医案分析

医案分析（精选10篇）

医案分析 篇1

患者女性, 6岁。其父代述:此女孩三岁时在舌尖后部偏右侧出现一个如饭豆粒大一长形红色血泡 (不破裂, 不渗血) , 吃饭时由于饭菜在口腔内搅拌摩擦而产生疼痛, 哭泣而不食。只能喝粥, 而去白城321医院就诊检查, 确认为血管瘤, 给予手术治疗而治愈。

今春以来, 发现此女逐渐消瘦, 体弱乏力, 饮食减少。进入秋天以来病情加重。又发现左侧 (包括头部) 半身汗出涓涓, 而右侧干燥无湿 (左右中间如一线之隔) 相当明显。睡觉不实, 亦惊亦醒, 经常感冒, 使人更痛苦的是舌上手术过已痊愈的血管瘤在其原发处又重凸起, 咀嚼就痛, 哭闹不休, 特来求治, 患者家长知道血管瘤无药可医, 只要求将其他病治, 身体强壮时, 再去白城321医院手术, 否则要住几个月院才能手术。

检查所见:面容憔悴, 精神萎靡, 面色无华, 少气懒言, 右侧半身肌肤甲错干而粗糙, 而左半身汗出涓涓, 触摸时粘润滞手, 舌淡而瘦小, 脉微弱 (时而出现促结之象) 舌尖上部偏右有一明显红色肿瘤凸起, 表面上有明显的上次手术印痕及缝合印痕。

诊断:汗出偏沮 (营养失调) 。

病因:《黄帝内经》“汗出偏沮, 使人偏枯。”多因气血不调 (偏虚) 或挟痰沮滞经络所致。凡半身出汗后皮肤空疏最亦感受风邪进而形成半身不遂, 故常有偏枯的预兆。

治法:益气养营, 助阳固卫。 (此病多因气血失调而致, 不是止汗所能收敛)

方药:红参3g, 桂枝3g, 川芎5g, 熟地黄10g, 茯苓5g, 白术5g, 炙甘草3g, 黄芪10g, 川当归5g, 白芍药5g, 葛根10g, 枣仁5g, 远志3g, 阿胶 (烊化) 5g, 生姜大枣为引, 水煎, 两次共150mL, 每次饮50mL, 日2次, 共进三剂。

二诊:药效明显, 患儿精神大振, 左侧汗出基本正常, 而右侧半身亦出现湿润感, 脉无结象。使人所喜的是舌上的血瘤见小二分之一, 实出意外, 治此愈彼, 给于神助。效不更方, 改黄芪20g, 红参5g, 仍三剂, 同煎。

三诊:诸症已除, 舌瘤已平, 红色微存, 因此汤剂改用人参养荣丸, 每次一丸, 每日两次, 继续服用一个月, 以善其治, 随访至今仍未复发。

方解:本方系八珍汤加黄芪肉桂为名。本方在原书《正体类要》用治于失血过多以致气血皆落诸证。肢体疲倦乏力, 面色苍白无华, 短气懒言, 心悸怔忡, 脉细弱舌淡苔白皆为气血两亏心脾不足所致, 方用人参, 黄芪, 白术, 茯苓, 甘草以补脾益气。当归, 白芍, 熟地滋养心肝, 用川芎入血分而理气, 则当归, 熟地补而不滞, 加生姜, 大枣助人参, 白术入气分以调和脾胃。全剂配合共收气血双补之功。 (实验研究:能促进急性贫血的细胞再生, 主要表现在组织细胞的转变成熟的过程) 。

体会:此案之奇, 古今文献罕见, 多访前辈, 已觉凤毛麟角, 汗症一族, 古今文献皆有记载, 而半身出汗者, 多因气血失调, 决不是见汗止而能收敛。当益气养营, 助阳固卫为法。凡半身汗出后, 腠理空虚, 易感外邪, 而致半身不遂。即《内经·生气通天论》“所谓……汗出偏沮, 使偏枯”。

舌瘤一证, 历代文献更为罕见, 仅在《沈氏尊生》一书中有较详细记载, 称舌菌又称舌岩, 其状如豆如菌或如芥蒂。系由七情郁结于心脾二经, 化毒化火所致, 后期可损及阴血治宜益气养阴健脾。此患儿正是心脾两虚, 两病同因, 正所谓异病同治也。

综观二证, 皆系于心脾, 在生理功能上, 心主血, 其体在脉主神志, 开窍于舌, 其华在面, 化生汗液;脾为“后天之本”, “气血生化之源”主运化, 主统血。

(1) 心主血脉, 脾主统血, 脾主运化:心气充沛血液充盈, 血液运行于脉道之中, 周流全身如环无端, 正常者则血脉充盈而道路畅通, 脉搏和缓有力。血液运行于脉中依靠心气的推动, 还必须依赖脾气的统摄才能运行, 脾主运化, 将水谷精微输布全身, 充盈血脉, 否则血脉空虚, 脉弱无力或节律不整, 甚则瘀滞, 脉涩不畅, 面色晄白无华, 心悸, 倦怠乏力, 肌肤甲错。 (2) 汗为心液, 血肉津液而化, 汗有津液所泄, 即所谓血汗同源。若心阳不足, 轻则自汗, 重则可淋漓, 若心阴不足, 阳无所依, 汗可随之外泄, 则现盗汗。脾主运化水谷精微, 生成营卫二气, 营气, 化生血液, 营养全身;卫气, 护卫肌表, 抵御外邪, 调节汗孔的开阖, 控制汗液的排泄。若卫气虚, 则卫表不固, 出现自汗。 (3) 舌为心苗:心经的别络上行于舌, 即“心气通于舌”, 如心血不足, 则舌质淡白, 心血瘀沮则舌紫暗或出现瘀斑, 瘀点, “心热者色赤而络脉溢”。

鉴于此, 原方中肉桂改为桂枝, 桂枝通心气而振心阳, 解肌腠而止汗。合白芍、甘草、生姜、大枣则成桂枝汤, 《金匮心典》中引徐 (彬) 氏之说:“桂枝汤外证得之, 为解肌和营卫, 内证得之, 为化气和阴阳, 因此……”。

黄氏益气扶阳, 收汗固表, 四君益气健脾, 脾健则气血生化充足, 营气充, 卫气固, 四物养血行瘀, 则心气足, 瘀滞除, 补中有治加阿胶养血益心而滋阴, 枣仁、远志敛汗宁心。心阳振, 脉道通, 故结促之脉消除, 而留连少返于舌上络脉之血 (瘤) 得输而归经。故舌瘤削 (平) , 营气调, 卫阳固, 而偏沮愈[1,2]。

此症仅此一例, 实属偶然, 不足之论, 但要多得也实为难矣。如能共讨, 可使祖医学再创新篇!

参考文献

[1]清沈金鳌.沈氏尊生[M].1773.

[2]秦伯末.中医临床备要[M].北京:人民卫生出版社, 1963.

程原仲医案四则浅析 篇2

【关键词】程原仲；经方；验案

【中图分类号】R249.1【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2014）17-0127-02

中医医案，又称诊籍、脉案、方案、病案，是中医临床医师实施辨证论治的文字记录，是保存、查核、考评乃至研究具体诊疗活动的档案资料，它在一定程度上反映了医家的学术思想和临证经验[1]。秦伯未先生曾提到：“合病理、治病于一，而融会贯通，卓然成一家言，为后世法者，厥惟医案”[2]。程仑，字原仲，号星海，明代医家。新安（今安徽徽州地区）人。因病中断举业，遂留心于岐黄术，悉心研究历代名医著述，自学七载而通其术。后负笈游医吴、楚、梁、宋、燕、赵、齐、鲁等地二十余载，名闻于时。后有《程原仲医案》六卷传世。书中所载之医案病情变化多端，叙案详细，辨证准确，审证探幽，颇有见地。今将程氏运用仲景方治验数则浅析如下，以供参考。

1妊娠下痢案

《程原仲医案·卷二》载：符卿归公夫人，体素羸弱，频用参术，怀孕七月患痢，腰疼、腹痛，病在危急。诸医咸谓：安胎则痢愈重，治痢则胎难全。袖手无策，最后延予。至，诊脉数滑，重按无力，思必得固胎之药为主，又非参术所宜。仲景有黄连阿胶汤，阿胶能治脓血之痢，且止腰痛而固胎，善莫善于此，遂用以为君。同黄连、芍药、甘草为佐，少加枳壳二三分，以宽其后重。服一剂，痛痢俱减。次日去枳壳，再服二三剂，痢愈。徐徐再进补养药，后三月举子。随阅《本草纲目》有云：阿胶一味酒化，大能愈孕娠之痢。可见古人用心，今人所患在不博耳。此二证之方，后传用皆效。

分析：患者平素身体虚弱，而又在孕七月患痢疾，而出现腰疼、腹痛等症。此时若强调安胎则必助湿，若强调治痢则必损胎元，两相矛盾，而致诸医束手无策。程氏诊其脉数滑而重按无力，此为正气亏虚而湿热内盛之象。《伤寒论》第303条“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”，本条原为少阴阴虚火旺，心中烦不得卧而设。程氏独辟蹊径，以此为基础化裁。是方以阿胶为君，滋阴补血止血，并载“阿胶能治脓血之痢，且止腰痛而固胎”；黄连清热燥湿解毒，芍药养血和营，缓急止痛；与甘草相配，酸甘化阴缓急；枳壳行气除胀。此外，行气药枳壳与补血药阿胶相配，体现“行血则便脓自愈，调气则后重自除”之意。细究其组方原理，实为黄连阿胶汤与芍药甘草汤化裁。因方药对证，服一剂而痛痢俱减，而后去行气之枳壳而愈。程氏于治疗之后，附《本草纲目》载“阿胶一味酒化，大能愈孕娠之痢”。可见其学识渊博，博览全书而灵活运用于临床。

