颅底骨折

颅底骨折（共6篇）

颅底骨折 篇1

我院自2006—06～2009—09共收治颅底骨折合并休克患者56例, 这些病人除原发或继发性脑组织损伤外, 还因颅底骨折导致口、鼻腔及外耳道大出血而出现失血性休克。其病情复杂, 急重多变, 现将其急救护理体会报道如下。

1 临床资料

本组56例中男43例, 女13例, 年龄6～79 (平均39.6岁) 岁。交通事故33例, 坠落伤13例, 挤压伤3例, 打击伤6例, 砸伤1例。伤后至就诊时间:1h之内15例, 1～2h 21例, 2～3h13例, 3h以上7例。其中前颅窝骨折26例, 中颅窝骨折14例, 后颅窝骨折5例, 前颅窝与中颅窝均有骨折11例。其中49例伴有颅盖骨折;45例伴有颧弓或/和上颌骨或/和下颌骨骨折, 41例伴有眶外侧壁骨折, 48例伴有气颅 (经头颅CT证实) 。均有口鼻腔出血, 其中22例伴有耳道出血。本组休克指数均>1.0, 血压12/8～9/7kPa14例;血压9/7～8/5kPa32例;血压8/5kPa以下重7例;血压测不到3例。本组死亡18例 (占32.1%) 。8例死于失血性休克, 4例死于脑疝, 3例死于脑性休克, 3例死于窒息。

2 急救护理

2.1 积极做好抢救准备工作

患者入院后, 积极做好接诊工作, 备好抢救用药、吸痰器、简易呼吸器、呼吸机、吸氧用品、抢救车等等, 查血常规, 出凝血时间, 血型、交叉配血、药物皮试等。

2.2 密切观察病情

测量T、P、R、BP、SpO2, 正确GCS评分, 同时做好记录。注意观察神志, 瞳孔变化及肢体活动情况[1], 若患者由安静状态逐渐转为烦躁不安, 或由躁动状态逐渐转为安静状态, 应警惕颅内血肿增大, 早期脑疝形成, 及时报告医生处理。

2.3 保持呼吸道通畅

保持呼吸道通畅是救治的关键, 迅速清除口咽腔内分泌物及积血, 尽早行气管插管或气管切开, 避免因病人出现呼吸危象或呼吸停止时再匆忙手术, 因该类患者口咽腔内积血多, 颌面部肿胀和张口困难, 有造成气管插管困难乃至气管插管失败的可能, 宜尽早行气管切开。因气管切开保留时间长, 易于吸痰及气管内灌洗, 解剖死腔小, 患者能耐受, 防止喉头水肿, 并且气管切开后均用带气囊气管套管, 可防止继续误吸。因患者口鼻腔出血, 人工气道建立后, 呼吸道黏膜干燥, 分泌物黏稠形成血性痰痂, 极易堵塞气道, 因此要充分湿化气道, 及时清除呼吸道分泌物, 保证氧供。

2.4 纠正休克

为降低休克情况下灌注压不足导致的脑组织继发性损伤, 对合并休克的颅底骨折病人, 首先应积极抗休克治疗, 迅速恢复有效循环血量, 提高脑灌注压, 以减少病死率。迅速建立至少两条静脉输液通道, 采用粗针头穿刺或静脉切开快速补液, 有条件者可行中心静脉穿刺迅速补液。有伤口出血者应立即加压包扎或缝扎止血。对仍有活动性出血者, 可采用鼻咽腔填塞止血, 同时迅速抗休克治疗。在明确休克病因后, 若暂未能及时配血, 可先输以混合糖电解质溶液和万汶、人血白蛋白及平衡盐溶液等快速静滴, 迅速扩容, 以红悬抗休克。输血严格按照输血常规进行, 必要时可以加压输血。

2.5 脑疝的抢救

迅速有效地抗休克和预防脑疝的形成是提高抢救成功率, 减少病死率的关键。如休克与脑疝时间过长, 可使脑血流量明显减少, 加重脑水肿和颅高压, 病人的预后明显恶化[2,3]。对出现脑疝征象或考虑有颅内血肿和颅高压者, 在休克纠正后即用甘露醇脱水加用地塞米松以降颅压, 不用速尿。应用甘露醇时要注意快速滴注, 并保证药液不外渗。

3 讨论

重型颅脑外伤至颅底骨折患者入院时急救, 应本着医护协调, 通力合作, 争分夺秒, 忙而不乱的原则, 争取在最短的时间内, 查清病因, 控制活动性出血, 纠正休克, 改善颅内压升高, 降低患者的病死率和致残率。此外, 还需强调及早加强抗感染和止血治疗, 加强基础护理, 及时翻身叩背吸痰, 行雾化吸入, 防止颅内、肺部感染等措施, 真正、全面地提高患者生存率及生存质量。

关键词：颅底骨折,休克急救,护理

参考文献

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颅底骨折神经血管并发症诊治策略 篇2

1 临床资料

1.1 性别与年龄

男性15例,女性8例,男女比例为1.9:1。年龄最小者11岁,最大者70岁,平均41岁,以青壮年为多见,占71%。

1.2 致伤原因

以交通事故最为多见,共14例占64.5%,其余依次为坠落伤6例(19.3%)、及挤压伤2例(8.9%)、打击伤1例(3.7%)。

1.3 骨折部位

颅前窝5例(54%),颅中窝11例(38.5%),颅后窝2例(2.9%),广泛性颅底骨折5例(4%)。

1.4 临床表现

23例患者均存在不同程度的意识障碍,GSC评分5～14,平均9分。伴有原发性或继发性脑损伤者15例,其中5例继发脑水肿或颅内血肿扩大。脑脊液漏者20例,其中鼻漏7例,耳漏9例,二者均有3例;单侧或双测“熊猫眼征”、乳突、枕后迟发性淤血共占12例(31.5%)。

