开发性手术（精选10篇）
开发性手术 篇1
原发性肝癌并发破裂出血一般为5%～15%, 其发病急, 治疗困难, 预后较差, 病死率高[1]。南阳医学高等专科学校第一附属医院自2000年1月至2010年1月收治37例原发性肝癌破裂出血患者, 现将治疗结果总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组37例, 男25例, 女12例。年龄21～75岁, 平均45.7岁。原有肝癌病史14例, 有肝炎或肝炎后肝硬变史26例。35例有突发右上腹部剧烈疼痛, 2例轻微右上腹痛, 有明显腹膜刺激症状32例, 伴头晕、面色苍白、血压下降等休克症状19例, 伴明显黄疸16例, 发病时间2～72h, 肿块直径<5cm 11例, 直径>5cm 26例, 合并多发病灶15例, 单纯位于右肝13例, 位于左肝7例, 弥漫左肝、右肝17例。全组3例误诊为急性阑尾炎, 其余34例均行诊断性腹腔穿刺, 34例抽出不凝固的血性液体, 血清甲胎蛋白>400μg/L者, 15例 (40.5%) , 35例行B超、腹部CT或MRI等检查入院后得到明确诊断。
1.2 治疗方法
本组病例均行手术治疗。伴休克19例, 患者补液、输血, 纠正休克, 生命体征稍平稳后急诊手术治疗。根据术中及全身情况行左肝外叶切除4例, 左肝内叶切除2例, 左半肝切除1例, 肝右叶不规则切除5例, 其中1例左肝外叶切除术后5个月出现腹腔大出血, 手术发现大网膜内广泛腹腔种植转移病灶并被大网膜完整包裹, 肿块自发破例出血, 切除大网膜及肿块, 第1次术后13个月再次腹腔大出血, 术中发现盆腔种植肿块破裂出血, 腹腔其他各处未见肿块, 手术切除肿块止血;1例肝右后叶巨大肝癌破裂, 直径16cm, 切除术后5年肺转移, 行右下肺叶切除, 生存104个月后全身多发转移死亡;弥漫性肝癌行部分破裂肿块切除及缝合止血11例, 14例行肝动脉结扎加大网膜、止血纱布、明胶海绵填塞及缝扎止血。其中有3例误诊急性阑尾炎。
2 结果
全组均达到止血效果, 其中肝切除组生存时间为14～102个月, 姑息性手术治疗组2例分别术后5d、17d死于肝肾功能衰竭, 其余生存时间为3～18个月。术后并发胆漏4例, 胸腔积液6例, 穿刺引流治愈。术后15例接受1～3次肝动脉介入栓塞化疗, 以上死因多为肝癌复发转移、肝功能衰竭及出血性休克。
3 讨论
3.1 肝癌破裂出血可发生于任何类型的肝癌, 通常巨块性肝癌发生破裂机会较结节性多见, 前者约占71%, 后者占28.
6%[1]。肝癌破裂原因多由于肿瘤发展, 坏死软化或治疗后坏死软化而自行破裂, 也可因外力、腹内压增高如剧烈咳嗽等引起。朱立新等[2]研究认为肝癌患者体内巨噬细胞功能受损导致的免疫复合物血管沉积及小动脉受损, 导致小动脉脆弱, 管壁通透性增加, 弹性消失, 支撑力下降, 是发生自发性破裂的主要原因。依据腹痛、急性弥漫性腹膜炎、失血性休克的临床表现, 结合腹腔穿刺血性液体、腹部超声检查、CT检查发现腹腔积液、肝脏肿块, 一般都能做出正确的诊断。有报道对肝癌破裂检查阳性率分别是腹穿86%、B超66%、CT100%[3]。但对于症状不典型、既往无肝脏病史, 突发急腹症病例, 误诊率可达30%左右[4]。本组37例中35例经腹穿、B超或CT等检查明确, 11例术前无明确肝脏疾病, 占29.7% (11/37) , 误诊率8.1% (3/37) , 其中青壮年居多, 因此应重视青壮年、无肝脏病史患者出现肝癌破裂出血的可能, 对于突发腹痛伴急性弥漫性腹膜炎、腹腔穿刺出血性液体患者, 应考虑肝癌破裂出血的可能, 在病情允许的情况下均应行B超、CT或MRI检查, 以进一步明确诊断及了解肝脏及肿块位置、大小、是否多发等为手术治疗作准备。
3.2 治疗
一般认为肝癌破裂出血属于病情晚期, 加之多数患者合并肝硬化, 出血量大, 病情发展迅速, 很难自行止血, 因此迅速控制出血为治疗本病关键。在积极抗休克同时尽可能行肝功能、凝血功能、CT等检查以了解肝功能分级、判断病情, 同时为手术作准备。 (1) 急诊肝切除:是肝癌破裂出血最理想的治疗方法, 不但可以彻底有效止血, 而且可以切除肿瘤, 达到根治目的, 近期止血及远期生存疗效最好。范钦桥等[5]共施行急诊肝切除12例, 切除率达24%, 与该院肝癌择期手术切除率相似 (21.2%) , 平均存活时间达36个月。由于肝癌破裂出血多发于大肝癌, 而一些巨大肝癌往往有完整包膜, 为肿块切除提供了机会。急诊手术适用患者一般情况较好, 术中所见肝硬化较轻或不明显, 病变主要局限于肝脏一叶如左半肝、右后叶或边缘, 易于肝切除, 未发现转移病灶的患者。本组12例行肝切除, 生存时间为14～102个月, 其中1例肝右后叶巨大肝癌破裂, 生存104个月后全身多发转移死亡。我们认为只要把握好手术适应证, 肝切除治疗肝癌破裂出血是安全、可靠的, 部分患者可获得临床治愈。 (2) 肿块切除或肝动脉结扎+大网膜 (明胶海绵) 填塞+修补术:本术式应用于多发肿瘤, 或肿块较大, 位置较深或肝硬化严重而不能行肝切除术患者。肝癌血液供应主要来自于肝动脉, 结扎肝动脉后肝癌的血液可减少90%～95%, 结扎肝动脉可控制或减少肿瘤出血, 同时抑制肿瘤生长, 但有门静脉癌检或明显肝硬化、肝功能障碍者应慎重。Chearanl[6]报道肝动脉结扎可使约93.2%肝癌破裂出血停止。根据病变所在部位, 采取选择性肝动脉结扎可以减少肝脏功能损害, 扩大肝动脉结扎适应征。对于多发肿瘤、单发破裂患者, 如果破裂病灶切除容易, 可以单独切除破裂病灶, 缝合创面, 可以达到良好的止血效果。对于肿瘤无法切除患者, 在肿瘤破裂处联合可以采用各种止血方法, 如缝合结扎、纱布填塞、微波高温固化止血、酒精注射、肝动脉结扎术处理等。由于破裂病灶大多为癌组织坏死、液化溃破所致, 质地脆弱, 单纯癌灶缝合, 往往止血效果不佳, 需在破裂癌灶内填塞大网膜、明胶海绵或生物胶等, 以起到压迫止血作用, 部分患者也可肝周填塞压迫止血。本组弥漫性肝癌行部分破裂肿块切除及缝合止血11例, 14例行肝动脉结扎加大网膜、止血纱布、明胶海绵填塞及缝扎止血, 25例均达到止血效果, 2例术后死于肝肾功能衰竭, 其余生存时间为3～18个月。 (3) 介入治疗:近年来, TAE在在晚期原发性肝癌破裂出血治疗中, 也发挥了良好的治疗效果。TAE具有手术创伤小, 适应证广泛的特点, 即使患者在严重失血性休克的状态下, 在纠正休克治疗的同时亦可行TAE治疗;其次TAE止血迅速, 应用微导管技术可超选至肿瘤供血血管内进行栓塞止血, 最大限度保护正常肝脏功能。适应于年龄较大、肝功能较差 (C级或重B级) , 病情已属晚期而不能耐受手术或保守治疗无效时可考虑选用。马威报道[7]45例肝癌破裂出血患者全部止血成功, 无复发性出血及急性肝功能衰竭发生。 (4) 保守治疗:应用于出血量少, 病情稳定或晚期、肝功能差伴全身转移的患者。
原发性肝癌破裂是肝癌的严重并发症, 是肝癌患者的主要死因之一。但肝癌破裂出血并不等同于晚期, 它只是加速肝癌进展的一种病理状态, 往往造成腹腔的种植转移[8]。文献报道[9,10]1年腹腔种植转移率22.2%。由于大网膜富含血管、淋巴管和巨噬细胞, 具有重要的防御功能, 可以吞噬、包裹破碎游离肝癌细胞, 同时也具有很强的粘连能力, 使病灶症局限化。因此对于肝癌破裂出血患者, 手术中应注意无瘤技术, 用大量的蒸馏水浸泡、冲洗腹腔和盆腔, 同时广泛切除大网膜, 避免或减少腹腔种植机会。原发性肝癌破裂出血预后虽较差, 但若治疗方法选择得当, 不一定比肝癌未发生破裂预后差, 在病情及条件允许的情况下, 手术切除是最为理想的治疗方法。
参考文献
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开发性手术 篇2
关键词胸腔镜自发性气胸围手术期护理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.27.231
自发性气胸是胸外常见疾病，大部分由肺大泡破裂引起，发病率9/10万［1］，容易复发，有文献报告［2］，自发性气胸经内科保守治疗后复发率29%，经胸腔闭式引流后复发率21%，开胸手术后复发率5%。因此，手术是治疗自发性气胸的最好方法，传统的手术方法主要是开胸做肺大泡切除或结扎，手术创作大，出血多，术后恢复慢，对劳动能力也有较大的影响。胸腔镜是近年来我科开展的一项胸部微创新技术，它具有创伤小、痛苦轻、恢复快、疗效确切、美容等优点。2011年5月～2011年12月对15例自发性气胸患者行胸腔镜肺大泡切除术，取得了良好的效果，现将护理体会总结如下。