2胸高胀痛案

《程原仲医案·卷二》载：京师邻人陈怀玉尊阃，患伤寒六七日，胸高胀痛，按之坚硬，痛甚。予用半夏三钱，瓜蒌仁二钱，黄连一钱五分，姜三大片煎服，胸宽痛止，病愈。因问何方，药简而效速，必得异传。予曰：此小结胸证，用小陷胸汤。古人治法耳，无异也。

分析：据程氏所载，患者主症为胸高胀痛，按之坚硬，痛甚等。思《伤寒论》第128条“问曰：病有结胸，有胀结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也”和第138条“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”得之，此患者大抵为伤寒失治，痰热互结所致，故程氏选小陷胸汤清热化痰散结。该方瓜蒌仁甘寒滑利，清热化痰，理气宽胸；黄连苦寒，清泻胸胃之热；半夏辛燥，化痰降逆，消痞散结；生姜调和胃气。因辨证准确，用药精当，而胸宽痛止病愈。

3下痢纯血案

《程原仲医案·卷四》载梅冲宇生而精悍善饮，一日不饮则不快，暑月下痢纯紫血，日十数行，如此半月，医用补剂又劝戒饮。痢虽日渐减，至三四行，更觉后重不安，身体羸瘦。诊脉弦数有力，用小承气汤加桃仁、红花、当归尾、甘草、牡丹皮。是夜血下反多，至六七行，同舍人皆惊。梅曰：血下虽多，体觉爽快。次日诊脉不数，惟两尺有火，再令黄柏一味研末水调，服之而愈。

分析：梅某生而精悍善饮，日久则湿热内蕴肠道，加之暑月之际，湿热弥蒙而下痢纯紫血，日十数行。医者劝其戒饮，又用补剂治之。然痢虽渐减而觉后重不安。程氏诊其脉弦数有力，认为是湿热蕴结肠道日久，湿与血结，又因进补剂而壅其中。故选用大黄泄热逐瘀，荡涤胃肠湿热瘀毒，枳实、厚朴行气散结，消痞除满，并助大黄荡涤积滞，《名医别录》载“厚朴去留热，止烦满，厚胃肠”，《本草纲目》载“枳实、枳壳大抵其功皆能利气……气通则痛刺止，气利则后重除”；并加桃仁、红花、当归尾、丹皮活血化瘀，以求“行血则脓血自愈”；甘草调和诸药。患者服用后湿热得解，毒瘀得泻，自觉爽快，后用一味黄柏清泄相火而愈。

4虫积臌胀案

《程原仲医案·卷四》载：太史孔公长公子年十八，未婚，勤诵读，又因饮食不节致脾胃频伤。腹胀大，遍肚坚硬如痞块状，露青筋，脐突出，四肢瘦，遍体热，口渴、喘、喉生疮、牙龈烂，独足冷，诸医用健脾者、消者、补者、滋阴者、养血者、清热者，皆不效。再转笃。逆予诊脉浮按细数，重按右关弱甚，两尺似有似无。予知病危，急谢不能疗。公握手不释，因天雨复具酌书室中，坐谈至暮，坚属予治。予思良久，悟曰：此脾胃虚弱之极，不能自司其令，一切用脾胃之药所以不应反增病，至于滋阴清热背驰之甚，何异走北而南辕，补脾不可，清消又不可。公问曰：有一线可治乎？予曰：此非痞块病也，虫证耳。今已极，将又成中满之候。所喜者，公子未婚，当用借补法，虚则补其母治之。补命门相火，以生脾土者是也。公诚心见属，遂用加味金匮肾气丸。熟地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、白茯苓、泽泻、附子、肉桂、车前子、牛膝十味配丸。初服二三十丸，口喉疮愈。加至四五十丸，热退而腹块亦渐消。再加至六七十丸，用药半月，予会有他行几三月。孔公子服前丸至七八十日，大便下如酱色之脓，腹胀十去七八。再诊其脉渐回，胃气亦渐复。予喜曰：可以正治。且公子少年，桂附亦非久服者，再用加减人参大健脾丸调理而愈。

分析：患者勤于苦读，耗伤心脾，加之饮食不节，更伤脾胃，日久出现腹胀大，遍肚坚硬如痞块状，露青筋，脐突出，四肢瘦；虚火上炎，又致遍体热，口渴、喘、喉生疮、牙龈烂，独足冷诸症。医者用诸法皆不效。程氏认为此时补脾不可，清消也不可，而结合前医之鉴，诊断为虫证。而选用金匮肾气丸加味以补元阳，暖脾土。是方附子温补命门之火，肉桂温经通脉，附桂辛热入肾，于水中补火，温助肾中之阳，生发少火，鼓舞肾气；熟地滋阴补肾，填精益髓，山茱萸、山药补脾益肾，三药共收蒸精化气，阴生阳长之效；泽泻利湿而泄肾浊，茯苓健脾而祛痰湿，丹皮活血而散瘀滞。于本方加车前子助泽泻以分消，加牛膝引桂附下行，使火归原，则上热自除。以诸药为丸而图缓功，不用驱虫药而虫证自愈。程氏还提出“夫医贵宏博又贵专思，方诊脉时诸危证悉见”，实为亲身感言。

通过学习、整理、分析《程原仲医案》中运用仲景方的病案，我们认识到医者必须博览群书，灵活运用所学；同时，在辨证施治时，一定要审明病因，熟谙病机，紧抓主症，做到方证对应，灵活加减。而方证对应又是临证取得疗效的关键，方证对应则有效，反之则无效。我们必须熟练掌握经典名方的方证主治，无疑会对我们提高临床疗效，实现中医学的传承创新产生重大影响[3]。

参考文献

[1]秦伯未.清代名医医案精华[M].北京：人民卫生出版社，2006.

[2]徐世杰，王国为.中医医案的特点及其价值[J].北京中医药大学学报（中医临床版），2013，20（5）：7-11.

马口疮病的医案分析 篇3

神池县一乡镇村民李某饲养了一匹红母马, 某日李某发现该马不贪水草, 过2日后, 又发现该马口内流液, 不敢张口咀嚼, 采食大减, 第3日来院就诊。

1 马口疮病症状

经过临床检查, 该马口疮病症状如下。

1.1 外观

病马毛无光泽, 站立少神, 肚腹吊缩, 耳耷头低, 双眼闭, 耳鼻温热, 脉大而有力。

1.2 口腔情况

口色赤红, 口温偏高, 口内蓄积大量暗黄色液, 并混有少量碎小草料残渣, 气味恶嗅。舌体肿硬, 舌尖独赤, 舌体两旁有蚕豆大的绿色溃疡烂斑4处;口颊两旁有大扭扣状烂斑5处, 烂斑边缘不整, 疮面呈红肿胀, 并有灰绿色薄膜, 颌下淋巴结肿大。

1.3 其他情况

试喂青嫩绿草时, 病马虽思欲采食, 但咀嚼十分小心缓慢, 随又将嚼之不全的草团混同口液从口角排出。病马尿液赤黄、量少, 粪球干小、有伪膜黏液, 其他未见异常。

经临床检查诊断, 按口疮病治疗。

2 治疗经过

第1天治疗, 用质量分数0.1%高锰酸钾溶液洗涤口腔, 配伍中药青黛散 (青黛20 g, 黄柏10 g, 桔梗10 g, 耳茶15 g, 冰片10 g, 薄荷10 g, 甘草10 g) , 研极细末, 装入小袋内, 口内含之。此方法是治疗常见马口疮病的普通疗法。

第2日复诊该马, 临床症状未见明显减轻, 于是又用质量分数2%的明矾水溶液洗涤口腔, 针对舌体硬肿的变化, 血针通关穴、玉堂穴2次, 继续口内含青黛散。

第3日又诊, 该马临床症状仍未减轻, 且体温又偏高 (39.1℃) , 症状较前加重, 患及口颊和咽喉, 出现肿胀, 触之敏感, 已出现采食废绝情况, 且病马喝水下咽出现困难。针对病情, 方拟加味膈凉散1剂, 即双花30 g, 连翘30 g, 栀子15 g, 黄芩15 g, 黄柏15 g, 黄连15 g, 石膏30 g, 桔梗15 g, 薄荷15 g, 牛子15 g, 大黄30 g (后下) , 朴硝60 g (另) , 竹叶15 g, 甘草15 g。煎汤候温, 胃管投灌, 继续用质量分数0.1%高锰酸钾溶液洗涤口腔。

第4日再诊, 病马粪干得解, 体温开始下降 (37.8℃) , 临床症状明显减轻, 继续投加味膈凉散药1剂, 原方减去大黄、朴硝、石膏, 加入生地30 g, 元参30 g, 木通15 g, 水煎候温, 胃管投灌, 继续用质量分数0.1%高锰酸钾溶液洗涤口腔, 并加强饲养和护理, 饲喂柔软草料。

第5日诊断, 病马体温37.6℃, 口颊及咽喉红肿症状消散, 疮口愈小, 可见肉芽增生, 口色红润, 口温适中, 口液稀少, 脉跳和缓, 嘶叫声宏, 开始采食。为了巩固疗效, 又投喂第4日再诊时的用药1剂。

第6日停药观察。第7日可见病马口疮减轻, 第8日口疮大部痊愈, 仅见右侧口颊还有豌豆大溃疡斑痕3个, 临床症状基本消失, 可出院护理。

3 辩证施治分析

口疮是指家畜舌体与口膜发生红肿、溃烂的一种以流液为特征的疾病, 即现代兽医学所指的口膜炎。从病发情况来看, 有原发性和继发性2种口疮类型。在治法上分为外治法和内治法。就本例病马的症状表现和治疗经过来看, 在病的起初, 仅针对口舌红肿溃烂成斑的症状表现, 用质量分数0.1%高锰酸钾溶液和质量分数2%明矾水溶液洗涤口腔, 口内含中药青黛散, 此法虽有清热消肿、解毒防腐及敛疮的作用, 但口疮依仍不愈, 反见体温升高、口颊及咽喉红肿。治疗效果较差的原因在于, 本病例的初期治疗只注重了局部外观症状, 施行外治法, 而忽视了发生口疮的内因变化。本例病马所表现的口色赤红、舌体肿硬、口温偏高、脉大有力、尿液赤黄、粪球干小等一系列临床症状, 均是在阳盛火炽的内因作用下, 所出现的全身性病理变化, 因未标本兼治, 故疗效不显。

