阴道前壁膨出修补（共5篇）
阴道前壁膨出修补 篇1
阴道前壁膨出、阴道前后壁膨出或合并子宫脱垂患者在中老年妇女中较常见, 其危险因素有妊娠、阴道分娩损伤、长期腹压增加 (咳嗽、肥胖) 、先天缺陷及盆底肌肉退化薄弱, 而支持盆底器官的盆底结构和功能异常为主要因素[1]。临床治疗常采取阴道前后壁修补术加阴式子宫切除, 其中阴道前壁膨出术后易于复发这个问题已引起临床重视。国内报道其术后复发率高达37.8%[2]。近年来, 盆底修补和重建有了较大的进步, 网片在阴道前后壁修补、盆底重建手术中的应用取得了较好的效果, 但由于治疗费用等问题, 尚未在临床得到广泛的推广。我们对阴道前壁膨出、阴道前后壁膨出或合并子宫脱垂患者行改良阴道前壁膨出修补术, 临床效果满意, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 资料来源
2004年6月至2007年6月对在南通大学附属医院妇科住院治疗的60例阴道前壁膨出、阴道前后壁膨出或合并子宫脱垂患者行改良的阴道前壁膨出修补术, 年龄52.5±13.2岁, 其中单纯阴道前壁膨出I度3例, II度6例, Ⅲ度5例, 阴道前壁合并后壁膨出II度3例, Ⅲ度2例, 合并子宫脱垂患者I度4例, II度22例, Ⅲ度15例。其中20例伴压力性尿失禁, 轻度15例, 重度5例。
1.2 临床表现及分级标准
1.2.1 阴道前壁膨出分级标准
I度:膨出的膀胱随同阴道前壁向下突出, 但仍位于阴道内;II度:部分阴道前壁脱出于阴道外口;Ⅲ度:阴道前壁全部脱出于阴道外口。
1.2.2 压力性尿失禁临床表现
轻度:平时活动时无尿溢出, 仅在增加腹压如咳嗽、大笑、打喷嚏、提重物等活动时有尿液溢出;重度:休息时也有尿液溢出。
1.3 手术方法
1.3.1 术前准备
术前3天给予碘伏阴道擦洗, 常规肠道准备。
1.3.2 麻醉方法
连续硬膜外麻醉或全身麻醉。
1.3.3 改良阴道前壁修补术方法
患者取膀胱截石位, 阴道前壁黏膜下注射0.9%氯化钠溶液共约50ml, 金属导尿管探测膀胱位置后, 自膀胱宫颈附着处稍上方向上至阴道横沟作倒“T”形切口, 如有压力性尿失禁则切口延长至尿道外口下0.5cm处, 钝锐性分离膀胱宫颈间隙及两侧阴道黏膜与膀胱之间的结缔组织。此时膀胱前、侧阴道黏膜已经分离, 锐性分离膀胱附着于宫颈上的膀胱宫颈筋膜, 从而使膀胱自宫颈部分离, 沿膀胱宫颈间隙上推膀胱。如有子宫脱垂或合并有阴道后壁膨出, 需行阴式子宫切除及阴道后壁修补, 手术方式同常规。用4-0丝线 (取代了近年来临床上习惯使用的可吸收线) 由内向外依次大、中、小荷包同心圆缝合膀胱浆肌层及膀胱前筋膜, 打结, 使膀胱得以固定在宫颈上方较高部位。如有压力性尿失禁, 则继以4-0丝线自尿道外口下方U字缝合尿道两旁筋膜, 即耻骨膀胱子宫颈筋膜。剪去多余阴道壁, 1-0可吸收线沿倒T连续缝合阴道前壁。
1.4 随访
记录手术相关资料, 术后每1～3个月随访1次。主要通过妇科检查及询问患者主观上有无自觉症状来了解是否有复发。
2 结果
60例手术均获成功, 术后随访3～18个月, 治疗效果良好。以最后一次随访为最终结果, 仅有1例患者于术后12个月随访时临床检查表现为轻度阴道前壁膨出, 但患者主观上无任何症状或不适感, 术后无需再次手术。其余所有患者临床检查阴道前壁修补术后愈合良好, 术前伴有压力性尿失禁患者压力性尿失禁症状均得到不同程度的改善。
3 讨论
女性膀胱底部和尿道紧贴阴道前壁, 阴道前壁主要由耻骨膀胱宫颈筋膜及泌尿生殖膈深筋膜支持, 前者起自耻骨联合后方及耻骨弓, 沿膀胱底部向前外方伸展, 附着于宫颈前方。阴道周围筋膜向上与围绕宫颈筋膜连接且与主韧带相会合。宫颈两侧的膀胱宫颈韧带对维持膀胱的正常位置也起重要作用[1]。阴道前壁膨出修补术是治疗中老年女性膀胱膨出的主要方法, 通过矫正盆底组织、筋膜, 达到恢复正常解剖及功能的目的[3]。加强筋膜的支撑功能, 充分游离阴道黏膜, 暴露耻骨膀胱筋膜, 并将膀胱浆肌层及筋膜用4-0丝线依次从内到外作3层荷包同心圆缝合, 缝合一个同心圆打结, 再缝合一个再打结。如合并有压力性尿失禁, 于膀胱颈部用4-0丝线作“U”加固缝合, 使尿道段膀胱牢固地固定于耻骨筋膜, 恢复到解剖位置[3], 从根本上治疗膀胱膨出所并发的各种不适症状。目前临床报道对膀胱浆肌层及膀胱前筋膜进行荷包逢合, 多用可吸收线进行缝合。可吸收线一般植入组织15天后开始吸收, 30天后开始被大量吸收, 60～90天完全被吸收, 所以复发率较高。而我们采用丝线缝, 丝线终生不被吸收, 且4-0丝线的张力也足够, 大大降低了由于可吸收线的过早吸收而致的术后复发。该手术操作简便, 只需在原有手术的基础上稍作变动, 疗效确切, 不增加患者费用, 避免了应用网片增加费用等缺点, 适合在基层推广应用。
参考文献
[1]乐杰主编.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社, 2008:341.