临床资料
本组患者15例，均为男性，年龄18～40岁，左侧气胸7例，右侧8例，均采用胸腔镜行单纯肺大泡切除术。
本组患者手术顺利，术后平均留置胸腔引流管3～5天，预后结果良好，未有并发症发生，平均住院天数6天。
护理
术前护理：①心理护理：做好术前的心理护理是确保手术成功的关键，患者术前思想顾虑较重，主要表现在对手术和麻醉的恐惧，担心手术的效果，还有的患者担心手术费用高，针对患者不同的心理特点，护士应向患者讲解胸腔镜手术的方法、优点及治愈率，同时介绍同类手术患者与其认识，谈体会，还可借助录像、照片、文字等宣传材料进行宣教，并认真解释患者提出的问题，消除顾虑，增强治愈信心，从而取得最佳配合。②控制肺部感染：术前给予抗生素静脉输液及雾化吸入，控制支气管炎症，解除支气管痉挛，减少呼吸道分泌物。③术前指导：介绍手术方法，术前需做的各项准备及术后可能出现不适，应如何配合，教会患者做深呼吸及有效咳嗽、咳痰的方法，术前2周禁烟酒，训练床上大小便。
术后护理：⑴严密观察病情变化：严密监测血压、心率、血氧饱和度，予持续双鼻腔吸氧，心电监护，正确连接各种引流管，检查各引流管连接是否紧密，引流是否通畅，患者完全清醒，病情平稳后取半卧位，有利于胸腔引流。⑵呼吸道护理：胸腔镜术中术侧肺萎缩，如果术后肺膨胀不良，易造成肺不张和低氧血症。因此，采取了以下措施：①持续双鼻腔吸氧1～2天，氧流量3～4L/分，维持血氧饱和度在95%以上，防止低氧血症的发生。②雾化吸入每天2～3次，用复方异丙托溴胺2ml+沐舒痰15mg。③协助排痰，清理呼吸道分泌物。由于麻醉药物抵制咳嗽反射，加上疼痛不能有效咳嗽，尤其有长期吸烟史，小气道功能差，呼吸道分泌物多，术后第一天起，协助患者取坐位，操作者站床边，五指并拢呈空心拳从下至上、由外向内轻叩背部，注意拍背时避开切口，嘱患者先轻咳几声，使痰液松动，再深吸一口气，震动胸廓，将痰液咳出，或用手指按压患者环状软骨，刺激咳嗽，促进排痰。如经上法均无效，患者分泌物又较多时，可通过鼻导管吸痰或纤维支气管镜下吸痰方法，使痰液排出。④采用“吹气球”的方法，可增强肺泡张力，增加肺活量，促进肺扩张［3］。⑶早期活动：胸腔镜手术损伤小、疼痛较轻且手术不切断肋间神经，避免了开胸手术所致的一些不良反应。因此，可鼓励患者早期活动，术后6～8小时血压平稳可协助床上坐起活动。术后第1天，应鼓励并协助患者下床或床边站立，同时开始肩臂的主动运动，指导患者进行双上肢的上抬、外展、外旋、上举等运动，直至上肢能绕过头顶触到对侧耳缘，可预防术侧肩关节强直及废用性萎缩。⑷胸管护理：妥善固定好胸管，胸管的长度利于翻身活动，保持引流管通畅，防止引流管折叠、扭曲、受压，各接口衔接良好，定时挤压胸管，防止血块堵塞，观察并记录胸腔引流液的量、颜色、性质及水封瓶水柱波动情况，术后每小时引流液＞100ml，色鲜红，持续3小时，血压逐渐降低，脉搏增快，应高度警惕胸腔内有活动性出血，及时通知医生并协助处理。胸腔闭式引流48～72小时后，24小时引流液＜50ml，胸部力线片显示肺膨胀良好，可拔除胸腔引流管，拔管后应注意观察有无呼吸困难、渗液、渗血、皮下气肿等症状。⑸并发症的观察与护理：主要并发症为肺泡漏气，表现为胸腔闭式引流管内持续排出气体，此时需嘱患者有痰轻轻咳出，但不鼓励咳嗽，同时观察肺部呼吸音的变化及肺复张情况，有无肺水肿表现，轻微漏气可不必处理，较明显的漏气需手术探查封闭肺破口。⑹饮食护理：饮食宜为高热量、高蛋白、丰富维生素易消化食物，保证营养，提高抵抗力。术后6小时如无不适可进食清淡流质、半流质，进食后无不适，可改为普食，促进切口愈合。⑺健康宣教：①加强营养，增强机体抵抗力，禁烟酒。②逐步增加活动量，预防呼吸道感染，保持情绪稳定。③避免剧烈活动，适当进食粗纤维食物，保持大便通畅。④门诊随访，及时了解病情变化。
胸腔镜治疗自发性气胸以其微创、损伤小、恢复快、疗效好等优势越来越被广大患者接受，通过精心细致、有效的护理，减少并发症的发生，使患者顺利度过围手术期，促进患者康复，早日恢复正常的生活。
参考文献
1王俊.胸腔镜和纵隔镜手术图谱［M］.北京:人民卫生出版社,2003:64.
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3曹忆妹,王九花,侯小娟.“吹气球”预防手术呼吸道并发症［J］.中华护理杂志,1996,31(6):361.
原发性肝癌手术患者的护理 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年1月至2011年12月我院共收治原发性肝手术癌患者125例, 男78例, 女47例;年龄36~82岁, 平均年龄59岁。
1.2 护理方法
1.2.1 心理护理
由于原发性肝癌患者病情较重, 往往会出现焦虑、恐惧、烦躁、悲观或绝望等负面情绪, 使患者承受巨大的心理压力。针对这类患者, 因以热忱的态度、温柔的语言与患者沟通, 通过熟悉患者的性格、文化水平、家庭背景等, 增加对患者的了解, 掌握患者的内心需要, 辅以个性化的心理疏导的同时, 有意识的向患者介绍有关原发性肝癌的知识、治疗中有可能出现的不良反应、手术前后的注意事项等[4]。并通过向患者介绍成功治疗的案例, 消除患者的顾虑及不良情绪, 增加其战胜疾病的信心。增强患者对医护人员的信任度, 以良好的心态, 积极配合临床治疗及护理。
1.2.2 术前检查
原发性肝癌患者进行手术前应了解患者的病情变化及相关病史, 对其身体状况进行合理的评估。进行血常规、尿检、肝肾功能、心电图、X线胸片等一系列的检查, 并做好相关记录, 以便进行术后护理观察。对于贫血、异常消瘦、白细胞过低等不能符合手术要求的患者, 应先进行支持治疗, 增加其身体的承受能力, 待身体状况符合要求后再行手术。
1.2.3 术前准备
术前按医嘱进行碘、青霉素及普鲁卡因过敏性试验。做好手术备皮准备, 从患者两侧腹股沟到大腿上部1/3处为备皮范围, 对手术切口进行清洁后进行碘酊消毒, 消毒后用酒精进行脱碘处理, 完成后用无菌布包裹手术部位的皮肤, 避免污染。还应叮嘱患者进行充分休息, 保证睡眠, 术前10h禁食, 4h禁水。
1.2.4 术后穿刺部位的护理
原发性肝癌患者术后应卧床24h, 并对穿刺部位进行盐袋加压6h, 用以避免患者穿刺点皮下出血或发生血肿。密切观察穿刺部位的固定状况, 患者侧肢温度是否保持在正常范围内, 皮肤有无淤血、渗血、足背动脉搏动等情况, 发生异常应及时进行处理。另, 应保证盐袋无移位, 敷料干净、无污染, 如患者穿刺点发生渗血, 应及时更换敷料, 使穿刺点保持干燥, 避免发生感染。24h后可以松解绷带, 并进行局部消毒。
1.2.5 病情观察护理
应严密观察原发性肝癌患者术后的生命体征, 记录患者尿量、血压、脉搏及心电图变化等, 并注意患者有无呼吸困难、咳痰、心率失常现象, 性格及行为是否存在异常, 观察其神志是否清晰, 发现异常情况应及时通知医师采取相应的措施。
1.2.6 发热护理
原发性肝癌患者术后, 由于其肿瘤坏死可能引起患者的体温升高。术后72h应观察患者的体温变化, 并根据患者的情况采取相应的降温措施。患者体温<38.5℃, 应叮嘱患者多饮用温开水, 加强营养支持, 不用采取医疗降温措施。当患者体温在38.5~39℃时, 应予以冰敷、酒精擦拭等物理降温[5]。若患者体温持续升高, 超过39℃时, 应考虑患者是否发生并发感染, 遵医嘱使用抗生素进行药物降温。另, 患者出汗过多时, 应及时更换床单及病服, 避免患者受凉感冒。
1.2.7 疼痛护理
患者由于化疗药物刺激及术后动脉供血减少等, 会引起身体的局部疼痛。应密切观察患者的疼痛部位、性质、范围及程度, 向患者解释身体发生疼痛的原因, 做好患者情绪的安抚工作, 避免引起患者的恐慌造成病情加重。对于不能忍受疼痛的患者, 应遵医嘱使用适量的口服止痛药物。
1.2.8 胃肠道反应护理
治疗过程中使用的化疗药物及造影剂等, 会引起患者发生恶心、呕吐等胃肠道反应。当患者发生呕吐现象时, 应叮嘱患者将头偏向一侧, 避免呕吐物阻塞呼吸道而引起窒息。另, 由于患者剧烈的胃肠道反应, 会导致患者发生消化道出血的症状, 所以在护理过程中应注意观察呕吐的患者有无出现腹部不适、头晕、乏力等症状, 警惕患者是否发生消化道出血征兆。给予呕吐严重的患者静脉滴注止吐药物, 使其肠胃道反应得到有效的控制[6]。
1.2.9 肝功能护理
