人工阴道壁(精选7篇)
人工阴道壁 篇1
女性盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse,POP)是严重影响中老年妇女的生活质量和身心健康的常见疾病。据报道50%的经产妇存在不同程度的POP[1],据统计女性一生经历盆底修复手术的风险为11%,其中29.2%会再次复发需二次手术,又以阴道前壁膨出最为常见且复发率最高[2]。阴道前壁膨出常同时合并或不合并尿道及膀胱膨出,传统的治疗方式为阴道前壁修补术,主要针对中央型缺陷[3]。传统手术的缺点是手术效果差,易于复发,并不能真正提高对抗腹压的强度。近年来,为了改善手术复发,提高手术效果,替代移植材料在盆底重建手术中应用广泛,其中以人工合成材料网片使用最为常见。本研究应用循证医学的Meta分析方法,对应用人工合成网片加固的阴道前壁修补术和传统阴道前壁修补术相比较的随机对照试验进行系统评价,比较两种方法的手术时间、术中出血、术后客观治愈率、主观治愈率及并发症的发生情况,以期望为临床应用提供依据。
1 资料与方法
1. 1 文献纳入及排除标准
1.1.1纳入标准
1研究类型:纳入研究均为已正式发表的临床随机对照试验(RCT);纳入研究的治疗组与对照组基线一致,具有可比性;纳入研究均有明确的随访时间数据;语种限制为中文和英文。2研究对象:女性患者年龄≥18岁;对所有患者盆腔器官脱垂的临床分级均根据POP-Q[4]分期或Baden-Walker分级法[5];所有患者均明确诊断为阴道前壁膨出Ⅱ级及以上;患者有阴道前壁膨出症状且需行手术治疗矫正。3干预措施:治疗组为应用人工合成网片加固的阴道前壁修补术(人工合成网片组),无论补片的类型、大小、形状、孔径及置入部位;对照组为传统阴道前壁修补术(传统阴道前壁修补组)。
1.1.2排除标准
妊娠、有生殖系统肿瘤、损伤、感染疾病及全身系统性疾病者均排除。
1.2评价指标
包括手术相关指标(手术时间、术中出血量)和临床疗效指标。临床疗效指标包括:1客观治愈率(即解剖治愈率),定义为根据盆腔器官脱垂定量分期法(POP-Q分期)或Baden-Walker分级法,患者在截石体位,阴道前壁膨出<Ⅱ级或Ba点量化值<-1 cm;2主观治愈率,定义为患者自我感觉脱垂相关症状(如阴道口组织堵塞感、盆腔压迫感或坠胀感等)缓解;3并发症发生率,包括膀胱或尿道损伤、尿潴留、血肿、泌尿系感染、术后感染、盆腔或生殖器疼痛、新发压力性尿失禁、新发性功能障碍、再次手术、网片侵蚀及暴露。
1.3文献检索
计算机检索的数据库包括Pubmed、Embase、Biosis、Science Citation Index、Medline、The Cochran Controlled Trails Register、中文CMCI、CNKI,检索时间为1980年1月至2014年1月。英文检索词:pelvic organ prolapse、mesh;中文检索词为:盆腔器官脱垂、人工合成网片。逻辑用“AND”。
1.4文献筛选及资料提取
阅读每篇文献的题目和摘要,排除明显不符合纳入标准的研究;对于任何一篇潜在的相关研究阅读全文;根据纳入和排除标准复核纳入研究,排除重复发表文献;确定纳入文献,提取相关信息及数据。研究由两名评价员独立进行文献筛选和数据提取过程,有意见分歧通过讨论解决,必要时咨询专家讨论协商确定。
1.5文献质量评价
质量评价采用Jadad评分标准[6],包括4项:随机方法、随机化隐藏、盲法、失访及其处理。RCT评分为1~7分,其中1~3分为低质量研究,4~7分为高质量研究。
1.6统计学处理
应用Rev Man 4.2统计软件做Meta分析。首先进行异质性分析,各研究间具有同质性(P>0.1)时,采用固定效应模型;当研究结果有异质性(P≤0.1)时,则采用随机效应模型分析或根据可能出现异质性的因素进行亚组分析。然后计算合并统计量,二分类变量选用比值比(OR,连续性变量选用加权均数差(WMD),各效应量均以95%CI表示,假设检验采用U检验,用Z值,P≤0.05表示多个研究的合并统计量有统计学意义。根据漏斗图的对称性来判断有无发表偏倚及偏倚的大小,图形不对称提示存在发表偏倚可能。应用敏感性分析评价Meta分析结果是否稳定和可靠,评价研究结果的稳定程度。
2 结果
2.1纳入研究的基本特征
最终纳入11个RCT[7~17]。共包括1292例女性患者,人工合成网片组655例,传统阴道前壁修补组637例。11个试验在1995~2009年进行,随访时间2~36个月。所有试验均对两组的基线资料进行了描述,治疗前人工合成网片组与传统阴道前壁修补组之间的年龄分布、体重指数(BMI)、产次、盆腔手术史等基线一致,差异均无统计学意义(P>0.05)。
2.2纳入研究的方法学质量评价
本研究纳入的11篇文献[7~17]中所有研究均详细描述了随机分配方法,2篇采用双盲法[13,15],7篇描述了分配方案的隐藏[8,9,10,12,13,15,16],所有文献均描述了退出或失访的数目和理由。纳入研究的方法学质量评价11篇均为高质量研究。方法学质量评价见表1。
2. 3 手术相关指标Meta分析
2.3.1手术时间
4项研究[8,9,12,15]提供了手术时间的分析,各研究间异质性检验差异有统计学意义(P=0.0000,I2=90.1%)。采用随机效应模型结果显示,人工合成网片组手术时间长于传统阴道前壁修补组,差异有统计学意义(WMD 12.05分钟,95%CI 0.77~23.33,P=0.0400),见图1。
2.3.2术中出血量