[2]金玲, 王建六, 张小红, 等.盆腔器官脱垂术后复发相关因素分析[J].中国妇产科临床杂志, 2005, 6 (1) :8-12.
[3]王淑珍主编.实用妇产科学[M].北京:人民卫生出版社, 1991:819.
阴道前壁膨出修补 篇2
1 资料与方法
1. 1 文献纳入及排除标准
1.1.1纳入标准
1研究类型:纳入研究均为已正式发表的临床随机对照试验(RCT);纳入研究的治疗组与对照组基线一致,具有可比性;纳入研究均有明确的随访时间数据;语种限制为中文和英文。2研究对象:女性患者年龄≥18岁;对所有患者盆腔器官脱垂的临床分级均根据POP-Q[4]分期或Baden-Walker分级法[5];所有患者均明确诊断为阴道前壁膨出Ⅱ级及以上;患者有阴道前壁膨出症状且需行手术治疗矫正。3干预措施:治疗组为应用人工合成网片加固的阴道前壁修补术(人工合成网片组),无论补片的类型、大小、形状、孔径及置入部位;对照组为传统阴道前壁修补术(传统阴道前壁修补组)。
1.1.2排除标准
妊娠、有生殖系统肿瘤、损伤、感染疾病及全身系统性疾病者均排除。
1.2评价指标
包括手术相关指标(手术时间、术中出血量)和临床疗效指标。临床疗效指标包括:1客观治愈率(即解剖治愈率),定义为根据盆腔器官脱垂定量分期法(POP-Q分期)或Baden-Walker分级法,患者在截石体位,阴道前壁膨出<Ⅱ级或Ba点量化值<-1 cm;2主观治愈率,定义为患者自我感觉脱垂相关症状(如阴道口组织堵塞感、盆腔压迫感或坠胀感等)缓解;3并发症发生率,包括膀胱或尿道损伤、尿潴留、血肿、泌尿系感染、术后感染、盆腔或生殖器疼痛、新发压力性尿失禁、新发性功能障碍、再次手术、网片侵蚀及暴露。
1.3文献检索
计算机检索的数据库包括Pubmed、Embase、Biosis、Science Citation Index、Medline、The Cochran Controlled Trails Register、中文CMCI、CNKI,检索时间为1980年1月至2014年1月。英文检索词:pelvic organ prolapse、mesh;中文检索词为:盆腔器官脱垂、人工合成网片。逻辑用“AND”。
1.4文献筛选及资料提取
阅读每篇文献的题目和摘要,排除明显不符合纳入标准的研究;对于任何一篇潜在的相关研究阅读全文;根据纳入和排除标准复核纳入研究,排除重复发表文献;确定纳入文献,提取相关信息及数据。研究由两名评价员独立进行文献筛选和数据提取过程,有意见分歧通过讨论解决,必要时咨询专家讨论协商确定。
1.5文献质量评价
质量评价采用Jadad评分标准[6],包括4项:随机方法、随机化隐藏、盲法、失访及其处理。RCT评分为1~7分,其中1~3分为低质量研究,4~7分为高质量研究。
1.6统计学处理
应用Rev Man 4.2统计软件做Meta分析。首先进行异质性分析,各研究间具有同质性(P>0.1)时,采用固定效应模型;当研究结果有异质性(P≤0.1)时,则采用随机效应模型分析或根据可能出现异质性的因素进行亚组分析。然后计算合并统计量,二分类变量选用比值比(OR,连续性变量选用加权均数差(WMD),各效应量均以95%CI表示,假设检验采用U检验,用Z值,P≤0.05表示多个研究的合并统计量有统计学意义。根据漏斗图的对称性来判断有无发表偏倚及偏倚的大小,图形不对称提示存在发表偏倚可能。应用敏感性分析评价Meta分析结果是否稳定和可靠,评价研究结果的稳定程度。
2 结果
2.1纳入研究的基本特征
最终纳入11个RCT[7~17]。共包括1292例女性患者,人工合成网片组655例,传统阴道前壁修补组637例。11个试验在1995~2009年进行,随访时间2~36个月。所有试验均对两组的基线资料进行了描述,治疗前人工合成网片组与传统阴道前壁修补组之间的年龄分布、体重指数(BMI)、产次、盆腔手术史等基线一致,差异均无统计学意义(P>0.05)。
2.2纳入研究的方法学质量评价
本研究纳入的11篇文献[7~17]中所有研究均详细描述了随机分配方法,2篇采用双盲法[13,15],7篇描述了分配方案的隐藏[8,9,10,12,13,15,16],所有文献均描述了退出或失访的数目和理由。纳入研究的方法学质量评价11篇均为高质量研究。方法学质量评价见表1。
