社区与家庭健康管理

社区与家庭健康管理（共12篇）

社区与家庭健康管理 篇1

慢性疾病指糖尿病、高血压、心脑血管疾病等慢性非传染性疾病。社区对慢性疾病管理多采取有计划指导干预,减少慢性病伤残率和致死率,以此提高临床治愈率[1]。本次研究中,牛湖社康中心134例患者疾病管理应用智慧医疗型社区与家庭健康管理系统,并由医院专科医生到社区定期开展医疗指导,干预效果理想,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:

选择2013年1月～2014年12月龙华新区中心医院辖区内的新澜社康中心127例慢性病患者和牛湖社康中心134例慢性病患者作为研究对象,其中男性131例,女性130例;患者年龄45～80岁,平均年龄(58.2±4.2)岁;有78例为高血压,57例为冠心病,35例为糖尿病,36例为高血脂,25例为高血压合并冠心病,15例为高血压合并糖尿病,15例为糖尿病合并高血脂。

1.2 方法:

新澜社康中心应用常规管理方法设定为对照组,社区医务人员收集社区慢性疾病信息,为患者建立档案,定期为患者测量血压、血糖,对患者进行随访等。牛湖社康中心应用智慧医疗型社区与家庭健康管理系统设定为观察组,在对照组管理内容的基础上,应用智慧医疗型社区与家庭健康管理系统,具体管理措施如下:①社区医务人员利用管理系统将社区慢性病患者疾病信息收集建档,患者病情和前期的治疗做系统智能化的效果评估,实施健康教育干预。定期派专科医生对社区与家庭健康管理系统提出的治疗方案做出评估和调整,根据检查结果和日常监测结果,做出评估,对患者治疗方案做出调整,提出下面干预管理措施,使社区慢性病患者管理实现全程动态管理。为患者建立高血压和糖尿病控制的制度,控制不良患者要根据管理系统指导,实施个性化管理方案,从运动指导、饮食指导、心理指导等多方面进行非药物指导干预,为患者建立完善诊疗制度,为医院、社区卫生服务中心与患者之间建立起有效的沟通,完善了慢性疾病患者的就诊流程,实现动态的管理体系。通过社区与家庭健康管理系统、社区医务人员与医院专科医生的共同管理,使社区慢性病患者得到更全面的管理[2]。②医院专科医生与社区医务人员通过社区与家庭健康管理系统共同完成对慢性病患者的管理,专科医生要和患者结成点对点的联系方式,便于医疗管理的顺利完成。患者通过社区医务人员或者自行测量日常血压和血糖后,将测量结果及实际伴随症状等数据录入社区与家庭健康管理系统,系统智能化的分析患者情况并指导患者用药,若患者病情加重或者有并发症发生,可通过系统告知社区医务人员,社区医务人员负责做好入院联系等管理工作。专科医生每月定期到通过系统了解患者情况,对系统提出的医疗指导进行调整,使社区慢性病患者每月可以得到一次专家就诊,专科医生通过系统对患者检查和化验的报告、日常监测结果等进行综合分析,评估患者病情,调整治疗方案,提出干预措施。总结前期干预效果,再进行下一轮干预管理,使慢性病可以得到完整的管理[3]。③慢性病患者的社区医务人员日常监测、系统及专科医生每个月的医疗指导,都要在智慧医疗型社区与家庭健康管理系统中做好医疗记录,使疾病档案得到全面而系统的管理,对慢性病情做出动态的反映[4]。

1.3 观察指标:

观察127例实施常规管理的研究对象与134例实施全程动态疾病管理干预的研究对象的管理结果。

1.4 统计学方法:

采用SPSS17.0软件进行数据统计分析,以卡方检验计数资料,以P<0.05检验差异明显,具有统计学意义。

2 结果

观察组出现2例并发症,对照组出现18例并发症,观察组管理结果明显优于对照组,两组比较有着明显差异(P<0.05),见表1。

(例/%)

3 讨论

社区慢性病管理是有组织的,医务人员主动为患者提供卫生保健服务,控制疾病发展与并发症的发生,实现一体化保健服务。疾病会随时间产生变化,患者间有着不同的个体差异,医务人员要掌握病情变化与患者个体的差异,才能更好的调整治疗方案。医务人员通过智慧医疗型社区与家庭健康管理系统对疾病实施动态管理就是根据这一特点开展,动态管理可以及时反映出患者疾病变化,对疾病实施全程动态管理可以更好的控制患者疾病,减少并发症出现,有效提高患者的生存质量[5]。医务人员与患者结对联系这种方法能医生更全面的了解患者情况,提高患者的信任感和治疗依从性,使医务人员和患者间可以保持方便而快捷的沟通。社区医生通过智能化系统对患者进行日常监测和医疗保健指导,专科医生每月1次定期对社区患者的医疗保健方案进行确认、调整,了解患者病情的变化和治疗的效果,通过智慧医疗型社区与家庭健康管理系统,实现慢性病日常社区管理,定期专家管理的管理方式。患者病情录入到管理软件中,使疾病管理可以有真实而全面的记录作为依据,完整记录还能将患者动态疾病变化及时反映,通过网络实现资源共享,从门诊到住院都可以将患者病史资料及时调出,对患者病情有着全面了解,减少重复性检查,同时还减轻了患者经济负担[6]。

对于患者疑难病症,社区医务人员可以把病情上报上级医院,对患者做综合检查和治疗,医院再把检查和治疗的结果返回社区,使医院和社区可以实现双向的转诊,对患者共同完成动态的管理。以专科医生和社区医务人员构成全科医护小组,使社区医务人员更好的在社区开展工作,医务人员和患者进行深入的沟通,利于医务人员掌握患者病情,提高患者对医生信任感,以此提高治疗依从性。

摘要：目的:分析智慧医疗型社区与家庭健康管理系统的应用。方法:选择2013年1月2014年12月龙华新区中心医院辖区内的新澜社康中心127例慢性病患者(对照组)和牛湖社康中心134例慢性病患者作为观察组。对照组应用常规管理方法,观察组在对照组管理内容的基础上,应用智慧医疗型社区与家庭健康管理系统,比较两组患者的不同管理结果。结果:观察组管理效果明显优于对照组,两组比较有着明显差异(P<0.05)。结论:智慧医疗型社区与家庭健康管理系统可以更好的控制患者病情,降低并发症发生率,提高患者的生命质量,值得推广应用。

关键词：社区与家庭健康管理,全程动态疾病管理,效果

参考文献

[1]王宏,姚华,拓宽前,等.克拉玛依区社区慢性病患者健康管理实践及效果研究[J].现代生物医学进展,2011,11(24):5122-5181.

[2]罗秀.以社区为基础的慢性病管理[J].预防医学情报杂志,2013,29(6):485-488.

[3]熊学琴.社区慢性病管理的现状及对策[J].全科护理,2012,10(12):3256-3258.

[4]王丽,于秀凤.社区慢性病的防治及管理探讨[J].中国现代药物应用,2013,7(19):228.

[5]罗茂秋,龙于,刘红,等.建立“慢性病防控示范区”规范慢性病全程动态综合防控管理[J].社区医学杂志,2014,12(1):33-35.

[6]杨金侠,江洁.从防控主体出发的社区慢性病防控策略探讨[J].中国卫生事业管理,2011,27(10):729-731.

社区与家庭健康管理 篇2

【摘要】：社区健康管理的发展和完善是解决医疗矛盾、促进社区居民身心健康的重要途径，通过建立健康档案、针对不同人群的健康管理以及加强硬、软件设施建设，完善社区健康管理。

【关键词】：健康管理；社区；健康档案

健康管理是对个体或群体的健康进行全面监测分析和评估，提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。健康管理的宗旨是调动个体和群体及整个社会的积极性，【】有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果1。健康管理的具体做法就是为个体和群体(包括政府)提供有针对性的、科学的健康信息并创造条件采取行动来改善健康，它主要分

【】为3 个部分，收集服务对象的个人健康信息，健康评价和健康促进2。社区健康管理的发展和完善是解决医疗矛盾、促进社区居民身心健康的重要途径，也是合理调配医疗资源、提高医疗效率的重要方式。建立健康档案

健康档案是记录健康信息的系统文件，是社区卫生服务工作中收集、记录到的健康信息，是社区顺利开展预防、医疗、保健、康复、健康教育等卫生服务需求以及提

【】供经济、有效、综合、连续的基层卫生服务的重要保证3。建立完善的健康档案有利于全面了解社区居民的健康状况，以及时跟进居民的健康以及提供相应的健康管理服务，也有助于居民本人对自身状况的了解，进行“知己健康管理。”

然而目前我国的社区健康档案的建立仍面临很大的困难，其中有主观和客观方面的原因，包括政府投入不足、全国各社区建立的健康档案存在数据标准不统一，无法共享资源以及居民不够重视导致收集工作开展具有一定的难度。由于我国人口庞大，因此建立电子健康档案是可行和有效的途径。通过居民自主建档和医生专业建档两个模块建立电子档案可以克服目前社区建立电子档案的种种弊端，极大地保护了民居的隐私权，也提高了建档的质量。连续动态的健康信息，不仅可以满足社区居民的个人保健需要，而且随着此系统在全国各地的推广应用，可以产生丰富的资料，为健康风险评估、疾病诊疗、有针对性的进行健康指导【】提供基础数据4。针对不同人群进行健康管理

2.1 社区儿童健康管理

儿童卫生保健是人类的基础性工作，0~3岁是婴幼儿体格发育、智力开发及性格形成的关键时刻，并且这种早期发展影响可持续终生。0~36个月儿童健康管

【】理是国家基本公共卫生服务项目之一，亦是社区健康服务工作的重要组成部分。李惠霞等5分析总结了“社区0~36个月儿童健康管理”适宜技术在深圳市光明新区公明街道社区健康服务中心的应用情况，以提高社区儿童的健康管理水平。结果儿童健康管理工作有了质的改变，儿保人员的儿童保健技能、健康管理意识明显提高：社区儿童受益明显，儿童保健覆盖率、系统管理率明显提高。

儿童是国家的未来，是正处于智力发育、营养需求量大、无法自我管理和无自我安全意识的人群，因此开展儿童健康管理十分必要。社区健康服务中心应不断提高儿童健康管理水平，开展比如智力评估、抚触游泳、康复、亲子、早教的拓展项目，以满足家长不同层次的需求，促进儿童的健康成长。

2.2 社区更年期妇女的健康管理

更年期是妇女从生育功能旺盛走向衰退的过渡时期，妇女约有1 /3 以上的时间将在绝经后度过，更年期综合征也越来越受到社会的关注。我国政府

【】早在 20 世纪90 年代初期即提出要提高中老年妇女生活质量的要求6。随着人们生活越来越富裕，更多的更年期妇女在家庭中扮演的是相夫教子的全职太太的角色。因此，如何在社

