肾移植术后（通用10篇）
肾移植术后 篇1
随着器官移植技术的日益成熟, 肾移植已成为治疗晚期肾脏疾病最理想的方法。与其他手术不同, 肾移植病人由于术后大量使用免疫抑制剂, 其免疫力大大降低, 造成的术后感染已成为肾移植术后最常见的死亡原因。因此, 在护理过程中应考虑各方面的因素, 最大限度地提高病人的康复率。现将肾移植病人术后的护理总结如下。
1 临床资料
本组肾移植术后病人20例, 男12例, 女8例;多囊肾2例, 慢性肾小球肾炎18例;老年病人2例, 中年病人14例, 青年病人4例;术前做过透析10例, 未做过透析10例;均为同种异体供肾。经过精心治疗和护理, 20例病人均治愈。
2 护理
2.1 病房消毒的管理
因病人术后体质极差, 很容易诱发感染和排异反应, 因此做好病房的消毒管理非常重要。病房内应每日用循环风、紫外线空气消毒器消毒3次, 每次30 min[1,2]。每天开窗通风2次以上, 以确保病房内空气新鲜。室内物品、床单、地面等定期用含氯消毒液消毒。同时要求护理人员身体状态良好, 护理期间无病毒、细菌感染性疾病。护理人员入室后各项操作应严格遵循无菌操作原则。
2.2 心理护理
首先要建立和谐的护患关系, 尽量多与病人及家属沟通, 了解病人最需要解决的问题并尽量给予帮助。术后护理阶段较长, 在此期间病人容易出现一些不适感及并发症, 加上大多数病人需要自己家庭负担一笔数目不小的手术及治疗费, 大多数病人容易出现焦虑、烦躁等情绪, 此时应耐心向病人及家属解释治疗方案, 使病人树立战胜疾病的信心并消除对疾病复发不必要的担心[3,4]。条件允许的情况下可邀请已治愈病人传授经验, 增强病人战胜疾病的信心, 尽量帮助病人尽快由病人角色转变到康复者角色。
2.3 排斥反应的护理
排斥反应表现为发热、恶心、呕吐、移植区胀痛、血压升高等, 应耐心讲解, 使病人认识到排斥反应是不可避免的, 同时指导病人遵医嘱按时服药, 以减轻排斥反应并消除病人的恐惧感。
2.4 预防感染
移植术后病人自身免疫力降低, 极易发生口腔、上呼吸道及泌尿系等感染。应采取的护理措施包括:术后第2天病人取半卧位, 使腹腔引流液及时排出体外, 减少感染机会;加强基础护理, 保持切口敷料干燥;做好口腔护理, 用生理盐水含漱, 保持口腔清洁、湿润, 预防口腔感染;预防尿路感染, 每日用0.5%碘伏擦洗尿道口2次。
2.5 加强饮食护理
术后肠蠕动恢复、肛门排气后给予病人高蛋白、高维生素、易消化饮食。具体就是多食鱼、奶、蛋等低脂肪、高蛋白质食物及新鲜水果、蔬菜等食物。对于高龄病人应指导其补钙。提醒病人注意饮食卫生, 因为腹泻可诱发排斥反应加重。如果病人食欲较好, 应在考虑营养的同时适当控制饮食量, 以免因体重增加导致脂质代谢异常。
参考文献
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肾移植术后合并带状疱疹患者护理 篇2
【关键词】肾移植术后；带状疱疹；护理
【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2016）06-0110-01
带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒感染所引起的以侵犯皮肤和周围神经为特征的病毒性皮肤病，伴有明显的神经痛。肾移植术后大剂量的免疫抑制剂的应用会导致机体的免疫功能低下，使潜伏机体的HZV被激活和复制，因而肾移植术后患者带状疱疹发病率高，若不及时采取治疗、护理干预，会发生较为严重的并发症，甚至危及生命，我科于2012年2月至2013年10月之间共收治13例肾移植术后并发带状疱疹的患者，经过积极有效的治疗和精心护理，均康复出院。现将个人护理体会与各位分享如下。
一、一般资料
13例患者来自我院2012年2月至2013年10月间皮肤科住院部收治患者，根据沿神经节段分布皮疹及相应区域神经痛的特点，诊断为带状疱疹。其中男性8例，女性5例，年龄33-53岁，平均年龄43.5岁。均因尿毒症，接受肾移植术。术后接受环孢素A、吗替麦考酚酯（MMF）、泼尼松三联免疫抑制治疗。发病时间为术后80-420天，平均为术后218天。皮疹分布位置：三叉神经3例、肋间神经6例、腰骶神经4例。5例患者在发病前均有烧灼、刺痛感，之后出现不规则红斑，继而出现簇集性针尖至绿豆大小丘疹、水疱，并伴有剧烈疼痛，精神食纳差。发病后其中1例男性患者停用MMF，余患者未停用免疫抑制剂。13例患者在住院期间给予抗病毒、营养神经、止痛等治疗后，约1周后疼痛明显减轻，其中8例患者在10天后皮肤结痂完全脱落，留有暗褐色色素沉着斑，5例患者在14天后康复出院。
带状疱疹是水痘-带状疱疹病毒感染引起，经呼吸道粘膜进入血液，感染无免疫力或免疫力低下的人群。病毒隐性感染，经血行传播到皮肤感觉神经末梢，经神经通路到脊髓神经后跟或三叉神经，然后传播到脑神经感觉神经节，此病毒可长期潜伏体内脊髓后跟神经节的神经元中[1]。肾移植患者因长期使用免疫抑制剂，造成免疫力低下，诱发了病毒激活复制，导致侵犯神经节发生炎症与坏死。肾移植术后并发带状疱疹具有以下特点：一、皮损分布范围广、簇集性水疱数目多、虽为单侧分布，但常常累及一个或一个以上的周围神经分布区域，可出现大疱或血疱。二、由于带状疱疹的前驱症状神经痛明显，且伴随全身的不适，易被诊断为坐骨神经痛、肋间神经痛等等。三、皮疹易播散、易感染。四、其疼痛明显、程度重且范围广，易发生带状疱疹后遗神经痛。
二、护理
1、病情观察
带状疱疹在临床上并不难护理，但是肾移植患者多长期服用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物，合并其它感染等因素，在护理过程中除了加强对局部症状的观察与护理外，还需密切观察病情变化，多与患者沟通。肾移植患者免疫力低下，疱疹病毒可以播散发生病毒血症，可出现肺炎、脑炎和脑膜炎等致命的并发症，因而护士应加强观察，预防其他并发症的发生。
2、基础护理
（一）保持病室的空气新鲜、流通，定时开窗通风；（二）保持床单清洁、整齐，按需及时更换床单、被套，患者的衣裤每天更换消毒，衣服要宽大、柔软，以免摩擦引起疼痛；向患者解释切勿搔抓皮肤，以防继发感染；（三）局部皮损护理，保持皮疹处干燥、避免衣物等摩擦。水疱未破溃时，外涂炉甘石洗剂，每日3次或应用抗病毒软膏外涂，对于较大的水疱，用无菌注射器抽出水疱内的液体，皮疹严重处用依沙丫啶原液湿热敷后再涂抹阿昔洛韦软膏；（四）注意看护防止外伤，做好生活护理；（五）加强消毒隔离。
3、疼痛护理
肾移植是目前治疗尿毒症最有效的方法，随着现代医术的不断发展，越来越多的患者从器官移植术中获得新生，延续了生命。
神经痛是带状疱疹的最主要特征，主要因为神经节后纤维炎所致[2]。疼痛是一种神经-心理-生理问题，对带状疱疹患者进行心理疏导、人文关怀显得尤为重要。肾移植术后，长期应用免疫抑制剂，免疫力低，而本病的几位患者皮疹范围较大，神经痛更为明显，严重困扰患者，影响患者生活。所以利用各种方法减轻患者的疼痛非常重要。（一）细心观察，在患者诉有局部疼痛感时，应高度警惕。（二）及时观察并评估患者疼痛级别，遵医嘱给予止痛药物，皮疹处用依沙丫啶原液湿热敷及红光理疗，而且要密切观察药物不良反应。指导患者采用转移注意力的方法减轻疼痛，如听音乐、聊天、看书等。（三）心理疏导，同情并安慰患者，使患者感到温暖，减轻其精神压力，劝告患者积极配合治疗。
4、饮食指导
指导患者合理饮食营养，增强抵抗力，促进疾病康复。在肾功能稳定的情况下，患者恢复正常的平衡饮食，饮食原则应以清淡、易消化食物为主，避免加重肾脏负担。蛋白质摄入优质低蛋白为主，应多食新鲜的蔬菜、水果，注意饮食卫生，禁食辛辣食物，严格禁止吸烟、酗酒。
5、心理护理
