肝内胆管狭窄（通用11篇）
肝内胆管狭窄 篇1
摘要：目的 探讨肝左外叶切除大口胆肠内引流治疗肝内胆管结石并胆管狭窄的临床疗效。方法 对我科近年收治的经影像学检查确认的34例肝内胆管结石并狭窄的患者肝左外叶切除大口胆肠内引流, 观察术后并发症情况, 并随访216年, 观察患者远期预后。结果 术后并发膈下脓肿2例, 肝断面胆漏2例, 吻合口胆漏1例, 充分引流后治愈, 经随访, 优75.9%, 良17.2%, 良6.9%。优良率93.1%, 疗效满意。共有2例结石复发。结论 肝左外叶切除大口胆肠内引流是肝内胆管结石并胆管狭窄的优先考虑的治疗方法。
关键词：肝左外叶切除,肝内胆管结石,胆管狭窄
肝内胆管结石并胆管狭窄在我科属于比较棘手、治疗后容易复发的疾病。我科于近年对肝内胆管结石并胆管狭窄患者施行肝左外叶切除大口胆肠内引流治疗术, 在取石彻底的同时, 能解决肝内胆管的狡窄, 吻合通畅, 收到了满意的远期疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2007年9月-2012年9月我院住院的肝内胆管结石并胆管狭窄患者34例, 其中男18例, 女16例;年龄29～59岁, 平均年龄 (34±8.2) 岁。胆道病史4～20年, 平均 (8±4.6) 年。术前影像学检查提示结石分布情况:所有患者均有肝左外叶和左内叶结石, 其中合并的结石包括胆总管10例, 右肝管2例, 右前叶胆管10例, 右后叶胆管7例, 尾状叶胆管4例。合并左外叶纤维化16例, 肝左外叶胆管扩张12例, 节段性狭窄19例。合并的开口狭窄包括右前胆管5例, 右后胆管3例, 右肝管7例以及尾状叶胆管3例。以上合并情况均可并存。其中6例曾行胆总管切开取石。在积极控制炎症、改善患者全身情况后择期进行手术。
1.2 治疗方法
开腹探查后, 切除胆囊, 切开胆总管取出其中的结石。切除肝左外叶, 将胆总管开口向肝门处延伸, 剖开肝断面的主要胆管支并与肝总管开口会合, 触摸探查需切开的肝组织是否有重要的血管横跨并确定其位置。采用边钳夹、边切开的方法, 在肝脏面将左肝管切开使之敞开, 此时肝内胆管的Ⅱ级甚至部分Ⅲ级狭窄胆管得以暴露。切开暴露的Ⅱ级及Ⅲ级胆管, 取尽结石, 难取的结石采用胆道镜进行, 对于胆管开口有狭窄处进行整形, 从而解除胆管狭窄, 使胆总管、肝总管以及左肝管形成一肝内外胆管融合性大口。然后将胆总管下端缝闭。在屈氏韧带下方20 cm处横断空肠, 将远端空肠从横结肠系膜戳孔上提, 将断端关闭, 在系膜的对侧缘纵行切开5～10 cm, 上提至肝门处与盆式大口作侧侧吻合。在吻合口下方45 cm空场处, 行近端与远端空肠的端侧吻合。所有患者均在空肠桥支远端做人工乳头。
1.3 观察指标
观察患者术后的并发症发生情况以及预后。评价标准:优 (症状消失, 生活质量较好) , 良 (胆管炎症状偶尔出现) , 差 (症状发作频繁较高, 生活质量差) 。
2 结果
无手术死亡患者。术后并发膈下脓肿2例, 肝断面胆漏2例, 吻合口胆漏1例, 充分引流治愈, 平均住院28.0d痊愈出院。随访2～16年, 共随访到29例, 术后4例残余结石, 其中右后叶胆管2例, 右前下胆管2例, 残留者采用纤维胆道镜经T管窦道取石, 2例术后因结石再次手术, 术中见右肝管结石并狭窄。患者预后见附表。
3 讨论
肝胆管分叉部以上的肝胆管结石在临床上被称为肝内胆管结石, 国内发病率为54%[1], 肝内胆管结石治疗效果一直不能令人满意, 术后残余结石率大约为36.8%～80%。而效果不能令人满意的主要原因是狭窄难以纠正且结石常难以取尽, 导致术后残余结石、复发结石的发生率高。
肝内胆管结石并发胆管狭窄的治疗, 不仅要遵循清除病灶、解除梗阻和通畅引流的原则[2], 还应将胆管狭窄处理好[3]。为了达到此目的。我科近年实行了肝左外叶切除大口胆肠内引流治疗该类病人, 原因在于此类病人多合并肝左外叶胆管内结石, 且病程长者多存在有肝左外叶纤维化或胆管囊状扩张, 此时肝左外叶的切除比较容易和安全[4]。且即使肝左外叶无明显纤维化或脾脏肥大, 目前的技术也可以通过不阻断肝血流或短时阻断实现肝左外叶的切除。肝外叶切除、左肝管全部剖开后在去除了左肝管再狭窄的同时, 通过敞开的胆总管、肝总管以及左右肝管的融合大口径可以在直视下对Ⅱ、Ⅲ级狭窄胆管进行矫治以及探查肝内各胆管并取尽结石。对右后叶支肝管异常开口于左肝管者, 肝门部肝管敞开亦对于矫治右后叶支肝管狭窄并取尽结石十分有利, 可以最大可能的降低肝内胆管残余结石及复发结石率[5]。总之, 该手术的优点为能在直视下取石, 切开狭窄的肝管开口, 显露较为清楚, 能在直视下取石, 取石更为干净。且由于该手术对肝胆管进行整形扩大, 成功的建立了一个宽大的胆肠吻合口, 即使术后有结石再生, 整个胆道也不会再次梗阻;如结石坠入空肠, 空肠强有力的蠕动可以将结石排出, 降低二次手术率。
手术前应主要先行完善可靠的胆系检查, 对于肝胆管结石及狭窄的治疗十分重要。在所有影像学检查中, PTC以及ERCP能较准确地显示结石分布状况及胆管狭窄部位, 有定位价值。尤其PTC是诊断肝内胆管结石和狭窄的好方法, 并发症低, 成功率高。临床上联用ERCP与PTC更有利于掌握肝胆管狭窄程度和范围。指导手术的进行, 缩短手术时间, 减少结石残留。
另外, 左肝切除手术操作时应注意:切断肝镰状韧带、三角韧带及左冠状韧带时, 注意将镰状韧带和左冠状韧带保留部分, 避免全部切断导致牵拉肝叶时将肝左静脉撕裂;肝断面的处理:肝断面渗血可采用湿热纱布压迫进行止血。为预防术后出血以及胆瘘, 需对所有可见的管道逐一结扎[6]。断面缝合后可用游离后的薄片大网膜或镰状韧带覆盖, 最好选用镰状韧带及腹膜[7], 术后需要作充分引流。
由于该手术一般均要求术后作胆肠内引流, 改变了正常的胆汁流向、容易带来逆行性感染等问题, 建议选用合适的抗返流措施, 我们建议所有患者均在空肠桥支远端做人工乳头。由于该手术创伤较大、时间较长, 要求临床医生严格掌握适应证, 对于身体状况不佳, 老年人以及器质性疾病患者慎重考虑。
我们认为肝左外叶切除大口胆肠内引流治疗肝内胆管结石并胆管狭窄疗效满意, 尤其是伴肝左外叶多发结石、胆管囊状扩张以及左肝萎缩纤维化的患者, 但要注意考虑患者的全身状况和器质性疾病的存在与否。总之, 肝左外叶切除大口胆肠内引流可以肝内胆管结石并胆管狭窄的优先考虑的治疗方法。
参考文献
[1]卢海明, 刘雷, 张其顺.规则性肝切除联合纤维胆道镜治疗肝内胆管结石[J].广西医学, 2009, 31 (1) :78-79.
[2]Lee SK, Kim MH.Updates in the treatment of gallstones[J].Expert RevGastroenterol Hepatol, 2009, 3 (6) :649-660.
[3]钟水新, 王斌剑, 孙旭飞.肝左外叶切除大口胆肠内引流治疗肝内胆管结石合并胆管狭窄的疗效[J].河北医科大学学报, 2011, 32 (5) :582-583.
[4]赵加固, 杨钟晓, 刘培和.肝左外叶切除大口径肝胆管空肠吻合术治疗肝内胆管结石[J].山东医药, 2004, 44 (33) :40.
[5]周亚龙, 唐浩, 林云志, 等.肝左外叶切除大口胆肠内引流治疗肝内胆管结石合并胆管狭窄[J].中华肝胆外科杂志, 2010, 16 (3) :227-228.
[6]黄永华, 杨进华.左肝叶切除治疗肝内胆管结石并狭窄[J].现代医院, 2006, 6 (7) :50-51.