区为更年期妇女提供系统、方便、可及的卫生服务是家庭健康管理的一个重要环节，也是社区健康管理一项重要的课题。

2.3 老年人的健康管理

随着我国人口老龄化问题日益突出，慢性非传染性疾病已占据疾病谱和死因谱的首位，成为全球范围内的重大公共卫生问题。世界卫生组织预测 2020年非传染性疾病将占我国死亡原因的 79 %。老年人的慢性病成为社区卫生服务的重点对象，如心

【】血管疾病、糖尿病等。王宝华7论述了“知己健康管理模式”在社区慢性病管理中的作用，说明其可以改变高血压、糖尿病患者的不良生活方式降低血压、血脂、体重、腰围等危险因素水平，从而进一步控制病情，减少并发症，并节约了医药费的开支，是社区慢性病管理的有效手段。另外，随着居民对健康认识的逐渐加深，越来越多的老年人走出家门，参加锻炼。当老年人为锻炼自发的聚集，可以利用这一机会对他们进行健康教育。3 加强健康管理的硬、软件设施建设

健康管理的硬件设施建设包括政府的投入、医疗站点的建设、全科医疗团队的建设以及健康教育公共场所建设如健康俱乐部等；软件设施建设包括卫生部门的监督、对居民的健康教育、健康管理师的医疗水平及素质提高等。这一部分是社区健康管理最艰难、也是必须攻克的难题，这需要全社会的共同努力来完成。

【参考文献】

社区与家庭健康管理 篇3

关键词：社区健康档案建立管理

【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）12-0460-02

居民健康档案是对居民健康过程的规范和科学的记录，是医疗文件的一种，包括一个人及其家庭的基础资料，患病记录，健康检查记录，疾病影响因素等[1]。随着世界人口逐渐老年化，加强社区中老年人的健康管理刻不容缓，通过阅读这些健康档案，医生和疾病预防控制机构可以及时了解某一社区居民的健康状况，掌握居民的疾病构成，及时掌握辖区居民的健康和卫生状况，从而为疾病管理和实施有针对性的疾病预防工作提供第一手资料。本文调研了扬州市两老社区55以上人群生活习惯、身体状况、基础疾病等资料，以对该类重点人群进行健康管理。

1资料与方法

1.1本次调研选择了扬州市长居人口较为集中的琼花观和荷花池两社区，琼花社区长居人口5180人，受调查人口401人，荷花池社区长居人口4099人，受调查人口为300人。

1.2老年居民健康档案的构建方法。采用入户调查法建立健康档案，居委会工作人员专人负责，各小组长负责通知本组的居民，调查人员携带血压计入户开展工作，调查人员为医学专业的专业人员。

1.3老年居民健康档案的构建内容。个人基本资料包括：年龄、性别、教育程度、职业、婚宴、种族、社会经济状况、身份证号码等。健康行为资料：吸煙、饮酒、饮食习惯、运动、就医行为等。临床资料：既往史、家族史等。

2结果

2.1建立社区老年居民健康档案的基本情况：建立档案55岁以上每人一份，琼花观社区建立401份，荷花池社区建立300份。

2.2健康档案的管理。

2.2.1体检。55岁以上居民接受了本课题的免费体检，完成慢性疾病筛查，检查项目包括常规检查、血、尿常规、心电图、肝胆B超等。由于中老年女性好发退行性骨关节病，对两社区55岁以上女性加拍了膝关节正侧位片。

2.2.2健康档案保管。健康档案实行以家庭为单位统一编号保管[2]，在社区内设有专门的档案室，集中存放，专人负责，以保证健康档案信息的准确性、连续性、规范性，使健康档案完整、准确，全面地反映个人的健康状况[3]。

2.2.3记录。老年居民建立健康档案后，为老年居民制作发放医疗就诊卡，上面注明患者的健康信息以及健康档案编号[2]，在患者就诊时医生可获得健康信息。

2.2.4开展健康宣教。中老年人健康档案建档后，分析其内容，将中老年人中的各种疾病人群分别管理，实施相应的健康教育。根据中老年人的需求，定期邀请专家为患者讲授关于慢性病治疗过程中的一些不良生活习惯以及如何进行更好的预防等，并开展形式多样的讨论活动，如座谈或义诊，以加强他们关于健康知识的储备以及对良好健康行为的掌握与坚持，以对慢性病的发展进行防范[4]。

3讨论

近年来，各级政府高度重视社区卫生工作，将发展社区卫生服务作为深化卫生改革、提高人民生活健康的重要举措，为了实现“人人享有卫生保健”的目标，政府列举了公共卫生服务为：健康档案、健康教育、预防接种、传染病防治、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性非传染性疾病防治、重性精神疾病管理等九类基础环节。开展社区卫生服务工作最基础的工作，是将建立居民健康档案列为九类公共卫生服务项目之首，社区卫生服务机构和卫生管理机构通过社区居民的健康档案能够及时的了解居民健康信息，进行健康管理与防病干预治疗。

居民健康档案详细地记录了个人的健康问题、所患疾病及相关危险因素，利于及时、恰当地诊断疾病，开展个体化的药物非药物治疗[2]，为防未病和已发疾病的干预管理提供依据。

随着生活水平的提高和人口老年化，慢性非传染性疾病正严重威胁着我国人民的身体健康，慢性疾病引起的死亡率逐年增加，社区卫生服务机构是管理慢性病患者的主导力量，对社区中老年人建立真实的健康档案，从中筛选出重点人群，慢性病高危人群，针对不同人群的需要开展健康管理。开展对该类人群如高血压、糖尿病等慢性病筛查及掌握社区老年人的有关资料，社区卫生服务各项工作将可以顺利开展，如根据居民健康档案资料可以筛查出需要进行慢性病管理和健康教育的目标人群，糖尿病病人对其进行宣传教育、协助患者进行生活方式的调整，通过提高患者的自我管理能力，有效地帮助患者控制病情[5]。重点疾病管理利于分析掌握老年居民健康问题的发生、发展规律和变异等流行病学特征，便于诊断和处理早期发现的问题，并及时总结和发现规律性疾病，提供以社区为范围的服务，促进社区健康发展[6]。

为社区居民建立有效的健康档案，建立社区卫生服务信息管理系统，并与各级医疗机构、社区健康管理系统、医疗保险机构连成网络，在现有信息化网络平台的基础上，发放健康信息卡，将就诊卡、医保卡等融为一体，将信息联网融合资源，实行一卡通，实现医疗健康资源共享[7]。当病人就医时，临床医生在诊疗过程中都可以直接查看健康档案，病人就诊的临床信息可以随时更新，健康档案和就诊信息的有机结合。有效提高医疗服务质量。

医疗机构通过对健康档案的疾病分类和综合研究，了解社区老年患病人群的特点，研究影响老年人群健康的因素，调整医疗保险对社区预防保健的投入，促使医疗卫生服务从单纯治病逐步走向社会家庭的预防保健，降低医药费用[6]。

参考文献

[1]李学信.社区卫生服务实用手册[M].南京：东南大学出版社，2008：65

[2]王佐卿，王树山，祝丽玲.关于社区居民健康档案建立的思考[J].中国民康医学，2010，22（14）：1894

[3]诸葛毅.农村社区老年居民健康档案的构建与应用[J].中国老年学杂志，2011-6：2066-2077

[4]李玉莲.基层医院对慢性病的管理域防范对策[J].中医药管理杂志，2011-5：466

[5]张平.浅谈社区医院对慢性疾病的管理小结[J].中外健康文摘，2011-3：34

[6]陈爱钦.社区医疗健康档案在居民保健中的作用[J].海峡预防医学杂志，2007-13：73-74

社区与家庭健康管理 篇4

受发展空间、资金、人力资源不足等诸多因素的制约, 我国社区居民健康档案管理尚处于初级阶段。目前尚不能为每个人建立完善的健康档案。患者在各个医院就医的病历各自独立, 不能联网, 因而无法形成一个完整的健康记录, 给医生全面了解患者的健康、诊疗状况造成一定困难。

1 我国社区居民健康档案管理面临诸多问题

1.1 信息不能共享, 办公自动化问题

社区卫生服务机构目前使用的管理软件五花八门, 不能实现信息共享和动态管理, 远远跟不上社区卫生服务发展的需要。为满足社区居民日益增长的卫生服务需求, 要及时更新、不断完善社区居民的健康档案资料, 实施动态管理和信息共享。目前, 全市已相继建立社区卫生服务中心14个, 按照省卫生厅的工作部署, 白城市疾控中心要求各地积极组织开展了社区居民健康普查、体检及居民健康档案、慢性病患者管理及居民健康档案更新建档工作。截至6月末, 全市共更新建立居民健康档案188432人份, 更新建档率为9.29%, 对建档的慢性病患者开展了定期随访, 监测管理, 指导患者规范用药并进行行为干预及健康教育。

1.2 人力资源不能满足需要

受工资水平、福利待遇和社会地位的影响, 多年来社区卫生服务机构的人才引进工作极为困难。现有的社区卫生服务机构的医护人员, 在数量、年龄、学历、专业技术水平及综合素质等方面, 远远不能满足社区居民日益增长的健康服务需要。

1.3 保护个人隐私问题

居民个人健康档案的内容很多, 包括姓名、年龄、性别、身份证号、职业、工作单位、教育程度、婚姻、民族、家族史、吸烟、饮酒、曾患疾病的症状、体征、用药、转会诊结果等。这必然涉及到个人隐私。个人隐私的内容是多方面的, 如残疾、基因缺陷, 精神分裂症等。这些隐私的泄密, 可能给当事人的生活和工作带来不良影响, 使其产生自卑、心情抑郁等精神、心理问题。

2 对策

2.1 继续加大人力、资金等方面的投入

随着基因检测、疾病预测等项目的相继开展, 社区居民健康档案管理工作将逐渐产生深远的社会影响。各级政府要继续加大人力、资金等方面的投入, 加大人才培养力度。

2.1.1 应用计算机操作软件, 实现档案的信息化

居民健康档案的信息化, 使健康记录的内容更加全面、细致。医生可以随时随地提取有关信息, 快速全面的了解患者的情况;有利于快捷输入, 迅速检索查询、调用处理各种诊疗信息, 为临床、科研提供大量实用资料;有利于实现了居民健康档案资料的动态管理和信息共享, 从而提高档案的利用效率。