人文护理理念的出现和实践使我们充分认识到人文关怀在护理工作中的重要性，充实了以患者为中心的整体护理工作的内涵。加强护患沟通与交流，尊重患者，实施多元化的健康教育和心理干预，可提高患者滿意度和遵医行为，减少护患纠纷，有利于患者康复。肾移植患者术后，心里非常脆弱，继发带状疱疹后都会有不同程度的情绪变化，主要表现为情绪低落、无助、焦虑不安。针对这种情况，护士给予患者更多的安慰、帮助，耐心解答患者提出的问题。我们在护理工作中，经常与患者和家属交流沟通，对他们进行健康宣教，使他们对疱疹病毒感染有了一定的认识，减轻不良的心理反应。
6、出院指导
嘱患者出院后要注意休息，生活规律，劳逸结合，避免感冒，定时服药，定期复诊。
三、讨论
对于终身服用免疫抑制剂的患者而言，长期服药会导致细胞免疫功能的低下，容易出现肺部感染、尿路感染等，在心理上已造成双重打击，因此，护理人员除了加强疼痛护理、心理护理外，还应对继发或合并移植肾排斥反应等监测，做到早预防、早发现、早治疗，增强患者战胜疾病的信心。
参考文献：
[1]王宝玺. 皮肤病与性病诊疗常规. 北京：中国医药科技出版社，2012.8
肾移植术后 篇3
1资料与方法
1.1一般资料患者, 男, 29岁, 因突然胸痛10 d, 再发加重6 h入院。10 d前患者无明显诱因出现胸痛, 伴出汗, 无发热、咳嗽、头晕、意识丧失等不适, 疼痛呈闷痛, 进行性加重。6 h前, 患者上述症状再次发作, 伴有腰背部及腹部疼痛不适, 持续不缓解, 急诊来本院检查超声提示:主动脉夹层Ⅰ型。入院诊断:主动脉夹层 (DebakeyⅠ型) ;高血压病3级;右肾移植术后;低蛋白血症;多浆膜腔积液。患者于2015年3月18日行“Bentall+主动脉弓置换+象鼻支架植入术”, 术后入住ICU。
1.2术后护理
1.2.1病情观察患者大血管术后, 深低温, 转机时间长, 炎性反应重, 间断予以肺复张, 预防低氧血症, 加强呼吸道管理。监测患者上、下肢的血压、肢体感觉、皮肤颜色及温度。由于术中应用肝素, 应严密观察切口渗血、血肿及瘀斑, 发现辅料侵湿及时告知医师处理。定时监测血气分析, 根据监测结果及时调整呼吸机, 补充电解质, 维持水、电解质平衡。
1.2.2肾功能监测及护理患者1年前因尿毒症行“右肾亲属供肾肾移植术”, 术后持续口服抗排斥药物及硝苯地平缓释片, 但血压控制不佳, 入院时血压176/85 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) , 最高可达180/130 mm Hg, 查肌酐235μmol/L。术中的停循环导致组织缺血和体外循环产生的再灌注损伤均可导致肾功能损害[3]。术后口服抗排斥药物改为甲强龙120 mg/d静脉输入, 预防移植肾排斥, 严密监测每小时尿液的量、颜色及性状, 监测血肌酐及尿素氮的变化;监测目标血压应保持肾脏的灌注压。术后第1天尿量400 ml, 暗红色, 肌酐337μmol/L, 较术前有逐步上升的趋势, 医嘱行床旁血滤目的为: (1) 患者术后全身炎性反应大, 通过毒素的排出降低炎性反应; (2) 多种血管活性药、抗生素的使用, 增加移植肾负担, 通过尽早床旁血滤, 可让移植肾得到充分休息。床旁血滤期间处于无尿状态, 随着病情好转, 抗感染的控制, 患者术后第11天, 持续床旁血滤改为间断床旁血滤, 患者术后第13天, 尿量100 ml/h, 肌酐141μmol/L, 停床旁血滤, 遵医嘱间断利尿, 术后第17天, 患者尿量正常, 肌酐104μmol/L, 肾功能恢复正常。
1.2.3感染控制患者肾移植术后, 长期应用抗排斥药物, 免疫力低下, 急诊大血管置换术, 手术创伤大, 深低温停循环易加重脏器的缺血, 导致术后并发症发病率高, 延长ICU监护时间, 增加医院感染机会。监护期间, 预知性评估患者带呼吸机相对较长, 各种侵入性操作较多, 责任护士制定详细计划, 做好感染的各项防范工作, 具体如下。
1.2.3.1严格执行手卫生, 避免交叉感染。
1.2.3.2遵守无菌操作规程特别是深静脉置管、尿管、气管插管护理等有创操作时, 确保无菌操作。
1.2.3.3加强人工气道管理, 预防呼吸机相关肺炎 (1) 床头抬高30~45°, 取半卧位, 以减少胃食管内容物反流, 防止误吸。 (2) 维持正常的气囊充气压力, 气囊放气前, 充分吸净气囊上区域分泌物。 (3) 每4小时使用口泰进行口腔护理1次。 (4) 定期留取痰培养送检, 患者术后第5天痰培养结果为洛菲不动杆菌, 立即单间隔离, 遵医嘱替加环素50 mg, b.i.d.首次加倍, 米诺环素0.1 g, b.i.d.首次加倍, 使用2 d后, 检查患者白细胞升高明显, 感染指标高, 感染控制不佳, 考虑革兰阳性菌感染率大, 医嘱加用利奈唑胺0.6 g, b.i.d., 加强抗感染治疗, 通过连续监测血象及降钙素原 (PCT) , 感染指标好转明显, 氧合、血压相对明显, 感染控制有效。患者出院前1 d监测, C反应蛋白126.35 mg/L, PCT 0.09 ng/ml, 感染指标均降至正常。
1.2.3.4尽早建立胃肠道功能使用肠内、肠外营养供给足够的热量, 加用胃肠道药物, 防止肠道内菌群失调移位后加大感染几率。
1.2.3.5医护人员相对固定专人诊疗护理, 包括保洁人员。
1.2.3.6加强诊疗环境的卫生管理使用专用物品, 如血压计、听诊器等, 患者经常接触的物体表面、医疗设备设施表面, 用500 mg/L含氯消毒剂进行清洁和擦拭消毒。
1.2.3.7密切监测体温定时监测患者四肢末梢温度, 及时给予保暖, 以改善周围血管情况。
1.2.4神经系统监测及护理主动脉夹层手术体外循环时间长, 有可能影响脑部灌注, 造成一定的神经系统损伤, 临床表现为暂时或永久性的神经系统损害, 一过性脑功能紊乱 (指术后清醒延迟、一过性的烦躁和谵妄) 占大多数[4]。术后密切观察患者意识、瞳孔、肢体活动、四肢血压情况, 每小时观察瞳孔大小、对光反射情况, 记录麻醉清醒时间, 评估清醒后患者的肢体活动情况。患者麻醉清醒后, 给予适度镇痛、镇静治疗, 因丙泊酚起效快、半衰期短, 停药后能迅速清醒, 患者用丙泊酚5~8 ml镇静, 患者拔除气管插管后, 神志清、四肢活动自如。
2结果
患者术后恢复顺利, 无并发症发生, 术后26 d痊愈出院。
小结
肾移植术后合并Ⅰ型主动脉夹层患者的手术操作复杂, 手术创伤大、术后并发症多。术后在ICU期间, 严密监测病情变化, 血流动力学、肾功能监测和神经系统的监测, 及时采取有效措施, 及时识别已发生的感染并且要做好感染后的相关护理措施, 以控制感染, 这对降低肾移植术后患者肺部感染的死亡率, 提高患者生命质量有着重要意义。
参考文献
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肾移植术后 篇4
【关键词】肾移植术后；幽闭恐惧症；心理护理
【中图分类号】R473.12
【文献标识码】B
【文章编号】1004-4949（2014）09-0335-02
1 临床资料：
1.1一般资料：2013年8月，患有幽闭恐惧症患者于我院器官移植中心在全麻下成功行亲属间同种异体肾移植术，男1例；年龄60岁，家庭经济状况尚可。
1.2方法：通过与病人交谈，了解病人的心理状态和需求，并通过与病人家属面谈，了解家属对病人的态度及家庭背景，做好记录。在不被病人知道的条件下仔细观察病人的言谈、举止、表情，把观察到的与病人心理活动有关的表现记录下来进行综合分析。
1.3心理评估：首次沟通患者出现恐惧心理，甚至拒绝沟通。主要心理：担心安全问题、担心心理承受不了、对自身疾病的焦虑，产生怀疑。
2心理护理及相关措施
2.1与患者加强接触：主要了解患者产生幽闭症的原因和经过，并根据患者的病情及精神状态，讲解肾移植术后的相關宣教；讲述治疗的基本过程及其感受。
2.2建立良好的护患关系：经常询问患者心理感受，增加其对医护人员的信任，减轻其对环境的恐惧心理。[1]
2.3心理疏导
2.3.1当患者出现胸闷气短、四肢出冷汗、颤抖、心悸、面色苍白、大声吵闹的时候，应立即给予心理疏导.
