高危患者（共11篇）
高危患者 篇1
近年来异位妊娠的发病率呈现较过去升高的趋势, 而重复异位妊娠也随之呈现发病率升高的趋势, 而重复性异位妊娠对患者的生理及心理均造成巨大的不良影响, 因此其预防及治疗应引起重视[1]。本文中我们就多次异位妊娠患者的高危因素进行研究, 现将结果总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2005年1月至2011年6月于本院进行治疗的202例多次异位妊娠患者为研究对象, 年龄20～43岁, 平均年龄 (28.8±5.1) 岁;妊娠次数2～5次, 两次妊娠间隔时间2.0～85.0个月, 平均 (35.2±11.6) 个月, 其中有生育史者50例, 无生育史者152例。
1.2 方法
将所有患者根据年龄、有无盆腔炎症史、腹部手术史、不孕史及前次异位妊娠治疗方式进行分析及比较。其中对年龄的分组为30岁以下组、30～40岁组及40岁以上组, 妊娠治疗方式分为手术治疗和保守治疗两种。
1.3 统计学处理
将所得数据采用软件包SPSS15.0进行相应的统计学处理, 计数资料进行卡方检验, P<0.05表示有显著性差异。
2 结果
850例异位妊娠患者中152例为多次异位妊娠患者, 占所有异位妊娠患者的17.88%, 将所有患者根据年龄、有无盆腔炎症史、腹部手术史、不孕史及前次异位妊娠治疗方式进行分析及比较, 具体分析比较结果见表1。
由表1可见, 除年龄外, 盆腔炎史患者比例高于无盆腔炎史者, 腹部手术史者比例高于无腹部手术者, 不孕史者比例高于无不孕史者比例, 前次异位妊娠手术治疗者比例高于保守治疗者比例, P均<0.05, 均有显著性差异。
3 讨论
以往研究显示在异位妊娠患者中约30%的患者会再次发生异位妊娠, 而国外相关的研究显示其发生率则在10%～20%左右[2], 重复异位妊娠的发生可导致不孕不育的发生, 对患者的生理及心理均造成极为不利的影响。因此了解重复异位妊娠的发生对于预防及治疗本病有着积极的意义。本文中我们就多次异位妊娠患者的高危因素进行研究, 发现与其相关的因素较多, 其中盆腔炎症史、腹部手术史、不孕史及前次异位妊娠采用手术方式治疗均为可能引起重复异位妊娠的因素, 而本研究中发现年龄因素在本病的发生中无显著性意义。因此在有盆腔炎症史的患者应加强炎症的控制, 腹部手术史及不孕史患者在再次妊娠前也应采取相应的预防措施, 对于异位妊娠患者则尽可能采用保守治疗的方式进行妊娠的终止, 只要其符合保守治疗指征时应尽量进行降低手术治疗率[3], 虽然本研究中显示年龄因素与之无较大相关性, 但是以往研究也显示出40岁以上者重复异位妊娠发生率较高, 因此这个因素也不可忽视。而这些研究结果也与以往的较多研究显示相一致[4,5]。综上所述, 我们认为多次异位妊娠与多种因素有相关性, 应在预防及治疗过程中引起重视。
参考文献
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高危患者 篇2
【摘 要】分析ICU患者医院感染的临床特点，为制订有效预防措施提供依据。ICU患者医院感染发生率高，危险因素多而复杂，应综合采取多种有效措施预防或降低ICU患者医院感染的发生。
【关键词】ICU；医院感染；高危因素；预防措施
【中图分类号】R181 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）03-01365-02
医院感染现已成为影响医院发展和提高医疗质量的重要问题，WHO的有关调查和其他研究均表明，医院感染发病率最高的是重症监护病房，医院感染问题是导致抢救最终失败的重要原因之一。为了降低ICU患者的医院感染发生率，现对其存在的高危因素进行分析，并提出相应的控制措施，总结分析如下：高危因素
1.1侵入性置管多
为便于抢救、治疗及观察，ICU患者留置侵入性置管较多，如动、静脉置管、漂浮导管、气管插管、胃管、尿管、各种引流管、造瘘管等，导致自然防御机制被破坏，成为病原微生物入侵的突破口，易于感染。
1.2 患者的易感性
ICU患者常合并严重的基础疾病，使得机体天然屏障（如皮肤、黏膜）遭到破坏、机体抵抗力下降而致医院感染。
1.3 药物应用
大量广谱抗生素的应用，使得耐药致病菌活跃、增殖而致病。药物副作用，如抗酸剂、受体抵制剂，可使细菌移位定植而致感染。胃肠外营养的应用，影响肝功能，且改变肠内菌群。
1.4 病室环境难于掌控，操作频繁，易造成交叉感染
多种危重患者同住一室，致病菌复杂；医护、探视人员流动性大，将病原菌带入室内；室内空气流通性差；相关物品消毒不彻底或再污染；相关人员医院感染知识不够，监控措施或管理不严。预防措施
2.1 严格管理严格执行无菌操作规程
掌握有创监测指征，控制有创导管置入时间；制订消毒隔离制度并严格执行。对于严重感染，多重耐药患者，放置隔离单间，各项操作尽量集中进行，严格手卫生；密切观察穿刺部位有无感染表现，一旦发现患者出现不明原因的高热，应考虑导管感染可能，拔出置管并剪导管尖端0.5cm作细菌培养加药敏；加强探视人员的管理，尽量减少人员过流动。
2.2 提高认识
如抗生素的合理选择与应用以及有创操作的适应证都要熟练掌握和应用；应把ICU院内感染率作为衡量监护治疗质量之标准；要认识消毒的目的是为了防止感染，灭菌是最彻底的消毒。
2.3 抗生素合理应用
抗生素使用宜早期、足量，对于严重感染的患者，一般在经验性用药3d以后，应依据培养与药敏的结果选用敏感的抗生素。在使用过程中评估治疗效果及时更换和停止。
2.4 物品管理
消毒制度合理有效，严格执行。消毒后一定保持干燥，避免污染。原则上能高压灭菌的用物一律采用高压灭菌法消毒，不耐热，或不宜高压的物品则可用环氧乙烷或高效消毒剂浸泡消毒；一次性消耗物品不重复使用。购入一次性无菌物品时确保质量安全可靠，操作前应检查包装的严密性，在有效期内使用。
2.5 基础护理
严密观察患者生命体征变化，对昏迷患者定时翻身拍背，做好气道管理，防止坠积性肺炎发生；加强营养支持，提高抗病能力；加强皮肤、口腔护理，及时发现隐蔽病灶，预防褥疮及新的感染灶发生；定期进行通风换气，室温20℃～22℃，湿度40% ～60%；人人掌握六步洗手法，保持手卫生，减少致病菌通过手的传播而引起交叉感染。讨论
3.1 ICU 目标性监测
ICU目标性监测是大家一致认为比较科学的医院感染监测方法之一。国内关于ICU患者医院感染的前瞻性监测研究虽有一些报道，但研究不够深入，时间也较短，缺乏长期监测数据。同时国内有关ICU患者医院感染的危险因素分析多为单因素分析，局限性太大，影响因素太多。
3.2 高危因素
高危因素的发现是制定感染控制措施的基础。原发疾病的病情是医院感染的危险因素，随病情严重程度的增加，感染发生率逐渐增加。因此，我们应积极治疗原发疾病，改善患者的身体状况，重视调整患者机体的免疫力。除给予采取保护性隔离措施外，还需加强营养，满足机体需要，提高免疫力。
3.3 医院感染会与患者的住院时间
住院时间与感染机率成正比。研究显示，住院时间超过5天发生医院感染的可能危险性约为5天内患者的4.193倍，住院30天以上危险性可高达到ll2倍，可见，严格控制人住ICU的时间是降低医院感染的重要环节。