4项研究[9,12,8,15]提供了术中出血量的分析,各研究间异质性检验差异有统计学意义(P=0.0200,I2=68.7%)。采用随机效应模型结果显示,人工合成网片组术中出血量多于传统阴道前壁修补组,差异有统计学意义(WMD 49.73 ml,95%CI18.70~80.77,P=0.0020),见图2。
2. 4 临床疗效Meta分析
2.4.1客观治愈率
10项研究[7,8,9,10,12,13,14,15,16,17]提供了客观治愈率的分析,各研究间无异质性(P=0.3500),采用固定效应模型结果显示,人工合成网片组客观治愈率明显高于传统阴道前壁修补组,差异有统计学意义(OR4.92,95%CI 3.70~6.55,P=0.0000),见图3。
2.4.2主观治愈率
4项研究[9,10,12,15]提供了主观治愈率的分析,各研究间无异质性(P=0.2100),采用固定效应模型结果显示,人工合成网片组主观治愈率高于传统阴道前壁修补组,差异有统计学意义(OR1.85,95%CI 1.31~2.63,P=0.0005),见图4。
2.4.3并发症
对报道了膀胱或尿道损伤[9,12,15]、尿潴留[7,9,12,13,14,15]、血肿[7,12,15]、泌尿系感染[9,12,13,15]、术后感染[9,12]、盆腔或生殖器疼痛[12,14]、新发的压力性尿失禁[9,11,12,14,15,16]、新发的性功能障碍[7,8,13,14,15]、再次手术率[7,8,9,10,12]相关手术并发症的分析,各个研究间均无异质性(P>0.10),采用固定效应模型行Meta分析结果显示,人工合成网片组与传统阴道前壁修补组以上各种并发症发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。共8个RCT报道[7,8,9,12,13,14,15,16]了术后补片侵蚀及暴露的发生,493例应用人工合成网片修补的患者中有39例发生了补片侵蚀及暴露(OR11.21,95%CI4.01~31.33,P=0.0000)。
2.5发表偏倚
因研究数越少,漏斗图的对称性越不明显,故仅对研究数≥5个的Meta分析绘制漏斗图。结果示各研究点基本上对称分布于轴线两侧,没有严重的发表偏倚。
2.6敏感性分析
本研究临床疗效测量指标前后两次的结论均一致,表明本研究的整体敏感性比较低,结果稳定,可靠性高。
3 讨论
阴道前壁的膨出可以发生在阴道下段,也可以发生在阴道上段,选择手术修补时需明确解剖缺陷的具体部位。传统的治疗方法是阴道前壁修补术(anterior colporrhaphy),由Kelly的阴道前壁缝合术发展而来,其基本的修复方法是将阴道前壁全层切开,将耻骨宫颈筋膜折叠缝合并覆盖在膨出的膀胱表面,最后再剪去多余的阴道黏膜,简单易行但其临床治疗效果欠佳,术后治愈率低,并随时间推移而下降。阴道前壁修补术主要针对中央型缺陷,并不能兼顾其他部位的缺陷[3],违背了盆底的整体理论。目前的研究表明,阴道顶端连接组织缺陷也会导致阴道前壁膨出[18],理想的前盆腔修补术是应该包括对阴道顶端支持组织的修复,而传统的阴道前壁修补术并没有这一重要手术步骤。
为了提高手术效果,新的手术技术及移植材料不断发展并应用于阴道前壁修复手术。置入移植材料修复阴道前壁膨出,将移植材料放于合适位置,可作为长期生理性的支撑物,加固筋膜支撑能力,重建整个前盆腔的结构和功能。总体来说,移植物材料可分为人工合成网片和生物补片。人工合成网片是高分子材料,具有高张力特性、易塑型、不会传播潜在的感染性疾病,易获取[19],可分为可吸收网片、不可吸收网片和混合型网片。本研究的11个RCT中有9个试验采用的是聚丙烯不可吸收网片[7,8,9,11,12,13,14,15,16],2个试验采用的是聚多糖910可吸收网片[10,17]。
目前,各种应用人工合成材料加固的盆底修复手术较易操作、可重复性好,临床效果有所改善,但其疗效及安全性尚存在争议。本研究立足现有的、对比应用人工合成网片加固的阴道前壁修补术和传统阴道修补术疗效的随机对照试验,应用Meta分析方法评价人工合成网片应用于阴道前壁修补手术的临床疗效及安全性,结果发现:人工合成网片组与传统阴道前壁修补组相比,手术时间较长及术中出血量较多,但其客观治愈率及主观治愈率均明显高于传统阴道前壁修补组,各种手术相关并发症的发生率两组比较均无明显差异,提示应用人工合成网片加固的阴道前壁修补术疗效可靠,可显著改善患者术后POP-Q分期,缓解脱垂症状,但存在手术时间较长、出血量较多、网片侵蚀及暴露的问题,与传统阴道前壁修补术相比不会带来更多的其他术后并发症。对于应用人工合成网片修复手术重要的并发症———网片侵蚀或暴露,其发生与很多因素有关,包括:患者的健康状态、年龄、体内雌激素水平、手术者的技术、手术过程中的附加步骤(如同时行抗尿失禁手术)、预防性抗生素的应用、盆腔感染等,更多与网片类型及不同网片的放置部位相关[20]。由于目前尚不存在完全理想的移植材料[21],必须高度重视植入移植材料带来的相关并发症,充分权衡植入网片的利与弊,综合手术方式及患者的健康状态,采取最合适的个体治疗方案。
本研究纳入的11个RCT方法学质量评价2篇评为4分,6篇评为5分,3篇评为6分以上,研究总体质量比较高。异质性检验显示同质性较好,大部分Meta分析都采用了固定效应模型。敏感性分析结果显示,本研究整体敏感性比较低,结果稳定。所有纳入的文献没有严重的发表偏倚,因此得出的结论比较可靠。虽然本研究采取了统一的纳入及排除标准,但患者、手术者、结果评估者等主观因素在各个研究中不尽相同。不同的研究采用的结局终点、测量参数也存在一定差别。判定此类手术成功或失败的标准很重要,有利于同类研究之间的比较。目前大多数研究是采用盆腔器官脱垂定量分期法(POP-Q)[4],客观治愈(解剖治愈)定义为脱垂程度<POP-Q分期Ⅱ度。主观治愈则定义为患者无脱垂相关的症状发生,如盆腔器官脱垂已达处女膜缘,但患者无脱垂相关症状,仍判定为主观治愈[22]。本研究即采用以上判定标准。手术者的技术及经验对不同手术步骤的手术效果影响也至关重要。由于本研究纳入的试验为不同施术者,术者的技术水平、经验及术中附加手术步骤(如抗尿失禁手术或子宫切除术等)存在差异,可能对手术时间、术中出血量有影响,是评价结果异质性的可能来源。
