肾移植妊娠（精选7篇）
肾移植妊娠 篇1
奶牛胚胎移植技术是目前国内奶牛繁殖领域中比较先进的生物技术, 作为一项成熟的高新技术已广泛应用于家畜的繁育中, 成为提高良种繁殖效率、迅速扩散优良基因的重要手段。但胚胎移植技术在生产中还存在诸多不足, 突出表现为妊娠率较低, 一般仅为40%～60%, 成为制约胚胎移植工作的主要瓶颈, 影响其产业化发展。影响牛胚胎移植率的因素是多方面的, 本文将从无菌化操作、胚胎质量、受体牛的选择及其同期性、室外操作水平和受体牛的饲养管理几方面加以概述。
1 无菌化操作
胚胎移植技术需要较严格的无菌化操作。无论是对供、受体的污染, 还是对胚胎的污染都会对移植妊娠率造成一定的影响。严格执行胚胎移植工作中的卫生消毒制度, 对胚胎采集、冲洗、冷冻、解冻过程中所使用的器械、培养液等必须通过相应的方法进行消毒。室外操作者把直肠粪便清除后, 用清洁的清水冲洗母牛的外阴部, 然后用酒精棉消毒, 用消毒过的卫生纸擦干。室内操作者应严格遵守无菌操作规程, 利用无菌的洗涤液进行适当的胚胎洗涤, 有效去除附着在透明带上的病原菌 (用胰蛋白酶处理透明带完整的体内细胞对去除或灭活某些病毒非常有效) 。要增强无菌意识, 加强无菌控制 (刘廷玉等, 2005) 。
2 胚胎质量
胚胎质量的好坏直接影响着移植成功率。Lindner把胚胎分为四个等级。优级胚:形态正常, 呈球形, 裂球大小和色泽一致的胚胎;良级胚:形态有轻微的缺点, 如有少数退化的裂球、形状不太规范和极少量空泡;一般胚:有被挤压突出的裂球, 少量的空泡, 但没有其他严重的问题;低质胚:有许多退化、死亡的裂球, 细胞体积不均一, 较多的空泡, 但整体看胚胎仍然活着 (李同豹等, 2003) 。就生产而言, 体外受精 (IVF或IVP) 胚移植成功率低于体内胚, 但因其生产成本较低, 多年来一直是研究的主要方向。从标准来看, 生产方式不同, 胚胎质量和发育潜能不同, 移植受胎率不同, 提高胚胎质量是提高胚胎移植妊娠率的有效措施之一 (李清昌等, 2003) 。
3 胚胎发育时期
不同的移植方法对胚胎发育时期的要求是不一样的, 手术方法移植时, 把受精卵到16-细胞的胚胎移植到输卵管中, 而16-细胞到囊胚期的胚胎要移植到子宫内。从不同时期收集到的胚胎发育情况看, 发情后第7 (6～8) 天大多数胚胎处在桑椹期或囊胚时期, 因此, 胚胎发育时期或胚龄决定了移植时间与移植部位。而目前采用的非手术直肠把握采胚和移植方法, 是超排处理后的供体, 通常在第7天采集胚胎;受体牛的移植时间在发情后第7天。不同发育时期的胚胎移植妊娠率也不同, 胚胎发育阶段与受体牛发情期相吻合是非常重要的。通过体外受精 (IVF/IVP) 生产的胚胎, 在桑椹-囊胚期时移植最为理想, 相比之下, 晚期囊胚-孵化囊胚的移植妊娠率要低 (和协超等, 2001) 。
4 新鲜胚胎与冷冻胚胎
牛胚胎冷冻方法的研究报道很多, 不同方法冷冻的胚胎移植妊娠率也不一样。第一类是常规的冷冻方法, 胚胎按一定程序冻存, 移植时需要除去防冻剂, 操作较复杂, 需要一定的设备, 在基层和农户的农场中使用不太方便, 其移植成功率在40%～45%。第二类是一步法, 这种方法冷冻的胚胎解冻后可直接移植, 基层使用和推广较为方便, 移植成功率也是40%～45%。第三类是玻璃化冷冻方法:这种方法冷冻时快捷方便, 不需要冷冻仪, 但是, 移植时需要除去防冻剂, 移植成功率也在40%～50% ( Kasai, et al; Vajta, et al, 1998) 。国内对3种冷冻方法进行比较, 其移植妊娠率分别为48.3%、44.7%和41.5%, 3种方法的移植妊娠率差异不大 (李树静等, 2000) 。目前, 鲜胚的移植成功率一般可达到50%左右。鲜胚的移植成功率比冻胚的移植成功率高出10% (10%～30%) , 但是, 在鲜胚移植时, 受体牛的组织、同步化等需要投入人力物力, 实用性方面不如冷冻胚。
5 受体牛的选择及其同期性
受体牛的选择直接关系到胚胎移植妊娠率的高低。选择受体牛的总体要求是身体健康、营养状况良好和繁殖性能正常。受体牛选择的标准可具体分为以下几条:经检疫无传染性疾病 (特别是布病) ;无繁殖机能疾病 (如卵巢囊肿、子宫炎、久配不孕等) ;直肠检查子宫弹性厚薄正常, 卵巢具有活性;身体健康, 膘情在七成以上;青年牛达到16月龄以上, 经产牛产后60 d以上, 并具有二次正常的发情周期, 产犊性能和泌乳性能良好 (但受体牛在胚胎移植前至少一个月不能哺乳犊牛) ;人工授精两次或胚胎移植两次不孕者不使用;无流产史, 上胎无难产、助产情况 (吉日嘎拉, 2005) 。除了对受体牛选择外, 最应注意的是它的发情周期性问题, 要使胚胎发育阶段与受体牛发情周期相一致。在胚胎移植时, 以母牛接受爬跨站立发情的当天作为发情的第0天, 在第7 (6～8) 天进行胚胎移植。为保证胚胎移植前后生理阶段的一致性, 提高胚胎移植的妊娠率, 在技术上必须在同期性上选择合适的受体牛, 通过对受体牛的发情观察及直检卵巢黄体的状态, 根据受体牛的黄体日龄来挑选与之相符的同一发育阶段的胚胎。在准备鲜胚移植受体牛时, 受体牛第二次PG注射应在供体牛注射PG的前一天进行, 受体牛发情早于供体牛比晚于供体牛时的移植妊娠率高, 其原因是发情早于供体牛的受体黄体功能更完善的缘故。
6 室外操作水平
操作者的经验和技巧也是影响胚胎移植妊娠率的主要因素之一。操作者对黄体的检查和判断对胚胎移植妊娠率是至关重要的。直肠检查时可感觉到典型的功能黄体是一个坚实的、有弹性的、表面光滑的肉样结构, 直径一般为10 cm左右, 突出卵巢的高度为0.3～0.6 cm。在胚胎移植中常常将黄体分为A、B、C三级 (铃木达行, 1996) :直径在1.5 cm以上, 硬度与弹性较好为A级黄体;直径在1.0～1.5 cm之间, 硬度与弹性较好为B级黄体;直径在1.0 cm以下, 硬度与弹性可以, 或体积即使较大但硬度过硬、弹性较差为C级黄体。一些直径在1.0 cm以下, 硬度又很硬, 直肠检查时感觉似花生粒的组织, 往往不是功能性黄体, 而是前一周期留下的白体。在判断黄体时操作者一定要区分清楚, A、B级黄体的胚胎移植妊娠率没有差异 (陈支鹤等, 1991) , C级黄体的受胎率要差一些。有些营养很差的母牛甚至造成发情后不能及时排卵, 形成黄体化卵泡, 操作者应当要区分清楚 , 具有黄体化卵泡的受体母牛进行胚胎移植也是不能受胎的 (奥田洁, 1988) 。操作者手法要迅速轻柔, 尽快将胚胎移植到受体牛的黄体子宫角的上1/3～1/2处, 熟练操作者完成这一过程只需1～2min。一些青年母牛的子宫颈很细, 偶尔会发生完全闭锁, 此时可以先用扩宫棒将子宫颈疏通后, 再用卡苏移植枪进行移植。在胚胎移植中, 要避免对一些移植不进的受体牛长时间操作, 这样会容易对子宫内膜造成创伤, 引起子宫平滑肌不利的逆蠕动, 促进子宫分泌孕产素, 引起孕酮分泌减少, 出现不适宜怀孕的反应;同时, 损伤子宫内膜后, 造成上皮细胞脱落出血, 引起子宫自净活动增强, 在排除各种组织碎片的同时也排除未着床的胚胎, 出血后的血清和白细胞对胚胎也有杀伤和毒害作用, 造成妊娠率的大大降低。因此, 室外操作者要正确区分好功能性黄体, 在胚胎移植中要稳、准、快, 尽快将胚胎移植到准确部位, 减少对胚胎和受体牛的不良刺激 (Yamashina, 1989) 。