[7]杨进华, 李宗文, 吴永强, 等.肝内胆管结石手术方式的选择 (附56例告) [J].医师进修杂志:外科版, 2004, 27 (4) :17-18.
肝内胆管狭窄 篇2
肝内胆管结石饮食的注意事项
1根据症状和对脂肪的耐受程度，不应过多摄人脂肪，并主张用植物油烹调。
2在满足患者需要的基础上，总热能不能过高。肥胖和超重患者应减体重，使之降到理想体重。热能按低热能饮食原则供给。
3限制胆固醇的摄入。胆固醇摄入每日应少于300毫克，限制动物脂肪及含胆固醇高的食物，如内脏以及鱼子、蛋黄等。可以选用鱼肉、瘦肉、蛋清等。
4蛋白质应按正常需要量或偏低，以每日供给蛋白质50克～70克为宜，但要选择含脂肪低的蛋白质食品，如脱脂奶、蛋清、海鱼等。
5注意维生素摄入，尤应注意脂溶性维生素A、维生素D、维生素E、维生素K的补充，其中维生素K对控制某些类型黄疸引起的出血有效。
6忌用刺激性或产气食品，如萝卜、洋葱等，禁烟、酒。
7采取少吃多餐，注意多饮水。 当然，若饮食治疗已经不能抑制病情的时候，患者一定要及时的接受正规治疗。
注意事项
结石患者宜进清淡、易消化、少渣、温度适宜、无刺激性、低脂肪的流质或半流质饮食，切不可图一时痛快而“放开手脚”，大吃大喝，以免造成不必要的麻烦，甚至诱发胆道出血而危及生命。
肝内胆管黏液腺癌5例诊治分析 篇3
【关键词】 胆管肿瘤；诊断；外科手术；经验
【中图分类号】R722.12
【文献标识码】B
【文章编号】1004-4949（2014）09-0693-02
肝内胆管黏液腺癌是胆管癌的一种类型，是一种较少见的疾病，但是近年有增多的趋势。术前诊断困难，治疗效果不佳[1]。我院普外科从2000年1月至2013年12月收治5例诊断明确的肝内胆管黏液腺癌，将我们临床診断和治疗作一分析，报告如下。
1临床资料
1.1 一般资料 在2000年1月至2013年12月14年间收治的肝内胆管黏液腺癌共5例，男性1例，女性4例。年龄46—60岁，平均年龄53、5岁。都经手术治疗和病理检查证实。主要临床表现为上腹疼痛，梗阻性黄疸，其中2例为急性梗阻性胆管炎表现，1例合并有胆囊结石，2例合并有左肝管结石。体重明显减轻者1例，总胆红素、直接胆红素升高4例，且直接胆红素与总胆红素之比均在60%以上。低蛋白血症1例。ALT升高5例，AST升高4例。本组5例血清AFP、CEA均不升高，只有一例CA19-9轻度升高，其他4例都不升高。5例都行了B超检查和CT检查，其中1例行MRCP检查，均提示肝内外胆管扩张，且十二指肠乳头突向肠腔。
1.2 结果5例都行手术治疗。术中所见：肝脏淤胆，肝内外胆管极度扩张，充满大量胶冻样物。术中胆道镜检查：2例左肝管内粗糙，合并有结石；2例右肝管内粗糙；另1例左右肝管内都粗糙。且在粗糙面上见“纤维丝”样漂浮物不断排出。病变位于左肝的2例行左半肝切除术，其余3例取活检，行T管外引流术。术后均得到病理证实。左肝切除的2例，术后半年左右复发，分别于术后1年、1年4个月死亡。右肝病变行T管外引流术的2例，术后反复在药物灌注、胆道镜下用取石网电烧灼，分别于一年、两年后去逝。还有一例病变位于左右肝管，行T管外引流术的患者，已5个月，经T管反复冲洗胆道，带瘤生存至今。已死亡的4例均为肝内转移，恶病质，衰竭死亡。本组5例都得到随访。
2讨论
2.1 术前诊断： 目前肝内胆管黏液腺癌术前得到诊断是较困难的。本组5例都是在术中或术后才得到诊断。经本组资料分析结合文献复习，肝内胆管黏液腺癌有以下特点：1、中老年，女性多于男性。2、上腹疼痛，梗阻性黄疸。3、B超、CT、MRI影像提示肝内外胆管扩张，MRCP显示肝内外胆管明显扩张而下段胆管没有受压表现，且十二指肠乳头突向肠腔。ERCP可见突向肠腔的十二指肠乳头，以及可能从乳头排出的黏液[2]。4、AFP、CEA、CA19-9无明显变化。5、由于出现胆道梗阻，会出现胆红素的升高及肝功能的异常。对于比较早期的肝内胆管黏液腺癌，在影像上几乎无直接征象，应当是综合判断[3]。严茂林等[2]认为，远离肿瘤的肝内外胆管均扩张，而无肝外胆管突然中断，是该病最具特征性的表现。
2.2 手术方式：由于肝内胆管黏液腺癌的生物学特性，唯一能治愈的手术方式是根治性肝叶切除或肝移植术，其他的方法都是姑息性的。在术中，切开总管前的细针穿刺一般是抽不出东西的，应换较粗一点的9号针头再穿刺，在针尖处可见到胶冻样东西，这时应毫不犹豫地切开总管。总管一切开，大量胶冻样物涌出。术中胆道镜检查，明确肿瘤部位和范围，然后作根治性肝叶切除是治疗的关键。本组两例左半肝切除的病例，在一年多的时间就复发、死亡，可能给切除范围不够有关。对于肿瘤已浸润左右肝管，或多中心生长的，不可能作根治性肝叶切除术的，可考虑肝移植术，但在实际工作中，一般都作外引流术。选择24号T管或用U管外引流都可以。王坚等[4]认为使用U管对后续治疗要好些。我们的经验是只要护理好了，T管注药和换管都可以，而且胆道镜还可以协助处理病灶。如果要作内引流的话，胆肠吻合口应宽大，以防术后被胶冻样物阻塞。
2.3 姑息性治疗： 对放置外引流的患者，一般是终身带管，保持引流管的长期通畅是重要的[5]。我们的经验是：术中放24号T管，术后每天低压冲洗一次，少冲多吸，将胶冻物尽量吸出。一周后用5-FU250mg胆管灌注（头低足高位），会明显减少胶冻液分泌量，连续10天，每月一次。长时间观察，全身及消化道无不适。每三天换一次敷料，以及用生理盐水反复冲洗抽吸，尽可能将胶冻物抽出。每三个月更换T管一次。胆道镜下电烧灼有一定的效果，短期内胶冻样物明显减少。以上方法我们交替使用。护理好引流管，保持引流通畅是很重要的。
3 结论
肝内胆管黏液腺癌近年有增多的趋势，诊断较困难，需要综合判断，MRCP是进一步研究的方向.根治性肝叶切除术是其主要的治疗方法，术中需与病理密切配合。姑息性治疗能够带来生存时间的延长和一定的生活质量。
参考文献
[1] 田秉璋，吴金术，蒋波，等. 胆管黏液腺癌的诊断与治疗 [J] 肝胆胰外科杂志，2009，21（3）：219—220.
[2] 严茂林，王耀东，魏少明，等. 肝内胆管黏液性肿瘤的诊断与治疗. [J] 中华普通外科杂志，2013， 28（9）：669—671.
[3] 赵忠扩，邵钦树. 黏液性胆管癌临床特征与预后分析. [J]. 浙江医学，2010，32（5）692—694.
[4] 王 坚，吴志勇，施维锦，等. 肝内胆管黏液腺癌的诊治分析（附5例报告）[J] 外科理论与实践，2005，10（4）：335—337.
