不尽相同, 要求医务人员全面掌握众多的医保制度其实很不容易。

4. 医保监管重叠, 信息管理系统中信

息孤岛现象突出, 加大医疗卫生机构的管理成本。医疗卫生机构面对不同身份的患者, 其分别申请不同类型的医保定点单位, 各医保主管部门对定点医疗机构进行着内容相当的重复监管, 各医保机构信息网络系统又相互独立, 硬、软件及信息无法共享, 医疗机构须多次重复在不同系统中进行信息录入, 并分别承担各系统的维护费及网络使用等费用。

(二) 医保支付方式有待完善

1. 限 (定) 额支付标准滞后。

部分地区医保制度对医疗卫生机构门诊、住院定额标准多年未修定, 严重脱离当前实际对超过定额的部分按比例支付, 结算定额制度已演变为定额扣减制度。医疗费收入由药品费, 治疗费、检查费等构成随着医疗卫生机构药品基药、零差价等制度的全面覆盖, 药品收费完全是补偿性的, 业务盈余能力明显下降, 而医保的定额扣费制度, 对医疗卫生机构来说可谓“雪上加霜”。

2. 确定预算总额支付标准的方法值得商榷。

理论上, 预算总额指标应由医保管理机构与医疗卫生机构共同确定, 而实际操作中往往是医保支付额根据各医疗卫生机构历史业务额、诊疗人次及医保机构管辖区域内同级医疗机构次均额等因素, 辅以一定的公式由医保机构单方计算确定, 而这种方式下确定的预算总额可能会与实际情况大相径庭。

一方面, 由于各医疗卫生机构业务能力、业务特长不一, 次住院收费额也不同。医疗卫生机构当期提供的医疗卫生服务与实际收入不相配比, 当医疗卫生机构增加服务时, 服务成本上升, 而服务收入既定, 致服务量增加越大, 医疗卫生服务净收入越小, 甚至表现为净亏损越大, 而这是医疗卫生机构自身无法控制的, 医疗卫生机构科学的业绩考评机制难以形成, 不利于医疗卫生机构医疗卫生服务业务的正常开展。另一方面, 居民生活水平的提高, 医保支付的促进, 对群众医疗卫生需求的推动作用十分明显医疗卫生机构医疗卫生服务量的增涨是必然的, 而在当前的总额预付制度下, 医疗费用的增涨完全由医疗卫生机构承担, 这显然是不合理的。

3. 部分医保机构不能严格执行统一的医保付费方式。

如“一般诊疗费”收费项目本有着统一的医保支付、患者负担标准 (一般为医保统筹经费支付80%个人支付20%) , 但不少地区的医保管理机构不能严格执行, 一些地区对“一般诊疗费”或执行年总额包干制度, 或缩小应执行范围, 或视同普通诊疗项目的报销, 统筹支付标准大大缩水。一方面增加了参保居民负担, 另一方面, 医疗卫生机构往往因患者承受能力不足不能正常收取该项服务费, 正常合理收费机制难以形成。

4. 部分医保医疗卫生服务业务收费标准被下降。

医疗卫生机构收费标准是相关政府部门制定的医疗卫生机构服务成本补偿模式, 根据服务项目实际耗用等因素综合确定, 是医疗卫生服务中相对合理的价格标准, 但这一标准在部分医保医疗卫生服务项目上难以维持。一些由政府部门组织的惠民体检等健康活动, 规定了远低于标准收费的价格。

(三) 定点医疗卫生机构协议条款话语权不足

定点医疗机构协议应由医疗机构与医保管理机构共同协商, 共同遵守。但实际情况是医疗卫生机构在协议条款上的话语权严重不足, 形式上是协议, 实际上是必须执行的文件, 有时协议还会涉及医疗卫生业务开展, 出现行外指导行内甚至违规的问题。如医保机构规定住院收治标准、规定提供病员病历审查等, 而住院收治标准是一个医疗问题, 调用病历应经医疗主管部门批准, 但医疗卫生机构却往往不能抗拒医保机构的要求。

