腹壁造口术（精选5篇）
腹壁造口术 篇1
摘要：目的 探讨膀胱全切输尿管腹壁造口术后的护理。方法 对15例行膀胱全切输尿管腹壁造口术的患者进行术后的心理护理、病情观察、饮食指导、基础护理、引流管护理、腹壁造口护理、加强并发症的观察及护理、出院指导。结果14例患者手术成功, 愈合良好, 1例患者并发不全肠梗阻, 经禁食及胃肠减压, 纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调, 防治感染及毒血症, 肛管排气, 灌肠等处理后好转, 余均无并发症, 康复出院。结论 经过术后一系列精心护理可减少并发症的发生, 提高手术治疗的效果, 提高患者的生存质量。
关键词：膀胱全切,输尿管腹壁造口术,术后护理,并发症
膀胱癌是泌尿系最常见的恶性肿瘤, 好发于50岁~70岁的男性[1]。回肠膀胱或双侧输尿管皮层移植腹壁造口术是膀胱癌患者行膀胱全切常见的尿流改道方式[2], 由于患者年龄大, 手术创伤大, 术后排尿模式的改变等, 均对患者的生理、心理产生一定的影响。因而术后对患者进行妥善周到的护理, 防止各种并发症的发生, 保证患者平稳度过手术显得尤为重要。现将15例行膀胱全切输尿管腹壁造口术患者的护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2012年1月—2014年12月收治的15例膀胱癌行膀胱全切输尿管腹壁造口术患者, 均为男性, 年龄52岁~84岁, 平均年龄66岁。
1.2 手术方法
患者在全麻下行根治性膀胱全切术, 再行双侧输尿管腹壁皮肤造口术。
2 术后护理
2.1 心理护理
膀胱全切输尿管腹壁造口对于患者自我形象方面可造成严重损害, 排尿模式改变造成生活上的诸多不便。因此, 医务人员应给予良好的心理疏导, 与家属一起在心理上给予患者关心、支持、鼓励, 同时向患者介绍一些恢复良好的典型病例, 协助患者适应身体外观的改变。通过宣传、教育、生活护理以及取得家属的支持等护理行为影响患者, 帮助患者以正确的态度对待形体改变的现实, 调整心态, 重新燃起对生活的热爱, 增强战胜疾病的信心。
2.2 病情观察
术后3 d内严密观察病情如生命体征、血氧饱和度、腹部切口敷料、腹壁造口、引流管及肠鸣音等, 尤其准确记录24 h尿量, 直至病情稳定。同时根据医嘱做好各项护理记录。
2.3 饮食护理
术后禁食期间遵医嘱静脉补液, 补液速度宜慢, 保证24 h补液均衡, 待肠蠕动恢复、肛门排气无腹胀后给予流质饮食, 逐渐过渡至半流质、普食。鼓励患者多饮水以产生自然冲洗的作用, 并且多吃蔬菜和水果, 保持大便的通畅, 以免排便困难使腹内压增高, 从而引起手术切口的裂开及继发性出血和尿漏等。
2.4 基础护理
严格无菌操作, 及时换药, 避免切口感染。术后6 h血压平稳, 协助患者取半卧位, 鼓励并协助患者翻身、叩背及四肢活动, 防止压疮、下肢深静脉血栓等发生, 保持床单元的清洁平整, 使患者全身皮肤清洁干燥无异味。
2.5 引流管的护理
膀胱全切输尿管腹壁造口术的患者术后常规留置左右输尿管单J管, 盆腔引流管。术后连接好各引流管并做好标识, 妥善二次固定引流管, 定时挤捏, 防止受压、扭曲、堵塞、移位、滑脱, 保持各引流管有效引流并准确记录引流液的颜色、性状和量。术后1 d~3 d尿液呈淡红色以后逐渐转变为淡黄色, 盆腔引流液逐渐减少至10 m L以下即可拔管。输尿管单J管一般留置15 d~30 d予以更换, 如出现移位、滑脱、堵塞等应立即更换。
2.6 腹壁造口护理
造口护理是一项特殊的护理, 需要医护人员、患者和家属共同参与, 是术后病情观察及康复期护理的重要内容[3]。告知患者及家属造口护理的重要性以引起重视, 配合医务人员做好造口的观察护理。严格交接班, 每班密切观察皮肤乳头血运情况, 有无出现回缩现象, 皮肤变色等, 造口袋是否完好, 尿液外渗时应及时清洗皮肤待干后重新更换造口袋。我院采用的是二件式可脱卸造口袋 (康乐保) , 一般7 d左右更换1次, 当出现造口袋底盘与皮肤粘贴不紧或袋子有破损等情况应及时更换。出院前护士在旁指导, 让患者或家属自行更换造口袋1~2次, 直至熟练, 方可出院。
