大结节骨折（共6篇）
大结节骨折 篇1
肱骨大结节骨折是一种常见的成人肩部骨折, 常为肩关节脱位合并骨折, 目前对明显移位的肱骨大结节骨折多实施手术内固定治疗。我院43例患者行可吸收螺钉内固定治疗, 效果良好, 现具体报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年2月至2014年2月我院收治的肱骨大结节骨折患者43例, 其中, 男31例, 女12例;年龄为24~56岁;左侧28例, 右侧15例;脱位及骨折经手法整复后, 复查X线片, 大结节移位仍大于1 cm;手术距受伤时间为3~14 d, 平均5 d。本研究内容经医院伦理委员会批准, 且患者均知情同意。
1.2 方法
1.2.1 手术方法。
患者取仰卧位, 患肩垫高, 均采用肩关节外侧纵形切口约5 cm。切开皮肤、皮下, 纵向劈开三角肌, 于5 cm切口下端用缝合线缝合肌肉下端标志, 以避免损伤腋神经, 将三角肌向两侧牵开, 切开肩峰下囊, 显露骨折, 清除折端瘀血, 整复骨折后, 以2~3枚克氏针临时固定, 然后选用2枚长度合适的可吸收螺钉固定骨折部位, 屈伸肩关节, 检查骨折端对位对线良好, 固定牢固, 冲洗止血后, 逐层关闭切口。
1.2.2 术后处理方法。
术后早期根据骨折是否粉碎及术中内固定稳定情况, 服用常规抗生素1~3 d, 选用外展架外固定或三角巾悬吊外固定, 术后切口肿胀及疼痛减轻5~7 d后, 可行肩部肌肉等长收缩和被动活动肩关节, 4~6周后去除外固定, 逐渐加强患肩关节的功能锻炼。
1.3 疗效评价标准
肩关节功能根据Herscovici标准进行评定。优:肩部不痛, 活动不受限, 外展肌力5级;良:轻度疼痛, 日常工作略有影响, 关节活动稍受限, 外展肌力4级;可:肩部中度疼痛, 日常工作有较多影响, 外展45°~90°, 外展肌力3级;差:严重疼痛, 不能工作, 活动范围<45°, 外展肌力2级[1]。
2 结果
对本组患者进行10~24月 (平均14月) 的随访, 患者治疗后骨折全部愈合, 未见内固定失效、骨折移位、关节不稳、神经损伤等并发症。根据Herscovici标准进行评定, 本组的43例患者中, 优34例, 良8例, 差1例 (为严重瘢痕体质) 。
3 讨论
肱骨大结节骨折后, 由于肌肉牵拉, 骨折块向上移位及翻转移位, 造成冈上肌、冈下肌、小圆肌长度缩短, 肌张力下降, 弹性减弱, 导致收缩力不强, 影响肩关节外展、外旋和内收功能。TONGEL等[2]发现闭合复位外固定常遗留肩关节功能障碍。近年来, 对移位明显的肱骨大结节骨折多采取切复内固定, 肩关节功能恢复良好[3,4]。
可吸收螺钉为一种新型高分子聚合物, 其强度远超过人体皮质骨, 并且在植入体内2 h后有自身膨胀现象, 使固定更牢靠;其在体内维持张力的时间约8周, 可完全满足松质骨骨折的愈合要求;生物相容性高, 无毒副作用, 可于1~2年内完全吸收, 避免二次手术;手术创伤相对较小, 术后能早期活动肩关节, 减少关节周围粘连, 功能恢复满意。
本方法适用于肩关节脱位合并肱骨大结节骨折、单纯肱骨大结节骨折经手法复位后肱骨大结节移位仍大于1 cm的青壮年患者、运动员或特定劳动工作者, 以及全身情况良好、对肩关节的功能恢复要求较高的老年患者。对于身体虚弱、对肩关节的功能恢复要求低的老年患者应采用手法复位外固定治疗。
该手术须注意:①术中应于5 cm切口下端用缝合线缝合肌肉下端标志, 以避免损伤腋神经;②可吸收螺钉应选用配套钻头及丝攻, 并应缓慢拧入, 稍紧即可, 避免强行拧入, 降低内固定物强度;③对于粉碎性骨折, 应注意防止骨折面压力不够时造成固定物的松动和滑脱, 必要时应保留1枚克氏针内固定, 其尾端留于皮外, 术后6周拔除;④术中应遵循无创原则, 尽量减少对软组织的剥离, 术中有肩袖损伤者, 应注意认真修复损伤肩袖。
可吸收螺钉内固定治疗肱骨大结节骨折, 手术操作简单、固定牢靠, 是治疗肱骨大结节骨折有效、可靠的内固定方法, 但必须严格掌握适应证, 具备熟练的手术技巧和正确的术后早期功能锻炼, 才能达到患者满意的临床效果。
