医院病历档案

医院病历档案（通用11篇）

医院病历档案 篇1

病历档案是医院管理中最重要的信息资料, 它记录着疾病的发生、发展过程, 病人患病情况、医疗诊断经过和病情的转归程度等方面的重要资料。病历档案能为医疗、科研、教学提供依据, 为审核医疗工作质量提供依据, 为患者本人或其代理人提供原始证明, 为公、检、司法机关提供法律举证倒置, 为保险机构赔偿提供依据, 病历档案还记录着临床医学技术的发展, 记载着新出现的各种疾病, 手术操作情况, 医院管理者通过病历档案信息分析医院现状, 检查和监督全院工作, 指导医院经营管理, 提高医院工作效率与质量管理科学性。因此, 加强病历档案管理, 有效保护和利用病历档案, 对医疗事业发展和社会各方面服务意义重大。

一、病历档案管理的作用

(一) 医院病历档案 (病案) 是临床医疗工作的原始凭证

病案是临床医务人员经过临床实践后产生的最原始的医疗文书, 记录着患者的疾病发生、发展及相关的健康保健信息, 记载着医生对疾病做出诊断时的逻辑性, 科学分析和推理, 记载着与诊断有关的各种各类的检查结果, 以及治疗中的用药方式和患者经过治疗后的效果。医疗工作形成了病案, 病案反映了临床医务人员的医疗行为。因此, 病案是医院的宝贵财富, 因为它凝聚了医务人员在医疗实践中的经验和方法, 这对提高医务人员的业务素质和医疗水平, 促进医院整体向上起着重要的作用。

(二) 医院病历档案是医学研究的基础条件

医院病案有利于医学科研成果的开发、扩广和利用, 医学科研的目的是提高医学管理水平和寻求最佳的诊断和治疗方法, 关键的是掌握大量的资料, 而这些科研资料是来源于医学科学实践和临床的医疗实践。因此, 病案记录中包含着最丰富、最具体的医学科学实践和临床医疗的重要资料, 要想加快科学研究的过程, 取得更多的科研成果, 就必须拥有大量的充分可靠的资料。医院病案在医学活动中为总结前人经验准备了资料, 为后人推动医学事业的发展创造了条件。有了病案的帮助, 人们可以少走弯路, 借助于病案, 后人可以充分利用前人的成果, 实现科学技术创新, 促进医学科学进步。

(三) 医院病历档案是维护医患双方权益的法律依据

在医疗事故纠纷中, 病案是一种不可缺少的原始证据资料。病案记录客观地反映了医疗工作的合理程度和诊疗措施是否正确, 一旦发生医疗事故、纠纷, 病案可作为评议, 处理或制明责任的重要依据。因此, 医务人员要做到病案记录的及时性、真实性、完整性、合理性是非常重要的, 这也是医务工作者应具备的基本道德素质。同时, 维护了法律尊严, 也保护了医患双方的利益, 不仅关系到诉讼的后果, 同时更有利于我们医疗工作的进步和医疗质量的提高。

二、病历档案管理存在的问题

(一) 领导重视不够

医院领导对病案管理工作的重要性和必要性缺乏一定的认识, 认为病案管理工作十分简单, 技术性不高, 利用价值不大, 而忽视了病案在医疗、教学、科研、医疗纠纷、医疗质量、质量控制及医院管理等方面的重要作用, 故导致重视不够。

(二) 病案质量偏低

医务人员对病案的重要性认识淡薄, 意识不到其可能会在以后的医疗纠纷、研究管理等工作中提供重要依据, 所以在进行病案书写时字迹潦草, 应付了事, 书写内容不够完整和准确。如:诊断依据不明确、时间记录不完整、诊断术语不规范、查房记录不详细等等, 这不仅可能会忽视患者的病情的转变, 耽误患者的最佳治疗时机, 产生不良反应等, 还可能为以后的医患纠纷埋下隐患, 影响病案的法律效力。

(三) 管理模式不规范

就目前的现状而言, 很多医院都没有把病案纳入医院档案管理体系中, 医院档案管理部门对医院档案的管理仅限于文书、会计、基建、医疗设备档案上, 而对病案完全分家, 未起到指导和管理作用。近几年虽然大多数医院都在使用国际疾病分类方案管理, 但实际工作中至今未能很好运用, 都在按各自的内容、手段和方法进行, 而没有形成统一的规范管理模式。

(四) 法律意识淡漠

就医学而言, 本事就是一个有诸多不确定因素的科学, 到任何时候都不能达到十全十美。再加上新的《医疗事故处理条例》颁布和实施, (下转第26页) (上接第24页) 对医护人员及医疗纠纷的处理提出了新的更高的要求, 职责更明确。而工作中有少数医护人员法律意识淡漠, 缺乏自我保护, 证据意识差, 平时不重视医师法的学习, 该记录的不记录, 该告知的不告知, 该签名的不签名, 不按规章制度办, 造成纠纷不能举证, 结果输官司。

三、病历档案管理解决办法

(一) 加强领导, 提高认识

病案是医院档案中的重中之重, 是患者最真实的记录, 是反映医院医疗业务管理水平的高低, 是为医院解决医疗纠纷举证倒置的法律依据, 是临床科研的第一手资料, 所以作为医院领导, 一定要高度重视病案管理工作, 要列入医院议事日程来抓, 发现问题及时解决, 要加大基础设施的投入, 努力做到病案管理工作与时俱进、开拓进取、不断创新。

(二) 把病案纳入医院档案管理体系

因病案的专业性较强, 故长期以来医院都是独立管理, 为了使病案的管理、保管、利用与其他档案协调一致, 从实际出发, 就应纳入医院档案管理的总体系, 才能做到统一领导、整理、保管、利用, 医院可以形成档案资料信息中心, 真正做到更好地适应现代医疗卫生事业的不断发展和现代化建设的需要。

(三) 确定质量目标, 加强病案质量的管理

病案质量是体现医疗质量的一个重要组成部分, 病案质量管理是医院质量管理的重中之重, 那么, 首先应制定质量管理方案, 建立质量管理小组, 制定制度、工作流程, 实施全面质量管理控制, 加强对医护人员质量教育, 强化病案质量意识, 进行病案书写规范化培训, 使其提高书写水平。其次, 对病案管理人员要加强自身学习, 提高管理水平, 做到病案前期、中期和终末质量控制, 尤其对中间质量管理更要加大, 实现动态质量控制, 发现问题及时解决, 达到有效提高病案质量的管理。

(四) 加强病案管理的服务职能

病案工作管理价值是通过临床提供利用等服务来实现的。随着医疗卫生事业改革的不断深入, 医院既要适应市场竞争, 又要面临各种新挑战和机遇, 获得正确、有价值的信息无疑是取胜的重要法宝。要获得和开发更有实用价值的黄金信息, 就要求病案工作者转换角色, 由过去的“病案保管员”转变为“医院信息管理员”, 积极主动深入临床医疗和科研第一线, 充分了解医院决策和各部门的需求, 探索和总结不同利用者的需求, 通过现代化的科学方法, 集中病案信息密度, 编制检索工具, 从而达到增强服务的针对性、便捷性和有效性。

(五) 病案管理做到法制化

随着医疗质量管理的不断深入和持续改进, 医疗管理的规章制度也在不断得到完善, 有关的卫生行政法律也相继出台。在这些法规中, 虽有一些病案的内容, 但没有管理的专章条文, 那么, 只有不断增强医院管理者、医护人员、病案管理人员的法律意识, 制度切实可行的管理制度, 做到有章可循, 人人遵守, 在实践中不断完善, 并建议尽早制定相关的法律法规, 将病案管理纳入法制轨道。总之, 为构建和谐医院, 和谐医患关系, 加大病案管理力度, 做好病案管理工作, 把病案管理推上一个新台阶, 势在必行。

摘要：随着医疗卫生事业改革进入关键时期, 病历档案的利用价值日益凸显出来, 病历档案不再仅仅是医疗机构内部的资料, 而是社会各方面可以共同监督利用的法律文书, 病历档案在维护患者合法权益的同时, 也保护着医疗机构及医护人员的合法权益。

