抗苗勒管激素Ⅱ型受体（共4篇）
抗苗勒管激素Ⅱ型受体 篇1
苗勒管抑制物, 即抗苗勒管激素 (AMH) , 是β-转化生长因子的一种, 具有一定调节细胞生长发育的作用, 并对于许多肿瘤尤其是女性生殖系统肿瘤可起到抗增殖作用[1]。该因子通过与其受体AMHR结合而作用, 其受体包括AMHR-Ⅰ及AMHR-Ⅱ。研究发现女性生殖系统常见肿瘤子宫内膜样腺癌上有AMH以及AMHR-Ⅱ的表达, 子宫内膜样腺癌的分化程度或与该表达相关[2]。为探讨该相关性, 分析AMH在子宫内膜样腺癌发病中作用, 采用免疫组化法对本院该类患者病理组织进行监测分析, 报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本文中选取自2009年2月~2014年2月于张家港市第一人民医院治疗的子宫内膜样腺癌患者60例作为研究对象, 以其手术切除的腺癌组织为样本。资料中患者均经组织病理学检查确认为子宫内膜样腺癌根据分化组别分组, 包括低分化组 (Ⅲ级) 15例、中分化组 (Ⅱ级) 30例和高分化组 (Ⅰ级) 15例, 年龄29~70岁, 中位年龄57岁, 且术前均无化疗和放疗治疗历史。子宫内膜样腺癌按2006年WHO组织学分类标准进行病理分级。多克隆抗体均购自生工生物工程 (上海) 股份有限公司, 均为即用型试剂。
1.2 方法及观察指标
采用免疫组织化学法对所有组织样本进行检测, 分析样本中AMH以及AMHR-Ⅱ的表达情况。操作步骤取常规石蜡组织切成约4μm厚的切片, 贴附与铬矾明胶载玻片。严格按照试剂盒说明进行检测, 采用二甲苯对切片进行3次脱蜡, 并采用梯度乙醇进行水化, PBS3次洗涤后30 min 3 mol/L尿素消化。PBS再度洗涤3次后加入甲醇-过氧化氢30 min, 之后加入柠檬酸钠液5~8 min修复抗原。之后滴加A液并予以15 min室温封闭, 分别滴加第一抗体AMHR-Ⅰ及AMHR-Ⅱ, 冰箱过夜再次PBS洗涤后滴加B液, 50 min孵育后PBS洗涤。滴加试剂C并于37℃下30 min孵育, PBS洗涤后采用DAB进行显色, 苏木素复染, 脱水透明后封片。另作阴性对照组, 对照组第一抗体取代PBS。
检测后采用相关标准对免疫组化结果进行判定, 胞浆无显色为阴性, 胞浆中出现淡黄色颗粒为阳性, 胞浆中出现棕黄色颗粒为强阳性, 根据显色深浅及显色细胞比例判定为阳性或强阳性。
1.3 统计学方法
所得结果数据采用SPSS18.0统计学软件处理。计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1
资料中所有患者子宫内膜样腺癌组织中均检测到AMH以及AMHR-Ⅱ的阳性表达, 阴性组均为阴性。高分化组 (Ⅰ级) 患者中分别有14例表现为AMH阳性, 13例表现为AMHR-Ⅱ阳性, AMH阳性率及AMHR-Ⅱ阳性率分别为93.7%和86.7%。中分化腺癌 (Ⅱ级) AMH阳性率则为76.7%, 阳AMHR-Ⅱ性率为73.3%, 远低于高分化组患者, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。低分化组患者AMH阳性率和AMHR-Ⅱ阳性率则分别为26.7%和20.0%, 低于中分化组患者, 差异有统计意义 (P<0.05) 。可见AMH和AMHR-Ⅱ表达率随着病理分化程度的升高而增高。
2.2
AMH和AMHR-Ⅱ在自宫内膜样腺癌中的表达与临床病理特征的关系AMH和AMHR-Ⅱ在子宫内膜样腺癌中的表达阳性率与年龄、临床分期等因素无关 (P>0.05) , 但与子宫内膜样腺癌病理分级、肌层浸润、淋巴结转移密切相关 (P<0.05) 。见表1。
注:AMH和AMHR-Ⅱ与子宫内膜样腺癌病理分级、肌层浸润、淋巴结转移相关, P<0.05
3 讨论