参考文献
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大结节骨折 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析我院2008年～2012年收治的130例肩关节脱位合并肱骨大结节骨折患者的资料, 根据患者治疗方式分为观察组与对照组, 观察组66例, 男性38例, 女性28例, 年龄在23～68岁, 平均 (45.5±4.7) 岁;对照组64例, 男性37例, 女性27例, 年龄在24～70岁, 平均 (46.6±5.1) 岁。两组患者在年龄、性别、受伤类型、就诊时间等方面比较无明显差异 (P>0.05) 。
1.2 方法
两组患者入院后行常规检查, 确定骨折类型, 在全麻或臂丛阻滞麻醉, 患者取仰卧位, 肩后方垫软垫, 手法复位肩关节 (手法不成功者暂不复位) , 肩关节复位完善后使用手托进行固定, 切开皮肤自喙突沿三角肌间沟斜向外下, 钝性游离保护头静脉, 显露骨折断端, 对于手法复位不成功者, 整复肩关节脱位, 复位后持骨钳过克氏针临时固定。观察组:选择合适解剖钢板置于肱骨大结节顶点下5mm, 导向器引导下在肱骨头内钻入锁定螺钉3～4枚, 远端皮质螺钉固定, 有骨缺损时需要植骨。观察组在大结节上固定两枚空心螺钉, 再扎8字钢丝, 骨髓道打结固定。术中将撕裂的肩袖用可吸收线通过钢板近端缝合孔进行缝合, 有肩关节脱位者行关节囊修复。术后颈腕吊带悬吊, 术后第1天开始进行轻度功能锻炼, 活动同侧腕关节、手指关节主动功能锻炼, 术后7d被动训练转为主动训练[2], 伸展肩关节避免肩周组织粘连。随访6～12个月, 应用Neer肘关节功能评分标准对两组患者肩关节进行评价, 比较两组患者的优良率及骨折愈合时间。
1.3 评定标准
采用cassebaum评分系统, 优良:关节肿痛消失, 无肿胀, 能恢复正常工作及生活;可:膝关节步行能力不受限, 运动轻度肿痛, 可维持正常生活和工作;差:临床症状较前无改善。
1.4 统计学处理
采用SPSS17.0软件进行分析, 进行t检验及χ2检验, P<0.05为具有统计学差异。总有效率= (优良例数+可例数) /总人数×100%。
2 结果
2.1 两组患者优良率比较
见表1。
注:观察组患者总优良率高, 与对照组患者比较差异有统计学意义 (P<0.05)
2.2 两组患者Neer评分及骨折愈合时间比较
见表2。
注:观察组患者骨折愈合时间短、Neer评分明显高于对照组, 两组患者比较差异有统计学意义 (P<0.05)
3 讨论
肩关节是人体中最灵活的关节, 同时是最不稳定的关节, 由于肩盂及肱骨头组成球窝关节, 所以肩关节的活动度灵活很多, 肩关节囊由一个相对松弛的纤维囊构成, 因解剖特点造成该部位最容易受到外力[3], 引起肩关节脱位。
根据近年来流行病学资料, 肱骨近端骨折多发生在60岁以上的中人群, 但是大结节骨折自20～60岁的人群中发生率无明显差异, 70岁以上较少见, 大结节骨折好发于男性, 且多为高能量损伤。肱骨大结节和小结节作为肩袖群肌的附着点, 对肩关节的功能非常重要, 肩袖对肱骨头有稳定作用, 也是肩关节上举的启动肌肉。95%以上的大结节骨折无移位, 制动数周后再进行被动锻炼能取得较满意的效果, 但是对于大结节骨折伴肩关节脱位, 如果复位有困难, 需要在臂丛麻醉下进行, 强行复位易造成近端骨折。切开复位内固定是治疗大结节骨折的主要手术方式, 普通螺钉治疗后中远期出现螺钉松动, 并最终导致内固定失败, 应用角度稳定性解剖钢板后对骨折的治疗效果有明显的提升作用[4]。在本组患者中, 观察组患者的临床总有效率高于对照组, 说明解剖钢板的固定效果优于螺钉内固定。我们认为骨折块为单一较大骨块, 无骨折疏松患者可应用螺钉, 如果大结节骨折或者骨折块单一但是合并骨质疏松单纯使用螺可能会出现复位失败及内固定失效再移位[5]。对于这类患者骨折的可靠内固定及解剖复位同样重要, 使用解剖钢板复位能达到可靠内固定及解剖复位两种目的。
