规范护理

规范护理（通用12篇）

规范护理 篇1

2002年颁布的《医疗事故处理条例》 (以下简称《条例》) 以及其配套文件《病历书写基本规范 (试行) 》 (以下简称《规范》) 明确了护理记录是病历的组成部分, 并且作为客观资料, 病人有权复印[1]。因此, 护理记录作为维护医患双方合法权益和医疗机构的举证责任倒置的依据, 引起护理专业人士对其的重视和研究。

1 促使护理记录规范化

90年代我国护理模式有功能制和整体护理, 因此有两种护理记录书写方式, 但归入病历上保存的只有体温单、特护单和主班护士转抄医生开具的医嘱单。当《条例》颁布后, 与之配套文件《规范》明确了医嘱单由医生书写, 护士使用医嘱执行单, 分清了医护的责任, 补充了手术护理记录、一般护理记录书、危重病人护理记录。

2 明确护理记录定义

护理记录是客观、真实反映护士对护理对象所进行的一系列护理活动的文字记录, 是证实护理经过的记录, 是传达信息的工具, 是一个数据来源。护理记录包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、整体护理病历、特护记录、一般护理记录、重危护理记录、抢救记录单、护理交班报告、翻身卡、基础护理记录单、出入量记录单等。病人能复印与护理记录有关的有体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、特护记录、手术护理记录单、一般护理记录、重危护理记录[2]。

3 总结了指导护理记录相关的理论

一些护理学的科学思想, 如马斯洛的人的需要层次理论、奥勒姆的自理理论、罗伊的适应理论、护理程序等广泛适用于护理记录的实践活动。除此之外, 指导护理记录的理论有:①护理观察理论包括病情、准确判断、正确处理、及时评价效果。护理工作应根据疾病、特殊检查、治疗的常规观察内容执行, 把严重的情况控制在初始阶段。②焦点式护理记录是以病人目前最重要的问题作为焦点, 然后把问题发生、病情、症状、体征或事件加以说明, 并把护士为此所进行的护理活动, 病人接受护理后的反应结果用精练、严密、系统的词句表达在护理记录上。③描述病人的客观事实, 丰富护理书写内涵。如对意识障碍的判断, 既有分析、思考、判断的主观成分, 又是诊断学上的概括性、客观实在的、可以衡量的病情观察名词, 应辨证统一地视为主观表现客观存在的形式而记录之。如记录不能写成“病人有自杀倾向”应用病人的原话“我耐受不了病痛, 想跳楼”记录之。

4 重视护理记录涉及的法律责任

除《条例》外, 与护理记录相关的法律、法规有《医疗机构病历管理规定》第五条:医疗机构应当严格病历管理, 严禁任何人涂改、仿造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历[1]。《中华人民共和国护士管理办法》第四章第九条:未经护士注册者不得从事护士工作。按法律责任过错推断, 常见护理记录责任追究有:护理记录权的非法行使与行使不当 (无执业证护士签名、护理记录不客观、真实、准确、及时、完整) , 伪造证据、渎职罪、举证不能 (不利) 、知情权侵害、医疗保险费用的被动承担、违反《护士管理办法》。

5 护理记录存在的问题及提高护理记录质量的对策

5.1 存在问题

主要有:①客观性缺陷, 如生搬硬套医生的病历书写, 或用主观判断或推断;关键问题反映不详细或无记录, 重要理化数据缺失;遗漏重要的护理问题及措施。②记录不真实、不准确, 如电子病历复制、粘贴, 千篇一律, 不能反映病人的病情个性化;医生、护士记录不一致, 相符性差;前后记录不一致;随意涂改及签名不真实;量化数据失实。③护理记录的及时性缺陷, 表现在不能及时发现病情、及时报告, 及时处理和执行医嘱, 及时记录病人或家属的反映, 尤其是抢救结束后不能6 h内补写抢救记录。④护理记录的完整性缺陷, 即项目不全、记录流水账及不连贯, 危重病人只有生命体征变化, 无专科记录和重点记录;出现阳性体征未报告医生, 亦无相应处理或护理措施;护理记录缺页、少页;护士执行医嘱, 没有记录重要的抢救医嘱[3,4,5,6]。

5.2 主要原因

护士法律意识淡薄, 对护理记录的重要性认识不足;缺乏科学性;文化基础差、责任心不强; 护理人员缺编, 工作繁杂。

5.3 对策

5.3.1 加强护士培训, 提高护士素质

规范护理行为, 熟悉护理文件书写规范。组织护士学习护理记录的相关的理论, 提高护理记录书写质量。提供常用护理书写内容供护士参考, 包括临床资料、护理措施、反应或护理效果。探索护理记录规律, 提供护士记录框架, 方便护士记录, 用最短的时间写下合格的护理记录, 让更多的时间用于直接护理。如直接记录法、问题记录法、专科护理记录、特殊检查治疗记录及入院、出院、危重、抢救护理记录。

5.3.2 客观、准确、完整、及时的护理记录书写原则

客观:用科学方法评估, 如疼痛尺、肌力测定、压疮危险评估及压疮分级评估, 评估病人的现状和护士已实施的护理措施、效果或病人的反应, 可达到数字量化和可比性。准确:包括护理记录时间、病人出现问题时间、实施措施的时间准确, 文字描述准确, 可测量的内容尽量用数据记录。完整:用护理程序的完整过程思考护理记录的内容, 文字陈述完整。及时:病情不稳定及时记录, 易发生护理并发症的病人要及时记录, 谁发出的护理行为谁及时记录, 因抢救危急病人未能及时记录的应在抢救结束后6 h内及时补记, 并注明抢救完成时间和补记时间。

5.3.3 加强管理, 保证病历书写质量

发挥各级护理管理职能, 及时督促检查, 实施岗位责任制, 职责明确到人, 发现问题及时反馈给护士, 马上修正, 保证护理病历记录质量。

5.3.4 加强医护沟通

当护士发现护理记录与医生的病情记录不一致时, 应主动找医生核实, 避免医护记录的不相符性。

5.3.5 其他

各级医院管理者要真正支持、重视护理工作, 进一步规范医疗流程, 把护士从繁杂的杂务中解放出来, 让护士回到病人身边, 给病人实实在在的服务, 通过改变工作方式, 弹性排班及解决缺编, 从人员上保证护理记录质量。

参考文献

[1]《医疗事故处理》及配套文件汇编[M].北京:中国法制出版社, 2002:8.

[2]李颖丽.实施《医疗事故处理条例》后护理记录书写存在的问题及对策[J].中国实用护理杂志, 2006, 21 (2) :72-73.

[3]王丽姿.浅谈护理记录的作用和客观性[J].解放军护理杂志, 2004, 21 (1) , 74-75.

[4]陈秋君.新形势下护理记录缺陷与干预对策[J].护理研究, 2006, 20 (1A) , 9-10.

[5]李丽芳.一般护理记录中常见的错误及防范对策[J].家庭护士, 2008, 6 (4A) :918.

[6]梁淑琴, 朱明琴, 赵芳, 等.临床重症护理记录单中常见问题分析及对策[J].家庭护士, 2008, 6 (5A) :1205.