7受体牛的饲养管理
除了以上因素的影响, 胚胎移植妊娠率高低还与受体牛的饲养管理、营养因素密切相关。必须保证受体牛获得足够的营养物质, 包括粗蛋白 (CP) 、总消化物 (TDN) 、矿物质和维生素等。任何一种营养物质的缺乏都直接影响到受体牛发情周期、后期胎牛的发育、产后泌乳、初生移植牛体重等诸多方面, 最终导致胚胎移植妊娠率不理想。受体牛选好后, 最好单独组群饲养, 保证环境相对稳定, 避免应激反应。设立有足够空间的运动场, 保证受体牛必要的运动, 按受体牛的饲养标准进行饲养, 保证受体牛的正常营养需要量。运动场要设饮水槽, 保证足够的新鲜清洁饮水, 严禁饲喂发霉变质、冰冻饲料。受体牛在移植前45d开始补饲, 保持日增重0.30～0.40kg。此外, 最好每天补饲1kg左右的胡萝卜或注射维生素A、D、E针剂, 并补充硒、锌等微量元素。移植实践表明, 用奶牛做受体的移植妊娠率要高于黄牛, 这主要是由于营养状况和饲养管理条件的影响。在受体牛胚胎移植的早期, 即胚胎完全着床后, 一定要注意饲养管理, 此时胚胎最容易发生早期死亡而流产。另外, 研究表明, 胚胎移植牛的流产率比正常怀孕牛流产率高10%～20% (荒木武纪, 1994) 。受体牛在产前3个月要补充足量的维生素、微量元素, 适当限制能量摄入, 既要保证胎牛的正常发育, 又要避免难产。总之, 胚胎移植工作技术性很强, 环节多, 影响因素复杂。要想提高胚胎移植妊娠率就必须严格按操作规程执行, 选择与黄体日龄相适应的胚胎, 严格选择受体牛, 准确区分黄体级别, 加强受体牛的饲养管理, 防止流产。
肾移植妊娠 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年1月-2014年12月体外受精 (IVF) 及卵胞浆内单精子显微注射技术 (ICSI) 周期诊断为OHSS高风险的不孕患者130例作为研究对象, 在给患者充分解释治疗过程及潜在风险后由其自主选择新鲜胚胎移植或全胚冷冻后择期冻胚移植, 分为鲜胚组67例和冻胚组63例。2组患者一般情况及控制性促排卵情况比较差异无统计学意义 (P<0.05) , 具有可比性。见表1。
1.2 方法在注射hC G当日起, 所有的入选患者预防性每天静脉滴注羟乙基淀粉500~1000ml, 根据症状好转情况调节用量, 必要时输注人体白蛋白10~40g或合理使用其他治疗, 直至症状减轻或消失。冻胚移植组的胚胎都采用玻璃化冷冻技术, 后期择期冻胚移植主要采用雌孕激素替代或自然周期准备内膜[2]。生化妊娠结果在胚胎移植后14d, 通过检测血或尿β-hC G来确定。此外, 在移植后的4周和8周, 均需超声观察孕囊个数及胚芽和胎心情况, 宫内或宫外见到妊娠囊即确定为临床妊娠[3]。
注:与鲜胚组比较, *P<0.05
1.3 观察指标
记录2组患者年龄、体质量指数、不孕年限一般情况及促性腺激素平均用量和促性腺激素平均天数、人绒毛膜促性腺激素注射日雌二醇水平 (hC G日E2水平) 、卵泡数和获卵数。对比临床妊娠率、种植率、异位妊娠率、流产率、活产率、产科并发症和OHSS发生率的妊娠结局指标、分娩孕周、剖宫产率、早产率的分娩情况及新生儿例数、体质量、胎儿宫内窘迫、低体质量出生儿例数等新生儿质量指标。
1.4 统计学方法
应用SPSS 16.0统计学软件进行数据处理。计量资料以±s表示, 组间比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 妊娠结局相关指标
冻胚组种植率为42.86% (54/126) 高于鲜胚组的28.36% (38/134) , 妊娠率为68.25% (43/63) 高于鲜胚组的43.28% (29/67) , 活产率为57.14% (36/63) 高于鲜胚组的35.82% (24/67) , 差异均有统计学意义 (P<0.05或P<0.01) 2组异位妊娠率、流产率、产科并发症发生率比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表2。冻胚组患者发生OHSS 2例 (3.17%) , 均为早发性OHSS, 鲜胚组发生OHSS 10例 (14.93%) , 发生率明显高于对照组 (P<0.05) , 其中迟发性OHSS 7例。
2.2 分娩及新生儿情况
冻胚组36例新生儿早产2例 (5.56%) , 均为低体质量儿, 34例足月儿中低体质量儿1例。鲜胚组24例新生儿中早产6例 (25.00%) , 其中低体质量儿2例;18例足月儿中低体质量儿1例。冻胚组的早产率低于鲜胚组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。2组患者分娩孕周、剖宫产率、新生儿双胎比例比较差异均无统计学意义 (P>0.05) 。在新生儿质量方面, 2组在胎儿宫内窘迫发生率、新生儿体质量及低体质量出生儿 (<2500g) 的比例差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表3。
3 讨论
现今社会, 随着人类生活习惯的改变和环境因素的影响, 不孕不育的发病率呈逐年增加趋势, 体外受精—胚胎移植技术广泛应用于不孕症的治疗。冻融胚胎移植技术是辅助生殖技术领域的重要衍生技术, 其能在保证胚胎质量的前提下, 在子宫内膜容受性方面优于新鲜胚胎移植, 因此广泛应用于辅助生殖的临床领域。随着技术的逐步改革和进步, 2009年来玻璃冷冻技术更是由于其操作简便快捷、于新鲜周期因并发症或其他原因不适合胚胎移植患者的辅助避免冰晶形成而保证胚胎质量方面的优势广泛应用在生殖上。新鲜胚胎移植和冻融胚胎移植技术各有优缺点, 一直是辅助生殖临床上备受关注和颇有争议的议题。在辅助生殖技术的超促排卵后, 易引起卵巢过度刺激征, 大量促性腺激素的应用会引起子宫内膜容受性改变, 子宫内膜在形态和功能方面发生改变, 将不利于胚胎着床而降低妊娠成功率[4]。另一方面, 控制性超促排卵后, 子宫内膜上的雌二醇和孕酮的受体表达明显改变, 使子宫内膜发育明显提前, 会引起子宫内膜与胚胎发育不同步而影响胚胎着床[1,5]。因此, 冻融胚胎移植周期因子宫内膜更接近自然妊娠状态而显示出其强大的生命力。