肩关节在人体中属于较为复杂的关节, 在治疗过程中不仅要注意手术效果, 还要注意术后关节功能恢复情况, 手术中保证关节面光滑, 同时尺肩袖各个肌肉及肌腱的正常恢复, 因此在手术中避免关节长时间固定造成肱二头肌及关节囊出现粘连, 尽早进行功能锻炼。肩关节脱位伴肱骨大结节骨折在经过复位手术后仍有部分患者出现移位, 在对患者进行内固定时要选择合适的内固定物, 解剖钢板是一种合适的内固定物, 值得在临床推广。
参考文献
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大结节骨折 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料选择我院2014年10月-2015年10月收治的肩关节脱位合并肱骨大结节骨折患者104例, 所有患者入院后均经血、尿常规检查和X线摄片检查确诊。按照数字随机法将104例患者随机分为两组, 每组52例, 对照组中男28例, 女24例, 年龄45~70岁, 平均年龄 (57.5±5.5) 岁;观察组中男27例, 女25例, 年龄44~59岁, 平均年龄 (56.8±5.6) 岁。排除严重意识障碍、肝肾功能疾病和不签署同意书患者。两组在性别、年龄等资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法对照组患者行保守治疗。取平卧位, 行全身麻醉后, 采用Hippocrats法进行肩关节脱位复位, 纠正脱位后, 采用肩关节旋转中立位悬吊位置固定。待复位满意后, 拍片复查, 查看复位情况。3周后开始被动附胸位作钟摆训练, 包括被动内收、外展、前屈练习, 并在6周后拆除绷带, 主动活动, 8周后根据复查结果可逐渐恢复自主负重[2]。
观察组患者行关节镜下手术治疗。首先, 行静吸复合麻醉, 取半卧位, 患肢外展并固定于外展架上, 根据患者的情况采取不同质量的牵引装置并标记骨性标志, 以后方软点为手术入路, 置入30°关节镜, 全面探查肱关节。针对合并存在Bamkart或SLAP的患者辅助前方入口, 前外侧及前下入口, 待修整好盂骨质、盂唇, 用导向器辅助钻孔, 打入钛金属锚钉固定, 并借助关节镜进行缝合修复[3]。针对自后入口、前房入口的患者要及时探查其肩峰下间隙, 探查患者骨折大结节处撕脱的骨折、肩袖移位、组织松弛、漂浮及骨折粉碎情况。并在直视下进行内孤行或关节镜下行钛金属锚钉缝合修复。术后3d开始被动附胸位作钟摆训练, 3周后拆除外展支架行主动练习, 休息时可带支架, 6 周后行自主功能锻炼[4]。
1.3 观察指标观察两组患者治疗效果, 采用Constant-Murley肩关节评分标准对两组患者关节活动情况进行比较。包括Ⅰ疼痛、ⅡADL、ⅢROM三个项目, 如 ⅢROM前屈、后伸、外展达到31°~60°的得2分。显效:患者临床症状完全消失, 肩关节活动不受限制。有效:患者临床症状显著改善, 可被动行附胸位作钟摆训练。无效:患者临床症状未改善或加重, 出现骨质硬化、冻结肩等症状。
1.4统计学方法详细收集整理两组患者数据, 建立数据库, 在SPSS20.0统计学软件包对计量资料、计数资料进行处理、分析, 前者通过 (±s) 描述, 后者采用〔n (%) 〕表示, 采用卡方检验计数资料, 采用t检验计量资料, P<0.05时, 说明差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者疗效比较两组患者在治疗总有效率方面比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 详见表1。
2.2 两组患者肩关节恢复情况随访半年后发现, 观察组患者肩关节评分为56.4±15显著优于对照组的41.6±12, 差异有统计学意义 (t=5.555 8, P<0.05) .