2. 3 手术相关指标Meta分析
2.3.1手术时间
4项研究[8,9,12,15]提供了手术时间的分析,各研究间异质性检验差异有统计学意义(P=0.0000,I2=90.1%)。采用随机效应模型结果显示,人工合成网片组手术时间长于传统阴道前壁修补组,差异有统计学意义(WMD 12.05分钟,95%CI 0.77~23.33,P=0.0400),见图1。
2.3.2术中出血量
4项研究[9,12,8,15]提供了术中出血量的分析,各研究间异质性检验差异有统计学意义(P=0.0200,I2=68.7%)。采用随机效应模型结果显示,人工合成网片组术中出血量多于传统阴道前壁修补组,差异有统计学意义(WMD 49.73 ml,95%CI18.70~80.77,P=0.0020),见图2。
2. 4 临床疗效Meta分析
2.4.1客观治愈率
10项研究[7,8,9,10,12,13,14,15,16,17]提供了客观治愈率的分析,各研究间无异质性(P=0.3500),采用固定效应模型结果显示,人工合成网片组客观治愈率明显高于传统阴道前壁修补组,差异有统计学意义(OR4.92,95%CI 3.70~6.55,P=0.0000),见图3。
2.4.2主观治愈率
4项研究[9,10,12,15]提供了主观治愈率的分析,各研究间无异质性(P=0.2100),采用固定效应模型结果显示,人工合成网片组主观治愈率高于传统阴道前壁修补组,差异有统计学意义(OR1.85,95%CI 1.31~2.63,P=0.0005),见图4。
2.4.3并发症
对报道了膀胱或尿道损伤[9,12,15]、尿潴留[7,9,12,13,14,15]、血肿[7,12,15]、泌尿系感染[9,12,13,15]、术后感染[9,12]、盆腔或生殖器疼痛[12,14]、新发的压力性尿失禁[9,11,12,14,15,16]、新发的性功能障碍[7,8,13,14,15]、再次手术率[7,8,9,10,12]相关手术并发症的分析,各个研究间均无异质性(P>0.10),采用固定效应模型行Meta分析结果显示,人工合成网片组与传统阴道前壁修补组以上各种并发症发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。共8个RCT报道[7,8,9,12,13,14,15,16]了术后补片侵蚀及暴露的发生,493例应用人工合成网片修补的患者中有39例发生了补片侵蚀及暴露(OR11.21,95%CI4.01~31.33,P=0.0000)。
2.5发表偏倚
因研究数越少,漏斗图的对称性越不明显,故仅对研究数≥5个的Meta分析绘制漏斗图。结果示各研究点基本上对称分布于轴线两侧,没有严重的发表偏倚。
2.6敏感性分析
本研究临床疗效测量指标前后两次的结论均一致,表明本研究的整体敏感性比较低,结果稳定,可靠性高。
3 讨论
阴道前壁的膨出可以发生在阴道下段,也可以发生在阴道上段,选择手术修补时需明确解剖缺陷的具体部位。传统的治疗方法是阴道前壁修补术(anterior colporrhaphy),由Kelly的阴道前壁缝合术发展而来,其基本的修复方法是将阴道前壁全层切开,将耻骨宫颈筋膜折叠缝合并覆盖在膨出的膀胱表面,最后再剪去多余的阴道黏膜,简单易行但其临床治疗效果欠佳,术后治愈率低,并随时间推移而下降。阴道前壁修补术主要针对中央型缺陷,并不能兼顾其他部位的缺陷[3],违背了盆底的整体理论。目前的研究表明,阴道顶端连接组织缺陷也会导致阴道前壁膨出[18],理想的前盆腔修补术是应该包括对阴道顶端支持组织的修复,而传统的阴道前壁修补术并没有这一重要手术步骤。
为了提高手术效果,新的手术技术及移植材料不断发展并应用于阴道前壁修复手术。置入移植材料修复阴道前壁膨出,将移植材料放于合适位置,可作为长期生理性的支撑物,加固筋膜支撑能力,重建整个前盆腔的结构和功能。总体来说,移植物材料可分为人工合成网片和生物补片。人工合成网片是高分子材料,具有高张力特性、易塑型、不会传播潜在的感染性疾病,易获取[19],可分为可吸收网片、不可吸收网片和混合型网片。本研究的11个RCT中有9个试验采用的是聚丙烯不可吸收网片[7,8,9,11,12,13,14,15,16],2个试验采用的是聚多糖910可吸收网片[10,17]。