关键词：医院病历档案管理,医护人员,患者

医院病历档案 篇2

随着医疗改革的不断深入，病历档案作为医院最主要的档案资料，其功用也悄然发生了变化，从过去单一的医疗作用发展为与每个人息息相关的档案资料，可以说病历档案就在我们身边，无论你本人是否拥有个人病历资料。

病历档案是每位患者治疗情况的记录，是临床医疗工作经验的积累，反映了每个阶段的医疗质量的情况，因此成为临床医学实践的宝贵信息资源和提高医疗质量和进行医学研究的重要依据，并在民生领域发挥着越来越重要的作用。

一、病历档案可以有效降低医疗费用，减轻患者负担。国家医疗改革的目的是让每位老百姓看得上病、看得起病，如何有效的降低医疗费用减轻患者负担成为医疗单位必须面对的新课题，病历档案在其中便发挥着不可替代的作用。例如我院作为本县医疗龙头单位，每年接诊的病人数以万计，其中大部分都是多发病、常见病。我院急病人之所急、想病人之所想，通过对过往病历档案的总结整理，给每一种多发病、常见病制定了行之有效的临床路径，大大降低了医疗费用，使患者得到了医疗改革带来的实惠。由此可见，病历档案与我们每个人息息相关。

二、病历档案是医院生存发展的信息之源。

医院要生存、要发展，人才培养和诊疗水平的不断提高就显得无比重要，病历档案可以为两者提供有价值的参考资料。病历档案是一代又一代医务工作者辛苦劳动的结晶，他们为无数病患解除痛苦的同时也给后辈提供了及其珍贵的资料。大量的临床知识和丰富的实践经验，最大限度地使人才培养少走弯路、少犯错误。帮助医院发展急需的人才快速成熟起来，早日充实到临床一线工作中，为广大患者提供更加优质的服务。

病历档案中记录了每种疾病、每位就诊患者的诊疗情况，无论治疗方案是否有效对提高医院诊疗水平都发挥着十分重要的作用。通过对某种疾病诊疗方案的分析研究，不仅可以让医院对该种疾病找到更加快速有效的治疗方案提高医院的诊疗水平，同时缩短治疗周期 减少病人痛苦、减轻病人负担。

综上所述病历档案在医院生存发展中起着至关重要的作用。只有医院的综合服务能力不断提高才能让千千万万的普通老百姓享受到优质的医疗服务、得到健康保障。由此可见，病历档案与我们每个人息息相关。

三、病历档案是医疗保险、医院管理、处理医疗纠纷及刑事诉讼的重要法律依据

病历档案是医护人员亲自书写的原始记录，因而它对判定医患双方责任是非，维护医院利益和声誉，保护医务人员权力具有极其重要的价值。同时病历档案是采集医疗业务信息的主要来源。大量的医疗信息存贮于其中，通过个案分析和整体的统计分析，可提供大量的医疗工作信息，评价和判定医师、科室和医院的医疗质量、技术水平、工作效益、经济效益和社会效益。病历档案还是医学科研的重要资料，是社会预防的参考，为避免并解决医疗纠纷提供有效的法律依据。由此可见，病历档案与我们每个人息息相关。

随着医疗卫生改革的不断深化和信息社会的高速发展,保险行业的兴起，患者法律意识的增强，以及医疗纠纷事件的增多，病历档案作为法律的重要证据，已越来越受到人们多方面的重视已经与我们每个人息息相关。作为一名档案管理工作者有义务、有责任做好这项工作，努力使病历档案效用最大化，切实有效地提高医院诊疗水平、提升服务质量，是每一名普通老百姓看得上病、看得起病。

优化医院病历档案管理的措施分析 篇3

【关键词】医院病历档案；管理；优化；措施

1转变观念，提高认识

现代医院的管理中，病历档案的管理十分重要。我国对病历档案管理人员的配置有很高的要求，要求三级以上医院要具备100张床位，3名病案管理人员，并且每增加50张床位就要增加1名病案管理人员。可是近年来，随着医疗事业的发展，医疗机构中的病历档案管理工作相对于往年仍不是很理想，在实际工作中，也经常会有很多问题出现，比如对病历档案的管理工作经常会被分配为后勤管理，原因是没有对病历档案管理引起足够的重视，在一些规模较大的医院的管理中，仅仅只有不到10人的档案管理人员，这种编制不足而又人员短缺的状况，就使病历档案管理工作的开展受到了阻碍。面对这种情况的出现，就要及时想到解决问题的方法，那么就要求医院的领导能够充分认识到病例档案管理工作的重要性，然后再根据医院的实际情况来开展相应的档案管理工作，并在医院的管理制度中增加此项内容，把档案管理工作放在医院的重点位置。医院可以采取成立病历档案管理领导小组的方法，成立有主管领导带头、医务科和护士部、信息科等部门参加的形式，这样可以总体提高病案管理的水平。根据相关的医疗事故处理条例规定，要求医院要联系实际，在医院的岗位设置中明确档案管理人员的岗位，并完善病历档案的收集、整理以及借阅采取相应的管理制度，让各项制度具有可行性，加快病历档案管理工作规范化和制度化的发展。

2规范病历书写行为，强化病历档案内涵

病历档案主要是由医护人员编制的医疗记录，医疗记录应该具有客观性和真实性，是根据病人的客观病情进行演变而来的决策过程，同时这也反映了医务人员是否具有良好的临床思维。在现实工作中，经常会出现一些医务人员思想态度不端正或是没有工作责任心的问题，同时病历也存在对病情记录不详细、对病人的体格检查不全面的现象，严重时还出现病历內容不符合事实的情况。那么，面对这些情况的发生，医院应该经常性地组织开展各种各样的病历质量教育活动，将医院的病历质量体制进行完善和健全，充分发挥医疗机制小组的作用，能把病历质量和个人的利益进行结合，从而让整体质量得到加强。医务人员在病历的书写过程中，要用科学和严谨的态度，做到规范使用医学术语，做到字迹工整，表述清晰，语句通顺，在记录后还要进行认真合理的检查，按照真实的检查结果整理；其次是对法律意识进行强化，病历档案是具有法律效力的一种文书形式，在书写过程中一定要拒绝涂改和伪造，或是销毁的现象，确保病历档案的真实性和完整性，让医患双方的利益都得到保证，从而提升医疗质量，在最大限度上减少医疗纠纷事件的发生。医务人员要树立标准化的意识，严格按照卫生部的《病例书写规范》的要求，将书写要点完全掌握，提高病历书写的质量，促进病案的建设，使医疗服务占据更高效的优势。

3重视人员素质建设

病历管理人员的素质直接影响到病案的管理水平。病案的管理并不是简单地对文案的整理，也是将医院的管理和档案的管理进行计算统计的复杂性工作。当下，随着新时代的发展，信息技术水平的提高，医疗机构中的病案管理工作开展仍然不尽人意，病案管理人员的编制技术不专业，录入等工作没有进行档案的编研，没有进行相应的信息开发与利用。并且病案管理队伍梯队有不合理性的特征，年龄偏大很难适应信息建设的步伐。所以，为了使病案管理水平得到提高，就要对病案管理人员进行相关的培养，并纳入医院人才培养计划当中，增加人员编制，对病案的日常工作进行认真管理，用科学和系统的手法进行开发和利用，从本质上避免“重藏轻用”的现象，从而使医院的病案管理人才结构得到改善。这种加强人员培养的方式，融入了专业教育与继续教育，对在职病案管理人员得到专业的深造和学习，如果能够让学员有更多外出培训的机会，开拓知识面，能够使知识不断创新，能够加强对病案管理人员的医德教育，不断使其思想境界得到提升，就能够成功有效地抵制医疗行业不良风气。

4强化病案管理硬件建设

纸质病案的问题一直很严重，虽然可以将病历的首页输入到电脑当中进行保存，但是他本身所占的库存和归档的工作程序还是没有改变，这就使得大量的病案随着医疗业务的快速发展而产生，造成了库房拥挤或是安全性差的困难。想要实现病案管理的科学化，就要加大资金的投入，使现代化技术和设备能够更新，从而提高病案管理工作的效率。随着科学技术的普及和推广，HIS系统的应用和电子病历的推广，推动了病案电子储备配置和一些必备软件设施的顺利实施。所以，完善病历档案的挂历系统，使防盗监控设置和温湿度自动条调控系统等的寿命得到延长，才能够使病案保持一定的完整性与安全性。

5结语

在医院的病历档案中，只有将档案管理体系进行逐步的完善，才能够发挥医院病例信息枢纽的作用，病历档案的管理工作在病历档案的开发和传播、创新中，都发挥着重要的作用。加强对医院病历档案管理工作的优化，使医院的服务职能得到更好的发挥。

参考文献

[1]刘可新.新形势下医院病案管理人员要增强服务意识[A].中国医院协会病案管理专业委员会第二十届学术会议论文集[C].2011年.