2.1.2 提高人员工资待遇

继续提高社区卫生服务机构人员的工资水平和福利待遇, 吸引高端人才加入到这项工作中, 以提高工作人员的积极性, 并促进居民健康档案管理工作的持续、快速、健康发展。

2.2 保护个人隐私权

目前, 我国正在进行医疗体制和社会保障机制的改革, 医疗法制尚不健全, 医患纠纷日益增多, 作为医疗保障体系之一的居民健康档案管理工作也将逐渐纳入法制轨道。如何有效保护个人隐私不被泄露, 这一问题应该引起足够的重视。居民健康档案管理机构应从提高服务质量, 建立起双方密切的信任关系, 抵消提供个人信息的顾虑;制订完善的个人隐私制度与隐私保护技术;开展个人隐私保护教育, 提高隐私保护意识与行业自律管理意识等几个方面入手, 保护居民的个人隐私权不受侵犯, 将居民健康档案管理与保护个人隐私权紧密结合起来。

2.3 建立完善的管理机制

2.3.1 完善居民健康档案的收集制度

居民要有自我保健意识, 尽可能地将与自身健康相关的所有记录全面、妥善地保管起来。各个卫生服务机构, 如医院、社区卫生服务中心、社会健康服务机构等要形成制度, 从个人出生开始建立健康档案, 把居民健康资料纳入各个医疗保健机构的档案管理流程中。

2.3.2 要确定个人健康档案管理机构

居民健康档案是个人健康情况的原始记录, 具有从属性与唯一性, 其归属权属于个人所有。医院等健康机构在管理的期限内, 负有形成、收集、归档和妥善管理的职责, 严禁健康档案的散失。

2.3.3 不断积累经验, 探索新方法

要加大人才培养力度, 不断积累经验, 探索更好的管理方法, 要建立一支高素质、业务能力强的档案管理人员队伍, 以最大限度的提高居民健康档案的利用价值, 从而更好的满足居民人民群众日益增长的健康需求。

3 意义

在发达国家, 几乎人人都有自己完整的、连续的健康档案, 医生会根据每个人的健康情况对其进行健康指导。一旦健康状况发生改变, 医生可以比较轻松地调出其健康档案, 及时、准确地进行诊疗。随着我国社区居民健康体检项目的逐年增加, 建立完整、系统的社区居民健康档案越来越显示出它的重要意义。

3.1 开展全科医疗的需要

全科医生首先要了解患者的背景, 才能正确理解和鉴定患者所提出的症状与体征, 全科医生对患者的许多背景资料应有一个清楚的了解, 而这些资料在居民健康档案中有详细记录, 它是全科医生了解患者基本情况和背景的工具, 也是临床上做出正确、快速决策的重要基础。

3.2 医学教学、科研的需要

完善的居民健康档案是良好的教学资料与科研资料。居民健康档案中详细记载了个人的年龄、性别、职业、教育程度、婚姻、民族、家族史、吸烟、饮酒、曾患疾病的症状、体征、用药、治疗经过、转归等健康记录。重视背景资料的作用, 反映了心理社会方面的问题具有连续性、逻辑性, 有利于培养学生和医生的临床思维和处理患者的能力。

3.3 评价医疗质量的需要

居民健康档案可用于评价全科医生的服务质量和技术水平, 有时还可作为处理医疗纠纷的法律依据。

3.4 实施社区预防医学措施的需要

通过了解居民健康档案中的健康记录, 使医生可以迅速发现患者存在的健康危险因素, 有利于为社区居民提供预防保健服务。

社区与家庭健康管理 篇5

荆林社区卫生服务中心

随着城市化步伐的加快，人口老龄化、疾病谱改变、医学模式转变、群众社区卫生服务需求的变化，对社区卫生服务提出了新的要求。为支持和保障群众卫生需求多样化和个性化，提升社区健康管理的水平，我中心网格化管理在新医改推进过程中正全面铺开。现就我中心开展网格化管理心得汇总如下：

一、合理划分网格，保证卫生工作全覆盖

依托现有的卫生服务中心、卫生室管理体系和地理布局、服务人口数量，按照“地域相邻、人员相熟、文化相近、构成相似”的原则，将管辖地域划分成若干网格状的单元，做到全面覆盖，界线明确，不留空白，不交叉重叠。网格的划分是提高社区卫生健康管理的基本环节。只有做到“横向到边，纵向到底”，才能消除服务工作的“空白地带”，在划定的网格的基础上，配备“3+X”家庭健康责任团队，建立层级管理网络，才能保证全覆盖、全方位、全过程的动态健康管理。

二、管理健康服务团队，是社区卫生服务的重中之重

1、组建：卫生服务网格化管理的核心是组建3+X健康服务团队。组建时要充分考虑对当地的情况熟悉程度、个人的岗位职责、专业特长、年龄结构和性格特点等因素，建立起素质高、业务精、作风好的团队。

2、运行机制：服务团队以全科医生为核心，建立各项服务管理

1制度，明确每一位团队成员的工作职责，建立绩效考核机制，统一文明用语、统一着装胸卡、统一服务流程、统一服务要求、统一出诊装备，在此基础上分片包干，落实家庭医生责任制，覆盖社区全部家庭；团队要高度认真负责，全心的付出，要能沉下去，坚持主动上门，坚持与群众双向动态沟通，让老百姓了解你、认识你、记住你；要与村委会建立良好关系、积极争取街道、社区（村）委会的配合与支持，形成由全科团队成员、村干部、社区志愿者等组成的居民健康管理团队工作机制，整合各条线力量，提供全心的服务；团队要保证充分与群众沟通的时间，也可以采取多样化的手段和形式，取得群众的信任，完成团队任务。通过3+X健康团队的服务，实现服务对象、服务形式、服务内容、服务模式的转变。

3、培训：加强对服务团队的培训。加强对团队成员人文精神的教育，培养团队成员立足社区、奉献社区的服务理念；加强对团队成员技能的培训。包括工作流程、沟通技巧、文明礼貌用语等。提高团队成员的服务和实际操作能力和水平。同时实行团队组长定期沟通会，总结、通报、交流项目工作，提高团队管理和创新能力和水平。

三、建设信息化平台，为健康管理提供硬件基础。

信息管理系统是“网格化管理”工作必不可少的重要技术支撑。信息化平台要以居民电子健康档案系统为基础，同时整合社区全科医生工作站、计划免疫、妇幼保健、慢病管理等系统，各类信息能即时记录，基础数据能及时维护、更新，从而实现健康档案动态管理和区域联网，确保数据动态管理。健康团队通过配备全科医生移动工作站，能够获得全面、连续的卫生服务信息，可以对健康管理对象的进行定量、定位，可以实现对社区居民健康指导、诊疗、康复等全过程服务。保证了健康管理工作的系统化和连续性。

我中心通过开展网格化健康管理，健康团队参与社区健康管理的积极性和社区居民参与的依从性明显提高，并得到了老百姓的充分认可。今后我们还要不断探索，不断总结，不断提高人员素质，提升服务能力，增加居民信任度，为社区居民提供更加便捷、优质、满意的社区卫生服务。

丹阳开发区荆林社区卫生服务中心

社区居民健康档案工作管理的思考 篇6

【关键词】居民健康档案; 居民健康档案的管理

【中图分类号】R-1

【文献标识码】A

【文章编号】1007-8231（2011）10-1615-02

党中央国务院高度重视社区卫生工作，将发展社区卫生服务作为深化卫生改革问题的重要举措，作为实现“人人享有卫生保健”目标的基础环节，把居民健康档案列为九类公共卫生服务项之首，加快推进城市居民健康档案建设，启动社区居民健康档案建设工作。要求到2011年老年人、孕妇、儿童、残疾人、慢性病人等重点人群的健康档案建档率力争达到90%以上，随着社区居民健康档案建设工作全面铺开，档案内容的更新深化，为档案专业部门和档案行政机关带来了新的研究课题，值得档案部门及时跟进，指导建立和完善社区居民健康档案建设工作的顺利发展。

1 建立社区居民健康档案的社会意义

建立完善完整系统的社区居民健康档案，除了满足卫生服务需求，保障全科医疗实践，实施预防医学措施，建立全科医疗制度，规范社区卫生服务，合理利用卫生资源，评价医疗卫生质量，提供管理决策依据和科研教学九大功能之外，社区居民健康档案还有更深层次、更重要的社会学的意义、其真实性、科学性、完整性，连续性和可用性还将发挥不可估量的健康档案本身以外的社会作用。如果不及时采取有效的管理措施，甚至引起社区居民健康档案作用的异化。例如我国五千年的文明造就了家族聚居性，一支支具有血缘性、姻亲关系的人群居住在同一个村寨，我国五十六个民族也有各自的部落聚居地。这种特殊的人群分布世代相传，繁衍生息形成了自然纯种基因进化谱。从这样的人群采集的来自人体的血液、毛发等生物材料以及与人群相关的环境构成材料，具有独特的科研价值，对不同民族、不同种族的人类基因图谱对比分析，食源结构差异对人群疾病發生和健康素质的影响，药物的研制与应用，都是难得的科研信息载体材料。随着社区居民健康档案内容的发展，体验内容的进一步增加，基因检测，疾病预测将普遍应用，这将产生深远的社会影响，社区居民健康档案甚至事关中华民族身体素质发展方向的研究。如欧美等国家采用优化食物结构，增强民族的身体素质的研究取得了突破性进展;日本为改善本名族的素质，已使战后第三代、第四代明显增高［还有研究报告称俄罗斯近10年来人均身高下降了2.5厘米，出生缺陷较上世纪90年代中期增加1倍。

一些西方杂居民族国家对我国独有的聚居种族的生物资源早已垂涎欲滴，尤其是一些居心叵测的敌对势力，不惜假借“扶贫”、“项目”、“传教”等各种手段，窃取血液、毛发、食物等生活样本。一旦这些研究被敌人利用，就有可能埋下祸害民族身体素质的隐患。外来鸦片使“东亚病夫”的历史称谓让中国人痛心疾首，至今记忆犹新。二战期间法西斯大肆屠杀犹太民族，建立犹太人死亡集中营的惨状触目惊心，成为历史的借镜。借助社区居民健康档案材料进行正、反两方面的研究作用显而易见，为了抢占生物科研制高点，国际竞争异常激烈，不可小觑。此外，居民健康档案包括了个人的全部健康信息，必然涉及到个人隐私。个人隐私的内容是复杂的，如残疾、基因缺陷，精神分裂症等。这些隐私的泄密，可能对个人的生活和工作带来不良影响，产生心里自卑、心情抑郁等生理、心理问题。如何保护好个人隐私成为居民十分关注的问题，弄不好可能成为建立个人健康档案的障碍。

另外，有些个人隐私的泄漏还可能被坏人利用。如新疆发生的针刺事件，以假借传播艾滋病的卑劣手段恐吓群众，扰乱社会治安。还有国际恐怖分子寄含炭疸杆菌邮件的恐怖袭击事件。要把建立社区居民健康档案严格的保密制度，不得泄漏个人病情等保密措施作为重要的培训内容，正面宣传与思想工作相结合，加大对破坏分子的打击力度，不给坏人有可乘之机，消除人们对自己的健康档案失密的担心，才能顺利配合好社区居民健康档案的建设工作。

