阴道壁膨出

阴道壁膨出（共7篇）

阴道壁膨出 篇1

阴道前壁膨出是一种较常见的盆底功能障碍性疾病, 手术方法较多, 国内常采用的术式为阴道前壁修补术, 但术后复发率较高。近年国外采用经阴道阴道旁修补术 (VPVR) 治疗阴道前壁膨出, 阴道黏膜电灼破坏折叠缝合利用自身组织加固阴道壁起到部分网片的作用。我院在2004年1月起采用经阴道阴道旁修补并阴道黏膜电灼破坏折叠缝合治疗阴道前壁膨出22例取得了较好疗效, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2004年1月-2008年4月收治22例子

宫脱垂伴阴道前壁膨出患者, 年龄52岁~78岁, 孕次3~10次, 产次2~7次, 按POP-Q分类法:22例中子宫脱垂Ⅱ度4例, Ⅲ度16例, Ⅳ度2例。前壁Aa点数值为-1 cm~+3 cm, Ba点数值为+1 cm~+8 cm。妇科检查均发现阴道侧沟黏膜皱襞消失, 用阴道内手指沿阴道侧壁向耻骨支方向向上顶起阴道, 阴道壁抵抗力消失, 存在有阴道旁缺陷。所有患者均有不同程度的会阴部异物感、胀痛、行走不便、尿失禁或尿潴留, 其中压力性尿失禁5例。合并内科疾病情况:冠心病3例, 原发性高血压、心电图提示心肌缺血3例, 慢性支气管炎3例, 同时患有原发性高血压及糖尿病1例。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉:采用硬膜外联合硬膜下麻醉20例, 2例因肥胖而行全身麻醉。

1.2.2 术前准备:

术前3 d常规用碘伏擦洗阴道, 术前1 d10:00番泻叶10 g泡水口服, 晚上清洁灌肠2次。2例绝经多年阴道黏膜萎缩变白者, 术前口服倍美力0.625 mg/d, 持续15 d。

1.2.3 手术步骤:

常规行阴式子宫切除术, 切除后暂不关闭阴道残端, 根据膀胱正中膨出程度阴道黏膜留1 cm~1.5 cm桥, 电灼破坏黏膜腺体, 间断褥式缝合。钝性向两侧及上下分离阴道黏膜, 直至进入耻骨后间隙, 从耻骨结节到坐骨棘之间触及盆腔筋膜腱弓 (ATFP) , 又称白线, 暴露盆腔筋膜腱弓, 先在尿道膀胱连接处水平用4号丝线将盆腔筋膜腱弓缝至耻骨宫颈筋膜、阴道黏膜、膀胱筋膜处, 留线。再于同侧坐骨棘前1 cm盆腔筋膜腱弓处水平用4号丝线缝第2针, 并留线。两根缝线之间从上到下缝3~4针, 留线。同法缝合对侧。膀胱膨出特别严重者, 先用4号丝线荷包缝合膀胱筋膜1~2圈。等所有缝线都缝好后, 从上到下逐一打结。多余阴道壁黏膜电灼破坏腺体用2-0号肠线间断折叠缝合阴道前壁, 再双“U”形缝合阴道残端, 中间放置T管引流。阴道内放置碘仿纱布卷, 24 h取出。留置导尿5 d后拔除。术后6 d出院。

2 结果

手术时间90 min~120 min, 术中平均出血200 ml, 最多1例约350 ml, 主要是分离暴露盆腔筋膜腱弓时静脉丛破裂, 术后死亡1例, 再次插尿管2例, 22例均治愈出院。术后随访1个月~3个月, 所有患者阴道前壁膨出和膀胱膨出的主观症状都得到明显改善, 会阴部异物感、胀痛、行走不便、尿失禁或尿潴留现象得到纠正, 主观治愈率100%。阴道前壁平坦, 两侧阴道侧沟明显增厚, 阴道前壁及膀胱按照POP-Q分度法均为0度, 术后客观治愈率为100%。目前最长的随访时间已达36个月, 患者无主观症状, 阴道前壁及膀胱按照POP-Q分度法均为0度, 其余患者在密切随访中。

3 讨论

社会人口的老龄化推进了医学科学的改革和进步。以往采用的手术方式是将脱垂的子宫和膨出的阴道壁切除, 然后将损伤的筋膜进行缝合, 而且缝合后的结构仍然建立在存在病变的盆底组织上, 随着年龄的不断增加, 组织会越来越松弛, 日后仍有可能复发膀胱膨出的情况。进而提出了盆底功能障碍和治疗的整体理论, 即盆底功能障碍是由于其解剖异常, 进而发生功能障碍, 以至引起症状。因此治疗的基本点是盆底重建即通过重建盆底结构, 增强盆底支撑力量, 恢复盆腔器官解剖位置, 缓解临床症状[1]。Richardson等[2]研究发现85%~90%的阴道前壁膨出是因为两侧固定膀胱的耻骨宫颈筋膜从骨盆侧壁的白线上撕裂, 形成阴道前壁旁组织缺陷, 故手术的目的就是把撕裂的筋膜再重新缝合达到真正的解剖上的恢复, 阴道旁修补术就是基于此理论基础[2]。阴道旁修补手术体会: (1) 一定要熟悉耻骨后间隙、阴道旁间隙、盆腔筋膜腱弓等解剖结构; (2) 在分离暴露盆腔筋膜腱弓时动作轻柔, 不可暴力, 使用带光源的拉钩能帮助看清视野; (3) 缝合坐骨棘前1 cm盆腔筋膜腱弓处水平针时有时较难完全暴露, 可通过触摸缝合。缝合好第1针和第4针后再缝中间几针相对减少难度; (4) 留线可分别用不同的血管钳固定使相互不缠绕; (5) 缝合耻骨宫颈筋膜、阴道黏膜、膀胱筋膜的宽度要根据阴道前壁膨出程度而定; (6) 术后拔除导尿管后常规测残余尿, 以便及早发现尿潴留。阴道旁修补术手术成功率及术后复发率报道不一, 鲁永鲜等[3]报道复发率为8%, 术后复发率受术者及患者多种因素影响[3]。阴道黏膜电灼破坏折叠缝合可以加固阴道壁起到部分网片作用, 又能减少网片的侵蚀。本研究例数较少, 随访时间短, 真正手术评价还需继续随访观察。

参考文献

[1]郎景和, 朱兰.女性盆底功能障碍的手术治疗评价[J].中国实用妇科与产科杂志, 2005, 21 (4) :204

[2]Richardson AC, Lyon JB, Williams NL.A new look at pelvic relaxation[J].Am J Obstet Gynecol, 1976, 126 (5) :568～571

