慢病管理模式论文

慢病管理模式论文（共12篇）

慢病管理模式论文 篇1

摘要：目的:探索如何优化现有慢性病防治工作模式。方法:徐汇区试点社区开展以“慢病关爱家园”为平台的慢病关爱项目,实施疾控—综合医院—社区三位一体综合防控模式。通过问卷调查和个性访谈对居民满意度、慢病防治知信行改善情况等进行评估。结果:参加家园居民的满意度得到提高,对糖尿病危险因素和控制糖尿病五驾马车的认知情况优于基线对照组,遵医和定期监测血糖行为也得到改善。结论:以“慢病关爱家园”为平台的徐汇区慢性病防治管理模式初显成效,为慢病防治模式的优化和可持续发展提供了科学依据。

关键词：慢性非传染性疾病,防治模式,社区

随着社会的发展和疾病模式的转变,慢性非传染性疾病(慢病)已经成为21世纪危害人们健康的重要公共卫生问题。慢病占全球疾病负担的60%,到2020年发展中国家80%的疾病负担将来自慢性病问题[1]。目前,我国已有医生明确诊断的慢性病例数达到2.6亿[2] 。传统的慢病管理模式,由于社区和医院缺乏有效的联动机制,两者的资源优势得不到很好发挥,患者难以得到有效医疗保健服务。上海市徐汇区疾病预防控制中心于2008年提出了“徐汇区社区慢病关爱计划患者管理项目”(以下简称“慢病关爱”),将疾控—综合医院—社区三位一体综合防控模式逐渐推向前台,以期使更多居民受益。

1背景

徐汇区是上海市的中心城区,经济发达,医疗卫生条件较好。但是,慢性病负担逐年增重,2010年仅心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病为主的内分泌疾病死亡占全死因76.2%,这与徐汇区人口老龄化有关,2010年徐汇区户籍人口中60岁以上人口比例达到24.3%。与市场经济发达(EME)国家相比,徐汇区恶性肿瘤、糖尿病、脑血管疾病负担相对较高;与全国相比,徐汇区恶性肿瘤、糖尿病疾病负担相对较高。

2008年徐汇区管理高血压、糖尿病、肿瘤患者近7万人,2011年达到15万。根据新医改的工作精神,管理覆盖率还将逐年增加,基本公共卫生服务逐步均等化。然而,面广量大的社区慢性病患者、高危人群服务管理工作与社区卫生服务人力、能力之间的矛盾日渐突出,社区慢病干预手段有限、工作量大,无法应对居民多样化需求。

2方法

2.1 工作运行

运用健康促进策略,以社区为基础,依托区域三级医院专家和二级医院专科团队,针对患者不同需求类型提供不同类型套餐服务,建设服务患者的“慢病关爱家园”,并设立健康专员,为患者提供贴心服务,协助团队(户籍)医生开展慢性病患者管理,同时发挥社区志愿者作用,结合专家进社区的咨询服务,组织开展形式多样内容丰富的慢性病患者相关活动,有针对性地确定了以“社区慢病管理三位一体方案”为主干、“社区健康管理制度”及“二、三级医院专家支援及双向转诊制度”为支撑的社区慢病干预模式,形成“123456”工作内涵。

一个家园平台:在试点社区枫林、康健和长桥社区建设慢病关爱家园平台,包括专家咨询工作室、健康专员工作室、患者或居民活动室。

两套机制互动:以疾控中心为指导,社区健康专员和志愿者为纽带的社区居民健康管理机制;以疾控中心为纽带,社区卫生服务中心与二三级医院专家双向联动机制。旨在促进“小病在社区,大病到医院,康复回社区”。

三种套餐服务:对居民进行慢病服务签约,办理“家园卡”,并按照居民的需求, 建立需求档案,提供套餐式服务:分为以公共卫生特需服务为特征的“细节关爱套餐”、以俱乐部或小组活动为主体的“团队关爱套餐”、以患者自我管理为核心的“友情关爱套餐”。为了满足不同年龄层次和文化层次的患者需求,区疾控中心还建设“慢病关爱”网站(http://www.xhmb.org/),搭建社区慢性病患者管理的网上平台。

四支队伍联动:(1)疾控中心防病队伍;(2)慢病关爱家园健康专员、志愿者队伍,健康专员由具有专业资质的社区全科医师或护士担任,社区志愿者由有一定医学背景、富有爱心和责任心的社区居民组成;(3)社区卫生服务中心慢病条线医生、家庭医生;(4)三级医院专家及二级医院专科团队。

五驾马车并行:饮食干预、运动干预、健康教育和心理疏导、血糖、血压监测、规范用药。如“徐汇区居民营养自评系统”,居民借助简洁的触摸屏就可评估一日三餐膳食及能量消耗,既方便又直观,也使居民乐于接受。

六字工作理念:“需求、适宜、依从”的六字服务理念,围绕患者共性“需求”,提供“适宜”的服务,从而提高服务“依从”性。

2.2 阶段性评估

2010年区疾控慢病关爱项目组对试点社区的开展情况进行评估,评估内容包括社区居民对于该项目的满意度、居民在慢病防治知信行方面的改变、对于社区卫生服务中心所提供服务的需求等方面。

2.2.1 满意度评估。

评估方法以定性访谈和问卷调查相结合。根据2009年度慢病关爱家园活动名单,采用完全随机抽样方法,在试点社区康健和枫林分别随机选取200名慢病关爱服务对象采用拦截式调查方法,填写慢病家园活动满意度调查问卷,并采用随机抽样的方式,分别选择8～10位居民开展定性访谈。

定性访谈的整理采取笔记与录音相结合的方式,形成文字稿。满意度问卷内容包括患者基本情况、对家园活动频率、服务内容和形式等满意度调查。

2.2.2 需求和知信行评估。

采用问卷调查形式。自愿参加试点社区慢病关爱家园的患者,均在签约时进行需求调查和基线调查。需求调查内容包括患者基本信息、套餐介绍和选择等。基线调查包括患者基本信息、高血压和糖尿病知信行调查等。

根据2009年度慢病关爱家园活动名单,采用系统抽样法,按照编号间隔抽取名单中的30%,其中高血压458人,糖尿病375人作为评估对象。对评估对象进行高血压和糖尿病的知信行调查,对其项目前后情况进行自身对照。

2.2.3 统计分析。

问卷调查结果均两遍录入Epidata软件建立的数据库,并进行一致性校验。采用SPSS 15.0软件进行统计分析。

3结果

截至2010年11月底,3个试点社区已开展专家咨询门诊600余次,接受患者诊治咨询逾7 000人次,向上级医院转诊614人次;专家讲课517次,受益患者达10 981人次;志愿者培训活动46次,参与志愿者逐年增加。

3.1 项目满意度调查结果

参与调查的管理对象对于关爱家园各项内容的满意度均在97%以上,不同的性别、年龄、文化程度的居民满意度差异无统计学意义,参加家园居民的满意度随着次数的增加而逐渐增加(P=0.011)。

3.2 知信行改善情况调查结果

3.2.1 知晓率。

患者在参加慢病关爱项目后,对控制糖尿病的五驾马车知晓率由51.3%升高到74.2%,有显著性差异(χ2=22.415,P=0.000),答对3项或3项以上的高于基线对照。对糖尿病相关危险因素的认知情况也有改善,其中高脂高热量低纤维饮食的知晓率从51.1%升高到66.2%(χ2=9.397,P=0.002),家族史的知晓率从55.4%提高到65.7%(χ2=4.468, P=0.03),有统计学意义。

3.2.2 行为改善情况。

经过慢病关爱家园活动的开展,居民食用偏甜、偏油的食物的比例有所下降,从74.9%下降到57.7%,且差异有统计学意义(χ2=35.847,P=0.000)。遵医行为有一定提高,遵照医嘱服药和定期监测血糖的比例从46.0%升高到73.1%,有统计学意义(χ2=64.618,P=0.000)。

居民的慢病自我管理技能也得到加强,具体表现在:定期参加慢病关爱自我管理学习培训课的比例增高,从基线时的43.85%升高到53.77%,差异有统计学意义(χ2=34.184,P=0.000)。

3.3 需求结果

参与需求调查的居民人数较多,涵盖了所有慢病重点管理对象,共调查高血压患者5 172人,糖尿病患者1 303人,肿瘤患者532人。试点社区高血压和糖尿病管理对象大多偏爱细节关爱,均占到所有管理对象的70%以上,肿瘤患者则多会选择团队关爱和友情关爱。社区慢病居民随着年龄的增高,选择细节关爱的比例增多。从高血压和糖尿病管理对象的管理组别来看,3组中选择细节关爱的比较多。男性高血压居民选择细节关爱套餐较多。

4讨论

4.1 居民满意度得到提高,服务内涵仍需拓展

本次研究显示,社区慢病关爱家园为社区患者和医务人员创造了良好的环境,获得了患者较高的满意度。3种套餐的实施,使居民各取所需,使慢病患者在逐步认识、认知、认可社区慢病关爱家园的基础上,逐步提高了对社区卫生保健服务依从性,提高了慢病相关防治知识知晓率。调查中的一些指标没有显示出统计学差异,考虑可能的原因是:不少慢性病患者对关爱家园的理念和运作还不甚了解和理解,甚至可能误解成“专家坐诊”。部分经常参加活动的居民可能只是把关爱家园作为接触专家进行诊疗的途径,而忽视了自身错误认识的纠正和健康管理意识的建立。这就需要在今后的工作过程中,对整个运行机制进行梳理和优化,摒弃传统的、片段式、以医生为中心的急性医疗保健模式,采用以患者为中心、防治结合、无缝化的慢性病长期管理模式。

关爱家园的建立,为区疾控中心、二三级医院和社区卫生服务中心联合防治慢性病提供了交流合作、互相促进、互相补充的平台,而这三者的有机整合,都是以慢性病患者及其高危人群的需求为中心,以居民健康为中心,提供适宜的综合性服务,为徐汇区构建了一个合理并有效的以疾控中心为指导、以社区为实施主体、以专家团队为技术支持的“三位一体”综合防治模式。

芬兰的健康管理模式表明,专家指导、发动社区的模式可以大大降低心血管等慢性疾病发病率,改善人口健康[3]。慢病关爱家园的理念与芬兰的研究相符,关键是如何保持可持续性发展。目前区疾控中心正加强与区文化局、区体育局、区街道、镇等各管理部门的广泛沟通、交流与合作,整合社区的卫生、文化、体育活动的社会资源,丰富服务内容和形式,加强对居民生活方式和健康观念的公共卫生管理。