2.3.2对过度恐惧且可适当遵医嘱应用镇静剂。
2.4 鼓励患者：对患者的每一次沟通都要给予肯定并把相似的病例的成功经验告诉他，并且创造条件使患者之间相互交流，从而使其树立战胜恐惧的信心。
2.5使患者多接近其他成功移植患者：教会患者如何分散注意力，以避免压抑感，在治疗时允许患者家属或朋友的陪伴，有的患者还需要抓住他的手或抚摸着他。
2.6 减少不良刺激：主要是对环境的控制，例如：光和噪声的控制，病房光线应柔和温馨，医护人员不再在病室内过多大声说话，尽可能合理安排各种护理治疗时间。
3体会：良好的心理护理可以减轻患者的不良心理反应，有利于治疗的顺利进行，可增进护患关系，消除患者的紧张情绪，通过语言或形体语言进行的心理护理是改善患者症状，解决其心理问题的最佳护理方法。[2]
4结果：发现幽闭恐惧症肾移植术后患者除具有一般手术后常见的焦虑心理和恐惧心理外，还会产生恐惧感、孤独感、歉疚感、被抛弃感，这时医护人员要针对病人的各种心理状态进行及时合理的心理护理。在我们工作中会遇到幽闭恐惧症的患者，通过以上的心理护理和措施，对于帮助患者完成肾移植术后康复是很有意义的。
参考文献
[1]汤美标，刘巧芬 单人高压氧舱治疗时幽闭恐惧症的护理
【J】现代中西医结合杂志2004，13（18）：2048
[2]刘彩芳，殷兴艳 呼吸内科ICU呼吸机幽闭症心理护理体会
肾移植术后 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
对我院2008年3月至2011年3月期间进行肾移植的98例患者进行随访, 随访时间为6个月。其中发生肺部感染23例 (23.5%) , 男15例, 女8例;年龄26~67岁, 平均 (45.9±12.1) 岁。所有患者均为第一次肾移植, 原发病为慢性肾小球肾炎21例 (91.3%) , 糖尿病肾病2例 (8.7%) 。患者均行血常规、痰培养、真菌培养及X线等检查确诊为肺部感染。术后给予环孢素A/他克莫司、泼尼松及吗替麦考酚酯治疗。
1.2 方法
记录患者临床资料, 包括年龄、性别、器官移植时间、治疗情况、临床症状、排斥反应、吸烟、术后1个月白蛋白水平及术后1个月泼尼松总用量等指标。
1.3 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学分析软件进行数据分析, 计量资料用 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料采用χ2检验。采用logistic回归对年龄、性别、排斥反应、吸烟、术后1个月白蛋白水平及术后1个月泼尼松总用量6个因素与肺部感染的关系进行分析, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 肾移植患者术后肺部感染临床特征
98例患者中发生肺部感染23例 (23.5%) , 发生感染时间为术后28~163d, 平均 (82.2±5.4) d, 约3个月。23例肺部感染患者中有7例 (30.4%) 出现急性呼吸窘迫综合征, 死亡4例 (17.4%) 。细菌是主要的病原体感染, 细菌感染68例次 (69.4%) , 真菌感染22例次 (22.4%) , 巨细胞病毒感染12例次 (12.2%) 。
2.2感染影响因素分析
将患者按是否感染分为感染组和未感染组, 对两组的年龄、性别、排斥反应、吸烟、术后1个月白蛋白水平及术后1个月泼尼松总用量6个因素进行比较, 结果显示术后1个月白蛋白水平及泼尼松总用量对肾移植术后肺部感染的差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
2.3 logistic回归结果分析 (表2)
将术后1个月白蛋白水平和泼尼松总用量带入logistic回归分析结果显示:术后1个月白蛋白水平和泼尼松总用量是肾移植术后肺部感染的风险因子。
3 讨论
肾移植术后肺部感染患者病因复杂, 常为混合感染, 且各种因素相互影响, 病情进展快, 容易发生急性呼吸窘迫综合征, 临床治疗难度大, 患者预后差[3]。本文结果显示, 术后3个月是肾移植患者感染的高发期。这与患者病情逐渐恢复、忽略了自身保护有关[4]。低白蛋白水平会造成机体特异性免疫功能低下, 细菌杀伤力及补体生成能力降低, 患者更易发生感染[5]。而长期大剂量使用糖皮质激素, 会抑制机体蛋白质和淋巴细胞DNA的合成, 使巨噬细胞对抗原的处理作用减弱, 抗体减少, 更易合并肺部感染[6]。本文结果显示, 98例患者中发生肺部感染23例 (23.5%) , 发生感染的时间平均为术后 (82.2±5.4) d。23例肺部感染患者中有7例 (30.4%) 出现急性呼吸窘迫综合征, 死亡4例 (17.4%) 。细菌是主要的病原体感染, Logistic回归结果分析, 术后1个月低白蛋白水平及泼尼松总用量是肺部感染的风险因素。
针对上述肾移植术后肺部感染的临床特点和风险因素, 临床中应制订防治肺部感染的措施: (1) 开展营养疗法, 补充白蛋白等营养物质, 改善患者营养和代谢状况, 抑制进行性蛋白-热量的消耗。 (2) 合理应用糖皮质激素, 临床中可采用快速减量法, 以降低肺部感染的发生率。 (3) 早期合理使用抗生素, 肾移植术后肺部感染患者早期病原体鉴别困难, 如果未及时控制感染可能会引起感染暴发, 因此应早期足量联合用药。 (4) 重视机械通气, 患者如果出现呼吸衰竭, 无论有无明确病因, 均应早期给予呼吸支持。机械通气可为患者提供高氧气供给, 减少呼吸功耗, 改善肺换气功能, 减少肺损伤, 提高临床疗效。 (5) 合理使用免疫抑制药, 当临床检验指标高度提示感染或存在高危因素时, 应及时重新评估患者免疫抑制药的用法。首先调整糖皮质激素和霉酚酸用法, 药物浓度不应超过治疗窗水平。 (6) 加强对糖尿病、大剂量激素用量及免疫抑制药浓度长期偏高者的临床监控, 及时提醒其预防肺部感染。
综上所述, 肾移植术后3个月左右是肺部感染的高发期, 感染的主要病原体为细菌。术后1个月低白蛋白水平及泼尼松总用量是影响肺部感染预后的主要风险因素。早期抗生素治疗、减少术后1个月泼尼松总用量及补充白蛋白等措施, 有助于防治肾移植术后肺部感染, 结论值得进一步研究。
摘要：目的 探讨肾移植术后肺部感染的临床特点及预防对策。方法 对我院98例肾移植患者进行随访, 对其中发生肺部感染患者的临床资料进行回顾性分析。结果 98例患者中发生肺部感染23例 (23.5%) , 发生感染的平均时间为术后 (82.2±5.4) d。23例肺部感染患者中有7例 (30.4%) 出现急性呼吸窘迫综合征, 死亡4例 (17.4%) 。细菌是感染的主要病原体, logistic回归结果分析:术后1个月白蛋白水平及术后1个月泼尼松总用量是肺部感染的风险因素。结论 肾移植术后3个月易发生肺部感染, 感染的主要病原体为细菌。术后1个月白蛋白水平及术后1个月泼尼松总用量是肾移植术后发生肺部感染的风险因素。早期足量联合抗生素治疗、减少术后1个月泼尼松总用量及补充白蛋白等措施, 有助于防治肾移植术后肺部感染。