3 讨论
多数肱骨大结节骨折均为肩关节前脱位时合并发生, 多与直接或间接暴力相关。当肩关节脱位时, 肱骨大结节撞击到肩胛盂前下缘, 受到大结节与肱骨间未断裂骨膜的影响, 当肩关节前脱位整复后, 肱骨大结节即自行复位。但有移位的肱骨大结节骨折需要行外科颈骨折复位固定处理或手术复位, 相关研究发现, 移位<5mm的大结节骨折可行保守治疗, >5mm的适宜使用手术内固定治疗[5]。关节镜是一种观察关节内部结构直径5mm左右的棒状光学仪器, 在一根细管的端部装有一个透镜, 将其插入关节内部, 关节内部的结构便会在监视器上显示出来。随着关节镜技术的发展, 肩关节镜在急性肩关节脱位中的应用越来越广泛。
本文结果显示, 两组患者在治疗总有效率方面比较差异有统计学意义。且随访半年后发现, 观察组患者肩关节评分显著优于对照组, 差异有统计学意义。这也说明, 关节镜治疗肩关节脱位合并肱骨大结节骨折的效果较好。借助肩关节镜可以清晰的看到肩关节脱位合并肱骨大结节骨折情况, 并利用关节镜对骨折处进行内固定治疗, 同时修复其他关节损伤。付积杰[6]等人认为, 针对急性创伤性肩关节脱位患者, 尤其是老年患者, 应给予足够的重视, 多数患者肩关节脱位的同时, 还存在肱骨大结节骨折等合并症。在首发复位后, 还应结合多角度的X线片及MRI检查得到的结果, 判断相关骨折的准确移动程度及损伤程度。
综上所述, 关节镜治疗肩关节脱位合并肱骨大结节骨折的手术疗效较好, 不但能快速改善患者临床症状, 更有助于肩关节的恢复, 并发症较少, 值得临床推广。
参考文献
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大结节骨折 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年11月~2014年11月在本院治疗的肩关节脱位合并肱骨大结节撕脱骨折的患者117例, 随机分为A、B、C三组, 每组39例。A组中男30例, 女9例;年龄28~53岁, 平均年龄 (39.00±5.08) 岁;B组中男32例, 女7例;年龄27~52岁, 平均年龄 (38.98±5.18) 岁;C组中男29例, 女10例;年龄28~53岁, 平均年龄 (38.00±5.49) 岁。三组患者在一般资料方面比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2方法
三组患者均采用经臂丛麻醉或经口插管全身麻醉的方式, 均取仰卧位。A组患者给予经肩前三角肌、胸大肌间隙入路并肱骨近端解剖型钢板螺钉内固定的手术术式, 在肩前内侧开一约15 cm的切口, 牵拉胸大肌、三角肌及头静脉以暴露肱骨大结节骨折的断端, 复位, 并在肱骨近端放置一解剖型钢板, 置入皮质骨螺钉及松质骨螺钉以进行固定, 最后清洗缝合。B组患者给予肩前外侧经过三角肌入路并可吸收螺钉内固定的手术方式, 在肩前外侧切开长约3.5 cm的切口, 暴露断端后开始复位, 并安置1枚可吸收螺钉。C组患者给予肩前外侧经过三角肌入路并微型钢板螺钉内固定治疗, 方法与B组相同, 不同之处在于最后旋入的是1枚微型钢板螺钉。B、C两组术后处理同A组。
1.3 观察指标
观察三组患者的并发症、术后各项指标情况以及骨折平均愈合的时间, 术后并发症:观察有无伤口愈合不良、皮肤缺血坏死、骨折再移位、断裂、固定松动等情况发生;骨折平均愈合时间:连续骨痂形成的时间。并作统计分析。
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者经过治疗后的各项指标情况
A组患者的平均手术时间、平均切口长度、平均术中出血量均明显高于B、C两组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
2.2 三组患者的并发症及术后愈合情况
A组患者的肩峰下撞击综合征发生率明显高于B、C两组 (P<0.05) , 三组患者的术后并发症、骨折平均的愈合时间相比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表2。
注:与B、C两组比较, aP<0.05
注:与B、C两组比较, aP<0.05
3 讨论
本次研究中可以看出, 选择经肩前外侧三角肌入路合并可吸收螺钉或微型钢板螺钉内固定, 手术方法较为简单可靠, 安全性较高, 切口长度比其他方案要小, 患者恢复更快, 疗效更优[2]。通过肩前外侧三角肌入路与传统的经过肩前三角肌、胸大肌间隙入路的方法相比, 明显减小了创伤的切口, 操作起来较为简单方便, 降低了手术用时, 也减少了术中出血量;使用微型钢板螺钉内固定以及使用可吸收螺钉内固定的方法, 可以更为有效的减少肩峰下撞击综合征的发生率, 也可加强固定肱骨大结节撕脱骨折部位, 说明可吸收螺钉占用空间面积小, 可全部进入骨质中, 而微型钢板螺钉则具有钢板较薄、体积小的优势[3]。本次研究中, 从表1、2可以看出, A组患者的平均手术时间、平均切口长度、平均术中出血量、肩峰下撞击综合征的发生率均明显高于B、C两组 (P<0.05) 。
综上所述, 每一种治疗方案均有其适应证, 肩关节脱位合并肱骨大结节撕脱骨折的患者应根据病情的严重程度选择相对适合的治疗方法, 以提高其临床效果。
参考文献
[1]徐云钦, 李强, 申屠刚, 等.三种手术方法在肩关节脱位合并肱骨大结节撕脱骨折中的应用.中国骨与关节损伤杂志, 2012, 27 (3) :203-205.