肝切除术治疗肝内胆管结石 篇4
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男52例, 女63例;年龄17~72岁, 平均年龄44岁。其中发作过急性胆管炎者52例, 急性胰腺炎10例, 既往行胆道手术者21例, 包括胆囊切除术6例, 胆总管探查术10例, 左肝外叶切除术5例。115例中肝功能异常者34例。
1.2 结石分布
本组患者术前均经B超、CT和 (或) ERCP、PTC、T管造影中的1项或多项以明确诊断, 其结石分布为:左肝胆管结石91例 (79.13%) , 其中左肝外叶结石17例, 左肝内、外叶均有结石74例;右肝胆管结石18例 (15.65%) , 其中后叶结石11例, 前、后叶均有结石7例。双侧肝胆管结石6例 (5.22%) 。
1.3 手术方式
行左半肝切除术74例, 左外叶切除术17例, 左内叶切除术5例;右后叶切除术11例, 右肝部分切除术6例, 右半肝切除术2例。115例患者中行胆肠内引流术10例。5例以前行左肝外叶切除术, 本次行左肝内叶切除。与其他手术联合方式:有6例附加右肝管或肝总管狭窄切开成形Roux-en-Y空肠吻合术;有4例附加胆总管 (肝总管) 横断与空肠Roux-en-Y吻合内引流术;附加胆总管切开取石、T管引流52例;有1例先后5次行胆道取石手术及内引流手术, 再次复发, 反复感染, 笔者切除左半肝, 取净胆总管内结石, 探查胆总管下端通畅, 拆除原胆肠吻合, 放置T管后恢复正常胆汁引流通道后痊愈出院;有2例辅以术中胆道镜取石。
2 结果
2.1 治疗结果
该组115例手术经过顺利, 无大出血及手术死亡, 术后肝功能衰竭1例, 经救治痊愈。发生胆漏5例、胆道出血3例、膈下脓肿2例、伤口感染4例、肺部感染3例、炎性肠梗阻1例, 其余经保守治疗痊愈。
2.2 随访
94例患者获得6个月~18年随访, 按文献[2]标准评定手术效果, 远期疗效优良者84例 (89.36%) 。经T管造影、B 超或CT检查发现肝内残留结石10例 (残石率为10.64%) , 其中左叶4 例, 右叶6例, 经胆道镜取石治愈4例, 手术处理6例。结石残留主要原因是肝切除范围不足, 遗留有病灶的肝胆管所致。
3 讨论
肝胆管结石的基本病理变化是胆管梗阻、胆道感染及肝实质病变, 这种变化的特点是病变沿胆管树呈严格的区段性分布。因此, 降低术后结石残余率有赖于术前诊断的正确性、对肝内结石的分布和胆道树的了解 (如有无合并胆管狭窄、狭窄的部位和胆管无解剖异常等) 、手术方式的正确选择和术中应用超声、胆道镜协助取石。其中手术方式的选择是影响术后是否有结石残留的关键因素。大量临床病例表明, 治疗肝胆管结石要达到去除病灶, 取尽结石, 通畅引流的目的, 肝切除术可完整切除病变肝脏及狭窄胆管引流的区域, 清除结石及感染病灶, 是最佳的治疗方法。肝切除的适应证有: (1) 明显纤维化、萎缩之肝段或肝叶; (2) 二级以上肝胆管狭窄和 (或) 全程型结石; (3) 合并肝内胆管出血; (4) 慢性肝脓肿形成; (5) 胆道完全梗阻或合并胆瘘; (6) 高度怀疑有恶变; (7) 为显露左、右肝胆管切除lVb或V肝段。本组肝切除者远期优良率达89.36%。单纯胆管切开取石T管引流对肝内结石的治疗有明显的局限性, 它不能消除胆管病变, 而且取石过程中全靠术者的经验, 有一定的盲目性。对单纯的局限于左外叶胆管结石行左外叶切除已足够, 对于非局限于左外叶的肝内结石, 特别是左内叶和右后叶结石, 单纯肝左外叶切除和胆管切开取石, 往往难以取尽而导致术后反复胆管炎发作, 多数需再次手术。本组左半肝切除术74例, 大量的临床实践发现存在于3级以上胆管内的结石很难取尽, 3级以上胆管狭窄也很难彻底解除, 故手术后仍可再发胆管炎和结石复发, 本组行肝段 (叶) 切除19例, 手术标本可见不同程度的肝内胆管节段性纤维化狭窄或扩张, 有些成为囊肿样扩张, 其中1例术后病理报告为左肝外叶胆管癌, 用肝部分切除的方法, 达到彻底清除病灶, 防止结石复发、减少并发症的目的。本组术后并发症发生率为8.7%。
右肝管结石中右肝切除仅占5.72%, 而左肝高达94.28%[3]。除右肝管结石病例较少外, 主要原因是:右肝管深、变异多, 肝脏“萎缩-肥大复合征”所致逆时钟转位及门静脉高压症致侧支血管密布, 增加了手术进路及显露的困难, 以及右肝叶/段切除技术还未普及等。尽管如此, 对右肝管结石的肝切除治疗亦应持积极态度;只要余肝代偿功能好, 肝切除范围应包括结石与狭窄肝管在内的整个病灶。本组右半肝切除2例, 占1.74%, 比例较低;但右肝段切除17例, 占14.78%, 尤其右后叶切除11例, 占右肝切除的2/3, 应当说其针对性更强了。
本组半肝切除和肝段切除术后胆漏和膈下积液或感染等并发症发生率比左外叶切除高, 经充分引流后均治愈。以下措施能减少肝切除并发症的发生:复杂肝内胆管结石行肝切除术常发生肝功能衰竭、胆漏、膈下积液、积脓、右胸腔积液、坏死组织脱落、长期引流不愈合等。为此应注意: (1) 术前准确估计肝储备功能, 重视围手术期处理, 避免急性炎症期行肝切除术, 可先放置PTCD或ENBD引流胆道, 待炎症消退后1个月, 最好急性炎症期控制后3个月行根治性治疗[4]。 (2) 术中使用广谱抗生素。 (3) 术前应仔细分析胆道影像学资料, 以了解胆道有无解剖变异, 避免术中误伤胆管。术中尽可能作标准肝段或肝叶切除, 避免残留血运已受破坏的残肝组织, 仔细结扎肝断面的管道, 彻底止血。
参考文献
[1]黄志强, 刘永雄.肝内胆管结石的外科治疗——40年回顾〔J〕.肝胆胰脾外科杂志, 1997, 3 (1) :2-4.
[2]黄志强.肝内胆管结石手术方法的选择〔J〕.中国实用外科杂志, 1994, 14 (3) :136-138.
[3]黄志强.肝内胆管结石的肝切除术〔M〕//黄志强.当代胆道外科学.上海:上海科学技术文献出版社, 1998:429-437.
肝内胆管狭窄 篇5
【关键词】 腹腔镜；肝内胆管结石；肝切除术
Clinical effect of laparoscopic hepatectomy for hepatolithiasis
【Abstract】 Objective: To study the clinical effect of laparoscopic hepatectomy for hepatolithiasis. Methods: Retrospective of 22 hepatolithiasis patients from September 2009 to February 2011. Laparoscopic hepatectomy was performed. Results: Procedure was all successful. 22 patients with hepatolithiasis were treated by anatomical resection of left lateral liver and laparoscopic cholecystectomy and common bile duct exploration. 3 patients with hepatolithiasis were treated by anatomical left liver resection and laparoscopic cholecystectomy. The operative duration was (189.2±50.3)min. The quantity of blood lost during the operation was (190.5±44.7)ml. The postoperative hospital stay was (7.5±2.1)d. There is no serious morbidity and mortality. No stone was relapsed during follow up. Conclusion: Treatment of hepatolithiasis by total laparoscopic liver resection is a safe and feasible method.
