照护干预（共4篇）
照护干预 篇1
随着人口老龄化的不断加剧,以维吾尔族和哈萨克族人口为主聚居的新疆维吾尔自治区,失能老年人的数量和比例也逐年升高[1]。受社会生活习惯的影响,居家养老是维吾尔族、哈萨克族失能老年人最主要的养老方式[2],居家照护者长期的面对照护压力,会对其身心健康和社会生活产生负面影响,进而影响到照护质量,严重者则会退出照护状态[3]。研究显示[4],维吾尔族、哈萨克族居家照护者在照护失能老年人过程中呈现出不同程度的照护负担。缓解居家照护者照护负担已经成为一个重要主题。国外研究报道[5,6],根据未满足居家照护者照护需要制定缓解照护者负担的策略和支持性干预,对居家照护者实施照护知识信息、心理支持、社会支持等干预措施,满足居家照护者照护需要能够减轻照护负担从而改善照护质量。国内鲜见缓解照护负担干预效果文献报道。本课题前期调查结果显示[7],维、哈居家照护者对照护知识和技能有较高的需要水平,其中“老人安全用药的指导”、“老人身体不适的照护指导”、“老人所患疾病的相关知识”等项目需要最高。本研究以维吾尔族、哈萨克族失能老年人居家照护者急需照护需要为切入点,对维、哈失能老年人居家照护者实施干预,以期减轻居家照护者照护负担。
1 对象与方法
1.1 研究对象
在前期调研[4]的数据库中,筛选并招募符合纳入标准的200名失能老年人/居家照护者作为研究对象,按照民族(“维吾尔族”:“哈萨克族”1:1)、家庭收入(“高”:“中等及以下”1:1)、老年人失能程度(轻”:“中”:“重”比例3:1:1)进行分层,将研究对象分为干预组(100人)和对照组(100人)。纳入标准:(1)失能老年人:1)年龄≥60岁者;2)日常生活能力量表(Katz Activity of Daily Living Scale,Katz ADL)得分≥17分且符合“轻、中、重度”失能者;3)期望寿命大于12个月以上者;(2)居家照护者:1)年龄≥18岁者,是上述纳入失能老年人指定的主要照护者;2)照护负担量表(Zarit Burden Interview,ZBI)得分≥20分者,家庭照护者需要问卷得分≥32分者;3)研究对象对本干预知情同意并配合调查,研究得到石河子大学医学院学术伦理委员会同意。
1.2 研究方法
1.2.1 工具
(1)日常生活能力量表(katz activity of daily living scale,Katz ADL)该量表由美国的Lawton等[8]制定于1969年,用于评定被试者的日常生活能力,Cronbachα系数为0.881。量表包括六个条目,六项指标中一到两项“做不了”定义为“轻度失能”,三到四项“做不了”定义为“中度失能”,五到六项“做不了”定义为“重度失能”。(2)居家照护者照护负担量表(Zarit Burden Interview,ZBI):该量表是国内学者王烈[9]等将由Zarit等研制的ZBI译制为中文版,中文版量表总的Cronbachα系数为0.870。从照护者健康、精神状态、经济、社会生活和对照护者照护负担进行总体评价等方面评估。分值越高则照护负担越重。总分≤19分为无负担,≥20分为有负担。(3)照护者照护需要量表:该问卷由刘腊梅[10]编制,Cronbachα系数为0.967。问卷包括照护老年人所需知识及技能(1~17条目)和社会支持需要(18~28条目)2个维度共28个条目。每个条目根据Likert 5级评分法,各条目相加之和为最后得分,分值越高则照护者需要越高。
1.2.2 干预方法
(1)干预组:1)家庭访视。确认研究对象后1周内对研究对象进行首次家庭访视。家庭访视团队包括,护理小组,专家小组和研究小组。护理小组由维吾尔族、哈萨克族社区护士组成,负责提供家庭访视;专家小组由社区全科医生、社区护理专家、心理护理专家、健康教育专家组成,定期对护理小组进行监督并对反馈问题进行解答;研究小组负责监督管理干预过程和收集数据。以团队为单位,护理小组入户后根据居家照护者照护需要,对居家照护者提供个性化家庭访视服务,25-30min/人。2)发放健康手册。第1次家庭访视结束时,给居家照护者发放课题组自编的维、哈语版健康手册。3)电话随访。护理小组进行每1个月1次电话随访,解答照护者照护知识及技术的疑问,5min/人。根据前期调研结果[7],居家照护者对照护知识和技能需要水平较高,因而给予居家照护者“老人安全用药的指导”、“老人身体不适的照护指导”、“老人所患疾病的相关知识”、“为照护者提供转诊和协助转诊信息”等4个需要得分最高的项目为核心的以家庭访视为主体、健康手册为辅助、电话随访为补充的连续性服务。
(2)对照组:仅发放健康手册。
(3)干预时间分配:从2014年8月开始至2015年7月共12个月。在干预第4个月、8个月、12个月时分别进行家庭访视,共4次。干预第1个月、2个月、3个月、5个月、6个月、7个月、9个月、10个月、11个月时分别进行电话随访,共9次。每一次家庭访视时由课题研究小组人员用ZBI量表评价照护负担干预的效果。
1.2.3 质量控制