2.7 并发症的观察及护理
2.7.1 尿漏
为患者术后早期并发症。当患者出现腹痛并伴有发热, 同时伤口渗液或盆腔引流液突然增多, 提示尿漏。注意观察伤口及引流管的情况, 注意患者有无腹痛、腹膜刺激症状等, 发现异常及时报告医生。本组患者未发生尿漏。
2.7.2 肠粘连及肠梗阻
与患者手术创面大、老年患者、卧床时间长、手术后活动少等有关。注意观察患者有无恶心、呕吐, 有无腹痛, 腹胀及肛门排便、排气等情况, 必要时行腹部平片检查可协助确诊。本组患者1例发生不全性肠梗阻, 经禁食及胃肠减压, 纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调, 防治感染及毒血症, 肛管排气, 灌肠等处理, 肛门排气、排便, 腹痛、腹胀逐渐缓解。
2.7.3 泌尿系逆行感染
是术后最常见的并发症。与术后机体自身缺乏抗尿液反流的作用, 造口与外界直接相通, 造口袋使用不当致尿液外渗等因素有关。表现为体温升高, 尿液浑浊, 尿细菌培养出致病菌。应教会患者及其家属正确使用造口袋, 造口袋内尿液1/2~2/3时及时倾倒。指导患者每天多饮水, 2 000~3 000 m L/d, 选用敏感抗生素防治感染。本组患者未泌尿系逆行感染。
2.7.4 浸渍性皮炎
由于长期的尿液浸湿, 造口周围的皮肤易形成湿疹及皮炎[4]。指导患者每隔7 d更换1次二件式康乐保泌尿造口袋, 发现渗漏及时更换。出现湿疹、皮炎时用生理盐水或冷开水清洗造口周围的皮肤待干, 喷上护肤粉后再粘贴底盘, 不可用酒精等消毒, 以免增加疼痛和刺激皮炎。本组未发生浸渍性皮炎。
2.8 出院指导
2.8.1 患者身体恢复后, 可进行日常的工作和生活。注意维持体重, 避免体重短时间内骤升而导致造口乳头的回缩, 避免引起腹内压增高的因素防止造口脱垂或疝气。可在更换造口袋前或取下造口袋后直接淋浴, 淋浴后重新更换造口袋。
2.8.2 注意均衡饮食, 生活规律, 注意多饮水, 均衡饮水, 特别是睡前饮水。
2.8.3 患者及家属熟练更换造口袋。造口袋一般可使用7 d, 不宜更换过频, 如出现渗漏应立即更换, 更换造口袋前2 h减少饮水量, 使尿液减少, 以免影响造口袋底盘的粘贴。夜间造口袋可接引流袋, 避免起夜影响睡眠。
2.8.4 按时复诊, 每月1次, 出现腹痛、腰痛或血尿、尿液浑浊, 引流不畅等应及时就诊。
3 结果
15例患者术后住院17 d~21 d, 平均19 d;14例患者手术成功, 愈合良好;1例患者并发不全肠梗阻, 经禁食及胃肠减压, 纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调, 防治感染及毒血症, 肛管排气, 灌肠等处理后好转, 余均无并发症, 康复出院。
4体会
膀胱全切输尿管腹壁造口术是目前治疗膀胱肿瘤的一种重要手术方式, 应做好术后的护理及并发症的观察, 重视出院指导, 保证患者出院后的延续护理, 帮助患者选择合适的造口袋, 逐渐适应造口, 以提高患者的生存质量, 使其恢复正常生活。
参考文献
[1]吴阶平.泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社, 2004:2048.
[2]那彦群, 孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京:人民卫生出版社, 2009:16-34.
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[4]陈锦, 叶锦.回肠膀胱术尿流改道远期并发症的护理[J].护理杂志, 2004, 19 (24) :29-30.