4.2 开发了志愿者力量,环境支持仍需加强

慢病关爱家园吸引并培训了一批社区志愿者,他们由慢病患者、社区居委干部和社区医生等组成。关爱活动充分发挥了志愿者队伍的“亲民”优势,同时使志愿者起到了桥梁作用,让家庭医生真正融入社区,成为社区的一员,取得社区居民的信任,从而更有效地开展基本医疗与公共卫生服务。患者志愿者更是起到了同伴教育者的作用,通过自身的行为身体力行,由此激励同伴采取健康的行为生活方式,减少患者同伴的不良情绪,提高其治疗依从性[4]。

在需求调查过程中,肿瘤患者大多选择团队关爱和友情关爱,说明对肿瘤患者的管理中,更需要通过抑郁、焦虑量表进行心理状态评估,根据评估结果开展不同频次与方式的心理干预,而且干预对象不仅仅限于患者,让家属也参与到患者管理工作中来,同时也教会家属如何对患者进行家庭护理,充分发挥家庭支持系统的作用[5],使患者得到家庭成员的帮助,提高生存质量。

4.3 居民不良生活方式和行为有所改善,健康管理主动性仍需加强

慢性病的发生发展与生活方式有密切关系,要想控制好这些疾病,改变不良的生活方式(如控制饮食、适当运动、减肥等)是其中的一个重要环节。慢病关爱通过健康宣教、饮食运动干预软件、群组互动方式传授良好的生活方式与饮食习惯,加强对慢病居民的饮食和运动治疗方法的指导,根据患者的不同情况制定个性化的非药物治疗方案,一方面使患者饮食习惯走向健康,另一方面也加强了医患之间的理解和沟通,改善了医患关系,使居民的遵医行为得到改善,自我管理技能得到提高。

在项目需求分流中,选择细节关爱套餐的高血压和糖尿病患者居多,说明目前徐汇区慢性病患者的公共卫生服务需求较大,而随着慢病患病率和管理率的逐渐攀升,政府的有限投入很难完全满足居民的卫生需求。通过慢病关爱项目,希望能转变目前的管理模式,充分提高慢病患者的主动性,使患者认识到健康是自己的事情,管理好健康是自己的责任,让患者成为健康管理第一责任人,将 “要我管理”的慢病管理模式变成“我要管理”的健康管理模式,提高患者管理依从性,使社区卫生服务进入良性循环。

4.4 提高社区卫生服务的效率,服务对象仍需拓宽

慢病关爱家园的“家园卡”,将参与家园活动的慢病患者的各类健康信息与公共卫生慢性病管理、健康档案相连,同医疗保健信息资源整合,形成一条集慢病患者日常的医疗、预防、保健、康复等社区卫生服务健康管理链。这对社区卫生服务中心来说,提升了社区慢性病患者管理效能,提高了患者健康档案的更新和利用率,实现现有卫生资源配置下最佳的服务效果,并锻炼和培养一支包括社区医生、健康专员、志愿者在内的服务队伍;增强了社区卫生服务的生命力和竞争力。

由于慢病关爱的宣传力度有限,服务对象主要是老年慢性病患者,从疾病防治的角度看,治病是治标,良好行为生活方式的培养是治本,也是疾病三级预防中的一级预防,更具有重要的意义。将健康的行为生活方式教给社区中青年人群,尤其是工作压力较高的白领人群具有十分重要的现实意义。因此,慢病关爱还将加强网站建设,充分利用各种媒体,对中青年人群大力开展健康教育,倡导健康文明的生活方式,促进合理营养,提高健康意识和自我保健能力,积极开展慢病危险因素的干预,从而提高整个人群的健康水平和生活质量。

参考文献

[1]夏宗明,李筱蕾.世界各国经济发展水平与医疗保障制度的关系[J].中国卫生资源,2000,3(2):76-78.

[2]中国疾病预防控制中心.第四次国家卫生服务调查主要结果[EB/OL].(2009-02-27)[2009-11-24].http://www.chinacdc.net.cn/n272442/n272530/n272742/29573.html.

[3]金彩红.芬兰健康管理模式的经验[J].中国卫生资源,2007,10(6):312-313.

[4]张娃莲,周卫娟,郑姗姗.同伴教育对糖尿病患者教育效果的探讨[J].护士进修杂志,2012,27(1):37-38.

[5]雷松蕙,朱秀娥,李娉.对社区老年慢性病管理的体会[J].中国医学实践杂志,2006,5(8):12-13.

慢病管理模式论文 篇2

依照社区卫生服务管理要求，我中心认真落实公共卫生管理服务，在大家的努力下，做了大量的工作，较好地完成了慢性病的管理工作。

辖区内大于35岁常住居民中户籍人口24624人。

应有高血压患者2842人，实有1187人，登记建档率41.8%；健康检查854人，健康检查率71.9%；规范化管理1069人，规范化管理率90.1%；最后一次随访血压正常605人，血压控制率51%；大于35岁居民首诊测血压率96%。

应有2型糖尿病患者786人，实有315人，登记建档率40.1%；健康检查221人，健康检查率70.2%；规范化管理284人，规范化管理率90.2%；最后一次随访血糖正常170人，血糖控制率54%。

居民健康知识知晓率76%；慢性病患者健康知识知晓率85%。

浅谈社区慢病管理 篇3

【中图分类号】R473.2【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)08-0068-01

社区卫生服务已成为我国城乡居民基础性、综合性的卫生服务形式。随着我国人口的老龄化以及根据我国卫生资源有效利用的原则，提倡群众“大病去医院，小病到社区的就医模式”，人们对社区健康服务的需求不断扩大。根据我院社区发展现状，就如何搞好社区慢病管理谈些个人粗浅的体会。

在社区卫生机构的慢病管理人员，首先要有丰富的理论知识和临床实践技能，其次要具备高度责任心，吃苦耐劳，不怕繁琐的精神，又要有一定的社区工作经验和善于和社区居民沟通交流的同志方能胜任。这给顺利开展社区慢病管理工作奠定了良好的基础。

社区慢病管理服务对象心理上常因经济和久病不愈而产生焦虑、恐惧、失望，甚至对生活丧失信心，又以老年病人居多，因此，做好心理护理至关重要。我们要求慢病管理者对每一位前来的慢性病患者都要以高度的同情心，用热情和蔼的语言开导启发他们，引导他们增强对生活的信心。特别老年人，就要求我们更应加倍关心他们，了解个人爱好，了解一般家庭情况，通过各种方式帮助他们从社会生活中寻找生活动力，使老年人的精神、心理得到满足。同时要让他们对我们产生信任感。

保密工作在慢病管理中也非常重要。有的病人特别是年纪较轻的，病情不愿意让别人知道，所以每次随访中一定要预先与患者联系，避免在人多的地方谈论他的病情。对肿瘤患者进行随访时，事先要从家属那里了解病情的告知情况。另外，在与患者长期的访视中，慢病管理者对患者的家庭知根知底，稍不留意，就可泄露病人个人或家庭的隐私，使自己处于被动的地位，甚至影响慢病管理的开展，因此，我们一定自己把握好分寸。

另外要见缝插针地认真做好健康教育工作。向他们宣传相关疾病的卫生保健知识，纠正不良的生活方式，指导合理饮食，减少并发症的发生。乡下老年人基本上都不认字，我们可以利用VCD、面对面的等宣传方式针对性地举办社区健康知识讲座及义诊活动，使卫生保健知识逐步在社会普及。

要充分体现慢病管理的主动性、贴近性。对60岁以上老人至少每季进行一次随访，高血压、糖尿病、肿瘤等慢性病的随访工作中，对行动不便或特殊原因需上门服务的人，要尽可能采用走出去的方式，对工作紧张的中年人可择时进行随访。

总之，通过社区慢病管理干预，帮助病人提高自我控制疾病及自我保健的能力，增强心理调节能力，寻求广泛的社会支持，调整生活方式，提高生活质量，取得了明显的社会效益。

慢病管理模式论文 篇4

一、医保门诊慢病的确定原则

医保门诊慢病是指诊断明确, 病情重, 病程长, 易复发, 门诊与住院疗效相近, 且治愈率很低, 需长期服药治疗以缓解和控制病情的一类疾病。具体病种由各地人力资源和社会保障行政部门根据门诊慢病疾病谱和基金支付能力确定, 并随经济社会发展, 门诊慢病的种类、支付限额和支付标准可随机调整。医保门诊慢病管理是指为医保门诊慢病患者提供促进健康、减少并发症、延长寿命、提高生活质量、减少住院、降低个人负担、减少基金支出为目的的管理模式的医保管理制度。

确定门诊慢病病种和提高年费用标准, 应遵循以下原则:

(1) 逐步完善原则。入选病种宜少不宜多, 采取准入制, 逐年视情况补充、完善。

(2) 收支平衡原则。纳入病种的多少, 年费用标准的高低, 应与统筹基金的承受能力相适应, 根据承受能力逐步增加病种和提高年费用标准及基金支付比例。

(3) 老人倾斜原则。随着年龄增长, 患病的几率就越来越大, 且退休人员个人账户支付能力有限, 选择病种时应向老年人易患病种倾斜。

(4) 高费用倾斜原则。选择病种时应向患病率、致死率较高的病种倾斜, 以保证高额费用发生者的基本医疗需求。

(5) 时效性原则。对尚未参保, 尚未缴费, 尚未申请, 尚未确认, 尚未发病之前和已经好转痊愈之后的医疗费用不应列入门诊慢病费用。

(6) 专家会审原则。病种准入和确认应坚持医疗、医保专家共同会审的原则, 以避免非专业人员人为“诱导”造成不公正、不公平现象的发生。

二、门诊慢病管理现状

(一) 现行政策

张家界市的医保门诊慢病管理 (特殊病种管理) , 根据湖南省《特殊病种确认标准及治疗方案和费用报销范围》 (湘医保[2000]27号函) 精神, 市人民政府于2001年1月印发了《张家界市基本医疗保险特殊病种和家庭病床医疗管理暂行规定》 (张政办发[2001]4号) , 共确定十六种疾病纳入门诊慢病范围, 分别为十六种门诊慢病确定了费用控制标准和统筹基金支付比例。2003年5月, 根据运行情况对门诊慢病病种和费用支付标准进行了调整。2010年实行城职医保市级统筹, 市人民政府又对门诊慢病政策进行了修订。