目前将人工合成网片固定于何处为宜,迄今还未达成共识,为给前盆腔以足够的支撑,将网片材料平行于阴道固定或固定于泌尿生殖膈是理想的选择。本研究纳入的人工网片治疗组并未区分网片的类型、大小、形状、孔径及置入部位,旨在采用Meta分析的方法将应用人工合成网片加固的阴道前壁修复手术作为一个整体的治疗方法来评价总的疗效趋势。随访时间对长远疗效有重要影响,本研究中文献随访时间不一( 2 ~ 36 个月) ,无法评价长期的临床疗效,有待于实施长期随访的RCT进一步验证。
综上所述,采用人工网片的阴道前壁修复手术能有效改善阴道前壁膨出患者脱垂程度、缓解脱垂相关症状,但手术时间较长,术中出血量较多,存在网片侵蚀及暴露问题,与传统阴道前壁修补术相比不会带来更多的其他术后并发症。本研究结论尚需要实施大样本、多中心、长期随访、对不同补片类型和置入部位进行分层研究以及对各种混杂因素控制好的随机对照试验来确证。
人工阴道壁 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院妇科2013年4月~2014年7月收治的阴道前壁脱垂患者44例作为研究对象。所有患者孕次2~6次, 平均孕次 (4.3±2.1) 次, 且均有小腹坠胀、尿失禁或排尿困难等症状。将其随机分为A、B组。A组22例, 年龄40~52岁, 平均年龄 (46.3±6.1) 岁;B组22例, 年龄41~51岁, 平均年龄 (46.7±5.2) 岁。两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。
1.2 手术方法
所有患者手术前取截石位并进行腰硬联合麻醉。A组患者于膀胱宫颈附着处下方取2 cm横行切口并将阴道膀胱间隙进行分离至膀胱底部并充分暴露侧面。根据膀胱膨出程度于膨出部位行荷包缝合。之后将切口两侧多于阴道黏膜切除并锁边缝合阴道前壁。B组患者于阴道前壁粘膜下方注入氯化钠注射液并形成水垫。于横沟中点与阴道宫颈交界处上方间作梭形切口即为切缘内阴道壁组织成为“桥体”[2]。桥体长度随脱垂程度决定。将阴道前壁全层至膀胱筋膜层切开后行锐性分离。对桥体表面阴道粘膜组织进行电凝并缝合桥体粘膜成为管状结构。于桥体表面将阴道前壁桥体两侧膀胱筋膜加固缝合后将桥体两侧阴道前壁黏膜全层进行缝合。
1.3 观察项目
比较两组患者不同方式治疗后手术执行情况及术后恢复情况等指标。
1.4 统计学处理
采用SPSS 16.0统计软件进行统计分析, 计数资料采用x2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术执行情况及恢复情况比较
行阴道前壁桥式缝合术组患者手术执行情况及术后恢复情况均显著优于常规前壁修复组患者 (P<0.05) 。
2.2 两组患者恢复情况比较
行阴道前壁桥式缝合术患者术后3个月性生活未发生性交痛;常规手术组术后由于阴道变短或窄缩发生性交痛3例。阴道前壁桥式缝合术患者恢复情况较好。
3 结论
阴道前后壁脱垂主要是由于盆底支持结构发生缺陷, 损伤及功能障碍导致[3]。疾病患者多以中老年妇女为主, 一旦发病对其正常生活造成严重影响。常规手术分离阴道前壁黏膜时可能损伤膀胱及直肠并导致出血量增多, 术后并发症及复发率较高[4]。近年来随着医疗技术不断发展, 通过对修复替代材料的发明与应用及改善修补手术方式将手术切口调整为膀胱及直肠两侧, 因此降低了对脏器的损伤并缩短了手术时间。前壁桥式修补术通过保留自体多余的后壁黏膜并使之成为衬垫用于修补阴道膀胱及直肠筋膜的缺损当中, 可对阴道前壁薄弱区进行加固[5]。另外通过电凝热透桥体粘膜可破坏粘膜分泌功能, 可显著降低术后囊肿形成发生概率。本次实验结果显示, 应用阴道前壁桥式缝合术患者其手术执行情况及术后恢复情况均显著优于常规治疗组患者。另外, 对于单纯进行阴道前壁修补术患者可直接选择静脉麻醉而不进行硬膜外穿刺, 既能减少治疗费用还可降低术后并发症发生率。
综上所述, 阴道前壁桥式缝合术较常规阴道修补术具有创伤小, 手术时间短且恢复速度快等优势。手术过程中可对肛提肌进行加固并进行良好的盆底重建, 可显著降低疾病复发率且对阴道长度不造成影响。对于临床有手术适应证患者应尽快进行手术以提高疗效, 更能够帮助患者减少治疗费用, 提高生活质量。
摘要:目的 讨论应用阴道前壁桥式缝合术修补阴道前壁脱垂的疗效与意义。方法 选取阴道前壁脱垂患者44例, 将其随机分为A、B组。分别行常规阴道前壁修补术 (A组) 及阴道前壁桥式缝合术 (B组) 。比较手术执行情况及术后恢复情况等指标。结果 行阴道前壁桥式缝合术组患者手术执行情况及术后恢复情况均显著优于常规前壁修复组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 应用阴道前壁桥式缝合术手术时间短, 创伤小且术后复发率低。可显著加快创口恢复速度并提高疗效。
关键词:阴道前壁桥式缝合术,阴道前壁脱垂,疗效与意义
参考文献
[1]王东红, 孙丽君, 李东林, 等.阴道前壁桥式缝合术修补阴道前壁脱垂32例临床观察[J].实用妇产科杂志, 2011, 11 (03) :219-221.