腹壁造口术 篇2
关键词：膀胱癌,结肠腹壁造口,并发症,护理
膀胱癌是泌尿外科最常见的恶性肿瘤, 行膀胱癌全切术后尿流改道方式的选择一直是泌尿外科研究的重要课题[1]。乙状结肠直肠膀胱是利用肛门括约肌功能进行尿控的尿流改道术, 但针对年老、体弱、伴有基础疾病多 (糖尿病、高血压) , 机体抵抗力低下病人单纯行乙状结肠直肠膀胱术尿粪合流易引起逆行感染、肾盂肾炎、肾衰竭。行结肠腹壁造口使尿粪分流可有效防止逆行感染、肾盂肾炎、肾衰竭。其具有手术安全及效果良好的特点。但此手术也可出现术后并发症, 不及时治疗及护理将会影响手术效果。2009年12月—2012年12月我科对28例膀胱癌病人行膀胱全切、乙状结肠直肠膀胱、结肠肠腹壁造口术, 术后出现不同程度的并发症, 现将其并发症的治疗与护理报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组28例病人均为男性, 年龄71岁~80岁, 平均75.5岁;高血压6例, 2型糖尿病11例;膀胱移行细胞癌25例, 膀胱鳞癌1例, 膀胱腺癌2例;TNM分期:T2N0M0 20例, T3N0M0 4例, T3N1M0 4例;既往有膀胱肿瘤电切或部分切除术8例, 无手术史10例;并发肾积水2例, 尿瘘1例, 高氯血症1例, 尿失禁6例, 造口肠回缩1例, 造口狭窄1例, 造口周围皮肤损害2例, 排便无规律2例。所有病人均早期发现和及时处理, 治愈出院。
1.2 手术方式
膀胱全切, 乙状结肠离断, 近端乙状结肠腹壁造口 (人工肛门) , 远端乙状结肠直肠新膀胱输尿管再植术。尿流改道, 尿液经乙状结肠直肠新膀胱由肛门排出, 粪便经腹壁造口排出。
2 并发症的观察与护理
2.1 肾积水
表现为腰疼、肾区叩击痛, 或者部分伴有恶心、呕吐、血尿、发热等症状。原因为输尿管与乙状结肠直肠新膀胱吻合口狭窄及直肠留置尿管引流不畅, 易造成“肠膀胱”内尿液淤滞, 导致尿路感染、尿路结石及肾功能损害。本组肾积水2例, 予抗感染、引流等治疗后治愈出院。观察与护理体会:保持直肠尿管引流通畅有效, 观察尿量、尿色变化、保持肛周清洁, 每日碘伏消毒2次, 尿液中黏液多时及时更换引流袋。输尿管内置双J管宣教, 防止双J管滑脱移位引起吻合口狭窄粘连。3个月~6个月做尿路B超、尿常规, 必要时做尿细菌学、肾功能检查。
2.2尿瘘
常发生于代膀胱缝合处或输尿管与新膀胱连接处, 表现为切口处有大量淡黄色液体渗出或盆腔引流管引出大量淡黄色液体, 导致直肠尿管引流出的尿液突然减少, 即可诊断为尿瘘。本组有1例出现轻度尿瘘, 经保守治疗后治愈。观察与护理体会:密切观察直肠导尿管引出的尿液量和切口渗尿量, 以判断瘘口大小和漏尿的多少;导尿管脱落或不通, 可导致回肠膀胱漏尿, 引发盆腔感染、腹膜炎、败血症等。因此导尿管需妥善固定, 并保持通畅, 同时保持盆腔引流管通畅、积极治疗基础疾病如糖尿病, 促进吻合口愈合。若大量漏尿需手术治疗时积极做好术前准备。
2.3 高氯血症
肠道作为储尿囊时, 尿液的再吸收可导致肾功能不全, 引起水、电解质失衡, 出现高氯血症、高氯性酸中毒、维生素缺乏症等[2]。临床表现有疲乏、厌食、呕吐、体重减轻、多饮、嗜睡。本组有1例出现轻度的高氯血症, 经治疗后治愈。护理观察及措施:注意摄入偏碱性食物。遵医嘱口服碳酸氢钠片0.5g, 每天3次。嘱病人多饮水, 尽量多排尿, 以稀释尿中毒素, 指导病人1h~2h排尿1次。遵医嘱及时复查电解质、酸碱平衡及肾功能。
2.4 尿失禁
术后早期病人可发生尿失禁, 夜间常见。但如果肛门括约肌健全, 一般1个月~3个月可达到尿控。本组病人出现尿失禁6例经控尿训练后好转。观察与护理体会:应指导病人做肛门括约肌收缩训练和增加腹压训练, 尽快恢复阴部神经的兴奋性, 促进对尿道外括约肌的支配作用, 从而提高代膀胱的自控力, 减少尿失禁的发生。同时教会病人排尿时尽量取蹲位或半坐卧位, 双手向下挤压下腹部, 借助腹压进行排尿[3]。
2.5 排便无规律
是结肠造口手术后早期常见的并发症, 病人对排便无控制意识的治疗办法是经结肠造口灌肠, 训练病人增强定时排便意识。观察与护理体会:每次用500mL~1 000mL温水灌入结肠造口位, 以刺激结肠排便, 开始每天上下午各一次, 以后渐渐减少, 水的流量视病人感觉而定, 流入5 min~10min后拔除导管, 首先随着导管拔除流出一部分水和粪便, 20min后剩余的水全部随着粪便流出。经过反复训练, 一般手术后3个月~6个月几乎所有结肠造口病人能定时自然排除粪便。本组病人出现排便无规律2例, 经造口灌肠训练后能规律排便。