规范护理 篇2

【目的】

1．保持人工肛门周围皮肤的清洁。

2．评估病人人工肛门的功能状况及心理接受程度。

3．帮助病人掌握护理人工肛门的方法。【用物准备】

治疗盘内置：造口袋、剪刀、造口尺寸表、纱布或棉球、弯盘、治疗碗及镊子、治疗巾及橡皮治疗巾、无菌生理盐水、手套。

【操作方法及程序】

1．评估病人，准备用物至病人床旁。

2．向病人解释，遮挡病人。

3．暴露造口部位，将所备之物置于易取处。

4．铺橡皮单及治疗巾于造口侧下方。

5．戴手套，将造口袋取下，置于弯盘中。

6．用镊子夹取盐水棉球，将造口处及周围皮肤擦拭干净。

7．以造口尺寸表测量造口大小。

8、在造口袋背面贴纸处依测得造口的尺寸大小剪洞。

9、撕去贴纸，将造口袋对准造口。

10、轻轻将造口袋紧密贴于腹部皮肤。

11．协助病人整理衣服并恢复舒适卧位。整理用物，洗手。

12．观察造口处及周围皮肤是否异常，排泄物性状、颜色、量。

【注意事项 】

1．向病人演示操作过程。

2．造口袋内容物于1/3满或有渗漏时应更换。

3．造口袋背面所剪的洞口尺寸应大于造口，预防造口处摩擦损伤。

4．造口袋紧密贴紧皮肤，以防排泄物渗漏。

规范护理 篇3

文章编号:1003-1383(2009)05-0626-02

中图分类号:R 47 文献标识码:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.067

护理工作具有连续性的特点,交接班反映患者24 h的动态情况,交接班质量的高低与护理质量高低、护理安全息息相关,是护士专业水平和工作责任心的体现。一直以来护理交接班模式存在无统一的站位要求、语言规范、仪表要求和内容规定,对病人病情的交接不直观明了等缺陷。为了提高护理质量,结合我院开展的“五心(诚心、爱心、耐心、细心、责任心)工程”服务活动,进一步规范护理人员交接班的语言、行为举止、仪态仪表、内容,真正体现“以病人为中心”服务理念,2007年以来我们对护理交接班进行了规范管理,并于2008年一季度至2009年一季度开展全院性护理交接班竞赛活动,取得了较好效果,现将方法介绍如下。

资料与方法

1.一般资料 对全院16个病区规范护理交接班的内容及形式,其中外科病区5个,内科病区7个,儿科、五官科、产科、妇科各一个病区,五个护理部门(门诊、急诊、手术室、ICU、分院)。主要交接的环节有夜班与早班的交接;早班与主班的交接;主班与大夜班的交接(或与全夜班的交接);大夜班与小夜班的交接。

2.方法

(1)落实交接班的规章制度,明确规范护理交接班的目的:严格要求护士遵守劳动纪律,落实交接班的规章制度,规范护理交接班管理。护理交接班是护士对当班工作质量的总结,护士通过交接班可全面了解本病区病人情况,掌握重点病人的护理要点,明确当日护理工作的重点,确保护理工作的连续性和针对性,保证护理安全。

(2)规范护理交接班的流程:以晨会交接班为例规范交接班流程。交接班者礼貌问侯对方→共同清点物品器械、毒麻急救药品并进行交接→晨会交接→床头交接(重点交接新入院患者、危重患者、特殊检查及治疗前后患者)→交接班者向患者问好并自我介绍→交班护士介绍患者情况(病情、治疗、抢救、护理问题)→护士长与接班护士共同检查(管道、伤口、皮肤、穿刺部位)→护士长对清醒患者给予评估、指导→与患者道别→护士长点评。

(3)规范床头护理交接班者的站位:除当时参加抢救、特殊治疗护理外,其余护士均参加交接班。床头交接班站位有序,护士长带领参加床头交接班的护士进入病房,接班者与责任护士分别站在患者身体的左侧上方、左侧下方,护士长站在接班者与责任护士之间;交班者站在患者身体的右侧;其余参加交接班的护士站在患者的床尾处。

(4)规范护理交接班的仪表、语言:①护士礼仪:仪表端庄、精神饱满、站姿符合礼仪要求。②护士语言规范:交接班者语言文明,主动问候对方,问候患者,主动做自我介绍。交接班语言表达清楚、准确,使用医学术语。与患者沟通时态度和蔼、用语恰当、内容正确,沟通有效。

(5)规范护理交接班的内容:交接班内容要求:交接班的环境整洁、安全;物品器械、毒麻急救药品要共同清点交接,帐物相符,并登记;晨会交班内容要全面,体现患者24小时病情动态变化及专科特点。交班护士应详细交代病人的病情、心理状况、治疗、护理、用药、检查情况,包括本班已完成和下一班需要完成的工作。接班护士应该核实交班内容突出重点,昏迷、瘫痪、活动受限、卧床等病人的皮肤、管道等情况,并且交接班要体现专科特点;安全防范措施、体位是否得当;护士应学会尊重和保护病人的合法权益,注重交接班工作的严密性,对特殊病人、疑难病人的病情应到办公室进行交班讨论,以免引起不必要的纠纷或给病人带来不安和心理压力;晨会交接班时护士长要对交接班中存在的问题提出意见,给予指导并对夜班工作、疾病专科护理要点及当日护理工作进行重点点评。

(6)制定护理交接班考核评价标准:根据护理交接班流程,制定出病区护理交接班考核评价标准和特殊区域交接班考核评价标准,标准中突出护理交接班内容、护士礼仪、沟通等项目要求,标准分值均为100分,考核>90分为合格。

(7)加强培训考核:①全院培训:在全院进行病区护理交接班和特殊区域交接班规范的演示,规范病区和特殊区域的护理交接班。②考核:将护理交接班纳入质量控制范畴,定期及不定期按照病区护理交接班考核评价标准和特殊区域交接班考核评价标准进行抽查考核,以督促并保证护理交接班按规范的落实。在全院21个科室及部门开展“护理交接班竞赛”,并表彰了“护理交接班竞赛”优胜科室9个,以强化管理和激励的作用。

3.结果 通过规范护理交接班管理,我院患者满意度、护理质量明显提高,护理缺陷隐患发生率明显降低。2009年第一季度患者综合满意度由2008年第一季度92.7%上升至97%。

讨论

1.规范护理交接班,提高护理质量 护理晨会交接班是临床护理工作中的一个重要环节,对保证临床护理工作质量起着举足轻重的作用[1]。细致的交接班,能准确地反映病人的病情变化和需求,并使有待解决的问题在下一个班次得到落实,对需要重点护理的病人和每个病人的护理重点做到心中有数,加强护理,从而提高护理工作质量[2]。

2.规范护理交接班,保证护理安全 增强了护士自我保护意识,自觉深入病房发现问题,了解患者的病情,掌握护理重点,使中间环节质量得到了有效的控制,通过对发现的问题不断改进,使护理工作更深入,护理措施落实更到位、更有连续性,减少了护理缺陷的发生,避免了因晨会交接班不规范而引发的医疗纠纷,保证了患者的医疗安全[3]。

3.规范护理交接班,构建和谐的护患关系 护士长每天带领全体护士进行床头交接班,详细了解患者病情和需求,征求患者意见,并给予耐心解释,体现了以患者为中心的思想。在交接班过程中通过与患者进行充分沟通,尊重病人的知情权,让他们对医疗行为和护士有更多的认识,增强彼此间的信任和理解,构建和谐的护患关系,提高患者的满意度。

参考文献

[1]范巧珍,南小平,贾红芳.不同护士交接班模式的应用研究[J].护理研究,2005,19(7):1200-1201.

[2]杜佩玉,孙兰珍.护士晨会交接班程序的规范与体会[J].全科护理,2008,10(6):2806-2807.

[3]左月燃.对《医疗事故处理条例》实施后护理工作依法管理的认识与思考[J].中华护理杂志,2003,38(5):349.