[2]李洪国.改良阴道桥式缝合术的应用[J].实用妇产科杂志, 2013, 12 (09) :715-717.
[3]余云霞, 许群, 毛茶仙, 等.桥式缝合术在治疗阴道后壁膨出中的应用体会[J].临床和实验医学杂志, 2009, 13 (02) :106-107.
[4]李英.桥式缝合术治疗阴道前壁脱垂的临床分析[J].中国医药指南, 2013, 34 (03) :124-125.
人工阴道壁 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院妇科在2008年1月至2009年1月期间56位阴道前后壁膨出患者, 平均年龄62.3岁 (39~70岁) , 其中30位接受阴道搭桥术修补阴道前后壁, 26位患者接受阴道补片修补术。根据国际盆腔器官脱垂定量分期法 (POP-Q) , 30位阴道搭桥术患者中Ⅰ度5例, Ⅱ度18例, Ⅲ度7例, 合并子宫脱垂者20例, 压力性尿失禁者6例, 26位阴道补片患者中Ⅰ度4例, Ⅱ度17例, Ⅲ度5例, 合并子宫脱垂者18例, 压力性尿失禁者4例。
1.2 术前准备
术前常规宫颈细胞学, 盆腔B超等各项术前检查, 术前3天用1∶5000高锰酸钾溶液作于, 对绝经患者, 术前给予己烯雌酚片塞阴道。
1.3 手术方法
1.3.1阴道搭桥组
前壁修补在阴道下注入生理盐水加肾上腺素水垫, 自尿道横沟下2.5cm作一楔形切口, 至膀胱最低点, 电凝破坏切口内阴道黏膜至微黄色形成桥面, 沿此楔形切口继续向两侧分离阴道黏膜, 分离膀胱间隙, 部分游离膨出的膀胱, 在游离出的膀胱筋膜处根据膨出的大小用4号丝线荷包加固缝合几次, 膀胱颈4号丝线U形缝合2针, 用2/0可吸收线连续缝合阴道前壁黏膜创面。阴道后壁膨出组织据膨出范围作楔形切口, 切口范围内组织电凝破坏, 形成桥面, 切缘用2/0可吸收线连续缝合, 将被电刀破坏就的阴道黏膜层包埋其下, 重度后壁脱垂伴陈旧性会阴裂伤者常规缝合肛提肌, 术后放置碘伏纱布两条压迫止血24h。
1.3.2 (1) 阴道前侧壁修补及补片应用
倒“T”形切开阴道前壁黏膜, 游离两侧阴道黏膜, 直至进入耻骨后间隙, 沿耻骨降支分离盆腔内筋膜至盆腔筋膜腱弓。分离阴道前壁至尿道外口下约0.5cm水平.若阴道侧壁缺损者分别用4号丝线作“U”字把阴道侧壁缝合在同侧白线上;若中央型缺损则在膀胱中央筋膜处用折叠或荷包缝合, 回纳膀胱;加用补片前需测量坐骨棘间距、耻骨结节间距及耻骨结节到坐骨棘的距离。补片大小根据实测值再加上1cm左右, 剪裁后的补片成碟形状, 补片的两翼用弯钳送至耻骨后间隙, 上方用4号丝线固定于尿道下沟切下方的筋膜上.然后在其表面缝合阴道前壁黏膜。 (2) 阴道后壁修补及补片的应用:近处女膜缘向内1cm处纵行切开阴道后壁黏膜达阴道穹隆下1cm, 向两侧钝锐性分离阴道后壁暴露直肠阴道筋膜间隙, 测量膨出直肠面积, 修剪相应大小的椭圆形补片, 平铺于膨出阴道直肠间隙面, 2/0可吸收线间断固定补片, 修剪阴道后壁黏膜, 常规峰和阴道黏膜。
1.4 术后处理及随访
术后按阴道前后壁修补或阴式全子宫切除术后常规护理, 应用抗生素预防感染;停留尿管5d, 拔尿管前48h进行膀胱训练, 拔尿管后观察排尿情况, 并行B超下残余尿测定;术后48 h取出阴道塞纱, 观察阴道流血情况;术后定期随访, 询问排尿情况.阴道异物感, 观察有无补片侵蚀、感染、阴道前后壁膨出及阴道穹隆脱垂等。
1.5 统计学处理
采用统计学软件SPSS进行数据统计, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 围手术期情况
56例患者均顺利完成手术, 无发生血肿.无尿道、膀胱及直肠损伤。表1为阴道搭桥组及阴道补片组的手术时间、术中出血量、住院费用、住院时间阴道搭桥组与阴道补片组临床数据比较。
注:▲*◆P<0.05
2.2 随访情况
随访时间为术后第1、2、6、12、18、24个月, 30例阴道搭桥术患者中, 在术后第14个月失访1例, 2例患者4~6个月持续阴道分泌物增多, 1例阴道前壁重度脱垂伴子宫脱垂患者术后20个月再次出现脱垂症状, 该患者68岁, 合并慢性阻塞性肺部疾病。26例阴道补片术患者中术后出现补片侵蚀2例, 占7.7%, 1例为前壁补片, 1例为后壁补片。2例患者出现术后时有少量血性分泌物, 有外阴异物感, 检查见补片成堆暴露于阴道前后壁下段, 予阴道前后壁切开补片清除, 术后痊愈出院。12例合并压力性尿失禁的患者。术后尿失禁现象得到有效控制, 膀胱残余尿<50mL, 主观排尿症状改善达到100%。
3 讨论
女性PFD, 由于盆腔组织缺陷的部位不同, 临床上表现为子宫脱垂, 阴道前后壁脱垂等盆腔脏器脱垂出和压力性尿失禁。与分娩损伤, 卵巢功能减退, 营养因素, 腹腔内压力增大, 先天性发育异常致子宫支持结构薄弱, 产后过长时间哺乳等因素有关。随着医疗水平的提高, 分娩损伤引起的盆腔脏器脱垂的新发病例有所减少, 但是部分患者对阴道分娩后的阴道顺应性恢复有一定顾虑, 有意愿达到更好的性生活质量, 因此带有整形性质的阴道前后壁修补术比例有所上升[2]。