[2]王珍萍，代莲子.病案管理人员综合素质的培养[A].中国医院协会病案管理专业委员会第十九届学术会议论文集[C].2010年.

优化医院病历档案管理的措施 篇4

病历档案管理是现代医院管理的重要组成部分, 我国规定病历档案管理人员配置标准是三级以上医院100张床位需配置3名病案管理人员, 每增加50张床位就需要增加1名人员。但由于病历档案工作经济效益不明显, 在实际工作中往往将病历档案管理列入一般后勤管理, 未引起足够的重视。医院领导层要充分认识到病历档案管理工作的重要性, 将其纳入医院管理的议程, 放在医院管理的重要位置。成立由主管领导牵头, 医务科、护理部、质控科、院感科、信息科、各临床医技科室等部门参加的病历档案管理领导小组, 以提高病案管理的整体水平。根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规, 联系医院实际, 明确病历档案人员的岗位职责, 对病历档案的收集、整理、借阅、复制利用等制度进行修订和完善, 使各项制度更具有可操作性和可执行性, 促使病历档案管理工作步入规范化、制度化的轨道。

2 规范病历书写行为, 强化病历档案内涵建设

医护人员的医疗记录是病案的核心, 病历书写应当客观真实反映病情演变经过和医疗的决策执行过程, 反映医务人员良好的临床思维。但在实际工作中, 由于部分医务人员工作态度不端正, 工作责任心不强, 病历存在询问病情不详细、体格检查不全面、书写病历不及时、内容书写不完整、术语使用不规范、字迹潦草不清晰等问题。要经常性地开展各种形式的病历质量教育, 健全医院-质控科-科室三级病历质量控制体制, 充分发挥科室质控小组的作用, 把病历质量与科室和个人的绩效考核挂钩, 加强质量监控。同时, 医务人员要强化三种意识来加强病案的内涵建设, 一是强化质量观念和职责意识, 明确注重病案质量不仅是对患者和医院负责, 也是对自己负责, 倡导用诚信、科学、严谨的态度对待病历书写, 做到规范使用医学术语, 文字工整, 字迹清晰, 表述准确, 语句通顺, 标点正确, 病程记录及时, 合理检查, 合理用药, 诊断明确。二是强化法律意识, 病历档案是具有法律效力的文书, 要有效杜绝涂改、隐匿、伪造、销毁病历等现象的发生, 保证病案的真实、完整、系统, 保护医患双方利益, 保障医疗质量安全, 最大限度减少医疗纠纷的发生。三是树立标准化意识, 严格按照卫生部《病历书写基本规范》、《护理文书书写规范及管理规定》的要求, 把握书写要点, 提高病历书写质量, 促进病案内涵建设, 确保医疗服务优质高效。

3 重视人员培养教育, 强化队伍综合素质建设

病案管理人员的素质直接关系到病案管理水平的高低。病案的管理并不仅仅是文档的整理, 而是综合了医院管理、档案管理、临床医学、统计学和计算机应用技术等相关知识的一项复杂性工作。目前, 绝大部分医院的病案管理人员编制不足, 专业化水平不高, 只能做基本的整理、编目、首页录入、上架等工作, 没有精力进行档案编研、信息开发与利用。为了提高病案管理水平, 要将病案管理人员的培养纳入医院人才培养计划中, 增加人员编制, 使病案管理人员有足够的时间和精力, 既能应对病案的收、编、管等日常基础工作, 又可以对病案信息进行科学、系统的开发利用, 改变“重藏轻用”的现象, 使病案的价值得到充分的体现。要着眼队伍建设, 改善医院病案管理人才结构, 加强对现有人员的培养, 以专业教育与继续教育相结合的方式鼓励在职病案管理人员进行专业深造, 外出培训进修学习不断拓宽知识面, 及时更新专业知识, 熟练掌握现代化信息技术。同时, 还要加强病案管理人员的医德医风教育, 不断提高思想认识和职业素养, 有效预防和坚决抵制医疗行业的不正之风。

4 加大投入搭建平台, 强化病案管理硬件建设

加大资金投入, 引进现代化的技术和设备, 是提高病案管理工作效率, 实现病案管理科学化的必备条件。目前, 纸质病案仍然是主体, 虽然已将病历的首页输入电脑保存, 但原始实体占用的库存和归档的工序还是没变, 医疗业务的快速发展催生了大量的病案, 造成库房拥挤、安全性差、查找困难。随着计算机的普及, HIS系统的应用, 电子病历的推广, 病案电子存储成为现代化医院管理和病案管理的必然趋势。要加大硬件投入, 为病案电子存储配置必要的软硬件设施, 购置计算机、刻录机、扫描仪、缩微机等先进设备, 对早期病历进行扫描建库, 存入光盘, 刻录一式两份, 一份提供利用, 一份封存保管, 保证病案信息化建设顺利实施。同时, 完善病案实体管理系统, 设置防盗监控、温湿度自动调控系统, 配置防尘、防虫、防磁等设施, 延长病案寿命, 维护病案的完整与安全。

5 严格管理环节, 强化病案实体规范建设

病历档案管理的思考 篇5

[关键词] 病案管理；电子病历；信息化

[中图分类号] R197.3   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2012）06-143-02

病历档案简称病案，是指医务人员对患者疾病诊断治疗过程所记录的文件，它客观地、完整地、连续地记录了患者的病情变化及诊疗经过，是临床进行科学诊断治疗的基础资料，也是医学科学的原始资料[1]。病历档案属于科学技术档案管理范畴[2]，是医疗卫生单位特有的信息资源。病历档案质量是医疗控制的载体，病历档案管理是关系到医疗安全的重要组成部分。

为解决“看病难、看病贵”等社会问题，国家在近些年投入了大量人力、物力和财力，用以推进社会保障，改善人民最为关心的民生问题。在去年第十一届全国人代会第四次会议上，批准的第十二个五年规划纲要中明确指出：“改善民生，建立健全基本公共服务体系，提升基本公共服务水平，完善基本医疗卫生制度”[3]，将是国家今后五年一项重要发展战略决策。在公立医院改革中加快医院信息化建设，推进电子病历建设无疑是病历档案管理的有效途径，是方便人民就医的可行性方法。

1 推行电子病历的必要性

由于新型农村合作医疗的推广，城镇人口医保的贯彻落实等各项惠民利民政策出台，对医疗行业也产生了较大影响，“看病难、看病贵”问题得到逐步改善。各医院门诊、住院患者数不断攀升，作为医方工作量迅速增大，给医院带来新的挑战，随之而来的是患者增加，作为患者病情文字记载的病历档案也不断增多，给病历档案管理带来挑战，主要存在以下两个方面问题。

首先是患者增多，病历数量增大，给病历档案管理带来挑战。这就像多米罗骨牌，产生了连锁反应，国家优惠政策出台，老百姓受益，到医院看病的人多，医院工作人员的工作量增大，工作程序不变，对病历档案管理者来说是一大考验。档案资料增多，档案管理的库房空间有限，也是一大考验。

其次是保险制度健全，人们法律意识增强，病历档案利用率增大。现在的商业保险品种繁多，涉及到人身安全、就医等占绝大部分，而病历档案是患者就医最直接、最真实的证明材料，加之法律逐步健全，人们利用法律保护自身利益的意识增强，保险部门和被保险者均需要强有力的证据材料，所以调阅利用病历档案频率明显增多，给病历档案管理带来考验。