(1)实施干预前对参与研究者进行关于调查表构成和使用方法的培训,保证指标的标准化;选择当地具有丰富理论知识和实践能力的相关专业的懂双语少数民族医生对社区少数民族护士进行相关知识(慢性疾病护理、预防及康复)的培训。(2)两组间除干预方法不同,非研究因素如:社区少数民族护士培训人员、内容、方式等均保持齐同。(3)严格按照护理程序进行家庭访视。
1.3 统计方法
采用Epidata3.1建立数据库,使用统计软件SPSS17.0进行数据分析,计数资料的组间比较采用卡方检验,计量资料组间比较采用重复测量方差、多元方差分析方法,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组研究对象基线资料比较
干预过程中失访人数14人(其中5名死亡,9名退出研究),最终进入连续研究的共186人,干预组(91人)和对照组(95人)。干预组平均年龄45.18±14.52岁,对照组平均年龄46.87±16.31岁。两组居家照护者在性别、年龄等一般资料及老年人的失能程度的差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。
2.2 两组照护负担得分在干预各时间点的比较
重复测量方差分析结果显示:在干预后12个月,两组间照护负担总分及其精神状况、社会生活、总体评价三个方面得分差异有统计学意义(P<0.05);组内照护负担总得分及其精神状况、社会生活、经济、总体评价四个方面得分间的差异有统计学意义(P<0.001);研究对象的照护负担总得分及精神状况、社会生活、经济、总体评价四个方面得分存在时间和组别因素的交互作用(P<0.001)见表2。
多元方差分析结果显示:干预后8个月、12个月,两组的照护负担总得分、精神状况、社会生活、总体评价三个维度得分间的差异有统计学意义(P<0.001),见表3。
注:*P<0.01;**P<0.001。
注:*P<0.001。
3 讨论
本研究结果显示:干预12个月时,干预组居家照护者的照护负担总分低于对照组,两组间差异有统计学意义,提示本研究的干预措施可以有效减轻居家照护者照护负担,这与国外Karla T[11]等人研究结果一致。由于失能老年人往往是合并多种慢性疾病,病情较复杂且病程较漫长,因而在长期照护患有慢性疾病的失能老年人过程中,缺乏老年人慢性疾病相关照护知识、技能和教育,增加了居家照护者的负担和心理压抑。本研究根据前期调查结果[7],给予以照护知识及技能核心指标为主的家庭访视等服务,满足了居家照护者照护需要,从而减轻照护者负担。
本研究结果显示,干预12个月时,干预组居家照护者的精神状况、社会生活和总体评价三个维度得分呈下降趋势(P<0.05),对照组居家照护者的精神状况、社会生活和总体评价三个维度得分呈上升趋势(P<0.05)。由于新疆地区大多数维吾尔族、哈萨克族居家照护者的受教育程度不高[12],他们对照护失能老年人相关知识和技能了解甚少,且有照护知识和技能方面需求,因而给予居家照护者照护老年人相关知识及技能方面的指导,可以缓解精神压力。居家照护者经过反复学习、熟知和掌握照护失能老年人知识和技能,在一定程度上节省了每天照护失能老年人花费的时间,从而增加了他们参与社交的时间,缓解社会生活负担。因此,居家照护者照护负担主要是通过精神状况负担、社会生活负担维度的缓解而减轻。
本研究结果还显示,研究对象在健康方面的组间与组内比较差异均无统计学意义(P>0.05);提示实施以满足居家照护者照护知识、技能、信息干预措施不能有效改善居家照护者健康,这与Christina[13]等人研究结果不一致。由于维吾尔族、哈萨克族的居家照护者亲力亲为照护老年人的养老观念,因而在长期照护失能老年人过程中引起自身的健康问题。然而,本研究仅给予照护知识和技能指导、提供相关照护信息、心理疏导,并没有提供日托所等类型的日间护理服务,因此未能减轻居家照护者自身健康相关负担。干预组与对照组居家照护者的经济维度得分均呈上升趋势,两组间比较差异无统计学意义(P>0.05),提示本干预措施未能改善经济负担。由于维吾尔族和哈萨克族居家照护者经济负担最重[4],本研究亦未能给予居家照护者经济方面的帮助,因而经济负担没有发生变化。建议相关部门通过提高少数民族地区经济水平,加快少数民族地区日间护理中心建立以减轻居家照护者照护负担。
综上所述,根据维吾尔族、哈萨克族居家失能老年人照护者照护需要,制定满足照护需要的综合干预措施能有效改善照护者精神状况、社会生活和总体评价等方面的体验,从而减轻居家照护者照护负担。
摘要：目的:探讨维吾尔族、哈萨克族失能老年人居家照护者照护负担干预后的效果。方法:从前期调研数据库中筛选出符合纳入标准的186位失能老年人居家照护者,将研究对象随机分为干预组(91人)和对照组(95人)。干预组在不同时段给予家庭访视、给予健康手册和电话随访干预措施,对照组仅给予健康手册,干预前后进行比较。结果:干预1年后,干预组居家照护者照护负担总分(22.76±6.47)低于基线水平(29.93±8.47)(P<0.05),对照组居家照护者照护负担总分(31.77±7.54)高于基线水平(29.68±7.28)(P<0.05),两组间照护负担差异比较有统计学意义(P<0.05)。结论:家庭访视、健康手册和电话随访可缓解维、哈失能老年人居家照护者照护负担,改善居家照护者在照护失能老年人中的精神状况、社会生活、总体评价三个方面的体验。