[3]鲁永鲜, 刘昕, 刘静霞, 等.经阴道行阴道旁修补术在阴道前壁膨出及膀胱膨出治疗中的应用[J].中华妇产科杂志, 2005, 40 (3) :154～158

阴道壁膨出 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院妇科在2008年1月至2009年1月期间56位阴道前后壁膨出患者, 平均年龄62.3岁 (39～70岁) , 其中30位接受阴道搭桥术修补阴道前后壁, 26位患者接受阴道补片修补术。根据国际盆腔器官脱垂定量分期法 (POP-Q) , 30位阴道搭桥术患者中Ⅰ度5例, Ⅱ度18例, Ⅲ度7例, 合并子宫脱垂者20例, 压力性尿失禁者6例, 26位阴道补片患者中Ⅰ度4例, Ⅱ度17例, Ⅲ度5例, 合并子宫脱垂者18例, 压力性尿失禁者4例。

1.2 术前准备

术前常规宫颈细胞学, 盆腔B超等各项术前检查, 术前3天用1∶5000高锰酸钾溶液作于, 对绝经患者, 术前给予己烯雌酚片塞阴道。

1.3 手术方法

1.3.1阴道搭桥组

前壁修补在阴道下注入生理盐水加肾上腺素水垫, 自尿道横沟下2.5cm作一楔形切口, 至膀胱最低点, 电凝破坏切口内阴道黏膜至微黄色形成桥面, 沿此楔形切口继续向两侧分离阴道黏膜, 分离膀胱间隙, 部分游离膨出的膀胱, 在游离出的膀胱筋膜处根据膨出的大小用4号丝线荷包加固缝合几次, 膀胱颈4号丝线U形缝合2针, 用2/0可吸收线连续缝合阴道前壁黏膜创面。阴道后壁膨出组织据膨出范围作楔形切口, 切口范围内组织电凝破坏, 形成桥面, 切缘用2/0可吸收线连续缝合, 将被电刀破坏就的阴道黏膜层包埋其下, 重度后壁脱垂伴陈旧性会阴裂伤者常规缝合肛提肌, 术后放置碘伏纱布两条压迫止血24h。

1.3.2 (1) 阴道前侧壁修补及补片应用

倒“T”形切开阴道前壁黏膜, 游离两侧阴道黏膜, 直至进入耻骨后间隙, 沿耻骨降支分离盆腔内筋膜至盆腔筋膜腱弓。分离阴道前壁至尿道外口下约0.5cm水平.若阴道侧壁缺损者分别用4号丝线作“U”字把阴道侧壁缝合在同侧白线上;若中央型缺损则在膀胱中央筋膜处用折叠或荷包缝合, 回纳膀胱;加用补片前需测量坐骨棘间距、耻骨结节间距及耻骨结节到坐骨棘的距离。补片大小根据实测值再加上1cm左右, 剪裁后的补片成碟形状, 补片的两翼用弯钳送至耻骨后间隙, 上方用4号丝线固定于尿道下沟切下方的筋膜上.然后在其表面缝合阴道前壁黏膜。 (2) 阴道后壁修补及补片的应用:近处女膜缘向内1cm处纵行切开阴道后壁黏膜达阴道穹隆下1cm, 向两侧钝锐性分离阴道后壁暴露直肠阴道筋膜间隙, 测量膨出直肠面积, 修剪相应大小的椭圆形补片, 平铺于膨出阴道直肠间隙面, 2/0可吸收线间断固定补片, 修剪阴道后壁黏膜, 常规峰和阴道黏膜。

1.4 术后处理及随访

术后按阴道前后壁修补或阴式全子宫切除术后常规护理, 应用抗生素预防感染;停留尿管5d, 拔尿管前48h进行膀胱训练, 拔尿管后观察排尿情况, 并行B超下残余尿测定;术后48 h取出阴道塞纱, 观察阴道流血情况;术后定期随访, 询问排尿情况.阴道异物感, 观察有无补片侵蚀、感染、阴道前后壁膨出及阴道穹隆脱垂等。

1.5 统计学处理

采用统计学软件SPSS进行数据统计, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

56例患者均顺利完成手术, 无发生血肿.无尿道、膀胱及直肠损伤。表1为阴道搭桥组及阴道补片组的手术时间、术中出血量、住院费用、住院时间阴道搭桥组与阴道补片组临床数据比较。

注:▲*◆P<0.05

2.2 随访情况

随访时间为术后第1、2、6、12、18、24个月, 30例阴道搭桥术患者中, 在术后第14个月失访1例, 2例患者4～6个月持续阴道分泌物增多, 1例阴道前壁重度脱垂伴子宫脱垂患者术后20个月再次出现脱垂症状, 该患者68岁, 合并慢性阻塞性肺部疾病。26例阴道补片术患者中术后出现补片侵蚀2例, 占7.7%, 1例为前壁补片, 1例为后壁补片。2例患者出现术后时有少量血性分泌物, 有外阴异物感, 检查见补片成堆暴露于阴道前后壁下段, 予阴道前后壁切开补片清除, 术后痊愈出院。12例合并压力性尿失禁的患者。术后尿失禁现象得到有效控制, 膀胱残余尿<50mL, 主观排尿症状改善达到100%。

3 讨论

女性PFD, 由于盆腔组织缺陷的部位不同, 临床上表现为子宫脱垂, 阴道前后壁脱垂等盆腔脏器脱垂出和压力性尿失禁。与分娩损伤, 卵巢功能减退, 营养因素, 腹腔内压力增大, 先天性发育异常致子宫支持结构薄弱, 产后过长时间哺乳等因素有关。随着医疗水平的提高, 分娩损伤引起的盆腔脏器脱垂的新发病例有所减少, 但是部分患者对阴道分娩后的阴道顺应性恢复有一定顾虑, 有意愿达到更好的性生活质量, 因此带有整形性质的阴道前后壁修补术比例有所上升[2]。

随着补片在外科领域中的成功应用, 其在盆底手术中的应用也日益受到妇科医师的重视。根据国外大量的文献报道, 补片在阴道前、后壁修补、盆底重建手术中应用取得了较好的效果, 优于传统的术式, 但补片的放置方式、补片的材料、补片的放置形状等各不相同, 至今未有一个统一的、公认的放置模式, 各种放置方式均处于探索阶段, 而补片的最大问题是侵蚀, 大约占3%, 侵蚀严重者通常要拆除补片[3], 且用补片费用较高, 一般普通百姓难以承受费用。本研究中, 2例患者出现补片侵蚀, 发生率为7.7%, 可能与补片放置部位的深浅、补片的类型有关, 有待进一步研究。

