胚胎移植术后

胚胎移植术后（精选7篇）

胚胎移植术后 篇1

体外受精—胚胎移植 (IVF-ET) 是治疗不育症的重要技术, 目前先进的辅助生殖技术使妊娠率得到极大的提高, 但文献报道[1]IVF-ET助孕后早期自然流产率约为13.8%~18.6%不等[1]。为探讨中西医结合治疗IVF-ET后早期妊娠先兆流产的有效性, 2010年1月—2012年12月该院运用补肾活血中药联合黄体酮治疗IVF-ET后妊娠早期先兆流产60例, 疗效明显, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选60病例患者均为2010年1月—2012年12月间于该院生殖中心行IVF-ET后于妊娠早期发生先兆流产, 在本院中医科病房住院保胎患者。年龄25~40岁, 平均33岁;妊娠36~65 d;出血时间为1~12 d。病例随机分为两组, 两组间年龄, 出血时间, 出血量, 病史等相关因素无显著性差异。治疗组30例, 对照组30例。

1.1.1 纳入标准

参照《中医妇科学》[2]、《妇产科学》[3]及《中药新药临床研究指导原则》[4]拟定:①胚胎移植术后, 有停经史, 妊娠试验阳性, B超确诊为宫内妊娠, 妊娠囊大小符合停经周数。②阴道少量流血, 或伴有下腹隐痛, 腰痛。③排除宫颈及其它原因引起的阴道流血。

1.1.2 排除标准

①经检查为异位妊娠或为滋养细胞疾病者。②合并有心、肝、肾、造血系统等重要器官和系统严重原发性疾病者, 合并有神经、精神疾患者。③经检查证实有妇科肿瘤、阴道炎者。④近2周曾采用同类药物治疗者。⑤夫妻双方染色体发现异常者。

1.2 治疗方法

1.2.1 治疗组

IVF-ET术后常规予以黄体酮肌注, 40~80 mg/d, 至孕10周后逐渐减量至停药。入院后予补肾活血中药口服。我院药剂室煎药, 2次/d, 100 m L/次。基本方药:党参10 g, 白术10 g, 桑寄生15 g, 菟丝子15 g, 白芍10 g, 阿胶10 g, 当归6 g, 五味子6 g等。至临床症状完全消失后继续服用中药2周。

1.2.2 对照组

IVF-ET术后常规予以黄体酮肌注, 40~80 mg/d, 孕10周后逐渐减量至停药。

1.3 疗效观察

1.3.1 观察指标

观察阴道流血、腹痛、腰酸情况等临床症状, 血绒毛膜促性腺激素、孕酮、血常规、C反应蛋白变化, B超检查了解胚胎情况。

1.3.2 疗效标准

根据《中医病证诊断疗效标准》[5]中“胎漏、胎动不安”的疗效标准。痊愈:症状消失, 各项检查数据与孕周相符;好转:阴道流血减少, 腹痛腰酸兼证减轻, 各项检查数据与孕周相符;无效:阴道流血不止, 甚至流产, 各项检查数据与孕周不符。

1.3统计方法

采用SPSS 13.0软件包处理, 率的比较用χ2检验。

2 结果

2.1 两组间疗效比较

经对照, 治疗组与对照组治疗有明显差异, 治疗组疗效明显优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。

2.2 不良反应

两组患者住院治疗期间均未发现与药物相关的不良反应。

3 讨论

目前, 体外受精-胚胎移植技术得到了极大的发展, 但早期妊娠先兆流产率极高, 对妊娠结局产生重要影响。先兆流产属中医学胎漏、胎动不安范畴。本病的主要机理在于肾虚不能系胞, 肾主固藏, 有助于子宫之封藏。肾虚者, 有先天的发育因素, 但主要是后天的因素。因此补养肾气是固摄胎元的主要办法。女子以血为主, 匀后血聚养胎, 在补养肾气的方药中常需结合养血。《血证论》曰:“离经之血虽清, 鲜血亦是瘀血”。现代医学认为胚胎着床是其与子宫内膜相互作用的过程, 而后者只有在特定的时期 (即“种植窗”) 内才允许胚胎着床, 因而子宫内膜容受性是影响胚胎着床的关键因素[6]。国外文献[7]报道, Gn RH-a超促排卵方案降低子宫内膜对胚胎的容受性是妊娠率低的关键原因。多数医家认为[8]胚胎移植术后, 子宫内膜容受性较低, 其主要主要病机为肾虚血瘀, 故治疗采用补肾活血之品, 可以有效改善子宫内膜容受性。补肾活血法既能从整体上调节肾—天癸—冲任—胞宫生殖轴, 在局部又能促进胞脉、胞络与胞宫及他脏他经之间的联系, 从而利于孕卵的着床及发育[9]。药理研究证实, 活血化瘀药物可治疗妊娠期出现的血瘀状态, 可通过加强子宫和胎盘的血液循环, 促进蜕膜发育, 保持子宫静止环境, 抑制母体对胚胎的排斥。活血之品还具有明显的增加血管流量, 抑制血小板凝聚, 防止血栓形成的作用, 从而促进胎盘后或底蜕膜下血肿的吸收, 同时活血化瘀具有通过巨噬细胞吞噬坏死组织和异物的能力。该研究在胚胎移植术后黄体酮常规治疗的基础上, 结合补肾活血中药口服。方中人参、白术益气健脾, 益后天之本以养胎;白术燥湿健脾, 为脾脏补气第一要药, 与人参配伍, 大补后天之本, 培气血之生化;当归补血调肝, 与人参配伍, 补血而能守气, 兼能养脾阴;白芍滋阴养血和血安胎, 以养胎元;阿胶系驴皮所制, 最善伏藏血脉, 滋补肾阴。菟丝子平补阴阳, 补肾益精, 肾旺自能萌胎;桑寄生能养血, 强筋骨, 能大使胎气强壮, 故《神农本草经》载其能安胎, 补肾固冲。各药配伍使中气健旺, 肾气得充, 气血运行通畅, 则胎元自安。本研究通过观察中西医结合治疗IVF-ET后早期妊娠先兆流产, 从补肾活血入手, 辨证施治, 两组对比治疗有明显差异, 治疗组疗效明显优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 能够显著降低早期妊娠流产率, 值得进一步研究与推广。China&Foreign Medical Treatment中外医疗

参考文献

[1]VelevaZ, TiitinenA, ViskkaS, et al.High and low BMI increase the risk of miscarriage after IVF/ICSI and FET[J].Hum Reprod, 2008, 23 (4) :878-884.

[2]罗颂平, 谈勇.中医妇科学[M].北京:人民卫生出版社, 2012:145-149.

[3]乐杰.妇产科学[M].8版.北京:人民卫生出版社, 2013:89-92.

[4]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].中国中医药出版社, 2002:253.

[5]王净净, 龙俊杰.中医病证诊断疗效标准[M].长沙:湖南科技出版社, 1993:170.

[6]朱桂金, 吴熙瑞.胞饮突与子宫内膜容受性[J].国外医学·妇产科分册, 2000 (3) :131.

[7]Bonn G, Manaaerts B.Treatment with the gonadotrophin-releasing hormone an tagonist gan irelix in women undergoingovarian slimulation wlth recomb inant follicle stimulatinghormone is efective, safeand convenient:results of a controlled, randomized.multleentretrial[J].Hum Reprod, 2000, 15 (7) :1490-1498.

[8]张伟, 丁彩飞.益肾安胎方对体外受精胚胎移植妊娠率的影响[J].浙江中西医结合杂志, 2013, 23 (6) :487.

[9]王铁枫, 刘雁峰, 郭锐利.中医药对子宫内膜容受性作用的研究进展[J].北京中医药大学学报 (临床版) , 2010, 17 (4) :34-36.