【Key Words】 laparoscopic; hepatolithiasis; hepatectomy
【中图分类号】 R657.4+2【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8231（2011） 08-0648-02
肝切除术是肝内胆管结石最有效的治疗手段，近年来，随着腹腔镜设备的发展以及操作技术的提高，手术适应症范围逐渐扩大，腹腔镜肝切除术已广泛应用于肝内胆管结石的治疗，该术式创伤小、安全可行[1]。为进一步探讨腹腔镜肝切除术在肝内胆管结石治疗中的应用，本文对我院2009年9月～2011年2月收治的22例肝内胆管结石患者，采用腹腔镜肝切除术，临床疗效较为满意，现总结报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2009年9月～2011年2月收治的22例肝内胆管结石患者，均经B超、ERCP或MRCP检查确诊，男15例，女7例，年龄36～78岁，平均年龄51.6岁，合并胆总管结石9例，合并胆囊结石13例，伴有黄疸。肝功能分级：Child A级17例，B级5例。
1.2手术方法
所有患者均行气管插管全麻。取仰卧位，头稍抬高，脐下缘小切口长约10mm，建立CO2气腹，腹内压14mmHg，插入30°腹腔镜后，在直视下分别于剑突下和左侧锁骨中线肋缘下各置入12mm trocar以及右侧锁骨中线肋缘下置入5mm trocar。应用超声刀切断肝圆韧带及左三角韧带，在肝圆韧带切迹左侧矢状部解剖分离出需要切除的左肝外叶段动静脉，用吸收夹夹闭，离断胆管，暂不夹闭。适当远离第二肝门，仔细分离出肝左静脉的主干或分支，夹闭。用超声刀切割而离断肝组织。对于肝断面较粗血管分离清楚后直接用钛夹夹闭。开放左肝断面扩张的肝内胆管，纵行切开胆总管，应用胆道镜探查胆管并取石。 切除胆囊。对肝断面进行电灼止血处理，左肝管断面以3-0Vicryl线连续或间断缝合，经T管注水判断缝合是否严密， 肝创面残端喷涂纤维蛋白凝胶。将切除的肝段等装人标本袋从稍微扩大的切口取出，在肝断面和肝门处常规放置腹腔引流管[2]。
1.3观察指标记录术中出血量，手术时间，术后住院时间，定期随访并观察术后并发症。
2结果
本组22例患者均手术成功，无一例死亡，无中转开腹者。22例患者行左肝外叶切除加胆囊切除加胆总管探查19例，其中Ⅰ期缝合胆总管3例，T管引流16例，左半肝切除加胆囊切除3例。术中病人生命体征平稳，无严重不良反应，本组平均手术时间(189.2±50.3)min，术中平均出血量(190.5±44.7)ml，均未输血，平均住院时间(7.5±2.1)d。本组无术后胆漏、切口感染、肝脓肿、胆道残余结石等并发症发生。随访3～18个月，无结石复发。
3讨论
肝内胆管结石是临床常见的疾病，致病原因复杂，治疗难度较高，手术是肝内胆管结石治疗的主要方法，其中肝切除术是肝内胆管结石最有效的治疗手段，特别是对于复杂性的左侧肝内胆管结石[3]，能够彻底清除结石，术后肝内残余结石率及结石复发率均较低。近年来，随着腹腔镜技术及设备的不断发展与完善，腹腔镜在肝切除术中得到广泛应用，以往主要应用于肝脏肿瘤的治疗，目前，腹腔镜肝切除术在肝内胆管结石治疗中已取得了显著进展。
腹腔镜肝切除术治疗肝内胆管结石具有显著优势，预防、控制术中出血是手术成功的关键，肝脏具有肝动脉和门静脉双重血供，血运非常丰富，切除时极易出血，腹腔镜肝切除术可获得直观、清晰的视野，能做到精确的解剖与分离，通过控制出入肝的血流，可明显较少术中出血量，并避免了传统开腹手术所致的较大创伤。肝切除前先阻断患者肝动脉和门静脉，可有效防止CO2气体栓塞[4]。此外，该术式还具有术后恢复快、住院时间短、并发症少等优点。本文研究亦表明，腹腔镜肝切除术术中出血量少，手术时间短，住院时间短，术后无并发症，且随访后无结石复发。要充分发挥腹腔镜肝切除术在治疗肝内胆管结石中的优势，笔者认为仍需注意以下几点，根据术前及术中探查，针对肝内胆管结石的不同部位，不同范围，采取不同的手术方式，按照正确手术入路实施解剖性肝切除，仔细分离、夹闭左肝外叶动脉和门静脉分支，以及肝左静脉的主干或分支，合理选择手术适应症。
总之，腹腔镜肝切除术治疗肝内胆管结石是安全可行的，具有创伤小、手术时间短、住院时间短等优点，临床疗效显著，具有广阔的应用前景。
参考文献
[1]周新华，李宏，俞丹松，等.腹腔镜规则性左半肝切除治疗左肝内胆管结石[J].中国微创外科杂志，2010,10（9）：819-823.
[2]蒋飞照，屠金夫，尤和谊，等.腹腔镜肝切除治疗肝内胆管结石[J].肝胆胰外科杂志，2007，19（2）：103-104.
[3]何晓，廖庚进，王小农.肝内胆管结石不同术式对结石残留及复发的影响[J].肝胆外科杂志，2007，15(4)：281-284．
肝内胆管结石的外科治疗综述 篇6
传统开腹手术
胆总管切开探查、取石及引流术:在肝胆管结石手术中, 胆总管切开取石是基本的治疗手段, 其操作简单、手术时间短、创伤相对较小, 其目的在于快速解除胆管内压力、促进胆汁引流通畅、控制胆道感染。但对于肝内胆管结石而言, 该术式实为盲探, 无法看清结石分布范围、数目、胆管狭窄部位及狭窄程度, 故多用于重症或急诊患者中, 旨在稳定病情, 为二期确定性手术做准备。李琦的研究中显示[2], 单纯胆总管切开取石T管外引流术治疗肝内胆管结石的残余结石率可达30.00%。
肝切除术:自1957年黄志强院士报道国内首例经肝叶切除术治疗的肝内胆管结石患者至今, 肝切除术在肝内胆管结石的外科手术中得以迅速推广。因肝内胆管结石沿着胆管树呈现严格的节段性与区域性分布, 故通过肝部分切除术能有效清除结石, 因该术式一并切除了病变的胆管与纤维化、萎缩的肝实质病灶, 故对预防术后结石复发及肝内胆管癌变可起到积极作用。但研究显示, 肝切除术并不能彻底预防结石复发, 其原因主要是和结石合并存在的肝内胆管狭窄在肝切除术过程中未能得到有效解决, 引起残余结石或结石复发。因此, 在对肝内胆管结石患者行肝切除术治疗时, 可于术前、术中采取超声技术对结石进行准确定位, 以肝段为单位行规则性肝切除术, 对狭窄的胆管与其引流区域做完整切除。近年来, 随着三维成像及可视化技术的发展与应用, 精准肝切除术被逐渐应用于肝内胆管结石患者的手术治疗中。精准肝切除术通过应用现代技术, 针对不同个体, 精确、高效地对病灶进行完整切除, 在剔除病灶的同时, 可对正常的肝脏组织进行最大限度的保留, 因而有效减少了手术的创伤性, 术后并发症发生率也可随之明显下降。张生军等通过对比精准肝切除术与传统肝切除术在肝内胆管结石患者中的应用效果发现[3], 行精准肝切除术治疗的患者, 其手术时间、术中出血量、术后引流量、术后恢复时间均显著低于传统肝切除术。肖卫星等的研究则显示[4], 精确肝切除术相对于非规则性肝切除术可有效降低术中出血量、手术日引流量、术后住院时间、住院费用, 同时术后3d、7 d转氨酶峰值明显下降, 并发症发生率、结石复发率也明显降低。
肝门部胆管狭窄切开重建术:胆管狭窄是肝内胆管结石治疗的难点, 若术中狭窄胆管未能充分纠正, 可引起结石再发。对区域型胆管狭窄行肝叶或肝段切除术治疗可取得满意效果, 但对肝门部胆管狭窄则疗效欠佳。根据肝门部胆管狭窄的类型, 可选择针对性的手术治疗方案。针对肝门部胆管狭窄常用的切开重建手术类型包括:胆管狭窄成形术联合空肠Roux-Y吻合术;胆管狭窄成形术联合游离空肠段吻合术;胆管狭窄成形术联合组织补片修复术。
微创手术
腹腔镜手术:近年来, 随着腹腔镜技术的日益成熟, 腹腔镜下肝左叶、左外叶、右后叶、右前叶切除术逐渐被应用于肝内胆管结石的治疗中, 并取得了满意效果。然而由于肝脏属于实质性器官, 门静脉与肝动脉对其进行双重供血, 腹腔镜下肝脏切面因止血效果不理想, 故早期腹腔镜肝切除术的使用受到一定的限制。近年来, 随着切肝技术的不断改进以及超声刀、双极电凝、钛夹、Hemolock的应用, 使得腹腔镜下肝切面止血效果显著提升。安正平对左肝内胆管结石患者行腹腔镜肝左外叶切除术治疗后[5], 患者的手术时间、术中出血量、镇痛药物使用时间、拔引流管时间、术后住院时间、术后并发症发生率均明显小于开腹肝左外叶切除术治疗组, 且术后即刻至术后24 h, 腹腔镜手术组患者的血清IL-6、CRP水平均明显低于开腹手术组。李建军等通过对比腹腔镜肝切除术与开腹肝切除术治疗肝内胆管结石得出[6], 腹腔镜肝切除术手术时间长于开腹术, 但术后住院时间、术后止痛药使用率明显低于开腹手术。且腹腔镜手术组患者术后下床活动及进食更早。但盲目采用腹腔镜肝叶切除术治疗肝内胆管结石可使结石残留率与手术风险增加。因此需要掌握腹腔镜肝切除术的适应证、禁忌证。对于合并肝门部胆管狭窄、门静脉高压、全肝弥漫性结石、肝内胆管手术史的患者均不可行腹腔镜肝切除术治疗。
纤维胆道镜手术:胆道纤维镜在肝内胆管结石治疗中的优势主要有: (1) 胆道纤维镜通常可进入二级肝内胆管中, 当肝内胆管扩张明显时, 也可进入三级及以上胆管中, 对胆管内病变情况进行直接观察, 明确结石分布情况、数目、大小、性状等, 胆管狭窄部位及程度。 (2) 可于胆道镜直视下采用取石网篮取石及碎石, 有效防止了胆道探查术引起的副损伤, 同时将残石率降至最低。 (3) 胆管内若合并异物或新生物, 也可采用活检钳将其取出。 (4) 可于胆道镜直视下, 针对肝内胆管狭窄类型选择相应的手术治疗。 (5) 可作为术后补救措施, 经T管窦道将肝内残余结石取出。根据纤维胆道镜探查到的情况, 可对手术方案的选择进行指导。例如, 若经纤维胆道镜发现结石较多地局限在某一肝段或肝叶, 可行该肝段或肝叶切除术。若左右肝管汇合处狭窄明显, 需给予狭窄胆管切开成型联合胆管肠吻合术。若肝左外叶胆管结石合并明显的胆管狭窄, 尤其是合并肝萎缩, 需给予肝左外叶切除术治疗。
小结
目前, 肝内胆管结石的外科手术治疗正在由开放手术逐步向微创手术转变, 腹腔镜、纤维胆道镜等微创技术已被广泛应用于肝内胆管结石的手术治疗中。但由于肝内胆管结石病情复杂, 在行手术治疗时, 需根据患者的具体情况制定个性化手术治疗方案, 以最大限度提高结石清除率, 同时减少并发症的发生。
参考文献
[1]耿小平.肝内胆管结石外科治疗的要点与争议[J].中国普外基础与临床杂志, 2014, 21 (10) :1189-1191.
