识别干预（精选4篇）
识别干预 篇1
近年来, 学生心理危机的案例时有发生, 学生心理危机问题越来越为人们所关注。学生这一群体在承受社会急剧变革所带来的沉重的精神负担之外, 还感受着成长期特有的心理困扰。在巨大的压力和挑战面前, 一些相对脆弱的学生就难免陷入心理危机, 出现过激行为。此外, 由于学校生活的群体性, 发生在学校领域的心理危机往往更具有传染性, 很容易带来整个校园的混乱。因此, 正确认识学生心理危机的类型, 采取有效策略对学生进行有针对性的心理危机干预, 已成为学校教育面临的重要课题。
一、学生心理危机的识别
危机虽然具有突发性, 但危机的发生是有征兆的, 而且是可以识别和预测的。识别学生个体心理危机可以从以下几个方面来判断。
第一, 情绪反应异常。情绪稳定是心理健康的重要标准之一, 当学生的情绪突然发生改变, 明显不同于往常, 出现情绪低落、悲观失望、焦虑不安、忧郁苦闷、喜怒无常、特别烦躁、无故哭泣、易感情冲动、自我评价丧失等消极情绪时, 就有发生心理危机的可能。
第二, 认知反应异常。危机事件中的学生, 在应激状态下认知功能很容易受到损害, 常出现记忆困难、注意力不集中、犹豫不决、缺乏自信、效能降低、不能把思想从危机事件上转移。表现在学习上, 即学习兴趣下降, 上课无故缺席, 常迟到早退, 成绩明显下降, 根本无法进行正常的学习和听课。
第三, 行为反应异常。正常的行为活动是一个人心理健康的重要表现之一。当学生出现行为异常时, 就要注意是否有心理危机了。如:社交退缩、情绪失控、行为习惯改变、暴饮暴食、逃避与疏离、孤僻独行、容易自责或怪罪他人、不易信任他人, 易与人冲突等非常态行为。行为变化也与情绪变化密切相关, 不良的情绪必然导致行为的反常变化。
第四, 生理反应异常。危机中的生理反应通常涉及全身各个系统和器官, 尤其对神经系统、内分泌系统和免疫系统的功能有直接的影响。当学生生理上出现肠胃不适、腹泻、食欲下降、头痛、疲乏、失眠、做恶梦、容易惊吓、感觉呼吸困难等症状时, 就要引起人们对学生心理危机的重视。
第五, 流露自杀意图。谈论过自杀并考虑过自杀计划和方法, 包括在信件、日记、图画、网络或乱涂乱画的只言片语中流露死亡念头者;不明原因突然给同学、朋友或家人送礼物、请客、赔礼道歉、述说告别的话等。对近期发出以上警示讯号的学生, 学校应作为心理危机的重点干预对象及时进行危机评估与干预。
二、学生心理危机的干预对策
1. 开展心理健康教育, 建立学生心理危机预防系统
当前, 学生对心理危机及其干预知识缺乏足够的了解, 部分学生出现危机时难以获得及时救助, 从而导致严重的后果。开展心理健康教育, 向学生传授危机识别的知识, 建立学生心理危机的预防体系, 就可以随时发现问题, 及早干预, 把即将发生的危机遏制在萌芽状态, 把心理危机产生的危害降到最低限度。
(1) 开设心理健康教育课程, 普及心理健康知识。在心理危机的预防方面, 重要的措施就是将心理健康知识引入课堂, 在全校范围内开设相关的必修课与选修课, 同时利用讲座、宣传栏、广播等形式, 宣传、普及应对心理危机的基本知识, 确保全体学生受到系统的心理健康方面的教育和指导, 教会学生及时处理心理危机的基本知识, 引导他们树立防范心理危机的意识, 帮助他们提高应对心理危机的能力, 学会自我调节和自我保健。
(2) 开展心理咨询工作。心理咨询是增进学生心理健康的一种有效方式, 通过心理咨询, 可以指导学生减轻内心矛盾和冲突, 排解心中忧虑, 开发身心潜能, 帮助学生正确认识自己, 把握自己;可以鉴别学生心理障碍与精神疾病, 有助于来访者得到最及时的治疗。学校应该聘请具有良好专业知识背景、咨询经验丰富的心理咨询师进行心理咨询接待工作, 以求及时疏通学生的心理障碍, 帮助学生走出心理危机的困境。
