阴道及宫颈管内（共8篇）
阴道及宫颈管内 篇1
子宫颈癌是女性常见的一种恶性疾病[1], 严重危害了女性健康, 早期诊断和早期治疗对疾病的预后有着重要的临床意义。随着阴道镜的广泛应用以及阴道活检技术的发展, 临床应用越来越多。为探讨阴道活检及阴道镜检查在检测宫颈病变中的诊断价值, 2014年2月-2015年1月收治宫颈病变患者240例, 行阴道镜检查及活检, 进行总结和分析, 现报告如下。
资料与方法
2014年2月-2015年1月收治行阴道镜检查及活检的宫颈病变患者240例, 年龄21~64岁, 平均39.9岁。
方法:①阴道镜检查方法:用窥器暴露宫颈后, 观察宫颈有无赘生物、白斑、糜烂、出血等, 将病变部位做定点活检, 10%甲醛固定做病理检查。②阴道活检方法:子宫颈的活体组织检查, 即从阴道上取一小块或几块组织作病理检查, 以确定诊断。嘱咐患者在采集前2 d不用药、不过性生活、不清洗外阴, 标本采集后立即用95%酒精固定, HE染色, 镜检。
结果
阴道镜检查、阴道活检与病理诊断情况比较:本组经病理确诊炎症10例, 诊断低度鳞状上皮内病变 (LSIL) 1例, 高度鳞状上皮内病变 (HSIL) 1例, 诊断鳞状细胞癌 (SCC) 1例。阴道镜诊断炎症10例, 诊断ASC-US 1例, 诊断LSIL 1例, 诊断HSIL 1例, 诊断SCC 1例。阴道活检诊断炎症12例, 诊断LSIL 2例, 误诊1例。阴道镜检查的诊断符合率较高, 见表1。
讨论
阴道镜在宫颈疾病中的应用:阴道镜检查是将子宫颈阴道部黏膜放大10~40倍, 以观察宫颈在涂冰醋酸和复方碘液后其表面上皮和血管的形态, 避免了盲目取活检, 大大提高了诊断的准确性, 目前已成为妇科宫颈癌的常用检查手段。由于阴道镜无痛苦、操作方便、可重复检查, 并且可以保存临床资料用于随机对照, 具有广泛的应用价值, 但其看不到宫颈管内的病变, 使其临床推广受到一定的限制。阴道镜漏诊与病灶的大小和部位有关。
阴道活检在宫颈细胞学中的应用:宫颈细胞学检查是宫颈疾病的有效筛查方法, 阴道活检是近年宫颈细胞学上的新技术。由于阴道活检有较高的检出率、准确率, 以及对宫颈损伤小、具有无创性[2], 故特别适合于妇女病普查及妇科门诊中使用。阴道活检代替传统的巴氏法, 阴道活检通过深入宫颈管内可以获取宫颈管内的脱落细胞, 取出后立即加入细胞保存液中, 避免了在涂片过程中部分细胞易随载片丢失和细胞过度干燥的假象, 而且标本用Thinprep 2000系统程序做处理, 使血液、炎性细胞、上皮细胞、黏液等分离制成薄层涂片, 在薄片中异常细胞易于辨认。阴道活检在筛查中也存在一定的漏诊率, 其原因可能与宫颈肥大、宫颈过长在取样时未能刷到病灶处等有关。
本组结果显示, 本组经病理确诊炎症10例, 诊断低度鳞状上皮内病变 (LSIL) 1例, 高度鳞状上皮内病变 (HSIL) 1例, 诊断鳞状细胞癌 (SCC) 1例。阴道镜诊断炎症10例, 诊断ASC-US 1例, 诊断LSIL 1例, 诊断HSIL 1例, 诊断SCC 1例。阴道活检诊断炎症12例, 诊断LSIL 2例, 误诊1例。阴道镜检查的诊断符合率较高。
综上所述, 阴道镜检查优于阴道活检, 阴道镜检查可以作为筛查宫颈疾病的重要方法。
摘要：目的:探讨阴道镜检查及活检诊断宫颈病变的诊断价值。方法:收治宫颈病变患者240例, 均采用阴道镜检查及活检。结果:阴道镜检查、阴道活检与病理诊断情况比较, 阴道镜检查的诊断符合率高于阴道活检。结论:阴道镜检查优于阴道活检, 阴道镜检查可以作为筛查宫颈疾病的重要方法。
关键词：阴道镜,宫颈病变,阴道活检
参考文献
[1]李琳, 张继勤, 庄苏陵, 等.宫颈刮片、阴道镜及HPV检测在宫颈癌筛查中的应用[J].肿瘤基础与临床, 2007, 4 (14) :13-15.
[2]李剑兰, 程向华.液基细胞学检测配合阴道镜下活检在早期宫颈病变筛查中的应用[J].中国妇幼保健, 2009, 24 (1) :3747-3748.
阴道及宫颈管内 篇2
关键词 LCT 阴道镜下活检 Leep术 宫颈上皮内瘤变 诊治
doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.36.041
宫颈上皮内瘤变是宫颈癌的癌前病变，是生育年龄妇女最为常见的妇科疾病，它反映了宫颈癌发生、发展的连续过程，而正确及时地检查可有效的预防和治疗早期的宫颈癌，从而降低宫颈癌的发生率及死亡率，结合2007～2008年LCT检查异常、行阴道镜下活检异常及可疑患者行宫颈Leep环切的患者98例进行了回顾分析，报告如下。
资料与方法
2007～2008年收治LCT异常患者98例，年龄21～60岁。
检查方法：①LCT检查：先用无菌干棉球轻轻擦去宫颈表面的黏液，再将细胞刷插入宫颈管内约1cm处，并保持细胞刷处于扇状，然后沿顺时针方向旋转5圈，收集宫颈外口和宫颈管处脱落的细胞，并将其置于保存液中，经程序化处理制成薄层涂片并染色，专职人员阅片诊断方法采用TBS分类标准，对细胞学为ASCUS，ASCUS-H，LSIL，HSIL，AGC，AIS全部行阴道镜检查。②阴道镜检查：宫颈表现为白斑和白色上皮，对有镶嵌结构和异常血管等结构的患者，在异常处取活检。
手术方法：使用多功能环行电极刀（Leep）进行切割，其中电极的功率50～70W，电凝的功率25～40W，于月经干净3～7天，排除阴道炎，通过阴道镜来观察和了解宫颈的病变程度，选用合适的电切环，切割的宽度以大于病变范围0.3～05cm为宜，深度10～15cm，标本用针头标记送检。
结 果
LCT检查细胞学异常98例，阴道镜检查CINⅠ64例，CINⅡ28例，CINⅢ6例Leep环切降级18例，等级72例，升级5例。
讨 论
在女性恶性肿瘤中，宫颈癌是发病率第二高的。其对妇女的生命健康形成严重的威胁，而宫颈上皮内瘤变是宫颈癌的癌前病变，是生育年龄妇女最为常见的妇科疾病，早期筛查和合理干预是预防宫颈癌的重要环节，而宫颈细胞学、阴道镜与组织病理学是宫颈癌前病变的诊疗标准程序［1］。
筛查宫颈癌的主要手段是宫颈细胞学检查，传统的宫颈涂片受到人为因素的影响，如涂片不均匀，染色不理想，假阴性率较高。LCT技术弥补了巴氏涂片的局限，既保留了采集的样本，又使上皮细胞与血液和黏液等杂质尽量的分离，所制成的薄层细胞涂片具有背景干净、结构清晰和成分齐全的特点，能将异常细胞的检出率明显的提高，［2］。是国内外妇产科宫颈阴道疾病检查的一种常规方法［3］。
宫颈细胞学检查异常，能把可能发生宫颈CIN的高危人群从正常人群中筛选出来，同时采用阴道镜来检查和验证异常结果，并判断病变的严重程度。阴道镜是一种无创性检查仪器它可以放大观察宫颈外观上皮结构以及血管的细微变化，判断是否存在宫颈病变，评估病变的性质与类型，确定病变的范围，提高活检的阳性率，减低漏诊率。但其判断受评估者主观因素的影响，且不能准确评估颈管内的病变，在三阶梯步骤中起着承前启后的作用。
組织病理学诊断为三阶梯中的金标准，本研究对阴道镜活检提示CIN或细胞学与阴道镜检查结果不相符的患者行Leep治疗，它可以提供全部转化区与宫颈下段的标本，且具有操作简单，出血少，时间短，不影响病理组织标本，快速切割，患者无痛苦，临床效果好的优点，但术后对生育潜在影响主要有Leep手术会切除部分宫颈组织及宫颈管组织［4］，可能因此引起宫颈管粘连，宫颈管纤维组织增生至自然分娩时导致宫颈扩张困难，产程延长，或宫颈管缩短引发宫颈机能不全引起晚期自然流产、早产、急产等。
通过本次研究，推测降级的原因可能是：①通过Leep术前行宫颈多点活组织检查可切除一些小的病灶；②受阴道镜、细胞学涂片检查和组织学诊断的假阳性结果影响；③通过宫颈多点活组织检查刺激了人体的免疫机能而起到治疗作用。其升级的原因可能是深而宽的环切范围，可完整的切除病变的组织。此外，还证明了三阶梯治疗明显的提高了宫颈病变诊治的准确率。
参考文献
1 宋学红.三阶梯诊疗程序筛查诊治宫颈癌前病变［J］.中国实用妇科与产科杂志，2007，23（7）：499-501.