《素问·至真要大论》中称, 诸才疮痒痛, 皆属于心, 从心和舌的生理外应关系来说, 心居膈上, 外应于舌, 舌为心苗。大凡口舌红肿成疮, 大都皆因心经积热为多。从本例病马的体质、饲养管理、发病时间和临床症状表现综合分析, 其病发生的原因主要是, 在炎热的夏季, 舍饲蓄养太盛, 膘肥体壮, 加之运动不足, 致使心胸热壅炽盛, 火邪上, 热毒熏蒸口舌而成疮为患, 即现代兽医学所指的红、肿、热、痛机能障碍的炎症过程, 也是全身性疾病的表现。

根据祖国中兽医学“治病必求其本”的治疗原则, 按照“热者清之”的治法, 首先应注重内因, 紧抓内治, 综合病情, 方拟加味凉膈散。针对病马体温升高、口舌红肿、脉象洪大有力等热象, 方中重用双花、连翘、栀子、黄芩、黄柏、黄连等苦寒之品来清热泻火、解毒消肿, 控制炎性感染;针对病马排粪干、尿液赤黄、烦渴贪饮的胃肠实热征象, 方中选用甘寒的石膏和竹叶, 以清泻阳明胃府和气分之热邪;方中还配伍大剂量苦寒的大黄和咸寒的朴硝来通肠泻热, 引热下行, 从而体现祖国中兽医学“治上求下”和“斧底抽薪”的治疗方法;方用轻剂薄荷、牛子来辛凉疏解上焦风热之邪, 发散疮疡肿毒。上述诸药组合配伍, 煎汤并用胃管投灌, 次日即可见病马粪干得解、体温始降、口颊和舌体肿硬消散。但仍见口色偏红、尿液短赤, 此乃余热未尽, 病久阴血有伤, 故第2日又诊后, 原方减去大黄、朴硝、石膏, 加入元参、生地, 感通等甘寒之品, 以滋阴降火、清热凉血, 从而更加强了清热解毒诸药的效力, 使余热得清, 红肿尽消。故当给3剂药后, 临床症状均见明显减轻。由此可见, 方内苦寒诸药的清热泻火、解毒消肿功效, 具有消炎抗感染的作用。

出奇招治愈大病的两个医案 篇4

【病例二】在张锡纯的邻村,有个叫霍印科的小伙子,他是张锡纯的师兄。有一天,霍印科因为一点小事生了点气,“怒动肝火”,然后又患了外感。七、八天以后,他腹中胀满、大便燥结,非常难受。请来的医生一看,按常规思路,这是大承气汤证啊。于是医生就给开了大承气汤。您说怎么就那么巧,这位霍印科服药后也是纹丝不动,丝毫没有要泻下的意思,反而觉得自己的胁下疼痛难忍。这时大家全都傻了。这是什么病啊?怎么连使用大承气汤都没有效果?个别反对中医的人也开始说坏话了:看到了吧,中医没有用吧!连你们医圣张仲景的方子也没有用。切,还说什么?伪科学。这时,张锡纯突然有所顿悟:这难道不是上次刘肃亭先生遇到的情况吗?这时,您可能会想,别不是张锡纯也要效法刘先生,用威灵仙疏通经络了吧?如果您那么想,说明您还没有领悟中医的真谛。中医的真谛是辨证论治,有什么证用什么药。那次是经络不通,这次可是胁下胀痛啊,而且是生气患的病,情况不同了啊。

张锡纯一诊脉,又诊得个沉弦有力的脉象。他想,这个病是肝气郁滞、肝火过盛导致的,所以,他灵机一动,用了疏通肝气的柴胡三钱、生麦芽一两,就两味药,熬水给患者喝了。结果,药喝下去半个小时以后,患者的胁下就不疼了,又过了一个小时,他的大便通下,肚子也不胀了,“其病脱然痊愈矣。”可见,张锡纯年轻的时候已经领会了中医的道理,学会圆通运用了。这些对我们今天的临床医生是不是也特有启发作用!■

冉雪峰儿科医案4则 篇5

冉老著作集成为《冉雪峰医著全集》, 由京华出版社出版。现从该书中所记重庆行医期间散在医案中, 搜罗整理其治儿科医案4则如下。由于历史原因, 这些医案记载并不完整, 每次用药剂数亦缺失, 剂量单位用“钱”, 为保留医案原貌, 不敢擅改。

1 风证

黄恭亮, 男, 10岁, 1953年6月23日诊。两肩不时抽掣, 扪热水不热, 触觉亦差, 乃知觉和运动之神经病变。治宜清脑清心, 镇定神经。柔畅经隧, 通畅腑气。处方:软白薇三钱, 山萸肉三钱, 川郁金三钱, 苦百合三钱, 当归尾三钱, 川厚朴二钱五分, 怀牛膝四钱, 石决明 (生打碎) 六钱, 飞滑石 (布包) 六钱, 天竺黄三钱, 石菖蒲一钱, 生大黄一钱五分。

1953年6月30日。运动神经受损, 两肩不时掣动, 防成舞蹈病。治宜清脑镇逆, 柔筋通络, 开其痹阻, 畅其经隧。处方:软白薇三钱, 石决明 (生打) 四钱, 青龙齿三钱, 苦百合三钱, 飞滑石 (布包) 六钱, 生石英三钱, 怀牛膝三钱, 花蕊石一钱五分, 生甘草一钱, 条黄芩一钱五分, 大象贝三钱, 川厚朴二钱五分, 泽兰叶二钱五分。

1953年7月2日。两肩掣动, 神经不利。治宜清脑通络, 柔筋开痹, 敛其浮越, 开其痹阻, 畅其经隧。处方:当归尾三钱, 石菖蒲一钱五分, 大象贝三钱, 怀牛膝三钱, 天竺黄三钱, 石决明 (生打) 四钱, 软白薇四钱, 川厚朴二钱五分, 青龙齿三钱, 郁李仁 (研) 三钱, 川郁金三钱, 生甘草一钱, 青竹茹 (姜汁炒) 一钱。

1953年7月6日。神经不利, 脑部受损, 非寻常风湿可比。治宜再进清脑镇逆, 柔筋开痹, 半清半疏为治。处方:软白薇三钱, 大象贝三钱, 紫石英三钱, 怀牛膝三钱, 川厚朴二钱五分, 石决明 (生打碎) 六钱, 泽兰叶三钱, 炒山栀一钱五分, 牡丹皮三钱, 生甘草一钱, 青竹茹一钱, 山萸肉三钱。

按:冉老治疗风证, 善用白薇配百合, 白薇味苦能降, 味咸走血, 气平人肺, 沉静循环, 制止腾沸, “庶足以平上并之气血而戢狂飚”。白薇清浮热于咸苦潜降之中, 即此一味, “已超越千金外台所载数十续命汤。”在用白薇之时, 常与“强志宁神敛肝定魂”的百合组成对药。亦用石决明、滑石、紫石英、龙齿、花蕊石等诸多重镇以清脑清心, 镇定神经, 此为“镇静熄风法”。白薇、牛膝、厚朴引气血下行, 大黄、郁李仁通腑气以助镇静。大黄“利二便、通血脉、安里和里、通表和表。药随病化, 病窍在里, 则泻下即所以解表;病窍在血, 则消瘀即所以通气。”牛膝“引血下行, 消炎散结。”厚朴“味厚质重气芳, 可以宽中, 可以消胀, 可以下气益气。”此为“治风先治血”“气行则血行”。另外, 枣皮柔肝养筋, 郁金、丹皮、泽兰等活血通络。石菖蒲、天竺黄化痰开窍, 此为考虑“脑病”。

2 水肿

崔建华, 男, 6岁, 1953年6月15日诊。水气相传, 一身尽肿, 腹部为甚。治宜化气行水, 通络散结, 开其痹阻, 畅其经隧。处方:建苍术三钱, 建泽泻三钱, 川厚朴二钱五分, 白云苓四钱, 莱菔子 (研) 四钱, 鸡内金 (焙研) 一钱五分, 粉猪苓四钱, 大腹皮三钱, 生甘草一钱, 陈橘皮一钱五分, 木通片一钱。

1953年7月3日。外感已解, 肿胀略缓。治宜再进理脾行水, 化气通络。甘平调养, 滑利下泄, 芳香醒豁为治。处方:生苡仁五钱, 川厚朴二钱五分, 白蔻仁 (打) 八分, 白云苓五钱, 陈橘皮二钱五分, 生谷芽三钱, 大象贝三钱, 莱菔子 (打碎) 六钱, 汉防己三钱, 白茅根四钱, 鸡内金 (焙研) 五分, 生甘草一钱。

1953年7月18日。肿胀愈后, 食欲大进, 近日又复微肿, 疑为饮食过度。微咳。治宜疏肺理脾, 和中导滞, 半调半疏。处方:生苡仁五钱, 款冬花三钱, 葶苈子 (炒研) 三钱, 抱木神五钱, 川厚朴二钱五分, 陈橘皮二钱五分, 大象贝三钱, 小杏仁三钱, 生甘草一钱, 莱菔子 (研) 四钱, 白茅根四钱。

1953年7月19日。前此肿胀全消, 现有复发意。腹胀为剧, 多为伤食诱起。治宜化气通络, 除胀消肿, 甘平调养, 清利下泄, 芳香醒豁。处方:建苍术三钱, 京半夏三钱, 川厚朴二钱五分, 川芎三钱, 炒山栀一钱五分, 白云苓四钱, 莱菔子 (研) 五钱, 郁李仁 (研) 三钱, 鸡内金 (焙研) 一钱五分, 炒麦芽三钱, 陈枳壳 (炒) 二钱五分。