(3) 建立学生心理健康普查和心理档案制度。心理健康普查是发现学生心理问题较科学的一种方式, 学校应积极开展学生心理健康普查工作, 全面掌握学生的心理健康状况, 并科学地对待测验结果。从调查结果看, 学生心理危机发生者在心理健康普查中的《症状自评量表》 (SCL一90) 得分普遍偏高。如果心理普查时选用恰当的量表, 就可以在一定程度上预见心理危机的高发人群, 且这种预见有一定的准确性。因此, 充分重视和利用心理普查信息, 可帮助我们筛选出部分有潜在危机的学生。学校每年要对全校新生进行心理健康测试并建立心理健康档案, 获取学生的心理危机信息。通过心理健康档案的建立和使用, 全面掌握学生的心理健康状况, 比较有效地区分出容易产生严重心理危机的高危人群, 做到心理问题早发现、早预防, 避免学生可能出现的心理危机事件, 以便有针对性地采取必要的控制和疏导措施。
2. 构建学校、家庭和社会多方面参与的学生心理危机支持系统
人都生活在一定的社会关系之中, 在心理上都需要他人的支持和帮助。在心理危机发生时, 如果没有任何人去支持、帮助个体面对这些危机, 个人会变得十分脆弱、心理失衡, 并进一步产生心理危机。因此, 建立由学校、家庭和社会多方面参与的学生心理危机支持系统是实施学生心理危机干预的重要措施之一。
(1) 学校支持系统。包括室友、同学、班干部、班主任、教师、宿舍管理员等, 以上人员都能在学生的心理支持系统中起着一定的作用。因为学生实施自杀、自伤或伤人等行为时, 往往都是在情绪不稳定、冲动的情况下发生的, 如果能够给予心理支持系统中的相关人员一定培训, 使他们有较强的心理保健意识和心理危机的救助意识, 并掌握一定的情绪稳定技术, 如倾听、同感等, 支持系统内的人员就会对当事人进行科学初步的评估和干预, 许多心理危机的悲剧就不会发生。
(2) 家庭支持系统。家庭支持系统是学生心理危机支持系统的重要组成部分, 是学生心理健康的重要保证。学校要帮助家长分析学生心理危机的表现以及应激源、家庭教育误区, 传播先进的教育方式, 给学生和家长提供客观、理智认识事物的各种观念和方法, 对家长进行培训, 使得家长对学生的心理危机有足够的认识, 并能采取相应的措施, 为孩子心理健康创设良好的学习、生活、成长氛围。家长要主动向学校反映学生的实际表现和性格倾向, 采取一定措施主动配合学校的心理援助教育活动, 因为对学生而言, 最重要的心理支持系统是家庭。
(3) 社会支持系统。主要包括来自于父母及其他亲人、来自于老师和同学、来自于其他方面如朋友和社区志愿者的支持等。这种支持不仅包括心理和情感的支持, 也包括一些实质的救助行动。调查表明, 学生从他人那里获得的社会支持具有陪伴支持、情感支持等调节功能, 这些功能对处于危机期的学生具有重要作用。
3. 加强校园文化建设, 增强学生对心理危机事件的承受力
校园文化是以学生为主体, 以课堂文化和课余活动为主要形式, 以校园为空间的多方面、多类型的文化活动。校园文化通过特定的人文环境的熏陶、渗透和升华, 从而不断作用于校园文化主体, 实现对学生心理危机的预防功能, 是开展学生心理危机干预的最佳载体。整洁、优雅的校园环境使人心情舒畅, 精神振奋, 注意力集中, 思维敏捷, 对学生开朗性格的养成, 高雅气质的形成, 以及情感的熏陶, 意志的锻炼起着潜移默化的作用。良好的校园文化有利于学生与学生之间保持和谐的人际关系, 促进学生之间相互沟通、相互帮助;丰富多彩的校园文化活动有助于培养学生乐观向上的生活态度和健康愉悦的情感, 从而增强对心理危机事件的承受力。以精神文化为核心的校园文化, 对学生的心理健康发展影响重大。学校通过开展喜闻乐见的各类文化活动, 开展寓教于乐的心理素质拓展及团体心理辅导等活动, 为学生提供了适度的自我表现和合理的心理宣泄的机会, 可以消除学生的紧张心理, 愉悦身心, 调适自我, 使学生的心理困惑及时得到疏解, 被压抑的情感得到释放, 心理的负荷得到减轻, 把危机消除在萌芽状态。
心理危机的识别与干预是学生心理健康教育的重要组成部分, 它不仅关系到学生的健康成长, 也关系到学校的稳定发展。因此, 需要我们不断积累经验和探寻科学的方法, 充分发挥学校在学生心理危机干预中的有效作用, 同时, 学校、家庭和社会要齐心协力, 立足于预防, 科学干预, 维护学生心理健康发展, 更好地为学生的成长和成才服务。
参考文献
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[4]肖志玲.大学生心理危机与干预策略研究.襄樊职业技术学院学报, 2006 (6) .