2 社区居民健康档案的管理现状

2.1缺乏完善的指标管理体系

到目前为止，社区居民健康档案的管理还没有一整套科学统一的管理制度、标准，随着科学技术的进步和社会的发展，档案的内涵和外延都在发生变化，社区居民健康档案管理工作中，由于还没有统一的管理标准和模式，多数单位是根据自己的理解和实践进行管理，使许多应该纳入管理的档案没有纳入。档案管理工作缺乏系统化，主要体现在：

2.1.1年初缺乏计划，年底没有考核，档案管理状况同管理人员的考评没有直接挂钩，缺乏规范化的措施。

2.1.2由于个人认识不同，档案管理水平参差不齐，没有按照规定收集档案的现象依然存在，档案丢失、归档不及时、个人留存不交的情况时有发生，档案的管理职责有待进一步加强。

2.1.3由于社区居民健康档案管理制度不够健全、规范，缺少适应社会主义市场经济体制的综合性医院档案管理的新模式，装备参差不齐，档案利用率低下，信息管理与档案管理严重脱节，人力和空间浪费现象严重。

2.2档案管理意识不强

长期以来对社区档案管理缺乏严格的考核，在实际工作中往往出现档案痕迹留存可有可无的模糊认识。尤其是领导干部，对档案管理意识还较淡薄，同时由于受人员、设施、经费等方面的限制，档案管理工作受到冷遇。正是因为存在这些问题，导致个别同志为了方便自己利用，任意扣压或丢弃使用完毕的文件材料。

2.3档案管理人员素质有待提高

档案管理人员知识更新不够，业务素质不高。档案管理工作是专业性强、涵盖面广、涉及部门多、工作内容繁杂的一项专业性工作。从目前看，各部门的档案管理人员多为兼职人员，档案信息处理复合型人才就更为缺少，大部分档案人员专业水平偏低。对档案管理人员的素质提高也没有纳入计划和要求，平时进修学习的机会不够，缺乏系统的档案专业知识培训，缺乏创新和活力。

3加强对社区居民健康档案的管理

3.1加强领导、重视宣传、增强全员档案管理意识

社区应切实加强对档案工作的领导。领导重视是档案管理的前提，要把档案管理纳入重要议事日程，作为社区发展的重要内容来抓，与社区建设同步规划、同步发展。要大力宣传档案工作，使社区领导、管理者都能充分认识档案工作的重要性，认识档案与日常工作和生活的密切关系，更好地支持档案管理工作。

3.2重视人才培养，提高人员素质要将档案人员培养纳入社区人才培训计划，应加大对档案人员教育培训力度，鼓励支持档案管理人员的学历教育和业务学习及培训，通过在职学习，短期培训等方式，有计划、有针对性地对档案人员进行全面系统的业务培训，全面提高档案管理人员素质，推动档案管理水平的提高。

3.3依法管理社区居民健康档案

社区要把居民健康档案纳入自己的职责范围，依法管理，加强行政监督。从定期归口收集管理入手，对档案人员进行统一培训，增强档案室的行政监督力度，使社区居民健康档案工作走上法制轨道。

依法保护社区居民健康档案的各种载体信息材料和生物材料等资源，防止被窃取外流；依法保护社区居民健康档案的隐私记录，维护尊重人格，防止破坏社会稳定的非法行为发生，保持社会、家庭的和谐稳定。

3.4管理模式的建立与发展

建立社区档案分类大纲，要把居民健康档案纳入社区档案的管理范畴，建立台帐，分配全宗号。年度统计资料和专项分析材料应列为永久保存的档案材料定期收集进馆，为以后的发展比较和工作决策提供本底资料。社区居民的健康档案是动态资料，其建档方式通常采用群体建档和个体分别建档相结合的方式。其基本方法是在确定了建档对象后，对所有的建档对象通过个人健康检查，家庭调查等途径获取的资料，填入个人健康档案。对日后新加入的居民则采取个别建档的方式，把平时就诊资料记录进档，通过不断积累逐步完善个人健康档案。个人健康档案使用期限是人的终生，为便于检索，对已故之人要有专门的销号检索，以减少贮存空间占用，为统计带来方便。

设置卷内目录，按着目前我国统一的居民健康档案的内容一般为十项：即一般资料、长期性健康问题、暂时性健康问题、体检记录、接诊记录、会诊记录、转诊记录、辅助检查和其他资料。由于档案是动态形式，为便于翻阅查找和内容扩充，一要使用打孔活页装订；二要用不同颜色的纸张做卷内目录，便于卷内检索；三是将不同型的资料进行打孔、折叠、粘帖后归类，保持案卷整齐；四要对特殊载体材料（如x光胶片、CT胶片、核磁共振胶片等）另行编号，分开存放，并在报告单和目录上注明存放号。这方面要在实践中不断摸索完善。

3.5发挥社区居民健康档案的重要作用

居民健康档案在医学科研中具有重要的利用价值，在于资料的全面性、连续性、可检索性，是不可多得的好教材。计算机的应用，将使社区居民健康档案在科学计算、信息管理、过程控制、记录查询、保密检索、音像动态、远程会诊、互联网传递和资源共享等方面，带来了巨大的发展空间。因此，档案管理在应用现代化管理技术，做好社区居民健康档案方面的指导协调作用。加强社区居民健康档案的管理工作，大有可为，必将为档案部门的业务工作开辟一片新天地。

参考文献

［1］杨文秀.刘爱民 社区居健康档案（试用）

［2］周兰萍谈社区居民个人健康档案的完整性

社区与家庭健康管理 篇7

2005年获批的健康管理师作为卫生行业特有国家职业,由卫生部职业技能鉴定指导中心负责该职业的鉴定工作。在新医改“完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系,转变社区卫生服务模式,逐步承担起居民健康守门人的职责”(中发[2009]6号)任务的指导下,社区卫生服务机构发展健康管理师职业和逐步建设社区健康管理服务体系被认为是建立基本医疗卫生制度的重要举措之一。

1 现阶段我国发展健康管理服务的紧迫性

现阶段我国迫切需要发展健康管理服务并关注于体系建设,这种迫切性源于居民健康服务需求与供给之间的突出矛盾,大量的健康服务需求未得到合理有效的满足,存在巨大的健康服务供给缺口。

1.1 居民健康需求的变化

近年来,伴随我国工业化、城镇化发展,老龄化进程不断加快,人们生活水平的不断提高和生活方式的改变,慢性非传染性疾病的患病和死亡呈现持续、快速增长的趋势。近期的一项调查显示,目前我国确诊的慢性病患者已超过2.6亿人,因慢性病死亡占我国居民总死亡的构成已上升至85%,45%的慢性病患者死于70岁之前。我国现有超过2亿高血压患者、1.2亿肥胖患者、9700万糖尿病患者、3300万高胆固醇血症患者,其中65%以上为18-59岁的劳动力人口。慢性病具有“患病时间长、服务需求大、医疗成本高”的特点,当前我国已经进入慢性病的高负担期,慢性病在疾病总负担中所占比重达到了70%。另一方面,慢性病相关危险因素在人群中普遍存在,我国有3亿人吸烟,80%的家庭人均食盐和食用油摄入量超标,18岁以上成人经常参加身体锻炼的比例不到12%[1]。因此,“生物医学模式”朝向“生物—心理—社会医学模式”转换,全方位关注人群的健康、预防疾病已成为我国卫生服务发展的主要方向。

1.2 健康服务供给能力有待加强

1.2.1 明确建立健康维护体系和机制是政府的责任

普遍的观念认为健康问题仅仅是个人问题,与政府没有关系。美国的一项调查显示,影响居民健康的四大因素与八种主要死因的关系为:生活方式和行为的影响程度为49%,遗传因素为23%,环境因素18%,保健制度的因素为10%[2]。健康维护涉及许多的居民个人无法解决的因素,例如环境污染、传染病的传播、食品安全保障、卫生保健制度等。世界银行报告指出,市场失灵和促进社会公平是政府责任和政府干预的主要方面。在促进居民健康方面,政府至少在以下几个方面负有重要责任:制定国家健康政策并在健康上投入足够比例的财务预算;提供必要的健康服务或创设条件;采取立法及其他措施,确保人民平等获得健康服务。另一方面,健康管理服务的技术和服务资源较为分散,很难将健康监测、健康状况与健康危险因素分析,以及健康促进资源有机整合,因此需要多部门相互协调、共同合作,将提供健康服务融入各项公共政策。

1.2.2 健康服务的有效购买、监管和约束机制尚未形成

近年来,我国医疗保障制度的快速发展取得了举世瞩目的成就,短短几年时间,基本医疗保险已基本实现了全覆盖,保障水平也逐步提高,在缓解居民“看病贵”问题方面发挥了巨大作用。但是医疗保险为健康管理服务买单的合理付费机制还未形成,按项目支付为主的医疗保险支付模式针对疾病发生之后的医疗服务给予相应的经济补偿,并不针对亚健康人群和健康人群所需的“治未病”健康服务提供补偿,从利益机制上无法保证使广大医务人员开展健康管理服务的积极性。建立以健康为目标的保障制度和机制,鼓励医务人员提供预防保健服务还有很长的路要走。另一方面,以商业保险为主导的补充医疗保险由于规模有限,难以发挥第三方经办机构的作用,健康服务的有效购买、监管和约束机制尚未形成。

1.2.3 基层卫生服务机构的服务模式亟待转变

我国现有基层卫生服务机构建立的时间不长,医务人员的整体素质和专业水平有待提高,健康管理的理念和知识较为缺乏,社区首诊和双向转诊的良性就医局面尚未形成。另一方面,目前基层卫生服务机构的主要功能定位是公共卫生和常见病多发病的诊治,传统的“以病人为中心”被动的服务模式只停留在疾病治疗的层面,需要提升至健康管理的层面,转向以个人和群体为中心,主动、连续、系统和全程的现代医学服务模式。通过不断完善信息收集、监测与风险评估、危险因素干预、健康指导各方面的功能,在更高层面和更广范围内整合全科医疗和护理服务、公共卫生服务等,通过服务模式的创新,为居民提供获取健康服务的路径,在扩大社区卫生服务机构服务供给的同时提高社区卫生服务机构的服务能力。