关键词：肾移植术,肺部感染,影响因素
参考文献
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肾移植术后 篇6
1 真菌感染的发生率及危险因素
1.1 发生率
在肾移植患者中, 肺部深部真菌感染的发生率约为5%。国内报道, 肾移植患者真菌感染常发生于术后6个月内特别是前3个月内, 发生率为1.3%~18.9%, 混合性感染占多数。主要致病真菌为白色念珠菌、曲霉菌、新型隐球菌及毛霉菌等[5,6]。
1.2 危险因素
肾移植术后提高对高危因素的认识, 是预防真菌感染的发生及早诊断、早治疗的关键。
1.2.1 环境因素
移植患者感染的危险因素是外在环境与宿主 (最终的免疫抑制状态) 相互作用的结果, 当T细胞免疫功能抑制时, 环境因素在真菌感染中尤为重要。暴露于医院等环境可增加曲霉菌感染的概率。氟康唑的应用, 使医院内白色念珠菌感染减少, 而非白色念珠菌感染增加。
1.2.2 病毒感染
巨细胞病毒 (CMV) 感染可降低机体免疫力, 增加肝、肺、肾移植患者真菌感染或其他机会性感染的发生率。预防CMV感染可减少真菌感染的危险。
1.2.3 氮质血症
有报道, 肌酐水平升高、术前或术后透析、持续肾功能低下及透析后丙型肝炎等, 是移植术后100d内真菌感染的危险因素。
1.2.4 手术相关因素
手术时间超过12h, 手术并发症, 以及再次移植 (手术) 是器官移植患者真菌感染的危险因素, 常发生术后肺部深部真菌感染, 且患者病死率较高。例对照研究中发现, 高血糖患者需胰岛素和抗感染药物注射是念珠菌感染的危险因素, 病死率可达81%。抗感染药物使用时间延长、术前丙氨酸转氨酶升高、辅助/抑制性T细胞比率降低是真菌感染的危险因素;中心静脉插管、血液制品输注及广谱抗生素的使用也增加了深部念珠菌感染的发生率。
2 诊断方法
真菌培养的敏感性低, 有时培养阳性可提示有深部真菌感染。对肺部真菌感染, CT、肺泡支气管灌洗和开放性肺活检较痰培养和胸片更有价值。组织切片上观察到真菌成分能确诊深部真菌病, 而相应的真菌培养能提供重要的治疗指征。
2.1 X线诊断
X线表现形态不一, 典型的有以下几种类型[7]: (1) 肺炎型:显示中下肺野小片或大片状阴影, 可累及多个肺段或肺叶, 少数呈节段性改变。多见于白色念珠菌和曲霉菌感染。 (2) 肿块型:显示炎性肿块, 呈孤立病灶, 类似肿瘤。炎性肿块由纤维包膜包围, 密度均匀, 多见于隐球菌, 组织胞浆菌等。 (3) 曲霉菌球:由曲菌丝和纤维黏液混合而成, 寄生在肺空洞内或囊状扩张的支气管内, 呈圆形、椭圆形, 曲菌球与囊腔之间形成半月形或新月形的透亮区, 为曲菌感染的典型X线表现。 (4) 胸膜炎:病灶靠近胸膜或经血行播散侵犯胸膜所致, 有胸腔积液或胸膜增厚等表现。 (5) 粟粒型:X线或CT显示粟粒样病变, 多以中下肺为主, 大小不等。多见于组织胞浆菌、隐球菌和念珠菌等感染。
2.2 CT诊断
肺部真菌感染可以分为单发性病变、弥散性病变和肺内弥散性病变 (播散性病变) 。肺部真菌感染引起单发的肺部病变主要有[8,9,10]: (1) 曲菌球:表现为薄壁空洞内伴球形病变的存在, 并可随体位移动而变动, 球与薄壁空洞间见新月征。病理基础为:曲菌丝、纤维、黏液混合成团, 寄生在肺部的空洞病变内。它的存在是曲球菌感染的可靠依据。 (2) 肿块或空洞:表现为单发肿块, 可有小分叶, 密度均匀, 轻微增强, 且可见浸润性改变。如果真菌致组织坏死形成脓肿, 液化形成空洞, 空洞多为薄壁, 少见厚壁及结节状改变, 空洞外壁较完整, 此与脓肿、结核或癌性空洞不易鉴别。 (3) 单发性炎性实变灶:以肺段内斑片病灶为主, 常并发薄壁空洞、支气管扩张、结节灶。肺内弥散性病变主要表现为两肺弥漫实变灶, 伴有结节、肿块、曲菌球、空洞及支气管扩张, 肺间质改变少, 薄层CT扫描有利于上述病变的显示[11]。
3 肺部真菌感染传统的实验室诊断
3.1 涂片检查及培养鉴定
取痰标本作涂片检查, 操作简便, 结果快速。但标本易受污染, 因此痰标本涂片检查及培养对真菌诊断作用有限。1次痰涂片或痰培
湖南省衡阳市南华大学附属第二医院 (421001) 养阳性也不宜轻易做出诊断, 一般连续3次痰涂片或培养阳性且为同一菌种时方可作出诊断。支气管肺泡灌洗液、经纤支镜防污染毛刷或经环甲膜穿刺取出的标本进行直接涂片检查, 对早期诊断肺部真菌感染有重要意义。
3.2 组织病理学检查
活检组织标本做组织病理学检查是诊断肺部真菌感染的重要方法, 可通过经纤维支气管镜肺活检, 经胸壁穿刺肺活检或开胸肺活检获取标本, 做病理检查, 若发现菌丝和孢子等真菌结构, 结合特殊染色, 即可确定真菌感染的诊断。
4 肺部真菌感染的早期诊断
4.1 真菌抗原检测
1-3, β-D-Glucan葡聚糖是除隐球菌、毛霉菌外, 所有酵母菌及丝状真菌细胞壁上的一种成分, 包括曲霉菌、念珠菌、酵母菌等, 能特异度激活G因子, 从而激活鲎试验, 此过程称为G试验[12,13]。文献研究表明检测血1-3, β-D-Glucan葡聚糖水平可能是预示真菌感染的一项有效指标。Odabasi等[14]经研究确定血清1-3, β-D-Glucan葡聚糖水平≥60pg/m L为阳性界值, 其敏感度为97%, 特异度93%, 发现检测该真菌抗原比临床确诊真菌败血症平均提前10d。
半乳甘露聚糖 (GM) 是曲霉菌细胞壁的一种成分, 在侵袭性疾病过程中释放出来, 所检测的抗原血症水平与组织侵袭程度及临床结局有关, 此种抗原血症可以持续1~8周[15]。众多研究认为检测血GM是早期诊断侵袭性肺曲霉病的一项有用指标, GM阳性比临床确诊真菌败血症平均提早6~14d[13]。ELISA方法检测血液中GM水平可用于临床肺部曲霉菌感染的早期诊断和监测[16,17], 最近美国FDA已将0.5作为GM阳性的诊断界值。高危患者1次血液样本≥0.8或连续2次≥0.5就可以进行抢先抗曲霉菌治疗。界值0.5和0.8的敏感性均为96.5%, 特异度分别为85.1%和97.3%[18]。
4.2 真菌PCR检测
真菌种属PCR及特异度真菌PCR检测可能具有良好的应用价值[19]。对92例白细胞减低症患者每周行1次PCR检测, 所有进展为深部真菌病患者的PCR结果均为阳性。诊断时间较其他临床方法平均提前5.8d。对先前无真菌感染患者PCR检测敏感度为100%, 特异度为73%。另一项研究中, 真菌种属PCR在11例真菌感染中均为阳性 (包括曲霉菌、念珠菌、镰孢菌属及混合性真菌感染) , 但其中的一些患者普通真菌培养为阴性。目前, 对念珠菌和曲霉菌特异性更高的PCR方法已建立, 但较高的假阳性率限制了它的临床应用。