化疗药物会引起原发性肝癌患者不同程度的肝功能损伤, 多数情况下为一过性肝功能异常。术后应按时对患者进行肝功能检测, 并根据患者的病情需要进行保肝药静脉滴注治疗, 使患者的肝功能恢复正常。
1.2.1 0 出院指导
(1) 饮食指导:指导患者养成良好的饮食习惯, 多食用易消化的食物, 忌刺激性食物。 (2) 运动指导:患者在保证充足睡眠及休息的同时, 应选择适宜的有氧运动, 在增强患者体质的同时, 保证心情的愉悦和舒畅。 (3) 用药指导:患者应按医嘱服用治疗药物, 不可擅自增减剂量或停药。 (4) 复诊指导:患者应定期进行复查, 进行常规体检, 当病情变化时应及时就医。
2 结果
通过对原发性肝癌患者实施细致周到的护理, 125例患者效果显著61例, 效果良好57例, 无效7例, 总有效率为94.40%。
3 小结
由于原发性肝癌患者住院时多处于病情的中晚期, 且伴有不同程度的肝硬化等症状, 给临床治疗带来很大的困难和阻力。目前, 外科切除手术是治疗原发性肝癌患者最有效的方法及手段, 而辅以细致、周到的临床护理措施, 对患者手术的顺利进行及术后康复的作用得到越来越多人们的认可与支持[7,8]。在进行临床手术治疗的同时, 需要根据患者的情况制定个性化的护理方案和护理措施。术前对原发性肝癌患者进行积极的心理干预, 消除患者的负面情绪, 并进行全面的术前检查和准备, 术后对患者的病情进行密切观察, 及时发现患者可能出现的各种不良反应及并发症的发生与发展, 采取正确有效的临床处理措施, 可以使患者的病情得到有效的控制, 对降低患者的病死率, 提高患者的生存质量具有积极的作用。
参考文献
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开发性手术 篇4
《老友》专家门诊：
我因患原发性开角型青光眼，诊断右眼为中期，左眼为晚期。但我觉得在点用降眼压的眼药水后，眼压仅在21mmHg至28mmHg左右。请问：这种情况是否需要手术？
永新县·贺××
贺××同志：
原发性开角型青光眼，就是要把眼压降至今后视野不再恶化，视力不再下降的目标眼压水平。对于早、中期患者目标眼压一般设定在15~17mmHg或以下，如眼压能控制在这个水平可不考虑手术。但是，如果使用两种甚至三种以上的降眼压滴眼液还达不到目标眼压，视力还在继续下降（视野可能也在缩小），那么，就应考虑手术。否则，将有失明的危险。对于晚期患者，设定的目标眼压一般在12mmHg或以下，用药物和激光治疗难以达到如此低的眼压水平，故更应手术。至于手术并发症，只要术者有经验且操作仔细，并发症是可以避免或减少到最低限度。对于晚期管状视野的患者，虽然手术风险较大，但是挽救残存的视功能，手术降低眼压是最好的方法。只要避免球后麻醉、避免术中眼压大幅度波动，一般不会发生术后黑蒙现象。
主任医师、教授 罗兴中
脚跟痛如何诊治
《老友》专家门诊：
去年我的左脚突然肿痛难受，经打一支封闭针才缓解，今年右脚跟同一部位又痛起来了，经多方治疗均不见效。请问：应如何诊治？
石城县·刘××
刘××同志：
来信反映患脚跟痛，现向你建议几点如下：
1、拍片和取血做尿酸、抗“O”、“类风湿因子”、“血沉”等项检查，以排除风湿和痛风以及骨性病。
2、从中医诊断，脚跟病属肝肾阴血不足，应滋补肝肾，益气养血，调补阴阳为治。
3、拟方供当地医生参考：
内服：鹿角胶5克、鹿角霜10克、熟地15克、种洋参15克、牛膝10克、菟丝子15克、白术15克、杜仲15克、龟板25克、当归12克、故纸12克、淫羊藿6克。水煎服。
外用：热醋局部熏洗20分钟，然后用川芎适量研粉和凡士林调成软膏，摊纱布上贴敷痛处。每天熏洗、换药一次，连用7~15天有效。
4、《老友》杂志2003年第12期所刊登的《介绍中药泡脚疗足跟痛三方》，亦可参考。
教授、主任医师 黄存垣
玻璃体浑浊的治疗与保养
《老友》专家门诊：
我原有近视，从今年5月起右眼视力明显下降，左眼视力也有下降趋势，右眼白眼珠内有一小条息肉现已接触到黑眼珠边上，自己感觉眼前常有一道黑色环在飘动。请问：这是什么眼病？应怎样治疗？
兴国县·欧阳××
欧阳××同志：
从信中知你双眼原有近视，从今年5月起，右眼视力明显下降，左眼视力亦有下降趋势，且右眼白眼珠有一条息肉，同时眼前有一道黑色环在飘动，你问及这是什么样的眼病、有无办法治疗及预后等问题。
根据你的病情介绍及B超检查报告，你目前患有玻璃体混浊是毫无疑问的，而你的玻璃体混浊可能与你的近视及年龄较大有关。由于玻璃体内无血管，故药物治疗其浓度难以进入玻璃体内，因而疗效欠佳。目前治疗玻璃体混浊常用的药物有沃丽丁片、安妥碘、透明质酸酶等注射液。一般来说，像你这种因玻璃体变性而引起的混浊，是不会导致失明的，但是要注意的是，其中有些患者因玻璃体液化混浊而导致玻璃体后脱离，甚至视网膜脱离，那就会影响视力了。因此，你今后如发现眼前某一部分视野缺损，那就必须立即上医院检查眼底，如有视网膜脱离即应及时手术。关于信中提到你右眼视力明显下降，左眼视力亦有下降趋势，那需要上医院作进一步检查，以排除眼底疾患和是否患有白内障，或近视度数有无改变。至于你谈到右眼表面长有一息肉样物，我估计你可能患的是“翼状腐肉”（可上医院检查证实），如生长迅速，可手术切除。
主任医师、教授 罗兴中
咯血的原因及检查治疗
《老友》专家门诊：
我儿子现年51岁，他经常半声咳嗽，痰中带有少量血，每隔2个月左右一次，还有头痛，颈项有一小肿块。请问：这样咯血是什么病，应怎样检查治疗？
新余市·刘××
刘××同志：
我反复看了你的信，对你儿子的病情，作如下分析，供你参考。
一、咯血：咯血时间较长，每次都是痰中带血，血量少，色紫红，持续1~2天即自愈，每隔2个月复发，照了胸片没有异常发现。据此，我考虑可能有①慢性支气管炎。本病可发生持续的小量出血。②支气管扩张。本病有小量咯血与大咯血二种情况，一般咯血前或咯血时有咳嗽，吐浓痰，可有不同程度的发热。③肺结核，这是咯血最常见的原因。病人常觉疲乏无力，午后发热，精神差。若胸片没有结核病灶，就可排除。④肺癌。这是最不幸的一种疾病。你儿子颈脖有个肿块，一定要注意有无鼻咽癌？建议你去看看五官科做个鼻咽镜和喉镜，痰涂片找细菌和异常细胞也很重要。如果鼻部没有出血的病变，就要做一个肺部CT扫描。只有诊断搞清楚了才能对症下药。至于头痛，可先量量血压高不高，检查鼻咽部有没有问题。加之他双耳失聪，可能都有些关系。总之，先把咯血的问题搞清楚再说。希望你不要心烦，面对现实，积极检查治疗。
教授、主任医师 王崇文
双脚抬不起是否糖尿病所致
《老友》专家门诊：
我今年已74岁，前几年体检发现患有糖尿病，经服药治疗血糖已恢复正常。但今年一天突然感到双腿抬不起，移不动，行走困难，且逐日加剧。请问：这是否是糖尿病所致，还是别的什么原因？
上饶市·邵××
邵××同志：
看了你的来信，得知你自从得了糖尿病后就及时治疗，现在血糖值还是在理想水平以内，这是值得庆幸的，希望你继续坚持治疗。几年来出现双腿乏力，发展至必须用手杖才能走路，而最近又突然双腿抬不起，移不动。我觉得，这与糖尿病不一定有直接关系。由于血糖保持正常，又無外伤、骨折，血钾正常，又无肌肉关节肿痛变形等风湿性关节病史，结合你年已七十多岁，因此应先到神经内科作一次检查，以判断是否有神经性疾病而造成双脚抬不起。
主任医师、教授 袁中平
前列腺增生要对症施治
《老友》专家门诊：
我患有前列腺增生及双肾小结石。服过保列治和高特灵，效果不佳，但家人都反对我动手术。请问：我该怎样治疗为好？
遂川县·邓××
邓××同志：
你患了前列腺增生症及双肾小结石。通常，前列腺增生症是老年人常见病。关于治疗，主要是根据自觉症状、尿流率检测、B超测定其大小和残余尿量、肛诊等情况后，再综合制定治疗方案。如手术指征不够，用药物治疗，保列治则应坚持长期服用。另外，关于双肾结石，则要了解结石部位及其大小。为此，你应到有专科设备的省级医院泌尿外科检查，及早确诊并选定治疗方案施治。
主任医师、教授 袁中平
老年性白内障是否失明后才能手术
《老友》专家门诊：
我的右眼最近视力明显下降，视力只有0.1，经检查是患有老年性白内障。有人说白内障要等完全失明后才能手术，也有人说在有点视力之前就可以手术。请问：老年性白内障究竟在什么时间手术最合适？
彭泽县·李××
李××同志：
