老年人慢性咳嗽诊治（共7篇）
老年人慢性咳嗽诊治 篇1
慢性咳嗽是呼吸科门诊常见的临床症状, 可严重影响患者的生活质量, 尤其在老年人中, 显得更加明显。临床上通常将咳嗽作为唯一症状或主要症状, 时间超过8周, 胸部X线检查无明显异常者称为不明原因慢性咳嗽, 简称慢性咳嗽。慢性咳嗽涉及多种病因, 主要有鼻后滴漏综合征、胃食管反流、变异型哮喘、嗜酸细胞性支气管炎等。笔者根据文献资料和临床经验对慢性咳嗽的病因分布特点进行了分析, 旨在为慢性咳嗽的诊断和治疗提供依据。
1 诊断方法
1.1 慢性咳嗽诊断标准
咳嗽持续8周以上, 咳嗽是现有的唯一症状, 无痰或咳少许白痰, 不伴咯血, 否认慢性呼吸系统疾病, X线胸片或CT检查无异常, 年龄>14岁, 近8周内无上呼吸道感染, 或观察8周后仍然咳嗽。
1.2 诊断程序
采用Irwin慢性咳嗽解剖学诊断程序+诱导痰细胞分类检查:①仔细询问病史和体格检查, 注意咳嗽反射传入支的解剖部位;②耳鼻喉专科检查, 常规拍摄X线胸片, 再做诱导痰细胞分类检查;③戒烟或停用血管紧张素转换酶抑制剂, 观察8周;④选择进一步检查, 包括肺功能+支气管激发试验、鼻窦平片、食管钡餐透视和 (或) 24h pH值测定, 根据需要进行纤维支气管镜、肺CT、鼻窦CT和非侵入性心脏检查;⑤根据疑诊给予特异性治疗, 若咳嗽减轻或消失即可诊断。
2 常见病因的诊断与治疗
2.1 咳嗽变异性哮喘 (CVA) 刺激性干咳, 夜间明显, 气道激发试验阳性, 或日间变异率 (PEF) ≥20%, 支气管扩张剂或糖皮质激素治疗有效。治疗:吸入小剂量糖皮质激素及支气管扩张剂, 如布的奈德干粉剂200 μg , 2次/d, 沙丁胺醇200 mg, 2次/d, 治疗时间6～8周。
2.2 PNDs 发作性或持续性咳嗽, 白天为主, 入睡后较少。鼻后滴漏和或咽后壁黏液附着感, 检查可见咽后壁黏液附着、鹅卵石样观, 有鼻炎、鼻窦炎或慢性咽喉炎病史, 特异性治疗有效。治疗:变应性鼻炎首选鼻腔吸入糖皮质激素;非变应性鼻炎、全年性鼻炎首选抗组胺剂和减充血剂;鼻窦炎予抗生素治疗和 (或) 穿刺引流。
2.3 GERC 慢性咳嗽, 以白天为主, 与进食相关, 如餐后咳嗽、进食咳嗽, 或伴有胃食管返流 (GER) 症状, 排除CVA、嗜酸细胞性支气管炎 (EB) 、PNDs等疾病, 或按这些疾病治疗后, 效果欠佳。治疗:调整生活习惯及进食方式, 口服奥美拉唑20 mg, 2次/d, 多潘立酮10 mg, 3次/d, 咳嗽明显减轻或消失者, 可明确诊断, 治疗时间8周。
2.4 EB 慢性咳嗽, 多为刺激性, 或伴有少量黏痰, X线胸片正常, 肺通气功能正常, 气道激发试验阴性, 痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥0.03, 排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。口服或吸入糖皮质激素治疗有效, 如二丙酸倍氯米松250～500 μg, 2次/d, 持续4周以上。可以联合应用强的松10～20 mg, 持续3～7 d。
2.5 ACEI类药物诱导的药源性咳嗽 服用ACEI类药物, 发作性或持续性咳嗽, 停药后咳嗽缓解。
2.6 变应性咳嗽 (AC) 刺激性干咳, 多为阵发性, 油烟、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽, 常伴有咽喉发痒, 气道激发试验阴性, 排除CVA、EB、PNDs等疾病, 抗组胺和 (或) 糖皮质激素治疗有效。
2.7 感染后咳嗽 (PIC) 感冒的急性期过后, 咳嗽迁延不愈, 大部分患者3～8周内自愈, 也可持续更长时间。症状较重者可予短期吸入糖皮质激素或口服强的松10～20 mg, 3～7 d。
3 讨论
按咳嗽时间不同, 通常将时间短于3周的咳嗽称急性咳嗽, 8周以上的咳嗽称慢性咳嗽, 介于两者之间的称亚急性咳嗽。在老年人中, 慢性咳嗽的原因较多, 如慢性支气管炎、支气管扩张和肺纤维化等, 此类患者根据病史和辅助检查可做出诊断。但有部分患者初诊时未能明确病因, X线胸片无明显异常, 以咳嗽为主要症状或唯一症状, 此类咳嗽即通常所说的不明原因的慢性咳嗽, 简称慢性咳嗽。由于其伴随症状少, 在老年人中常常误诊为“慢性支气管炎”, 误诊误治率较高。有些患者因诊断不清反复进行X线胸片、CT等检查, 不仅加重了患者的经济负担, 还极大地影响了患者的生活和工作。
GERC是老年人慢性咳嗽的重要原因。老年人食道下段括约肌压力降低、食道括约肌缩短、运动不协调, 易出现GER症状。钡餐及胃镜检查对GER的诊断价值有限, 我院又不能进行食道24 h pH值监测, 有些症状不典型的患者可能会被漏诊, 但详细询问病史和经验性治疗可以弥补这一不足。
在治疗方面, 只要根据病因进行特异性治疗, 绝大多数疗效满意。试验性诊断是重要环节, 尤其是对于基层医院或经济条件有限的患者, 可根据病史和咳嗽相关症状, 进行病因诊断性治疗, 如果试验治疗1～2周无效, 则应转至有条件医院进行相关检查诊断, 以免延误病情。目前针对性特异性治疗强度或时间尚缺乏统一的标准, 需进一步探讨各个病因的治疗时间窗和治疗方法。
