肾移植术（共8篇）
肾移植术 篇1
肾移植术1208例次麻醉总结
济南军区总医院麻醉科（250031）
高成杰
宁吉顺
摘要
目的：总结1124例1208次肾移植术的麻醉经验。方法：回顾分析1208例次肾移植术的临床资料，其中22例为成人采用胎儿尸体供肾移植，16例为亲属活体供肾移植，1例为胰肾联合移植，余为尸体肾移植。1124例中，男852例，女272例，年龄8～68岁；2次移植201例，3次移植9例。受者ABO血型，A型335例，B型349例，O型352例，AB型88例。术前1036例行血液透析，78例行腹膜透析，10例未行透析。供、受者血型相同，组织相容性抗原3～6点错配，群体反应抗体试验0～94%，淋巴毒性试验阴性。麻醉开始即静脉输液，当患者凝血机制不良或术中出血较多时，以全血为主，并给予白蛋白提高胶体渗透压，辅以适量平衡液、或5%葡萄糖。但输液量适当限制，输注的量和速度以维持血压波动不超过术前血压20%，并应维持足够的容量负荷，BP宜维持在较高水平，血管开放前髂外端侧吻合收缩压应在150mmHg以上，髂内端端吻合收缩压应在120mmHg以上，并静注速尿80mg。同时麻醉成功后及动静脉吻合血流开放前各给予甲基强的松龙500mg，防止排斥反应。移植肾循环建立后，重新计录尿量。此时注意患者的心功能状况，必要时用小剂量多巴胺维持，并避免在开放前后追加麻醉药。结果：1083例次采用硬膜外麻醉（二点法673/1083），41例次采用气管插管全身麻醉。两种麻醉方式不良反应的发生率分别为15%(256/1707)与12.5%(4/32)。采用硬膜外麻醉的患者，2.87%(49/1707)出现穿刺插管处渗血，2.1%(36/1707)出现恶心、呕吐，10.02%(171/1707)在肾移植术中出现烦躁与瘙痒，4例出现急性左心衰，其中1例患者入室还未实施麻醉既因急性左心衰抢救无效死亡，3例患者发生硬膜外血肿，后导致截瘫。采用气管插管全身麻醉的患者，2例出现肺部感染，经治疗无效死亡，l例患者拔掉气管插管后，出现呼吸心跳停止，经抢救后恢复，另l例患者拔管后呼吸停止，重新插管机械通气后恢复。循环开放后，大多数患者即有尿液排出，术中平均输血800ml，平均输液500～800ml。1978年9月至1988年11月的101例，人/肾l年存活率为69.3%/69.0%，3年为43.0%/42.6%，5年为30.7%/27.80%。1989年至2004年8月的1023例，人/肾1年存活率为93.2%/92.4%，3年为79.3%/78.2%，5年为66.2%/64.2%。本项研究中，患者带肾存活最长时间为25年，目前患者的健康状况良好。本研究中50岁以上的肾移植患者144例，人/肾1年存活率为88.0%/84.3%，其中60岁以上者48例，人/肾1年存活率均为62.5%。结论：积极的术前准备，麻醉方式的正确选择及术中严密的管理是肾移植术麻醉成功的关键。
关键词
肾移植
全身麻醉
硬膜外麻醉
不良反应
我院自1978年9月～2004年8月共施行肾移植1124例1208次，取得了显著成效。现将我们肾移植的麻醉经验和体会报告如下。
资料与方法 一、一般资料
1208例次1124例肾移植患者为我中心1978年9月～2004年8月完成，其中22例为成人采用胎儿尸体供肾移植，全部为1988年前施行，16例为亲属活体供肾移植，1例为胰肾联合移植。1124例中，男852例，女272例，年龄8～68岁；其中8～15岁6例，16～20岁37例，21～30岁331例，31～40岁357例，41～50岁249例，51～59岁96例，60岁以上48例。2次移植201例，3次移植9例。受者ABO血型，A型335例，B型349例，O型352例，AB型88例。术前1036例行血液透析，78例行腹膜透析，10例未行透析。供、受者血型相同，组织相容性抗原3～6点错配，群体反应抗体试验0～94%，淋巴毒性试验阴性。1083例次采用硬膜外麻醉，41例例次采用气管插管全身麻醉。
二、受者原发病种类
慢性肾小球肾炎1007例(89.6%)，肾孟肾炎15例，糖尿病肾病42例，多囊肾36例，药物性肾病9例，肾肿瘤术后4例，狼疮肾病4例，遗传性肾炎2例，紫癜性肾炎2例，肾积水2例，肾结核1例。
三、供肾情况
胎儿尸体供肾移植，利用胎儿腔静脉与受者髂外静脉端侧吻合，腹主动脉与髂内动脉端端吻合，用膀胱三角区与受者膀胱吻合。亲属活体供肾移植，供者的年龄为25～56岁，热缺血时间1～5min，冷缺血时间1～3h。尸体供肾移植，供者的年龄为18～55岁，供肾热缺血时间6～12min，冷缺血时间除1例为26h外，其余为4～22h。
四、肾移植麻醉的术前准备：
活体供肾者的麻醉前准备：术前了解健康供肾者的全身情况并作出评价，取肾前一天晚l0时静脉输入平衡液l000ml，麻醉前注入速尿20mg，于取肾前5～7h，静脉注入甲基强的松龙5mg，环磷酰胺5～7g，以减轻供肾的抗原性。受肾者的麻醉前准备：(l)肾衰病人多有明显的尿毒症、水及电解质、酸碱平衡紊乱，术前24h内进行血液透析治疗，并用碱性药物纠正酸中毒；⑵肾衰病人都合并高血压、水钠储留及心功能不全，术前进行饮食控制和药物等综合治疗；⑶慢性肾衰病人多有严重贫血、低蛋白血症、出血倾向、维生素缺乏等，术前改善贫血，必要时输血；⑷肾衰病人常合并有不同程度的感染，麻醉前注意控制和预防。输血：我们早期在术前半年内平均输血900ml，多者3000ml以上。术中常规输血600～800ml。后来发现输血过多，与发生移植肾排斥反应有一定关系，影响移植肾长期存活。1992年开始应用促红细胞生成素(EPO)后，输血明显减少，并以输洗涤红细胞为主。
五、麻醉方式
1.硬膜外麻醉
术前30min肌注鲁米那钠0.1g，东莨菪碱0.3mg。受肾者入室常规监测无创血压(BP)（袖带放置在未行动-静脉瘘吻合侧的上肢）、脉搏血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)和血气分析。其中673例采用二点法硬膜外阻滞，穿刺间隙为T11-12和L3-4，均向头侧置管；410例采用单管硬膜外阻滞，穿刺间隙为Tl1-12或T12/Ll，向头侧置管。首量2%利多卡因5ml作为试验剂量，维持采用“1-2-1”混合液，即1%丁卡因5ml＋2%利多卡因10ml＋生理盐水5ml共计20ml酌量给药。阻滞平面(针刺无痛)控制在T6至T8之间，麻醉范围覆盖下腹部及盆腔，下限至S1。术中辅用少量静脉镇痛药或镇静药，必要时给予小剂量氯胺酮以镇静及抑制牵拉反应，面罩吸氧1～2L/min。供肾者硬膜外穿刺点为T10-11，向头侧置管，并辅助用药，以解除病人的紧张情绪和处理肾蒂的牵拉反应。麻醉既要效果满意，又要维持呼吸循环功能稳定，以保证肾脏功能。
2.全身麻醉
①术前用药：同硬膜外麻醉组；②麻醉诱导：入室后在ECG、BP、SpO2监测局麻下建立静脉通路，然后静注咪唑安定0.01～0.05mg/kg、芬太尼3μg/kg、异丙酚2mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg或阿曲库铵0.5mg/kg后气管内插管或置入喉罩，接呼吸机行机械通气；③麻醉维持：采用吸入麻醉药异氟醚2%~3%，术中间断静脉追加芬太尼、咪唑安定、维库溴铵或阿曲库铵，持续泵注异丙酚，适量应用血管活性药物；④呼吸管理：病人插管后均以麻醉呼吸机控制呼吸，依血气结果调整呼吸参数，维持PaCO235～40mmHg。采用本法患者共41例。
六、术中处理要点
麻醉开始即静脉输液，当患者凝血机制不良或术中出血较多时，以全血为主，可输注400ml或800ml浓缩红细胞或冷沉淀8～16u，并可给予白蛋白提高胶体渗透压，辅以适量平衡液、或5%葡萄糖。但输液量应适当限制，输注的量和速度以维持足够的容量负荷，BP维持在较高水平，我们掌握血管开放前髂外端侧吻合收缩压应在150mmHg以上，髂内端端吻合收缩压应在120mmHg以上，并静注速尿80mg，以保证足够的肾灌注。同时麻醉成功后及动静脉吻合血流开放前各给予甲基强的松龙500mg，防止排斥反应。移植肾循环建立后，应重新计录尿量。此时需注意患者的心功能状况，必要时用小剂量多巴胺维持。并避免在开放前后追加麻醉药，以免使血压下降。