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距骨后突内侧结节骨折分析 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料:
16例患者,男14例,女2例;年龄20~48岁,平均年龄30.5岁。其中高空坠落受伤6例,运动受伤6例,交通事故受伤4例。14例CT初诊即确诊,2例首次漏诊,半年后再经CT检查确诊。所有患者均有患侧内踝后下方压痛点,踝关节正侧位X线片中,9例显示距骨后突内侧边缘骨皮质连续性中断,其中4例移位明显。
1.2 治疗方法:
3例骨折移位明显的患者行手术切开复位克氏针固定,术后3周可开始进行功能锻炼;3例进行可吸收螺钉固定,术后4周可开始进行功能锻炼;4例进行Herbert螺钉固定,术后1周可开始进行锻炼;2例骨折移位不明显的患者直接进行石膏外固定,6周后开始进行功能锻炼;1例骨折移位明显且严重的患者给予骨块切除术治疗;1例患者进行非手术保守治疗;2例漏诊患者后进行骨块切除术后[3]。
1.3 判定标准:
根据美国足踝关节协会后足评分系统,满分100分,患足疼痛程度及频率占40分,日常生活中患足7项功能保留程度占50分,患足力线占10分。90~100分为优,80~89分为良,70~79分为可,<70分为差[4]。
2 结果
患者术后平均随访24个月,2例漏诊患者后进行骨块切除术后疗效较为满意,采取美国足踝关节协会后足评分系统评价:优7例,良4例,可3例,差2例。见表1。
3 讨论
3.1 PMTT骨折创伤机制:
有关PMTT骨折的创伤机制目前尚未明确描述,曾有学者认为是由于三角韧带的后束在踝关节极度背伸时因旋转造成前位牵连,距骨后突内侧结节因此撕脱而骨折[5]。不同的学者都有不同的看法。但大多数人都认为,根据距骨的解剖学特征,距骨后突内侧结节附着有三角韧带后束,即后胫距韧带的止点。当足极度背伸外翻时,会使胫距韧带牵拉以发生累及距下关节面的PMTT骨折,骨折块可呈片状;在受到足跖屈内翻暴力的作用下,由于跟骨载距突向后方顶撞距骨后突内侧结节,也常会使其发生累及距下关节面的PMTT骨折[6]。
3.2 早期诊断:
P M T T骨折是一种罕见的骨折,占全身骨折的0.14%~0.90%,占足部骨折的3%~6%,早期诊断容易漏诊,具有以下几个特点:(1)内踝后下方跟腱处肿胀并具有明显的压痛感;(2)拇长屈肌被牵拉实验表现常为阳性,阳性率可达85.7%;(3)踝关节X线正位片有时可见距骨靠近内踝尖处横行或三角形骨折线;(4)当出现上述临床表现时要及时进行CT检查,尽早明确诊断[7]。
3.3 治疗方法:
不同的临床症状可分别采取不同的治疗方法。对于未累及关节面的骨折可采取踝跖15°、内翻5°位石膏托外固定6周左右。对于累及距下关节面的PMTT骨折,应首选手术治疗。可进行切开复位克氏针固定,可吸收螺钉固定,Herbert螺钉固定。对于严重的患者可直接进行骨块切除术。本文通过16例距骨后突内侧结节骨折患者,对其临床资料进行回顾性分析。采取切开复位克氏针固定3例,可吸收螺钉固定3例,Herbert螺钉固定4例,石膏外固定2例,手术骨块切除术1例,非手术保守治疗1例。结果,平均随访24个月,2例漏诊患者后进行骨块切除术后疗效较为满意,采取美国足踝关节协会后足评分系统评价:优7例,良4例,可3例,差2例。取得了较好的临床疗效。