参考文献
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慢性咳嗽的临床诊治体会 篇2
资料与方法
2011年2月-2013年10月收治慢性咳嗽患者80例, 其中男52例, 女28例;年龄6~76岁, 平均56.4岁;病程4个月~10年, 平均2.5年。所有患者除咳嗽外无明显症状, 胸部X线检查无异常。
诊断方法:通过询问患者病史, 初步诊断并进行痰检、胸片、彩超等, 根据检查结果查找病因[3]。 (1) 鼻后滴流综合征:患者多持续性或发作性咳嗽, 并伴有鼻塞、流涕、咽痒等症状, 胸片显示鼻窦黏膜增厚, 咽后壁滤泡增生。 (2) 咳嗽变异性哮喘:主要表现为刺激性干咳, 呼气峰流速或气管舒张日间变异率>20%。 (3) 胃食管反流性咳嗽:干咳为主, 伴有口腔酸味等, 尤以直立或日间较为明显, 胸片、彩超显示胃食管反流。 (4) 嗜酸性粒细胞性支气管炎:患者多持续性或发作性咳嗽, 肺功能检查正常, 痰嗜酸性粒细胞计数≥3%, 支气管激发试验呈阴性[4]。
治疗方法: (1) 鼻后滴流综合征类慢性咳嗽的治疗:首选抗组胺药物西替利嗪或酮替芬+血管减充血剂丙酸倍氯米松气雾剂或丙酸氟替卡松喷剂治疗, 维持6周。对于变应性鼻炎患者要远离过敏原, 避免病情加重;对于急性鼻窦炎患者可给予抗生素治疗, 快速起效[5]。 (2) 咳嗽变异性哮喘类慢性咳嗽的治疗:可给予支气管扩张剂治疗, 布地奈德鼻喷剂100~200μg/次, 2次/日, 维持治疗6周。对于吸入给药方式治疗不佳的患者可改用口服给药。对于支气管扩张剂存在不良反应的患者可给予抗生素治疗[6]。 (3) 胃食管反流性咳嗽类慢性咳嗽的治疗:这类患者的治疗以饮食控制为主, 药物治疗为辅。患者应饮食清淡, 忌辛辣、刺激性食物, 戒烟忌酒, 可进食蛋白丰富、富含维生素和膳食纤维的食物, 禁食咖啡、巧克力、坚果等导致食管下端括约肌松弛的食物。少量多餐, 并注意饭后活动, 睡前3小时禁水禁食。药物治疗主要选择H2受体阻断剂奥美拉唑20mg/次, 2次/日, 促胃动力药如吗丁啉, 10mg/次, 3次/日, 维持治疗1~2个月。对于药物治疗无效的患者可进行抗反流手术治疗[7]。 (4) 嗜酸性粒细胞性支气管炎的治疗:可给予患者糖皮质激素吸入治疗, 丙酸倍氯米松气雾剂或布地奈德鼻喷剂, 400μg/日, 维持治疗4周。特别对于此类慢性咳嗽的儿童, 要保证呼吸通畅, 预防感染[8]。
疗效判定标准: (1) 痊愈:患者经特异性治疗后无咳嗽、咳痰表现, 可以正常工作、生活; (2) 有效:患者经特异性治疗后咳嗽、咳痰症状明显好转, 对工作、生活有一定影响; (3) 无效:患者经特异性治疗后咳嗽、咳痰症状无明显变化或加重, 患者无法正常工作和生活[9]。总有效率= (痊愈+有效) /例数×100%。
结果
慢性咳嗽患者临床诊断和特异性治疗结果, 见表1。
讨论
本研究中, 80例慢性咳嗽患者诊断结果显示, 鼻后滴流综合征42例 (52.5%) , 咳嗽变异性哮喘22例 (27.5%) , 胃食管反流性咳嗽10例 (12.5%) , 嗜酸性粒细胞性支气管炎4例 (5.0%) , 其他病因2例 (2.5%) 。80例慢性咳嗽患者经特异性治疗后, 80例患者痊愈46例 (57.5%) , 有效28例 (35%) , 无效6例 (7.5%) , 总有效率92.5%。
根据慢性咳嗽患者的临床症状和表现, 通过各项有效检查, 查找引起慢性咳嗽的病因, 进行有针对性的特异性治疗能获得良好的治疗有效率, 提高患者的临床治疗效果, 缓解患者的临床症状, 消除患者的不适和痛苦, 促进患者早日康复。
参考文献
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不明原因慢性咳嗽临床诊治体会 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机抽取本院2010年2月-2012年2月收治的50例不明原因慢性咳嗽患者临床资料, 其中男27例, 女23例, 年龄15~76岁, 平均 (47.56±2.45) 岁, 本组所有患者主要以咳嗽为主要临床症状, 且经过胸部影像学检查没有异常现象, 并且本组所有患者临床没有使用ACEI药物, 没有吸烟史, 其中轻度咳嗽28例, 中度咳嗽14例, 重度咳嗽8例, 患者病程3~8周, 平均 (4.4±1.5) 周。
1.2 病因诊断
在临床诊断时, 对于本组50例慢性咳嗽患者通过进行检查鼻窦、副鼻窦及胸部进行X线、消化道X钡剂检查、CT检查、肺功能检查、纤维支气管镜、胃镜检查、肺炎支原体抗体以及肺炎衣原体抗体测定、耳鼻咽喉专科等能够诱发咳嗽的各种部位进行检查。
1.3 治疗方法