管理办法规定, 在审批程序上, 参保人凭医保手册和IC卡及住院病历、门诊检查报告单等相关资料领取《审批表》, 经定点医疗机构两名副主任医师以上专业职称人员进行检查诊断, 填写好《审批表》后, 送市人社部门成立的医疗保险专家委员会集中审定, 发出门诊慢病患者审批通知和门诊慢病证, 再由医保经办机构办理资格确认登记, 并发放门诊慢病费用IC卡, 凭IC卡到定点医疗机构和门诊慢病协议药店购药治疗。期限一年, 期满后年检重新有效。据统计, 2010年张家界市城镇职工基本医疗保险共发生门诊慢病3525例, 支出医疗费用1611万元, 其中基金支付1258万元, 占门诊慢病费用总额的78.1%, 个人支付353万元, 占门诊慢病费用总额的21.9%, 门诊慢病年人次费用4570元, 其中基金年人均支付3569元。

(二) 病种人数及待遇支付水平

1. 各统筹区门诊慢病患病及待遇支付 (见表)

2. 在职退休人员门诊慢病患病及待遇支付

2010年在职人员门诊慢病患病1206人, 患病率为1.12%, 退休人员患病2319人, 患病率为8.71%。退休人员患病是在职人员的7.78倍, 说明门诊慢病患病率退休人员高于在职职工;人次费用在职职工6493元, 高于退休人员3571元, 高出81.8%;在职职工人次基金支付4983元, 退休人员人次基金支付2833元, 说明在职退休人员所患病种有别。个人分担退休人员为20.7%, 在职职工为23.2%, 退休人员低于在职职工3.1个百分点。

3. 门诊慢病病种及费用情况

2010年门诊慢病按照湖南职工医保统计报表统计口经统计, 恶性肿瘤386例, 占门诊慢病总数的10.9%;尿毒症45例, 占门诊慢病总数的1.3%;肾移植45例, 占门诊慢病总数的1.3%;其他3049例, 占门诊慢病总数的86.5%。恶性肿瘤、尿毒症、肾移植三个病种全年支出费用为847万元, 占门诊慢病总费用的52.6%, 人均支付17794元。其中以肾移植术后抗排异人次费用77556元为最高, 尿毒症20889元次之, 恶性肿瘤放化疗10466元为最低。基金支付比例以尿毒症81.9%为最高, 肾移植73.9%次之, 恶性肿瘤72.5%为最低, 个人分担绝对额以肾移植人次费用18000元为最多。

4. 门诊慢病患病及待遇支付变动情况

2005至2010年, 张家界市城职门诊慢病发病从917例增加到3525例, 患病率由1.27%增长到2.68%, 增长了141%, 年均增长16.1%;人次费用从5213元下降到4570元, 下降14.1%, 人次费用的下降和基金人次费用的减少, 说明在病种确认上已在向除恶性肿瘤、尿毒症、肾移植以外的其他费用较低的病种倾斜。

5. 居民医保纳入门诊慢病管理范围

从2010年10月起居民的门诊慢病纳入基本医疗管理范畴。并增加儿童脑瘫, 先天性心脏病两个病种, 因患脑瘫, 先天性心脏病进行康复治疗的康复医疗费用符合基本医疗保险报销范围的纳入基金支付。这一举措将有助于减轻患儿家庭为孩子治疗、训练的经济负担, 提高患儿自我康复能力。

三、管理中的问题

(一) 人数增长过快, 基金存有潜在风险

张家界市从2000年开始实行门诊慢病管理, 截至2005年底共审批门诊慢病病人917人, 2008年增至2581人, 2009年增至3641人, 2010年因医保市级统筹调整了审批办法, 门诊慢病人数降至3525人。五年中, 病人增加2608例, 增长2.84倍。门诊慢病总费用达1611万元, 基全支付达1258万元, 人均基金支付达3569元。门诊慢病病人总数在绝对增长, 就像滚雪球一样越来越大, 基金支付同样在不断增多。随着人口老龄化和慢病日益年轻化, 以及国企退休人员的纳入, 今后门诊慢病人数还会增加, 将会给医保统筹基金的管理带来更大的压力。

(二) 增加门诊慢病病种及提高待遇水平日益突出

因医保基金近期出现短期较多结余, 社会上出现了要求增加门诊慢病病种和提高年支付限额标准的呼声。提高门诊慢病待遇必须从医疗保险筹资水平和基金的承受能力出发, 这是医保应遵循的基本原则。在工作中要准确统计门诊慢病人数和精确测算门诊慢病年平均医疗费用, 综合考虑其对基金支付的影响, 适当扩大病种和提高最高限额。

(三) 门诊慢病管理缺乏统一标准

因职工医保实行属地管理, 各统筹区制定门诊慢病病种和年支付限额及报销比例各异, 推进市级统筹后, 在一个市内应统一管理办法。有的统筹区门诊慢病人数已达该统筹区参保人数的5.71%, 而低的仅为1.43%, 悬殊四倍并在病种范围、报销比例、最高限额上差别较大, 且在审批程序、费用审核上存在严重的不规范做法。

四、完善门诊慢病管理政策

门诊慢病的管理归纳起来, 应加强两个层面的管理。首先应该在社会保险制度保基本的政策前提下, 加强门诊慢病政策层面上的管理, 着力推行门诊慢病的准入制、限额制、比例分担制等“三制”管理。其次应该加强门诊慢病经办管理服务层面上的管理, 给力推行社区首诊制、药品招标采购配送制、知己健康管理制等“三制”管理。笔者就经办管理服务中的“三制”提出个人想法和建议, 供同仁参考。

(一) 门诊慢病社区首诊制

将城镇职工基本医疗保险门诊慢病医疗纳入社区医疗服务管理范畴, 由社区医疗卫生服务中心全科医生为门诊慢病患者提供医疗服务。人力资源和社会保障部门确认门诊慢病以后, 随即将门诊慢病患者资料传送到患者所属社区医疗卫生服务中心, 并由社区全科医生为其建立健康档案, 按照门诊慢病病种治疗方案为其提供跟踪服务, 使社区成为门诊慢病患者之家, 真正实现“小病在社区, 大病到医院, 慢病康复回社区”的医疗保险医疗服务新途径。

(二) 门诊慢病药品招标采购配送制

医疗保险市级统筹地区 (乃至省级统筹) 社会保障部门成立门诊慢病药品招标采购配送服务部 (协议药店中竞选一家) , 区县设分中心, 负责统筹区内的医保门诊慢病药品配送服务工作。根据门诊慢病患者药品需求量, 进行招标采购, 分级配送 (市中心送区县分中心, 区县分中心送社区, 社区送患者) , 实行“零差率”服务, 各级医保经办机构与配送服务部中心、社区配送中心分别签订服务协议。配送中心和社区医疗卫生服务中心的服务费用, 分别由政府 (财政、卫生) 和医疗保险基金给予经济补偿, 即财政根据所确定的社区卫生服务项目、服务人口给予补偿, 医疗保险基金按低于或等于药品社会平均差价给予补偿。

从张家界市的实践看, 实施门诊慢病药品招标采购“零差率”配送, 不仅缓解了门诊慢病人群“看病难, 看病贵”的问题, 带来社会效益, 而且还直接减轻了门诊慢病患者个人分担过重的经济压力, 仅市肾移植术后病人每人就减少个人负担18000元 (批零差率大于零差率15%, 大于个人分担比率, 反之统筹区个人分担绝对额小于批零差价与零差价之绝对额) 。18000元对于一个有肾移植病人的普通家庭是何等重要, 将会给患者本人和其家庭带来多大的幸福指数。

(三) 门诊慢病知己健康管理制

慢病自我管理制度 篇5

1、慢性病自我管理小组以慢病患者为活动主体和组织者，卫生院医务人员参与技术指导。

2、活动场地可根据实际情况，由卫生院和各村委会、村卫生室提供。

3、自我管理小组活动每年开展6次，每2月至少一次。

4、小组组长由小组成员共同选举产生。小组活动的组织和开展要充分发挥组长和志愿者的作用，征询组员意见，根据实际情况整合小组活动。

5、可以采用互助形式督导自我管理活动的开展。

6、落实专人按照规范要求，认真做好活动记录。

7、组长要善于收集问题和需求，加强与指导医生的联系。

社区高血压慢病管理的体会 篇6

【关键词】 社区；高血压；慢病；管理

1 在实际的高血压慢病管理中的调查

只有知道患者心中的想法和要求，才能有针对性的进行管理和服务，从而提高管理能力和服务效率。为了能够明白患者的真实想法，我们进行了相关的调查。

1.1 研究对象 采用便利抽样方法，从管辖社区2000例高血压患者中选取300例。纳入标准：①年龄≥35岁；②生活自理，神志清楚；③高血压患者或者是其它慢病患者；④在社区卫生服务机构有健康档案，每年社区随诊≥4次；⑤享受医疗保险；⑥依从性较好，愿意接受相关调查。

1.2 调查方法 采用自行设计的高血压慢病患者基线调查表进行调查，内容包括：患者一般情况，社区护理服务需求和获得情况，满意度。社区护理服务包括常用护理技术、饮食指导、运动指导、监督用药指导、定期体检、并发症管理等。所有调查人员均统一进行学习后进行调查问卷发放，调查问卷当场发放当场回收。

1.3 调查结果 问卷全部回收，其中274份合格，合格率91.3%。男性124例，女性150例，年龄最小36岁，最大89岁。患者对基础护理技术服务的需求较少，排名前六位的需求项目依次为：坚持用药与合理用药、饮食指导、核心指标监测、指导并帮助合理运动、定期体检、指导家庭小药箱管理。调查结果显示，超过60%高血压慢病患者有超重、腹围不达标等高危因素，存在健康干预需求。

1.4 讨论结果 本次调查结果显示，患者对基础护理技术服务的需求较少，排名获取了前六位的需求项目，这表明患者对此6项需求较高，但上述需求均非基础护理技术服务，表明高血压慢病患者对护理人员的基础护理服务的需求并不很高，患者对药物长期治疗，疾病控制方面有很大的需求，目前都为健康管理中的项目。面对此讨论结果，需要从以下方面进行应对。

