治疗新策略（精选9篇）
治疗新策略 篇1
人类肿瘤是在各种致癌因子的作用下, 局部组织的细胞在基因水平上对其生长失去正常调控, 导致克隆性异常增生而来。其机制, 一般认为是由于细胞原癌基因的激活和 (或) 抑癌基因的失活造成的。随着分子生物学、分子遗传学、免疫学等相关学科的发展和渗透, 基因治疗特别是肿瘤基因治疗技术迅速发展, 多种肿瘤基因治疗方法在理论和技术上已趋成熟, 并从实验及基础研究过渡到临床试用阶段[1]。基因治疗的本质就是目的基因、载体与转染的问题, 基因治疗的关键就是目的基因的选择。如何寻找合适的靶分子是基因治疗肿瘤的重要方向。本文针对研究发现的新靶点及其相应的治疗策略进行探讨。
1 Apoptin
Apoptin由鸡贫血病毒 (CAV) 基因组中Vp3基因编码, 可特异性地诱导转化细胞和肿瘤细胞凋亡且其凋亡作用不依赖于野生型p53也不受Bcl-2过度表达的影响。Apoptin不杀伤人类正常二倍体细胞亦无毒副作用。Apoptin是非结构蛋白, 被证明是引起肿瘤细胞及转化细胞凋亡的活性成分[2]。Apoptin在正常健康细胞中分布在细胞质中, 而在转化细胞及肿瘤细胞中则迁移到细胞核中。Apoptin在细胞内的分布对其凋亡功能产生重要影响, 没有核内分布的凋亡活性将大大降低[3]。
2 Survivin
Suvivin基因是新近克隆的IAP (inhibitor of apoptosis protein) 家族的成员, 定位于17 q 25, 全长15 kb, 含4个外显子和3个内含子。编码的蛋白质由124个氨基酸组成, 分子量为16.5 k D。Survivin因其选择性表达于肿瘤组织, 而在正常分化成熟的组织中无表达, 被认为是肿瘤治疗的理想靶点, 已有不少学者致力于研究针对Survivin的反义c DNA、寡核苷酸及Survivin基因突变的潜在作用[4]。
Survivin作为新的抗凋亡基因, 同时具有促进增殖的作用, 在肿瘤的发生、发展中起重要作用[5]。最近Norihiro Hayashi等将表达靶向Survivin的反义核苷酸的腺病毒感染人前列腺癌细胞DU145发现, Survivin的表达在感染后48 h明显下降, 并且呈剂量依赖性。直到感染后120 h与对照组相比癌细胞生长近于停滞状态, 细胞凋亡率及药敏性均增加[6]。Guo S等将靶向Survivin的核酶装配到p RNA载体上形成p RNA/核酶嵌合体, p RNA是从噬菌体phi29的马达RNA改造而成的具有携带外源效应分子的纳米RNA载体分子, 这种核酶嵌合体具有在体内外不容易降解、容易进入细胞内以及在胞内作用时间更长等优点, 将这种核酶嵌合体转染入人多种肿瘤细胞株, 发现癌细胞死亡率明显增高[7]。最近, Tu SP等发现将另一种Survivin突变体Cys84Ala即把其+84Cys突变为Ala通过腺相关病毒感染结肠癌细胞发现也可以诱导癌细胞凋亡, 抑制动物模型中肿瘤生长[8]。
3 端粒酶
端粒 (telomera, TLM) 是真核细胞染色体末端特殊的DNA-蛋白质结构, 端粒DNA富含G链, 在人类其为 (TTAGGG) n重复序列。这一结构在染色体复制顺利进行、防止染色体末端融合和维护染色体结构的稳定中起重要作用[9]。现有的研究表明端粒酶活性在正常体细胞中一般不表达, 而在恶性肿瘤组织中表达率则高达85%~95%[10]。
Wang[11]等用原癌基因c-myc转染人正常的二倍体细胞, 成功地诱导了h TERT基因的表达增加。因此证明, 在h TERT基因启动子区域内包含有c-myc癌蛋白的结合位点。c-myc癌蛋白可以诱导h TERT基因转灵活性, 从而激活端粒酶。抑癌基因PTEN位于人染色体10 q 23.3上。导入野生型PTEN抑癌基因的神经胶质瘤细胞比对照组细胞端粒酶活性下降10倍, 凋亡增加17倍。下调凋亡相关基因bcl-2的表达, 可以引起端粒酶活性的抑制, 但诱导该基因过度表达则导致端粒酶活性明显增高。
Sharma等[12]研究了二甲基亚砜 (DMSO) 对伯基特淋巴瘤中端粒酶活性抑制作用, 同样有研究发现维甲酸 (RA) 对细胞诱导分化同时抑制端粒酶活性和下调h TERT表达[13]。端粒酶作为肿瘤治疗的靶位点, 有明显的优势:几乎在所有肿瘤组织中均有活性表达而大部分正常组织中没有。端粒酶是迄今为止所发现的最为广谱的肿瘤标志物。
4 间充质干细胞
间充质干细胞 (mesenchymal stem cells, MSCs) 是来源于中胚层的具有多向分化潜能的干细胞, 主要存在于全身结缔组织器官间质和骨髓组织中[14]。Andreeff等[15]在治疗脑胶质瘤过程中, 将转染了治疗基因的MSC经颈动脉注射, 后发现其选择性地到达胶质瘤, 并在胶质瘤周围增殖而不会迁移到正常的脑组织中。实验表明, MSC很有可能成为能够精确命中肿瘤的生物导弹, 从而为肿瘤的基因治疗开辟新的道路[16]。
Nakamizo等[17]在实验中发现, 向颈动脉注射荧光标记的纤维细胞后并未发现有类似于MSC在肿瘤内增殖的情况发生, 此外MSC分化的纤维母细胞参与了肿瘤组织的构建并且在肿瘤表面形成纤维囊状结构, MSC这种伴随肿瘤生长而增殖的过程应该需要肿瘤微环境大量细胞因子的支持, 参与作用的细胞因子以及具体作用的过程仍不清楚。但MSC参与肿瘤组织的构建已被证实, 在肿瘤生长的各个阶段发挥着作用, 对MSC增殖的研究有助于我们对肿瘤生长的理解, 为肿瘤基因治疗探寻新的思路和办法。
5 微管不稳定蛋白Stathmin
Stathmin是一种新发现的微管不稳定蛋白, 在细胞周期的不同阶段通过磷酸化和去磷酸化作用对细胞微管系统动力平衡的调节发挥十分重要的作用。多种恶性肿瘤中Stathmin都有高水平表达, 通过抑制其表达可以干扰恶性细胞的分裂。研究表明, Stathmin提供了一个肿瘤基因治疗的分子新靶点[18]。
Mistry等[19]最近证实了其设计的三锤头抗Stathmin核酶的能力, 抗Stathmin核酶能够从白血病细胞中分离的总RNA混合物中选择性分离纯Stathmin RNA, 并利用腺病毒投递系统进行肿瘤细胞中抗Stathmin核酶的有效基因转移, 从而提供了一种新的、有效的肿瘤基因治疗形式。腺病毒介导抗Stathmin核酶治疗联合泰素药物治疗可获得更强有力的抗增殖和抗肿瘤效应。上述研究表明, Stathmin可以成为癌症治疗的非常好的靶点, 在转化为有效的肿瘤治疗前还需做进一步的研究[20]。
治疗新策略 篇2
近年来的占位问题是有两大类：第一类是在市场渐趋成熟后，如果企业不能及时构思新的占位，就会陷入困境。第二类是由于近年来企业大举扩张生产线与进行多角化生产，使消费者对产品的印象愈来愈模糊。如何进行有效占位，有以下五项实战技巧：
一、名字要好听。
心理学研究显示，语文的力量远胜过影像，是打开人们心扉最有效的传播媒介，而且，透过声音传出的语言，最易于了解，并被记得最牢。有了好名字，就拥有了吸引潜在顾客的诱饵。好名字不但要好听，便于记忆，最好还能与产品的特点、销售的占位结合为一体，当消费者对名字愈熟悉，对占位的印象也就愈深。加勒比海中的猪岛一向默默无闻，直到它改名为极乐岛，才成为旅游胜地。此外，在市场全球化的今天，企业也要未雨绸缪，设计的名字还必须适合将来进攻国际市场。
二、产品的类别必须清楚易于了解。
人的记忆就像分类储存的仓库，消费者只有在了解产品属于什么类别后，才可能记得。“苹果”电脑曾推出的“牛顿”就是个失败的例子。手掌般大小的“牛顿”，兼具电脑、通讯与个人记事本的功能，相当便利。但“苹果”电脑为它创造了一个新的产品类别，称为“PDA”，搞得消费者一头雾水，搞不清楚“PDA”是什么意思。其实，具有个人记事本功能的“牛顿”，类似市面上的“个人电子秘书”。“苹果”电脑应该利用大家熟悉的“电子秘书”作为“牛顿”的类别，便于消费者认识这项新产品，当消费者有印象后，再强调“牛顿”的其它特色，作为与对手竞争的区别，