1.5 神经血管并发症

血管损伤6例(创伤性颈内动脉海绵窦漏TCCF2例,颈内动脉闭塞1例,急性鼻腔大出血3例),2例于伤后1～2周出现单侧“搏动性突眼”,球结膜严重充血、外翻,眼部听诊可闻及杂音;1例于伤后第3天出现意识情况恶化,患者出现浅昏迷,一侧肢体偏瘫,CT证实为颈内动脉栓塞引起的大面积脑缺血;1例于伤后第2天出现严重鼻出血,经抢救无效后死亡;另2例于伤后第5～7天出现鼻腔大出血(均超过1000mL),经抗休克与鼻腔填塞压迫止血后治愈。颅神经损伤17例,其中单纯一侧动眼神经损伤12例,表现为单侧眼球除外展外眼球固定、瞳孔扩大约4～5mm、眼睑下垂,同侧直接对光反应消失,间接对光反应存在,对侧直接对光反应存在,间接对光反应消失;一侧动眼神经伴外展神经损伤1例,表现为单侧眼球眼球固定、瞳孔扩大、眼睑下垂,对光反应变化同前;单侧或双侧嗅神经损伤,嗅觉减退或消失者2例;一侧视神经损伤致单侧失明1例,瞳孔扩大约4～5 m m,同侧直接、间接对光反应消失,对侧直接、间接对光反应存在;面神经损伤致单侧面瘫1例。

1.6 治疗方法与结果

21例保守治疗,2例手术治疗,死亡1例。2例TCCF则通过神经介入球囊栓塞治愈,均完整保留颈内动脉;1例严重鼻出血,经抢救无效后死亡;另2例鼻腔大出血(均超过1000mL),经抗休克与鼻腔填塞压迫止血后治愈;1例颈内动脉拴塞引起的大面积脑缺血,经保守治疗后,患者遗留一侧肢体偏瘫、偏身感觉障碍,复查CT证实为颈内动脉栓塞引起的大面积脑软化。颅底骨折并发的颅神经损伤大多经保守治疗在3～6个月内逐渐恢复,仅2例遗留永久性神经功能丧失,眼球固定、瞳孔扩大、眼睑下垂1例;单眼永久性失明1例。

2 讨论

颅底骨折多为颅盖骨折的延伸部分,大多为线形骨折,单纯发生的颅底骨折并不多见;骨折线可发生于1个或2个颅窝。产生颅底骨折大多发生于邻近颅底平面的直接暴力,也可发生于间接暴力,如坠落伤时臀部着地而发生枕骨大孔部骨折。由于脑的大血管及颅神经均经颅底出入,所以颅底骨折时易于损伤上述结构,如骨折尖端直接刺伤脑内的血管或神经引起的血管神经损伤,另外当脑在外力的作用下发生移位时,可能引起脑内颅底周围的神经血管的牵拉损伤;而且脑组织易与粗糙的颅窝表面进行摩擦和碰撞,不但造成严重的脑挫裂伤,而且引起的脑内血肿或继发脑水肿可能直接或间接压迫周围的神经或血管,引起神经或血管的继发性损伤。

2.1 颅底骨折并发血管损伤

颅底骨折时可伴有动、静脉及静脉窦损伤,但以颈内动脉损伤的机会最多、危险性也最大。颈内动脉入颅后,在颅底海绵窦内侧壁行走,在前段紧贴蝶窦壁,此段两端有硬膜固定,没有活动的余地,同时在海绵窦内受纤维束牵拉不易收缩,当颅底骨折线越过蝶骨体、蝶鞍、岩骨尖时会损伤颈内动脉形成:(1)外伤性颈内动脉海绵窦瘘(TCCF);(2)外伤性假性动脉瘤(TPA);(3)颈内动脉或其分支破裂急性大出血;(4)外伤性颈内动脉血栓形成。

2.1.1 创伤性颈内动脉海绵窦瘘(TCCF)

颅底骨折时致海绵窦段颈动脉或其分支破裂,形成颈动脉与海绵窦直接沟通的动静脉瘘。从头部外伤到出现TCCF的间隔时间短则几个小时、长则数月,与瘘口的直径和血流速度在关,但大多在1个月之内。TCCF的临床表现与引流的方式有直接关系,主要的临床表现有:搏动性突眼,颅内血管杂音和球结膜充血水肿淤血;突眼是眼静脉逆行的血液所致,一般眼球突出8～10mm,其他眼部症状包括视力减退或失明、复视、眼外肌麻痹、眼底底充血出血等。CCF的诊断依据其典型的症状体征、眼眶部听诊、脑血管造影(包括病例、对侧颈内动脉及椎动脉),DSA可了解瘘口的部位、大小、供血动脉及引流静脉的方式,同时了解前后交通循环及颅内盗血情况,TCCF一般表现为直接的高流量瘘,颈内动脉的血流直接进入海绵窦。对于TCCF的治疗国内外均首选血管内栓塞治疗[1],一般采用股动脉途径,亦可经患侧颈动脉或静脉入路(眼上静脉或岩上、下静脉),栓塞材料首选可脱性球囊,亦可采用弹簧圈、spirale或上述材料联合使用,经上述方法多能达到“闭塞瘘口,保留颈内动脉通畅,减轻症状,改善脑循环”的目的[1]。本文2例TCCF均通过神经外科血管内治疗治愈。

2.1.2 创伤性假性动脉瘤(TPA)