随着补片在外科领域中的成功应用, 其在盆底手术中的应用也日益受到妇科医师的重视。根据国外大量的文献报道, 补片在阴道前、后壁修补、盆底重建手术中应用取得了较好的效果, 优于传统的术式, 但补片的放置方式、补片的材料、补片的放置形状等各不相同, 至今未有一个统一的、公认的放置模式, 各种放置方式均处于探索阶段, 而补片的最大问题是侵蚀, 大约占3%, 侵蚀严重者通常要拆除补片[3], 且用补片费用较高, 一般普通百姓难以承受费用。本研究中, 2例患者出现补片侵蚀, 发生率为7.7%, 可能与补片放置部位的深浅、补片的类型有关, 有待进一步研究。
本研究回顾分析了30例阴道搭桥术修复阴道前后脱垂, 仅1例出现阴道后壁膨出的复发, 分析可能与患者年龄, 合并内科疾病有一定关系。我们采用阴道桥式保留了自体多余的阴道壁黏膜, 并使之成为“衬垫”, 用以修补阴道膀胱、直肠筋膜的缺损, 起到了桥的作用, 加固了阴道壁的薄弱区[4]。桥体黏膜在术中用单极电凝热透处理后, 可破坏黏膜的分泌功能, 术后无包涵囊肿形成的风险, 并在术中减少了完整分离、切除黏膜过程中的出血, 增加了手术的安全性及减低了医疗费用。
近年来随着对盆底解剖修复和重建的新概念、新技术的提出和发展, 女性盆底重建外科正逐渐成为一门新兴学科, 在国内迅速发展, 而阴道后壁桥式缝合术正是充分体现了盆底重建的理念。它具有手术范围小、创伤小、手术时间短、手术出血少, 术后感染少、术后并发症少, 术后恢复快、复发少等优点, 并且价廉易行、患者容易接受, 技术容易掌握, 是治疗阴道后壁膨出的安全、有效、经济、简便的方法, 结合盆底功能锻炼, 将达到更好的效果, 值得临床推广应用, 并不断在临床上积累经验。
参考文献
[1]Flynn BJ, Webster GD.Surgical management of the apical vaginal defect[J].Curr Opin Urol, 2002, 12 (4) :353-358.
[2]马秀娟, 杨微.阴道后壁改良式紧缩术与传统手术的比较[J].局解手术学杂志, 2006, 15 (6) :387.
[3]郎景和.妇科泌尿学与盆底重建外科:过去、现在与将来 (之二) [J].中华妇产科杂志, 2005, 40 (3) :145-146.
人工阴道壁 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料2004年1月-2008年4月收治22例子
宫脱垂伴阴道前壁膨出患者, 年龄52岁~78岁, 孕次3~10次, 产次2~7次, 按POP-Q分类法:22例中子宫脱垂Ⅱ度4例, Ⅲ度16例, Ⅳ度2例。前壁Aa点数值为-1 cm~+3 cm, Ba点数值为+1 cm~+8 cm。妇科检查均发现阴道侧沟黏膜皱襞消失, 用阴道内手指沿阴道侧壁向耻骨支方向向上顶起阴道, 阴道壁抵抗力消失, 存在有阴道旁缺陷。所有患者均有不同程度的会阴部异物感、胀痛、行走不便、尿失禁或尿潴留, 其中压力性尿失禁5例。合并内科疾病情况:冠心病3例, 原发性高血压、心电图提示心肌缺血3例, 慢性支气管炎3例, 同时患有原发性高血压及糖尿病1例。
1.2 手术方法
1.2.1 麻醉:采用硬膜外联合硬膜下麻醉20例, 2例因肥胖而行全身麻醉。
1.2.2 术前准备:
术前3 d常规用碘伏擦洗阴道, 术前1 d10:00番泻叶10 g泡水口服, 晚上清洁灌肠2次。2例绝经多年阴道黏膜萎缩变白者, 术前口服倍美力0.625 mg/d, 持续15 d。
1.2.3 手术步骤:
常规行阴式子宫切除术, 切除后暂不关闭阴道残端, 根据膀胱正中膨出程度阴道黏膜留1 cm~1.5 cm桥, 电灼破坏黏膜腺体, 间断褥式缝合。钝性向两侧及上下分离阴道黏膜, 直至进入耻骨后间隙, 从耻骨结节到坐骨棘之间触及盆腔筋膜腱弓 (ATFP) , 又称白线, 暴露盆腔筋膜腱弓, 先在尿道膀胱连接处水平用4号丝线将盆腔筋膜腱弓缝至耻骨宫颈筋膜、阴道黏膜、膀胱筋膜处, 留线。再于同侧坐骨棘前1 cm盆腔筋膜腱弓处水平用4号丝线缝第2针, 并留线。两根缝线之间从上到下缝3~4针, 留线。同法缝合对侧。膀胱膨出特别严重者, 先用4号丝线荷包缝合膀胱筋膜1~2圈。等所有缝线都缝好后, 从上到下逐一打结。多余阴道壁黏膜电灼破坏腺体用2-0号肠线间断折叠缝合阴道前壁, 再双“U”形缝合阴道残端, 中间放置T管引流。阴道内放置碘仿纱布卷, 24 h取出。留置导尿5 d后拔除。术后6 d出院。
2 结果
手术时间90 min~120 min, 术中平均出血200 ml, 最多1例约350 ml, 主要是分离暴露盆腔筋膜腱弓时静脉丛破裂, 术后死亡1例, 再次插尿管2例, 22例均治愈出院。术后随访1个月~3个月, 所有患者阴道前壁膨出和膀胱膨出的主观症状都得到明显改善, 会阴部异物感、胀痛、行走不便、尿失禁或尿潴留现象得到纠正, 主观治愈率100%。阴道前壁平坦, 两侧阴道侧沟明显增厚, 阴道前壁及膀胱按照POP-Q分度法均为0度, 术后客观治愈率为100%。目前最长的随访时间已达36个月, 患者无主观症状, 阴道前壁及膀胱按照POP-Q分度法均为0度, 其余患者在密切随访中。