虽然，这样的分类必须牺牲“牛顿”的手写电脑特性，但却是设定类别必须作的牺牲。这并不是要改变产品设计，只是不在占位时强调而已。
三、占位研究要抓住重点，不要被研究资料淹没。
更不能因为研究，就轻易放弃自己对市场的直觉与认识。占位研究的重点之一，是掌握对手的策略。企业对于对手策略的优缺点必须详细研究，甚至要了解对方营销人员的办事风格，才能研拟周全的反制对策。重点之二，是了解消费者对企业或产品的印象与认识，以及自己与对手在消费者心目中各有何优缺点。
四、善用公关策略。
要让公关兼负营销使命，而不只是让企业或产品的大名登上媒介就够了。公关通常能发挥比广告更大的占位效果。“亚当斯”是一家强调高品质的啤酒公司，刚开始时规模很小，无法负担广告费用。于是亚当斯利用品酒竞赛，打开知名度。亚当斯先赢得波士顿地区的啤酒品尝大赛，最后又赢得在丹佛市举行的全美啤酒品尝赛，从此名声大噪。现在，亚当斯虽然每年都有几百万美元的广告预算，但是它高品质的占位，却是在过去一连串的品酒公关活动中建立起来的。
五、重新占位时，必须有适当的推动者，委婉地逐渐改变占位。
治疗新策略 篇3
胃电刺激装置是置入性微创装置，能自动监测食物的摄入，并通过向胃窦发出胃收缩调节(GCM)信号来诱发早期饱胀感。既往研究的回顾性分析显示，对于口服降糖药血糖控制不佳的2型糖尿病患者，置入胃电刺激装置似乎是有效的，益处可能与非体重依赖机制更为密切相关。另外，有研究发现对非肥胖的2型糖尿病患者来说，手术亦有获益。因此，2型糖尿病有望成为一种可通过手术治疗的胃肠道疾病，即使体重不减也能有效控制血糖。
来源：《中国医学论坛报》
音乐和维生素C可防控高血压
最近，美国心脏学会(AHA)高血压研究委员会学术年会上公布的多项研究再次强调，预防、控制高血压应该在日常生活中进行：①新发现：音乐放松+维生素C降压。这次大会上的两项研究，为人们预防、控制高血压提出了新的思路。每周规律听莫扎特音乐有助于老年人控制血压，尤其是对收缩压的控制。补充维生素C，则可能帮助原发性高血压患者控制舒张压。②生活方式干预：低盐饮食+合理运动。在美国，大约每3个人中就有1例高血压患者。采用药物控制血压往往增加患者的经济负担，控制效果也受到患者服药依从性的影响。AHA高血压研究委员会一直提倡人们通过以生活方式干预为主的方法预防和控制高血压。③药物干预：利尿剂再受关注。抗高血压和降脂治疗预防心脏病研究(ALLHAT)的结果表明，利尿剂作为代谢综合征患者高血压治疗的起始用药，效果比血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、α阻滞剂和钙通道阻滞剂等更好。
来源：《中国医学论坛报》
“老眼昏花”要当心
专家指出，老人千万不能小视“老眼昏花”等症状，这很可能是颈动脉狭窄引起的表现。颈动脉狭窄可表现为两大类症状。一类是颈动脉狭窄所致脑部缺血症状，表现为头晕耳鸣、嗜睡、记忆力减退、视物模糊、黑朦、偏盲等；或者颈动脉狭窄处的斑块或血栓脱落导致的短暂脑缺血或脑梗塞，后者一旦发生，轻者致残重者立即死亡。流行病学调查证实，80％为缺血性脑中风，其中约3/4是由颈动脉病变引起。狭窄程度较轻的可服抗血小板药物，防止血栓形成，活血化瘀中药也有一定作用。当颈动脉狭窄程度>70％或颈动脉狭窄>50％伴有脑部症状者，需外科治疗。治疗方法有颈动脉内膜剥脱术和经皮穿刺颈动脉成形术、血管支架治疗等。
来源：《健康时报》
中药注射剂“错”在哪里?
一直以来，中药注射剂都被认为是代表中药现代化的一个发展方向，受到医药企业的青睐。实际情况是，一方面，药品不良反应难以避免，中药注射剂发生不良反应的比例一直较高：2004年～2007年的药品不良反应报告统计发现，中药注射剂不良反应报告占中药不良反应病例报告总数的80％左右。中药注射剂发生不良反应的比例之高显现无遗。2007年，国家食品药品监督管理局公布了25种具有严重不良反应的中药注射剂。在这个名单中，按照2006年发生严重不良反应的数量多少排位，最近出事的茵栀黄注射剂排在第17位，刺五加注射剂排在第4位。
另一方面，当前部分中药注射剂的鉴别方法难以确认真伪，达不到控制质量的要求。对于中药制剂中所含未知成分的快速分析，目前尚缺乏相应的策略和技术。谈及目前中药注射剂面临的问题，许多专家表示，不管刺五加事件和茵栀黄事件发生的最终原因是什么，大家都应该共同反思一下中药注射剂如何开发、如何管理的问题。这已刻不容缓。
来源：《健康报》
得了男科病，可以用妇科药
研究表明，一些女性特有疾病、男性特有疾病在“换”药服用后反而能起到很不错的效果。中医医生经常会开些所谓的妇科用药给男性病人，可以取得不错的治疗效果。这是因为，中医治病讲究辨证论治，可以“异病同治”。通俗地讲就是两个人得了不同病，如果两个人机体所处的“机能状态”相似，医生建议服用的药物也往往相同。因此，在临床用药时要去掉用药色彩，不要对药物说明中的“男、女”问题过于执着，因为，药不分男女，对症用药才科学。
非乙醇性脂肪性肝病的治疗新策略 篇4
目前, 非乙醇性脂肪性肝病 (nonalcoholic fatty liver diseases, NAFLD) 是指除乙醇和其他明确损肝因素所致的、以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征, 包括单纯性脂肪肝以及由其演变的脂肪性肝炎和肝硬化, 胰岛素抵抗 (insu lin resistance, IR) 和遗传易感性与其发病关系密切。近年NAFLD已成为欧美等国慢性肝病中的第一大病种, 美国流行病学调查结果表明, NAFLD发病率约为20% (17%～33%) [1]。我国流行病学其发病率约17%[2], 随着我国生活水平的提高, 营养过剩、肥胖、2型糖尿病和代谢综合征的高发, NAFLD现已成为我国常见的慢性肝病之一, 严重危害人民健康。NAFLD的治疗旨在防治其相关危险因素, 逆转NAFLD病情复发, 防止非乙醇性脂肪性肝炎 (NASH) 进展为肝硬化、终末期肝病和肝癌, 阻止或改善与IR和代谢综合征 (MS) 有关的终末器官病变, 延长患者生命并提高其生活质量[3]。因此NAFLD的治疗不仅是医学界十分关心的问题, 也是一个政府十分重视的社区课题。
1 饮食控制
绝大多数NAFLD患者均处于超重和肥胖状态, 其营养特点为能量摄入超过消耗, 常合并脂质代谢紊乱、高血压、糖耐量异常、高尿酸血症等代谢性疾病, 并伴有部分维生素和矿物质的代谢异常[4]。根据患者理想体重给予适量热能, 合理分配三大产能营养索比例, 适当补充维生素、矿物质及膳食纤维 (dietary fiber) , 改变不良饮食习惯, 促使患者减轻体重和体重指数 (BMI) , 可降低血丙氨酸转氨酶 (ALT) 水平、改善肝脏组织学形态。
2 运动治疗
运动可以对NAFLD发病的各种危险因素、并发症等起到良好的治疗作用。一方面, 运动时可使脂肪细胞释放出游离脂肪酸, 使脂肪细胞瘦小;另一方面, 糖被消耗而不转变为脂肪, 因而使体内多余的脂肪被清除。运动干预可使受试者体重减轻, BMI下降, 身体脂肪含量减少[5]。高强度规则运动与肝内低脂肪成分是相关的, 运动减肥对于改善NAFLD患者的症状、血生化指标甚至肝脏的病理改变都有非常明显的效果。有氧运动对于NAFLD有一定的预防和治疗作用。有氧运动在改善肝组织病理变化的同时, 对肝脏功能也起到了良好的改善作用, 表现在运动组大鼠血清中ALT水平显著低于模型组。ALT的下降可能与运动减少了肝细胞的脂肪贮存, 缓解了肝细胞脂肪变性, 从而减轻了细胞破坏, 减少了细胞内的转氨酶释放。长期的有氧运动使机体在整体水平和亚细胞水平产生适应性变化。机体通过氧的有效供给和能量的有效利用来减少因脂质代谢和组织破坏所致的自由基生成。运动氧耗量增加可造成氧化应激, 但接受合理运动训练的运动员比常人更能耐受极量运动并具有更好的抗氧化能力, 提示运动不但能造成氧化应激, 而且还能成为氧化还原的有效调节因素。IR是NAFLD的致病基础, 因此提高胰岛素的敏感性、改善IR也是治疗NAFLD的基础。有氧运动可以改善IR[6]。有资料表明, 即便是低强度的有氧运动也能改善IR抵抗[7]。此外, 肌力增强训练也是一种安全、可靠、有效提高胰岛素敏感性、改善IR的好方法[8]。还有学者发现短期运动也可降低IR, 改善胰岛素活性[9]。短期运动不仅可以改善IR, 而且可以显著改善糖耐量受损的老年人群β细胞功能[10]。目前, 学者们赞成运动治疗至少可以作为一种改善IR的补充治疗手段[11]。