创伤性假性动脉瘤,系颅底骨折时损伤颈内动脉形成小的裂口出血形成血肿,血肿腔逐渐液化,在载瘤动脉持续搏动冲击下血肿腔与载瘤动脉相通,形成搏动性包块(其包膜不具有正常血管壁3层结构,仅为纤维结缔组织,瘤体逐渐增大产生压迫症状,并于2～3周内开始反复破碎出血,死亡率高达50%[2]。颅内创伤性假性动脉瘤多位于颈内动脉虹吸部,TPA的最后诊断主要依据数字减影血管造影术(DSA),在TPA破裂大出血时,用凡士林纱条或可膨胀性球囊填充后鼻道,同时在颈部压迫患侧颈内动脉,可达到暂时止血的作用为进一步检查治疗赢得时间。患侧颈内动脉、颈部动脉的结扎因不能阻断假性动脉瘤的血供,所以不能阻止其再次破裂出血;由于假性动脉瘤没有瘤颈,不能行瘤颈夹闭术,需行血管内栓塞治疗(闭塞载瘤动脉、闭塞TPA+载瘤动脉);术前需行matas试验、TCD了解颅内侧支循环,术中行交叉造影及闭塞试验进一步确认颅内侧支循环良好。

2.1.3 颈动脉系统闭塞

当颅底骨折时,由于颈动脉的牵拉和/或挤压致颈动脉内膜损伤而血栓形成、狭窄或闭塞。患者在头部外伤后10～24h内出现神志不清、偏瘫、偏身感觉障碍等脑缺血性症状,多普勒超声示颈内动脉的痉挛、狭窄或闭塞,晚期头颅CT示大面积脑梗塞,可根据脑缺血症状出现时间的长短行血管内溶栓或颈动脉切开血栓取出术,如缺血时间已在24h以上则只宜行保守治疗[3]。本文报告1例患者于伤后第3天出现浅昏迷,一侧肢体偏瘫,CT证实为颈内动脉栓塞引起的大面积脑缺血,经保守治疗后,患者遗留一侧肢体偏瘫、偏身感觉障碍,复查CT证实为颈内动脉栓塞引起的大面积脑软化。对于此类患者应密切观察患者的意识情况与病情变化,尽早发现、尽早治疗是减少后遗症发生的最佳手段。

2.1.4 并发严重鼻出血

颅底骨折并发严重鼻出血是临床处理中最棘手的问题之一,损伤部位及出血来源在严重鼻出血的情况下难以及时准确判明。颅底血管丰富,一旦伤及病人必然造成严重的出血,短期内即可造成患者休克,往因大量出血来不及救治而死亡[4]。其出血来源可以是颈外动脉系统也可以是颈内动脉系统或二者都有。行局部填塞及脑血管造影,迅速查明出血来源,栓塞出血动脉可以达到良好的效果。在救治过程中需即行气管内插管,吸除气道内血液确保呼吸道通畅,同时快速输血,颈动脉压迫,必要时行颈动脉临时结扎止血。报告所见的1例患者于伤后第2天出现严重鼻出血,经抢救无效后死亡。经病情分析可能为颅底骨折引起颈内动脉直接损伤而引起大出血。在这种情况下首先应局部填塞止血,同时补血补液抗休克治疗,急诊行脑血管造影明确出血来源,采用血管内栓塞或手术结扎出血动脉方可奏效,必要是结扎颈内动脉止血。

2.1.5 静脉窦损伤

颅底骨折时并发有静脉窦损伤时可致静脉窦血栓形成或静脉窦破裂出血,出现脑静脉回流障碍颅内压增高或颅内血肿,则需行溶栓或开颅探查血肿清除、静脉窦修补术,而不应轻易结扎患侧横窦或乙状窦,以免引起严重的脑水肿。

2.2 颅神经损伤

颅底骨折并发的颅神经损伤多为单发、单侧颅神经损伤,多发颅神经损伤系骨折波及眶上裂致动眼、滑车、外展神经及三叉神经第一支损伤,或颅中窝岩骨骨折致外展、面和听神经损伤,和颅后窝骨折通过颈静脉孔和/或舌下神经孔致后组颅神经损伤。

2.2.1 视神经与动眼神经的损伤在颅底骨折时比较多见,一般

可以通过临床症状与查体诊断与鉴别,治疗一般以内科保守治疗,同时应注意眼睛的保护。多在3～6个月内逐渐恢复。但如颅前窝骨折波及视神经管致患者视力下降,有失明的可能时,则需即行视神经管开窗减压术。对于严重眼睑下垂影响患者视力的,可以行眼睑手术适当增加眼睑张合度,避免引起因长期废用而引起的弱视或失明。

2.2.2 面听神经损伤

颅底骨折引起的面听神经损伤由于颞岩部受外力作用使行走其骨管内的面听神经及其供血血管损伤所致。表现为一侧面瘫或并发听力受损。多采用内科保守治疗,早期应用激素、神经营养剂、血管扩张药、针灸、理疗、高压氧治疗后,多在3个月内逐渐恢复,对于经3个月以上无恢复的面神经麻痹可行骨管减压或面神经和副神经吻合术[5]。

参考文献

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前颅底外伤性粉碎骨折的临床分析 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者80例, 男55例, 女25例, 年龄7～55岁, 平均34.7岁。骨折原因:坠落伤12例, 交通意外伤48例, 重物砸伤8例, 尖金属物击伤并存留7, 其他5例。入院时对患者行格拉斯哥昏迷等级评分 (GCS) 8例为3～5分, 45例6～8分, 27例9～12分。颅眶区皮肤裂伤并与骨折线相通42例, 额颧面部皮肤裂伤与骨折线相通30例, 皮肤挫伤8例, 其中眼球脱出1例, 视神经离断1例, 眶内侧壁骨折45例, 脑组织外溢22例, 眼球旋转移位8例, 眼球贯通伤3例。临床表现:本组80例患者经头颅CT检查显示, 颅内异物8例, 骨窗位显示额骨粉碎凹陷性骨折52例, 额颞粉碎凹陷骨折20例。患者均有筛窦积血。随机将患者分为观察组和对照组各40例, 2组在姓别、年龄、病情等一般资料上比较差异无统计学意义 (P<0.05) , 具有可比性。