老年性白内障目前是我国致盲率最高的眼病。过去由于科学的制约，白内障一般都要等到成熟后才能做手术，故人们都认为白内障要待到失明后才可手术治疗。正因为如此，过去有不少病人在白内障发展期间，因晶状体膨胀诱发青光眼发作导致失明，造成不可挽回的视力损害。随着医疗技术的进步和发展，现在白内障在未成熟之前完全可以进行手术。为了不使有些白内障患者无辜地因引起青光眼而失明，在老年性白内障患者视力下降至0.3左右时即可考虑手术。不要等到完全看不见才进行。你目前右眼的视力为0.1，故完全可以去医院行白内障手术治疗。这样，既可避免青光眼的发生，也可因视力提高而改善生活质量。
主任医师、教授 罗兴中
胆囊切除后肠鸣怎样调治
《老友》专家门诊：
我是个胃肠病患者，胆囊已切除，但经常肠鸣，这病应取何种方法治疗？有关萎缩性胃炎的治疗方法也请再介绍一下。
泰和县·徐××
徐××同志：
现就你来信中咨询的问题回答如下：
一、你1998年作了胆囊切除术后，餐后即欲大便，大便不成形，一天1~2次，夜间肠鸣。这是胆囊切除后合并消化不良的表现。胆囊有一定的消化功能，从肝细胞分泌来的胆汁，在胆囊内进行浓缩，进餐后肝脏分泌的膽汗增多，同时胆囊收缩，将浓缩的胆汁排入十二指肠内，以帮助消化，特别是帮助消化脂肪、蛋白质与淀粉等。胆囊切除后，肝脏分泌的胆汁直接排入十二指肠，因没有经过胆囊的浓缩，其消化食物的功能就有所减弱。你餐后腹胀、拉稀、肠鸣与此密切有关。我估计你若进食油腻食物，上述消化不良的症状还可能加重。为此，建议你服用复方多种消化酶胶囊，一天三次，每次2颗，餐后服。此药安全，无毒副作用，但价钱贵一点。
二、你问到萎缩性胃炎的治疗方法。萎缩性胃炎一定要经胃镜活检作病理检查，发现胃黏膜腺体有不同程度减少，或有幽腺化生和肠上皮化生才能确诊。你凭B超检查诊断萎缩性胃炎是没有客观依据的。因此，不宜采用我先前介绍的萎缩性胃炎诊疗法。所有病的治疗，都必须有确切的诊断，才能对症施治，选取合适的治疗方案。
新型车载手术室的设计与开发 篇5
关键词：手术室,物联网,空气净化,车载电源
0 引言
近年来随着我国医学外科技术飞速发展和相当多的灾害现场、偏远山区的危重患者在等待手术过程中相继死亡的现实需要,研制一种主要用于灾害事故伤病员和偏远山区危重患者救治的手术车和车载移动手术室已成为急需。手术室作为外科领域反映医学治疗水平的工作环境,舱内配置车载空气净化系统使手术区空气洁净度达到Ⅱ级手术室标准;改变传统应急救援管理模式,提高卫生应急医疗救援水平,提升快速反应和应急处理能力,对提高社会稳定的影响力有着重要意义[1]。
1 功能设计
在该款车载手术室方案设计前期,与医院使用单位多次沟通,充分了解目前院内手术现状和存在的问题,通过提炼使用单位新的需求完成了最初整体设计方案。后期评审时,为保证方案的可靠和合理,同时满足相关法律法规的试验检测,经过与多地120 和市级医院沟通,在专家组的指导下,依据现有国家、行业的相关标准对相关技术战术指标进行更新和具体化,并结合江铃改装车公司在军、医用及类似救护车型上的改装经验,对设计方案进行了修改和完善。该车载手术室车辆最高行驶速度为130 km/h,到达现场后最短15 min即可实施手术救治;适合各种路面,能够快速到达灾害事故现场,迅速展开进行手术救治,可满足灾害事故现场的医疗救援。
1.1 总体方案设计
车载手术室作为移动医院核心部分,是医疗救援的手术室,通过配置综合手术床、麻醉呼吸机、台式快速蒸汽灭菌器、手术无影灯、监护仪、除颤监护仪、微量输液泵等医疗设备与器械,再通过安装供氧系统、空气消毒装置等辅助装置,可进行早期的手术治疗或紧急外科手术,实现阑尾切除、骨折内部固定手术及妇科接生等一类无菌手术[2]。该款手术室总体布局合理,双通道进入,手术室的所有人员须按照无菌技术操作原则,避免交叉感染。
1.2 底盘模块选型
江铃股份公司生产的JX6641T-N3 型长轴底盘经过几代的更新和升级,已经非常成熟和可靠。
(1)采用一体承载式车身,3H高钢性车体结构,车辆前方又有撞击缓冲区设计,当碰撞发生时能吸收并分散撞击力量,避免人员受到伤害;
(2)采用承载式车身结构,替代了货车大梁式的结构,节省不必要的空间,有效地降低了车辆重心,同时提高了车身强度,保障乘客的安全;
(3)采用福特TDCI高压共轨发动机,具有高输出、低能耗、低排放的优良性能;
(4)前悬架系统采用麦弗逊式独立悬架,后悬架系统采用Hotchkiss(霍奇基斯)悬挂,实现轻车舒适、重车耐载的效果。
1.3 电源模块设计
通过多年来引进和消化国外先进技术,目前国内救护车的电源系统逐渐成熟,可以不间断地提供直流12 V及交流220 V电源,满足各类急救设备的电源供应。通过配备附加免维护蓄电池、快速外接电源插座等而形成的智能充电供电系统,具有分级保护、自动报警等多种功能;基于微型计算机控制的触摸屏使操作界面更加人性化,这样,即使在车辆电源系统出现意外时,也不会影响对患者的抢救。
各手术设备操作空间处有足够的电源插座,便于各种仪器设备的供电;插座有防火花装置,手术间地面有导电设备,以防火花引起爆炸;插座加盖密封,防止进水,避免电路发生故障影响手术;总电源线、中央吸引及氧气管道装置都设在侧围内饰里;照明设施普通照明灯安装在车顶,手术照明灯安装子母无影灯,供手术需要。
1.4 室内净化模块设计
车载手术室内建立完善的通风过滤除菌装置,包含臭氧装置、等离子消毒装置和紫外线消毒灯,使空气净化。污染手术按不同类型分别进行隔离消毒处理[2]。
(1)每次手术后,利用车内配备的臭氧消毒装置定时对救护舱进行消毒,避免患者间相互感染,保障医务人员安全;
(2)手术过程中,利用等离子空气净化杀菌技术,快速杀灭细菌,利用其化学转化有毒有害物质的特性实现动态消毒,可实现连续不停地工作,也不会产生紫外线、臭氧,还可降解车厢内有机废气;
(3)每次手术前后用清水擦拭桌面、窗台、无影灯。手术结束后擦去用物血迹,拖扫地面,用紫外线消毒空气,每周彻底清扫、消毒一次。
1.5 温度模块设计
手术舱的温度调节非常重要,具有冷暖气调节设备。通过加装车载分体式空调、暖风机各1 套,并根据手术舱内的布局重新设计进、出风口位置,采用机械送风与机械排风并用的形式来控制换气次数、换气量及舱内压力;保证手术舱内温度保持在24~26 ℃,相对湿度保持在50%左右,在手术舱内显眼位置处安装温湿度计及温湿度调节装置开关,为医务人员创造最有利于工作的舒适环境[3]。
1.6 手术舱内饰设计
手术舱内顶和侧围内饰采用可隔音、坚实、光滑、无空隙、防火、防湿、易清洁的丙烯腈-丁=烯-苯乙烯聚合物(acrylonitrile butadiene styrene copoly-mers,ABS)及聚氯乙烯(polyvinyl chloride,PVC)发泡板材料,具有优良的物理机械性能,尤其是耐冲击性优异,拉伸强度、弯曲强度、压缩强度高,具有良好的耐热性和耐低温性;转弯连接处圆滑过渡以防止积灰;地板采用防水、防滑、防腐、抗菌、耐磨等优越性能的PVC塑胶地板。地面稍倾斜向一角,低处设地漏,利于排出污水,排水孔加盖,以免污染空气进入室内或被异物堵塞。
1.7 供氧模块设计
车载手术室内配备4 个10 L的氧气瓶,并通过氧气管路连接到氧气终端上。患者通过氧气吸入器进行吸氧,若患者无自主呼吸,可以通过呼吸机接口接入到呼吸机上进行吸氧,保障患者的生命安全,并在氧气量不足时,及时报警,并可实时在后台监测车载手术室内氧气含量,进一步提升救援安全性。
1.8 安全保障设计
通过我公司现有的成熟技术,保证良好接地保护、电源线和氧气管路分开走线,各插件和电线有明显标志,便于安装及检修;漏电保护系统具有用电器状态监控、过压保护、漏电保护等措施;手术舱和乘员舱各设置一灭火器,各座椅均配有独立安全带保证安全乘坐。全车加装为该款车载手术室量身打造的防扎轮胎,当钉体尖锐物刺入或拔出轮胎时,高分子复合材料能及时把穿孔密封,事后不需要补胎、换胎,以减少交通事故隐患。
2 新型专业化配置
该手术室是在现有救护车基础上全新设计,实现结构一体化、电气自动化、系统网络化、通信无线化、信息智能化的新型车载手术室。集现代先进的计算机技术、通信技术和信息网络工程技术于一体,安全、快速、高效运作的急救指挥调度系统,体现了现代高科技与急救业务完美结合,具有较高的应急能力和技术水平,能满足日常急救指挥调度需要和对突发事件及紧急情况下进行大规模综合性实时指挥调度。
2.1 多功能升降床
多功能升降床具有自动升降、左右平移等多种功能,使担架可以快速上下车辆,也可方便地进行一些简单的手术,加快患者进入医疗舱的速度,提高救治效率,减少了因人工移动担架而给患者增添的痛苦和二次受伤的几率,并通过传感技术在医院后台实时监测担架状态(是否在车上,是否有患者),这对于患者是十分重要的。
2.2 车辆指挥调度系统