运动疗法有许多种类, 其中比较适合于NAFLD治疗的是耐力训练或称之有氧训练。耐力是指人持续进行工作的能力。在康复医学中的耐力练习主要包括肌肉耐力练习和全身耐力练习两部分。
由于每个人的生活方式、工作特点和习惯、自身的运动基础条件、当前的肝功能情况等各不相同, 因而运动方案必须体现个性化的原则。掌握好运动方式、强度、持续时间、频度、注意不良事项及禁忌证, 进行运动量的监测, 适宜的运动有利于NAFLD的治疗, 运动失当也可能加重病情。对一些有并发症或肝功能异常的患者, 建议每日记录运动日记, 包括运动时间、运动中心率、运动后心率恢复时间、运动反应等, 定期到专业医师处咨询并及时调整[12]。
3 药物治疗
NAFLD的药物治疗不仅在于阻止肝病进展, 更应注重全面防治代谢紊乱及其并发症的发生。相关药物包括胰岛素增敏剂、减肥药、调脂药、降压药、抗氧化剂、细胞保护剂、抗炎细胞因子、肠道微生态调整剂等[13,14]。
3.1 胰岛素增敏剂
包括噻唑烷二酮类 (TZDs) 和二甲双胍2类药物, 可改善NAFLD伴糖尿病或糖耐量损害者的IR, 降低促炎因子和肿瘤坏死因子α (TNF-α) 活性并提高抗炎因子脂联素水平, 促进FA氧化, 降低微量蛋白尿。现有临床研究表明, 胰岛素增敏剂有助于NAFLD患者血清ALT水平复常, 部分患者组织学有不同程度改善。
3.2 减肥药
包括奥利司他和西布曲明, 减肥不仅在于改善肥胖相关并发症及MS, 还可减少肝损害易感性, 促进对NAFLD的肝功能及组织学改善, 提高丙型肝炎病毒 (HCV) 感染者的抗病毒治疗应答, 创造肝移植手术的条件和防治肝移植术后NASH复发, 提高患者生活质量。体重下降1%可使血清中ALT水平降低8%, 而体重下降10%者, 肝功能大致复常。
3.3 调脂药
用于NAFLD的调脂药包括他汀类药物、吉非罗齐、普罗布考、左旋卡尼汀及ω3多不饱和FA[13,14]。NAFLD患者经基础治疗和 (或) 应用减肥、降糖药3～6个月以上, 仍呈混合性高脂血症或高脂血症伴2个心血管疾病危险因素者, 适宜加用调脂药治疗。调脂药改善血脂紊乱同时也促进肝功能改善, 但目前除少数报道他汀类药物可使部分患者肝脂变程度减轻外[15], 多数缺乏组织学观察资料。
3.4 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 (ARB)
ARB用于治疗NAFLD伴高血压者取得较好的效果。ARB可激活过氧化物酶体增殖物激活受体γ (PPAR-γ) 降低IR, 减少氧化应激改善炎症, 阻抑肝星状细胞激活而抗肝纤维化。初步的动物实验和临床研究表明, 奥美沙坦和氯沙坦可改善NASH肝组织学的炎症坏死、肝纤维化和铁沉积;改善血清生化学的氧化应激标志物、肝纤维化标志物、转化生长因子β1 (TGF-β1) 和TNF-α水平、ALT水平[16]。
3.5 抗氧化剂和肝细胞保护剂
主要作用是阻抑氧化应激/脂质过氧化对生物膜的结构性和生化性破坏, 具有抗坏死凋亡、抗感染、抗肝纤维化、促进细胞生长的功效。文献报道用于NAFLD的保肝药包括维生素E、维生素C、多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素、甜菜碱;熊去氧胆酸 (UDCA) 、S-腺苷蛋氨酸、牛磺酸、N-乙酰半胱氨酸、美他多辛、二氯醋酸二乙丙胺、己酮可可碱 (PTX) 等。
3.6 肠道微生态调整剂
该类药物对NAFLD的作用已引起重视, 动物实验和少数临床观察表明, 口服益生菌、乳果糖和非吸收性的抗生素可改善肝功能和肝内炎症, 益生菌可改善肠道屏障功能和细胞因子反应, 减少内毒素血症;改善胆汁酸生物利用度, 调节短链FA产生的底物[17]。
4 减重手术对肥胖症合并NAFLD的治疗
与NAFLD的关系上, 肥胖患者易患脂肪肝的机制除肝脏脂质代谢障碍外, IR是一个重要原因。肥胖患者尤其是后天出现肥胖的人群, 由于IR数量基本稳定, 随着脂肪细胞增大, IR的密度相对减少, 出现了受体水平的IR。中心性肥胖更易患脂肪肝的原因是腹内脂肪的构成以体积增大的大脂肪细胞为主, 这种脂肪细胞对于胰岛素的敏感性大大减低[18]。减重手术对肥胖症合并NAFLD的治疗有一个逐步认识的过程。《中国肥胖病外科治疗指南》 (2007版) 建议以单纯脂肪过剩引起的伴发病 (代谢紊乱综合征) 为选择患者的手术适应证, 有NAFLD者可考虑手术。
5 中医和中药治疗
中医认为脂肪肝属于积聚和瘀痰范畴。主要责之于肝脾两脏。该病的发生机制是以气滞血瘀为本, 肝胆湿热为标。饮食不节, 恣食肥甘厚味, 或饮酒过度, 导致脾失健运, 聚湿成痰, 或湿热内生;情志不遂, 肝失疏泄, 肝气郁滞, 气滞则血瘀。气血痰瘀结于胁下, 则发为脂肪肝。治疗宜清热疏肝解郁、活血化瘀、燥湿健脾祛痰为原则。山楂、丹参、郁金活血化瘀;柴胡、决明子、茵陈、虎杖疏泻肝胆;白术、茯苓、半夏健脾燥湿化痰;首乌养血护肝;大黄、泽泻通利二便以祛浊。现代医学研究证实:丹参、山楂、郁金、首乌、决明子、泽泻等药物都具有降脂作用[19]。
Lisfranc损伤的治疗策略 篇5
关键词：Lisfranc损伤,治疗,策略
Lisfranc损伤即跖跗关节损伤, 是中足的一种严重损伤, 约占全部骨折的0.2%[1], 多见于交通事故、坠落伤和运动伤等。由于解剖结构复杂及X线影像重叠, Lisfranc损伤易于漏诊和误诊, 治疗不当会遗留明显的功能障碍。我院自2009年4月至2011年5月选用切开复位内固定术治疗10 例Lisfranc损伤, 疗效满意, 总结临床经验如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组10 例, 其中男7 例, 女3 例;年龄42～50 岁, 平均45 岁。交通伤5 例, 坠落伤3 例, 运动伤2 例。所有患者入院时均行患足前后位、侧位、30°内斜位X线片和CT平扫及三维重建, 明确骨折部位及移位情况。根据Quenu-Kuss分型, A型6 例, B型2, C型2 例。本组所有患者均行手术治疗, 空心钉和克氏针内固定。手术时间:伤后6～9 d, 平均7 d。
1.2 手术方法
连续硬脊膜外麻醉或蛛网膜下腔阻滞麻醉, 选用背侧双切口[2], 第1切口位于第1、2跖骨间隙的上方中间, 第2个切口位于第4跖骨及其跖跗关节的正上方。直视下, 去掉关节内游离的骨折片和嵌入的关节囊等软组织, 首先复位第2跖骨基底部于内、中、外侧楔骨组成的关节穴内, 再依次复位第1、3跖骨及其对应跗骨, 内侧楔骨与第2跖骨基底部及第1、3跖跗关节均行导针临时固定, 术中透视见复位满意后换直径4.5 mm空心钉。第4、5跖骨与骰骨间复位后用1.5 mm克氏针弹性固定。术后常规抬高患肢, 脱水、抗炎治疗, 石膏外固定4周, 8～12周免负重。
2 结 果