3 讨论
社会人口的老龄化推进了医学科学的改革和进步。以往采用的手术方式是将脱垂的子宫和膨出的阴道壁切除, 然后将损伤的筋膜进行缝合, 而且缝合后的结构仍然建立在存在病变的盆底组织上, 随着年龄的不断增加, 组织会越来越松弛, 日后仍有可能复发膀胱膨出的情况。进而提出了盆底功能障碍和治疗的整体理论, 即盆底功能障碍是由于其解剖异常, 进而发生功能障碍, 以至引起症状。因此治疗的基本点是盆底重建即通过重建盆底结构, 增强盆底支撑力量, 恢复盆腔器官解剖位置, 缓解临床症状[1]。Richardson等[2]研究发现85%~90%的阴道前壁膨出是因为两侧固定膀胱的耻骨宫颈筋膜从骨盆侧壁的白线上撕裂, 形成阴道前壁旁组织缺陷, 故手术的目的就是把撕裂的筋膜再重新缝合达到真正的解剖上的恢复, 阴道旁修补术就是基于此理论基础[2]。阴道旁修补手术体会: (1) 一定要熟悉耻骨后间隙、阴道旁间隙、盆腔筋膜腱弓等解剖结构; (2) 在分离暴露盆腔筋膜腱弓时动作轻柔, 不可暴力, 使用带光源的拉钩能帮助看清视野; (3) 缝合坐骨棘前1 cm盆腔筋膜腱弓处水平针时有时较难完全暴露, 可通过触摸缝合。缝合好第1针和第4针后再缝中间几针相对减少难度; (4) 留线可分别用不同的血管钳固定使相互不缠绕; (5) 缝合耻骨宫颈筋膜、阴道黏膜、膀胱筋膜的宽度要根据阴道前壁膨出程度而定; (6) 术后拔除导尿管后常规测残余尿, 以便及早发现尿潴留。阴道旁修补术手术成功率及术后复发率报道不一, 鲁永鲜等[3]报道复发率为8%, 术后复发率受术者及患者多种因素影响[3]。阴道黏膜电灼破坏折叠缝合可以加固阴道壁起到部分网片作用, 又能减少网片的侵蚀。本研究例数较少, 随访时间短, 真正手术评价还需继续随访观察。
参考文献
[1]郎景和, 朱兰.女性盆底功能障碍的手术治疗评价[J].中国实用妇科与产科杂志, 2005, 21 (4) :204
[2]Richardson AC, Lyon JB, Williams NL.A new look at pelvic relaxation[J].Am J Obstet Gynecol, 1976, 126 (5) :568~571
足月分娩致阴道壁血肿1例报告 篇5
1 病历资料
产妇, 22岁, 宫内孕40周, 孕1产1, 于2010年11月13日11:00入站待产。查体:BP 120/80 mm Hg, 心肺听诊无异常, 肝脾肋下未触及, 腹部隆起如孕足月状, 脊柱四肢无畸形, 双下肢无水肿。产科情况:宫高28 cm, 腹围104 cm, 阴道见红3 h, 有不规律宫缩, 胎头已入盆S=0, 宫颈成熟可, 宫口容1指, 胎心140~150次/min, 未破膜, 骨盆外测量各径线正常。化验:血尿无异常, 心电图正常, B超:单胎妊娠, 头位, 晚孕, 胎盘成熟Ⅲ度。入站后, 宫缩逐渐规律、增强, 胎心平稳。于11月14日02:00阴道助产一男活婴, 第一产程9 h 30 min, 第二产程35 min, 第三产程5 min, 总产程10 h 10 min.产后新生儿阿氏评分1 min10分, 体重3 750 g, 胎盘胎膜娩出完整, 子宫收缩具体, 阴道出血不多, 会阴Ⅰ度裂伤, 内缝数针, 外缝3针, 产后BP 110/70 mm Hg, 产房观察2 h无异常, 送回康复室休息。11月14日05:00产妇自诉肛门坠痛难忍, 值班医生查看产妇:子宫收缩具体, 阴道出血不多, 会阴缝合处无红肿, 误认为会阴缝合处不适、刺激所致, 给予碘伏涂擦会阴处。至11月14日10:00产妇意识清, 精神差, BP 80/50 mm Hg, 一直诉说肛门坠痛, 心肺听诊无异常, 子宫收缩具体, 阴道出血不多, 妇检发现阴道右侧壁有一约5 cm×5 cm×10 cm大小血肿, 给予快速静脉输液、吸氧, 于11:00在无菌操作下行阴道壁血肿切开术, 清除阴道壁积血块约200 g, 积血约100 m L, 切口局部给予肾上腺素压迫、止血, 甲硝唑冲洗切口及外阴, 纱布卷压迫止血, 术后BP 90/60 mm Hg.术后抗炎治疗, 产后第2天, 母婴无异常, 家属要求办理出院手续。
2 讨论
产后出血是产科常见而严重的并发症, 也是导致产妇死亡的重要因素之一, 占我国产妇死亡原因的首位[1]。产后出血指胎儿娩出24 h内流血量>500 m L[2].宫缩乏力是产后出血的主要原因, 胎盘因素居第2位, 软产道损伤是产后出血的另一个重要因素。软产道由子宫下段、子宫颈、阴道、盆底及会阴等组织组成, 弯曲管道在分娩过程中均可导致不同程度的产道损伤。本病例所致阴道壁血肿是由于失血比较隐匿, 医师经验不足, 责任心不强, 未及时发现所致。产后出血80%发生在产后2 h内, 但也不能忽视2 h后的出血情况, 医护人员应向产妇交代注意事项, 定期巡视, 发现问题及时处理。
参考文献
[1]全国孕产妇死亡监测研究协作组.全国孕产妇死亡监测结果分析[J].中华妇产科杂志, 1999, 34 (11) :647-648.