目前,各种应用人工合成材料加固的盆底修复手术较易操作、可重复性好,临床效果有所改善,但其疗效及安全性尚存在争议。本研究立足现有的、对比应用人工合成网片加固的阴道前壁修补术和传统阴道修补术疗效的随机对照试验,应用Meta分析方法评价人工合成网片应用于阴道前壁修补手术的临床疗效及安全性,结果发现:人工合成网片组与传统阴道前壁修补组相比,手术时间较长及术中出血量较多,但其客观治愈率及主观治愈率均明显高于传统阴道前壁修补组,各种手术相关并发症的发生率两组比较均无明显差异,提示应用人工合成网片加固的阴道前壁修补术疗效可靠,可显著改善患者术后POP-Q分期,缓解脱垂症状,但存在手术时间较长、出血量较多、网片侵蚀及暴露的问题,与传统阴道前壁修补术相比不会带来更多的其他术后并发症。对于应用人工合成网片修复手术重要的并发症———网片侵蚀或暴露,其发生与很多因素有关,包括:患者的健康状态、年龄、体内雌激素水平、手术者的技术、手术过程中的附加步骤(如同时行抗尿失禁手术)、预防性抗生素的应用、盆腔感染等,更多与网片类型及不同网片的放置部位相关[20]。由于目前尚不存在完全理想的移植材料[21],必须高度重视植入移植材料带来的相关并发症,充分权衡植入网片的利与弊,综合手术方式及患者的健康状态,采取最合适的个体治疗方案。
本研究纳入的11个RCT方法学质量评价2篇评为4分,6篇评为5分,3篇评为6分以上,研究总体质量比较高。异质性检验显示同质性较好,大部分Meta分析都采用了固定效应模型。敏感性分析结果显示,本研究整体敏感性比较低,结果稳定。所有纳入的文献没有严重的发表偏倚,因此得出的结论比较可靠。虽然本研究采取了统一的纳入及排除标准,但患者、手术者、结果评估者等主观因素在各个研究中不尽相同。不同的研究采用的结局终点、测量参数也存在一定差别。判定此类手术成功或失败的标准很重要,有利于同类研究之间的比较。目前大多数研究是采用盆腔器官脱垂定量分期法(POP-Q)[4],客观治愈(解剖治愈)定义为脱垂程度<POP-Q分期Ⅱ度。主观治愈则定义为患者无脱垂相关的症状发生,如盆腔器官脱垂已达处女膜缘,但患者无脱垂相关症状,仍判定为主观治愈[22]。本研究即采用以上判定标准。手术者的技术及经验对不同手术步骤的手术效果影响也至关重要。由于本研究纳入的试验为不同施术者,术者的技术水平、经验及术中附加手术步骤(如抗尿失禁手术或子宫切除术等)存在差异,可能对手术时间、术中出血量有影响,是评价结果异质性的可能来源。
目前将人工合成网片固定于何处为宜,迄今还未达成共识,为给前盆腔以足够的支撑,将网片材料平行于阴道固定或固定于泌尿生殖膈是理想的选择。本研究纳入的人工网片治疗组并未区分网片的类型、大小、形状、孔径及置入部位,旨在采用Meta分析的方法将应用人工合成网片加固的阴道前壁修复手术作为一个整体的治疗方法来评价总的疗效趋势。随访时间对长远疗效有重要影响,本研究中文献随访时间不一( 2 ~ 36 个月) ,无法评价长期的临床疗效,有待于实施长期随访的RCT进一步验证。
阴道前壁膨出修补 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料2004年1月-2008年4月收治22例子
宫脱垂伴阴道前壁膨出患者, 年龄52岁~78岁, 孕次3~10次, 产次2~7次, 按POP-Q分类法:22例中子宫脱垂Ⅱ度4例, Ⅲ度16例, Ⅳ度2例。前壁Aa点数值为-1 cm~+3 cm, Ba点数值为+1 cm~+8 cm。妇科检查均发现阴道侧沟黏膜皱襞消失, 用阴道内手指沿阴道侧壁向耻骨支方向向上顶起阴道, 阴道壁抵抗力消失, 存在有阴道旁缺陷。所有患者均有不同程度的会阴部异物感、胀痛、行走不便、尿失禁或尿潴留, 其中压力性尿失禁5例。合并内科疾病情况:冠心病3例, 原发性高血压、心电图提示心肌缺血3例, 慢性支气管炎3例, 同时患有原发性高血压及糖尿病1例。
1.2 手术方法
1.2.1 麻醉:采用硬膜外联合硬膜下麻醉20例, 2例因肥胖而行全身麻醉。