识别干预 篇2
1.1 对象
2009年1月至2011年12月在我院门诊及病区就诊的164例女性精神病患者, 其中有15例患者年龄在45~55岁之间, 生理功能方面主要表现:食欲减退、上腹部不适、口干、便秘、腹泻、心悸、血压改变、脉搏增快或减慢、胸闷、四肢麻木、发冷、发热、性欲减退、月经变化以及睡眠障碍、眩晕、乏力等。突出的精神症状是失眠、对什么都不感兴趣, 情绪低落、沮丧, 整日紧张焦虑、缺乏自信、伴有失眠、疲劳倦怠, 注意力不集中、记忆力减退、面容憔悴, 两眼充满恐惧和绝望的神色。
1.2 方法
15例患者采用汉密顿抑郁量表 (HAMD) 进行评分, 抑郁>25分为重度抑郁, 18~24分为中度抑郁, <17分为轻度抑郁。结合临床症状, 根据CCMD-3诊断标准予以诊断。
2 结果
2.1 抑郁>25分的重度抑郁患者有2例, 占患者的比例是13.3%, 主要表现是:
严重失眠、早醒、患者坐卧不安, 常感觉大祸临头, 并有搓手顿足、纠缠他人的现象、惶惶不可终日、对外界冷淡、很少有笑容、对任何事情丧失兴趣、行动迟缓、有自杀倾向或自杀行为、食欲、性欲明显减退, 体质量减轻。
抑郁评分为18~24分的中度抑郁患者9例, 占患者的比例是60%, 主要表现是失眠、情绪低落、郁郁寡欢、焦虑不安、过分担心发生意外、情绪沮丧、思维迟缓、反应迟钝、自感精力不足、做事力不从心、对平常喜欢的事提不起兴趣、特别易疲劳、休息后也不能缓解、缺乏自信心、惊慌恐惧、没有安全感、注意力不集中、记忆力减退。
抑郁<17分的轻度抑郁患者4例, 占患者的比例是26.7%, 主要表现是烦恼、焦虑、内心不安、无缘因的忧虑、牵挂、伴有失眠、乏力、头昏、头疼、食欲减退等各种躯体不适感。
2.2
15例抑郁症患者发病在绝经前后的45~55岁之间, 月经周期紊乱, 雌激素水平下降, 以中度抑郁伴有植物神经紊乱症状多见, 依据CCMD-3诊断标准, 15例患者均符合更年期抑郁症的诊断。
3 讨论
3.1 更年期妇女抑郁症是指初次发病于围绝经期, 常发生在绝经前后的45~55岁之间, 以情绪低落、抑郁、紧张、焦虑伴有植物神经紊乱为主要临床相[1]。
近年发病率高, 由于此种疾病常常伴有多种躯体症状, 忽视和回避心理问题, 固导致识别和诊断率低、未治率高。严重的危害了更年期妇女身心健康, 影响了更年期妇女的生活质量, 所以早发现、早诊断、早干预对提高更年期妇女抑郁症患者的生活质量是十分必要的。
3.2 更年期妇女抑郁症是生物、心理、社会医学模式的一个典型代表, 此种疾病的发病机理是生物学和心理学社会因素交互作用的结果, 而非单一病因所致[2]。
在认识到更年期妇女抑郁症发病原因较为复杂, 除了自身的生理机能有关外, 与社会、家庭、心理等方面有千丝万缕的联系, 针对多层次的原因, 应采用多层次的预防和治疗。
3.3 根据患者需求应制定个体化的综合治疗计划, 心理治疗和药物治疗都是有效的治疗措施。
使用不良反应小的SSRI类抗抑郁药合并小剂量的苯二氮类药物, 3~6个月为一个疗程系统的治疗, 对改善更年期妇女抑郁症的症状、减轻患者的内心痛苦、效果十分显著。
3.4 由于更年期妇女抑郁症发病原因较为复杂, 仅用药物治疗疗效慢、治愈率低, 充分重视心理干预是十分重要的。
在充分了解患者心理状态和症状表现前题下, 以同情支持的语言消除紧张情绪, 诱导患者疏泄内心痛苦, 掌握患者心理活动规律, 帮助患者认识和理解病态表现, 讲解药物不良反应, 以减少药物反应出现的紧张心理状态, 并根据患者疏泄的内心痛苦, 以劝告、解释的语言引导患者正确对待和解决自己和社会不协调的矛盾, 调动患者主观能动性, 提高患者的适应能力, 心里治疗在一定程度对疾病的康复起到了一定的积极作用。3.5针对更年期妇女这一特定生理阶段, 开展行之有效的健康教育, 使其正确认识该年龄段的生理、心理、特点。在这个特殊时期, 人的生理上变化较大, 抵抗疾病的免疫功能降低, 神经内分泌系统的功能逐渐衰退, 激素水平降低, 心理防御和心理适应能力减退, 有时轻度的生活事件也能诱发抑郁发作, 如果遭遇生活事件、或生活、工作环境发生变化时, 应鼓励更年期妇女正确面对生活、树立信心、丰富生活内容、及时调整心态, 这样会减少、避免抑郁发作。