(收稿日期:2009-06-11 修回日期:2009-08-31)

规范护理文件防范护理纠纷的体会 篇4

1 护理文书中的缺陷

1.1 医嘱单中存在的缺陷

①医嘱已执行而未签名;②签注时间不准确;③医嘱单漏填药物过敏试验结果;④先签名, 然后再去执行;⑤签名字迹不清、涂改, 随意造字、简化字;⑥代签姓名:同一签名两种笔迹。

1.2 体温单绘制中的缺陷

①相符性差;体温单上绘制的数据与护理记录单或原始记录单不一致;②记录不真实。未测脉搏、呼吸就凭想象绘制;未询问患者大小便次数而直接填写;患者不在病房, 体温单上却有生命体征记录;③漏记或 (和) 必要记录的数据未记录;④有刀刮、涂改的痕迹;⑤记录不规范, 如医嘱和护理病历中记载有灌肠, 可是在体温单却未体现等。

1.3 护理记录中的缺陷

护理记录是指护士对患者实施全面护理过程的客观、真实、及时、准确、动态的记录, 是护理人员对患者的病情观察和所实施护理活动的原始文字记载[2]。现阶段护理记录书写中存在的缺陷有以下几点:

1.3.1 护理记录缺乏准确性、客观性

《护理记录书写规范》明确要求护士记录的内容要符合患者诊疗护理的客观过程, 要在对患者病情进行观察的基础之上, 应用医学术语, 表述准确[3], 做到“写你所做的, 做你所写的”, 注重客观资料的描述, 而不要将主观判断和估计的内容书写于护理记录中。尤其是对患者的引流量, 出入量, 呕血或便血的量、性状、颜色, 伤口渗血情况, 抢救时间等描述不确切;或是出现生命体征平稳、正常, 血压偏高, 无明显出血倾向, 一般情况尚可, 睡眠良好, 术中顺利, 安返病房等属于主观内容的描述, 严重影响了护理记录的准确性和客观性。

1.3.2 护理记录缺乏真实性

真实性是护理记录的基本要求。但在检查中发现仍存在不同程度的护理记录失真现象。①书写矛盾。有时为了提高病历表面质量或应付检查, 将没有实施的护理措施和没有及时评价的护理效果虚构于记录中, 如, 在护理记录中每日为患者做口腔护理2次, 而实际只做了1次;另一种情况是同一时间体温单与护理记录单所记载的体温、脉搏、呼吸不相同;而最为严重的是与医生记录不一致, 同一时刻患者的意识状态、生命体征数据不一致, 入院、特殊病情变化的时间不一致等, 甚至护理记录单上的死亡时间与医生的记录时间不一致。②修改不规范。重新转抄和补改时, 有一个人的笔迹完成不同班次护理记录的情况或同一签名两种笔迹, 尤其是对一些关键词句或重要数据的涂改、刮痕或字迹潦草, 一旦发生纠纷将在可信度上大打折扣[4]。

1.3.3 护理记录不及时、不完整

护理记录的及时性主要体现在有问题时随时记录, 病情变化随时记录, 特殊检查、治疗、用药及手术前后随时记录, 没有记录就等于没有进行护理[5]。但在抢救危重患者时常因繁忙或疏忽而未能及时记录, 而有“延误患者抢救和治疗的嫌疑”。如, 1例脑出血患者, 夜班护士予以吸痰5次, 均未及时记录, 当患者凌晨死于窒息时, 家属指控护士夜间没有及时吸痰;1例消化道出血的患者呕血300ml即给予立止血0.1U肌注后, 无结果转归记录, 此护理措施与过程记录的不全面, 无前后的连贯性与协调性, 如用于举证将因缺乏完整性, 而失去说服力[6]。

2 防范措施

2.1 增强法律知识教育, 提高自我保护意识

在工作中, 进行医疗法规的继续教育程度有限, 有调查显示, 护士掌握的有关法律知识只有3.5%是通过学校教育获得的[8]。所以应通过专业化知识培训, 树立护理人员文件书写质量的法律意识和质量意识;管理部门还可通过典型案例分析、护患纠纷讨论的方式, 使广大护理人员从法律的角度来审视护理文件的严谨性和重要性, 认识到护理文件是医疗文件的重要组成部分, 是医疗事故处理中的法律依据, 继而明确护士在新的医疗环境下所处的位置, 从而认真地书写各种护理文件, 达到自觉维护护患双方权益的目的。

2.2 注重护理人员职业道德教育, 全面提高护士的综合素质

一方面增强其工作责任心, 树立护理文件书写质量的责任意识, 另一方面重视护士的继续教育, 年青护士狠抓基本功, 鼓励老护士做好传帮带, 并且定期举办新技术、新理论、新业务学习班, 逐步提升护理文件的质量。

2.3 加强相互间的沟通确保记录的一致性

2.3.1 加强护患沟通

护理记录的原始资料源于患者, 护士应经常到病房与患者交流, 收集相关的信息资料, 以保证病历的真实性。

2.3.2 加强医护沟通

医护信息及时交流, 融洽的医护合作, 可有效地提高护理文件质量, 提高护士业务水平。发现医护书写记录不一致时, 医护应共同采集、核实病史, 相互沟通达成一致。

2.4 严格执行查对制度

护士应养成良好的习惯, 执行医嘱后及时签字, 下班前应回顾本班工作的完成情况, 护士长应加强检查、督促, 防止差错的发生。

2.5 合理配置人员

科学安排班次和分配值班护士, 充分发挥高年资护士的指导作用, 把好质量关。

2.6 认真落实护理文件书写质量三级监控制度

责任组长每日检查, 护士长每周检查, 护理部每月检查。1份病历从入院到出院归档必须经过护士自查、科室质控员、护士长现场质控、护理部过程质控、专职质控员终末质控, 从而对护理文件全面实施层层负责制, 责任到人;尤其重视护理文件形成过程的质控, 确保护理文件在形成过程中, 贯彻落实“自我控制”、“同级控制”、“逐级控制”的质控方针, 从而更有效地提高护理文件的质量[9]。

总之, 随着社会进步和法律知识的普及, 人的维权意识明显增强, 尤其在当前患者的自我保护意识完全苏醒甚至过敏的今天, 而护理人员的自我保护意识和法律意识却明显滞后[10]。护理文件作为医疗文件的重要组成部分, 已成为处理医疗纠纷的重要依据。在“举证责任倒置”的医疗环境下, 护理人员必须认真学习医疗卫生相关法律、法规, 不断规范自身行为和护理文件的管理, 消除文件中潜在的护理纠纷隐患, 保护自身和同行;护理管理者应更新观念, 加大护理文件质量监管力度, 尤其认真落实三级监控制度是提高护理文件质量, 消除护理文件中纠纷隐患的重要环节;通过规范书写不仅可使护理文件缺陷得到有效控制, 还可防范护理纠纷于未然。

参考文献

[1]周荣慧.规范护理记录书写标准完善护理病案质量[J].护理管理, 2002, 11 (6) :19.

[2]陈鹏.病历书写规范[M].杭州:浙江大学出版社, 2003:57.

[3]岳树锦, 成翼娟.影响护士应用治疗性沟通技巧的因素及对策[J].护士进修, 2003, 18 (10) :891-892.

[4]王素玲.护士素质的提高与医疗纠纷的防范[J].中华实用中西医, 2004, 4 (8) :1215-1216.

[5]王勤芬.护理记录缺陷及其改进对策[J].护理研究, 2004, 18 (8) :1389-1390.

[6]邹宝俭.护理记录缺陷分析及对策[J].中国实用护理, 2006, 22 (4) 61-62.

[7]朱丽萍, 魏燕萍.护理病历缺陷分析及对策[J].护理管理, 2006, 12 (6) :572.

[8]赵燕平.基层医院护理人员法律知识掌握情况调查分析[J].护理学杂志, 2002, 17 (2) :152-153.

[9]丁建成, 侯宇琛, 张桢先.护理质量指标的控制对策及意见[J].中华护理, 1995, 30 (5) :283-285.