七、不良反应记录
记录肾移植术中或术后麻醉产生的不良反应。
结
果
循环开放后，大多数患者即有尿液排出，术中平均输血800ml，平均输液500～800ml。全部患者人/肾1年存活率为92.7%/90.1%，3年为76.5%/75.0%，5年为63.8%/61.5%。本项研究中，患者带肾存活最长时间为28年，目前患者的健康状况良好。本研究中50岁以上的肾移植患者144例，人/肾1年存活率为89.1%/85.5%，其中60岁以上者48例，人/肾1年存活率均为63.5%。
硬膜外麻醉共有149例患者发生不同程度的不良反应，1.93%(21/1083)的患者出现穿刺插管处渗血，包扎压迫出血点后可止血，不影响患者预后，但1例严重者术中出现休克查找原因时发现穿刺插管处渗血所致；2.12%(23/1083)的患者出现恶心、呕吐，10.99%(119/1083)的患者在肾移植术中出现躁动，较严重时影响到医师实施手术；4例出现急性左心衰，其中1例患者入室还未实施麻醉既因急性左心衰而抢救无效死亡，3例患者发生硬膜外血肿，后有截瘫表现，行血肿清除锥板减压术后下肢感觉与运动功能无恢复，患者要求出院，1例肥厚性心肌病患者术中室颤抢救成功。全身麻醉者共有4例患者出现不良反应，有2例患者出现肺部感染，经治疗无效死亡；l例患者拔掉气管插管后，出现呼吸心跳停止，重新插管并给予心肺复苏加用多巴胺与阿拉明静滴，患者逐渐恢复。另1例患者拔管后呼吸停止，重新插管恢复机械通气后情况好转，再次拔管后又出现呼吸停止，后送至ICU监护，患者恢复良好。
讨
论
同种异体肾移植术是目前公认的治疗终末期肾病的最好方法，肾移植手术的麻醉既要满足手术操作的需要，又要考虑肾衰终末期患者特有的病理生理变化，尽可能减少手术创伤刺激、麻醉方法和麻醉药物等对病人的生理扰乱，减少可能损害或影响肾功能的因素，为移植肾复苏创造良好的生理环境。目前国内肾移植术多采用硬膜外麻醉，但也有学者支持全身麻醉的使用。国内肾移植多采用椎管内麻醉，并积累了丰富的经验，也有学者对全身麻醉的应用进行了探索。我们的经验发现，硬膜外麻醉不良反应一般不严重，但发生率偏高，亦可有过度紧张与准备不充分而诱发急性左心衰的危险；全身麻醉术中平稳，但可能发生危及患者生命的不良反应。
对肾移植术来说，良好的麻醉不但意味着术中维持患者良好的身体功能及无疼痛感，而且应尽量减少麻醉剂对患者身体及移植肾的影响，硬膜外麻醉在这方面有明显的优势。它对围手术期血流动力学影响较小，同时硬膜外阻滞还能阻断肾交感神经，减弱肾皮质反射性血管收缩，有利于保护肾功能。由于硬膜外阻滞麻醉用药单一，术后恢复快，也避免了全身麻醉药物对移植肾的损害。Akpek等的研究提示硬膜外麻醉对循环系统的影响较小，失血及输液量也低于全身麻醉的患者，同时麻醉后被阻滞血管扩张，减轻心脏前负荷，对高血压、心功能不全患者顺利完成手术有利。硬膜外麻醉也有其不利之处，尿毒症患者由于术前透析，一般凝血功能较差，存在出血倾向，硬膜外腔穿刺、置管易导致出血和血肿压迫，在本研究中就有3例血肿压迫导致的截瘫，因而应加强术后随访。躁动是硬膜外麻醉的另一个常见的不良反应，虽然一般不会产生严重不良后果，但这种情况仍值得注意，且必要时可改用全身麻醉，本组7例因此术中改为全身麻醉。以下几点可能是躁动的原因：(l)平面不够，引起肌紧张以及患者不能忍受的疼痛；(2)透析只能去除肌酐等小分子物质，尿毒症患者体内残留的肽类物质可引起瘙痒，继而引起躁动。另外，利多卡因虽然主要经肝脏降解，但其代谢产物甘氨酸二甲苯主要经肾脏排泄，甘氨酸二甲苯蓄积可显著增强利多卡因的毒性，加之贫血、部分患者血浆蛋白偏低，血浆内游离药物分子浓度增加，极易出现局麻药的毒性反应。我们采用二点法硬膜外阻滞的患者时选用较低的局麻药浓度，上下两管错开推药及在诱导期延长推药的间隔时间，似取得了较好的麻醉效果，并减少了局麻药的毒副反应。
当肾移植患者伴有严重贫血、低血容量或肾衰未经透析治疗时，均应选用全身麻醉。全身麻醉不但术中平稳，避免了出血、躁动等并发症，且有以下优点：(l)可消除患者的焦虑恐惧心理，减轻对交感神经的影响，对肾血流有利；(2)全麻可控性强，较好地维持循环平稳；(3)机械通气可保证充分供氧。但是，全麻肾移植患者由于药物代谢速度较慢而易致苏醒延迟，特别当开放血管后移植肾不能及时发挥功能而尿量较少，或肾移植受者年龄太大时，麻醉剂的残余效应更加明显。本研究中即有2例患者术后拔出气管插管后呼吸停止，1例患者术后9h才能脱管，后来我们对全麻患者常规术后维持机械通气1～2h，老年及术后少尿患者维持更长时间，患者恢复良好，没有再出现类似并发症。由于身体功能不良、手术打击及免疫抑制剂的应用，肾移植患者免疫功能降低，对各种病菌的抵抗力减弱。全麻时气管插管不但可能携带细菌，对于气管还是一种异物刺激，我们应用全麻的早期有2例患者死于肺部感染。所以麻醉期间应严格遵循无菌技术，杜绝医源性感染。在患者回到病房后，应用足量抗生素等有助于降低肺部感染的发生率。另外，我们体会应特别强调肾移植的患者术前24h内进行血液透析的重要性，此不仅改善水电解质失衡，稳定内环境及纠正高血压，而且明显改善心功能，减轻心脏前、后负荷，本组4例急性左心衰患者，均为无术前透析而行急诊手术者。
慢性肾功能不全病人均伴有高血压，手术过程中应维持循环呼吸功能稳定，避免过大血压波动，特别于血管吻合完毕开放血流前，务必使移植肾有良好的灌注压和过滤压，防止移植肾灌注不足、肾小管缺血、缺氧、坏死引起的急性肾功能衰竭，这是肾移植麻醉管理的首要任务。因此，术中既要控制高血压，防止发生高血压引起脑血管意外，又应避免发生低血压，一旦发生高血压应用盐酸乌拉地尔或硝酸甘油等降压。一旦出现低血压，应适当加快输液速度，以林格液、葡萄糖或全血为主，必要时给予少量血浆代用品或人体白蛋白，并给予葡萄糖酸钙或山莨菪碱等升压，但所有治疗浓度的血管加压药，都有降低肾血流量的倾向，唯一例外是小剂量多巴胺可在降低浓度使用时增加肾血流量。足够的血容量对减少病人麻醉时的低血压非常重要，尤其受肾者术前经过多次血液透析，并用了抗凝剂，加之尿毒症对骨髓有抑制作用，术中渗血的可能性较大，在肾血管吻合处更易发生出血，且受肾者多伴有严重贫血，开放吻合血管时多用利尿剂，因此开放血管后应输入大量的红细胞或全血。但扩容要适度，以防术后随着麻醉作用的消失，容量血管的收缩，出现容量负荷过重，而发生充血性心衰和肺水肿。
总之，在临床实践中，积极的术前准备，麻醉方式的正确选择及术中严密的管理可使肾移植术取得良好的效果。
肾移植术 篇2
1 检查方法
CT平扫主要用以确定有无结石及肾积水等病变, 对肾脏情况作一初步判断。增强扫描主要用于观察肾脏的动脉、静脉及集尿系统, 是肾脏移植活体供体术前重点观察的内容, 因此需行3期动态扫描, 即动脉期、静脉期和延迟期增强扫描。造影剂采用非离子型造影剂, 剂量1.5~2m L/kg或100~150m L, 碘浓度300~370 g/L, 用高压注射器经肘正中静脉注射, 注射速度3~5 m L/s。动脉期扫描延迟时间的确定有两种方法。一种是自动触发扫描, 即利用bolus技术, 靶动脉为双测肾动脉水平段腹主动脉, 触发值80~150 HU[13,14,15];另外一种是时间延迟法, 即注射造影剂后延迟24~35 s[11,12,13,16,17,18,19]进行扫描, Kawamoto等[8]认为注射造影剂25 s后扫描效果最好;为了避免遗漏起源于髂总动脉的副肾动脉, 扫描范围应向下扫描至髂总动脉分叉水平。静脉期一般在注射造影剂后延迟50~70 s[8,11,12,13,14,16,17]进行, 扫描范围应包括整个肾脏。延迟期扫描一般在注射造影剂后5~6 min[8,11,12,13,14,16,17]进行, 扫描范围向下达盆腔以充分显示集尿系统的解剖结构。扫描层厚因不同MDCT机的探测器数量、准直宽度以及扫描速度的不同而有差异, 为了达到比较理想的重建图像, 尤其是动脉期应采用机器能够运用的最薄层厚进行扫描。原始图像进行薄层重建后发送至工作站, 选用多平面重建 (MPR) 、曲面重建 (CPR) 、CT仿真内镜 (CTVE) 、最大密度投影 (MIP) 及容积再现 (VR) 等后处理方法进行重建。