关键词：干预,维哈失能老年人,维哈居家照护者,照护者负担
照护干预 篇2
1 照护者常见的心理压力及表现[2]
(1) 否认。针对疾病及疾病对患者的影响; (2) 愤怒。针对老年痴呆患者和其他人; (3) 与社会隔离。不能和朋友在一起参加以前喜欢的活动; (4) 焦虑。不知如何面对新的一天以及未来; (5) 沮丧。在大多数时间感到悲伤和无望; (6) 疲倦。仅仅有精力完成日常工作; (7) 失眠。夜间醒来或做噩梦; (8) 情感反应。小的情绪波动就大喊, 经常易激惹; (9) 注意力不集中。注意力集中有困难, 很难完成复杂任务; (10) 健康问题。体重增加或减少, 容易得病 (感冒、流感) , 可能有健康问题 (头痛) 。
老年痴呆患者的神经精神症状是令照护人员感到苦恼不安的主要原因[3], 常会破坏痴呆患者和照护人员之间的关系。如果老年痴呆患者的异常行为超出了照护人员的耐受能力, 使得照护人员出现身体、心理或情感、社会等方面的障碍, 特别是抑郁、和焦虑, 出现负担感、约束感或不安全感等心理压力, 加重照护人员的身体精神负担, 随之引起其生活质量下降。如果照护者将继续进行照护工作, 则必须对其躯体及精神健康进行评估, 并提供干预措施以提高照护者的身心健康。虽然护理老年痴呆患者的专业技能要求并不高, 但是其对于照护者时间和情绪上的要求都非常高。我们应当理解并重视老年痴呆照护者所面临的困难及承受的心理压力, 及时给予帮助和干预。
2 心理干预 (psychological intervention) [4]
2.1 心理干预定义
心理压力即精神压力, 是指个体在生活适应过程中的一种身心紧张状态, 源于环境要求与自身应对能力的不平衡;这种紧张状态倾向于通过非特异的心理和生理反应表现出来。
2.2 心理干预目的
根据一定的科学原理, 采用特定的程序, 帮助人们消除心理烦恼和增进健康, 是医学心理学的重要方法之一。
2.3 心理干预方法
首先从照护者失眠的时间、个人健康、心理健康和对事物的兴趣等, 来了解照护者面对压力出现的反应频率, 以及帮助照护者了解自己生活受影响的程度。如果照护者经常出现压力反应, 特别是规律地出现, 提示压力过大必须进行干预。
3 护理干预措施
3.1 教育照护者对痴呆患者持现实的态度[4]
首先照护者必须要有心理准备承认老年痴呆患者病情不会好转, 而且逐渐恶化, 一旦照护者做到这一点, 那么照护者对其病情期望值持一种现实观点就会容易些。
3.2 对照护者自身持现实的态度[4]
照护者要不断调整自己的心态, 照护者在护理老年痴呆患者中会遇到各种各样的矛盾困难, 经常处理突发事件, 遇事要有条不紊, 始终以饱满的情绪、健康的心理和坚定的信心做好护理工作。护理老年痴呆患者最耗费精力及时间, 所以照护者要做好计划, 要考虑哪些是重要的先做如:先喂饭、清理患者卫生, 约束患者保证安全的前提下再处理室内卫生及清洗衣物。
3.3 照护者自己要接受自己的情感
与老年痴呆患者长期生活在一起是令人沮丧的, 因为老年痴呆患者经常不认识照护者是谁。当照护痴呆患者时, 照护者会有许多复杂的情感, 有时感到孤独、沮丧、内疚、高兴、悲伤, 有时感到尴尬、害怕、憎恨、充满希望或无助。
3.4 与其他照护者进行沟通
让照护者找一个能安慰自己的人如配偶、朋友、其他照护者或者痴呆治疗护理团队, 和他们互相交流护理经验和体会, 解除心中的郁闷。
3.5 看到事物好的方面
老年痴呆患者都很木讷, 照护者确实枯燥, 因此照护者要在工作中寻找乐趣, 不要过多关注自己的失望和存在的问题。尽量去发现事情美好的一面, 比如发现痴呆患者能够做的事情而不是关注其不能做的事情。
3.6 照顾好自己
在照护老年痴呆患者过程中照护者体力疲乏, 娱乐时间、假期活动和做个人私事的时间少, 烦恼、抑郁、焦虑和敌对情绪等还会降低免疫系统功能而易患躯体疾病[4]。照护者不要忽略自己的健康, 这是很重要的。注意营养, 尽量规律地锻炼, 寻找放松的方式, 培养其他兴趣, 定期体检。
3.7 给自己留有时间
照护者需要放松, 确保自己足够必要的休息。
3.8 获得帮助与支持
在实际工作中照护者要认识到寻求帮助的必要性, 其中重要的一点要照护者需懂得寻求帮助不是工作做得不好, 而是独自一人并不能护理好痴呆老人。对照护者医务人员应有针对性地进行关于老年痴呆病护理知识的宣教, 让他们在照护过程中不会束手无策;提供必要的技能培训, 让照护者掌握一定的护理技巧。向其他照护者寻求帮助可以减轻照护者的劳动强度和护理工作的负担。
4 讨论
通过加强干预措施使照护者的心理素质得以提高, 通过健康教育也提高了老年痴呆照顾者的照护水平及配合程度。同时照护者的身心健康对老年痴呆患者明显产生积极的影响, 给予老年痴呆患者更好的护理, 延缓了病情进展, 提高了老年痴呆患者的晚年生活质量。
参考文献
[1]于欣.老年精神病学[M].北京:北京大学医学出版社, 2008:351.