1.2.2 术前准备:
术前3 d常规用碘伏擦洗阴道, 术前1 d10:00番泻叶10 g泡水口服, 晚上清洁灌肠2次。2例绝经多年阴道黏膜萎缩变白者, 术前口服倍美力0.625 mg/d, 持续15 d。
1.2.3 手术步骤:
常规行阴式子宫切除术, 切除后暂不关闭阴道残端, 根据膀胱正中膨出程度阴道黏膜留1 cm~1.5 cm桥, 电灼破坏黏膜腺体, 间断褥式缝合。钝性向两侧及上下分离阴道黏膜, 直至进入耻骨后间隙, 从耻骨结节到坐骨棘之间触及盆腔筋膜腱弓 (ATFP) , 又称白线, 暴露盆腔筋膜腱弓, 先在尿道膀胱连接处水平用4号丝线将盆腔筋膜腱弓缝至耻骨宫颈筋膜、阴道黏膜、膀胱筋膜处, 留线。再于同侧坐骨棘前1 cm盆腔筋膜腱弓处水平用4号丝线缝第2针, 并留线。两根缝线之间从上到下缝3~4针, 留线。同法缝合对侧。膀胱膨出特别严重者, 先用4号丝线荷包缝合膀胱筋膜1~2圈。等所有缝线都缝好后, 从上到下逐一打结。多余阴道壁黏膜电灼破坏腺体用2-0号肠线间断折叠缝合阴道前壁, 再双“U”形缝合阴道残端, 中间放置T管引流。阴道内放置碘仿纱布卷, 24 h取出。留置导尿5 d后拔除。术后6 d出院。
2 结果
手术时间90 min~120 min, 术中平均出血200 ml, 最多1例约350 ml, 主要是分离暴露盆腔筋膜腱弓时静脉丛破裂, 术后死亡1例, 再次插尿管2例, 22例均治愈出院。术后随访1个月~3个月, 所有患者阴道前壁膨出和膀胱膨出的主观症状都得到明显改善, 会阴部异物感、胀痛、行走不便、尿失禁或尿潴留现象得到纠正, 主观治愈率100%。阴道前壁平坦, 两侧阴道侧沟明显增厚, 阴道前壁及膀胱按照POP-Q分度法均为0度, 术后客观治愈率为100%。目前最长的随访时间已达36个月, 患者无主观症状, 阴道前壁及膀胱按照POP-Q分度法均为0度, 其余患者在密切随访中。
3 讨论
社会人口的老龄化推进了医学科学的改革和进步。以往采用的手术方式是将脱垂的子宫和膨出的阴道壁切除, 然后将损伤的筋膜进行缝合, 而且缝合后的结构仍然建立在存在病变的盆底组织上, 随着年龄的不断增加, 组织会越来越松弛, 日后仍有可能复发膀胱膨出的情况。进而提出了盆底功能障碍和治疗的整体理论, 即盆底功能障碍是由于其解剖异常, 进而发生功能障碍, 以至引起症状。因此治疗的基本点是盆底重建即通过重建盆底结构, 增强盆底支撑力量, 恢复盆腔器官解剖位置, 缓解临床症状[1]。Richardson等[2]研究发现85%~90%的阴道前壁膨出是因为两侧固定膀胱的耻骨宫颈筋膜从骨盆侧壁的白线上撕裂, 形成阴道前壁旁组织缺陷, 故手术的目的就是把撕裂的筋膜再重新缝合达到真正的解剖上的恢复, 阴道旁修补术就是基于此理论基础[2]。阴道旁修补手术体会: (1) 一定要熟悉耻骨后间隙、阴道旁间隙、盆腔筋膜腱弓等解剖结构; (2) 在分离暴露盆腔筋膜腱弓时动作轻柔, 不可暴力, 使用带光源的拉钩能帮助看清视野; (3) 缝合坐骨棘前1 cm盆腔筋膜腱弓处水平针时有时较难完全暴露, 可通过触摸缝合。缝合好第1针和第4针后再缝中间几针相对减少难度; (4) 留线可分别用不同的血管钳固定使相互不缠绕; (5) 缝合耻骨宫颈筋膜、阴道黏膜、膀胱筋膜的宽度要根据阴道前壁膨出程度而定; (6) 术后拔除导尿管后常规测残余尿, 以便及早发现尿潴留。阴道旁修补术手术成功率及术后复发率报道不一, 鲁永鲜等[3]报道复发率为8%, 术后复发率受术者及患者多种因素影响[3]。阴道黏膜电灼破坏折叠缝合可以加固阴道壁起到部分网片作用, 又能减少网片的侵蚀。本研究例数较少, 随访时间短, 真正手术评价还需继续随访观察。
参考文献
[1]郎景和, 朱兰.女性盆底功能障碍的手术治疗评价[J].中国实用妇科与产科杂志, 2005, 21 (4) :204
[2]Richardson AC, Lyon JB, Williams NL.A new look at pelvic relaxation[J].Am J Obstet Gynecol, 1976, 126 (5) :568～571
阴道前壁膨出修补 篇4