护理文书规范 篇5

一、目的明确护理文书的管理要求，提高护理文书的管理质量。

二、适用范围

适用于护理部及各临床护理单元。

三、组织架构及职责

(一)组织架构

护理文书质量管理组织实行三级管理：护理部→科室护士长和质控护士→护士。

(二)各级护理质控组织职责

l护理部

负责设计各种护理记录表格；制定、修改护理文书书写规范和管理规范；制定护理文书的质量评价标准及评价方法；培圳各级护理人员；检查、考核、评价、持续改进全院护理文书质量。

2科室

护士长及质控护士负责执行护理文书书写规范及护理文书质量评价标准；培训科室护理人员，使其掌握护理文书书写规范及护理文书质量评价标准；检查、考核、评价本科室护理文书质量；及时反馈，持续改进护理文书质量。

护士负责执行护理文书书写规范及护理文书质量评价标准；每日进行自我检查与持续改进。

四、护理文书的质量检查要求

(一)实时质量检查：包括护士自查、互查、质控护士和护士长检查、护理部的随机抽查手术室护士长在遇到特殊情况时，检查手术护理记录并在手术护理记录中备注栏签全名及时间。

(二)终末质量检查：包括责任护士和护士长对出院病历在离科前进行质量自查；护理部专职护理文书质控员对全院所有死亡病历中护理文书的终末质量检查以及对危重患者护理文书的终末抽查．

(三)护士长或质控护士每日检查危重患者的护理记录，并在修改处按相关规定签名。

(四)护士长或质控护士要对每份出院病历质量严格把关，并在住院患者评估表或护理记录单中出院小结之护土签名下一行(紧靠页面右侧)，用红笔签护士长或质控护士全名和审核日期(护士长×年×月×日)，严禁不合格病历归档。

(五)护士长不在岗期间，应指定专人进行护理文书的实时和终末质量检查，并落实签名。

(六)出院患者护理文书的归档检查程序：责任护士负责将纳入病案管理的护理文书全部归入病历；办公班护士负责检查病历中所有资料是否齐全，排序是否正确，符合要求后在出院病历质量检查登记本上签字；护士长或质控护士检查所有病历中的护理文书质量，并在护理记录单的末尾签名．

(七)护理部的护理文书质控员针对文书检查过程中发现的问题，应书写护理文书质量检查反馈单下发至各护理单元，对全院共性问题．在护士长例会予以通报，并进行跟踪验证

五、护理文书管理要求

(一)一般要求

1全体护士必须认真书写各项护理文书，具体要求参见《护理文书书写规范》。2护士必须按要求保管好各种护理文书，防丢失。

3凡新增护理文书项目，内容及格式应经护理部设计或经护理部审核，病案管理委员会讨论通过后，由病案室统一印制归档。

4侵入性治疗护理操作，患者必须填写知情同意书。

5手术标本送检单填写项目填完整、准确。

6护理电子病历应保证打印质量，字迹清楚，否则按内容缺失对待。

(二)归档要求

1归档护理文书包括：体温单、医嘱单、入院评估表、住院患者评估表、护理记录、手术患者护理记录、PICC置管患者知情同意书、麻醉苏醒室转入、转出记录、健康教育评价表等，纳入病案统一保管。

2病案应按以下次序排列：

(1)病案首页。

(2)住院证(死亡者加死亡报告)。

(3)转入记录(有转科者)。

(5)病程记录(有转科记录，按日期排放)。

(6)术前讨论。

(7)术前小结。

(8)手术安全核查记录。

(9)麻醉记录

(10)手术记录。

(11)术后病程记录。，(12)出院记录(死亡患者是死亡记录)。

(13)死亡讨论。

(14)会诊单(按会诊日期先后顺序)。

(1 5)观察记录单(胰岛素观察记录单，化疗观察记录单，催产素观察记录单，透析观察记录单)。

(16)手术同意书(志愿书)。

(17)麻醉同意书。

(18)麻醉术前访视单、术后随访单。

(19)输血同意书

(20)其它检查知情同意书。，(21)家属签字同意书。

(22)委托书。

(23)病危通知单。

(24)死亡通知单。

(25)影像检查(X线检查报告单，CT检查报告单，磁共振检查报告单，各种造影报告单，介入报告单)。

(26)病理检查报告单(按检查先后日期排序)。

(27)特殊检查报告单(如心电图、超声、放射性核素检查等，按检查先后日期排序)。

(28)其它各种检查报告单(按页码次序顺排)。

(29)各种检验报告单(按报告日期顺排，自上而下，左对齐浮贴于检验报告粘贴单上)，输血单。

(30)入院评估。

(31)护理记录(按日期排序)。

(32)专科护理记录。

(33)麻醉苏醒转入、转出记录

(34)手术患者护理记录。

(35)健康教育计划单、(36)医嘱记录单(先长期医嘱、后临时医嘱．按日期先后次序顺排)。

(37)体温单（按日期先后顺序排列）。

(38)医患责任书

(39)外院检查单。

(41)其它。

3如遇转科患者或在麻醉苏醒室留观过的患者，病案分类排列顺序不变，相同类别的不同科室的护理文书按时间顺序排列．

(三)保存要求

l归档护理文书随病案保存。

2不归档护理文书：包括医嘱本、治疗单、病室交班报告、护理计划单、术前术后访视单、标本送检记录等，由各护理单元自行保管。保存期限依次为：临时医嘱本4年；长期医嘱本4年；各种治疗单3月；病室交班报告4年；护理计划单4年；手术患者访视单4年；手术室标本送检记录4年：

(四)借阅要求参见医院相关管理制度执行。

(五)复印要求参见医院相关管理制度执行。

(六)封存和启封要求

1病历封存要求：

(1)封存病历时必须三方在场：患者或其代理人、主管医生或科室负责人、医疗科工作人员。

(2)封存的资料为全部病历。

(3)封存的对象可以是病历原件，也可以是复印件：但复印件须与原件一致。

(4)专用封存袋封口处必须由医患双方在接缝处骑缝签字并注明封存日期。

(5)封存病历由医教部医疗科保管。

2病历启封应符合以下要求：

(1)医患双方达成一致后方可启封病历。

(2)启封病历时，必须三方在场。

(3)如患方要求继续封存病历，则仍按封存要求进行。

特异性脱敏疗法的护理操作规范 篇6

特异性脱敏疗法简称脱敏治疗，又称为特异性免疫治疗或减敏疗法。这种特异性脱敏的机制尚未完全清楚［1］。临床上将脱敏治疗分为两个阶段，即：常规脱敏治疗和维持脱敏治疗。该治疗需要2～3年的时间，所以在治疗开始前，必须告知患者脱敏治疗一旦开始，应坚持下去，不可中断［2］。在治疗期间，护士与患者接触的时间最长，能够建立良好的沟通，使患者信任护理人员，对其治疗和观察都有很好的效果，现将特异性脱敏疗法的护理操作规范汇报如下。

脱敏治疗前的护理

护士做自我介绍，与患者建立良好的沟通，使患者减轻紧张与陌生感。讲解脱敏治疗的原理、治疗意义及预计效果。

详细询问患者的病史，特别是用药史、过敏史、遗传史，并作好记录。

询问患者有无劳累、熬夜、洗热水澡、喝酒、剧烈运动等。有无感冒、发热、哮喘等症状，是否注射疫苗(特别是狂犬疫苗)，近期是否服用治疗心血管疾病的药物、免疫抑制剂、糖皮质激素等。

告知患者脱敏方法，所脱敏药物的名称、浓度，注射的部位、方法及时间。检查患者是否携带西替利嗪滴剂、普米克都宝气雾剂等抗过敏药物。

脱敏治疗中的护理

药物的准备：脱敏治疗是按循序渐进的方法进行，药液浓度一般是从稀到浓，瓶签上的号码表示稀释度：号越大，浓度越低；号越小，浓度越高。脱敏药液配置精细，浓度要求严格，稍有疏忽就会导致浓度不精确，达不到患者所需剂量，所以护士必须认真负责，严格“三查七对”，配药时严格掌握剂量，用1ml注射器抽吸药液，保证剂量精确、无空气，配好的药液无混浊及沉淀。

正确进行皮下注射：常用注射部位在上臂三角肌下缘略靠前外侧，双侧上肢交替进行，也可选择在腹壁或臀部。注射前先检查局部皮肤有无红肿、硬结、溃疡、损伤及瘢痕，同时避开血管及神经处。因患者脱敏治疗时间长，要有计划的选择和安排注射部位。皮肤消毒液应待干后再注射，避免产生对针眼的痛觉刺激［3］。进针、拔针速度宜快，抽吸无回血后再注药，注射角度以30°～45°为宜，进行皮下注射，避免过浅所致局部反应和疼痛；避免过深使药液吸收加快，引起不良反应。注射速度要慢，以注射1ml药液大约60秒的速度为宜，同时注意患者的反应［3］。注射完毕用棉签按压局部针眼5秒，减轻药液刺激引起的不适。治疗过程认真记录在脱敏治疗单上，操作者签全名。