3.4 有创性操作带来的危害
有创性操作为细菌侵入机体及正常菌群的移位提供了条件。有创性操作中气管插管及气管切开者分别与未用者的医院感染发生率比较差异有显著性，并使感染的危险程度明显增加。另有文献报道，呼吸机相关性肺炎的发病率为15%，病死率达38%。呼吸机在积极抢救病人的同时，也给病人带来医源性感染的危险。这与使用呼吸机者行气管插管或气管切开后，不仅破坏上呼吸道屏障功能，刺激上呼吸道产生分泌物，而且分泌物及细菌易积聚于气管导管气囊处，随气囊的轻微漏气而下行进入气管、支气管及肺组织有关。同时，由于失去了上呼吸道对吸入空气的湿化及过滤作用，故气道黏膜容易干燥，影响纤毛运动而阻碍分泌物的排出，再加上口咽部定植细菌的下移使得医院感染高发。
总之，通过以上对ICU患者高危因素的分析与讨论，并采取了相应的措施，有效地减少了医院感染的发生。
参考文献：
高危前列腺增生患者围手术期护理 篇3
【关键词】高危；前列腺增生；围手术期；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）10-0137-01
随着我国人民生活水平的提高,老龄人口增长,前列腺良性增生(以下简称BPH)引起男性老年人尿潴留、尿路感染的病例愈来愈多,对老年人生活质量造成严重影响。2008年1月～2011年3月我科选择性应用经尿道前列腺汽化电切术TUVP治疗高危前列腺增生患者82例,经精心护理,效果满意,现报告如下:
1 一般资料
本组病人82例, 患者中年龄最大87岁,最小59岁, 平均72. 5岁入院时均有排尿困难,急性尿潴留;渐进性排尿困难2～20年,平均4. 5年。并发尿潴留40例,其中双肾积水并肾功能不全14例,伴高血压39例,冠心病25例,慢性支气管炎、肺气肿12例,糖尿病24例,脑血管病偏瘫32例,膀胱多发结石7例,膀胱肿瘤4例,腹股沟直疝2例，其中54例患者合并两种或两种以上疾病。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 病人术前行血、尿常规、凝血功能、血生化、肝功能,心电图、B超、胸片以及尿流率测定、静脉肾盂造影等检查,必要时作膀胱镜、CT等检查,以排除肿瘤。纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱,合并感染予以抗生素治疗控制感染,合并高血压、心肺脑疾病者作相应处理,糖尿病患者控制血糖。尿潴留引起肾后性肾功能不全者,行留置导尿或膀胱穿刺造瘘,使肾功能恢复正常后再手术。在送病人去检查或者手术时,要根据病人的情况准备代步工具,如轮椅、平车并且根据病人情况安排医务人员全程陪护,便于及时发现及处理应急情况。
2.1.2 心理护理 本组病人年龄大，身体各器官处于衰退阶段，自理能力差，因长期排尿困难，反复尿潴留，迫切希望手术能够减轻痛苦，但又因高龄，对手术耐受差及担心手术效果，从而顾虑重重。由于老年人的听力、视力、记忆力等方面的下降;或者一些老年人不会说普通话或当地话,使得沟通有障碍,无法达到有效沟通。应针对老年患者的心理和心理方面的特殊性，对一些交代的检查或者手术前后的特殊注意事项运用心理学知识，耐心细致地解释手术的必要性、安全性，介绍同病室、同病种手术成功病例，让患者说教，以减少患者顾虑，减轻紧张心理，保持良好心态，积极配合手术。
2.1.3 做好风险评估，加强预防措施 老年病人在住院期间容易发生多种意外,如坠床、跌倒、走失、烫伤、误吸、压疮、虚脱、晕厥、心脑血管疾患意外,甚至发生猝死。而且这些因素是相互联系,相互影响,我们要充分认识各种因素,以减少发生危险的可能性。有合并症的病人应先对症治疗，作相应处理，尽可能地将病人的心、肺、肝、肾等器官的功能调整到最佳状态，再行手术。
2.2 术后护理
2.2.1 严密观察病情变化 尽管TURP对人体损伤小，但前列腺增生患者均为中老年人，除本身各器官功能处于衰退状态外，部分患者还伴有不同程度的心、肺、肝、肾等器官疾患，因此术后应严密观察病情变化，特别要注意观察患者腹部有无隆起，有无烦躁不安、意识障碍、血压升高、心动过速、视力障碍、呼吸困难等[1]，若出现上述症状，应考虑经尿道前列腺电切术综合症发生。应立即调慢冲洗速度，吸氧，报告医师，给予相应处理。
2.2.2 持续膀胱冲洗护理 保持引流管通畅：经尿道气化电切术后都可以发生不同程度的出血而保持引流管的通畅应持续膀胱冲洗，在冲洗的过程中可定时挤捏尿管，使小的血块不堵塞。若尿管引流不通畅，可用无菌注射器冲洗抽吸，冲洗过程中应注意无菌操作，抽出的液体不可再注如膀胱，避免引起膀胱尿路感染，若冲洗液为鲜红色液，则说明有活动性出血，此时应牵拉尿管，使水囊压迫膀胱颈口，减少出血，并加快冲洗的速度减少出血避免凝聚成血块。
2.2.3 并发症护理
（1）出血护理 一般早期出血多发生在术后24h-48 h内，与术中止血不彻底，气囊导尿管压迫不够或创面渗血有关。应加快膀胱冲洗速度，防止膀胱内血块形成，并将气囊导尿管加压牵引压迫前列腺窝，防止前列腺窝血液反流到膀胱。一旦发生严重出血可给予冰盐水持续膀胱冲洗，并遵医嘱使用止血药。继发出血:多发生于拔除尿管后 1-2周，与患者大便干结排便用力及电凝痴脱落后创面出血有关。所以术后保持大便通畅、减少剧烈活动可预防出血的发生。
（2）膀胱痉挛护理 由于手术创伤，留置在前列腺窝的三腔导尿管气囊压迫膀胱及术后膀胱冲洗不通畅等原因易造成膀胱痉挛。妥善固定导尿管，保持膀胱冲洗通畅，避免因管道堵塞所致的引流不畅，防止膀胱痉挛。膀胱冲洗液温度过低,刺激膀胱黏膜及肌肉神经,导致逼尿肌不自主收缩,引起膀胱痉挛[2]。膀胱痉挛又会增加前列腺窝的渗血,倒流的膀胱血会产生血凝块刺激三角区,从而加重膀胱痉缩的发生,这样形成恶性循环[3]。使用与体温相近的冲洗液,不但能有效减轻膀胱痉挛,还能减少前列腺窝出血。
（3）尿道狭窄 是TURP术后较远期的并发症，其发病率可达到4.7%一8.2%左右[4]。本组患者共发生尿道狭窄5例，占6％，主要原因是感染，早期观察并采取有效的护理措施是十分重要的。要做到勤于观察，早期发现感染，及时处理，对于已感染的尿道有分泌物的患者，要轻柔挤出分泌物，每日行尿道外口擦洗3次，对于已感染者，除积极全身应用抗生素外，可局部涂抹红霉素软膏，必要时局部涂抹激素软膏以减少炎症粘连，防止外口狭窄。
2.2.4 做好拔管后的护理 患者术后24-48小时冲洗液可变清，可减慢冲洗速度，3天后可停止膀胱冲洗。当患者停膀胱冲洗后，要将导尿管按时开放，同时训练膀胱括约肌功能，指导其做提肛运动，4次/d，每次缩肛10下，每下不少于10s，2下间隔为5～10s[5]，同时宜选择膀胱充盈时拔管。老年人拔管后不宜立即下床活动，应逐渐增加活动量；保持大便通畅，进食流质、半流质、纤维素含量丰富的饮食，必要时用缓泻剂。
2.2.5 切实做好基础护理 由于患者年老体弱，机体抵抗力和免疫力差，长期卧床及冲洗管道致翻身不便，往往会引起肺部及泌尿系感染，需定时协助翻身，按摩、活动双下肢，促进下肢静脉回流，防止血液淤积导致血栓形成。保持床单位干燥、平整，加强营养，预防压疮形成。定时给患者拍背，鼓励咳嗽、咳痰，防止肺部感染。保持大便通畅，防止排便困难引起前列腺窝出血。要根据需要做口腔护理,防止口腔感染。留置尿管期间每天擦拭尿道口2次或3次,及时清除尿道口分泌物,严格无菌操作,定期更换无菌引流袋,防止尿路感染。根据情况,为病人提供床上擦浴及床上洗头等护理措施。根据病人的情况,协助病人服药及进食,以免发生误吸等意外。为病人提供安全的保暖方式,避免发生烫伤意外。为病人提供全面的、具体的、个体化的生活护理,是提高老年病人护理质量的重要保证。