(1) 在临床对咳嗽变异性哮喘患者临床治疗的过程中主要采用耐得气雾剂进行治疗, 每天吸入两次, 一次200~400 mg, 临床治疗4周以上。 (2) 鼻后滴流综合征主要采用马来酸氯苯那敏每天2次口服, 每次4 mg, 伪麻黄碱片每次30 mg, 每天3次口服, 治疗3周, 并且还应该布地奈德气雾剂每天吸入2次, 每次100μg, 治疗2周后改为每天1次, 治疗3个月[2]。 (3) 胃食道反流病在临床治疗时主要以抗食管反流治疗为主, 临床给予高蛋白低脂肪饮食, 并给予高枕卧位, 睡觉前禁食物2~3 h, 患者禁食咖啡、巧克力及饮酒等, 在治疗时给予奥美拉唑等质子泵抑制, 对于部分患者给予氢氧化铝和硫糖铝等胃黏膜保护剂, 治疗8周以上。 (4) 慢性支气管炎采用有效抗生素, 并给予化痰平喘、吸氧等治疗。
2 结果
通过临床诊断发现, 慢性咳嗽常见的病因主要有咳嗽变异性哮喘、胃食道反流病、鼻后滴漏综合征等, 占总数的78.0%。50例慢性咳嗽患者中有48例明确病因, 占96.0%。确诊疾病等情况详见表1。
对本组确诊的48例患者临床进行有针对性治疗后咳嗽消失或者明显改善有43例, 占86.0%。有2例不明病因的患者治疗前诊断没有阳性提示。在临床对于2例咳嗽原因不明确者给予喷托维林和可待因等中枢性镇咳药进行治疗, 并对2例患者经过随访发现咳嗽症状有所好转。
3 讨论
咳嗽是呼吸系统的一种保护性反应机制, 所以在临床治疗时, 应注意清除呼吸道多余的液体、分泌物和呼吸道内的异物, 并且咳嗽具有防御功能, 但是如果长期咳嗽将会造成胃肠道、泌尿生殖、心血管以及肌肉骨骼、神经系统等并发症的发生。所以对于慢性咳嗽临床应该早期诊断出病因, 以减少并发症的发生, 降低对患者的身体危害[3]。临床上对于慢性咳嗽常常根据患者的临床资料、体格检查以及胸片等检查来进行诊断, 通常情况下无法得到明确的诊断而造成误诊的情况发生, 所以正确认识慢性咳嗽病因学诊断是非常重要的。在临床对不明原因咳嗽患者进行诊断的过程中, 不仅应该充分考虑效率的原则, 而且还应该考虑费用的原则, 临床采用全部检查, 再进行治疗是一种有效获得病因的诊断和治疗方式, 但是由于全部检查很容易造成医疗资源的浪费, 所以笔者对于不明咳嗽病因检查应遵循常见到非常见、简单到服复杂的诊治原则, 这样不仅能够有效诊断出咳嗽病因, 而且对节约医疗资源也具有重要的作用[4,5]。
据有关学者报道说明, 慢性咳嗽常见的病因主要有咳嗽变异性哮喘、胃食道反流病、鼻后滴漏综合征[6]。近年来随着医学技术的发展, 检测技术的不断发展, 国内外学者研究表明, 嗜酸粒细胞性支气管炎也是诱发慢性咳嗽的重要的原因, 目前没有真正有效且非特异性的止咳药, 并且在治疗的过程中如果咳嗽没有明显的好转, 应注意诊断是否存在其他病因, 这样才能有效治疗不明原因慢性咳嗽。
摘要：目的:探讨慢性咳嗽的病因以及临床诊治措施。方法:对本组50例不明原因慢性咳嗽患者的临床资料进行分析, 通过X线胸片检查等进行检查明确病因, 并根据病症进行有针对性的治疗。结果:通过临床诊断发现, 慢性咳嗽常见的病因主要有咳嗽变异性哮喘、胃食道反流病、鼻后滴漏综合征等, 其中48例慢性咳嗽患者明确病因, 占96.0%。对本组确诊的48例患者临床进行有针对性治疗后咳嗽消失或者明显改善有43例, 占86.0%。有2例不明病因的患者治疗前诊断没有阳性提示, 给予喷托维林和可待因等中枢性镇咳药进行治疗后有所好转。结论:临床加强试验性诊断以及有针对性治疗对确诊病因具有重要的作用。
关键词：慢性咳嗽,不明原因,诊治
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老年人慢性咳嗽诊治 篇4
1 资料与方法
1.1 一般临床资料
选取对象2006年6月至2009年7月东莞市塘厦医院儿科门诊以慢性咳嗽为主诉就诊的患儿共108例, 其中男61例, 女47例;年龄1~3岁 (婴幼儿组) 50例, 4~6岁 (学龄前组) 40例, 7~14岁 (学龄期组) 18例, 平均年龄4.1岁;咳嗽时间1~30个周, 平均7.2周。
1.2 诊断治疗方法
对全组患儿详细询问病史, 仔细体格检查, 常规查血常规涂片, 拍胸片, 血液支原体及衣原体抗体检查, 根据家长需要行消化道造影、鼻窦冠状CT扫描及支气管镜检查。患儿确定病因后予特异性治疗:咳嗽变异性哮喘者给予β2受体激动剂100~200μg, 2~3次/d;吸入布地奈德混悬液0.5~1mg/ (kg·次) , 1~2次/d, 连续4周以上。鼻后滴漏综合征予鼻腔滴麻黄碱, 每晚1次, 共2周, 同时鼻腔滴入丙酸倍氯米松50mg, 每晚1次, 连续2周以上;有急性鼻窦炎者应用抗生素治疗;鼻窦有脓性分泌物者予鼻窦穿刺或置换疗法。急性者疗程2周, 慢性者疗程4周;支原体及衣原体感染者予阿奇霉素10mg/ (kg·d) 1∶3口服, 服3d停4d, 连续3周。
2 结果
2.1 小儿慢性咳嗽的病因分布
小儿慢性咳嗽病因主要有咳嗽变异型哮喘 (28.7%) ;呼吸道感染或感染后咳嗽 (26.8%) ;鼻后滴漏综合征 (11.2%) ;胃食管反流 (7.4%) ;支原体和衣原体感染 (22.2%) , 见表1。
3 讨论