OHSS是控制性超排卵过程中较常见的并发症, 目前发病机制尚无完全阐明, 主要与超剂量促性腺激素的应用密切相关。预防和及时发现OHSS是治疗的关键, 目前临床主要是通过注射hC G日血清E2水平和取卵数进行预测[6]。OHSS患者的病理改变和临床反应会对胚胎着床和早期妊娠产生不良影响, 造成流产等不良妊娠结局。临床研究发现如果在新鲜周期植入胚胎常常会使OHSS病情加重, 因此对于诊断为OHSS高风险的患者, 我们在胚胎移植方法上应该更加慎重[5]。本文结果发现对于OHSS高风险患者, 冻胚组的妊娠率和种植率、活产率明显高于新鲜胚胎移植组, 而且OHSS发生率明显降低差异均有统计学意义 (P<0.01或P<0.05) 。这与Roque等[7]、Absalan等[8]、侯晓妮等[1]众多研究数据得出的冻胚移植较新鲜胚移植有更高的临床妊娠率和种植率相一致。此外, Shi等[9]的研究发现对于伴有多囊卵巢综合征助孕的患者, 选择冻胚移植进行胚胎移植不仅可减少妊娠并发症的发生率, 而且能增加活产率, 与本文得到的结果相类似。此外, 本研究结果还显示冻融胚胎移植组患者的早产率明显低于新鲜胚胎移植组 (P<0.05) , 与Imudia等[10]的研究结论一致。
综上所述, 以上结果都在提示建议对于OHSS高危患者, 应该采用全胚冷冻, 再择期行冻胚移植, 有助于提高胚胎移植的临床妊娠率、种植率与活产率, 同时能降低OHSS患病率与早产儿发生率, 值得临床推广应用。
摘要：目的 观察分析卵巢过度刺激综合征 (OHSS) 高风险患者行新鲜胚胎移植和冻融胚胎移植辅助妊娠后的临床效果。方法 选取体外受精 (IVF) 及卵胞浆内单精子显微注射技术 (ICSI) 周期诊断为OHSS高风险的不孕患者130例, 在给患者充分知情同意后由其选择新鲜胚胎移植或全胚冷冻后择期冻胚移植, 分为鲜胚组67例和冻胚组63例, 对比分析行不同移植技术后患者妊娠结局、新生儿质量和OHSS发病率方面的差异。结果 对于OHSS高风险患者, 冻胚组的种植率、妊娠率、活产率明显高于鲜胚组 (P<0.05或P<0.01) , 而且OHSS发生率明显低于鲜胚组 (P<0.05) , 早产率明显低于鲜胚组 (P<0.05) 。结论 对于OHSS高危患者, 应该采用全胚冷冻, 再择期行冻胚移植, 有助于提高胚胎移植的临床妊娠率、种植率与活产率, 同时能降低OHSS患病率与早产儿发生率, 值得临床推广应用。
关键词：卵巢过度刺激综合征,新鲜胚胎移植,冻融胚胎移植,妊娠结局
参考文献
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肾移植妊娠 篇3
1 资料与方法
1.1 不孕症定义
按照世界卫生组织的规定, 男女双方若无不愿生育的愿望, 同居一年以上, 且均未采取避孕措施, 仍未能受孕者则称为不孕症。
1.2 实施IVF-ET适应症
1) 女方因输卵管因素阻断精卵结合;2) 排卵障碍;3) 子宫内膜异位症;4) 男方少、弱精症;5) 不明原因不育;6) 女性免疫性不孕。
1.3 临床资料
回顾性分析2000年3月～2003年5月接受常规IVF-ET整个治疗过程的患者188例, 新鲜胚胎移植214个周期, 年龄22～42岁, 不孕不育年限1～10年;不孕不育原因:输卵管因素84例, 排卵障碍55例, 免疫性因素16例, 子宫内膜异位症7例, 男方因素18例, 不明原因8例。
1.4 方法
根据患者年龄及卵巢功能选用不同促排卵方案, <35岁者用长方案, ≥35岁者用短方案, 常规取卵、洗卵及实验室胚胎培养。取卵后根据取卵数目及血雌二醇 (E2) 水平黄体支持, 于取卵及次日各注射黄体酮20mg, 然后每日黄体酮40mg持续至末次月经后70天左右。取卵后48小时～72小时挑选质量好的胚胎2～4枚移植于距离宫低1cm～1.5cm处的宫腔内, 移植液15μl～20μl。
2 结果
经过追踪调查, 在实施IVF-ET的188例患者中, 有18例在移植后的1.5年之内发生了自然妊娠现象。其中输卵管因素11例, 占整个治疗病人的5.85% (11/188) , 这些病人输卵管均为通而不畅、迂曲、积水、输卵管伞端上举, 有3例为IVF-ET成功后发生的自然妊娠;排卵障碍4例, 占2.13% (4/188) , 其中多囊卵巢综合症 (PCOS) 3例, 黄素化卵泡未破裂综合症1例;不明原因1例, 占0.53% (1/188) ;男方因素2例, 占1.06% (2/188) , 这2例病人的丈夫在实施IVF-ET前, 精液质量检查显示为轻中度少弱精, IVF-ET失败后男方又经过系统的生精治疗;其它因素导致的不孕不育未发现自然妊娠现象。
3 讨论
本组病例不孕不育年限多在一年以上, 多方求医而未能生育, 故来我院要求实施IVF-ET治疗。李尚为[1]等报道, 在IVF-ET过程中, 长方案促性腺激素释放激素激动剂 (GnRH-a) 联合促性腺激素 (Gn) 是最常用的方法, 但在GnRH-a降调节过程中可能发生意外妊娠。本组病例在降调节过程中未发生妊娠现象, 但在移植后的1.5年之内有18例发生了自然妊娠, 长短方案均有, 占本组统计病例9.57% (18/188) , 究其原因可能与下列因素有关:
3.1 心理方面的变化
不孕不育病人在经历等待、药物和手术治疗无效后, 多数患者出现不同程度的心理应激反应, 文献报道[2], 心理应激所导致的心血管反应和下丘脑-垂体-肾上腺轴反应, 如心率加速、泌乳素、皮质醇水平升高等, 与低妊娠率有关。这些患者往往把最后一线希望寄托于辅助生殖技术 (ART) , 有的患者出现负面的心理反应, 我们通过心理评估、心理咨询给患者心理治疗, 有效缓解了病人的负性心理, 提高了妊娠率, 降低了治疗中断率;有的患者把这种治疗作为最后的治疗手段, 成功与否在此一举, 心理上对生育这一问题不再抱有太多的期望, 从而自觉缓解了负性心理影响。这可能是本组1例不明原因和部分因输卵管通而不畅、迂曲患者发生自然妊娠的原因之一。因此临床工作者对不孕不育患者的心理应激应高度重视, 评估筛查出有心理负担倾向及有心身疾病者, 对其情绪、认知、隐私和治疗等予以恰当的干预。