5 治疗进展
目前临床常用的抗真菌药物主要有咪唑类、多烯类、氟胞嘧啶和棘白菌素类4大类, 唑类抗真菌药的代表药物为氟康唑 (Fluconazole) 、伊曲康唑 (Itraconazole) 和伏力康唑 (Voriconazole) 等, 这些药物由于抗真菌作用不佳, 不良反应严重等原因, 不适于治疗肺部真菌感染。多烯类的代表药物是两性霉素B, 棘白菌素的代表药物是卡泊芬净 (Caspofungin) 和米卡芬净 (Micafungin) 。
以氟康唑和伊曲康唑为代表的第3代抗真菌药物是目前临床上治疗肺部真菌感染的首选药物。但是咪唑类抗真菌药物具有较严重的不良反应, 其不良反应发生率高达10%~16%。
目前在一般情况下是治疗肺部真菌感染 (敏感菌株) 的首选。氟康唑具有抗菌谱广、毒性较低、半衰期长 (约30h) 、蛋白结合率低 (约12%) 、口服吸收生物利用度高 (90%左右) 、血液循环中非结合型药物水平高等特点, 特别在痰液中药物浓度与血浆浓度相近, 非常适合于治疗肺部真菌感染。另外, 连续使用14d时药物可进入所有体液、组织中。国内使用氟康唑治疗各种假丝酵母菌感染时剂量普遍比较保守, 首次为200~400mg/d, 维持剂量为100~200mg/d。国外学者则主张单独用药时使用大剂量, 一般第1天用400mg, 用2次, 以后每天用量逐渐增至1200、1600、2000mg。据报道, 国外学者对900例患者每天用≥800mg的氟康唑治疗播散性假丝酵母菌病或其他真菌病有效率为90%以上。根据国内临床使用情况, 认为首次给药剂量应不少于400mg, 维持剂量应不低于200mg/d。治疗肺部真菌感染不宜单独使用此药。具体疗程应根据临床实际情况而定, 实验室检查指标正常后应再使用2周, 以防止复发。如需要较长时间使用氟康唑, 应密切观察各种生化指标的变化, 一旦发现肝功能持续异常或出现肝毒性临床症状时, 应立即停用。血液透析可降低血药浓度。
遇到耐氟康唑的耐药假丝酵母菌时, 可选用伊曲康唑。抗菌谱比氟康唑更广, 除毛霉菌外, 目前对其他真菌感染的有效率在80%以上, 不良反应低于氟康唑。常用剂型有胶囊剂、口服溶液和注射液。胶囊剂主要用于治疗浅表性真菌感染。口服溶液剂具有较高的生物利用度, 可有效用于深部真菌感染的预防。静脉注射液对于不能接受口服药物治疗并需持续高血药浓度的重症患者是惟一可选的方式。用于治疗深部真菌感染时主要是针对曲霉菌或酵母菌感染, 也可用于对氟康唑耐药或两性霉素B难治性患者的预防和治疗。通常采用先静脉连续给药10d左右, 达到稳态目标血药浓度后改用口服溶液维持血药浓度, 以达到安全、有效、经济的治疗效果。国内外推荐的治疗肺部真菌感染剂量:初始剂量为200mg, bid, 连续使用2d;维持剂量为200mg, qd, 共5d, 以后可改为口服溶液剂200mg, qd, 疗程为1~3个月, 个别情况下疗程可延长到6个月[20]。
伏立康唑 (商品名:威凡) 是氟康唑衍生物, 主要用于治疗侵袭性曲霉菌病, 可注射或口服给药。对各种假丝酵母菌、丝状真菌、曲霉菌具有广谱活性, 对抗致病性真菌与氟康唑相似。对耐氟康唑的假丝酵母菌属新型隐球菌和毛孢子菌均有良好的抑制活性。对使用氟康唑治疗无效的曲霉菌属与伊曲康唑作用相似, 但比两性霉素B强, 对曲霉菌属真菌有杀菌作用, 因此具有广谱杀菌活性, 吸收后广泛分布于组织和体液中, 消除半衰期为6h。伏立康唑是一种相对安全的药物, 不良反应少见。受其价格的影响, 目前临床上使用很少, 主要用于治疗隐球菌属、曲霉菌属及假丝酵母菌属引起的严重深部感染。推荐剂量为: (1) 静脉给药:400mg, q12h (负荷剂量) , 第2天改为维持剂量, 4 mg/kg, q12h。 (2) 口服给药:体质量>40kg者200 mg, q12h;<40kg者100 mg, q12h (负荷剂量) ;维持剂量减半, 均为q12h。伏立康唑最常见的不良反应为可逆性视觉障碍, 发生率为10%~30%。治疗肺部真菌感染的疗程取决于临床实际情况, 检验结果转为阴性后再使用2周 (可口服给药) 。伏立康唑是一种很有前途的抗真菌药物, 应用前景良好[21,22]。
多烯类抗真菌药主要是两性霉素B及其不同剂型, 与真菌细胞膜麦角固醇结合, 膜渗透性改变导致真菌死亡。该药抗菌谱广, 几乎对所有的真菌都有较强的抗菌作用, 对某些严重的深部真菌病如新生隐球菌脑膜炎、侵袭性曲霉病, 因此迄今仍是许多危重深部真菌感染治疗的首选药物。现已有3种不同的脂质体剂型问世, 它们由两性霉素B用脂质或脂质体包裹或交织而成, 使之能迅速被网状内皮系统所摄取, 减少与蛋白质的结合, 从而改善两性霉素B的体内过程和毒理学特性, 具有与两性霉素B相等的临床疗效, 且发生的与输注相关的毒性反应和肾毒性明显减少。 (1) 两性霉素B脂质体剂型 (AMBisome) , 是用脂质体将两性霉素B包裹而成; (2) 两性霉素B脂质体复合物 (ABLC) , 商品名Abelect, 是脂质体与两性霉素B交织而成; (3) 两性霉素胶样分散体 (ABCD) , 商品名Amphocil和Amphotec是用胆固醇硫酸酯与等量的两性霉素B混合包裹而成。
棘白菌素 (Echinocandins) 是新一类抗真菌药, 由真菌Glarea L-ozoyensis的发酵产物研制而得, 通过非竞争性抑制1, 3-β-D肽聚糖合成酶而阻止真菌细胞壁合成, 对大多数分离的念珠菌属均有快速杀菌作用。且由于哺乳动物细胞不合成β (1, 3) -D-葡聚糖, 因此此类药物一般不会产生类似两性霉素B样的细胞毒性, 毒性较低。又因其良好的药代动力学特性而可1次/d给药, 故具有较好的临床应用前景。与现有其他种类抗真菌药物相比, 棘白菌素类药物的不良反应及药物相互作用相对少见。醋酸卡泊芬净 (Caspofungin acetate, 亦称MK-0991, L-743, 872) (商品名:科赛斯) 是第一个批准用于临床的棘白菌素。适用于食管念珠菌病, 以及其他药物 (如两性霉素B、两性霉素B指质体、伊曲康唑等) 治疗无效或不耐受的侵入性曲霉病。本品不可静脉推注, 仅供缓慢静脉滴注, 持续1h以上。侵入性曲霉病患者;第1天应给予70mg的负荷剂量, 随后50mg/d, 当剂量增加到70mg/d时, 耐受性良好, 但是超过此剂量, 其安全性和有效性尚未进行充分研究。米卡芬净钠 (Micafungin Sodium, 又称FK463, 商品名:Mycamine, 日本藤泽公司) 是继卡泊芬净之后FDA批准的第2种棘白菌素类抗真菌药物。目前, 米卡芬净钠的抗念珠菌活性已经明确, 但其抗曲霉菌活性则需进一步研究。目前尚未观察到两性霉素B或唑类抗真菌药与米卡芬净钠之间存在交叉耐药性, 也不清楚真菌是否会对米卡芬净钠产生耐药性。米卡芬净钠为冻干粉针, 须在室温下 (15~30℃) 避光保存。米卡芬净钠的推荐剂量为150mg/d, 平均疗程分别为15d。米卡芬净钠只能用生理盐水 (可用5%葡萄糖注射液代替) 配制和稀释。给药前输液管路应先用生理盐水冲洗, 加药输液应注意避光保存[23,24]。