[2]贾建平.临床痴呆学[M].北京:北京大学医学出版社, 2007:488.
[3]谢瑞满.实用老年痴呆学[M].上海:上海科学技术出版社, 2010:188.
照护干预 篇3
据我国人社部官网数据显示,2014年,我国60岁以上老年人口达到2.1亿(占总人口15.5%),其中失能、半失能的老人将近4000万人。
家庭养老是我国传统的老年照护模式。然而多年的独生子女政策,导致城市家庭结构发生改变,农村劳动力人口大量向城市流动,因此无论城市还是农村,由家庭完全承载老年长期照护的能力已十分脆弱。同时,我国失智老人已超过500万人,且正以每年30%的速度增加[1]。失智老人增多带来照护难度的加大,给照护者身心健康以及生活工作带来沉重负担,家庭养老机制已难以承担,解决老年照护问题已刻不容缓。
2015年国务院办公厅转发《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》中明确指出,要探索建立多层次长期照护保障体系。2016年5月,习近平总书记在主持学习《推动老龄事业全面协调可持续发展》时强调,要着力完善老龄政策制度,建立与福利及救助相衔接的长期照护保障制度。2016年6月,人社部下发了《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(人社厅发〔2016〕80号),指出要在全国15个省市探索建立长期护理保险制度,重点解决重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用。
制度的构建需要准确预测财政负担。财政预算首先需要对照护需求进行科学评估,然而我国目前尚没有客观的、统一的评估体系。陈璐在《中国长期护理保障制度的财政负担——基于德、日社会保险模式的测算》文章中就指出,我国需要建立准确、可靠的失能评估体系,明确评估对象与补偿内容,才能准确精算财政负担[2]。朱铭来关于《我国老年长期护理需求测算及保障模式选择》的研究,也是在缺乏合理的照护需求评估体系与照护服务补偿标准的情况下,采用我国残疾人补偿标准而进行的费用预测[3]。因此我们认为,制定全国统一标准、客观、可测量的老年照护需求等级评估标准,是构建我国老年长期照护保障制度的基础,保障照护服务公平性的关键。
评估体系构建需要理论依据,需要明确各方的责任与义务。评估体系主要内容通常包括:1.概念及涵义:护理保险还是照护保险?服务重点是护理还是照护?2.钱从哪儿来?3.保障人群是谁?4.保障内容是什么?5.怎么补偿等,需要在构建制度之前进行深入研究。这里介绍一下国外老年长期照护保障制度照护需求评估现状以及我国照护保险试点地区的经验模式,寻找差距分析原因,为我国老年照护保险制度构建提供参考。
2 老年长期照护需求等级评估的理论基础
2.1 概念与内涵
英文long-term care在我国先后被翻译成长期照料、长期护理、长期照护。care一词的含义很广,各国在翻译时会根据各自保险购买的内容而翻译成不同单词。例如,在日本,long-term care insurance就被翻译成介护保险。介护指的是生活上的照护,介护需求指的是生活照护需求,但是评估时与医学有关的12项医疗护理(静脉注射、中心静脉营养、透析、人造肛门的护理、吸氧疗法、气管切开或使用呼吸机的呼吸管理、气管切开的处置、疼痛护理、鼻饲护理、监护仪的管理、褥疮的处置、导尿管的管理)要同步进行评估,适用于介护保险支付,其他的医疗护理只能用医疗保险支付[4]。美国long-term care费用来源于美国的medicare,无论是医学护理还是生活照护,都需要通过医疗资源利用需求评估,根据老人医疗资源利用需求程度入住到不同功能的医疗机构接受服务或居家服务。
我国护理分为医学护理与生活护理,医学护理适用医疗保险,目的是治疗疾病、恢复健康。生活护理多指对不能自理老人日常生活上的护理。照护的涵义要大于护理,不仅包括老人的日常生活照料,还包括与老人生活相关的环境改善、生活支援等措施。发达国家建立照护保险的目的是减轻家属负担,提高老人生活质量。这种帮助可以是金钱上的帮助,也可以是服务上的帮助,又或者是金钱+服务的混合帮助。例如德国就采取“现金”“现金+服务”“服务”三种形式进行补偿,而日本只有一种补偿方式,就是提供服务。
我国目前用词不够规范,相关研究中先后使用过护理、照料、照护,政府文件中护理和照护也同时使用。不同词语具有不同涵义,因此在试点期间应该首先明确概念与内涵,建立全国统一标准的用语以及照护需求评估体系,才会准确预测国家层面照护费用,为建立我国老年长期照护保险制度打下坚实基础。
2.2 照护保险模式
