老年冠心病患者的麻醉

老年冠心病患者的麻醉（共11篇）

老年冠心病患者的麻醉 篇1

摘要：目的 根据临床试验分析, 浅谈高龄冠心病患者非心脏手术的麻醉体会。方法 2009年3月～2011年10月来我院进行治疗的60岁以上的并患有冠心病的老年人98例, 根据患病情况以及手术部位不同分为3组, 即硬腰联合麻醉组33例, 气管全麻组36例, 硬膜外阻滞复合全麻组29例, 选择有效方案, 进行有效的麻醉检测。结果 硬腰联合麻醉组死亡率15.15%, 气管全麻组死亡率11.11%, 硬膜外阻滞复合全麻组死亡率3.45%, P<0.05, 具有临床统计意义。结论 高龄冠心病患者非心脏手术采取合适的麻醉方法, 缜密的麻醉中检测, 可取得满意的临床效果。

关键词：高龄,冠心病患者,非心脏手术,麻醉

冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称, 主要是由于冠状动脉发生粥样硬化, 导致心肌供血、供氧不足引起心肌梗死、心绞痛、猝死等疾病。冠心病患者在进行非心脏手术时增加心肌耗氧量、增加心肌缺血量以至于加重了心脏负担, 其临床手术病死率比正常人进行非心脏手术的病死率要高, 特别是老年人, 由于本身机体各方面机能下降加之患有冠心病, 非心脏手术的病死率为一般人的2～3倍。其非心脏手术麻醉的风险大, 难度大, 备受各大医疗机构重视。针对此方面的改革政策层出不穷, 最近美国心脏病学会 (ACC) 推出的“心脏病非心脏手术围术期评估和处理指南”特别是对冠心病非心脏手术麻醉具有重大的临床指导意义。我院结合了“心脏病非心脏手术围术期评估和处理指南”的指导思想, 针对高龄冠心病患者非心脏手术的麻醉进行改进和临床研究, 具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者病历为2009年3月～2011年10月来我院进行治疗的60岁以上的并患有冠心病的老年人98例, 男性65例, 女性33例, 年龄60～87岁, 隐性冠心病58例, 心肌梗死12例 (其中急性心内膜下心肌梗死2例) , 冠心房颤34例, 不完全右束枝传导阻滞9例, 左前半支传导阻滞2例, 心衰2例合并肺心病1例, 糖尿病3例, 高血压12例, 脑血栓后遗症8例。根据ACC围术期心血管风险评估指南其中有7例为高危患者不稳定性冠脉综合症5例, 双束阻滞+Ⅰ度房室传导阻滞2例。

确定冠心病的依据: (1) 询问病史; (2) 有症状的缺血性心电图改变或者运动心电图呈阳性改变、胸痛时伴S-T段抬高等; (3) 超声诊断:心脏运动异常、舒缩功能异常等。

手术方式:开胸手术23例, 腹部手术58例, 四肢及其他部位手术17例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前准备

患者在术前静脉滴注极化液3d, 进入手术室后静脉滴注极化液500mL, 果糖50mL;麻醉前检测患者血压、心电、血糖等生理指标, 对合并高血压、糖尿病患者在术前均给予相应治疗。对于80岁以下的老人给予适量东莨菪碱或吗啡, 80岁以上的老人仅给予适量吗啡。根据患者的病情不稳定性心脏病给予钙通道阻断药, 劳累性心脏病给予适量β-受体阻滞剂。

1.2.2 麻醉方法

硬腰联合麻醉组:对于四肢及盆腔、下腹部手术患者采用硬腰联合麻醉。本组患者33例, 即在患者进入手术室后快速输入乳酸林格氏液和血定安800～1000mL, 选择在L2-3椎间穿刺, 穿刺成功后进行26G腰针穿入蛛网膜下腔, 并给予0.75%布比卡因1.4mL, 退出腰椎针, 导入硬膜导管, 麻醉阻滞平面T7-T9。

气管全麻组:胸部手术和上腹部手术采用气管全麻为36例, 即:芬太尼2.6ug/kg、异丙酚76ug/kg爱可松0.8mg/kg进行诱导并注入艾司洛尔500g/kg后气管内插管, 吸入适量异氟醚继续麻醉。在手术过程中, 若收缩压超过基础压的15%时, 吸入安氟醚进行加深麻醉, 待病人清醒后, 拔出气管导管, 硬膜外注入吗啡2mg, 加6mL的0.15%布比卡因, 并在患者回病房时保留硬膜外导管, 以在患者感觉疼痛时注入适量吗啡进行镇痛, 待患者疼痛减轻时拔出导管。硬膜外阻滞复合全麻组:对于胸部手术和上腹部手术采用硬膜外阻滞复合全麻, 本组患者29例, 即:患者进入手术室后新进行硬膜外穿刺置管, 注入1.3%利多卡因4mL后进行气管全麻操作。

1.2.3 麻醉检测

在手术的过程中患者采取常规吸氧, 同时注意监测BP、HR、ECG、SPO2等生理指标全麻患者同时监测VT、f、气道压、PET CO2, 本次临床试验中, 3例进行了右颈内静脉穿刺置管监测中心静脉, 1例经左桡动脉穿刺置管监测动脉压。根据患者的病情, 定期抽血进行血糖、血红蛋白、电解质的测定。12例患者心率>75次/min由微泵注入适量, 艾司洛尔;17例频发室早静脉滴注利多卡因适量;1例患者血钾为1.7mmol/L, 经快速补钾后改善。