3.2 药物的影响
由于GnRH-a骤发作用诱发排卵, 同时升高的LH刺激颗粒细胞分泌孕激素 (P) 作用于子宫内膜以利于种植;还由于GnRH-a的骤发作用使血清P水平升高, 影响输卵管的蠕动及纤毛的活动;还可能有利于卵子和精子在输卵管内受精和早期胚胎的发育, 从而对妊娠产生有利的影响。这可能是黄素化卵泡未破裂综合症及部分输卵管因素患者自然妊娠的重要原因。
3.3 一般认为, 多囊卵巢综合症 (PCOS) 患者的排卵障碍与体内雄激素水平有直接关系
赵军招[3]等报道, 单次经阴道小卵泡穿刺术能改善异常的内分泌相, 缩短月经周期, 降低窦卵泡数, 自然恢复排卵并妊娠。据此推测在实施IVF-ET抽吸卵泡液的同时, 也损坏部分卵巢间质, 导致卵巢内的雄激素合成减少, 从而解除了卵泡的选择受阻和减少对卵泡成熟的抑制, 使卵巢自然恢复排卵。
3.4 病变输卵管的正常功能恢复
实施IVF-ET前, 所有患者都进行了经子宫输卵管造影或通液检查, 结果显示双侧输卵管阻塞、积水、迂曲上举、通而不畅, 这是影响正常妊娠的重要原因。但可能部分患者通过造影剂的机械冲击作用, 恢复了输卵管的通畅和盆腔正常的解剖结构, 加上促排卵药物的作用, 使输卵管恢复了正常的功能。为此, 对于进行了输卵管造影显示迂曲、上举、通而不畅、积水的患者, 建议不要急于实施IVF-ET, 等待半年左右不能怀孕后再考虑此项技术治疗。
参考文献
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肾移植妊娠 篇4
1 临床资料
本组23例体外受精-胚胎移植术后并发异位妊娠病人, 年龄21岁~40岁, 平均32岁;住院天数4d~33d, 平均11.86d;23例病人中原发不孕6例, 继发不孕17例;行保守治疗成功6例, 保守治疗失败继而手术治疗的4例, 入院后直接手术治疗的13例。
2 心理状态评估及心理护理
2.1 心理状态评估
接受胚胎移植术的病人是一个特殊的群体, 大都为久婚不孕的妇女, 由于受传统观念的影响, 女子是不孕的直接责任者, 将不孕的责任落在妇女身上, 久之出现内疚和负罪心理;且治疗不孕症及胚胎移植术带来沉重的经济负担。病人得知胚胎移植术后成功妊娠继而发生异位妊娠时, 心理上由喜转悲形成巨大的落差, 引起强烈的焦虑、失望、抑郁等情绪。异位妊娠发病急, 伴腹痛、阴道流血等症状, 特别是需要手术治疗时病人心理受到意外打击或角色转变不良, 且对手术、疼痛、预后及今后受孕产生担忧。
2.2 心理护理
病人入院后床位护士热情接待, 详细介绍住院须知、床位医生及护士, 建立良好的护患关系。倾听病人的诉说, 评估其心理状态及焦虑抑郁的程度。在护理工作中, 要经常巡视病房, 建立良好的护患沟通, 发现病人的心理需求, 进行针对性的心理疏导。介绍相关疾病知识、治疗过程, 帮助病人认识疾病, 了解治疗过程并主动配合。如异位妊娠破裂需手术时, 密切观察病人病情及情绪的变化, 运用熟练的护理操作技术, 取得病人的信任, 向病人讲述手术的注意事项。此外, 护士要和病人家属沟通, 取得家庭亲友的良好支持力量, 使病人具备良好的心态接受治疗。
3 异位妊娠保守治疗的护理
适用于输卵管妊娠未发生破裂或流产、疼痛轻微、出血少、包块小于4cm、无明显内出血, 血人绒毛膜促性腺激素 (HCG) 值小于2 000 mIU/mL, 无药物治疗禁忌证及药物过敏史[3]。
3.1 指导病人合理用药
异位妊娠保守治疗时常用药物为口服米非司酮片及肌肉注射甲氨蝶呤。病人必须严格遵守用药规则, 米非司酮的口服剂量每次50mg, 12h1次, 一般安排在早09:00、晚21:00的时间段, 服药前后2h禁食、禁水, 服药期间必须听从护理人员指导, 严禁擅自离院、随意停服漏服或加减药量。护理人员应经常巡视病房, 讲解常见的不良反应如恶心呕吐、眩晕、皮疹、腹泻、血白细胞下降等。定期复查B超、血HCG值以观察疗效。服药后如HCG下降不明显或HCG值>1 000mIU/mL, 可加用甲氨蝶呤肌肉注射以增加疗效, 常用剂量为0.4mg/ (kg·d) , 5d为一疗程, 若单次肌肉注射常用剂量则按1 mg/kg或50mg/m2计算。甲氨蝶呤药物因其毒性强、刺激性大应深部肌肉注射, 副反应有胃肠道症状, 如口腔溃疡、恶心呕吐、食欲减退, 肝功能损害等。指导病人在用药期间多饮水, 进食清淡易消化的食物;每天观察生命体征的变化, 定期监测肝肾功能、血常规和血HCG值的变化, 随时注意病人有无腹痛、阴道流血等药物副反应的出现及治疗效果, 如药物副反应症状较重, 应汇报医生并给予对症处理。
3.2 活动、休息及饮食指导
(1) 指导病人绝对卧床休息, 禁止单独外出, 避免剧烈运动、避免用力咳嗽、拎重物或突然改变体位等增加腹压的动作, 以防止盆腔内包块破裂引起严重后果。 (2) 多吃新鲜蔬菜及水果, 保持大便通畅, 忌用力屏气大便, 禁止灌肠及性生活。 (3) 洗澡时水温不宜过热, 时间不能过长, 让家属在浴室门外等候及注意浴室内的动静以便发现异常情况及时处理。指导病人如遇腹痛剧烈、阴道出血量增多等情况可按卫生间的紧急信号铃。
3.3 健康教育
指导病人保持心情舒畅, 避免情绪紧张, 减少不必要的刺激, 耐心等待治疗效果。根据具体情况采取合理护理措施, 例如向病人介绍有关疾病的知识、治疗方法及过程, 缓解病人的心理压力, 同时介绍相关成功病例, 给病人增加治疗康复的信心。本组病人中有6例经保守治疗成功。
4 异位妊娠手术治疗的护理
本组病例中有13例病人直接行手术治疗, 有4例病人经保守治疗后复查B超示包块增大, 血HCG值增高, 且腹痛突然加剧伴肛门坠胀感, 脉搏细弱、血压下降, 腹部压痛肌紧张, 汇报医生后行后穹隆穿刺出不凝血, 提示异位妊娠破裂, 护士积极做好术前准备, 并做好了围术期护理。
4.1 术前护理
(1) 心电监测, 密切观察生命体征、口唇甲床颜色、腹痛、阴道出血、有无头晕等不适主诉。不要随意移动病人或按压腹部。做好心理护理, 缓解病人紧张情绪, 以配合手术顺利进行[3]。 (2) 术前完善各项辅助检查, 手术区域皮肤备皮, 特别注意会阴部、脐部的清洁, 切勿划伤, 做好药物过敏试验, 遵医嘱予术前用药。予留置针迅速开通静脉通路、留置导尿管、吸氧、抽取配血, 监测生命体征, 腹部消毒, 并用腹带包扎等术前常规准备。 (3) 术前禁食禁水6h, 修剪指甲, 取下金银首饰及义齿, 更换手术衣服, 指导病人术后咳嗽技巧及翻身活动注意事项。填写护理交接单与手术室护士核对腕带后交接。