1953年7月20日。肺胀愈后复作, 但今日腹部略软, 原系食复, 希望不再进展。治宜和中消积, 逐水消肿, 滑利以泄之, 芳香醒豁以利之。处方:生苡仁五钱, 莱菔子四钱, 川厚朴二钱五分, 白云苓五钱, 葶苈子 (炒研) 三钱, 陈枳壳 (炒) 二钱五分, 鸡内金 (焙研) 一钱五分, 生麦芽三钱, 京半夏三钱, 大腹皮 (炒) 三钱。

1953年7月22日。肿胀复作, 水气病愈后, 多有不良。治宜利膈宽中, 消积导滞, 甘平调养, 清利下泄, 芳香醒豁。处方:炒苡仁五钱, 葶苈子 (炒研) 四钱, 陈枳壳 (炒) 三钱五分, 白云苓五钱, 莱菔子 (研) 八钱, 泽兰叶三钱, 京半夏三钱, 川厚朴二钱五分, 青木香三钱, 大腹皮 (炒) 三钱, 鸡内金 (焙研) 一钱五分, 白茅根四钱, 汉防己三钱。

1953年8月2日。肿胀已消, 病已向愈。食思亦佳, 正伸邪退。治宜益胃醒脾, 和中安中, 甘平调养, 芳香醒豁, 去疾务尽。处方:抱木神五钱, 川厚朴二钱五分, 生谷芽三钱, 生苡仁五钱, 白蔻仁 (打碎) 八分, 生麦芽三钱, 大象贝三钱, 泽兰叶三钱, 鸡内金三钱, 鲜石斛四钱, 木通片一钱, 生甘草一钱。

1953年8月28日。神志转佳, 并能安谷。肿胀亦减, 病后转机, 已脱危险。治宜再进益胃理脾, 化气消肿, 半疏半调, 冀竟全功。处方:生苡仁五钱, 川厚朴二钱, 泽兰叶三钱, 抱木神五钱, 粉猪苓三钱, 鸡内金 (焙研) 一钱五分, 大象贝三钱, 建泽泻三钱, 大腹皮三钱, 陈橘皮一钱五分, 莱菔子 (研) 六钱, 生甘草一钱。

按:冉老治疗小儿水肿尤重健脾消积, 健脾喜用苍术、茯苓、薏苡仁, 消食积喜用鸡内金、莱菔子。气行则水行, 消水肿必用行气, 冉老喜用陈皮、大腹皮、厚朴、木香等。利水喜用防己、白茅根、泽兰、木通等。在选用各方面作用药物时, 均注重兼有利水作用者。本例可见, 方剂方面, 冉老理脾善用平胃散, 利水善用五苓散及《温病条辨》中二金汤化裁。

3 发热

王振九, 男, 8岁, 1953年6月7日诊。发热, 鼻衄, 眼白晕黄, 有汗不解。热入营分甚显, 但又不似伤寒热型。治宜清营撤热, 通络散结, 内清内疏, 以为外托之本。处方:青蒿穗三钱, 牡丹皮三钱, 连翘心三钱, 炙鳖甲 (打碎) 五钱, 地骨皮三钱, 大生地六钱, 元参心四钱, 泽兰叶三钱, 大象贝三钱, 卷心竹叶一钱五分, 白茅根四钱, 生甘草一钱, 鲜石斛四钱, 肥知母三钱。

1953年6月13日。发热已一星期, 有汗不解, 愠愠不解, 深入营分。治宜清营撤热, 透络散结, 外和腠理, 内畅经隧。处方:青蒿穗二钱五分, 炙鳖甲 (打碎) 五钱, 肥知母三钱, 泽兰叶三钱, 牡丹皮三钱, 条黄芩一钱五分, 当归须三钱, 大象贝三钱, 白茅根四, 青竹茹一钱。

1953年6月15日。发热近七日, 风热深袭入营, 有汗不解。服前药已缓, 有望渐解。治宜再宗前法凉营撤热, 内清内疏, 以为外解之本。处方:大生地六钱, 青蒿穗二钱五分, 炒山栀一钱五分, 怀牛膝二钱, 大象贝三钱, 连翘心三钱, 白茅根四钱, 石菖蒲一钱, 生甘草一钱, 鲜石斛四钱, 卷心竹叶一钱五分, 泽兰叶三钱, 元参心四钱。

按:热入营分, 以青蒿鳖甲汤为主退虚热, 连翘强化解毒, 象贝清肺, 生地、玄参、石斛养阴液以为外解之本, 茅根、竹叶、连翘心、玄参心等有清宫汤之意, 以解心营之热。益水敛阳, 润液柔筋方面, 冉老最喜用, 最推荐的药物是生地, 而且是重用。生地“凉血补血, 行血益精填髓。生者性凉散结, 气清善走。”从三诊来看, 治法与药物变化不大, 较有效应。

4 斑疹

向瑞瑶, 女, 14岁, 1953年6月20日诊。紫点色乌, 血分热毒颇炽。治宜清营撤热, 解毒活血, 豁其瘀滞, 畅其经隧, 快其腑气。处方:大生地六钱, 炙鳖甲 (打碎) 五钱, 大象贝三钱, 牡丹皮三钱, 连翘心三钱, 泽兰叶三钱, 川升麻一钱五分, 生大黄一钱五分, 生甘草一钱, 土茯苓四钱, 蒲公英四钱, 净红花一钱, 鲜石斛四钱, 白茅根四钱。

1953年6月22日。疹止续发, 前者去而后者来。内蕴邪热尚炽, 血液不洁。但腹未续痛, 心烦气迫向愈。治宜再进清营撤热, 解毒活血, 内外分治。处方:大生地六钱, 川升麻一钱五分, 泽兰叶三钱, 小木通一钱五分, 炙鳖甲 (打碎) 五钱, 连翘心三钱, 怀牛膝三钱, 牡丹皮三钱, 白茅根四钱, 蒲公英三钱, 生大黄一钱五分, 生甘草一钱, 鲜石斛四钱。

1953年6月23日。似疹非疹, 似斑非斑, 前者未愈, 及后又发。头色紫赤, 长成乌黑, 由下而上, 部位不顺, 颜色不活, 于此为逆。拟方活血解毒, 凉营散结。处方:川升麻一钱五分, 大生地八钱, 蒲公英三钱, 炙鳖甲 (打碎) 五钱, 牡丹皮三钱, 炒山栀二钱五分, 小木通一钱五分, 泽兰叶三钱, 白茅根四钱。

1953年6月24日。斑疹逆证, 现后批渐靥而腹未痛 (前点退则痛) 。颜色较活, 不似前批乌紫, 病似转机。治宜再进解毒活血, 清营散结, 希续顺药。处方:大生地八钱, 怀牛膝三钱, 蒲公英三钱, 小木通一钱五分, 青木香三钱, 炒山栀一钱五分, 连翘心三钱, 生蒲黄三钱, 生甘草一钱, 鲜石斛四钱, 蝉蜕壳十个, 土茯苓四钱, 生大黄一钱五分。

1953年6月27日。营分热毒未净, 腿部仍有疹点续出, 前者去而后者来, 如剥焦叶, 但颜色时而不似日前紫黑。治宜再进清营撤热, 解毒活血, 务期清澈, 去疾务尽。处方:大生地八钱, 川升麻一钱五分, 白茅根四钱, 怀牛膝四钱, 炒山栀二钱五分, 蒲公英四钱, 牡丹皮三钱, 泽兰叶三钱, 青木香三钱, 小木通一钱五分, 淡竹叶二钱五分, 生甘草一钱, 鲜石斛四钱, 生蒲黄三钱。

1953年6月29日。营分热毒太重, 前者去后者来。但颜色已救正, 不似日前乌黑, 可无大碍。治宜清营撤热, 解毒活血, 去疾务尽。处方:大生地八钱, 怀牛膝二钱, 泽兰叶三钱, 小木通一钱五分, 威灵仙三钱, 牡丹皮三钱, 飞滑石 (布包) 六钱, 土茯苓四钱, 青木香三钱, 蒲公英三钱, 鲜石斛四钱, 生甘草一钱, 白茅根四钱, 生大黄一钱。

1953年7月1日。疹点渐少, 颜色较活, 血分毒质已杀, 不为大碍。治宜清营撤热, 解毒活血, 下泄外出, 去疾务尽。处方:金银花三钱, 牡丹皮三钱, 青木香三钱, 连翘壳三钱, 蒲公英三钱, 飞滑石 (布包) 六钱, 土牛膝三钱, 泽兰叶三钱, 鲜石斛四钱, 大浙贝三钱, 土茯苓四钱, 生甘草一钱, 炒山栀二钱五分, 生大黄一钱。

1953年7月3日。疹点未续起, 已起者将靨, 惟右腿鱼际牵痛微硬。半为血分余毒阻碍, 半为感凉失未被覆。治宜行气活血, 消疹散结, 冀竟全功。处方:怀牛膝三钱, 白茅根四钱, 红血藤三钱, 汉防己三钱, 泽兰叶三钱, 威灵仙三钱, 牡丹皮三钱, 川独活一钱五分, 生苡仁五钱, 蒲公英三钱, 当归尾三钱, 生甘草一钱。

叶天士医案处方特点浅析 篇6

叶天士(1667～1746),江苏吴县人,自幼学医,学成后行医50多年,医名盛于当时,大江南北都以他为宗,上自朝野名人,下至平民百姓,无不知天士之名,人们誉之为“天医星”。雍正癸五年,苏州地区疫气流行,叶天士拟定甘露消毒丹、神犀丹,活人甚多。他年80岁卒,其医名和医术至今仍被推崇而不衰。

叶天士一生诊务繁忙,留下了大量的医案,据不完全统计有5 598个病例,在历代医家中居于首位,这些医案是不可多得的珍贵资料,成为中医界重点研究的对象。叶氏医案独具特色,医案中所载处方也有其自身独到之处[1]。