老年长期照护保障模式主要有两种,一种是社会保险模式,主要有德国、日本、卢森堡、韩国、美国(medicare)与荷兰,照护费用主要来源于保险。一种是以国家税收为主的保障模式,有挪威、瑞典、澳大利亚、加拿大、英国等。以税收为主的保障模式,在进行老年照护需求评估时仅对财产进行调查,以财产收入为依据进行照护收费与补偿,而社会保险型国家,在老年照护费用筹集与补偿方面则根据照护需求等级进行分配,使有限的照护资源得到合理的利用。
2.3 照护需求等级评估标准
发达国家照护需求等级评估大多是根据照护服务时间为依据来进行分级。虽然分级标准各不相同,但基本都是照护服务时间较短的为轻度需求,享有接受居家照护或社区照护服务的权利;照护服务时间较长的为中、重度需求,享有入住机构接受照护服务的权利[5,6,7,8]。Nicole Dubuc等[9]研究发现,照护服务时间的长短与老人生活自理能力密切相关,82%的失能老人长期照护服务所需要的时间与生活自理能力下降的程度成正比,具有明显的正相关,同时还可以解释80%的照护服务成本差异问题。美国的照护需求评估则是根据老人的身心状况与医疗资源的利用程度来进行分级[7,10];法国是通过评估照护服务的必要性来判断老人的照护需求程度[11];德国是以照护时间为依据,但照护服务时间由医生主观判断,将照护等级分为三级[12];日本是应用统计学方法根据照护服务时间将老人生活自理能力进行量化,制定出全国统一标准的照护服务需求评估软件。由于该软件具有高度的客观性和全国统一的标准,保障了补偿的公平性,受到其他国家的高度赞扬[13]。
评估标准方面,德国指标较日本严格,符合日本照护保险补偿对象的老人,仅有一半人群符合德国照护补偿标准。日本老年照护费用高于美国9%,德国仅为美国照护费用的74%[12]。德国和日本的评估体系还规定,轻度照护服务需求的老人必须先接受康复训练,加强失能预防的重要性。
根据上述各国的评估标准,2005年德国10.5%的老年人接受了长期照护补偿,美国为4.5%,日本为13.5%。2009年日本老年人群中照护补偿比例达到16.7%,德国为9.7%。经济合作与发展组织(OECD)在2011年的报告中,对日本这种以1.2%GDP的费用(OECD国平均值为1.5%)解决了16.7%老年人口照护补偿的制度给予了高度的评价[13,14]1[13,14]。笔者曾于2006年应用日本老年长期照护需求评估标准(2003年版本)对我国北方某社区进行调查,发现中重度照护需求比例达6.0%[15]。2014年末,日本17.8%的老人需要照护服务,照护人数和照护费用分别是初始之年2000年的2.75倍和2.78倍[16]。面对需求人数的迅猛增长与照护费用的持续增加,现有的照护资源能否满足不同等级照护人群补偿,需要日本进一步深入研究。
3 日本“要介护认定制度”介绍
1997年日本制定了老年长期照护需求评估制度—要介护认定制度,同年成立了日本介护保险制度,2000年开始全面实施。介护保险规定,当一个65岁以上的老人或40岁以上患有国家指定的15种疾病(2007年增加为16种)的人有照护需求时,可以申请照护需求评估。申请时要备有申请书、医生诊断意见书和医疗保险证。
申请后市政府会派调查员上门,就患者的身体与心理状态、有无医疗处置以及家庭照护能力等方面进行调查,时间约为1小时。调查表为全国统一的“要介护认定”调查表,内容包括概况调查、基本调查和特别调查。调查内容包括ADL、IADL、心理问题、异常行为等67个参数以及医疗处置有关的12个参数,共79项(2006年增加到83项)。
调查内容录入评估软件,由软件自行判定,称为一次判定。然后结合医师诊断书,由市政府指定的要介护认定审查委员会(由保健医疗福祉专家组成5人左右)进行第二次评估,重点评估痴呆老人的身体行动状况。第二次评估结果为最终结果。评估结果有7个等级:自立、要支援、要介护Ⅰ~Ⅴ级。2006年日本调整了养老机构准入标准,将原有的“要支援”修改为“要支援1”和“要支援2”两个等级,并规定这两个级别的老人必须参加社区康复训练,同时只能接受居家和社区服务,不享有入住养老机构的权利。该政策被称为“介护预防”政策。2009年,日本再次调整评估标准,将基于生活自理能力判定改为基于照护服务实际利用情况进行判定,目的是合理地控制照护服务费用。
补偿方面,自立老人不享有介护保险补偿服务。“要支援”老人可以享受社区康复及居家养老照护服务,但不能入住养老机构(以盈利为目的、不适用介护保险的私人设施除外)。“要介护Ⅰ~Ⅴ”的老人不但享有入住养老机构的权利,还可以享受介护保险法所规定的全部服务项目。国家以介护需求等级为照护基准进行服务和收费。
4 我国照护分级评估经验