胚胎移植术后 篇2

1 临床资料

本组23例体外受精-胚胎移植术后并发异位妊娠病人, 年龄21岁~40岁, 平均32岁;住院天数4d~33d, 平均11.86d;23例病人中原发不孕6例, 继发不孕17例;行保守治疗成功6例, 保守治疗失败继而手术治疗的4例, 入院后直接手术治疗的13例。

2 心理状态评估及心理护理

2.1 心理状态评估

接受胚胎移植术的病人是一个特殊的群体, 大都为久婚不孕的妇女, 由于受传统观念的影响, 女子是不孕的直接责任者, 将不孕的责任落在妇女身上, 久之出现内疚和负罪心理;且治疗不孕症及胚胎移植术带来沉重的经济负担。病人得知胚胎移植术后成功妊娠继而发生异位妊娠时, 心理上由喜转悲形成巨大的落差, 引起强烈的焦虑、失望、抑郁等情绪。异位妊娠发病急, 伴腹痛、阴道流血等症状, 特别是需要手术治疗时病人心理受到意外打击或角色转变不良, 且对手术、疼痛、预后及今后受孕产生担忧。

2.2 心理护理

病人入院后床位护士热情接待, 详细介绍住院须知、床位医生及护士, 建立良好的护患关系。倾听病人的诉说, 评估其心理状态及焦虑抑郁的程度。在护理工作中, 要经常巡视病房, 建立良好的护患沟通, 发现病人的心理需求, 进行针对性的心理疏导。介绍相关疾病知识、治疗过程, 帮助病人认识疾病, 了解治疗过程并主动配合。如异位妊娠破裂需手术时, 密切观察病人病情及情绪的变化, 运用熟练的护理操作技术, 取得病人的信任, 向病人讲述手术的注意事项。此外, 护士要和病人家属沟通, 取得家庭亲友的良好支持力量, 使病人具备良好的心态接受治疗。

3 异位妊娠保守治疗的护理

适用于输卵管妊娠未发生破裂或流产、疼痛轻微、出血少、包块小于4cm、无明显内出血, 血人绒毛膜促性腺激素 (HCG) 值小于2 000 mIU/mL, 无药物治疗禁忌证及药物过敏史[3]。

3.1 指导病人合理用药

异位妊娠保守治疗时常用药物为口服米非司酮片及肌肉注射甲氨蝶呤。病人必须严格遵守用药规则, 米非司酮的口服剂量每次50mg, 12h1次, 一般安排在早09:00、晚21:00的时间段, 服药前后2h禁食、禁水, 服药期间必须听从护理人员指导, 严禁擅自离院、随意停服漏服或加减药量。护理人员应经常巡视病房, 讲解常见的不良反应如恶心呕吐、眩晕、皮疹、腹泻、血白细胞下降等。定期复查B超、血HCG值以观察疗效。服药后如HCG下降不明显或HCG值>1 000mIU/mL, 可加用甲氨蝶呤肌肉注射以增加疗效, 常用剂量为0.4mg/ (kg·d) , 5d为一疗程, 若单次肌肉注射常用剂量则按1 mg/kg或50mg/m2计算。甲氨蝶呤药物因其毒性强、刺激性大应深部肌肉注射, 副反应有胃肠道症状, 如口腔溃疡、恶心呕吐、食欲减退, 肝功能损害等。指导病人在用药期间多饮水, 进食清淡易消化的食物;每天观察生命体征的变化, 定期监测肝肾功能、血常规和血HCG值的变化, 随时注意病人有无腹痛、阴道流血等药物副反应的出现及治疗效果, 如药物副反应症状较重, 应汇报医生并给予对症处理。

3.2 活动、休息及饮食指导

(1) 指导病人绝对卧床休息, 禁止单独外出, 避免剧烈运动、避免用力咳嗽、拎重物或突然改变体位等增加腹压的动作, 以防止盆腔内包块破裂引起严重后果。 (2) 多吃新鲜蔬菜及水果, 保持大便通畅, 忌用力屏气大便, 禁止灌肠及性生活。 (3) 洗澡时水温不宜过热, 时间不能过长, 让家属在浴室门外等候及注意浴室内的动静以便发现异常情况及时处理。指导病人如遇腹痛剧烈、阴道出血量增多等情况可按卫生间的紧急信号铃。

3.3 健康教育

指导病人保持心情舒畅, 避免情绪紧张, 减少不必要的刺激, 耐心等待治疗效果。根据具体情况采取合理护理措施, 例如向病人介绍有关疾病的知识、治疗方法及过程, 缓解病人的心理压力, 同时介绍相关成功病例, 给病人增加治疗康复的信心。本组病人中有6例经保守治疗成功。

4 异位妊娠手术治疗的护理

本组病例中有13例病人直接行手术治疗, 有4例病人经保守治疗后复查B超示包块增大, 血HCG值增高, 且腹痛突然加剧伴肛门坠胀感, 脉搏细弱、血压下降, 腹部压痛肌紧张, 汇报医生后行后穹隆穿刺出不凝血, 提示异位妊娠破裂, 护士积极做好术前准备, 并做好了围术期护理。

4.1 术前护理

(1) 心电监测, 密切观察生命体征、口唇甲床颜色、腹痛、阴道出血、有无头晕等不适主诉。不要随意移动病人或按压腹部。做好心理护理, 缓解病人紧张情绪, 以配合手术顺利进行[3]。 (2) 术前完善各项辅助检查, 手术区域皮肤备皮, 特别注意会阴部、脐部的清洁, 切勿划伤, 做好药物过敏试验, 遵医嘱予术前用药。予留置针迅速开通静脉通路、留置导尿管、吸氧、抽取配血, 监测生命体征, 腹部消毒, 并用腹带包扎等术前常规准备。 (3) 术前禁食禁水6h, 修剪指甲, 取下金银首饰及义齿, 更换手术衣服, 指导病人术后咳嗽技巧及翻身活动注意事项。填写护理交接单与手术室护士核对腕带后交接。

4.2 术后护理

4.2.1 严密观察病情变化

(1) 术后平卧6h, 监测生命体征的变化, 每半小时1次直至正常, 一般连续观察3h。 (2) 观察腹部伤口有无渗血、渗液, 引流管输液管是否通畅, 尤其注意腹腔引流及导尿管的有效引流, 妥善固定引流管, 避免其受压、扭曲、堵塞, 观察引流液的量、色、性质, 阴道出血情况等, 并做好记录。如有异常及时汇报医生处理。

4.2.2 饮食指导

指导病人禁食禁水6h, 6h后可进食流质, 鼓励少量多餐, 忌牛奶、豆奶粉等含糖饮料, 避免肠胀气。肛门排气后指导病人进食营养丰富易消化的半流质、软食等, 以增强机体抵抗力, 促进康复。

4.2.3指导翻身注意事项

术后6h鼓励病人经常翻身, 讲述翻身注意事项, 可采取半卧位, 提高病人舒适度, 也有利于盆腹腔渗出物的引流, 减轻伤口的张力缓解术后疼痛, 指导病人床上伸腿、屈膝、抬高上肢等康复技能。指导病人术后咳嗽的技巧, 防止术后并发症的发生[4,5]。术后24h拔除尿管后, 应协助病人首次下床排尿, 因卧床时间长、体质差, 易出现头晕无力, 甚至晕厥, 具体方法为病人起床前先在床上坐一会, 无不适后由护士或家属协助搀扶至厕所, 且如厕时间不宜过长, 由蹲位起身时不可用力过猛、速度过快, 以防出现晕倒现象。术后24h可协助病人下床轻微活动, 逐渐增加活动量, 尽快恢复肠蠕动, 防止胀气, 促进机体功能的康复。

4.2.4 导尿管的护理

留置尿管期间每日两次用2.5%聚维碘酮会阴擦洗, 经常更换会阴垫, 防止感染。一般术后24h后拔除尿管, 尿管拔出后指导病人多饮水并协助2h内解小便。询问病人首次排尿的主观感受、是否顺畅等。指导病人多饮水、多排尿以冲刷尿道, 防止尿路感染。本组病例未发生尿路感染现象。

5 出院指导

(1) 多与病人交流沟通, 了解病人的心理状态, 指导其多与丈夫及家人交谈, 保持心情愉快, 乐观应对。 (2) 指导病人建立规律的休息活动时间, 保持充足的睡眠, 注意活动循序渐进、劳逸结合, 注意饮食营养, 增强机体抵抗力。 (3) 出院后禁盆浴1个月, 注意个人卫生, 避免盆腔感染。 (4) 禁止性生活1个月, 严格避孕半年, 以利于机体功能的恢复。 (5) 指导保守治疗成功病人出院后定期复查B超, 查看盆腔包块缩小的进展情况, 在此期间避免重体力劳动及剧烈运动, 多卧床休息。行手术治疗的病人出院后门诊复查B超及HCG值, 每周复查1次HCG直至正常。如有腹痛及阴道出血情况及时复诊。 (6) 6个月后至门诊生殖医学科继续诊治, 咨询再次受孕的相关事宜。

6 小结

由于体外受精-胚胎移植术后异位妊娠病人, 有其特殊的心理状态, 因此做好病人的心理疏导, 平衡病人心态, 提高病人的治病信心是促使病人顺利康复的重要保障。异位妊娠保守治疗用药的注意事项宣教, B超及血HCG值的监测等;以及手术治疗病人的围术期中, 护士对病人严密的病情观察, 配合医疗采取针对性的护理措施, 健康宣教及康复技能的指导, 详细的出院指导是病人顺利出院的关键所在。

摘要：为探讨体外受精-胚胎移植术后并发异位妊娠的护理, 对23例体外受精-胚胎移植术后并发异位妊娠病人入院后进行心理状态的评估、健康教育、保守及手术治疗的护理。23例病人均痊愈出院, 无一例并发症。

关键词：体外受精-胚胎移植术,异位妊娠,护理

参考文献

[1]李晶, 丁玉娟.体外受精-胚胎移植病人的护理[J].现代护理, 2010, 7 (8) :90.