侧切分娩引起阴道壁血肿1例 篇6
患者, 女, 25岁, 主因孕足月, 于2006年10月19日9:50入院。产科情况:宫高32cm, 腹围96cm, 胎心144次/min, 诊断:妊娠40+3周, 孕1产0, 枕位。规律宫缩于2006年10月20日13:08侧切分娩一活女婴, 产程进展顺利, 新生儿apgar评分10分, 体重2 780g。胎儿娩出后, 胎盘30min未剥离, 行手取胎术, 查宫缩良好, 宫颈完整无出血, 遂进行侧切口缝合。产程中出血总量估计为500ml。缝合完毕后, 常规进行缝合处检查, 发现侧切缝合处整齐, 缝合顶端阴道左后壁见一血肿约12cm×10cm×5cm大小, 杜冷丁50mg入壶待药物起效后, 拆除缝线, 沿切口探查:血肿向伸出延伸达侧穹窿。急查血常规, Hb69g/L。诊断:阴道左侧壁血肿, 失血性贫血。在输液、准备输液的条件下清除血块, 彻底止血, 清除积血后未见活动性出血点, 在硬膜外麻醉下行阴道壁血肿缝合术, 缝合血肿腔数针, 肛诊无肠线穿过肠壁粘膜层, 留置尿管。因血肿腔宽且深, 难于彻底缝合, 于血肿腔底部留置橡皮引流条1根, 术后3d取出, 阴道内填塞纱布压迫, 24h后取出。产后血压正常, 手术经过顺利, 于4∶00术毕回房。测术中出血总量约600ml。术后抗生素预防感染, 输血补充血容量。观察侧切口部位引流液及局部肿胀情况。补充诊断:产后出血。产后3d, 复查血常规提示血色素86.2g/L, 产后5d痊愈出院。
2 讨论
2.1 血肿的诊治
2.1.1 助产过程中如发现阴道壁或切口周围有突出的肿块, 色紫, 质较硬, 并进行性增大, 刺破既有鲜血流出, 即为血肿。如血肿较小 (2cm以下) 以0号肠线从顶端做8字缝合止血, 并压迫局部继续严密观察。
2.1.2 产妇产后会阴部及肛门坠胀疼痛, 有便意感, 且逐渐加重, 查肛和阴道检查初级肿块, 外观为紫色, 进行性增大, 应拟诊为产道血肿。应尽快拆除缝线, 暴露血肿, 排除积血, 找出出血点止血, 分层缝合, 不留死腔, 并对局部加压观察6~12h。血肿范围大且深者, 须输液输血和硬膜外麻醉下行血肿切开缝合术, 留置导尿管, 常规抗感染, 可防血肿发生。
2.2 有关血肿的预防
2.2.1 产前:
提高围产保健质量, 积极防治妊娠并发症, 尤其是妊高征, 因妊高征患者局部组织水肿, 弹性差, 血管脆性大, 是发生产前血肿的重要诱因之一。
2.2.2 产时:
(1) 严密观察各产程, 如产程过快, 嘱产妇不要用力屏气, 及时配合会阴侧切助产。如在第二产程中需助产者外加腹压时, 应控制所施压力, 因为腹压过大, 可导致抬头娩出过猛过快, 极可能引起阴道血肿。 (2) 提高助产和缝合技术, 会阴侧切时机要掌握适当, 正确保护会阴, 帮助抬头以最小径线缓慢通过产道娩出, 从而避免产道撕裂伤。缝合切口前, 要认真检查切口有无延裂, 对侧阴道粘膜受损与否。顶端缝合应在距裂口终点前约0.5~1cm, 以缝扎回缩的血管。缝合层次要清楚, 不留有死腔, 止血彻底, 如发现异常及时处理。
2.3 产后注意事项
(1) 产后留产房观察2h, 每半小时查看会阴切口情况, 了解产妇有无不适的自觉症状, 离开产房前常规行肛查, 必要时行阴道检查, 以及发现血肿及时处理。 (2) 产妇回病房后, 由专人观察产后出血量及局部伤口情况。
桥式缝合术在阴道壁脱垂中的应用 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年1月—2011年1月我院诊治的70例阴道脱垂患者, 随机将其分为2组, 对照组与观察组, 对照组接受传统手术35例, 观察组行桥式修补术35例。患者年龄48岁~76岁, 平均58.3岁;孕次2次~8次, 产次2次~7次;农民56例;单纯阴道前壁脱垂者6例, 阴道后壁脱垂者5例, 阴道前后壁脱垂者59例;合并子宫脱垂者16例, 合并压力性尿失禁者8例;合并内科疾患者15例, 其中糖尿病4例、高血压4例、心脏病2例、肥胖者5例。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备
术前行全身体检;妇科检查;B超检查盆腔, 包括子宫及附件有无异常;宫颈涂片及诊断性刮宫检查, 排除恶性病变;查血常规, 凝血系列, 术前五项, 肝肾功能, 电解质, 血糖;胸部摄片;心电图检查, 有异常者进行治疗。常规阴道灌洗、阴道上药3 d, 口服氟哌酸或环丙沙星并进流食, 术前晚禁食并清洁灌肠, 精神紧张者给以阿普唑仑口服。
1.2.2 手术方法