2 顾美皎.TBS系统中异常上皮的诊断和处理［J］.中国实用妇科与产科学，2003，19（8）：466-467.
3 Klinkhamer PJ，Meerding WJ，rosier PF，et al.lquid-based cervical cytology［J］.Cancer 2003，99（5）：263-271.
阴道及宫颈管内 篇3
1 资料与方法
1. 1 资料来源 2005 年 5 月至 2010 年 11 月我院妇科收治的先天性宫颈不全闭锁合并阴道完全闭锁 5例,患者年龄13 ~ 16岁,周期性下腹痛1 ~ 12个月,无明显盆腔病变。入院妇科检查: 小阴唇发育较小,处女膜无孔,肛检盆腔内均触及如孕2 ~ 4个月大小的包块,活动,触痛明显,包块下极距处女膜约4 ~ 7 cm,囊性。超声检查: 子宫体正常大小,宫腔线清晰,1例宫腔内少量积液; 宫颈部明显膨大,内为液性暗区; 子宫的整体矢状切面图形如“带把手的炒锅”,锅把手为子宫体,锅体为明显膨大的宫颈部,见图1。
1. 2 治疗方法
1. 2. 1阴道造穴于阴道前庭相当于处女膜中部水平,沿小阴唇基底部做一倒弧形切口,弧底达阴唇系带,阴道造穴达闭锁的宫颈盲端。阴股皮瓣设计见图2A。
1. 2. 2宫颈造口当阴道造穴达子宫峡部盲端,分离盲端外筋膜,穿刺针引导自正中用手术尖刀戳开囊壁,切口呈“×”,创口可容1食指松,排出囊内陈旧性稠厚积血300 ~ 1200 ml。积血排出后,宫颈囊腔明显缩小,可见“穹隆”环包外突的子宫峡部形成宫颈外口。见图2B、2C。
1. 2. 3游离阴股皮瓣自双侧阴道外口中部弧形向外上再转向内下,分别切开约7 cm×4 cm阴股皮肤达浅筋膜,上内侧切口与阴道前庭黏膜创口相接,下外部切口距阴道外口约1. 5 cm不切断,留蒂以保持血液供应。游离该蝶形皮瓣并予网状整形,即: 在其上划数个长0. 5 ~ 1 cm的小口,使其面积扩大、形状改变,以能覆盖整个阴道穴壁。见图2D。
1. 2. 4阴道及宫颈成形将宫颈黏肌层创缘与阴股皮瓣顶端以2-0可吸收缝合线对应间断缝合5 ~ 8针。成形后的宫颈创口黏膜外翻,宫颈管口全部为光滑面,不需要宫腔置管来防止宫颈外口粘连再闭锁。皮瓣外侧缘间断对应缝合使成一完整的筒状后置入阴道模型。阴道口处的皮瓣创缘与阴道前庭黏膜创缘对应间断缝合。
1. 2. 5阴股皮肤创口缝合阴股皮肤创口用1号丝线对应间断缝合。留置导尿管,外阴纱布覆盖,丁字带固定,见图2E。
1. 2. 6术后处理术后补液,排气后进流汁饮食,逐渐过渡至普食。每天外阴及会阴部以碘伏浸洗1 ~ 2次,并抗生素应用。术后第3 ~ 4天开始每日换置阴道模型、清洗阴道并去除导尿管。因皮瓣面积有限,术时成形后的阴道深约5 ~ 6 cm,
术后首次换置阴道模型时开始应用压迫法,即:每日两次沿阴道轴向内顶压,每次15 ~ 20分钟。另外,每日换置较阴道深3 cm以上的阴道模型,丁字带固定,使保持对阴道的持续顶压作用。待阴道深度7 cm以上( 压之可达9 cm以上) 并教会患者或其家属换置阴道模型并施行顶压法后出院门诊随访。
2 结 果
5例患者手术均顺利,术后第3 ~ 4天首次换置阴道模型时,见移植上皮均与阴道壁良好黏附生长,阴道清洁,宫颈管外口无粘连,口内少许黏液。术后住院10 ~ 20天,出院前阴道深7 ~ 10 cm,术后超声检查显示宫颈部囊性包块消失,见图3。随访6个月至9年,5例患者月经均正常、无痛经,坚持按医嘱放置阴道模型并如期随访,阴道深度均在9 cm以上、宽2指松,宫颈渐突出,见图4。其中1例术后5年结婚,性生活满意,子宫下段剖宫产1子1女。
3 讨 论
先天性宫颈闭锁,由于解剖学特征不清,处理较盲目。我院在对先天性宫颈闭锁病例的解剖与病理学特征系统研究的基础上,依据胚胎发育理论和经实验证实的女性生殖道发育假说,结合宫颈发育异常的国际分类[1~4],将宫颈闭锁分为4个型别,即: Ⅰ型为宫颈不全闭锁型: 子宫组织学内口处闭锁,其以上的子宫峡部和子宫解剖学内口发育正常,宫颈管缺如;Ⅱ型为子宫峡部闭锁型: 子宫解剖学与组织学内口之间的峡部闭锁,宫颈管缺如,多数伴有子宫体发育不良; Ⅲ型为宫颈完全闭锁型: 子宫解剖学内口以下的峡部和宫颈管全部闭锁,闭锁宫颈的长度、直径和形状不同,多数伴有子宫体发育不良; Ⅳ型为子宫峡部缺失型: 子宫体下端直接与呈盲端的宫颈管相连,子宫解剖学内口不明显,子宫峡部缺如[5,6]。本组研究病例均为宫颈不全闭锁合并阴道完全闭锁者,因其卵巢功能及子宫体发育正常,青春期产生一系列月经血潴留的临床症状,应及时行人工阴道及宫颈成形术而保留其生理和生殖功能,理由如下: 1子宫峡部由内膜、肌层和外膜组成。内膜与子宫体内膜相延续,子宫体内膜移行至峡部时明显变薄,因缺少螺旋动脉,月经期不脱落,有周期性变化并有分泌黏液功能的高柱状上皮,成形后的“宫颈管”内可形成黏液栓。2子宫峡部为肌性子宫体和纤维性宫颈管的连接处,肌肉组织较子宫体部明显减少,内为平滑肌束,间隔以含有弹性纤维和胶原纤维的结缔组织,外为薄的平滑肌与子宫体纵行肌相连,可作为子宫体腔压力的缓冲带,当月经血积聚使子宫腔压力达一定程度时,闭锁的子宫峡部扩张呈积血膨大的囊腔,超声检查子宫呈“带把手的炒锅”的特征性表现。一旦妊娠,该子宫峡部也可形成子宫下段,使胎儿能正常发育。3当自阴道顶端行宫颈盲端造口,随积血的排出,子宫峡部肌肉收缩使囊腔缩小,黏膜创缘相应下垂,将宫颈创口的黏肌层创缘外翻对应间断缝合于阴道壁上皮创缘,可使成形后的宫颈管壁全部为光滑面,术后不需要宫腔置管来防止粘连,避免了置管对子宫内膜的机械性损伤及可能导致的感染。4子宫峡部末端与宫颈管相接,此处黏膜下的纤维结缔组织明显增多,过渡为宫颈管组织,坚韧度增强,平滑肌也呈螺旋状,具有括约肌样功能,可维持妊娠至胎儿发育成熟[7]。