3.6 更年期妇女抑郁症是一种严重的精神健康问题, 对患者和家庭的生活影响大。
更年期妇女在日常生活中应适当锻炼, 保证充足的睡眠, 保持的适度性生活。监测到体内的雌激素水平下降时, 可使用少量的激素替代疗法来预防和减少更年期妇女抑郁症的发病率。更年期抑郁症的家庭成员应该对疾病有所认识, 注意从心理上理解患者, 同情患者, 注意关心保护、支持患者, 对疾病的严重性有充分的估计, 早发现、早识别、早干预。提高更年期妇女生活质量和身心健康。
摘要：目的 探讨更年期妇女抑郁症的早期诊断及治疗。方法 采用汉密顿抑郁量表 (HAMD) 对住院15例更年期妇女抑郁患者精神状态进行评定。结果 更年期妇女抑郁症患者以中度抑郁伴有植物神经紊乱症状多见。讨论更年期妇女抑郁症的早期发现, 早期治疗, 良好的社会心理支持能够提高更年期妇女生活质量和身心健康。
关键词：更年期妇女抑郁症,早期,识别与干预
参考文献
[1]沈渔邨.精神病学[M].5版.北京:人民卫生出版社, 2005:685-687.
识别干预 篇3
关键词：主动脉夹层,高危因素,识别,护理干预
主动脉夹层 (AD) 是指由于各种原因造成的主动脉壁内膜破裂, 血液渗入主动脉壁中层形成夹层血肿并沿主动脉壁延伸剥离的一种心血管危重症[1]。主动脉夹层的特征是起病急骤、进展快、误诊率和病死率高。病程不足2周者属于急性期, 有2/3的主动脉夹层为急性, 如不给予治疗, 早期病死率达每小时1%～2%[2]。随着国人高血压病和动脉粥样硬化的发病率增加, 近年急性主动脉夹层发病率呈上升趋势。因此, 应提高急性主动脉夹层救治率、降低病死率, 让病人度过急性主动脉夹层的不稳定期, 为介入和手术治疗争取时间。2010年5月我科开展责任护士管床负责制后对主动脉夹层病人实施规范的护理流程, 早期识别高危因素并采取早期护理干预, 收到良好的护理效果。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2010年5月—2011年12月我科收治急性主动脉夹层病人68例, 男52例, 女16例;年龄29岁～83岁;按Bakey分型:Ⅰ型11例, Ⅱ型5例, Ⅲ型52例;合并壁间血肿8例, 合并主动脉溃疡10例;伴高血压病病史60例, 冠心病病史25例, 糖尿病病史6例;均经主动脉血管CT血管成像 (CTA) 确诊为主动脉夹层。
1.2 方法
对68例急性主动脉夹层病人由责任护士从入院到出院给予全程管理, 床边护理工作站, 动态观察病人病情变化及治疗效果, 及时发现主动脉夹层的高危因素, 有针对性地采取早期护理干预措施。急性主动脉夹层高危因素包括:①不良的心理刺激;②疼痛不缓解或疼痛性质的改变;③血压、心率控制不理想;④重要器官缺血或压迫症状出现;⑤外出检查的转运;⑥排便不畅。
1.3 结果
治愈出院38例, 好转出院22例, 未愈自动出院4例, 死亡4例。
2 高危因素早期识别及护理干预
2.1 一般护理及心理护理
急性主动脉夹层病人入院时, 责任护士把病人安置在心脏重症监护病房 (CCU) , 进行持续的心电监护, 注意监测病人的血压、心律、心率、血氧饱和度情况。给予氧气吸入 (2 L/min～4 L/min) , 采用大号静脉留置针建立2条静脉通路, 一条为普通用药通路, 另一条为降压、降心率用药通路。嘱病人绝对卧床, 避免情绪激动, 以免交感神经兴奋, 导致心率增快、血压升高、加重血肿形成[3]。护士密切巡视病人, 适当安慰和沟通, 指导病人稳定情绪和自我调节, 在CCU的特殊环境中医护人员支持可以缓解和降低病人不良的心理反应, 尤其对焦虑、恐惧的病人, 可产生药物治疗无法代替的安抚作用[4]。