心理护理：注射过程中通过与患者谈话的方式分散其注意力来减轻疼痛，观察患者面部表情，询问患者有无不适感。护士要熟练掌握皮下注射技巧，提高操作水平，动作轻柔敏捷，减轻患者痛苦，尽可能做到无痛注射，减少患者恐惧、抵触的心理，对长期治疗的患者尤其是年龄小的患者，是坚持规律治疗的一个重要因素。

脱敏治疗后的护理

治疗后的观察：注射完毕必须观察患者30分钟，观察注射局部：红肿、疼痛、硬结、风团、瘙痒等；观察全身反应：手足心及全身发热、瘙痒；鼻塞、鼻痒、流涕、咽干、咳嗽、打喷嚏、眼痒、流泪、结膜充血水肿；腹痛、腹泻；哮喘、呼吸困难、喉头水肿、过敏性休克。

做好急救准备：准备好急救药品及设备，及时应对意外情况的发生，如患者注射部位出现红肿、瘙痒、风团，可遵医嘱使用西替利嗪滴剂；如患者出现心悸、血压下降、呼吸困难等异常反应，立即安排患者平卧，并报告医生，给予吸氧，建立静脉通路，在注射部位近心端结扎止血带，并给予1:1000肾上腺素皮下注射，遵医嘱给予各种抢救药品，密切观察患者生命体征，直至脱离危险。将急救过程记录在脱敏治疗单的不良反应一栏内。

健康教育：①心理护理：护士要态度温柔、语言和蔼，使患者信任自己，消除陌生感，树立坚持治疗的信心，严格按照时间安排进行脱敏治疗。保持乐观心态，减少紧张、烦躁的心理，学会自我控制情绪。讲解坚持治疗的必要性，一定要按时注射脱敏药，如不按照计划注射药液，延迟时间超过3周，就要重新调整剂量，增加注射次数，给自己造成不必要的麻烦。脱敏治疗期间，随身携带抗过敏药物，以备救急使用。②生活护理：在日常生活中，对于已知的过敏物质应避免接触，养成良好的生活习惯，生活有规律，居家环境卫生，寝具使用纯棉制品，并经常用热水清洗、阳光暴晒，减少螨虫［4］。做好个人防护，防止感冒、发热及哮喘发作；慎重选择护肤品，不使用气味太香及含酒精和果酸成分的產品；对皮毛过敏者最好不要饲养宠物，地面最好不铺地毯。脱敏治疗前后应避免剧烈运动，以免诱发疾病，影响治疗的正常进行。除此之外，注射后24小时内需自我观察局部和全身有无不适，并在下次注射前告诉医护人员，以便确定脱敏药液是否需要调整剂量。③饮食护理：刺激性食物、不良的饮食习惯可能诱发过敏性疾病的发作，容易引起过敏的食物有：牛奶、黄豆、花生、蛋和鱼、核果类、甲壳类、海鲜(如虾、蟹)、面粉等。现代食品工业发达，也有一些人因为食品添加剂而过敏［5］。过敏患者要注意饮食营养的均衡，少食用油腻、甜食及刺激性食物，如辣椒、大蒜、醋等，不饮用具有刺激性的饮料，如浓茶、咖啡、酒、可乐等。多吃富含维生素的食物，特别是维生素C，可以增强机体免疫能力，预防过敏性疾病的发作。

参考文献

1 王椿森,李家文,黄长征,等.皮肤性病免疫学［M］.武汉:湖北科学技术出版社,1999:147.

2 郝风玲.特异性脱敏疗法治疗超敏反应性疾病病人的观察和护理.护理研究,2008,22(9):2506.

3 朱翠红,张美喜,王怡.变应性疾病患者门诊脱敏治疗的护理.中国美容医学,2011,20(2):183.

4 岳飞宇,侯莲杰,姚兰.脱敏治疗患儿的门诊护理管理.中国临床护理,2010,2(1):63-64.

5 张艳丽.过敏性体质的原因分析及护理.中国实用医药,2011,6(5):185.

规范护理操作控制医院感染 篇7

1 增强预防医院感染意识

首先应注重职业道德教育与责任心的培养, 从思想上提高认识, 树立全心全意为患者服务的观念, 增强护理工作的责任心, 提高预防医院感染的意识, 将职业道德教育贯穿于医院感染知识和护理操作培训中。

2 严格洗手制度

手是病原体传播最主要的媒介之一, 有报道, 医院感染患者由于医务人员的手传播占30%, 若无正确的洗手方法, 消毒隔离观念淡薄, 则易形成接触—污染—携带—传播, 给患者带来极大的危害。因此, 护理人员应自觉养成洗手和手消毒的习惯, 在完成每一个护理操作后都应该规范洗手或使用速干手消毒剂, 这是预防医院感染最简单、最行之有效的措施。

3 严格无菌技术操作

在各种注射药物的配制、进行肌肉注射、静脉穿刺时, 从拿注射器、吸取药物、一次性输液管的准备到注射、穿刺的完成, 任何一个环节都应遵守无菌技术操作规程, 如果消毒不严格, 消毒剂的浓度不够, 都有导致注射部位感染的可能。特别在进行侵入性的护理操作时, 更应严格执行无菌操作原则, 避免发生感染。

4 正确使用消毒剂

在使用消毒剂时, 应先了解消毒剂的性能和注意事项, 正确使用, 尤其是对污染物品的预处理, 要根据其种类和污染程度来配制消毒液的浓度, 污染严重时要加大剂量和延长作用时间或增加消毒次数, 从而达到预期的消毒效果。

5 规范使用护理用品

5.1 体温表、止血带类重复使用的医疗用品, 要严格按规范要求进行消毒处理, 做到一用一消毒。

血压计消毒前应将血压计打开, 对袖带进行双面消毒, 并定时清洗。使用后的各种管道, 如雾化吸入机、氧气湿化瓶、呼吸机, 一般选择中效消毒剂浸泡处理, 浸泡消毒时, 应特别注意消毒液要注满管腔, 浸泡30 m in, 取出后用蒸馏水冲洗干净, 晾干备用。

5.2 正确处理医疗废物, 按相关规定对医疗废物进行规范管理, 以有效地控制病原菌的扩散, 切断其传播的途径。

精神科护理记录书写规范 篇8

1 精神科护理记录书写格式

1.1 新入院病人护理记录

内容包括生命体征、性别、年龄、第几次入院、入院诊断、护理级别。在家主要表现, 病人几时入病房, 病人意识如何、定向力如何、对周围环境反应如何, 对问话 (是否) 切题回答, 有无特殊行为和动作, 更衣是否合作, 查体有无外伤、压疮等, 有无躯体疾患。饮食、睡眠情况如何, 针对病情给予的治疗和护理, 根据病情给予入院宣教。要求班班记录, 连续记录3 d。

1.2 危重病人护理记录

危重病人表格式护理记录单内容有:生命体征、意识、定向、表情、思维、行为动作、主被动接触、对周围环境的反应, 目前的精神症状、躯体疾病病情和症状、主要治疗和护理、护理效果。出入液量、饮食、睡眠、特殊注意事项、日间小结、24 h总结等。

1.3 一级护理病人护理记录

内容包括:病人意识、表情、情绪、思维、情绪、动作、注意力、对周围环境的反应、现存的精神症状、心理需求 (有无) 躯体不适、进食情况、睡眠质量、晨 (是否) 留取检验标本、晨起 (自行、督促、协助) 洗漱, 1周记录1次, 病情有变化随时记录。