本组10 例均获随访, 随访时间8～18个月, 平均1年。前3个月每月拍片复查, 3个月后每2～3个月拍片复查1次, 均在门诊复查。观察骨折与关节脱位愈合情况、足弓形态及行走功能恢复情况。依据美国足踝外科协会 (american orthopaedic foot and ankle society, AOFAS) 中足评分标准对所有患足进行功能评定, 同时采用X线摄片 (正、侧、斜位) 和CT扫描明确骨折与关节脱位复位与愈合情况。
所有患者足弓形态及行走功能基本恢复正常, 对疗效结果满意。术后AOFAS (0～100分) 中足评分结果:患者平均85分 (74～92分) , 90～100分2 例, 80～90分6 例, 70～80分2 例。影像学结果:X线片和CT扫描示10 例基本获得解剖复位, 关节对应关系恢复良好, 内、外侧纵弓及第1、2横弓形态恢复正常。未见创伤性关节炎、感染及断钉、断针情况。典型病例影像学资料见图1～6。
3 讨 论
Lisfranc损伤是中足较严重的损伤, Lisfranc关节三柱的恢复至关重要。临床上此类病例数少、阅片少、手术少、积累的经验也相对少些, 容易出现误诊和误治的情况, 约有20%的患者缺乏早期诊断。早期的诊断和治疗可防止出现晚期的畸形和功能障碍, 严格的诊断标准及规范的手术顺序很重要, 否则不能保证手术效果及功能的恢复。实现无痛的、稳定的复位是治疗Lisfranc损伤的目的, 解剖复位是实现中足获得正常功能的前提。我们认为掌握跖跗关节的详细解剖及生物力学特点, 及时明确诊断, 制定正确的治疗方案对预后至关重要。
3.1 外科解剖
跖跗关节参与足纵弓与足横弓的组成, 在站立时支撑体重, 步行时担负力的传导和分散, 使足底均衡受力。跖跗关节从解剖角度分为三部分 (或称三个柱) [3]:内侧柱由第1楔骨、第1跖骨组成;中柱由第2、3楔骨及第2、3跖骨组成;外侧柱由骰骨及第4、5跖骨组成。跖跗关节内在稳定性是由第2跖骨基底部基石样的解剖结构以及跖跗关节之间的坚强韧带完成的, 第2跖骨基底为足纵弓和横弓的交叉点, 突入内、中、外侧楔骨组成的凹槽内, 呈稳定的榫样结构, 该处是跖骨弓稳定的关键, 也是跖跗关节脱位后复位的关键。外侧第2～5跖骨基底由横韧带相连, 成为一个稳定单元, 而第1、2跖骨基底间无韧带加强, 取而代之的是Lisfranc韧带, 它起自内侧楔骨的足底外侧面, 第二跖跗关节足底区域的下方, 止于第2跖骨基底部的内侧和跖侧, 它是第1、2跖骨的唯一连接结构。Lisfranc韧带将第2跖骨基底部“锁定”在原位, 以保证基石样结构的稳定性。
Lisfranc区是前足和中足的移行区, 这些关节的对线和稳定对足的功能非常重要。外侧柱由骰骨和外侧两块跖骨组成, 它的活动度比内侧柱大, 以便使足在不平坦的地面上行走, 患者可以较好地耐受外侧柱的创伤后不稳定, 但此处僵硬会导致严重后果[2]。重建跖跗关节时, 牢记这些解剖特征至关重要。完全解剖复位对良好的远期效果非常关键。
3.2 放射诊断
对中足的增宽、短缩畸形、足底瘀斑、前足外展疼痛等体征, 均应高度重视, 任何引起中足压痛和肿胀的损伤都应进行仔细的物理和影像检查。正常前后位X线片上, 第2跖骨干内侧应与中间楔骨的内侧面在一条直线上, 第1跖骨应和内侧楔骨对齐, 第1跖楔关节外形应规则[4]。斜位X线片上, 第3跖骨内侧应与外侧楔骨内侧面在一条直线上, 第4跖骨干内侧应与骰骨内侧面在一条直线上。前后位X线片上第2跖骨的位置与斜位X线片上第4跖骨的位置最能显示出不稳定性损伤[5]。在内侧楔骨至第2跖骨间隙内侧的“斑点征”提示有Lisfanc韧带的撕脱。骨折后早期, 在前后位应力位X线片上, 对由足舟骨内侧缘与内侧楔骨形成的内侧柱线的估计可以预测出关节的不稳定性, 从这条线与第1跖骨基底部的交点处可以观察第1跖跗关节的稳定性。在标准位和应力位X线片上, 任何正常关节位置, 尤其第1、2跖骨基底, 发生了大于2 mm的移位都意味着存在韧带的不稳定[5]。
3.3 治疗策略
任何引起中足压痛和肿胀的损伤、承重时产生疼痛、跖骨活动时产生疼痛、触诊时局部触痛而又不能发现其不稳定的损伤, 都应该考虑扭伤的可能。除了正常治疗扭伤的方法如休息、冰敷、压迫和抬高患肢之外, 对其进行制动也非常重要。
跖跗关节损伤的闭合治疗适应证为:a) 任何平面下小于2 mm跖跗关节的位移。b) 在负重位或者应力位X线片中没有发现关节线不稳定的证据。短腿石膏固定并免负重6～8周, 损伤10 d后应力位X线片重新评估骨折的稳定性, 随着症状的减轻在绷带的保护下逐步开始负重。这个区域如果存在不稳定则需要对其进行解剖复位。
在标准位和应力位X线片上, 任何正常关节位置, 尤其第1、2跖骨基底, 发生了大于2 mm的移位都意味着韧带的不稳定, 则需要手术治疗。解剖复位和稳定的内固定是治疗跖跗关节骨折脱位的金标准[6], Lisfranc关节复合体部位的开放手术复位需要手术野横跨整个关节, 最常用的手术入路是使用两个纵切口。第1个切口位于第1、2跖骨间隙的上方中间, 需要辨认清楚神经、血管束并能到达内侧的两个跖跗关节。第2个切口位于第4跖骨及其跖跗关节的上方, 由于外侧3块跖骨在纵向重叠, 这个切口可以直接显示这些跖跗关节。这两个切口直接向下分离而不向两侧潜行剥离, 一旦显露骨膜, 则允许向内外侧分离, 以保留关节膜外软组织的完整性, 注意不要损伤足背动脉、腓深神经的感觉支 (内侧切口) 和腓浅神经的感觉支 (外侧切口) [7]。
复位固定的顺序:将第2跖骨基底部复位, 用1枚空心钉从内侧楔骨向第2跖骨基底部固定。之后复位第1跖跗关节, 用1枚空心钉从第1跖骨基底部向内侧楔骨进行固定。如果需要第2枚螺钉, 那么应该从内侧楔骨背侧向第1跖骨的足底侧固定。然后复位第3跖跗关节, 用1枚空心钉从第3跖骨向中间或外侧楔骨进行固定。第4、5跖骨与骰骨组成的外侧柱韧带固定较少, 活动度较大, 第4、5跖跗关节通常会在内侧跖骨复位后自动复位, 外侧柱使用间接复位经皮克氏针固定或直视下经皮克氏针固定。选用1枚克氏针经第5跖骨近端外侧穿入骰骨做弹性固定。每一个跖跗关节在用空心钉固定之前先用空心钉导针临时固定并在透视下检查复位情况。涉及跖跗关节关节面的骨折应该在关节复位前对关节面骨折进行复位和固定。骨折的对线和跖跗关节的复位及内置物的位置必须经术中X线确认。
术后常规抬高患肢, 脱水、抗炎治疗, 石膏外固定4周, 术后6周拔出外侧柱克氏针, 2～3个月后按照能耐受的程度逐渐开始负重行走, 程度以不疼痛为原则。穿过关节的内固定于治疗后的6～9个月时取出。
切开复位内固定术中复位的关键是第2跖骨基底位置的恢复, 主张内、中柱行螺钉固定, 外侧柱行克氏针弹性固定以适应中足的生物力学。顺序不对则可能出现复位困难、难以解剖复位及预后效果不佳等不良后果。
本组所有患者均获得有效随访, 伤口均愈合好。足弓形态及行走功能基本恢复正常, 对治疗结果满意, 所以切开复位内固定是治疗Lisfranc关节损伤的有效方法, 切开复位能够清除骨及软骨碎片, 解除嵌入的软组织, 直视下更容易解剖复位、固定更可靠。
我们认为可将Lisfranc损伤视为一种广义的关节内损伤, 若其中部分结构不能满意复位, 将累及整个复合体, 引起慢性疼痛、畸形、步态异常、穿鞋不适等后遗症。因此, 对其治疗应积极, 要以解剖复位、恢复正常足弓为标准, 提供跖跗关节囊、Lisfanc韧带修复的条件, 并维持至韧带愈合为止, 以尽可能减轻伤残。国内外也有闭合复位克氏针固定及切开复位钢板结合克氏针固定的手术方式, 本组病例数不多, 缺少更远期疗效观察, 哪一种方式更优还有待长时间观察及探索。
参考文献
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[2]王满宜.骨折治疗的AO原则[M].第2版.上海:科学技术出版社, 2010:682-687.