2.2 疼痛的观察与护理
疼痛是急性主动脉夹层最主要和最突出的表现, 从疼痛一开始即表现为剧烈并持续性, 不能耐受。表现为突发心前区、腰背部或腹部剧烈性疼痛, 呈撕裂状、刀割样或烧灼感, 其特点为转移性, 通常与夹层延伸途径一致[5]。责任护士应掌握急性主动脉夹层的疼痛特点, 严密观察并记录疼痛的性质、持续时间、部位、程度以及疼痛较前是否减轻或缓解, 据此判断夹层部位、剥离情况及治疗的效果。疼痛性质改变、放射范围扩大或强度加剧, 则预示病情变化;疼痛缓解或消失后又再度加重, 应警惕主动脉夹层分离继续扩展甚至破裂的危险[6], 应及时反馈给主管医生, 作出相应的处理。疼痛的观察和护理是急性主动脉夹层的一个重要环节, 剧烈疼痛可使血压升高, 心率加快, 加重夹层撕裂扩展。本组病人常用镇痛药物有盐酸哌替啶50 mg～75 mg或曲马朵100 mg肌肉注射或吗啡5 mg静脉注射, 必要时可重复交替应用。由于责任护士对病人实施连续性、全程护理, 护士床边工作站, 能及时掌握病人疼痛特点, 了解加重诱因, 对病人疼痛观察到位, 及时给予干预措施, 在镇痛治疗方面达到较好的止痛效果。
2.3 控制血压和心率
高血压是主动脉夹层的最常见病因, 高压血流冲入病变的主动脉血管壁可使夹层血肿扩大, 甚至造成中膜破裂。因此, 迅速降低血压及左心室收缩力, 以减少对主动脉壁的冲击力, 是有效抑制主动脉夹层剥离、继续扩展的关键措施[7]。应在较短时间内把收缩压平稳控制在110 mmHg～120 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) 理想水平。有文献报道, 对于治疗前血压较高病人, 尤其需要快速降压, 首选硝普钠静脉用药, 有条件时最好在密切的监视下于30 min内将血压降低到目标值[8]。病人入院后迅速降压是责任护士刻不容缓的工作。本组病人选用硝普钠静脉泵入, 剂量从25 μg/min～50 μg/min开始并逐渐加大剂量, 使血压控制在保证心、脑、肾供血的最低水平。效果欠佳时可选用硝酸甘油或乌拉地尔静脉泵入。更换药物要及时、准确, 应用硝普钠时注意避光, 超过6 h应重新配制。在降压治疗过程中, 责任护士密切观察血压变化, 根据血压情况及时调节降压药物泵入速度, 同时护士注意干预和避免其他因素引起血压升高。尤其应注意的是:主动脉夹层发生后, 部分病人会出现双上肢或双下肢血压差异现象, 当一侧肢体血压明显高于另侧肢体血压时, 以测得血压高的肢体血压为准, 而且测量血压时病人采取平卧位 (侧卧位测量的血压大部分偏低) [9]。部分急性主动脉夹层病人可出现左右肢体血压不等现象。护士应及时遵医嘱进行护理干预, 避免血压有较大的波动, 降低急性主动脉夹层破裂的危险。急性主动脉夹层病人发病后由于疼痛、紧张、焦虑、恐惧, 常导致心率增快, 而心率增快可促使夹层血肿的延伸, 因此, 控制心率也是有效抑制主动脉夹层剥离、扩展的关键。急性主动脉夹层病人使用β-受体阻滞剂, 如酒石酸美托洛尔口服, 如效果欠佳者可选用艾司洛尔静脉泵入, 使心率控制在60/min～70/min。在用药过程中护士应密切观察病人意识、血压、心率、尿量变化, 发现异常及时报告医生。
2.4 压迫症状的观察