1.4 二级护理病人护理记录

内容包括:病人近两周仪态、意识、思维、情绪、行为动作, 接触主动情况, 问答 (是否) 切题回答, 对周围环境的反应, 对健康教育内容的接受, 对治疗护理的配合, 饮食食欲、大小便, 睡眠几小时、睡眠过程 (睡眠障碍的处理及效果) , 心理需求及心理护理, 参与活动, 生活料理 (自行、督促、协助) , 每半月记录1次, 病情变化随时记录。

1.5 三级护理病人护理记录

内容包括:病人近1个月的病情 (波动、稳定、症状变化) , 仪态、意识、定向力、思维、情绪, 对问话是否切题回答, 主被动接触, 对周围环境反应, 参加各种工娱疗活动情况, 心理需求及心理护理情况, 对健康教育内容、接受, 对疾病认识情况, (有无) 自知力, 对治疗和护理的合作程度, 生活料理 (自理、督促) , 躯体疾病情况, 睡眠恢复程度, 饮食、大小便。1个月记录1次, 病情变化随时记录。

1.6 更改护理级别病人护理记录

内容包括:病人近期仪态、意识、思维、定向力、情绪、主被动接触, 对治疗和护理配合程度, 饮食、睡眠, 病情 (波动、稳定、精神症状变化) , 遵医嘱改几级护理。

1.7 抢救病人护理记录

内容包括:几时几分病人病情变化, 生命体征如何, 几时几分报告医生, 几时几分开始抢救, 生命体征变化过程如何 (以时间顺序) , 执行医嘱时间几时几分, 几时几分医生口头医嘱, 吸氧, 使用 (抢救器械、药品) 如何, 几时几分抢救结束, 病人抢救结果如何。 (抢救时不能完成记录, 抢救结束后6 h内补全记录) 。

1.8 请假离院病人护理记录

内容包括:近期病人病情、仪态、意识、思维、情绪、主动接触情况, 对周围环境反应, 自知力如何, 生活自理, 遵医嘱于几时几分办理请假, 由家属谁接回, 做健康指导及离院期间注意事项宣教, 几时几分离院。

1.9 请假出院返回病人护理记录

内容包括病人于几时几分请假出院返回, 由其家属谁送回。其他按新入院病人记录。

1.10 转入病人护理记录

内容包括:几时几分病人由于什么原因在哪科治疗, 由其家属谁送入我科。其他按新入院病人记录。

1.11 转出病人护理记录

内容包括:近期病人病情, 仪态、意识、思维、情绪, 主被动接触、对周围环境反应、心理需求, 治疗护理效果, 因什么治疗的需要, 遵医嘱于几时几分将病人转至哪科, 由其家属谁护送, 几时几分离科。

1.12 出院病人护理记录

内容包括:于几时几分遵医嘱办理出院, 由家属谁接病人出院, 出院诊断如何, 治疗护理效果如何, 对家属谁及病人进行出院健康指导, 告知院外注意事项, 几时几分离院。

1.13 死亡病人护理记录

内容包括:几时几分病人病情加重, 报告医生于几时几分开始抢救, 几时几分病人心跳、呼吸、颈动脉波动如何, 几时几分医生判定病人临床死亡。死亡诊断、随即进行尸体料理, 于几时几分由谁送入太平间。

2 精神科护理记录书写应遵循的原则

护理记录的书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、连续的原则。规范统一性要求记录操作、护理措施均要符合护理规范, 护理记录也要与医生记录的内容时间相符, 做到医疗与护理记录的统一。护理记录应该有一个筛查提炼过程, 即去粗取精, 去伪存真的程序, 按着不同阶段重点不同, 抓住主要矛盾和矛盾的主要方面, 即排出主优、中优、次优问题。切忌眉毛胡子一把抓, 重点不突出或无重点。注意书写的顺序问题, 为防止遗漏可按一定顺序书写, 可以先写观察到的、再写听到的、查到的、实施操作的、最后写说了的内容。在处理关系上, 可以按照做过、做了、做着的顺序进行描述, 做到条理清晰。某些应量化或描述其性质的事物, 记录时必须量化, 并描述性质, 如症状、颜色等。对病人进行指导或要求病人配合的事情要有可操作性。注意书写中的因果关系即逻辑性, 对于一个做了的事情描述一定要有因有果, 因果互为, 记你所做的, 做你所写的, 没有做的不能记录, 不能与实际工作相脱节要注意使用的语言问题, 记录时应该使用总结性或即时性的描述语言, 不应出现不客观。

3 体会

护理规范服务的效果评价 篇9

1资料与方法

1.1 一般资料

实施规范服务前公关部抽查240例患者作为对照组, 实施规范服务后抽查298例患者作为观察组。2组一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立组织管理体系:

成立护理部主任-护士长-组长三级管理体系, 组员以各科护理人员为基数、科护士长为组长, 并制订组长职责, 指导小组人员有计划有步骤的实施规范服务。

1.2.2 培训:

对全院护士以全体动员、个个培训、分组训练、集体观察、逐个考核的形式进行培训, 其内容包括: (1) 护士行为礼仪:制订护士站、立、坐、走等行为标准; (2) 护理服务用语:按照上级发放的《护理规范用语手册》规范各种护理操作规范用语; (3) 护理规范服务标准:各项护理质量指标达标, 患者护理满意度99%以上, 无投诉、差错、护患纠纷及护理安全问题, 病区安静整齐; (4) 技术操作:主要包括15项基本护理技术和专科护理技术。培训完成后护理部负责组织进行逐个考核。

1.2.3 实施具体的规范化服务:

(1) 患者入院时的规范服务:接诊护士要起立面向患者, 微笑相迎, 向对方致以问候[2];主动帮助患者, 对老年、体弱者要上前搀扶;介绍同室的病友, 示范床头灯、呼叫器等使用方法;详细介绍病房环境、主管大夫等;态度真诚自然亲切。 (2) 静脉穿刺的规范服务:护士进行静脉输液时, 严格执行“三查七对”, 按无菌操作原则准备。到病房要做到四轻, 礼貌的问候患者并做自我介绍, 详细询问患者有无其他要求, 帮助患者采取舒适体位, 选好穿刺部位, 取得患者同意, 方可穿刺, 如果一次穿刺不成功, 应向患者道歉, 取得患者的谅解, 成功后为患者摆好体位, 交代注意事项, 主动为患者道别。 (3) 患者出院的规范服务:接到出院通知后, 责任护士耐心向患者讲解办理出院手续的流程, 农合及医保患者告知报销程序, 送患者出病区, 告知复诊时间, 认真做好出院指导, 患者出院1周内进行电话随访。

1.3 观察指标

比较2组患者对健康教育、护理服务、静脉穿刺技术满意度。

1.4 统计学方法

计数资料以率 (%) 表示, 组间比较采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

观察组患者对健康教育、护理服务及静脉穿刺技术的满意度均明显高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.01或P<0.05) 。见表1。

注:与对照组比较, *P<0.01, #P<0.05

3讨论

3.1 提高患者对健康教育的满意度

在规范护理服务过程中, 将患者接受健康教育的程度作为反映医院护理服务质量的评价内容, 特别侧重进行健康教育, 让护士有更多时间与患者沟通交流, 为患者提供个体指导, 帮助其实践健康的生活方式和行为, 提高自我护理技能, 积极配合各种诊治措施, 提高疾病治愈率, 减少各种不良事件的发生[3]。本文结果显示, 实施规范护理服务后, 患者对健康教育的满意度显著提高 (P<0.01) 。

3.2 提高患者对护理服务的满意度

开展护理规范服务的核心目的是提高护理质量, 让患者受益。患者从入院到出院的规范服务, 使护理更加贴近临床, 贴近患者, 贴近社会, 护患关系更加和谐[4]。本文结果显示, 规范护理服务后, 患者对护理服务的满意度显著提高 (P<0.05) 。

3.3 提高患者对静脉穿刺技术的满意度

随着医学模式的转变, 人们对医疗服务的需求越来越高。因此在护理操作中, 应尽量减少患者的痛苦, 满足其需求。通过强化技术训练, 护士的技术操作水平, 尤其是静脉穿刺技术明显提高, 同时在穿刺时使用规范用语, 使静脉穿刺技术满意度比实施前明显提高 (P<0.05) 。

参考文献

[1]王社芬, 王建荣, 张黎明, 等.实施规范化护理服务的做法与效果[J].护理管理杂志, 2007, 7 (5) :25-26.