2 观察内容及异常改变
主要观察供体肾的动脉系统、静脉系统、集尿系统以及有无肾脏基础病变和肾外有无病变。
肾动脉的变异:肾动脉的变异主要包括副肾动脉和肾动脉过早分叉。副肾动脉指主肾动脉之外的肾动脉, 副肾动脉的发生率18%~28%[8,13,14,20], 分为副肾门动脉和副上下极动脉, 前者与主肾动脉直径相当, 后者比较细小。副肾动脉可一根或多根, 可一侧或双侧。它起源于腹主动脉至髂动脉, 也可源自主肾动脉, 很少来源于胸主动脉、腰动脉或肠系膜上动脉。术前发现副肾动脉至关重要, 有副肾动脉的肾脏, 相对于单分支动脉的移植肾需要更高的手术技能, 容易延长移植肾的热缺血时间, 增加急性排斥反应及血管并发症, 降低移植肾功能, 增加移植肾存活的风险[13]。而且肾段之间没有动脉吻合分支, 术中切断被遗漏的副肾动脉将导致移植肾的肾段梗死。MDCT对副肾动脉的检出率高达93%~100%[8,19]。肾动脉过早分叉是指在主肾动脉开口2 cm内发出分支以供应相应肾段, 也有作者认为是1.5 cm内发出分支以供应相应肾段[3,14], 发生率为10%~19%[3,8,16,19,21], 术前发现肾动脉过早分叉非常重要, 因为手术要求肾动脉在分支前的长度不少于1.5 cm[14]。
肾静脉变异:主要包括多支肾静脉, 发生率15%~28%[22,23,24];主动脉周围型肾静脉, 发生率8%~17%[5,8,21];主动脉后位型肾静脉, 发生率3%[5,23,24,25]左右;以及性腺静脉迂曲增粗。多支肾静脉常见于右侧, 主动脉周围型肾静脉及主动脉后位型肾静脉发生于左侧。另外还有一些少见的变异如左侧下支肾静脉汇入左侧髂总静脉, 腰静脉及性腺静脉等不围绕主动脉的变异[3]。左肾由于肾静脉长, 常被作为供肾, 但如果左肾有多支肾静脉或出现左侧卵巢静脉迂曲粗大时则不适宜供肾。MDCT对肾静脉变异的检出率高达95%~100%[8,19]。
集尿系统变异:主要是肾盂输尿管重复畸形及肾盂积水。肾盂输尿管重复畸形及肾盂积水会影像供肾选择和手术计划, 用MPR或MIP能够清楚地显示集尿系统的变异。
肾脏的基础病变及肾外病变:肾脏的基础病变包括肾结石、肾囊肿及肾肿瘤。肾外病变包括腹部肿瘤、囊肿、血管性病变和腹腔积液等。观察横断面图像和MPR图像有助于发现和诊断上述病变。
3 不同后处理技术的应用
目前后处理技术有MPR, CPR, MIP, VR及CTVE等。MPR是二维重建, 不能很好显示迂曲的血管, 主要用于观察供体肾有无基础病变及肾外病变。CPR能够将迂曲的血管拉直, 展开在同一平面显示, 可观察血管的全程, 但CPR图像的准确性受操作者点划曲线的技巧影响很大。CTVE可显示肾动脉内腔大小, 血管内壁和分支开口情况, 但CTVE不能观察血管的分布情况和周围解剖结构, 而且受人为因素的影响较大[17]。观察血管和输尿管最有价值的后处理技术是薄层VR和MIP。Kim等报道厚层MIP、厚层VR、薄层MIP以及薄层VR的在判断副肾动脉的正确率分别为89%、86%、95%及96%[18]。在VR和MIP技术的比较中, 多数作者认为VR更具有优势。因为VR利用了全部的信息, 能够同时显示血管、软组织、肌肉和骨骼, 具有伪彩, 因此能够清楚显示复杂的解剖结构和三维关系, 获得近似真实解剖关系的图像。MIP只采用了部分信息, 存在两个方面的不足, 一是血管壁上有大的钙化时不能准确判断血管的狭窄情况, 二是MIP图像是二维图像, 无法准确展示血管之间的三维关系, 但MIP对钙化敏感, 在显示小的血管较VR有优势[26], 而且用MIP处理图像比VR时间短, Singh等报道用MIP处理图像的平均时间是3.4 min, 用VR处理则需22.3 min[15]。因此MIP和VR技术联合应用才是活体肾移植术前血管评价的最佳技术。
4 MDCT在活体肾移植术前评价的优势和展望
最全微创术 最早肾移植 篇3
随着人口老龄化和生活、饮食习惯的改变，尿路结石、前列腺增生、前列腺癌、肾癌、肾功能衰竭等泌尿系统疾病的发病率正逐年上升。这些疾病轻则影响生活质量，重则可能威胁生命。
复旦大学附属中山医院泌尿外科成立于1952年，是国内最早独立建制的泌尿外科之一，是国家教育部重点学科、卫生部专科医师培训基地和内镜诊疗医师培训基地。中山医院泌尿外科始终将微创的概念贯穿于各种疾病的诊治中，目前开放床位80余张，每年手术量超4000台，拥有达芬奇机器人外科手术系统、高强度聚焦超声肿瘤治疗机、放射性粒子植入系统、输尿管硬镜和软镜、经皮肾镜、数字平板全视野泌尿X线机、EMS超声气压弹道碎石系统、钬激光治疗机等先进的泌尿外科设备。
诊疗特色
泌尿系统肿瘤：腹腔镜或机器人辅助腹腔镜肾癌根治术、保留肾单位手术、膀胱癌根治术、前列腺癌根治术、肾癌靶向治疗、前列腺癌的综合治疗（高强度聚焦超声，碘-125放射性粒子植入治疗等泌尿系统肿瘤的规范化、个体化、微创化综合治疗。
泌尿系统结石：体外震波碎石，经皮肾镜、输尿管硬镜和软镜碎石，复杂上尿路结石的综合治疗，以及结石成分分析与预防。
肾脏移植：亲属活体供肾肾移植、腹腔镜或机器人辅助供肾切取、移植免疫耐受的诱导。
专家介绍
王国民
复旦大学附属中山医院泌尿外科教授、博士生导师，上海市中西医结合泌尿男科专业委员会主任委员，曾任中山医院副院长、泌尿外科主任、复旦大学上海医学院常务副院长。擅长泌尿系统和男性生殖系统疾病的内镜、腹腔镜等微创治疗。
高级专家门诊：周二上午
张永康
复旦大学附属中山医院泌尿外科教授、博士生导师，曾任中山医院泌尿外科主任。擅长各类泌尿系统和男性生殖系统疾病，尤其是疑难病例的诊治。
高级专家门诊：周二、周五上午
朱同玉
复旦大学附属中山医院泌尿外科教授、博士生导师，中山医院副院长，中山医院青浦分院院长，中华医学会器官移植分会委员。擅长肾脏移植，尤其是亲属活体肾移植。
高级专家门诊：周一、周四上午
郭剑明
复旦大学附属中山医院泌尿外科主任、主任医师、博士生导师，复旦大学泌尿外科研究所副所长。擅长泌尿系统结石，尤其是复杂性尿路结石的微创治疗，泌尿系统肿瘤的微创手术和综合治疗。
高级专家门诊：周一、周二上午
林宗明
复旦大学附属中山医院泌尿外科主任医师、博士生导师。擅长泌尿系统肿瘤的治疗，尤其是复杂高难度肿瘤手术以及前列腺疾病的诊治。
专家门诊：周一、周二、周五上午
问：我父亲今年68岁，体检时发现“前列腺特异性抗原”指标（7.42纳克/毫升）比正常值高。听说这是前列腺肿瘤指标，我父亲是不是得了前列腺癌？
张永康：前列腺特异性抗原，英文缩写PSA，是筛查和诊断前列腺癌的重要指标之一，正常值为<4纳克/毫升。当PSA>10纳克/毫升时，前列腺癌的可能性大大增加，PSA4～10纳克/毫升称为“灰区”。不过，虽然PSA与前列腺癌密切相关，但会受很多因素影响，高龄、前列腺增生、前列腺炎等都会导致PSA升高。因此，PSA升高并不表示一定患有前列腺癌，你父亲应去正规医院的泌尿外科就诊，进行直肠指检或经直肠超声检查。必要时，可能还需要进行前列腺穿刺活检，才能确诊。
问：听说中山医院泌尿外科有机器人手术系统，请问“机器人”可以做哪些手术，可靠吗？
王国民：所谓达芬奇机器人外科手术系统并不是由机器人代替外科医生做手术，“机器人”只是外科医生使用的工具和助手。通过机器人外科手术系统，操作者在腔镜下看到的是三维和放大的视野，解剖层次更加清晰、逼真；通过使用“微腕”装置，“机器人”操作的自由度比人的手腕更灵活、更精准。有了达芬奇机器人外科手术系统，腹腔镜手术“如虎添翼”。我科自2009年起开展机器人辅助腹腔镜手术，至今已完成200余台，其中大部分是腹腔镜前列腺癌根治术、膀胱癌根治术、肾部分切除术、肾盂成形术等操作复杂、风险大的高难度手术。通过机器人辅助腹腔镜手术，病人创伤小、恢复快，疗效满意。
问：最近单位体检，我被发现左肾长了一枚直径2.5厘米左右的结石，是不是一定要开刀，能吃药解决吗？