本研究回顾分析了30例阴道搭桥术修复阴道前后脱垂, 仅1例出现阴道后壁膨出的复发, 分析可能与患者年龄, 合并内科疾病有一定关系。我们采用阴道桥式保留了自体多余的阴道壁黏膜, 并使之成为“衬垫”, 用以修补阴道膀胱、直肠筋膜的缺损, 起到了桥的作用, 加固了阴道壁的薄弱区[4]。桥体黏膜在术中用单极电凝热透处理后, 可破坏黏膜的分泌功能, 术后无包涵囊肿形成的风险, 并在术中减少了完整分离、切除黏膜过程中的出血, 增加了手术的安全性及减低了医疗费用。

近年来随着对盆底解剖修复和重建的新概念、新技术的提出和发展, 女性盆底重建外科正逐渐成为一门新兴学科, 在国内迅速发展, 而阴道后壁桥式缝合术正是充分体现了盆底重建的理念。它具有手术范围小、创伤小、手术时间短、手术出血少, 术后感染少、术后并发症少, 术后恢复快、复发少等优点, 并且价廉易行、患者容易接受, 技术容易掌握, 是治疗阴道后壁膨出的安全、有效、经济、简便的方法, 结合盆底功能锻炼, 将达到更好的效果, 值得临床推广应用, 并不断在临床上积累经验。

参考文献

[1]Flynn BJ, Webster GD.Surgical management of the apical vaginal defect[J].Curr Opin Urol, 2002, 12 (4) :353-358.

[2]马秀娟, 杨微.阴道后壁改良式紧缩术与传统手术的比较[J].局解手术学杂志, 2006, 15 (6) :387.

[3]郎景和.妇科泌尿学与盆底重建外科:过去、现在与将来 (之二) [J].中华妇产科杂志, 2005, 40 (3) :145-146.

阴道壁膨出 篇3

1 资料与方法

1.1 资料来源

2004年6月至2007年6月对在南通大学附属医院妇科住院治疗的60例阴道前壁膨出、阴道前后壁膨出或合并子宫脱垂患者行改良的阴道前壁膨出修补术, 年龄52.5±13.2岁, 其中单纯阴道前壁膨出I度3例, II度6例, Ⅲ度5例, 阴道前壁合并后壁膨出II度3例, Ⅲ度2例, 合并子宫脱垂患者I度4例, II度22例, Ⅲ度15例。其中20例伴压力性尿失禁, 轻度15例, 重度5例。

1.2 临床表现及分级标准

1.2.1 阴道前壁膨出分级标准

I度:膨出的膀胱随同阴道前壁向下突出, 但仍位于阴道内;II度:部分阴道前壁脱出于阴道外口;Ⅲ度:阴道前壁全部脱出于阴道外口。

1.2.2 压力性尿失禁临床表现

轻度:平时活动时无尿溢出, 仅在增加腹压如咳嗽、大笑、打喷嚏、提重物等活动时有尿液溢出;重度:休息时也有尿液溢出。

1.3 手术方法

1.3.1 术前准备

术前3天给予碘伏阴道擦洗, 常规肠道准备。

1.3.2 麻醉方法

连续硬膜外麻醉或全身麻醉。

1.3.3 改良阴道前壁修补术方法

患者取膀胱截石位, 阴道前壁黏膜下注射0.9%氯化钠溶液共约50ml, 金属导尿管探测膀胱位置后, 自膀胱宫颈附着处稍上方向上至阴道横沟作倒“T”形切口, 如有压力性尿失禁则切口延长至尿道外口下0.5cm处, 钝锐性分离膀胱宫颈间隙及两侧阴道黏膜与膀胱之间的结缔组织。此时膀胱前、侧阴道黏膜已经分离, 锐性分离膀胱附着于宫颈上的膀胱宫颈筋膜, 从而使膀胱自宫颈部分离, 沿膀胱宫颈间隙上推膀胱。如有子宫脱垂或合并有阴道后壁膨出, 需行阴式子宫切除及阴道后壁修补, 手术方式同常规。用4-0丝线 (取代了近年来临床上习惯使用的可吸收线) 由内向外依次大、中、小荷包同心圆缝合膀胱浆肌层及膀胱前筋膜, 打结, 使膀胱得以固定在宫颈上方较高部位。如有压力性尿失禁, 则继以4-0丝线自尿道外口下方U字缝合尿道两旁筋膜, 即耻骨膀胱子宫颈筋膜。剪去多余阴道壁, 1-0可吸收线沿倒T连续缝合阴道前壁。

1.4 随访

记录手术相关资料, 术后每1～3个月随访1次。主要通过妇科检查及询问患者主观上有无自觉症状来了解是否有复发。

2 结果

60例手术均获成功, 术后随访3～18个月, 治疗效果良好。以最后一次随访为最终结果, 仅有1例患者于术后12个月随访时临床检查表现为轻度阴道前壁膨出, 但患者主观上无任何症状或不适感, 术后无需再次手术。其余所有患者临床检查阴道前壁修补术后愈合良好, 术前伴有压力性尿失禁患者压力性尿失禁症状均得到不同程度的改善。

3 讨论

女性膀胱底部和尿道紧贴阴道前壁, 阴道前壁主要由耻骨膀胱宫颈筋膜及泌尿生殖膈深筋膜支持, 前者起自耻骨联合后方及耻骨弓, 沿膀胱底部向前外方伸展, 附着于宫颈前方。阴道周围筋膜向上与围绕宫颈筋膜连接且与主韧带相会合。宫颈两侧的膀胱宫颈韧带对维持膀胱的正常位置也起重要作用[1]。阴道前壁膨出修补术是治疗中老年女性膀胱膨出的主要方法, 通过矫正盆底组织、筋膜, 达到恢复正常解剖及功能的目的[3]。加强筋膜的支撑功能, 充分游离阴道黏膜, 暴露耻骨膀胱筋膜, 并将膀胱浆肌层及筋膜用4-0丝线依次从内到外作3层荷包同心圆缝合, 缝合一个同心圆打结, 再缝合一个再打结。如合并有压力性尿失禁, 于膀胱颈部用4-0丝线作“U”加固缝合, 使尿道段膀胱牢固地固定于耻骨筋膜, 恢复到解剖位置[3], 从根本上治疗膀胱膨出所并发的各种不适症状。目前临床报道对膀胱浆肌层及膀胱前筋膜进行荷包逢合, 多用可吸收线进行缝合。可吸收线一般植入组织15天后开始吸收, 30天后开始被大量吸收, 60～90天完全被吸收, 所以复发率较高。而我们采用丝线缝, 丝线终生不被吸收, 且4-0丝线的张力也足够, 大大降低了由于可吸收线的过早吸收而致的术后复发。该手术操作简便, 只需在原有手术的基础上稍作变动, 疗效确切, 不增加患者费用, 避免了应用网片增加费用等缺点, 适合在基层推广应用。

参考文献

[1]乐杰主编.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社, 2008:341.