2 应对措施

2.1 建议与其他医务人员形成团队，使社区高血压慢病患者病情得到有效控制 高血压慢病可导致患者的心脏、头颅、眼、肾脏等靶器官损伤，需要定期监测体重、腹围、血压、血糖、血脂等核心指标，评价血压控制水平及并发症情况，进而有针对性地开展干预措施，减少并发症的发生、对并发症进行管理、进行康复指导等。本研究中274名高血压患慢病者中超重及肥胖者达61.7%；男性高血压患者中腹围≥85cm者占62.4%，女性高血压患者中腹围≥80cm者占66.4%，提示管辖社区内多数高血压患者有体重、腹围超标等危险因素，管理未达标。而且，调查显示高血压慢病患者对高血压等慢性病的饮食、运动、生活方式、用药指导的需求最高，达90%以上。社区护士与全科医生、公共卫生等人员协同努力，群防群治，使高血压患病人群的核心指标得到有效控制，从而最大可能地提高高压慢病患者的知晓率、服药率及控制率，降低高血压慢病患者的死亡率及致残率。

2.2 加强社区护理人才培养 WHO已经公认护士是推动健康服务的支柱。许多发达国家和地区，社区卫生服务站的管理者是护士，社区站可以不设固定的医生，但不可以没有护士。居民的健康问题，首先由护士评估、判断、处理，护士有处方权，必要时由护士预约医生前来解决或转诊到专科医院。因此，护士应具有评判性思维能力、独立分析问题和解决问题的能力，也就是健康管理的能力。然而，目前我国社区护士服务能力不足，不能满足高血压慢病患者需求，需加强社区护士慢病管理能力建设。

2.3 明确社区护士在高血压患者管理中职责、工作内容

2.3.1 参与建立健康档案 根据社区卫生诊断及体检结果，参与调查、统计辖区高血压患病情况，对确诊的高血压患者进行资料管理，建立个人健康档案，包括患者饮食、睡眠、活动等生活习惯及服药情况，对高血压的认知程度等，社区卫生服务中心（站）应实行微机化管理。对高血压患者要重点管理，并进行个体化指导。

2.3.2 社区护士在高血压患者健康行为管理方面发挥主力军作用

2.3.2.1 社区群体性的健康教育 健康教育是众多的社区在控制和预防高血压慢病时使用的重要手段，进行健康教育的形式灵活多样。教育方式包括医学讲座、散发宣传板报以及赠送特制高血压慢病小册子等。教育内容上针对高血压慢病危险因素如肥胖、暴饮暴食以及高血压危险因素、临床用药、定时进行监测血压等。社区护士分批带领有意愿的高血壓患者走进超市，帮助高血压患者识别哪些是低脂肪、低胆固醇的食物，做到少食或不食动物脂肪和胆固醇含量高的食物。

2.3.2.2 护士参与定期随访 对高血压慢病患者，每年都要提供定期的见面随访。测量血压并评估是否存在危急情况，危险情况包括意识变化、头痛难耐或头晕恶心、视力严重下降、心悸、胸闷、喘憋不能平卧等情况。测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。对于家中备有血压计的家庭照顾者，指导其掌握正确测量血压技能，以便及时了解患者血压控制情况，做到发现异常及时就诊，避免急性并发症的发生。

2.3.2.3 三级预防 三级预防强调的是维持和残障的最小化。包括并发症管理和针对性康复指导，对高血压患者已出现的并发症进行综合管理，延缓高血压并发症发生，提高生存寿命和生活质量。社区护士针对高血压人群和他们的家庭成员，传授如何应用药物与非药物手段，调动家庭内外资源，同伴间的教育，提高自我护理能力和解决问题的能力，维持机体最佳机能状态，减少对靶器官的损害，降低急诊就诊率和住院率，从而降低过快增长的医疗费用。同时配合社区康复医师完成康复计划的设计和实施，帮助残疾人功能训练，对残疾人及其家庭开展健康知识宣教。

3 总 结

当今社会虽然有了良好的医疗条件，但是高血压等慢病依然困扰着我国人们健康，给人们的生活造成了很大的困扰。面对这种情况，我们要积极发挥社区在防治慢病中的作用，用周到的服务、完善的制度、全面的医疗设施为慢病患者送去温暖和关怀，使其早日康复，感受美好生活。

参考文献

[1] 殷寒梅.社区高血压慢病管理的体会[J].中国社区医师（医学专业），2012，（33）：60.

国内慢病管理的研究现状 篇7

慢病管理是我们在工作中经常提到和用到的一种管理方式, 主要指从事慢病治疗与预防的相关人员对慢病患者提供一个全面、主动、有效的管理, 从而使慢病患者得到更好的治疗, 以促进其康复, 降低并发症的发生率, 减轻由于疾病对患者所造成的各种负担, 提高生活质量的一种科学管理模式[1]。慢病管理主要包括慢病早期筛查、风险预测、危险分层、预警与综合干预、效果评估等。

慢病管理的意义

慢病已经成为21世纪危害人们健康的重要公共卫生问题。我国20世纪90年代末以慢病为主的疾病死亡数占总死亡人数的70%, 相当于每天约有1.3万~1.5万人死于慢病[2]。慢病对患者的健康和生活会产生严重的影响, 并且由于慢病久治不愈, 对患者的家庭和社会也会造成沉重的负担[3]。对于慢病, 科学的管理不仅能够对患者的治疗发挥积极的作用, 增强患者的治疗效果, 促进患者的康复, 还能够在患者治疗后, 降低并发症的发生率, 减轻患者和家庭的各种负担, 提高患者的生活质量, 所以, 科学而完善的慢病管理显得更加重要。

慢病管理的对象

慢病管理对象从本质上讲是人为划定的一个标明“管什么, 不管什么”的范围, 它最终决定慢病管理的方向和成败。慢病管理对象应该涵盖人的生理、心理、社会三类基本属性, 只有具备这三类基本属性, 慢病管理才能保持长久的效果。所以, 慢病的管理对象应包括慢性非传染性疾病, 及慢病患者对所患慢病的认知、患者心理状态和行为方式, 慢病患者所处的社会环境三个方面[4]。其中, 对于患者所处的具体的社会环境, 我们一般认为有微观社会环境和宏观社会环境, 它们对患者疾病的治疗、康复和预后, 均有着十分重要的影响。

慢病管理的主要方法

明确了慢病管理的对象, 我们就可以采取相应的方法进行慢病管理。从我国目前的慢病管理实践看, 慢病管理主要有3种方法, (1) 生物医学管理方法:这种管理是一种最基本的管理方式。它指的是对社区内的所有慢病患者进行筛查, 然后对符合管理范围的患者进行登记, 对于这些患者的治疗方式, 治疗效果以及疾病的转归等资料均需详细记录, 并且在必要时对患者进行用药指导和必要的干预以提高患者的依从性。 (2) 认知行为干预:对于生物医学管理方法, 其有着明显的不足, 即对加重疾病的行为方式没有进行任何的管理。所以, 针对这些不足, 认知行为干预也就逐渐开始实施。通过这种方式, 我们可以向患者讲解关于疾病的更多知识, 从而让患者了解疾病的发生过程, 以及通过积极的治疗后会产生什么样的结果, 并且告诉患者在疾病治疗过程中和治疗后, 应该在生活中注意些什么, 这些丰富的知识就会指导患者在生活中的行为方式, 让患者向着更加有利于疾病治疗和康复的方向转变。但现实生活中人们往往面临着改变行为的心理障碍, 这就需要我们多多去沟通和了解这些患者的心理特点, 进行有针对性的指导。 (3) 心理动力干预:这种管理方式是在很好地实施了前2种管理方式的基础上, 更加重视患者的心理动机和心理健康, 以此来指导患者的治疗和康复[5]。

我国慢病管理的发展趋势

首先, 我国的慢病管理从最初单一的生物医学干预到最近兴起的心理动力干预, 呈现出越来越综合的趋势。但从发展趋势看, 心理动力干预必将被小组社会工作、社区社会工作等更综合的方法所取代。社区对慢性病的预防控制是一个具有战略意义的课题, 社区对慢性病的预防控制目前主要是通过社区卫生服务机构来实现的[6]。社区卫生服务机构直接服务于慢病患者和高危人群, 为其提供预防医学诊疗服务, 开展慢病的监测和危险因素的干预, 提高患者对药物治疗的依从性, 能在慢病防治的各个环节中发挥重要作用[7]。

其次, 当前的医疗模式已从过去的“有病医病”的被动状态发展到现今的“未病先防”的主动状态。中医一直注重治未病, 鉴于此, 将中医治未病思想作为理论指导, 运用中医结构体系中诸多有力武器, 结合现代医学知识和技术, 积极开展慢性疾病的防治工作, 在我国慢病管理工作中将具有重要的现实意义[8]。

目前, 以三级医院为核心, 辐射到二级医院和一级医院的慢病管理体系将随着医学的发展而产生。该模式通过建立健康资料档案对慢病患者进行跟踪管理, 对患者的基本信息、病情、临床结局等进行登记, 为患者提供终身服务。运用中医治未病思想, 将中医养生、食疗及中医康复治疗等运用到各级医院的慢病管理中, 加强中医防治慢性病的人才队伍建设和慢性病康复实用技术知识的推广和普及, 是下一步完善、发展慢病管理模式的重点, 因此, 中医在慢病管理工作中将会发挥越来越大的作用。

我国慢病管理方法的不足

虽然我国对慢病管理工作进行了大量的探索与实践, 也积累了很多宝贵的经验, 但基于具体的国情与现实, 我国慢病管理还存在很多不足, 主要集中在以下方面: (1) 慢病管理网络尚不健全[9]; (2) 对慢病防治认识不足, 人们没有抵御慢病危害的紧迫感; (3) 重治轻防, 预防为主的观念不强; (4) 慢病防治工作缺少相关政策和法律保障; (5) 慢病防治工作中各部门缺乏沟通协调; (6) 慢病防治经费投入不足; (7) 缺乏高层次、专业化、高素质的慢病防治专业技术队伍与学科带头人; (8) 城市社区慢病管理工作量大、任务重[10]。

展望

慢病的发病率不断升高, 给我国带来了极大的经济负担。慢病的现状决定了慢病的防治管理工作已经刻不容缓, 需要政策、教育、资金、媒体、社会等各个方面的协作与努力。我们在巩固现在有效管理模式的同时, 还要学习和探索慢病管理的新方法。

摘要：当前, 慢性病 (以下简称慢病) 已成为危害我国人民健康的主要问题。因慢病死亡的人数已经占到了全国因病死亡人数的80%以上。随着慢病发病率的逐渐增高, 慢病管理越来越受到重视。虽然目前研究者对慢病管理做了大量探索, 但至今尚未形成科学有效的慢病管理模式, 现行的慢病管理也存在诸多问题。现就我国慢病管理研究现状进行综述。

关键词：慢病管理,研究现状,综述

参考文献

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[7] 覃玉, 胡晓抒, 顾华, 等.2003年江苏省部分地区慢性病防治工作模式访谈结果分析[J].中国公共卫生管理, 2005, 21 (5) :413-414.