[2]李琦.不同术式治疗肝内胆管结石患者的疗效及预后分析[J].实用临床医药杂志, 2015, 19 (17) :179-180.
[3]张生军, 刘敏丽, 常琦, 等.精准肝切除术与传统肝切除术治疗肝内胆管结石的效果比较[J].临床肝胆病杂志, 2015, 31 (10) :1648-1651.
[4]肖卫星, 周君, 顾梦佳, 等.精准肝切除在肝内胆管结石手术治疗中的应用[J].中国普通外科杂志, 2016, 25 (2) :191-196.
[5]安正平.腹腔镜与开腹肝左外叶切除术治疗左肝内胆管结石的疗效及其对机体应激反应的影响对比研究[J].中国中西医结合消化杂志, 2015, 23 (10) :711-714.
肝内胆管结石124例诊治体会 篇7
1资料与方法
1.1 一般资料
本组中男46例, 女78例, 年龄27～76岁, 平均45.4岁, 结石分布左半肝96例 (其中肝左外叶70例, 肝左内、外叶22例, 肝左内叶4例) , 右半肝28例, (其中右肝后叶15例, 右肝前叶13例) 。合并胆囊结石62例, 合并胆总管结石58例, 合并胆囊与胆总管结石24例。术前B超检查124例, 其中20例因多种原因影响B超检查结果而行MRCP检查。既往有胆囊切除手术史16例, 胆囊切除+胆总管探查T管引流手术史19例, 因肝内胆管结石行手术治疗后复发或结石残留23例。
1.2 手术方式
根据肝内结石分布位置不同, 以及并反胆管狭窄、胆管炎、肝纤维化、肝萎缩、肝脓肿及肝癌范围不同, 采取不同方式和范围的肝脏切除术及不同的胆道引流术。①单纯肝部分切除术、胆总管切开引流术74例 (59.7%) ;②肝部分切除术、胆管空肠Roux-en-Y吻合术34例 (27.4%) ;③肝部分切除加肝门部胆管成形术、肝肠Roux-en-Y吻合术13例 (10.5%) , 预置皮下肝管通道的手术4例。本组合并胆管细胞癌2例, 其中1例行根治性切除, 1例行姑息性切除。两处以上肝部分切除9例。
1.3 结果
术后胆漏11例 (8.87%) , 经引流7～21 d胆漏消失, 术后切口感染6例 (4.84%) , 经多次换药愈合, 膈下积液4例 (3.33%) , 经B超定位穿刺置管冲洗引流后治愈, 肝功能异常腹水形成3例 (2.42%) , 经保肝及支持治疗后肝功能改善腹水消失, 右胸腔积液1例 (0.81%) , 经B超定位穿刺引流后治愈, 上消化道出血1例 (0.81%) , 经保守治疗后出血停止, 本组无死亡病例, 术后经T管造影和B超检查发现肝内胆管残留结石6例 (4.84%) , 术后6～8周后胆道镜取石效果好。
2讨论
2.1 病理特点及治疗原则
肝内胆管结石是常见而又特殊的肝胆管结石类型, 其特点:①肝内胆管结石常局限于肝内胆管的一段或一叶, 以左肝叶尤其左肝外侧叶最常见, 常伴有肝内胆管狭窄, 狭窄段远侧端胆管扩张, 反复感染, 炎症刺激, 所引流肝段或肝叶肝组织纤维化或萎缩, 少数病程长的患者甚至发生胆管细胞癌变;②伴随或不伴随肝外胆道病变;④肝内胆管结石治疗原则:取净结石, 解除狭窄, 去除病灶, 通畅引流。
2.2 确定肝内胆管结石的位置和分布
术前B超诊断肝内胆管结石准确率可达100%, 可提供肝内胆管结石存在的部位有无胆道梗阻, 有无肝萎缩, 同时可提供是否肝硬化、脾大、门脉高压及肝外胆管结石等信息[1], 必要时可行MRCP、PTC、ERCP等检查, 术中胆道镜检查可再次结石的部位, 还可了解肝内胆管狭窄的情况, 指导肝切除的范围, 切肝和取石后仍需再次胆道镜检查, 才能取净肝内胆管结石, 降低残留结石机率, 另外术中胆道镜及B超检查, 不但可减少肝内胆管结石残留, 而且还能为制定完整手术方案参考和依据。
2.3 肝叶切除范围的选择
在肝胆管结石的治疗中, 对肝部分切除范围目前尚未定论, 有学者主张规则肝部分或肝段切除, 通过临床观察发现因结石所致部分肝组织纤维化或萎缩范围通常无规律, 加上邻近肝组织代偿肥大, 肝脏内部形态发生改变, 使规则肝叶、段切除带来辨别上的困难, 本组常用肝间歇阻断第一肝门, 进行不规则一个或多个肝段肝部分切除, 边切边检查切除范围, 以达到彻底清除结石和结石周围病变肝组织为目的, 并尽可能保留正常肝组织, 减少手术创伤和并发症, 有利于患者术后恢复[2]。虽部分患者术后仍有复发, 但多见于既往手术仅给予切开取石、引流处置, 未给予狭窄病变胆管彻底解除, 所以说肝内胆管结石复发的关键在于病变狭窄胆管是否未彻底解除, 狭窄未除, 复发则难于避免, 除尽量取净结石外, 如何处理好胆管狭窄是关系患者远期疗效的关键[3]。严格掌握胆管空肠Roux-en-Y吻合术的手术指征, 无明显肝外胆管及1-2肝管狭窄者, 尽可能不行胆管空肠Roux-en-Y吻合术, 以保留胆道的正常生理功能, 对有明显手术指征者, 胆肠吻合口一定要足够大, 直径要大于2 cm, 以保证引流通畅, 对多次手术复发者, 有必要建立皮下盲襻, 利于日后检查和治疗[4]。
2.4 胆道造影和胆道镜在术后的应用
本组术后肝内胆管结石6例均经胆道镜治愈, 为了给术后胆道镜取石提供方便途径, 放置T管要遵循下列原则:①T管要足够粗, 大于22F;②T管长臂要与胆总管垂直, 不能弯曲;③T管应从右侧腹直肌垂直引出腹腔。
2.5 术后并发症的预防及处理
肝切除的主要并发症:①感染;②胆漏;③出血;④肝功能衰竭。由于肝内胆道结石往往反复出现肝内胆管炎, 行肝部分切除较肿瘤肝部分切除肝断面处理更困难。肝断面血管胆管需分别处理, 尽可能结扎或缝扎一切可疑管道, >3 mm的胆管要用3-0Prolene缝线缝扎。肝断面出血时要控制入肝血流, 减少出血, 在明史视下行断面止血, 最后将肝断面整体对拢缝合, 缝合困难者, 肝断面可用生物蛋白胶喷洒等, 对肝断面处理不满意者, 建议行胆漏试验, 进一步处理肝断面。同时术前控制感染, 加强支持治疗, 对于难控制的感染, 应先行PTCD或ENBD引流治疗, 缓解症状, 控制感染, 术中尽可能避免和减少污染, 术后充分有效腹腔双腔管灌洗引流, 可使前三种并发症大大减少。由于肝内胆管结石患者反复胆管炎, 胆管狭窄, 肝脏瘀胆等致肝脏纤维化, 肝硬化, 门脉高压等, 有多次手术史, 肝门解剖不清。因此建议分次阻断肝门血流, 尽可能缩短阻断时间, 且分左右肝叶阻断, 缩短解剖肝门时间, 减少出血。尽可能保留有功能肝组织, 减少肝衰发生。
参考文献
[1]陈孝平.外科学.人民卫生出版社, 2002:685.
[2]吴孟超.肝胆外科学.上海科学文献出版社, 1997:501.
[3]Nadler RB, Rubenstein JN, Kim SC, et al.Percutaneous hepatal-ithotomy:the Northwestem University expenence J.Endourol, 2002, 16 (5) :293.
