纵隔型肺癌

纵隔型肺癌（精选4篇）

纵隔型肺癌 篇1

作为肺癌的一种特殊类型,在实际工作中,纵隔型肺癌和纵隔肿瘤的CT影像表现存在诸多相似之处,难以鉴别。但二者的临床处理原则和预后截然不同,故在术前准确诊断非常重要。本次研究收集了我院29例纵隔型肺癌的影像学资料进行回顾性分析和总结,以促进对其的认识,提高诊断准确率。

1 对象与方法

1.1 一般资料:

连续收集2011年9月至2014年2月我院支气管镜和手术病理证实的29例患者。其中男性17例,女性12例,年龄41~76岁,中位年龄57岁。胸痛14例,咯血9例,体质量明显下降11例,上腔静脉压迫综合征4例。病理分型如下:鳞癌7例,腺癌9例,小细胞未分化癌11例,大细胞癌2例。

1.2 影像学检查:

29例患者均采用飞利浦64排CT(Somatom Definition FLASH),准直器宽度:128×0.6 mm,机架旋转时间0.28 s。扫描范围从肺尖至隔顶,层厚8 mm;均先行平扫检查,再行增强扫描,增强扫描对比剂采用碘海醇(30 mg/m L),双筒高压注射器,应用对比剂跟踪技术(bolus-tracking),自动触发扫描,以4 m L/s速率经右肘前静脉注入对比剂25 m L;薄层重建层厚1 mm,间隔1 mm。

1.3 影像分析:

所有图像评价均在Siemens工作站上进行,由两名从事肺部CT诊断工作5年以上的主治医师采取独立双盲的方式进行阅片评分。主要观察内容包括肿瘤位置、大小、形态、密度、内部情况、是否有液化坏死或钙化、边缘特征、肺门及纵隔淋巴结情况等。

2 结果

29例患者中,中心性肺癌14例(图1),周围型肺癌11例(图2),隐匿性肺癌4例(图3~5)。病变部位:左上肺11例,左下肺2例,右上肺13例,右下肺3例。CT表现为大小不等,形态不规则的软组织肿块影,一般位于肺叶内缘靠近肺门或纵隔处,与纵隔胸膜成钝角相交,关系紧密,或位于肺尖胸膜下。肿瘤的形状:类圆形者2例,肿块型7例,不规则型者20例;肿块大小2.5~11 cm,平扫CT表现为大小不等,形态不规则的软组织肿块影,其中病灶中央坏死15例,不规则钙化5例;肿瘤边缘:分叶征者9例,短毛刺征者12例,长毛刺者5例,边界清晰者3例;7例患者有肺不张,22例患者增强扫描可见肿块CT强化值超过30 HU;肺门淋巴结肿大者8例,纵隔淋巴结肿大者11例,淋巴结坏死者5例。

图1和图2患者男,49岁,左上肺纵膈型肺癌,表现为纵膈左缘肿块,并与肿大淋巴结融为一体,肺窗显示与周围肺组织分界不清,病理为小细胞未分化癌

图3~图5患者女性,57岁,左上肺纵膈型肺癌,类似前纵隔胸腺瘤,平扫密度均匀,增强扫描其内可见条索状强化,并可见主动脉弓下淋巴结肿大;病理为鳞癌

3 讨论

纵隔型肺癌是肺癌的一个特殊类型,是由完全不张的肺叶包裹肺门肿块或者纵隔肿大淋巴结形成,往往紧贴纵隔,和纵隔肿瘤难以鉴别。本文中按病理解剖将其分为以下几类:(1)发生在纵隔胸膜下,同时向肺内及纵隔生长,但通常纵隔内肿块明显,而肺内无明显病灶,此种情况较常见,以纵隔肿瘤常难以鉴别[1],属于周围型肺癌,本组有11例;(2)肺癌发生于纵隔内大支气管,属于中心型肺癌,本组有14例;(3)肺内癌肿向纵隔淋巴结转移,原发灶通常较小,不易发现,属于隐匿性肺癌,本组4例。因此纵隔型肺癌从发生部位来说,既可以是中央型肺癌,也可以是周围型肺癌。从组织学上来说,既可以是鳞癌,也可以是腺癌或者非小细胞肺癌。