2.6 造口狭窄
经常观察病人是否出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐及停止排气、排便。本组病人出现造瘘口狭窄1例, 经手指扩张后狭窄解除。观察与护理:为防止造口狭窄的发生, 应定期手扩造口, 术后1周~2周开始指导病人及家属用食指或中指戴指套后, 涂液状石蜡, 缓缓插入造口, 每次10min。先由医护人员示范操作, 以后逐步由病人自行扩张。应每天定时扩肛, 坚持半年。
2.7 肠造口周围炎
瘘口周围皮炎表现为造口周围皮疹、造口周围皮肤出现红肿、糜烂、色素沉着、色素脱失、皮炎等, 部分病人伴有发热。原因为长期粪便浸渍, 造口周围皮肤易形成皮疹及皮炎。观察与护理:造口是手术改造后的新排泄口, 可与清洁肛门一样, 用淋浴、盆浴等方式保持清洁, 清洁后暴露瘘口10min~20min, 用白炽灯照射, 使周围皮肤干燥, 瘘口周围皮肤外敷氧化锌软膏或氯锌油对皮肤有保护作用[4]。指导病人注意饮食卫生防止腹泻, 以免造成频繁的排便, 引起肠造口周围炎。本组2例经上述护理均治愈。
2.8 回肠乳头回缩
表现为回肠乳头变小或凹陷, 导致尿流不通畅, 尿量减少, 部分病人有少量出血。原因为回肠乳头与周边皮肤不连接生长或缝合线滑脱或护理胶片挤压回肠乳头。本组1例出现轻度的回肠乳头回缩, 经修补滑脱部位及正确放置护理胶片而治愈。观察与护理:乳头与周围皮肤缝合要牢固而且保证血运丰富;护理胶片固定位置要妥当, 不可挤压回肠乳头, 否则可造成乳头偏斜及回缩;乳头不可与护理胶片摩擦, 否则会造成乳头糜烂、出血;造口袋旋转位置要适中, 妥善固定而不移位, 使乳头居中。
3 小结
膀胱全切、乙状结肠直肠膀胱、结肠腹壁造口术后并发症主要有尿失禁、肾积水、尿瘘、代谢性并发症、肠梗阻、造口周围皮炎、造口狭窄、结肠乳头回缩等。护理工作中要重视对病人健康宣教, 加强观察与护理, 早期发现并发症并及时处理, 以提高手术成功率。
参考文献
[1]吴阶平.泌尿外科[M].济南:山东科学技术出版社, 2003:2068.
[2]汪泽厚, 周高标.乙状结肠直肠膀胱术的并发症及预防[J].临床泌尿外科杂志, 2010, 25 (1) :38-39.
[4]汤叶结.直肠癌结肠造口术后并发症的观察及护理[J].中国农村卫生事业管理, 2011, 31 (6) :574-575.
腹壁造口术 篇3
1 临床资料
本组14例病人, 男8例, 女6例;年龄45岁~73岁;其中回肠代膀胱腹壁皮肤造口8例, 输尿管皮肤造口6例;合并糖尿病5例。
2 护理
2.1 术前加强心理支持
由于病人需永久性尿流改道, 改变了病人原有的排尿方式, 终身性的腹壁造口使病人承受巨大的生理、心理和社会压力, 管床护士主动与病人进行有效的沟通, 了解病人的心理状态, 鼓励病人说出心中的担心和顾虑, 讲解皮肤造口的必要性, 只要掌握造口的护理方法和选用合适的造口用品, 完全可以将造口带来的不便降到最低, 并请出院后的造口病人中造口护理能力强、热心的病人及家属进行深入的电话交流, 以增加说服力。而社会支持是决定病人心理状态的另一重要方面, 在做好病人心理指导的同时, 也要与病人家属进行沟通交流, 强调家庭支持的重要性, 从而使病人安心接受手术。
2.2 传授造口知识, 培养自护意识
术前向病人及家属展示造口袋实物, 通过图解、视频认识造口, 学习造口袋佩带方法, 并提供模拟练习用品, 让病人及家属练习, 指导其提前掌握使用方法, 使病人及家属对造口知识有全面了解, 提高自我护理的意识和信心。
2.3 指导正确的造口护理