由于主动脉夹层血肿压迫周围组织或夹层累及主动脉大小分支不同, 而出现神经系统、心血管系统、呼吸系统、泌尿系统、胃肠系统不同症状表现, 也容易发生误诊, 责任护士应加强观察。①神经症状的观察。观察病人意识、瞳孔、肢体活动及是否出现头晕、晕厥、肢体麻木等症状变化。②其他心血管症状的观察。胸痛是主动脉夹层常见症状, 这与急性冠脉综合征疼痛表现相似, 区别之处是主动脉夹层没有心电图和心肌酶的动态变化。但当夹层累及冠状动脉发生心肌缺血时, 心电图和心肌酶也会发生动态变化。此时容易出现误诊或漏诊。本组1例病人入院时诊断为心肌梗死, 后经冠状动脉造影+主动脉造影发现合并主动脉夹层。1例病人CT诊断不明确, 只提示纵隔可疑肿物, 在一天早上查房时, 病人突然意识不清, 血压测不到, 床边心脏超声显示为心包积液, 病人发生急性心包填塞, 经心包穿刺抽液及积极抢救, 病人转危为安。后复查CTA提示为升主动脉溃疡穿破血液破入心包引起急性心包填塞。③尿量及消化系统症状观察。夹层累及肾动脉时会发生肾供血不足, 出现少尿甚至肾衰竭, 护士每班应严密观察尿量变化并做好记录。病人发生急性肾衰竭需要行透析治疗。夹层累及到肠系膜上动脉时, 病人会出现腹痛、便血甚至发生肠坏死。护士应观察病人腹痛、腹胀及排便情况, 发现异常及时报告医生。
2.5 排便管理
排便时用力可增加腹压, 引起血压升高、心率加快等血流动力学改变, 易加重夹层的撕裂。因此, 护士应指导病人进食易消化、高纤维、高维生素半流质饮食。病人应养成每天定时排便习惯, 对2 d或3 d未排便病人, 责任护士给予早期护理干预, 饮食调节或按医嘱开塞露纳肛、口服缓泻药;若遇到大便在直肠发生粪嵌症时, 护士应戴手套帮助轻轻挖出。急性期当病人排便时, 责任护士在床旁监测血压变化。
2.6 尽早CTA检查, 明确诊断
对于诊断未明确病例, 责任护士待病人病情稳定后尽早联系CT室, 开通检查绿色通道。与普通病人CT检查不同的是, 危重的主动脉夹层病人做CT时, 在病房内做碘过敏试验, 结果阴性后再送到CT室, 缩短在CT室等候时间, 降低外出检查发生病情变化的风险。转运过程中需要医护人员护送, 并携带氧气、注射泵及抢救物品前往CT室, 转运前后应测量血压、心率1次。因此, 若是非常危重病人建议待病情稍稳定后再行外出检查, 可降低风险。
3 小结
急性主动脉夹层具有起病凶险、临床表现复杂、病情变化快、病死率高的特点。通过68例急性主动脉夹层病人的护理, 体会到护士应有扎实的专科理论基础、娴熟的专科技能、敏锐的观察力, 早期发现主动脉夹层破裂危险因素, 及时给予正确的护理干预。
参考文献
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识别干预 篇4
1资料与方法
1.1发现一个问题2014年我科曾发生1例合并心脏疾病的嵌顿疝术后患者猝死的案例。该患者因嵌顿疝入院,入院时合并有心肌肥大等心脏病,在全麻下实行嵌顿疝松解术。术后8小时左右,患者突发意识不清,出现室颤,予以除颤等抢救措施,最终未能挽回患者生命。当时家属曾提出疑问,清晨护理人员给患者更衣时动作幅度过大,诱发患者心脏疾病的恶化。后经专家讨论没有相关性,但也引起我们的思考。普外科病区往往关注患者此次入院的外科疾病,而对合并的心脏疾病及可能诱发的心脏疾病识别能力不强,护理干预能力不足。
1.1.1调查原因针对上述案例,科内成立1+3质量改进小组,明确项目范围、影响、意义,设立数据采集表。通过查阅病史、了解心电图及超声报告、询问患者等途径,确认患者合并有不同类型的心脏疾病,包括心房颤动(房颤)、左心室肥大、心动过速、室性早搏(室早)、左室舒张顺应性下降、心动过缓等。再按设计表调查责任护士对患者就诊疾病及合并的心脏疾病的知晓程度,收集患者除本次应诊疾病的护理措施落实外,对合并的心脏疾病各项护理措施的落实情况如输液速度是否合理、患者活动、饮食、排便等注意事项等是否知晓及遵医行为;收集护士对常见心电图波形的识别及常见心律失常的护理干预的考核成绩。采集了2014年9月2—30日的数据。