[8] 朱磊, 张彦红.从中医“治未病”思想探讨中风病防治思路[J].辽宁中医杂志, 2009, 36 (11) :1865-1867.

[9] 赵秀贞.社区居民健康档案管理存在的问题及对策[J].中国卫生资源, 2007, 10 (1) :44.

论慢病管理的对象及方法 篇8

1 慢病管理的对象

慢病管理的对象是慢病管理行为、行动直接指向并欲改变的现象。从本质上讲,慢病管理的对象是人为划定的一个范围,它标明“管什么、不管什么”,因而慢病管理对象的划界不仅引领慢病管理的方向,而且决定慢病管理的成败。从目前的政策性规定看,慢病的管理对象是“慢性非传染性疾病”。从目前公开发表的慢病管理实践研究报告看,慢病管理对象则不仅是“慢性非传染性疾病”,而且还包括“慢性非传染性疾病”患者的“认知、行为、动机”。

对于将慢病管理对象视为“慢性非传染疾病”的观点,已经有学者注意到并指出其错误:“将慢性病人的管理等同于慢性病的管理。许多社区卫生服务机构仅仅是为高血压、糖尿病等慢性病人建立了各种形式的健康档案,定期检测病人的血压、血糖并就此认为对这些慢病患者的管理就是对慢性病的管理。实际上,慢病管理是对慢性病人和高危人群的管理,包括对其合理膳食、行为习惯、健康心理等多方面的管理和干预;宣传正确的慢病管理理念、知识、技能,扎实做好慢病综合防治工作等。”[3]

把慢病管理对象从“慢性病”扩展到“慢性病人和高危人群”,这是十分难能可贵的。但是,该学者在随后的解释中又把慢病管理对象局限为“包括对其合理膳食、行为习惯、健康心理等多方面的管理和干预”,忽视了社会环境对“慢性病人和高危人群”的影响,这显然是不妥的。从理论角度看说,人是社会环境的产物,人的饮食习惯、行为习惯、心理等都与其所处的社会环境有关。从实践角度看,人的行为改变需要有社会环境的支持,否则将难以进行。例如,一个因患病而受到歧视的人,如果不改变他所处的歧视性环境,他的心理是不可能健康的。因此,我们有必要把慢病管理的对象从“慢性病人和高危人群”再进一步扩展为“慢性病人和高危人群及其所处的社会环境”。

这样,慢病的管理对象则应包括三个部分:

(1)慢性非传染性疾病:如高血压、糖尿病、心脑血管病等。

(2)慢病患者对所患慢病的认知,患者因所患慢病而引起的消极心理状态,患者的与所患慢病相关的行为方式。

(3)慢病患者所处的社会环境。这又可以划分为微观社会环境和宏观社会环境。微观社会环境主要包括家庭环境、工作环境、朋辈群体、社区环境和卫生服务环境等。宏观社会环境主要指患者所处的阶层,社会阶层之间的关系以及社会阶层结构的变迁方式等。

上述对象涵盖了人的生理心理社会三类基本属性,现有的众多理论和实践都已经证明生理心理社会属性之间的相互制约关系。这表明如果单纯地对人的某一方面属性进行干预将受到其他两个方面属性的牵制,将无法达到预期的效果,即使在短期内能取得一定效果,干预效果也难长期维持。

2 慢病管理的基本方法

在明确了慢病管理对象的基础上,我们就可以采用对应的方法进行有效管理了。对于生物医学意义上的慢性非传染性疾病,管理的基本方法自然是生物医学的监测、用药以及监督患者执行医嘱。对于患者的心理干预,基本方法则为健康教育以改变患者对疾病的认知进而改变患者的行为,对于心理动力不足的患者,则应采用心理干预以增强其改变不健康生活方式、行为方式的愿望、毅力等。对于患者的社会环境干预,基本方法则为社会工作的小组工作方法、社区工作方法和政策评价方法等。由于人的生理心理社会属性之间存在相互制约关系,因此慢病管理需要采用综合性干预方法,即团队干预方法。干预团队至少应该由负责生物医学干预的医生和护士、负责心理干预的心理医生和负责社会环境干预的社会工作师构成,三类专业既各司其职又相互配合共同完成慢病管理任务。

基于目前我国医学界对社会工作了解甚少,所以接下来对适合慢病管理使用的小组工作方法、社区工作方法和政策评价方法做简要的介绍。

根据2000年在加拿大的蒙特利尔召开了国际社会工作者联盟大会决议,社会工作是同时促进社会改变和个人问题解决并且能够带动服务对象增能、提高福祉的专业。社会工作的基本方法有个案工作、小组工作、社区工作、社会工作行政等

小组工作是通过小组活动使得小组成员之间能够分享经验以促进个人成长,并通过合作以追求社会目标的实现。在慢病管理中,可以按病种组建工作小组,如糖尿病患者小组、高血压患者小组等,也可以按照工作目标组建工作小组,如社会支持小组、教育训练小组、治疗小组等。小组工作的基本功能包括:(1)提供同伴支持以解除病患和家属在面对疾病时产生的压力;(2)提供必要的知识和技能以适应疾病和提升患者的生活质量;(3)协助病患和家属解除所面临的压力危机;(4)协助病患和家属提升其社会心理功能;(5)解决人际冲突。[4]

“社区工作是专业社会工作的一种基本方法,它以社区和社区居民为案主,通过发动和组织社区居民参与集体行动,确定社区的问题与需求,动员社区资源,争取外力协助,有计划、有步骤地解决或预防社会问题,调整或改善社会关系,减少社会冲突,培养自主、互助及自决的精神,加强社区的凝聚力,培养社区居民的民主参与意识和能力,发掘并培养社区的领导人才,以提高社区的社会福利水平,促进社区发展”[5]在慢病管理中,社区工作的主要功能有:(1)引领友爱互助的社区风气;(2)减少或消除社区歧视;(3)挖掘和培养志愿服务资源;(4)推动卫生福利制度的完善;(5)实施各种社区卫生服务项目;等等。

肯德尼(John.C.Kidneigh)是最早把社会工作行政看作是社会工作专业方法的学者之一,他认为“社会工作行政可称为转化社会政策为社会服务的过程。此定义尚包括利用社会政策转化为社会服务所获得的经验以修正社会政策的过程。因此它是一种双向的过程:转化社会政策为具体社会服务的过程以及利用经验以建议修改政策。”[6]在慢病管理中,社会工作行政方法的主要功能有(1)慢病项目管理;(2)慢病相关政策制定、评价和执行。此外,对于宏观社会环境的干预是通过对社会结构状况、发展方式等对健康的影响评价来实现的,我们把这也归入社会工作行政范围。

3 我国目前慢病管理的现实及其趋势

3.1 我国目前慢病管理的主要方法

从我国目前的慢病管理实践看,慢病管理主要有三种方法。第一种方法目前较为普遍,是采用生物医学的管理方法,也就是对社区内的慢病患者进行普查、建档,记录病情的转归情况并给予用药指导和必要的干预以提高患者对医嘱的遵从性。这种方法仅仅从生物医学角度对慢病进行干预,而忽视了慢病的心理、行为、社会等多方面原因,因而难以取得理想的效果。

第二种方法则是在第一种方法的基础上增加了对患者的认知行为干预。所谓的认知行为干预就是通过向患者传递健康知识以改变患者的不健康的生活习惯和行为方式的干预方式。认知行为干预的基本假设是如果患者接受了健康知识,了解了慢病的危害以及不健康生活习惯和行为方式与慢病之间的关系,患者就会改变自己的不健康的生活习惯和行为方式。“但在该模式指导下的健康教育行动往往无法避免有知识、无态度或者有态度、无行为改变的问题。究其原因,可能‘知识→态度→行为’这种理论上的线性模型,在现实中未必尽然,人们面临着改变行为的心理障碍。”[7]

第三种方法则是心理动力干预。心理动力干预是在前两种方法的基础上,引入心理学的动机谈话技术帮助患者发现内心矛盾、制定行动策略、促进行为改变。对该项目的评价结果表明,糖尿病患者的生活质量得到了显著和稳定的改变,更积极地参与包括走路在内的身体锻炼,加强了对自身血糖的管理,并能有效地监测糖尿病症状[7]。这个干预方法已经在北京是丰台区全面推广[8]。

3.2 我国慢病管理方法的发展趋势

我国的慢病管理从单一的生物医学干预开始到最近正在试点推广的心理动力干预,已经呈现出越来越综合的趋势。但是,这个趋势并不是在生物医学心理模式理论引导下的自觉行动,而是在实践研究中总结出来的。例如,认知行为干预方法的应用是因为生物医学干预的效果不理想,而心理动力干预则是因为在认知行为干预过程中发现了患者心理动力不足并影响干预效果。这种科学探索精神虽然值得肯定,但是在慢病管理规划过程中不是首先进行必要的理论研究,而是跟着过去的经验走,这种做法却也反映出我国卫生服务领域中重实证、轻理论的经验主义做派。毫无疑问,这种做派会给我国医学研究和实践的发展造成不利的影响,延缓我国医疗卫生事业的发展速度。

从发展趋势看,心理动力干预方法必将被拓展为更为综合的、融生理干预、心理干预和社会干预为一体的小组社会工作、社区社会工作所取代。从理论角度看,生物心理社会医学模式表明患者的行为和心理要受到其所处的社会环境的制约,因此,只干预个体的方法即便能够取得短期效果,在不改变患者所处环境的条件下干预效果也难以保持。从实践研究的角度看,心理动力干预研究已经发现“患者在自我感觉方面的改变,如患者在‘最近4个星期内’的‘感觉’、‘体验’、‘发生一些事情的程度’及‘糖尿病管理’,两组较干预前均有差别,但两组间的差别不具有统计学意义。”从生物心理社会医学模式的角度看,这个研究发现表明如果不对患者的所处环境进行干预而仅仅对患者个体实施干预,将难以改变患者的自我,而消极的自我必然会给心理状态以消极影响并最终消极地生理活动。可是令人遗憾的是,研究者的解释却是“这一结果可能是由于研究样本量不够大、观察时间还需延长,或者是健康教练的作用还有待进一步加强。在下一步的研究中,可通过观察干预后12个月的效果、扩大样本量以及进一步规范和完善健康教练的作用来解决”[7]

最后,需要指出的是,在我国国内以及国外一些国家慢病干预中虽然冠名为“###俱乐部”或“###会”,但从其对干预方法的介绍看,干预行动仍然主要或仅仅限于干预者和被干预者之间,而未关注患者之间的相互干预。因此,这种干预方法与把干预对象真正组织起来利用集体的力量对患者及其所处的生活环境进行干预或追求社会目标的小组工作方法、社区工作等方法是有本质区别的。

参考文献

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[7]陈亚娟,张拓红,李志新,等.“快乐生活俱乐部”在社区糖尿病管理中的效果评价[J],中国全科医学,2010,(13)9A:2823-2825.