2 结果

硬腰联合麻醉组6例发生低血压, 采用麻黄素进行纠正, 气管全麻组患者有3例发生使用硝酸甘油控制血压, 硬膜外阻滞复合全麻组发生低血压12例, 高血压1例。在治疗过程中是死亡情况如表1。

3 讨论

冠心病在老年人群中是常见疾病, 老年人因呼吸系统、循环系统、内分泌系统功能的衰退, 经常会发生其他的综合并发症, 所以对于麻醉药物的耐受力降低。在老年人冠心病患者非心脏病手术中, 麻醉对于手术的成功与否起到关键性作用, 对于老年人的手术部位不同我院进行不同的麻醉方法。

注:P<0.05, 具有统计学意义

本次临床试验中, 硬腰联合麻醉组的术后死亡率为15.15%, 气管全麻组的死亡率为11.11%, 硬膜外阻滞复合麻醉组的死亡率为3.45%, P<0.05, 具有临床统计意义。硬膜外阻滞复合麻醉组结合了硬腰联合麻醉与气管全麻醉的优点, 有效地减少了麻醉死亡人数以术后的死亡人数, 效果显著。

在麻醉前用药时, 80岁以上的老年人避免使用东莨菪碱以避免引起烦躁而加重心脏耗氧量, 在患者实行四肢及盆腔、下腹部手术时采用硬腰联合麻醉此方法可降低心脏前后负荷、降低心肌耗氧量, 对于胸部手术和上腹部手术采用硬膜外阻滞复合全麻和气管全麻, 开始注入芬太尼能预防气管插管所导致的不良反应发生, 本法能扩张冠状动脉血管, 增加血流量, 但是本方法能引起患者心肌损伤, 只能抑制大脑的投射系统而不能阻断局部伤害刺激交感神经。硬膜外阻滞复合全麻法能有效的阻断疼痛穿入神经中枢, 降低心交感神经及儿茶酚胺的活性, 改善呼吸功能, 降低心肌耗氧量, 扩张冠脉血管, 降低肺、动脉压力等优点。

我院针对美国心脏病学会/美国心脏协会 (ACC/AHA) 推出的“心脏病非心脏手术围术期评估和处理指南”进行深入研究, 对指南中的术前评估进行深入学习, 术中管理从保温、控制血糖等指标进行综合管理, 麻醉方法依据患者的病情及类型进行选择合适的麻醉方法, 对麻醉的诱导及维持结合我院的情况进行改良方案, 使得本次的临床研究得到满意效果。

参考文献

[1]朱宏飞, 李建国.维拉帕米、倍他乐克对冠心病患者非心脏手术麻醉时心率变异性的影响[J].数理医药学杂志, 2005, 18 (6) :562-564.

[2]倪国丽.弹簧血压计有创动脉测压在冠心病患者非心脏手术麻醉中的应用[J].河北医药, 2011, 33 (6) :877-878.

[3]王悦之.对上胸段硬膜外阻滞用于冠心病非心脏手术麻醉的研究[J].中国民康医学, 2008, 20 (9) :935-936.

老年冠心病患者的麻醉 篇2

老年肺心病的发展后果严重，容易给护理造成困难。

除了在感染时采取积极的治疗，如给予足量、有效的抗感染治疗，祛痰、解痉平喘、合理用氧、保持呼吸道通畅外，加强护理是非常重要的。

防止油烟刺激病人的呼吸道，保持空气新鲜，注意室内通风。

帮助病人加强体育锻炼，如慢跑、散步、打太极拳等，增强机体对外界的适应能力和抵抗力。

4肺心病的护理方法

近年来，笔者在呼吸内科病房护理肺心病患者许多例，有的放矢地采取相应的护理措施，取得了较好的效果，现将有关护理对策介绍如下。

4.1心理护理由于肺心病的病程时间长，需经过长期的治疗，且反复发作，难以根治，患者经济负担大，造成患者丧失治疗信心，情绪低落，不配合治疗。

特别是危重患者，往往悲观失望，甚至拒绝治疗。

因此，要加强心理护理，在护理过程中要避免一切不良因素的刺激，护理人员应经常与患者谈心，安慰、鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合医生治疗，解除患者对疾病的忧虑和恐惧，增强其与疾病斗争的信心;同时要解决患者的实际困难，使其安心治疗。

4.2加强对呼吸道的护理，控制感染控制呼吸道感染是治疗肺心病的重要措施。

应保持呼吸道通畅，首先，要合理给氧，选用能提供较稳定的氧浓度、患者易于接受、用后无不适感觉，并能坚持长时间应用的鼻导管或鼻塞给氧。

为防止脱落或堵塞，指导患者尽量用鼻呼吸。

氧流量1～2L/min，每天吸氧15小时以上。

其次，为保持患者呼吸道通畅，要鼓励患者多饮水，雾化吸入，湿化痰液，并采用叩胸、拍背、体位引流等方法以促进其痰液排出，避免口咽、呼吸道分泌物积聚导致的不良影响。

同时，协助病人翻身;遵医嘱使用抗菌素，注意给药方法和用药时间，输液时应现用现配，以免失去疗效;做好24小时出入量记录，对于全身浮肿患者，注射针眼处应压迫片刻，以防感染。

4.3饮食方面护理肺心病是慢性疾病，肺心病心衰患者应限盐饮食，鼓励患者进高蛋白、高热量、多维生素饮食，同时忌辛辣刺激性食物，戒烟、酒，宜多食蔬菜，水果等，保持大便通畅。