摘要：目的 探究分析距骨后突内侧结节骨折的诊断与治疗方法。方法 选取我院2008年3月至2012年3月收治的16例距骨后突内侧结节骨折患者,对其临床资料进行回顾性分析。利用CT观察,确诊14例距骨后突内侧结节骨折患者,漏诊2例。采取切开复位克氏针固定3例,可吸收螺钉固定3例,Herbert螺钉固定4例,石膏外固定2例,手术骨块切除术1例,非手术保守治疗1例。结果 平均随访24个月,2例漏诊患者后进行骨块切除术后疗效较为满意,采取美国足踝关节协会后足评分系统评价:优7例,良4例,可3例,差2例。结论 距骨后突内侧结节骨折在临床较为少见,容易出现漏诊,诊断需采用CT观察。根据骨折部位和时间可采取不同的固定方法。早期诊断、正确治疗,可有效防止并发症的发生。
关键词：距骨,后突内侧,结节骨折
参考文献
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大结节骨折 篇6
1 临床资料
1.1 一般资料
本组12例, 男性4例, 女性8例;年龄20~69岁, 平均40岁, 均为闭合性骨折。致伤原因:低处坠落伤, 足前部落地或踩空。主要临床症状为患足跟、踝周围肿痛, 活动受限。检查见Thompson征阳性, 经跟骨正侧位X线片明确诊断。受伤至手术时间:7~12天, 平均8.5天。
1.2 手术方法
采用腰麻, 取俯卧屈膝30°位, 手术区常规消毒铺巾, 驱血, 上止血带, 跟腱外侧至跟骨结节外侧短弧形切口[2], 长约8.0cm, 切开皮肤, 直至跟腱腱鞘、骨膜外。将切口远端皮肤连深筋膜向后内侧稍做锐性剥离, 保护跟腱在跟骨结节附着部, 充分显露跟骨结节及跟腱的远端1/3, 见跟骨结节撕脱骨折, 向上移位, 跟腱张力消失, 骨折块跟腱腱膜包裹完全。以布巾钳牵拉跟腱掀起骨折块, 清理骨折端瘀血, 复位骨折块, 并以无头加压螺钉导针一枚及直径1.5mm克氏针二枚呈倒“品”字型固定骨折块。C型臂X光机侧位透视示骨折线位良好, 导针位置良好 (螺钉导针尽量与骨折线垂直, 深度不超过跟骨腹侧皮质) 。再以腰穿针在跟骨结节骨折线远处水平开骨孔, 并引导钢丝与克氏针作“8”字绑扎, 咬除多余克氏针并折弯向前。最后, 在无头加压螺钉导针引导下测量深度, 置入相应长度的无头加压螺钉, 加压, 螺钉钉尾完全埋入骨折块, 退出导针。见活动踝关节固定确切, 跟腱张力恢复正常, 松止血带, 彻底止血, 缝合切口, 包扎。
1.3 术后处理
术后不予石膏外固定, 常规应用抗生素3~7天, 平均3.7天。术后第一天开始不负重踝关节主动行屈伸功能锻炼, 至术后3周部分负重 (扶拐) 行走, 8周复查X线摄片如骨折愈合良好, 可去拐行走。
2 结果
术后获随访平均14个月。仅1例出现1.2 c m×0.2cm大小条状皮肤坏死, 经换药后愈合, 可能与术中电刀止血时烫伤皮肤有关;余病例手术切口均愈合良好。骨折全部愈合, 无移位、断钉、脱钉等并发症。术后8~12个月取出内固定物, 采用Maryland评分标准评定足部功能, 优9例, 良2例, 差1例。
3 讨论
3.1 跟骨结节水平骨折发生机制及特点
跟骨是足部最大的附骨, 形态较复杂, 呈不规则的长方体。跟骨结节是跟骨后方的重要结构, 有跟腱附着。当足踩空或低处跌落足前部着地时, 腓肠肌受到牵拉引起强烈收缩, 使跟骨结节撕脱骨折, 从而跟腱止点上移, 导致腓长肌和比目鱼肌的肌力减弱, 跨踝关节的小腿肌肉不能正常发挥作用。
3.2 骨折复位及固定方式的选择