目前, 小儿慢性咳嗽的临床及时诊断率不高, 一方面是由于家长不够重视而自行购药服用, 另一方面是由于许多儿科医师重视不够, 仅予抗感染及对症治疗, 依靠查体及胸片等检查草率诊断, 忽视了病因分析, 而长期盲目使用抗生素, 既增加家长的经济负担, 又可诱导耐药菌产生, 使病情迁延不愈, 严重影响小儿健康。小儿慢性咳嗽在学龄前及学龄组小儿比例发生较多, 由于咳嗽是惟一或主要的临床症状, 容易被患儿家长和临床医师忽视。患儿既往无相应的慢性呼吸系统疾病病史, 胸部体检和胸片都无异常发现, 常规抗感染或镇咳治疗无效;由于病因不明, 治疗上无针对性, 患者经常反复就医, 滥用抗生素, 不仅加重家长经济负担, 而且影响病儿身心健康[2]。对慢性咳嗽患儿要针对不同的病因进行诊断治疗, 以免延误病情。
小儿慢性咳嗽病因主要有以下几种:①咳嗽变异性哮喘:病因中所占比例最高, 它是哮喘的一种形式, 常被临床忽略而误诊。病初大多按呼吸道感染治疗, 用抗生素治疗无效;凡遇到了夜间或清晨发作性咳嗽, 又无感染征象, 特别是经多种抗生素较长时间治疗无效的慢性咳嗽, 应做支气管激发试验及PEF (峰流速) 测定等检查, 在基层医院不具备检查条件或患儿不能配合时, 只要无禁忌证, 也可试用平喘药, 若治疗有效, 不仅缓解了症状, 还可早诊断[3]。②反复呼吸道感染:反复呼吸道感染是3岁以下小儿慢性咳嗽的主要原因之一。近期有明确的呼吸道感染史, 咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰, 胸片无异常, 肺通气功能正常, 除外引起咳嗽的其他原因。咳嗽通常具有自限性, 是感染后的支气管高反应, 抗生素治疗无效可给予抗白三烯药或抗组胺药, 也可吸入糖皮质激素。支原体感染近年来引起较多的重视, 长期及复发性咳嗽常是肺炎支原体感染的惟一表现。诊断应根据临床诊断、MP-Ig M等综合判断。③鼻后滴漏综合征:是小儿慢性咳嗽常见原因, 其炎性分泌物经鼻后滴流, 刺激咽后壁引起咳嗽。诊断请耳鼻咽喉科会诊行鼻部检查、摄片等。应用鼻吸入糖皮质激索联合抗组胺药以及抑制鼻黏膜充血的复方制剂进行治疗。同时应避免接触环境触发因素。若为鼻窦炎, 应联合使用抗生素。④胃食管反流:是因胃酸或其他胃内容物反流入气管而引起的咳嗽, 咳嗽多在夜间, 多在饮食后, 伴有上腹部不适等, 食管下端24h内>4%的时间p H值<4, 是胃食道反流诊断的金标准[4]。
总之, 慢性咳嗽临床表现单一, 病因复杂多样, 其诊断主要靠病史、症状体征及辅助检查。必须全面地了解患儿咳嗽的原因, 科学地进行病因诊断及相应治疗, 家长和儿科医师更应引起足够的重视。
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老年人药物相关性咳嗽的诊治 篇5
1 血管紧张素转换酶抑制相关性咳嗽
肾素-血管紧张素-醛固酮系统 (RAS) 在高血压发生、发展中起重要作用, 其中血管紧张素Ⅱ是主要的效应肽。血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 抑制血管紧张素Ⅰ转换为血管紧张素Ⅱ, 不灭活缓激肽, 产生降压效应。ACEI不仅能用以治疗轻中度或者严重的高血压, 而且对某些情况特别有用: (1) 高血压并有左室肥厚; (2) 左室功能不全或心力衰竭; (3) 心肌梗死后及心室重构; (4) 糖尿病并有微量蛋白尿; (5) 高血压病人伴有周围血管病或雷诺现象等。另外, 临床上大部分ACEI药物价格便宜, 所以, ACEI是临床上应用较为广泛的一类抗高血压药物。目前常用的ACEI主要包括:卡托普利、依那普利、西拉普利、奎那普利、雷米普利、苯那普利、培哚普利、螺普利和福辛普利等。尽管ACEI是较好的应用广泛的抗高血压药物, 但自从这一类药物上市以来, 即出现有关ACEI使用后导致患者明显咳嗽的报道, 文献报道ACEI引起咳嗽的发生率为5%～35%[1,2], 患者咳嗽的发生与使用药物的剂量无关。研究显示ACEI在用于治疗心力衰竭时发生咳嗽的概率比用于治疗高血压时更高[2], 而且, ACEI引起的咳嗽在女性、非吸烟者及中国人中更容易发生[1,3,4,5]。国内李建华等[6]研究了68例老年人慢性咳嗽的病因频率, 发现ACEI引起的咳嗽占11.8%, 仅次于咳嗽变异性哮喘 (41.2%) 和鼻后滴漏综合征 (22.1%) 。庄碟微等[7]对76例老年人慢性咳嗽病因分析发现胃食道反流性咳嗽占21.1%, 鼻后滴漏综合征占17.1%, 咳嗽变异性哮喘占17.1%, 嗜酸细胞肺炎占11.8%, 而ACEI引起的咳嗽占10.5%, 排第5位。由ACEI引起的咳嗽可以是在服用ACEI药物后数小时内发生, 也可以是在服用ACEI类药物后数周到数月内才发生。ACEI引起咳嗽的确切机制尚不完全清楚, 多数研究文献认为由于ACEI抑制了ACE对缓激肽和物质P的降解, 使得缓激肽和物质P在上气道和肺内积聚。而缓激肽可以刺激前列腺素的释放, 缓激肽导致气道的感觉神经敏感性增加是ACEI导致咳嗽的主要原因[1,8]。另外, 缓激肽受体敏感性增加及缓激肽受体基因多态性也是导致咳嗽的可能原因[9]。