[2]冯昌英.胚胎移植后发生异位妊娠24例临床分析[J].中国妇幼保健, 2010, 25 (20) :2842-2843.

[3]乐杰.妇产科学[M].北京:北京科学技术出版社, 2008:109.

[4]曹红霞.接受体外受精-胚胎移植病人的护理难点及护理对策[J].全科护理, 2012, 10 (12B) :3314-3315.

胚胎移植术后 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1月-2013年1月我院收治的19例IVF-ET受孕后妊娠剧吐的孕妇, 年龄32~41岁, 平均36.22±4.57岁, 均为第1次妊娠。孕周在8~16周, 其中恶心、呕吐持续3 d以上7例, 持续5 d以上9例, 持续7 d以上3例, 排除其他器质性呕吐。血清生化检查示:血清K+、Na+、Cl-低于正常, 尿酮体 (+~+++) 。因呕吐致轻度脱水12例, 中度脱水7例。

1.2 方法

患者全部住院治疗, 禁食, 根据化验结果明确失水量及电解质紊乱情况, 酌情补充水和电解质, 以及对症支持治疗。患者卧床休息, 并给与全面的护理干预。

1.3 评价标准

患者住院治疗7 d后评价疗效。显效:无恶心、呕吐, 能进食, 尿酮体阴性。好转:轻度恶心、呕吐, 日呕吐次数少于5次, 尿酮体阴性或 (+) 。无效:恶心、呕吐频繁, 不能进食, 尿酮体无好转或加重。

2 结果

19例IVF-ET受孕后妊娠剧吐的孕妇, 经上述治疗和护理94.73%有效, 其中显效13例 (68.42%) , 好转5例 (26.31%) , 无效1例 (5.26%) 。

3 讨论

3.1 常见的护理问题

思想负担重:接受IVF-ET治疗的患者一般为久婚不孕者, 由于长期不孕, 面对来自家庭、社会方面的多种压力, 思想负担较重, 术前担心是否受孕, 受孕后又担心并发症, 因此变得紧张、焦虑、情绪不稳, 从而导致生活质量下降[4,5]。随着身体出现不适更加紧张不安。

对IVF-ET的担忧持续存在, 如担心试管婴儿的生长、发育、智力水平, 是否会受到歧视及成人后如何在社会上立足等[6];有些患者的经济承受能力有限, 怕大量的费用得不到预期的效果等[7]。

担心预后, 接受IVF-ET的患者因长期处于求子心切的思维定式之中, 精神过度紧张, 受孕后首先异常激动、兴奋。随着早孕反应的出现而过度关注身体的细微变化[8], 出现任何不适都会紧张, 焦虑, 表现为无助、脆弱、极度依赖家人。

3.2 舒适的环境和良好的沟通

首先病室环境要安静明亮、保持房间整洁、被褥干燥、阳光充足。护士首次面对患者要态度亲切和蔼, 语气温和诚恳, 询问患者的日常生活、饮食习惯和睡眠等情况, 并对患者的不适表示同情和理解, 提出合理的建议。通过护理人员耐心细致的服务, 让患者体会到家人般的温暖、照顾。

通过交流, 缩短护患距离, 使患者认识到女性在妊娠期会有不同程度的恶心、呕吐, 接受IVF-ET受孕后发生妊娠剧吐, 也可淡然处之, 不要过分关注, 要以积极的心态应对当前身体的不适。

3.3 心理护理

妊娠剧吐患者常伴有精神紧张、心悸、心慌、抑郁等负面情绪[9], 我院收治的19例IVF-ET受孕后妊娠剧吐的孕妇, 上述情绪尤为显著, 易导致中枢神经系统的机能改变, 加剧呕吐症状, 甚至影响胎儿的身心发展[10]。因此, 患者入院后, 首先责任护士要热情接待患者, 以亲切的语言与患者沟通, 取得患者的信任。全面了解患者的病情, 掌握其心理动态及生活习惯。护理人员应给予积极的心理干预。每天与患者交流的时间要保证充足, 耐心倾听患者诉说。根据与患者交谈所得信息, 结合患者的基本资料, 制定适合患者的心理干预措施, 做到个性化心理护理。针对现存和潜在的心理问题给与及时的心理疏导。鼓励性格偏内向、不善交流的患者, 诉说自身的症状和心理感受, 应增加与之交流的时间, 耐心解答疑问。用通俗易懂的语言向孕妇讲解妊娠剧吐的发生、发展及转归。介绍治愈病例的治疗经过, 增强患者的治病信心。对过于担心胎儿健康及对怀孕和分娩恐惧的患者, 护士应详细解释情绪对孕妇及胎儿的影响。采用辅导减压技术帮助患者[11], 引导患者回忆愉快的事情, 讨论其爱听的话题。安排高年资护士与患者交流, 说明每个母亲都会经历妊娠期的种种反应。以母亲的视角讲解自己作为母亲的经历和经验, 讲解育儿的喜怒哀乐, 让孕妇分享幼儿可爱的童真之趣, 体会到为人母的大爱, 以此释怀身体的不适[12]。使患者消除心理负担, 树立妊娠、分娩信心, 保持精神愉快, 身心平衡。

3.4 饮食护理

呕吐频繁者, 应禁食24~48 h, 呕吐好转后给与流食, 避免油腻、酸、辣及过冷过热的食物, 鼓励多进食清淡、易消化并含丰富蛋白质和碳水化合物的食物, 选择食物种类要尽量满足孕妇的喜好, 少食多餐。可根据患者的习惯制定饮食时间、方式, 创造舒适的就餐环境, 以增进食欲。

3.5 家属护理

做好家属的思想工作, 使之意识到理解和关心是重要的。在患者痛苦的时候, 主要依靠其配偶和家庭的支持, 减轻患者的身体不适和心理痛苦。妊娠剧吐的患者来院时常是家属目睹孕妇的频繁呕吐、焦虑和不安状态, 因此, 护士应与家属沟通, 了解家属的想法, 并耐心向家属解释患者目前的病情, 使其对妊娠剧吐患者的频繁呕吐状态有正确的认知。家属能积极配合医务人员合理安排患者的休息和饮食。并且树立患者的妊娠信心, 提高孕妇的生活质量[13]。

综上所述, 对接受IVF-ET受孕后妊娠剧吐的孕妇, 酌情补充水和电解质, 进行对症支持治疗, 要给与上述综合护理, 尤其应加强心理护理, 人文关怀[14]。充分了解患者的精神心理状态, 解除其对妊娠、分娩的紧张、焦虑, 以及对胎儿健康的担心, 对未来母亲角色能否胜任的忧虑, 增强体外受精-胚胎移植术孕妇的信心, 使患者接受IVF-ET受孕后, 能像正常孕妇一样心情舒畅, 以积极乐观的心态应对当前身体的不适, 平安度过妊娠期。

摘要：目的 探讨体外受精-胚胎移植术 (IVF-ET) 受孕后, 妊娠剧吐孕妇的护理方法。方法 选择2011年1月-2013年1月收治的19例IVF-ET受孕后妊娠剧吐的孕妇, 住院后在常规护理的基础上给与干预性护理措施, 加强心理护理, 人文关怀等。结果 19例IVF-ET受孕后妊娠剧吐的孕妇, 呕吐症状明显好转, 心理状况健康乐观。结论 正确的干预性护理措施能减轻IVF-ET受孕后妊娠剧吐孕妇的心理负担, 消除负面影响, 在其治疗中有着重要的意义和作用。

胚胎移植术后 篇4

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集我院2009年1月~2010年1月收治的9405例促排卵周期数中发生中、重度OHSS的71例OHSS患者。

1.2 诊断标准

根据GOLAN等(1989)提出的OHSS分类标准做为诊断标准,中度:出现恶心、呕吐、腹部膨胀、疼痛及呼吸困难等,超声显示卵巢直径10~12 cm,盆腔有中等量腹腔积液。重度:出现第三间隙过量积液的所有症状,如腹腔积液、胸腔积液等,卵巢直径>12 cm。严重病例出现ARDS、肝-肾功能衰竭及栓塞现象[2]。