2.3 出院指导 患者出院时嘱患者3个月内注意休息，禁止重体力活动，不走远路，避免突然下蹲，不要做骑跨动作，多饮水，多吃水果蔬菜，水果、蜂蜜等易消化食物，保持大便通畅，避免用力解大便以免引起继发出血，保持尿道口、会阴清洁，继续做提肛运动，如有持续性血尿且血块阻塞尿道，尿线变细、分叉或尿潴留则需及时就诊。
3 小结
高危BPH病人的手术风险较高，故围术期护理有特殊性,预防和早期发现并发症,对手术效果密切相关。做好围手术期处理，为顺利完成手术和预防并发症创造有利条件，是提高手术成功率降低死亡率的重要保证。
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高危患者 篇4
1临床资料
2009年11月-2011年11月以胸痛为主诉的患者248例, 其中男性142例, 女性 106例, 年龄12～90岁。其中急性冠脉综合征79例, 年龄38～82岁;自发性气胸5例, 年龄18～75岁;急性肺动脉栓塞3例, 年龄40～85岁;主动脉夹层瘤5例, 年龄32～55岁。此四种疾病占急诊胸痛的37%。
2分诊流程
2.1 首先判断病情严重程度
根据急诊分诊的原则:首先要快速排除最紧急, 最危险的疾病, 如急性冠脉综合征、主动脉夹层瘤、自发性气胸、急性肺动脉栓塞等高危胸痛的患者, 及时作出诊断及处理。
2.1.1 急性冠脉综合征:询问患者发病前数日有无胸部不适、气促、烦躁、心绞痛等症状, 胸痛发作较以往频率, 性质加剧, 持续时间久, 含硝酸甘油片疗效差。如突发胸痛患者多为压榨性, 伴有胸闷、面色苍白、出汗、四肢冰冷、恶心、呕吐现象或有濒死感, 少数患者为休克或急性心力衰竭。心电图示:两个或连续多个肢体导联, 胸导联出现ST段抬高大于或等于1mm, 或同时出现异常Q波。糖尿病患者初次胸痛应高度重视。
2.1.2 急性肺动脉栓塞:对长期卧床、近期术后活动少、创伤、产妇、长途旅行、长期服用避孕药、有慢性肺心病病史的患者要提高警惕。急性肺动脉栓塞首先表现为低氧血症;难以解释的呼吸困难持续数分钟至几小时、发绀;低氧血症有晕厥先兆或晕厥。胸痛常位于胸部正中央, 呈压榨性非胸膜性疼痛, 有明显的焦虑不安、心源性休克的体征。肺栓塞急性期发病率、误诊率及病死率颇高, 发病1h内猝死11%, 总死亡率为32%。怀疑急性肺动脉栓塞时及时做心电图, 查血D-二聚体、血气分析和CT肺动脉造影 (CTPA) 。
2.1.3 主动脉夹层:对长期高血压, 血压控制不理想、动脉粥样硬化、外伤、妊娠、长期跨膝工作者要提高警惕。发病急剧, 在心前区或胸骨后突然出现剧烈烧灼样或撕裂样痛, 可放射至头、颈、上肢、腰、背、中下腹甚至下肢, 持续数小时至数天, 硝酸甘油片不缓解。疼痛时常伴有大汗、恶心、呕吐等血管迷走神经样反应并多伴有休克表现, 若不及时治疗, 早期死亡率每小时增加1%[2]。怀疑主动脉夹层瘤时应测双上肢血压、脉搏。此类患者多表现为两侧肢体血压明显的差异, 多数血压低的患者伴有皮肤湿冷的表现。同时要注意颈部有无异常血管搏动。主动脉弓的夹层可以在胸骨上窝出现异常的搏动。怀疑主动脉夹层可做心脏及胸主A和腹主A彩超, X线见主A阴影增宽, 主A增强螺旋CT检查可明确诊断。
2.1.4 自发性气胸:它是常见的内科急症, 性别分布虽因病因不同而有差别, 男多于女 (5∶1) , 可见于任何年龄。询问患者: (1) 是否有慢性阻塞性肺病、肺结核、肺癌、肺脓肿等肺部基础病变; (2) 是否有抬举重物用力动作, 剧烈运动、咳嗽、喷嚏、屏气或高喊大笑等; (3) 航空、潜水作业无适当防护措施者均是自发性气胸的常见诱因。患者起病急剧, 突感一侧呈针刺样或刀割样胸痛, 持续时间短, 继之出现胸闷和气急、憋气, 可有刺激性咳嗽、不能平卧, 严重者出现烦躁不安、发绀、低氧血症、冷汗、心律失常, 甚至意识不清、呼吸衰竭等。出现上述症状立即听诊两肺呼吸音、X线胸片可诊断。
3救护程序
3.1 基本救护程序
(1) 立即将患者卧于平车上, 置于抢救室或急诊监护室内, 保持环境安静, 减少不良刺激; (2) 体位:冠脉综合征和主动脉夹层取平卧位, 绝对卧床休息;自发性气胸患者予半坐卧位;肺栓塞患者应取健侧卧位[3], 避免突然改变体位; (3) 持续氧气吸入, 4～6L/min; (4) 留置浅静脉针, 防止患者躁动、搬运检查时针头脱出血管外, 保证了静脉用药。同时根据医嘱抽血标本做相应的化验:血常规及血型、止血四项、D-二聚体、生化及心肌酶、输血准备; (5) 心电监护:严密观察生命体征、血氧饱和度及患者的胸痛情况。
3.2 胸痛的救护措施
3.2.1 有效的止痛护理:
高危胸痛患者烦躁不安, 疼痛剧烈, 同时易发生休克, 严重的心律失常。分诊护士要立即安置患者, 保持患者情绪稳定, 镇静、止痛处理。
3.2.2 给药的护理:
(1) 急性冠脉综合征:按医嘱使用硝酸甘酯类药物静滴, 减轻心脏前负荷, 使充盈压下降, 减轻肺淤血;有溶栓适应证, 尽快给予肠溶匹林片300mg+氯吡格雷片100mg嚼服, 静脉用尿激酶100～150万U溶于生理盐水100ml中, 30min内滴完, 观察冠状A再通情况。 (2) 急性肺动脉栓塞:遵医嘱予静脉使用肝素5 000～10 000U快速弹丸式注射, 同时没有出血危险的患者应静脉滴注肝素1 520U/hr, 有出血危险的患者应静滴肝素1 200U/hr[4]。溶栓、抗凝是急性肺动脉栓塞患者的主要治疗措施, 它的最大副作用是出血, 发生率为5%～7%, 致死性出血的发生率为1%, 颅内出血发生率为1.2%, 约半数死亡[5]。用药过程中护士要经常询问患者有无头痛、呕吐现象, 密切观察患者的意识, 判断有无颅内出血;观察牙龈、鼻腔、全身皮肤有无出血点;观察大小便及有无腹痛。 (3) 主动脉夹层:遵医嘱使用硝酸甘油针、硝普钠缓慢静滴或者用微量泵泵入, 在用药过程中严格控制用量及滴速, 严密观察血压的变化及症状的改善情况, 有效地控制血压, 维持主要脏器供血的最低水平, 收缩压控制在100～120mmHg (1mmHg=0.133kPa) , 血压监测应于双上肢对照, 同时, 也要进行手术准备。 (4) 自发性气胸:首先确定气胸的临床类型:气胸患者肺压缩小于30%, 且无明显气急表现者, 可卧床休息观察, 不需特殊处理;若肺压缩大于30%, 有明显气促表现时, 行胸腔闭式引流;COPD患者并气胸应积极使用抗菌素控制肺部感染;异丙托溴铵气雾剂雾化吸入;氨茶碱、甲泼尼龙等药物解除气道痉挛。
3.2.3 有效的心里护理:
高危胸痛患者情绪紧张、烦躁、恐惧、伴有濒死感。表现为悲观、绝望、无助的心理状态, 医护人员应安慰、解释和开导, 切实帮助患者正视疾病的现状, 稳定患者的情绪, 鼓励战胜疾病信心。同时向家属解释患者病情, 稳定家属情绪。病情平稳后应有家属陪伴, 减少患者的疑问, 同时要把患者和其家属看作一个整体, 用积极、乐观情绪感染患者, 有利于疾病的恢复。