由ACEI引起的咳嗽通常表现为干咳, 患者常常主诉咳嗽前咽喉部瘙痒感, 继而出现难以克制的咳嗽。这种咳嗽一般没有明显的前驱症状, 也没有发热、鼻塞、流涕等感染证据。如果不提供明确的ACEI类药物服用史, 临床上常被误诊为呼吸道感染引起的咳嗽而过度使用抗感染药物治疗, 而ACEI相关性咳嗽对抗感染治疗是无效的。因此, 临床上如果出现抗感染无效的咳嗽, 反过来应该考虑有无ACEI引起咳嗽的可能性。由于ACEI相关性咳嗽是有明确原因的, 治疗策略是尽可能停止正在使用的ACEI类药物, 一般停药后1～4周咳嗽症状逐步消失, 但也有部分患者咳嗽能迁延长达>3月。ACEI类药物不仅可以导致ACEI相关性咳嗽, 而且可能会对原来已经存在的咳嗽程度加重, 因此, 临床只要服用ACEI类药物同时出现咳嗽, 不管咳嗽是否与ACEI确切相关, 均应停止服用ACEI。文献报道, 部分患者停药后咳嗽消失一段时间后再次使用ACEI治疗高血压, 并不出现咳嗽反应[10], 因此, 对于部分因为高血压或者心力衰竭控制困难而必须使用ACEI类药物治疗时可以考虑再次恢复ACEI治疗, 但是大部分患者再次服用ACEI后仍然会出现咳嗽, 所以, 临床上可以使用血管紧张素受体拮抗剂 (ARB) 类药物替换ACEI治疗高血压。文献报道ARB由于作用机制与ACEI不同, 不引起缓激肽的蓄积, 一般不引起咳嗽反应。大部分ACEI相关性咳嗽在停药后较快停止咳嗽, 少部分患者会持续很长时间咳嗽, 临床上可分别试用色甘酸钠、茶碱、硝苯地平和氨氯地平治疗, 可以部分缓解ACEI相关性咳嗽, 必要时可采用临床常用的镇咳药治疗。
2 药物相关性间质性肺病导致的咳嗽
临床上很多药物可以产生药物不良反应相关性肺病, 常常表现为新出现的咳嗽、胸闷及气喘等症状, 容易误诊为肺部感染性疾病而过度使用抗感染治疗。及早发现并治疗可以明显提高其治愈率。常见的引起药物相关性肺病的药物主要包括各种肿瘤化疗药物、抗感染药物、治疗心律失常药物和抗炎药物等。
2.1 化疗药物相关性肺病导致的咳嗽
约有10%的接受化疗患者会出现化疗药物相关性肺病[11], 常见的有博莱霉素、氨甲喋呤、卡氮芥、白消安和环磷酰胺等。可以引起4种类型的肺部改变:间质性肺炎、过敏性肺炎、急性呼吸窘迫综合征和闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎。临床表现为患者接受化疗后出现缓慢或急进性胸闷、气喘和咳嗽, 咳嗽主要表现为干咳, 大部分病例无明显发热。查体时可以发现肺部弥漫性捻发音, 但部分患者早期听诊可无明显异常, 晚期可以因为合并感染出现肺部干湿性啰音。严重者可以出现明显的低氧血症, 紫绀明显, 血气分析提示呼吸衰竭。胸部高分辨CT (HRCT) 可以发现磨玻璃影、网状影、各种大小的结节影、实变影和蜂窝样改变等间质性肺病的影像学特征。诊断依据应该包括:明确的化疗药物使用史、明确的肺组织学肺损伤特征及影像学改变, 应该排除其他原因导致的肺损伤。治疗方案主要包括:停止使用相关性化疗药物, 部分患者停药后肺部病变可逐步自行消失[12], 但多数患者需要采取药物治疗, 胸部影像学有明确间质性肺炎、过敏性肺炎、机化性肺炎及急性肺损伤特征的患者可采用糖皮质激素治疗, 泼尼松1 mg/ (kg·d) , 部分有急性肺损伤呼吸衰竭的患者, 可行甲基泼尼松龙冲击治疗 (1000 mg/d) , 与特发性间质性肺炎相比 (非特异性间质性肺炎及隐原性机化性肺炎) , 化疗药物相关性间质性肺病对糖皮质激素的治疗反应更差[13]。
2.2 心血管药物相关性肺病
胺碘酮是最常见的引起药物相关性肺病的心血管药物, 约有5%～13%的服用胺碘酮患者会出现肺部改变, 病死率高达10%～23%[14], 常见的临床表现为患者逐步出现的呼吸困难和咳嗽, 部分患者肺部可闻及捻发音, 胸部HRCT可发现网状影及磨玻璃影, 部分可出现结节样实变影, 最常见的肺部改变为肺纤维化[14]。年龄>60岁、服用胺碘酮>6月及累计使用剂量达101～150 g 被认为是发生肺部毒性反应的高危因素[14]。针对胺碘酮相关性肺病引起的咳嗽治疗, 主要是停用胺碘酮, 轻度者症状逐步缓解, 严重者发生呼吸衰竭使用糖皮质激素治疗, 已经发生肺纤维化者疗效不佳。由于胺碘酮相关性肺病死亡率高, 在使用胺碘酮治疗患者应该密切观察肺部的毒副反应, 及时发现和治疗。
2.3 抗感染药物相关性肺病
容易引起药物相关性肺病的抗感染药物包括呋喃妥因、两性霉素 B, 磺胺类药物及柳氮磺吡啶等。引起的肺部病变主要包括间质性肺炎和肺纤维化、过敏性肺炎、急性呼吸窘迫综合征和闭塞性细支气管炎机化性肺炎等。可以出现慢性咳嗽, 治疗策略包括停止相关性药物及对症治疗, 部分严重者采用糖皮质激素治疗。
2.4 抗炎药物相关性肺病
阿司匹林、水杨酸盐类药物、青霉胺及氨甲喋呤等抗炎药物使用过程中部分患者可形成表现为间质性肺炎及过敏性肺炎等肺部病变, 临床可表现为慢性咳嗽, 伴有气喘和呼吸困难。治疗方法与其他药物相关性肺病的治疗策略相似。
3 定量吸入器 (MDI) 吸入糖皮质激素相关性咳嗽