4.2 术后护理
4.2.1 严密观察病情变化
(1) 术后平卧6h, 监测生命体征的变化, 每半小时1次直至正常, 一般连续观察3h。 (2) 观察腹部伤口有无渗血、渗液, 引流管输液管是否通畅, 尤其注意腹腔引流及导尿管的有效引流, 妥善固定引流管, 避免其受压、扭曲、堵塞, 观察引流液的量、色、性质, 阴道出血情况等, 并做好记录。如有异常及时汇报医生处理。
4.2.2 饮食指导
指导病人禁食禁水6h, 6h后可进食流质, 鼓励少量多餐, 忌牛奶、豆奶粉等含糖饮料, 避免肠胀气。肛门排气后指导病人进食营养丰富易消化的半流质、软食等, 以增强机体抵抗力, 促进康复。
4.2.3指导翻身注意事项
术后6h鼓励病人经常翻身, 讲述翻身注意事项, 可采取半卧位, 提高病人舒适度, 也有利于盆腹腔渗出物的引流, 减轻伤口的张力缓解术后疼痛, 指导病人床上伸腿、屈膝、抬高上肢等康复技能。指导病人术后咳嗽的技巧, 防止术后并发症的发生[4,5]。术后24h拔除尿管后, 应协助病人首次下床排尿, 因卧床时间长、体质差, 易出现头晕无力, 甚至晕厥, 具体方法为病人起床前先在床上坐一会, 无不适后由护士或家属协助搀扶至厕所, 且如厕时间不宜过长, 由蹲位起身时不可用力过猛、速度过快, 以防出现晕倒现象。术后24h可协助病人下床轻微活动, 逐渐增加活动量, 尽快恢复肠蠕动, 防止胀气, 促进机体功能的康复。
4.2.4 导尿管的护理
留置尿管期间每日两次用2.5%聚维碘酮会阴擦洗, 经常更换会阴垫, 防止感染。一般术后24h后拔除尿管, 尿管拔出后指导病人多饮水并协助2h内解小便。询问病人首次排尿的主观感受、是否顺畅等。指导病人多饮水、多排尿以冲刷尿道, 防止尿路感染。本组病例未发生尿路感染现象。
5 出院指导
(1) 多与病人交流沟通, 了解病人的心理状态, 指导其多与丈夫及家人交谈, 保持心情愉快, 乐观应对。 (2) 指导病人建立规律的休息活动时间, 保持充足的睡眠, 注意活动循序渐进、劳逸结合, 注意饮食营养, 增强机体抵抗力。 (3) 出院后禁盆浴1个月, 注意个人卫生, 避免盆腔感染。 (4) 禁止性生活1个月, 严格避孕半年, 以利于机体功能的恢复。 (5) 指导保守治疗成功病人出院后定期复查B超, 查看盆腔包块缩小的进展情况, 在此期间避免重体力劳动及剧烈运动, 多卧床休息。行手术治疗的病人出院后门诊复查B超及HCG值, 每周复查1次HCG直至正常。如有腹痛及阴道出血情况及时复诊。 (6) 6个月后至门诊生殖医学科继续诊治, 咨询再次受孕的相关事宜。
6 小结
由于体外受精-胚胎移植术后异位妊娠病人, 有其特殊的心理状态, 因此做好病人的心理疏导, 平衡病人心态, 提高病人的治病信心是促使病人顺利康复的重要保障。异位妊娠保守治疗用药的注意事项宣教, B超及血HCG值的监测等;以及手术治疗病人的围术期中, 护士对病人严密的病情观察, 配合医疗采取针对性的护理措施, 健康宣教及康复技能的指导, 详细的出院指导是病人顺利出院的关键所在。
摘要：为探讨体外受精-胚胎移植术后并发异位妊娠的护理, 对23例体外受精-胚胎移植术后并发异位妊娠病人入院后进行心理状态的评估、健康教育、保守及手术治疗的护理。23例病人均痊愈出院, 无一例并发症。
关键词：体外受精-胚胎移植术,异位妊娠,护理
参考文献
[1]李晶, 丁玉娟.体外受精-胚胎移植病人的护理[J].现代护理, 2010, 7 (8) :90.
[2]冯昌英.胚胎移植后发生异位妊娠24例临床分析[J].中国妇幼保健, 2010, 25 (20) :2842-2843.
[3]乐杰.妇产科学[M].北京:北京科学技术出版社, 2008:109.
[4]曹红霞.接受体外受精-胚胎移植病人的护理难点及护理对策[J].全科护理, 2012, 10 (12B) :3314-3315.
肾移植妊娠 篇5
1 材料与方法
1.1 材料
1.1.1 胚胎来源
胚胎引自于加拿大太平洋遗传中心 (Canadian Pacific Genetics Centre) 的荷斯坦奶牛体内生产的胚胎。
1.1.2 胚胎冷冻方法
采用1.5mol/L乙二醇为抗冻保护剂的常规冷冻法。
1.1.3 受体牛的选择及饲养管理
受体牛来源于甘肃省酒泉市, 品种为黄牛杂交牛、西门塔尔杂种牛和低产黑白花奶牛。其中包括育成牛和经产牛、年龄在2~8周岁。同期发情处理前进行两次直肠检查, 选择无繁殖障碍性疾病、健康、体况达到中等以上, 断奶40d以上, 且具有正常发情周期的210头母牛做受体实施同期发情处理。受体母牛在同期发情处理45d前加强饲养管理, 补饲富含维生素、矿物质的全价配合饲料和适量胡萝卜。
1.1.4 药品和仪器
5%亚硒酸钠VE注射液:亚硒酸钠10mg+500IUVE/10ml/支 (东台市动物药厂, 上海) 。CIDR:1.38g孕酮/支 (Duirs PfarmAg Ltd;New Zealand) 。PGF2α:0.2mg/支 (上海计划生育研究所) 。移植枪、硬外套、软外套 (法国进口) 。
1.2 方法
1.2.1 同期发情处理
采用CIDR联合使用PGF2α法对受体母牛进行同期发情处理。在受体牛发情周期的任意一天于阴道内埋置CIDR, 第9天肌肉注PGF2α0.6 mg/头 (经产牛) 或0.5mg/头 (育成牛) , 第12天取出CIDR (清洗消毒后保存, 并标记牛号) , 于24~48h开始观察发情, 并准确记录发情时间。
1.2.2 胚胎解冻
冷冻胚胎的细管首先空气浴7~8s, 然后在32℃水浴中解冻10s, 拔掉栓塞即可装入移植枪进行移植, 但要求在解冻后8~10min内移植完毕。
1.2.3 胚胎移植
采用一步细管法直接移植165头。移植前首先对受体牛确认发情时间, 并结合直肠检查, 触摸黄体发育是否合格, 对黄体合格的受体牛实施胚胎移植。致密桑椹胚可移植于发情后6.0~7.0d的受体, 早期囊胚和囊胚可移植于7.0~7.5d的受体。
1.2.4 再次放栓
把同期发情时用过的CIDR进行消毒处理, 随机选取85头 (育成牛44头, 经产牛41头) 移植后的受体 (对应本牛用过的CIDR) 再次放入阴道内, 10d后取出。
1.2.5 统计分析
采用χ2检验
2 结果
对165头受体牛进行分组试验, 其中85头移植后再次阴道内放置用过的CIDR, 80头未用。再次放入组妊娠率略高于未放置组, 但差异不显著 (P>0.05) , 见附表。