2 推行电子病历的紧迫性

怎样面临档案管理在新时期带来的压力，成为病历档案管理者研究的新课题。在国家管理层面，早在3年前卫生部就在尝试建立“电子病历”系统，《电子签名法》已以法律的形式予以施行，就这些年试行的情况，效果应该是明显的。去年电子病历试点实施方案正式出台，1月1号卫生部已发布施行《电子病历系统功能规范（试行）》为推行电子病历召开专题会议，已经在全国范围内继续加大“电子病历”试点范围，旨在解决患者拿一张医卡就能在任何医院查到自己所有的就诊信息，在不同医院对患者的就诊信息和检查结果相互认可，最终解决老百姓看病难、看病贵，达到和满足人们健康需求。

回到病历档案管理层面，推行了“电子病历”，病历档案管理者目前面临的困难就会迎刃而解，首先是病历数量问题，将来所有病历都是电子文件储存于终端服务器和单位或个人储存介质保存，比管理起大量的纸质文件就方便快捷得多。管理者只需要通过网络进行数据管理和维护，不需要重复的手工程序，又节约保管空间。再次就是人们调阅和利用更加方便快捷，患者在任何一家医院都可以查阅自己的医疗信息，保险部门也可以改变只能到被保险者就医医院了解情况。管理者只需要注意病历资源的开放范围和对就医卡的管理就可以了，这样一来，再大的资源利用量都不可怕了。

3 推行电子病历的可行性

当前我国的电子技术和数据库管理水平已经相当成熟，推行电子病历可以从这几个方面着手：（1）要在做好医疗信息的社会化服务同时，为国家有关决策部门提供有利数据，避免资源浪费，达到信息共享。（2）在建立电子病历档案的文本格式和数据格式采录过程中，必须采纳国际标准或国内统一标准。（3）电子病历档案的真实性、准确性、安全性及完整性有待加强，可以选择有实力的和代表性的医院及地区进行示范，进一步研究确定。（4）做好电子病历档案的技术处理工作。由于电子病历档案文件更改、复制非常容易，失去了原件和文件形式上的依据性，要鉴定文件内容的真实性和原始性，必须依靠信息技术和制度的支持[4-5]。把握好了这几点，推行电子病历是完全可行的。

因此，为了推动医疗事业发展，使之适应新形势需要，推行电子病历势在必行。尽管全面实现电子信息化还有一个艰难而复杂的过程，既要考虑政策法规的建设完善，不同医院个体、各级主管部门的理解和执行、信息系统的配套和完善，还要考虑医院、社保体系等向公益性回归的问题。要让更多的人了解到推进电子病历就是推进医院核心业务和管理的信息化，电子病历系统就是医院的核心业务系统，还需医院和供应商共同磨合，作为卫生的主管部门应为之而不懈努力，作为病历档案管理者就更应该为电子病历的推行鼓劲加油，做好宣传，积极参与，从而不断将病历档案管理推向新的高度。

在病历档案管理中推行电子病历是时代发展的需要，在现代公立医院改革，特别是医院信息化建设中发挥着举足轻重的地位，对减轻患者“看病难、看病贵”等社会问题将会起到不可替代的作用，因此，笔者呼吁更多的有关部门来关注并推进病历档案管理工作。

[参考文献]

[1] 张海涛.浅谈医院病历档案的保管期限[J].华章，2011，（8）：260.

[2] 李福英.浅谈医疗档案信息化的管理和应用[J].中国医疗指南，2011，9（36）：481-482.

[3] 新华社.中华人民共和国国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要[N].人民日报，2011-03-17（05）.

[4]李琼.医院档案现代化创新服务初探[J].湖北档案，2010，（3）：30-32.

[5] 冷霜.论转变电子文件研究的思维方式[J].湖北档案，2010，（4）：11-13.

（收稿日期：2012-02-27）

医院病历档案管理现状及改革对策 篇6

一、我院病历档案管理现状分析

1.病历档案管理人员素质不高, 电子病历技术应用不足

对于我院及同行医院来说, 病历档案是医院管理的重点内容, 也是医院发展的珍贵财富。我院注重对病历档案的管理, 但在病历档案的管理过程中, 还是存在一定的问题, 这主要是因为我院病历档案管理起步较晚。在病历档案的管理过程中, 存在管理人员素质不高、管理队伍建制不齐全、管理人员年龄偏大等情况。病历档案的管理需要专业的管理人员及相对健全的管理组织, 但因我院病历管理起步晚, 因此在管理过程中, 存在着这些制约病历管理发展的障碍。结合我院的实际情况, 我院的病历档案管理人员基本都是其他岗位转岗而来的退休职工或者相关行政人员, 这些人员的业务强项并非在于病案管理, 因此在管理过程中, 难以有效地进行病历管理, 病历管理的水平也不高。尤其是在电子病历发展起来后, 因管理人员的技术能力较低, 在电子病历的管理过程中, 难以有效地发现问题及应用比较先进的管理模式, 造成我院的电子病历水平较低, 技术应用较低。

2.医院领导对病历管理重视不够, 电子病历存在套用模板乱象

病历管理的重要性日益凸显, 但我院由于业务及医疗诊断相对繁琐, 我院领导对病历管理的重视度不够, 在病历管理中, 我院领导难以有多余的精力重视并提升病历管理的水平。当然一方面是因为我院领导干部难以抽身进行病历管理, 另一方面也存在部分领导干部对病历管理的忽视。在这些领导干部看来, 病历管理没有技术含量, 操作十分简单, 而且病历档案的水平再高, 也只是一种行政管理, 难以提升医院的实际收益。但其实病历管理的重要性毋庸置疑, 提升病历管理的水平, 能够有助于提升医院在医疗、科研、教学等方面的能力, 同时也有助于医院解决医患纠纷、医疗事故方面的水平。我院电子病历在实际的管理过程中, 仍存在套用电子模板, 而不是具体问题具体分析, 不能根据患者的体征、病情, 认真地修改编写模板病历, 在性别上容易造成混淆等。

3.电子病历档案质量不高, 可供利用信息资源少

在病历档案管理过程中, 我院的管理人员因责任意识淡薄, 病历管理水平较低, 在实际的病历管理过程中, 特别是病历书写与保存过程中, 往往缺乏一定的责任意识。电子病历输入不规范、不认真, 存在张冠李戴的情况, 电子病历病情记录较简单, 缺乏综合性, 多为流水式的记账模式, 自然难以提升电子病历档案的作用。还有部分工作人员在录入病历时, 医学用语不规范, 特别是首次填写内容不完全, 一些项目漏填或者空缺现象普遍存在。另外, 在病历的记载中, 由于工作人员责任意识不强, 专业素质不高, 特别是一些外行来干内行的事情, 导致病历的记载层次混乱, 诊断证据不充分, 主次诊断顺序排列颠倒, 轻重不分, 同时还存在缺少上级医生的查房和处理意见。

4.病历管理条件不高, 病历管理专门办公室缺失

病历档案的管理应该配备有专门的办公室, 配备有专门人员进行管理, 医院内部工作人员来档案时进行调阅档案, 需要进行严格的备案及程序借阅, 以此来保证病历档案的完整性和安全性。但在我院的病历档案管理中, 病历档案的办公环境相对简单, 针对病历档案的存储设备也相对简陋, 随着我院住院病人及就诊病人的增多, 病历档案也越来越丰富, 各种类型的疾病也丰富了起来, 但在病历管理中, 病历档案的管理办公室已经没有足额的空间进行新的病历档案的存储。在病历档案的存储过程中, 因管理办法较落后, 未能对各类档案进行分类统计, 导致不用类型的疾病、不同门诊的病历档案混乱不堪, 各种档案累积在一起, 难以有效区别[2]。另外, 我院的病历档案管理办公室在背阴面, 这与领导对病历档案的重视不高有关, 因此病历档案的办公室往往都是其他科室不愿使用的背阴面的办公室, 在这种环境下对病历档案进行存储, 很容易让病历受潮, 甚至发霉。如果工作人员未能定期对病历档案室进行清洁工作, 还容易让病历档案沾满灰尘, 时间一长, 还容易造成字迹的磨损, 影响病历档案的查阅工作。