自体组织桥式修补术:行腰硬联合或全身静脉复合麻醉, 取膀胱截石位, 常规行外阴、阴阜、股内侧、肛周消毒, 碘伏消毒阴道, 将小阴唇固定于股内侧, 有子宫脱垂的以鼠齿钳钳夹宫颈行子宫切除术。前壁脱垂者:在阴道前壁黏膜下注入含5%肾上腺素的生理盐水, 高血压者注入含缩宫素的生理盐水, 形成“水垫”。自尿道口下方1.5 cm至阴道前壁顶端做一菱形切口, 宽2 cm~3 cm, 菱形面积的大小依脱垂程度而定, 菱形面积即为“桥体”。用单极电凝电灼“桥体”表面的阴道黏膜, 使其丧失分泌功能, 沿“桥”两侧的切口继续向两侧及上下分离黏膜直至耻骨下支, 分离膀胱间隙使脱垂部分游离, 可吸收线缝合“桥体”两侧的筋膜, 使其形成管状, 可吸收线连续缝合阴道黏膜。阴道后壁脱垂的修补:同样在阴道黏膜下注射生理盐水, 使其形成水垫, 在阴道外口横行切开阴道壁2 cm, 确定阴道后壁脱垂顶端和边缘, 沿脱垂阴道后壁四周全层切开阴道壁, 游离四周呈“岛状”。沿切开的阴道壁充分分离直肠旁间隙及顶端阴道壁, 电凝阴道表面黏膜上皮组织, 暴露黏膜下组织形成新鲜创面, 可吸收线将“岛状”阴道壁折叠缝合。分别“U”形缝合绕行于直肠两侧的耻骨尾骨肌筋膜上使其形成“桥状”, 起到支撑加强盆底筋膜张力, 可吸收线连续缝合已分离的两侧阴道壁, 并完全覆盖“岛”表面的阴道壁新鲜黏膜, 自身脱垂阴道壁作为“桥”, 用分离的阴道壁双重加固后壁, 会阴体常规整形缝合, 阴道常规放置碘伏纱布卷24 h取出。传统手术方法:切除多余阴道壁黏膜, 用肌肉和筋膜充填阴道中断, 没有达到重建盆底结构的目的。
1.2.3 手术效果评价
治愈:解剖位置基本恢复, 症状消失。好转:子宫脱垂及阴道壁脱垂较前减轻, 但未恢复到正常解剖位置。失败:解剖位置及症状同前, 甚至加重。复发:手术1年以上脱垂又复发。
1.3 统计学方法
计量资料以±s表示, 采用t检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术中情况
观察组所有患者手术均顺利成功, 无脏器损伤病例, 2组患者手术时间、术中出血量、术后住院日、排气时间、下床时间比较见表1。
由表1可以看出观察组手术时间短、手术出血量少、术后住院天数少、术后恢复快、下床早、排气时间早。通过术后随访2组性生活上无明显差异。
2.2 术后情况
术后所有患者均术后镇痛, 所以腰骶部不适及下腹部坠胀感不明显, 术后体温均小于38℃, 无泌尿道感染, 拔除尿管后可自解小便, 无排尿困难。观察组术后无阴道感染, 而对照组有3例感染。术后随访1年, 2组均无下腹坠胀及其他不适。性生活满意度高, 张力性尿失禁等症状完全消失;阴道检查, 观察组残端愈合良好, 对照组5例不同程度残端膨出。
3 讨论
由于骨盆底有坚韧的肌肉和筋膜支托, 子宫两侧又有韧带与骨盆相连, 正常时宫颈外口位于坐骨棘水平以上, 当盆底肌和筋膜以及子宫韧带因损伤而发生撕裂, 或因其他原因引起其张力减退导致支持功能薄弱时, 子宫及其相邻的膀胱和直肠可发生向下移位, 在临床上称为子宫脱垂、阴道前壁脱垂、阴道后壁脱垂。盆腔脏器脱垂的原因[2]: (1) 分娩损伤, 如难产可导致盆底肌筋膜及韧带过度伸展, 张力降低, 甚至出现撕裂, 或产妇过早参加重体力劳动, 损伤的组织尚未恢复, 过高的腹压可将子宫轴与阴道轴仍相一致的未复旧后倾子宫推向阴道, 以致发生脱垂。多次分娩使盆底组织损伤均可增加盆底脏器脱垂的概率。 (2) 长期腹压增加, 如长期慢性咳嗽、排便困难、经常超负荷均可使腹腔内压力增加。 (3) 盆低组织发育不良或进行性改变。本文观察组的病例与上述原因相符, 多产者、难产者、重体力劳动及老年患者居多。
阴道壁脱垂在治疗上以手术为主, 传统手术方法切除了多余的阴道黏膜, 创面大、出血多、用时长, 且未能改善阴道上端缺损, 子宫切除后失去对盆底的支持作用, 软弱松弛的肛提肌及膀胱筋膜不能支持, 脱垂问题没得到根本解决。现代治疗学提倡微创治疗, 其概念是在进行医学干预过程中保持机体最佳的内环境状态, 最小的组织器官损伤, 最轻的炎症反应, 最理想的瘢痕愈合, 最好的医疗效果。新的概念[3]是, 重建支持结构并强调盆底手术原则, 包括维持结构重建、应用替补材料、手术从多个层面修复盆底脱垂器官, 重建盆腔结构和功能。但人工补片价格昂贵, 且有的患者可出现排异反应。我们通过利用自体多余阴道壁黏膜组织做“桥式”缝合用以修补阴道黏膜的缺损, 起到“桥”的作用, 加固阴道壁的薄弱区外, 充分分离桥体周围的阴道黏膜, 因直肠两侧肛提肌表面的盆底筋膜以坚实的直肠前筋膜作为桥固定的部分加固缝合于桥体上, 缝合肛提肌, “U”字缝合阴道壁两侧, 横向加固并上提脱垂的阴道壁, 可起到支撑、加强、修补的效果, 真正体现了重建盆底支持结构这一新概念。并且自体组织作为桥及加固了阴道中断, 又有良好的组织相容性, 良好的弹性及自然功能, 避免了侵蚀、排异反应及术后继发感染。该术式设备要求无特殊, 但手术医师必须熟悉生殖器解剖, 手术操作要做到轻、巧、准、稳。疗效确切, 符合基层群众的需求, 适合基层医院推广应用。
摘要:目的 探讨自体阴道壁作为桥体进行阴道壁修补的临床效果。方法 回顾我院诊治70例阴道壁脱垂患者的临床资料, 随机将其分为2组, 观察组采用桥式修补术, 而对照组采用传统的手术方法。结果 2组在手术时间、术中出血量、术后排气时间、下床时间有显著差异性 (P<0.01) 。结论 采用桥式修补术治疗阴道壁脱垂时间短、效果佳、副作用少。
关键词:阴道壁脱垂,桥式修补术,传统阴道壁修补术,临床对比
参考文献
[1]谢静燕, 陈媛.自体组织“桥”式修补术治疗阴道后壁脱垂24例体会[J].中国实用妇科与产科杂志, 2006, 22 (3) :213-214.
[2]乐杰.妇产科学[M]第7版.北京:人民卫生出版社, 2008:342-343.