基于跟骨结节水平骨折发生机制和特点, 为达到踝关节、足部理想的功能效果, 选择治疗方法须符合以下原则:解剖复位, 坚强内固定, 早期活动。目前, 大致有三种方法: (1) 闭合复位屈膝30°垂足位长腿石膏固定:手法闭合复位由于跟腱强大的牵拉多达不到解剖复位, 难以恢复跟腱的张力, 从而影响腓肠肌的肌力、踝关节功能。 (2) 微创撬拨复位克氏针内固定加石膏外固定[3]:此法虽能达到微创复位固定的效果, 但克氏针在撬拨骨折块复位时, 极易引起骨折块再骨折, 且石膏外固定后不能进行早期功能锻炼, 易引起踝关节僵硬、“垂足”畸形等。 (3) 手术切开复位单纯克氏针或普通加压螺钉内固定:复位精准是此术式的优点。克氏针或普通加压螺钉能固定骨折块, 但不能拮抗跟腱对骨折块的牵拉, 术后多需加长腱石膏外固定, 失去了早期功能锻炼的机会。此外, 普通加压螺钉固定骨折块还有一缺点:术中须埋头处理, 极易致骨折块再骨折, 若不埋头处理, 易致穿鞋疼痛、皮肤破溃。切开复位无头加压螺钉结合钢丝张力带内固定治疗跟骨结节水平骨折的手术设计克服了以上方法的不足, 完全符合解剖复位、坚强内固定、早期活动的原则。
3.3 无头加压螺钉结合钢丝张力带内固定的优缺点
优点: (1) 通过钢丝张力带固定骨质块 (或跟腱) , 对抗跟腱对跟骨结节骨折块的极大部分拉力, 为术后不用长腿石膏固定、早期功能锻炼提供了力学基础; (2) 无头加压螺钉的导针引导置入和自攻加压钉头设计, 能精准加压固定跟骨结节骨折块, 促进骨折愈合。 (3) 无头加压螺钉的自动埋头设计, 在螺钉置入时不需对骨折块扩孔埋头处理, 不易引起骨块的再骨折, 且钉尾自动埋入骨内, 不会刺激跟后皮肤引起破溃, 也不会引起患者穿鞋不便及跟后痛[4]。 (4) 手术操作简单易行, 不需要特殊器械, 在基层医院均可开展。 (5) 一般8~12个月去除内固定, 松质骨已牢固愈合, 不易发生再撕脱。缺点:术中在“8”字绑扎钢丝时, 须掀起跟腱下1/3皮瓣, 容易引起皮肤坏死[5]。
3.4 手术注意事项
(1) 关于手术时机:以跟踝部肿胀消退、皮肤发皱为标准[6], 一般选择在伤后7~10天进行手术切开复位内固定。 (2) 关于手术切口及组织分离:选择跟腱外侧短“L”型切口, 以免引起粘连、瘢痕, 影响患者穿鞋;组织分离时, 应采用深筋膜剥离, 不行皮下剥离, 以免引起皮肤坏死。 (3) 关于术中复位:以布巾钳牵引跟腱复位骨折块, 忌用布巾钳直接牵引骨块。 (4) 关于术中固定顺序:一般先进行跟骨结节骨片 (或跟腱) 钢丝张力带固定, 然后再对骨折块进行埋头螺钉加压固定。
参考文献
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[2]涂淑强, 黄科棣, 帅永明, 等.切开复位螺钉钢丝内固定治疗跟骨结节骨折[J].中国矫形外科杂志, 2010 (10) :877-878.
[3]朱轶, 王骏飞, 陈一心, 等.影响跟骨骨折手术治疗效果的相关因素[J].实用骨科杂志, 2010, 16 (10) :770-772.
[4]梁卫东, 王宏伟, 范文进, 等.微创空心螺钉内固定治疗跟骨结节骨折17例分析[J].中国煤炭工业医学杂志, 2010, 13 (9) :1288-1289.
[5]马春雨, 邱红梅.跟骨骨折内固定术后皮肤坏死[J].浙江创伤外科, 2010, 15 (4) :543-544.