我国养老机构照护分级多采用《老年人社会福利机构基本规范》(2001年)中规定的三级标准(自理、介助、介护)或临床医嘱护理等模式。这两种评估方法由于都具有主观性,评估项目中又缺乏对痴呆老人的判定条目,因此导致照护需求与照护服务等级出现较大差异[17]。同时老年长期照护服务是以生活护理和照料为主,而临床医嘱护理分级是以医疗服务为主,是由医生根据患者病情状况下达,与护理服务时间和护理服务强度并不一定成正比,无法准确反映出我国老年长期照护服务的实际需求[18,19]。2013年民政部出台《老年人能力评估》标准,2014年上海市制定了《上海市老年照护统一需求评估办法(试行)》,2016年青岛、长春、南通三地制定了老年长期照护保险制度。但评估方案要素中缺少科学、精细的分级标准,没有明确医学护理与生活护理之间的转介机制,同时保险补偿待遇梯度没有与需求级别与类型挂钩,导致无法提供有效的、连续性的服务[20]。
上海市照护服务一直走在国家前列,但与先进国家评估标准相比,上海市标准依然缺少照护时间与照护服务强度指标。笔者于2016年初参考日本照护服务评估标准开展以照护服务时间为依据的照护分级评估模型研究,发现照护人员服务能力差异较大导致照护服务时间出现偏差。因此提高照护人员服务能力,规范照护行为,减少服务差距,是构建以照护时间为依据的照护需求等级评估模型的重要条件。
5 小结
建立以需求评估为基础的科学的照护等级评估机制,是准确预测照护费用的基础,是制定长期照护保障制度的关键。综上所述,需明确如下内容:1.明确定义与内涵。是“照护”还是“护理”?内涵是“照护服务”还是“照护+医疗服务”?2.统一照护服务标准,提高照护人员服务水平,减少服务差距,提高照护服务质量。3.规范照护服务,探索建立基于照护服务时间为依据的照护需求等级评估制度。4.开展照护财政风险预测,应对人口与照护需求变化,定期开展基金风险评估,调整照护评估标准。
长期照护保险具有社会保险的一般特征,但与其他社会保险不同,一是需要对保障对象生活自理能力进行评定和分级(类似于工伤保险的伤残能力等级鉴定),按等级提供不同待遇;二是服务提供的方式可以是居家、社区或机构;三是服务的供给可以是政府机构,社会机构或商业机构,或是自愿者;四是待遇形式可以是现金,也可以是单项服务或服务包等。长期照护保险与养老保险最大的不同是,前者着重于提供多种方式的养老服务,后者则是老年财务收入上的保障;与基本医疗保险的最大差异是风险类型和服务项目的不同,前者主要是生活的照料、健康康复护理咨询、精神慰藉等,一般按Katz提出的ADLs方法对生活自理能力进行分级,决定服务的项目和费用等。对于大多数老年人来说,区分医学疾病护理和生活照料护理,是难点之一。
老年中期照护研究进展 篇4
1 GIC概述
1.1 GIC的概念
GIC是界于老年急性期医疗服务和居家照护服务或长期照料服务之间的一种过度性的医疗服务, 即对亚急性和急性后期老年患者实施综合性的医疗、康复和护理服务, 旨在帮助老年病患者由疾病期过度至恢复期, 由医疗上的自主过度到功能上的自主, 由医院照护过度到平安返家。照护的首要目标不一定完全是医疗, 但病患必须具有出院的可能且临床上照护结果应是有可能进步的[3]。IC服务并不需要动用大型综合医院的资源, 但却可能超过传统基层医师的处理范围, 一般应由老年医院、老年康复院、高级护理院和区县级老年医院等服务机构来实施其服务, 但也可在有条件的社区卫生服务中心进行[4]。中期服务模式可以多种多样, 需要我们在实践中不断积累经验, 逐步发展、完善、应用和推广。
一般认为, GIC必须符合以下5个条件: (1) 服务对象是没有必要长期入住急性期医院或是不需入住长期护理机构的老年患者; (2) 服务内容以老年综合评估为基础, 并根据评估结果制定个体化的医疗、康复和护理方案; (3) 服务目标是尽最大努力提升老年患者的功能自主独立性, 使患者尽早回归家庭与社会; (4) 服务具有时限性, 一般以2～6周左右为宜; (5) 服务内容涵盖多个学科多种专业, 应建立老年病多学科整合管理团队。
综上所述, IC必须功能明确 (即避免“再次住院”与实施“亚急性与急性后期照护”) 、方法适当 (老年综合评估) 、定位合理 (综合医疗、功能康复和护理) 、具有时效 (避免与长期照护相混淆) 和多学科团队的参与。
1.2 GIC服务的发展与现状
IC的概念最初由英国健康与社会服务部门 (the British health and social care systems) 于20世纪90年代中期提出, 并于2000年在“国家病床调查”中首次被正式应用, 现在已成为英国卫生署发布的“老年人国家健康服务架构”中老年人健康服务的基本要点之一。有研究结果表明, 有效的GIC, 不但可以避免老年患者短期再入院和过早入住老年长期护理机构的机会, 更可让那些孱弱的老年人提高生活自理能力。中国台湾21世纪初也在积极推广GIC服务模式, 荣民总医院系统设有GIC病房, 也取得了一定的成效。在我国GIC的概念刚刚被老年医学工作者所接受, 但对医疗事业的管理者和普通老百姓来讲GIC还是一个陌生的概念, 更缺乏从事GIC的服务机构及其标准规范。随着人民生活水平的逐步提高, 老年人的健康照护需求也在不断增长, 他们期望提高健康期望寿命和生活质量, 期望生活自理不拖累子女, 期望在急性疾病之后能够很好地康复, 而不留任何的并发症或者是后遗症, 他们期盼着IC服务机构早日诞生。