吸入糖皮质激素及支气管扩张剂是目前支气管哮喘和COPD的一线治疗方案, 临床研究发现采用MDI吸入糖皮质激素可导致患者出现咳嗽, 发生率达34%, 除出现咳嗽的不良反应外, 还有声音嘶哑和口咽部念珠菌感染等不良反应, 发生率高达58%[15]。使用MDI分别吸入二丙酸培氯米松与丁地去炎松, 2组咳嗽和声音嘶哑发生率无显著差异, 发生率随剂量的增加而增加, 每天>1500 μg的总剂量会导致咳嗽和声音嘶哑明显增加。一般认为其发生机制与MDI中的润滑剂和推进剂弗里昂有关, 也有认为是与糖皮质激素在咽喉部沉积有关, 而与MDI使用的推进剂无关[15]。如果出现了因使用MDI吸入糖皮质激素相关性咳嗽, 治疗策略包括降低使用糖皮质激素剂量, 增加使用时清水漱口或配合储物罐以减少激素在咽喉部沉积。使用干粉吸入装置替换MDI装置, 有研究显示使用干粉吸入装置与使用MDI相比可以使咳嗽和声音嘶哑等咽喉部局部不良反应降低21%[16]。
老年人慢性咳嗽诊治 篇6
1 一般资料和方法
1.1 一般资料
2004年6月至2007年6月在我院就诊的老年慢性咳嗽患者74例,男34例,女40例,年龄60~84岁,平均(67.2±5.9)岁。
1.2 入选标准
①慢性咳嗽大于8周;②查体双肺未闻及干湿性啰音;③X胸片无明显异常,或提示双肺纹理稍粗;④除外慢性支气管炎、支气管扩张症和心脏病;⑤不吸烟或戒烟4周以上。
1.3 诊断程序
采用2005年中华医学会呼吸病学会哮喘学组制定的《咳嗽的诊断与治疗指南》中有关慢性咳嗽的诊断程序[3]。首先详细询问病史,根据病史缩小诊断范围,选择观察或进行以下检查:①有环境刺激因素者,脱离此环境,观察4周;②服血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物者,停药观察2周;③病史及体格检查不能明确原因的,行气道激发试验;④激发试验阴性者,查痰嗜酸细胞计数,无痰者行诱导痰检查;⑤怀疑鼻后滴漏综合征(PNDs)者,摄鼻窦平片或CT片;⑥怀疑胃食管返流性咳嗽(GERC)者,行上消化道钡餐或胃镜检查;⑦根据需要进行纤维支气管镜检查;⑧在检查的同时进行试验性治疗,既能减轻患者症状,又能进一步明确病因。
1.4 常见病因的诊断与治疗
1.4.1 咳嗽变异性哮喘(CVA):
刺激性干咳,夜间明显,气道激发试验阳性,或日间变异率(PEF)≥20%,支气管扩张剂或糖皮质激素治疗有效。治疗:吸入小剂量糖皮质激素及支气管扩张剂,如布的奈德干粉剂200 μg ,2次/d,沙丁胺醇200 mg,2次/d,治疗时间6~8周。
1.4.2 PNDs:
发作性或持续性咳嗽,白天为主,入睡后较少。鼻后滴漏和或咽后壁黏液附着感,检查可见咽后壁黏液附着、鹅卵石样观,有鼻炎、鼻窦炎或慢性咽喉炎病史,特异性治疗有效。治疗:变应性鼻炎首选鼻腔吸入糖皮质激素;非变应性鼻炎、全年性鼻炎首选抗组胺剂和减充血剂;鼻窦炎予抗生素治疗和(或)穿刺引流。
1.4.3 GERC:
慢性咳嗽,以白天为主,与进食相关,如餐后咳嗽、进食咳嗽,或伴有胃食管返流(GER)症状,排除CVA、嗜酸细胞性支气管炎(EB)、PNDs等疾病,或按这些疾病治疗后,效果欠佳。治疗:调整生活习惯及进食方式,口服奥美拉唑20 mg,2次/d,多潘立酮10 mg,3次/d,咳嗽明显减轻或消失者,可明确诊断,治疗时间8周。
1.4.4 EB:
慢性咳嗽,多为刺激性,或伴有少量黏痰,X线胸片正常,肺通气功能正常,气道激发试验阴性,痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥0.03,排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。口服或吸入糖皮质激素治疗有效,如二丙酸倍氯米松250~500 μg,2次/d,持续4周以上。可以联合应用强的松10~20 mg,持续3~7 d。
1.4.5 ACEI类药物诱导的药源性咳嗽:
服用ACEI类药物,发作性或持续性咳嗽,停药后咳嗽缓解。
1.4.6 变应性咳嗽(AC) :
刺激性干咳,多为阵发性,油烟、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽,常伴有咽喉发痒,气道激发试验阴性,排除CVA、EB、PNDs等疾病,抗组胺和(或)糖皮质激素治疗有效。
1.4.7 感染后咳嗽(PIC):
感冒的急性期过后,咳嗽迁延不愈,大部分病人3~8周内自愈,也可持续更长时间。症状较重者可予短期吸入糖皮质激素或口服强的松10~20 mg,3~7 d。
1.5 疗效判断
咳嗽次数减少50%以上,咳嗽不再影响工作和生活为有效。针对病因进行特异性治疗,咳嗽部分或完全消失,可确定病因,如3月无效,可定为原因不明性咳嗽。
2 结果
74例符合入选条件的老年患者,咳嗽时间为8~104周,平均(19±30)周,明确诊断69例,确诊率93.2%。其中CVA 19例,占25.7%;PNDs 18例,占24.3%;GERC 11例,占14.9%;EB 7例,占9.5%,ACEI类药物诱导的药源性咳嗽6例,占8.1%;AC 3例,占4.1%;PIC 3例,占4.1%,支气管内膜结核1例,占1.4%,肺纤维化1例,占1.4%,不明原因性咳嗽5例,占6.8%。单病因56例,复合病因13例。经特异性治疗,65例有效,有效率94.2%。