人工阴道成形术,是在尿道膀胱与直肠间隙造穴,除穴道需达一定的深度与宽度外,穴壁由上皮组织覆盖以免再粘连闭锁。人工阴道及宫颈成形术式的区别,同人工阴道成形术一样,也因人工阴道穴壁内衬上皮组织与移植方法的不同而不同。可根据患者盆腔情况和外阴解剖学状况,设计手术治疗方案及术式。该5例患者,术前检查无明显盆腔病变,小阴唇发育均较小,故设计阴股局部皮瓣旋转移植阴道及宫颈成形术。
阴股局部皮瓣旋转移植人工阴道及宫颈成形术,区别于肠道法和传统的阴股沟皮瓣法人工阴道成形术,具有以下特点: 1阴道前庭与阴股皮肤的血液供应主要来自阴部内动脉分支的会阴动脉,血管从后方越过会阴浅横肌到达尿生殖三角,并由此分出阴唇后动脉向前内走行。因此,游离后的阴股皮瓣的蒂基部与供血方向一致,神经与血管伴行,移植上皮保留了血液供应与神经,既易成功移植又具有良好的感觉功能。2阴股局部皮瓣移植初期依赖分支血管及创面渗出的血浆营养,同时渗出液中的纤维蛋白迅速变成纤维素,术后24 ~ 48小时移植上皮即可与创面黏附,进而移植上皮与阴道壁血管相吻合,可早在术后3天换置阴道模型、去除导尿管,患者较早期下床活动,利于阴道分泌物引流,使机体恢复加快,并减少感染机会。3移植皮瓣含真皮下血管网及少许皮下脂肪,移植的皮片有一定厚度,弹性较好。4应用网状移植的方法,使有限的组织得到了最大限度地利用,再辅助压迫法,使成形后的阴道达到满意的深度与宽度。另外,移植上皮网状整形后的网眼,有利于受皮创面渗出液的引流而使皮瓣与阴道壁黏着生长,提高了移植成功率,还有利于阴道前庭黏膜脱落上皮的种植,也正是有了这些种植的对性激素有应答反应的黏膜组织,使成形后的阴道湿润度好,解决了皮瓣移植术后阴道干涩的问题。
除肠道代阴道外,自体上皮组织移植人工阴道成形术后最常见的并发症为阴道深度不够以及阴道狭窄环的形成。对此,我们采取了以下措施: 1人工阴道扩至宽3指,以免麻醉过后松弛的盆底肌肉回缩使阴道狭窄。2阴道造穴达闭锁的宫颈盲端后,钝性及锐性充分分离宫颈盲端外的筋膜,使子宫峡部盲端光滑暴露约直径4 cm范围,以免术后筋膜回缩使阴道上段狭窄,甚或子宫颈再闭锁。3由于阴道移植上皮有限而至术时阴道模型放置不能达到满意的深度,在术后首次换置阴道模型时即开始应用压迫法,以保证在最佳时段内,即进入瘢痕挛缩期之前( 术后约2周)完成阴道成形,使阴道深度在9 cm以上,可容2指松。4教会患者或其家属正确换置阴道模型,使阴道模型稳定穿越泌尿生殖隔与盆隔,防止人工阴道瘢痕挛缩变浅及阴道狭窄环形成,特别是在手术后的3 ~ 6个月内。阴道模型一般长11 cm以上,直径约3 cm。手术初期昼夜配带,3个月后改为夜间放置,半年后改为每周夜间放置2次,直至结婚[8]。5术后随访极为重要,每于月经后门诊随诊,检查阴道情况,指导患者正确放置阴道模型。为防止感染,月经期不配带阴道模型,月经过后如阴道变浅或狭窄,可再应用辅助压迫法或徒手扩张法。
阴道及宫颈管内 篇4
1.1 一般资料
2006年9月至2007年5月对妇科门诊有性生活史自愿参加筛查的患者3801例行TCT检查, 年龄最小2 1岁, 最大5 6岁, 平均 (32.2±5.7) 岁;对其中细胞学筛查阳性或细胞学阴性而临床高度可疑的5 4 0例患者同时行阴道镜下宫颈活检, 将T C T检测结果与宫颈活检结果进行对比。
1.2 方法
1.2.1 T C T检测
用特制的宫颈细胞采集毛刷采集宫颈脱落细胞, 将采集毛刷放入盛有ThinPrep保存液的小瓶中漂洗。应用ThinPrep2000全自动制片机进行制片, 95%酒精固定, 人工巴氏染色, 光学显微镜由专人进行观察, 采用T B S报告系统报告。
1.2.2 阴道镜下宫颈活检
阴道镜下观察宫颈移行上皮及血管的微细变化, 在醋酸白试验、碘试验阳性部位取宫颈活组织, 所取标本要够一定深度, 包括宫颈上皮的基底层, 用4%甲醛溶液固定后送病理学检查。
1.2.3 统计学处理
计数资料采用χ2检验。使用SPSS11.5统计学软件包。
2 结果
2.1 TCT结果与阴道镜下活检病理结果比较 (表1)
结果显示, TCT细胞学检查LSIL及炎症诊断符合率为86.69% (228/263) , 13.31% (35/263) CINⅡ级以上的病例被漏诊;HSIL及SCC诊断符合率为50.47% (54/107) , 49.53% (53/107) 病例诊断过高。T C T筛查L S I L及炎症符合率显著高于筛查HSIL及癌变者符合率 (P<0.01) 。
3 讨论