1.3 实施GIC的社会与经济效益
构建GIC服务模式, 为老年人实施IC服务, 不仅是解决急性期医院床位紧张的一种有效途径, 也是减少老年残疾和降低老年死亡率、提高老年人生活质量和健康期望寿命的一种科学管理措施, 会为解决老年人看病难、看病贵的问题起到积极的作用。台湾学者研究报道, 台北荣民总医院通过对平均年龄为82岁的老人进行研究, 结果发现, 若老人出院后参与社区医院的IC, 接受IC者, 1年死亡风险约为10%, 而选择出院直接回家者, 1年死亡风险为24.4%;接受IC者比未接受者1年死亡风险下降62%。在IC机构为老年患者提供的服务, 一般不需要大型医疗仪器的检查, 也不需要做大量的、密集的化验检查, 日平均住院费用要比急性期医院少得多, 同时还会减少出院患者再入院的概率, 这样不仅可为国家和社会节约大量的医疗资源, 也会为单位或个人减轻沉重的疾病经济负担。
1.4 我国GIC的展望
我国目前的老年医疗服务只重视老年病急性期的医疗服务, 而严重缺乏老年病的IC服务, 导致老年医疗服务出现明显的断层。随着我国老龄化程度的提高和医疗制度改革的推进, 必将构建起分层管理和无缝衔接的老年健康服务体系, 而GIC是其至关重要的一个中间环节, 它必将在老年医疗服务中发挥越来越重要的作用, 会对缓解人们看病难和看病贵的现状产生积极的影响。有关GIC的研究在大陆正在逐步展开, 如北京老年医院2012年承担了首都卫生发展行业重点专项《老年患者中期照护的临床对照研究》;北京市科委在2011年老年重点专项《老年慢病社区关键技术的研究》中, 也设立了《老年中期照护关键技术研究》的分课题。GIC服务是今后我国老年医疗服务的一个主要发展方向。
2 GIC的服务模式
GIC的服务模式, 在英国主要有快速反应团队 (rapid response teams) 、家庭急性照护 (acute care at home) 、支持性出院准备 (supported discharge from hospital) 、机构式康复 (residential rehabilitation) 和日间康复 (day rehabilitation) 等, 在台湾等地还有居家医院 (hospital at home) 、社区评估与康复计划 (community assessment and rehabilitation scheme) 、私人或社会服务部门的护理及机构式康复 (private/voluntary/social services sector nursing/residential home rehabilitation) 、脑卒中康复外展服务团队 (stroke rehabilitation outreach team) 、护理单元 (nurse-led unit) 和日间医院 (day hospital) 等[3]。可见实施GIC服务可在家庭、社区、日间医院 (中心) 和康复院等地点或机构中进行。
结合中国大陆的实际情况, GIC服务可采用如下几种模式: (1) GIC病房。在三级综合医院或专科医院, 都可设立GIC病房, 主要承接由急性期病房转住而来的老年病患者, 服务的对象是具有一定康复潜能并需提供综合性的医疗、康复和护理服务的患者。 (2) GIC医院。相当于老年康复院或高级的老年护理院, 主要收治由急性期医院转介而来的老年病患者, 提供的服务以老年康复和老年护理为主。 (3) 社区GIC单元。在有病床并具有康复服务功能的社区卫生服务机构从事GIC服务。 (4) 日间照护中心。 在医院和社区开展日间的GIC服务。 (5) 居家IC病床。对具有一定康复潜能的老年患者, 由医院或社区卫生服务机构的医护人员定期提供上门服务。
不管何种模式的GIC服务, 其目标是提高老年患者的生活自理能力和生存质量, 服务的对象是具有一定康复潜能的老年病患者, 服务的时间一般为2～6周, 提供的服务为综合性的医疗、康复和护理服务。
3 GIC的基本服务流程
3.1 照护对象的确定
接受GIC服务的患者主要为亚急性或急性后期的老年患者。这些患者因急危重症老年疾病入住急性期医院, 经一定的诊断和治疗后已脱离生命危险、生命体征基本平稳、基本达到急性期医院出院标准、并经出院评估具有一定的康复潜能而又不能直接回家, 如急性脑卒中、急性心肌梗死、意外骨折和急性呼吸系统疾病经治疗后的患者, 还有手术后的部分老年患者, 他们一般需要接受GIC的服务, 即需要继续接受一段综合性的医疗、康复和护理服务。