4讨论
护士不能机械性执行医嘱, 护理中发挥主观能动性非常重要。在抢救患者中, 与医生共同承担对患者的诊断、抢救、治疗工作, 实行预见性急救护理, 提高患者的抢救成功率。急性冠脉综合征、主动脉夹层、自发性气胸、急性肺动脉栓塞从胸痛中早期分诊, 早期诊断, 早期启动相应的治疗和护理是抢救成功的关键。此外, 作为急诊护士要了解此四种疾病发病的基础疾病及诱因, 熟悉主要临床症状及体征, 具有准确评估病情的能力, 掌握急救技能、护理措施及各种急救仪器使用, 配合医生进行急救, 才能最大限度减少并发症、降低死亡率。
关键词：胸痛,分诊,急救
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高危患者 篇5
【关键词】老年人；高血压；跌倒；护理
【中图分类号】R758【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0152-01
跌倒（Falls）是指患者身体的任何部位（不包括双脚）意外触及地面[1]，是老年人群伤残、失能和死亡的重要原因之一，严重影响老年人的身心健康和生活自理能力，给家庭和社会造成巨大的负担。据统计，65岁以上的老年人每年约有1/3的人跌倒1次或多次[2]，在我国，目前有老年人约有1.3亿，每年有2000万老年人至少发生2500万次跌倒，直接医疗费用超过50亿人民币[3]。在美国，跌倒已成为导致老年人死亡的第六大原因[1]。高血压患者是老年人中的特殊人 群，因疾病本身或并发症等原因，使他们跌倒的机率比正常人高了4倍，成为易跌倒的高危者。目前，很多国家已经或正在把住院患者跌倒率作为临床护理质量控制的指标之一。
1临床资料
选择2010年1月至9月住院高血压患者262例，年龄60-92岁，符合我国目前将60岁作为老年人的“准入标准”，患者发生跌倒事件10例，发生率3.82%。患者不听劝告私自外出，被车或人碰跌2起；夜間自行打开护栏坠床2起；服用安眠药物自行入厕无人扶持或扶持不当跌倒2起；床铺太高未坐稳而跌倒2起；洗澡时间长、体力不支跌倒1起；称体重陪人扶持不当跌倒1起，其中1例造成左下股骨折，1例造成头皮裂伤，其余均有不同程度的软组织挫伤，造成疼痛不适及心理恐惧。本科从2011年1月-9月对所有高血压老年患者进行一系列的护理干预，与2010年度相比，跌倒发生率下降了30%，取得满意效果。
2高危因素分析
2.1内在原因
主要指能影响任何系统的功能，以致机体稳定性降低的因素。高血压患者对心、脑、肾等全身器官均造成严重影响，引起各种并发症。高血压患者心、脑血管病变高发生率构成了意外跌倒发生明显增多的病理学基础。
2.2外在原因
主要指影响活动的环境因素。如夜间灯光昏暗、地面光滑、鞋码不合适、鞋底不防滑、坐椅或床铺太高或太低等，引起跌倒。老年高血压患者，退行性变化较明显，且由于年老体弱，适应性差，常不能象年轻人那样对外界变化做出及时、迅速的反应。最常见的环境因素包括被物品拌倒、在室内地面潮湿而滑倒、冬季路面湿滑、穿着不适当鞋袜也是潜在的危险因素。
2.3药物不良反应
大量或多种药物混杂作用可增加跌倒的危险性，并随药物种类的增加呈倍数增长。高血压患者因服用降压药、安眠药等药物不当，易影响血流灌注和氧的供应不足，容易导致头昏、头痛、无力，甚至体力不支而发生跌倒。
3护理
3.1制定各项规章制度
制定高危患者的交接班流程、跌倒的应急预案、防跌倒健康宣教制度等，规范跌倒危险因素的评估标准，高危跌倒患者的预防措施及落实程序。每3个月集合全体质量管理成员，对各项制度进行评价并不断完善。
3.2提高护士对跌倒知识的掌握程度和实际防备能力
组织全科护士系统学习跌倒的原因、危险因素和防范措施。自制意外跌倒评估表，评估表的项目包括：患者的年龄、有无跌倒史、意识状态、活动状态、身体平衡性、步态、合作程度、与疾病相关因素、药物因素、不良症状等。在实际工作中对跌倒因素进行准确判断，宣教到位，及时除去各种不利因素。质量控制组长随时深入病房检查健康宣教的落实情况、患者自我防范技巧的掌握情况等，定期对全科护士进行理论知识考核。
3.3合理应用药物
严密观察药物反应，对于口服降压药、利尿剂等药物的患者，嘱其遵医嘱使用药物，并密切观察用药后的反应；对服用镇静、安眠药的老年高血压患者，劝其未完全清醒时不要下床活动，有需求及时呼叫护士。同时，指导患者不要乱用药，擅自增减药物。让老年高血压患者掌握自己有哪些跌倒的倾向因素，给予预见性的指导，有助于减少跌倒的发生。
3.4提高患者及陪护对跌倒的重视程度
从临床资料中可以看出，患者不听劝告私自外出或独自入厕，因陪护未及时陪同扶持造成跌倒有5起。针对这一现象，本科着重对老年患者、家属及陪护工进行跌倒危险因素、跌倒的危害性，采取口头、书面等方式进行健康宣教。教会患者简单易行的预防措施，如生活起居做到3个30s，即醒后30s再起床，起床后30s再站立，站立后30s再行走；适时使用拐杖，保持稳妥的坐姿、卧姿，外出活动勿单独进行，需结伴同行或陪护扶持等。
3.5避免诱因
向病人阐明不良情绪可诱发高血压急症，根据病人的性格特点，提出改变不良性格的方法，避免情绪激动，保持心绪平和、轻松、稳定，增强主动服务意识，平时多与患者交流，主动询问患者所需，并及时解决。
3.6改善住院环境、消防安全隐患
配备夜间照明，注意及时清除走廊的各种障碍物，注意各通道畅通，并保持地面清洁、干燥，在清洁地面的同时放置醒目标记牌进一步提醒，在浴室地面上放置防滑垫，在走廊及浴室安装安全扶手，并贴上慎防跌倒的醒目标识。加强防护措施，对于个别高危跌倒患者在其床头悬挂“慎防跌倒”的醒目标识，以强调关注；可在楼梯口设椅凳，以备患者行走时可以短暂休息；南风天加强地面的吸水、干燥工作， 走廊两头放“慎防跌倒”的醒目标识，并加强防跌倒宣教。
3.7指导安全运动
日常活动量对跌倒的作用有双重性：一方面活动量的增加能改善老年人的肌力、协调性和精神面貌，另一方面，随着活动量的增加，也增加了患者发生跌倒的机会。因此，要指导病人根据年龄和血压水平选择适宜的运动方式，对老年人应包括有氧、伸展及增强肌力3类运动，具体项目可选择步行、慢跑、太极拳、气功等。运动强度因人而异，常用的运动强度指标为运动时最大心率达170减去年龄，运动频率一般每周3至5次，每次持续30至60分钟。注意劳逸结合，运动强度、时间、和频度以不适反应为度，避免竞技性和力量型运动。
4小结
随着社会人口的老龄化，老年高血压住院患者日益增多。预防老年高血压住院患者跌倒，关键在于全面的护理评估，消除引起跌倒的危险因素，制定相应的护理措施，通过护理人员、患者及其家属的共同努力，提供便利措施，使老年高血压住院患者的发生率降到最低，维护老年人的身体健康和生活质量。
参考文献
[1]胡逢祥.因跌倒所致骨折的危险因素(J).国外医学.物理医学与康复学分册，1999，15（1）：19。
[2]刘丽华.与老年人跌倒相关的临床因素（J）.国外医学.老年医学分册，1994，15（3）：141-142。