120 急救电话呼叫受理和定位,对辖区医用车辆进行调度,按照“就近、就急、满足专业需要、符合患者意愿”的原则确定接诊医院;查看患者电子健康记录(electronic health record,EHR)信息,查看救护车及途中救治实况的视频和语音通信,并通过地理信息系统(geographic information system,GIS)进行救护车定位追踪;还可提供急救数据查询和统计等功能。
2.3 生命体征传输子系统
生命体征传输子系统通过3G/4G互联网技术,把监护仪采集的患者生命体征和途中救治的音视频实况同步传送到医院,建立院前急救、院内急救“绿色通道”的无缝连接,提高急救效率。该系统还具备视频会诊功能,让多方参与、指导途中救治,提高急救质量。
2.4 车辆信息管理系统
车辆信息管理系统管理车辆定位、导航、车速、里程、钥匙、胎压、温度、车门开关、灯具、能耗、机务及氧气、电源、担架、药品箱等多方面技术指标的状态,并根据需要实时传输到后台,实现综合管理。用户通过该系统可实时了解救护车车况,判断急救车是否能够正常出车作业,或者是否需要维修保养等,让救护车自身的安全性变得可控,为急救业务的顺利安全开展提供保障[4]。
3 性能测试及检验
本研究研制完成的车载手术室样车如图1 所示。历经一系列性能测试和考核,医疗器械、升降手术床、车辆信息管理及其他智能模块均工作正常,后台可正常展开日常综合管理;达到各项技术指标设计要求,满足应用需求。
实际道路运输测试:主要包含主要结构、技术特性参数测量,机动性试验、安全性试验、人机工程试验、保障性试验、专用功能试验、可靠性行驶试验等试验内容。现已完成约3 000 km的普通公路、场区山路及凹凸不平路况的可靠性行驶试验,对车辆的整体运输性能等进行了测试,运载后,舱体机构完好,舱内仪器设备完好,经通电、通氧测试,车载相关设备均正常工作。
实况演练测试检验:通过配合医院120 急救的实况演练,该款车载手术室进行了野外环境下救援实战能力的第三方试用。结果表明,该车载手术室能够满足医院120 急救应用需求,能够在机动性、手术环境和医学救援保障能力方面发挥切实有效的作用。
4 结语
通过研究现有技术,在借鉴国内外先进系统的基础上,该款车载手术室顺利地完成装配、路试等项目,投产后可为医疗装备保障工作提供较大的帮助。车载手术室的研制不仅和医院手术室的日常运行保障紧密相关,而且使得手术室系统的管理更加智能化、一体化;通过物联网技术,可实现专家在后台实时指导手术、辅助解决现场操作问题,进一步提升临床医务人员现场操作能力,缩短急救反应时间和急救半径,尽可能地缩短患者等候时间,提高医疗装备的保障能力和管理水平,具有良好的社会效益、经济价值和推广前景。
参考文献
[1]孙景工,赵秀国,谭树林,等.医用洁净手术车的研究与设计[J].中国医学装备,2012,9(1):2-4.
[2]董书芸,涂光备,曹荣光.手术感染的概况及预防措施[J].洁净与空调技术,2007(1):35-39.
[3]谢景欣.医院手术室净化空气调节系统设计分析[J].环境与健康杂志,2010(9):814-817.
手术分级管理系统的设计与开发 篇6
1设计思想
1.1总体目标
1.1.1系统集成灵活
该系统主要采用面向对像的开发方法,通过运用高内聚低耦合[2]的思想,封装成组抽象类,定义类协作标准途径,使该系统既能在医院信息管理平台上独立运行, 又能以插件化集成方式[3]直接嵌入医院电子病历系统中,如:手术项目申请、手术登记确认等,充分保证了系统使用的灵活性。
1.1.2数据存储独立
该系统主要采用独立数据库存储模式。利用数据库链路技术[4],通过创建异地数据视图方法,实现病人信息、手术项目以及用户字典数据共享。确保在尽可能不影响医院信息系统数据结构的基础上,实现信息系统之间数据交互的准确性、实时性与安全性。
1.1.3查询统计准确
该系统具有强大的数据查询与统计功能,通过程序基础平台的建立,该系统能够生成大量的手术分级相关数据,如全院一段时间内开展的手术分级情况统计、医生手术分级工作量统计、各科室手术分级情况汇总与分析等,为医院管理部门提供了真实有效的数据支持。
1.2主要功能
手术分级管理系统可分为:手术分级目录、手术预约申请、手术项目审批、报表数据查询、系统设置维唐龙凯,等:手术分级管理系统的设计与开发护5个功能模块,如图1所示。
1.2.1手术分级目录
该模块是医院实施手术分级管理的基础,也是手术分级管理系统是否能正常运行的关键。它主要包括手术项目提取、手术分级定义、手术医师分级定义和医师可开展手术项目授权等功能。
首先,该系统提取接口视图中历史手术项目与ICD手术目录,通过合并、查重、筛选等方式建立可开展手术项目目录;其次,参照国家卫生部颁布的手术分级目录对可开展的手术项目进行分级,并且可以根据医院实际开展手术情况对手术等级进行调整,这样既能满足临床需要又能使手术分级有据可依;再次,对已取得卫生技术资格、受聘职务以及具有从事岗位工作能力的手术医师进行资质等级定义;最后,通过授权与审批方式按照手术分级管理的要求将手术分级权限授予相应级别的手术医师,如图2所示。
1.2.2手术预约申请
该模块主要是用于实现手术医师按照手术分级管理的要求,对要实施的手术项目进行电子化分级申请。 通过手术医师输入的手术项目名称,系统自动做出判断并将该申请的手术项目进行分级,同时,如果系统发现手术医师的分级权限与手术项目级别不符时,系统将立即给出提示,并建议手术医师重新输入手术项目名称。 当手术申请成功后,系统将自动生成手术治疗申请单,并提交科主任或上级医师进行审批,同时生成一条手术医嘱信息插入至病人医嘱记录中。
1.2.3手术项目审批
该模块主要包括医师分级手术权限审批与手术预约申请申批两项功能。
医师手术分级权限审批是对手术医师申请可开展的手术分级项目进行审批,按照先科级后院级的审批流程进行逐级审批,只有通过院级最终审批的医师手术分级目录,才能在临床手术申请中进行使用,如图3所示。
手术预约申请审批是用来实现手术申请电子化审批流程。作为手术医师,在开展手术前可以通过该功能对将要实施的手术项目提交科主任或上级主管医师审批,未经科主任或上级主管医师审批通过的手术申请项目,手术室将无法对该手术项目进行登记确认,从而该手术项目也就无法申请成功。
1.2.4报表数据查询
该模块主要提供手术病人信息、手术申请信息、手术审批信息以及手术登记确认信息等查询功能,它可以根据用户的权限设置,从不同的环节跟踪手术申请、审批、安排的整个过程,以便加强手术申请审批的流程化管理;同时,该模块还提供了大量的统计报表,如:手术规模统计、手术分级统计、手术医师工作量统计和手术申请未审批统计等,通过汇总、筛选、透视等方式使用户对手术分级管理的状况一目了然,为更好地落实手术分级管理制度提供数据支持。
1.2.5系统设置维护
该模块主要包括用户权限分配、公共字典维护、系统参数设置、数据结构管理和数据备份与恢复等功能。 通过使用该模块功能,可以使用户快速完成系统运行参数设置与日常数据维护工作,既提高了系统的可维护性和安全性,又能方便用户的操作使用。
1.3数据结构
该系统数据结构主要由业务数据表、公用字典表和接口视图组成。其中核心数据表和视图有:手术分级目录表、手术医师分级权限表、手术申请表、手术申请项目表、手术申请审批表、系统字典表和常用手术目录视图,如表1所示。
2实现方法
2.1开发环境
该系统选用Power Builder 9.0为前台开发工具,后台数据库 为Oracle 11g版本 ,网络操作 系统为Windows2008 Server版本;采用Client/Server两层架构模式;客户端为Windows 2000/XP/Windows 7操作系统,PBDLL 9.0动态链接库,Oracle 9i/10g/11g客户端以及汉字输入法; 显示分辨率建议为1 024×768。
2.2数据接口
该系统与医院信息管理平台数据访问主要是通过数据链库链路(Database Link)技术和创建远程数据视图的方法实现。数据库链路可以使用户通过一个数据库访问到另外一个远程数据库。它存储着连接远程数据库的信息,用于在分布式数据库系统中,连接两个物理数据库[4]。它可以通过以下SQL语句进行创建:
create public database link ORCLLINK connect to SYSTEM identified by manager using ′dbserver′;
其中:“ORCLLINK”是数据库 链路名称 ;“SYSTEM”和 “manager”是连接远程数据库的用户名与口令;“dbserv-er”是远程数据库在本地的服务名。