纵隔型肺癌的CT表现多种多样。常以中央型多见,好发于两肺上叶,病变多邻近前上纵隔和肺门部,多伴有肺不张。完全性肺不张的肺叶将肺门肿块或肿大淋巴结包裹,形成高密度肿块阴影紧贴纵隔类似纵隔肿瘤[2]。病变多见于右肺及两上肺。本组29例患者中有24例发生于上叶,其中7例有肺不张。纵隔肿瘤早期一般没有呼吸道症状,通常是肿瘤增大到一定程度压迫支气管才引起症状。纵隔型肺癌可出现多组纵隔内或者同侧锁骨上淋巴结的转移[3],出现邻近组织器官压迫移位及相应临床症状,如本组4例患者的上腔静脉综合征。纵隔型肺癌CT检查可利用图像重建及薄层扫描3D重建充分显示支气管阻塞情况,有助于发现肿块、淋巴结及肺不张的存在,还可以观察肿块形状、结构、内部及周围情况,冠矢状位的重建图像对于医师全局性审视评判病灶起到了很大帮助。纵隔型肺癌肿块常呈分叶、毛刺、兔耳状突起,增强扫描通常可以看见血管纠集及内部坏死区无明显强化[3]。肿块与纵隔通常呈锐角相交,通过冠矢状位图像仔细观察,通常可以发现肿块体积大部是位于胸膜下或者肺内,多数肿块与纵隔有脂肪将二者分离。CT检查可以清楚的显示肿块内缘与纵隔之间无明显分界或者有少量CT呈负值的脂肪组织,肿块外缘多与纵隔锐角相交,基底部往往小于肿块最大径线,可见受累支气管改变及管腔内外的软组织肿块。肿瘤侵及邻近结构情况,转移征象常显示清晰。增强扫描同一般肺内型肺癌无明显区别,肿瘤实质性部分强化值>30 HU者22例。

纵隔型肺癌与纵隔肿瘤的鉴别诊断较困难。本组患者显示有以下特点:患者发年龄一般偏大,平均年龄57岁。患者通常具有一定程度的呼吸道症状,本组患者中有23例均有不同程度的呼吸道症状。肺内通常继发阻塞性病变[4],早期即有肺门及纵隔淋巴结肿大,但纵隔结构一般无明显移位。而原发性纵隔肿瘤一般无呼吸道症状,而具有相应纵隔肿瘤的一些特征,如重症肌无力等。纵隔肿瘤肿块中心多位于纵隔内,部分无法区别肿块中心者,通过冠矢状位重建一般可以明析,且肿块与纵隔通常呈钝角相交,呈宽基底突向肺野,肺与肿瘤交界通常比较光滑,肺内也无支气管狭窄及引起的阻塞性肺炎等改变,肺门及淋巴结肿大少见[5,6],纵隔胸膜脂肪线清晰;肿块常压迫纵隔器官移位;原发性恶性纵隔肿瘤亦很少有纵隔淋巴结广泛转移[7],而表现为对纵隔结构的广泛浸润。

综上所述,只要我们详细分析患者的临床表现和CT影像特点,可以将大部分纵隔型肺癌与原发性纵隔恶性肿瘤鉴别开,为临床医师提供更有价值的引导意见。

参考文献

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纵隔型肺癌 篇2

1资料与方法

1.1一般资料

自2012年3月至2013年2月, 我科27例NSCLC患者在全麻下接受了纵隔镜检查术, 其中男23例 ( 占88% ) , 女4例 ( 占12% ) , 年龄42 ~ 73岁, 平均55. 1岁。有1例患者由于在检查术中发生胸腔内出血伴进行性高血压及心动过缓而被排除本研究。剩余26例患者在整个操作中均未出现并发症, 均通过包括支气管镜活检、经胸廓的细针穿刺活检等相关检查明确诊断。26例患者经PEC-CT、胸部CT或者颈部MRI检查确定有纵隔淋巴结肿大 ( 直径≥1 cm) , 而被怀疑纵隔淋巴结肿瘤转移。

1. 2纵隔镜检查术

患者全身麻醉后由术者在其颈部做一个小切口为进镜口, 由此插入标准纵隔镜, 对气管两侧的纵隔淋巴结进行细致观察, 对可疑淋巴结组织进行取样, 并记录取样部位及数量。此后, 术者助手从同一个进镜孔将电视纵隔镜置入, 进行上述同样的操作。两次检查在互不影响的情况下分别对NSCLC进行分期。术中所使用的两种纵隔镜均具有一个双叶窥器, 它能够在术中适度张开解剖结构, 开放手术视野, 便于术中进行抓、钳、剪、夹、分离等多种手术操作。