注:同一栏数值中具有相同字母表示无显著性差异 (P>0.05)
3 讨论
妊娠涉及胚胎和母体子宫间妊娠信号的建立、附植的发生和胎盘的形成等一系列分子事件[1]。同时妊娠率也受胚胎质量、受体牛同期化程度、胚胎移植和胚胎体外操作技术水平以及孕激素水平等因素的影响[2]。
卢淮武等[3]报道, 孕酮影响子宫平滑肌细胞的通透性, 使细胞内钾离子浓度降低, 钠离子浓度升高, 肌纤维松弛, 兴奋性降低, 同时降低妊娠子宫对缩宫素的敏感性, 减少子宫收缩, 有利于受精卵在子宫内生长发育。
董金莲等[4]报道, 排卵后补充孕激素起到改变颗粒细胞的促性腺素受体含量, 从而调节黄体化过程, 促使子宫黏膜层加厚, 腺体弯曲度增加, 分泌功能增强, 有利于胚胎着床, 促使子宫颈口收缩, 子宫颈粘液变稠形成宫颈塞起到保护作用。
由于孕激素有助于怀孕的过程, 移植后再次放入同期发情时用过的CIDR, 由于CIDR中的孕酮没有完全释放, 所以继续外源性增加孕酮的含量, 将有助于周期黄体的维持, 提高妊娠率;但是, 第2次放CIDR时, 一定要严格消毒, 以防造成感染, 使妊娠率下降。
由于本次实验数据较少, 结论还有待于进一步验证。
摘要：本试验采用对移植后的受体牛再次阴道内放入本牛用过的CIDR (孕酮阴道栓) 的方法, 对妊娠率进行对比研究。结果表明:再次放栓组妊娠率 (育成牛63.64%和经产牛60.98%) 略高于未再次放栓组 (育成牛53.66%和经产牛53.85%) , 但无显著性差异 (P>0.05) 。
关键词：受体牛,胚胎移植,放栓,妊娠率
参考文献
[1]Cross James C, Werb Zena, Fisher Susan J.Implantation and the placenta key pieces of the development puzzle.Science, 1994, 266:1508-1518.
[2]付静涛, 朱士恩, 李树静等.影响受体牛冷冻移植胚胎效果的主要因素[J].中国畜牧杂志.2008, 17 (8) :14-17.
[3]卢淮武, 周晖, 张建平等.孕激素在黄体功能不全型复发性流产中的应用[J].中国处方药.2010, 03:36-38.
肾移植妊娠 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年1月-2013年1月我院收治的19例IVF-ET受孕后妊娠剧吐的孕妇, 年龄32~41岁, 平均36.22±4.57岁, 均为第1次妊娠。孕周在8~16周, 其中恶心、呕吐持续3 d以上7例, 持续5 d以上9例, 持续7 d以上3例, 排除其他器质性呕吐。血清生化检查示:血清K+、Na+、Cl-低于正常, 尿酮体 (+~+++) 。因呕吐致轻度脱水12例, 中度脱水7例。
1.2 方法
患者全部住院治疗, 禁食, 根据化验结果明确失水量及电解质紊乱情况, 酌情补充水和电解质, 以及对症支持治疗。患者卧床休息, 并给与全面的护理干预。
1.3 评价标准
患者住院治疗7 d后评价疗效。显效:无恶心、呕吐, 能进食, 尿酮体阴性。好转:轻度恶心、呕吐, 日呕吐次数少于5次, 尿酮体阴性或 (+) 。无效:恶心、呕吐频繁, 不能进食, 尿酮体无好转或加重。
2 结果
19例IVF-ET受孕后妊娠剧吐的孕妇, 经上述治疗和护理94.73%有效, 其中显效13例 (68.42%) , 好转5例 (26.31%) , 无效1例 (5.26%) 。
3 讨论
3.1 常见的护理问题
思想负担重:接受IVF-ET治疗的患者一般为久婚不孕者, 由于长期不孕, 面对来自家庭、社会方面的多种压力, 思想负担较重, 术前担心是否受孕, 受孕后又担心并发症, 因此变得紧张、焦虑、情绪不稳, 从而导致生活质量下降[4,5]。随着身体出现不适更加紧张不安。
对IVF-ET的担忧持续存在, 如担心试管婴儿的生长、发育、智力水平, 是否会受到歧视及成人后如何在社会上立足等[6];有些患者的经济承受能力有限, 怕大量的费用得不到预期的效果等[7]。
担心预后, 接受IVF-ET的患者因长期处于求子心切的思维定式之中, 精神过度紧张, 受孕后首先异常激动、兴奋。随着早孕反应的出现而过度关注身体的细微变化[8], 出现任何不适都会紧张, 焦虑, 表现为无助、脆弱、极度依赖家人。
3.2 舒适的环境和良好的沟通
首先病室环境要安静明亮、保持房间整洁、被褥干燥、阳光充足。护士首次面对患者要态度亲切和蔼, 语气温和诚恳, 询问患者的日常生活、饮食习惯和睡眠等情况, 并对患者的不适表示同情和理解, 提出合理的建议。通过护理人员耐心细致的服务, 让患者体会到家人般的温暖、照顾。
通过交流, 缩短护患距离, 使患者认识到女性在妊娠期会有不同程度的恶心、呕吐, 接受IVF-ET受孕后发生妊娠剧吐, 也可淡然处之, 不要过分关注, 要以积极的心态应对当前身体的不适。
3.3 心理护理
妊娠剧吐患者常伴有精神紧张、心悸、心慌、抑郁等负面情绪[9], 我院收治的19例IVF-ET受孕后妊娠剧吐的孕妇, 上述情绪尤为显著, 易导致中枢神经系统的机能改变, 加剧呕吐症状, 甚至影响胎儿的身心发展[10]。因此, 患者入院后, 首先责任护士要热情接待患者, 以亲切的语言与患者沟通, 取得患者的信任。全面了解患者的病情, 掌握其心理动态及生活习惯。护理人员应给予积极的心理干预。每天与患者交流的时间要保证充足, 耐心倾听患者诉说。根据与患者交谈所得信息, 结合患者的基本资料, 制定适合患者的心理干预措施, 做到个性化心理护理。针对现存和潜在的心理问题给与及时的心理疏导。鼓励性格偏内向、不善交流的患者, 诉说自身的症状和心理感受, 应增加与之交流的时间, 耐心解答疑问。用通俗易懂的语言向孕妇讲解妊娠剧吐的发生、发展及转归。介绍治愈病例的治疗经过, 增强患者的治病信心。对过于担心胎儿健康及对怀孕和分娩恐惧的患者, 护士应详细解释情绪对孕妇及胎儿的影响。采用辅导减压技术帮助患者[11], 引导患者回忆愉快的事情, 讨论其爱听的话题。安排高年资护士与患者交流, 说明每个母亲都会经历妊娠期的种种反应。以母亲的视角讲解自己作为母亲的经历和经验, 讲解育儿的喜怒哀乐, 让孕妇分享幼儿可爱的童真之趣, 体会到为人母的大爱, 以此释怀身体的不适[12]。使患者消除心理负担, 树立妊娠、分娩信心, 保持精神愉快, 身心平衡。
3.4 饮食护理