1 医案特点

1.1 病种丰富,又有侧重

叶氏医案以内科、妇科、儿科为主,其中内科医案尤为丰富,叶天士长于治疗内、妇、儿疾病,而对外科疾病涉及较少[2]。

1.2 单例较多,连案较少

叶氏医案复诊者不多,如在《临证指南医案》中共有2576例,复诊366例,复诊率为14.2%。复诊最多者为其中中风门某妪案,18例。由此我们也可推知,叶氏临床疗效较高。

1.3 接诊案多,初诊案少

叶氏医案中所载初起求诊者不多,接诊求治者较多,正如清代医家华岫云[3]在其著作中所说:“所辑之案,大凡治中治未者十居七八,初治者不过十之一二,其故何软?盖缘先生当年名重一时,延请非易,故病家初起,必先请他医诊视,迨至罔效,始再请先生耳,故初治之案甚少”。

2 医案处方特点

2.1 方药精炼,组方独特

叶氏医案中所用药味非常精炼,一方中以(6～8)味药最多,10味以上的方子仅占5.79%左右[1]。现代中医学家程门雪在《未刻本叶氏医案》[4]中曾说:“方多偶,用奇者十之一二,六味最多,多者八味,十味、十二味不甚多见也”可见叶氏处方中以六味者最多。药味虽少,但组方结构独特,试举几例如下:

3+3式:如气阻痰郁腕痹,用枇杷叶、杏仁、橘白宣肺理气开郁,有用半夏、茯苓、生姜汁化痰和胃。

2+2+2式:如瘀血夹阴虚,潮热汗出腹痛,用丹参、山楂活血化瘀,用生地、料豆衣养阴,用茯神、浮小麦养心敛汗。

5+1式:如带多腰痛,用熟地、鹿角霜、杜仲、沙苑子、枸杞补益肾虚,用白薇清热凉血。

2+3+1式:如咳引胁痛,用旋复花、青葱宣通肺络,用薏苡仁、桃仁、冬瓜仁化痰祛痈,用橘红理气和胃。

总之,叶氏医案方药精炼,六味最多,但结构变化甚多,难怪程门雪[5]说“余读其案方结构之美,则则有味,最为相契,平生心折,实缘于此,非徒然也。若同时生白诸公方案虽佳,方之结构,逊之远矣。”

2.2 平允用药,药量轻灵

叶氏医案选用药物,据《临证指南医案》[3]统计,共选用414味,其中茯苓最多,计1 058次。其次为人参、白芍、当归、半夏、生姜、桂枝、生地、杏仁、炙甘草、茯神、生甘草、白术、麦冬、大枣、熟地、厚朴、丹皮、黄连、广皮、阿胶、五味子、山栀、连翘、郁金、石斛、附子、泽泻等,皆属平常之药。峻猛之药,用的较少,常在丸方中使用。冷僻之药,如石蟹、漆等,仅见一处。他在方中还运用大量的畜、谷、菜、瓜果以及金石、虫类药物,约占有三分之一。他常用血肉有情之品充精填髓,温养奇脉,往往以血肉有情为主,介类为辅,佐以金石重镇。它选用的虫类药主要有12味,但广泛用于症瘕、积聚诸痛、虐母等病。

叶氏医案中的处方,药量较轻,以轻灵见长。虽说有很少记有药量,但从案中部分有记录者来看,一般汤剂每药都在(3～10)克,丸剂每药常增加10倍,药味又少,药量又轻,非有超人的学识是难以达到预期的疗效。

2.3 气味偏重,寒温皆有

叶氏选药专重气味,他曾说:“圣帝论病,本乎四气,其论药方,推气味”;“论药必首推气味”。他用甘味药作为辽损补虚的用药大旨,对甘温用得最多,其次为甘平、苦寒、辛温等。在叶案中常见有辛凉清上、辛温开达、辛甘化风、酸甘化阴、甘酸熄风、咸酸坚阴、咸苦镇逆、酸苦泄热、辛酸泄浊、甘凉濡润、芳香开窍、甘以缓急、苦辛酸并用等法,这些都是叶氏的一个特色[6]。

除了气味,叶方用药,对寒温性质亦十分重视:外感时病以寒凉为主,寒性、凉性药物大大超过温性药物[7];内伤杂病以温润通补为主,温性药物多于寒性药物。

2.4 各取所长,汤丸并进

叶氏治疗疾病,对病情复杂者,常汤丸并进,或先服汤剂后以丸药久服。举例来说:“淋年日久,少腹拘急胀痛,溲不爽,大便艰涩,得泄气则胀宽,食物纳少,腕中不降,必抚摩始下,此病久脏阴腑阳皆伤,热药难受,以通阳顾阴兼之”,早服人参、归身、炒枸杞、茯苓、鹿茸、河车汤剂,暮服震灵丹20粒。又如痫证,“忽然神迷,逾时自醒,病起一年,频发渐进”,治疗“姑以宣通神明,兼理痰气为治”,午服鲜菖蒲根、天南星、远志、竹节、附子、茯苓、姜汁汤剂,夜服白金丸[6]。

2.5 早晚分治,复诊改方

叶氏治疗某些杂病还用早晚分治法。例如《未刻本叶氏医案》[4]中:“良由阳气式微,是以痰饮泛溢,仲景谓治痰饮以温药撤之,盖以阳微于阴耳。早服金匮肾气丸去桂膝,加沉香、萆薢;晚用外台茯苓饮去人参。”又如《种福堂公选良方》[8]医案:便血、梦遗、喘促、心悸耳鸣、足膝萎弱,叶氏除服鹿茸、家韭子、补骨脂、生菟丝、齿白茯苓等血肉有情之品外,暮夜兼进东垣升阳法:人参、黄芪、熟术、广皮、炙甘草、炒归身、防风、羌活、独活。他早用补肾,晚用升脾。又如《眉寿堂方案》[9]疟疾门有一案,虐母、遗精、食少,采用攻补兼施之法,午服炒象散,晚服阿魏丸。

叶氏对复诊病人,一般都会适当改方,而不是照搬原方。叶氏对复诊时改方,有两种情况:一种不轻易做重大修改,只损益二三味,保持原方功能不变,如程门雪[5]曾说:“六味中四味不甚换,换者二味”。一种是有效亦更方,这是根据叶氏分期治疗和病情变化所决定。大致有五种:初服相投而久服不应,昨日对症而今日变端,与病粗合而未精切,效仅一偶而不及全体,利中有害而致生新病。例如《临证指南》[3]痢门某案:“脉微细肢厥,下利无度,吴茱萸汤;但能止痛,仍不进食,此阳败阴浊,腹气欲绝,用桃花汤:赤石脂、干姜、白粳米”。又如《未刻本叶氏医案》[4]:“开肺不应,从阳流失行治:桂枝、茯苓、白蜜、煨姜。”

2.6 注重脏腑,讲究经络

叶氏用药很讲究脏腑经络。他制方遣药注意结合脏腑的生理功能特点,治温病主张“上焦药用辛凉,中焦药用苦辛寒,下焦药用咸寒”;治杂病主张肺为娇脏以清润为主,很少用大苦大寒及辛温燥烈之品;脾为柔脏宜刚,胃为刚腑宜柔,注意维持脾胃升降功能,常苦辛并用,取其辛开苦降,保持中焦畅通;肝为刚脏宜柔宜凉,肾主蛰藏恶燥宜润,以凉润、温柔涵养为主。他还说:“脾喜刚燥,胃喜柔润”;“脾阳宜动,动则能运,肾阳宜静,静则能藏”,“肾水内寓真火宜涩,肝木相火宜凉,凡益肾取乎温养,必佐凉肝以监制,方无偏党”[1]。

叶氏除了重视脏腑归经的对症选药,还重视入奇经、入络脉的用药。病在奇经,当选入奇经药物;病伤入络,当选入络药物。在这方面叶氏也积有非常丰富发经验[9]。

2.7 学习前人,效法仲景

叶氏处方大有经方法度,意图周密,变化灵活。程门雪[5]曾说:“天士用方,遍采诸家之长,不偏不倚,而于仲师圣法,用之尤熟……不知叶氏对于仲师之学,极有根柢也”。如痰饮,叶氏处方88张,用药80味,用得最多是:茯苓、桂枝、生姜、白术、白芍、五味子、附子等,前几位恰是小半夏加茯苓汤加桂枝,竟与仲景相合。

更有甚者,有些处方悉从仲景中套出制成。其法主要有正套法和反套法两种:

(1)正套法,即从仲景方加减化裁。

例如仲景用枳术丸治疗心下痞,叶氏以厚朴代枳实,以“白术补太阴,厚朴通阳明”,达宽胀除满之功。或加茯苓、猪苓、茵陈、通草,或加茯苓、肉桂、姜汁,或加当归、丹皮、黄芩、鳖甲,或加大腹皮、茺蔚子、椒目、料豆衣,分别治疗湿阻、或痰多、或损怯、或经阻的胸腹胀满。

(2)反套法,即从仲景方反套重新选药制方,例如《临证指南》泄泻门某案:

久泻伤阴,咽干欲呕不欲饮,肠道脂膏已失,叶氏从桃花汤反套化出,以人参、白芍代干姜,炙甘草、陈仓米代粳米,诃子代赤石脂,成为酸甘化阴、涩肠止泻的良方。又如《叶案存真》[10]有一案:“舌缩,语音不出,呼吸似喘,二便不通,神迷如寐,此少阴肾液先亏,温邪深陷阴中,瘛痉已见,厥阳内风上冒”。以阿胶、鲜生地、元参、鲜石菖蒲、川连、童便护下焦之阴,清解温热之深藏。程门雪[5]说:“叶氏此方实从白通加人尿猪胆汁汤化出,彼则寒伤少阴,故用附子、干姜温经,葱白通阳,人尿、猪胆汁反佐为引;此为热伏少阴,故用阿胶、元参育阴,鲜生地、川连清温,鲜石菖蒲通窍达邪,童子小便为引。一寒一热,两两相对,仲景之秘,唯叶氏能变通之。”