3 讨论
按咳嗽时间不同,通常将时间短于3周的咳嗽称急性咳嗽,8周以上的咳嗽称慢性咳嗽,介于两者之间的称亚急性咳嗽。在老年人中,慢性咳嗽的原因较多,如慢性支气管炎、支气管扩张和肺纤维化等,此类患者根据病史和辅助检查可做出诊断。但有部分病人初诊时未能明确病因,X线胸片无明显异常,以咳嗽为主要症状或唯一症状, 此类咳嗽即通常所说的不明原因的慢性咳嗽, 简称慢性咳嗽。由于其伴随症状少, 在老年人中常常误诊为“慢性支气管炎”,误诊误治率较高。有些病人因诊断不清反复进行X线胸片、CT等检查,不仅加重了病人的经济负担,还极大地影响了病人的生活和工作。本研究根据慢性咳嗽的解剖学诊断程序,结合我院自身条件,发现CVA、PNDs、GERC、EB和ACEI类药物诱导的药源性咳嗽是老年慢性咳嗽的主要病因,占慢性咳嗽的78.4%,特异性治疗效果满意,有效率为94.2%。
欧美等多数研究表明,PNDs、CVA、GERC是慢性咳嗽的三大主要原因[4,5],其中大多提示PNDs是第一位原因,也有部分提示CVA是第一位原因。自Corrao等[6]于1979年首先描述CVA以来,发现CVA在临床中并非罕见。经多年的研究,CVA与典型哮喘的发病机制相同已成为共识,均存在以嗜酸性粒细胞浸润为主的变态反应性炎症和气道高反应性,但CVA患者支气管黏膜炎症程度及平滑肌痉挛均较典型哮喘轻[7]。虽然CVA的诊断已经有20余年的时间,但有些基层医务人员对此仍认识不足,是延误治疗的重要原因。
GERC是老年人慢性咳嗽的重要原因。老年人食道下段括约肌压力降低、食道括约肌缩短、运动不协调,易出现GER症状。钡餐及胃镜检查对GER的诊断价值有限,我院又不能进行食道24 h pH值监测,有些症状不典型的患者可能会被漏诊,但详细询问病史和经验性治疗可以弥补这一不足[8]。本研究有13例为复合病因,其中5例合并GERC,一方面说明GERC易同时合并CVR、PNDs 等,另一方面说明慢性咳嗽常常不是单一的病因,而是两个或多个因素在同时起作用,因而恰当的诊断应当在成功的治疗之后。
ACEI类药物的不良反应之一就是引起咳嗽,Mooraki等[9]研究了611例服用ACEI的高血压病人,咳嗽的发生率约为10.6%。其机制是ACEI除抑制血管紧张素转换酶外,还抑制缓激肽及其他参与炎症反应的肽类物质的分解,这些炎症介质积聚后可刺激肺部的感受器而引起干咳。此类患者被误诊的原因,与医生对ACEI类药物缺乏了解和忽视患者的病史有关。
总之,慢性咳嗽的病因较为复杂,常常是多因素作用的结果,它不仅涉及呼吸系统疾病,还与耳鼻喉、消化系统疾病等有关。提高对慢性咳嗽的认识,重视病史采集,有针对性进行辅助检查和特异性治疗,根据疗效进一步明确诊断,在老年慢性咳嗽的诊治中起着至关重要的作用。
摘要：目的探讨老年人不明原因慢性咳嗽的病因分布特点。方法74例老年不明原因慢性咳嗽患者,按照慢性咳嗽的解剖学诊断程序,根据病史、体格检查、实验室检查及特异性治疗反应,判定病因。结果确诊69例,确诊率93.2%。常见病因依次为咳嗽变异性哮喘(CVA)19例;鼻后滴漏综合征(PNDs)18例;胃食管返流性咳嗽(GERC)11例;嗜酸细胞性支气管炎(EB)7例,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)诱导的药源性咳嗽6例;其他病因8例。经特异性治疗,有效率94.2%。结论CVA、PNDs和GERC是老年不明原因慢性咳嗽的常见病因,判定特异性治疗效果在病因诊断中起重要作用。
关键词：老年人,慢性咳嗽,病因
参考文献
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老年患者慢性咳嗽症状的临床分析 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2011年1月~2013年8月接待的老年慢性咳嗽患者80例,就诊原因主要是持续性咳嗽。本次研究对象年龄皆在60岁以上,咳嗽病程皆在8周以上,无咯血、喘息及发热等症状,并且经常规抗生素处理无效,经肺部体检无啰音、X线片无异常情况。80例患者中男性42例、女性38例;年龄在60~88岁之间,均值为(70.3±5.6)岁。
1.2 方法
根据前述信息,参照《咳嗽的诊断与治疗指南》[4](2005版)中有关于慢性咳嗽病因诊断步骤与方法进行:第一,对患者详细病史与查体进行询问;第二,经胸部X线片正侧位,检查患者外周血常规;第三,采用诱导痰细胞检查;第四,进行肺通气功能+激发试验处理;第五,进行嗜酸粒细胞分类计数与过敏原检查;第六,做出诊断并采取病因治疗;第七,治疗无效或者诊断无法作出则选择如下辅助诊断方式,包括支气管镜、CT、食道钡餐、鼻咽镜检查及24h食道PH测定等,根据检查结果来作出进一步对症治疗;第八,最终根据检查结果与治疗结果对病因进行诊断[5]。此外,针对本次研究对象进行随访,记录咳嗽症状变化与治疗反应,随访终止时的标准为患者咳嗽消失或者病因不能明确。