2 社区健康管理师职业内涵

健康管理师主要指从事个体或群体健康的监测、分析、评估以及健康咨询、指导和健康危险因素干预等工作的专业人员。社区健康管理师主要指工作范围界定在社区卫生服务机构之内的,面向社区人群提供各种健康管理服务的相关专业人员[3]。目前我国的健康管理尚处于起步阶段,健康管理师从业的领域主要集中于附属医疗机构的或专门设置的体检中心,社区卫生服务机构尚无健康管理师职业和岗位设置,但是以社区卫生服务机构为重心发展健康管理服务有其必然性,主要体现在以下几点:首先,健康管理重视和发挥“治未病”的医学观,综合运用三级预防技术,与“预防为主”的卫生事业方针一致,符合社区卫生服务提供的有效性和经济性;其次,健康管理师“关注影响健康的心理、生活方式、社会结构因素”的服务理念与社区卫生服务机构“以人的健康为中心”的服务理念相一致;再次,社区卫生服务机构的重点服务对象包括妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等,这些人群本身也是社区健康管理工作关注的高危人群;最后,社区卫生服务机构发展健康管理能够提高社区卫生服务机构系统的总体效能,发挥全科医生和健康管理师1+1>2的效果。

社区健康管理服务更有效地实现了居民、卫生服务筹资方、社区卫生服务提供方的多方共赢。首先,对于社区居民而言,健康管理服务以健康维护和促进为中心,促进公共卫生服务均等化,控制健康危险因素,降低疾病的发病率,从根本上提高了健康水平;对于卫生筹资主体而言,社区健康管理服务将预防保健和合理诊疗有效整合,实现事前、事中和事后的费用控制,并促进人民群众有序就医和双向转诊,落实国家基本药物制度,提高卫生资源的使用效率;对于社区卫生服务提供方而言,健康管理服务体系的建设促进以健康维护为目标的协同服务的形成,提高人们对卫生服务的满意度和对医疗服务的信任度,改善医患关系。此外,社区健康管理服务体系的建立,将循证医学的理念贯穿于整个生命周期的全过程,不仅提高了社区卫生服务质量,其所建立的动态健康的信息系统,必将促进医学技术科研创新与转化应用。因此,加快社区健康管理师职业发展,促进集预防保健、有序就医、合理诊疗服务一体化的健康管理服务和卫生事业发展新秩序的形成将是我国医改的重要突破点。

3 社区卫生服务机构发展健康管理服务体系的可行性

健康管理的思想和实践最早出现在美国,老龄化、急性传染病和慢性病的双重负担导致医疗费用不断上涨和健康相关生产效率下降形成了对经济和社会发展重要挑战,改变以疾病治疗为中心的卫生服务模式提上了日程。保险公司探索通过第三方管理机构与健康维护组织的合作,实现了对广大参保人员的预防保健和就医管理,并于1973年出台《健康维护组织法》予以保证。我国的社区卫生服务功能定位于预防、保健、健康教育、计划生育和常见病、多发病、诊断明确的慢性病的治疗和康复,保证80%的居民能在社区内解决常见的健康问题。虽然现阶段发展社区健康管理师职业面临一系列的困难和挑战,但也已具备了一些基础和条件[4]。

3.1 卫生政策环境与经济条件

当前,强烈的社会需求和“关口前移、重心下移”的卫生政策给健康管理服务的发展创造了现实购买力和良好的政策环境。2009年,相关部委先后出台了新医改配套文件《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》(人社部发[2009]66号)、《国家公共卫生服务基本规范(2009年版)》(卫妇社发[2009]98号)、《关于保险业深入贯彻医改意见,积极参与多层次医疗保障体系建设的意见》(保监发[2009]71号),明确推动健康管理的政策措施,希望通过基于健康管理服务模式的建立,达到合理使用卫生资源和提高人民健康水平的目标。购买力方面,我国政府为了提高人民健康水平,以公共卫生服务的形式加大了健康教育和健康促进等预防保健经费的投入力度,截止2012年,全国人均公共卫生经费已经达到25元,在不断提高投入水平的同时,努力实现服务的均等化。目前,全国现有基层卫生服务机构(含城市社区卫生服务中心和乡镇卫生院)有27000多家,正加快辖区居民健康档案的覆盖率,开展健康教育和慢病随访等形式多样的健康管理服务,对提高慢性病的知晓率、管理率和控制率,以及肿瘤早期发现率起到了积极的推动作用。

3.2 技术积累与支撑

以治未病为理念的中医健康管理模式和以生活方式管理为理念的公共卫生健康管理模式的服务实践已经积累了一些成熟的技术和方法。医学信息学的发展和区域卫生信息化的不断推进使电子病历和健康档案互联互通,使实现全程、全面、连续的健康管理服务已成为可能。

3.3 试点工作已初步启动

2009年起,卫生部职业技能鉴定指导中心一方面与中国健康促进基金会联合设立了“国家健康管理人才培养专项基金”,募集相应经费用于支持西部地区健康管理师的培养和使用,并设立课题对相关配套政策进行研究;另一方面,与部分发达地区卫生行政部门合作开展了辖区内社区卫生服务机构健康管理师的试点培养工作。以上试点工作的目的是通过探索健康管理师的标准化培养策略、健康管理师的岗位设置和评价、健康管理服务资源整合与机制保障、基于区域信息化的健康管理服务流程及评价,构建集预防保健、有序就医和合理诊疗为一体化的健康管理服务模式,以及与付费机制和服务模式相适应的技术体系。

4社区健康管理师体系设计

从社区健康管理服务流程来看,健康管理服务是在三级预防理念指导下,以健康监测、健康评估、健康干预和指导为主要实施内容的循环过程。以慢性病防治和行为生活方式管理为特点的健康维护和促进的过程,需要完善的管理政策和有效的组织体系予以保障[5]。

现阶段,仅杭州师范大学等个别院校设有健康管理学科,每年毕业人数非常少,远不能满足实际需求。社区卫生服务机构健康管理人才匮乏,存在着社区健康管理师的职业定位与发展前景不明确,岗位设置政策不明晰,持续稳定的补偿机制尚未建立等问题。社区卫生服务机构层面缺乏系统完整的职业定位、岗位设置、资格准入与退出、培训与开发、绩效管理、薪酬制度等相关人力资源管理政策。在这种形势下,开展区域试点是实践社区健康管理师体系化建设的重要路径。首先,突破编制瓶颈,加快健康管理人才的培养,通过对社区卫生服务中心的全科医生、公共卫生医生和护理人员进行健康管理知识和技能的培训和考核后取得健康管理师国家职业资格证书,在原有岗位要求的基础上增加健康管理服务的内容,使其具有“双重身份”并成为深化我国医改的主力军。在时机成熟的时候,可考虑在在更多大专院校设置健康管理师专业,主要面向社区卫生服务机构培育中、高级别的健康管理人才。其次是加快信息技术在卫生领域的应用,通过区域卫生信息化建设为实现全程、全面、连续的健康管理服务提供技术支持,通过基于互联网的自我健康管理服务平台的建设建立适合我国国情的开放的守门人服务。同时,着力医疗服务和医疗保障综合改革,一方面,鼓励全科医生开展以健康管理服务为核心的家庭医生制服务;另一方面,社会医疗保险转变现有按项目付费的模式,面向基层医疗卫生机构采用按人口付费的支付方式,实现医保经费跟着参保人员走、参保人员跟着全科医生走的局面,使家庭医生不仅是居民健康管理的守门人,还是基本医疗保险的代理人。在深化医改的框架下,充分利用现有医疗机构的“存量”资源,创新社区卫生服务提供的路径和模式,并不断完善相关配套政策,努力构建我国特色的社区健康管理服务体系,着眼于“保基本、强基层、建机制”的改革重点,增强基层医疗卫生机构的服务能力,更有效地满足群众的健康服务需求。

摘要：健康管理被认为是朝阳产业,在我国有着广阔的发展前景。现阶段,将健康管理师发展的重心下移至社区卫生服务机构,是中国特色的实践,有其迫切性和必然性。目前发展社区健康管理师已具备了一定的政策、经济、技术等条件,但仍旧面临一系列的矛盾。通过区域试点,以点带面,逐步推进是发展社区健康管理师职业的有效路径。

关键词：健康管理,社区卫生服务机构,健康管理师

参考文献

[1]林潇潇,李静.我国确诊慢性病患者超2.6亿呈井喷状态[N/OL].中国青年网,2012-08-18(14)[2013-01-8].http://www.youth.cn

[2]符明秋.重庆市城市居民生活方式及体质的现状与对策研究[D].重庆:西南大学,2006.

[3]李敏,李真真,孙芳芳.职业能力内涵及培养科学探析[J].中国科技纵横,2012(10):186.

[4]黄建始,陈君石.健康管理在中国的历史、现状和挑战[J].中华全科医师杂志,2007,6(1):45-47.

社区与家庭健康管理 篇8

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2014 年1 月—2015 年1 月期间深圳市宝安区沙井人民医院步涌社康中心老年高血压患者250 例,年龄60~88 岁,平均年龄(69.54±7.01)岁,纳入标准:患者全部符合原发性高血压的诊断标准[2],年龄≥60岁,意识清晰,生活能自理,无言语沟通障碍,自愿参加本研究并签署知情同意书。 排除标准: 收缩压/舒张压(SBP/DBP)≥180/100mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa),具有高血压脑病、高血压危象与高血压并发症、恶性肿瘤、严重脑血管意外、心肺血管器质性疾病、继发性高血压、认知障碍、痴呆与精神障碍等患者。

1.2 调查方法

调查前,调查人员接受统一培训,制定调查标准,采用调查问卷指导语实施预调查,在发放家庭健康档案期间发放问卷,指导患者逐条填写,对于视力欠佳与文化程度较低的患者则由调查人员口述,根据患者表述内容选择相应的答案,当场收回问卷。调查问卷包括《一般资料调查问卷》、《自我管理能力调查问卷》与《家庭功能调查问卷》。

1.3 观察指标

1.3.1一般资料

包括性别、医疗费用支付方式、月收入、居住类型、文化程度、民族、自我能力与家庭功能等。

1.3.2自我管理能力

采用自我管理能力量表(Self management ability scale,SMAS)标准[3],SMAS量表折半信度系数为0.77,重测信度系数为0.80~0.83,内容由自我概念、健康知识、自我管理技能与自我管理责任感4个维度组成,共43 个条目,其中32 个条目为正向评分,11 个条目为反向评分,0~4 分,总分172 分,评分越高,提示自我管理能力越强,其中<56.76 分为低水平,56.76~113.51 分为中水平,113.52~172.00分为高水平。

1.3.3家庭功能

采用家庭功能评估量表(APGAR)标准[4],AP⁃GAR量表重测信度系数为0.80~0.83,内容由家庭亲密度、家庭情感度、家庭成长度、家庭合作度及家庭适应度5个条目组成,其中,每个条目用“经常”、“有时”、“几乎很少”表示;“经常”为2分,“有时”为1分,“几乎很少”为0分;总分0~6分提示家庭功能障碍,总分7~10分提示家庭功能良好。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 18.0 统计软件进行分析,两组间计量资料采用t检验,计量资料采用均数±标准差(±s)表示,两组间的计数资料采用χ2检验,P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 社区老年高血压患者的调查结果