2.8 方解泄秘,济世救人

叶案在个别医案处方后,附有方解。如《临证指南》[3]崩漏门某案,经漏三年,方用龟甲心、鹿角霜、阿胶、柏子霜、生牡蛎、锁阳、人参汤。其后方解说:“鹿性阳,入督脉;龟体阴,走任脉;阿胶得济水沉伏,味咸色黑,熄肝风,养肾水,柏子芳香华润,养血理燥。牡蛎去湿消肿,咸固下。仲景云,病人腰以下肿者,牡蛎泽泻汤。锁阳固下焦之阳气,乃治八脉之大意。”这些解说,常发千古之秘,对领会叶方用药,大有帮助。

参考文献

[1] 陈克正.叶天士诊治大全--叶天士医案研究.北京:中国中医药出版社.1995,1～5

[2] 潘华信.略论清代医学的折中趋向.浙江中医杂志,1990;24(1) :27～28

[3] 华岫云.临证指南医案.上海:上海科技出版社.1959,316～317

[4] 叶天士.未刻本叶氏医案.上海:上海科技出版社.1963,185～266

[5] 何时希,莫雪琴.程门雪评注《叶案存真》选.上海中医药杂志,1987;31(10) :2～3

[6] 赖显荣.读《临证指南医案》笔记.浙江中医杂志,1990;24(8) :341～343

[7] 陈志伟,翟玉祥.叶天士运用辛开苦降法治疗温热病.吉林中医药,2008;28(12) :865～866

[8] 叶天士.种福堂公选良方.北京:人民卫生出版社.1960,285～425

[9] 黄煌.叶天士医案选读--清代名医医案选读之二江苏中医药,2005;26(5) :43～46

彭玉教授治疗厌食症医案举隅 篇7

目前西医以助消化、微生态制剂、微量元素等对症治疗为主, 其治疗手段单一、药物毒副作用大;祖国医学在诊断和治疗小儿厌食症方面优势明显, 取得了可喜的疗效。导师彭玉教授师承国家级名老中医黄建业教授, 在治疗小儿厌食上继承导师的学术思想和临床经验。应用运脾散治疗厌食病[2], 同时开展运脾散相关实验研究, 证实运脾散能降低中枢和外周血中的CCK-8的分泌作用[3], 从而影响食欲中枢功能, 发出摄食指令, 增强摄食行为。现就彭玉教授治疗厌食症典型医案介绍如下, 以飨读者。

1 病例

案:林某某, 女, 6个月龄。

主诉:食少2月, 加重3天。

初诊:2012年11月17日。近2个月家长给患儿添加辅食过于零乱, 吃奶量减少, 家长发现患儿舌苔“发灰”, 自服“乳酶生”, 效果不佳, 但辅食添加未停止。近3日来不愿吃母乳, 甚拒食, 大便呈糊状, 夹不消化食物残渣, 日约2~3次, 不吐, 病后睡眠尚可, 精神好, 无发热。患儿系母乳喂养。刻下症:食少, 甚拒食, 大便呈糊状, 夹不消化食物残渣, 日约2~3次, 无泻前哭吵, 睡眠可, 精神好, 有喂养不当史。望之精神好面色正常, 前囟平坦, 咽部 (-) , 舌质尖红, 舌苔布满、厚腻, 灰黄, 指纹紫滞。心肺 (-) 。腹平软。诊断厌食挟食积型。法当健脾和胃, 消积化滞, 方拟运脾散加减, 处方:苍术6g, 陈皮3g, 茯苓6g, 山楂6g, 枳实3g, 白芍6g, 黄芩6g, 麦芽6g, 甘草6g。2剂, 水煎服, 每次服10mL, 每日5~6次, 2天1剂。嘱停止添加辅食, 以母乳喂养为主, 宜少量多餐;补充水份。指导喂养。

二诊:2012年12月8日。药后已能吸吮少量母乳, 饮水, 但大便量多, 夹颗粒, 日约4~5次, 尿量多, 无发热。望之精神好舌质淡, 舌苔黄灰, 厚腻已退, 指纹细紫不滞。药已对症, 食积从大便而出, 故大便量多, 次增, 表现为伤食泻。积消则脾运有转枢之机, 能进少许奶;因患儿年幼, 脾胃虚弱, 恐过于温燥伤阴或过于耗气, 原方去枳实、山楂, 加山药、莲子肉、白术以助脾运, 恢复脾功能。处方:苍术6g, 陈皮3g, 茯苓6g, 黄芩6g, 麦芽6g, 山药6g, 莲子肉6g, 白术6g, 甘草6g。3剂, 煎服法及医嘱同前。

三诊:2012年12月11日。服药后食量增加明显, 仍以母乳为主, 未添辅食, 但大便稀溏, 量多, 无颗粒及残渣, 日约3次, 近日有喷嚏、流涕, 不发热及咳。咽红, 舌质红, 舌苔黄腻带灰。食量虽增, 但脾运未复, 水湿运化无力, 故仍腹泻量多;因复感外邪, 喷嚏, 流涕, 又加重脾胃负担, 故舌苔厚腻。本病脾虚失运, 水湿停滞, 兼有外邪, 治宜益气助运化湿, 佐以疏风。方拟运脾散加减, 处方:苍术6g、白芍6g、山药10g、苡仁10g、蔻仁3g、苏梗3g、防风6g、茯苓10g、泡参6g、麦芽6g、神曲6g、甘草6g。3剂, 水煎服, 每次服10mL, 每日5~6次, 2天1剂。医嘱同前。

四诊及五诊:2012年12月15日-22日。服药后腹泻止, 大便成形, 日约1~2次, 除母乳外, 已进食少量米汤, 喷嚏、清涕愈, 舌质淡, 舌苔黄灰稍厚, 指纹紫。水谷化, 水湿运, 脾运解困, 故泻止、食欲恢复, 外感已解, 少量添加辅食后大便正常, 药证相对, 守原方再进4剂。嘱家长辅食添加:少量淡牛奶、米汤, 注意观察大便。22日五诊食量恢复如初, 能进少量辅食, 大便成形, 诸症已愈。

2 讨论

彭玉教授认为小儿多脾病, 治疗应抓住脾胃“以运为补”和“以喜为补”的特性, 关键是要理顺脾胃的气机升降关系。既是黄老“当以理为先”[4]的学术思想, 也是江老“脾健不在补贵在运”[5]在临床的体现。根据《太平惠民和剂局方》中“四君子汤”和“平胃散”两方化载而成经验方———运脾散, 以顺应脾喜燥、恶湿、主动、主升的习性, “运脾散”取运脾和胃之意, 意在理顺脾胃的正常升降关系, 恢复其固有的运转功能, 使脾土旺盛, 从而达到治愈厌食的目的。

参考文献

[1]汪受传.中医儿科学[M].北京:人民卫生出版社, 1998:668-676.

[2]彭玉.黄健业教授治疗小儿厌食症经验[J].贵阳中医学院学报, 1998 (2) :6-7.

[3]彭玉, 吴高鑫, 运脾散对厌食大鼠下丘脑和血浆CCK-8的调节作用[J].中医儿科杂志, 2007, 3 (2) :20-22, 27.

[4]彭玉, 陈竹, 邢凤玲, 等.黄建业名老中医理脾为先学术思想临证应用经验[J].时珍国医国药, 2012 (12) :3141-3142.

从王孟英医案探析滥用温补之弊 篇8

1药食蛮补,愆滞气机

对于无病而喜用补药的时弊,王孟英明确指出健康无病之人,不可用补,并以“欹器”盛物以作比喻,平人用补,必然会破坏机体的平衡状态,不仅不能养生健体,反而会导致疾病的发生。如钱氏妇病愈后欲常服补药案,王孟英[2]曰:“病痊体健,何以药为?吾先慈尝云,人如欹器,虚则欹,中则正,满则覆。世之过服补剂,致招盈满之灾者比比焉,可不鉴哉!”并且王孟英认为药贵对证、恰合病情即为补,应针对具体病证具体看待,不可拘泥于某药为补药而滥用。凡切合于病情,能够补偏救弊者,均为补法。曾言[3]:“投之得当,硝黄即是补药,投而不当,参、术皆为毒药……补偏救弊,随时而中,病无定情,药无定性,顾可舍病而徒以药之纯驳为良毒哉?”

对于饮食,美食佳肴是人之所欲,但不能过度。过食肥甘厚味,必然会酿生痰浊,愆滞气机,气机不通,邪气则不能消散,于是病证蜂起。孟英认为饱、暖尤为酿病之源,节饮食是养生之要务。曾言[4]:“肥甘过度,每发痈疽,酒肉充肠,必滋秽浊,熏蒸为火,凝聚成痰,汩没灵性,变生疾病。凡遇时疫流行之际,更为召疾之媒。苟脏腑清虚,素甘淡泊,气机不为浊壅,邪气不能逗留,虽感六淫,易于解散……慎疾之人,毋贪口腹。”

2舍病顾虚,固涩邪气

王孟英极力反对医者治疗年老体弱之人采取舍病顾虚的做法。曾云[3]:“凡病未去而补之,则病处愈实,未病处必愈虚,以未病处之气血,皆挹注病处也。”又云[3]:“无论外感,不可妄投温补。即内伤证,必求其所伤何病,而先治其伤,则病去而元自复。古人不曰内虚,而曰内伤,顾名思义,则纯虚之证殊少也。”如黄莲泉家戚妪病痢案,医者以其年老体弱,不敢攻邪,而以一派温补固涩之品治之。渐致少腹结块,攻痛异常,大渴无溺,杳不知饥,昼夜百余行,五色并见,呼号欲绝。孟英认为此因感受暑邪,复加妄用温补所致。与楝、芍、芩、连、苁蓉等出入互用,数帖渐安,继加驻车丸吞服,逾月始健[5]。笔者按:暑热内伏,泻痢正为邪热外出之途径,前医但知年老元虚,不知邪盛则实,反以温补之剂涩其邪热之出路,以致邪热内盛,病见危象。若不先清其邪,宣展气机,纵使补药何以遽入,只能更滞其气,助其邪热。故孟英治此病,先以寒凉撤其邪,使结散邪行,气通液布,而后佐以补剂以固其虚,因而大病得愈。大凡温病病变中见大便秽臭,解而不爽,肛门灼热,泻出如火,不管其性状或微溏,或稀薄,或纯黄水,即是邪热下泄的征象,不可妄投补涩。王孟英[6]认为:薛生白的“阳明之邪,假阳明为出路”一言,乃治温热病之金针。盖阳明以下行为顺,邪既犯之,虽不可孟浪攻泻,断不宜截其出路。故温热自利者,皆不可妄行提涩也。施仁潮[7]在研究孟英医案时指出:“不但温病中出现的大便溏泄属于邪热下泄,自寻出路,它如痢、衄、便血及经事不当期而至,也大多系郁热外泄之象。”