郭剑明：一般地说，直径小于6～8毫米的肾或输尿管结石可以采用保守治疗，如口服排石药物、多饮水、适当活动等。你的左肾结石已达2.5厘米，无法通过药物来排石。目前，开放手术已经不是肾结石的主要治疗方法，绝大多数尿路结石都可以通过微创的方法来解决。我科拥有各种先进设备用于结石的诊断、微创治疗和预防。针对你的病情，可以通过经皮肾镜，在腰部打一个“洞”，建立皮肤到肾脏的通道，将特殊的内镜和碎石设备放进肾脏内进行碎石；也可以通过输尿管硬镜和软镜，将内镜从尿道置入膀胱、输尿管直到肾脏，发现结石后进行碎石。这些方法创伤小，能避免大切口，还能最大程度保护肾功能，疗效确切。当然，在决定治疗方案前，您应去我科进行泌尿系统造影和CT检查，明确结石的大小、位置、尿路梗阻的程度和肾功能情况，选择最合适的治疗方案。
问：我父亲今年79岁，刚被诊断为前列腺癌，但医生不给他做手术，请问这是为什么？
王国民：前列腺癌的治疗方法很多，治疗方案的选择必须综合考虑病人的年龄（预期寿命）、身体条件、肿瘤累及的范围（分期）、恶性程度（分级）等多种因素。根治性手术一般只适合于局限性前列腺癌，且病人的预期寿命必须高于十年。我推测医生不建议手术可能有两种情况：一是肿瘤已经发生了局部进展或转移，无法行根治手术，你父亲可以选择内分泌治疗（抗雄激素药物）联合放疗、高强度聚焦超声等局部治疗方法；二是肿瘤虽然是局限性的，但考虑到你父亲年龄太大，不适合行根治性手术，如果是这样，我建议你父亲可以考虑放射性粒子植入治疗，这是一种根治性的放射治疗，创伤小、恢复快，可以达到与根治手术相当的疗效。我院每周五下午开设前列腺癌专病门诊，你可以前来就诊，由医生根据你的情况选择最合适的治疗方案。
问：我今年70岁，10年前就被诊断为前列腺增生，吃过好多种西药、中药，刚开始效果还行，但近半年来，排尿困难越来越严重，换了几种药物，效果都不明显。请问可以手术治疗吗，有没有创伤小些的治疗方法？
林宗明：前列腺增生病人若经长期、正规药物治疗疗效不佳，应该考虑手术治疗。术前，你应进行尿动力学（尿流率）测定、残余尿测定、PSA检查、直肠指检、泌尿系统超声检查等，全面评估病情。目前，我科采用经尿道前列腺等离子电切或经尿道钬激光前列腺剜除的方法治疗前列腺增生，通过电切或激光将增生的腺体切除，恢复排尿畅通。这两种微创治疗方法出血少、创伤小、恢复快，绝大多数病人都获得满意的疗效。
问：我儿子今年22岁，半年前被诊断为尿毒症，每周做三次血液透析治疗。我想把我的肾脏捐给他，不知需要做哪些准备，肾移植疗效怎样，取肾手术是不是很痛苦？
朱同玉：作为亲属供体，你首先需要到我院检查，确定你和你儿子的血型是否相配。如果血型相配，则需要进行常规全身检查。检查指标全部合格后，再进行器官配型检查，如淋巴毒试验、人类白细胞抗原配型试验（HLA）、群体反应性抗体检查（PRA）等。此外，还要进行同位素检查，了解双侧肾脏的功能，以及双肾CT血管成像，了解肾脏血管有无变异，做手术前的最后准备。如果全部检查合格，你将在专人指导下准备相关户籍证明、伦理资料，并经上海市卫生和计划生育委员会批准后，来我院准备肾移植手术。近年来，由于新型免疫抑制药物的诞生，以及手术和围手术期处理水平的提升，肾移植排斥的发生率大大降低，手术成功率较高，术后病人可长期存活，可以回归社会，像正常人一样工作，甚至结婚生子。我科是国内最早开展肾脏移植的单位之一，从2004年起不断探索亲属供肾切除技术的改良，通过腹腔镜取肾、机器人辅助腹腔镜取肾、小切口开放手术取肾，安全性高、创伤小、痛苦少。
绿化移植方案 篇4
1、起球时要确保其根系的完整。需根据规范，结合现场实际、尽可能形成完整的泥球，泥球的高度不能小于泥球直径的2/3。
2、用草绳分层包裹。第一层从土球中下部向上环绕，在土球2/3高度时开始逐圈拉紧；第二层先为整个土球套上一层麻袋片，然后按顺时针方向用草绳倾斜环绕，逐圈包扎整个土球；
第三层用白麻绳按逆时针方向倾斜环绕包装整个土球并打腰箍。
3、种植程序要严格规范。栽植前先将底层土夯实，再加30至40厘米混合了珍珠岩泥炭的园土，然后吊入大树，回填土并及时灌水，用铁锹将回填土和水搅拌成泥浆状。10至15分钟后表面土层会有所沉降，在沉降凹处覆土。树干用草绳绑扎，树坑表面可用松树皮覆盖，即美观又可减少土壤水分的蒸发。
4、加强移栽后的管理。要保证乔木的成活率，栽植后保证水分供应是关键。完成全部栽植过程后的第三天应浇水一次，加强后期管理养护。
二、具体移植方案
1、迁移树木编号及建立移树档案：对需迁移的树木分各区属按树种进行编号，同步建立树木迁移及养护档案，一树一档，详细记录树木情况、原始位置、迁移过程、养护过程、最终去向等，便于监管。
2、修剪树冠：由于迁移难度较大，在保证成活率的基础上，需对移植行道树的树冠进行修剪。即可采用在疏枝后再强剪，保留一级分支以上2-3m，或采取局部去枝收冠、修内膛办法对树冠进行修剪，树木修剪口平滑，截口必须削平并做防腐处理。
3、大树的起挖：
（1）、树木修剪后，按土球大小组织实施围挡，破除人行道或硬质铺装。（2）、树木移植起挖的根盘或土球视树根的大小及周边的环境，挖掘树木时，树根上尽量多带护心土。
（3）、挖掘时切根处理的根茎剪口大于2cm的进行伤口修复和消毒防腐处理。（4）、做好移植后的场地清理和管理工作。（5）、做好对不迁移树木的保护工作。
4、吊装：拟采用汽车起重吊运法：先准备捆吊树木并具有一定的强度和柔软性的专用吊绳。再准备隔垫用木板、蒲包及草袋。吊装前，用粗绳捆在树木根径下部（约2/5处）并垫以木板，再拴以脖绳控制树干。先试吊，检查无误后，再正式吊装。装车时应树根朝前，树干向后，顺卧在车厢内，用粗绳将树木与车身捆牢，防止树木晃动。
5、运输：大树运输开车前，押送人员必须检查装车情况，如绳索是否捆牢，与树干接触的部位是否都用蒲包或草袋隔垫等。发现问题，应及时采取措施解决。押送人员应随时监视树木状态，出现问题及时通知驾驶员停车处理。
6、卸车：卸车也需使用吊车，有利于安全和质量的保证。卸车时按顺序卸下，轻拿轻放，严禁推下。
7、树木定植：挖穴在迁移前事先完成。树坑的规格应大于根盘的规格，一般坑径大于根盘直径40cm，坑深大于根盘高度20cm。入穴时，按原生长时的南北向就位，树木应保持直立。
分层填土、分层夯实（每层厚20cm），施工时不得损伤根茎。树木栽种填土后，立即进行支撑。为了保护树干不受磨伤，预先在支撑部位用裹干专用布将树干缠绕护层，防止支柱与树干直接接触，并用铁丝将支柱与树干捆绑牢固，严防松动。
8、筑土堰：
在坑外缘取细土筑一圈高30cm灌水堰，用锹拍实，以备灌水。
9、灌水：大树移植后应立即灌水，第一次灌水量不宜过大，主要起沉实土壤地作用，第二次水量要足，第三次灌水后即可封堰。
10、草绳裹杆：用裹干专用布将树木的主干包裹起来，包裹高度约130-200cm。裹干应紧密牢固、高度一致。检查无误后，再正式吊装。装车时应树根朝前，树干向后，顺卧在车厢内，用粗绳将树木与车身捆牢，防止树木晃动。
三、养护方案
1、浇水。浇水应及时，水量充足，视树木生长需要和气候变化而定，浇水后应中耕或封堰，还要注意叶面和枝干喷水，雨季时还应注意排涝，树堰内不得有积水。
2、修剪。大树移植后要注意修剪，定芽，成活生长后再逐步改变培养树型。
3、松土除草。本着“除早，除小，除了”的原则及时清除杂草，初春杂草开始生长时就要及时清除；生长季节，每月进行2-3次，切勿让杂草生籽，否则会大量滋生杂草。
4、病虫害防治。定期巡查预报，做到预防为主，综合治理。一旦发现病虫害，根据症状，确定病虫害的各类和生活习性，对症下药，多次作业，直至病虫害症状消失。还要及时清除染病树叶，并消毁，减少病源。
5、大树的保护。大树的防护主要包括防台风、防冻害、防人为破坏。防台风：定植后，大树应支撑，防止台风刮倒，根据树木的实际情况，采取立柱、绑扎、加土、扶正、疏枝等措施。一旦风暴来临，应及时检查，发现问题，妥善处理。用于支撑、固定的材料应坚固耐用，并采用软性材料同植物接触。防冻害：入冬前用石灰水加盐或石硫合剂对主干涂白，减少昼夜温差，避免树干冻裂。还可以杀死树皮内越冬的害虫。涂白高度一致，整齐，美观。防人为破坏：安排人员做好巡查工作。