[2]金玲, 王建六, 张小红, 等.盆腔器官脱垂术后复发相关因素分析[J].中国妇产科临床杂志, 2005, 6 (1) :8-12.

阴道壁膨出 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

2004年4月—2008年4月, 我院收治阴道后壁膨出者43例, 其中合并子宫脱垂和阴道前壁膨出 29 例, 施行经阴道全子宫切除术, 阴道前壁修补术, 对腹腔造影同步排粪造影确有阴道后壁膨出者采用自体阴道后壁“桥”式修复术。病人年龄 46岁～81岁, 平均66.5岁;孕次2次～8次 , 平均 4 次;产次1次～8次, 平均4.3次;临床表现主要为下腹坠胀感及腰背酸痛, 肿物自阴道膨出, 排便异常, 其中有27例不同程度便秘, 同时有不同程度使用导泻药物治疗病史。

1.2 手术方法

病人在硬膜外阻滞麻醉下取截石卧位, 若有心血管并发症者采用气管内插管全身麻醉。有子宫脱垂阴道壁膨出者先行经阴道全子宫切除术, 阴道前壁膨出者同时行经阴道前壁修补术或网片修补术, 根据造影显示有直肠膨出者, 严格端端缝合两侧子宫骶骨韧带和主韧带, 完成第一平面的修复, 在阴道外口横向切开阴道壁2 cm, 修剪陈旧Ⅱ度裂伤, 根据造影确定阴道后壁膨出顶端和两侧边缘, 囊袋四周全层切开阴道壁, 游离四周使囊袋呈岛状, 电凝表面阴道黏膜上皮组织暴露黏膜下组织形成新鲜创面;切开阴道壁, 充分分离直肠旁间隙及囊袋顶端阴道壁, 用4把组织钳, 提起已分离好的阴道壁, 用可吸收肠线, 将岛状阴道壁折叠缝合, 然后分别缝合在绕行于直肠两侧的骶骨肌筋膜上, 使其成为“桥”状, 起到支撑, 加强盆底筋膜张力作用, 最后用可吸收肠线连续缝合已分离的两侧阴道壁, 并完全覆盖囊袋表面阴道壁新鲜黏膜, 最后会阴体常规整形缝合。

1.3 结果

43 例病人无一例发生并发症, 其中1例进腹, 未伤及肠腔组织, 手术平均时间40 min, 出血量最多150 mL, 术后1个月、3个月、6个月、9个月、 12个月随访, 病人无肛门坠胀感, 排便正常, 大便呈条状。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 一般护理

护士协助完成各项常规检查及术前准备, 根据病史、身心状况及妇科检查, 特别对脱垂子宫的程度及阴道前后壁膨出情况进行评估, 除了解局部病情外, 还要协助医生找出全身潜在的疾病, 特别是对心、肾、肺等重要脏器功能进行检查, 了解是否有高血压病、糖尿病及血液病等, 这些因素将直接影响到麻醉及手术的预后。

2.1.2 造影准备

碘过敏试验阴性情况下, 造影前1 d清洁肠道 (用25%甘露醇250 mL加等量温开水顿服) , 当日禁食, 造影前3 h口服硫酸钡1剂。造影主要用于指导手术的范围。

2.1.3 指导病人进行盆底肌锻炼

盆底肌锻炼可在站立、坐位及卧位时进行, 首先收缩肛门, 再收缩尿道, 产生盆底肌上体感觉, 每次3 s, 连续30 min, 每日3次[5]。朱建英[6]认为, 盆底肌锻炼越早, 频次越多, 发生尿失禁的机会越少。

2.1.4 心理护理

病人的心理压力与疾病呈正相关[7]。子宫脱垂的病人长期受疾病的折磨, 心理压力大。另外, 大多数老年女性担心增加子女经济负担, 常常有焦虑、烦躁心理, 护士应理解病人, 耐心亲切接待病人, 并向其详细讲解疾病知识和预后, 同时争取家属支持。

2.1.5 肠道准备

术前3 d口服庆大霉素, 术前3 d进少渣半流质, 术前1 d给予流质饮食, 术前禁食8 h, 禁水4 h, 术前1 d 16:00口服20%甘露醇250 mL加等量的温开水共计500mL 顿服。如对口服甘露醇不敏感者可在术前1 d夜间22:00不保留灌肠1次, 手术当日晨行清洁灌肠, 因大多数病人年老体弱同时有内科并发症, 因此灌肠时压力要低, 可低速、少量、多次灌洗, 灌洗时注意和病人沟通, 同时密切观察病人面色和自觉症状, 防止意外发生。

2.1.6 阴道准备

术前7 d阴道黏膜涂抹倍美力软膏, 增加阴道黏膜的血液供应和厚度, 提高清洁度, 便于手术时分离。术前3 d每日1次用0.25%碘伏棉球擦洗阴道, 然后再用窥阴器暴露阴道、宫颈后穹隆, 用消毒干棉球拭去子宫颈及阴道后穹隆、阴道壁黏液或炎性分泌物, 用一次性刮板将0.2 g甲硝唑磨碎成粉末, 置于阴道后穹隆处, 术前查无黏膜溃疡方可手术, 注意不要遗留棉球在病人阴道内。

2.1.7 皮肤准备

告知病人注意个人卫生, 每日清洗外阴。术前1 d行皮肤准备, 备皮范围上至耻骨联合上10 cm, 下至会阴部、肛门周围、腹股沟及大腿内上1/3, 备皮后沐浴。

2.2 术后护理

2.2.1 体位

术后6 h取平卧位, 6 h后取头高脚低或半卧位, 便于阴道积血排出。注意保持阴道引流通畅, 充分引流阴道分泌物, 预防感染发生, 术后第2天床边活动, 但年老体弱者要注意跌倒评估, 第3天自由活动, 但应注意休息。

2.2.2 会阴护理

观察病人局部皮肤的颜色、温度、湿度, 有无皮肤或皮下组织坏死;观察阴道分泌物的量、颜色、性质及有无异味。每天用0.2%碘伏棉球行外阴擦洗2次, 保持外阴清洁、干燥, 勤换内衣内裤, 及时更换床单, 保持床单平整、干净。24 h取出阴道内留置凡士林纱条, 同时观察纱条的颜色和气味及时核对数目。