4.4做好基础护理病室保持整洁、光线充足，经常开窗，空气对流，温湿度要适宜。

对长期卧床患者应预防压疮发生，保持皮肤清洁，每2小时按摩受压部位或给气垫床，骨突部位给棉垫圈或气圈，每日早晚用温水擦洗全身，经常为患者翻身，更换衣服。

保证营养供给，做好口腔护理，防止口腔溃疡、细菌侵入，必要时用朵贝尔氏液漱口。

减少院内感染，提高护理质量。

4.5密切观察病情，提高对病情的观察能力要进一步加强对病情的观察。

患者缺氧早期出现睡眠形态紊乱，尤其是夜间兴奋，易与普通的睡眠障碍相混淆，故观察患者的神志变化尤为重要。

4.6鼓励患者劳逸结合肺心病患者因顾虑活动会加重呼吸困难，大多采取静卧少动，护理人员要向患者介绍适宜运动的必要性和正确的方式、方法，并帮助其进行。

患者心肺功能代偿良好时，可让患者适当参加体能锻炼，但不易过度活动，还应注意休息。

训练时护士应在旁指导，保证患者安全，最初训练时应在吸氧条件下进行，并避免疲劳或致伤。

4.7康复指导肺心病是一种慢性疾病，由于受到各种条件的限制，患者不可能长期住院治疗。

患者病情稳定、心衰、呼衰得到较好控制即可出院。

老年冠心病患者的麻醉 篇3

【关键词】全身麻醉；腰硬联合麻醉；老年；下肢手术；慢性支气管炎 文章编号：1004-7484（2013）-12-7068-01

老年患者是一个特殊的人群，多合并有慢性疾病。特别是老年吸烟患者，多患有慢性支气管炎，发作时咳嗽咳痰且其分泌物增多。合并慢性肺疾患者在麻醉过程中，由于全身麻醉药物作用及插管时的强烈刺激，易使肺部受激惹，引起肺部炎症发作及支气管痉挛，造成通气障碍，引起通气/血流比失衡而导致低氧血症，进而威胁患者的生命。腰硬联合麻醉，只要局麻药物的浓度及容量控制好，麻醉平面不过高，对肺部的影响很轻微甚至忽略不计，大大提高了合并慢性支气管炎患者的安全。因此，术前评估及麻醉方式的选择也很重要。

1临床资料

1.1病例简介患者，男，75岁，55kg，右股骨头坏死并髋关节骨性关节炎。既往无高血压病史，无糖尿病史。心电图提示：慢性冠状动脉供血不足。彩超：EF58%，诊断左室收缩功能降低。血常规、生化、凝血四项正常。有吸烟史，慢性支气管炎史。自诉身体康健，平时偶有咳嗽咳痰。术前听诊双肺呼吸音粗，呼吸音尚清。

1.2第一次麻醉过程患者入室，常规生命体征监测。拟在全麻下行右髋关节全髋置换术。全麻诱导：咪达唑仑2mg、芬太尼0.2mg、维库溴铵7mg、依托咪酯15mg、丙泊酚50mg静脉顺序诱导，置入7#单腔气管导管，插管顺利。听诊双肺有痰鸣音及支气管痉挛音，给予激素甲强龙，加深麻醉，吸痰。改为机控，气道压高，35-45mmhg，给予氨茶碱静滴，患者肺部情况改善不明显，此时已麻醉1.5小时，决定暂停手术。自主呼吸恢复后，麻醉机处于手控狀态，患者自主吸氧，可见呼吸囊潮气量小。在脉氧饱和度98%时，突然发现ETCO2升到180mmHg，还在继续升高，患者心率也突然升到160次/分，考虑是CO2蓄积所致，立即手控快速给氧，ETCO2下降，心电图也逐渐恢复正常，观察后决定带管入ICU，呼吸机治疗。

患者在第一次麻醉后，入ICU呼吸机治疗，脱机后拔管，稳定后，返回病房。给予雾化吸入，患者深部痰液逐渐可以咳出。稳定后，择期手术。

1.3第二次麻醉过程距第一次麻醉8天后，患者再次入手术室，常规生命体征监测。拟在腰硬联合阻滞下行全髋关节置换术。患者左侧卧位，与L2-3间隙穿刺，穿刺顺利，腰麻给予0.5%布比卡因2.0ml，硬膜外置管。手术体位左侧卧位，患者平面T10，面罩吸氧给予镇静药，患者入睡，术中患者生命体征平稳，手术约2小时，术毕患者清醒，无其他不适，安返病房。

2讨论

2.1老年患者实施手术麻醉时，合并症是最主要的危险因素，掌握患者的基本生理变化及合并症的适当处理对围手术期麻醉管理非常重要。估计麻醉和手术的危险因素，评价机体的各重要系统和器官的储备和应急能力，特别是术前呼吸功能的鉴定结果，对患者异常情况予以纠正，使其在最佳生理状态下实施手术，是降低并发症和死亡率的重要环节[1]

2.2老年患者，不管实施区域麻醉还是全身麻醉，年老都不是禁忌。与全麻相比，区域麻醉不需要通气设备，只要麻醉平面不累及肋间肌，可以保持患者的自主呼吸以及肺功能水平。