[2]李成江.最新护士礼仪与行为规范[M].北京:中国卫生科技出版社, 2006:154.

[3]范丽凤, 潘长玉, 田慧, 等.全程糖尿病健康教育模式的建立与实践[J].中华护理杂志, 2001, 36 (4) :249-252.

病区护理安全规范化管理 篇10

1 医院状况

我科现有床位79张, 分2个病区, 共有护理人员30名, 年龄23~54岁, 中位年龄32岁。工作年限1~32年, 平均11年。学历:本科12名, 专科15名, 中专3名。职称:副主任护师3名, 主管护师6名, 护师9名, 护士12名。

2 管理方法

2.1 组建护理安全管理小组

组织职能是管理的重要职能, 为了实现目标和计划, 必须要求组织保证[4], 因此成立了由护士长和护理骨干组成的护理安全管理小组, 小组的主要工作职责是及时进行护理环节的质量控制, 对护理工作中存在的缺陷及时采取补救措施, 并上报护理部;每月召开座谈会, 进行护理安全宣教, 征求患者对护理工作的意见;每月汇总护理部的检查反馈、科室环节质量检查存在的不足等。针对存在的问题进行认真分析、讨论, 并制定出防范措施。

2.2 健全安全管理制度并完善安全管理流程

根据医院护理管理规范要求, 结合我科的实际情况, 制定出了护理安全管理制度和措施、护理缺陷管理及上报制度和应急处理流程、突发及意外事件应急处理预案、护理质量安全检查制度、护理安全检查项目表等;同时还完善了各项护理工作安全管理流程, 如医嘱执行流程、药品管理流程、化疗及特殊药物使用流程、各种留置管道护理管理流程、防压疮、跌倒管理流程、床头交接班流程等。通过建章立制, 使护理工作有章可循;而流程的完善, 利于护理人员的实际操作。

2.3 加强人员培训, 强化制度落实

组织护理人员参加护理部的护理安全管理及护理风险防范知识培训, 强化风险意识, 提高护士抗风险能力是安全管理的关键[5]。利用晨会和业余时间不断培训, 科室还将各项制度、流程等装订成册, 达到人手一册, 以便于护理人员学习, 同时通过每月1次的护理安全管理查房, 找出存在的安全隐患, 提出整改措施, 让全体护士主动参与到安全管理中来;不断强化各项制度的落实, 落实各项制度是安全管理的保障, 每周随时对护理人员就制度的知晓和落实情况进行检查, 并在工作中不断积极改进安全管理制度和流程等方面的缺陷, 以达到护理质量的持续改进。

2.4 重视护理关键点的管理

关键点管理: (1) 关键人员管理:对于新上岗护士、实习护士、进修护士及责任心不强和情绪有波动的护士应加强重点管理, 不断进行安全教育和安全提醒。 (2) 关键患者管理:对急危重症患者、大手术患者、新入院患者、年老体弱的患者、预后不良的患者等应经常重点管理, 定时对危重患者进行护理查房, 加强与重点患者的有效沟通, 以达到有效的监控。 (3) 关键时间管理:对于午班、夜班、节假日实行护士长和高年资护士听班制, 负责科室护理质量的监控, 组织对危重患者的抢救等。在科室危重患者和大手术患者较多时, 增加护理人力, 以有效减少护理安全隐患的发生。 (4) 关键操作管理:对于不常见和难度较大的操作、侵入性操作及开展的新业务、新技术等要加强操作训练, 指定专人培训, 要求人人能够熟练掌握操作的技能。 (5) 关键药物管理:对于新药物使用前首先要阅读药物说明书, 严格按照说明书的要求使用和保管, 因目前新药品种较多, 变化快, 为防止用药错误, 我们将各种新药物的说明书收集整理成册, 以方便查找和学习掌握;毒麻、精神性药物设专人专柜双锁保管, 使用后按要求登记、签名;高危药品专柜保管, 分类放置, 并有红色高危标识。护理工作是临床一线的最后一道关口, 强调安全工作无小事的观念, 以有效预防差错事故的发生, 保障护理安全。

2.5 营造护理安全文化氛围

建设安全文化是确保护理安全的基础, 因此要打造良好的安全文化环境, 使护理人员树立“安全就是生命”的观念。经常性的进行常规制度学习, 抓住薄弱环节, 利用晨会提示“三查七对”的重要性, 提示病区的安全情况, 对存在的问题及时纠正;鼓励和培养护士间的团队协作精神, 倡导在繁忙的工作中相互提醒、相互监督, 对患者的病情、治疗操作、处理结果等多问一句话、多进行一次关注, 以有效唤起相互间的有意注意, 弥补工作中的缺陷或漏洞, 防范护理差错;让每一位护士认识到学习的重要性, 在护理过程中遇到新问题及难点、疑点时, 学会观察、思考, 学会分析、判断, 并能把知识运用到护理实践中, 达成只有不断提高业务素质才能确保护理安全的共识;开展患者安全研究, 主动寻找护理工作中的不安全因素, 改进工作流程, 完善各项制度, 改善护理人员面对患者安全的态度, 促进护理安全文化建设。

3 讨论

3.1 实施护理安全规范化管理提高了护理安全质量

护理安全关系到患者的预后、关系到护理工作的质量、关系到医院的声誉、关系到护理人员的切身利益, 因此重视护理安全管理是提升医院管理质量的最重要环节。通过实施护理安全规范化管理, 调动了护理人员工作的积极性和参与安全管理的主动性, 增强了护理人员工作的责任感、自律性、凝聚力和安全意识, 构建了良好的护理安全文化环境, 使护理安全管理更加科学化和专业化;通过加强环节质量控制, 不断对护理缺陷采取及时、有效的防范措施, 使护理安全问题得到了有效的改进, 护理安全质量得到了持续提高。

3.2 实施护理安全规范化管理提高了患者对护理工作的满意度

护理安全管理的重点是积极改进安全管理制度和流程等方面的缺陷, 达到护理质量的持续改进。实施护理安全规范化管理强化了护理重点环节的管理, 通过不断地进行安全知识培训和强化, 使护理人员的环节质量意识增强, 能按章有序的工作, 通过对患者实施规范化的安全宣教, 促进了护患关系。

关键词：护理安全,规范化,管理,护理

参考文献

[1] 左月燃.护理安全[M].北京:人民卫生出版社, 2009:13.

[2] 潘绍山, 孙方敏, 黄始振.现代护理管理[M].北京:科学技术文献出版社, 2001:249.

[3] 孟娣娟, 绳宇.患者安全文化及其在护理管理中的应用[J].中华护理杂志, 2007, 42 (10) :942-944.

[4] 左月燃.护理管理学[M].北京:人民卫生出版社, 1997.