1. 3病理学检查

将手术取出的淋巴结样本进行标记, 并送到我院病理科进行病理学检查。为了减少主观判断所产生的误差, 所有样本均由同一名经验丰富的病理科医师进行检查。

1. 4治疗

根据病理检查结果, 将出现淋巴结转移的患者转入我院肿瘤科进行放化疗; 对于未发生淋巴结转移者, 则予以胸腔镜辅助或开胸肺部病灶切除术和淋巴结清扫术。

1. 5统计学处理

根据国际肺癌研究协会 ( IASLC) 对肺癌组织病理分期方法[4]对本次研究中所有患者的肿瘤组织进行分期。采用SPSS 19. 0统计软件建立数据库分别计算标准纵隔镜与电视纵隔镜检查判断淋巴结转移的准确率、阴性预测率等, 并进行统计学比较分析。

2结果

2. 1肿瘤分型分期

26例NSCLC患者中18例为鳞状细胞癌, 6例为腺癌, 2例为支气管肺泡癌。其肿瘤分期: 20例N2期, 其余6例分别为N0或者N1期。

2. 2纵隔镜检查结果

通过标准纵隔镜检查术及电视纵隔镜检查对26例患者各自取得97个和103个淋巴结样本, 所取样本的位置及数量见表1。

个

注: 括号内为百分比

由标准纵隔镜检查术取样进行病理分析结果发现, 淋巴结转移者为6例 ( 23% ) ; 而通过电视纵隔镜发现淋巴结转移者为9例 ( 34% ) 。26例患者中, 有17例在电视胸腔镜检查取样活检结果与开胸肺部病灶切除术后的活检病理学检查结果不一致。纵隔镜检查及肺部病灶切除术后病理学检查结果见表2。

例

2. 3数据分析结果

标准纵隔镜检查术结果: 6例为真阳性, 15例为真阴性, 5例为假阴性; 电视纵隔镜结果: 9例为真阳性, 15例为真阴性, 2例为假阴性。最终回顾性分析统计结果显示, 标准纵隔镜检查的敏感性为54. 5% , 特异性为100% , 准确性80. 7% , 阴性预测值为75% ; 电视纵隔镜检查敏感性为81. 8% , 特异性为100% , 准确性92. 3% , 阴性预测值为88. 2% 。两种检查方法的准确性的结果见表3。

例

3讨论

NSCLC治疗方式的选择及其预后与肿瘤的性质、 定位以及是否发生远处转移等因素均有重要的关系。 对于没有发生远处转移者, 是否发生同侧淋巴结转移 ( N2期) 或对侧淋巴结转移者 ( N3期) 是影响其预后的重要因素[5]。对于N3期患者而言, 其5年生存率为3% , 而对于N2期患者而言 ( 包括接受手术治疗者) , 其5年生存率为25% 。

有学者[6-8]认为, 由于电视纵隔镜检查技术不仅可以适当地扩大手术视野, 同时也能辅助术者进行更复杂的术中操作, 因此, 它是进行淋巴结等病灶取样以及纵隔疾病诊治的重要方法。尽管PEC-CT或者通过气管超声、食管超声进行细针穿刺活检技术已经提供了无创诊断淋巴结转移的检查方法, 但纵隔镜检查技术依然是许多临床中心最常用的方法[9]。无创技术 ( CT或PET-CT) 对是否淋巴结转移的诊断常常需要有创检查的辅助方可确诊。而在本次研究资料中, 术前有20例患者的淋巴结诊断为N2期, 但最终术后仅有11例患者确诊为N2期。

有学者认为, 对发生淋巴结肿大或没有发生淋巴结肿大的患者而言, 一个有经验的操作者通过细针穿刺活检技术在诊断肿瘤组织是否发生淋巴结转移的方面已经可以取代纵隔镜检查技术[10]。我们认为, 对已经发生淋巴结肿大的患者, 经气管超声、食管超声引导下进行细针穿刺活检技术仍不失为判断纵隔淋巴结转移与否初步筛查的有效方法, 并且该技术可以对纵隔镜无法到达的贲门食管区的淋巴结进行检查。

本次临床研究中, 所有患者无因纵隔镜检查发生大出血及其他并发症而改为开胸探查术。由此可见, 无论是标准纵隔镜检查还是电视纵隔镜检查, 经验丰富的纵隔镜操作者可以有效地减少操作中并发症的发生。Witte等[11]对226例接受电视纵隔镜检查患者的临床资料的回顾性研究也得出了相同的结论。