肝内胆管结石82例手术治疗体会 篇8
1资料与方法
1.1一般资料
本组82例, 男34例, 女48例, 年龄20～70岁, 平均45岁。病程1～30年, 有胆管炎病史者18例, 左、右肝管并存结石14例, 右肝管结石19例, 左肝管结石59例, 尾状叶结石4例。
1.2手术方式
肝段切除的范围应根据肝内胆管结石的分布、是否合并胆管狭窄以及肝脏萎缩范围等因素决定。肝叶段切除术60例, 其中肝左叶者50例, 肝断面胆管与肝外胆管联合切开取石, 术后T型管支撑引流59例, U型管支撑引流1例;高位胆管劈开取石、胆肠内引流术6例, 均为中央型结石;肝叶段切除, 胆管空肠吻合术14例;单纯胆总管探查和 T 型管引流者2例。术中均配合使用胆道镜取石。
1.3疗效评价
优:手术治疗与残余结石治疗结束后, 患者无明显腹痛、恶心、呕吐、发热、黄疸等症状;差:仍有上述症状发作;良:介于优与差之间。
2结果
术后进行6个月～5年随访, 优 56 例, 良21例, 差 5 例, 优良率 93.9%, 术后残余结石 11例 (13.4%) , 经术后胆道镜取石治愈9例, 再次手术 2 例, 伤口感染5例, 膈下脓肿1例, 均经非手术治疗痊愈。未发生手术死亡。
3讨论
肝内胆管结石是指结石分布在左右肝管汇合部以上的结石, 其发病率较高且手术后结石残留率, 复发率高。术前明确肝内胆管结石及狭窄的位置和分布状况是制定手术方案和手术成败的关键[1]。B超和CT检查是术前诊断结石常用的影像方法。术前行PTC或ERCP, 术后行T型管造影检查可显示胆树、胆管狭窄、胆管变异、胆石负影等。
手术治疗的目的是解除梗阻, 去除病灶, 通畅引流, 目前各种手术方式中对具体的病例能满足这三方面要求的手术方法效果好, 残石率和复发率低。解除结石和 (或) 狭窄造成的梗阻是手术的关键, 去除病灶是解除梗阻的重要手段, 通畅的胆-肠内引流是以解除梗阻, 去除病灶为基础。肝叶切除是惟一能将结石、狭窄胆管和肝病灶一并切除的术式, 疗效肯定[2]。结石仅局限于左肝外叶者, 作左肝外叶切除加T管引流术即可;局限于右肝后叶者, 则行右肝后叶切除, 只要切除包括病灶在内的肝段即可, 可不必强调规则性肝切除 [3]。如左肝结石、左肝肥大、右肝相对萎缩, 则只能行1～3级胆管切开肝胆盆式内引流术, 如全肝结石, 也只能行左右1～3级胆管切开肝胆盆式Roux-en-y内引流术, 如结石只局限于左右一级肝管且胆总管下段通畅, 无狭窄则行胆总管切开取石T管引流术即可, 尽量保存胆道生理屏障。对尾叶胆管结石, 以牛角式灌洗器冲洗结石, 而不必冒较大风险去行尾叶切除, 但是应注意是否有尾叶胆管的开口变异、狭窄、结石, 以防遗漏, 造成手术失败。本组病例术中均配合使用胆道镜取石, 在直视和双手触诊下有效减少残石。
内镜技术在胆管结石治疗中发挥着重要的作用。目前肝内外胆管结石的治疗, 更多是采用手术开腹再配合胆道镜取石。本组术中均使用胆道镜术中探查和取石, 术后胆道镜取石9例, 其中1 例术后胆道镜取石多次。T 管的放置为术后胆道镜取石提供方便途径并能有效降低胆管的术后残石率。胆道镜用于治疗肝内胆管结石的局限性在于受管径的限制而不能取出胆管小分支内的结石, 且在应用过程中可能损伤胆管。
本组病例中并发症主要是伤口感染和残余结石, 无死亡病例。选择适当的手术时机, 避免在胆管炎症期手术, 除化脓性胆管炎急症手术外, 控制感染后, 再行手术可减少并发症;术中取胆汁做细菌培养和药物敏感试验, 术后针对性应用抗生素可降低感染发生率。对肝断面的大血管、胆管逐个结扎, 然后用大网膜覆盖肝断面, 可以有效预防胆漏;术毕留置腹腔引流管和T型管可减少腹腔感染和有利于术后胆道镜取残石;术前纠正低蛋白血症, 改善肝肾功能, 提高机体免疫力, 维持水电解质平衡可有效降低术后并发症。
摘要：目的:探讨不同类型的肝内胆管结石的手术治疗方法。方法:对我院收治疗的82例肝内胆管结石患者的临床资料及随访结果进行分析。结果:82例患者获得6个月～5年的随访, 全组优良者77例 (占93.9%) , 差5例 (占6.1%) 。结论:肝内胆管结石病情复杂, 术中应视具体情况选择合适的手术方式。
关键词：肝内胆管结石,手术治疗,体会
参考文献
[1]陈玉泉.胆管损伤狭窄的诊断与手术[J].外科理论与实践, 2003, 8 (2) :166-167.
[2]黄志强, 刘永雄.肝内胆管结石外科治疗 (40年回顾) [J].中国实用外科杂志, 1997, 17 (3) :140-144.
肝内胆管细胞癌的CT诊断 篇9
1 材料和方法
1.1 临床资料
本组12例肝内胆管细胞癌, 男9例, 女3例。年龄30～70岁, 平均50岁。病程2个月～2年, 平均13个月。主要症状: 右上腹痛6例、胸背痛2例、食欲不振、消瘦3例, 黄疸5例和畏寒发热2例。其中有胆囊或胆道结石史6例, 体检发现2例。实验室检查, 10例AFP阴性和2例稍高。12例中手术治疗9例 (包括肝叶切除、剖腹探查) , 3例行肝穿刺活检, 全部病例均经病理证实。
1.2 CT检查
本组12例均作全肝CT平扫加增强扫描, 层厚10mm, 层间距7mm, 螺距1:1.5。禁食4～6小时, 检查前20min口服饮用水500～1000ml。增强扫描使用高压注射器经肘前静脉注入非离子造影剂碘海醇100ml, 注射速度2.5ml/s。动脉期延迟25s扫描, 静脉期延迟70s扫描, 10例在增强扫描后180s行延迟薄层扫描。CT机为荷兰飞利浦螺旋CT AURAS。
2 结果
2.1 CT表现
平扫: 全部病灶以低密度为主, 与正常肝组织界限不清, CT值12～59Hu。增强扫描: 病灶边缘轻中度环状增强4例、轻度片状增强2例、中度结节状强化2例和线状及网格样增强2例。延迟扫描: 早期边缘增强, 延迟内部增强逐渐明显, 呈不均匀分隔状或片状6例;早期边缘无增强, 而呈延迟增强2例;早期网格样增强, 延迟片状明显增强2例。肿块远端胆管扩张8例、合并胆管结石4例、肝叶萎缩6例、病灶局部肝轮廓凹陷5例、门脉受压移位4例、肝硬化3例、腹腔淋巴结肿大5例和腹水2例。
2.2 手术病理结果
手术切除5例, 肿块大、灰白、质硬, 其中3例肝表面凹凸不平, 肝叶萎缩变硬2例。手术探查4例, 因病灶广泛转移未行切除。3例为穿刺活检证实。镜下见癌细胞呈腺样排列, 细胞呈柱状或立方状, 间质为大量纤维结缔组织。
3 讨论
3.1 临床与病理
肝内胆管细胞癌单中心, 孤立结节居多, 质地较硬, 切面常有硬化表现, 有时合并胆管结石及胆管脓肿。组织学上主要由肿瘤细胞、纤维组织、凝固性坏死和粘蛋白构成。镜下表现常为未分化或分化很差的腺癌, 可分泌黏液。在肿瘤外周主要由大量肿瘤细胞构成, 中心区主要由纤维组织构成。成活的肿瘤细胞是产生早期增强的病理基础, 纤维组织是产生肿瘤延迟增强的病理基础。肿瘤常沿胆管壁浸润生长, 造成胆管腔狭窄、闭塞, 病灶邻近胆管出现扩张。肿瘤较少侵犯肝内血管, 血行转移较少, 淋巴道转移多见, 手术切除率较高。由于ICC早期缺乏特异的临床表现, 常合并局部侵犯和转移, 大多数患者生存时间较短, 一般数月至一年内。因此, 早期发现、早期诊断、早期治疗是提高ICC患者生存率的关键[2]。
3.2 CT表现
根据肿瘤的大体形态ICC分为三型。 (1) :肿块型 (图1, 2) 肿块位于肝实质内, 圆形, 一般有清楚的边界; (2) 管周浸润型 (图3) :病灶沿着胆管弥散浸润, 有时侵及血管鞘周围结缔组织, 甚至肝实质内; (3) 管内生长型 (图4) :病灶在胆管内, 呈乳头状或结节状, 有时合并胆管内肿瘤栓子[3]。肿块型平扫表现为边缘不整无包膜的低密度肿块, 有时低密度区内可见条状、片状更低密度区或点状高密度区, 病灶内低密度区与肿块内坏死囊变有关, 高密度影与胆管结石、钙化瘤内出血有关。肿块周围胆管扩张, 肝被膜回缩, 局部肝脏萎缩。本组5例由于瘤内纤维组织丰富, 肿瘤呈侵润型生长, 富含纤维间质, 造成肝包膜回缩。肝萎缩可能与胆管阻塞引起胆汁淤滞, 导致胆汁性肝硬化有关。本组6例有胆道结石手术史, 2例此次CT检查仍可见胆管结石, 说明胆管细胞癌发生与胆管结石有密切关系。增强扫描, 早期肿瘤周边轻中度增强, 增强带厚薄不一, 之后逐渐向心性延迟增强, 甚至部分肿瘤仅在延迟扫描才发现。本组2例, 早期增强不明显, 延迟期呈高于周围肝实质显著增强。早期肿瘤周边增强是由于周边部分血供丰富, 存在大量的恶性肿瘤细胞, 向心性延迟增强是肿瘤中心部分存在丰富纤维组织, 造影剂在肿瘤纤维组织内缓慢弥漫、较长时间滞留所致[4]。管壁浸润型表现管壁增厚及管腔狭窄, 肿瘤纵向生长, 可不形成明显肿块, 增强扫描本组4例均出现线样或网格状增强, 较具特征性。本组2例腔内生长型表现为扩张胆管腔内软组织结节, 注射造影剂后结节有增强。