2.2.3 尿管护理

保持尿管通畅, 密切观察尿色、尿量, 术后第3天～第5天拔尿管。拔管后嘱病人多饮水, 尽早排尿, 密切观察病人自解大小便的情况, 如3 d无大便可口服液状石蜡30 mL, 每天1次, 也可用开塞露20 mL纳肛, 自解大便后方可出院。

2.2.4 饮食指导

术后禁饮、禁食6 h, 而后可予无糖、无奶流质饮食, 如米汤、藕粉汤、菜汤、鱼汤等, 肛门排气后进食半流质饮食, 如稀饭、面食、鸡蛋羹、豆腐脑等, 逐渐向普食过渡。

2.2.5 疼痛护理

首先评估病人疼痛程度和性质, 采用数字式疼痛评定法, 在减少引起疼痛病因的基础上给予心理护理, 根据其受教育程度和爱好选择舒缓的音乐或戏曲;有节律地给予病人按摩, 指导病人深呼吸、想象等方法分散其注意力。本组25例未使用镇痛泵者及5例使用镇痛泵效果不理想者通过以上方法得到缓解, 剩余13例术后6 h使用曲马朵0.1mg肌肉注射得到缓解。

2.2.6 并发症观察

2.2.6.1 阴道流血

术后3 d～4 d有少量阴道流血 (主要是渗出性) , 10 d～14 d有少量的淡粉红色分泌物流出 (主要是可吸收线吸收引起) , 30 d内有少量无味分泌物视为正常, 如有其他异常出血应及时报告医生。

2.2.6.2 神经损伤

观察病人肢体活动情况有无异常, 麻醉清醒后主动活动四肢, 特别是下肢主动伸屈。

2.2.6.3 感染、局部脓肿

观察病人体温变化和阴道分泌物颜色、气味, 术后常规抗感染治疗3 d～5 d。

2.2.7 术后监护手术室监护2

h, 病人生命体征正常后回病房, 如有心律失常、血压异常病人需入ICU持续监测进行进一步治疗。病人回病房后继续心电监护3 h～4 h, 每半小时监测心率和血压1次, 必要时测血氧饱和度, 同时给予抗感染、补液对症处理, 输液速度每分钟40滴～60滴, 不易太快, 合并糖尿病病人应监测血糖变化, 注意有无糖尿病并发症及低血糖反应发生, 全身麻醉病人及使用镇痛泵的病人注意观察呼吸频率和节律的变化。

2.3 出院指导及健康教育

有学者提出, 盆底重建手术后, 由于纠正了盆腔脏器脱垂, 病人临床症状显著改善, 提示针对病人临床缺陷进行的重建手术对改善病人生活质量非常重要, 并且这种生活改善可以较长期的保持。因此, 术后的管理与随访尤为重要。术后一般休息3个月, 半年内避免重体力劳动和下蹲, 多食富含粗纤维和维生素食物, 保持大便通畅, 预防感冒、咳嗽, 防止腹压增高高危因素。回家后保持外阴清洁, 勤换内裤, 禁止盆浴, 术后3个月门诊复查医生确认完全恢复以后可有性生活。术后1个月、3个月门诊随访, 术后6个月、9个月电话随访, 术后12个月再门诊随访, 如有阴道异常出血及分泌物及时门诊就诊。

参考文献

[1]郎景和.妇科泌尿学与盆底重建外科:过去、现在和将来 (之二) [J].中华妇产科杂志, 2005, 40 (3) :145147.

[2]Whiteside JL, Weber AM, Meyn LA, et al.Risk factors for pro-lapse recurrence after vaginal repair[J].Am J Obstet Gynecol, 2004, 191:15331538.

[3]谢静燕, 陈嫒, 祁卫红, 等.自体组织“桥”式修复术治疗阴道前后壁脱垂24例体会[J].中国实用妇科与产科杂志, 2006, 22 (3) :213214.

[4]谢静燕, 李玉娟, 刘艳波, 等.自体组织“桥”式修复术与传统阴道后壁修补术治疗阴道后壁膨出的比较[J].中国实用妇科与产科杂志, 2008, 24 (8) :620621.

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[6]朱建英.提肛肌训练对前列腺术后暂时性尿失禁的影响[J].中华护理杂志, 2002, 37 (11) :813815.

阴道壁膨出 篇5

1 资料与方法

1. 1 文献纳入及排除标准

1.1.1纳入标准

1研究类型:纳入研究均为已正式发表的临床随机对照试验(RCT);纳入研究的治疗组与对照组基线一致,具有可比性;纳入研究均有明确的随访时间数据;语种限制为中文和英文。2研究对象:女性患者年龄≥18岁;对所有患者盆腔器官脱垂的临床分级均根据POP-Q[4]分期或Baden-Walker分级法[5];所有患者均明确诊断为阴道前壁膨出Ⅱ级及以上;患者有阴道前壁膨出症状且需行手术治疗矫正。3干预措施:治疗组为应用人工合成网片加固的阴道前壁修补术(人工合成网片组),无论补片的类型、大小、形状、孔径及置入部位;对照组为传统阴道前壁修补术(传统阴道前壁修补组)。

1.1.2排除标准

妊娠、有生殖系统肿瘤、损伤、感染疾病及全身系统性疾病者均排除。

1.2评价指标

包括手术相关指标(手术时间、术中出血量)和临床疗效指标。临床疗效指标包括:1客观治愈率(即解剖治愈率),定义为根据盆腔器官脱垂定量分期法(POP-Q分期)或Baden-Walker分级法,患者在截石体位,阴道前壁膨出<Ⅱ级或Ba点量化值<-1 cm;2主观治愈率,定义为患者自我感觉脱垂相关症状(如阴道口组织堵塞感、盆腔压迫感或坠胀感等)缓解;3并发症发生率,包括膀胱或尿道损伤、尿潴留、血肿、泌尿系感染、术后感染、盆腔或生殖器疼痛、新发压力性尿失禁、新发性功能障碍、再次手术、网片侵蚀及暴露。

1.3文献检索

计算机检索的数据库包括Pubmed、Embase、Biosis、Science Citation Index、Medline、The Cochran Controlled Trails Register、中文CMCI、CNKI,检索时间为1980年1月至2014年1月。英文检索词:pelvic organ prolapse、mesh;中文检索词为:盆腔器官脱垂、人工合成网片。逻辑用“AND”。

1.4文献筛选及资料提取

阅读每篇文献的题目和摘要,排除明显不符合纳入标准的研究;对于任何一篇潜在的相关研究阅读全文;根据纳入和排除标准复核纳入研究,排除重复发表文献;确定纳入文献,提取相关信息及数据。研究由两名评价员独立进行文献筛选和数据提取过程,有意见分歧通过讨论解决,必要时咨询专家讨论协商确定。