社区老年慢病管理与护理干预 篇9

1 社区慢病的调查

1.1 调查对象

调查对象主要针对城南社区60岁以上老年人。

1.2 调查方法

已在城南社区服务中心建档的老年人。

1.3 调查结果

1.3.1 已建档的慢病情况统计

对已建档老年人的慢病病人数、7种慢病患病数等情况统计 (表1) 。

1.3.2 健康教育处方

从表2反应出我们5年来老年人建档、诊断检查治疗情况, 以及对慢病进行健康知识讲座和针对个体开的健康教育处方等 (表2) 。

1.3.3 七种慢病所占的比例

对老年慢病高血压、糖尿病、冠心病、肿瘤等七种慢病进行统计, 所占的比例见表3。

1.3.4 每年度慢病排名

我们对每年度慢病老年人进行排名, 情况见表4。

上述各项社区慢病的调查结果表明:老年人慢病病人数逐年递增, 并且高血压居首位。

2 建立家庭档案

由社区护士完成, 主要记录家庭情况, 家庭成员中的慢病情况, 如:主诉、症状、家族史、发病时间、用药情况并制订社区护理计划。

3 社区护理干预

(1) 正确认识疾病, 帮助树立战胜疾病的信心, 告诉病人或家属慢病是可以得到很好控制的。

(2) 不良生活方式与习惯的干预:如吸烟、酗酒。

(3) 不良饮食习惯的干预 (1) 加强饮食知识宣教, 使居民了解和掌握健康饮食的知识, 认识不良饮食习惯对健康的影响。 (2) 加强膳食指导, 提倡合理的膳食结构, 根据慢病制订合理的食普, 指导人群建立良好的饮食习惯。

(4) 运动不当的护理干预, 老年人运动要讲科学性, 根据老年人的慢病情况制订个体化锻炼计划, 在保证活动的安全性、有效性的同时, 又要使锻炼得到长期坚持。选择适宜老年人的运动, 如太极拳、步行、慢跑等。美国运动学会推荐:老年人运动的适宜心率是110～130次/min, 每周3次, 每次20～60mim。一旦出现不良反应立即停止运动, 并告知社区医生, 以便调节运动计划。

(5) 健康指导, 了解疾病的相关知识, 指导患者或家属相关技能操作 (如血压、血糖的监测) 。

(6) 减轻心里压力, 压力可增加逆向调节激素, 可加重疾病或忽视疾病症状。采用松弛疗法, 舒解心里压力。

(7) 心理平衡, 保持良好的心境, 使机体免疫力能处于最佳状态。

(8) 养成遵医行为, 按时服药, 在老人的用药过程中, 力求简单方便, 指导对常用药不良反应的观察, 定期随访。

(9) 并发症的预防, 根据各种慢性病急性发作特点和可能发生的并发症采取相应的预防措施, 如糖尿病患者低血糖的预防, 冠心病患者心绞痛的预防等。

(10) 症状和体征的控制, 如肿瘤疼痛的控制, 慢阻肺痰液的排出等。

(11) 家庭血压计与血糖监测的使用指导, 教会正确使用, 并定期校正, 保证它的准确性。

(12) 卫生指导, 包括家庭卫生和个人卫生, 如房间通风等。

(13) 睡眠指导, 根据老年患者睡眠少和易醒特点, 建议有稳定的生活规律, 多户外活动, 夜间不饮或少饮等, 睡前洗热水脚等, 必要时遵医嘱服安眠药。

(14) 强化慢性病人健康非药物干预管理, 使慢病得到控制, 降低并发症的发生。

综上所述, 我们通过对社区老年服务所取得的成效表明:社区老年慢病管理和护理干预是一项长期而重要的工作, 如何用科学发展观的指导思想进一步搞好这项工作, 这还有待于与同行探索!

摘要：德阳市城南社区服务中心建立已经五年, 通过我们建档、搜集资料、调查并做了具体分析, 结果表明:84%的老年人都存在着慢性病病, 7种常见慢性疾病的患病率达50%, 从构成比中显示:高血压、肺部疾病、骨质疏松、糖尿病、占据前四位, 我们针对疾病普的情况, 对属本辖区的老年慢病进行了管理, 建立以家庭为单位的健康档案, 并进行有针对性健康教育讲座, 实行慢病管理, 以及心里护理和护理干预, 取得了很好的效果。

关键词：社区,慢病,调查,管理,护理干预

参考文献

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[3]赵丽蓉.老年人对社区护理需求的调查与分析[J].现代预防医学, 2003 (6) .

基于移动健康技术的慢病管理研究 篇10

慢性疾病包括慢性非传染性疾病 (如高血压、糖尿病等) 和慢性传染性疾病 (如艾滋病、乙型肝炎等) , 随着全球经济的快速发展, 慢性疾病 (以下简称“慢性病”) 流行呈上升趋势, 已成为危害人们健康的首要公共健康问题。在中国, 现有确诊患者2.6亿人, 导致的死亡已经超过我国总死亡的85%, 导致的疾病负担已占总疾病负担的70%, 是重大的公共卫生问题, 若不及时有效控制, 将带来严重的社会经济问题[1]。由于慢性病自身的特殊性, 其管理重点主要放在急性发作期前的治疗防护, 然而由于我国社区医疗保健机制不健全等问题存在, 医护人员与病人缺乏有效的沟通途径, 导致信息受阻, 患者依从性差, 无法充分发挥自我管理效能, 也大大影响了慢病管理的健康产出。如今, 随着电子健康信息技术 (e Health) 不断在临床领域取得新进展, 人们也将目光看向了慢病管理领域, 而移动健康 (m Health) 的出现与介入恰为慢病管理的发展提供了新契机。

1 移动健康技术概述

根据世界卫生组织定义, 移动健康是电子健康 (e Health) 的一部分, 涵盖了通过移动电话、患者监测设备、个人数字辅助设备 (PDA) 及其他无线设备等移动设备提供的医疗和公共卫生操作服务[2]。目前, 移动健康技术在个体与群体水平连续健康监测、健康管理与预防、慢病自我管理、医疗学术强化、减少门诊流量、打造个性化医疗等方面已经取得了不俗的进展, 其按照技术层面可分为移动智能终端与健康应用程序、可穿戴体征检测技术、辅助网络、人工智能与数据挖掘技术[3]。

全球范围内的领导人和决策者正在大力鼓励使用移动健康技术, 澳大利亚、欧洲、韩国、美国都在尝试就移动健康领域提出新的政策, 加拿大、美国、荷兰、芬兰等国纷纷将移动健康技术应用到医疗系统并逐渐扩展到慢病管理领域, 且已取得一定成效。美国卫生保健与质量管理局 (AHRQ) 在2008年与2012年循证报告中都曾建议使用移动健康技术作为支持慢性病自我管理的工具, 大量由AHRQ开展的系统综述也都表明电子健康信息技术工具可以提高病人参与程度与健康产出[4,5]。由此可见, 利用移动健康技术协助慢病管理将成为趋势。

2 我国慢病管理现状

目前, 我国慢病管理工作在政府主导、网络化管理、信息化支撑下已逐步展开, 初步实现了慢性病管理工作的规范化、系统化和精细化, 取得了长足的进步, 但慢病患者数量、增长率以及健康维护费用仍然不太乐观, 距离想要真正改善健康产出, 实现慢病管理有效防治也存在不小困难, 这些困难除去经费不足, 制度不完善等, 更直接原因主要表现在以下几个方面:

(1) 慢病管理网络尚未健全健全的管理网络是慢病管理的基础, 目前, 国家尚没有在全国建立类似传染病疫情网络报告的慢性管理网络, 而居民健康档案更是整个网络的重中之重, 但我国居民健康档案缺乏统一管理, 慢病监控系统、防治平台也属于割裂状态, 这使得慢病管理信息难以及时获取, 碎片化现象严重, 防治处于分离状态, 单病种、单线条管理问题十分突出。

(2) 社区卫生服务缺乏高层次、专业化、高素质队伍开展社区慢性病管理需要的是全科医师、社区护士、预防保健医生, 目前社区卫生工作者服务人员专业化程度有限, 教育程度参差不齐, 缺少主动服务意识, 加剧了慢病管理难度。

(3) 慢病患者依从性差, 自我管理效能低下慢病管理健康产出很大程度上取决于患者对于疾病本身认知度以及治疗参与度, 但信息不畅使得医护人员与患者沟通困难, 很难产生交互作用, 患者自身也缺乏自我管理意识, 积极预防与治疗观念较差, 最终导致慢病管理健康产出不理想。