(1) 选用合适的造口袋。输尿管造口手术当天即可佩带造口袋, 回肠代膀胱术后3d拔除, 代膀胱引流管后佩带, 本科选用康乐保二件式造口袋, 造口乳头高于周围皮肤选用轻柔型底盘;输尿管造口及低平的回肠造口选用轻微凸面底盘;体型肥胖、腹壁松弛者选用凸面底盘, 避免尿液积聚在造口处, 并佩带康乐保腰带, 使外圈底盘和皮肤完全贴合, 延长底盘使用时间, 底盘在无渗漏的情况下一般用1周, 也有更长时间的报道, 避免频繁更换引起皮肤损伤。 (2) 底盘裁剪尺寸得当。用造口卡尺正确测量造口的直径, 根据造口大小及形状裁剪底盘, 底盘圆孔比造口大1 mm~2 mm, 避免过小压迫造口, 损伤乳头, 过大尿液刺激造口周围皮肤导致造口周围皮肤炎症。 (3) 正确更换造口袋。更换时间为早晨未喝水前, 此时排尿较少, 病人平卧, 一手绷紧皮肤, 另一手将底盘慢慢剥离, 生理盐水棉球洗净瘘口周围皮肤, 干棉球盖住造口, 防止尿液溢出, 纱布擦干瘘口周围皮肤, 撕去底盘粘胶的保护纸, 在确保瘘口周围皮肤干燥的情况下迅速由下往上粘贴底盘, 用数根消毒棉签环形加压底盘内圈, 取出棉球, 用消毒钳把输尿管导管放入造口袋, 扣好造口袋, 双手指加压底盘外圈, 使底盘与皮肤粘贴紧密, 在更换造口袋时注意适当固定输尿管导管, 防止脱出。 (4) 避免重力作用。造口袋下连接引流袋, 将引流袋系于床旁或固定于病人衣裤上, 根据病人体位旋转造口袋的方向, 保持尿液垂直从造口袋流入引流袋。术后第1次由护士示范, 家属学习;第2次由家属操作, 护士指导, 病人学习;出院前由家属单独操作, 病人配合, 护士评估掌握情况, 指出操作中的不足, 并给予纠正。
2.4 并发症的预防及护理
2.4.1 造口周围皮肤炎
多由于造口皮肤受尿液的刺激, 袋内潮湿不透气所致, 合适的造口底盘、正确的粘贴方法及腰带及引流袋的运用, 能减少造口底盘的渗漏及尿液的刺激, 本组1例因腹壁皮肤凹凸不平, 4点处发现渗漏, 出现皮肤发红、疼痛, 经用护肤粉及皮肤保护膜后好转[3]。
2.4.2 尿路感染
全膀胱切除术后, 尿流改道, 失去抗反流功能, 回肠造口肠黏液堵塞及造口狭窄导致引流不畅, 输尿管留置导管的堵塞等, 均易导致尿路感染。病人可出现发热、尿液浑浊、絮状物、腰区酸胀、不适。手术早期肠黏液分泌较多, 每天脱开二件式造口袋, 用消毒棉签清除肠黏液, 嘱病人每日饮水不少于3 000mL, 保持输尿管导管引流通畅, 发现肾区胀痛、尿量减少应警惕输尿管导管堵塞, 用少量生理盐水或5%碳酸氢钠在无菌操作下低压冲洗, 更换造口袋前应洗净双手, 剪刀、镊子用前应煮沸消毒。指导病人定期进行皮肤造口扩张, 防止皮肤造口狭窄。本组2例发生尿路感染, 1例输尿管皮肤造口病人术后1月拔除输尿管导管后发生输尿管造口狭窄, 经定期输尿管造口扩张, 运用抗生素后缓解;1例回肠代膀胱病人因输尿管回肠吻合口水肿引起, 经应用利尿药及抗生素后缓解。
3 出院宣教及出院后的延续护理
出院前发放造口护理手册, 宣教饮食、活动、沐浴等日常生活注意事项, 出院后可能出现的问题, 指导病人定期门诊复诊。发放联系卡, 登记可联系的电话号码及家庭住址, 由责任护士负责电话随访, 术后3个月每月随访1次, 以后每3个月随访1次直至术后1年, 病人有问题可直接电话咨询, 及时解决康复期出现的护理问题[4]。本组3例病人出现袋内侧衬里与瘘口乳头接触发生粘贴现象, 使用配套不锈钢消毒垫圈放入底盘内口将造口袋衬里撑起, 解决了粘贴问题, 避免了与吻合口粘贴可能引起的乳头损伤和引流不畅。随访1个月至1年造口底盘均可用7d~10d, 无尿液渗漏。
3 小结
通过对14例腹壁造口病人的护理, 体会到泌尿造口护理至关重要, 术前良好的心理指导及自护意识培养, 正确更换造口袋, 是减少和避免并发症的关键, 重视出院后随访使病人出院后随时获得帮助, 有助于病人术后尽早掌握造口护理方法, 减轻了病人的经济和心理负担, 对提高术后生活质量起到积极作用。
摘要：[目的]总结14例膀胱全切腹壁造口病人的护理。[方法]对14例病人进行术前心理支持、传授造口知识、造口护理、并发症的预防和护理、加强出院宣教和出院后延伸护理。[结果]本组14例病人中, 1例出现造口周围皮肤炎, 2例出现尿路感染, 经积极处理, 均治愈, 造口底盘均使用1周, 达到预期效果。[结论]术前良好的心理支持及自护意识的培养, 指导正确的造口护理可减少和避免并发症的发生, 重视术前自护意识培养和出院后延伸护理, 有助于病人尽早掌握造口护理方法, 对提高术后生活质量起积极作用。
关键词：膀胱全切术,腹壁造口,护理干预
参考文献
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腹壁造口术 篇4
1 资料与方法
1.1 研究对象