5.病历存取多采用传统的档案袋寄存方式, 计算机化水平较低

随着病历档案在科研、教学, 甚至医疗纠纷中的重要性日益凸显, 各大医院开始注重病历的管理。一些先进的综合性大医院在病历档案的管理过程中, 积极引入计算机技术, 使病历档案的管理网络化和科技化。我院的病历档案水平相对较低, 病历档案的管理多采用传统的档案袋存储的方式。一旦需要调阅病历档案时, 往往需要进行人工地查询, 在纷繁复杂的病历档案中, 想要调取目标档案, 需要花费大量的时间。这些都给病历档案的管理工作带来的难题。

二、提升我院病历档案管理水平的措施

1.努力提升我院病历档案管理人员的业务能力和计算机水平

病历档案的管理工作是一项系统的专业工作, 是需要一定的复合知识的专门人才。在病历档案的管理过程中, 我院应该注重培养专职人员, 在这些病历档案管理人员的选拔上, 既要他们拥有一定的医学专业背景, 同时有要注重其人力资源管理水平和计算机水平。加强对病历档案管理人员的业务培训, 不断组织他们向综合型医院的病历管理人员学习取经, 提升我院病历管理的综合水平。针对我院病历管理人员责任意识淡薄的问题, 在病历管理中, 要强化制度和业绩考核, 同时加入测评制度, 其他部门的员工要加强对病历管理人员的监督, 一旦发展病历管理人员疏忽大意, 要进行一定的惩罚。

2.强化对病历管理工作的领导, 提升电子病历档案的认知

我院的病历档案管理水平之所以一直处于中下游的位置, 与全院对病历档案的认知错误有关。因此需要不断强化对病历档案的领导工作, 加大病历档案的宣传力度, 使全院上下都能从内心深处认知到病历档案的重要性。领导干部要强化病历档案工作的管理, 将其摆在我院日常管理工作的核心位置, 医生护士要强化对病历档案的认知, 在平时的记载等操作中, 要严格按照病历的书写方式进行工整记录, 病历档案整理完毕后, 各部门主任要签字审核。病历管理工作人员要严格按照分类标准, 将档案分类统计, 并做好调阅归还记载。在电子病历的录入过程中, 要全程记录整个诊疗过程, 确保诊疗程序的完整性和逻辑性, 提升电子病历的质量。

3.制定病历档案的质量审核体系, 加强监督指导

在病历档案的管理过程中, 我院应该注重病历档案管理的质量, 制定病历档案管理质量体系与审核标准, 定期组织人员对病历档案进行抽查检验工作。制定切实可行的病历质量评比标准、评价标准和评价方法, 在检查过程中, 一旦发现病历档案不合格, 要随时进行更正, 并给与相关负责人一定的惩罚措施。

4.积极提升病历管理条件, 实现病历管理的信息化程度

我院病历管理条件落后, 因此要想提升我院病历管理的水平, 需要积极提升病历管理条件。病历管理要有专门的足够的办公室, 加强病历管理办公室的通风清洁工作。同时根据我院的发展需求及实际情况, 逐步实现病历管理的网络化和信息化, 这样可以极大地提升病历档案的存储量, 也便于随时调阅和查询电子病历。根据我院发展趋势, 可以构建医院内部的局域网, 通过网络化来实现电子病历的存储。

三、总结

我院的病历管理水平较低, 在病历管理中存在着各式各样的问题, 在病历档案日渐发挥作用的今天, 我院应该积极提升病历档案管理水平, 积极引进先进的病历档案管理方式, 构建病历档案的信息化管理模式。

摘要：病历档案管理是医院管理工作中不可忽视的重要组成部分, 我院一直将病历档案管理放在档案管理的重要位置。然而, 我院病历档案管理现状并不乐观, 管理人员的素质和学术水平、病历档案室设备、病历现代化程度角度等严重制约着病历管理的水平。本文将针对我院病历档案管理中存在的问题, 提出相对的应对策略。

关键词：医院病历档案管理,现状,改革对策,现代化管理

参考文献

[1]臧振林.医院病历档案管理现状分析与对策[J].中华综合临床医学杂志, 2012, (5) :32.

医院病历档案 篇7

一、加强医院档案管理的重要性

医院的档案管理从内容上主要分为行政档案、科研档案、病历档案的管理。首先应建立档案管理部门, 配备专门的办公场所和人员、设备等。档案管理部门要在统一领导下对档案资料进行集中并且单独管理, 现今的医院工作重点为提高医疗水平, 为病患排忧解难。治疗病痛。随着高速发展的科学技术, 医院的综合水平已经达到了一定的标准, 但是信息资源作为医院发展过程中重要的历史凭证, 对医疗技术的发展有着指导意义。很多医院把工作重点放在对新科枝的融合、不断地开发新的医疗技术上, 但是其前进的步伐往往很缓慢, 可见医疗档案和管理对医院的发展有着不容忽视的作用。

二、促进医院病历档案开发利用的措施

首先, 要提高医院档案管理与开发利用的意识。医院在档案开发与利用上的管理意识薄弱, 才会出现不能够很好利用现有的档案资料的现象, 因此, 新时期的背景下, 现实情况要求医院必须要做好病历档案管理, 因此医院所有相关人员必须增强病历档案管理意识, 切实做到在各项医疗活动中保持医疗信息的详尽和通畅, 实现医疗服务的优化, 因此所有人员必须抛弃旧的工作意识, 树立全新的观念, 进一步强化病历档案管理, 使病历档案工作在医院的发展中发挥巨大作用。

其次, 医院工作人员应该深刻地认识到, 病历档案管理是档案管理的一部分, 将病历档案管理系统并入到整个档案管理系统之中, 与此同时, 医院要做到各项管理制度和管理方式上将病历档案与档案按照统一标准管理, 要明确病历档案有关负责人和档案管理有关负责人的分工, 切实做到医院在进行档案管理工作的时候将病历档案放在一起, 进行统一管理。出于对病历档案特殊性的考虑, 其监管工作应交由专项部门进行。

三、医院档案管理与档案开发利用

医疗档案管理是医院在发展进程中需要着重建设项目之一, 建设以开发利用为主导、与医院综合建设相关联, 档案的开发与利用是一项长远性的综合类工作。不仅对医院的建设有着一定指导作用, 也对医生对医学研究有着借鉴意义。档案信息是对历史资料的保存, 是长期以来医疗专家在医疗发展方向上的研究成果。医护人员可以根据医疗档案对病人进行更好的照料, 从而提高工作的效率。

建立健全完整的档案、资料检索系统是对医疗工作进行整理的前提与基础, 一套完整的医院档案是医院发展过程中的财富积累。此外, 档案管理也需要向制度化、规范化和科学化发展, 而不再是简单的收集、整理和保存的一个过程, 病历档案是记录病人就医时所发生一切真实记录。所以档案工作者的主要工作就是要进行系统的管理, 只有充分地利用档案资源, 才能够为医院中的各环节提供理论基础。

四、加强医院病历档案管理工作规范化的对策

医院病历档案管理科应配备相应的设备, 如档案密集柜、消毒柜、空调、防磁柜等一系列设施。这些设备对于档案的存在是及其关键的, 要真正落实于行动, 这也是为了更好地保护医院和病人的权益。医院病历档案是医院的资源和财富, 档案管理应该受到各个医疗机构的重视, 它的价值不仅仅限于医疗的教学和科研, 它已经走向社会中的各个领域。医疗档案管理体现了社会的发展和医疗事业的进步, 也显示了档案资源在当今医疗管理中的重要地位。维护好医院和病人的权益, 提高自身的认识, 总之加强医疗机构档案管理, 并充分发挥它的价值, 就可以有效地促进医疗事业和发展。

医院档案管理工作离不开管理人员的监管, 医院在不断的吸收新技术水平的同时, 为了适应新形式也成为了促进档案管理工作进行研究的推动力量, 因此, 在进行医院档案管理工作之时, 管理人员的综合素质对其开发与利用有着重要的影响。对于管理人员的素质培养, 不仅仅在于专业知识上的提高, 也要对其业务水平进行全面提升。此外, 档案管理人员作为医院档案部门与医疗部门沟通的桥梁, 需要对档案的开发有着更透彻的了解, 做好档案收集与整理工作的同时, 也要不断的丰富档案内容, 使档案储存系统更完善。这些都离不开档案管理人员对档案的开发与利用, 可见档案管理人员是保障信息资源在医院更阶层流畅性的推动者, 也是增强医院综合实力的重要组成部分。

摘要：医院的档案管理是医院和管理系统工作中的重要组成部分。涉及到医院的医疗服务和医院发展的各类资料管理。在新的医疗改革实施后, 医院的档案管理工作越来越受到重视, 针对医院档案管理工作的规范化研究更是成为研究的热点。文章主要从医院档案管理的重要性、存在问题及解决的措施来探讨如何加强医院档案管理。

关键词：医院档案,开发利用,管理

参考文献

[1]王欣.关于档案开发利用工作探讨[J].办公室业务, 2014.06.