1.3 统计学分析
本次研究相关数据采用统计学软件SPSS18.0处理,计量资料用表示,行t检验,以P<0.05差异作为统计学有意义的标准。
2 结果
2.1 病因与患者资料相关情况
80例老年慢性咳嗽患者主要咳嗽病因包括咳嗽变异性哮喘、胃食管返流性疾病、血管紧张素转换酶抑制剂相关咳嗽、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎等,详细情况分析见表1所示。从表中可以看出,咳嗽变异性哮喘中女性居多,而上气道咳嗽综合征中男性居多,嗜酸粒细胞性支气管炎的病程最短,而胃食管返流性疾病病程最长,组间对比皆有统计学意义(P<0.05)。此外,治疗后咳嗽时间来看,胃食管返流性疾病所需时间最长,而血管紧张素转换酶抑制剂相关咳嗽所需时间最短。
2.2 慢性咳嗽分类及其病因与特点
80例老年慢性咳嗽患者经过相关诊断与治疗后,最终有75例患者病因明确,详细情况如表1所示。其中咳嗽变异性哮喘主要表现有干咳,并伴有不同程度胸闷与咽痒等,症状多发生在夜间与清晨,部分患者在运动、说话较多或者吸入冷热空气后会进展。胃食管返流性疾病主要表现为胸骨后烧灼感或者疼痛,并出现嗳气、反酸、少量白痰或者干咳等症状。血管紧张素转换酶抑制剂相关咳嗽主要表现有刺激性干咳,且大部分有口服相关药物史,经停药处理后四周基本上能减轻咳嗽或者消除咳嗽。上气道咳嗽综合征主要表现有持续性或者发作性咳嗽、伴有频繁清嗓、鼻塞、鼻腔分泌物增加、鼻后滴流感及咽后粘液附着等。嗜酸粒细胞性支气管炎主要表现为干咳,偶尔会有少量黏痰,咳嗽时间可在白天或者夜间,并且可能对灰尘、油烟、冷空气等敏感,属于咳嗽诱发因素。
2.3 治疗与转归
80例患者经过相关对症处理后,咳嗽症状有所减轻或者消失。具体而言,对于咳嗽变异性哮喘采取支气管扩张剂和吸入表面激素治疗,一周之后咳嗽有明显减轻;胃食管返流性疾病患者采用胃动力药与抑酸药物处理,同时加强饮食调节与睡姿改变,咳嗽基本消失;针对血管紧张素转换酶抑制剂相关咳嗽患者,经停药处理后基本消失;上气道咳嗽综合征患者采用鼻吸入糖皮质激素处理或者联用抗组胺药物等处理,咳嗽症状基本消失。
注:与其余各组相较,*P<0.05。
3 讨论
从临床诊治慢性咳嗽来看,由于本病的相关伴随症状很少,故而老年患者中常将此病误诊后“慢性支气管炎”[6],以往误诊与漏诊率较高。随着对本病的研究越来越深入,相关的诊断方式也越来越先进与完善,使得本病误诊与漏诊率得到了有效控制。有关研究显示,引发慢性咳嗽的病因,前三位主要是咳嗽变异性哮喘、胃食管返流性疾病及血管紧张素转换酶抑制剂相关咳嗽,并且有9成以上的患者属于单独或者合并症状而引发慢性咳嗽[7]。这与本次研究所得结果有相似之处,其中本次研究中主要病因也是前述三种,总计63例,百分比为78.75%。出现这种现象的原因可能是因为老年患者的高血压与胃食管反流高发生率有关。
总的来说,在诊治慢性咳嗽的过程中,必须要针对不同咳嗽病因及其临床特点进行诊断与治疗。比如说咳嗽变异性哮喘主要的特点就是刺激性干咳,在夜间发生刺激性咳嗽的几率较高,并且伴有胸闷等症状[8];上气道咳嗽综合征则涉及了鼻、鼻窦、咽与喉等各种基础性疾病,特点主要有伴痰咳嗽或者伴有浓鼻涕等;胃食管返流性疾病患者的症状比较轻微,但是黏膜的损害比较严重,并且反流、胸骨后烧灼感、吞咽困难等不典型症状比较多见,加上食道外症状如晨起恶心、声嘶等,容易漏诊或者误诊(在本次研究中并未发生漏诊或者误诊),而这种疾病的诊断金标准为24h食道PH值监测。
总的来说,老年不明原因所致慢性咳嗽患者,他们往往伴有其他多种基础性疾病,加上自身体质与机能都不断下降等,使得慢性咳嗽症状病因十分复杂,在临床诊治过程中,必须要仔细询问患者的病史,同时要做好患者体格检查,并给予其他相关辅助诊断检查,根据检查与诊断结果采取对症处理,才能取得更好的临床效果,提高患者生存质量。
摘要：目的 分析老年患者慢性咳嗽症状的病因及临床特点。方法 本次研究80例对象,皆为我院2011年1月2013年8月接待的老年慢性咳嗽患者,全部以咳嗽就诊同时经常规与病理等检查符合慢性咳嗽诊疗指南,回顾性分析他们的临床资料,分析咳嗽症状病因及临床特点。结果 80例老年慢性咳嗽患者主要咳嗽病因包括咳嗽变异性哮喘、胃食管返流性疾病、血管紧张素转换酶抑制剂相关咳嗽、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎等;治疗后,全部经常规、CT、鼻咽镜等检查,其中病因确诊75例,确诊率为93.75%;80例患者经过相关对症处理后,咳嗽症状有所减轻或者消失。结论 老年患者慢性咳嗽主要病因是咳嗽变异性哮喘、血管紧张素转换酶抑制剂相关咳嗽及胃食管返流性疾病,必须引起高度重视,做好早期诊断与治疗,尽早减轻或者消除患者的咳嗽症状。
关键词：老年患者,慢性咳嗽,症状,病因,特点
参考文献
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