关键词：阴式子宫切除,阴道修补术,子宫脱垂伴阴道前后壁膨出,疗效
子宫脱垂是妇科常见疾病, 主要是由于多产或产褥期过早劳动、超重负荷引起盆底功能障碍, 从而使子宫从正常位置经盆底裂孔或生殖裂孔沿阴道下降至宫颈外口或直接脱出阴道[1], 严重者可伴有排尿困难, 尿失禁, 尿潴留等, 影响妇女的正常生活。以往采用子宫托保守治疗, 但效果不佳, 而且容易引起阴道黏膜感染。目前, 随着对盆底解剖认识的深入及病因的探讨[2], 手术治疗已成为主要方法, 为探讨阴式子宫切除与阴道修补术在治疗子宫脱垂伴阴道前后壁膨出中的效果, 该院自2009年1月—2012年1月对收治的65例子宫脱垂伴阴道前后壁膨出患者采用阴式子宫切除与阴道修补术治疗, 取得满意效果, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择该院收治的子宫脱垂伴阴道前后壁膨出患者125例进行分析, 年龄53~76岁, 平均 (67.3±4.2) 岁, 病程1~5年, 平均2.6年, 绝经年龄45~53岁, 平均 (50.3±1.1) 岁, 绝经时间4~23年, 平均 (13.5±1.2) 年, 孕产次:孕次2~7次, 产次1~6次。患者均有不同程度的下腹胀痛、腰骶部不适感、下坠感, 其中伴排尿困难或尿储留57例, 伴张力性尿失禁6例, 均为Ⅱ度及以上子宫脱垂并阴道前壁或阴道前后壁膨出者, 其中阴道前壁膨出88例, 阴道后壁膨出37例;合并卵巢囊肿12例, 合并子宫肌瘤6例, 合并内膜息肉4例;内科合并症:高血压51例, 冠心病14例, 糖尿病25例, 其他24例。随机将患者分为2组, 研究组65例, 采用阴式子宫切除与阴道修补术治疗, 对照组60例, 采用常规手术治疗。
1.2 治疗方法
患者术前行B超检查、宫颈刮片、三合诊了解盆腔情况, 排除恶性肿瘤。对有内科合并症患者在病情稳定下进行。
采用硬膜外阻滞及腰麻联合麻醉, 患者取膀胱截石位, 外阴、阴道常规消毒, 缝合固定两侧小阴唇, 暴露阴道口, 在宫颈两侧或阴道前壁黏膜下注射止血生理盐水20 m L, 用金属导尿管导尿并探测膀胱与宫颈的位置, 在宫颈最低点下方0.3~0.5 cm处切开阴道黏膜至宫颈前筋膜, 宫颈黏膜切口呈“V”形, 正中剪开阴道黏膜。切开宫颈两侧及阴道后壁黏膜, 分离后壁与直肠间筋膜, 打开前后腹膜, 用鼠齿钳钳夹并提起膀胱筋膜, 钝、锐性分离膀胱宫颈筋膜至膀胱—腹膜反折, 进入腹腔, 置入拉钩, 环形切开宫颈周围阴道侧、后壁组织黏膜, 钳夹阴道后壁切缘, 上提子宫, 锐性分离子宫直肠间隙达子宫直肠返折腹膜, 分离宫颈侧间隙, 暴露膀胱宫颈韧带、子宫骶韧带、主韧带, 一次进行钳、切、缝扎, 保留或剪除结线。切除脱垂子宫同阴式子宫切除术, 用子宫颈钳夹子宫动静脉及周围阔韧带组织并缝扎, 楔形切开取出子宫, 子宫切除后查看各残端有无出血、渗血, 缝合修复阴道前后壁膀胱直肠膨出, 对前壁 (膀胱) 膨出者用4号丝线行若干荷包缝合膀胱筋膜, 再次导尿, 钳夹阴道前壁两侧切缘, 以4号丝线间断褥垫式缝合尿道两侧筋膜加固盆底, 打结后抽动尿管稍有紧束感, 剪除多余阴道黏膜, 1-0号可吸收线缝合阴道顶端及前壁黏膜。对后壁 (直肠) 膨出者应沿会阴部皮肤及黏膜交界处注入生理盐水, “V”型切开会阴部皮肤, “∧”型切开阴道后壁黏膜[3], 分离阴道直肠间隙, 切除部分阴道后壁, 用4号丝线荷包缝合直肠前壁组织, 修复直肠膨出, 然后再用4号丝线缝合已切除阴道黏膜的膀胱后壁与直肠壁以闭合死腔。用可吸收缝线连续锁边缝合阴道各壁边缘, 检查切缘有无渗血, 留置导尿, 阴道放置凡士林纱卷, 24 h后取出, 留置导尿管5~7 d。
对照组采用常规手术切除子宫及附件与阴道前后壁修补, 硬膜外阻滞及腰麻联合麻醉下进行。术后常规应用抗生素治疗3~5 d, 随访6~18个月。
1.3 统计学处理
采用SPSS11.0统计软件进行分析, 计量资料以 (x±s) 表示, 两组均数t检验, 计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 两组手术时间、出血量、术后排气时间、住院时间、术后并发症比较