1.2 手术与非手手指征

手术指征: (1) 前颅底粉碎性骨折行CT扫描伴硬脑膜缺损或裂口; (2) 伴有颅内血肿在20～30mL以上, 伴有额颞骨凹陷骨折, 或有开放伤口伴脑组织外溢; (3) 伴眶骨或额骨粉碎骨折; (4) 前颅底缺损伴眶上下壁缺损; (5) 眶内侧壁骨折伴视神经断离、视神经损伤及眼球毁坏性损伤。非手术指征:前颅底粉碎性骨折合并双额或单额骨粉碎性骨折, 畸形不明显, 视力障碍进行好转、脑脊液能自愈者列为非手术指征。

1.3 手术方法

2组患者均行全身静吸复合麻醉。患者大部分 (观察组38例, 对照组36例) 采用冠状切口开颅, 行单侧额颞顶标准大骨瓣开颅6例 (观察组2例, 对照组4例) 。观察组主要为硬脑膜重建和骨性颅底重建两步手术操作过程。骨性颅底重建过程为:先将术野的异物、骨碎片或硬膜外血肿等在双侧额颞瓣开颅后清除。如硬膜已破, 硬膜张力较高, 术前CT检查发现有脑挫裂伤或硬膜下血肿, 则将硬膜剪开探查, 将硬膜下严重挫伤失活的脑组织及血肿清除、止血, 在最大限度的对颅内压降低后, 向前颅穿底方向沿额部硬膜探查, 对前颅窝底的眶板、硬脑膜及筛板等损伤部位大小及是否与鼻腔、眼眶相通做仔细检查。清除粉碎的骨碎片后, 将锐利的骨缘进行适当修整、止血, 并仔细消毒。在额、颞骨处的外板或内板取一块做适当的朔形, 使之吻合于缺损部位, 若颅骨均不合适, 可取在颅骨修补时用的钛骨进行代替。取一侧大小足够的额骨骨膜瓣在颅底平铺, 在颅底骨缺损部位覆盖, 用EC胶固定粘合, 再将朔形好的颞骨、额骨的外板和内板、钛网在缺损部位覆盖, 再次用EC胶行固定粘合, 同时加2～4枚钛钉作固定。然后在颅骨或钛网上用对侧大小合适的额骨骨膜瓣进行平铺, 再用EC胶固定粘合, 成“三明治”式修补, 对严密程度行冲水检查粘合。前颅窝底硬脑膜重建过程为:可直接缝合硬脑膜小的缺损或线形裂伤。缺损较大直接缝合不能进行时, 常选择皮瓣的帽状腱膜, 后为颞肌筋膜。如患者为严重的头皮挫裂伤, 不易取材, 可行人工硬脑膜修补术治疗。

注:与对照组比较, 差异有统计学意义, *P<0.05

1.4 统计学分析

采用SPSS 13.0统计学软件, 计量资料行χ2检验, P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

术中探察前颅窝底缺损直径观察组为2～6.2cm, 平均为3.4cm。对照组2.2～6.3cm, 平均3.3cm, 2组无明显差异, 具有可比性 (P>0.05) 。观察组3例患者, 对照组6例患者因病情较为严重, 在短期内发生死亡。2组患者各失访1例。对其他患者行6个月～1年的随访, 包括体格检查, 病情询问, 头颅MRI或CT检查。结果为:观察组36例存活患者中, 仅1例发生轻度脑脊液漏1例, 经治疗后痊愈;对照组33例中, 并发颅内感染4例, 脑脊液漏6例, 脑膜脑膨出5例。2组并发症发生率比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

3 讨论

前颅窝底创伤性严重粉碎性骨折通常为前额或 (和) 额颞部因巨大的暴力直接作用所致, 造成额、颞骨发生粉碎性骨折, 外力沿筛板及眶板传导, 因两处骨折均较薄, 易使筛板和眶板发生变形破裂[3]。同时, 颅底部硬脑膜紧密连接颅骨, 故比较容易造成硬脑膜撕裂缺损或前颅窝底骨折缺损。对在手术过程中是否实施骨性颅底重建, 临床仍有争议。颅底重建的重点部分学者认为在于颅底硬脑膜结构的修复, 可不必行骨性颅底重建, 通常不会发生脑脊液口鼻漏及脑膜脑膨出等[4]。另有学者认为, 因前颅底与鼻腔、眼眶、鼻、筛窦相邻, 蛛网膜下腔在骨折后极易与外界相通, 造成内开放性骨折形成, 若不行骨性颅底重建, 则易发生脑脊液漏, 进而诱发颅内感染, 使致残率和致死率增加[5]。且有较大缺损面积时, 脑膜脑膨出易发生。本次研究对骨性颅底重建的疗效进行观察, 结果表明观察组低于对照组总并发症发生率 (P<0.05) 。提示颅底骨性重建具有较高临床价值。

在对前颅底外伤性粉碎骨折患者进行治疗时, 如何使手术疗效提高是广大医疗工作者面对的问题[6]。具体包括: (1) 修复颅底骨缺损:其中对颅底骨缺损严密修复是重要的环节, 防止开放的颅腔造成鼻腔、口咽部与外界相通, 利于颅内逆行感染的预防。 (2) 修复前颅窝底硬脑膜:避免发生脑脊液漏, 进而发生颅内感染。 (3) 预先准备好颞筋膜或带蒂额骨骨膜瓣在颅底缺损处平铺, 避免开放性异常造成感染; (4) 血管蒂均不能扭曲、受压, 以免影响血供。 (5) 术后积极抗感染治疗; (6) 对骨性颅底重建材料需严格选择和消毒, 共包括人体自身材料和人工和合成材料, 其中需优先考虑自身材料, 有利于颅底重建成功完成。综上所述, 前颅底外伤性粉碎骨折的患者使用骨膜带蒂瓣进行颅底骨性重建时效果确切、简单易于操作、并发症发生率低, 具有较好的临床意义。