1.3 控制性促排方案

71例均采用Gn RHa/FSH/HCG长方案促排卵:月经不规律的患者于月经周期第3天服用达英-35,在月经周期第21天注射1.5 mg Gn RHa,下次月经第3天B超并抽血查FSH、LH、P、PRL和E2。如果B超和内分泌结果符合要求,一般在月经周期的第4、5天注射果纳芬r FSH 150 u,4 d后根据B超和内分泌结果调整用药。当B超监测至少有3个卵泡直径≥18 mm时,结合内分泌结果决定注射HCG时间。注射5 000 u HCG,34~36 h后进行经阴道取卵术。

1.4 治疗方法

1.4.1 监测生命体征

每天早晨监测血压、脉搏、体温及呼吸、腹围、体重变化。每日监测24 h尿量,如果每日尿量<500 m L调整为监测24 h出入量。适时检查血常规、肝肾功能、血电解质情况。根据病情行B超监测以此了解盆腔、腹腔和胸腔积液情况。

1.4.2 扩容治疗

红细胞压积(HCT)>0.40或者24h尿量<1 000 mL行扩容治疗。静脉滴注6%中分子羟乙基淀粉130/0.4(维容),剂量1 000 mL/d,HCT<0.40则改为500 mL/d,至HCT等于0.35时停药。

1.4.3 经腹壁放液治疗

有下列情况可以考虑经腹壁放液治疗:①腹部膨胀,张力大,导致患者严重不适或疼痛。②肺部功能受损,呼吸困难,胸腔积液。③肾脏功能受损,对补液和其他处理无反应,持续少尿。④重度OHSS患者在血容量恢复正常后,少尿及肾功能损害仍在加重。在腹部B超定位后,以300~400 mm Hg负压抽吸,抽吸速度约为100m L/min,直至腹水抽吸干净。手术完毕后,患者半卧位休息10 min左右,如无有不适则安返病房。根据患者的临床表现决定手术间隔时间。

1.4.4 经胸壁放液治疗

极少一部分患者临床症状以胸腔积液为主,临床表现为刺激性咳嗽。这部分患者可以在B超定位下行经胸壁放液治疗。治疗时使患者抱头伏于舒适小桌上,B超定位后用穿刺针从胸壁的肋骨间隙穿入至胸膜腔(肺与胸壁之间),抽取胸膜腔内的液体,一般一次不用超过1 000 m L,抽吸的速度约为30 m L/min。根据患者临床症状决定手术间隔时间。

1.4.5 其他药物治疗

给予患者阿司匹林50 mg/d,强的松5 mg/d用于防止血栓形成及阻止液体向腹、胸渗透。

1.4.6 利尿治疗

如果患者水分摄入量、扩容充分,经腹部放液治疗后,24 h尿量<1 000 m L,则可以用10μg呋塞米静脉推注,防止肾脏衰竭。

1.4.7 终止妊娠

如果经过积极扩容、放腹水等对症治疗后,患者仍未缓解并进一步恶化,则必须终止妊娠。

1.5 统计学方法

所得数据以均数±标准差表示,采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患病率与病程

在9 405例促排患者中,取卵后发生2例重度OHSS,发病率0.02%;移植后发生了67例中、重度OHSS,发病率0.71%,总发病率为0.73%。发病时间为取卵3~12 d。住院天数2~29 d,平均(11.68±6.42)d。

2.2 实验室检查

住院当天HCT>0.40的有45例,HCT>0.35的有23例,仅有1例患者HCT<0.30。有62例患者同时伴有低蛋白血症。注射HCG当天E2>4 000 pg/m L的患者有27例。

2.3 B超检查

所有患者均有双侧卵巢增大,直径为10~15cm,均有腹水,29例伴有胸水。

2.4 治疗结果

70例OHSS患者使用维容500~1 000 m L/d扩容,直至HCT正常。26例患者同时进行经腹壁放液术1~7次,每次800~4 500 m L,平均放腹水总量为(6319±4814)m L。其中,合并胸水29例,1例患者行经胸壁放液治疗。69例ET患者妊娠,其中单胎26例,双胎42例,三胎1例。取卵后未移植2例。无患者因OHSS或治疗过程中终止妊娠。

由表1可见,多胎妊娠组与单胎妊娠组相比,病程长且放腹水次数多,差异均有统计学意义(P<0.05)。表2表明,雌激素在取卵日>4 000 pg/m L的患者,其病程天数大于雌激素<4 000 pg/m L的患者,差异有统计学意义(P<0.001)。

3 讨论

3.1 维容治疗

OHSS的主要病理生理特征表现为:由于毛细血管壁的损害,血管通透性增加,导致血管内液体漏出,引起胸水、腹水和弥漫性水肿等,进而使血容量减少,血液浓缩,肾血流量灌注不足,少尿,同时伴有电解质紊乱、氮质血症及血栓形成等,最后可因肾衰竭、成人呼吸窘迫综合征而致死亡。低分子右旋糖苷是常用的扩容药物,而且它还可以降低血液黏滞度,改善微循环防止血栓的形成。然而,低分子右旋糖苷影响凝血功能,有严重出血倾向者禁用,并且低分子右旋糖苷并不能增加血浆的胶体渗透压。白蛋白占血浆胶体渗透压的80%,主要调节组织与血管之间水分的动态平衡。由于白蛋白分子量较高,与盐类及水分相比,透过膜内速度较慢,使白蛋白的胶体渗透压与毛细管的静力压抗衡,以此维持正常与恒定的血容量;同时在血循环中,1g白蛋白可保留18 m L水,每5 g白蛋白保留循环内水分的能力约相当于100 m L血浆或200 m L全血液制品,但是白蛋白在使用中容易传染上甲肝、乙肝及HIV等血液传播疾病,并且价格比较昂贵。6%中分子羟乙基淀粉130/0.4(维容)是一种理想容量治疗的血浆代用品,用其扩容对组织氧合更有利,更能改善微循环并减少内皮细胞肿胀。临床资料显示,维容对凝血功能的影响最小,并且可以改善毛细血管的通透性,具有合适大小和形状的分子塞堵漏毛细血管。维容还可以抑制炎症介质的表达及减少白细胞与内皮细胞的相互作用(防止中性粒细胞粘附)。多项研究均表明,用羟乙基淀粉进行容量替代治疗,可使促炎因子释放下降,上皮细胞黏附分子表达下降,可溶性黏附分子浓度降低。这些效果可以改善微循环,减少内皮激活,从而降低内皮损伤,减少炎性反应[3]。陈勤芳等统计利用白蛋白治疗OHSS的平均病程为(13±6.8)d[4]。我院仅使用维容扩容亦获得了满意的临床疗效,平均病程(11.68±6.42)d,较之白蛋白更安全、经济,是治疗OHSS的有效手段之一。

3.2 经腹壁放腹水治疗

对于在OHSS发病期间有腹水或者少尿、肺功能受损的患者,可以在B超监测下行经腹壁放液术。RABAU在1967年第1次提出,可以利用经腹壁放液术来治疗OHSS患者[5]。有学者研究发现,放腹水后子宫动脉的拨动指数明显减少,使肾脏灌注量增加从而大大增加了24 h尿量。其机制在于通过经腹部放液术降低了腹内压、增加了静脉回心血量、提高了肾脏血流灌注并且除去了OHSS患者胸腹水中富含的高浓度血管紧张素、血管内皮生长因子等血管活性因子,从而消除了大量OHSS的致病因子,有利于缓解病情、改善临床症状、缩短病程。对于张力性腹水的OHSS患者,主观感觉十分难受,主要表现在呼吸困难和腹部胀痛难以忍受。通过经腹壁放液术,可以大大地改善患者的主观感受,也可以改善呼吸功能,使患者能够耐受,妊娠得以继续。目前在国外一些生殖中心对于中度OHSS患者仅仅通过经阴道放液术治疗,同样也获得了良好的疗效[6]。然而,经阴道放液术需要专门的穿刺针,费用高。经腹部放液术穿刺针为12号无菌注射针头,费用低廉,完全能解决腹部脂肪<3 cm的OHSS患者的手术要求。同时,经腹部放液术较之经阴道放液术手术感染的风险更小、操作更方便、患者的痛苦亦更小,患者容易接受。可见,经腹壁放液术方法简单、费用少且并发症少,同时可以明显改善患者的临床症状,是一项治疗0HSS的强有效的手段。

3.3 其他药物治疗

重度OHSS患者多表现凝血功能亢进和血小板活化。血小板活化和聚集可释放前列腺素、组胺等炎性介质,导致血管扩张,通透性增加,血液浓缩,最终引发血栓形成。小剂量使用阿司匹林可以抑制血小板的释放作用和血小板的聚集,具有抗血栓作用。此外,糖皮质激素的应用也可以阻止血管内皮生长因子的表达,改善微循环、抗炎及阻止血管通透性[7]。

4 结论

OHSS是一种自限行疾病,临床症状的缓解与卵成熟后血清残留的外源性HCG水平的减少相一致。因此,一旦妊娠所致内源性HCG的增加会加重OHSS或诱发晚发型OHSS。经过早期诊断、及时、主动和谨慎的液体管理、预防血栓并治疗腹腔积液,多数患者不会出现严重后遗症。但有时仍有不可预测的严重并发症发生。因此,对OHSS的预防是十分必要和重要的。本研究发现,多胞胎OHSS患者的病程长、疾病严重程度高,这可能和多胞胎患者内源性HCG高,能刺激OHSS的发生有关。因此,可以对OHSS高风险患者进行单囊胚移植。目前,尚无明确预测OHSS的指标,多数学者认为联合应用E2和超声诊断是最好的预测OHSS发生的指标。本研究发现,注射HCG日雌激素高的患者(E2>4 000 pg/mL)发生OHSS的病程长,故笔者建议在注射HCG日E2>4 000 pg/mL的患者取消鲜胚移植,将胚胎冻存休息2个月后行冻胚移植。

参考文献

[1]CHEN ZJ.Human Reproduction and Assistance Reproduction[M].Beijing:Scientific Publishing House,2005:695.