研究组在手术时间、出血量、术后排气时间、住院时间、术后并发症比较中均明显优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.01) , 见表1。两组术后切口均为甲级愈合, 拔除导尿管后排尿正常。
2.2 不良反应及并发症
研究组术后出现肩部酸痛2例, 无作处理, 症状消失;对照组术后发生切口感染3例, 切口愈合不良5例, 对症治疗后好转, 无严重并发症发生。
2.3 术后随访
术后随访6~18个月, 患者均恢复良好, 无阴部突出及腹部下坠感等症状, 尿便功能正常, 无一例复发。
3 讨论
子宫脱垂是临床常见的盆底功能障碍性疾病, 随着我国人口老龄化发展, 子宫脱垂已成为我国老年妇女生殖系统的最常见病症, 据临床资料统计, 子宫脱垂在65岁以上发病率为15.65%, 70岁以上发病率为32.8%[4,5]。随着微创技术的不断发展, 阴式子宫切除已成为妇科临床的主要方法, 该术式在欧美国家已占全子宫切除术的60%以上[6]。
阴式子宫切除与阴道前后壁修补术可通过对盆底组织、筋膜的矫正, 加强筋膜支撑功能, 充分游离阴道黏膜, 从而促进其恢复到正常的解剖位置和功能[7], 而且该术式具有创伤小, 腹部无切口、手术范围彻底、对腹腔内脏器干扰少、术后疼痛反应轻、出血少、并发症少等优点, 容易被患者接受, 符合微创治疗技术的特点。但在手术前要对患者进行全方位评估, 手术过程中要正确选择切开阴道前后壁黏膜的位置和深度, 以免切口过低难以进入间隙, 切口过高损伤膀胱与直肠[8];注意分离阴道黏膜时的层次, 避免损伤膀胱与直肠, 从而保证手术成功率和安全性, 降低并发症的发生, 提高患者生活质量。
总之, 阴式子宫切除与阴道修补术治疗子宫脱垂伴阴道前后壁膨出疗效显著, 具有创伤小、恢复快、出血少、并发症少等优点, 是一种安全有效的手术方式, 值得在临床推广。
参考文献
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[7]孟海燕, 巴静.阴式切除手术治疗子宫脱垂的临床体会[J].当代医学, 2011 (15) :, 13-14.
阴道前壁膨出修补 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析在该院行改良阴道前壁修补术联合盆底电刺激治疗的56例压力性尿失禁患者的临床资料, 将其作为观察组, 并选择同期单纯行改良阴道前壁修补术治疗的60例患者, 将其作为对照组, 所选患者均符合SUI的诊断标准。观察组中, 患者年龄在36~78岁之间, 患者平均年龄 (53.5±6.3) 岁, 病程为3~15年, 患者平均病程 (10.3±2.1) 年, 其中有单纯阴道前壁I度脱垂患者13例, II度患者18例, 阴道前壁脱垂合并阴道后壁脱垂II度患者11例, III度患者14例;在对照组患者中, 年龄33~79岁之间, 患者平均年龄为 (55.8±7.0) 岁, 病程为2~18年, 患者平均病程 (9.3±2.9) 年, 其中有单纯阴道前壁I度脱垂患者14例, II度患者19例, 阴道前壁脱垂合并阴道后壁脱垂II度患者12例, III度患者15例。观察组与对照组患者的年龄、病程、病情等情况无明显差异, 具有可比性。
1.2 治疗方法
两组患者均给予改良阴道前壁修补术治疗, 手术方法为:嘱病人取膀胱结石位, 将50 m L的生理盐水注入阴道前壁的粘膜下, 在阴道前壁的正中做一垂直切口, 切开前壁的粘膜, 将其向两侧分离, 将膀胱上推, 充分暴露两侧的子宫主韧带, 使用7号的丝线对主韧带间断缝合2针, 辨认缺陷部位, 进行有针对性的修补, 前壁顶端缺陷需在前穹窿每侧坐骨棘水平部位缝合几针, 侧方缺陷应行单侧或双侧阴道旁修补, 而中线型缺陷则应折叠缝合膀胱前筋膜, 并剪去多余阴道黏膜。重度膀胱膨出由几个部位联合缺陷造成者, 需一一修补。术后常规保留尿管2 d, 在阴道内置入碘伏纱条, 1 d后取出, 抗生素治疗3 d, 3个月内禁止性生活。观察组患者术后给予盆底电刺激治疗:选用PHENIX神经、肌肉刺激治疗仪, 根据患者不同的情况, 给予不同的电刺激频率, 强度和脉宽;电刺激分3个类型, 有8种波形, 频率在1~2 000 Hz之间, 脉宽在0~2 000 us之间, 强度在0~100 u V之间, 每次治疗15 min, 每周治疗2次, 连续治疗2个月。对照组患者术后不行盆底电刺激治疗。对两组患者随访6个月, 观察有无复发。