1.5文献质量评价

质量评价采用Jadad评分标准[6],包括4项:随机方法、随机化隐藏、盲法、失访及其处理。RCT评分为1~7分,其中1~3分为低质量研究,4~7分为高质量研究。

1.6统计学处理

应用Rev Man 4.2统计软件做Meta分析。首先进行异质性分析,各研究间具有同质性(P>0.1)时,采用固定效应模型;当研究结果有异质性(P≤0.1)时,则采用随机效应模型分析或根据可能出现异质性的因素进行亚组分析。然后计算合并统计量,二分类变量选用比值比(OR,连续性变量选用加权均数差(WMD),各效应量均以95%CI表示,假设检验采用U检验,用Z值,P≤0.05表示多个研究的合并统计量有统计学意义。根据漏斗图的对称性来判断有无发表偏倚及偏倚的大小,图形不对称提示存在发表偏倚可能。应用敏感性分析评价Meta分析结果是否稳定和可靠,评价研究结果的稳定程度。

2 结果

2.1纳入研究的基本特征

最终纳入11个RCT[7~17]。共包括1292例女性患者,人工合成网片组655例,传统阴道前壁修补组637例。11个试验在1995~2009年进行,随访时间2~36个月。所有试验均对两组的基线资料进行了描述,治疗前人工合成网片组与传统阴道前壁修补组之间的年龄分布、体重指数(BMI)、产次、盆腔手术史等基线一致,差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2纳入研究的方法学质量评价

本研究纳入的11篇文献[7~17]中所有研究均详细描述了随机分配方法,2篇采用双盲法[13,15],7篇描述了分配方案的隐藏[8,9,10,12,13,15,16],所有文献均描述了退出或失访的数目和理由。纳入研究的方法学质量评价11篇均为高质量研究。方法学质量评价见表1。

2. 3 手术相关指标Meta分析

2.3.1手术时间

4项研究[8,9,12,15]提供了手术时间的分析,各研究间异质性检验差异有统计学意义(P=0.0000,I2=90.1%)。采用随机效应模型结果显示,人工合成网片组手术时间长于传统阴道前壁修补组,差异有统计学意义(WMD 12.05分钟,95%CI 0.77~23.33,P=0.0400),见图1。

2.3.2术中出血量

4项研究[9,12,8,15]提供了术中出血量的分析,各研究间异质性检验差异有统计学意义(P=0.0200,I2=68.7%)。采用随机效应模型结果显示,人工合成网片组术中出血量多于传统阴道前壁修补组,差异有统计学意义(WMD 49.73 ml,95%CI18.70~80.77,P=0.0020),见图2。

2. 4 临床疗效Meta分析

2.4.1客观治愈率

10项研究[7,8,9,10,12,13,14,15,16,17]提供了客观治愈率的分析,各研究间无异质性(P=0.3500),采用固定效应模型结果显示,人工合成网片组客观治愈率明显高于传统阴道前壁修补组,差异有统计学意义(OR4.92,95%CI 3.70~6.55,P=0.0000),见图3。

2.4.2主观治愈率

4项研究[9,10,12,15]提供了主观治愈率的分析,各研究间无异质性(P=0.2100),采用固定效应模型结果显示,人工合成网片组主观治愈率高于传统阴道前壁修补组,差异有统计学意义(OR1.85,95%CI 1.31~2.63,P=0.0005),见图4。

2.4.3并发症

对报道了膀胱或尿道损伤[9,12,15]、尿潴留[7,9,12,13,14,15]、血肿[7,12,15]、泌尿系感染[9,12,13,15]、术后感染[9,12]、盆腔或生殖器疼痛[12,14]、新发的压力性尿失禁[9,11,12,14,15,16]、新发的性功能障碍[7,8,13,14,15]、再次手术率[7,8,9,10,12]相关手术并发症的分析,各个研究间均无异质性(P>0.10),采用固定效应模型行Meta分析结果显示,人工合成网片组与传统阴道前壁修补组以上各种并发症发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。共8个RCT报道[7,8,9,12,13,14,15,16]了术后补片侵蚀及暴露的发生,493例应用人工合成网片修补的患者中有39例发生了补片侵蚀及暴露(OR11.21,95%CI4.01~31.33,P=0.0000)。

2.5发表偏倚

因研究数越少,漏斗图的对称性越不明显,故仅对研究数≥5个的Meta分析绘制漏斗图。结果示各研究点基本上对称分布于轴线两侧,没有严重的发表偏倚。

2.6敏感性分析

本研究临床疗效测量指标前后两次的结论均一致,表明本研究的整体敏感性比较低,结果稳定,可靠性高。

3 讨论

阴道前壁的膨出可以发生在阴道下段,也可以发生在阴道上段,选择手术修补时需明确解剖缺陷的具体部位。传统的治疗方法是阴道前壁修补术(anterior colporrhaphy),由Kelly的阴道前壁缝合术发展而来,其基本的修复方法是将阴道前壁全层切开,将耻骨宫颈筋膜折叠缝合并覆盖在膨出的膀胱表面,最后再剪去多余的阴道黏膜,简单易行但其临床治疗效果欠佳,术后治愈率低,并随时间推移而下降。阴道前壁修补术主要针对中央型缺陷,并不能兼顾其他部位的缺陷[3],违背了盆底的整体理论。目前的研究表明,阴道顶端连接组织缺陷也会导致阴道前壁膨出[18],理想的前盆腔修补术是应该包括对阴道顶端支持组织的修复,而传统的阴道前壁修补术并没有这一重要手术步骤。

为了提高手术效果,新的手术技术及移植材料不断发展并应用于阴道前壁修复手术。置入移植材料修复阴道前壁膨出,将移植材料放于合适位置,可作为长期生理性的支撑物,加固筋膜支撑能力,重建整个前盆腔的结构和功能。总体来说,移植物材料可分为人工合成网片和生物补片。人工合成网片是高分子材料,具有高张力特性、易塑型、不会传播潜在的感染性疾病,易获取[19],可分为可吸收网片、不可吸收网片和混合型网片。本研究的11个RCT中有9个试验采用的是聚丙烯不可吸收网片[7,8,9,11,12,13,14,15,16],2个试验采用的是聚多糖910可吸收网片[10,17]。