[3]武勇.足踝部骨折[M].北京:人民卫生出版社, 2009:78-79.
[4]王岩.坎贝尔骨科手术学[M].第11版.人民军医出版社, 2009:3824.
[5]裴国献.洛克伍德-格林成人骨折[M].第6版.人民军医出版社, 2009:1943;1947-1948.
[6]沈雷, 蒋雷生.Lisfranc损伤的诊断和治疗[J].临床骨科杂志, 2006, 9 (2) :122-123.
治疗新策略 篇6
1 资料和方法
1.1 一般资料
随机选取南方医科大学附属南方医院收治的股骨干骨折(骨折部位位于股骨小转子下5 cm,内收肌结节附近8 cm)患者120例。其中,男76例,女44例;高空坠落伤15例,车祸85例,其他原因损伤20例。
1.2 方法
记录患者的年龄、骨折相关数据、髓内钉固定相关数据、并发症、闭合性或开放性骨折技术、AO分型、患者手术体位、髓腔扩大器类别及宽度、髓内钉直径、长度及固定手术时间、愈合时间。
1.3 统计学方法
所有数据采用SPSS 13.0软件进行分析,计量资料数据以均数±标准差表示,多组间比较采用方差分析,组间两两比较采用LSD-t检验;计数资料比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者年龄分布
患者平均年龄为42.3岁(14~87岁),是典型的双峰分布曲线,第一个峰值出现在20~29岁,第二个出现在80岁以上。见图1。
2.2 AO分型及损伤评分
骨折AO分型中,A型最多,C型最少(图2),三者比较差异均有统计学意义(PA-B=0.001;PA-C=0;PB-C=0.002);闭合性性骨折比例占89%,而开放性骨折仅占11%。许多患者是多发性损伤(40.8%),其损伤评分为(23.5±4.5)分,有27.2%的患者为损伤评分≥16分,其中有10.2%患者有严重的胸椎损伤。
2.3 手术方式、时间及愈合时间
有82.5%患者手术体位采用仰卧位,17.5%采用侧卧位。有83.6%的患者为闭合性复位,只有16.4%患者为开放性骨折复位。大部分的手术采用顺行植入技术(84.5%),使用非扩髓内钉占56.5%,平均扩髓宽度为11.7 mm,非扩髓内钉直径为10.4 mm;插入的扩髓内钉直径为11.1 mm;多发性损伤和严重的胸椎损伤常使用非扩张型髓内钉(61.9%和72.0%),两者比较,差异无统计学意义(P=0.35>0.05)。有69.8%患者使用静止交锁髓内钉或髋关节螺钉;大部分术者选取两个髓内钉远侧交(86.5%)。使用远端动态交锁髓内钉的患者最少(8.9%);大部分患者均使用了牵引床牵引(57.1%),损伤到手术的平均时间为4.4 d,多发性损伤的时间为5.6 d,严重的胸椎创伤损伤到手术时间为6.4 d,两者比较差异无统计学意义(P=0.68>0.05)。33.8%的多发性损伤和38.0%的严重胸椎创伤的股骨干骨折后第1天即进行手术治疗。14%的严重胸椎损伤的患者用损伤第1天都手术用非扩张性技术进行固定,单纯股骨干骨折髓内钉固定平均手术时间为1.35 h,多发性损伤平均手术时间为2.94 h,两者比较差异有统计学意义(P=0.02<0.05),A型骨折平均愈合时间为(15.34±2.01)周,B型为(17.22±2.34)周,C型为(19.32±1.24)周,三者间进行方差分析,差异均有统计学意义(P=0.012<0.05)。
2.4 术后感染及并发症
由于一般手术并发症导致的再次手术率为4.8%,5例不愈合或延迟愈合的患者中有4例是用非扩髓髓内钉固定。手术轴向偏斜的发生率为9%,有2%的患者复位不充分。有14%发生术中股骨颈骨折,6例患者使用牵引床,其中5例是由于使用非扩张性髓内钉引起。术中股骨颈骨折常合并感染。
3 讨论
股骨干骨折为下肢常见的创伤疾患,Clatworthy等[5]发现,顺行和逆行性髓内钉固定对于患者的再手术率和治愈率无影响,而逆行性髓内钉固定后膝关节疾患的并发症会增加[6]。Pape等[6]报道,髓内钉固定股骨干骨折会增加骨折的异位愈合,逆行螺钉固定增加愈合时间,特别是非扩张逆行螺钉,这也是笔者本次主要对于顺行髓内钉技术进行研究的原因。
有学者认为对于股骨干骨折复合其他多发性损伤治疗采用仰卧手术体位有利于手术的开展;但也有报道认为,侧卧位有利于单纯股骨干骨折手术操作。本次研究表明,在大多数的股骨干骨折患者采用仰卧位即可手术操作,也许是由于侧卧位手术准备时间较长,笔者更倾向于侧卧位手术的原因。
在本次研究中,使用扩张型和非扩张型髓内钉固定基本相当。扩张型髓内通道能够用较大直径的髓内钉,较高的钉道直径比例可以提高骨折的愈合率和生物力学稳定性。本次研究也发现,扩张型髓内钉的直径大于非扩张型髓内钉的直径(P<0.01),Pape等[6]建议临床使用至少为12 mm的髓内钉固定,以避免固定失败;相反,Clatworthy等[5]指出无论任何类型的股骨干骨折均使用10 mm髓内钉均可,手术股骨干不融合率低于1%。
损伤到手术固定的平均时间是影响手术准备和术后治疗的重要因素,许多临床研究证明,即时手术治疗,手术效果会更好,但对于多发性损伤的患者,如果手术处理过早,术后脂肪栓塞发病率会增高。本研究中,患者从创伤到髓内钉固定的平均时间为4.4 d。
本次研究中,由于手术并发症所致的再次手术率较低,Sonderegger等[1]报道有4.7%的髓内钉固定患者术后并发感染,与本次研究相近。
但是本次的研究只是针对我院的股骨干骨折临床病例进行回顾性调查,由于我院就诊患者特点(股骨干骨折类型特点等)和医疗特点(医生诊疗特点),所以具有一定的片面性,不能够反映股骨干骨折髓内钉固定一般规律,所以有必要对一个地区或国内主要医院的大样本的调查分析,以便为今后的股骨干骨折髓内钉固定的治疗提供更为有效的参考。
综上所述,大部分股骨干骨折患者髓内钉固定术采用仰卧位顺行植入髓内钉,并发症的发生率较低;对于多发性创伤的患者,需要在创伤后1 d内及时进行髓内钉固定术。
参考文献
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[5]Clatworthy MG,Clark DI,Gray DH,et al.Reamed versus unreamed femoral nails.A randomised,prospective trial[J].J Bone Joint Surg Br,1998,80:485-489.