3扶阳抑阴,片面解读

王孟英对温补学家以“扶阳抑阴”的治世之道来指导临床治病,亦有自己独到的见解。他认为其阴阳乃邪正之喻,并非谓只有温补才是扶阳,曾言[3]:“夫人身元气,犹阳也,外来邪气,犹阴也,扶正抑邪,岂必专藉热药哉?如热伤胃液,仲圣谓之无阳矣,然欲扶其阳,必充其液,欲抑其阴,须撤其热,虽急下曰存阴,而急下者,下邪也,下邪即是抑阴;存阴者,存正也,存正即是扶阳。”如许自堂令子社患感,延至秋杪,诸医束手,孟英诊之,左部脉数,右手俨若鱼翔,痰嗽气促,自汗瘈瘲,苔色灰厚,渴无一息之停,垂危若是。孟英十二日间,用大剂寒凉二十四帖,计用犀角三两有余,险浪始平[5]。凡同道之人与许之族人亲友,莫不以扶阳抑阴之理责难之,认为患者病延已久且正值秋冬之交,败象显露,用药偏寒必致失手。孟英独不为世俗“扶阳抑阴”之理所惑,而能正确地做出解读,屡用大剂寒凉之品而起沉疴。

4泥古不变,医理难明

王孟英对医者泥古不知变通发展的做法,更是大加批判,并力求将医理补充完善。如《伤寒论》中对霍乱有较为详细的记载,可能由于战火缺失,书中仅保留下来了霍乱属寒证的部分。后世医家多独遵仲圣之法,谓霍乱无热证,以致病霍乱而死于温补者不计其数,孟英有感于此,著《霍乱论》一书,力证霍乱病有阴阳之异,治法有寒热之殊,诚可谓仲圣之功臣。自生化汤首载于《景岳全书·妇人规》中,再经傅青主极力推崇用于治疗产后诸证后,不少医家片面理解傅青主用意,乃至不论产后何病悉以生化汤治之,为害非浅。孟英目睹此种陋习,驳斥道[5]:“凡产后世俗多尚生化汤,是执一定之死方,疗万人之活病,体寒者固为妙法,如血热之人,或兼感湿热之气者,而一概投之,骤则变证蜂起,缓则蓐损渐成……人之阴受其害者,数百年矣。从无一人能议其非,今特为此长灯之夜,冀后人不致永远冥行,或可稍补于世。”

5法随证用,不可偏废

许多人将王孟英称为清手,似乎他只会用寒凉药。邹云翔[8]为此专门发表文章为孟英辩护,他列举了十二个王孟英运用温补和用反佐法治疗的病例,详细地论述了孟英运用温补法的规律。可见,王孟英虽痛斥滥用温补之非,但他并不排斥温补之法,有人曾对其所遗留下的医案做过统计,用附、桂、干姜之方,有十九案。可见,药贵对证,王孟英绝无成见。正如孟英所云[5]:“温补亦治病之一法,何可废也,第用较少耳。世之医者,眼不识病,仅知此法,可以媚富贵之人。动手辄用,杀人无算。岂非将古人活世之方,翻为误世之药,可不痛恨耶!”如乔有南案,患牝疟二旬,医治罔效。查其脉微无神,倦卧奄奄,便秘半月,溺赤不饥,痰多口甘,稍呷米饮,必揉胸捶背而始下,苔色黑腻而有蒙茸之象。诊为精、气、神三者交虚之证。予参、术、桂、附、沉香拌炒熟地黄、鹿角、石英等出入为大剂,投十余帖,寒后始有热,而苔色乃退,口不作渴,甘痰亦日少,粥食渐加。彭景星[9]曾评价王孟英治病:“擅长凉润清解,然亦善用温法。《王氏医案》诸书施投温法之案虽然较少,而真武、理中、救逆诸方皆有所用,且多特效,堪称温清并擅,左右逢源”,是非常恰当的。

6小结

这些医案告诉你检查血脂注意什么 篇9

一、周一早上,李女士按照医嘱空腹来到医院检查血脂。结果显示,她的甘油三酯水平有些偏高。医生在仔细询问了李女士最近的饮食情况后得知,原来周末这两天,李女士全家聚会,她吃了很多高脂肪食物。

人们在进行血脂检查前的三天内若进食了大量的高脂肪食物,就会影响其血脂检查的结果。临床研究发现,人的血脂水平(尤其是甘油三酯的水平)容易受到食物的影响而在短期内发生明显的变化。笔者曾遇到过这样一位患者,他在进行血脂检查的前一天吃了很多烤鸭肉,结果第二天进行血脂检查时抽出来的血都是乳糜状的,这种情况肯定会影响其血脂化验的结果。所以,人们在进行血脂检查前的三天之内,不可大量进食高脂肪食物,以免造成血脂异常的假象。

二、赵女士因患血脂异常,已经服药治疗1个月了。她特别希望自己的血脂水平能恢复正常,因此在进行血脂复查前的几天里,一点油腻的食物也不吃,只吃青菜和水果。

赵女士的这种做法属于"作弊"行为。她这样做虽然有可能使血脂检查的结果变得"正常",但这个"正常"的结果却是不准确的,会影响医生对其病情的判断。因此,人们在进行血脂检查前要保持平时的饮食、生活习惯,这样测得的结果才是真实的。

三、张先生在进行血脂检查的前一天与客户约好在饭店谈生意。在与客户一同进餐时,张先生对客户说:"我明天要去检查血脂,不能吃得太多,就陪您喝几杯酒吧。"于是张先生喝了不少的酒.

其实,张先生的做法还是欠妥,因为喝酒也会影响血脂检查的结果。研究发现,一个人在大量饮酒后,其血脂的水平(尤其是甘油三酯的水平)会明显升高,而且会在2～3天内维持在一个相对较高的水平。因此,人们在进行血脂检查前的7天内不要大量饮酒,在进行血脂检查前的24小时内不可饮酒,否则检查的结果就不能反映其平时的血脂水平。

四、周末,王大爷家里来了很多客人,大家在一起聚餐。王大爷虽然没吃什么高脂肪食物,也没有饮酒,却一直陪着大家吃到晚上11点钟。而第二天一大早,王大爷就"空腹"赶去医院做血脂检查了。

王大爷虽然没吃高脂肪食物、没饮酒,但肯定也吃了一些食物。这就导致他进行血脂检查前的空腹时间不够。很多人只知道做血脂检查时要空腹,却不知道空腹多长时间才合适。研究发现,在餐后,人的血脂水平(尤其是甘油三酯的水平)会明显升高,并会在餐后2～4个小时内达到最高峰,然后逐渐开始下降,在餐后8个小时后才会基本恢复到空腹时的水平。但由于人的代谢能力不尽相同,因此为了安全起见,临床上规定,人们应在餐后10个小时后再进行血脂检查。不过,人们进行血脂检查前空腹的时间也不宜过长,否则会将体内储存的脂肪"动员"起来,从而导致甘油三酯水平的升高,影响检查的结果。因此,人们检查血脂的最佳时间应该在餐后的10～12个小时之间。比如说,如果你想在早晨8点钟进行血脂检查,那么你在前一天晚上的8点钟以后就不能再进食了,只可以喝少量的水,而在晚上10点钟以后最好连水也不要喝。

五、老张患有低血糖。在早晨去医院检查血脂之前,他怕饿的时间长了会发病,因此在家里喝了一小碗粥。老张想,粥里没有油,少吃一点是不会影响血脂检查结果的。

粥的主要成分虽然是碳水化合物,但也会影响血脂检查的结果。研究发现,人体内的脂类、糖类和蛋白质这三类物质的代谢均会引起血脂水平的改变。例如,人在大量吃糖后,就会引起甘油三酯水平的升高。而碳水化合物的主要分解产物就是葡萄糖。因此,人们在进行血脂检查前的10～12个小时之内,除了可少量地饮水外,不可以吃任何食物。

六、早上,老周去医院检查血脂。可是时值上班的高峰,老周等了半天也没有坐上车。他一气之下,一路小跑地赶往医院,累得直喘粗气。到医院后,他没顾得上休息就去化验室做血脂化验。

老周的做法是不对的,因为剧烈运动对血脂水平的测定也有一定的影响。研究发现,剧烈运动和体位的变化都会影响水分在血管内外的分布,进而影响血脂的水平。据调查资料显示,一个人在站立5分钟之后,其血脂水平可升高5%,在站立15分钟之后,其血脂水平可升高16%。因此,人们在进行血脂检查前的24小时之内不要进行剧烈的体育运动,在采血前应先在椅子上静坐5～10分钟,然后再开始采血。

七、刘女士最近患了感冒,可正赶上单位组织体检。刘女士觉得体检的机会不多,不能轻易放过,于是在感冒还没好的情况下就进行了血脂检查。

临床研究发现,创伤、急性感染、感冒、心肌梗死以及月经来潮、妊娠、哺乳等多种病理及生理变化均会影响血脂检查的结果。尤其是急性感染,对血脂的影响尤为明显。因此,近期患有重大疾病、急性病、严重外伤及做过手术的人不宜进行血脂检查,如必须做此项检查,则应将自己的病情告诉医生,以便于医生做出正确的诊断。处于哺乳期的女性应在停止哺乳3个月以上再进行血脂检查,同时要避开月经期。