呕吐频繁者, 应禁食24~48 h, 呕吐好转后给与流食, 避免油腻、酸、辣及过冷过热的食物, 鼓励多进食清淡、易消化并含丰富蛋白质和碳水化合物的食物, 选择食物种类要尽量满足孕妇的喜好, 少食多餐。可根据患者的习惯制定饮食时间、方式, 创造舒适的就餐环境, 以增进食欲。
3.5 家属护理
做好家属的思想工作, 使之意识到理解和关心是重要的。在患者痛苦的时候, 主要依靠其配偶和家庭的支持, 减轻患者的身体不适和心理痛苦。妊娠剧吐的患者来院时常是家属目睹孕妇的频繁呕吐、焦虑和不安状态, 因此, 护士应与家属沟通, 了解家属的想法, 并耐心向家属解释患者目前的病情, 使其对妊娠剧吐患者的频繁呕吐状态有正确的认知。家属能积极配合医务人员合理安排患者的休息和饮食。并且树立患者的妊娠信心, 提高孕妇的生活质量[13]。
综上所述, 对接受IVF-ET受孕后妊娠剧吐的孕妇, 酌情补充水和电解质, 进行对症支持治疗, 要给与上述综合护理, 尤其应加强心理护理, 人文关怀[14]。充分了解患者的精神心理状态, 解除其对妊娠、分娩的紧张、焦虑, 以及对胎儿健康的担心, 对未来母亲角色能否胜任的忧虑, 增强体外受精-胚胎移植术孕妇的信心, 使患者接受IVF-ET受孕后, 能像正常孕妇一样心情舒畅, 以积极乐观的心态应对当前身体的不适, 平安度过妊娠期。
摘要：目的 探讨体外受精-胚胎移植术 (IVF-ET) 受孕后, 妊娠剧吐孕妇的护理方法。方法 选择2011年1月-2013年1月收治的19例IVF-ET受孕后妊娠剧吐的孕妇, 住院后在常规护理的基础上给与干预性护理措施, 加强心理护理, 人文关怀等。结果 19例IVF-ET受孕后妊娠剧吐的孕妇, 呕吐症状明显好转, 心理状况健康乐观。结论 正确的干预性护理措施能减轻IVF-ET受孕后妊娠剧吐孕妇的心理负担, 消除负面影响, 在其治疗中有着重要的意义和作用。
肾移植妊娠 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
2011年1月至2012年12月我院生殖中心周期总数8179例, 移植周期5934例, 2725例临床妊娠, 发生中、重度OHSS 465例, 其中293例移植, 临床妊娠243例, 发生EP 5例, 发生率2.06% (5/243) , 其中4例HP, 发生率1.65% (4/243) 。非OHSS患者IVF-ET后EP 120例, 发生率4.83% (120/2482) 。术前例1、例2、例3下腹痛合并低热37.2~37.4℃, 例2阴道少许流血, 例3肠胀气明显, 例4腹胀、全身乏力、贫血貌, 例5无明显不适。5例患者4例穿刺腹水6100~26000 ml, 平均15650 ml。OHSS患者IVF-ET后5例EP患者的基础资料见表1。
1.2 既往病史
例1, 2007年行腹腔镜分粘术, 2008年EP腹腔镜左侧输卵管切除术。例2, 2005年EP经腹右侧输卵管开窗取胚术, 2006年EP经腹左侧输卵管开窗取胚术, 2008年EP腹腔镜左侧输卵管开窗取胚术。例3, 2007年EP腹腔镜开窗取胚术, 之后2次EP行保守治疗, 2010年EP开腹右侧输卵管切除术。例4, 2009年腹腔镜分粘术。例5, 2000年腹腔镜卵巢囊肿剥除术, 2007年开腹盆腔分粘术。5例ART前行子宫输卵管造影 (hysterosalpingography, HSG) 检查, 除2例一侧输卵管切除外, 其余输卵管均堵塞。
1.3 控制性超促排卵 (controlled ovarian hyperstimula-tin, COH) 方案
5例患者均采用常规长方案超促排卵, 扳机日肌内注射绒促性素 (HCG) 10000 U后34~36小时在B超引导下经阴道穿刺取卵, 受精方式均为常规体外受精-胚胎移植 (in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET) 。5例患者均移植2枚D3胚胎, EP术前移植胚胎天数26~32天, 平均29.2天。
1.4 OHSS分类
采用中华医学会妇产科学会内分泌学组“多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识”附件中OHSS分类方法进行分类[1]。
2 结果
2.1 诊断
5例EP患者均为重度OHSS, 其中HP4例, 宫外均为输卵管妊娠, 5例均出现胸水。例1卵巢妊娠 (见胎心) 术前误诊为输卵管妊娠。例2左侧输卵管妊娠延误诊断, 一直按OHSS治疗, 直至破裂出现腹痛加重、失血性休克, 阴道超声检查 (TVS) 宫内看到胚胎, 仍未发现异位灶, 患者失血体征无法解释, 行经腹部B超 (TAS) 对比检查, 发现左侧输卵管妊娠病灶, 急诊开腹手术, 腹腔积液3500 ml, 急查Hb32 g/L。例3左侧输卵管妊娠延误诊断, 患者术前1周腹胀明显, 疑肠梗阻, 术前1天请外院会诊, 复查B超发现左侧输卵管妊娠 (见卵黄囊) , 行腹腔镜手术, 未见肠梗阻。例4左侧输卵管妊娠破裂误诊为卵巢破裂, 患者引流腹水8次后变为血性腹水、Hb从108 g/L下降至75 g/L。例5右侧输卵管妊娠 (见胎心) , 宫内见卵黄囊, 未见胎心 (稽留流产?) 。
2.2 EP手术方式
例1患者行腹腔镜手术, 术中双侧附件区未见病灶, 在阴道B超监测下找到EP位于右侧卵巢内, 切开卵巢出血较多, 约400 ml。卵巢增大, 难以固定, 中转开腹行卵巢楔形切除术及患侧输卵管结扎术。例2输卵管妊娠破裂大出血, 急诊行开腹输卵管切除术。例3、例4、例5行腹腔镜下患侧输卵管切除, 例5行对侧输卵管结扎术。
2.3 EP包块大小及位置
B超检查子宫前后径5.9~7.9 cm, 平均6.5 cm;右侧卵巢6.7~10.4 cm, 平均8.94 cm, 左侧卵巢4.7~10.8 cm, 平均8.1 cm;EP包块4例≤2.9 cm, 1例4.1 cm, 术中所见与B超结果相符。4例EP包块位于骶髂关节水平, 1例位于髂窝水平。
2.4 术后情况
5例患者OHSS病情明显缓解, 术后1周体重平均下降5.8 kg, 下降9.3% (4.4%~14.8%) , 腹围未再增加。患者腹胀、气紧症状消失, E2平均下降55.3% (36.4%~65.8%) 。例1卵巢妊娠患者血β-HCG下降明显, 例3和例5血β-HCG稍下降, 例2和例4血β-HCG增加, 但无倍增。所有患者切口均Ⅰ期愈合。5例患者治疗结局见表2。
2.5 宫内妊娠结局
例1宫内未见胚胎。例2、例3、例4术后宫内胚胎正常发育, 均足月剖宫产分娩, 随访母儿情况良好。例5 ET 28天宫内见孕囊, 未见胎心, 术后1周宫内仍无胎心出现, 行清宫术。