输卵管积水的治疗策略 篇7
1 轻度输卵管积水的处理
对于经子宫输卵管造影 (hysterosalpingography, HSG) 发现输卵管积水并不严重, 同时卵巢储备良好, 男方精液常规正常的患者, 可以首先考虑通过腹腔镜手术对输卵管病变进行处理, 增加患者自然妊娠的机会。
我们对因输卵管性不孕至本中心行腹腔镜手术的152例患者的临床资料进行分析, 输卵管病变轻微 (输卵管柔软光滑, 无积水, 和周围轻度膜状粘连) 患者术后妊娠率为61%, 中度病变 (输卵管积水直径<30 mm, 和盆腔或卵巢膜状粘连无固定) 患者术后妊娠率为40%, 而重度输卵管积水 (输卵管壁增厚, 僵直, 积水直径>30 mm, 和周围致密粘连) 患者术后妊娠率为12%。同时, 本研究发现, 不孕年限>9年的患者行腹腔镜治疗, 术后妊娠率为0, 而不孕年限<2年的患者术后妊娠率可以达到67%。另外值得注意的是, 在所有术后妊娠的患者中, 65%的妊娠发生于术后6月, 97%的妊娠发生于术后12月。
因此, 对于轻度输卵管积水的患者, 输卵管病变尚可修复, 盆腔组织粘连轻微, 可以首先进行腹腔镜下输卵管整形, 分解粘连, 让患者期待自然妊娠。但需要注意的是, 对于年龄偏大, 不孕年限偏长, 或者术后1年仍未妊娠的患者, 应停止盲目等待, 建议其抓紧时间积极行IVF-ET助孕术。而对于重度输卵管积水的患者, 应建议其直接行IVF-ET助孕术。
2 IVF-ET前输卵管积水的预处理
许多腹腔镜下输卵管积水保守治疗术后仍未妊娠, 或者输卵管积水严重的患者, 最终选择IVF-ET助孕术。研究表明, IVF-ET过程中, 输卵管积水患者和其他因素不孕的患者相比, 其临床妊娠率和分娩率降低了一半, 自然流产率却增加了一倍。
2.1 输卵管积水影响IVF-ET妊娠结局的机制
①输卵管积液的毒性作用:大量动物实验表明, 输卵管积液对配子和胚胎有毒性作用。把小鼠的精子和50%输卵管积液共孵育, 其获能能力将大大降低。另一研究表明, 将大鼠胚胎暴露于输卵管积液后, 胚胎的形态学评分发生了明显的改变。②子宫内膜容受性受损:许多激素、细胞因子与子宫内膜容受性有关。其中整合素、白血病抑制因子、同源框基因等是公认的内膜容受性相关因子。研究表明, 输卵管积水可以使得着床窗期这些因子表达下降, 而输卵管切除之后, 其表达较术前明显升高。这说明输卵管积水会降低子宫内膜容受性。③机械冲刷干扰着床:如果大量的输卵管积水持续存在, 积液有可能返流进入宫腔, 在子宫内膜表面形成一层水膜。而此层水膜干扰胚胎和内膜的接触, 对胚胎的着床形成障碍。因此, 在行IVF-ET助孕术前, 对输卵管积水进行预处理是十分必要的。
2.2 IVF-ET前输卵管积水预处理的方法
2.2.1 腹腔镜下输卵管切除
在IVF-ET前输卵管重度积水常用的处理方法中, 腹腔镜下输卵管切除是应用比较成熟的一种微创手术方式, 其改善IVF-ET妊娠结局的效果比较肯定。2006年我中心一项回顾性分析研究表明, IVF-ET前行输卵管切除的输卵管积水患者和不进行处理的患者相比, 其获卵数和临床妊娠率明显增加, 而流产率明显下降。Strandell等早在1999年便开展了一项多中心、随机对照研究 (randomized controlled trial, RCT) 。其结果表明, 如果B超检查下可见积水, 行输卵管切除术患者的临床妊娠率和继续妊娠率明显高于对照组。由此可见, 对于输卵管积水比较严重 (双侧输卵管积水或者输卵管积水B超下可见) 的患者, 行输卵管切除的确是行之有效的方法。此后, Johnson于2004年把循证医学数据库里关于IVF-ET前输卵管切除的所有RCT进行了系统总结, 其结果再次印证了上述观点, 同时将输卵管切除的适应范围扩大到整个输卵管积水的患者, 而无需考虑积水情况是否严重。
虽然腹腔镜下输卵管切除可以有效的改善妊娠结局, 但此处理方式仍存在诸多问题, 其中研究最多的就是其对卵巢功能的影响。输卵管-卵巢系膜里有子宫动脉卵巢支和卵巢动脉吻合成的动脉弓, 而前者是卵巢血液的主要供应者, 因此输卵管切除时可能会破坏此动脉弓, 影响卵巢血液供应。2008年 Yazbeck进行了一项关于输卵管切除对卵巢功能的回顾性研究。和对照组相比, 双侧输卵管切除患者HCG日E2水平、获卵数和获得的胚胎数均明显低于对照组。对单侧输卵管切除患者进行深入分析发现, 术侧卵巢内的小卵泡个数明显少于对侧 (6.8±3.6 vs 8.2±3.9, P=0.007) 。 Raoul Orvieto于2011年发表的文章中对15例行输卵管切除患者进行了自身对照研究。和输卵管切除术前的IVF-ET周期相比, 术后的周期中卵巢功能受到影响, 表现为促排卵过程中生长卵子质量的下降。因此, 输卵管切除时小心谨慎以避免损伤卵巢的血管和神经, 以尽量维护卵巢功能是十分必要的。另外, 这也提醒我们在临床工作中, 应向患者客观介绍输卵管切除可能对卵巢功能的影响, 以便患者最终决定。
2.2.2 腹腔镜下输卵管结扎
临床上IVF-ET前处理输卵管积水的另一常见手术方式是输卵管近端结扎和 (或) 输卵管远端造口。此种术式和腹腔镜下输卵管切除相比, 创伤性相对较小, 简单安全。按照我中心的经验, 会在以下情况行输卵管结扎:①盆腔存在异常严重的粘连, 无法进行输卵管切除。②输卵管病变较轻, 积水直径<30 mm, 结扎并行造口术后积水复发可能性小。③输卵管病变严重, 完全丧失功能, 但患者拒绝切除术, 强烈要求保留输卵管。输卵管结扎后, 可以有效地阻止输卵管积液向宫腔的反流, 同时也保留了卵巢的血液供应。但从行输卵管结扎术患者的IVF-ET妊娠结局来看, 此治疗策略的效果无疑是非常肯定的。近期多个RCT均表明, 行输卵管结扎的患者, 其妊娠结局明显优于未处理组。在2010年, Johnson 等对输卵管积水手术处理方式循证医学研究表明, 腹腔镜下输卵管结扎术和腹腔镜下输卵管切除术相比, 在改善妊娠结局方面可以达到类似的效果, 不失为输卵管切除术的一个有效的替代术式。
然而, 输卵管积水对患者的影响并不仅仅局限于影响IVF-ET妊娠结局, 持续存在的积水是一个潜在的病原灶, 有输卵管病变的患者异位妊娠率也会明显增高。另外, IVF-ET促排卵过程中, 随着促性腺激素的应用, 输卵管积水有可能增大, 从而形成了取卵时的一个机械障碍。腹腔镜下输卵管近端结扎和 (或) 输卵管远端造口并不能有效的解决上述问题, 而造口术虽然有时可以有效恢复输卵管功能, 却增加了异位妊娠的风险。
2.2.3 输卵管栓塞治疗
由于腹腔镜下输卵管近端结扎可以达到和输卵管切除相当的效果, 然而腹腔镜手术仍花费较高, 且有存在麻醉风险。近期很多临床工作者开始尝试一种简单便捷的输卵管阻塞方法——宫腔镜下输卵管植入Essure节育器。Essure于2002年经美国食品和药物管理局批准其投入临床使用。这一类似螺旋弹圈的永久性避孕器由镍钛合金和不锈钢制造成, 直径为2 mm, 长度为40 mm, 其中包含的涤纶纤维可以引发局部炎症反应, 从而引起输卵管近端纤维化, 达到输卵管近端梗阻的效果。Essure的放置通常在门诊宫腔镜的帮助下进行, 整个过程持续5～8分钟, 术后观察30～60分钟即可离开。术后3个月, 可以行HSG, 查看输卵管阻塞的效果。自2005年Rosenfield 发表了首例Essure治疗输卵管积水的文章后, 国际上很多从事生殖医学工作的学者都开始尝试这一便捷而有效的方法。Donald于2011年初报道了20例在行IVF-ET前应用Essure的情况, 20例患者应用Essure后3个月, 有19例的输卵管经HSG验证已经完全梗阻, 有效率为95%。据其报道, 每移植一个胚胎的平均活产率为57%, 每个患者的平均活产率为67%, 这个结果达到了无输卵管积水患者的水平。