八、詹先生拿到自己的血脂化验单后发现结果有些异常,心里很是着急,连忙向一些患有血脂异常的朋友打听他们在吃什么药,然后赶紧买来同样的药物服用。

医案分析 篇10

寒气犯胃, 胃失和降之胃寒型

例1:患者孙某, 男, 45岁。2012年1月9日初诊。呃逆, 声沉缓有力, 声响, 因吃凉饭后发病, 起初断续, 饮热水后稍轻, 外出遇风后, 复加重5 d。经检查无异常, 曾服胃复安、吗丁啉等药物治疗无效。患者呃逆声音沉缓有力, 得热痛减, 遇冷加重, 精神正常, 口中不渴, 苔白, 脉迟缓。证属寒气犯胃, 胃失和降之胃中寒冷型。治则温中祛寒, 降逆平呃[2]。首诊取穴攒竹透鱼腰、内关、中脘、足三里、风池, 其中攒竹透鱼腰后单方向滞针强刺激, 其余穴位加灸法, 留针30 min, 1次/d。治疗1次后, 呃声立即停止, 回家后复发。原方继续治疗5次, 完全停止, 嘱其勿食生冷, 注意受凉。随访未发。

按语:患者因使用生冷而发, 后因受凉而加重, 结合舌脉之象, 辨证为胃中寒冷所致;故治疗温中祛寒, 降逆平呃。处方中攒竹属足太阳膀胱经穴, 可治经脉所过治病, 肾经与膀胱经相表里, 足少阴肾经循行中有“其直着, 从肾上贯肝膈, 入肺中, 循喉咙”;内关为心包经络穴, 可宽胸利隔, 畅通气机, 中脘、足三里和胃降逆, 不论胃腑寒热虚实所致的胃气上逆动膈者用之均宜;风池属胆经, 《灵枢·经脉》“胆足少阳之脉……其支者, 别锐眦……以下胸中, 贯膈, 络肝……横入髀厌中”, 以上诸穴配合, 经脉所过, 主治所及而愈。

燥热内盛, 胃火上逆型

例2:患者李某, 男, 65岁。2015年3月2日就诊。患者因胃痛伴呃逆半个月入院, 入我院消化内科诊断慢性胃炎、胃溃疡, 胃镜见小出血灶, 西药常规治疗, 呃逆加重, 伴呕吐, 呕吐物色红, 不能进食, 食后即吐, 饮冷水后可缓解, 复加重, 会诊呃声洪亮, 连续而出, 口臭烦渴, 喜冷饮, 便秘尿赤, 舌苔黄燥, 脉滑数。证属燥热内盛, 胃火上逆;治疗以清胃降火, 和中降逆, 首诊取穴攒竹透鱼腰、内关、中脘、足三里, 其中攒竹透鱼腰高频率泻法, 中脘用泻法, 其余用平补平泻法, 针刺后5min, 症状加重伴呕吐, 色红, 遂加刺双侧天枢泻法, 症状缓解, 留针40 min, 1次/d。治疗3次后缓解, 时作时止, 又针刺7 d愈, 大小便及舌苔脉象正常, 半月后复查大便常规无隐血。随访半年未发。

按语:患者燥热内盛, 胃火上逆, 故呃声洪亮, 有力;胃热伤津, 故口臭烦渴, 喜冷饮, 津伤肠燥, 故便秘尿赤;舌苔黄燥, 脉滑数为胃热内盛之象。初次治疗用攒竹透鱼腰高频率泻法治标欲收奇效, 反而引起症状突然加重, 后加天枢调整气机后症状缓解, 内关畅通气机, 中脘、足三里和胃降逆。该患者胃溃疡伴呃逆, 失治引起胃部出血, 此属急症范围, 胃部出血本为标, 又因胃火炽盛, 上逆, 如用止血之法, 胃热进一步加重, 症状更重, 需缓图之, 解决胃热问题则其他问题迎刃而解。

情志抑郁, 气滞痰阻型

例3:患者, 女, 5O岁。2009年4月10日就诊。呃逆时作伴烦躁3年, 加重2个月。患者3年前因口角出现呃逆, 情绪不稳, 经检查确诊为更年期综合征, 多方求治, 症状无明显改善, 曾在脑科医院住院治疗, 时轻时重, 无明显好转, 转至针灸治疗。症见脘胁胀闷, 肠鸣矢气, 纳食减少, 每因情志不舒而作, 舌苔白厚腻, 脉弦滑。本证情志抑郁, 气滞痰阻为病机。治以理气化痰, 镇逆平呃。取穴攒竹透鱼腰、内关、中脘、足三里、丰隆、期门、太冲, 用平补平泻法, 留针50 min, 隔日1次, 治疗5次后, 患者呃逆消失, 但其余症状如是, 原方去攒竹透鱼腰。继针10次, 患者痊愈。半年后因生气有小发作, 去上述腧穴, 应针而愈, 随访2年未发。

按语:本例为一顽症, 久治无效。西医用大剂量的止逆未能见效, 患者病程较长, 为七情所伤, 郁结而犯胃, 而胃气上逆, 故呃逆有声, 且逢心情好时, 症状缓解, 适逢更年之际情志抑郁, 更是时作时止, 胁肋为肝之野, 肝郁气滞则胁肋胀闷;气郁兼痰, 痰气交阻, 胃失和降, 故嗳气而纳少;肝气乘脾, 则矢气肠鸣;苔白厚腻, 脉弦滑, 为气滞兼痰之象。治疗当理气化痰为先。取穴丰隆、期门、太冲重在健脾化痰理气;内关畅通气机, 中脘、足三里和胃降逆之功;攒竹透鱼腰治标。诸穴合用, 经络通, 痰湿祛, 顽症治愈。

脾肾阳虚, 虚气上逆型

例4:患者, 女, 68岁。2007年6月23日就诊。呃逆无因而起, 低弱无力, 起步连续, 面白少华, 脘闷食少, 大便溏薄, 形寒肢冷, 腰膝酸软, 舌质淡, 苔白, 脉细。予以吗丁啉等治疗无效, 3 d后来诊。证属脾肾阳虚, 虚气上逆。治则温补脾肾, 和胃降逆。首诊取穴攒竹、内关、中脘、足三里、三阴交、关元、脾俞、肾俞, 针用补法。中脘、足三里、三阴交、关元、脾俞、肾俞针后加灸, 每穴小艾炷各灸3壮, 留针40 min, 隔日1次。治疗6次患者呃逆止。继之小艾炷灸中脘、足三里、三阴交、关元、脾俞、肾俞各3壮。隔日1次。继续治疗10次, 诸症消失, 随访1年未发。

按语:患者脾胃阳气不足, 升降失常, 虚气上逆, 故呃声音低弱无力, 脾虚, 气血生化不足, 故面白少华;脾失健运, 故胸闷食少, 大便溏;久病及肾, 肾阳衰微, 故行寒肢冷, 腰膝酸软;肾不纳气故气不续接;舌质淡, 苔白, 脉细, 均为阳虚之侯。故本病治疗以温补脾肾为主, 和胃降逆为辅, 脾肾阳气盛, 则诸症解除。故方用中脘、足三里、三阴交、关元、脾俞、肾俞针后加灸, 以振奋阳气, 阳气盛则脾运化水谷提高, 肾温煦功能加强, 胸闷食少, 大便溏症状解除, 饮食状态正常, 正气足, 则虚气上逆症状消失。

胃阴不足, 胃失润降, 虚气上逆

例5:患者, 男, 88岁。2005年10月23日就诊。患者因大面积脑梗死入我院颅脑内科, 1周后出现呃逆, 给予胃复安、吗丁啉、静脉输液甲氰咪胍等皆无效, 3 d后会诊发现呃逆声音短促不连续, 口干无津, 心烦不安, 饮食差, 少食即腹部饱胀感明显, 口渴便秘, 舌红而干, 脉象细数。证属胃阴不足, 胃失润降。治则养阴生津, 和胃平逆。首诊选取攒竹、内关、中脘、足三里、三阴交、胃俞、脾俞, 针用补法, 不灸。留针50 min, 1次/d。治疗10次患者呃逆止。继内关、中脘、足三里、三阴交、胃俞、脾俞, 10次, 饮食稍好, 腹胀减轻而止。

按语:患者胃阴不足, 胃失润降, 虚气上逆, 故呃逆声音短促不连续, 胃阴不足, 故口干渴, 舌燥;虚热内扰, 故烦躁不安, 阴津不足, 故肠道失润, 故大便干燥;舌质红而干, 脉象细数为阴虚内热之象。故方用三阴交、胃俞、脾俞滋胃养阴, 中脘、足三里和胃降逆, 内关疏通气机, 攒竹降逆平呃, 只针不灸, 以防伤阴;则虚气上逆症状消失, 但本患者老年人, 脑血管梗死反复发作, 为此病的危重病人, 元气已经衰败、胃气将绝之侯, 故饮食稍好, 腹胀减轻而止。

总之, 顽固性症病因较多, 有虚实两大类, 胃中寒冷、胃火上逆、气滞痰阻、脾肾阳虚、胃阴不足等。在临床上, 几种证型时有兼杂, 治疗当需辨证。辨证得当, 标本兼顾, 方可取得较好的疗效, 而且疗效巩固。此外, 本证还可作为疾病预后之表现, 病情差别很大, 轻者容易治愈, 重者持续发作, 常缠绵难愈, 特别是很多重病的并发症, 常常是元气衰败, 胃气将绝之侯, 多预后不良, 应特别予以重视, 以防突然生变, 在治疗中还应考虑疾病本身。

参考文献

[1]刘泰, 何乾超.蔡伦中风后顽固性呃逆的机制、病因及治疗[J].辽宁中医杂志, 2011, 38 (1) :182.