图1 CT增强显示左肝外叶肿块, 边缘明显增强。图2肝左叶外侧殷肿块延迟增强, 其远侧胆管扩张
3.3 鉴别诊断
肝内胆管细胞癌应与肝癌、低血供肝转移瘤、胆管炎伴脓肿形成等相鉴别。
3.3.1 肝癌
一般质地较软, 病灶中央可出血、坏死、囊变, 周围肝包膜常表现外凸, 很少合并胆管扩张, 常伴门脉癌栓。肝内胆管细胞癌, 质地较硬, 常合并胆管结石及胆管扩张, 周围肝包膜常内陷, 易包绕门脉血管, 不直接侵犯至管腔内。增强扫描, 典型肝癌呈“快进快出”型, 肿块周围胆管扩张少见。肝癌AFP常呈阳性, 常伴肝硬化, 胆管细胞癌AFP常为阴性, 常无肝硬化表现。ICC较HCC更易肝门淋巴结转移, HCC更易侵犯肝静脉系统。肿瘤周围楔状增强在ICC中较常见, 本组有5例见楔状增强征象, 文献认为是门脉阻塞后动脉血流代偿增加结果[5]。
3.3.2 低血供肝转移瘤
尤其源于胃肠道的腺癌, CT表现于肝内胆管细胞癌相似, 鉴别需依赖病史。胆管细胞癌瘤体较大, 常合并胆管扩张。转移瘤轮廓光整, 中央常见更低密度区, 增强后表现“牛眼征”, 没有向心性增强改变, 多数为多发病灶。
3.3.3 胆管炎伴脓肿形成
本组有2例临床有发热表现, 病理结果也发现汇管区有慢性炎症, 因此仅靠临床难以鉴别。回顾分析, 本组增强与脓肿有所不同, 脓肿多呈环形增强, 环周有低密度水肿带, 其内无增强区边缘较光整, CT表现“靶征”, 脓肿内出现气体有助于诊断。如发现胆管壁局限性增厚, 扩张胆管内有结节状或乳头状软组织肿块, 应高度怀疑ICC。
摘要：目的:探讨肝内胆管细胞癌的CT表现, 提高其诊断与鉴别诊断水平。材料和方法:回顾性分析12经手术、活检证实的肝内胆管细胞癌CT表现。结果:12例中, 肿块型7例、管周浸润型3例和管内生长型2例。CT平扫:全部病灶以低密度为主。增强扫描:病灶边缘轻中度环状增强4例、轻度片状增强2例、中度结节状增强2例和线状及网格样增强2例。延迟扫描:早期边缘增强, 延迟内部增强逐渐明显, 呈不均匀分隔状或片状6例;早期边缘无增强, 而呈延迟增强2例;早期网格样增强, 延迟片状明显增强2例。结论:肝内胆管细胞癌CT增强扫描有一定的表现特征, 结合其他CT征象和临床综合分析, 可与肝内其他疾病相鉴别。
关键词：肝脏,胆管细胞癌,CT
参考文献
[1] Fernandez MP, Redvanly RD.Primary hepatic malignant neoplasms.Radiologic Clinics of North America, 1998, 36 (2) :333
[2] Fukukura Y, Hamanoue M, Fujiyoshi F, et al.Cholangiocellular carci-noma of the liver:CT and MR findings.Journal of Computer AssistedTomography, 2001, 24 (5) :809
[3] Lim JH.Cholangiocarcinoma:morphologic classification according togrowth pattern and imaging findings.AJR, 2003, 181 (3) :819
[4] Lee JW, Han JK, Kim TK, et al.CT Features of Intraductal intrahepaticcholangiocarcinoma.AJR, 2000, 175 (5) :721
肝内胆管狭窄 篇10
【关键词】 肝内胆管结石；肝叶切除；胆肠吻合
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.121 文章编号：1004-7484（2014）-03-1300-02
肝胆管结石（亦称肝内胆管结石）是我国常见病，其发病率占胆石症的20%左右。本病的病理类型及临床经过复杂多样，由于结石在肝内分布的范围不同，或伴有肝胆管及肝脏病变的差异，对肝胆管结石的治疗手术方式繁多，但以何种术式为主、如何选择适应症、如何联合应用等问题至今尚缺乏明确概念。
我科自2006年1月至2012年12月施行左肝外叶切除大口肝胆管空肠Roux-en-Y吻合术治疗肝内胆管多发结石20例，虽然手术复杂，但取石彻底，且能解决肝内胆管狭窄，吻合口通畅，远期疗效满意。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男8例，女12例。年龄31-56岁，平均42岁。胆道病史4-13年。结石分布情况：15例胆总管、左右肝管、左内外叶肝管、右前后叶肝管及尾状叶肝管均有结石。5例胆总管、右肝管及右后叶肝管、左内外叶肝管结石。20例均有左外叶胆管节段性狭窄，其中12例左内叶肝管开口狭窄伴尾状叶肝管开口狭窄，6例右后叶肝管狭窄，2例尾状叶开口狭窄。20例中择期手术16例，急诊手术4例；第二次手术的4例；第三次手术的1例。
1.2 手術方法 开腹探查后，切开胆总管探查取出胆总管内结石，将胆总管切口向肝门部延伸，切除左肝外叶，经肝断面肝管和左肝管在肝脏面完全剖开并与胆总管之切口会师，再向右剖开右肝管。此时肝内II级胆管开口得以显露，切开矫正II级胆管狭窄段，取出其内结石。常规切除胆囊。在左右肝管汇合部以下1cm断肝总管，其远端游离至胰腺上段后切除缝闭，这样就从左肝断面到右肝管形成了5-10cm的肝胆管盆腔。在距屈氏韧带15cm处横断空肠，将远端空肠从横结肠系膜戳孔上提，关闭断端并在系膜对侧缘纵行切开5-10cm，与肝门部胆管盆吻合，在肝胆管空肠吻合口下方45空肠处，行近段空肠与远段空肠端侧吻合。
2 结 果
本组无手术死亡及术后严重并发症。全部病人均获得随访，随访时间为1.5-6.5年，平均4.2年，19例症状完全消失，1例偶有胆管炎发作。B超及CT检查：17例无结石残留，3例右肝后叶残留少量结石，在8个月至1年后复查，结石已消失。
3 讨 论
肝内胆管结石是指肝胆管分杈部以上的肝胆管结石，占胆石病的13.86%，以胆色素性结石为主，结石堵塞胆管及胆管狭窄致使肝内胆管出现梗阻和继发感染，肝组织受到直接的损害。肝内胆管解剖结构复杂，常结石、狭窄、胆管变异三者并存，结石位置深在。肝内多发性结石，尤其是双侧肝内多发胆管结石，想通过切开胆管取尽结石非常困难，加之肝内胆管高位狭窄难以纠正，导致术后结石残留和复发，再次阻塞胆道系统，使症状反复发作。在肝内胆管结石的病人中，由于解剖因素绝大多数同时存在肝左外叶胆管内结石[1]，病程较长者多半合并有肝左外叶纤维化或胆管的囊状扩张，切除左肝外叶能解除左肝外叶节段性的狭窄及囊状扩张的肝胆管及其内结石。在肝断面通过左肝外叶扩张的胆管残端，置入胆道探条与肝门部肝总管会师，并在此引导下在肝脏面向肝门部切开左肝管一般不会损伤门静脉左干。手术去除病灶，取尽肝内胆管结石，纠正肝胆管狭窄解除梗阻，建立合理通畅的胆肠内引流是肝内胆管结石外科治疗的基本原则。去除病灶是手术治疗的核心，肝左外叶切除、左肝管全程剖开后不但减少了左肝管再狭窄的可能，同时可通过充分敞开的胆总管、肝总管、左右肝管融合性大口径直视下对II、III级狭窄胆管进行全面的矫治，并可探查肝内各胆管如肝右前、右后、尾状叶、左内叶胆管并尽可能取尽结石。对右后叶支肝管异常开口于左肝管上的病人，肝门部肝管敞开更有优势矫治右后叶支肝管狭窄并取尽结石，使肝内胆管残余结石及复发结石的可能性降低到最低程度。肝内胆管结石的一个常见并发症为胆管狭窄，25%-65%[2]的病人有此并发症，而在再次手术的病人中，肝胆管狭窄发生率与再手术次数间呈直线上升。未经充分矫治的肝胆管狭窄和结石存留是外科治疗失败的最主要原因。该手术由于主要胆管的敞开整形，使胆管狭窄得以彻底解除，整形缝合切开的肝胆管形成胆管的后壁，以Roux-Y空肠袢修复胆管的前壁，形成5-8cm宽大的吻合口（即胆道出口），使有些残余在末梢胆管的小结石有可能从吻合口中排出。胆肠内引流后正常胆汁流向发生改变，容易出现逆行感染，术后约有10%[3]的病人出现高位胆管炎，表现不明原因的寒颤、发热，通过抗感染及对症治疗均可缓解。由于该手术创伤大、时间长，因此应严格掌握适应症，我们体会是：全肝内胆管结石伴有肝门部肝总管或左右肝管口狭窄，尤其是伴有肝左外叶多发结石、胆管囊状扩张、左肝萎缩纤维化，全身情况良好无重要器官功能不全的病人。
参考文献
[1] 别平，王敖川，蔡景修，等.肝内胆管结石及狭窄的外科治疗.普外临床，1994，9（4）：214-215.