目前,各种应用人工合成材料加固的盆底修复手术较易操作、可重复性好,临床效果有所改善,但其疗效及安全性尚存在争议。本研究立足现有的、对比应用人工合成网片加固的阴道前壁修补术和传统阴道修补术疗效的随机对照试验,应用Meta分析方法评价人工合成网片应用于阴道前壁修补手术的临床疗效及安全性,结果发现:人工合成网片组与传统阴道前壁修补组相比,手术时间较长及术中出血量较多,但其客观治愈率及主观治愈率均明显高于传统阴道前壁修补组,各种手术相关并发症的发生率两组比较均无明显差异,提示应用人工合成网片加固的阴道前壁修补术疗效可靠,可显著改善患者术后POP-Q分期,缓解脱垂症状,但存在手术时间较长、出血量较多、网片侵蚀及暴露的问题,与传统阴道前壁修补术相比不会带来更多的其他术后并发症。对于应用人工合成网片修复手术重要的并发症———网片侵蚀或暴露,其发生与很多因素有关,包括:患者的健康状态、年龄、体内雌激素水平、手术者的技术、手术过程中的附加步骤(如同时行抗尿失禁手术)、预防性抗生素的应用、盆腔感染等,更多与网片类型及不同网片的放置部位相关[20]。由于目前尚不存在完全理想的移植材料[21],必须高度重视植入移植材料带来的相关并发症,充分权衡植入网片的利与弊,综合手术方式及患者的健康状态,采取最合适的个体治疗方案。

本研究纳入的11个RCT方法学质量评价2篇评为4分,6篇评为5分,3篇评为6分以上,研究总体质量比较高。异质性检验显示同质性较好,大部分Meta分析都采用了固定效应模型。敏感性分析结果显示,本研究整体敏感性比较低,结果稳定。所有纳入的文献没有严重的发表偏倚,因此得出的结论比较可靠。虽然本研究采取了统一的纳入及排除标准,但患者、手术者、结果评估者等主观因素在各个研究中不尽相同。不同的研究采用的结局终点、测量参数也存在一定差别。判定此类手术成功或失败的标准很重要,有利于同类研究之间的比较。目前大多数研究是采用盆腔器官脱垂定量分期法(POP-Q)[4],客观治愈(解剖治愈)定义为脱垂程度<POP-Q分期Ⅱ度。主观治愈则定义为患者无脱垂相关的症状发生,如盆腔器官脱垂已达处女膜缘,但患者无脱垂相关症状,仍判定为主观治愈[22]。本研究即采用以上判定标准。手术者的技术及经验对不同手术步骤的手术效果影响也至关重要。由于本研究纳入的试验为不同施术者,术者的技术水平、经验及术中附加手术步骤(如抗尿失禁手术或子宫切除术等)存在差异,可能对手术时间、术中出血量有影响,是评价结果异质性的可能来源。

目前将人工合成网片固定于何处为宜,迄今还未达成共识,为给前盆腔以足够的支撑,将网片材料平行于阴道固定或固定于泌尿生殖膈是理想的选择。本研究纳入的人工网片治疗组并未区分网片的类型、大小、形状、孔径及置入部位,旨在采用Meta分析的方法将应用人工合成网片加固的阴道前壁修复手术作为一个整体的治疗方法来评价总的疗效趋势。随访时间对长远疗效有重要影响,本研究中文献随访时间不一( 2 ~ 36 个月) ,无法评价长期的临床疗效,有待于实施长期随访的RCT进一步验证。

阴道壁膨出 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料:研究选取的对象是2014年3月至2015年11月来我院治疗子宫脱垂伴阴道前后壁膨出的患者42例, 随机将其分为对照组与观察组。对照组患者21例, 年龄51~76岁, 平均年龄 (67.3±1.25) 岁, 病程1~4年, 平均病程 (3.13±1.24) 年, 绝经时间4~31年, 平均绝经 (13.3±1.25) 年;观察组患者21例, 年龄52~75岁, 平均年龄 (67.2±1.27) 岁, 病程1~4年, 平均病程 (3.48±1.15) 年, 绝经时间4~33年, 平均绝经 (13.5±1.16) 年。经检查, 所有患者均患有子宫脱垂伴阴道前或后壁膨出。两组患者基本资料 (年龄、病程, 绝经时间等) 比较差异不显著 (P>0.05) , 无统计学意义, 具有可比性。

1.2 治疗方法:两组患者手术前均进行B超检查、三合诊、宫颈刮片了解盆腔情况, 排除恶性肿瘤的干扰。检查患者白带情况, 存在其他感染疾病, 经治愈待病情稳定符合手术要求时进行手术。手术前3 d用常规稀释黏膜消毒液对阴道进行擦洗。手术前天剔除阴毛, 用金属导尿管排空膀胱中尿液。

对照组患者使用常规手术治疗。手术前使用硬膜外阻滞和腰麻联合进行麻醉, 切除子宫及附件, 进行阴道前后壁修补。手术后使用常规抗生素治疗病菌感染。

观察组患者使用阴式子宫切除和阴道修补术治疗。手术前使用硬膜外阻滞和腰麻联合进行麻醉, 手术中取患者膀胱截石位, 给患者外阴、阴道进行常规消毒。将小阴唇缝合暴露阴道口, 减少手术阻碍。取20 m L的止血生理盐水, 注射在患者宫颈两侧或阴道前壁黏膜下。呈“V”字型切开阴道前膜和宫颈前筋膜。分开后壁和直肠间筋膜, 用鼠齿钳钳夹拨开膀胱宫颈筋膜[2], 分开子宫直肠间隙暴露膀胱宫颈韧带。打开前、后反折腹膜, 处理好子宫动、静脉位置, 保证手术切口的准确性。处理卵巢固有韧带、输卵管、圆韧管, 用阴式子宫切除术切除脱垂的子宫。切除子宫后仔细检查各残端出血、渗血情况, 一切良好, 将阴道前后壁膨出的膀胱直肠进行缝合修复, 膨出部分用丝线缝合若干个膀胱筋膜荷包。

1.3 疗效评定标准:我院将疗效评为显效、有效、无效三种。显效:经过治疗, 患者临床症状消失, 阴道壁无脱垂现象;有效:经过治疗, 患者临床症状减轻, 阴道壁脱垂现象减轻;无效:经过治疗, 患者临床症状和阴道壁脱垂情况均无明显改善。

1.4 统计学方法: 统计两组患者相关数据, 采用统计学软件SPSS19.0处理相关数据, 两组数据的组间差距用χ2检验。P>0.05表示两组数据对比结果差异不显著, 无统计学意义, P<0.05表示两组数据对比差异显著, 有统计学意义。总有效率= (显效例数+有效例数) /总例数×100%。