抗苗勒管激素, 即AMH是转化生长因子超家族的一种, 在一定程度上可调控细胞的生长发育, 研究发现颗粒细胞肿瘤患者AMH表达水平随着肿瘤的发生而升高, 随着肿瘤切除而降低, 且早于症状的发生, 因而部分研究和临床中将AMH作为颗粒细胞瘤敏感性指标之一[3]。研究显示, AMH通过与其受体AMHR-Ⅱ的结合在体外试验中看能有效抑制颗粒细胞肿瘤的增长, 还与其他肿瘤尤其是女性生殖系统肿瘤密切相关。
本文中, 为探讨AMH对子宫内膜样腺癌发生机理的影响, 采用免疫组化法对不同病理分级的患者该两种因子与腺癌组织中的表达情况进行检测, 检测结果显示, 该两种因子的表达水平随着病例分化程度的升高呈现上升趋势, 高分化程度患者的AMH和AMHR-Ⅱ阳性率明显高于中低分化程度的患者, 可见差异有统计学意义 (P<0.05) 。说明AMH在子宫内膜癌进展过程中起到重要作用, 由于AMH的抗增殖作用, 随着病理分化程度的降低, AMH表达量也呈现下降趋势[4]。一般认为其作用途径在于与受体结合后起到了细胞的凋亡基因, 或认为其竞争性减少了EGF, 抑制了其细胞膜蛋白质磷酸化作用而抑制增殖。
综上所述, 子宫内膜样腺癌患者组织中均见AMH表达, 说明该因子及其受体与子宫内膜癌发生发展有密切关系, 但具体作用机理和途径仍需进一步研究。
摘要：目的 分析研究抗苗勒管激素 (AMH) 及其Ⅱ型受体对于子宫内膜样腺癌的作用, 探讨其分布表达情况。方法 60例子宫内膜样腺癌患者, 根据其分化级别进行分组, 包括低分化组 (Ⅲ级) 15例、中分化组 (Ⅱ级) 30例和高分化组 (Ⅰ级) 15例, 对患者腺癌组织进行免疫组化分析, 统计对比三组患者AMH以及AMHR-Ⅱ得到阳性率。结果 资料中所有患者子宫内膜样腺癌组织中均检测到AMH以及AMHR-Ⅱ的阳性表达, 高分化组患者AMH阳性率及AMHR-Ⅱ阳性率高于中低分化组, 阳性率随着分化程度的升高而增高, 三组患者阳性率差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 随着子宫内膜样腺癌患者分化程度的升高, 患者AMH以及AMHR-Ⅱ阳性率呈现上升趋势, 其表达与患者腺癌的发生密切相关。
关键词：子宫内膜样腺癌,免疫组织化学,抗苗勒管激素,抗苗勒管激素Ⅱ型受体
参考文献
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抗苗勒管激素与卵巢储备评估 篇2
1卵巢储备及影响因素
卵巢储备( ovarian reserve,OR) 是指卵泡生长、发育、并形成可受精卵母细胞的能力,即卵巢产生卵子数量和质量的潜能,这取决于卵巢内存留卵泡的数量和质量,是女性生育能力的重要评估指标。卵巢储备最佳的时期是在胚胎时期。大约在妊娠5 ~ 6个月时,卵巢储备有600 ~ 700万个始基卵泡,出生后降为100 ~ 200万个,到了青春期仅有30 ~ 40万个卵泡左右,这些卵泡承担了女性一生的生殖内分泌和生殖功能。在女性37 ~ 38岁的时候,卵巢储备有个迅速下降的过程,该阶段卵泡的数量就会更低,至妇女围绝经时( 平均年龄约45岁) 卵泡只剩几千甚至不到1000个始基卵泡。
若卵巢内存留的可募集卵泡数量减少、卵母细胞质量下降,从而影响生育潜能、导致生育能力降低,表现为妊娠率降低、流产率增加、生育的平均间隔时间延长等,甚至出现过早绝经的倾向。卵巢储备功能降低( decreased ovarian reserve,DOR) 是指卵巢中存留的卵子数量降低到阈值( 临界值) 从而影响生育潜能,导致生育能力下降。DOR有两方面的原因,一是生理性卵巢储备降低,即随着妇女年龄的增加,卵泡数量和质量的降低。二是非生理性卵巢储备降低,例如卵巢手术、放疗、化疗、疾病等对卵巢造成直接损伤,从而导致DOR的情况; 此外还有部分20 ~ 30岁女性原因不明的DOR,可能与遗传因素、自身免疫、环境影响等相关。据估计约有10% 的不孕妇女罹患DOR。
卵巢储备功能反映了卵巢产生卵子数量和质量的潜能,这取决于卵巢内库存卵泡的数量和质量。年龄是影响卵巢储备功能的独立因素,因此,评估卵巢功能对于我们预测女性的生育潜能和卵巢功能状态具有重要的临床意义。