1.1.2调查结果共收治患者1 82例,原发疾病为腹股沟疝、急性阑尾炎、肠梗阻、胃肠道穿孔、门脉高压症等,其中合并不同心脏疾病(如房颤、室早、心肌肥大、心动过缓等)32例(17.6%)。责任护士共35人,不知患者合并的心脏疾病13人(37.1%);合并心脏病患者输液速度不合适10例(31.3%),不知晓排便注意事项15例(46.9%),不知晓饮食注意事项12例(37.5%),不知晓活动注意事项13例(40.6%)。此外,为了解科内护士共20人对心脏疾病相关知识的掌握情况,对护士进行理论考核,内容包括相关心脏疾病的病因、临床表现、治疗方法及护理措施,还包括常见心律失常的心电图表现特点等。结果成绩<70分4人(20.0%),70~80分7人(35.0%),81~90分9人(45.0%)。说明护士对相关心脏疾病的基础知识尤其是心电图识别方面较薄弱。
1.2找出根本原因针对护士对合并心脏疾病患者护理缺陷的调查结果,召集科内骨干人员及项目组成员,通过人、机、法、料、环画出缺陷鱼骨图(图1),分析缺陷,找出根本原因:(1)护理人员意识不强,未及时发现患者合并的心脏疾病。(2)缺乏心脏疾病专科知识。在科内进行业务学习及相关培训中,只注重外科专科疾病的知识培训,对心脏相关疾病的培训欠缺,导致护士理论及护理技能水平不够,对患者护理措施落实不到位,宣教效果不佳。虽有心电监护,但对监护的相关数据关注点家属不知晓,科内也无监护仪的宣教作业书。(3)重要血化验指标关注不够。电解质紊乱极易诱发心律失常,而普外科患者由于疾病的影响,往往需要禁食,极易出现电解质紊乱。外科医生由于手术等原因经常不在病房,导致一些化验数据未及时开出或已做而未能及时查阅报告,责任护士又没有特别重视。(4)未实行集中管理术后患者。科内无统一规范,术后较重患者在病房内分散,易致发生病情变化时处理不及时而延误治疗。
1.3完善一套制度针对上述根本原因分析结果,提出整改措施并形成相关制度。
1.3.1及时识别合并心脏疾病的患者对新入院的患者,责任护士要全面了解患者的病情,询问病史,了解除就诊疾病的相关症状外,有无胸闷、心悸等不适主诉。测量脉搏时注意节律是否规则,及时查阅患者已有的各项检查报告。对于合并心脏疾病的患者,要做好医医、护护、医护之间的交法班。尤其是下午与晚上、前后夜班的交接班时更应该注意,不能忽视,发现异常情况及时处理。
1.3.2对护理人员进行培训,落实各项护理措施组织业务学习,请心内科高年资护士讲解常见心脏疾病的临床表现、观察要点及护理注意事项等,关注患者饮食、输液、大小便、活动等情况。学习心电图相关知识,及时发现异常变化。对科内合并心脏疾病的患者进行三级护理查房,提高护理知识。及时给患者予指导,早期观察防止严重后果的发生。对遵医行为差的患者,及时改变宣教方法,讲解不遵医嘱可能造成的风险。护士长不定期对护理工作进行抽查,了解存在的问题,及时反馈给当班护士。在科会上提出护理存在的缺陷,使护理人员意识逐步加强。同时做好护理员的培训和指导,讲解生活护理的注意事项等。
1.3.3重要血化验指标的观察腹部手术涉及范围广、消化液丢失多、禁食时间长及术后胃肠功能受抑制等特点,使得电解质紊乱成为腹部大手术后最常见的并发症之一,低钾血症尤其多见[2]。而血钾降低易诱发原有心脏疾病的加重或诱发心律失常,造成患者病情恶化。因此,对于相关患者,要提醒医生及时复查血钾情况。责任护士密切观察患者的检验指标变化,发现异常变化及时报告主管医生,按医嘱做好各方面护理配合,指导患者合理饮食,控制血钾在正常范围。B型脑钠肽(BNP)是由心室细胞分泌的一类多肽类激素,成为针对心血管疾病诊断、治疗及预后方面有价值的心脏标志物。在心力衰竭、心肌梗死等病理状态下,血浆BNP可出现显著升高[3]。因此,也要严密观察此项指标的变化,如超过3000ng/L,表明患者有心力衰竭的存在,要严格控制输液速度,指导患者卧床休息,勿用力排便等。