宫颈上皮内瘤变 (C I N) 是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变, 它反映宫颈癌发生发展的连续过程。宫颈涂片的细胞学检查虽然是筛查的重要手段, 但对于宫颈管内的早期病变, 有较高的漏诊率, 同时刮片不能确定病变部位和程度, 阴道镜借着2 0～4 0倍的放大作用, 随分辨能力逐步提高, 而活检阳性率也逐步提高, 其C I N诊断率明显高于涂片TCT。其利用现代计算机技术与物理学技术相结合, 通过独特的取材方式和制作方法, 不仅使取材器上的标本几乎得到全部保留, 而且标本经新柏氏2 0 0 0系统程序化处理, 使黏液、血液和炎细胞与上皮细胞分离, 制成均匀的薄层涂片, 涂片细胞成分齐全、结构清晰、背景干净, 不正常的上皮细胞很容易被辨认, 尤其是对于细胞数量少、体积小鳞状上皮高度病变, 大大提高了其阳性诊断率, 减少漏诊率, 同时减轻了阅片者的疲劳感。该项技术与传统方法相比, 既保证原有染色性能, 又显著提高了涂片质量和诊断能力, 在临床细胞病理诊断中具有良好的应用前景, 且信息量大, 受干扰较少, 可及早发现异常细胞, 是宫颈癌筛查的理想技术。TBS分类法有助于细胞学诊断的准确性, 便于细胞学家与临床医生之间的交流, 对宫颈癌的防治发挥着越来越重要的作用。高危型H P V持续感染使CIN持续发展, 使宫颈癌的相对危险增加, 提示持续高危型HPV感染存在, 来预示CIN的存在。本文研究结果表明, TCT及阴道镜检查是一种高效、便捷的宫颈癌诊断方法, 可提高宫颈癌前病变阳性检出率, 增加宫颈癌前病变诊断符合率和敏感性, 降低漏诊率, 从而使患者得到早期诊断和治疗, 并且在人群中对判断宫颈病变发展趋势、积极处理癌前病变、阻断病程、预防宫颈癌的发生有重要作用。
摘要：目的探讨TCT及阴道镜检查对宫颈癌的诊断价值。方法对妇科门诊3801例患者行TCT检查, 对其中细胞学筛查阳性或细胞学阴性而临床高度可疑的540例患者同时行阴道镜下宫颈活检。结果TCT细胞学检查LSIL及炎症诊断符合率为86.69%, HSIL及SCC诊断符合率为50.47%, TCT筛查LSIL及炎症符合率显著高于筛查HSIL及癌变者符合率 (P<0.01) 。结论TCT及阴道镜是一种高效、便捷的宫颈癌筛查方法。
关键词：宫颈癌,TCT,阴道镜
参考文献
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[3]郎景和.宫颈病变的治疗[J].现代妇产科进展, 2005, 14:341～352.
阴道及宫颈管内 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2005年7月-2009年7月因宫颈疾病来本院行阴道镜检查的患者258例, 年龄25～61岁。临床表现:白带增多或白带血丝130例, 接触性出血86例, 下腹坠痛26例, 不规则阴道流血 (包括绝经后阴道出血) 16例。
1.2 适应证
宫颈轻、中、重度糜烂、久治不愈、白斑及肉眼可见癌;异常细胞学、宫颈刮片巴氏分类法Ⅱ级以上;宫颈赘生物性质不明;宫颈良性疾病物理治疗前排除癌变;妇科普查[1]。
1.3 方法
患者于月经干净后3～7d进行阴道镜检查 (怀疑恶性病变者, 是否经期均可检查) 。检查前24h内禁止妇科检查, 有急性炎症者经治疗后再行阴道镜检查。检查时取膀胱截石位, 充分暴露宫颈, 避免损伤宫颈造成出血影响观察。应用北京中科恒业科技有限公司生产的ZKPACS-D型电子阴道镜, 系统观察宫颈有无糜烂、出血、白斑、赘生物以及表面血管有无异常。对可疑病变镜下取活检, 病理检查均由本院病理科完成。
1.4 诊断标准
宫颈涂3%醋酸后, 颜色从半透明白色、稍暗白色到污浊灰白, 病变边缘从模糊、锐利到卷曲, 血管从细小均一的点状血管、镶嵌至厚的醋酸白上皮表面缺乏血管至粗大点状血管或镶嵌, 分别评0、1、2分, 最后以三者之和作出阴道镜诊断。0分为正常或慢性宫颈炎, 1、2分为宫颈上皮内瘤变 (CIN) Ⅰ, 3、4分为CINⅡ, 5、6分为CINⅢ[2]。凡评分≥1分者在可疑病变区取活检送病理检查, CIN病理分类包括宫颈不典型增生及原位癌。
2 结 果
2.1 阴道镜检查结果
阴道镜检查258例, 诊断为慢性宫颈炎188例, CINⅠ39例, CINⅡ20例, CINⅢ4例, 宫颈癌1例, 宫颈尖锐湿疣3例, 正常宫颈3例。
2.2 病理结果
阴道镜下取活检195例, 其中慢性宫颈炎128例, CINⅠ39例, CINⅡ18例, CINⅢ5例, 宫颈癌1例, 尖锐湿疣4例。
2.3 病理诊断与阴道镜诊断结果比较
阴道镜对宫颈疾病诊断的敏感度为95.3 %, 特异度为89.2%, 准确度为97.9%。
3 讨 论
宫颈癌是一种严重危害妇女健康的恶性肿瘤, 在女性恶性肿瘤中居第2位。CIN发展为宫颈癌需5～15年, 使干预和治疗成为可能, 其关键在于早期发现。电子阴道镜应用放大技术能提高分辨率, 其观察的重点部位为宫颈鳞柱上皮交界处的转化区, 该区域是宫颈癌前病变及慢性宫颈炎早期病变的好发区, 经过阴道镜高倍放大后, 宫颈表面的微细变化可显现, 提高了活检阳性率。对诊断CIN和早期宫颈癌具有较强的敏感性和特异性, 是发现宫颈疾病的重要手段[3]。
[例 (%) ]
有个别妇女妇科检查宫颈光滑或轻度糜烂, 但有接触性出血、阴道排液、宫颈细胞学阳性等, 经阴道镜诊断为宫颈癌或CIN。因此, 这部分人不容忽视, 有临床症状者及时行阴道镜检查及活检, 可发现早期病变, 使患者获得早期治疗的机会。
另外, 在阴道镜下活检阳性率明显提高, 减少误诊率、漏诊率。而且阴道镜无创伤性、可重复使用, 动态反映病变特点, 也是防癌的重要手段之一。
参考文献
[1]钱德英.阴道镜在宫颈癌诊断中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志, 2003, 19 (3) :137-138.
[2]吕卫国, 谢幸.宫颈癌的筛查[J].中国实用妇科与产科杂志, 2006, 22 (1) :8-9.