6、特殊养护措施。挂营养液：对移植成活难度大的乔木，定植后及时挂营养液，补充树木生长所需的各种营养元素。
四、施工组织
1、施工时段。由于施工路段车流较多。拟将大树修剪施工时间定在20：00至次日凌晨05：00，离场后24小时内种植完毕，挖掘和吊运时间视实际情况而定。地被及灌木先行迁移完毕，后迁移大树。
2、安全警示。施工现场将树立醒目的警示牌，拉起闪光警示带。动用园林机械设施时，安排专人指挥，并由专人负责劝告车辆、行人绕道行走。
3、编号、定向。为了便于栽植施工，保证栽植施工按计划顺利进行，防止错栽，现将拟移植的大树统五编号注记，现场栽植时一一对号入座。以减少现场混乱及事故。定向是在树干上标注南北方向，以便在栽植时按原方向就位，满足其对蔽荫及阳光的要求，提高成活率。
4、园林机械设施、工具的准备。准备运用高空作业车、吊车、货车、挖掘机、树木粉碎机、油锯等园林设施，并准备施工工具若干。
五、保障措施
1、安全施工。坚持“安全第一，预防为主”的安全生产方针，认真贯彻市安全文明施工有关规定，落实各级安全责任制，健全安全风险防范机制，实行安全文明作业，保障人身、设备安全，杜绝亡人和重大设备事故。特别注意落实移植过程中安全措施，事前搞好安全教育，严格规定程序（如修枝、挖树、修根、吊卸、装运、栽植、填土、浇水等）实施。吊装时，要有专人指挥吊车，吊臂下、树木附近及坑边，严禁站人。施工中认真做好地下管线协调工作和保护工作。
2、环境保护。遵守国家和地方有关环境保护、控制环境污染的规定，采取必要措施防止施工中燃料、油和垃圾等有害物质对现有建筑、道路的污染。把施工对环境、空气和工作生活的影响减少到法定允许的范围内。同时，尽量进行低声作业，减少噪声，尽量不干扰区域内范围内的正常生活和秩序，努力将扰民程度减到最低限度。
3、高温移植保障。当天挖土球时要避免挖后土球被太阳直射而引起水分蒸发。同时使用遮阳网盖好，做到即挖即种。在定植前及运输中保证每个小时对叶面及树干进行喷洒。同时在定植后加强水分管理。
六、协调事宜
请建设单位做好施工场地封闭，公示审批、恢复方案等有关内容，同时协调交管、管线、环保等部门搞好配合。
七、成活率
树木移植后加强后期养护管理，由专人负责采取部分特殊措施，如挂营养液、搭建遮阳棚等措施，提高移植树木的成活。
八、树木恢复
根据有关规定，树木恢复具体按照建设规划相关部门要求根据新的规划方案进行，多余树木移植到其他需要绿化地点进行绿化。
九、后期台帐建立
1、在该批绿化植物定植后建立台帐，台帐内容包含移植苗木的具体地点、数量、规格及定植照片。
大树移植施工组织 篇5
施 工 组 织 方 案
施工单位：广西美桂园林工程有限公司 编制日期：2015年1月7日
大树全冠移植施工方案及技术措施
一、工程概述：
1、因厂房建设的需要，要对标段内的小叶榕进行移植，移植距离约二公里，施工内容为小叶榕的全冠移植。
2、主要绿化植物：乔木小叶榕，树冠2.45米，树杈高度约3米；
二、施工工序：
施工步骤如下：
大树移植前5～7天修剪多余枝叶→挖种植树穴、换填种植土→挖土球→断根、草绳绑扎→土球喷根动力①号→原场地养育→起吊装车→修枝、喷抑制剂2遍→水平运输→树穴撒消毒颗粒→起吊定植→种植土回填→打四角支撑、围树盘子→当天浇透水一次→树干打孔输液→养护
本工程工作量主要集中在苗木起挖、苗木种植工序，故我方考虑在此区域再划分施工块，各块单独作业。按施工总控制坐标网进行合拢，在确保主线顺利进行的情况下，零星附属设施等处的施工，随时切入，确保施工的均衡要求。
三、施工设备、劳动力计划
（一）施工主要工器具:
1、铲子和铲刀：断根铲刀6把（或其他替代品）；
2、锄头或镐：军用十字镐6把、工兵铲6把（掏底）；
3、草绳、拉绳及吊带：草绳100米、￠10尼龙安全绳100米、吊带4套；
4、树杆草绳护板及软垫：树杆起吊草绳护板10套（消耗品），车厢后背板树干支撑软垫8套（自制）；
5、手锯及修枝剪：手锯6把、修枝剪6把、高空修枝剪4把；
6、木支撑：40*40方木条长2米，约8根；
7、电钻: 小型手提充电式，1套；
8、￠100PVC根部透气管： 6根，长度1.2米；
9、稀释喷雾器：跨背式，20升，1套；
10、车辆：50吨吊车1台,12米平板拖车，29方洒水车1台；
（二）主要保活药剂产品：
1、根动力①瓶装制剂：10瓶
2、抑制蒸腾剂：5瓶
3、生根灵：5瓶
4、土壤消毒剂：5瓶
5、根动力②号（浇灌型）：10瓶
6、国光吊瓶输液：20瓶
7、国光吊针注射原液：20瓶
（三）劳动力计划
本项目计划投入园林工程师2人，吊车司机1人，12米平板拖车司机1人，水车司机1人，园林技术工人6人，均为本公司在职员工。
四、主要施工方法（主要技术措施）
（一）、起挖前准备工作：
1、大树移植前5～7天修剪多余枝叶
2、准备好种植土，并报业主同意
3、全部工人进行三级安全教育。
4、清理移植目的地，考察确定进、出场行车路线，并报业主及交通管理部门批准。
5、做好施工所需工具、材料、机械设备，转移的准备工作。（如种植土、激素、草绳、木板等材料和移植用铁锹、锄头、吊车、运输车辆等工具）。
6、对起苗时容易受损的树枝、有安全隐患的树枝（如枯枝、易断易脱枝等）和到地后容易损坏周围环境及建筑物的树枝进行起苗前整理，技术工人在操作时应注意安全。
7、对所移植树木，生长地的四周环境，土质情况，地上障碍物，地下设施等进行详细了解。
8、根据所移植树木的品种和施工的条件，制定具体移植的技术和安全措施。
（二）、起挖大树施工过程
起挖大树的技术要点:大土球多留根，土球直径大约为树木胸径的10倍
1、起挖时以树干为中心，比计算出的土球大3-5cm画圆；
2、顺着所画圆向外开沟挖土，沟宽60-80cm；
3、土球高度一般为土球直径的60-80%；
4、对于细根可用利铲或铲刀直接铲断；
5、粗大根必须用手锯锯断，切忌用其他工具硬性弄断撕裂；
6、土球基本成形后将土球修整光滑，以利包扎；
7、土球修整到1/2时逐渐向里收底，收到1/3时，在底部修一平底，整个土球呈倒圆台形；
（三）、土球修正
1、量保持土球的完整性，不松散；
2、到土球一半高度时，向里收至直径的1/3；
3、平土球边缘，使之平滑，便于捆扎草绳；
4、终整个土球应呈“倒圆台”型。
（四）、根部处理
1、用根动力①号200倍喷施根部,能诱导大树快速生根
2、用“生根灵”600倍喷施土球，消毒防根腐
3、喷整个土球，重喷根切面及须根细根系
（五）、捆扎土球
1、树基部扎草绳钉护板以保护树干；
2、“打腰箍”，一般扎8-10圈草绳；
3、草绳捆扎要求松紧适度，均匀。
（六）原场地养育
根据本工程所移植苗木的特点，苗木在断根、枝叶修剪后，在原场地养育60天，增加树木根部须根的发育生长，增加移植成活率。
（七）、起吊大树
1、断粗大根，在断根前必须先用吊车扶定；
2、定起吊部位：根据树冠和土球重量确定在起吊部位，且应使大树的重心在起吊部位下方；
3、吊部位草绳钉护板防破损处理：①在起吊部位扎60-70cm的草绳；②在草绳上钉同样高度均匀分布的木板保护树干。
4、起吊：将钢丝绳的挂钩或软带紧紧地套牢在木板上（注意：在吊树时防止钢绳断裂）应大致计算起吊重量，选择保险系数较大的粗钢丝绳，以确保一次起吊成功。
（八）、装车运输
1、吊装时应尽量避免损树伤皮和碰伤土球；
2、装车时应用软绳(如图示)，保护树皮；
3、土球装车时要小心轻放,且在土球的下方垫软如原生土或草绳,以防弄散土球；
4、树干与后车板接触处必须由软木支撑；
5、车箱中土球两侧用软木或沙袋支垫；
6、运输途中树冠应高于地面，防止枝冠损伤，并注意运输中树枝伤人损物；
7、路况不好，应缓慢小心行驶；
（九）、移栽定植及处理
1、按业主指定的种植位置挖种植穴，种植穴的规格应根据根系、土球规格的大小而定，挖出的坏土和多余土壤应运走，将种植土和腐植土置于种植穴的附近待用。
2、种植的深浅应合适，一般与原土球平或略高于地面5cm左右。