[2]GOLAN A,RONEL R,HERMAN A,et al.Ovarian hyperstimulation syndrome:an update review[J].Obstet Gynecol Survey,1989,44(6):430-40.

[3]CATRE D,VIANA JS,CABRITA AM,et al.Hydroxyethyl starch 130/0.4 attenuates early hepatic damage in ischemia/reperfusion injury[J].Can J Anaesth,2010,57(5):439-45.

[4]CHEN QF,FANG AH.The external fertilization-embryo transplant technique concurrent after OHSS treatment[J].Reproduction and,Contraception,2008,28(4):252-253.

[5]RABAU E,DAVID A,SERR DM,et al.Human menopausal gonadotropin for anovulation and sterility[J].Am J Obstet Gynecol,1967,98:92-98.

[6]LAURA P,SMITH,MICHELE R,et al.Patients with severe ovarian hyperstimulation syndrome can be managed safely with aggressive outpatient transvaginal paracentesis[J].Fertility and Sterility,2009,92(6):1953-1957.

胚胎移植术后 篇5

患者, 28岁, G1P0, 因体外受精-胚胎移植 (IVF-ET) 术后69天, B超检查发现右附件2天于2013年11月5日入院。患者平素月经规则, 末次月经为2013年8月10日。69天前因输卵管因素原发性不孕于我院行IVF-ET, 移植2枚活胚, 移植后12天查血β-HCG305.1 U/L, E21067.97 pmol/L, P 164.50 nmol/L, 移植33天后B超检查示:宫内单孕囊3.3 cm×1.7 cm×3.7 cm, 囊内胎芽0.7 cm, 可见胎心搏动。后予以每日肌内注射黄体酮60 mg, 监测B超及血β-HCG无异常。停经以来无腹痛、阴道流血等不适。2天前, 因停经12周于我院门诊行胎儿颈部透明层厚度 (NT) 检查, B超检查示:宫内单活胎, 右侧附件区占位。门诊诊断:异位妊娠?G1P0, 12+3周孕宫内单活胎。为进一步诊治收入院。患病以来精神食欲尚可, 睡眠佳, 大小便正常, 体重无明显变化。既往体健, 否认重大疾病和传染病史, 否认外伤和输血史, 否认食物药物过敏史, 8年前于外院行宫腹腔镜探查、输卵管分粘术。入院查体:T 36.5℃, P105/min, R 20/min, BP 107/75 mm Hg, 右下腹部轻触痛, 无反跳痛、肌紧张, 余一般体格检查无特殊。专科查体:女性外阴, 已婚未产式, 外阴无血染。为预防妇科检查刺激流产及异位妊娠破裂, 未行内诊。

入院后辅助检查:由超声科主任复查B超示宫内见胎儿, 可见胎心博动及胎动, 胎盘前壁, 厚1.5 cm, 0级, 宫颈内口及部分胎膜下查见直径约2.4 cm均匀细弱回声区;右宫角处查见大小5.6 cm×6.1 cm弱回声团块, 团块突向子宫右上方, 团块内查见直径3.2 cm的囊性区, 团块周边查见环状血流包绕, 囊内未见确切胎儿。双侧附件区未见确切占位。宫内单活胎, 右宫角处占位, 宫颈内口上方弱回声区 (疑积血) 。血β-HCG 99851.9 U/L, P 114.83 nmol/L。入院诊断:右宫角占位:输卵管间质部妊娠?G1P012+3周孕宫内单活胎先兆流产。

2 讨论

饶津宁 (医师) :该患者病史特点:①育龄期女性, 28岁, G1P0, 因IVF-ET术后69天, B超检查发现右附件占位2天入院;②患者平素月经规律, 经期4天, 周期27天, 末次月经:2013年8月10日;③8年前外院行宫腹腔镜探查、输卵管分粘术, 余既往史无特殊;④右下腹部轻触痛, 无反跳痛、肌紧张, 余一般体格检查无特殊。专科查体:外阴无异常, 未行妇科检查;⑤入院辅助检查:B超复查:宫内单活胎, 右宫角处占位, 宫颈内口上方弱回声区 (疑积血) , 双侧附件区未见确切占位。血β-HCG 99851.9 U/L, P 114.83 nmol/L。因患者系IVF-ET术后宫内妊娠合并右宫角占位, 现宫内妊娠诊断确立, 但右侧宫角占位的性质不明, 处理也困难, 特提请讨论。

阮佳英 (主治医师) :患者有宫内活胎伴宫颈内口处积血, 宫内妊娠先兆流产的诊断明确。右宫角占位性质待定, B超检查提示疑右侧输卵管间质部妊娠, 但仍需与其他疾病相鉴别:妊娠合并子宫肌瘤变性、卵巢囊肿蒂扭转、急性阑尾炎、输卵管其他部位的异位妊娠等。孕前及孕早期多次B超检查均未发现子宫肌瘤, 故不考虑妊娠合并子宫肌瘤。该孕妇无急腹症的临床表现, 不伴腹痛及发热等表现, 卵巢囊肿蒂扭转和急性阑尾炎基本可排除。输卵管峡部妊娠者与子宫关系相对较近, 但很难长到孕3月且包块达5 cm×6 cm仍未破裂者。输卵管壶腹部及伞部妊娠与子宫有一定距离, 易于区别。输卵管间质部妊娠是输卵管妊娠中少见类型, 占2%~4%, 间质部位于输卵管通向宫腔的交界处, 周围包绕着较厚的肌层组织, 血供丰富, 壁厚, 并且间质部妊娠破裂常发生在孕12~16周, 一旦发生破裂, 往往在短时间内出现低血容量性休克症状, 甚至危及生命, 故诊断后应及早治疗。输卵管间质部妊娠临床症状体征与其他部位的输卵管妊娠相似, 但阴道流血较少见, 仅25%左右的患者有阴道流血。并且孕8周以前的输卵管间质部妊娠难以和宫内妊娠区别, 极易误诊。本病例B超检查示右宫角部占位性包块有5.6 cm×6.1 cm大, 内有孕囊样团块, 宫内孕合并输卵管间质部妊娠的诊断可能性大, 患者因为宫内胎儿特别珍贵, 故保留宫内妊娠愿望非常强烈, 对于治疗方式有待进一步讨论。

乔林 (副教授) :该患者超声检查提示右宫角处占位, 也要考虑到是否存在宫角妊娠的可能, 通过超声检查包块与宫腔是否相通, 且通过腹腔镜的探查能够明确诊断。根据该患者的影像学检查, 目前考虑输卵管间质部妊娠可能性大。输卵管间质部妊娠的治疗主要有手术治疗和药物治疗等。治疗目的应是安全、有效、彻底地清除异位妊娠灶, 尽量减少对宫内妊娠的影响, 术后还应予积极的保胎治疗。近年随着腹腔镜技术的发展和成熟, 腹腔镜手术越来越受到医师们的喜爱。目前, 腹腔镜下治疗输卵管间质部妊娠的手术方法主要有:注射血管加压素后切开输卵管间质部取胚术、切除患侧输卵管间质部保留患侧输卵管法、输卵管套扎切除术、直接内套圈套扎清除患侧间质部妊娠病灶或患侧宫角及输卵管、沟槽套扎电凝切除宫角等。对于通过IVF-ET术后怀孕的患者, 有生育要求并强烈要求保留宫内妊娠的意愿, 故在处理异位妊娠的同时, 应尽量避免对子宫和卵巢的机械性刺激, 腹腔镜手术较开腹手术的优势在于对子宫的牵拉和挤压轻微, 子宫不需要暴露于空气中, 对盆腹腔脏器干扰少, 手术时间短, 术中出血少, 术后恢复快。