肾移植术后 篇7
关键词：肾,肾移植,伦理,器官,活体,捐献
肾移植是治疗终末期肾病的最有效手段, 但供肾来源匮乏严重制约了肾移植的发展。亲属活体肾移植在一定程度上缓解了等待供肾的问题[1,2]。除了利用边缘供者, 大力开展亲属活体器官捐献是拓展器官来源最现实的途径。现统计我移植中心近两年夫妻之间供肾移植的临床效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
从我移植中心从2013 年1 月-2015 年4 月实施的135 例亲属活体肾移植患者中选取13 例是夫妻关系供肾的病例, 根据患者提供证明材料联系到当地户籍所在地, 确定材料真实, 合法有效, 捐献人捐献意愿真实, 经院伦理委员会一致同意, 上报省级卫生行政部门批准后方行肾移植术。其中妻子给丈夫供肾11 例, 丈夫给妻子供肾2 例, 妻子年龄28~53 岁, 平均 (41±2) 岁, 丈夫年龄28~55 岁, 平均 (42±2) 岁;供肾热缺血时间8~15 min, 冷缺血时间2.2~3.1 h;血型A-A 3 例, B-B4 例, AB-AB 1 例, O-A 3 例, O-B 2 例。全部供体根据术前肾血管CT血管成像 (CTA) (64 层) 检查结果, 全部取左肾。术后观察受体移植肾功能延迟恢复 (delayed graft function, DGF) 发生率, 1 个月内急性排斥反应 (Acute rejection, AR) 发生率, 围手术期感染 (Peri-operational infection, INF) 发生率。
1.2 受体术前检查
受者群体反应性抗体 (penel reactive antibody, PRA) 均为阴性, 淋巴细胞毒实验均为阴性。
1.3 供受体手术方法
供体手术方法:碘伏消毒, 常规铺巾沿左侧12 肋斜切口长约15 cm, 逐层切开伤口, 推开胸腹膜, 游离并切除12 肋长约5 cm;打开肾周筋膜, 于肾被摸和脂肪囊间锐性游离肾脏、输尿管、肾动静脉及肾下极动脉, 分别结扎左侧肾上腺静脉、生殖静脉、腰静脉。静推肝素50 mg, 呋塞米20 mg, 1 min后于髂血管水平离断输尿管, 远端7 号线结扎;于腹主动脉根部、脊柱水平分别阻断肾动、静脉, 切断后移出肾脏, 给予鱼精蛋白注射液50 mg静脉推注, 肾脏以4℃ HCA液灌注150 m L, 肾脏灌注良好备用。肾动静脉残端分别以4 号线缝扎+7 号线结扎, 严密止血。受体手术方法:对肾脏及血管进行修整, 取右下腹直肌外缘斜切口, 长约12 cm, 依次切开皮肤, 皮下各层组织, 钳夹、切断、结扎腹壁下血管, 显露并钝性扩大右侧髂窝, 显露右侧髂外静脉, 剪断并结扎血管鞘及其间淋巴管, 右侧髂外静脉上侧壁钳, 阻断血流, 先用尖刀切开血管壁一小口, 肝素水冲洗, 并用剪刀剪至适宜长度, 将供肾置入右侧髂窝, 将供肾静脉与受者髂外静脉行端侧吻合 (4 点法, 6-0 血管缝合线连续缝合) , 吻合结束前肝素水冲洗, 显露右侧髂总动脉, 剥离其上血管鞘, 剪断并结扎血管鞘及其间淋巴管, 右侧髂外动脉上侧壁钳, 阻断血流, 先用尖刀切开血管壁一小口, 肝素水冲洗, 并用剪刀剪至适宜长度, 将供肾动脉与受者髂外动脉行端侧吻合 (4 点法, 6-0血管缝合线连续缝合) , 吻合结束前肝素水冲洗, 检查见动静脉吻合口无漏血后开放肾脏血流, 将双J管置入输尿管断端及膀胱, 将供体输尿管与膀胱行乳头状吻合, 并行隧道式包埋抗反流处理, 腹膜外置血浆引流管一根。
1.4 受体治疗方案
术后免疫抑制剂方案均为他克莫司 (FK506) / 环孢素 (CSA) + 吗替麦考酚酯 (MMF) + 泼尼松 (Pred) 。 ( 受者术前口服霉酚酸酯 (MMF) 1 g, 手术中移植肾开放血流前应用甲泼尼龙 (MP) 1000 mg, 术后第1~2 天MP 500 mg/d。第3 天起应用环抱素A (Cs A) 或他克莫司 (FK506) 、霉酚酸酯 (MMF) 及泼尼松 (Pred) 三联免疫抑制剂, 预防排斥反应发生) 。
2 结果
供受体手术成功率全部100%, 全部顺利度过围术期。供者均未发生任何手术相关并发症, 术后平均住院时间为 (9.5±1) d, 术后8 d时复查血肌酐平均为 (87.5±9) μmol /L, 供者尿蛋白、血肌酐、血压均在正常范围, 术后规律复查, 对生活质量无明显影响。受体除1 例发生急性排斥反应外, ( 经应用甲泼尼龙琥珀酸钠冲击及时控制排斥) 其余12 例均无发生任何并发症, 平均在术后 (18±2) d办理出院, 出院之前化验血肌酐均降至正常范围内, 术后均规律按期复查。
3 讨论
由于受人类社会和自然环境的影响, 尿毒症发病率呈逐年上升趋势, 腹膜透析及血液透析均有较严重并发症, 无法长期维持患者生命[3]。使越来越多的尿毒症患者选择肾移植手术, 然而由于我国2015 年1 月1 日起全面停止使用传统尸体供肾致使本就匮乏的器官来源变得更为紧张, 今后的器官来源将全部依靠于器官捐献 (donation after cardiac death, DCD) 、“亲属活体肾移植”。然而器官捐献 (DCD) 现正处于一个起始阶段, 民众接受需要一个漫长的过程, 使原本等肾源移植的患者配型成功的机会更少。国内一些器官移植中心报道的资料显示活体供肾移植并未对供者产生大的影响[4]。在我国器官移植供体来源转型的情况下, 越来越多人选择“亲属活体肾移植”, 而在国内因受传统观念影响, 多为父母给子女或兄弟姐妹之间供肾, 夫妻供肾的较少。由于没有血缘关系, 夫妻间的肾脏移植则被列为特殊类型的活体肾移植。夫妻关系是一种直接依赖的关系, 心理上容易接受和理解。子辈与父辈作为肾移植供者相比, 高龄供肾对移植肾长期存活具有一定的影响[5], 由于我省卫计委对于“亲属活体肾移植”管理比较严格只允许父母给予子女, 夫妻之间需结婚3 年以上, 兄弟姐妹之间需做亲子鉴定证明。
亲属活体供肾移植是突破器官短缺困境的现实途径, 随着家庭结构的变化, 同胞间供肾将逐渐减少, 而夫妻间供肾移植成为潜在的扩大供肾来源的可能途径, 可以有效补充供肾来源。
参考文献
[1]丁小明, 薛武军, 田普训, 等.亲属活体肾移植 (附162例报告) [J].器官移植, 2010, 1 (1) :337-341.
[2]聂海波, 于立新, 胡卫列, 等.亲属活体肾移植受者119例临床总结[J].广东医学, 2009, 30 (5) :721-724.
[3]程利娜, 石永兵.维持性腹膜透析患者颈动脉粥样硬化程度及相关危险因素分析[J].安徽医药, 2010, 14 (3) :309-311.