3 讨论
3.1 OHSS患者IVF-ET后EP病因及发病率
Brodowska等[2]将ART异位妊娠的危险因素归纳为机械因素、输卵管功能异常、ART及激素因素。其他原因还有多胚胎移植、移植胚胎时间及移植技术等。部分患者几乎没有自然妊娠的可能, 却可以通过胚胎移植发生EP。在IVF-ET过程中, 虽然胚胎直接放入子宫腔内, 但胚胎于移植后3~5天种植, 在此过程中, 胚胎可能会游走到输卵管内[3]。本组5例共8次EP史, 10次手术史, 其中7次为输卵管手术, ART前HSG检查输卵管均堵塞, 均是EP的高危患者。通过ART妊娠的妇女患异位妊娠的危险性增加两倍, 其可能原因是胚胎在宫内自然迁移至输卵管和无意的胚胎移植至输卵管[4]。OHSS患者IVF-ET后EP的发生率低于非OHSS患者IVF-ET后EP发生率, 但危险性极大, 若不及时诊断处理会危及患者生命。我院2011年1月至2012年12月两年间OHSS胚胎移植后EP发生率2.06%, HP发生率1.65%。与Abramov等[5]报道的一项多中心研究结果相符, 该文献报道163例重度OHSS患者142例进行了ET, 临床妊娠率为73.2%, EP发生率为1.9%。国内文献报道中重度OHSS患者IVF-ET后EP发生率为1.4%, 而同期非OHSS患者IVF-ET后EP发生率为6.1%[6]。
3.2 OHSS患者IVF-ET后EP诊断
OHSS患者IVF-ET后EP或HP临床少见, 病情复杂, 诊断困难。妊娠加重OHSS的病情, 极重度OHSS的发生可能只与妊娠有关[7];HP病例的血β-HCG往往脱离正常妊娠的倍增变化规律, 腹腔出血可能与腹水混淆, 增大的卵巢、囊泡可能掩盖EP影像, 尤其是宫内已见妊娠, 常常忽略EP存在, 导致EP误诊或延误诊断。本组例1因增大的卵巢与输卵管紧贴, 无法明确妊娠包块位置, 将卵巢妊娠误诊为输卵管妊娠。例2输卵管妊娠破裂出现失血性休克患者, B超检查宫内看到胚胎, 忽略了左侧输卵管妊娠而延误诊断。例3出现肠胀气, 疑肠梗阻请外院会诊, 复查B超诊断左侧输卵管妊娠。TVS是发现EP的首选方法[8], 如诊断仍困难, TAS、TVS对比检查常能有阳性发现。这可能与OHSS引起卵巢增大、输卵管被动上升外旋, 并因此紧贴腹壁, 造成EP包块相对较小、位置较高、TVS探头扫查范围局限有关。本组5例卵巢及囊泡较妊娠包块明显增大, 这也许是造成TVS与TAS差异的原因。怀疑腹腔出血病例, 要核实移植胚胎数, 密切监测生命体征、腹部体征及腹水性质变化, 早期腹腔穿刺明确腹水性质。OHSS的超声图像掩盖了EP病灶, 诊断的依据可能仅来源于血红蛋白浓度的急剧下降[9]。例4输卵管妊娠破裂病例即为引流腹水8次后变为血性腹水, 血红蛋白浓度明显下降才疑诊EP, 行腹腔镜探查确诊。因此, 早期确诊OHSS患者IVF-ET后EP很重要, 胚胎移植3周后定期监测B超、激素水平, 对发现EP有帮助。尤其是出现腹痛程度、部位、性质改变及阴道流血时, 应仔细分析检查结果, 复查B超, 重点检查可疑部位, 必要时行腹腔穿刺了解腹水性质。本组4例术前出现低热、腹痛、阴道流血、肠胀气、失血等体征, 重视这些病情变化, 结合B超、血β-HCG监测可减少误诊、漏诊。对于IVF-ET早孕时出现OHSS症状加重的患者, 宫内妊娠同时可能会合并EP, 连续的血β-HCG和阴道超声随访是必要的[10]。
3.3 OHSS患者IVF-ET后EP的治疗
重度OHSS需住院治疗, 包括纠正水电解质平衡紊乱、低蛋白血症、穿刺胸腹水等。如确诊EP, 首选腹腔镜手术。妊娠期间腹腔镜手术较开腹手术对盆腔干扰小, 手术时间短, 探查全面, 目前的文献报道对宫内妊娠结局的随访结果是乐观的[11]。本组5例重度OHSS患者因EP行手术治疗, 其中4例为HP, 手术吸尽腹腔内液体, 刺破卵巢囊泡, 最大限度清除了腹水中及卵巢囊泡中的雌激素, 5例患者术后E2下降明显, 平均达55.3%。手术减小了卵巢体积, 减轻了卵巢及腹膜的渗出, 腹水生成减少, 继而减轻肾脏的压迫症状, 改善肾脏血供, 增加尿量, 腹水回吸收增加, 形成良性循环。患者体重迅速下降, 术后1周体重平均下降9.3%, 消化道及呼吸道症状亦明显减轻。4例宫内妊娠者继续保胎治疗, 补充白蛋白。术后血β-HCG变化与手术方式、异位妊娠活性及宫内是否妊娠有关。例5术后2天复查血β-HCG下降, 术后1周复查B超仍无胎心, 确诊稽留流产, 行清宫术;其余3例术后1周复查B超, 宫内胚胎发育良好。文献报道OHSS患者IVF-ET后HP手术治疗术后宫内胚胎正常发育, 无手术并发症出现[12], 所有病例未见切口愈合不良及腹水外渗现象发生。为避免ART再次发生EP, 宫内无妊娠病例对存在的输卵管尽量行结扎术, 积水者伞端行造口术。
随着ART人群的增加, 临床医生经常会遇到需急诊处理的并发症, 包括OHSS、卵巢扭转、卵巢破裂、EP、HP等。这些并发症临床表现没有特异性, 易与EP混淆, 如果几种并发症同时存在, 更增加了EP诊断的复杂性, 应注意鉴别。TVS、TAS、血β-HCG监测、诊断性腹腔镜和早期腹腔穿刺对诊断OHSS患者IVF-ET后发生EP这一少见并发症有帮助。
摘要：目的:探讨卵巢过度刺激综合征 (OHSS) 患者体外受精-胚胎移植 (IVF-ET) 后异位妊娠 (EP) 的发生率、诊断与治疗。方法:对我院OHSS行IVF-ET后发生的5例EP病例进行回顾性分析。结果:OHSS患者IVF-ET后EP发生率2.06% (5/243) , 5例患者均为重度OHSS, 其中1例为卵巢妊娠;另4例为宫内外同时妊娠 (HP) , 宫外均为输卵管妊娠。非OHSS患者IVF-ET后EP发生率4.83% (120/2482) 。卵巢妊娠术前误诊为输卵管妊娠, 1例输卵管妊娠延误诊断直至破裂出现低血容量休克, 1例肠胀气明显致输卵管妊娠诊断延误, 1例输卵管妊娠误诊为卵巢破裂出血。所有患者术后OHSS症状明显缓解, 3例宫内妊娠正常发育, 1例稽留流产。结论:OHSS患者IVF-ET后EP发生率低于非OHSS患者EP发生率。OHSS因腹水及增大卵巢干扰, EP容易误诊或延误诊断。一旦发现OHSS患者IVF-ET后EP或HP, 应及时手术治疗。
关键词：卵巢过度刺激综合征,异位妊娠,体外受精-胚胎移植
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