2AMH和卵巢储备功能评估
2. 1卵巢储备功能评估指标临床上评估卵巢储备的指标有: 1血清激素水平测定: 基础卵泡刺激素 ( b FSH) 、基础雌二 醇 ( E2) 、抗苗勒管 激素 ( antiMüllerian hormone,AMH) 和抑制素B ( INHB) 等。b FSH即月经周期的第2 ~ 3天血FSH水平,b FSH ≤ 10 U / L,提示卵巢功能正常; 而FSH>10 ~ 15 U / L,预示卵巢低反应。基础E2是指月经周期第2 ~ 3天的血清E2,单一的E2升高与生育力的关系缺乏统一标准,一般要和b FSH水平结合起来分析。当基础E2升高而FSH正常时,卵巢储备处于正常与DOR之间; 当E2下降而FSH升高时,提示出现DOR。INHB来自生长的窦前和窦状卵泡的颗粒细胞,主要功能是抑制FSH分泌。与FSH一样,虽然有周期变化,但能够更早地预测卵巢功能的降低。由于INHB检测结果缺乏统一标准,并且受个体脂肪量的影响,因而没有得到广泛的应用; 2基础窦卵泡数( AFC) : AFC是指卵泡早期阴道超声下直径2 ~ 9 mm的窦卵泡数目。它可以预测卵巢反应性,并且与获卵率、HCG日E2水平呈正相关,与患者年龄、b FSH水平和Gn用量呈负相关。
2. 2 AMH与其他卵巢储备评估指标比较AMH又称苗勒管抑制物质( MIS) ,AMH是转化生长因子 β 超家族成员之一。研究表明AMH参与了始基卵泡募集和周期募集,AMH在始基卵泡中无表达,而在初级卵泡、次级卵泡、窦前和直径小于4 mm的早期窦状卵泡中呈高表达,通过旁分泌途径和邻近的卵泡颗粒细胞膜表面的AMH受体结合,抑制始基卵泡的初始募集、 减少始基卵泡的耗损、降低生长卵泡对FSH刺激的反应性、抑制窦卵泡FSH依赖性的增长。随着卵泡的逐渐增大,在4 ~ 8 mm的窦卵泡中,AMH表达逐渐减少,卵泡直径达8 mm后出现大幅下降,此时FSH阈值低的卵泡将成为优势卵泡,AMH抑制FSH敏感性的作用在卵泡选择过程中可能发挥作用。因此,目前认为AMH是卵泡募集的调节因子,可以防止窦前卵泡池的损耗,而高水平的AMH可能会降低卵泡对FSH的敏感性,从而导致卵泡发育障碍,继而无排卵[1]。
AMH水平与窦卵泡数量呈正比,可以更真实地反映原始卵泡储备情况,因而AMH水平与卵巢储备直接相关。AMH水平随年龄增加而显著降低,在众多卵巢储备功能的评估指标中,AMH是最早随年龄增长发生改变的指标,可以敏感地评估年龄相关的生育能力下降,AMH在18 ~ 29岁女性维持在一个相对静止、稳定的水平20. 39 ~ 25. 50 pmol/L( 2. 85 ~ 3. 57 ng /ml) ,在30岁后开始下降,37岁时可下降 至10. 21 pmol / L( 1. 43 ng /ml) ,而此时的血FSH水平没有明显变化。 AMH作为评估卵巢功能的良好指标,能够更早地预测卵巢功能的衰退[2]。通过评估妇女的卵巢储备功能,了解个体的生育年限和调整生育计划,达到提高自然受孕几率的目的。
AMH在评估卵巢储备中的优势主要体现在: 1在月经周期中保持较恒定的水平,是唯一在卵泡期和黄体期均能评估卵巢储备的指标; 2具有良好的周期内和周期间稳定性,在不同周期间的保持稳定; 3敏感性高,可更早期、更准确地预测妇女卵巢储备的变化。当卵巢功能和储备能力因年龄的增长、疾病的影响、治疗的干扰等发生变化时,AMH水平最先发生改变,之后是INHB和E2的水平发生变化,最后才是FSH水平的改变。目前认为AMH和AFC是最可信和最准确的卵巢储备预测指标,见表1。
3AMH在卵巢储备评估中的实际应用
目前认为AMH是评估卵巢储备功能的首选指标之一,并能预测女性的绝经年龄,辅助诊断卵巢相关疾病如卵巢早衰、多囊卵巢综合征和卵巢颗粒细胞瘤[3]。另外,检测AMH对于妊娠率和卵巢反应性的预测、制定辅助生殖个体化刺激方案、降低并发症风险也有重要临床指导意义。