2.3大多数证据表明区域麻醉与全身麻醉对老年患者手术效果影响差别甚微，但是，区域麻醉可以降低全髋关节置换术后深静脉血栓形成的发生率。这个推测是周围血管的扩张和下肢静脉血流正常得来的[2]。不过对于老年患者全身情况差，心肺功能受损并存症复杂，普遍还是采取全身麻醉。因此个体情况应针对其个体具体分析，扬长避短，最终得出适合其个体的最佳方案[3]。

2.4对于老年患者的麻醉，需要有丰富经验的麻醉医师实施，有针对性的选择麻醉方式。还要有高度的责任心，能及时的发现问题，遇到问题能及时的对症处理，对老年患者的预后非常重要。因为老年患者，各个脏器的衰老，特别有各种合并症者，储备和应急能力下降，长时间的循环不稳定，可以引起致死的心律失常、心衰，进而引起各脏器功能衰竭。

参考文献

[1]刘俊杰.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，1987：829-857.

[2]邓小明曾因明译.米勒麻醉学[M]第7版第5卷.北京大学医学出版社，2011：2286.

[3]文生豪，程翔.腰硬联合麻醉和静脉全身麻醉用于老年患者髋部手术的临床比较[J].中国老年学杂志，2009，29（10）.

老年患者的临床麻醉体会 篇4

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院在2011年2月~2012年2月的65例老年患者进行老年患者的临床麻醉。其中, 男30例, 女35例, 年龄70~81岁者40例, 82~89岁者23例, 90~97岁者2例, 术前被诊断出患有糖尿病的有22例, 高血压的有15例, 心电图异常的有38例, 冠心病的有11例。选择全身麻醉者35例, 椎管内麻醉者30例。

1.2 方法

对两组患者分别进行麻醉, 麻醉前控制血糖、血压保证身体各项机能指标处于安全值范围。

全身麻醉:适合于身体素质较差及对胸内、颅内、上腹部进行手术且其难度比较大的老年患者, 最常使用的方法就是静吸复合麻醉。利用丙泊酚或是咪唑安定静脉注射方法为引导, 使用琥珀胆碱静脉滴注进行气管插管, 再辅以低浓度的异氟醚。由于老年人的身体机能不如青壮年, 因此用量均在青壮年的2/3~1/2左右[2]。若手术时间过长, 则应该增加额外药剂的使用, 例如肌肉松弛药和镇痛药。

椎管内麻醉:首要要将患者的静脉开放, 开放的方法可以采取鼻导管吸氧来进行, 而蛛网膜下腔阻滞麻醉的方法则适合于盆腔和下肢手术的进行。由于脊椎的特殊情况随着年龄的增长, 脊椎的椎间孔会逐渐变窄甚至是闭塞, 蛛网膜绒毛会随之扩大, 易导致局部麻药的渗透, 因此, 70岁以上的患者椎管内麻醉使用量必须减少到青壮年用量的1/3~1/2。

1.3 统计学分析

所有数据使用统计学专业数据软件SPSS11.0分析, 进行t值得检验, 当P<0.05时, 有显著的统计学差异。

2 结果

全身麻醉组患者中的30例生命体征比较稳定, 椎管内麻醉组中2例患者出现血糖增高等症状。见附表。

3 讨论

老年人由于年龄的原因, 身体各项机能逐渐降低, 各器官逐渐丧失该有的功能, 以至于身体出现各种问题, 在手术当中的麻醉风险比较高, 因此, 对老年患者的手术要进行麻醉前的评估和做好术前准备, 主要有以下几点: (1) 要与患者的亲属进行沟通让他们了解到麻醉的风险, 并与之签订相关的协议; (2) 要对老年患者进行麻醉前的全身检查; (3) 要根据每一个老年患者的自身情况适当地选择麻醉的方法, 对于老年患者本身存在的一些疾病要在麻醉前将它们控制在一个安全值范围内, 保证麻醉剂不会与老年患者自身存在的疾病发生排斥情况, 以确保麻醉工作的顺利进行[3]; (4) 对老年患者要掌握好麻醉药的用量, 在老年患者自身身体承受能力的范围之内适量地进行选择。术后, 要求亲属72h守在患者身边, 仔细观察, 以防止发生麻醉后的并发症。

摘要：选取我院收治2011年2月2012年2月的65例老年患者, 医师们将会对这些老年患者进行全身检验, 将他们分成全身麻醉组、椎管内麻醉组, 并悉心观察他们在被麻醉期间身体各项指标的变化, 有针对性地做好术前准备。结果 35例进行全身麻醉的患者中的30例生命体征比较稳定, 30例进行椎管内麻醉中有2例出现血糖增高等症状, 在对老年患者进行麻醉前对患者身体通彻的了解很重要, 做好术前各种准备工作以及对临床资料进行总结, 合理控制用药量, 针对性地选择麻醉的方法, 将大大提高我国老年患者临床麻醉的安全性和可靠度。

关键词：老年患者,临床麻醉体会

参考文献

[1]张晓钢.高龄高危患者临床麻醉体会[J].现代医药卫生, 2009, 25 (12) :1848.

[2]沙宪民, 刘文艳.老年患者临床麻醉体会[J].中国社区医师 (医学专业半月刊) , 2009, 11 (4) :59-60.