谭世桥 (教授) :IVF-ET是发生输卵管间质部妊娠的高危因素之一, 该例患者正是进行辅助生殖的患者, 该患者诊断考虑为宫内妊娠合并输卵管间质部妊娠, 且异位妊娠的胚胎已死亡, 但仍有滋养细胞活跃的表现, 包块达5.6 cm×6.1 cm弱回声团块, 且已有触痛表现, 说明输卵管间质部浆肌层已很薄, 有随时发生破裂的风险。若继续保守性观察或期待治疗, 发生破裂的风险极大, 应与患者及家属充分沟通后积极治疗。宫内妊娠合并间质部妊娠的治疗以手术治疗为首选, 腹腔镜手术由于创伤小, 对宫内胎儿影响小而成为首选手术途径。具体方法选择我们较为成熟的输卵管间质部妊娠套扎病灶清除术为宜。全身麻醉下行腹腔镜观察, 确认宫内妊娠合并右输卵管间质部妊娠后, 用超声刀切断右侧输卵管峡部, 尽量游离右侧输卵管间质部, 用1号自溶线套扎右侧输卵管间质部妊娠基底部, 切开妊娠部浆肌层, 收紧套扎线, 用胆石钳取出妊娠组织, 套扎线打结, 双极电凝或PK刀电凝妊娠囊腔, 观察无出血后缝合创面, 透明质酸钠防粘, 手术即可结束。术中需注意:环形套扎病灶基底部后, 边取出异位妊娠病灶内的妊娠组织, 边收紧套扎线, 这样一方面保持套扎线持续的张力, 起到持续加压止血的作用, 一方面尽可能取净异位妊娠病灶内的组织物。缝扎病灶基底部宫角组织时要特别小心仔细, 防止缝合针穿入宫内妊娠囊同时还要防止组织撕破出血难以控制。

徐克惠 (教授) :辅助生殖技术是近年来宫内宫外同时妊娠发生率升高的主要因素, 对存在宫内宫外同时妊娠高危因素的患者要提高警惕, 宫内宫外同时妊娠的临床表现兼有宫内妊娠及异位妊娠的特征, 包括腹痛、附件包块、腹膜刺激症状、子宫增大。腹痛是宫内外同时妊娠最常见的症状。阴道流血是异位妊娠的常见症状, 宫内宫外同时妊娠患者因同时合并有宫内妊娠, 故50%以上并无阴道流血, 临床多易误诊。经阴道超声检查是宫内宫外同时妊娠首选的无创伤性诊断方法, 最早可在妊娠第35天观察到异位妊娠结构图像, 对较小病变及未破裂异位妊娠的敏感性高于经腹部超声检查, 已成为诊断异位妊娠的另一个“金指标”, 对于诊断早期宫内外同时妊娠有较高价值。所以一旦确诊, 应尽早处理异位妊娠病灶, 避免内出血的发生。我院从2007年至今收治有10例宫内宫外同时妊娠, 其中1例流产者即为输卵管妊娠破裂出血2000 ml而行腹腔镜手术切除输卵管妊娠病灶, 术中及术后输血治疗, 在术后2天即发现宫内胎儿胎心消失最后流产。其余9例宫内胎儿均保胎成功, 随访均顺利分娩且未见有胎儿畸形发生。本病例合并宫内妊娠, 妊娠子宫血循环丰富, 易发生大出血;输卵管间质部及宫角手术操作后发生宫内妊娠流产可能性大, 所以术后应加强保胎治疗, 黄体酮肌内注射剂量应加大到每天80 mg, 同时口服地屈孕酮10 mg, 每天2次, 静脉滴注抑制子宫收缩药物, 如25%硫酸镁10 g, 以1~2 g/h泵入, 用药24小时;经腹腔镜对子宫进行手术操作后, 有发生宫内感染可能性, 感染和手术操作均可能导致流产, 术后严密观察体温变化, 必要时查血常规及血培养, 宫颈分泌物培养, 若以上检查异常, 可给予对宫内胎儿影响最小的抗生素;麻醉对子宫内孕囊的影响无法估计, 目前的全身麻醉药物有很多种类, 注意选择对胎儿影响相对较小的药物;从目前患者情况看应该进行全身麻醉下的腹腔镜探查, 若为宫内妊娠合并输卵管间质部妊娠即按保留宫内胎儿, 套扎法去除异位妊娠组织的方法。若宫外包块不是异位妊娠, 则按盆腔包块进行处理。术前应与患者及家属作好上述注意事项的医患沟通, 取得患者及其家属的充分信任, 为术中及术后的进一步治疗奠定良好的基础。

3 后记

经充分的医患沟通后, 患者于2013年11月5日在全身麻醉下行腹腔镜探查术, 术中证实为宫内妊娠合并右侧输卵管间质部妊娠, 遂行腹腔镜下右侧输卵管间质部妊娠病灶清除术, 术中见子宫水平位, 增大如3月孕, 质软。双侧卵巢大小、外观未见异常。左输卵管伞部缩窄, 外观未见异常。右侧输卵管间质部膨大约5.0 cm×4.5 cm×3.5 cm, 局部蓝染。盆腔内无血凝块及游离积血。术中套扎右侧输卵管间质部, 以超声刀切开输卵管膨大处浆肌层, 暴露妊娠病灶, 并钳夹出异位妊娠病灶;双极电凝烧灼创面至无出血, 再缝合残端。手术顺利。术后石蜡病理检查报告: (右侧输卵管妊娠组织) 查见胎盘绒毛组织。术后予硫酸镁等对症、支持治疗, 术后4天复查B超, 宫内孕囊形态正常, 胎动、胎心正常, 顺利出院。

术后20天复查B超示胎位LOA, 双顶径3.3 cm, 股骨1.8 cm, 胎盘附着于子宫前壁, 厚1.5 cm, 0级。羊水5.2 cm, 有胎心、胎动。

4 结论

胚胎移植术后 篇6

1 资料与方法

1.1 不孕症定义

按照世界卫生组织的规定, 男女双方若无不愿生育的愿望, 同居一年以上, 且均未采取避孕措施, 仍未能受孕者则称为不孕症。

1.2 实施IVF-ET适应症

1) 女方因输卵管因素阻断精卵结合;2) 排卵障碍;3) 子宫内膜异位症;4) 男方少、弱精症;5) 不明原因不育;6) 女性免疫性不孕。

1.3 临床资料

回顾性分析2000年3月～2003年5月接受常规IVF-ET整个治疗过程的患者188例, 新鲜胚胎移植214个周期, 年龄22～42岁, 不孕不育年限1～10年;不孕不育原因:输卵管因素84例, 排卵障碍55例, 免疫性因素16例, 子宫内膜异位症7例, 男方因素18例, 不明原因8例。

1.4 方法

根据患者年龄及卵巢功能选用不同促排卵方案, <35岁者用长方案, ≥35岁者用短方案, 常规取卵、洗卵及实验室胚胎培养。取卵后根据取卵数目及血雌二醇 (E2) 水平黄体支持, 于取卵及次日各注射黄体酮20mg, 然后每日黄体酮40mg持续至末次月经后70天左右。取卵后48小时～72小时挑选质量好的胚胎2～4枚移植于距离宫低1cm～1.5cm处的宫腔内, 移植液15μl～20μl。

2 结果

经过追踪调查, 在实施IVF-ET的188例患者中, 有18例在移植后的1.5年之内发生了自然妊娠现象。其中输卵管因素11例, 占整个治疗病人的5.85% (11/188) , 这些病人输卵管均为通而不畅、迂曲、积水、输卵管伞端上举, 有3例为IVF-ET成功后发生的自然妊娠;排卵障碍4例, 占2.13% (4/188) , 其中多囊卵巢综合症 (PCOS) 3例, 黄素化卵泡未破裂综合症1例;不明原因1例, 占0.53% (1/188) ;男方因素2例, 占1.06% (2/188) , 这2例病人的丈夫在实施IVF-ET前, 精液质量检查显示为轻中度少弱精, IVF-ET失败后男方又经过系统的生精治疗;其它因素导致的不孕不育未发现自然妊娠现象。

3 讨论

本组病例不孕不育年限多在一年以上, 多方求医而未能生育, 故来我院要求实施IVF-ET治疗。李尚为[1]等报道, 在IVF-ET过程中, 长方案促性腺激素释放激素激动剂 (GnRH-a) 联合促性腺激素 (Gn) 是最常用的方法, 但在GnRH-a降调节过程中可能发生意外妊娠。本组病例在降调节过程中未发生妊娠现象, 但在移植后的1.5年之内有18例发生了自然妊娠, 长短方案均有, 占本组统计病例9.57% (18/188) , 究其原因可能与下列因素有关:

3.1 心理方面的变化

不孕不育病人在经历等待、药物和手术治疗无效后, 多数患者出现不同程度的心理应激反应, 文献报道[2], 心理应激所导致的心血管反应和下丘脑-垂体-肾上腺轴反应, 如心率加速、泌乳素、皮质醇水平升高等, 与低妊娠率有关。这些患者往往把最后一线希望寄托于辅助生殖技术 (ART) , 有的患者出现负面的心理反应, 我们通过心理评估、心理咨询给患者心理治疗, 有效缓解了病人的负性心理, 提高了妊娠率, 降低了治疗中断率;有的患者把这种治疗作为最后的治疗手段, 成功与否在此一举, 心理上对生育这一问题不再抱有太多的期望, 从而自觉缓解了负性心理影响。这可能是本组1例不明原因和部分因输卵管通而不畅、迂曲患者发生自然妊娠的原因之一。因此临床工作者对不孕不育患者的心理应激应高度重视, 评估筛查出有心理负担倾向及有心身疾病者, 对其情绪、认知、隐私和治疗等予以恰当的干预。

3.2 药物的影响

由于GnRH-a骤发作用诱发排卵, 同时升高的LH刺激颗粒细胞分泌孕激素 (P) 作用于子宫内膜以利于种植;还由于GnRH-a的骤发作用使血清P水平升高, 影响输卵管的蠕动及纤毛的活动;还可能有利于卵子和精子在输卵管内受精和早期胚胎的发育, 从而对妊娠产生有利的影响。这可能是黄素化卵泡未破裂综合症及部分输卵管因素患者自然妊娠的重要原因。

3.3 一般认为, 多囊卵巢综合症 (PCOS) 患者的排卵障碍与体内雄激素水平有直接关系

赵军招[3]等报道, 单次经阴道小卵泡穿刺术能改善异常的内分泌相, 缩短月经周期, 降低窦卵泡数, 自然恢复排卵并妊娠。据此推测在实施IVF-ET抽吸卵泡液的同时, 也损坏部分卵巢间质, 导致卵巢内的雄激素合成减少, 从而解除了卵泡的选择受阻和减少对卵泡成熟的抑制, 使卵巢自然恢复排卵。

3.4 病变输卵管的正常功能恢复

实施IVF-ET前, 所有患者都进行了经子宫输卵管造影或通液检查, 结果显示双侧输卵管阻塞、积水、迂曲上举、通而不畅, 这是影响正常妊娠的重要原因。但可能部分患者通过造影剂的机械冲击作用, 恢复了输卵管的通畅和盆腔正常的解剖结构, 加上促排卵药物的作用, 使输卵管恢复了正常的功能。为此, 对于进行了输卵管造影显示迂曲、上举、通而不畅、积水的患者, 建议不要急于实施IVF-ET, 等待半年左右不能怀孕后再考虑此项技术治疗。

参考文献

[1]李尚为, 傅锦媚.促性腺激素释放激素激动剂降调节中发生妊娠的原因及处理[J].生殖医学杂志, 2007;16 (5) :321-322.

[2]Facchinetti F, Tarabusi M, Volpe A.Cognitive-behavioral treatment decrease cardiovascular and neuroen-docrine reaction to stress in women waiting for assisted reproduction[J].Psychoneuroendocrinology, 2004, 29 (2) :162-173.

胚胎移植术后 篇7

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2008年1月~2010年7月在我院生殖中心接受IVF-ET助孕后,经手术和病理确诊的98例异位妊娠患者作为研究对象。患者年龄22~41岁,平均(30.68±3.74)岁,不孕年限0.5~20年,平均(5.04±3.14)年;原发不孕35例,继发不孕63例。助孕指征主要为输卵管因素92例(包括输卵管病变85例、子宫内膜异位症盆腔黏连7例),男性因素4例及免疫性等其他因素2例。既往有异位妊娠史24例(24.49%),有流产史40例(40.82%)。助孕方式包括常规IVF-ET助孕67例,ICSI助孕18例,冻胚助孕13例。所有患者的血β-绒毛膜促性腺激素(β-h CG)均升高。对照组以同期IVF-ET获得宫内妊娠(IUP)的196例与异位妊娠组进行对比分析。

1.2 仪器与方法

1.2.1 检查仪器

采用GE-V730彩色多普勒超声诊断仪及SIEMENS黑白超声诊断仪,阴道探头频率分别为5.5~7.5 MHZ及5.0~7.5 MHZ。

1.2.2 检查方法

患者排空膀胱取截石位,将阴道探头涂少许藕合剂,套一次性的无菌避孕套后缓缓放入阴道行多切面扫查。观察子宫大小、内膜厚度,宫内有无孕囊或假孕囊,以及双侧卵巢大小,附件区有无包块,包块大小、内部回声及与周围组织的关系。有无盆腔积液、输卵管积液及其透声情况,选择典型图像摄片记录。

1.2.3 异位妊娠的诊断

(1)超声诊断依据:超声下宫内可见或未见孕囊并伴有附件区不均质混合性包块或宫外孕囊伴或不伴卵黄囊、胚芽(有或无原始心管搏动)[6,7,8];(2)追踪病人的手术及病理检查结果,以此作为金标准。

1.3 临床相关资料

本生殖中心均于胚胎移植后14 d左右抽血查β-h CG,移植后3~4周行TVS检查。同时记录患者移植后14 d的血β-h CG值及3~4周TVS诊断异位妊娠时的移植天数等。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析,诊断性统计指标为敏感性;所有计量资料以均数±标准差表示;多样本均数比较采用One-Way ANO-VA检验(单因素方差分析F检验);两样本均数比较采用t检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 TVS诊断结果

98例异位妊娠患者中TVS共诊断96例,手术证实均未破裂,诊断敏感性为97.96%(96/98);漏诊、误诊各1例,共占2.04%(2/98),分别于移植后26 d、22 d诊断。移植后3~4周首次行超声检查,平均时间为移植后(25.12±5.45)d,提示异位妊娠77例,敏感性为78.57%(77/98)。96例患者中单纯异位妊娠81例,宫内外复合妊娠(HP)15例,分别占82.65%(81/98)、15.31%(15/98)。HP中宫内合并左输卵管妊娠8例,合并右输卵管妊娠7例。妊娠部位见表1,包括宫角妊娠3例,输卵管妊娠93例,其中单侧输卵管双胎妊娠5例(左管1例右管4例),输卵管间质部妊娠7例(但手术及病检最终证实输卵管间质部妊娠共13例,另外伞端妊娠1例,壶腹部妊娠77例,峡部妊娠7例)。同时TVS提示:62例伴有盆腔积液,其中24例盆腔积液透声差;19例异位妊娠包块其孕囊内可见心管搏动(输卵管18例,宫角1例),检出时间为移植后26~37 d,首次超声可见胎心确诊16例,平均诊断时间为移植后(28.75±2.49)d;96例患者中16例可见宫腔积液;19例输卵管积液透声差(8例同侧输卵管,8例对侧,3例双侧)。见表1。

2.2 输卵管妊娠的超声类型

根据TVS诊断时的声像图特征,可将93例输卵管妊娠分为环状征、典型孕囊型、混合包块型3种类型,见图1。(1)环状征:11例(11/93,11.83%),附件区空妊娠囊由厚壁强回声环围绕1个小的无回声区,包块形态较规则;(2)典型孕囊型:53例(53/93,56.99%),附件区妊娠囊内可见卵黄囊和/或胚芽(有或无原始心管搏动),其中18例可见胚芽和胎心,1例见胚芽无胎心,34例仅见卵黄囊;(3)混合包块型:29例(29/93,31.18%),附件区见不均质包块,包块大小不等,边界清或不清。

3种超声类型的患者平均年龄差异无显著性(P=0.901);移植后14 d血β-h CG的平均值为(174.50±124.95)U/L(除外HP),其差异均无显著性(P=0.851),但呈一定的变化趋势:环状征<混合包块型<典型孕囊型,见表2。另外单侧输卵管双胎妊娠与单胎异位妊娠(P=0.582)、输卵管妊娠与宫角妊娠(P=0.644)移植后14 d血β-h CG比较差异均无显著性,但其值输卵管妊娠<宫角妊娠。异位妊娠移植后14 d血β-h CG低于宫内妊娠,其差异有显著性(P=0.000),见表3。