3、种植时应选好主要观赏面的方向，并照顾朝阳面，一般树弯应尽量迎风，种植时要栽正扶植，树冠主尖与根在一垂直线上。
4、还土，一般用种植土加入腐植土使用，注意肥土必须充分腐熟，混合均匀，还土时要分层进行，每15cm一层，还后踏实，填满为止。
5、立支柱，选用8cm4根4米高杉木，并用细钢丝绳拉纤，要埋深立牢，绳与树干相接处应垫软物。
6、开堰，栽植后应先在栽植坑的外缘或沟槽两侧筑一水圈或水埂，埂高20～30厘米。浇水量的多少视树木品种、树坑大小、土壤含水量而定，开堰时注意不应过深，以免挖坏树根或土球，堰应用细土、拍实，不得漏水。
7、浇水三遍，第一遍水水量不易过大，水流要缓慢灌，使土下沉，一般栽后两、三天内完成第二遍水、一周内完成第三遍水，此两遍水的水量要足，每次浇水后要注意整堰，填土堵漏。
8、种植土球树木时，应将土球放稳，随后拆包取出包装物，如土球松散，腰绳以下可不拆除，以上部分则应解开取出。
9、关键技术要点：
（1）、在树干上打孔必须交叉错开，要求孔口平滑损伤小。
（2）、药液注完后，需要给树体补充水分的应立即加水，不能出现空瓶或是空袋现象。
（3）、注完后应立即拔下针头，不能长时间挂空袋或空瓶。
（4）、对孔口必须及时用“愈伤涂膜剂”进行涂刷，杀菌消毒促孔口愈合和防止空气进入树体。（5）、如需再吊注应重新打孔
（十）、大树养护
1、树木移植在浇完三次定根水，并配2-4个雾化喷头。
2、大树移植后的养护管理工作特别重要，应围绕以提高树木成活率为中心的全面养护管理工作，设立专人，制定具体养护措施，进行养护管理。
3、浇水应及时，水量充足，视树木生长需要和气候变化而定，浇后应中耕或封堰，还要注意叶面喷水，雨季时还应注意排涝，树堰内不得有积水。
4、对易发生病虫害的树木，应有专人经常观察，采取措施及时防治。
大树移植方案1 篇6
本工程为大树移植绿化工程，为了使该工程绿化尽快得以见效，大部分树种规格都比较大，要求全冠移植，并且移树现场条件受限，施工具有很大难度，为保证树木成活率，保证安全如期完工，特制订了关于大树移植的要求施工方案。
具体施工方案如下：
一、移植前准备工作
1.准备所需物品：草绳、木棒、木板、支撑杆、钳子、铁丝、铁锹、镐，手锯、兵工铲，找好吊车、运输车等等。
2.掌握苗木生物特性、生态习性、种植地土壤等环境因素。种植穴挖掘前，了解地上和地下管线及隐蔽物埋设情况。
3.栽植地现场为近达一年左右堆起的河道沙土，移植前对栽植地做土壤的理化性质、地下水矿化度分析。土壤达到全盐含量低于0.3％，pH值在6.5～8.5之间。若土壤不符合以上条件，对栽植土采取下列措施。
（1）当pH值小于6.5或大于8.5时，采取土壤改良措施。
（2）土壤全盐含量在0.3～0.5％时，换土及扩大树穴。
（3）土壤全盐含量在0.5％以上时，采取综合改土措施。
（4）土壤容重在1.45g/cm3以上时，改土或加入疏松基质。
4.种植穴土壤含有建筑垃圾、有害物质，均采取客土或改良土壤措施，树穴必须放大。
5.根据树木与地上地下管线以及建筑物等保持一定距离，挖穴时符合下列规定：
（1）大树定植时与其他树木保持6～10m的距离。
（2）380伏输电线路，树枝至电线水平距离与垂直距离均不小于100cm。6300伏到10000伏输电线路，树枝至电线水平距离及垂直距离均不小于300cm。
（3）大树中心与热力管道边缘水平距离不小于200cm，与其它各种地下管线边缘的水平距离均不小于150cm。
（4）土坨至坑边保留40～50厘米，树穴基部土壤保持水平。换土时，将虚土夯实并用水下沉（防止因土壤不平树木放入后发生倾斜）。
二、大树的修剪
因工程需要，大树要求全冠种植。为保证成活率，预先进行疏枝，剪去多余的枝条，以利于开挖和起吊，并做树干伤口处理（涂白调合漆或石灰乳）。
三、编号定向
为使施工有计划地顺利进行，把栽植坑及要移栽的大树均编上一一对应的号码，使其移植时可对号入座，以减少现场混乱及事故。
四、清理现场及安排运输路线
在起树前，把树干周围2～3米以内的碎石.瓦砾堆.灌木丛及其他障碍物清除干净，并将地面大致整平，以为顺利移植大树创造条件。准备好必须的机械设施（如吊车、平板运输车等）、人力及辅助材料，并实地勘测行走路线，与电力交通等相关部门协调，安排行车路线。
五、支柱.捆扎
为防止在挖掘时由于树身不稳，倒伏引起工伤事故及损坏苗木，在挖掘前对需移植的大树支柱，用三根直径15厘米以上的大戗木，分立在树冠分支点的下方，然后在用粗绳将三根木头和树干一起捆紧，木头底脚牢固支持在地面，与地面成六十度角左右。
六、准备好包装用的材料和工具
包装不同，所需材料也不同。软材包装需准备大量草绳和蒲包。木板方箱包装需准备
大量厚度为五公分（大号箱板上板用）和八公分的木板，10公分见方的方木，直径20公分长25公分的木墩，长5公分的铁钉若干（初步估计每棵树需400根）。准备好木板方箱移植所需工具：铁锨，小平铲，平铲，镐，钢丝绳机（2根，用于收紧箱板），紧线器，铁棍（转动紧线器用），铁锤，扳手，小锄头（掏底），手锯，修枝剪，铁腰子。
七、大树移植的方法
本工程中的大树移植需使用到软材包装移植法和木箱包装移植法。干径在20～25厘米的树木，采用土球移植，土球直径在1.8～2.2米，干径在26～40厘米的树木，采用土台移植，土台边长2.2米。一般土球直径和土台边长为树木干径的8～10倍。土球高度为土球直径的五分之四（根据现场移植条件进行）。根据现场苗木生长情况以及考虑移植后苗木的成活率，四株银杏和8株胸径为38～47厘米的国槐用木箱包装移植。
1.软材包装具体做法：
（1）土球的挖掘： 挖掘前，先用草绳将树冠围拢，其松紧程度以不折断树枝又不影响操作为度，然后铲除树干周围的浮土，以树干为中心，比规定的土球大3～5cm划一圆，并顺着此圆圈往外挖沟，沟宽60～80cm，深度以到土球所要求的高度为止。
（2）土球的修整：修整土球用锋利的铁锨，遇到较粗的树根时，用锯或剪将根切断，不用铁锨硬扎，以防土球松散。当土球修整到l／2深度时，逐步向里收底，直到缩小到土球直径的l／3为止，然后将土球表面修整平滑，下部修一小平底，土球就算挖好了。
（3）土球的包装：土球修好后，立即用草绳打上腰箍，腰箍的宽度一般为20cm左右，然后用蒲包或蒲包片将土球包严，并用草绳将腰部捆好，以防蒲包脱落，然后即打花箍：将双股草绳一头拴在树干上，然后将草绳绕过土球底部，顺序拉紧捆牢，草绳的间隔在8～lOcm，土质不好的，还可以密些。花箍打好后，在土球外面结成网状，最后再在土球的腰部密捆l0道左右的草绳，并在腰箍上打成花扣，以免草绳脱落。土球打好后，将树推倒，用蒲包将底堵严，用草绳捆好，土球的包装就完成了。
2.木箱包装移植具体做法：
用木箱移植的土台呈正方形，上大下小，一般下部较上部少1/10左右。
（1）放线，先清除表土，露出表面根，按规定以树干为中心，选好树冠观赏面，划出比规定尺寸大5～10cm的正方形土台范围，尺寸保证准确。然后在土台范围外80～100cm再划出一正方形白灰线，为操作沟范围。
（2）立支柱，用3～4根将树支稳，呈三角或正方形，支柱坚固，长度在分枝点以上，支柱底部钉小横棍，再埋严、夯实。支柱与树枝干捆绑紧，但相接处垫软物，不直接磨树皮。为更牢固支柱间加横杆相连。
（3）按所划出的操作沟范围下挖，沟壁规整平滑，不向内洼陷。挖至规定深度，挖出的土随时平铺或运走。
（4）修整土台，按规定尺寸，四角均较木箱板大出5cm，土台面平滑。修好的土台上面不站人。
（5）土台修整后先装四面的边板，上边板时板的上口应略低于土台1～2cm，下口高于土台底边1～2cm。靠箱板时土台四角用蒲包片垫好再靠紧箱板，靠紧后暂用木棍与坑边支牢。检查合格后用钢丝绳围起上下两道放置，位置分别置于上下沿的15～20cm处。两道钢丝绳接口分别置于箱板的方向(一东一西或一南一北)，钢丝绳接口处套入紧线器挂钩内，紧线器稳定在箱板中间的带上。为使箱板紧贴土台，四面均用1～2个园木樽垫在绳板之间，放好后两面用驳棍转动，同步收紧钢丝绳，随紧随用
木棍敲打钢丝绳，直至发出金属弦音声为止。