3. 1绝经年龄预测如前所述,AMH是随年龄增长发生改变的敏感指标,因此可以用于预测绝经年龄, 有学者提出AMH 0. 61 pmol/L( 0. 086 ng /ml) 作为预测绝经的界值。通过测定1051例20 ~ 50岁正常生育期妇女AMH值并随访10年计算出了绝经预测公式: 绝经年龄={ [-ln( 0. 5) ]0. 060388} +exp( 3. 18019+0. 1608897 AMH+0. 016068age) 。为了方便临床使用总结出了妇女当前年龄的AMH检测值与绝经年龄对照表,并表明妇女的实际绝经年龄与模型预测仅相差0. 5年左右, 模型预测的可信度为92% 。
3. 2卵巢早衰( premature ovarian failure,POF)指妇女在40岁以前发生的FSH升高和雌激素水平降低为特征的继发性闭经状况。POF患者的窦前卵泡尤其是颗粒细胞存在缺陷,导致AMH水平降低,而缺乏AMH又加速原始卵泡的募集及耗竭。研究发现POF患者的血清AMH水平明显低于同龄正常女性。AMH测定对这些患者的生育力预测、临床治疗疗效评价及预后评估都至关重要。
3. 3助孕前卵巢反应的评估在生殖领域,对不孕不育的患者进行治疗,尤其是进行助孕治疗时,年龄在35 ~ 37岁妇女可能存在卵巢低反应,而大于40岁是卵巢低反应的高危因素,因此,在治疗前要预测卵巢的反应性,尤其是对35岁以上的妇女,或以前有卵巢手术史的患者。在低AMH高FSH者,出现卵巢低反应的几率增加,因此,助孕前应根据AMH的水平选择不同的刺激方案和用药量。
3. 4手术前后的卵巢功能评估良性卵巢囊肿剥除术可因肿瘤本身、手术方式、术者的操作技巧和能量器械的使用,对术后卵巢储备功能造成不同程度的影响。长期以来缺乏简便、敏感的指标评价卵巢储备功能,从而指导临床工作。随着手术前后检测血清AMH的研究,目前认为AMH结合卵巢超声检查在一定程度上对术前评估卵巢储备功能和术中的卵巢保护有指导作用。研究发现r AFS分期Ⅳ期的卵巢宫内膜囊肿患者的血清AMH值较同龄妇女低,甚至在r-AFS Ⅰ ~ Ⅱ期的早期内异症患者也低于同龄其他原因不孕患者,而手术剥除囊肿则加剧AMH的下降。一项纳入545例卵巢囊肿患者的系统评价发现[4],育龄期妇女卵巢良性囊肿剥除术后血清AMH明显减少,术后3月内的血清AMH和AFC均降低,但是手术缝合组的血清AMH水平高于双极电凝组,表明术中电凝卵巢对卵巢储备的影响更大。卵巢手术后短暂的储备功能降低主要是因为手术过程中去除部分邻近病灶的正常卵巢组织、以及手术操作影响卵巢血供,而能量器械的使用如电凝对卵巢血管系统造成破坏。
此外,输卵管切除术、子宫动脉栓塞术、保留卵巢的子宫全切除术等影响卵巢血供的治疗措施,也可能导致血清AMH的下降。
3. 5肿瘤患者放化疗前后的卵巢功能评估恶性肿瘤患者目前总生存率超过90% ,因而肿瘤治疗的主要方式化疗、放疗对于性腺的损伤以及生育力的影响越来越引起关注。与同龄人相比,化疗使患者的血清AMH水平显著降低。通过对化疗前后个体血清AMH的比较,可能有助于确定哪些化疗药物对卵巢毒性作用较小[5]。在预后方面,检测血清AMH可以了解在停止放疗或化疗后何时排卵恢复,甚至通过化疗前的血清AMH以预测远期生育能力,同时可以指导生育力评估、制定生育力保存策略以及规划未来生育计划。
抗苗勒管激素Ⅱ型受体 篇3
1资料与方法
1. 1研究对象本研究纳入2014年1 ~ 12月在中山大学孙逸仙纪念医院生殖中心行第一周期体外受精-胚胎移植( IVF-ET) 助孕治疗的1489例不孕患者作为研究对象。排除存在以下情况者: 1有卵巢手术史或卵巢病变; 2经阴道B超检查显示卵巢欠清; 3有其他影响激素分泌和代谢的内分泌疾病; 4有重度子宫内膜异位症。
1.2方法