老年冠心病患者的麻醉 篇5

【摘要】冠心病，简称CHD，是常见多发疾病之一，近年来，CHD的发率、死亡率有逐年上升趋势。CHD不仅对个体带来痛苦，影响生活质量，而且给家庭和社会造成沉重负担。老年冠心病对老年人群健康具有极大的威胁，但冠心病是可以治愈的，所以老年冠心病的康复治疗起到了极其关键性的作用，所以要帮助患者早日康复，要对老年冠心病康复治疗进行合理规划，使得患者可以获得良好的治疗效果。

【关键词】老年冠心病；康复护理；护理思路

【中圖分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0450-01

冠心病是中老年人常见的一种心血管疾病，对老年人群的健康危害极大，冠心病的主要发病表现为心绞痛、心律失常、心力衰竭等，在冠心病发病初期很容易造成患者的猝死，所以对老年冠心病的治疗和护理要做好一定的规划，才能更好的帮助患者获得更好的治疗，对老年冠心病患者的康复护理不仅要关注患者的病情变化，也要对患者的心理波动。生活规划等做好关注，使得患者可以获得更好的治疗成效。

一、要根据患者的康复情况对患者进行评估

在患者进行康复治疗前，首先应根据患者的实际情况对患者进行一个全方面的病情评估，进而确保患者可以接受哪种程度的康复治疗，以此根据患者实际病情情况采取不同的康复治疗。例如若患者病情处于极不稳定的状态，要格外注意患者的情况，要避免运动，防止患者由于心肌压力过大造成病情加重。同时在老年冠心病的康复护理中，主要采取有氧训练、日常生活能力训练，帮助冠心病患者缓解症状，改善心血管功能，提高生活、工作能力，回归社会。与此同时，通过干预各种危险因索，阻止病变的发展，减轻冠心病的残疾程度和复发几率。

二、密切关注患者病情

对于接受康复治疗的老年冠心病患者要密切进行病情观察，关注患者的病情变化，并根据患者的实际病情采取相应的治疗措施和护理手段，防止病人的病情恶化。同时还要为患者营造一个良好的康复治疗环境，让患者可以在一个良好的环境中接受治疗，让患者可以在治疗过程中保持一份良好的心态和轻松的心情，这样才可以帮助患者获得更好的治疗效果。

三、关注患者的心理变化

近年来，冠心病的发率、死亡率有逐年上升趋势。冠心病作为常见的老年疾病，不仅对个体带来痛苦，影响生活质量，而且给家庭和社会造成沉重负担。一般接受治疗的老年冠心病患者由于对冠心病这一疾病的不了解，甚至误解，会产生悲观心理，抵触心理，甚至会产生过激的情绪反应，研究表明，适当的心理护理和关爱护理能够有效地纾解老年冠心病的病症，对于疾病的康复有着很好的促进作用。因此为了帮助患者更好的进行治疗，在关注患者病情变化的同时，也要关注患者的信息变化，为患者详细的介绍冠心病，告诉患者冠心病是可以治疗的，消除患者的悲观心理和抵触情绪。还要对患者的不良情绪和过激反应及时疏导，并及时与患者家属进行沟通和反馈，与患者家属一同努力，使得患者可以在康复治疗过程中保持一份良好的心态，积极配合治疗，才能收获良好的治疗成效。

四、注重患者生活规划

冠心病治疗下需要对平时的饮食进行规划，禁食酒、糖、浓茶、肥肉、动物内脏等，还要注意少食多餐，禁忌禁食过饱。为了帮助患者更好的进行饮食规划，可以根据患者平时的饮食习惯，定制一套专属的饮食菜单，适宜食用粗粮、蔬菜、水果等，帮助患者规范生活饮食习惯。

同时还要根据患者的实际情况，进行适当的运动规划，对于运动强度和运动时间要因人而异，根据患者的实际情况采取合理合理适当的运动，帮助患者可以更好的进行康复治疗，最好选用舒缓的有氧运动，避免强烈的运动。

五、建立应急响应

老年冠心病患者在发病初期很容易出现猝死的情况，所以在这一危险时期，应对患者的情况采取定期、定点的观察检查，并建立起一套完善的应急响应机制，出现情况，要及时进行处理，保证患者可以再第一时间获得最及时的治疗。

另外，冠心病还伴有多种并发症，所以在对老年冠心病患者进行康复护理时，要与医生及时沟通、配合，对患者的并发症进行及时治疗，这个时期还要对患者的心理波动做好观察，防止患者出现大的情绪波动，影响患者治疗。

六、总结

老年冠心病对老年人群健康具有极大的威胁，但冠心病是可以治愈的，所以老年冠心病的康复治疗起到了极其关键性的作用，所以要帮助患者早日康复，要对老年冠心病康复治疗进行合理规划，使得患者可以获得良好的治疗效果。通过以上的叙述，可以发现对老年冠心病患者进行康复护理时，要对整个康复护理过程做好规划，在进行康复治疗前，要对患者病情做好预期，并与后期的治疗护理，在进行康复护理过程中，不仅要对患者的病情进行密切的观察，同时也要对患者的心理变化进行关注，对患者出现的不良情绪波动及时进行疏导，保证患者可以保持良好的心态。不仅如此，在老年冠心病康复治疗过程中，还要有机会的对患者的生活习惯进行合理规划，帮助患者建立起良好的饮食习惯和生活习惯，进而帮助患者获得良好的治疗效果。