参考文献

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颅底骨折 篇4

1 临床资料

本组50例中男44例, 女6例, 年龄10岁~68岁, 平均年龄45岁。致伤原因:1例高处坠落伤, 1例晕倒所致, 其余均为车祸。多为头面部直接撞击, 来院时GCS评分12~15分11例, 8~12分18例, 8分以下21例;12例患者同时出现耳鼻出血, 其中2例患者外耳道有脑浆溢出;入院时合并胸腹腔、四肢脊柱损伤10例, 出现休克的18例, 出现脑疝的1例, 因出血量多, 患者均有不同程度的血压下降。

2 护理方法

2.1 呼吸道护理

颅底骨折致耳、鼻出血患者, 很容易出现窒息, 置患者于头低位, 轻叩背部, 使血液从气管内流出, 也可以采用较粗的导管经口腔或鼻腔插入, 刺激气管促使咳出血块的方法, 但应注意剧烈的咳嗽可使患者出血加重, 造成大脑缺氧。此时应立即行气管插管, 在考虑难以成功或颜面损伤严重的情况下, 要立即行气管切开。

2.2 心理护理

对于意识清楚患者及家属, 护士应针对患者的心理护理状况进行耐心讲解, 在进行护理操作的同时, 对患者予以抚慰、鼓励, 讲解疾病的基本知识、注意事项, 告诉患者经过治疗症状大多会很快缓解, 以诚恳的态度取得患者的信任, 家属理解后会积极配合, 消除患者的恐惧心理, 增强战胜疾病的信心。尤其大出血患者易处于高度紧张状态, 护士应以娴熟的医疗操作技术和严谨的工作作风悉心体贴患者, 采取迅速而准确的处理措施, 如止血、补液、心电监护、吸氧, 维持其生命体征平稳, 使患者感到可信安全。

2.3 严密观察病情变化

应严格做好交接班工作, 勤于观察意识、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度及肢体温度, 估计出入量, 特别保持血压的稳定。入院后即给予留置浅静脉针, 必要时配输红细胞、血浆, 晶体、胶体按比例使用, 将血压维持在正常范围, 同时监测中心静脉压和尿量。烦躁患者适当用约束带约束四肢或遵医嘱使用镇静药, 保持患者安静、安全, 同时环境保持清静, 尽量少搬动患者, 防止不适当的搬动和检查而引起再度出血。

2.4 止血

颅底骨折患者并发耳、鼻出血, 患者和家属都非常紧张, 大多患者还相当烦躁, 此时护士更应该积极主动地做好护理配合, 做到忙而不乱。使用止血药, 可能会减轻出血, 但对血管破裂出血效果很差。因此类患者出血速度快, 如不及时止血会引起休克甚至死亡, 如果患者已进入休克或即将进入休克, 我们常规请耳鼻喉科医生协助处理, 用凡士林纱条后鼻孔堵塞, 堵塞时间一般为24 h~48 h;必要时压迫颈总动脉甚至结扎颈外动脉。后鼻腔填塞可以达到治愈或延缓出血的目的, 但是给患者带来痛苦, 有的患者行双鼻腔填塞, 应做好解释工作, 预防患者因难以耐受自行拉出。嘱患者安静休息, 同时还要观察填塞是否紧密、有效, 鼻腔有无活动性出血, 防止后鼻孔纱球脱落而引起窒息, 并准备好床边照明灯、吸引器、鼻止血包, 以备患者再次出血时紧急处理。避免打喷嚏、咳嗽、用力捏鼻、弯腰、低头, 防止纱条松动, 避免外力碰撞鼻部。监测患者生命体征, 发现异常情况及时通知医生, 嘱患者勿将血咽下, 防止刺激胃黏膜引起恶心、呕吐, 诱发再度出血和影响出血量的准确记录。

2.5 积极治疗

早期使用能透过血脑脊液屏障的抗生素, 以预防颅内感染。脑创伤患者如生命体征稳定后, 有手术指征的应及时手术治疗。

3 体会

3.1 颅底骨折致大量出血, 危及生命, 大多数为骨折线损

伤穿过颅底缝、裂、孔的动脉、静脉或静脉窦引起, 当骨折线越过蝶窦、海绵窦、蝶鞍或岩骨尖时, 容易损伤靠近这些结构的颈内动脉及其分支, 动脉壁破裂口较大时可造成大出血, 往往救治不及而死亡[1]。因此对此类患者应做到及时、准确、迅速、有效地围绕急、快、准而开展工作。首先要保持呼吸道通畅:出血容易引起窒息、缺氧而致脑损伤加重, 根据病情行气管插管或气管切开, 必要时用呼吸机辅助呼吸, 使血氧饱和度维持在90%以上;其次, 维持血压稳定:长时间低血压可引起脑灌注不足, 加重脑损伤, 容易出现休克和弥散性血管内凝血 (DIC) , 必须尽快把血压提高到一定的范围, 以保证重要脏器的有效灌注;建立有效输液通道, 常规行深静脉置管, 既可以保持输液通畅, 也可以行中心静脉压监测;做好配、输血准备, 快速配、输红细胞和血浆, 胶体、晶体按比例输注, 把血压快速升至一定的范围。再次, 使用一些必要的药物, 如镇静药、镇痛药、止血药等也可减轻出血。意识清醒患者, 疼痛可以引起躁动、烦躁而加重出血及缺氧, 上述药物的应用就显得尤为重要。以上几项必须在急诊室或监护室完成后才能做下一步处理, 不能为了检查而忽略上述处理, 否则会延误救治。

3.2 颅底骨折并出血, 原则上不能行鼻孔及耳孔堵塞, 否

则容易造成颅内高压和颅内感染。对于大出血患者, 为了挽救生命, 鼻腔填塞是一种较好的治疗手段, 必须由有经验的耳鼻喉科医生来完成。经常规填塞后仍不能止血, 应行气管切开同时进行后鼻孔填塞。