相对于标准纵隔镜而言, 电视纵隔镜检查在一定程度上弥补了标准纵隔镜的不足, 它可以让术者进行双手操作, 保证了在目标区域内取出足够量的淋巴组织。因此, 对于诊断NSCLC患者是否发生淋巴结转移而言, 它是一种有效的有创检查。同时在操作过程中, 电视纵隔镜操作者身边的外科医师、技术人员等可以通过观察电视屏幕来详细学习操作流程, 并给出指导性意见。在我们的资料中, 通过标准纵隔镜检查后发现发生淋巴结转移者为23% , 而在标准纵隔镜之后进行电视纵隔镜检查又发现另外3例之前未发现的病例 ( 34% ) , 因此, 相对于标准纵隔镜检查, 电视纵隔镜在诊断NSCLC是否发生淋巴结转移方面具有更高的准确度和可信度。

参考文献

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纵隔型肺癌 篇3

1资料与方法

1.1研究对象选取2009年1月—2014年2月在空军总医院经手术病理证实的78例肺癌患者,术前均进行18F-FDG PET/CT检查。纳入标准:临床首次发现肺占位并高度怀疑为恶性肿瘤,既往无肿瘤病史,无急性上下呼吸道炎症、活动性结核等,检查前未行相关有创性检查及放化疗;排除临床资料不全及术前发现远处转移者。其中男45例,女33例;年龄40~78岁;影像学分型:中心型肺癌18例,剔除肿瘤已经侵犯主支气管、气管隆突和肺门大血管等不能手术者,以及肿瘤已侵犯纵隔结构并与纵隔内淋巴结相互融合不能分辨者;周围型肺癌60例,剔除已经侵犯胸壁或导致恶性胸腔积液失去手术机会者。依据2004年WHO肺及胸膜肿瘤组织学分类修订方案[6],78例肺癌患者的病理组织学分型:腺癌51例,鳞癌16例,腺鳞癌4例,细支气管肺泡癌4例,大细胞癌2例,类癌1例。所有患者术中均行系统性淋巴结清扫。

1.2仪器与方 法采用Siemens Biograph HR16型PET/CT显像仪,患者均空腹6 h以上,空腹血糖控制在7.5 mmol/L以下, 经肘静脉注射18F-FDG,用量4.44 MBq/kg,安静休息60 min后行全身CT和PET图像采集,范围自颅顶至大腿上段,检查前尽量排空尿液,检查时受检者双臂上举;先进行CT平扫,扫描参数:管电压120 k V,管电流大小由计算机CARE Dose4D软件自动控制,层厚5 mm,螺距1.2;随后行三维模式PET数据采集,一般采集6~8个床位,2 min/ 床,矩阵128×128;CT二维重建使用快速傅里叶转换,利用CT透射扫描数据对PET图像进行衰减校正,PET图像重建采用迭代法,PET和CT重建图像间隔均为3 mm,所有图像传至Wizard工作站进行自动图像融合。

1.3图像分析由2名有放射诊断学背景的核医学医师采用双盲法阅读图像,分别判定肺癌肺门纵隔淋巴结转移情况,并记录N分期,意见不一致时由上级医师参与指导阅片并达成一致。以术后病理结果为“金标准”,淋巴结转移站点参照美国胸科协会绘制的标准[7],依照2009年国际抗癌联合会肺癌分期标准[3]确定最终病理分期。

PET/CT图像的判读采用视觉分析法和半定量分析法相结合,使用工作站自带软件对病变处选用感兴趣区(ROI)测量其最大标准化摄取值(SUVmax),PET/CT诊断肺癌淋巴结转移的标准为:无论淋巴结短径为多少,SUVmax≥2.5,淋巴结内无斑块状钙化,淋巴结分布于肿瘤所在肺叶的淋巴引流区,沿肺门纵隔呈明显的不对称分布;同机CT检出的淋巴结即使其短径≥1.0 cm,如果无肉眼可识别的放射性摄取增高,诊断为淋巴结转移阴性。

胸部CT图像上判断淋巴结转移的标准:肺门、纵隔气管支气管周围淋巴结短径 >1.0 cm(隆突下淋巴结>1.2 cm),不论内部是否存在钙化或坏死。

1.4手术治疗78例患者均行肺叶切除术及常规肺门及纵隔淋巴结清扫,共切除淋巴结508枚。依据PET/CT检查结果分期为ⅢB期的2例患者先进行新辅助化疗2个周期。

1.5统计学方法采用SPSS 16.0软件,以病理结果作为诊断“金标准”,计算PET/CT和CT判定纵隔淋巴结转移的灵敏度、特异度、准确度、阴性预测值和阳性预测值;两样本率的比较采用配对设计的Mc Nemarχ2检验,P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1淋巴结病理分期18例患者切除231枚淋巴结,其中105枚(45.5%)出现转移;另外60例共清扫淋巴结277枚,均未见癌转移。根据淋巴结病理结果,78例患者的淋巴结分期为:60例属于p N0;18例出现淋巴结转移的患者中,5例(27.7%)为p N1,11例(61.1%)为p N2,2例(11.1%)为p N3。