[2]唐薇薇, 李秀艳.医院专业技术人员业务档案管理初探[J].中国医院管理, 2011 (04) .

医院病历档案管理现状及对策研究 篇8

一、医院病历档案管理现状

我国自开展“金卫工程”以来,医院的信息化建设取得了丰硕的成果,尤其是近年来,依托新一代信息技术,我国各地医院都加快了病历档案的信息化建设步伐,医院的病历档案管理实现了三个转变:一是由“手工管理”向“数字管理”转变。随着计算机和新一代互联网技术的发展,当前许多医院实现了病历档案的数字建档,告别了传统的手工模式,使医院摆脱了繁重的手写工作任务,提高了建档的工作效率。二是由“分散管理”向“集中管理”转变。在传统医院病历档案管理中,按照门诊、住院部门、检验部门等不同系统进行档案的管理,病历档案较为“分散”,而当前随着信息技术的应用,使得不同部门的档案通过数据库服务平台进行集中管理,更有利于对于病历档案的调取和利用。三是由“封闭式管理”向“开放式管理”转变。传统的病历档案保存在医院的病历档案室,是一种封闭的状态,病历档案通常由主治医生进行调取,当前许多医院都将病历档案开放化,使得更有利于病历档案的共享,使档案作为医疗诊断、医患责任界定、医学科研等重要依据。

二、医院病历档案管理存在的问题

(一)病历档案收集不到位。病历档案涉及的内容较多,涵盖了患者的出入院、护理、病程、常规检查、医学影像、医嘱等多方面内容。病历档案是对患者疾病情况的真实记录,通过对医疗档案的参考,医务工作者可以确定正确的治疗方案。虽然当前大多医院都实现了这些病历档案内容收集的信息化,但是仍然存在病案收集不规范、质量不高的问题。各部门之间的档案信息资源相对成为独立的“孤岛”,档案信息资源不能实现有效共享。在档案的收集中,由不同的部门负责录入,但是由于各部门由不同的人员负责,对病案的完整性带来了巨大的挑战。

(二)病历档案的整理不完善。病历档案被收集后,需要对其进行有效的审核、整理,并按一定的顺序进行录入数据库,形成相应的档案卷宗。卫生部信息化工作领导小组办公室2015年对国内6921家医院进行了调查,根据调查结果,虽然我国当前75.52%的医院都建设了医院信息系统(HIS)、放射信息系统(RIS)、数字化医院影像存档与通信系统(PACS)、临床信息系统(CIS),但是在病历档案的整理过程中,HIS、RIS、PACS与CIS间缺少统一的档案收集规范和标准,通常是采用“按资料来源进行结构型的数据排列”整理病历,导致病历档案的整理困难。尤其是对视频、音频等非结构型数据的病历档案整理不健全,为档案数据查询带来了巨大的困难。

(三)病历档案的利用不充分。在病历档案的应用方面,虽然许多医院通过临床信息系统(CIS)来对病历档案进行调取和利用,但是在利用的过程中过于注重临床应用,而忽视对于病历档案的深度信息提炼,没有与医院的医疗研究相对接。许多医院的病历档案,缺少数据挖掘与分析,许多档案被收集和整理后,就被束之高阁、无人问津,缺少对病历档案的分类、汇总,无法将普通病案中蕴藏的信息价值进行开发。当前,医院的病历档案在信息利用加工过程中,仅仅是以ICD-10编码(疾病和有关健康问题国际统计分类)为基准对病历档案首页内容设置检索,缺少详细的分类,已不适应新时期病历档案管理的需要。

三、医院病历档案管理的对策

(一)加强部门联动与合作,推进病历档案的协同化收集。针对当前广大医院病历档案收集不到位、部门协同不足的问题,要进一步通过病历档案的信息化管理,打破医院院内部门之间的“条块分割”,实现各部门间病历档案收集的高度“协同”、即时归档、应收尽收。增强病历档案信息化建设的适用性,消除接口不一致、低效率重复收集,以及资源闲置等问题,加强档案录用人员的培训,并探索为不同部门设立档案收集工作人员,发挥医师、质控员、科室部门负责人在档案把关中的作用,保证病历档案能够及时、准确、全面、客观的录用到病历档案管理系统。最终实现病历档案建设的发展速度与发展质量同步,为提高医疗服务水平打下坚实的基础。

(二)建立信息标准与规范,推进病历档案的一体化整理。针对当前由于病历档案管理标准与规范不健全的问题,要不断加强病历档案管理标准与规范建设,推进病历档案的一体化整理。2015年8月,在全国卫生信息技术交流大会上,国家卫计委统计信息中心主任孟群对“互联网与医疗建设事业的融合”进行了解读,他指出:“在医院的信息化中,要加强信息化相关的标准和规范建设”。因此,在病历档案的整理过程中,不仅仅是简单地将信息技术和系统搬到医院,而是需要全流程的整体设计以及标准化和规范建设贯穿始终。在病历档案的收集过程中,有必要建立医院信息系统(HIS)、放射信息系统(RIS)、数字化医院影像存档与通信系统(PACS)与临床信息系统(CIS)统一的标准采集、存储、分析、传输、分享数据标准和规范。大力推进云存储在档案整理和保存中的应用,实现大容量、高速度存储,使病历档案能够及时上传到云服务器,实现定期检查、易地备份、按时升级,增强病历档案整理与存储的实效性。

(三)加快技术创新与共享,推进病历档案的智能化利用。在病历档案的利用中,要全面推进技术创新,实现档案资源的共享,并与当前的智慧医疗、普惠医疗、精准医疗和移动医疗相结合。一方面,要深入挖掘病历档案的临床应用功能。实现电子病历与CIS系统、远程会诊等功能相融合。使患者可以自助查询病历档案、了解健康指导类的消息资讯,以及提供自助化的病历档案导医服务等。加强病历档案与互联网医疗的衔接,通过病历档案管理的完善,为开展在线会诊、诊后随访、在线复诊、患者管理、掌上医院、自助就医等系列服务提供条件。另一方面,要通过构建开放共享的病历档案系统。大力推进大数据、云计算等新技术在病历档案管理中的应用,对碎片化、非结构化的病历信息进行筛选、挖掘,以档案用户的需求为导向,根据用户对病历档案需求的信息、要求、目的、特征、偏好提供全方位的档案服务。不但为广大医疗工作者提供便捷的利用条件,更要将医院的服务对象-患者,以及医疗科研纳入档案利用范围。将病历档案作为临床医学、循证医学、医院管理、区域卫生政策制定、医疗责任认定等方面的重要参考资料,突破病历档案资源利用的局限性,全面提高病历档案的利用价值。

总之,病历档案是对医务人员诊治护理病患中形成的有效的原始资料,包括患者的个人信息、医疗、护理过程等方面的档案记录。当前随着我国医院信息化水平的不断深化,医院的病历档案建设取得了丰硕的成果,实现了由“手工管理”向“数字管理”转变、由“分散管理”向“集中管理”转变、由“封闭式管理”向“开放式管理”转变。但是仍然存在着病历档案收集不到位、整理不完善、利用不充分等问题。在未来的发展中,只有进一步加强部门联动与合作,推进病历档案的协同化收集;建立信息标准与规范,推进病历档案的一体化整理;加快技术创新与共享,推进病历档案的智能化利用;才能够全面提高医院病历档案管理效能。

参考文献

[1]王秀玲.归档病历管理面临的问题与对策[J].中国当代医药,2012,(28):149-150.