尽管已有关于Essure的研究都取得了令人满意的效果, 但是由于样本量偏小, 都缺少前瞻性随机对照研究。目前尚不能确定植入的Essure对胚胎、子宫内膜甚至胎儿是否有影响, 因此Essure栓塞治疗输卵管积水的临床效果尚需更多的研究来证实。
2.2.4 超声引导下输卵管积水穿刺术
尽管最新的循证医学研究对输卵管切除术和腹腔镜下输卵管结扎术的效果进行了肯定, 但由于手术操作的种种弊端, 并非所有患者都愿意进行手术治疗。另外, 很多进行IVF-ET的患者往往是在促排卵过程中, 通过B超检查首次发现输卵管积水, 取消此周期而入院转行手术处理并不现实。此时, 可以尝试简单而经济的B超引导下输卵管积水穿刺术。此操作虽然可以迅速有效地去除输卵管积水, 但在实际临床上应用的并不广泛。很多学者担心在没有完全消除病因的情况下, 积水在抽吸完后会迅速复发。另外有人担心穿刺会造成输卵管壁损伤, 增加输卵管妊娠的风险。Nahed Hammadieh等于1999年至2003年开展了唯一的一项关于输卵管积水穿刺术的RCT。研究发现, 输卵管积水穿刺组患者的生化妊娠率明显增高, 临床妊娠率也有所上升 (31.3%vs 17.6%, P=0.20) , 但着床率、自然流产率和异位妊娠率和对照组相比无明显差异。其研究还发现, 穿刺后2～3天, 积水复发率为11.5%;穿刺后14天, 复发率达到30.8%。然而, 输卵管积水复发患者的妊娠率 (3/8=38%) 和未见输卵管积水复发患者 (7/18=39%) 相比, 并未见明显下降。由于此类研究数量较少, 而且样本量有限, B超引导下输卵管积水穿刺术后积水复发率如何, 该操作是否会增加输卵管妊娠率, 是否会增加盆腔感染的机会, 以及该操作最终能否改善妊娠结局?这都需要更大样本的前瞻性研究来验证。
3结论
社区老年高血压治疗策略 篇8
关键词：高血压/治疗,老年人
老年是生物学以年龄分界的概念, 我国目前将60岁及以上者划入老年范畴。老年高血压诊断标准为年龄在60岁以上, 未服药物的情况下收缩压和 (或) 舒张压≥140/90mmHg。随着我国人均寿命不断延长, 老年高血压患病率不断升高, 我国2002年的调查数据显示, 60岁以上老年高血压患病率高达49.1%。由于老年高血压并发症多且严重, 因此充分控制老年高血压已成为重要的公共卫生问题。
1 老年高血压治疗的意义
高血压病不仅是血流动力异常疾病, 而且老年高血压患者常伴有其他危险因素, 如糖尿病、血脂异常、吸烟、再加上老龄和收缩压升高本身就是危险因子, 所以如按危险因素聚集度来判断很多属于高危病人。因此, 有效控制血压的同时, 改善脂代谢、糖代谢紊乱, 可预防和逆转靶器官的不良重塑。大规模随机对照临床试验证实, 降压治疗对减少老年高血压患者心血管疾病的发病和死亡是有益的。
2 老年高血压治疗的时机
老年高血压治疗时机的把握除血压水平外, 还需考虑是否存在危险因素、靶器官损害的迹象以及是否合并其他的临床情况, 以期对高血压个体做出比较全面的心血管危险的评估[1]。老年高血压患者, 收缩压140～159mmHg或舒张压90～99mmHg, 伴有其他危险因素、靶器官损害以及合并临床情况需考虑进行药物治疗;收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg, 应立即降压治疗。对单纯收缩期高血压 (ISH) 患者, 收缩压150～159mmHg, 伴有其他危险因素、靶器官损害以及合并临床情况, 应立即进行药物治疗。
3 老年人高血压治疗目标值
根据国际和国内的大多数临床试验发现, 老年患者存在较重的大动脉硬化, 在多种联合用药方案下使收缩压能够<140mmHg的非常少, 因此, 2005年中国高血压指南[2]将老年人高血压的收缩压目标值定为<150mmHg以下, 这一改变主要考虑到老年人收缩压控制的实际难度, 如果可能, 应当尽量将收缩压降至患者能够耐受的140mmHg以下。如伴有糖尿病时, 血压应控制在130/80mmHg以下, 但应避免将舒张压降得过低。
4 老年高血压的非药物治疗
包括低盐、减重、戒烟、限酒及运动等生活方式的调整, 许多Ⅰ期高血压老年患者的首选治疗应该是生活方式的调整, 而不是药物。其方法包括减少钠的摄入, 对体重超过理想体重10%者要采取合适的措施。老年高血压患者的盐敏感性比例较高。酒精消耗量与血压之间有显著相关性。减轻体重对于降低血压也有一定效果, 这些措施的落实对控制和稳定血压十分重要, 是药物治疗的基础。
5 药物治疗
5.1 老年高血压治疗的原则
老年高血压患者是非常脆弱的人群, 在高血压治疗时必须注意掌握基本原则: (1) 降压药物从小剂量开始, 观察降压幅度和不良反应, 逐步调整到最适合剂量; (2) 注意同时存在其他常见疾病以及合并用药情况, 掌握降压药物的适应证和禁忌证, 避免药物相互干扰; (3) 治疗方案尽可能简化, 推荐长效药物, 以利于平稳降压并减少服药次数提高治疗顺应性; (4) 监测立位血压, 避免低血压; (5) 因人而异, 个体化治疗策略。
5.2 降压药物的选择
目前临床上常用的降压药物利尿剂、二氢吡啶类钙拮抗剂、ACEI、ARB及β受体阻滞剂 (βRB) 均对老年高血压的治疗有较强的证据, 因而均可用于老年高血压的治疗。
伴有冠心病稳定型心绞痛者, 首选βRB或长效钙拮抗剂;急性冠脉综合征时选用βRB和ACEI;心肌梗死后患者选用ACEI、βRB和醛固酮拮抗剂。对症状少的心力衰竭患者, 用ACEI和βRB;对症状多者可选ACEI或ARB、βRB、醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。对伴有糖尿病患者, 应将血压降至130/80mmHg以下, 因此常需联合用药。对伴有慢性肾病患者, 选用ACEI、ARB有利于防止肾病进展, 重度患者须合用袢利尿剂。对伴有脑血管病、有短暂性脑缺血发作或有脑卒中史 (非急性期) 者, 不论血压是否增高, 进行适度的降压治疗能减少卒中的复发。ACEI与噻嗪类利尿剂合用可降低卒中复发。对伴有骨质疏松者, 选用袢利尿剂以外的利尿剂较为合适, 可有助于保护骨结构。
对于高危和很高危患者, 可以考虑一开始启动2种药物联合治疗的方案, 以保证患者的最大获益和安全。在减少血压波动方面, 尽可能选择副作用小、服用方便、能持续24h作用的长效制剂药物。对于血压控制良好的高血压患者, 尤其是伴有靶器官损害, 糖尿病或10年以上心血管疾病, 危险>20%者, 若无阿司匹林禁忌证, 应考虑应用阿司匹林75～160mg, 每天1次晚饭后2h服用, 同时应注意胃肠道和脑出血的风险。