1. 2. 1基础情况的评估所有患者均于COH前3个月内,在月经第1 ~ 3天测定血清性激素及AMH; 并行经阴道B超( Aloka Medical,日本) 检查盆腔情况。血清性激素浓度测定使用化学发光免疫测定法( Uni Cel Dxi 800 Acess,Beckman Coulter,Inc. ,USA ) 。 血清AMH浓度则使用酶联免疫吸附试验 ( ELISA; Ansh Labs,英国) 测定,检测范围是0. 43 ~ 128. 52 pmol / L。 AMH的单位转换: 1 ng / ml≈7. 143 pmol / L。
1. 2. 2COH方案及AFC的测定1214例患者 ( 81. 53% ) 使用长方案进行COH,常规于月经第18 ~ 21天应用促性腺激素释放激素激动剂 ( GnRHa) ( 曲普瑞林,法国益普生或德国辉凌) 进行垂体降调节,2周后开始使用Gn启动COH。275例( 18. 47% ) 采用无垂体降调节的GnRH拮抗剂方案或微刺激方案进行COH,常规于月经第3天启动COH。
长方案及拮抗剂方案的患者均使用重组促卵泡素( r FSH) ( 果纳芬,瑞士默克雪兰诺) 或尿促卵泡素 ( u FSH) ( 丽申宝,中国丽珠) 进行COH,启动剂量 ( 37. 5 ~ 300 U) 根据患者的年龄、体重指数( body mass index,BMI) 、卵巢储备等情况确定。微刺激方案则于月经第3 ~ 5天开始使用雌激素类似物( 枸橼酸氯米芬,塞浦路斯高特制药) 50 mg /d启动COH。此后根据卵泡发育情况及性激素水平调整药物的使用。拮抗剂方案在Gn使用第6天时开始加用GnRH拮抗剂 ( 西曲瑞克,瑞士默克雪兰诺; 加尼瑞克,美国默沙东) 0. 25 mg / d直至人绒促性素( HCG) 注射日。当主导卵泡直径≥17 mm时,HCG( 中国丽珠) 6000 ~ 10000 U进行扳机。注射HCG后35 ~ 36小时行经阴道超声引导下穿剌取卵术。
所有患者均于COH启动日行经阴道B超测量双侧卵巢直 径2 ~ 9 mm的卵泡总 数,以此作为AFC。
1.2.3胚胎移植取卵后72小时行新鲜胚胎移植,据卫生部规定:年龄<35岁者,最多移植2枚胚胎;年龄≥35岁者,最多移植3枚胚胎; 剩余可利用胚胎冷冻保存。胚胎移植后14天查血HCG>50 U/ml确定生化妊娠; 移植后35天左右阴道B超检查探及孕囊、 胚芽及胎心搏动确定为临床妊娠。因OHSS高风险、 宫腔疾患、孕酮升高等各种原因不适宜行新鲜胚胎移植者则全部胚胎冷冻保存。
1. 3卵巢反应性的界定卵巢低反应: 获卵数≤3个或因卵巢反应不良取消取卵; 卵巢正常反应: 3个<获卵数≤20个; 卵巢高反应: 获卵数>20个。
1. 4统计学分析经Kolmogorov-Smirnov检验,本研究的计量资料均不符合正态分布,因此以中位数( 25th分位数,75th分位数) 表示,并进行非参数分析; 计数资料以频数及百分比表示,并进行Pearson χ2检验。单因素分析使用Spearman检验; 并运用多元线性回归分析获卵数的影响因素。比较各卵巢储备评估指标预测卵巢反应性时受试者工作特征( ROC) 的曲线下面积( AUC) ; 并计算约登指数= 敏感性+特异性-1,约登指数最高的坐标点即为最佳的预测界值。P<0. 05为差异有统计学意义。
2结果
纳入本研究的1489例患者平均年龄32岁( 21 ~ 49岁) ,因女方因素 ( 盆腔 / 输卵管因素、排卵障碍、 轻/中度子宫内膜异位症等) 、男方因素、双方因素和不明原因不孕的各有1092例、186例、89例和122例, 分别占73. 34% 、12. 49% 、5. 98% 和8. 19% 。
2.1各卵巢反应组的情况比较见表1。
2. 1. 1基础情况从低到高卵巢反应组,年龄和基础FSH逐渐下降,AMH则逐渐上升; 高卵巢反应组的BMI较其他两组低; 不孕年限在3组中差异无统计学意义( P>0. 05) 。
2. 1. 2 COH方面低卵巢反应组较多地使用拮抗剂和微刺激方案,而正常和高卵巢反应组则较多地使用长方案。从低到高卵巢反应组,Gn启动剂量及HCG用量逐渐降低,HCG日E2的水平则逐渐上升。低卵巢反应组的Gn使用天数较其他两组的少。Gn总量则是在高卵巢反应组明显地低。