（6）钉箱板，用加工好的铁腰子将木箱四角连接，钉铁腰子，距两板上下各5cm处为上下两道，中间每隔8～10公分一道，必须钉牢，园钉稍向外倾斜，钉入，钉子不能弯曲，铁皮与木带间应绷紧，敲打出金属颤音后才可撤除钢丝绳。2.5cm以上木箱可撤出园木后再收紧钢丝绳。
（7）掏底，将四周沟槽再下挖30～40cm深后，从相对两侧同时向土台内进行掏底，掏底宽度相当安装单板的宽度，掏底时留土略高于箱板下沿1～2cm。遇粗根略向土台内将根锯断。
（8）掏好一块板的宽度立即安装，装时使底板一头顶装在木箱边板的木带上，下部用木墩支紧，另一头用油压千斤顶顶起，待板靠近后，用园钉钉牢铁腰子，用园木墩顶紧，撤出油压千斤顶，随后用支棍在箱板上端与坑壁支牢，坑壁一面应垫木板，支好后继续向内掏底。
（9）向内掏底时，操作人员的头部、身体明令禁止他们进入土台底部，掏底时风速达4级以上停止操作。
（10）遇底土松散时，上底板时垫蒲包片，底板封严不留间隙。遇少量亏土脱土处用蒲包装土或木板等物填充后，再钉底板。
（11）装上板，先将表土铲垫平整，中间略高1～2cm，上板长度与边板外沿相等，不超出或不足。上板前先垫蒲包片，上板放置的方向与底板交叉，上板间距均匀，一般15～20cm。如树木多次搬运，上板还需改变方向再加一层呈井字形。
八、树木的装卸及运输
大树的装卸及运输使用大型机械车辆，为确保安全顺利的进行，配备技术熟练的人员统一指挥。操作人员严格按安全规定作业。
1.装卸和运输过程保护好树木，尤其是根系，土球和木箱保证其完好。树冠围拢，树干包装保护，拟用草绳缠干保持水分和避免运输和吊装时发生碰撞，损坏树干。运输过程中用无纺布包住树冠，用以均匀勒紧树冠，避免在运输过程中，树冠与建筑物或路上行驶的汽车行人发生剐蹭，造成树冠损坏和交通事故。
2.装车时根系、土球、木箱向前，树冠朝后。
3.装卸土球树木保护好土球完整，不散坨。为此装卸时用粗麻绳捆绑，同时在绳与土球间，垫上木板，装车后将土球放稳，用木板等物卡紧，不使滚动。
4.装卸木箱树木，确保木箱完好，关键是栓绳，起吊，首先用钢丝绳在木箱下端约1/3处栏腰围住，绳头套入吊钩内。另再用一根钢丝绳或麻绳按合适的角度一头垫上软物拴在树干恰当的位置，另一头也套入吊钩内，缓缓使树冠向上翘起后，找好重心，保护树身，则可起吊装车。装车时，车厢上先垫较木箱长20cm的10×10cm的方木两根，放箱时不压钢丝绳。
5.树冠凡翘起超高部分尽量围拢。树冠不拖地，在车厢尾部放稳支架，垫上软物(蒲包、草袋)用以支撑树干。
6.运输时派专人押车。押运人员熟悉掌握树木品种，卸车地点，运输路线，沿途障碍等情况，押运人员会在车厢上并与司机密切配合，随时排除行车障碍。
九、树木的种植
1.按设计位置挖种植穴，种植穴的规格根据根系、土球、木箱规格的大小而定。a)、裸根和土球树木的种植穴为园坑，较根系或土球的直径加大60～80cm，深度加深20－30cm。坑壁应平滑垂直。掘好后坑底部放20～30cm的土堆。b)、木箱树木，挖方坑，四周均较木箱大出80－100cm，坑深较木箱加深20～30cm。挖出的坏土和多余土壤运走。将种植土和腐植土置于坑的附近待用。
2.定植起吊前同样在树干上捆绑两根长绳索，以便卸装和定植时用人力控制方向；同时进行种植坑的回土和施肥，回土高度保证树木下坑后土球上表面略高于地面5～10厘米（因为灌水后树木会出现一定的下沉）。定植起吊时在不影响吊车起吊臂的前提下尽可能使树体直立，以便直接进坑；距坑20～30厘米时，由人掌握好定植方位，尽量地符合原来的朝向。当树木栽植方向确定后，将树木轻落坑中，然后采用人力稳住树体，解开吊绳和包装材料。
3.种植的深浅合适，与原土痕平或略高于地面5cm左右。
4.种植时选好主要观赏面的方向，并照顾朝阳面，树弯尽量迎风，种植时要栽正扶植，树冠主尖与根在一垂直线上。
5.种植土球树木时，将土球放稳，随后拆包取出包装物，如土球松散，腰绳以下不拆除，以上部分则解开取出。
6.种植木箱树木，先在坑内用土堆一个高20cm左右，宽30～80cm的一长方形土台。将树木直立，如土质坚硬，土台完好，先拆去中间3块底板，用两根钢丝绳兜住底板，绳的两头扣在吊钩上，起吊入坑，置于土台上。树木起吊入坑时，树下、吊臂下严禁站人。木箱入坑后，为了校正位置，操作人员在坑上部作业，不立于坑内，避免挤伤。树木落稳后，撤出钢丝绳，拆除底板填土。将树木支稳，即可拆除木箱上板及蒲包。坑内填土约1/3处。则可拆除四边箱板，取出，分层填土夯实至地平。
7.还土，用种植土加入草炭土，混合使用，其比例为7/3。还土时分层进行，每30cm一层，还后踏实，填满为止。
8.立支柱，一般3－4根杉木杆，打三角支架或四角支架。或用细钢丝绳拉纤埋深立牢，绳与树干相接处垫软物。北京入冬后经常刮风，且工程部分移植树木规格较大，必要时，部分大树需要用钢架来固定支撑。
9.开堰，a)、土球树开园堰，土堰内径与坑沿相同，堰高20～30cm左右。b)、木箱树木，开双层方堰，内堰里边在土台边沿处，外堰边在方坑边沿处，堰高25cm左右。堰用细土、拍实，不漏水。
10.浇水，本工程施工现场没有地下取水点，需购买抽水泵和水管从运河取水，为防各种不可抗力因素，抽水泵需购买2～3台，备不时之需。浇水三遍，第一遍水水量不易过大，水流要缓慢灌，使土下沉，一般栽后两、三天内完成第二遍水、一周内完成第三遍水，此两遍水的水量保证浇足，每次浇水后整堰，填土堵漏。
十、树木的后期养护管理
1.大树移植后第一年是关键，围绕以提高树木成活率为中心的全面养护管理工作。设立专人，制定具体养护措施，进行养护管理。
2.栽植现场大堤坝地势较高，水位低，土质为沙土。所以保证水分充足是确保树木成活的关键。设专人浇水，视树木生长需要和气候变化而定，浇后中耕或封堰。根据树种和天气情况进行喷水保湿或树干包裹。
3.落叶树移植后进行修剪，去蘖、定芽，成活生长后再逐步改变培养树型。
4.对易发生病虫害的树木，有专人经常观察，采取措施及时防治。专人看管维护，防止自然灾害与人为破坏。
肾移植术 篇7
1 临床资料
患者, 男, 24岁, 刀砍伤致颈、颌部流血不止约15分钟入院, 患者处于重度失血休克状态, BP:70/45mm Hg, P:120次/分, 呼吸急促, 休克状态。查体见左下颌一长约15cm创口, 深达骨质, 左颈部一长约18cm创口, 深达颈椎前缘。急诊下行手术治疗, 术中发现颈内、外动脉断裂合并缺损较多, 直接吻合困难, 张力较大, 故予以大隐静脉移植修复颈内动脉缺损术, 手术顺利, 术后患者生命体征平稳, 血压升至110/62mm Hg, 血氧饱和度升至90%, 神志恢复清醒状态, 各项生命体征平稳, 术后安返病房。
2 抢救与护理
2.1 静脉通道开放及生命体征监测
绿色通道直接入手术室将患者仰卧位, 头胸部抬高10°~20, 下肢抬高20°~30°, 促使下肢静脉血回流, 增加回心血量;保持呼吸通畅并面罩给氧;建立中心静脉补液通道, 颈部按压止血, 快速扩充血容量, 纠正失血休克;积极完善相关检查。监测CVP:3cm H2O;BP:65/40mm Hg, P:144次/分, 积极止血、手术的同时快速补充血容量, 本患者术中输红细胞2600ml, 血浆700ml;术后患者生命体征:P:68次/分, R:19次/分, BP100/55mm Hg, 神志清醒, 双侧瞳孔直径2mm, 对光反射可;术中颈部切口处置负压引流管一根, 术后心电监护, 呼吸机辅助呼吸, 保留导尿畅, 予妥善固定各管路。休克患者病情变化快, 通过监测, 可以较好地判断病情, 指导治疗。意识与表情:因血流灌注不足, 中枢神经系统处于缺氧状态, 患者可出现表情淡漠、烦躁、意识模糊或昏迷, 护士应密切观察上述变化, 及时向医生报告[2]。
2.2 扩充血容量