[2] 黄志强.肝内胆管结石；黄志强，主编.黄志强胆道外科.第一版.济南：山东科学技术出版社，1998：549-607.
肝内胆管细胞癌的CT诊断 篇11
1 资料与方法
1.1一般资料:28例中男性17例, 女性11例, 年龄37~73岁, 平均55岁。上腹部疼痛不适19例, 发热7例, 黄疸6例, 触及上腹部包块12例。11例曾作肝内胆管取石术, 7例有2次以上手术史, 最多者6次。结石病病史1~30年不等, 平均7年。全部病例甲胎蛋白 (AFP) 均为阴性, 转氨酶升高6例。
1.2 CT扫描方法:13例采用Somatom plus4型螺旋CT机扫描, 15例采用GE prospeed II型螺旋CT机扫描。28例均行CT平扫, 其中7例因胆管结石未行CT增强扫描, 其余病例均行CT增强扫描。经肘前静脉团注, 速率为3.0 ml/s, 造影剂300 mg/ml欧乃派克100 ml, X线准直宽10 mm, 螺距比1∶1。其中动脉期从注药后25 s开始扫描, 门静脉期为65 s, 11例在扫描结束后延迟在病灶最大层面重复扫描, 观察病灶及肝实质密度变化。
2 结果
28例CT平扫均表现为低密度灶, 病变内或周围可见胆管扩张16例。其中病灶位于肝左叶19例, 右叶9例。肿瘤直径4~13 cm不等, 17例病灶呈分叶状, 8例呈类圆形。21例边缘模糊, 7例边界较清, 瘤内CT值9~32 Hu, 瘤周CT值40~54 Hu。11例低密度病灶内隐约可见条索状或分支状更低密度影。局部肝轮廓膨隆9例;局部肝叶萎缩, 肝包膜回缩征15例。病灶内出现点状及斑片状钙化7例, 合并肝内胆管结石7例, 其中5例为多发, 肝硬化1例。增强CT扫描显示病灶呈不均匀强化, 但密度低于周围肝组织, 6例病灶内可见大片状、低密度无强化区, 但周边部分呈薄层强化带, 3例似牛眼征。11例延迟扫描, 7例出现延迟强化, 密度高于周围肝组织。在无强化区发现与强化区相连的索条状或线状强化影6例。19例病灶内见条索状、分支状水样密度胆管扩张。11例有肝内胆管结石手术者可见肝内胆管局部扩张、狭窄、僵硬及管壁增厚等反复感染征象。肝门区、胰头区及腹膜后淋巴结肿大2例。
3 讨论
肝内胆管细胞癌CT平扫表现为大小不一的分叶状或类圆形低密度区, 密度不均匀, 边缘模糊或欠清楚, 这些征象对提供诊断依据帮助不大。本组15例出现病灶同侧肝叶萎缩, 肝包膜内陷回缩改变, 这是由于肿瘤浸润生长, 胆管梗阻引起门静脉血流转向并导致肝细胞代谢呈负氮平衡, 肝细胞萎缩, 致肝叶萎缩, 且肿瘤位于肝脏边缘而出现的牵拉回缩内凹现象[2]或局限性胆汁淤积性肝硬化、肝萎缩所致。
本组常规CT团注增强扫描21例, 病灶均为不均匀轻度强化, 密度低于周围肝组织, 与文献[3]报道相同。延迟扫描部分病灶可见延迟强化区, 其特点是增强扫描时, 肿瘤强化的密度高于周围正常的肝组织, 但一般不会填充整个病灶, 且持续较长时间。文献[4]报道59%~80%的肝内胆管细胞癌出现延迟强化现象, 病理证实延迟强化区即纤维组织丰富区, 由于造影剂在纤维组织间质与血管之间弥散缓慢, 再从纤维间质经血管清除也慢, 这样就出现了肝内胆管细胞癌产生延迟强化。而肝细胞癌则不同, 增强扫描早期病灶即可明显强化, 表现为密度高于正常肝组织, 而随后强化迅速消失, 表现为密度低于周围正常肝组织。肝海绵状血管瘤虽然也可出现延迟强化, 但增强早期低密度瘤灶的边缘出现高于正常肝的结节状强化, 逐渐向中央扩展, 最后填充整个病灶。由于肝内胆管细胞癌相对肝细胞癌及血管瘤是一种少见血管性肿瘤, 病灶中可出现不同程度的坏死, 3例似牛眼征, 经病理证实中心为坏死病灶。坏死区内含癌组织的纤维间质带形成了CT影像病理基础。本组13例出现瘤周胆管扩张, 9例病灶内出现胆管扩张, CT表现为索条状、分支状水样密度影, 这种征象在其他肝肿瘤CT表现文献中未见描述。因此, 本研究认为这是一种特殊征象, 这些扩张的胆管是由于肿瘤阻塞、包埋胆管或原有胆管疾病所致[3]。
肝内胆管结石并发肝内胆管癌的发生率远远超过肝内胆管细胞癌, 因而有人认为肝内胆管结石是肝内胆管细胞癌的病因之一, 但缺乏病理学上有力的证据。文献报道肝内胆管结石合并胆管细胞癌发生率为2.36%~10.00%[5,6]。由于肝内胆管结石的存在, 对胆管上皮形成长期慢性刺激, 致使胆管上皮不典型增生而癌变[5,6]。Hakamada等[7]报道在取尽结石但胆道扩张、胆道感染仍长期存在下胆管癌发生率仍然较多, 约为7.3%。因此, 本研究推测肝内胆管结石并发肝内胆管细胞癌是结石、胆汁淤积、细菌感染综合作用的结果。
摘要：目的 探讨肝内胆管细胞癌的CT表现及其诊断价值。方法 对28例经手术或穿刺活体组织检查经病理证实为肝内胆管细胞癌患者的CT表现进行分析。结果 28例肝内胆管细胞癌患者的30个病灶CT平扫均为低密度, 病变区或其周围见胆管扩张, 其中15例见肝包膜回缩征, 11例为肝内胆管结石术后。增强扫描动脉期病灶边缘环形增强9例。门静脉期11例中央网格样增强。延迟期8例呈向心性增强, 密度略高于正常肝实质。结论 肝内胆管细胞癌CT表现具有一定特异性, 有利于肝内胆管细胞癌诊断。
关键词：胆管, 肝内,胆管肿瘤,体层摄影术, X线计算机
参考文献
[1]吴思惠.医学影像诊断学[M].北京:人民卫生出版社, 2001:654-661.
[2]Soyer P, Bluemke DA, Vissuzaine C, et al.CT of hepatic tumors prevolence and specificity of retraction of the adjacent capsule[J].AJR, 1994, 162:1119-1122.
[3]梁长虹, 胡景钤, 关月欢, 等.周围型肝内胆管细胞癌影像诊断[J].中华放射学杂志, 1993, 27 (12) :869-870.
[4]李子平, 郑可国, 许达生.胆管细胞型肝癌的CT诊断[J].中华放射学杂志, 1997, 31 (12) :825-829.
[5]Chen MF, Jan YY, Wang CS, at al.A reappraisal of cholangiocarcinoma in patient with hepatolithiasis[J].Cancer, 1993, 71:2461.
[6]郭卫东, 张炳远.肝内胆管结石并发肝内胆管癌的研究进展[J].青岛大学医学院学报, 2003, 39 (3) :268-269.