(4) 现有服务模式与慢病管理宗旨不对称慢病管理的宗旨是急性发作期前的治疗防护, 而现有的慢性病患者依靠的主要服务模式, 即医生诊所和医院, 是长期以来为治疗急性病而建立的, 他们通过治病而非维护健康来赚钱。医疗服务者并不会因为提供鼓励、监督其坚持治疗等自然活动而得到支付。超过9000个计费代码对应着一个个单独的诊疗程序和护理单元, 但却没有一个计费代码表示患者坚持治疗、好转情况或是否帮助其保持健康, 这本身与慢病管理的宗旨是背道而驰的, 造成了服务效率低下, 费用高昂的局面。

3 移动健康技术应用

建立任何有效技术应用的前提是对服务对象进行正确的定义与分类, 众所周知, 各种慢病之间存在着本质上的差异, 因此, 在说明移动健康技术应用如何帮助解决上述问题之前, 需要先区分界定不同类别的慢性病需要的不同管理模式。

基于上述原因, 本文综合常见慢病症状, 构建了慢病患者依从性影响因素模型, 如图1。该模型由两个维度组成, 纵轴代表的是患者通过依从治疗来避免疾病症状的内在动机, 其动机的主要激励因素是患者对症状严重性和及时性的感受程度, 比如, 尽管近视佩戴眼镜很麻烦, 但几乎所有被诊断需要佩戴眼镜的患者都会依从建议, 否则就会视线模糊, 相反肥胖或者高血压患者不服药或者不遵守规定的膳食指南, 不会立刻感受到不依从治疗的后果, 短期内不会影响日常生活, 后果具有明显的滞后性。横轴表示决定慢病服务管理模式合适与否的第二个因素, 即治疗方案要求患者改变行为习惯的幅度, 对于模型左侧的疾病, 患者坚持吃药就能达到治疗目的, 相反, 模型右侧的疾病为了有效控制疾病的症状与并发症, 需要患者进行广泛的行为改变。需要注意的是, 哮喘作为基准位于模型中间是为了相互对比, 解释其他慢病的位置安排。

根据两个维度的区分, 我们将模型分成四个象限, 分别代表“技术依赖型疾病”;“行为依赖型疾病”;“即刻发作型疾病”;“延迟发作型疾病”。我们发现, 模型左上角 (即刻发作&技术依赖型疾病) 患者如果不依从治疗, 病情就会立刻发作, 因此大多数患者都会配合治疗, 医疗机构只需安排后续检查来检测病人健康即可。而处于其它三部分的疾病患者依从性较差, 多伴有并发症发生, 健康产出不太理想, 造成了极大的资源浪费, 需要新的慢病管理模式, 而移动健康技术的应用恰巧可有效解决当前问题。

3.1 行为依赖疾病的患者网络

患者网络的本质是利用互联网通过每位慢病患者身上的“标签”与数据使患者们能更容易找到处于类似情况中的人, 参与者们交换信息, 彼此监督, 从而达到行为改变的目的。该模式在西方国家已经初具规模与成效。由Lee等人[6]基于网络创建的锻炼和饮食自我管理平台为癌症幸存者提供了一个有据可循的慢病管理手段, 为提高患者的健康产出带来了方便。该患者网络由五个层面构成, 引导部分简单说明了该患者网络的相关内容;评估部分通过患者输入自身患病情况、身体指标、锻炼与治疗方案及动机等相关信息完成对患者的评估并记录在案;健康教育部分后台专业人员按照患者的动机水平和病情发展情况进行个性化的在线教育和指导;虚拟社区部分系统按照患者输入的信息自动为患者匹配情况相似病人, 构成患者虚拟社区, 参与者们交流慢病管理经验, 彼此监督与鼓励, 最终达到的患者可以参与其中的个性化治疗方案;反馈系统根据患者的执行情况借助于短信服务平台对患者给予及时反馈。该平台通过对29名乳腺癌患者的阶段性测试, 提高了癌症患者的治疗和饮食依从性, 展示了其在慢病管理尤其是行为改变方面的效能。除此之外, 美国医学会杂志 (JAMA) 关于糖尿病在线社区的报道发现使用患者社交网络可以督促患者低血糖检测以及增强自我管理效能[7], 而在美国像“Tu Diabetes”或者“Patients Like Me”这样的虚拟社区已经支持成千上万的人进行慢病管理。

3.2 健康管理应用程序

糖尿病患者每年仅与医生会面2小时, 剩余8758小时完全对病情进行自我管理, 这样的情况在慢病患者中每天都在发生, 而健康管理应用程序的出现与普及极大程度了提高了病人的健康素养与自我管理效能。以美国个人健康管理移动健康公司Well Doc为例, 其研发的基于手机应用和云端大数据收集的糖尿病管理平台Blue Star于2013年6月上市, 它是第一个作为处方药通过FDA审批的移动APP, 针对2型糖尿病患者管理。除去糖尿病之外, 移动健康在其它慢性病种的应用也颇为广泛, 研究发现糖尿病、肥胖症和心理疾病是移动健康应用最多领域[8]。在应用整合方面, 诸如苹果、三星等公司纷纷开发了自己的移动应用健康平台, 可以收集和分析用户健康数据, 如血压和血糖等。具体实施上, 移动健康运营商之间, 运营商与医疗机构之间相互合作, 力图打破健康管理应用程序数据孤立、片面的僵局, 通过整合多款监测应用, 对用户健康进行全面的了解。

全球医疗信息服务佼佼者IMSHealth公司日前发布了一篇公开研究报告, 对大众关于海外移动健康APP认知与使用情况作了详尽调查。报告显示, 可将APP按照功能分成两大领域, 一类是健康养生类, 如健身和饮食, 另一类是疾病管理与治疗介入类, 像用药提醒等。前者占了三分之二, 由健身、生活习惯、心理压力、节食与营养组成, 疾病治疗管理类占据四分之一, 而这些功能均是日常慢病管理需要涉及的方方面面[9]。

3.3 延迟发作疾病的可穿戴检测技术

可穿戴式技术或可穿戴式设备是指一类将移动计算、传感器和无线通信等技术与衣服或饰品等方便人们携带的物品整合在一起的电子或信息技术。大多数延迟发作疾病患者在急性发作期前并非十分关注自己生命体征, 这违背了慢病管理的原则, 为了保证慢病患者免受并发症的折磨, 患者必须学会使用高技术性产品进行自我监测, 而可穿戴式体征监测技术的出现恰好解决了这个问题。以糖尿病为例, 患者可以根据最近的血糖度数来调整胰岛素用量, 自行注射, 并控制自己的饮食分量与时间, 对自己的体力活动保持监控, 最终形成一套个性化的血糖控制方法。与此同时, 患者、护理人员及主治医师还可利用移动设备通过网络连接在一起, 所有的信息交换都基于当地的医疗机构数据处理中心, 他们之间通过短信或邮件进行日常咨询, 完成对生命体征和各种视频材料的传送, 医护人员根据所获得的数据信息决定直接入户处理还是通过远程通讯为患者提供医疗服务和护理支持。如今该技术正逐步向小型化、集成化、携带化、长时间监测等方向发展, 而其监测的生命体征参数也越来越多样, 包括血糖水平、血压、心率、心电、呼吸频率、血氧饱和度等。除此之外, 越来越多的设备能同步实时地自动收集数据, 与健康应用管理程序整合并传输到云端进行监测与分析, 患者从而能得到及时反馈。

4 结语

随着信息通信技术的发展和大众健康素养的提高, 移动健康技术在慢病管理中将发挥着越来越重要的作用, 大量研究也表明移动健康技术对于慢病管理健康产出有促进作用。然而我们仍需要清楚的认识到, 对于慢病患者来说, 疾病诊断、给出治疗方案与确保患者坚持治疗是两个完全不同的业务, 必须有机构和机制保证两种机制无缝对接, 政府、医疗机构等部门理应承担更多责任, 而就移动健康技术自身而言, 患者隐私、商业模式等问题仍然存疑, 但总而言之移动健康技术的出现与应用对于我国慢病管理现状来说是新的契机, 值得进行进一步的深入研究和推广。

参考文献

[1]卫生部, 国家发展改革委, 教育部, 等.中国慢性病防治工作规划 (2012-2015年) .2012-05-08.

[2]World Health Organisation.mHealth-New Horizons for Health Through Mobile Technologies[R].Geneva:WHO, 2011.

[3]Kumar S, Nilsen W J, Abemethy A, et al.Mobile Health Technology Evaluation:The mHealth Evidence Workshop[J].American Journal of Preventive Medicine, 2013, 45 (2) :228-236.

[4]Jimison H, Gorman P, Woods S, et al.Barriers and drivers of health information technology use for the elderly, chronically ill, and underserved[R].Agency for Healthcare Research and Quality.2008, (175) :1-1442.

[5]Finkelstein J, Knight A, Marinopoulos S, et al.Enabling patient-centered care through health information technology[R].Agency for Healthcare Research and Quality.2012, (206) :1-1531.

[6]Lee KM, Park HA, Yun YH, et al.Development and formative evaluation of a web-based self-management exercise and diet intervention program with tailored motivation and action planning for cancer survivors[J].Journal of Medical Internet Research.2013, 2 (1) :1-11.

[7]Weitzman ER, Kelemen S, Quinn M, et al.Participatory surveillance of hypoglycemia and harms in an online social network[J].JAMA Intern Med.2013, 173 (5) :345-51.

[8]Fiordelli M, Diviani N, Schulz PJ.Mapping mHealth Research:A Decade of Evolution[J].Journal of Medical Internet Research.2013, 15 (5) :e95.