2.2 18F-FDG PET/CT与胸部CT对肺癌淋巴结分期比较以术后病理结果为“金标准”,78例患者中,71例18F-FDG PET/CT对肺癌的淋巴结分期与病理分期一致,3例患者淋巴结分期过高(图1),4例患者淋巴结分期过低(图2)。同期胸部CT对肺癌淋巴结正确分期54例(图3),淋巴结分期过高17例,淋巴结分期过低7例。18F-FDG PET/CT对肺门纵隔淋巴结转移的诊断准确度较胸部CT高,差异有统计学意义(P<0.001),两者的诊断效能比较见表1~3。

图1 女,55岁,高分化腺癌。右肺上叶尖段结节状高代谢病灶(A、B);CT图像示右肺门区多发淋巴结病灶,可见钙化成分,呈现略高密度(C、E);相应层面PET与CT融合图像示淋巴结代谢异常增高,SUVmax 2.6~3.0(D、F),淋巴结直径0.5~0.9 cm,因淋巴结呈偏侧分布,诊断为淋巴结转移灶,术后病理提示未见肿瘤转移

3讨论

肺癌的准确分期是临床诊疗的重点和难点,是制订科学合理的治疗方案的关键。对于可手术的非小细胞肺癌,术前确定是否存在肺门纵隔淋巴结转移尤为重要[8]。在实际工作中,大部分患者仅行胸部常规CT或增强扫描,其对纵隔淋巴结转移的分期并不准确[9],容易高估或低估临床分期,造成肺癌的临床分期准确性普遍偏低。对肺癌患者进行准确的分期为患者带来的益处远大于治疗技术上的进步[10],发生纵隔淋巴结转移的IIIA期患者术前行新辅助化疗比单纯行手术治疗能更明显地提高生存率[11];同样,对于可手术的N2期肺癌患者新辅助化疗后也需要有准确的手段对其纵隔淋巴结转移情况进行再分期。因此,要改善肺癌患者的预后,在治疗前对患者进行全面而准确的淋巴结分期成为肺癌诊疗中的重点和关键[12]。

图2 男,60岁,左肺上叶前段低分化腺癌。纵隔窗、肺窗示PET呈异常高代谢(B、D)。纵隔窗CT示主肺动脉窗内1枚淋巴结稍大(箭,A),CT诊断为可疑淋巴结转移,淋巴结代谢轻度增高,SUVmax为2.1(箭,B),因代谢程度未达淋巴结转移诊断标准,PET/CT诊断为炎性反应性淋巴结,术后病理提示淋巴结内见癌转移

图3 男,56岁,右肺上叶中分化腺癌。呈不均匀代谢增高(箭,B),CT纵隔窗示气管前腔静脉后间隙可见肿大淋巴结(箭头,A),PET融合图像示淋巴结异常高代谢(箭头,B),两者均判定为淋巴结转移,与术后病理相符

目前,临床评价纵隔淋巴结转移多遵循从无创、微创到有创的渐进原则。虽然纵隔镜淋巴结活检被认为是“金标准”,但其创伤相对较大、费用高,且存在假阴性的可能,通常不作为首选检查手段。影像学检查仍是肺癌肺门纵隔淋巴结分期应用最广泛的手段。

胸部CT及增强扫描作为应用最广泛的检查技术,总体而言,CT诊断纵隔淋巴结转移的准确性较低,以淋巴结短径 >1.0 cm作为诊断转移的标准,Gould等[13]报道其诊断灵敏度为44%~63%,特异度为43%~79%,准确度低于70%,其诊断效能高于对淋巴结长径的测量。本研究结果显示,按照通用的短径测量标准,常规胸部CT评价肺癌淋巴结转移时出现假阳性17例,假阴性7例,其诊断淋巴结转移的灵敏度为61.1%,特异度为71.7%,准确度为69.2%,与文献报道结果大体一致,这与本研究采用了较严格的纳入标准密不可分。本组假阳性病例相对较多,可能与本组病例年龄构成偏大有关,多数老年患者存在不同程度的肺门淋巴结非特异性炎性增生,且增生淋巴结多数未见明显钙化,容易误判为淋巴结转移。不同研究结果间的差异由诸多因素导致,如纳入的研究对象,包括人群的地域与年龄构成;研究设计;研究者所使用的技术方法,如部分研究采用了双时相技术,判定阳性病灶的标准,如部分研究采用视觉分析法,部分采用半定量分析法等[14,15]。