本调查共发放问卷261 份,回收有效问卷250份,有效回收率为95.79%。表1中的“职工医疗”包括企事业单位、社会团体等机构从业人员所缴纳的医疗保险;“居民医疗”包括社区居民非从业人员及未按月享受养老金或退休金待遇的60周岁及以上老人所缴纳的医疗保险;“自费”指没有缴纳医疗保险人员;“与家人同住”是指与直系、配偶和子女等一起居住。

2.2 社区老年高血压患者自我管理能力与家庭功能的Pear⁃son相关性分析

Pearson相关性分析显示,家庭亲密度、家庭情感度、家庭成长度、家庭合作度、家庭适应度均与自我管理能力的4个维度呈正相关(P<0.05),见表2。

3 讨论

自我管理能力是指个体为提高与维护身心健康的管理能力,以个体自我管理行为为基础,受自身与外部多种因素的影响。本研究结果显示,99.60%的社区老年高血压患者自我管理能力均处于中等水平或高等水平。同时,通过原发性高血压知识的传播,有助于提高自我概念、健康知识、自我管理技能与自我管理责任感等自我管理能力水平[5]。通过不同途径改善自我管理能力,有助于延缓病情发展与降低并发症发生的风险,显著改善患者的生活质量[6]。家庭功能是指家庭作为满足家庭成员各种整体需求的功能,体现于家庭亲密度、家庭情感度、家庭成长度、家庭合作度与家庭适应度等多方面[7]。

分

注:P<0.05。

本研究结果显示,社区老年高血压患者在性别上以女性患者为主,占68.00%,医疗费用支付方式以职工医疗为主,占84.00%,居住类型以与家人同住为主,占78.00%,文化程度以高中以下为主,占70.00%,民族以汉族为主,占90.80%,与相关结果一致[8]。同时,社区老年高血压患者自我管理能力以中等水平为主,占88.00%。其次,社区老年高血压患者普遍存在家庭功能障碍,占62.80%。其原因有:(1) 社区老年高血压患者随着病程的延长,容易出现家庭角色与地位的改变,增加了老年高血压患者的心理负担,从而降低生活质量。(2) 社区老年高血压患者的文化程度较为低下,缺乏对高血压相关知识的认识,长期维持治疗导致负面情绪的加大。本研究结果还显示,家庭亲密度、家庭情感度、家庭成长度、家庭合作度、家庭适应度均与自我管理能力的4个维度(自我概念、健康知识、自我管理技能与自我管理责任感)呈正相关,提示良好的家庭功能有助于提高社区老年高血压患者的情感支持程度,从而提高战胜疾病的信心,通过调动治疗的积极性,显著改善自我管理能力,有助于延缓病情发展与降低并发症发生的风险,并明显改善患者的生活质量[9]。结合本研究结果显示,通过提高社区老年高血压患者自我管理能力可显著降低家庭功能障碍的风险。

综上所述,社区老年高血压患者自我管理能力与家庭功能具有紧密的关系,通过改善家庭功能,从而改善自我管理能力。

参考文献

[1]郝静.独居老年高血压患者自我管理能力与生存质量的相关性研究[J].中国实用护理杂志,2014,30(2):65-67.

[2]李艳红,张振香,李平,等.增强自我效能干预对中年高血压患者自我管理能力的效果评价[J].中国全科医学,2013,16(5):546-548.

[3]刘秀珠,郑丽维,俞晓莲.气虚质人群健康自我管理能力测评量表条目的初步筛选[J].中国实用护理杂志,2014,30(12):57-59.

[4]刘冬梅,杜茜倩,李胜玲.家庭访视护理对社区老年高血压患者服药遵从行为及家庭功能的影响研究[J].中国全科医学,2015,18(1):77-80.

[5]GLYNN L,CASEY M,Walsh J,et al.Patients’views and experi-ences of technology based self-management tools for the treatmentof hypertension in the community:a qualitative study[J].BMC fampract,2015,16(1):119.

[6]李婷,金勤华,范静.自我管理模式对高尿酸血症患者健康管理能力的影响研究[J].中国全科医学,2015,18(16):1964-1967.

[7]CARRAZCO-PENA K B,TENE C E,Elizalde AM.Family dysfunc-tion and malnutrition in the elderly[J].Rev Med Inst Mex SeguroSoc,2015,53(1):14-19.

[8]孙晋芳.社区老年高血压患者的健康教育[J].中国医药指南,2015,13(17):291-292.

社区与家庭健康管理 篇9

1研究方法

1.1经验法

通过课题组主要成员在多年的全科诊疗实践和居民健康管理体会,探索并设计出具有深圳特色的家庭医生式社区健康管理主路径框架。

1.2专家咨询法

即德尔菲法,在广东省范围内遴选社区健康管理方面的知名专家和工作经验丰富的全科医师组成研究专家组,对家庭医生式社区健康管理路径进行反复讨论和修订。

1.3文献法

主要查阅了国内近5年来有关家庭医生管理及社区健康管理模式的文献资料。

1.4预试验

于2013年7—9月在本健康中心进行现场预试验验证后,再经多轮的专家会议讨论,制定出社区家庭医生式社区健康管理主路径。

2结果

2.1团队建设

本社康中心按照自身特色及人员构成,组建了全科团队、妇幼保健团队及中医康复团队三大团队。在诊疗过程中,以全科医师为主,全科护士为辅, 公卫医师参与,以重点人群为签约对象并为其提供连续性、协调性、可及性和个性化的医疗保健综合服务模式。

2.2建设目标

服务方式由每次接诊的随机服务向家庭医生负责制转变;服务对象由个体服务向整个家庭管理转变;服务内容由疾病诊疗为主向健康管理为主转变。

2.3家庭医生责任制的建立

家庭医生责任制是以家庭医生为责任主体、社区健康服务中心为技术依托、社区居民及其家庭的健康管理为工作内容和建立契约关系为服务形式的新型医疗保健服务模式,是与全科诊疗为基础的健康管理主路径十分契合的一种服务模式。

家庭医生责任制通过约定的家庭医生为家庭及其每个成员提供连续、综合、协调和可及的健康照顾,是转变医生坐诊模式、创造和谐医患关系,提高居民健康素养和健康水平的重要途径。 通过全面开展家庭医生责任制服务,建立本社区健康服务“团队合作、责任到人”的家庭医生责任制,形成以“契约式”、“全科医师团队式服务”为特点的家庭医生服务模式,与社区居民建立健康、稳固的医疗卫生合作关系。

家庭医生责任制的主要内容为通过全科医师与服务对象签订家庭医生协议,家庭医生对所负责的家庭中的成员提供常见病、多发病的全科诊疗服务以及签约家庭重点保健人群(老人、儿童、 孕妇和慢性病患者)的预防保健服务,包括常规体检、用药咨询和健康咨询,家庭访视服务(产前、产后、老人、慢性病和残疾人),家庭功能咨询评估,家庭生命周期指导,家庭健康干预计划等[1]。

2.4拓宽服务,突出特色

从本中心特色出发的三大功能化家庭医生团队建设,可针对家庭中的育龄妇女、儿童、慢性病人群等重点人群开展全周期、信息化管理。充分依托家庭医生式服务和利用妇幼保健团队,对签约家庭中孕产妇儿童给予全程免费的产前检查、婴幼儿健康体检和免疫接种服务等。

推进中医药服务进家庭,开展中医治未病活动,发挥中医康复团队的特色,从针灸、理疗、推拿和按摩等特色服务入手,应用社区中医药适宜技术, 运用中医养生理论普及健康教育,将中医“治未病”理论融入居民群众的平常生活,突出“冬病夏治”、“冬季进补”等中医药服务项目,满足居民多样化需求。

针对签约家庭中的慢性病人群、老年人群,以中心的全科门诊为基础,签约家庭可进行电话预约门诊,家庭医生定期下社区,对行动不便的签约家庭成员开展上门的慢性病随访及指导用药。

利用微信、QQ群等新型网络媒体, 积极开展多种健康教育活动方式。注意挖掘家庭中的骨干力量,培养家庭保健员队伍,逐步灌输社区居民自我健康管理理念。

3讨论

基本医疗和公共卫生服务这两大任务应是相互促进、相辅相成的,尤其在国家基本公共卫生服务均等化战略实施的背景下,如何保持基本医疗与公共卫生服务齐头并进的工作态势,如何坚持基本医疗和公共卫生并重,为群众提供综合连续、防治结合的卫生服务显得更为重要和紧迫。新医改方案明确提出“到2020年,建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度”[2],社区卫生作为城市基本医疗卫生制度的重要组成部分, 在今后必将发挥重要作用。

深圳市是社区卫生服务工作启动较早的城市,由于历史和现实的原因,深圳市的社区卫生服务体制与其他地区相比,具有自己的特点。经过多年发展, 深圳社区卫生规划布局和体系建设已基本完成, 正在进行网络的规范化建设, 工作重点已经转移到功能任务深化、运行机制探索等。虽然硬件建设取得了较大成效,但是深圳市社区卫生工作仍然存在着基本医疗和基本公共卫生经常脱节等问题, 严重制约着社区卫生服务快速发展。 如果居民就医模式仍然是等患病才去看医生, 那么,即使社区卫生服务水平提高了, 也仅是将患者从三级医疗机构分流到社区卫生服务中心来而已, 并未起到“预防为主”促进居民健康的作用。目前,我国人口与卫生科技发展战略确定了“战略前移”、“重心下移”的方针。20O9年3月国务院提出:“促进基本公共卫生服务均等化的要求,明确了从2009年开始,逐步在全国统一建立居民健康档案,并实施规范管理,定期为65岁以上老年人做健康检查”。这为社区卫生服务机构开展健康管理服务指明了方向。

当今国际趋势是以疾病治疗为主的医疗模式转向以预防和健康管理为主的医疗模式[3]。我们需要机制的设置和制度的创新,解决公共卫生与基本医疗脱节的问题。这需要转变社区卫生服务模式、提高服务水平。家庭医生责任制工作的开展,就是让基层社区卫生机构落实自己作为居民健康守门人的职责,大大提高了医生的主动性,通过主动沟通,改善服务态度,逐步实现居民与家庭医生的稳定“契约”关系[4],有利于把公共卫生服务触入家庭医生责任制工作中而得到顺利开展,从而形成健康管理的有效签约服务机制,引导更多的群众到基层医疗卫生机构就诊。

另外,家庭医生工作内容繁杂,对于复杂类型的签约家庭,由于目前我国全科医生的业务能力及管理水平,只能由单一的功能团队来管理。因此,本中心未来的建设,将围绕三大功能团队的信息交互及对签约家庭的交叉管理,更好地对签约家庭中的重点人群进行健康管理和干预。同时,家庭医生式服务提供更为人性化、个体化的医疗服务,还需政府在政策和制度上的配合和支持。