2. 1. 3 IVF-ET结局方面从低到高卵巢反应组,获卵数和可利用胚胎数依次增多。从低到高卵巢反应组分别有72例( 46. 15% ) 、1019例( 87. 24% ) 和62例 ( 37. 58% ) 进行了新鲜胚胎移植。正常卵巢反应组大部分移植2个胚胎( 86. 26% ) ,而低和高卵巢反应组分别因可利用胚胎少和OHSS风险高,单胚胎移植率和取消移植率均明显高于正常卵巢反应组( 分别是38. 89% vs 24. 19% vs 3. 04% ,P <0. 001; 53. 85% vs 62. 42% vs 12. 76% ,P<0. 001) 。最终,低卵巢反应组的新鲜胚胎种植率及临床妊娠率均明显地低于其他两组。
2. 2获卵数的影响因素分析多元线性回归分析表明,获卵数与AMH和AFC呈显著的正相关关系,而与年龄和基础FSH呈显著的负相关关系; 基础E2和BMI对获卵数的影响不显著,见表2。单因素分析显示,AMH与AFC呈强正相关关系( r=0. 795,P<0. 001) ,与年龄和基础FSH呈中等强度的负相关关系( 分别是r = 0. 397,P<0. 001; r = -0. 363,P<0. 001) ; AFC也与年龄和基础FSH呈中等强度的负相关关系( 分别是r = 0. 414,P<0. 001; r = -0. 358,P<0. 001) 。
1 连续型变量以中位数( 25th分位数, 75th分位数) 表示; 23 组间差异有统计学意义( P<0. 001 ) ; 3 低 、 高卵巢反应组间差异有统计学意义( P< 0. 001 ) ; 4 正常 、 高卵巢反应组间差异有统计学意义( P<0. 001 ) ; 5 低 、 正常卵巢反应组间差异有统计学意义( P<0. 001 )
注: 因变量是获卵数; 进入标准 P<0. 05,排出标准 P>0. 1
2. 3卵巢储备评估指标对卵巢反应性的独立预测价值比较预测卵巢低反应时,AMH和AFC的ROCAUC分别是0. 867和0. 860( P =0. 319) ,均明显大于年龄、 基础FSH和基础E2的ROCAUC( 分别是0. 685、0. 723和0. 600 ) ( P均 < 0. 001 ) 。 AMH的预测界 值是8. 5 pmol / L,敏感性、特异性及 约登指数 分别是89. 8% 、71. 2% 和0. 61; AFC的预测界值是9,敏感性和特异性均达79. 5% ,约登指数是0. 59。预测卵巢高反应时,AMH和AFC的ROCAUC分别是0. 772和0. 753( P = 0. 287) ,也明显大于年龄、基础FSH和基础E2的ROCAUC( 分别是0. 679、0. 650和0. 501) ( P均< 0. 001) 。AMH的预测界值是29. 77 pmol / L,敏感性、特异性和约登指数分别是79. 4% 、61. 6% 和0. 41; AFC的预测界值是16,敏感性、特异性和约登指数分别是81. 8% 、60. 9% 和0. 427。见图1。
3讨论
3. 1AMH对卵巢高反应的预测价值2007年Nelson等在英国就AMH对卵巢反应性的预测价值进行了目前最大规模的前瞻性试验( n = 340) ,以获卵数> 20个界定卵巢高反应,结果显示AMH的预测界值是25 pmol / L,敏感性是60%[3]。若以该值对本研究的人群进行卵巢高反应的预测,则敏感性可达84. 8% 。 敏感性的升高说明在Gn启动剂量较 低的情况下 ( 150 U vs 225 ~ 300 U) ,我国妇女仍然容易出现获卵数过多的情况,对比欧洲妇女,适合于我国妇女的AMH预测界值是不同的。然而,本研究的AMH对卵巢高反应的预测界值较Nelson等的研究所得的高 ( 29. 77 pmol/L vs 25. 00 pmol/L) ,这可能是因为对卵巢储备好、OHSS风险高的患者,临床工作中已有意识地通过减少Gn启动剂量和使用拮抗剂方案等措施降低卵巢反应性,使得本研究得到的AMH预测卵巢高反应的界值较实际情况偏高。本研究的卵巢高反应者中62. 42% 取消新鲜胚胎移植,绝大部分是因OHSS高风险; 而卵巢正常反应者取消新鲜胚胎移植的比例则明显降低至12. 76% 。由此可知,COH前准确预测卵巢高反应,通过各种措施降低卵巢的反应性、从而降低OHSS的风险,对于保障安全助孕十分重要。