选择2007年12月至2010年12月在我院病理确诊为低位直肠癌或肛管癌准备行腹腔镜Miles术的患者86例, 所有患者及家属接受相应的造口方式并在知情同意书上签字。排除标准:1.急诊手术、复发或继发病例;2.既往有腹部手术史;3.合并心、肝、肾等重要脏器功能衰竭。按随机数字表法将患者分为观察组44例和对照组42例, 本研究已获得本院医学伦理委员会批准。两组患者的性别、年龄、肿瘤位置、TNM分期等临床基线资料比较差异无统计学意义, 见表1。
1.2 手术方式
观察组:采用全身麻醉, 头低脚高截石位, 建立人工气腹, 压力维持在10-14mm Hg, 脐右侧缘置入10mm Trocar用于放置腔镜, 右麦氏点处置入12mm Trocar用于主操作, 平脐右侧约锁骨中线处及左麦氏点处各置入5mm Trocar用于辅助操作。高位游离结扎肠系膜下动静脉, 按照全直肠系膜切除原则游离降结肠下端、乙状结肠、直肠至肛提肌水平 (注意保留自主神经丛, 防止损伤输尿管) , 使用腔内切割缝合器闭合离断乙状结肠。在左下腹术前确定的造口位置切除直径2.5-3.0cm皮肤及皮下组织 (左麦氏点戳空位于其内) , “十”字切开腹外斜肌腱膜, 钝性分离腹内斜肌和腹横机, 显露其腹膜, 但不切开, 在腹膜外与腹壁肌之间向左和后腹壁方向钝性分离腹膜, 直到腹腔内乙状结肠外侧的壁层腹膜切开处与腹腔相同, 形成一约2-3横指宽的腹膜外隧道, 把乙状结肠的近侧断端从此隧道拉出腹壁外, 长度5-6cm, 确认乙状结肠的血供好并无张力和扭转后, 分别将乙状结肠与腹外斜肌腱膜、皮肤手工间断缝合。
对照组:手术过程与观察组基本相同, 只是直接从腹壁切口提出其腹膜内的乙状结肠, 分别将乙状结肠与造口内口腹膜、腹外斜肌腱膜、皮肤手工间断缝合, 并缝合关闭乙状结肠与侧腹壁间的间隙。
两组患者术前均由专业造口治疗师依据患者具体情况确定造口位置, 手术由具有10年以上外科治疗直肠癌经验的副主任或主任医师担任。
1.3 疗效评价标准
1.随访3个月, 比较两组患者术后排便功能恢复情况 (排便刺激感、产生排便至有效排便时间、每日排便次数、大便性状) 。2.随访6-36个月, 统计两组患者术后造口并发症 (造口缺血、坏死, 造口回缩, 造口狭窄, 造口内疝, 造口旁疝, 造口脱垂) 的发生率。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。计数资料以百分比表示, 组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法检验。计量资料以均数±标准差表示, 组间比较采用t检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者均采用腹腔镜完成手术, 无中转开腹, 无手术死亡, 两组患者手术时间 (4.3±1.7h比3.9±0.9h) 、住院时间 (15.8±7.7d比14.7±4.8d) 及术后造口排气时间 (4.6±3.5d比3.7±1.3d) 比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。
2.1 造口排便情况比较
术后两组患者共有5例失防, (观察组3例, 对照组2例) , 随访率94.2%。观察组术后3个月有排便刺激感和大便成形人数明显多于对照组, 产生排便刺激感至有效排便时间较对照组长, 每日排便次数较对照组少, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.01) , 见表2。
2.2 术后并发症比较
两组患者随访6-36个月, 平均24个月, 观察组术后共有3例患者出现造口并发症, 并发症发生率7.3%, 对照组术后共有11例患者出现造口并发症, 并发症发生率27.5%, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表3。
注:*应用Fisher确切概率法检验
3 讨论
在腹腔镜Miles术中, 传统的腹膜内造口需在腹腔镜下缝合关闭结肠与侧腹壁间的间隙, 增加了手术难度[3], 且腹膜内造口较高的造口并发症发生率也一直困扰着肛肠外科医师, 造口好坏将直接影响到患者术后的生活质量, 因此如何在腹腔镜时代提高造口质量、降低造口并发症发生成为目前研究的又一新课题。