[2]党传玲,郭小艳.现代医院档案管理工作的创新[J].中国卫生产业,2016,(08):42-43.

[3]黄英.试论做好医院病历档案管理工作的经验与体会[J].办公室业务,2012,(21):155-156.

医院病历档案数字化处理问题研究 篇9

一、医院病历档案数字化处理的意义

(一)弥补纸质档案的不足。传统的病历档案管理采用纸质病历档案的管理方法,纸质管理容易出现丢失、破损、书写凌乱等现象。而数字化病历档案管理不仅能节约资源,避免丢失破损现象,而且超越了时间和空间限制,能够方便快捷的进行查询和传递,弥补纸质病历档案管理的不足。

(二)提高工作效率。医院病历档案数字化处理能够显著提高医疗人员的工作效率。在传统的病历档案管理中,不仅需要人工记录病历,而且还需要工作人员花费大量时间加以分类整理和保存。而数字化病历档案管理能够节约整理时间,保证分类的正确性,提高工作效率。

二、医院病历档案数字化处理存在的问题

病历档案数字化处理受到医疗行业的普遍关注,不少医院积极研究病历档案数字化处理科学方法,但是医院病历档案数字化处理依然存在一系列问题,需要我们加以重视并积极采取补救措施。

(一)存在安全隐患。病历档案详细记录了患者的信息和病情,属于患者隐私,患者的隐私受我国法律保护,因此,病历档案数字化处理应重视档案的安全性。而现阶段,医院病历档案数字化管理依赖网络进行,但是由于网络环境不安全,黑客入侵等容易造成病历档案出现信息泄露的现象。另外,由于网络病毒的影响,数字化病历档案容易丢失,病历档案数字化处理存在安全隐患。

(二)管理人员素质有待提升。首先,病历档案数字化处理要求管理人员具备完善的网络知识和信息技术,而我国病历档案管理人员缺乏专业系统的信息技术教育,数字化管理技术水平较低,达不到医院病历档案数字化处理的要求;其次,有些管理人员缺乏职业道德和法律意识,在工作中不注意保护患者隐私,甚至有些管理人员擅自修改病历,病历档案管理人员素质有待提升。

(三)管理制度不完善。医院病历档案数字化管理需要多个部门相互配合,病历档案涉及各个科室的患者,整理工作比较复杂。档案管理的复杂性导致管理制度难以落实,容易出现一些部门不能够及时向档案室提交患者病历,医护人员为逃避责任篡改病历档案的现象。另外,病历档案电子化处理缺乏健全的监督机制,导致管理人员任意修改病历档案而不被发现。

三、医院病历档案数字化处理的建议对策

(一)完善数字化管理体系。对于病历档案数字化处理过程中存在的安全隐患,医院应积极完善病历档案数字化管理体系,加强医院病历档案数据库的安全性。首先,医院应积极引进高水平技术人才,及时发现网络中的安全漏洞并加以修复,为病历档案数字化处理提供安全的网络环境;其次,强化管理人员的安全意识。病历档案数字化处理工作应积极培养管理人员的安全意识,医院可以组织管理人员参加病历档案安全讲座,加强管理人员的思想教育;最后,医院应制定相关规章制度,严肃处理病历档案泄露问题,为病历档案安全提供制度保障。

(二)加强管理队伍建设。高水平、高素质管理队伍是医院病历档案数字化处理的关键。因此,医院应积极加强管理队伍建设。首先,医院应重视管理人员的技术水平,组织管理人员接受系统的数字化管理技术教育,不断丰富数字化管理知识,掌握数字化管理技术,提高工作效率;其次,医院应加强管理人员思想道德教育,提高管理人员的道德修养,保证管理工作的规范性;最后,医院应强化管理人员的法律意识,避免管理人员在工作中的违法犯罪行为。

(三)健全管理制度。首先,国家应统一病历档案管理标准,使全国各医院的病历档案数字化处理有统一参考依据;其次,医院要制定完善的病历档案管理制度,加强各个部门的配合,积极落实病历档案数字化处理,保证数字化病历档案管理工作的顺利进行;最后,医院应建立健全管理监督机制。医院可设立专门监督人员,对病历档案管理工作进行监督,定期检查,避免出现病历档案被篡改的现象。

四、小结

科技技术对我国社会的发展做出了巨大贡献,深入到社会生活的各个方面,人们逐渐认识到科技的重要性,积极运用科技解决现实问题。信息技术运用于医疗领域,能有效提高我国的医疗水平。因此,医院病历档案管理逐渐朝数字化方向发展,数字化病历档案处理不仅有利于提高病历档案管理水平,而且对我国医疗改革具有重要意义。

参考文献

[1]李国生.改善档案数字化质量问题的探讨[J].办公室业务,2016(03).

[2]苗红梅.档案数字化过程中发现的问题及对策[J].办公室业务,2016(01).

浅谈医院电子病历的应用 篇10

摘 要：计算机应用的普及，数字化医疗成为了现代医院建设的重中之重。尤其是电子病历给临床医疗带来了便利的同时，也带来了很多的困惑。笔者结合自己的日常工作阐述了电子病历的优势及需要解决的问题。

关键词：电子病历；医疗质量；临床路径；电子签名

中图分类号：R197.3

电子病历是临床信息的集成平台，可以提供完整、安全、可交换、可挖掘的临床信息源[1]。电子病历进入临床应用后，病历的书写从原来的手工抄录转变为病历模板化的计算机录入。下面简述下电子病历在实际应用过程中的几点体会。

1 病历书写的规范化和完整性

通过实施电子病历系统，彻底改变了书写中字迹不清，内容不完整，及书写口语化等问题[2]。各专科科室根据自身所治疗的疾病建立病历的模板，模板通常包括了患者信息和病种信息，电子病历使得医生不容易忽略患者的既往史、过敏史、家族史等，确保了在平时的病程记录中各种医疗制度的落实。病历书写全院统一格式，对于医院本身医疗质量、临床工作、学术交流、管理水平的提高起到良好的促进效应。

2 提高了临床医生的工作效率

日常工作中，医生需要花费大量的时间去书写完整、规范的病历，根据病历书写规范，一份包括入院记录、专科检查、各项检查化验、病程记录等等多项。一位医生在工作的时候需要花费其20%的精力和40%的工作时间去完成手写病历工作。使用电子病历后，临床医生根据自己的专攻疾病种类设置符合标准的规范化模板病历，在实际诊断中根据患者的实际情况进行调整，这样减少了很多重复过程，把医生从繁重的病历书写中解放出来，提高了书写病历的效率和质量，使医生可以用更多的时间和精力去对患者进行诊断和医治，也有利于病案质量的监控。

3 加强了医疗质量的监控与检查监控体系

目前，我国医院建设电子病历系统的经济颇多，主要包括监控的时效性、检查的逻辑性、监测的完整性、判断的正确性。自从出现了电子病历，医院的病历质量以及医疗质量就得到了提升，相关的制度也得到了落实。现在，不论是记录病历、诊断报告还是执行医嘱都是依据监测的时效性来完成的，这样可以在一定程度上防止由于复制错误、手写失误等引起的医疗事故的发生。最重要的是完成了病历监控与医疗质量的默契结合，提升了医疗质量的监管力度。

4 集成临床路径

所谓的临床路径，就是指根据一种特定疾病建立的特殊的治疗系统，它其实是一种在临床上的综合治疗系统，它主要是通过相关的医学理论来完成疾病的治疗与管理，进而实现医疗行为的规范，成本的降低，医疗质量的提升。临床路径可以在一定程度上省去不必要的诊疗，使诊疗过程更加科学。临床路径主要体现了管理科学在医院管理中的重要作用，体现了医院以病人为中心的医疗观念。临床路径的出现推动了医院的管理，提升了医院的医疗质量，在医院管理工作中有很好的发展前景。