1.3.4特制订心电监护宣教单为提高宣教效果,经讨论制订并制作了患者版的心电监护宣教单。内容包括:心电监护观察要点,如心率、血压、血氧饱和度等正常值的范围及何时需要呼叫医护人员的数值表现;监护仪的使用注意事项,如报警的功能及处理等。将此宣教单塑封,挂在心电监护仪上。给患者使用监护仪时,要求护士特别对留陪的家属(因为术后家属多,必须明确留陪家属)做好宣教工作,指导其发现异常情况及时报告,取得家属的配合。
1.3.5设计并制作提醒牌为合并心脏疾病的患者设计提醒牌,提醒牌为一个带心形图案的小牌子。当确认患者合并有心脏疾病时,挂在患者床头。医护人员看到此牌就会知晓患者合并有心脏疾病,针对性地完成各项护理措施,夜间做到重点关注患者。给护理员也起到提醒作用,术后为患者更换手术衣时,发现合并心脏疾病,请护士一起。设计房颤患者提醒牌,对合并房颤的患者需要监测心率与脉搏,同时要关注患者有无出现栓塞的相关症状,及时给予预防及处理。
1.3.6严密监测病情变化合并心脏病的患者术后受麻醉及手术的影响心脏负担重,往往易导致心脏疾病的恶化,起病急、发病快,导致突发恶性心律失常而死亡。对该类患者,外科术后严密监测生命体征的变化,最好住监护室。无条件时对术后病情重、风险高的患者集中管理,安排在近护士站的房间,常规使用心电监护仪,便于观察及护理患者。
2结果
2015年5月再次随机进行数据收集,科室共收治患者17 6例,其中合并心脏病3 0例。3 5名责任护士不知晓患者合并的心脏疾病2人(5.7%)。合并心脏病患者输液速度不合适1例(3.3%),不知晓排便注意事项2例(6.7%),不知晓饮食注意事项3例(10.0%),不知晓活动注意事项1例(3.3%)。对科内20名护士再次进行理论考核,80~90分4人(20.0%),>90分16人(80.0%),原存在的护理缺陷明显改善。
3讨论
1+3质量管理是我院根据精益管理理论自创的质量改进模式,其管理特点主要强调现场事件管理,强调从小事和身边事做起,是一种自主参与,自下而上和上下结合的群众性质量管理方式。实施全员性的质量管理,最终目的是提高我们发现问题、解决问题的能力[4]。在本项目的实施中,我们通过鱼骨图等工具,分析普外科护士对合并心脏疾病患者的早期识别及护理干预能力低的原因,找出根本原因,进而通过培训、观察重要检验指标、设计心电监护宣教单、制作提醒牌、严密监测病情及进行集中管理等措施,有效地提高了普外科护士对合并心脏病患者的早期识别及护理干预能力。
摘要：目的 观察1+3质量改进模式对提高护士早期识别合并心脏病患者及护理干预能力的影响。方法 运用1+3质量改进模式,即发现一个问题、找出一个根本原因、完善一套制度、分享一批人的4步法。比较改进前后护士对合并心脏病患者的知晓情况、理论考核情况及合并心脏病患者注意事项知晓情况。结果 改进后,责任护士不知晓患者合并的心脏疾病由改进前的37.1%降至5.7%;合并心脏病患者输液速度不合适由31.3%降至3.3%,不知晓排便注意事项由46.9%降至6.7%,不知晓饮食注意事项由37.5%降至10.0%,不知晓活动注意事项由40.6%降至3.3%。科内护士心脏病相关知识理论考核改进后较改进前有明显提高。结论 1+3质量改进模式可明显提高护士早期识别合并心脏病患者及护理干预的能力。
关键词：1+3质量改进模式,早期识别,心脏病患者,护理能力
参考文献
[1]徐红芳,陈海啸,刘玲芬,等.1+3质量管理模式在住院口服给药管理中的应用[J].医院管理论坛,2011,28(4):21.
[2]包明军,陈永庆,崔红,等.腹部手术后钾代谢的临床研究[J].中国实用医药,2008,3(8):87.
[3]王贵亮.老年心力衰竭患者B型脑钠肽测定的临床意义[J].中国老年学杂志,2008,28(10):1007.