3.3 对于意识清醒的颅底骨折创伤患者, 受到脑部的意

外伤害时, 初期有血性液由耳、鼻腔流出, 继之有清水样涕流出, 当患者得知自耳、鼻腔内流出的清水样涕为脑脊液, 部分患者担心外界病原菌直接进入颅内造成感染而危及生命, 常伴有焦虑、恐惧等不良情绪, 影响患者的饮食和睡眠, 导致机体免疫力降低而影响病情的恢复。医护人员应详细解释该病的原因及患者应注意的事项, 解除患者的心理负担, 使其树立战胜疾病的信心, 密切配合医疗和护理工作。同时, 颅底骨折并严重耳、鼻出血时, 约有80%的患者出现心理恐慌, 精神极度紧张, 50%患者有濒死感, 对治疗不能够很好配合, 容易引起血压升高加重出血[2]。护理人员应安慰、疏导患者, 消除其紧张情绪, 也可以配合应用鲁米那等镇静药物。对清醒患者急救时, 须注意言行和谈吐, 避免造成恶性刺激, 加重患者的恐惧和濒死感。

颅底骨折大多不需要处理, 但在出现明确耳、鼻大出血时, 应采取相应的正确治疗措施, 大多患者预后良好。

摘要：目的 探讨颅底骨折致耳、鼻出血治疗期间的护理措施。方法 对我院2007年1月—2010年1月近3年收治的50例颅底骨折致耳鼻出血患者的病因和治疗效果进行分析, 28例患者属血性脑脊液为主的耳漏和13例患者属血性脑脊液为主的鼻漏均采用保守治疗, 9例严重鼻出血伴大量脑脊液漏者采用以鼻腔填塞止血为主要措施的治疗对策。结果 本组2例鼻出血合并严重脑脊液耳漏入院24 h后死亡, 大多数病例血性脑脊液漏均在10 d左右停止。结论 严密观察病情及采取相应护理措施, 可减少并发症, 提高治疗效果。

关键词：颅底骨折,耳鼻出血,护理措施,体会

参考文献

[1]陆建吾, 游潮.颅底骨折致鼻腔大出血的治疗[J].中华创伤杂志, 2005, 3 (3) :218-219.

颅底骨折 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科2004年1月—2007年1月共抢救颅底骨折合并鼻腔大出血病人16例, 男13例, 女3例;年龄15岁~56岁, 平均36.2岁;致伤原因为车祸11例, 高处坠落伤3例, 工伤事故2例。

1.2 方法 采用一次性无菌气囊导尿管 (16F) , 先用注射器向气囊内充气10 mL检查气囊是否漏气, 用无菌生理盐水冲洗气囊, 用镊子将其推入鼻腔, 经鼻腔、后鼻孔至咽部后, 分2次注入生理盐水 (注入气体容易逸出不能保持持久的压力) , 总量不超过10 mL, 第1次注水后将部分水囊按原方向拉入鼻腔, 再次注水使水囊与后鼻孔结合得更为紧密, 止血效果较好[1], 同法另一侧鼻腔置入同型号导尿管, 尾部向外牵拉, 保持一定牵引力, 固定于鼻小柱, 固定点垫纱条保护, 再用碘仿纱条进行鼻腔堵塞, 堵塞时间一般在48 h~72 h, 取出时只需将生理盐水抽出, 并从前鼻孔抽出碘仿纱条及气囊导尿管即可。

1.3 结果 抢救成功13例, 2例因特重度颅脑损伤、呼吸循环衰竭而死亡, 1例因压迫及填塞止血后仍出血不止, 死于失血性休克。

3 护理

3.1 保持呼吸道通畅, 有效预防窒息

3.1.1 体位 松解病人颈部及胸部衣扣, 血压正常时, 清醒病人取半坐卧位, 可借助脑的重力作用压闭颅底漏口[2], 减少脑脊液或血液的流出;意识不清者抬高床头15°~30°, 头偏向一侧, 便于血液或分泌物流出, 防误吸;有休克症状时, 取去枕平卧位。

3.1.2 严密观察气道情况 颅底骨折鼻腔大出血时易在口、咽部部形成血凝块, 易引起窒息。窒息的前驱症状有:烦躁不安, 鼻翼翕动;吸气期长于呼气期;严重时出现发绀、血氧饱和度进行性下降、“三凹征”, 窒息如不能尽快解除, 病人会很快死亡。因此, 及时评估气道情况非常重要。

3.1.3 尽快清除口、咽部异物 清醒病人可嘱其将血凝块及其他异物吐出, 意识不清者用缠裹纱布的手指迅速掏出口腔异物, 用吸引器吸尽口、咽部血液及分泌物、呕吐物, 如舌后坠引起的窒息可用舌钳迅速牵出后坠舌体, 必要时放置口咽通气管。

3.1.4 积极应用气管插管术, 正确把握气管切开适应证, 有效开放气道 对意识不清的病人或清醒但出血量多且来不及将血液、分泌物排出口腔者, 在清除口、咽部异物的同时, 马上选择气管插管, 以预防窒息的发生, 禁忌经鼻气管插管, 对各种原因导致的无法经口插管, 或能预见气管插管有困难, 或一次插管失败后, 则必须立即采取紧急气管切开术开放呼吸道, 情况危急时必须先行环甲膜穿刺术, 暂时解除窒息后再尽快施行气管切开术。

3.1.5 给予有效供氧 由于鼻腔填塞后阻断了鼻腔的正常呼吸和通气功能, 可导致血氧分压降低和二氧化碳分压升高, 病人常出现头昏、头痛、胸闷、气紧等, 鼻腔填塞病人采用鼻导管经口给氧方式, 可直接改善鼻腔填塞后因通气模式改变而引起的缺氧状况。

3.2 保持有效循环 应用静脉置管针迅速建立多条静脉通道, 快速补充晶体液, 推注巴曲酶等止血药物, 同时配血、做好输血准备。积极有效的抢救不仅为进一步的检查或手术作准备, 同时也能够防止病人因低血容量性休克而出现生命危险。