高危患者 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年2月-2013年6月收治的78例2型糖尿病的患者与80例糖尿病的高危人群进行研究, 实验组有40例2型糖尿病患者, 其中24例男性, 16例女性, 年龄范围:41-78岁, 平均为59.46岁, 40例糖尿病的高危人群, 其中22例男性, 18例女性, 年龄范围:39-72岁, 平均为52.16岁。对照组有38例2型糖尿病患者, 其中21例男性, 17例女性, 年龄范围:42-77岁, 平均为59.17岁, 40例糖尿病的高危人群, 其中23例男性, 17例女性, 年龄范围:40-71岁, 平均为52.23岁。两组患者在基本资料上差异小, 无统计学意义 (P>0.05) 。
1.2 方法
对照组不采用干预措施, 实验组采用相应的干预措施, 具体措施如下。
1.2.1 健康教育干预
通过检验后, 使患者和高危人群对身体情况有一定的了解, 医务人员要清楚说明糖尿病经常出现的并发症和危险因素[2]。对患者进行饮食方面的指导, 并根据患者的身体情况制定良好的运动计划, 保证充足的睡眠时间, 避免熬夜, 使患者和高危人群的生活方式和饮食方式逐渐向健康方面转变。
1.2.2 行为干预
医务人员要叮嘱患者每周进行一次血压和血糖测量, 并将每次测量结果准确记录下来, 同时要求患者每月去社区医院进行血压、血糖测量, 并给予健康咨询, 每月都进行病友会的召开, 使患者和高危人群进行治疗经验的交流, 起到促进和督促的作用。
1.3 统计学分析
对本文出现的数据均采用SPSS 14.0统计学软件进行检验, 采用t计量资料进行检验, 采用X2计数资料进行检验, P﹤0.05有统计学意义。
2 结果
对患者和高危人群进行半年控制后得到一定治疗效果, 实验组糖尿病患者餐后2小时的平均血糖为 (14.17±3.75) mmol/L, 高危人群的诊断知晓率为54.61%。对照组糖尿病患者餐后2小时的平均血糖为 (17.21±3.14) mmol/L, 高危人群的诊断知晓率为3.61%。两组人员在病情控制上差异大 (P<0.05) 。
3 讨论
糖尿病患者以及糖尿病的高危人群若能够对该疾病有一定的认知, 并采取相应的干预措施, 能够使自我保健的意识得到增强, 得到较好的血糖控制, 延缓并发症的发生。
参考文献
[1]王战建, 苏杰英.以循证医学为依据建立科学的糖尿病筛查和诊断标准-读IDF2013全球2型糖尿病指南 (-) [J].临床荟萃, 2013, 12 (10) :102-103.
高危患者 篇7
关键词：内科门诊,高危患者,精细化护理,护理安全
我院是三级甲等医院, 每日内科门诊就诊总人数2 500例次左右, 门诊量大、患者候诊时间长, 自2000年以来, 我院每年发生需要在门诊紧急处理的患者大约30~40例, 并且呈上升趋势, 以心血管患者占第1位, 如心肌梗死、心房纤颤、室上性心动过速, 其次为消化道出血, 其他还有突发的休克、昏迷、支气管哮喘、脑出血等。这些在就诊过程中出现的紧急情况, 需要在门诊进行紧急处理, 如何保障患者就诊安全, 维护患者生命, 护理措施显得尤为重要。现就我院门诊开展精细化护理的体会总结如下。
1 一般资料
2012年7月—12月在我院内科门诊需要紧急处理的患者有心肌梗死6例, 室上性心动过速2例, 消化道出血2例, 低血糖休克1例, 脑出血1例, 晕厥1例, 支气管哮喘1例, 突发癫痫1例, 昏迷1例。这些高危患者经在门诊紧急处理, 13例安全护送入病房, 2例转入急诊抢救室, 1例低血糖患者经处理恢复健康。
2 方法
2.1 精细化巡诊, 及时识别高危候诊患者
巡诊护士实行不间断的巡视, 倾听患者的主诉, 发现病情变化, 及时通知医生。巡诊护士应具有强烈的责任心, 不能有一丝的懈怠, 运用专业知识进行认真细致的观察, 若发现患者主诉心前区疼痛、面色苍白、全身大汗, 应安排提前就诊, 必要时叫心电图室医生到床边为患者做心电图;如为急性心肌梗死, 立即平卧、吸氧、心电监护、建立静脉通路, 边抢救边送入心内科监护病房;若发现昏迷、抽搐的患者, 及时清除呼吸道分泌物, 用压舌板放入上下牙之间, 防止舌咬伤;若发现咳血、呕血的患者, 应立即平卧, 头偏向一侧, 咯出血块, 保持呼吸道通畅;若发现患者面色苍白, 脉搏细弱, 手脚湿冷, 多为休克, 应立即建立静脉通路, 保证重要脏器血供;若发现呼吸心搏骤停, 应立即就地抢救、心肺复苏, 同时通知急诊抢救室医生。由于大部分心脑血管疾病患者需空腹就诊做检查, 候诊时间长, 易出现胸闷、心悸、出汗等低血糖症状, 发现上述情况, 应主动帮助患者测血压、心率、血糖。精细化的巡诊, 保证了及时发现患者的病情变化, 保障患者生命安全。
2.2 树立精细化护理服务理念, 增强责任感
精细化护理就是把精细化的理念渗透到护理的各个领域, 要求在护理工作中树立精细的工作态度, 将护理的每一个环节都做到细致化、准确化、严谨化, 从而提高护理质量[1]。门诊不仅是接待普通患者, 完成一般诊疗工作的场所, 也是随时需要急救处理, 挽救患者生命的第一线, 任何疏忽都可危及患者生命。护士必须清楚地意识到自己所肩负的责任, 才能做到主动、有计划、有目的地巡视与观察, 主动与患者及家属交谈, 掌握病情, 一旦出现异常就可以及时发现, 就地抢救[2]。
2.3 扎实的理论知识, 熟练的技术操作
过硬的操作技能是赢得抢救时间, 赢得患者满意、信赖、尊敬, 提高护士在患者心目中地位的重要因素。我院经常针对不同岗位进行不同的护理技能训练, 如门诊经常做一些心肺复苏、吸氧、吸痰等方面的应急能力训练, 同时加强护理新理论、新操作的学习, 这样在观察病情时得心应手, 抢救时技能娴熟。其不仅可以使患者感到满意, 产生信任感和安全感, 也提升了医院护理整体形象。
2.4 综合的协调能力
当门诊发现重患者时, 护士能临危不乱, 及时通知医生, 安排患者提前就诊, 并且能协调各功能科室, 为患者做相应的检查 (如床边心电图检查) , 安排护工及时安全地转运患者。
2.5 完善应急设施及急救药品
内科门诊涵盖内科各专科的诊室, 来诊者病种繁多, 因此, 急救药品及物品应配备齐全。如急救车、轮椅、平车、氧气、吸引器及涉及各专科的急救药品、应急设施由专人负责管理, 建立每日检查登记制度, 保证应急设施处于备用状态。
2.6 加强门诊应急预案学习
对门诊突发事件做好记录, 按程序上报, 护士长定期就内科门诊日常运作过程中发生的意外事件组织大家学习讨论, 做到遇事不惊, 处事不乱。
3 结果
2012年7月—12月发生的16例门诊高危患者, 均安全转入相关科室, 未发生护理意外。
4 小结
作为一名门诊护士不但要具有敏锐的观察力、过硬的护理技术, 更要有精细化护理的理念, 做好每一个护理环节。精细化护理既是一项系统工程又是一项形象工程, 其不同于一般护理方法和护理模式, 有着深刻内涵, 更强调“以病人为中心”的护理服务理念, 强化护士服务意识, 提倡主动服务, 人性化服务[3], 只有这样才能创造温馨、有序的就诊环境, 保证患者就诊安全, 提高护理质量, 提升医院整体形象。
参考文献
[1]夏旭峰, 边秀兰.精细化管理思路在门诊护理质量管理中的运用[J].中国实用医药, 2011, 6 (20) :248.