3.2 照护患者的综合评估
对接受IC服务的老年病患者应进行综合评估, 尤其是应进行各种功能状况的评估。通过老年综合评估, 为老年患者确立阶段性 (2～6周) 的康复治疗目标, 并制定确实可行的康复治疗 (综合性的医疗、康复和护理) 计划。
3.3 实施IC服务
在康复治疗计划的指导下, 由多学科团队共同对老年患者实施IC服务, 其服务内容除进行必要的药物治疗外, 主要对老年患者实施康复治疗和康复训练, 并对合并有老年综合征 (如老年跌倒、痴呆、尿失禁、晕厥、谵妄、睡眠障碍、慢性疼痛、药物滥用和帕金森综合征等) 或老年问题 (如褥疮、便秘、肺栓塞、吸入性肺炎、营养不良、深静脉血栓、肢体残疾等) 的患者实施正确的照护, 还应对带有各种管道 (如引流管、造漏管、胃管、导尿管、气管插管和静脉通道) 的患者进行定期的护理等。在实施IC服务期间, 应对患者进行康复效果的综合评估, 根据评估结果及时调整其康复治疗方案。
3.4 出院评估与患者去向的选择
对于接受机构照护的患者, 他们经过一定的康复治疗预计能出院或要求出院时, 一定要对其进行出院前的评估, 根据评估结果制定具体的出院计划, 并应明确患者出院后的去向, 如患者为原有疾病或新发疾病的急性发作, 患者应转回到急性期医院进行治疗;如患者各种功能状态得以恢复, 可让患者回归家庭与社会;如患者已为失能状态无法恢复其功能, 可嘱其接受家庭、社区或机构等的长期照护服务。
3.5 随访服务
对实施过IC服务的老年患者, 应根据具体情况进行跟踪随访和有目的的追踪研究。
4 GIC的关键技术
4.1 老年综合评估技术
在IC机构中的老年医护工作者应全面掌握老年综合评估技术, 尤其是对老年各种功能状况的评估, 如日常生活活动能力的评估、躯体功能的评估、认知功能的评估和社会行为能力的评估等;应通过老年综合评估技术, 预测老年患者可能康复的程度或可能出现的并发症, 如发生跌倒、褥疮和营养不良等的风险;还应通过评估, 及时评价其康复效果。
4.2 医疗技术
处于亚急性或急性后期的老年患者多数为多病共存的患者, 多重用药现象十分普遍, 有的甚至出现医源性的伤害或器官功能的障碍, 有的还需要控制疼痛或并发症的发生, 这些都要求IC机构中的老年医学工作者要有全面系统的老年医学知识, 要有精湛的医疗诊治技术和高超的处理复杂疾病的能力。
4.3 康复技术
据统计入住急性期医院的老年患者会发生多种功能的退化, 其中有25%～35%会损失一项日常生活活动能力, 25%会出现认知功能障碍, 20%～25%会出现情绪障碍, 20%～40%会出现营养不良, 100%会有活动与行走障碍的风险, 因此, 老年人各种功能状况的恢复具有极其重要的意义, 老年康复是实施IC服务的重中之重。具体地讲, 在GIC机构中应掌握骨关节康复、脑卒中后的神经康复、心血管事件后的心脏康复、呼吸系统疾患后的肺康复、肿瘤手术或放化疗后的体能康复等。
4.4 护理技术
IC中的护理主要包括各种老年疾病的护理、老年综合征或老年问题的护理, 以及各种管道如造瘘管、引流管、胃管、导尿管、气管插管和静脉通道等的护理。因此, IC机构中的护理人员应全面掌握上述老年护理技术。
4.5 其他技术
营养支持和与老年人的交流技巧也是非常重要的。
5 如何实施我国的GIC服务
5.1 建立IC服务模式与服务机构
在我国现有的医疗服务中, 急性期的医疗服务、长期照料服务和社区医疗服务逐步建立与完善, 但严重缺乏IC服务机构, 出现老年医疗服务中的断层, 即从急性期医疗机构出院但又不能直接回家的患者没有特定的医疗机构可以承接其服务, 因此, 在我国应建立IC服务模式, 应新建、改建或扩建IC服务机构, 以便提升老年急性疾病之后的健康照护能力, 有助于急性医疗服务机构及时而安全地让老年患者出院, 并能为其提供连续而有效的康复治疗, 避免老年患者功能丧失, 减少入住长期护理机构的机会, 提高患者的生活质量, 全面应对快速老龄化所带来的冲击。实施IC服务的机构可以是老年医院、老年康复院、高级的老年护理院和社区卫生服务机构等。
5.2 培养GIC服务人才
GIC需要的是由多学科成员组成的团队, 除老年病医师外, 需要大量的康复治疗师、护师、临床药师 、营养师和社会工作者等。国家和政府的卫生行政主管部门应注重GIC人才的培养, 以便满足不断增长的老年卫生服务需求。
5.3 建立GIC的管理规范
为了规范GIC服务的管理, 国家和政府应出台相应的IC服务政策, 如IC机构的准入标准, 与急性期医疗服务机构、长期照护服务机构和社区卫生服务机构双向转诊的管理规范, 老年患者入住和转出IC机构的标准, 以及平均住院日的要求、医疗保险报销制度等等。
参考文献
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