规范护理 篇11

【关键词】护理质量；护理行为；职业道德

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）05-0104-01

1 规范护理行为确保安全的关键

护理工作所服务的对象是 被疾病折磨的患者_j离人从入院到出院与其接触最多的、关系最密切的是护士，病人康复的全过程，无不倾注着护理人员的心血和汗水。护士在进行各种治疗和护理时，始终以病人的利益为重点自觉遵守规章制度，严格执行各项操作规程，时刻规范自己的言行举止 ，对护理行为可能产生的后果要有预见性，进行各项操作时要做到准确无误，做到“五不可”：不可随意简化操作程序；不可存有侥幸心理：不¨ 忽视三查七对字字查清：不可 凭主观经验什计行事；不可忽视操作中的病情变化。使每个病人都能得到安全注意的服务，只有规范护理行为，才能确保护理。

2 规范护理行为是职业道德的基本要求

规范护理行为不仅是护理质量管理的要求，是职业首先的基本要求，每位护理人员不仅要具备过硬的理论知识和专业技术技能，而且还要有高尚的职业道德，把职业责任感，使命感贯穿于护理工作始终。护理行为往往是由护士一个人独自进行，服务对象也许是不会说话的小儿，也许是意识不清的危重病人，由于他们无行为能力，也不能提出自己的意见和要求，完全依靠护理人员观察和护理，因此护理行为的正确与否、规范与否是由医护人员单方认可，如基礎护理的落实情况是否严格执行医嘱，进行无菌操作时是否严格无菌操作规程，巡视和观察病情是否及时等等，无论我们在任何情况下都要遵守职业道德准则，把人的健康利益放在首位，养成良好意志品质，树立正确的道德观，才能做到人有人监督，无人监督一个样，始终如一，尽职尽责。

3 规范护理行为是提高护理质量的前提

自2002年4月国务院颁发的《医疗事故处理条例》，进一步规范了医务人员的医疗行为，对医务人员提出了更高的要求，要在日益竞争激烈的医疗市场中，处于不败之地，就要不断提高服务质量和技术水平，服务质量技术水平的好、坏、高、低，必须经得起服务对象的检验，随着人们法律意识、自我保护意识、经济意识的增强，知识面的拓宽，病人会运用自己所获得的知识来审视、检验、评价你的行为。

如平常我们给病人添加药液时未戴口罩，或者其他无菌操作时未带手套，口罩，有医学意识的病人就会问，你为什么不戴口罩和手套？你加的液体会不会受到污染，因操作不规范病人会不会感染等相关内容？

规范乘梯导医优化护理服务 篇12

1 方法

1.1 乘梯导医护士的配置

为了保证乘梯服务的质量, 乘梯导医成立之初由医院高素质、可塑性强、形象好的10名新入院护士担任;后期由各科室轮流抽调年轻护士担任, 10人1组, 各轮转1个月;其中固定1名资历稍老的护士任乘梯导医组长, 在门诊科护士长的领导下工作, 分别在医院医技楼、外科楼四部电梯内服务。2010年—2011年2月轮转至门诊乘梯岗位的新进护士20名, 3年护龄护士100名, 平均年龄 (21±0.5) 岁。

1.2 科学排班

根据患者流量规律建立科学合理的导乘人员排班制度, 改变过去统一上下班方式, 实行弹性工作制, 保证患者的需求。针对上下班时间工作人员多、家属送饭多、电梯内人流量集中的情况, 我们要求导乘人员提前半小时梯内上班, 推后半小时梯内下班制度。考虑梯内要求标准站姿服务, 空气流通不畅, 夏天闷热, 冬天寒冷等客观情况, 实行2小时轮班制。缩短工作时间, 使导乘人员有充分调整的时间, 保证服务质量。

1.3 乘梯导医规范化培训

1.3.1 医院概况

了解各科室人员组成、职责、工作流程、基本要求以及医院各部门的环境和医院各科各专家特色。让年轻护士了解岗位, 了解医院, 以便正确引导患者。

1.3.2 礼仪培训

礼仪修养不是与生俱来的, 也不是短期就能够实现的, 而是靠后天的不懈努力和精心教化才能逐步形成[3]。患者对导乘人员的印象直接关系到对医院的总体印象和第一印象。我们以总队下发的护士基础礼仪规范为标准, 采取理论、示教、录像、训练相结合的方式进行训练, 并且根据特定场景进行模拟训练, 保证培训内容充分运用。内容包括: (1) 体态礼仪:各类站姿、坐姿的习惯, 行走的状态, 手姿手势, 职业标准美姿的养成。 (2) 仪容、仪态、仪表礼仪:个人卫生、发型、妆面、着装、鞋、袜等服饰规范, 目光、微笑的表露和分寸。 (3) 言谈礼仪:沟通的基本原则, 说话的语音、语速、语气、语调等。 (4) 举止礼仪:介绍自己及他人的顺序、空间距离的合理运用、乘梯服务的进出礼仪等。

1.3.3 应急状况培训

导乘人员要灵活机动, 对各种应急状况要处事不惊, 沉着稳重, 给患者信任感和安全感, 保证危急重患者的乘坐优先权。我们邀请临床学科医师对分诊理论、急救技能进行讲解, 另对以下情况进行标准化规定: (1) 满员情况的处理; (2) 遇重症患者的处理; (3) 遇突发病情变化的处理; (4) 遇电梯出现问题的处理; (5) 遇突发火灾、停电等情况的处理。

1.3.4 岗位职业道德培训有效的关怀能增强患者应对压

力的能力。为此我们要求导乘人员做到:具有爱心、热心、细心、耐心;主动问好、问病情、问需要;面带微笑服务、接待;内心尊重患者的权利。对导乘人员的工作职责进行明确, 邀请党办领导进行职业道德讲课, 促进导乘人员思想建设。

1.4 规范梯内管理

1.4.1 规章制度管理

了解导乘人员班次, 进行三级管理。实行护理部、门诊护士长、导乘组长随机考勤制, 3次不在岗位者, 待岗检讨。导乘人员的交接班工作是加强服务工作连续性, 保证患者服务不间断的必要措施。为此我们实行梯前交接班制, 统一时间, 统一姿势, 统一交接班内容, 统一交接班语言, 并保持梯内服务不间断进行。

1.4.2 健全梯内卫生保洁制度

对医院保洁部门作出要求, 保持梯内墙壁地面无灰尘、污渍。选择合理的工作时间, 避开人流高峰期打扫。制订相应的规章制度, 督促保洁人员工作质量。

1.4.3 完善梯内设施

增设梯内楼层引索, 并设有循环音乐导播系统, 报告各科室位置。为了减轻部分患者身体疾病原因及部分乘坐电梯人员的不适反应, 我们设计电梯时, 在进口右侧增设了患者专座, 使部分特殊患者乘坐电梯时, 可以坐在梯内, 体现了我们的人文关怀。

1.4.4 保证梯内便民服务

为了更大限度地满足患者的需求, 乘梯导医推行了一系列服务措施:为患者配置座垫、踩脚凳、急救药品, 并全程微笑咨询等服务。

1.4.5 专人管理电梯

对电梯进行专人负责, 定期保养。发生特殊意外情况, 启动应急预案, 保证患者生命财产安全。

2 结果

2.1 患者满意率得到提高

1年来, 共发放住院患者满意度调查表1.2万余份, 总满意率为97.8%, 同比增长3.5%;发放门急诊患者满意度调查表1.5万余份, 总满意率为93.4%, 同比增长7.5%.通过规范导乘语言及行为, 充分体现了以人为本的护理内涵, 满足了患者被尊重的需求, 从而提高了患者满意度。

2.2 护理人员素质得到提高

护理人员经过培训锻炼, 由被动服务变主动服务, 增加了医院人性化服务的内涵, 使全院护理人员对医院各科室特色、新技术、新业务有了充分了解。对基本技能、常见症状的初步判断及急救技能的掌握和处理有了很大的提高。

2.3 医院形象得到提升

医院形象包含着人们对医院素质、行为及活动成果的整体评价和印象, 导乘人员在医院形象中担任着主要角色。导乘人员行为规范、用语职业、交流技巧, 为建立良好的医院形象的第一印象开了一个好头。

在患者健康意识不断强化, 追求更高生活质量的今天, 高水平的标准的电梯导乘服务管理, 对提高导乘工作水平, 确保患者安全, 有效地进行诊疗至关重要。我们应培养良好的导乘行为, 加强护理人员的团队精神, 形成正确的舆论导向, 提高护士的综合素质, 让护理导乘优化护理工作。

参考文献

[1]康崇梅.年轻护士护理操作培训需求调查分析及对策[J].中国现代医生, 2010, 48 (13) :55-56.

[2]王金玲, 王金荣.专业化导医服务在医院发展中的作用及今后发展的思考[J].中国现代医生, 2009, 47 (30) :107-108.