(四) 部分医保定点医疗卫生机构的认定不够规范

城镇职工、居民及新农合保险有相对完善的验收标准, 但是部分优抚对象、救助对象等特殊对象医疗救助体系下定点医疗机构认定标准欠规范, 一些机构直接指定一个或少数几个医疗卫生机构承担某一类人群的医疗卫生服务, 明为定点, 其实人为排斥了部分医疗卫生机构提供服务, 不利于医疗卫生机构公平开展业务, 也不利于特定人群享受多样化的医疗卫生服务。

(五) 部分由医保机构指定的医疗卫生服务项目, 影响医疗卫生机构正常工作计划

医保机构对定期、不定期为各自的参保对象推出的免费体检、专项健康检查等业务, 款项由医保机构承担。此类业务实施计划往往是由各医保部门根据自身的工作情况制定与安排, 且具有大量性、突击性特征。作为服务提供者的医疗卫生机构不能自主掌控实施时间、节奏, 甚至出现几个部门在同一时段内安排多个服务项目, 互相交叉、重叠、冲突, 医疗卫生机构措手不及, 无法自主地有序落实业务的开展。

(六) 医疗卫生机构是医疗费用的必然承担者的观念有待改变

部分医保机构认为, 医疗卫生机构是医保制度的受益者, 所以也应是医疗费用的当然承担者。也就是说, 医疗机构即便完全遵守医保制度, 并从病人病情考虑, 选择最优的治疗方法, 仍要承担部分医疗费用, 而当前医疗卫生机构的医疗服务成本远远高于收费标准的情况下, 医疗卫生机构通过提高服务质量、提升业务服务能力带来经济收入的增加的努力会变得更为困难。

三、充分发挥医疗机构职能, 完善医保制度的相关建议。

医疗卫生机构、医保经办机构、参保人员是社会医疗保险的三个当事主体保障参保人员基本医疗卫生服务需求的实现是根本目标。从这一角度上讲, 三方利益是一致的, 但医保与医疗卫生机构也均有自身的利益诉求, 这些诉求不尽相同。医疗卫生机构应在为参保人员提供优质高效服务的前提下, 努力创造有利于自身运转的医保制度环境, 实现自身生存与发展的目标, 为医改目标的实现作出贡献。

(一) 医疗卫生机构应加强协调, 抱团取暖, 增加话语权

医疗卫生机构可共同委托行业协会、主管部门等机构与医保经办机构商讨定点协议、支付方式等与医疗机构利益密切相关的内容, 争取更为有利的条款。

(二) 医疗机构加强自身的医保管理水平

严格遵守医疗保险相关制度, 遵循职业道德, 强化医疗卫生单位的自律, 提高公信力, 努力树立让医保机构、参保人员放心信任的形象。

(三)

提供真实可信的数据资料, 认真细致地研究、分析, 为相关部门制定医保政策提供帮助和依据, 争取合理的支付环境

1. 完善定额标准的确定、总额预付制度。

定额标准、预付额的确定应考虑的因素很多, 如收费标准的变动, 医疗成本的变动, 医疗机构业务能力的差异, 医疗卫生服务需求的正常增涨等。

2. 完善单病种付费制度。

单病种不能仅以疾病诊断为依据, 还要根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症手术、疾病严重程度, 合并症与并发症等多重因素, 进行科学测算, 适当分组制

3.

完善门诊报销制度, 取消门诊账户制度, 统一门诊、住院报销办法, 让疾病治疗需要成为选择门诊、住院形式的唯一依据。

4.

改变医疗机构承担患者合理医疗费用的现象, 医疗卫生机构可以通过详实的数据, 提供准确的医疗卫生服务收入、支出构成及收支差额等指标, 清晰反映医疗卫生机构的收入, 支出补偿渠道等情况, 公开当前医疗卫生机构全行业亏损的事实。让医保经办机构、参保群众了解医疗卫生机构的医疗卫生服务收费的补偿性质, 使医疗卫生机构不再分担合理医疗费用, 成为全社会的共识。有利于医疗卫生机构努力提高更好更多的医疗卫生服务, 实现医疗卫生机构的办医 (防) 宗旨。