阴道及宫颈管内 篇6
1 资料与方法
1.1 临床资料选取2012年9月-2013年9月两院门诊收治的465例各类宫颈病变患者, 即TCT结果AS-CUS及以上, 和 (或) HPV一项或多项高危阳性, 尤其是16、18高危型。年龄23~46岁, 平均年龄 (35.6±2.30) 岁, 临床表现为不同程度白带增多、接触性出血、腰痛、下腹疼痛等症状。经宫颈TCT、HPV及阴道镜下宫颈多点活检, 初步诊断分为慢性宫颈炎组和CINⅠ组、CINⅡ组、CINⅢ组。所有患者48h内无性生活, 且未行阴道冲洗或上药。
1.2 方法
1.2.1 宫颈TCT检查:待患者充分暴露宫颈后, 用棉签擦拭宫口黏液, 将宫颈刷插入宫颈管内, 顺时针旋转5~8周, 将宫颈刷放入细胞液中, 采集宫颈口周围分泌物及宫颈口、移行带及宫颈管所脱落的上皮细胞, 液基振荡3~5min后充分摇匀, 并制作成均匀的薄层细胞抹片, 再进行巴氏染色。均采用TBS分类系统, 报告正常或炎性改变为细胞学阴性, AS-CUS及以上病变为细胞学阳性。
1.2.2 HPV检查:将阴道内的分泌物擦拭干净, 用HPV采样刷放入宫颈内, 逆时针旋转3~5周, 将采样刷放入储存瓶里。所采集的标本在室温中放置不超过3h。均采用荧光PCR检测HPV-DNA, 基因芯片分型检测HPV 23种亚型。其中高危型13种, 低危型10种。细胞学阴性而高危型HPV阳性者, 一般不作进一步处理, 但发病风险较高, 对这类人群要坚持定期随访。对未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞或腺上皮细胞, 应用HPV检测可进行有效的分流, 仅高危型HPV检测阳性者需要进一步进行阴道镜及活检[1]。
1.2.3阴道镜检查+多点活检方法:选择TCT检查为AS-CUS并高危HPV-DNA检测阳性, 和 (或) 低度鳞状上皮内瘤变 (LSIL) 及以上者, 共465例患者进一步行阴道镜检查。月经干净3~7d后, 术前常规检查, 排除急性炎症。取膀胱截石体位, 观察外阴、阴道, 窥阴器暴露宫颈, 用棉球处理宫颈口表面的分泌物, 对宫颈采用不同光源进行初步观察, 并3%冰醋酸棉球擦拭宫颈进行醋酸白试验, 动态观察鳞状上皮和柱状上皮转换区彩图上的病变变化情况, 再用lugol’s碘液5%进行碘试验, 阴道镜下于正常的宫颈鳞柱交界处, 取宫颈3、6、9、12点方向及阴道镜下可疑处组织进行多点活检, 若对阴道镜图像不满意, 则可采取宫颈管内膜刮除术行病理学检查。其病理呈阳性者为炎症或其他异常病理诊断。
1.2.4宫颈锥切术:其中118例阴道镜下活检病理呈宫颈上皮内瘤变, 即CINⅠ~CINⅢ患者, 遵患者意愿于月经干净3~7d后, 行宫颈锥切术, 即LEEP (宫颈高频电刀电圈切除术) 。术前常规检查, 排除急性炎症。患者取膀胱截石位, 阴道窥阴器充分暴露宫颈, 常规消毒外阴、阴道及宫颈, 碘液标志移行区范围, 于宫颈管表面采用2%利多卡因5ml多点局部浸润麻醉, 根据阴道镜图像, 确定切除范围, 采用LEEP电切刀, 功率50W, 电凝功率25W, 切除范围应超出病灶边缘3~4mm, 宫颈管深度5~15mm, 将切下组织标记后送检。术后常规给予抗生素3~4d预防感染, 并禁止盆浴及性生活3个月。术后3个月后再次行宫颈TCT、阴道镜检查, 异常则再次做手术。
1.2.5 宫颈锥切治疗标准:治愈:术后3个月, 宫颈糜烂面及息肉消失, 子宫颈光滑, 细胞学检查正常, 无CIN存在;有效:术后3个月宫颈糜烂面基本消失, 但宫颈内口可见红色肉芽组织, 直径<15mm, 细胞学检查基本正常, CIN级别下降或呈CINⅠ;无效:治疗前后、无明显变化或术后复发, 呈CINⅡ或CINⅢ。总有效率=治愈率+有效率。
1.3 诊断标准宫颈TCT采用2001 年WHO分类标准[1]:未见上皮内病变或反应性细胞改变, 未明确诊断意义的非典型鳞状上皮 (AS-CUS) ;低度鳞状上皮内病变 (LSIL) , 包括CINⅠ及 (或) HPV感染;高度鳞状上皮病变 (HSIL) , 包括CINⅡ和CINⅢ, 鳞状细胞癌 (SCC) , 腺癌 (AC) 。报告正常或炎性改变为细胞学阴性, AS-CUS及以上病变为细胞学阳性。宫颈恶性肿瘤的癌前病变称为宫颈上皮内瘤样病变 (即CIN) , 是一组疾病的名称, 依其病变程度不同分为三级[2]。
1.4 统计学分析计数资料比较采用χ2检验和秩和检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术前诊断及术后病理检查见表1。与术后病理检查比较, TCT标本采集满意率100.00%, 阳性302例, 检出率64.95%;HPV高危260例, 检出率55.91%, 阴道镜活检阳性406例, 病理阳性率87.31%, 宫颈锥切术118例, 病理阳性率达100.00%。
2.2 手术情况及效果手术操作时间3~10min, 平均手术操作时间 (7.2±0.54) min, 术中出血10~30ml, 平均术中出血 (16.5±0.80) ml。
2.3 预后质量 (1) 术后1周, 并发症6例, 发生率5.08%。其中2例术中阴道壁轻微灼伤, 经涂抹烧伤膏后愈合;4例患者术后阴道流血较多, 给予云南白药止血处理无效, 给予凝血酶静注+局部电凝止血后痊愈;无继发感染。 (2) 术后随访12个月, CINⅠ、CINⅡ98例均无复发, 18例CINⅢ 患者的宫颈TCT异常, 经再次阴道镜活检提示CINⅢ病变2例, 无效或复发率1.11%, 该2例持续CINⅢ经患者自愿行全子宫切除术, 术后病理与术前相符。首次宫颈锥切术, 术后治愈99例, 有效15例, 无效或复发2例, 总有效率96.61%。
3 讨论
近年来随着改革开放和生活压力的增加, 女性宫颈病变发病率逐年上升。目前, 宫颈癌是威胁妇女生命的第二大恶性肿瘤。经临床研究发现, 宫颈癌发生、发展有一个较长的演变过程。CIN是宫颈浸润癌演变发展过程中的癌前病变阶段, 对CIN早期诊断和治疗是降低宫颈癌发生率的关键, 因此开展宫颈肿瘤普查意义重大。宫颈TCT、HPV、阴道镜活检和宫颈锥切术对诊治宫颈病变有重要的临床价值[3]。