3. 2AMH对卵巢低反应的预测价值目前使用AMH预测卵巢低反应的2个大样本前瞻性试验是由Nelson等[3]和Al-Azemi等[4]分别在英国妇女中进行的,这两个试验分别以获卵数≤2个和≤4个界定卵巢低反应,得到AMH预测卵巢 低反应的 界值是5 pmol / L和9. 71 pmol / L。本研究参照目前国际公认的卵巢低反应诊断标准[5],以获卵数≤3个界定卵巢低反应,AMH的预测界值为8. 5 pmol/L,介于前两个试验的结果之间。因此AMH预测卵巢低反应在不同种族患者中的表现相仿。虽然对这部分预期卵巢低反应的患者已使用非垂体降调节方案、加大Gn启动剂量及总量等措施,但受卵巢储备的限制,仍难以提高其卵巢反应性,53. 85% 的患者取消新鲜胚胎移植, 其中61. 90% 是因为无可利用胚胎; 而在进行了新鲜胚胎移植的患者中,胚胎种植率和临床妊娠率均较正常和高卵巢反应者显著地下降。因此,通过AMH可较准确地预测卵巢低反应,让医生和患者可对IVF-ET助孕过程的艰难性作好充分的心理准备。
3.3AMH与其他指标对卵巢反应性预测价值的比较
3. 3. 1 AMH与AFC对卵巢反应性预测价值的比较AFC作为传统的卵巢储备评估指标,是各生殖中心普遍开展的基础测量项目。虽然本研究显示AMH与AFC有很强的相关性( r = 0. 795 ) ; 预测卵巢高反应和低反应时,AMH和AFC的ROCAUC、敏感性、特异性及约登指数相当,表明AMH对卵巢反应性的独立预测效能与AFC相同; 但AFC对卵巢低反应和高反应的预测界值相 差较小 ( 9和16 ) ,区分度不 如AMH ( 8. 50 pmol/L和29. 77 pmol/L) ; 并且AFC的测量受检查者水平和B超仪器分辨率的影响较大,测量误差相对较大; 为避免优势卵泡的存在影响观察,常需在卵泡早期进行测定[6]。相比之下,AMH由窦前卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞稳定分泌,测量受月经周期影响小,也不会因优势卵泡或卵巢肿瘤的遮挡而影响测量[6]; 并且AMH与获卵数的相关系数也较AFC高 ( 0. 478 vs 0. 135) 。因此,AMH的测定可很好地弥补AFC的不足,两者配合更有利于临床上简便、准确地预测患者的卵巢反应性。
3.3.2AMH与年龄、基础FSH和基础E2对卵巢反应性预测价值的比较AMH与年龄和基础FSH呈中等强度的负相关关系。预测卵巢低反应或高反应时, AMH的ROCAUC明显大于年龄、基础FSH和基础E2的ROCAUC,表明AMH对卵巢反应性独立预测价值明显优于年龄、基础FSH和基础E2。
抗苗勒管激素Ⅱ型受体 篇4
1抗苗勒管激素在女性的产生及可能机制
在人类胎儿中,妊娠36周开始在女婴卵巢初级卵泡的颗粒细胞内生成AMH。人类卵巢组织中直径5 ~ 8 mm卵泡分泌的AMH约占循环中的60% ,直径超过8 ~ 10 mm排卵前卵泡和闭锁卵泡的颗粒细胞不再产生AMH[1]。给予外源性卵泡刺激素( FSH) 刺激卵巢可以促进窦卵泡向优势卵泡发育,随着小窦卵泡减少和优势卵泡增加,血清AMH浓度会明显降低,提示血清AMH主要来源于小窦卵泡。AMH在卵泡的募集和生长发育及优势卵泡的选择中发挥重要的调节作用,AMH抑制芳香化酶活性,减少颗粒细胞中黄体生长素受体数目,降低卵泡对FSH的敏感性,进而调节优势卵泡的选择[2]。