摘要：目的 探讨开展家庭医生式社区健康管理主路径的意义及可行性。方法 采用经验法、专家咨询法、文献法和预试验分析深圳和一社区卫生服务工作现状与存在的问题,提出在全科诊疗基础上开展家庭医生式社区健康管理主路径的设计思路。结果 家庭医生式社区健康管理可更好地对签约家庭中的重点人群进行健康管理和干预,提高公共卫生与基本医疗服务的效率。结论 家庭医生式服务为社区健康管理提供了人性化、个体化的医疗服务,可作为社区健康管理的主路径之一。

社区消渴病人的中医健康管理 篇10

1 对象与方法

1.1 对象

2011年纳入慢病规范管理的消渴病人175人。

1.2 方法

按《国家基本公共卫生服务规范》[3]要求, 每年提供4次免费空腹血糖检测, 至少4次面对面的随访。详细记录膳食、服药、运动及体质指数等情况, 同时进行中医健康管理服务。

2 结果

纳入规范管理的消渴病人175人中, 50以下的15人, 51～65岁的61人, 65岁以上的99人。其中127人应用中医的方法进行健康管理后, 空腹血糖指标与体质指数较上年更为理想。

3 讨论

本单位是一家中医院领办的社区卫生服务中心, 开展公共卫生服务工作3年来;和居民建立了良好的关系, 而本中心的中医服务在辖区内也是家喻户晓的, 因此在进行慢病随访工作时, 主动将中医特色方法应用到消渴病的管理中。表1显示社区消渴病人的空腹血糖指标明显比上年度达标率高, 从表2中可看出由于运动疗法的作用, 体质指数也有所下降。

3.1 饮食有节

《素问·奇病论篇》说:“此肥美之所发出, 此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热, 甘者令人中满, 帮其气上溢, 转为消渴。”可见, 饮食有节是控制消渴病的关键。消渴病人的饮食主要是控制总热量的摄入, 我们针对不同的病人制定出膳食处方, 定期跟踪调整, 合理安排饮食中糖、脂肪、蛋白质的比例。并将本单位名老中医的经验药膳方如:豆饮汤, 用绿豆100g、黑豆50g、赤小豆50g, 煎汤服用。苦瓜饮, 将新鲜苦瓜榨汁, 根据个人口味兑一定量的温开水当茶饮用等, 应用到膳食处方中, 对消渴病人血糖的控制效果显著。

3.2情志畅达

《灵枢·五变篇》说:“怒则气上逆, 胸中蓄积, 血气逆流, 髋皮充肌, 血脉不行, 转而为热, 热则消肌肤, 故为消瘅。”因此积极消除不良心理状态, 可以预防疾病。消渴病人应注意调养心神, 保持精神乐观舒畅。了解疾病发生发展过程中可能出现的症状及体征, 在心理上充分准备, 避免陷入盲目的恐惧和焦虑之中。我们将同一小区消渴病的居民结成团队, 定时给居民传授中医养护知识, 而大家基本认识, 交流学习与运用体会, 互相监督与帮助。闲暇时可一起吟诗作赋, 养鱼种花, 郊游览胜陶冶了性情, 舒畅了心情。

3.3运动减重

《诸病源候论》提出, 消渴病人应“先行一百二十步, 然后食”。《外台秘要》亦强调“食毕即行走, 稍畅而坐”。主张每餐食毕, 出庭散步[1]。说明适当运动是降低体重防治消渴病的有效措施之一。消渴病人多数超重, 运动可以消耗肌肉中的脂肪和糖元, 能减少体重, 还能影响胰岛素的吸收。消渴病人运动时应根据自己的身体状况选择运动方式和运动量, 每次运动前要进行热身、放松肌肉后开始。为了便于坚持与方便操练, 我们组织同小区消渴病人晚上在居民小区跳广场舞、街舞、做健身操。将五禽戏及简易气功传播给居民, 消渴病人结伴锻炼, 提高了运动的兴趣也减低了体重。指导消渴病人饭后做腹部顺时针按摩, 以助运化。同时配合一套简单的穴位按压法, 每天定时均匀地指压脚趾和脚掌30min, 也可逐渐降低血糖。

3.4中医中药治疗

消渴病在常规的用药情况下配合传统的中医药治疗, 血糖下降更为明显。总结发现血糖控制不理想的病人, 针刺足三里、三阴交、脾俞等穴, 降糖效果肯定, 在针刺的同时施以艾灸法调节患者的血糖水平更为有效。

在随访中, 我们根据不同的病人制订相应的中医管理方案, 定期调整和监督落实, 让消渴病人具有自我保健能力, 对自己的健康从依赖医院逐步转向依靠自己, 改变不利于健康的行为习惯, 建立科学的生活方式, 使消渴病人没有顾虑, 达到精神和社会关系等方面的完善状态。

参考文献

[1]王焘.外台秘要[M].沈阳:辽宁科技出版社, 2007.

社区糖尿病患者的健康教育和管理 篇11

【关键词】 社区；糖尿病；健康教育；管理

【中国分类号】 R72【文献标识码】 A【文章编号】 1044-5511（2012）02-0301-01

糖尿病（DM）是最常见的慢性疾病之一。据国际糖尿病联盟(International Diabetes Federation,IDF)统计，20世纪90年代全球糖尿病患者约为1亿人，然而，到2007年，该数字已经迅速增长到2.46亿人，预计到2025年，全球将有3.8亿人受到糖尿病的困扰^［1］。目前，我国已成为仅次于印度的糖尿病第二大国。由中华医学会糖尿病学分会最新完成的中国糖尿病流行病学调查显示：目前我国城镇人口中，糖尿病患者约有4100万人，在20岁～70岁的人群中，男性糖尿病发病率已达12%，比女性和总人口的发病率均高出约2%。人口老龄化和生活方式的改变使我国糖尿病患病率呈明显上升趋势。据国家卫生部调查显示，我国每天约新增3000例，每年约增加120万糖尿病患者，其中约95%为2型糖尿病患者。

糖尿病病因复杂，之间未完全明了。只能通过糖尿病知识的教育、饮食控制、合理运动、药物治疗和血糖监测使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症，降低病死率。^［2］

1.糖尿病（DM）的健康教育

1.1健康教育对于糖尿病（DM）的重要性:健康教育是慢性病门诊中的一项主要内容，也是控制慢性病流行的重要措施之一。做好这项工作的关键是提高医护人员的健康教育意识和技能，要求医护人员不仅要掌握慢性病医学知识，且要掌握心理学、伦理学和社会学等相关学科的知识。我们通过理论讲课、声像和图片教学等多种形式的学习，提高医护人员的专业知识和健康教育技能，从而保障病人健康教育的有效实施。通过对患者有计划的健康教育，使大部分患者掌握了糖尿病的一般防护知识，学会正确使血糖仪，掌握饮食治疗的具体措施和体育锻炼的具体要求，使用降糖药物的注意事项，学会胰岛素注射技术，从而在医务人员的指导下坚持长期治疗^［2］，对战胜疾病有了一定的信心，建立良好的健康行为，使患者的生活质量有所提高。

1.2健康教育的形式和内容:健康教育的形式可分为社区和门诊，就诊实时教育与下社区专题讲座相结合，采用发放糖尿病健康教育处方，家庭式医生服务电话，建立糖尿病俱乐部^［4］，举办糖尿病知识大赛等 ； 健康教育的内容包括：（1）糖尿病基础知识；（2）糖尿病饮食；（3）糖尿病运动；（4）血糖的监测；（5）胰岛素应用；（6）糖尿病药物治疗注意事项；（7）如何辨别假药。

2.糖尿病患者的管理

2.1 门诊糖尿病患者的管理 :一、利用门诊、居民体检等做好初诊工作,在社区服务中心或社区服务站建立档案，最好是团队包村/社区。由门诊医生、营养师、中医师等确定每一位糖尿病治疗方案,包括饮食、运动、药物治疗、血糖监测、下一次健康教育时间。 二、复诊患者应为患者检查血压、心率，必要时检查心电图、肝肾功能、眼底检查等项目,评估病情,指导合理用药，其所有内容记入管理档案。三、高危患者需要留院观察或住院治疗时，其健康档案由主管团队与此时主管护士交接,主管护士负责患者此时 的健康教育,出院后与该患者的管理团队交接。

2.2.社区糖尿病患者的管理:①档案管理：修改患者的健康档案,对其档案进行标识，修订为糖尿病档案管理，并对其进行监管。 ②定期评估：与患者和其家属共同制定治疗计划,备好家庭健康日记,记录血糖值。患者定期复诊和医护人员定期家访相结合,评估计划实施情况并及时调整计划并计入档案。 ③定期教育：坚持对患者的糖尿病知识健康教育,使其意识到控制好血糖的重要性和要为达到此目标的所有行为的必要性，学到正确的控制血糖的方法。 ④普查与干预：利用每年的免费居民体检如：农民体检、妇女病普查等, 对糖尿病高危因素进行相关调查,对居民进行糖尿病患者筛选和既往糖尿病患者评估。利用健康教育倡导科学养生,纠正不良的生活行为,使糖尿病的发病率降到最低。 ⑤糖尿病患者的分类管理：（1）糖尿病肾病：据统计，1型糖尿病和2型糖尿病发展为糖尿病肾病（DN）分别为25%～40%和5%～40%^［1］，微量白蛋白尿（MA）發生率约39%。在ESRD透析患者中，DN约占1/3。导致MA的主要危险因素是血糖控制不佳、高血压、吸烟和肥胖脂代谢紊乱等。治疗原则:禁烟、控制血糖、血脂正常^［5］，血压维持在正常范围内，纠正心血管疾病的其他危险因素^［6］。护理要点:1）控制总热量；2）控制蛋白质的摄入；3）控制钠盐和电解质摄入；4）运动指导；5）心理护理；6）监测血压、血脂和血糖；7）个人卫生指导；8）透析患者的护理 严密观察患者的生命体征，对年老、反应较差者床边监护，注意血糖的变化，采用碳酸盐透析液，高钠续贯低温透析。同时鼓励患者进行适当的运动，注意休息，保证睡眠，预防感染，提高免疫力。（2）糖尿病神经病变：糖尿病周围神经病变是糖尿病的主要并发症,并且是糖尿病患者住院及非创伤性截肢的主要原因。 治疗原则:禁烟、控制血糖、血脂正常，应用胰岛素和ARI、肌醇、抗氧化剂、神经生长因子等对因治疗和其它的对症治疗，重点防治足部溃疡。护理要点：1）教育患者采纳健康生活方式，禁止吸烟，严格控制饮食，严格控制血糖至正常范围，坚持运动；2） 心理保健，3）足部保健：因体内高血糖损坏了血管和神经，导致血液循环不足及足部接触丧失，使足部更加容易受到损伤，发生溃疡、感染和坏疽，严重时甚至要截肢^［7］，因此教会患者必须坚持三保：即保洁、保暖、保软，宣传足部保健对糖尿病的重要性，坚持每晚用温水泡脚15～30min以促进局部血液循环，泡脚后用柔软吸水强的手巾擦干脚趾缝间，每天按摩足部，穿温暖柔软而宽松的袜子，鞋子要宽大舒适、合脚。不准赤足走路，每天适当步行，做到定时、定量、量力而行。 （3）尿病高血压 ：既往研究表明,糖尿病(DM)患者较非糖尿病患者发生高血压的比例高25倍,糖尿病患者心血管病变危险性是前者的2倍，而在同时存在高血压的病人中则增加至4倍，心血管急性事件的发生率也明显增加。两者并存时,脑血管、周围血管和微血管危险性增高^［8］。糖尿病高血压的管理高度重视，必须提高患者及家属的自我保健和管理能力；患者和医务人员高度合作，长期严格控制代谢紊乱，防治或延缓慢性并发症的发生。治疗原则:综合治疗(即饮食法、运动疗法、药物治疗、DM教育和血糖监测)原则,强调控制高血压与控制高血糖同等重要。目标血压为<130/85mmHg，空腹血糖﹤7.0mmol/L。护理要点:(1)健康教育使其保证控制好血压和血糖的首要条件;(2)建立良好的护患关系是提高患者遵医顺从性的必要条件;(3) 饮食治疗教育。通过对糖尿病高血压病人进行饮食治疗教育，使病人了解饮食治疗是糖尿高血压病人的基本疗法之一，要控制总热卡，不仅限制主食，要明白何时限制蛋白质及脂肪的摄入；学会食物交换方法，了解膳食纤维的益处，知道宜食和不宜食的蔬菜和水果；进餐定时定量，必要时加餐。（4）通过向病人介绍运动疗法的目的、意义及作用，增加病人运动的积极性，并把握适度的原则（5）药物治疗教育强化降压治疗的重要性。降压治疗同降糖治疗一样重要，其降低大血管并发症危险性的疗效甚至超过了严格的血糖控制^［9］，糖尿病病人的药物治疗必须与基础治疗相结合;(5)注意预防低血糖和直立性低血压;(6)提高糖尿病高血压患者的自我监测及自我保护教育能力。