临床通常采用宫颈TCT和HPV-DNA作为初次筛查方法, TCT因其无创、取材方便, 已成为宫颈病变筛查的重要手段, 其明显提高了涂片的满意度及宫颈异常细胞检出率, 能及时发现宫颈早期病变, 是宫颈癌防治的关键。对于TCT异常病例, 可结合阴道镜明确病变部位, 提高宫颈活检阳性率, 然后通过病理检查作出最后诊断[3]。本资料显示:TCT与病理组织学的符合率在LSIL中为12.07% ;HSIL符合率58.82% ;宫颈癌的符合率75% 。对于宫颈低度病变, TCT有一定的假阴性及假阳性率, 而在宫颈高度病变和宫颈癌中, 其符合率明显增高。总之, TCT作为宫颈病变的初筛手段, 能够及时发现宫颈癌前病变患者, 在宫颈癌的防治工作中占有主导地位, 但作为一种宫颈癌的普查初筛方法, TCT也存在部分假阳性及假阴性率, 且CIN本身就意味着一个病变发展的过程及演变。因此, 结合阴道镜下活检能大大提高宫颈病变诊断的准确率, 弥补TCT的不足, 做到早期发现, 早期治疗, 以获得良好的预后[4]。 本研究发现宫颈TCT检出率为64.94% , 与传统的刮片相比有明显提高, 但仍存在有一定比例的漏诊率, 需结合HPV结果提高准确性。
综上所述, 宫颈TCT仍是宫颈癌筛查的主要方法, HPV检测有助于宫颈病变患者的分流, 阴道镜活检可弥补细胞检查的不足, 宫颈锥切术可在一定程度上弥补活检的不足, 提高宫颈病变的诊断率, 有效阻断宫颈病变的恶化。采用宫颈TCT筛查、HPV检测, 阴道镜活检及宫颈锥切术联合诊治, 可显著检出宫颈癌及癌前病变, 对宫颈病变有显著的诊治价值, 进而有效降低宫颈癌的发生, 保障女性宫颈健康。
摘要：目的:探讨宫颈TCT、HPV联合阴道镜及宫颈锥切术, 在宫颈病变诊治中的价值。方法:回顾分析2012年9月-2013年9月在福清市医院及福建医科大学附属漳州市医院收治的各类宫颈病变患者。经宫颈TCT筛查, 结果均为AS-CUS及以上者;经HPV检查分流, 均为HPV高危型者。其中465例有指征者行阴道镜+活检, 其中118例CIN均行阴道镜+LEEP术的联合诊治。结果:465例患者中, TCT阳性302例, 检出率64.95%;HPV阳性260例, 检出率55.91%。阴道镜活检病理阳性406例, 病理阳性率87.31%。LEEP术118例, 病理阳性112例, 病理阳性率高达94.92%, 宫颈早期浸润癌4例, 行广泛全子宫切除术+盆腔淋巴清扫术。3个月后经再次TCT, 阴道镜复查, 84.4%的CIN患者转为慢性炎症, 宫颈锥切术后总有效率94.38%, 18例CINⅢ患者3个月后经再次TCT和阴道镜活检复查, 提示CINⅢ病变2例, 复发率1.11%, 该2例持续CINⅢ患者自愿行全子宫切除术。术后病理同前。结论:采用宫颈TCT筛查、HPV分流筛查, 阴道镜下多点活检及宫颈锥切术联合诊治, 可显著提高早期宫颈癌和癌前病变的检出率并及时、有效治疗, 进而有效降低宫颈癌的发生, 保障女性宫颈健康。
关键词：宫颈TCT,HPV,阴道镜,宫颈锥切,宫颈病变,诊治
参考文献
[1]谢幸, 苟文丽, 主编.妇产科学〔M〕.第8版.北京:人民卫生出版社, 2013:409.
[2]谭先杰.宫颈癌的筛查和癌前病变的处理〔J〕.中国实用妇科与产科杂志, 2010, 26 (9) :654-655.
[3]张洁文, 蔺莉, 王建捷.LEEP治疗CIN伴高危型HPV感染的临床观察〔J〕.中国妇产科临床杂志, 2008, 9 (2) :90-93.
阴道及宫颈管内 篇7
关键词：宫颈癌,放疗,阴道粘连及狭窄,护理
子宫颈癌是全球妇女中仅次于乳腺癌的第二种最常见的恶性肿瘤[1], 国外许多文献报道, 虽然宫颈癌总的发病呈下降趋势, 但年轻宫颈癌患者 (35岁及以下) 的发病却逐渐增多[2], 我国发病的构成比呈上升趋势[3]。放射治疗是根治该肿瘤的主要方法之一, 但是宫颈癌病人放疗后会引起阴道狭窄、粘连、变形、弹性降低, 阴道上皮变薄, 润滑功能下降, 卵巢功能衰退等症状, 从而导致性交困难, 性生活质量下降[4]。任何级别的阴道狭窄平均发生在放疗结束后9.6个月, 中位时间为7.5个月[5]。报道的阴道狭窄发生率从1.2%到88.0%不等[6]。阴道黏膜毒性评估参照由美国卫生及公共服务部, 国立卫生研究院和国家癌症研究所于2009年5月发布的常见不良反应事件评价标准4.02版[5], 具体见表1。对于每个幸福美满的家庭来说, 和谐健康的性生活是重要的基础。所以加强年轻宫颈癌患者预防阴道粘连及狭窄的护理显得尤为重要。2010年1月—2011年12月我科对63例≤35岁宫颈癌放疗患者预防阴道粘连和狭窄进行护理, 取得良好效果, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年1月—2011年12月我科收治的年轻宫颈癌患者共63例, 年龄22~35岁, 平均年龄32.2岁。全部病例均经病理诊断确诊为宫颈癌, 其中52例为宫颈鳞状细胞癌, 9例为宫颈腺癌, 1例为宫颈腺鳞癌, 1例为宫颈小细胞癌。行宫颈癌根治术者FIGO分期:I期26例, IIA期9例, IIB期2例。未行宫颈癌根治术者FIGO分期:IB期髂血管旁淋巴结转移1例, IIA期伴腹主动脉旁淋巴结转移1例, IIB期9例, IIIB期13例, IVB期2例。生育状况:58例已生育, 5例未生育。婚姻状况:61例已婚, 1例离异, 1例未婚。
1.2 治疗方法
体外照射:加速器10MV-X线全盆外照射, 总剂量45-48.6 Gy, 分25~30次完成, 每周5次;腔内照射:铱192高剂量率后装治疗A点量23~33 Gy, 分5~7次完成, 63例患者接受治疗的情况见表2。
1.3 在院期间的护理
1.3.1 阴道冲洗:
阴道冲洗是放疗的重要辅助手段, 可以减轻阴道黏膜充血、水肿, 并能清除放疗后坏死组织、增加放射敏感度、预防盆腔腹膜炎[7]。放疗中在医院进行冲洗, 每日1次。操作前洗手, 会阴部清洁消毒, 按妇科操作, 外阴清洁消毒后用窥器将阴道扩张, 进行转动冲洗。冲洗时保持水温39~41℃, 水压70 cm, 缓慢冲洗阴道前、后、左、右壁及穹窿, 避免液注直接冲洗宫颈口, 而使冲洗液进入宫腔引起宫腔积脓。大出血及月经期禁止阴道冲洗。冲洗时严格执行消毒隔离制度及无菌技术, 防止交叉感染。
1.3.2 感染的控制:
阴道分泌物呈脓血、脓血性伴恶臭时, 局部用双氧水行阴道冲洗每日1~2次, 必要时全身配合抗感染治疗直至症状消失。发生宫腔积脓者, 采取经阴道宫颈扩张引流及0.5%甲硝唑注射液宫腔低压冲洗。
1.4 出院后的护理
1.4.1 阴道冲洗:
指导患者自行用甲硝唑氯己定洗剂50 ml阴道冲洗每日1次, 持续1年。冲洗时动作要轻柔, 避免暴力损伤阴道、宫颈。冲洗头达阴道顶端后向外退出2~3 cm再加压冲洗, 有利于冲出放疗引起的坏死组织及伪膜。
1.4.2 感染的控制:
出现合并感染症状的患者及时来院就诊, 必要时全身配合抗感染治疗直至症状消失。
1.4.3 性康复护理:
放疗期间因患者体力消耗较大, 应暂停性生活;放疗结束后3个月内因放射线作用, 阴道黏膜充血、水肿, 组织脆弱易引起黏膜破溃、感染和出血, 故也应该停止性生活;放疗结束后3个月应来院复查, 评价治疗效果, 无复发及转移者应尽快恢复性生活, 以防阴道黏连和狭窄。出院时应告知患者及家属恢复性生活的时间、重要性, 性生活应适度, 以不使患者感到腰酸、头昏和疲劳为宜, 应注意性生活的卫生, 使用润滑型安全套等。年轻患者伴有绝经症状者可用雌激素替代治疗, 以保持阴道弹性, 同时稳定情绪, 保持自我形象, 提高生活质量。无性伴侣患者应鼓励其使用仿真阳具每日行阴道扩张以预防阴道狭窄。
2 结果
对63例患者出院后1个月、3个月、6个月、9个月和12个月进行随访, 失访5例, 随访率为92.06%, 采用直接统计法, 失访者按死亡计算, 发生I级阴毒性反应6例, II级4例, III级2例, 阴道毒性反应发生率为20.69%, II级、III级阴道狭窄患者均为未行手术的中晚期宫颈癌患者。患者阴道狭窄发生情况见表3。I级阴道狭窄未予特殊处理, 嘱患者加强阴道冲洗。II级、III级阴道狭窄患者经医生进行分离、扩张阴道并每日坚持用双氧水行阴道冲洗, 2个月后阴道狭窄消失或好转。未发生阴道粘连有性伴侣患者及规律的性生活, 有效提高了患者的生存质量。
3 讨论
阴道狭窄是妇女盆腔放疗的一个众所周知的并发症, 狭窄因粘连而引起, 同时也是阴道穹窿周边黏膜纤维化的结果[6]。阴道粘连直接导致患者性生活质量下降, 甚至无法进行性生活, 从而给婚姻关系带来危机。年轻患者的配偶以青、中年为主, 性生活需求相对较多, 故预防阴道粘连与狭窄的责任更重大, 意义更深远。63例患者经过阴道冲洗护理、感染控制及性康复护理, 其阴道粘连及狭窄的发生率较低, 但还是有一定的发生率。这可能与患者阴道冲洗依从性欠佳, 恢复性生活的时间延迟或者是未恢复性生活等有关。未行手术治疗的中晚期患者往往行全盆体外放疗+腔内照射, 其阴道粘连和狭窄的发生率较高, 这与国外文献报道的相符。因此, 做好年轻患者的阴道冲洗护理、感染控制及性康复的护理, 提高病人阴道冲洗的依从性, 及时恢复适当频率的性生活, 是确保放疗效果和防止阴道狭窄及粘连的关键。
参考文献
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[2]Bu1k S, Visser 0, Rozendaal L, et a1.Cervical cancer in the Netherlands l989—1998:Decrease of squamous cell carcinoma in older women, increase of adenocarcinoma in younger women.Cancer.2005 (113) :1005—1009.
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[6]BRAND A H, BULL[J].Baginal stenosis in patients treated with radiotherapy for carcinoma of the cervix.int J Gynecol cancer, 2006 (16) :288-293.
阴道及宫颈管内 篇8
关键词：经阴道彩色多普勒超声,阴道镜,宫颈癌,诊断价值
宫颈癌是妇女恶性肿瘤死亡的主要原因之一。但从宫颈上皮内瘤样病变 (Cervical Intraepithelial neoplasm, CIN) 发展到浸润癌 (Invasive Cervical Cancer ICC) 要经历1年至10年[1]的时间, 这就为早发现、早诊断宫颈癌提供了充足的时间。既往多以肉眼观察, 宫颈脱落细胞、阴道镜及取活组织病理等手段来诊断, 不易发现宫颈管内或宫颈肌层的病变[2], 经阴道彩色多普勒超声 (Transvaginal color Doppler Sonography, TVCDS) 可以清晰地显示宫颈管的各层结构及血流分布情况。本研究通过分析早期宫颈癌及癌前期病变经阴道彩色多普勒超声和阴道镜表现, 并与病理结果相对照, 旨在探讨经阴道彩色多普勒超声联合阴道镜检查对早期宫颈癌及癌前病变的诊断价值。
1 材料和方法
1.1 研究对象 选择我院2004-10~2006-10经手术或组织病理证实的早期宫颈癌24例及癌前病变19例为恶性组, 年龄34~68岁, 平均46.7±8.6岁;宫颈肌瘤者15例、宫颈炎症者30例为良性组, 年龄30~65岁, 平均45.6±6.9岁; 30例宫颈正常妇女作为正常对照组, 年龄33~70岁, 平均46.8±5.2岁。
1.2 仪器与方法
1.2.1 超声检查 使用VOLUSON 730Pro型彩色多普勒超声诊断仪和TOSHIBA SSA—340A型彩色多普勒超声诊断仪, 阴道探头, 频率5~8Mhz。患者排空膀胱后将阴道探头缓慢送入阴道穹窿部, 进行纵向、横向及多方位扫查。检查完宫体、卵巢后, 探头离开穹窿处, 至阴道中段扫查宫颈, 包括宫颈内、外口, 宫颈管回声, 宫颈边缘是否齐整, 利用彩色多普勒血流显像 (Color Doppler Flow Imaging, CDFI) 检测宫颈的血流分布, 记录收缩期峰值血流速度 (PSV) 和阻力指数 (RI) , 同时观察宫旁组织情况。
1.2.2 阴道镜检查 使用深圳金科威SLC—2000B型阴道镜。检查应避开月经期, 检查前24h内无宫颈操作。检查时患者排空膀胱取膀胱截石位, 窥器暴露宫颈, 拭净宫颈表面分泌物作初步诊断。然后用3%冰醋酸棉球湿敷宫颈, 1min后观察鳞状上皮、柱状上皮及鳞柱交界区, 寻找异常阴道镜图像, 最后涂复方碘液, 在异常区活检送病理, 如镜下无异常发现, 常规在鳞柱交界区3、6、9、12点活检。
1.3 临床分期与病理 临床分期参照1995年国际妇产科联盟 (FIGO) 标准;组织分化按细胞形态和分化程度分为高、中、低分化。宫颈癌前病变包括CIN和原位癌, 根据不典型细胞累及的范围, 将CIN 分为CINⅠ、CINⅡ和CINⅢ[3]。
1.4 统计学方法 所有数据资料用undefined表示, 采用SPSS 11.0软件包 , 行t检验和χ2检验, 评估指标为敏感度和特异度。
2 结果
2.1 早期宫颈癌和癌前病变的病理诊断与临床分期 在24例早期宫颈癌患者中, 鳞状细胞癌23例, 腺癌1例。其中高分化癌7例, 中分化14例, 低分化3例。6例为Ia期、12例Ib期、6例Ⅱa期。肿块直径18~40mm, 平均21.0±8.6mm。在19例宫颈癌前病变中, CINⅠ3例、CINⅡ6例、CINⅢ9例, 原位癌1例, 肿物范围边界不清。