数据视图是原始数据库数据的一种变换,是查看表中数据的另外一种方式。它可以将一个或多个基本表根据用户的需要组合成一张表。当基本表中的数据发生变化时,视图中的数据也会随之相应变化。同时,数据视图具有开放性的特点,当数据库表结构发生变化时,只需要修改相应的视图就可以避免修改程序所带来的麻烦。远程数据视图创建SQL语句如下(“@orcllink” 是数据库链路名称):
3开发意义
3.1建立医师手术分级目录库
根据医院制定的手术分级管理办法,结合手术医师临床实际开展手术的情况,建立了有针对性和可操作性的医师手术分级目录库,明确了什么级别的医生可以开展什么级别的术手,使手术医师权限得到有效监管,增加了手术分级管理的公开度与透明度。
3.2实现手术分级管理电子化
依托医院信息管理平台,利用计算机科学技术实现了手术目录分级管理与手术申请审批电子化、流程化以及手术级别与手术医生权限的系统控制,杜绝了人工手术分级管理模式无法解决的各种漏洞和弊病,使手术管理工作更加规范、高效、合理[5]。
3.3规范各类手术信息的管理
通过手术名称和手术级别的有效关联,规范了手术名称和级别;通过手术分级目录的授权使用,规范了手术与手术医生的权限;通过电子化的手术申请与审批, 规范了手术工作流程,免除了因人员差异产生的不规范内容,确保了各项统计分析数据更加真实、有效。
4结语
通过医院信息管理平台设计与开发的手术分级管理系统,建立了医师手术分级目录库,明确各级医师手术权限。遵循手术分级管理流程,推进手术分级管理制度的有效落实,实现医疗管理部门对全院手术的有效监督,强化了科主任的管理责任,有效降低医疗风险,保障手术患者安全,提高了手术质量和管理质量[6,7]。同时,该系统还为手术分级管理制度的实施提供了信息化的平台和手段,减少了监管的人力物力,提高了工作效率。
摘要：设计开发一套适用于医院手术分级管理的信息系统软件,采用C/S开发模式,结合数据库链路技术,使用Oracle作为系统后台支持数据库,Power Builder为开发工具实现系统的设计与开发。该系统既能在医院信息管理平台上独立运行,又能直接嵌入医护工作站系统中,实现了手术分级管理的电子化、流程化,实现基于信息化技术平台的医院手术分级管理模式。
开发性手术 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组126例，男81例，女45例；年龄25～75岁，平均48.7岁。其中，乙肝表面抗原（HBsAg）阳性98例（77.8%），甲胎蛋白（AFP）阳性91例（72.2%）；肝功能Child A级82例（65.1%),Child B级44例（34.9%）；肝细胞性肝癌113例（89.7%），胆管细胞癌10例（7.9%），混合性肝癌3例（2.4%）。126例患者随机分为A组（采用肝门阻断技术，51例）和B组（未采用肝门阻断技术，75例），两组患者性别、年龄、肿瘤直径、肿瘤部位、分级等指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
A、B组分别采取以下术式：右半肝切除36例，左半肝及左外叶肝切除23例，肝部分切除67例（不规则性肝切除52例，规则性肝切除15例）。具体方法为用刀切开被膜后，用刀柄向内部深入，结扎所遇血管，若血管断裂，立刻缝扎，尽量保留侧肝[2]。
1.3 统计学方法
数据采用SPSS 10.0软件进行分析，采用χ2检验比较各组间差异，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术中出血情况比较
术中出血量<1 200 ml者A组49例（38.9%),B组42例（33.3%）；≥1 200 ml者A组2例（1.6%),B组33例（26.2%），差异有统计学意义（χ2=27.57,P<0.01）。见表1。
[n(%)]
2.2 两组术后并发症情况比较
见表2。
（例）
3 讨论
3.1 手术指征及术前评估
原发性肝癌拟手术切除前应行充分的术前评估，一般要求全身情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能Child A级，或肝功能Child B级经短期治疗后明显改善，恢复到Child A级，肝储备功能在正常范围内；无广泛肝外转移性肝癌癌灶肿瘤；病变局限于一叶或半个肝脏，未侵及门静脉；无黄疸、腹腔积液、肝萎缩者手术切除率高。
3.2 术式的选择
根据患者全身情况、肝硬化程度、肿瘤部位与大小等决定不同的术式，根治性部分切除、大肝癌二期切除、复发性肝癌再切除、Ⅰ段、Ⅷ段切除、合并癌栓、脾亢、门脉高压的处理以及综合治疗，进一步提高了肝癌患者的生存率[3]。目前肝部分切除术应用日益增多，由于尽可能多地保留肝组织，有利于患者术后恢复和减少并发症的发生。在确保癌肿完全切除的前提下，67例患者采取了肝部分切除术，占53.2%，术后没有发生肝衰竭，本组2例肝功能衰竭都发生在右半肝切除术。肝切缘的确定应参照以下3个方面的要求[4]:(1)考虑肝癌的根治性切除。(2)患者的肝硬化程度和肝功能代偿能力。(3)局部解剖条件的许可，争取1 cm以上的切缘。
3.3 肝切除手术术中出血的处理
肝切除的最主要问题是出血，大量失血进一步加重肝功能损害，使术后并发症及死亡率增加。马曾辰[5]认为，90%的肝切除手术可用第一肝门阻断技术完成，无肝硬化者单次肝门阻断时间可达20 min或更长；而有肝硬化者，单次阻断时间为5～10 min。方法是用乳胶管绕十二指肠韧带2圈后扎紧，使肝脏处于缺血状态，每次阻断时间为10～20 min，一次不能完成切除者则放开5 min后再阻断。但间歇性阻断对肝细胞的损伤可能大于持续性阻断，因为持续性阻断仅导致缺血损伤，而反复阻断则并发灌注损伤[6,7,8]。笔者认为在恢复血流过程中，应密切注意肝断面情况，观察是否有出血点并及时处理。本组51例手术采取该技术，术中大多阻断1次，最多3次，阻断时间最短5 min，最长30 min。结果显示，两组术中出血量比较，差异有统计学意义（χ2=27.57,P<0.01），应用肝门阻断技术控制出血效果确切，省去了解剖第一肝门的风险，使肝切除手术能安全实施。
综上所述，认真掌握肝癌的手术指征并做好术前评估，选择适当的术式，尽量减少出血量，才能最终保证手术成功率。早期诊断、提高手术切除率和安全性、降低术后复发率、提高长期生存率，仍是医学工作者今后长期努力的方向。
摘要：目的:探讨原发性肝癌手术切除的指征、手术方式和技术等。方法:对2005年2月～2008年2月在我科施行手术治疗的126例原发性肝癌患者的临床资料进行回顾性分析。51例采用肝门阻断技术,75例未采用该技术。结果:两组术中出血量比较,差异有统计学意义(P<0.01),9例(7.1%)术后发生并发症。结论:严格的术前评估、合理的手术方式和熟练的止血技术是确保手术安全、改善临床疗效的关键。
关键词：原发性肝癌,肝切除术,临床分析
参考文献
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开发性手术 篇8
我院自1998年建院以来,经过18年的发展,现已是浙江省独家三级甲等眼科医院,目前设6个病区,年施行手术约20000例,对于这么庞大的专科医院手术数量,如何使得医院的手术实施的快速、高效,并且精确无误是一个极大的挑战。由于眼科手术的特殊性,大部分手术术前都需要在病房中由护士进行眼部的清洗,只有等到清洗完毕后才可以等待被送往手术室。由于手术时间的不确定性,如果某例手术的手术时间延长,病房中的病人过早到手术室,但却只能在手术间外等待,此时病人的心情会处于焦虑、紧张的状态,过度的焦虑、紧张会影响手术的实施;其次,如果某例手术的手术时间缩短,病房中的病人却未到达手术室,造成整个手术医务人员的时间闲置,导致手术资源的浪费。因此,过早或过晚去手术间都是不可取的,这就需要手术室和病房之间有个系统。系统能直观地显示当天所有手术,并且手术室和病房的功能会稍有不同,病房的功能对病人来说需要有准备好手术、送往手术室等状态;而手术间的功能对病人的状态需要有呼叫病人来手术室、进入手术室、手术完毕等状态。此外,针对部分特殊的病人,在清洗完眼部后,送往手术室前需要护士对病人做术前用药,术前用药的时间由手术室端医生进行通知,在收到手术室医生通知后,由护士负责给病人进行术前用药。所以系统的整个流程图如图1所示。
2 系统概况