3.3 操作中密切配合 配合医生将气囊导尿管的气囊置于后鼻孔注水, 气囊注水既要完全填塞后鼻孔达到治疗的目的, 又要避免将其撑破, 要确保气囊在有效的状态下达到止血目的。

3.4 密切观察病人的生命体征 若发生休克还要注意观察意识、瞳孔、尿量及末梢循环等;观察呼吸频率、节律、呼吸困难的严重程度及呼吸状态;观察吞咽情况, 若病人频繁吞咽, 要注意检查气囊是否漏气或脱落, 嘱其将口腔分泌物, 血液轻轻吐出勿咽下, 以便了解止血情况;观察气囊导尿管的固定情况, 有无松动、滑脱, 意识不清、烦躁的病人应有专人看护, 必要时予约束上肢, 防止自行拔出;还应观察前鼻孔碘仿纱条填塞是否严密、渗血。同时做好口腔护理。

4 讨论

颅底骨折原则上不应予压迫、填塞止血, 但由于出血量大, 如不及时止血则死于休克, 失去抢救时机。我科应用了双侧鼻腔导尿管气囊压迫+碘仿纱条填塞止血, 导尿管水囊可塑性好, 注水后易形成与后鼻孔解剖相适应的水囊形态, 且分2次注水, 第1次注水后将部分水囊拉入鼻腔, 再次注水使水囊与后鼻孔结合的更为紧密, 止血效果较好。另外, 导尿管还具备通气的功用, 而大大降低了病人的窒息感。我们用此治疗方法48 h~72 h后鼻出血均停止, 但填塞后可能造成逆行性颅内感染, 故早期预防感染。

颅底骨折合并鼻腔大出血时因出血凶猛, 早期如不及时抢救死亡率高, 我们在急诊黄金时间里, 及时保持呼吸道通畅及抗休克, 应用双侧鼻腔气囊压迫+碘仿纱条填塞进行有效的止血, 疗效是肯定的, 为后期治疗争取了时间。

摘要：[目的]探讨气囊压迫止血法在颅底骨折合并鼻腔大出血病人中的应用效果与护理对策。[方法]回顾我院急诊近3年来收治的16例颅底骨折合并鼻腔大出血的急诊抢救效果。[结果]治愈13例, 死亡3例。[结论]气囊导尿管止血压迫法止血疗效明显, 积极有效的护理配合是提高疗效的保证。

关键词：气囊导尿管,颅底骨折,鼻腔大出血

参考文献

[1]张宏强.双腔导尿管治疗鼻出血42例[J].人民军医, 2005, 48 (3) :161-162.

颅底骨折 篇6

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组颅底骨折并发迟发性面瘫患者12例, 男8例, 女4例;年龄20~72岁, 平均46岁。致伤原因均为外伤:车祸伤7例, 高处坠落伤3例, 打击伤2例。本组患者均为颅底骨折, 入院时均无周围性面瘫表现, 但均有脑脊液耳漏, 其中左耳漏6例, 右耳漏4例, 双耳漏2例。入院后3~7 d出现迟发性面瘫, 均表现为一侧面瘫, 面瘫同侧伴有不同程度的听力下降, 面瘫的表现均为周围性面瘫, 即同侧额纹、鼻唇沟变浅或消失, 嘴角歪向健侧、口角下垂、眼睑不能闭合或闭合不全等。

1.2 诊断标准

患侧额纹、鼻唇沟变浅或消失, 嘴角歪向健侧, 口角下垂, 眼睑不能闭合或闭合不全。

1.3 治疗方法

1.3.1 药物治疗

1.3.1. 1 中药治疗

全蝎10 g, 僵蚕10 g, 百附子10 g, 地龙10 g, 蜈蚣1条, 桃仁10 g, 红花5 g, 甘草6 g, 柴胡6 g, 每天1剂, 两次分服, 10 d为1个疗程。

1.3.1. 2 西药治疗

入院时即给予抗生素常规抗感染, 止血、营养脑细胞治疗, 在治疗过程中出现迟发性面瘫表现后立即加用脱水剂、血管扩张剂、激素、神经生长因子、维生素B族等药物治疗。

1.3.2 针灸治疗

取地仓透颊车、承浆透大赢、阳白透鱼腰、四百透迎香、太阳透上关、翳风、攒竹、下关、牵正、风池、太冲、曲池、合谷、足三里等穴, 每次取主穴4~6个, 配穴根据症状每次选3~4个, 急性期每次针刺得气后留针30 min, 隔5 min行针1次, 1次/d, 7 d为1个疗程;恢复期针刺得气后, 接华佗牌SDZ-Ⅱ型电子针疗仪, 采用连续波, 开始刺激量宜轻, 以后逐渐加强, 以患者感到舒适, 面部肌肉微见跳动为度, 通电20 min, 每日1次, 连续10 d为1个疗程。

1.3.3 穴位敷贴治疗

本科使用云南普洱金利湾生物科技有限公司研发的穴位敷贴治疗贴, 选太阳、阳白、地仓、颊车、下关, 贴于穴位处, 每日按摩3~5次, 每次3~5 min, 24 h后更换。穴位贴敷治疗方法简便, 无毒副作用, 易被患者接受。贴敷法可使药物持续刺激穴位, 可疏通经络, 调节脏腑功能, 达到急则治其标, 缓则治其本的效果。

1.4 疗效评定标准

痊愈:症状和体征完全消失, 面部所有区域功能恢复正常;显效:症状和体征基本消失, 面部静止时外观正常, 运动时有轻微的功能障碍;有效:面部运动功能部分恢复, 口角轻度不对称;无效:症状和体征无明显变化。

1.5 结果

治疗后进行评价, 本组痊愈3例, 症状和体征完全消失, 面部所有区域功能恢复正常;显效7例, 仔细观察可看出轻微的功能减退, 面部静止时对称, 张力正常, 眼睛轻用力可完全闭合, 口角轻度不对称;有效2例, 有明显的功能减退但双侧无损害性不对称, 面部静止时张力正常, 眼睛轻用力可完全闭合, 口角轻度不对称。总有效率为100%。