1.3 疗效判断标准
痊愈:患者尿失禁的临床表现消失;有效:患者漏尿的次数较之前减少1/2以上;无效:患者尿失禁的临床表现仍然存在, 漏尿次数较之前减少1/2以下。总有效率= (痊愈/总例数+有效/总例数) ×100%[2]。
1.4 统计方法
用SPSS 17.0软推上对数据进行分析处理, 计数资料采用χ2检验。
2 结果
在观察组患者中, 治疗的总有效率为92.86%;对照组患者中, 治疗的总有效率为83.33%。观察组优于对照组, 组间差异有统计学意义 (χ2=5.503, P<0.05) , 见表1。
3 讨论
SUI是最常见的盆底功能障碍性疾病, 目前, SUI的发病率在逐年增高, 如果得不到及时、有效的治疗, 会引起严重的泌尿及生殖系统疾病, 如阴道炎、膀胱炎、性生活障碍、宫颈炎等严重影响着患者的工作与生活质量。针对压力性尿失禁的治疗有手术治疗和非手术治疗, 非手术的治疗手段适用于轻度的压力性尿失禁, 且治疗后容易复发, 临床上常用的治疗手段为手术治疗[3]。1911年Kelly首先使用阴道前壁修补术治疗压力性尿失禁, 该术式得到不断的发展与改良, 近年来, 通过临床与尸体解剖发现膀胱膨出多由固定膀胱两侧的盆筋膜腱弓及其宫颈周围环筋膜的断裂、分离造成。缺陷可分为侧方、中线和顶端3个部位, 故修补时重点是放在恢复解剖上[4]。该研究给予患者行改良阴道前壁修补术, 通过术前、术中需仔细辨认缺陷部位, 进行有针对性的修补, 也称为缺陷引导下的修补 (defect–di–rected repair) 。前壁顶端缺陷需在前穹窿每侧坐骨棘水平部位缝合几针, 以加强此处的支持力和建立阴道前壁、后壁筋膜的连续性。侧方缺陷应行单侧或双侧阴道旁修补 (paravaginal repair, PVR) , 多数需双侧, 以恢复和重建阴道前壁侧沟在盆筋膜腱弓处与闭孔内肌的连接, 而中线型缺陷则应折叠缝合膀胱前筋膜, 并剪去多余阴道黏膜。重度膀胱膨出由几个部位联合缺陷造成者, 需一一修补[5]。经阴道修补途径创伤小, 对有压力性尿失禁或潜在性压力性尿失禁者, 应同时对尿道膀胱接合部予以加固[6,7]。在手术之后, 给予患者行盆底电刺激治疗, 能够促进损伤的会阴部神经的恢复, 使会阴部肌群的弹性和肌力增强, 升高患者的尿道关闭压力[8]。陈玉芬等[9]通过对尿失禁患者使用盆底肌电刺激联合生物反馈的治疗方案, 使治疗总有效率提高到93.1%, 明显高于对照组, 表明盆底电刺激治疗能够改善尿失禁的临床症状。
在该次治疗中, 给予改良阴道前壁修补术联合盆底电刺激治疗的观察组患者中, 治疗的总有效率为92.86%, 与其报道相符, 明显高于对照组的83.33%, 充分证明了盆底电刺激的治疗效果。
综上, 应用改良阴道前壁修补术联合盆底电刺激治疗压力性尿失禁, 效果明显, 明显改善患者的临床症状, 提高患者的生活质量, 有着重要的临床参考意义, 值得在临床应用。
摘要：目的 探讨应用改良阴道前壁修补术联合盆底电刺激治疗压力性尿失禁的临床效果。方法 回顾性分析2010年5月—2013年5月期间, 该院行改良阴道前壁修补术联合盆底电刺激治疗的56例压力性尿失禁患者的临床资料, 将其作为观察组, 并选择同期单纯行改良阴道前壁修补术治疗的60例患者, 将其作为对照组, 比较两组患者的临床治疗效果。结果在观察组患者中, 治疗的总有效率为92.86%;对照组患者中, 治疗的总有效率为83.33%。观察组优于对照组, 组间差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 应用改良阴道前壁修补术联合盆底电刺激治疗压力性尿失禁, 效果明显。
关键词：压力性尿失禁,盆底电刺激,改良阴道前壁修补术
参考文献
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