腹膜外隧道结肠造口使造口的肠段通过腹膜外隧道开口于腹壁, 形成一弧形弯曲, 有类似乙状结肠贮留粪便的作用, 使粪便易于成形, 结肠在隧道内与腹膜紧贴, 壁层腹膜有丰富的神经末梢, 当肠管内粪便或气体造成肠管膨胀时, 可刺激覆盖在造口肠段上的腹膜, 产生特殊刺激信号, 逐渐即可形成特殊排便感, 产生新的排便反射[4,5,6]。本研究结果显示:经腹膜外隧道造口患者大便规律成形, 排便时感觉能力准确, 从有便意到开始排便的时间长, 每日排便次数少, 通过腹压控制排便的能力强。与腹膜内造口相比, 腹膜外隧道造口患者的排便功能恢复情况明显强于前者, 很大程度提高了患者生活质量, 且对术后造口护理也提供了很大便利。
本研究中, 腹膜外隧道造口患者的造口缺血、坏死, 造口回缩, 造口狭窄, 造口内疝, 造口旁疝, 造口脱垂等术后造口并发症发生率明显低于腹膜内造口的患者, 结合以往研究考虑原因如下[7,8,9,10]:1.腹膜外隧道造口的造口肠段虽然在腹壁内长度增加, 但取消了腱膜与肠管的固定, 减少了腹内压对造口的直接牵拉, 因而造口缺血、坏死的发生率低。2.造口回缩和造口狭窄常继发于造口缺血, 腹膜外隧道造口不易发生造口缺血、水肿, 且腹膜外隧道对肠管有固定作用, 腹压增加不能直接作用于造口, 因此造口回缩和狭窄的发生率较低。3.传统的腹膜内结肠造口时, 其造口肠段与左侧腹膜之间有一间隙, 若此间隙关闭不全则可能使小肠进入此间隙引发腹内疝而出现肠梗阻。而腹膜外隧道造口的造口肠段经腹膜外走行, 造口结肠与腹壁无间隙, 故很少发生内疝。4.由于腹膜外隧道有5-6cm长, 隧道腹膜与肠管发生粘连, 加强了造口肠段的固定, 避免了腹膜内造口对近侧肠管的过度游离, 减少了腹腔内压力对造口的直接作用, 因此腹膜外造口可减少造口旁疝的发生。同时由于造口肠段与腹膜的粘连固定也减少了造口脱垂的发生。
综上所述, 腹膜外隧道结肠造口不仅简化了腹腔镜下Miles术的手术过程, 而且还可以有效降低术后造口并发症, 促进术后患者排便功能的恢复, 这种造口方式在很大程度上提高了患者术后的生活质量。我们认为在腹腔镜Miles术中腹膜外隧道结肠造口要优于传统的腹膜内造口。
摘要：目的:探讨腹腔镜Miles术中腹膜外隧道乙状结肠造口的临床疗效。方法:选取我院2007年11月至2010年12月收治的86例行腹腔镜Miles术的低位直肠癌或肛管癌患者, 随机分为观察组44例, 行腹膜外隧道造口, 对照组42例, 行传统腹膜内造口。比较两组患者术后排便功能及造口并发症发生情况。结果:观察组术后3个月排便功能恢复明显优于对照组, 术后造口并发症发生率明显低于对照组 (P<0.05) 。结论:在腹腔镜Miles术中行腹膜外隧道造口可显著减少造口并发症, 并能促进患者排便功能的恢复。
关键词：腹膜外隧道造口,腹腔镜Miles术,造口并发症,腹膜内造口
参考文献
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腹壁造口术 篇5
资料与方法
2012年1月-2015年3月收治膀胱癌全切尿流改道腹壁造口手术的患者80例,进行病理学以及膀胱镜检查,最终诊断为膀胱癌,并展开尿道改道腹壁造口。根据患者入院顺序随机将其分为对照组和观察组各40例,其中对照组40例,年龄30~75岁,平均(51.5±4.8)岁。观察组40例,年龄29~79岁,平均(53.0±5.4)岁。两组患者年龄、病情、手术方式、身体状况、文化程度等一般资料对比,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
护理方法:①建立患者档案:每一位患者制定相应的延伸护理档案,包括患者年龄、性别、诊断、联系方法等一般信息;手术时间及手术方法;造口类型;造口情况;预计随访时间;存在问题等处理方式。②心理护理:现阶段我国对膀胱癌的最佳治疗方式是膀胱全切尿流改道术,该临床手术会对患者术后康复、日常生活、社会形象造成巨大影响,在很大程度上降低了患者的生活质量。针对此情况,我们进行了深入、细致的针对性引导,安抚患者及其家属的心理负担和情绪,消除患者的顾虑,使其能够积极配合术后治疗和延续护理,增强患者的生活信心。③规范护理内容,体现专科特色:两组患者均采用常规护理,即住院期间指导患者和其家属掌握造口袋的正确放置方法,及时对手术部位进行清理,保持皮肤清洁,降低尿液对于皮肤的刺激性[1]。另外,还要对患者及其家属展开膀胱癌并发症预防知识和相关康复知识的科普教育,并设计、制作关爱卡,在患者关爱卡中主要设置有患者自我调节小贴士、出院注意事项和出诊时间等,针对不同患者和家属制定相应的家庭护理方案[2]。