造成CT对纵隔淋巴结转移诊断效能不高的原因在于它仅依据淋巴结的大小作为判定是否转移的标准,然而,一项对非小细胞肺癌的前瞻性研究显示,淋巴结的大小与其恶性程度并无明显的相关性,恶性淋巴结与良性淋巴结的大小无显著差异;单凭CT提供的形态学信息来判定淋巴结转移,得出的结论往往不准确[16]。

近年来,PET/CT作为无创性的肿瘤诊断分期和疗效评价手段已经得到广泛应用,多中心、大样本研究结果提示,18F-FDG PET/CT对肺癌纵隔淋巴结转移灶的诊断准确度明显优于胸部CT,PET/CT的诊断敏感度、特异度和准确度分别为89%、94%、93%,而胸部CT为70%、59%、63%,PET/CT有较高的阴性预测值,通常为90%~99%[17,18]。

本研究结果再次印证了PET/CT对排除纵隔淋巴结转移有较高的可靠性,其阴性预测值可达93.1%,与Tasci等[19]报道的阴性预测值为97.7% 大致相同。Casiraghi等[20]认为,对于原发肿瘤在1.0 cm以下,或其SUVmax<2.0的T1期患者,出现纵隔淋巴结转移的概率较低,术中可不必进行系统性的纵隔淋巴结清扫。本组60例N0期患者中,35例符合上述标准,术中常规行肺门纵隔淋巴结清扫,病理结果未发现淋巴结转移。目前临床医师对肺癌纵隔淋巴结的清扫方式及范围尚未达成一致。

目前国际通用的标准仍以SUV≥2.5作为病灶阳性的判断标准;以肺癌为例,以SUVmax≥2.5作为诊断肺癌的标准,张书新等[21]报道其灵敏度和特异度分别为84.6% 和66.7% ;童瑶等[22]报道灵敏度和特异度分别为91.2% 和55.9%。本研究发现仅依据淋巴结的SUVmax判断淋巴结转移,不可避免地出现假阳性和假阴性,诊断效能偏低,因此,除采用半定量分析法外,本研究也采用了视觉分析,参考淋巴结的分布特征,转移性淋巴结大多数沿肿瘤病灶淋巴引流区分布,位于肿瘤同侧肺门及纵隔。此外,淋巴结砂粒样钙化多提示肿瘤转移。本组3例患者PET/CT对肺门纵隔淋巴结分期过高,其中2例均受到肺门炎性反应淋巴结的干扰,淋巴结最大SUVmax>2.5,尽管其短径未达到诊断标准,考虑到其沿肿瘤淋巴结引流区分布,误判为转移;1例气管隆突下淋巴结高代谢且增大,误判为转移,病理显示淋巴结结核。

本研究也出现了假阴性的情况,导致PET对淋巴结分期过低,多数与淋巴结体积过小(5 mm以下)、部分容积效应及PET仪的固有分辨率有关,提示对于PET摄取阴性小淋巴结不能完全排除转移的可能。

纵隔型肿瘤的CT分析 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院有完整CT资料并经病理检查证实的纵隔型肿瘤32例, 其中男21例, 女11例, 年龄12～80岁, 平均42.8岁。临床表现有胸痛、胸闷18例, 咯血2例, 吞咽困难2例, 声音嘶哑1例, 上腔静脉压迫综合征1例, 重症肌无力1例, 无明确症状7例。

1.2 扫描方法

采用美国GE公司Hispeed双排螺旋CT扫描。患者取仰卧位, 平静吸气后屏气扫描, 从胸廓入口到肋膈脚一次连续扫描, 准直器宽度1.2 mm, 螺距1.0, 重建层厚5 mm。增强13例, 造影剂为碘海醇300 mg I·ml-1, 采用高压注射器肘前静脉注射, 以3.5ml·s-1速率快速团注。全部影像在肺窗和纵隔窗下观察 (肺窗:窗宽1 200 Hu, 窗位-900 Hu;纵隔窗:窗宽500 Hu, 窗位50 Hu;可疑脂肪成分用窗宽450 Hu和窗位40 Hu。) 必要时调整窗宽、窗位观察病变内部情况。