2 护理

2.1 颅底骨折并发脑脊液漏护理

2.1.1 病室环境

保持病房空气新鲜, 将患者安排在单人房间, 同时限制、减少探视及陪护人员, 病房要早晚开窗通风, 定期进行空气消毒。

2.1.2 正确卧位

要求患者绝对卧床休息, 为促进漏口早日闭合及脑脊液外漏时要维持特定的体位, 其目的是借助重力作用使脑组织移向颅底硬膜破损处, 有助于使局部粘连而封闭[2]。清醒者给予半坐卧位, 意识不清者给予抬高床头15~30°, 减少脑脊液漏出。忌取健侧卧位, 以免流出的脑脊液或血液逆流入颅内, 引起逆行感染, 维持特定的体位致脑脊液漏停止后3 d, 患者于伤后1周漏口均自行愈合。

2.1.3 遵医嘱使用抗生素

遵医嘱给予使用抗生素常规抗感染。严禁为脑脊液患者从鼻腔吸氧或置胃管, 禁止做耳鼻滴药、冲洗、填塞, 并注意观察脑脊液的颜色和量。密切观察病情变化做好记录, 高度警惕颅内感染的发生。

2.1.4 神经损伤患者治疗

颅底骨折引起视神经、面神经、听神经损伤, 应早发现、早处理, 争取挽救患者神经功能, 提高生存质量。

2.2 迟发性面瘫护理

2.2.1 眼部护理

患者因眼睑闭合不全或不能闭合, 使角膜长期外露, 易发生感染、损害角膜, 因此, 应加强眼部护理, 减少用眼;指导患者注意用眼卫生, 当眼干涩时可滴滴眼液或睡前涂眼膏, 睡觉时可戴眼罩或盖纱布保护, 并用抗生素眼膏涂眼以保护角膜及预防结膜炎[3]。

2.2.2 面部护理

(1) 用温湿毛巾热敷面部, 患侧做环形按摩, 按压人中、阳白、四白、地仓、颊车、听会等穴, 3次/d, 每次10min, 并于早、中、晚自行按摩患侧。 (2) 指导患者锻炼面部肌群运动功能, 如鼓气、咬牙、蹙额、抬眉、示齿、吹哨、闭眼, 每日可做数次, 每日以不感觉疲劳为宜, 要持之以恒, 这样对防止麻痹肌肉的萎缩及促进健康非常重要。

2.2.3 饮食护理

根据病情给予清淡、易消化的半流质饮食或普食, 如瘦肉、鱼类、豆类等, 多食新鲜水果、蔬菜, 避免辛辣、酸、干、硬、粗糙等刺激性强的食物, 应细嚼慢咽, 少量多餐。餐后加强口腔护理, 可给予漱口液漱口, 防止口腔溃疡。

2.2.4 针灸护理

做好解释工作, 消除患者的紧张情绪。保持病室环境舒适安静, 避免对流风。保证用物齐全, 电针机器性能完好及电源充足。遵医嘱准确取穴, 正确运用进针方法, 进针角度和深度, 刺激深度因人而异, 治疗中密切观察患者面部肌肉颤动情况, 发现过强或过弱应做调节。注意听取患者主诉, 如是否出现面部肌肉疼痛、头晕等, 发现异常及时汇报医生并协助处理。妥善固定好电针线, 指导患者闭目休息, 放松心情。加强巡视, 多与患者沟通、关心患者, 消除患者的焦虑和恐惧心理。起针时用无菌干棉签压针孔3~5 min, 防止出血, 结束后检查针数以防止遗漏。

2.2.5 情志护理

本病的症状全部表现在面部, 患者担心治疗效果不佳, 留下后遗症, 影响美观和形象, 因此情绪低落, 表现为负面心理, 如忧愁、焦虑。焦虑是一种复杂的心理过程, 包含了生理、心理、行为三方面的反应[4]。特别是女性患者会因为容貌改变而自卑烦躁。针对以上心理症状, 护理人员以真诚的态度, 和蔼可亲的语言, 多解释、多疏导, 向患者讲解发病原因及疗效, 介绍治疗效果好的病例, 使患者消除怀疑、恐惧心理, 从而积极主动配合治疗, 树立战胜疾病的信心, 促进康复。

3 小结

颅底骨折致迟发性面瘫有典型的临床表现, 诊断并不难, 且经过治疗后的疗效满意。颅底骨折并发脑脊液漏本身无需特殊处理, 主要是加强护理措施, 合理的卧位, 遵医嘱适当使用抗生素, 目的在于促进耳鼻漏早日停止及预防颅内感染。我们认为在治疗颅底骨折患者特别是合并脑脊液漏的患者时, 要时刻注意迟发性面瘫的出现, 一旦出现立即给予正规治疗, 在西医治疗的基础上加以中医治疗如针灸、穴位敷贴并辅以中药内服, 可提高神经兴奋性, 改善局部血液循环和营养代谢, 加强局部肌肉神经功能的恢复。因此, 颅底骨折并发迟发性面瘫患者, 早期治疗是关键[5], 而在早期治疗过程中, 加强眼部、面部、饮食、情志等全面的中西医护理, 对缩短疗程、提高治愈率及避免或减少后遗症的发生有重要意义。

参考文献

[1] 王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社, 2005:474.

[2] 段杰.神经外科护理[M].北京:科学技术文献出版社, 2001:85.

[3] 缪彩娟, 任学娟, 张玉琴.护理干预联合高压氧治疗对颅脑损伤后迟发型面瘫的效果观察[J].当代护士 (下旬刊) , 2014, 2:109-111.

[4] 朴松花, 李春玉.焦虑的概念研究[J].吉林医学, 2007, 28 (2) :181-182.