[2]易恒冰, 陈书人.内科门诊高风险候诊患者的识别与护理对策[J].现代医药卫生, 2011, 27 (17) :2673.
高危患者 篇8
1 临床资料与方法
1.1 临床资料
2013年1月至12月收治的115例压疮危险患者, 其中脑出血患者69例, 农药中毒昏迷患者31例, 脑外伤术后患者3例, 各种癌症晚期重度营养不良患者12例, 住院天数1~38天, 使用诺顿评分法评分, 评分<14分的有73例, 属于高度危险。
1.2 方法
1.2.1 责任护士对患者的评估与采取的措施
(1) 评估。责任护士采用诺顿评分法对压疮高危患者进行全面评估, 包括身体状况、精神状况、活动能力、灵活程度、大小便失禁情况。每一项内容按1~4分评分, 总分20分, 分值越小, 发生压疮的危险性越高。根据评分结果采取有针对性的措施。 (2) 措施。压疮主要由4种因素引起, 即压力、剪切力、摩擦力以及潮湿。压力是引起压疮的最主要因素引起;摩擦力增加皮肤对压疮的敏感性;潮湿、大小便失禁及出汗导致皮肤浸渍、松软, 易被剪切力、摩擦力损伤, 这些因素可使压疮发生率增加5倍[2]。全身营养障碍, 负氮平衡, 皮肤干燥、弹性差是压疮形成的主要危险因素。因此, 可提出以下护理措施: (1) 责任护士根据对患者的评估, 每1~2小时给患者翻身一次, 必要时30~60分钟翻身一次, 避免拖、拉、推等动作, 有条件者可使用气垫床。病情危重不宜翻身者, 应每1~2小时将约10 cm厚的糜子软垫垫于其肩胛、腰骶、脚跟部, 增加局部的通透性, 减轻受压部位的压力。 (2) 协助患者选择合理舒适的卧位, 压疮高危患者抬高床头, 以5°~39°为宜, 超过45°最易滑动, 以免身体下滑对骶尾部及足跟部造成剪切力[3]。 (3) 床铺宜平整、无渣屑。协助患者翻身、更衣、换床单时要抬起其身体, 避免拖、拉、拽等形成的摩擦力损伤皮肤。使用便盆时应抬高臀部, 不可硬塞、硬拉, 保持便盆光滑完好, 并可垫上软纸或布垫。对受压部位皮肤不可用力擦拭。 (4) 患者卧于铺有软布垫的橡胶单上, 潮湿、污染时应及时更换。 (5) 营养支持。应摄入高热量、高蛋白、高维生素及纤维素等易消化食物, 尽可能通过消化道提供营养 (如鼻饲) , 必要时静脉补充以增强机体抵抗力, 对组织的修复有益。 (6) 温水擦洗。使用温和的清洁剂, 注意滋润干燥皮肤。 (7) 健康教育。对家属及主要陪护讲明压疮发生的危险因素及危害性, 并进行预防压疮的方法指导, 如翻身技巧、床垫的选择、减压糜子垫的使用、营养饮食配方及选择等, 取得家属的理解和配合, 使家属掌握相关知识, 便于对长期卧床的患者给予家庭护理。
1.2.2 护士长监控落实
(1) 护士长根据压疮的评估条件, 核实责任护士的评估是否全面、合理, 根据实际情况制订切实有效的措施, 并合理安排有经验的护士进行压疮干预的护理和患者家属的指导。 (2) 早晚床头交接班, 重点检查患者受压部位的皮肤, 并查看翻身护理记录、交班报告等是否准确, 对于存在的问题及时补充、更正, 使高危患者尽快得到全面、合理、有效的护理。将压疮高危患者及院外压疮患者于24小时内上报护理部, 由护理部组织讨论、会诊。
1.2.3 护理部监控检查
(1) 正确分析影响压疮发生和愈合的主要因素, 对患者进行全面评估、综合分析, 确定主要因素, 针对主要因素制订解决方法。
(2) 对护士进行压疮知识培训, 注重新技术、新理论的学习, 如: (1) 避免按摩受压部位, 以免局部组织出现撕裂现象。 (2) 橡胶气圈的压力可引起组织缺血, 增加压疮发生率。 (3) 美国卫生保健政策研究机构 (AHCRP) 指出压疮治疗护理四大误区:在危险区域乙醇擦拭、油膏涂抹、冰敷、热烤。 (4) 创面处理。宜选用湿盐水纱布及封闭性敷料, 促进肉芽组织生长和创面的愈合。 (5) 美国压疮护理提出避免使用抗菌药物。 (6) 采用科学方法进行护理。
(3) 开展压疮课题研究。将压疮护理中遇到的难题作为科研课题研究, 既解决了临床实际问题, 又提高了护理人员搞科研的信心和能力。
(4) 改进压疮护理的相关管理, 将压疮护理作为考核护士长的内容之一。
2 疗效
通过在全院范围内实行压疮高危患者逐级监控, 即护理部宏观监控检查、护士长关键性中间监控落实、责任护士微观控制实施, 通过使用压疮危险因素评估量表统计分析压疮发生的情况等, 增强了护士的风险意识, 明显降低了压疮的发生率, 提高了治愈率及好转率。经过比较2012年1月—12月与2013年1月—12月压疮高危患者的压疮管理效果得出, 对压疮高危患者实施逐级监控是显效的, 详见表1。
3 讨论
压疮防治一直是困扰临床医务人员的难题, 随着压疮管理逐级监控制度的落实, 管理由终末管理转为过程管理, 并贯穿于压疮护理的各个环节, 抓好每一个细微环节, 方能有效干预压疮高危患者压疮的发生和发展。压疮的发生虽不全归于护理不当, 但护理不当能增加压疮的发生率, 因此加强管理是降低压疮发生率的关键。完善压疮的管理方法, 使压疮的管理制度化、规范化、程序化、个性化、科学化, 通过层层监控、环环落实, 保证压疮高危患者得到及时有效的护理, 降低压疮的发生几率。
摘要：为降低压疮高危患者压疮的发生率, 我院护理部在压疮管理上实行逐级监控, 即护理部宏观监控检查、护士长关键性中间监控落实、责任护士微观控制实施。通过层层监控、环环落实, 保证压疮患者得到及时有效的护理, 有效降低压疮的发生率。
关键词：压疮高危患者,逐级监控,干预效果
参考文献
[1]殷美杏.老年病人发生压疮的危险因素及预防[J].护理研究, 2001, 15 (5) :258-260.
[2]陈军, 刘文清.浅谈压疮的发生与防护[J].西南军医, 2004, 4 (6) :77.