A:环状征(M:宫外包块,厚壁强回声环围绕小无回声区,GS:空孕囊,RO:右卵巢,箭头示宫内膜);B:典型孕囊型:宫内外复合妊娠(UT:子宫,GS:孕囊,内均可见卵黄囊,M:宫外包块);C:混合包块型(LO:左卵巢,L-M:附件区不均质团块,箭头所指为宫内膜);D:宫外双胎典型孕囊型(M:宫外包块,箭头所指为宫外双胎妊娠,两孕囊内均可见卵黄囊)

注:各组之间平均年龄、移植后14 d血β-h CG比较,P>0.05

2.3 TVS诊断异位妊娠的时间

最早为移植后18 d,最晚为移植后54 d,主要集中在移植后18~32 d之间,见表4,移植后诊断异位妊娠的平均时间为(25.83±6.05)d,其中移植后3~4周首次超声诊断异位妊娠的平均时间为(25.12±5.45)d。截至移植后32 d,89.58%的病例均可由TVS诊断。另外HP的诊断时间分布于移植后20~48 d,平均为移植后(27.73±6.30)d。

3 讨论

随着辅助生殖技术的迅速发展和进步,其临床妊娠率逐年升高。然而异位妊娠作为IVF-ET的常见并发症之一,与自然妊娠不同。IVF-ET病人大多为输卵管因素的不孕(阻塞、炎症、积水、手术切除等),本研究占92.86%,由于移植2~3个胚胎,这些病因同时也是异位妊娠的高危因素[8],因而其多胎妊娠和异位妊娠率也显著升高,多部位妊娠包括宫内外复合妊娠、双侧输卵管同时妊娠的机会也较自然妊娠明显增多。异位妊娠是早孕期妇女死亡的主要原因,不仅降低了抱婴率,还增加了患者的精神压力与经济负担。TVS作为诊断异位妊娠最常用的方法,在自然妊娠中的诊断敏感性是87.0%~99.0%[3,4,5,6,7]。本研究中,TVS诊断早期异位妊娠的敏感性达97.96%,与前述报道相符,可见IVF-ET后TVS仍为诊断异位妊娠十分准确有效的方法。首次TVS检查的敏感性高达78.57%,提示大多数患者在初次TVS探查时即获诊断。但仍有19.39%的患者需由后续动态追踪诊断,这表明在强调TVS初次检查作用的同时亦不可忽视追踪探查的重要性。

本研究中输卵管妊娠的超声类型,以典型孕囊型居多,混合包块型次之,环状征最少,这与之前一些文献报道[10,11]的混合包块型居多不一致。其原因可能是多数患者因移植14 d血β-HCG值异常或出现临床症状,在移植28 d或之前即行TVS检查。由此TVS诊断时间集中在移植后19~31 d,平均(25.83±6.05)d,恰好也正是卵黄囊和心管搏动出现的时间(孕5.5~6周),因此以卵黄囊和心管搏动为特征的典型孕囊型所占比例较大。异位妊娠心管搏动出现的时间是移植后26~37 d(相当于孕6周1d~7周5 d),稍晚于正常宫内妊娠(6周左右),提示异位妊娠的生长发育稍慢于正常宫内妊娠。

本研究中96例TVS诊断的异位妊娠经手术证实均未破裂,89.58%的病例在移植后32 d内直接由TVS诊断,平均诊断时间为移植后(25.83±6.05)d,误诊漏诊的2例患者也在破裂前经由后续诊断得到了及时治疗,无1例死亡。以上数据表明IVF-ET后TVS可在较早的时间诊断多数尚未破裂的异位妊娠。

虽然TVS对早期异位妊娠有较高的诊断敏感性,但对异位妊娠部位尤其是输卵管各妊娠部位的诊断还需借助腹腔镜等手术确诊。本研究中TVS诊断的宫角妊娠均与手术结果相符,13例输卵管间质部妊娠超声诊断7例,且对输卵管峡部、壶腹部、伞端等各部位妊娠并未详细区分。其他文献中也未见由TVS直接诊断输卵管除间质部以外其他各部位妊娠的报道。这可能是因为正常盆腔环境下输卵管不显像,仅当输卵管积水、积脓或积血时方可探及,扩张胀大的输卵管通常蜿蜒盘旋于附件区;输卵管妊娠若不伴有积水、积脓或积血则超声下只可见附件区异常包块,因此难以经超声直接确诊输卵管妊娠的具体部位。

HP在自然妊娠中十分罕见,助孕治疗后发生率达1~3%[12]。本研究中15例(15.31%)患者均在输卵管破裂前得到及时诊断和腹腔镜手术处理,平均诊断时间为移植后(27.73±6.30)d。其中12例已足月分娩,1例现已妊娠32周,2例术前均发育不良,1例超声提示为空孕囊,另1例术前胎心缓慢,术中或术后清宫,排除手术介入原因,继续妊娠率高达86.7%。因此,在异位妊娠破裂前尽早诊断并及时处理异位病灶对保护HP的宫内继续妊娠具有重要意义。

虽然越早诊断出异位妊娠越好,但过早的TVS检查常获得阴性结果。结合血β-HCG水平可有效提高诊断效率。SEREEPAPONG等[13]研究发现移植后14 d血β-HCG<160m IU/m L可区分继续妊娠和不良妊娠。本研究中移植后14 d异位妊娠的血β-HCG值为(176.28±123.54)m IU/m L,显著低于宫内妊娠组。因此对移植后14 d血β-HCG值较低者应密切追踪,对不能确定妊娠部位者,血β-h CG定量分析有助于诊断:当β-h CG≥1 000 m IU/m L,一般能见到宫内孕囊[14],若未见宫内孕囊又无妊娠物排出,异位妊娠可能性高;当β-h CG<1 000 m I-U/m L,需行连续的定量血β-h CG检测及动态超声检查,直到确定妊娠部位。临床较为少见的单侧输卵管双胎妊娠在本研究中共5例,与IVF-ET行多胚胎移植有关。其移植后14 d血β-h CG与单胎异位妊娠比较差异无显著性。这表明移植后14 d血β-h CG虽可提示异位妊娠,但不足以反应异位妊娠的个数。本研究中输卵管妊娠各超声类型移植后14 d的血β-h CG差异无显著性,但以典型孕囊型值最高,与EMMA等[15]的研究报道相符。另外输卵管妊娠与宫角妊娠移植后14 d血β-h CG差异均无显著性,但宫角妊娠值较高,原因可能是宫角比输卵管具有更大的扩张性,异位妊娠能更好地生长[16]。

本研究中β-h CG的比较因剔除了HP患者,样本量较小,相关的检验差异无显著性不排除由于样本量偏少所导致,还有待大样本量进一步研究。

接受IVF-ET的患者其TVS探查有以下特点:(1)盆腔环境往往复杂;(2)超促排卵及穿刺取卵形成黄素化卵泡及卵巢过度刺激导致的大量腹腔积液;(3)阴道探头通过增大卵巢引起的疼痛感可遮盖异位妊娠的临床症状[17]。这更需要超声医师对技术的严格要求和对仪器的质量把关,仔细探查异位包块。TVS探查时见到盆腔积液尤其是积液透声差时异位妊娠的可能性增加,提示异位包块可能破裂或流产;异位妊娠的对侧或双侧输卵管都可能出现透声差的积液;异位妊娠常伴有宫腔积液,形态与早期宫内妊娠相似时(假孕囊),需仔细鉴别。另外本研究的13例间质部妊娠中有3例因异位妊娠已行双侧输卵管切除或钳夹手术,因此对于双侧输卵管均切除或钳夹的患者不可掉以轻心,应重点观察间质部。已诊断出宫内妊娠仍需仔细扫查附件区,尤其当宫内孕囊少于植入胚胎数,而血β-HCG值较高时,HP的可能性尚不能排除。

本研究的漏诊病例,由于合并卵巢过度刺激综合征,术前TVS检查仅诊断出左侧输卵管妊娠,并经腹腔镜手术及病理证实。术后3 d再次复查于右侧附件区亦可见包块,再次手术及病理证实。说明即使某侧输卵管妊娠已诊断,仍需仔细扫查对侧输卵管及盆腔其他部位并反复动态追踪复查。双侧输卵管妊娠如果一侧包块较小,阴道超声扫查无法发现,也会造成漏诊。应在术前告之病友有双侧输卵管妊娠的可能性,避免不必要的纠纷。误诊病例术前TVS检查提示右输卵管妊娠,手术及病检证实为左输卵管妊娠。由于IVF-ET后,多个黄体形成,双侧卵巢体积增大,部分患者输卵管积水较多,卵巢相距极近,异位病灶位置过深,可导致误诊。这提示超声诊断应结合患者的病史及主诉,避免不必要的失误。