除此之外，还应建立起一套完整的应急响应机制，对患者出现的突发情况及时进行处理，降低患者的死亡率，提高患者的康复率。

参考文献

[1]张美华；壮广梅；任玲；朱丽群.住院老年冠心病患者的康复护理[J].当代医学（学术版）：2008

[2]廖梅芳；李萍；陈思.老年冠心病患者康复护理探讨[J].中国社区医师（医学专业）：201

老年糖尿病患者的麻醉 篇6

1 老年糖尿病患者手术的风险

手术风险性增大的原因是慢性血糖增高导致老年糖尿病患者靶器官的终末病变严重,使其并发症和死亡率增高。

在美国,糖尿病肾病是导致终末期肾病(ESRD)的首位病因,糖尿病患者发病率可高达44%。一旦确诊为糖尿病肾病,应行严格的血糖和血压控制。血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)可以减缓肾功能的衰退[2]。心血管的改变包括不典型的冠状动脉缺血表现、无痛性心肌缺血、高血压、心脏自主神经病变以及糖尿病性心肌病。心肌梗死是老年糖尿病患者最常见的死亡原因。美国心脏病协会新近指出:糖尿病与吸烟、高血压和高血脂一样,分别是心血管疾病的一个主要危险因素。冠状动脉疾病在18～44岁病人中的发病率为3%,在45～64岁病人中为14.3%,在>65岁的病人为20%。虽然女性和男性的发病率一致,但女性由于表现不典型,导致死亡率较高。目前糖尿病心肌病引起重视,它主要表现为心肌舒张功能降低,且早期的舒张功能障碍是心血管事件的独立危险因素[3]。糖尿病的脑血管病变中最常见的是卒中。它在18～44岁病人中的发病率为2%,在45～64岁病人为8.4%,在>65岁的病人为12.7%[4]。因此糖尿病患者的心脑血管疾病发病率远高于常人。最近,大量研究证明,糖尿病是认知功能障碍、血管性痴呆及阿尔茨海默病的危险因素。6%～8%的老年痴呆与2型糖尿病有关[5]。在糖尿病患者中下肢动脉供血不足>10%,老年患者易发生糖尿病足溃疡。这些溃疡成为病原体入侵的门户。自主神经逐渐发生病变,老年患者出现静息心动过速、运动耐量降低、直立位低血压、便秘、胃轻瘫、汗腺分泌功能不良、神经血管功能损伤、低血糖调节衰竭的症状。末梢神经的病变,导致感觉减退或神经病理性疼痛,会使手术体位的受压部位皮肤和组织易损伤。胶原组织的糖基化改变导致关节强直,病变侵袭颞下颌关节、寰枕关节或者颈椎时,老人头颈活动度受限致气管插管困难。长时间的糖尿病还会造成肺功能减退,患者术后需要呼吸支持[6]。

2 老年糖尿病患者麻醉策略

2.1 麻醉前评估与准备

虽然我国的医疗条件已有很大改善,但老年人糖尿病的漏诊和漏治率仍然很高。因此,对所有接受手术治疗的老年患者行术前评估时,应包含糖尿病症状及病史和家族史的询问,必要时行糖代谢水平的检测。除了以血糖水平作为糖尿病诊断指标外,糖化血红蛋白(HbA1c)≥6.5%已作为新的诊断指标[7]。HbA1c反映了血糖长期控制水平。升高的HbA1c可以用来预测糖尿病病人微血管和大血管并发症,特别要注意HbA1c≥8.0%,老年患者的心血管风险明显增高。

须注意老年糖尿病患者术前降血糖药物治疗情况,一些口服降糖药应在术前停用。磺脲类药物除因作用时间长,在禁食期间诱发低血糖反应外,还可使术中心肌缺血发生率升高。双胍类药物会使肾功能下降患者的乳酸堆积,应及时停用,以减少患者乳酸酸中毒风险。噻唑烷二酮类术前数天宜停用。α葡萄糖苷酶抑制剂,如阿卡波糖(拜糖平,acarbase glucobay),具有竞争性和可逆性抑制小肠中碳水化合物的分解,延缓葡萄糖的吸收速度,从而起到降血糖的作用,不会因禁食引起低血糖,不需要在术前调整剂量。利拉鲁肽西格列汀会引起术后肠道功能恢复延长,建议术前停用。

择期手术者空腹血糖应控制在126～180 mg/dl(7～10 mmol/L)。HbA1c水平<7.2%,表明血糖控制良好。急诊手术者随机血糖应<252 mg/dl(14 mmol/L)。如空腹血糖>180 mg/dl(10 mmol/L)、随机血糖≥252 mg/dl (14 mmol/L)或HbA1c>9%,择期手术宜推迟。

单纯饮食控制或口服降糖药控制血糖者,进行小手术时可维持原来治疗,手术当日停用口服降糖药;而大、中手术或感染等应激强烈时,术前2～3 d改用普通胰岛素。术前已使用胰岛素者,小手术可维持原来治疗;大、中手术或感染等应激强烈时,术前2～3 d将长效或其他类型胰岛素改为普通胰岛素[8]。

由于术前禁食,会造成糖尿病患者不同程度脱水,长时间等待手术时要注意老年患者血糖的升高,会引起渗透性利尿。伴随的呕吐和糖尿引起的渗透性利尿更会导致患者脱水,加剧血糖的升高。因此,应该尽快补液纠正存在的任何类型脱水;生理盐水或0.45%的盐水是较好的静脉输液。手术尽量排在早晨第一台进行,以减少禁食时间。老年人术前镇静药物剂量不宜过大。2.2麻醉方式选择结合手术的性质、大小、患者的具体情况,尽可能选择对糖代谢影响最小的麻醉方法和麻醉药物。