一般而言, 颈动脉断裂造成的创伤性休克患者死亡的主要原因不是基础的伤病, 而是休克引起的循环功能紊乱, 早期液体复苏是抗休克治疗的必要措施[3]。休克是有效循环血量减少、组织灌注不足所导致的细胞缺氧和功能受损综合病征。创伤性失血性休克是常见的低血容量性休克, 原则上进行迅速扩容, 而建立两条或两条以上的静脉通路是休克治疗的首要措施。位于浅表较粗且较固定的上肢静脉可作为选择, 如贵要静脉或头静脉, 可考虑作锁骨下或颈内静脉穿刺置管, 力争做到“快”、“稳”、“准”以赢得抢救时间, 必要时静脉切开, 保证大量输液输血通道通畅。一般而言, 一静脉通道作为扩容需要, 一静脉通道液体输液同时可以予以各种抢救药物, 如多巴胺、止血药等。输入一定量的低分子右旋糖酐。其目的是防止红细胞和血小板聚集, 提高血浆渗透压, 拮抗血浆外渗, 防止弥漫性血管内凝血 (DIC) 和疏通微循环。补充血容量所选用的液体应该是晶体液、胶体液并重。如果失血量大或有继续失血, 则在输血的同时给予一部分等渗盐水, 并补充钙剂, 500m L~1000m L血制品补充1g葡萄糖酸钙[4]。不过输液过程中要密切观察病人的情况, 防止液体过快过多而引起的肺水肿, 急性左心衰竭的发生。血压回升、脉压增大则是休克好转的征象, 尿量稳定维持在30ml/h以上, 则提示休克已被纠正。严密观察心、脑、肺、肾等重要器官并发症的出现。由于休克时间过长, 有效循环血量减少, 而导致重要脏器缺血甚至衰竭, 病人随时可出现神经系统症状和心肺脑综合症, 充足补充血容量[5]。
2.3 纠正酸中毒及电解质平衡
组织的低灌状态是酸中毒的基本原因。同时大量库存血输入也可以引起代谢性酸中毒。对休克病人盲目地输入碱性药物有不妥之处, 按照血红蛋白氧离曲线的规律, 碱中毒环境不利于氧从血红蛋白释放, 会加重组织缺氧。而且, 机体在获得充足血容量和微循环得到改善之后, 轻度酸中毒常可缓解而不需要再用碱性药物。对于HCO3-低于10mmol/L的重症酸中毒病人, 应立即应用碱制剂治疗。常用碱性药物是碳酸氢钠溶液。临床上根据酸中毒严重程度, 补给碳酸氢钠溶液首次剂量为100~250ml。用后2-4小时复查动脉血气分析及血浆电解质浓度, 根据测定结果再决定是否继续输入级输入量。同时注意血钾浓度, 必要时予以静脉注射葡萄酸钙。
3 术后护理
3.1 生命体征的监测与护理
术后除执行全麻术后护理常规以外, 重点观察呼吸、血压、心率、血氧饱和度、四肢肌力、神志变化、尿量。观察颈部伤口渗血情况, 因伤口出血易造成局部血肿, 压迫气管引起呼吸困难, 甚至窒息, 发现有活动性出血立即通知医生处理。记录呼吸频率和节律, 有无呼吸困难、舌下坠或分泌物阻塞呼吸道, 必要时在旁放置开口器、压舌板、舌钳、敷料及急救物品, 气管切开包, 以备抢救时使用。患者头部制动, 平卧、防止血管迂曲或过度牵拉, 引起脑供血不足或吻合口破裂出血。休克患者肾血流量减少及肾血流分布异常, 尿量的变化能反应肾灌流的情况, 因此休克患者需留置尿管, 观察并记录尿量变化并及时通知医生。
3.2 术后抗凝、解痉治疗及护理
合理应用解痉、抗凝药物。最常用的抗凝药物有肝素类与口服抗凝剂, 肝素为抗凝血酶的辅因子, 对凝血酶与活化的因子X (FXa) 活性具有抑制能力, 并抑制FIXa与FXIa的活性。即主要作用为:1) 抑制凝血酶原转变为凝血酶。2) 抑制凝血酶。3) 防止血小板凝集。肝素是一组相对分子质量3—30Ku不等的多糖体, 其中只有分子质量较低的组分 (LMWH) 才有较强的抗栓作用。引起出血或诱发血小板减少的危险性较小, 使用方便。口服抗凝剂为一类维生素K拮抗剂, 以华法林为代表, 通过抑制维生素K以来的凝血因子的活性而发挥抗凝作用。抗血小板黏附和聚集的药物如阿斯匹林、双密达莫 (潘生丁) 和低分子右旋糖酐等, 低分子右旋糖酐能降低血液粘稠度及血栓形成, 抗血球凝集增加毛细血管血流量及改善微循环。解痉药物中常规应用罂粟碱30—60mg肌注3次/日, 为了预防发生血管痉挛现象, 常用200ml氯化钠加肝素12500U加2%利多卡因20ml直接冲洗血管吻合口。术后遵医嘱给予罂粟碱肌肉注射Q8h, 右旋糖酐500ml静脉滴注每Q12h, 用输液泵控制肝素输液量, 严格执行给药时间, 严密交接班, 输入该药物时监测血压变化。
3.3 神经损伤护理
因声带运动由喉返神经支配, 喉粘膜感觉及使声带紧张的环甲肌运动由喉上神经支配, 故术后鼓励患者发音, 注意有无声调降低或声音嘶哑及进食进水时有误咽或呛咳等。我科此例患者由于迷走神经损伤, 术后第6天撤除呼吸机后出现声音嘶哑和饮水呛咳。立即报告医生, 考虑为喉返神经及喉上神经损伤所致, 嘱患者禁声、休息。指导患者尽量进食较粘稠的食物, 饮水时低头将下颌尽量靠近胸骨, 防止饮水呛咳。出院时此症状消失, 四肢活动自如, 生活自理。
3.4 心理护理
患者由于受意外创伤刺激, 突发事件造成的伤害会给患者成心理很大的负担, 不仅在思想上和精神上承受巨大的压力, 而且由于术后患者身体虚弱, 担心切口裂开、出血、伤口疼痛等原因, 因此加强心理护理十分必要。患者往往感到烦躁、恐惧、担心预后恢复情况, 对此要积极与患者沟通。及时做好消除其心理恐惧, 便其积极配合治疗及护理, 充分调动患者积极性配合医生战胜疾病, 尽早脱离危险。
4 术后并发症预防及护理
4.1 预防继发性血管吻合口破裂
伤口感染会造成吻合口破裂, 引起难以抢救的致命性大出血。因此, 术后预防性应用抗生素至关重要, 该患者术后置一负压引流管, 保持半负压状态, 观察引流情况, 引流液由血性逐渐转为淡血性至血清样液, 量由50ml至2ml, 术后第5天拔除, 指导患者, 多食粗纤维食物及新鲜蔬菜、水果, 防止大便干燥腹压过大, 致吻合口破裂出血。
4.2 预防血管栓塞
长期卧床的患者容易发生深静脉血栓形成, 血栓的游走可以产生心、脑、肺部栓塞;脑栓塞的首发症状是:肌力的改变, 继而出现面瘫、失语、昏睡、昏迷。肺部栓塞常常出现呼吸困难, 胸部疼痛, 氧饱和度偏低, 肺部听诊可闻及干湿性罗音等。本例患者术后予抗凝治疗, 术后遵医嘱嘱患者绝对卧床休息, 一周后予以四肢功能锻炼, 两周内避免剧烈活动, 以利于血管内膜生长。住院期间患者神志清醒, 双侧肢体活动自如, 未出现血管栓塞症状。
5 体会
自体大隐静脉移植修复外伤性颈内动脉缺损是手术成功的关键。早期气管插管有效保持呼吸道通畅, 及时有效抗休克可减少失血死亡, 术后密切观察血压、呼吸变化, 活血化瘀药物使用及功能锻炼, 预防血栓形成。该患者经过精心护理, 于2014年2月15日痊愈出院。
参考文献
[1]王海东, 杨笑非, 管强, 等.颈部血管急性损伤的救治原则[J].实用医技杂志, 2007, 14 (29) :3986-3987.
[2]叶志强, 戴海涛, 胡祥华, 等.182例创伤并失血性休克的早期急救体会[J].广州医药, 2009, 40 (1) :9 10.
[3]邓爱春, 蒙金兰.528例严重创伤患者的急救与护理[J].齐齐哈尔医学院学报, 2005, 26 (3) :333.
[4]胡贵珍.创伤性休克87例急救体会[J].临床医药实践, 2011, 5 (20) :392-393.
肾移植后注意啥 篇8
一
注意定期复查
患者要长期服用免疫抑制剂，以抑制排斥反应。但各类免疫抑制药物都有一定的毒副作用，且不同患者对药物反应存在很大差异。患者进行定期复查的目的在于，对免疫抑制药物浓度、移植肾功能以及相关的检验指标进行检测，使患者根据医生的指导，及时调整药物的服用剂量，最大限度减低排斥反应，保护肾功能，并减少药物的副作用。
二
注意自我防护
肾移植患者在长期服用免疫抑制剂预防和治疗排斥反应的同时，也使机体对外界的免疫能力下降而容易发生各种感染，并且药物对肝肾还有毒副作用。因此，患者在日常生活中要加强自我防护，定期复查就诊和定时定量服药；避免使用增强免疫力的药物、保健品；避免使用肾毒性药物；严禁烟酒，避免劳累和移植肾区遭受撞击。
三
注意保持良好心态
患者的情绪、心态好坏，对肾脏功能的恢复和保持影响很大。有的患者在术后早期，因过度恐惧而出现了血压高、尿量少、睡眠差的现象，直接影响了移植肾脏功能的恢复。有的患者始终处于紧张状态，自觉或不自觉地夸大症状，有时影响了医生的正确判断。有的患者情绪随化验结果而大起大落，结果加重了病情。
器官移植的最终目的是最大限度地恢复患者的正常生活。成功的肾脏移植，一般术后半年可恢复工作，两年后可以结婚、生育。关键在于医患双方密切配合，共同善待来之不易的移植器官。