高危患者 篇9
1临床资料
2005-2007年我科共收治BPH患者332例。符合高危BPH 62例, 平均年龄72.4岁。合并高血压、冠心病、心电图异常31例, 肺功能不全15例, 糖尿病13例, 肾功能不全3例。有20例病人有两种或两种以上合并症。
2术前护理
2.1 心理护理
病人入院后, 护士应主动接近病人, 了解病人思想动态, 建立良好的护患关系, 解除病人的心理压力。耐心向患者介绍前列腺增生症的治疗过程。如手术方法、目的及麻醉方式, 并重点说明手术前医生一定会将其原有的疾病控制在能耐受手术的安全范围以内, 以此消除其顾虑, 以最佳的状态去迎接手术的挑战。
2.2 做好充分的术前准备
除按一般手术前常规准备外, 还应特别做好以下几项工作。 (1) 对合并糖尿病患者手术前应给予饮食指导, 饮食控制每日总热量, 指导患者规律、定时、定量进餐, 严格限制糖及脂肪的的摄入, 少食碳水化合物, 多食蔬菜、豆类、新鲜水果, 对饮食调节及口服降糖药物不能控制血糖的择期手术患者于术前3～5d改用胰岛素, 当血糖控制在<8.33mmo1/L, 尿糖控制在 (±) ～ (+) , 无酮症为手术最佳时期[2]。 (2) 合并高血压患者, 应遵医嘱按时监测血压, 督促患者按时服用降压药物, 使血压控制在160/90mmHg (1mmHg=0.1333kPa) 以下, 手术的危险性较小。 (3) 合并心脏病患者, 应遵医嘱术前给予定时吸氧, 营养心肌药物。 (4) 合并呼吸系统疾病, 对老年性呼吸系统疾病, 嗜烟者术前至少戒烟2周。注意保暖, 预防呼吸系统感染的发生。指导患者作深呼吸和有效咳嗽动作的训练, 以增加肺通气量而利于肺泡扩张, 防止肺部并发症的发生。
3术后护理
3.1 密切观察病情变化, 术后第1天均床边心电监护仪监护, 严密观察生命体征变化, 特别是血压、脉搏, 血氧饱和度, 向手术医师了解术中情况, 合理控制输液速度。根据病情给予低流量吸氧。观察心肺功能情况, 预防心血管、肺部并发症的发生, 是减少高危BPH病人手术死亡的重要因素。笔者体会:手术当天、术后第1次排便, 及长期卧床后第1次下床活动时, 是诱发急性心肌梗塞的几个关键时机, 应特别注意观察病情及生活护理。
3.2 密切观察冲洗液颜色、性质, 保持膀胱冲洗通畅。患者返回病房后立即用无菌生理盐水持续膀胱冲洗, 开始速度宜快, 以100～200滴/min为宜, 以防膀胱内形成血块。待冲洗引流液颜色变浅后可适当减慢速度。如果有血块堵塞, 可用20～50ml注射器使用一定压力进行冲洗或用手挤压引流管, 将血块冲碎而易于引出, 避免膀胱堵塞。严密观察持续冲洗液的出入量。
3.3 及时处理膀胱痉挛症状, 因为剧烈的膀胱痉挛疼痛可诱发老年患者动脉痉挛, 导致心脑血管缺血而危及生命。另外, 膀胱痉挛是造成术后疼痛和出血的主要原因。笔者针对此情况主要采用以下几种方法: (1) 使用解痉、止痛药, 如杜冷丁肌注、山莨菪碱肌注或者两者合用。 (2) 使用硬膜外导管放置镇痛泵。PCEA镇痛泵因用药及时, 起效迅速, 满足了不同病人不同时刻对镇痛的需要, 芬太尼、曲马多、布比卡因协同作用, 使镇痛效果确切, 明显地控制了膀胱痉挛。 (3) 给予缓释型止痛药消炎痛栓100mgq12h塞肛持续镇痛。
3.4 严密观察出血情况。 (1) 早期出血一般发生在术后24h内, 应注意观察病人的血压、脉搏等生命体征, 观察冲洗引流液的颜色、性质, 如果冲洗液颜色鲜红, 应加快冲洗速度, 给予及时使用止血药物。 (2) 预防继发性出血。继发性出血常发生于拔尿管后1～2d和2周左右。一般是由于大便秘结, 排便用力过度而诱发出血, 因此应告诉患者多吃易消化、含多种纤维素食物。遇有便秘者, 给予开塞露塞肛或遵医嘱给予大黄苏达片4片, 每天3次。
3.5 预防并发症。高危病人由于身体素质差, 环境适应能力、机体抵抗力下降, 大部分有并存病。术后卧床后活动少, 置管时间长, 易出现呼吸道、泌尿道并发症。鼓励患者作深呼吸和有效咳嗽, 帮助翻身、拍背, 遇有痰液粘稠者, 应给予雾化吸入, 防止发生肺部感染, 对高血压、糖尿病患者应密切观察血压、血糖变化。鼓励患者多饮水, 每日用0.05%碘伏液擦洗尿道外口两次, 防止发生尿路感染。
4小结
老年人由于心肺肾功能减退, 耐受性差, 术后极易发生并发症, 尤其当合并有心脑肺肾及糖尿病时, 更应在护理中给予重视 , 护理的重点是做好充分术前准备, 观察基础疾病治疗处理效果, 术后注意监测生命体征变化, 对可能出现的术后危险情况给予及时处理, 可有效防止并发症的发生。
参考文献
[1]孙颖浩, 许传亮, 钱松溪, 等.前列腺部分电切除术在高危前列腺增生症中的应用 (J) .中华泌尿外科杂志, 1997, 18:616-617.
高危患者 篇10
【摘要】 目的 探讨高龄高危患者行内镜下逆行胰胆管造影级十二指肠乳头括约肌切开取石术（ERCP+EST+SE）的护理要点?方法 对高龄高危患者成功进行ERCP联合EST+SE术的手术前病情评估及相关准备，术中配合 术后护理及预防并发症的临床经验进行回顾性的总结?结果 患者术中配合良好，术后未发生并发症?1周后痊愈出院?结论 良好的手术操作技能，掌握术前?术中及术后的护理方法，认真细致的观察病情，严格预防并发症，是提高手术成功的关键?
【关键词】 高龄高危；内镜下逆行胰胆管造影；护理
高龄（70岁以上）及高危（年老体弱，心?脑?肺功能差，并存病多等）胆总管及胆管结石患者行内镜下逆行胰胆管造影及十二指肠乳头括约肌切开取石术（ERCP+EST+SE），其并存病多?并发症多?手术风险大?且术前术后护理问题复杂?死亡率高?我院于2006年9月17日为一高龄高危胆管结石患者行了ERCP+EST+ES手术，术后患者恢复情况良好，未出现并发症，治疗效果满意?现将护理措施介绍如下：
一?方法
常规插入十二指肠镜行胆管造影，透视下见胆总管及左肝管扩张，胆总管中下段见一0.6㎝×1.3㎝结石影，行十二指肠乳头括约肌切开，机械碎石并网篮取出结石?术中切口中等量出血，给予内镜下药物止血及钛夹止血?术中患者生命体征平稳，手术完毕后再次造影见胆管通畅，置入鼻胆管引流?
结果：术后禁食?禁饮72h，鼻胆管引流67h，复查血尿淀粉酶正常后嘱患者开始进食?术后第7天痊愈出院，未出现并发症，追踪观察3个月无结石复发?
二?护理
2.1 术前准备
2.1.1 术前评估及指导 协同医生对患者病情做出客观分析，评估患者心肺功能，针对患者术中可能发生的意外拟定护理计划?
2.1.2 心理护理 向患者介绍手术方法及讲解手术过程，并对患者及家属详细介绍ERCP?EST?SE术机械碎石术的目的?术中配合的要点和术后注意事项等；
2.1.3 药械准备 全程监测血压?脉搏?呼吸和血氧饱和度?经鼻导管以2L/min 流量给氧，防止在ERCP操作中出现低氧血症?术前10min给患者口服胃镜胶行咽部麻醉后，嘱患者咬住牙垫并用胶布固定?遵医嘱予肌肉注射安定10mg，山莨菪碱10mg?
2.2 术中病情观察及护理要点 低氧血症和心脏意外是高龄高危患者行消化道内镜检查时最严重的并发症?故该患者术中持续生命体征监护及吸氧能有效地减少高危因素所造成的低氧血症?密切观察患者的呼吸?血压?心率?血氧饱和度等变化，尤其在行胆管造影时，注意患者的心率?心律?血氧饱和度等变化?
2.3 术后护理
2.3.1 常规护理 患者术后3h?24h检测血?尿淀粉酶?观察体温?腹部症状?特征，有无黑便?呕血等?禁食1-3d，血尿淀粉酶降至正常，鼻胆管拔除后可进无脂流质饮食，如米汤?藕粉?果汁等；同时观察进食后腹部症状?如患者无明显恶心?呕吐?腹痛腹胀，可逐渐过渡到进食豆浆?脱脂奶等营养价值高的饮食，并嘱患者少量多餐，忌暴饮暴食，避免进食辛辣刺激食物，禁烟?酒，避免粗纤维食物摄入，防止术后对十二指肠乳头的摩擦导致渗血?一周后根据情况逐步进低脂软食?本例患者曾发生血淀粉酶和体温升高（38.8℃），且解黑便一次，故术后72h后才进食?