神经阻滞和椎管内麻醉或由于可抑制交感神经兴奋,阻滞痛信号的上传,能有效控制肢体和下腹部手术的应激反应,可用于病情控制尚好的糖尿病患者的肢体和下腹部手术。例如足坏死,或下肢动脉栓塞取栓和关节手术。

局麻药对神经损伤效应的研究结果显示,局麻药引起糖尿病患者明显的脱髓鞘和轴突退化现象,表明局麻药引起的神经损伤在糖尿病患者更明显[9]。因此在局麻时应注意:糖尿病患者的局麻药需要量较小;神经损伤的概率较高;局麻药中加入肾上腺素可能增加神经缺血和(或)神经水肿的风险;糖尿病人自主神经受损,易致低血压,平面过广时易致循环虚脱;老年糖尿病病人感染的风险高,应严格遵循无菌操作。

全麻适合用于中、大手术和血糖控制不良、合并症重的患者。全麻虽对机体代谢有一定影响,但选择对血糖影响最小的药物,麻醉深度适宜,麻醉期间加强对呼吸、循环、电解质和酸碱平衡的管理,全麻不失为一种可供选择的方法。全麻时适量使用阿片类药物、异氟醚、七氟醚均有助于降低应激反应,改善机体糖代谢状况。

2.3 术中管理

老年糖尿病患者的术中管理要点除与老年患者的麻醉相同外,尚要注意加强心血管功能的监测和重要器官功能的支持;其中一个突出问题是血糖水平的调控。

近来,许多大样本前瞻性随机研究对严格血糖控制是否能提高糖尿病病人预后进行了研究[7]。2009年一个大样本、多国家、多中心随机性临床研究发现,以6104例ICU患者作为研究对象,对比严格血糖控制治疗(血糖控制范围:81～108 mg/dl)和传统血糖控制治疗(血糖控制范围:144～180 mg/dl)。治疗90 d后,2组病死率分别为27.5%、24.9%。严重低血糖(血糖<40 mg/dl)发生率在严格控制血糖组明显高于传统治疗组(分别为6.8%和0.5%,P<0.001)。其他一些研究也证实ICU病人实行严格血糖控制,并不降低死亡率和严重不良事件发生率,反而使严重低血糖发生率升高。以上研究说明严格的血糖控制对于重症病人并不是完全有利的。

近期的临床研究和血糖控制的指南提示严格的血糖控制过于苛刻,而较保守的血糖控制疗法,即控制血糖在140～180 mg/dl范围内,可能更适合于大多数病人。今年初,美国内科医师学会(ACP)更新了住院患者血糖控制的临床指南,不再建议在外科重症监护病房(SICU)/内科重症监护病房(MICU)使用强化胰岛素治疗以严格控糖尿病患者或非糖尿病患者的血糖;建议SICU/MICU的患者如果使用胰岛素治疗,则目标血糖为7.8～11.1 mmol/L(140～200 mg/dl)[10]。上述指南和建议同样适用于老年糖尿病患者围手术期血糖的调控。

术中血糖的管理可依手术类型的不同而区别处理[11]。(1)小型手术:一般无须特殊处理,术中避免静注葡萄糖,必要时按每2～4 g葡萄糖加入1 U胰岛素,即(2～4):1的比例给予胰岛素。(2)大、中型手术:因外科疾病、感染、疼痛使患者基础代谢率升高,术前的常规禁食导致葡萄糖摄入不足、能量消耗增加,故术中应常规补充葡萄糖。输注葡萄糖的速率:成年人为2～4mg/(kg·min),可参照上述比例静脉给予注射胰岛素(RI)。

术中每1～2 h监测一次血糖水平,根据血糖水平,决定胰岛素用量,以实现胰岛素用量的个体化。

常用的胰岛素输注方法如下[11]:(1)用50 ml生理盐水溶解稀释50 U胰岛素,放入50 ml注射器内,用注射泵从静脉泵入体内,速率由测得血糖值依表1方案[11]调节。建议为避免低血糖发生,输注同时以每小时100 ml速率输入含5mmol钾的5%葡萄糖。每小时监测1次血糖。(2)用250 ml生理盐水稀释250 U胰岛素,起始输注速度0.1 U/(kg·h),随着监测血糖的变化,胰岛素的输注速率可依下列公式调节[12]:每小时胰岛素单位数=血糖(mg/dl)/150。

2.4 围手术期并发症的防治

老年糖尿病患者的围手术期风险增大,各种并发症增多,需加以防治[13]。此处侧重于糖尿病特有并发症的防治。

老年糖尿病患者时有昏迷发生,此时除需注意与中枢源性的病变鉴别外,尚需考虑低血糖、酮症酸中毒(DKA)和高渗性非酮症糖尿病昏迷(hyperosmolar non-ketotic diabetic coma,HNDC)。糖尿病患者常见的昏迷原因和实验室诊断依据,见表2。

2.4.1 低血糖:

老年糖尿病患者对低血糖缺乏代偿能力,麻醉又使患者对低血糖的反应性降低,禁食、术前严格控制血糖、胰岛素剂量调整不当等均可导致低血糖发生率升高。患者在清醒状态下低血糖时可有中枢神经系统症状,如头晕甚至昏迷,但在麻醉状态下低血糖症状不易察觉;如果低血糖引起的老年人的儿茶酚胺增加、血压升高、心率加快等症状会被误认为是麻醉深度不足引起,若采用加深麻醉或β受体阻滞剂处理,则会延误低血糖的治疗。因此应加强围手术期的血糖监测,一旦血糖值<2.8 mmol/L即可作出诊断。治疗措施为输注葡萄糖。可用50%的葡萄糖10～15 ml静注。体质量70 kg的成人,每7.5 g葡萄糖可使血糖上升大概30mg/dl。