参考文献

［1］ people's daily online.china has annual increase of 1.2 million diabetes patients［EB/OL］.http//english.peopledaily.com.cn/200011/14/eng2000114_55162.html,2008-02-29.

［2］ 傅祖植，内科学，第五版，人民卫生出版社，2001：811

［3］ 黄敬亨主编.健康教育学.第2版,上海医科大学出版社,2000:2

［4］ 林娟 李红 王小芳 朱英 林云英，全国第五届糖尿病护理学术交流即专题讲座会议论文汇编，2007年

［5］ Moorhead JF,Chan MK,EI-Nahas M,et al.Lipid nephrotoxicity in chronic progressive glomerular and tubulo-interstitial disease.Lancet 1982;2:1309-1311.

［6］ 王卫庆 罗邦尧，糖尿病学，上海科学技术出版社，2008：427

［7］ 刘建琴.糖尿病教育护士的地位与作用.中华护理杂志，2000，35（7）：445.

［8］ 康胜群.糖尿病与大血管病变.河北医药，2004，26（4）：297-298.

［9］ 候佳梅，李双.糖尿病人高血压的防治.中国临床医药研究杂志，2003，109：64.

社区健康档案管理若干问题的思考 篇12

社区居民家庭健康档案是社区卫生服务工作的基础, 也是居民日后诊断就医的重要依据, 它记录着居民的健康情况和相关信息。通过健康档案, 社区医生可以了解居民的病情, 并及时对患者给予治疗及转诊等措施, 但是, 家庭健康档案的建档工作至今已推行了几年时间, 现状仍不容乐观。

在健康管理体系比较完善的发达国家, 几乎人人都有自己完整的、连续的健康档案, 医生会根据每个人的健康情况对其进行健康指导。一旦健康状况发生改变, 医生就可以比较轻松地调出健康档案, 及时、准确地进行诊疗, 以免耽误救助时间。在社区完善服务模式运行过程中, 健康档案的采集、整理、分析、评估是循环不停地贯穿其中的。凡是与健康有关的信息, 如体检报告、看病的病历等, 不论以何种方式采集, 专业人员都会认真整理、加工 (通过录入、扫描、拍摄等手段) , 并通过当时的健康资料和以往的数据进行比较、分析其身体各项检查指标的变化情况, 然后由医学专家进行相应的专业分析和评估。

而我国尚处于发展时期, 由于受资金、资源、空间、人力不足等因素的制约, 目前尚不能为每个人建立完善的健康档案。门诊病人通常建立简易的俗称“小本”的病历, 只有住院诊疗的病人、外国籍病人、大病统筹、医疗保险的病人或医生认为治疗需要建立正规病历者, 指定治疗的医院才能为其建立正规病历。而且我国病人在各个医院就医的病历往往各自独立, 不能联网, 无法形成一个完整的健康记录, 这在一定程度上给医生了解病人的全面健康、诊疗状况造成了困难。

一、目前社区健康档案管理存在的问题

健康档案管理目的是为了更好地了解和掌握辖区内居民的基本健康状况及其变化和趋势, 有效开展健康教育、预防、保健、医疗、康复和计划生育技术指导等服务。但目前健康档案管理中存在以下问题:

(一) 无统一信息化规划

随着社区卫生服务加速发展, 连续、方便、综合、全程的社区卫生服务的模式已成为社区居民服务需求之一, 而这些服务模式必须建立在信息化基础上才能完成。完整的健康档案基本内容包含家庭健康档案、个人健康档案、慢性病随访记录、特殊人群 (儿童、老年人和妇女) 保健记录和社区健康档案。要达到连续、方便、综合、全程服务必须在电脑中完善健康档案资料, 此外还必须掌握动态变化的资料, 以便及时处理病情。对个人健康档案中筛查出的慢性疾病、重点人群、重点疾病通过信息化管理可达到全程观察与治疗, 以便进一步康复。

(二) 成为死档

由于软件设计受到限制。一次性输入的健康档案资料不能及时更新与添加, 只能反映当时社区居民健康状况, 对慢性疾病的追踪、随访所产生的数据不能及时输入, 形成死档。

(三) 软件利用不高

有些社区卫生服务机构将高血压疾病管理软件设计成动态管理, 专门聘用人员将社区医师追踪、随机的资料添加到该软件中, 而对这项管理的全科医生既不会用该软件, 也不能很好的利用信息化软件去分析病情, 仅仅作为一种摆设以供上级领导视察与观摩, 这种管理与实际相脱离的现象违背了社区卫生服务意愿, 对社区居民的康复与治疗带来不利后果。

(四) 人才的极端缺乏和结构的不合理

基层社区卫生服务机构的医护人员普遍年龄偏大, 综合素质和技术水平较低。十多年来没有引进人才, 出现人才断层, 特别是计算机应用方面人才寥寥无几, 难以承担社区卫生信息化建设的任务, 从而也阻碍了社区卫生服务的发展。

二、存在的问题对策和思考

(一) 制定统一的信息化发展规划

为规范健康档案管理, 必须要有统一的信息化发展规划, 要达到基本资料共享 (民政、公安、计生、物业管理、计免、妇女、儿童保健) , 制定各项技术标准和技术规范, 编制一套切实可行的社区卫生服务信息化建设管理软件, 以实现对城乡居民健康档案信息的动态管理和本地区范围内的信息交换和共享, 同时专业部门制定各项包括工作信息采集、质量控制和效果评价等内容的技术规范和工作方案。

(二) 健康档案的建立

居民健康档案的建立是一项长期的、系统的工作。居民健康档案信息是在不断变化的、动态的信息。要积极探索健康档案建立的质量, 减少人力、物力的投入, 各地区可结合当地的实际情况 (经济状况、地理环境、人口资料、社区卫生服务机构的技术质量得到充分保证。可采取入户调查与日常建教、咨询、医疗相结合, 在日常医疗保健门诊中, 对重点人群 (儿童、残疾人、孕妇) , 重点疾病 (精神病、结核病、肿瘤等) , 慢性疾病 (高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病) 尚未建立健康档案的居民, 及时建立个人健康档案的基本情况, 并在档案管理过程中定期将信息补充到健康档案中。

(三) 加强辖区社区卫生服务工作

社区卫生服务机构应将建立居民健康档案作为转变服务模式, 深入开展社区卫生服务的一项基础性工作, 要在专业部门指导下, 完成健康档案基础资料的采集和分类管理等工作, 要不断将服务时收集到的信息充实到居民健康档案中。

三、完善家庭与个人健康档案, 做到动态管理

(一) 为每一位社区居民建立一张

生命健康信息卡 (就诊卡) , 以保证个人资料的完整性与动态管理的目的。要完善健康档案, 必须由全科医师分片包干落实社区卫生服务的综合管理。

(二) 就诊时健康档案与门诊诊疗

系统 (H IS) 联机, 每次诊疗活动的记录要转录到个人健康档案资料中, 随时更新个人健康记录。死亡报卡、传染病访视卡、孕产妇访视卡中随时增添相应信息, 或注明死亡时间 (撤卡) 。

(三) 转上级医院住院治疗回来时, 要及时将其住院治疗和手术及伤残的信息资料转入健康档案。

(四) 慢性病随访管理中, 对发现的个人健康问题应及时转入个人健康档案资料中。

(五) 上门出诊或医疗咨询中发现的个人健康问题, 随时记录进健康档案中。

(六) 健康档案分片由相关责任医

师管理, 并每年进行一次回访调查 (上门、电话、门诊) , 及时记录更新个人健康档案。

四、建立公共卫生报病网络

利用信息化网络建设以疾病防控制为目标, 建立社区公共卫生事件综合报告网络。要构筑起以区疾控中心、社区卫生服务机构、社区责任医师、社区公共卫生助理员、楼道及辖区单位义务监督员组成的五级报告预警系统, 利用社区卫生信息化建设构筑起社区突出公共卫生事件综合报告网络。

五、加强慢性病专案管理

慢性病的专案管理是社区卫生服务工作的重点, 为提高社区慢性病人的生活质量, 加快功能康复与治疗, 慢性病专案管理软件系统设计要科学合理, 能够随时反映每一时间段康复情况, 及追踪、随访的结果, 以便及时调整治疗方案。

六、加强人才培养, 做好社区卫生服务

人才是关键, 要牢固树立起“发展社区卫生服务、人才为本”的思想。当前社区卫生工作岗位的全科医师将是社区卫生服务工作中的中坚力量, 所以必须加强全科医师的计算机知识和技能培训, 并结合本地区卫生工作的实际, 采取有效措施, 努力造就一批高素质的具有高尚职业道德、创新精神和实践能力的社区卫生服务人才。