[4]丰贵文, 尚文俊, 王跃, 等.亲属活体肾移植171例分析[J].郑州大学学报:医学版, 2010, 45 (3) :504
肾移植术后 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集本移植中心2014年1月1日~2015年4月30日之间实施的80例亲属活体肾移植供受体的病例资料, 其中夫妻之间11例 (丈夫-妻子1例、妻子-丈夫10例、结婚均在3年以上并育有子女) ;兄弟姐妹之间10例 (弟弟-哥哥3例、哥哥-弟弟3例、姐姐-弟弟2例、妹妹-哥哥2例、兄弟姐妹均成年, 均做有亲子鉴定) ;其余均为父母给子女 (均有户籍证明材料) 。血型A-A 23例, B-B 19例, AB-AB 8例, O-A 13例, O-B 17例, 根据患者提供证明材料联系到当地户籍所在机关, 确定材料真实, 合法有效, 捐献人捐献意愿真实, 经院伦理委员会一致同意, 上报省级卫生行政部门批准后方行肾移植术。受者均为首次接受肾移植术;原发疾病为慢性肾小球肾炎、糖尿病、高血压、多囊肾等。全部供体根据术前肾血管64层CT血管成像 (CTA) 检查结果, 64例取左肾, 16例取右肾。
1.2 受体术前检查
受者群体反应性抗体 (penel reactive antibody, PRA) 均为阴性, 淋巴细胞毒实验均为阴性。
1.3 供受体手术方法
受体手术方法, 对肾脏及血管进行修整。手术过程中供肾静脉与受体髂外静脉外行端-侧吻合, 供肾动脉与受体髂内或髂外动脉行端-端或端-侧吻合, 供者输尿管与受体膀胱行乳头隧道下吻合。供体手术方法, 碘伏消毒, 常规铺巾沿左侧12肋斜切口长约15 cm。逐层切开伤口各层, 推开胸腹膜, 游离并切除12肋长约5 cm;打开肾周筋膜, 于肾被膜和脂肪囊间锐性游离肾脏、输尿管、肾动静脉及肾下极动脉, 分别结扎左侧肾上腺静脉、生殖静脉、腰静脉。静脉推注肝素50 mg, 呋塞米20 mg, 1 min后于髂血管水平离断输尿管, 远端7号线结扎;于腹主动脉根部、脊柱水平分别阻断肾动、静脉, 切断后移出肾脏, 给予鱼精蛋白注射液50 mg静脉推注, 肾脏以4℃离体肾脏保存液 (HCA) 灌注150 ml, 肾脏灌注良好备用。肾动静脉残端分别以4号线缝扎+7号线结扎, 严密止血。
1.4 受体治疗方案
术后免疫抑制剂方案均为他克莫司 (FK506) /环孢素A (Cs A) +吗替麦考酚酯 (MMF) +泼尼松 (Pred) 。受者术前口服霉酚酸酯 (MMF) 1 g, 手术中移植肾开放血流前应用甲泼尼龙 (MP) 1000 mg, 术后第1~2天MP 500 mg/d。第3天起应用Cs A/FK506、MMF及Pred三联免疫抑制剂, 预防排斥反应发生。
1.5 观察指标
术后观察受体移植肾功能延迟恢复 (delayed graft function, DGF) 发生率, 1个月内急性排斥反应 (acute rejection, AR) 发生率, 围手术期感染 (peri-operational infection, INF) 发生率。
2 结果
供受体手术成功率全部100%, 全部顺利度过围术期。供者均未发生任何手术相关并发症, 术后平均住院时间为 (10.5±2.0) d, 常规术后8 d时复查血肌酐平均为 (87.5±9.0) μmol/L, 供者尿蛋白、血肌酐、血压均在正常范围, 术后规律复查, 对生活质量无明显影响。受体3例发生急性排斥反应 (经应用甲泼尼龙琥珀酸钠冲击及时控制排斥, 普乐可复、骁悉、泼尼松维持治疗) , 2例发生移植肾功能延迟恢复 (予以规律透析1个月余恢复肾功能) , 其余均未发生任何并发症, 平均在术后 (19±2) d办理出院, 出院之前化验血肌酐均降至正常范围内, 术后均规律按期复查。
3 讨论
从20世纪50年代世界第1例器官移植术到现在, 器官移植术在中晚期器官病变和脏器衰竭坏死患者中得到了极其广泛的临床应用[4]。由于本省卫计委对于“亲属活体肾移植”管理比较严格 (只允许父母给予子女、夫妻之间需结婚3年以上, 兄弟姐妹之间需做亲子鉴定证明) , 相对于国家的三代以内政策有点“闭关锁国”的状态, 不过随着供体转型期间被移植患者较少, 相信本省政策应该会逐步开放至国家允许层面。陈忠华教授[5]提倡亲属活体肾移植力推“家庭内自救”方案。在一定程度上缓解了肾源紧缺问题, 由于供者与受者具有三代以内血缘关系、组织配型良好使得术后肾功能恢复较其他两种移植类型要快。在当今社会快速发展的背景下人们的生活环境被逐渐恶化、生活压力也比较大, 不明原因的器官功能衰竭患者逐渐增多, 使得原有的器官来源与临床需求形成“杯水车薪”的局面。我国于2015年1月1日起全面停止使用传统尸体供肾使得本就匮乏的器官来源变得更为紧张, 今后的器官来源将全部依靠于器官捐献 (donation after cardiac death, DCD) 、“亲属活体肾移植”。然而器官捐献现正处于一个起始阶段, 民众接受需要一个漫长的过程, 使原本等肾源移植的患者配型成功的机会更加微乎其微。活体器官移植在技术上已趋成熟, 其具有器官质量好、排异发生率低、受者存活率高等诸多优势, 并逐渐受到社会公众的认可。但是, 活体器官捐献与获取同样面临诸多法律和伦理问题, 如供体知情同意与捐献意愿、供受双方风险和利益评估、经济利益导向评判以及器官供需商业化防范等[6]。为使供肾来源得到补充, 亲属活体肾移植已成为扩大供肾来源的重要途径。
参考文献
[1]贾保祥, 苏建荣, 林俊, 等.亲属肾移植父母供肾对移植肾功能的影响.临床和实验医学杂志, 2012, 11 (14) :1095-1097.
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[3]聂海波, 于立新, 胡卫列, 等.亲属活体肾移植受者119例临床总结.广东医学, 2009, 30 (5) :721-724.
[4]赵磊, 马潞林, 王国良, 等.亲属活体肾移植130例次伦理分析.中国医学伦理学, 2010, 23 (2) :53-54.
[5]陈忠华.提倡亲属活体肾移植力推“家庭内自救”方案.中华器官移植杂志, 2006, 27 (5) :260-261.
肾移植术后 篇9
方法：从2009年～2012年行65例腹部带蒂皮瓣移植修复手指外伤术后护士运用正确，恰当的护理方法使患者的恢复取得良好的效果。
结果：65例腹部带蒂皮瓣移植修复手指外伤术后的患者皮瓣均成活，无感染及并发症的发生。
结论：通过对65例腹部带蒂皮瓣移植修复手指外伤术后患者的细心，正确护理下，患者的功能得到了较为满意的效果。
关键词：手外伤 皮瓣转移 带蒂皮瓣 术后护
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）11-0255-01
2009年1月～2012年6月，我科共行65例腹部带蒂皮瓣移植修复手指外伤术后的患者，皮瓣均成活，并取得满意的效果，现将护理总结如下：
1 临床资料
1.1 一般资料。本组65例，男40例，女25例，年龄最小的15岁，年龄最大的60岁，青壮年居多。
1.2 结果。本组行65例腹部带蒂皮瓣移植修复手指外伤术后的患者的皮瓣血循环良好，术后无感染，无血管危象发生，术后在正确的功能指导下，患者手指功能良好，患者对护理教满意。
2 护理
2.1 术前护理。做好患者的心理护理，外伤患者普遍存在恐惧，焦虑的心理，担心手指的功能及手术预后。护士应做好术前宣教，简单介绍手术的方式、过程、目的、治愈病例及术后注意事项，让患者了解手术的必要性，为防止血管痉挛，劝告其戒烟[1]。
2.2 术后护理。
2.2.1 术后24～48小时后可才仰卧位，抬高患者10～15度，保证皮瓣血供及静脉回流，禁止其侧卧位，防止皮瓣受压或牵拉，告知患者不良的体位易致皮瓣的蒂部扭转，受压，折叠而影响皮瓣供血。
2.2.2 一般護理。严密监测生命体征及皮瓣边缘的渗血情况，按医嘱及时补充体液，维持水电解质平衡，保证有效的血容量，避免心搏量减少，周围血管收缩，从而影响皮瓣供血，威胁再植组织存活。
2.2.3 严密观察血运。皮瓣循环障碍是皮瓣移植后常见的并发症[2]。护士掌握观察血运的方法及为重要，观察的部位应是皮瓣的远端，单蒂皮瓣的远端是距离蒂部最远的边缘，双蒂皮瓣的远端是皮瓣的中段，勿使蒂部受压，扭转，牵拉过紧，折叠；观察皮瓣血运：患肢应有效的制动，术后皮瓣易发生血管危象，应严密观察皮瓣血运情况，为便于观察，包扎伤口时应留一个空隙，观察内容包括颜色，温度，毛细血管充盈反应，吻合血管远端的血管搏动等[3]。并做好记录，如发现异常情况应立即通知医生进行处理。姿势固定后第一周内病人被固定的关节常酸痛难忍，护士应主动关心，给予热敷，按摩，必要时按医嘱给予镇静止痛剂。