手术交互系统设计为基于微软.NET框架下Windows窗体的客户机/服务器应用程序。数据库采用微软SQL Server2008R2,SQL Server 2008R2是一个可扩展的、高性能的、为分布式客户机/服务器计算所设计的数据库管理系统。客户机采用Microsoft Windows XP/Vista/7操作系统,客户端所需要的硬件如下表。软件开发环境为Microsoft Visual Studio.NET中文版。系统的主要有手术室客户端、病房客户端,手术室客户端为手术室护士所用,包括获取当天该手术间及医生的所有手术列表,通知病房护士进行围药、送往手术室,以及手术完毕设置结束手术等操作。病房客户端为病房护士所用,包括获取当天本病区所有的手术列表,设置病人准备就绪,设置上围药结束,设置送手术室标识等各种状态。
3 系统详细介绍
3.1 手术交互病房端
手术交互病房端界面见图2,这是手术交互的最初界面。系统会自动获取当前登录人所在病区的当天所有需要做手术的病人(由于做手术之前,医生都会在其他系统中开手术通知单,开手术通知单及获取手术信息相关内容不在此做详尽的描述)。界面中显示主刀医生、住院号、姓名、床号、岁数等病人基本信息,除病人基本信息外,还列出病人拟施的手术名称、是否需要围药、病人状态、手术预估时间、实施手术的位置、是否急诊、是否麻醉,以及HBs Ag、RPR、HIV、HCV等检验检查值。该界面显示在护士站宽阔地方墙壁上的大电视机上,当病人已经清洗完眼睛,做好术前准备,护士则立即更改该病人的状态使得病人处于术前准备完毕状态,等待手术室的呼叫。如果病人在术前还需要实施术前用药的操作时,则当护士收到手术室的呼叫指令,通过电视机的音响,护士站会听到“请使用术前用药”的语音提醒,护士则对病人进行术前用药;当护士站收到“请送病人到手术室”的语音呼叫,听到声音的护士将立即将已经准备好的病人送到手术室,等待被实施手术。
3.2 手术交互手术室端
手术交互手术室端界面见图3。系统自动获取当日所有的手术,手术室护士通过选择主刀医生过滤当前手术间手术医生当天所有需要做手术的病人,以及可以通过病区过滤成某病区当天所有需要做手术的病人,使得护士更快捷定位到需要找的病人。病人护士根据当前手术进度,来决定是否呼叫下一个手术病人,当病房的护士还没有对病人进行术前准备,也就是病人的状态还不是术前准备状态,手术室也就不能进行呼叫病人,严格控制了手术的进度,规范了手术的流程。当患者进入手术室进行手术时,护士变更患者状态,使得病房中的客户端显示当前病人的状态,随时了解本病区病人的手术状况,提高了沟通效率。
4 应用结果
系统的实施和应用满足了手术室和病房的需求,获得了良好效果。节省了人力物力,规范了医院医疗管理,保证了医疗服务质量,使得手术流程规范、合理、高效。
综上所述,眼科医院的手术交互系统不仅使工作高效、准确、便捷,还可以有效预防和控制手术出错的几率,提高了医院的知名度。
参考文献
[1]张华林,林达明.无线病房呼叫系统的设计[J].电子设计工程,2006(8):22-25.
开发性手术 篇9
【摘要】目的：观察和探讨外伤性迟发性脑内血肿的急诊手术治疗效果。方法：选取我院2013年1月到2015年6月在我院住院的迟发性脑内血肿治疗的患者37例，急诊手术治疗外伤性迟发性脑内血肿的治疗效果。其中11例患者在减压术后发生脑内血肿，起于26例是在观察期间发现。结果：所有患者在经过手术之后都将脑血肿清除，预后良好18例，中残11例，重残5 例，植物生存2例，死亡1例。结论：重复CT检查是早期发现DTICH的关键，及时的手术治疗能大大降低患者的病死率和致残率。
【关键词】外伤性；迟发性；脑内血肿；急诊手术
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2016）01-0052-01
迟发性外伤性脑内血肿（DTICH）为颅脑外伤后经手术、影像学方法或尸检证实的于首次CT检查无血肿部位出现的脑内血肿。头部CT检查对脑内血肿的诊断具有肯定的价值。伤后首次CT检查未发现血肿者，在观察中，只要患者出现意识障碍，不论病情轻重，均应作CT复查，以便及时发现迟发性血肿[1]。选取我院2013年1月到2015年6月在我院就诊治疗的迟发性脑内血肿治疗的患者37例进行回顾性分析，并对所有患者给予急诊手术治疗，现报告如下。
1临床资料及方法
1.1一般资料：本组患者37例，男29例，女8例，年龄23～68岁，平均年龄47.2岁。患者均因急性颅脑损伤入院，其中车祸伤23例，打击伤10例，跌坠伤4例。入院时GCS 评分：3～8 分6例 ，9～ 12 分11例，13～15 分20 例。受伤至DTICH确诊时间：3h～3d，其中12h内19例，12h～24h内11例1d～3d内 7例。
1.2迟发性血肿的部位、类型：发生在对冲部位的血肿有25例患者，其中13例患者为脑内血肿，10例患者为硬膜下血肿，2例患者为硬膜外血肿。发生在着力部位及周围的患者有12例，其中3例患者为脑内血肿，2例患者为硬膜下血肿，7例患者为硬膜外血肿。30～50 ml 16例，30～50 ml 11例，50～80 ml 7例，>80 ml 3例。
1.3方法：本组26例均首次进行手术开颅治疗，术中清除颅内血肿，其中进行脑部去骨瓣减压手术治疗的患者有19例。11例DTICH 发生在减压术后，其中5 例于术中出现脑膨出，术后对侧瞳孔散大，立即对侧开颅证实DTICH，4例术后常规复查CT发现DTICH，2例术后患者出现意识、瞳孔、生命体征等变化或减压窗张力增高后急查CT 发现DTICH。37例DTICH中，均急诊行血肿清除术，硬膜外血肿清除后应打开硬脑膜做硬膜下探查，如皮层有挫伤灶一并切除，术中发现颅内压高者同时行去骨瓣减压或做标准大骨瓣减压。
2结果
按格拉斯哥预后评分（Glascow outcome scale） 评定预后，术后3～6 个月随访，良好18例，中残11例，重残5 例，植物生存2例，死亡1例。
3讨论
迟发性颅内血肿（delayed traumatic intracranial hematoma，DTICH）是指在颅脑伤后首次CT 检查时无血肿，而在以后的CT 检查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新的血肿[2]，迟发性脑内血肿占颅脑损伤的2.37% ～ 10% ，占脑内血肿的5.7% ～ 17%[3]。其形成机制并不非常明确，可能与脑损伤局部二氧化碳蓄积引起局部脑血管扩张，血管痉挛引起脑局部缺血坏死，脑损伤区释放酶的代谢产物损伤脑血管壁，外伤后弥漫性血管内凝血和纤维蛋白溶解有关。发生时间一般为外伤后一周内，而且重型颅脑损伤患者外伤性迟发性颅内血肿的发生率明显增高，约占重型颅脑损伤患者的12.2%。本组37例均发生在72小时内，其中24小时内出现32例，占81%。因此，临床中重复CT检查，对于早期发现DTICH至关重要，甚至在患者出现意识障碍或是瞳孔改变之前，及时CT检查发现并急诊手术干预，才能更好的降低患者致残率、病死率。
DTICH的手术治疗指征与急性颅内血肿手术指征基本相同，在手术治疗中，笔者有如下体会：（1）对于外伤性脑内血肿的患者，应在严密监测下尽可能地保守治疗，或延迟手术，受伤早期减少甘露醇的使用；（2）对于急性硬膜下血肿伴广泛脑挫裂伤，术中清除血肿后，尽可能切除挫伤病灶，降低术后脑内血肿发生几率；（3）术中如发生急性脑膨出，注意DTICH 与急性脑肿胀的鉴别，如术前对侧有明显骨折线或为直接受力点，立即钻孔探查，尽量争取时间改善预后，如术中无法判断或探查失败，术后立即CT 检查明确，因两者预后差异大，急性脑肿胀死亡率超过50%[4]，而DTICH 若处理及时得当预后尚好；（4）对于术后出现DTICH，需二次手术治疗，考虑到患者术后继发脑水肿严重，尽可能采用标准大骨瓣开颅手术，可形成充分的颅内代偿空间，避免因骨瓣较小造成术后脑膨出脑组织嵌顿坏死加重脑损伤。
总结，迟发性颅内血肿是造成脑挫裂伤患者二次脑损伤的重要原因，尽早发现并及时手术可获得良好的治疗效果。
参考文献：
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开发性手术 篇10
刚刚过去的十年(2001~2010),世界卫生组织把这10年定义为骨科的10年。随着世界老龄化时代的到来,老年人的骨与关节疾病问题越来越突出。