(四) 探索优化医保报销范围

众所周知, 积极的预防性疫苗接种是保障健康最有效、最经济的防治措施目前, 对疫区特殊人群提供相应疫苗及列入儿童计划免疫范围内的白喉、百日咳、乙肝等多种疫苗已实行全额免费, 由中央 (或省级) 财政支付, 除此以外, 生物制品医保报销范围一般仅限于抗狂犬病等有限的几个品种, 部分地区一律不报对水痘、流感、成年人甲肝等常见病、多发病的免疫接种疫苗多不列入报销范围, 而无论从经济角度, 还是从保障公众健康手段的高效性角度看, 合理性均值得探讨。鼓励公众更多地接收预防性疫苗接种, 提高健康意识, 将部分生物制品纳入报销范围, 让医保基金用在更高效的医疗卫生服务项目上。

(五) 加强各医保制度之间的互动统一主要支付方式、标准

可以合并医保经办机构及医保类型, 整合资源, 减少医疗机构管理成本给予医疗卫生机构一个统一的医疗政策、市场环境, 有利于医疗机构集中精力提升业务能力和服务水平, 提供更好、更优的服务, 从而实现医疗机构满足人民群众健康需求的宗旨。

总之, 医疗保险制度改革是医改的重要组成部分, 是医改工作主要任务之一。医疗卫生机构作为医疗保险制度中不可或缺的一方, 其健康发展是医保良性运行的重要保障。同时应积极参与医保改革, 为医改目标的实现作贡献, 为自身的发展谋出路。笔者坚信, 只要紧紧围绕医改目标, 在党和政府医改方针的指引下, 全体医保参与方共同努力, 医疗保险制度必将出现医疗机构、医保经办机构、参保人员共赢的新局面, 医疗卫生机构必将迎来蓬勃发展的新局面。

摘要：医疗卫生单位的正常运转需要有稳定的收入来源, 当前医疗卫生服务性收入仍是医疗卫生机构经济流入的重要组成部分, 是其能够正常运行的重要保障。当前, 以第三方付费为主要形式的医保制度已初步建立, 随着医保的全民覆盖及支付份额的全面提高, 其付费机制直接影响着医疗卫生机构的经济流入, 对医疗卫生机构经济收入的影响日趋显现。文章针对现行医保付费制度及其对医疗卫生机构的影响进行了调查, 比较各制度的差异, 分析其利弊。

关键词：医保制度,医疗卫生单位经济运行

参考文献

关于完善现行城管体制的思考 篇4

一、城管体制的形成和权利来源

“城管”是中国城市综合管理行政执法的简称, 是随着相对集中行政处罚权制度而建立的, 一直是在备受争议的环境中逐步发展起来的。1996年10月1日开始实施的《中华人民共和国行政处罚法》第十六条规定:“国务院或者经国务院授权的省、自治区、直辖市人民政府可以决定一个行政机关行使有关行政机关的行政处罚权, 但限制人身自由的行政处罚权只能由公安机关行使。”这是城管存在至今最高层级的法律依据, 也是国家法律层面唯一的法律依据。之后, 国务院法制办和地方相关部门进行了大量的实地调研和理论论证, 确立了相对集中行政处罚权的理论构架, 统一了试点机构名称, 以及行使相对集中行政处罚权的范围、内容等, 为城管执法体制的建立奠定了基础。但是经过几年的实践, 城管执法体制理论上的缺陷逐渐显现出来, 城管执法体制的调整出现了停滞甚至倒退的现象, 引起全国一片反思之声, 城管制度的发展逐步受到全社会的普遍关注。

二、城管体制存在的主要问题

1、法律依据不足

虽然《处罚法》规定国务院以及一些地方政府可以将行政处罚权集中授予一个行政机关统一行使, 但是城管的主体地位还是很值得商榷的。因为并没有一个法律条款说明它是行政机关以及没有一部独立的法律法规明确对其主体地位、权力、职能范围、机构编制等作出规定。现阶段, 城管执法只是“借法执法”, 即从工商、公安等部门让渡过来权力, 并且导致的困境是有法律明确授权的行政机关并不能行使相关的处罚权, 普通老百姓也不清楚其权力归属或者身份, 对其执法产生畏惧、厌恶等心理状况。