2.2.4 患者的保暖。病室保持在20～25度为宜，皮瓣局部应给40～60瓦白炽灯持续照射7～10天，烤距为30～40厘米，用无菌巾遮盖灯罩及皮瓣，烤灯距皮瓣不宜过近以免烫伤，夏季应间歇照射。
2.2.5 预防感染。定期更换敷料，观察皮瓣蒂部情况，加强抗生素的应用，保持皮瓣周围皮肤的清洁干燥，防止感染。如果皮瓣部分起水泡，发暗则提示有坏死倾向，可用酒精湿敷，以免感染[4]。
2.2.6 康复指导。术后第二天应协助其行患肢健指被动活动，术后部位炎性水肿消退后指导其行各指的屈伸活动，给局部按摩促进血液循环，动作幅度缓慢增加，循序渐进，以不感到疼痛为宜。待拆除皮瓣缝线后在活动各指屈伸、握拳、伸掌的同时加强腕关节，手部各关节被动活动。鼓励患者下地活动，练习肩关节旋转，肘关节屈伸，前臂旋前、旋后锻炼。防止关节僵直，促进其伤指康复。
正确的功能锻炼对手功能的恢复至关重要，在生活中应告知患者加强自我护理防止烫伤、冻伤、刺伤，精心的护理对皮瓣转移成功很关键，护士应主动积极的为患者提供全方位的护理。
参考文献
[1] 张凤梅，陈维燕，带蒂皮瓣移植修复手皮肤缺损96例护理体会[J]，邯郸医学高等专科学校学报，2003，169（4）：342～343
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[3] 胡春联，沙芙蓉，腹部带蒂皮瓣修复手损伤围术期的护理[J]，全科护理.2011.9（3）：712～713
6例肾移植术后尿漏的观察与护理 篇10
1 临床资料
1.1 一般资料
本院自2007年1月～2010年1月共行肾移植术246例，其中13l例为亲属活体肾移植、115例为尸体肾移植。本组肾移植术后发生尿漏6例，男性5例，女性1例，其中输尿管膀胱吻合口漏4例，输尿管漏2例。尿漏病例均在1个月内发生，临床监测发现患者引流液量逐渐增加，可达200～500ml/h，同时尿管引流尿液逐渐减少到50～100ml/h，甚至更少。早期可有发热、移植肾区肿痛、血肌酐升高等临床表现。行B超检查发现伤口内或移植肾周有液性暗区，取引流液行生化检查肌酐值明显高于血肌酐值，证实引流液为尿液。
1.2 手术方法
移植肾尿路重建采用供者输尿管与受者膀胱直接吻合。生理盐水充盈膀胱，于顶部靠植肾侧用血管钳钝性分离肌层，使膀胱黏膜膨出，在下方切开黏膜，排空膀胱。裁剪移植肾输尿管长度，避免扭曲，在残端一侧纵行剖开0.8～1cm以扩大吻合口，留置半根双J管，将双J管蟠曲端插入输尿管至肾盂内，用一根1号丝线缝合双J管断端保留丝线长度15～20cm与双J管一并直接放入膀胱内。吻合口以4-0羊肠线间断缝合输尿管全层与膀胱黏膜，吻合后肠线间断缝合膀胱浆肌层，包埋输尿管。移植肾上、下极各放置一根多孔硅胶管引流。术后常规抗感染、抗排斥治疗。术后第8～10天拔除尿管，双J管一并带出。
1.3 治疗结果
本组6例尿漏病例中，吻合口漏4例，输尿管漏2例，均采取保持导尿管和伤口引流管通畅、预防感染、加强营养的保守治疗，结果5例4周内痊愈，1例经保守治疗4～5周无明显改善而采取手术治疗，切除血供差、水肿严重的输尿管远端，做移植肾输尿管膀胱再吻合。所有尿漏患者均于术后6～8周痊愈。保守治疗成功率为80.4%，尿漏治疗成功率100%。
2 发生尿漏原因
尿瘘病因主要为以下几个方面： (1) 取肾或修肾时损伤输尿管的血供：移植肾的输尿管上段血供主要来自肾门的单向血供，中下段来自精索 (卵巢) 及髂总、髂外、膀胱动脉[2]，故在取肾、修肾过程中均可伤及输尿管的供血管而使其血供减少，且保留的输尿管越长其末端血供越差; (2) 植肾时输尿管保留过长、成角、扭曲：在保证吻合口无张力的前提下，尽量保留较短的输尿管以减少远端缺血坏死以及扭曲成角的机会，血供异常的输尿管远侧段要果断去除; (3) 输尿管裁剪过短，吻合口张力过大：移植肾恢复血供后需根据输尿管色泽重新修整，剪去末端苍白部分，使创面有渗血，有时处理后的输尿管长度过短，术后移植肾活动范围大，易发生牵拉，使之与膀胱吻合处离断; (4) 组织愈合不良：尿毒症术前低蛋白血症、糖尿病及术后免疫抑制剂、大剂量激素的应用可引起组织愈合不良，易出现尿漏; (5) 感染：肾移植受者一般情况差，加之术后大剂量糖皮质激素的使用，易并发感染，同时引流管堵塞致伤口内陈旧血性积液并感染，直接影响输尿管膀胱吻合口愈合; (6) 吻合口缝合技术不佳。此外，取肾或修肾时损伤肾盂或肾实质;移植肾上、下极有迷走血管，结扎后导致肾实质缺血性坏死;移植肾急性血管性排斥反应导致输尿管全段缺血性坏死;急性单纯输尿管排斥反应导致输尿管缺血坏死等这些都可以造成肾移植术后尿瘘[3]。
3 护理
3.1 心理护理
由于尿漏并发症的出现，患者病情变得复杂，住院时间延长，尿漏的长期不愈合使得患者存在不同程度的焦虑和恐惧，有的甚至担忧移植肾功能丧失或移植手术失败。护理人员应当和患者进行真诚的交谈，建立良好的护患关系。要充分了解受者的心理问题，给予心理支持，列举一些成功例子，找来相关科普文章供其阅读，使受者增强战胜疾病的信心。
3.2 尿漏的观察
(1) 伤口引流的观察：肾移植术后需注意伤口引流管的通畅，避免引流管受压、扭曲、折叠或脱离。告知患者翻身或起床的方法，避免拔出引流管;引流管堵塞易致伤口内陈旧性血性液体聚积并感染，影响输尿管膀胱吻合口愈合而出现尿漏。要密切观察引流液的颜色和量的变化，当引流量由少增多，颜色由血性逐渐变成淡黄色的透明液体，而尿量逐渐减少时应考虑有尿漏的发生; (2) 尿液观察：密切观察尿管引出液的颜色、性质、量。如尿色较红，注意有无血块堵塞的可能，定时挤压尿管，并注意每小时尿量的变化，如尿量每小时几百毫升锐减至几十毫升，需仔细检查尿管情况，是否有扭曲、折叠、受压等可能。肾移植术后早期为多尿期，尿量多时可达1500ml/h，如尿管因血块堵塞或折曲等原因导致尿液不能及时排出，潴留在膀胱的尿液对吻合口产生较大压力而易引起尿瘘; (3) 局部伤口的观察：密切观察切口敷料是否清洁、干燥，特别是在拔除引流管和支架管后应注意伤口有无渗液，渗出液体的质、量、气味等。如伤口敷料渗液呈淡黄色，量多，需注意是否出现尿漏的可能。对切口敷料渗出较多者应及时予以更换，保持伤口局部清洁; (4) 腹部症状的观察：尿漏发生时患者会出现不同程度的腹部体征，注意移植肾伤口有无红肿压痛，伤口有无局部隆起。注意腹壁、膀胱前区及阴囊、大阴唇有无水肿以及患者有无腹痛、腹胀及肠梗阻的表现。如出现以上腹部体征应高度警惕有发生尿漏的可能。
3.3 预防感染
肾移植术后大量免疫抑制药物和激素的应用，再加上尿漏并发症的出现，容易使患者发生感染。要做好预防伤口局部及全身感染的护理;做好房间及床单的清洁消毒;各项操作严格执行无菌原则;合理应用敏感抗生素;注意患者体温情况，及时发现感染征象，及时处理;在护理过程中，要鼓励患者多活动，老年患者要协助床上翻身拍背，预防肺部感染和压疮的发生。
3.4 营养支持
尿毒症患者营养条件差，大多有低蛋白血症，再加之术后大剂量免疫抑制剂、激素的应用可引起组织愈合不良。在肾移植术后应鼓励患者进食优质高蛋白饮食，必要时静脉输入白蛋白等营养液体补充营养。对于糖尿病患者要严格进食糖尿病饮食，定期监测血糖情况，控制血糖于良好状态，有利于吻合口组织的愈合。
4 小结
肾移植术后尿漏的发生主要与输尿管末端血供障碍、吻合口严重感染、导尿管阻塞、外科吻合技术、输尿管排斥反应等有关。随着肾移植技术的逐渐成熟，漏尿发生率逐年下降，然而却不可避免。术后尿漏患者大部分经保守治疗治愈，保守治疗成功的前提是早期诊断，及时治疗，密切监测。B超可以为早期诊断尿漏提供可靠依据，结合伤口局部情况及渗液生化检查，诊断并不难，一旦确诊，立即在保证导尿管引流通畅的同时留置伤口引流，使用敏感抗生素防治感染，缓解局部炎症，使漏口满意愈合。同时精心的护理措施也是尿漏治疗成功的关键。对高度怀疑输尿管坏死，或有活动性出血压迫输尿管或吻合口等情况，应果断进行手术治疗。
参考文献
[1]张勇, 韩志友, 管德林, 等.移植肾输尿管的吻合口瘘[J].中华外杂志, 2002, 40 (4) :251～253.
[2]孙晓俊, 李汉忠.移植肾输尿管与受者输尿管吻合预防尿漏[J].中华外科杂志, 2004, 42 (23) :1467～1468.