总的来说, 高血压对老年患者的危害更大, 发生靶器官损害以及死亡的风险显著增高, 美国心脏病学会2008年揭晓, 对于80岁以上老年患者接受降压治疗同样显著获益, 老年人高血压不仅可以治疗, 而且更值得去治疗, 有效控制血压可使老年人高血压患者更多受益。老年高血压治疗应非常仔细, 并选用耐受性较好的降压药物。
参考文献
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“维络卡”的新策略 篇9
但它必须走得更快。在一些重要的区域市场里, 已经有强劲的竞争对手开始模仿维络城的模式并与之竞争。折扣券终端的商业模式是按照品牌进入的终端数进行收费。南京本地企业大贺集团推出的竞争品牌会购对商家的收费是每个终端每月900元, 这远远低于维络城每个终端每月平均3000元的价格。
走得更快不仅意味着形成更大规模, 也意味着新的盈利模式。如果只是依靠终端数量获得收入, 维络城将很难建立起真正的竞争门槛。到现在, 这家公司已经在北京、上海、天津等7个城市拥有500万维络卡持卡会员, 会员的消费数据成为了维络城未来价值所在, 这比无目的地发布促销信息更有诱惑力。
奥美数码实验室杨君洁称, 这些消费数据可以精准地描述出机主的消费习惯, 这对品牌主来说非常有价值。奥美是维络城新一代产品的合作方之一。
新一代的产品包括将维络卡和手机号码绑定, 并且使用者是在真实的购物环境中消费, 他的消费历史和消费地图便成为其消费习惯和喜好的参考。
比如一位新妈妈, 喜欢在中关村附近活动, 喜欢在什么时间逛街, 她喜爱光顾的品牌等等, 维络城通过数据分析都能够知道。当帮宝适希望发布一款新品试用信息, 它只需要找到维络城将这个信息发送给这位新妈妈就行了。
新妈妈接收到这些信息有多种方式:一种是当她走到购物商城楼层指引处或者商店门口, 用维络卡刷过新装的感应区后获取;另一种是打开智能手机中的维络城的客户端, 选择她所在的商圈, 信息便会出现, 她能够通过客户端选择并完成购买。
维络城还在和奥美一起开发带有产品和服务的感应柜。用户将手中的维络卡放在某化妆品旁的感应区, 手机即接收到一条带链接的短信, 点击之后则出现产品的详细信息, 比如适用范围、成分、功效、零售门店等等;如放在某个汽车广告牌中内置的感应区, 汽车的详细信息也同样呈现在手机中。
这些都是维络城在2007年成立的时候没办法做到的。4年前, 拥有一种好的商业模式并成为市场首入者不算什么, 做成一定规模更重要, 对此他深有体会。北京和上海市场的第一代终端差不多覆盖所有重要商圈之后, 张毅斌才略微安下心来。
他和几个朋友在2006年就开发了一种用卡感应之后打印出电子折扣券的机器。这种卡是通过RFID技术实现这一功能, 机器带有彩色液晶显示屏 (早期是黑白显示屏) 。
维络城试图通过这样的机器实现这样一个商业模式:诸如DQ、肯德基等商家能够利用这台机器省掉促销人员发放优惠券和促销信息, 维络城的会员可以在就近的商圈或者地铁里利用维洛卡实时打印出自己想要的品牌的优惠券。维络城靠向品牌收取服务费获益。
在和十几位风险投资商洽谈之后, 张毅斌发现大家虽然看好这个理念, 但并不准备投资。在几近绝望的时候, 北极光和KPCB主动找了过来, 投给了维络城第一笔启动资金。
维络城要利用这笔钱达成的目的很简单:在上海这个城市先证明这个模式可行。
这意味着, 铺设终端的同时, 会员数量要达到一定的规模, 并得到商家的认可。但会员数量和商家认可总是一个鸡生蛋蛋生鸡的问题。在没有积累到足够多的终端网络之前, 商户的态度是欢迎试用, 但对真正付费仍持观望态度。
DQ、肯德基等餐饮类客户是第一批试用商户之一。很快, 它们发现维络城的确能够帮助DQ带来收益, 比如“下雨天买一赠一”的优惠券有效地改善了DQ下雨天便是消费淡季的状况。另一些商家比如肯德基, 只需要将平时发放的优惠券放到维络城上, 即便消费者忘带纸质优惠券, 也能打印优惠券进店消费。
从2007年春节开始, 维络城用18个月的时间在上海积累了100万左右用户。这段时间里, 1000个左右的终端贡献了数百万的收益。正是因为上海的成功, 维络城获得了第二轮融资。
对于品牌来说, 终端需要连成巨大网络才有价值。即便是对于连锁餐饮品牌来说, 仅仅1000个单一的服务终端是远远不够的, 张毅斌称, 理想中几万个触点才能形成网络, 才能真正做到线下互联网。
北京是必经之路。2009年7月维络城开始进入北京市场。如果成功, 便能够解决第二轮融资时投资商提出的问题——维络城在上海的成功是否能够在另外一个大都市实现?
经济危机帮助维络城用9个月的时间在北京达到了和上海同样规模的成功。当时很多品牌都削减了形象广告, 而集中力量做促销。而节省消费的观念也使得年轻人开始对打折消费券更容易接受。
但在长三角其他重要的市场里, 已经有竞争对手开始模仿并行动了。这也显示了那些和政府关系密切、实力雄厚的本土竞争对手足以在一个区域市场对其形成威胁。
2008年, 一家叫做大贺集团的广告集团试图让维络城终端机搭载到大贺的户外广告牌上, 进驻街头社区等地段, 被维络城拒绝了。
这家中国第一家上市的广告公司决定自己入手这个市场。2009年维络城将大量的重心放在开拓北京市场的时候, 大贺集团开始在南京推出会购品牌。
大贺集团很快找到南京邮电大学开发出了比当时的维络城更具展示力的终端机。相较于当时维络城的黑白显示屏, 大贺集团摆上了17寸的触摸屏, 这种更具活力的展示方式似乎商家更愿意买账。
但真正让当地商户愿意埋单的是会员规模。本地竞争对手最大的优势包括当地政府的支持。会购随即利用自己的本土优势, 与南京市政府商谈, 希望将南京城市一卡通——金陵通的500万用户纳入到会购的会员体系中。
2009年9月, “金陵通会购”合作项目正式启动, 会购一夜之间就拥有了500万名会员, 2010年3月, 会购开始对商家收费——每个终端每月900元, 这个价格比维络城便宜。维络城2007年初每台终端是300元至800元月付费, 而2008年底则已经上升到了3000元。很快, 便宜的价格、大量的会员让麦当劳、必胜客、麦乐迪等出现在了会购的第二代终端机上。
占领北京市场之后, 维络城开始进入南京市场。2009年12月, 维络城进驻南京最繁华的商圈——新街口。
为了造成轰动效应, 维络城以体验店的形式出现在新街口。体验店里集中排列了六七台维络城终端机, 并免费派送维络卡。这里不足1平方公里的地方聚集了中央商场、万达广场、南京新百等30家大型百货, 两条地铁交汇于此, 节日人流量高达100万人次。
张毅斌称, 两周的免费派卡, 维络城的两个体验店就获得了8万名会员。维络城在体验店的终端里装上了液晶电视, 用以不停地播放商家的商品广告。
会购也不甘示弱, 将其终端升级装载了34英寸彩色触摸屏, 凡是维络城进驻的地方, 都有会购终端盯守。
2010年10月28日获得KPCB追加数千万美元投资的维络城只能更快地在更多的城市搭建更多的终端。迄今为止, 维络城已经进入了杭州、天津等城市。更多的网络终端和更大的会员规模使得维络城在面对商家的时候有了更多的优势。
一个明显的改变是, 2010年, 业务推广人员在和商户推广的时候, 更多的商户开始主动购买更广范围、更大金额的服务。
潜在的竞争对手还包括分众和日益受欢迎的团购网站。分众CEO江南春曾屡次向媒体提及将RFID (这也是维络城终端利用的核心技术) 与电梯框架广告相结合。如果分众和移动运营商合作, 用户除了能够从手机上看到产品展示, 还能够直接通过手机支付消费。