慢病管理模式论文 篇11

关键词：社区；卫生服务；健康档案；慢病管理

中图分类号：G271 文献标识码：A 文章编号：1671-864X（2016）03-0132-01

健康档案是记录与社区居民健康有关的文件资料，它包括以问题为向导的病史记录和健康检查记录，以预防为主的保健卡，以及个体、家庭和社区与健康有关的各种记录。健康档案管理目的是为了更好地了解和掌握辖区内居民的基本健康状况及其变化和趋势， 有效开展健康教育、预防、保健、医疗、康复和计划生育技术指导等社区医疗卫生服务。

目前健康档案管理中存在以下问题：1.认识问题：现在的居民还是原来的旧思想，没有病不管健康状况，对健康档案不重视；2.误解：“建健康档案的就是来推销产品的”，工作人员吃到居民的“闭门羹”，使工作无法进行下去。3.流动性大：居民居住地点不固定，健康档案不能及时的更改、更换，新入住的居民不能及时地建立健康档案。4.变为死档：健康档案是一种动态的档案，它是随着个人的生命体征和生活习惯的变化而变化的。健康档案变为死档有以下几个原因：1.社区医生缺乏：我院社区有2450余人，可社区的医生只有1个人，那么这样看来居民的人数与医生的比例有了明显差别，社区医生做不到及时更改资料，所以说档案变成死档是必然的。2.全国提倡“小病到社区，大病到医院”。可是，居民却认为“什么样的病都必须到大医院，那儿治得好。”所以，社区也没有人来看病，那么建的健康档案也变成了一张废纸，成为死档也是必然的。3.社区医生对电脑知识的缺乏：每一份健康档案录入了微机，只有操作者会使用，但社区医生对于健康档案的提档却不会运用，病人来就医，医生却不会操作，那么档案是必也变成死档。

对策：1.统一认识：（1）健康档案可以作为居民的健康日记，是不可缺少的个人健康资料。（2）对于社区居民来说沟通是非常重要的一个环节，沟通可以使居民对于建立健康档案有一个更深层的了解，使居民能够欣然的接受，那么可使社区的工作更顺利地进行下去。2.强化管理，统一标准和格式，对健康档案实施动态维护。3.使用好健康档案，这是一个利用和效果问题。许多地区的社区卫生服务站将辛苦建立起来的一份份健康档案如同保管文物一样“保管”着，导致档案变成一堆无价值的“垃圾”或装饰品。往往是思维、知识、能力、技术等因素所限，忽视了这些非常有价值的财富，而未加以开发利用。4.卫生行政部门牵头医疗、疾控、预防保健机构共建、共管、共同利用，充分利用好行政资源。

慢性病档案管理是对慢性病患者提供连续性、综合性、协调性、整体性的卫生保健服务，它是社区卫生服务教学和科研的资料来源，其意义在于是全科医疗实践、教学科研、质量评价、疾病防治的需要，是"六位一体"功能的深层体现，其建档过程以基调、日常医疗工作、出诊巡诊、上门服务、健康教育为基点，对高血压、糖尿病等慢性病加强管理，减少和延缓并发症是社区卫生服务中的另一重要工作。

慢性病管理工作目前存在的不足和对策：1.把“慢性病人”的管理等同于“慢性病”的管理：社区慢性病的管理不仅包括对慢性病人的管理，还应包括对慢性病高危人群的管理。例如，社区糖尿病的管理，不仅包括对社区已确诊糖尿病的管理，还应包括对肥胖、高血压、糖耐量异常（IGT）、血脂异常、生过巨大胎儿的妇女等糖尿病高危人群的管理。因为慢性病的管理关键在于防治结合，既要治疗、管理现有的慢性病人，也要积极地预防慢性病高危人群变成慢性病人。2.未能真正实现心理-社会-生物模式来管理慢性病：虽然不少社区医师都接受过全科医学教育或培训，也对心理-社会-生物模式有所了解，但是实际的慢性病 管理中完全应用该模式还很少。如在对高血压的管理中，较多的社区医师首选使用药物来降低患者的血压，而不是首选通过戒烟、降体重、低盐饮食等生活方式干预来降低患者的血压。造成这种现象的原因很多，其中比较常见的原因在于：一方面患者的依从性不好，不少患者认为自己活了这么一把年纪了，也就好抽一口烟，要自己通过戒烟来降血压实在下不了这个决心；另一方面通过生活方式干预来降低患者的血压见效慢又没有经济鼓励，而通过药物来降低患者的血压见效快又有一定经济的收入，因此社区医师往往更愿意选择后者。3.把高血压、糖尿病、冠心病等各种慢性病的管理割裂开来：现在愈来愈多的医学研究证实高血压、糖尿病、冠心病等社区常见慢性病具有相同的高危因素，如肥胖、高热量饮食、缺少运动等，可以把它们通称为生活方式疾病。而目前不少社区往往把这些疾病的预防与治疗割裂开来，其实对它们可以进行联合的社区干预与管理，这样不仅效果更好也节省社区卫生服务的人力，如进行社区健康教育时，往往是这次讲高血压的饮食治疗，下次讲糖尿病的饮食治疗，这样固然有针对性强的好处，但是缺少综合、横向的联系，其实我们可以来个“健康饮食”或“长寿饮食”的讲座，告诉居民如何吃才是真正健康的，既能预防高血压，也能预防糖尿病，还能预防冠心病、高血脂，进而达到健康长寿的目的。

总之，做好健康档案管理和慢性病管理是社区卫生服务工作的重要一环，是搞好此项工作的关键，以上是笔者在此项工作中的一点体会，希望大家相互学习，取长补短，共同做好社区卫生服务工作。

参考文献：

[1]笪学荣.社区健康档案建立存在的问题与对策【J】第四届中国健康产业论坛.

慢病管理模式论文 篇12

1 健康体检中心软件基本体系架构

1.1 构建体检中心软件的必要性

随着人民群众医疗观念的转变和健康意识增强,单位统一组织和个体自愿健康查体日益普及。与之伴随而来的是健康体检中心工作量呈几何倍增长、检查项目日趋繁多、医疗机构电子信息化办公软件不断涌现。然而目前大部分体检软件功能单一、后台数据接口兼容性差、健康及慢病管理措施手段不足等问题突出,已不能满足现行健康体检中心日常工作需要。因此,亟需一套综合性强、操作简单、抓取数据便捷、具有远程能力、能够与医疗机构和社区保健机构进行信息共享的健康体检及慢病管理软件。

1.2 健康管理软件基本体系架构

体检中心的健康管理软件应该是在国家卫生计生委出台的医疗机构信息化(MIS)工作规范的要求下,参考国内外先进医疗机构体检中心软件的基础上,结合我国实际情况、地区差异等因素,充分利用计算机和网络技术,最终达到提升体检中心工作效率和提高健康保健及慢病管理质量的目的。

1.2.1体检软件操作简单。健康体检软件是为了将日益繁重的体检工作简单化、流程化,因此健康软件界面操作简单是最基本的设计要求。批量录入受检者信息,智能完成受检者体检数据的综合统计,自动生成受检者体检信息,自动将体检信息与受检者健康档案相关联等,使得体检中心的工作效率和管理质量显著提升。

1.2.2体检信息条码化,各项检查智能排序。随着条码信息化和电子智能出现,体检信息条码化和检查项目自动排队和预估时间得以实现。将受检者基本信息、查体项目全部集合于条码单上,在各个检查科室只需扫描条码即可完成信息读取和数据采集。智能排序系统根据体检中心配置及每项检查所需时间和当天的检查项目进行流程自动分配[3],有效避免出现有的检查科室人满为患而有的检查科室空闲的状况。1.2.3体检软件数据接口齐备。在电子信息化高速发展的今天,医疗机构各类电子软件层出不穷,不同医疗机构、不同医疗科室所采用的电子软件也不尽相同。因此,健康体检软件要具有良好的兼容性和后台数据抓取能力。建立一套既可以独立运行,也可以与医院的HIS、PACS(医学影像存档与通信系统)、LIS(检验信息系统)[4]等目前主要医疗软件后台良好融合的健康体检软件是将医疗资料高效利用的必然选择。

2 体检中心健康及慢病管理软件特点

健康及慢病管理软件是在体检软件基础上集合健康保健及慢病管理理念的综合性软件,其应具有以下几方面特点。

2.1 个性体检项目生成功能

随着健康 体检的重 要性深入 人心,较强的针对性和个体化检查项目组合逐步成为民众对于健康体检中心的迫切要求。在体检中心软件中加入个性化体检项目智能生成功能是体检软件发展的必然趋势。将体检项目分为基础和深入两个层次的单元加以组合,其中基础项目要将年龄、性别作为主要参考,根据不同年龄层和性别制定体检项目库;深入项目则要将个人史、家族史、居住区域和职业等个体因素充分考虑在内,分别建立相应体检项目库,由此建立健康体检项目个体生成系统。根据受检者提供的个人基本情况自动生成客观、全面的体检项目,努力用最少的检查项目反应受检者最全面的健康状况,并为下一步制定健康保健计划和慢病治疗方案提供全面的体检数据资料。

2.2 健康计划和慢病管理功能

现代化体检中心的重要职能是根据受检者的体检结果为其制定科学、合理的保健计划及慢病治疗方案。健康体检中心电子化为该项服务提供了有力的技术支撑。针对不同年龄、职业、疾病史、家族史建立保健计划数据库,针对不同慢性病的分期及并发症情况建 立慢病管 理数据库 , 软件综合受检者体检结果后自动针对身体状况给出相应保健计划及慢病管理方案,自动提交到总检医师,并由总检医师进一步完善后形成最终健康保健计划及慢病管理方案。

2.3 动态健康管理功能

结合国外先进的健康管理模式,针对目前国内健康体检软件在动态健康及慢病监测方面的不足,本研究将健康及慢病的动态管理加入软件功能之中。将健康体检软件作为健康管理电子链的中端,向上与医疗机构数据对接,向下与社区卫生服务站数据对接,受检者根据体检中心给予的健康保健计划及慢病管理方案,进行自我保健。当需要到医疗机构就诊或诊断时,既能向医疗机构提供受检者例次体检信息、个人病史、家族史、生活习惯、健康计划等内容,又能够及时记载医疗机构的诊断结果信息,汇总于健康体检软件平台上,主检医师根据受检者诊断结果及时调整保健计划和慢病治疗方案。同时又可通过统计学等手段分析、预测疾病发展规律。

通过实现远程指导及互动功能,使用电子邮件或手机短信等方式向受检者发送保健计划及慢病管理方案,同时制定统一的体检项目结果电子回执单,只要受检者按照格式上传检查结果,健康体检软件即可自动完成数据采集、整理、归档,并将统计结果发送至总检医师工作平台,最终由总检医师根据受检者复查资料调整保健计划及慢病治疗方案。

3 讨论

健康体检软件既要重视实用性和易用性,又要兼顾功能性和前瞻性,但这两方面往往存在一定矛盾。本研究提出的健康体检软件功能在满足日常体检中心工作的基础上,着重加强了软件的体检项目自动生成、健康保健及慢病管理和拓展功能,使得软件的普及性与易操作性得到充分体现。建立个性化体检套餐组合、个性化保健计划及慢病管理方案数据库较为复杂,相互之间影响和制约因素繁杂,需要在实际使用和医疗技术发展中不断完善与修正。