基于AMH能抑制处于休眠状态始基卵泡池内卵泡向初级卵泡的募集并降低窦卵泡对FSH敏感性的作用机制,如果可以人工合成外源性AMH,给予超生理剂量,可能作为一种新型避孕药,延迟卵巢老化,推迟绝经年龄。
2女性一生中抗苗勒管激素的变化
妊娠36周开始在 女婴卵巢 颗粒细胞 内生成AMH,AMH自出生后开始逐渐增长,但产后1个月时仍有部分女婴体内AMH血清浓度低于检测下限,4 ~ 8岁呈直线增长,8 ~ 25岁增长缓慢,相对稳定,但青春期前有轻微波动,24. 5 ~ 25岁后开始降低[3~5],绝经后血中检测不到。也有对包括804名健康婴儿、儿童、青春期及成年人的研究数据显示,自出生后AMH水平开始缓慢增加,15. 8岁时达到最高水平,15. 8 ~ 25岁AMH水平相对稳定,自25岁之后随年龄增长开始逐渐降低,因此在评估小于25岁女性的卵巢储备时不宜根据AMH水平判定[6]。
自女婴出生至AMH达峰值( 25岁左右) ,卵巢内剩余休眠状态的卵泡( non growing follicles,NGF) 数量随AMH水平增长而逐渐减少,同时NGF向初级卵泡的募集速度逐渐增加。25岁后,AMH、卵巢内剩余NGF数量和NGF募集速度均逐渐降低。AMH峰值比NGF募集速度峰值约晚10年,可能原因是青春期前NGF募集速度虽然增加,但HPO轴尚未激活,募集的卵泡多数发育至窦前卵泡即凋亡; 而青春期后卵泡可发育至窦卵泡阶段,此时的卵泡可大量产生分泌AMH, 这也可能是青春期前后AMH水平轻微波动的原因。 但总体而言,AMH和NGF募集速度呈正相关[7]。
成年女性随年龄增长,卵泡池内始基卵泡数逐渐减少,AMH水平也随之降低,但AMH水平不是随年龄增长呈直线性降低[8],提示除了年龄还有其他影响AMH水平的因素。对美国17120例因不孕就诊的女性AMH血清浓度研究显示,平均AMH水平随年龄增长逐渐降低, 但不同年龄段降低速度不同,40岁前平均每年降低1. 43 pmol / L ( 0. 2 ng / ml,1 ng / ml = 7. 14 pmol / L) ,40岁后平均每年降低0. 71 pmol/L( 0. 1 ng /ml)[9]。
研究提示AMH对绝经年龄的预测优于其他指标,如女性年龄、FSH、窦卵泡数( antral follicle count, AFC) 等。用年龄和AMH水平结合比单用年龄预测绝经年龄准确性可从84% 提高至92%[10],不同年龄段女性应采用不同AMH界值预测绝经年龄。Tehrani等[11]研究显示AMH血清浓度2. 8 pmol/L( 0. 39 ng/ml) 预测6年后绝经的阳性预测值和阴性预测值分别是0. 90和0. 76。但这些研究仍有局限,如研究人群来自不同种族、不同年龄段、样本量小等,多数研究对象是来自月经规律或正常生育人群,其结果可能不适于不孕或月经不规律者。仍需在不同人群扩大样本进行研究,同时应考虑其他影响绝经的因素,如母亲绝经年龄、遗传背景、种族、体重指数( BMI) 、吸烟、放化疗及卵巢手术等。
3妊娠期抗苗勒管激素
妊娠期内源性促性腺激素的释放减少,卵巢处于抑制状态,卵巢内卵泡处于相对静息状态,而AMH的分泌主要来源于非FSH依赖的窦卵泡。有研究显示妊娠早期AMH水平无明显变化,妊娠中期和晚期AMH水平明显下降,且随着孕周增加逐渐降低,产后会迅速恢复。一篇系统评价也得出类似结果,自20周妊娠开始妊娠期孕妇AMH水平逐渐下降[12]。其可能原因是妊娠期大部分始基卵泡处于静息状态,卵泡的形成发育受到抑制但并非完全停滞,可以大量分泌AMH的窦卵泡减少。此外,妊娠期的血液稀释和增加的血浆结合蛋白也可能是部分原因。因此,妊娠期AMH水平不能作为评估卵巢储备的指标。
4抗苗勒管激素的影响因素
AMH水平有种族差异,黑人和西班牙女性AMH水平比同龄白种女性低25%[13],可能与遗传因素有关。关于BMI对AMH水平影响的研究结果不一致, 随着年龄增长,女性体重增加,BMI对AMH水平的影响可能是表面现象,根本原因在于年龄因素[14]。应用口服避孕药期间AMH水平会降低,但停药后即可恢复[15]。