2 结果

经过一段时间治疗, 两组患者均获得一定疗效。观察组患者显效17例明显多于对照组显效10例, 观察组患者有效3例和对照组有效3例情况相同, 观察组无效1例显著少于对照组8例。两组患者临床疗效统计数据相比较, 差异显著 (χ2=17.7581, P <0.05) , 有统计学意义。检验组间计量数据采用 (%) 表示, 用χ2检验组间差值。见表1。

3 讨论

阴式子宫切除术对肠道的感染小, 手术后肠梗阻发生情况少。阴式子宫切除术可以降低并发症对伤口的感染[3], 降低麻醉深度和强度, 有效减轻对患者中枢神经的伤害。因为创口较小, 患者可以早日下床活动, 锻炼身体, 帮助患者早日康复。患者肠功能恢复快, 可以早日进食, 护理方面减少静脉输液的麻烦。

本次研究表明, 观察组患者临床治疗效果明显优于对照组患者临床治疗效果。观察组患者显效17例 (80.95%) 显著优于对照组患者显效10例 (47.62%) , 观察组有效3例 (14.29%) 和对照组有效3例 (14.29%) 情况相同, 观察组患者无效1例 (4.76%) 明显少于对照组患者无效8例 (38.09%) , 观察组患者总有效20例 (95.24%) 显著优于对照组患者总有效13例 (61.91%) 。

综上所述, 阴式子宫切除和阴道修补术对治疗子宫脱垂伴阴道前后壁膨出有明显的临床治疗效果, 是一种安全高效的治疗方式, 具有临床推广价值。

参考文献

[1]冯玉梅.子宫脱垂伴阴道前后壁膨出行阴式子宫切除术后疗效观察[J].中国伤残医学, 2014, 17 (16) :104-105.

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阴道壁膨出 篇7

1 临床资料

1.1 一般资料

2005年1月至2008年12月, 我科收治阴道膨出患者9例, 年龄48~76岁, 平均63岁, 病程3~28年, 其中经腹子宫切除术后2例, 经阴道子宫切除术后3例, 阴道膨出合并尿失禁6例, 便秘5例, 性生活障碍2例。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉与体位

采用硬膜外麻醉, 仰卧膀胱截石位规消毒、铺巾、暴露手术视野。

1.2.2 手术步骤

(1) 在完成阴道前壁修补术或阴式子宫切除术后, 从穹窿下lcm至会阴部, 纵行切开阴道后壁黏膜, 以食指从左侧小心分离阴道直肠间隙的疏松结缔组织, 将直肠推向右侧, 直至坐骨棘和骶棘韧带 (图1) ; (2) 用手指触摸坐骨棘和骶棘韧带, 用纱布将疏松结缔组织和脂肪推向一侧, 暴露骶棘韧带, 以长鼠齿钳钳夹该韧带。骶棘韧带为附着于坐骨棘和骶骨之间的韧带, 较为坚韧, 夹持该韧带后牵拉有固定感, 不易拉动。用缝针及2条1号不吸收缝线, 在距离坐骨棘2cm处, 穿过骶棘韧带 (图2) ; (3) 2条缝线的另一端缝于阴道顶端黏膜下, 打结后上提阴道顶端, 将其固定在骶棘韧带上 (图3) ; (4) 缝合阴道后壁黏膜; (5) 既往已经切除子宫仅为穹窿脱出者, 可将穹窿部牵出, 在穹窿顶端下1cm处开始进行手术。

1.3 结果

术后9例患者, 膨出的阴道均得到回复。经随访2~3年, 1例因缝线头露出阴道黏膜外, 剪除线头后阴道膨出复发。其余8例术后阴道深度均>7cm, 未再发生阴道膨出及其他不适。9例患者术后均无肠损伤、出血、血肿、感染、排斥反应及便秘、排便困难等发生。

2 讨论

2.1 骶棘韧带悬吊术的优点

阴道膨出多见于老年妇女, 与多产、难产、产后过早进行体力劳动、绝经等因素相关。也有少数患者发生在子宫阴道等盆腔手术后。轻度阴道膨出经阴道前后壁修补等手术可以纠正, 但重度阴道膨出仅行修补术往往不能达到治疗效果, 需要行阴道悬吊术。传统的阴道悬吊术, 有经阴道骶棘韧带悬吊术和经腹骶骨固定术两种。而经腹骶骨固定术, 除须开腹进行外, 术中尚需要添加入造材料 (mesh) 作为补片, 以连接阴道并固定在骶骨上。由于术后有发生肠粘连、腹痛的可能, 故多在进行腹腔手术时选用。相比之下, 经阴道骶棘韧带悬吊术方法较简单, 创伤小、安全, 术后并发症少。此术式最早由Amereich (1951年) 提出, 手术中将脱垂的阴道顶端缝合、固定在骶结节韧带上, 使阴道复位至其在盆腔深处的正常位置。之后, Richtert (1967年) 对此术式进行了改进, 将阴道顶端缝合固定在更容易接近的骶棘韧带上。此后, 骶棘韧带悬吊术成为治疗阴道膨出, 尤其是穹窿部脱垂的常用术式。其优点有以下几点: (1) 骶棘韧带本身坚硬无弹性, 无伸展性, 不会因牵拉而松弛延长, 导致组织膨出复发; (2) 骶棘韧带位于正常宫颈的穹窿部位, 悬吊后可以恢复阴道穹窿的正常解剖位置; (3) 术后有足够的阴道长度; (4) 手术操作可从阴道触摸到, 便于悬吊缝合; (5) 手术方法简单、易于掌握。

2.2 骶棘韧带悬吊术应注意的问题

(1) 该术式适用于Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂、重度阴道前后壁脱垂及穹窿部脱垂; (2) 经阴道进入直肠旁间隙时, 按解剖位置进入黏膜下疏松间隙进行分离可减少出血, 如果不慎进入到主韧带附近, 会引起静脉丛出血; (3) 充分暴露盆腔视野, 最好能采用头端装置有照明设备的拉钩, 以充分暴露和显示骶棘韧带。暴露骶棘韧带后, 先以长组织钳将其钳夹住, 牵拉以证实是否为骶棘韧带, 如有固定及无弹性感则可确认。切记不要将缝线缝在骶棘韧带周围的疏松筋膜组织上。如缝线未缝合到骶棘韧带而仅缝合在周围筋膜组织上, 术后缝线容易滑脱, 引起阴道膨出复发; (4) 缝线穿过骶棘韧带时不要过于偏向外侧, 或缝线穿过组织太深, 一般深度为5mm左右, 以避免损伤阴部血管。缝合部位要距离坐骨棘中点2cm, 避免损伤阴部神经; (5) 缝线要有足够的强度, 最好使用永久性不吸收缝线。

参考文献

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