2.3.2 鼻引流管的护理 向患者及家属讲解鼻胆管（ENBD）引流的重要性，指导其掌握相应的简易护理技巧，防止扭曲?受压?折叠?成角或堵塞?嘱患者勿牵拉引流管，防止脱出，如怀疑有少许脱出，不宜强行往里输送导管，应规定好导管?保持ENBD引流通畅，每日准确记录引流量?色泽?性状?
2.3.3 并发症的预防及护理 可发生急性胰腺炎?化脓性胆管炎?出血?穿孔?药物过敏及心血管意外等并发症?
2.3.3.1 出血 术后6h内每30min测BP?P?R一次，严密观察生命体征及大便颜色，注意有无呕血?便血，并继续应用止血药物治疗?
2.3.3.2 穿孔 表现为腹膜刺激征，严重者可出现皮下气肿?术后注意有无持续性腰背酸痛或上腹痛逐渐加重，有无发热及白细胞升高等情况?该患者语言表达能力差，加之年龄大?反应迟钝，故注意观察患者的面部表情?腹肌紧张度?有无皮肤捻发感等?
2.3.3.3 急性胰腺炎 老年患者ERCP术后急性胰腺炎发生率为8.4%?术后留置鼻胆管，有效引流胆汁，防止胰管开口处水肿，减少胰液反流，并配以适当的药物预防急性胰腺炎的发生?卧床休息?禁食，3h?24h检测血?尿淀粉酶?本例患者术后8h出现血?尿淀粉酶轻度升高，给予静脉滴注抗生素，皮下注射生长抑素，保持鼻胆管引流通畅等?24h后复查血?尿淀粉酶恢复正常?
2.3.3.4 胆管炎 表现为术后12h内上腹痛?高热?黄疸等?术后严密观察生命体征?腹痛?黄疸程度，定时复查血?尿淀粉酶?本例患者由于有效的ENBD引流，术后预防性适用抗生素，故未发生胆管炎?
2.3.4 出院指导 嘱患者出院后以清淡饮食为宜，避免高脂肪?高蛋白饮食，忌烟酒；注意劳逸结合，注意饮食规律，多饮水，保持大便通畅，减少肠胀气，防止胆道感染；指导病人按医嘱继续服药，不适时及时来院复诊?
三?讨论
ERCP经过40多年的不断发展和完善，已成为诊治肝胆胰疾病不可缺少的重要手段?高龄高危患者主要脏器功能趋向衰老状态，免疫力低下，感觉迟钝，应激能力差，心肺功能代偿较差，手术耐受力极差，且并存病多，使病情更加复杂?因而，行治疗性ERCP手术难度大，危险性高，术中?术后易发生严重并发症，从而影响ERCP的疗效和预后?因此，术前充分了解患者心?脑?肝和肾等器官的功能状况，对合并心?脑血管疾病者，应预防感染?纠正低氧血症?高血压和保护好心肺肝肾等重要器官的功能积极防治并发症?术后严格的饮食管理?密切观察生命体征变化及积极预防并发症，是高龄高危患者手术成功的关键?
参考文献
[1] 胡玉华?郑东萍?王燕燕?王晓霞?高龄高危患者ERCP联合EST+SE的护理?中国辐射卫生2008.3 ?17卷第1期?
高危患者 篇11
关键词：预置切口下引流管,脂肪液化高危患者
1一般资料
1.1将60例高危患者随机分为两组各30例,两组病人均由同一组医师进腹、关腹,进腹时尽量避免使用电刀,关闭腹直肌前鞘后,均大量生理盐水冲洗切口,皮下缝合不留死腔,打结适宜,以尽量避免脂肪液化的发生。
1.2脂肪液化诊断标准[1]:多发生在术后3～7d,切口有较多渗液,或检查切口时发生敷料上有黄色渗液,患者多无其他自觉病状。切口愈合不良,按压切口皮下有较多渗液,渗液中可见飘浮的脂肪滴和游离坏死组织。切口无红肿及压痛,切口边缘无坏死征象。渗出液涂片镜检可见大量脂肪滴,连续3次培养无细菌生长。脂肪液化痊愈标准:腹部切口清洁干燥,局部无红肿及肉芽增生,没有任何渗出物,皮下及表皮皮肤愈合良好。
2实验方法
2.1切口处理方法及发生脂肪液化后处理方法:
对照组:常规逐层关腹。术后如切口有黄色渗液,符合上述脂肪液化诊断标准,一旦发现,拆除部分缝线,用生理盐水冲洗伤口,清除坏死组织,挤压伤口排出渗液,内置生理盐水纱条引流,每日换药1—3次。当创面肉芽组织新鲜时用蝶形胶布固定,直至伤口愈合。必要时辅助神灯局部照射,每日1—3次。
观察组:关闭腹直肌前鞘后,大量生理盐水冲洗切口,缝合皮下时不留死腔,暂不打结,切口远端1—2cm另戳孔,于皮下缝线下方、切口最底处置入引流管(根据切口长度选择引流管,每1—2cm剪一小口以通畅引流),固定好引流管后再结扎皮下缝线。术后如引流管引出较多黄色渗液,并可见脂肪滴,则提示发生脂肪液化。一旦发现,无需拆除缝线,仅保持引流管通畅,待引流液逐渐减少至消失后拔除引流管。
2.2分析两组患者术后发生脂肪液化的发生率、术后切口愈合天数,分析两种方法的优劣。
3 结果
表1结果提示,观察组脂肪液化的发生率较对照组明显降低,观察组发生脂肪液化的的患者切口痊愈时间较对照组明显缩短。同时对照组因需撑开切口,清除坏死组织,置入纱布引流,增加了患者痛苦;观察组避免了切口的撑开换药,术后仅需常规换药,保持引流管通畅,换药时无明显疼痛。[2]
4讨论:
4.1有研究显示,糖尿病、腹壁脂肪厚度、切口冲洗与切口脂肪液化有关,糖尿病患者术后微循环灌注差,使血运较差的脂肪组织血液供应进一步发生障碍,易诱发和加重脂肪液化。高血糖使血浆渗透压增高,抑制白细胞的吞噬能力,降低机体抗感染愈合能力,易造成伤口愈合不良。肥胖者皮下脂肪含量过多,血供少,易受创伤,组织愈合能力和抗感染能力差,容易坏死液化。有研究提示,腹壁脂肪越厚,术后切口脂肪液化的可能性越大。
4.2脂肪液化的治疗对策:对于肥胖病人,在术后早期换药时应注意观察切口的情况,术后第一天可常规撑开切口,观察有无黄色液体渗出早发现,早处理。发生脂肪液化后应根据切口愈合情况及渗液的多少采取不同的治疗方法。若渗液较少,只需剪去1—2根缝线,内置以盐水纱条引流,不要轻易敞开全部切口。若渗液较多,应及时敞开切口,充分引流,待肉芽组织新鲜后及时行二期缝合。
4.3脂肪液化的预防措施:术中合理使用电刀,尽可能用手术刀切开脂肪层,用电刀头止血时接触时间尽可能短、电凝功率尽可能小,避免盲目电凝止血。术中避免切口暴露时间过长,注意保护切口。不要大块钳夹,大块缝扎。缝合腹膜后用生理盐水冲洗切口,可清除缺血的和游离的、坏死的脂肪组织,减少术后切口内坏死组织的量,从而减少术后切口脂肪液化的发生。缝合皮下组织时要全层缝合,不留死腔,缝合间隔适当,缝线松紧适度。对于老年糖尿病病人要特别注意围手术期血糖的控制。[3]
对切口脂肪液化高危患者切口预置负压引流管,能较好的防治切口脂肪液化的发生,缩短切口愈合时间,避免术后因切口脂肪液化换药时的痛苦,同时推测切口感染几率较高时使用该方法,亦能对术后切口恢复起到积极的效果,有待进一步研究。
参考文献
[1]苏明宝,王一平,王旭飞.切口脂肪液化20例治疗体会[J].中国实用外科杂志,1999,19(3):144.
[2]莫瑞祥,陈延林,腹部切口脂肪液化的原因、诊治与预防[J].华夏医学,2007,1(21):108-109.