2、执法程序不当

《处罚法》规定处罚决定在作出前应告知当事人事实、理由、依据以及其依法享有的权利。当事人享有申辩、陈述的权利。但是在实务操作中, 城管很有可能看到小摊贩就不由分说收缴其工具或货物, 他们不出示证件, 暂扣物品不制作单据, 也不给他们说话的权利, 甚至小贩提出反驳的意见, 城管可能认为他们是“刁民”, 妨碍了他们的工作。而在小摊贩眼中, 城管则是一副“穷凶极恶”的嘴脸。这成为城管和小摊贩发生冲突的导火线, 而依据我国的法律, 这种处罚是不能成立的。

3、人员素质不高

尽管国务院相关文件再三明确规定“集中行使行政处罚权的行政机关执法人员必须是公务员”, 而按照相关法律的规定, 成为公务员要通过一定的考试考核等办法择优录取。但是由于缺少独立的法律规定, 我国城管执法人员基本不是公务员的编制。所以人员的业务素质偏低, 在执法时不能采取缓和的、较为理性的方式解决问题, 很多地方出现了暴力执法、野蛮执法的情况, 从而影响社会和谐, 使政府的公信力下降。

三、完善城管体制的构想

1、更新管理理念

城管, 顾名思义, 即城市管理。作为城市管理者应当顺应城市化的发展趋势, 摒弃“一刀切”、“简单化”的管理理念, 实行分类指导、分类管理。要改变执法人员的观念, 树立科学的执法理念, 革除简单粗暴的传统作风。“徒法不足以行”, 新形势下的城市管理执法工作必须始终坚持“以人为本”, 把执法为民落实到每一项工作的各个环节之中, 面对日愈复杂化的城市管理问题, 应当善于运用科学发展观, 深入剖析问题产生的根源, 根据城市发展实情, 围绕城市发展大局, 采取得当的方法和措施解决问题, 才能较好地避免管理者与被管理者之间的矛盾冲突和敌对情绪, 增强城市管理意识, 做到文明执法、执法为民。

2、创新执法机制

现行的城管执法机构, 其职能都继受于其他部门, 且缺乏法律保障, 因而显得支离破碎、残缺不全, 影响了执法效果, 解决此问题必须创新执法机制。如原有执法机构的有些职能多由综合执法机构行使更便利、成本更低、效率更高, 就应彻底交由城管执法机构。并且在职权转移的同时也应考虑到编制、人员的转移, 否则就会导致机构的膨胀, 从而加重社会的负担, 这也与综合执法机构的建立初衷相悖。同时, 还应重视执法部门之间的协调与衔接。比如城管执法遇到暴力抗法时, 可与公安部门进行“联动式执法”。当然, 机制创新的目标是为了建立更加便民、高效、有权威的综合执法体制。

3、加快城管改革

探索实行职能有机统一的大部门体制, 应该把城管这个部门从大城建的体系中独立出来, 可以设立国家行政管理执法局, 再在下面的省、自治区、直辖市及其下属的市县设立相关的城管综合行政执法局, 总体上框定城管组织机构设置体系, 从而地方城管执法局在国家执法局的统一领导、部署和监督下行使其法定职能, 让其真正地师出有名;同时, 国家应加快出台专门规定城管执法权限和人员编制的法律法规, 以立法的方式规定其体制、执法范围、执法权力依据和执法程序。有了法律的规定, 城管执法权限就会明晰, 不会造成混乱, 同时有了法律的公开, 老百姓就会清楚城管到底是怎样一个机构以及其具体的职能, 面对城管执法就会包容、理解, 从而营造和谐执法的环境。

4、强化监督体系

“阳光是最好的防腐剂”。统一立法、法律法规的完善可以让老百姓加强对城管执法的有效监督, 这是外部监督。外部监督的主体可以是城管执法的有关当事人, 也可以是一般的老百姓, 还可以是新闻媒体。现在很多事件的报道、揭发都是新闻媒体、记者的功劳, 他们是现存一些焦点、热点问题的传感器, 有助于对执法的外部监督。同时, 从城管自身方面看, 可以用立法规定落实内部责任制, 即加大责任追究力度, 有效落实城管执法的责任追究。创建内外联动的监督体系, 逐步完善和推行引咎辞职制度。