2.2 超声声像图表现
2.2.1 宫颈正常 宫颈前后经25~35mm, 中央为梭形管, 内有较多积液时可见少量无回声区, 宫颈管内黏膜回声比肌层稍强, 厚2~4mm。CDFI示: 宫颈内为点状或短棒状血流信号, 动脉频谱为高阻力型。
2.2.2 宫颈肌瘤 宫颈肌瘤15例, 宫颈肌层可探及实质性团块, 其内可见低回声或高回声区, 边界清晰, 形态规则。CDFI显示: 肌瘤周边呈环状、条状血流信号。
2.2.3 宫颈炎症 宫颈炎症30例, 其中宫颈糜烂15例, 伴有宫颈形态增大8例, 超声声像图表现宫颈外口面边缘不齐整, CDFI显示血流较丰富; 宫颈囊肿15例, 表现为宫颈表面及颈管内多部位呈圆形无回声区, 边界清晰, 伴侧壁声影, 13例为多发囊肿, 直径2~19mm。
2.2.4 宫颈癌前病变 宫颈癌前病变19, 声像图表现: (1) 宫颈形态增大9例, 宫颈前后径均值为32±0.5mm; (2) 宫颈处有边界欠清的低回声和等回声区, 亦有强回声2例; (3) 宫颈管内有点状及条状强回声, 中间夹杂着小液性暗区8例; (4) 宫颈管内膜线中断或不规则5例; (5) CDFI显示: 10例宫颈癌前病变血流较丰富, 为低阻血流。
2.2.5 早期宫颈癌 早期宫颈癌24例, 声像图表现: (1) 宫颈形态增大20例, 宫颈前后径平均42±0.2mm; (2) 宫颈处有边界欠清的低回声区, 亦有强回声22例, 大小为50~20 mm×40~10mm; (3) 宫颈管内膜线中断或消失20例; (4) CDFI显示: 12例血流分布丰富, 呈网状走向, 动脉频谱为低阻力型。其中RI 0.40±0.02 , 显著低于正常组 (P<0.001) 和宫颈癌前病变组 (P<0.05;表1) 。
2.3 阴道镜图像 早期宫颈癌24例中, 白色上皮22例, 血管异常 (镶嵌、点状血管、异常血管) 20例;宫颈癌前病变19例中, 白色上皮15例, 血管异常14例。宫颈炎症30例中, 白色上皮2例, 异常血管占3例。宫颈肌瘤15例中, 白色上皮1例。异常血管5例。正常宫颈组中, 白色上皮0例, 血管异常0例。
2.4 经阴道彩色多普勒超声联合阴道镜检查判断早期宫颈癌和癌前病变与病理结果的对比 阴道镜诊断早期宫颈癌, 敏感度性91.7%, 特异性97.7%、漏诊率为8.3%。经阴道彩色多普勒超声敏感性66.7%、特异性88.9%、漏诊率33.3%。两者联合诊断早期宫颈癌, 敏感度达95.8%, 特异性度达81.3%, 漏诊率4.2%。阴道镜诊断宫颈癌前病变, 敏感性100%, 特异性97.8%、漏诊率为0; 经阴道彩色多普勒超声敏感性47.4%、特异性80.4%、漏诊率为52.6%。两者联合诊断宫颈癌前病变敏感性100%、特异性72.5%、漏诊率为0 (表2) 。
3 讨 论
3.1 经阴道超声诊断早期宫颈癌和癌前病变
本组24例早期宫颈癌患者中发现阳性图像16例, 12例可测到血流信号, RI 0.40±0.02, PSV 12.12±6.02, 与宫颈癌前病变组和正常对照组均有显著性差异 (P<0.05, P<0.001) ;19例宫颈癌前病变中发现9例 (CINⅢ7例、CINⅡ2例) , 10例可测到血流信号, RI 0.50±0.12, PSV 10.54±7.02, 与正常对照组相比有显著性差异 (P<0.001) 。分析漏、误诊原因主要为早期宫颈癌缺乏明显的形态学改变特征[4], 及操作者缺乏对宫颈形态的细致观察及描述。如果能重视宫颈病变, 并注意对其声像图的研究[5], 就可能发现一些可疑病例。
3.2 鉴别诊断
早期宫颈癌需与宫颈肌瘤和宫颈炎症相鉴别。癌前病变需与宫颈癌和宫颈炎症相鉴别。宫颈肌瘤与正常肌壁或宫颈管腔线之间可见较清晰的界限[6], 肌瘤周边可见环状血流信号;而宫颈癌为边界不规则实性包块, 并有向宫颈管肌层侵犯的征象 (图1) 。宫颈炎症超声没有特定的图像, 只有在宫颈那囊出现或宫颈肥大时才出现特征。亦有学者提出[7], 宫颈癌早期出现糜烂面时, 就可见增多的血流信号, 本研究资料与文献报道一致。早期宫颈癌和癌前病变组的RI值明显低于正常对照组和宫颈炎组 (P<0.001、P<0.05) , 而且早期宫颈癌组和癌前病变组之间也有显著性差异 (P<0.05) 。所以, 多普勒血流信号有助于宫颈良恶性病变的鉴别[8]。
3.3 阴道镜检查诊断早期宫颈癌病变的价值
阴道镜检查将宫颈阴道部黏膜放大10~40倍, 可观察到宫颈表面微小病变, 发现非正常上皮、血管和可疑病变区, 行组织病理检查, 大大提高了宫颈癌诊断的准确性[9], 对发现早期宫颈癌具有重要意义[10]。阴道镜诊断早期宫颈癌病变主要依据异常的阴道镜图像: (1) 表面不光滑, 边界不规则; (2) 轻度醋酸白色上皮, 出现慢, 消退快; (3) 碘部分着色, 常为斑点状; (4) 细点状血管, 规则的细镶嵌。本组118例受检者均做阴道镜检查, 发现早期宫颈癌22例, 敏感性91.7%, 特异性97.7%。漏诊2例, 而经阴道超声发现了其中的1例, 该患者宫颈腺癌位于宫颈顶端, 阴道镜不易发现;另外1例患者1年前曾做过宫颈刮片及阴道镜检查未发现异常, 近期因宫外孕做经阴道超声检查, 发现宫外孕但未注意宫颈处图像, 在行腹腔镜联合宫腔镜检查, 采集的组织样本中发现宫颈原位癌累及腺体, 后又行阴式子宫全切术。提示宫颈癌合并有妊娠时容易漏诊。
3.4 经阴道超声联合阴道镜检查诊断早期宫颈癌和癌前病变需的价值
本资料显示宫颈外口表面病变做阴道镜检查, 观察的细致, 当有异常发现时可以随时取活检, 送病理检查;但对宫颈管顶端病变和宫颈管内及周围病变不易发现, 而经阴道超声可以检出, 并指导临床医师做子宫内膜及颈管分段诊断性刮宫。早期宫颈癌和癌前病变单独行阴道镜或经阴道彩超检查敏感性和特异性分别是91.7%和97.7%, 以及66.7%和88.9%。而联合检查早期宫颈癌可达95.8%和81.3%;癌前病变可达100%和72.5%, 明显提高早期宫颈癌和癌前病变的诊断率。
参考文献
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[2]余秀华, 施红, 李黎, 等.经阴道彩色多普勒超声诊断宫颈病变的价值.中国医学影像学杂志, 2006, 14 (1) :4
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[9]侯海静.阴道镜检查在宫颈癌前病变中的价值.临床医学, 2006, 26 (2) :68