对照组则从专业培训入手,对护理人员进行专业的培训和指导,全面提升医护人员的专业能力以及紧急情况处理能力,拓展医护人员的知识视野,从而在实际临床治疗中能够根据患者的具体情况和诉求制定一套科学、系统的治疗、护理方案,并积极开展延伸护理,全面记录患者日常治疗情况,建立详细、具体的护理档案,为后期延伸性治疗奠定良好基础[3]。④电话回访和回院复查相结合:电话回访主要在患者出院半月后进行,并遵照该规律持续进行3个月,3个月后逐渐延长1个月1次,连续保持6个月。主要以电话回访为主要沟通形式,如若患者在出院后面临较难处理的护理问题,则指导患者及时回院复诊。⑤定期组织和举行造口护理联谊会及讲座:讲座内容涉及介绍国外患者康复后的工作及生活情况,科学指导患者顺利步入正常生活和工作,增强患者自信心,在讲座进行过程中院方还会开展相关资讯及体检[4]。护理联谊会则是安排术后康复及有治疗经验的患者与其他患者交流和沟通,使其他患者了解膀胱癌尿流改道腹壁造口的意义和康复情况,树立信心战胜疾病。
观察指标:观察并记录两组患者出院前、出院后3个月、出院后6个月生理功能、身体功能、社会功能相关指数。对比两组患者治疗前后,以精神症状量表(BPRS)、抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)评价患者心理状态,结合患者临床表现,对依从性进行评估,全体患者均知情同意参与治疗前后接受健康知识问卷调查,了解健康知识掌握情况。
统计学方法:使用SPSS 15.0软件对采集的数据行统计学处理,计数资料行χ2检验,组间对比行t检验。P<0.05代表差异具有统计学意义。
结果
两组患者生活质量指数维度对比,见表1。
两组患者BPRS、SDS、SAS评分对比,见表2。
两组患者健康知识掌握评分、治疗依从性对比,见表3。
讨论
延续护理能提高患者的健康知识和依从性:延续性护理与促进患者健康行为改变和治疗依从性具有较高的关联性,膀胱癌术后患者症状缓解明显,患者疼痛和腹胀感强烈,导致信心不足,疑虑感加强,对愈后、社交等产生负面情绪,健康行为得分下降,护士及时进行心理疏导,制订适合患者的康复计划,同时鼓励患者家属参与,利用社会支持系统影响患者行为,进一步提高其自我管理能力及生活质量。通过对这一系列研究、评估过程对比观察组和对照组患者的各项评分,发现对照组的总体健康状况及功能子量表各参数均低于观察组,且生活质量数维度对比的各项平均分低于观察组,差异具有统计学意义(P<0.05)。
延伸护理能提高患者的总体生活质量水平:研究结果显示[5],膀胱癌患者术后各功能领域得分低于参考值,而症状领域得分大部分高于参考值,说明患者术后生活质量有所降低。因此提高患者生活质量成为膀胱癌患者术后护理的重要部分。本研究中观察组通过实施延续护理,患者在出院后3个月、6个月,两组患者健康行为及生活质量各维度比较,差异有统计学意义(P<0.05),对膀胱癌尿流改道腹壁造口患者进行延伸性护理,能够全面、有效地改善其体征、症状、心理功能、生理功能以及总体健康状况等各项指标[6],同时使患者能够通过相关指导提升自我心理疏导能力及自我护理能力,并运用正确的方式进行术后康复锻炼,为患者创造良好的生活质量。说明延续护理期间针对患者进行有组织、有计划的情绪管理等健康教育是有效的。
延伸护理能丰富护理工作的内涵:随着护理模式的改变,延伸护理不断实践,增加了护理人员的能力要求,同时也丰富了护理工作的内涵。在护理过程中,我们也遇到了一些问题,随访加大了护士工作量。通过调整排班、电话随访、专科门诊、联谊会等手段,及时整理、归纳、总结和交流,形成指导手册,使问题逐步得到了解决,既方便了患者,又提高了护理质量。
延伸护理服务的目的是通过有效、全面的围手术期和出院后的护理方案帮助患者提高对疾病的认知,得到更全面的护理服务[7]。本研究中,临床护理人员对膀胱癌尿流改道腹壁造口患者实行全面的护理干预,尤其是对其出院后的康复过程采取延伸性护理,突破了传统临床护理理念,通过一系列护理措施使患者树立信心,主动配合护理人员工作,提升术后恢复效率,更积极地面对社会、生活和学习,显著提高了患者的治疗依从性。延伸护理服务还体现了护理工作的延续性,大大提高了患者对护理质量的满意度,有利于建立和谐的护患关系。
参考文献
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