骨科导航技术最早应用于椎弓根螺钉植入术。1995年,Nolte等人开始在实验室进行计算机辅助下的椎弓根钉植入术实验[1]。Merloz等分别对64例椎弓根钉植入术使用传统植人和计算机辅助技术进行比较,偏差率分别为44%和9%。此项技术可以不用很大的切口去暴露脊椎,尤其是对因接受多次手术导致解剖位置不清的患者,通过三维重建图像技术可以术前确定椎弓根钉的位置,术中通过显示屏监测和控制螺钉进入的方向、位置和深度。体外实验表明,深度控制精度可达1 mm[2]。此项技术安全、精确,可以应用于脊柱侧凸、脊柱滑脱、脊柱骨折等脊柱疾病患者。
骨科导航技术在膝关节中主要应用在人工全膝关节置换(TKA)和交叉韧带重建手术上[3,4,5]。在TKA手术中,最关键的是确定假体的位置和力学轴线,如果有偏差,则会增加假体的磨损以致发生假体松动,出现功能障碍等。有研究表明,假体轴线偏离力学轴线3o,就会导致功能异常或者加速失效,它在许多翻修的人工膝关节病例中已被证明[6]。现在使用的力线模板虽然能保证假体置入的准确性,但即使是由经验丰富的医生操作,仍然有至少10%的假体轴线偏离正常位置3o以上,而且机械模板没有个性化,术前对于肢体轴线的确定由于受到影像学的限制,不一定十分准确。骨科导航技术在TKA术中的应用解决了这些问题。
在骨折的微创治疗中,手术导航技术也发挥着重要的作用。新近开展的经皮骶髂关节内固定、经皮骨盆骨折内固定、长骨干的复位和固定以及脊柱骨折等手术一般都是通过C型臂或者CT进行导航[7]。在长骨干骨折中,传统手术受手术入路和术野暴露情况的限制,利用手术导航技术术前可以模拟手术,以健侧骨干为模板进行复位并确定内固定物的位置,评估术后的固定效果,在术中可以指导复位和安放内固定物。
2 建立手术规划与手术导航软件开发平台
虽然国外对手术导航已经有了较多的研究,并且已实现了商品化,开始通过各种渠道进入中国医疗市场,但我们必须建立具有自主知识产权的骨与关节外科手术导航系统。因为:
(1)现进入中国市场的国外骨与关节外科导航系统通用程度小,价格过于昂贵,超过了其实际的价值,在这样的性价比状态下,中国的骨与关节外科医疗市场普遍难以接受。
(2)一部分导航软件是基于骨骼解剖统计学模型而建立的,国外导航软件都是针对国外人种,不适合我国的国情。
(3)国外导航系统的开发均是以国外品牌骨科器械为适配对象。如Stryker公司的导航系统适配的是自己生产的髋膝关节、脊柱植入物及手术器械;Brain Lab开发的导航系统适配的是强生生产的髋膝关节、脊柱植入物及手术器械。随着国产植入物的发展及在临床上的广泛使用,必须开发适配国产植入物的骨科导航系统,这只能通过我国自主知识产权的骨与关节手术导航技术平台予以实现。
2.1 关键技术
骨与关节外科手术规划与手术导航软件开发平台包含的关键技术是影像处理技术、术前三维模拟技术、术中空间配准和校准技术、导航工具开发技术。由骨科专家和软件专家共同开发,适合于亚洲人种的骨与关节手术导航系统由四大基础功能模块和三大技术系统所组成。
2.2 基础功能模块
2.2.1 医学断层图象的三维重建模块具备的功能
(1)能够读取不同成像设备以及标准影像模板图库影像数据;
(2)对含噪声成份较多的图像,能够进行去噪声处理;
(3)能够根据需要进行必要的多模态图像配准,并能将保证配准精度满足后续处理的需要;
(4)图像分割,病灶几何参数测量;
(5)病灶及其周围组织的三维重建;(6)重建后模型任意方向平面和曲面切片图像再现;
2.2.2 手术规划模块具备的功能:
(1)场景视角转换与放大缩小功能,以及骨与关节三维模型的人机交互式的任意旋转移动功能,使医生可以不同角度观察以获得足够的信息对患者进行诊断,或进行特定的手术设计;
(2)手术规划中特定的三维实体模型几何造型功能;
(3)解剖部位的人机交互式三维几何测量功能,以及三维模型之间的距离检测功能骨与关节三维模型表面积与体积的计算功能;
(4)手术规划中病变部位、肿瘤、或畸形骨的切除切割功能;
(5)骨与关节三维模型、或与手术器械模型之间是否发生干涉、或碰撞的检测功能;
(6)手术规划中的数据、或操作记录信息的编辑、存储、查询、撤销与恢复功能;
(7)辅助功能,多彩色显示或透明显示功能,规划软件模块应界面友好、具有易操作性与可扩展性等。
2.2.3 空间配准模块具备的功能
(1)三维重建模型上配准点的提取功能;
(2)手术中患者位置上配准点的提取功能;
(3)不同类型点云数据间的空间配准功能,如离散点对离散点的配准、点云对点云的配准、点云对NURBS曲面的配准等;
(4)术中实时跟踪患者和器械模型的功能
2.2.4 手术器械模型库模块具备的功能
(1)手术器械模型实时可视化功能;
(2)为不同类型手术提供不同手术器械模型的功能;
(3)对特制手术器械进行快速模型设计与标定的功能;
(4)实现手术器械与定位器间标准化接口设计的功能。
2.3 技术系统
为使骨与关节外科手术导航于临床手术中,专门开发了三大技术系统
2.3.1 无影像手术导航系统
适用于手术部位暴露面大、骨与关节手术部位稳定、骨与关节具有统计学特征等的骨与关节外科手术类型,如膝关节、髋关节导航系统。
2.3.2 基于CT/MRI影像的手术导航系统
适用于术前需要了解病变部位的具体特征或术前需要严密的手术规划或术前需要制作与患者匹配的植入体等的骨与关节外科手术类型,如上海交通大学正在研究中的颌面外科导航系统、骨肿瘤活检导航系统。
2.3.3 基于C形臂X光影像的手术导航系统
适用于不需要复杂的术前重建模型但需要在术中对植入物或手术工具进行实时空间定位和导向的骨与关节外科手术,如椎弓根钉植入导航系统、髓内钉导航系统。
3 临床应用研究
对于那些大术野、可直视的手术,通常不需要借助手术导航设备就可以顺利完成手术。而对那些小术野、无法直视、解剖关系复杂的手术部位往往正是手术导航的适应症。
通过与上海各大医院的合作,该系统已经建立和正在建立不同科室、不同类别的合作项目。
3.1 立体定向骨肿瘤活检术
过去对骨肿瘤进行穿刺活检通常在C型臂下进行,医生通过取样针的试定位以及X影像的显示,不断校正自己的定位,最后从病灶部位提取骨组织,进行肿瘤活检。医生和患者都要承受大量的X线辐射,有时需要做开放手术提取病灶组织。运用创新的导航技术,医生完全可以在屏幕重建模型的指导下进行工作,从根本上解决了人体辐射伤害的问题,同时大大提高了手术精度。
3.2 股骨头无菌性坏死
对于股骨头无菌性坏死,传统治疗方法是从股骨头大粗隆部位导入一挖取器械,在C型臂X光影像引导下挖取股骨头坏死的骨松质组织,并用人工骨材料填入,保持股骨头的成形,医患双方均承受大量的X线辐射。运用导航技术,医生完全可以在计算机屏幕上重建模型的指导下进行手术,解决了人体辐射伤害的问题,同时也提高了手术精度。
3.3 颌面外科
传统的手术方法是基于二维X光片测量和分析的,测量误差及二维手术规划限制了手术的精度。运用创新的导航技术,在术前重建三维颌面立体模型,进行三维测量及手术规划,确定手术类型及手术路径,在定位跟踪系统的追踪下,在术中实时跟踪手术器械和患者空间位置,在三维模型的指导下,依照术前规划路径完成手术,确保手术精度[8]。
3.4 整形外科
颅颌面的正畸、整形外科手术,如双侧下颌角磨削术,运用创新的导航技术,可以有效解决双侧下颌角的对称性,避免医生肉眼判断的误差。同时通过术前三维测量及手术规划,确定手术类型及手术路径,由定位跟踪系统进行实时追踪,可以有效避免伤及动脉血管,引起不必要的手术意外。
3.5 眼科
眼眶后部位解剖结构非常复杂,上通脑室,下连鼻窦,骨连接即薄又弯曲,周围又有许多神经和血管通路。因此,对于肉眼无法直视的眼眶后部位的肿瘤及异物,通过手术导航系统解决已经引起了临床医生的极大兴趣。
3.6 耳鼻喉科
对于鼻咽深部骨肿瘤的手术预案设计、手术过程应用以及预后假体制作等,都可以借助于手术导航系统完成。对于副鼻窦内(尤其是上颌窦)内脓肿的开孔部位确定以及脓液引流路径的选择等,手术导航系统均可以提供优选方案。
3.7 口腔科
除了将手术导航系统应用在口腔肿瘤治疗方面,还可以应用于种植牙技术。为了提高种植牙基的种植位置、方向及深度的准确度,提高手术的成功率。
在我国,应用手术导航系统进行骨与关节的手术仍处于起步阶段,临床手术经验丰富的专家大多已临近退休年龄,往往缺乏熟练应用计算机的能力。年轻的外科医生能够熟练运用计算机,但又缺乏临床手术经验。
我们在研发过程中也发现了一批年富力强、既有丰富的临床经验又能熟练使用计算机的中坚力量,他们在计算机与医学的转化过程中起到了至关重要的作用。通过他们的手术演示以及学术交流,使得更多的临床专家参与到了手术导航系统的研发中来。
参考文献
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