5 电子病历存在的问题

5.1 电子签名的真实性。真正的电子签名是通过复杂的加密技术（公钥或非对称）产生的，它需要电子认证服务机构对电子签名人的身份进行认证，以保证电子签名证书内容在有效期内完整、准确。但是现在很多医院电子签名只是将医师的签名扫描后以图像方式保存在计算机中，使用时将“签名”粘贴至所需的位置。这种“电子签名”虽以数字化方式保存，但并非通过加密公钥的方式获得，而且也未通过相关的认证，不具备电子签名的法律效力。电子签名想具有法律效力，就必须采用相应的技术手段，保障其安全可靠，使得在诊疗过程中的数据具有不可否认和抵赖的特性[3]。所以大多数医院还是将病历打印后，使用手写簽名以达到其法律效果。

5.2 电子病历的法律合法性。病历是医疗纠纷、医疗事故判定的主要依据，当前的电子病历从法律规定的角度上看还不具备法律效力。因为传统的纸质病历是信息与载体不可分离的，一旦生成有稍微的改的都会留下痕迹；而对于电子病历，是以数据库的形式存储数据，具有分离性和易改性。因此一旦医疗纠纷诉讼发生，患者或家属会对此产生怀疑，医院方面无法提供强有力的证据，很容易陷入被动的局面。

5.3 电子病历的安全性。由于电子病历系统是一个复杂的人一机交换的信息系统，其安全性不仅涉及到技术问题，同时也涉及管理问题[4]。需要临床医师严格管理自己的ID和密码，防止他人越权登入电子病历进行增加或修改病历内容。

6 电子病历的认识和理解

总的来说，电子病历的出现并不会完全取代传统的纸张病历。电子病历最基本的目的就是方便医生与患者得到患者的信息，这是纸张病历无法完成的，电子病历的出现提升了医生的工作效率，提升了医院的医疗质量。随着人们对电子病历的认可，电子病历就需要不断完善自我来满足人们越来越高的需求，不论是电子病历的概念、与系统的关联还是电子病历的内容等都应该不断进步。

参考文献：

[1]沈崇德，王彬夫.基于电子病历的医疗质量控制与安全管理策略[J].中国医院管理，2012（08）：42-44.

[2]万志敏.医院推行电子病历建设的思考[J].科技资讯，2012（08）：213-215.

[3]胡胜利，白洪敏.电子签名在电子病历中的应用研究[J].中国医院，2011（11）：65-67.

[4]张艳欣，卞昭玲，孙少雅.电子病历安全管理探究[J].北京档案，2012（02）：26-28.

[5]孟繁荣，常诚，李保平.浅谈电子病历的应用与加强医疗质量管理[J].人民军医，2012（11）：1143-1144.

[6]沈崇德.基于电子病历的数字化临床路径管理[J].中国卫生信息管理杂志，2012（03）：18-20.

作者简介：张培强，工程师，计算机应用专业，从事医院信息系统管理和维护工作。

试论医院病历档案管理的发展趋势 篇11

一、继承传统, 秉承基础

有史可查, 医疗“病历档案”的形成已有两千多年的历史。而它作为一门学科的出现却是从上个世纪20年代。到如今几十年的发展历程已经使病历档案形成了一个严谨的科学体系, 这包括书写、装订、编码分类、姓名索引、上架储存、利用、随访。虽然计算机技术的发展令这一传统的管理模式产生了巨变, 但人们在利用现代科技带来的便利的同时并没有放弃传统的管理模式, 相反更加推崇传统的严谨、认真的工作态度, 将基础工作放到更重要的位置, 并且成为现在国际病历档案管理工作上的潮流。如美国、澳大利亚、德国、我国北京协和医院等一流的医院均十分注重基础工作的研究, 拥有者良好的病历档案管理传统。

二、形成完善的病历档案管理教育并纳入医学院校正规教育

目前国际上一致认为, 培养病历档案管理人才是提高病历档案管理水平的关键。病历档案管理学是一门涉及到医学、管理学、统计学、信息学、计算机科学以及社会科学等学科的综合性的边缘学科, 因此对从事病历档案管理工作的人员素质要求极高。譬如先进的西方国家, 一方面重视病历档案管理人员的高等教育, 如从事病历档案管理工作的高校毕业生上岗前必须进行上岗培训并取得资格证书;另一方面, 重视在职人员的继续教育。这两个重视, 使他们的病历档案管理人员队伍具有严谨的科学态度、较高的学术水平、严肃认真的工作作风, 当之无愧成为适应时代发展需要的专业病历档案管理队伍。而我国目前还没有关于病历档案管理的高等教育, 对比先进的西方国家病历档案管理人员的素质与水平普遍偏低。

三、应用计算机技术管理病例档案

与其他高速发展的各行各业一样, 病历档案管理学的发展同样也与现代的科学技术密不可分。计算机技术应用在病历档案管理中有如下几方面体现:

(一) 计算机管理在病历档案首页的应用。

病历档案首页是病人基本情况和诊疗过程的概括与总结, 具有极大的检索与统计价值, 是病历档案的精华部分。为适应时代的发展需要, 目前我国计算机管理在病历档案首页的管理应用正在在不断改进中。

(二) 计算机管理应用于病历档案全过程。

回收登记、整理装订, 编码分类, 质控检查, 归档上架, 借阅供应, 随访, 统计分析等步骤构成了病历档案管理的全过程, 除了个别环节需要手工解决外, 其余均可利用计算机完成。这个系统的开发运用是现在病历档案管理研究的重要课题, 并已经取得了重大发展。

(三) 计算机管理应用于门诊病历档案。

尤其在一些先进的大型综合性医院, 门诊病历档案的管理已经提到了病历档案管理最重要的位置。随着医疗技术的发展以及医疗需求的增加, 传统手工管理模式已经满足不了病历档案供应的需要。因此, 计算机化病历档案示踪系统便应运而生。此系统在国外已得到了广泛应用。我国如北医大附院也已开始使用这项技术。

(四) 病历档案存储。

时间效应是病历档案的重要价值之一, 也许病历档案储存的时间与它的使用价值恰恰成正比。因此, 现在我们日益重视病历档案的存储与使用。传统纸质病历档案既占空间又不方便使用, 正是计算机技术特别是光盘技术与多媒体技术的发展解决了这一难题。操作时只要将整份病历档案扫描再通过计算机系统压缩进光盘, 而使用时再通过计算机系统从光盘塔中还原就可以满足各类检索需要。这种方式带来诸如节省费用、节省空间、保存时间长、数据安全、方便灵活、多终端需求等优势。而不足之处是法律目前还没有对光盘资料的法律效力进行界定, 因此依旧要保存病历档案原件。另一种存储方式是通过影像技术将需要保存的病历档案拍摄到胶片保存, 我们称为缩微技术。

四、改革医疗制度, 提高竞争优势

提高医疗水平, 降低医疗成本, 缩短病人的平均住院日才会使一所医院具有竞争与生存的优势。西方先进国家在如何适应医疗制度的改革方面做了大量的工作, 所以各类标准及体系正在或已经建立起来。其中最为著名的是:相关疾病诊断分组 (中文翻译) 。根据诊断治疗疾病的费用标准而非病因学或部位是这套编码的使用原则。医疗保险公司可以根据这种编码规定的费用标准将病人的医疗费付给医疗单位。这个管理体系在我国已经在北京, 天津等地开始试点使用。

随着时代的发展, 病历档案的利用范围已不断扩大到如医疗保险、商业保险、公检法等各个部门。由于病历档案在法律程序中起到的举足轻重的作用, 病历档案已被更多行业的人们所关注利用, 它所拥有的巨大价值尤其是其自身的发展趋势是值得我们高度重视。譬如电子病历档案, 将是我们努力为之探索的目标。计算机化病历档案与电子病历档案二者区别在于:前者通过扫描将原始病历档案储存入计算机, 而后者是病历档案管理的最高阶段, 是建立完整的计算机病历档案, 也就是无纸化病历档案。但因为如标准化、医护人员操作能力、医患合作、法律认可等问题的存在, 决定这个过程是漫长而艰难的。

参考文献

[1] .杨长皓.医院病历档案管理的现状及改进措施[J].中国保健营养, 2013.8