1.3 观察内容

由两位高年资胸部影像诊断医师共同阅片, 对患者CT征象及特点进行回顾性分析, 意见一致者纳入本研究中。在CT图像上, 观察肿块部位、大小、密度分布、内部结构、边缘特征, 以及有无胸腔积液、心包积液和肺门、纵隔淋巴结增大等征象, 评价CT图像上肿瘤形态特征及密度分布特点。

2 结 果

32例纵隔型肿瘤中, 胸内甲状腺2例, 胸腺瘤6例, 胸腺增生1例, 胸腺囊肿1例, 胸腺癌1例, 畸胎瘤4例, 平滑肌瘤1例, 脂肪肉瘤1例, 淋巴瘤5例, 气管囊肿1例, 心包囊肿1例, 神经源性肿瘤5例, 纵隔型肺癌3例。误诊4例, 分别为胸腺囊肿1例误诊为囊性畸胎瘤, 平滑肌瘤和前纵隔淋巴瘤各1例均误诊为胸腺瘤, 纵隔型肺癌1例误诊为淋巴瘤。术前CT诊断符合率达87.5% (28/32) 。螺旋CT平扫及其二维重建很好地显示了肿瘤特征, 如钙化 (图1) 、脂肪、囊变 (图2) 及周围浸润等特征;13例进行了CT增强扫描, 较好地显示了其血供及与周围大血管的关系 (图3、4) 。邻近纵隔病灶的动态复查, 可与纵隔型肿瘤相鉴别 (图5、6) 。

3 讨 论

纵隔为胸部的重要组成部分, 它由多个系统的器官和组织构成, 因此纵隔肿瘤种类繁多, 在影像学上表现有许多的雷同, 也有不同之处, 但其发生部位有一定的规律[1,2]。很多肿瘤或占位性病变有其特定的好发部位, 为了便于定位, CT检查与X线平片一样采用纵隔分区法。彰俊杰等[3]的六分区法、Feigin等[4]的七分区法以及郭彬等[5]提出的图像上九分区法均有一定的道理和依据。但纵隔占位性病变一般体积较大, 所涉及的结构较多, 有相当一部分病灶很难准确定位在某一个纵隔区域, 而是跨区域的, 因此分区不能过细。

本组32例纵隔型肿瘤有17例位于前纵隔, 占53.1%。前纵隔内主要有脂肪、胸腺、淋巴组织等。胸腺在组织学上起源于3种胚胎性生殖细胞层, 有潜在的转变为多种肿瘤的可能。非肿瘤性病变如胸腺增生, 好发于青春期病例中, 可造成胸腺增大而易被误认为胸腺肿瘤。本组1例胸腺增生, 其与胸腺瘤的鉴别要点在于其虽然CT表现为胸腺弥漫性增大, 但仍维持正常形态, 境界清楚, 周围脂肪层存在。胸腺瘤是前纵隔常见肿瘤, 本组7例 (胸腺癌1例) , 占前纵隔肿瘤的41.2% (7/17) 。肿瘤较大时可产生胸闷、胸骨后疼痛、呼吸困难、上腔静脉压迫综合征等临床压迫症状, 有的伴随肌无力。CT显示胸骨后血管前间隙软组织密度肿块, 多较均匀, 可有囊性变, 亦可有钙化, 增强扫描可呈均匀或不均匀强化。本组1例具有侵袭性, 其肿块轮廓模糊, 包膜欠完整, 周围脂肪层消失, 并见纵隔淋巴结肿大。前纵隔侵袭性胸腺瘤患者多年龄大于40岁[6], 肿块中心多偏向于纵隔的某一侧, 侵袭性胸腺瘤多呈分叶状, 向组织间隙生长[7], 包绕大血管和心脏生长, 常见囊变、出血、坏死和钙化, 增强幅度多> 30 Hu[8]。胸腺囊肿罕见, 据统计仅占胸腺肿瘤的5.71%, 可分为先天性和后天性胸腺囊肿。先天性胸腺囊肿常为单房囊肿;后天获得性胸腺囊肿常为多房性, 体积常较大。CT表现为边缘清楚、水样密度或密度不均匀的单房或多房的囊性肿块, 囊壁菲薄或不可见, 囊内可有分隔, 壁可有钙化。本组1例胸腺囊肿即误诊为囊性畸胎瘤。典型的畸胎瘤多见于儿童和青年, 起源于胸腺内或接近胸腺处, 占纵隔生殖细胞瘤的60%～70%, 由3种 胚胎性生殖细胞层中的至少2种组成, 内有液体、软组织、钙化、脂肪等多种密度, 是畸胎瘤的特征, 此典型表现约在39%的患者中看到, 本组4例均较典型, 其中1例见因囊液内高脂肪含量而出现特征性的脂肪-液体平面。本组另有1例前纵隔淋巴瘤体积较小, 密度均匀而误诊为胸腺瘤, 究其原因系采用了常规的常见病、多发病诊断思维, 认为纵隔淋巴瘤的常见影像表现是纵隔和肺门淋巴结对称性增大, 而对前纵隔淋巴瘤的影像特征缺乏感性认识。前纵隔淋巴瘤发病年龄为两极分布且以40岁以下者居多, 多以主动脉弓为中心向两侧对称性生长, 上下分布, 较大时可使心脏、大血管整体均匀一致地向后方推压、移位和变形;钙化者罕见, 出现钙化的肿块几乎可排除淋巴瘤, 增强后呈轻度均匀或不均匀强化, 增强幅度多<30 Hu。淋巴瘤与侵袭性胸腺瘤治疗方法完全不同, 有必要进行鉴别。

中纵隔病变以淋巴瘤多见。本组4例呈多个结节状融合病灶, 密度不均匀, 边界不清, 轻度强化, 与周围血管分界不清。纵隔型肺癌是肺癌的一种特殊类型。癌肿阻塞较大支气管使肺叶完全不张而紧贴于纵隔上, 并包绕肺门肿块或纵隔肿大淋巴结, 形成类似纵隔肿块[9]。严格来说, 纵隔型肺癌不应该放在纵隔占位性病变来讨论, 因为它不是真正意义上的纵隔病变, 但由于其紧贴纵隔, 非常容易误诊。本组1例纵隔型肺癌伴纵隔淋巴结肿大融合误诊为淋巴瘤。本组另有1例纵隔型肺癌位于食管奇静脉隐窝 (图5) , 也易于漏诊、与中后纵隔病变混淆, 动态观察及增强扫描有助于鉴别诊断。各类囊肿都有一定的好发部位, 明确囊肿所在位置对纵隔囊肿的影像诊断有重要价值。如气管囊肿多位于气管旁, 心包囊肿多位于心膈角区, 本组2例中纵隔囊肿均位于典型部位。1例脂肪肉瘤CT上呈实质性和脂肪混合存在的肿块, 由于源于脂肪组织, 其内含有异形脂肪母细胞, 其内测得CT值为脂肪密度较易诊断。

本组5例神经源性肿瘤均位于后纵隔脊柱旁, 与叶飞等[10]报道一致。该肿瘤小儿发病率高, 呈类圆形软组织密度影, 密度均匀, 2例神经鞘瘤见有椎间孔扩大呈喇叭样, 1例见相邻的肋骨压迫吸收。

综上所述, CT扫描能较准确地显示不同纵隔型肿瘤的信息特点, 结合其发病部位与临床表现综合分析, 对术前肿瘤准确定位、定性诊断及鉴别诊断具有较高的临床应用价值。

参考文献

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[2]张星, 何国祥.纵隔肿瘤影像学特点的探讨[J].实用放射学杂志, 2004, 20 (10) :907-909.

[3]彰俊杰, 时高峰, 李彩英, 等.纵隔CT六分区法对纵隔肿瘤定性的价值[J].临床放射学杂志, 1995, 14 (4) :218-219.

[4]FEIGIN D S, PADUA E M.Mediastinal masses:a system fordiagnosis based on computed tomography[J].J Comput To-mogr, 1986, 10 (1) :11-21.

[5]郭彬, 赵淮河, 张开华, 等.原发性纵隔肿瘤CT诊断76例分析[J].蚌埠医学院学报, 2000, 25 (4) :293-294.

[6]颜有霞, 张金娥, 陈小聪, 等.前纵隔淋巴瘤的影像学分析[J].实用放射学杂志, 2008, 13 (7) :203-204.

[7]潘文标, 曹子昂, 顾旭东, 等.135例胸腺瘤的诊断和外科治疗[J].现代医学, 2010, 38 (3) :260-262.

[8]STROLLO D C, ROSADO-de-CHRISTENSON M L.Tumors ofthe thymus[J].J Thorac Imaging, 1999, 14 (3) :152-171.

[9]章必成, 杜光祖, 孙志强, 等.纵隔型肺癌的诊断[J].医师进修杂志, 2004, 27 (2) :16-17.