2.4.2 DKA:

围手术期禁食、手术创伤及术后分解代谢增加,导致蛋白质、脂肪迅速动员并分解利用,使患者DKA危险增加。常见于感染、创伤、心梗等应激情况时,机体未能得到足够的胰岛素补充治疗,以高血糖、高渗、脱水及酮体过多(血中酮体总水平可>7 mmol/L)、代谢性酸中毒(pH值可下降到<7.25)和电解质失衡为特征。

临床表现可有全身乏力、高热、脱水、精神症状、库氏呼吸,呼出气中有“苹果味”;消化道症状为恶心、呕吐、腹痛。鉴于发生DKA的患者中约20%在以往未被诊断为糖尿病,故遇有高血糖和代谢性酸中毒的老年患者须考虑到DKA发生的可能性。

高血糖引起的渗透性利尿,及水份摄入不足和呕吐及过度通气等,在DKA症状开始出现时,就可造成3～5 L的容量丢失,且水的丢失大于盐的丢失。脱水到一定程度可致肾前性氮质血症、急性肾小管坏死、低血压和休克。因此,抢救时补液尤为重要,低渗盐溶液(0.45%的盐水)被认为是最适宜的。

处理原则主要是补液,应用胰岛素,纠正酸中毒,补钾。DKA的治疗措施及流程参见表3。脑水肿是DKA处理中可能发生的严重并发症,多在第1个24 h内发生。脑水肿与液体输入速度过快及输入量过多有关,故治疗中要注意监测容量和电解质等,勿过度治疗。

2.4.3 HNDC:

简称高渗性昏迷,主要特征是严重高血糖、脱水、血浆渗透压升高而无明显的DKA,多发生于50～70岁的老年糖尿病患者。由于其体内有内源性胰岛素,可以防止酮症的产生,即使血糖升高至44.4～55.6 mmol/L也不会产生DKA。其诱因包括:各种应激如感染、手术、心肌梗死、脑血管意外等,其次是静脉过度营养、利尿剂、出汗及补液不足等。HNDC可导致严重脱水、高渗和高血糖,通常脱水7～1 0 L,渗透压>325mOsm/L,血糖>33.3 mmol/L,血钠>145 mmol/L。严重的HNDC (血清渗透压>340～350 mOsm/L)可导致意识障碍及昏迷,出现的乳酸性酸中毒与严重脱水及组织灌注不足。

HNDC的处理措施与DKA相似,但以液体治疗为其主要手段,补液扩容,降低高渗状态。血压低者应以生理盐水开始,直到低血压纠正,尿量增多,继之用0.45%盐水来补充水分的丢失;血压正常者,用0.45%盐水;血钠过高时,亦可用5%葡萄糖加小剂量RI。有关HNDC处理过程中使用胰岛素存在分歧,由于HNDC病人对胰岛素非常敏感,故多建议使用剂量为治疗DKA的一半。

治疗HNDC中,病人脑水肿的发生率高于DKA病人,故建议平缓地降低高血糖和高渗状态,第1个24 h血糖不应<14 mmol/L(250mg/dl)。

老年患者麻醉的相关研究进展 篇7

1 老年患者麻醉选择及术前用药

任何一种麻醉方法和药物对于老年患者来说均有一定的危险性。

1.1 麻醉选择的依据

全身状况、重要器官功能受损情况;手术的部位及大小,麻醉的条件及设备,麻醉医师的操作技巧及临床经验,患者的意愿,目前尚无适合老年人的麻醉方法和药物。总的原则:简单、安全、效果确切。

1.2 术前用药

老年人对镇静催眠药敏感性增加:高龄及危重患者易因意识消失而呼吸抑制,年龄每增加10岁,咪达唑仑减少15%,90岁0.02~0.03mg/kg;老年人对镇静药的耐量小:有呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应,高龄、体重轻、体质差、肾功能异常者易发生呼吸循环抑制,不作为常规术前用药。60岁用成人剂量的1/3,70岁用成人剂量的1/4,80岁用成人剂量的1/5,常用药为吗啡、哌替啶。抗胆碱药:目前认为抗胆碱药与老年术后急性谵妄相关;如遇心率较慢,在诱导前静脉注射阿托品比麻醉前用药效果更佳:东莨宕碱的中枢作用比阿托品更易致术后急性谵妄。

2 老年患者不同麻醉方法的特点

2.1 硬膜外麻醉

硬膜外麻醉的特点是术后中枢神经系统和呼吸系统并发症少;对血液、内分泌、免疫系统影响小;术后静脉血栓发生率低。老年人的硬膜外间隙变窄,容积减小,椎间孔闭缩,椎管狭窄,局麻药向椎旁间隙扩散减少,因而老年人对局麻药的用量普遍减少。老年人脊椎韧带钙化和纤维性退变,常使硬膜外穿刺、置管操作困难,直入法难以成功时,旁人法往往顺利达到目的。注药前先开放静脉输液,平卧后注入2~3m L2%利多卡因为试验剂量,然后酌情分次小量追加维持药,直至获得满意的阻滞平面,适当延长给药间隔时间。术中要求麻醉效果确切、镇痛完善、氧供充分,心血管系统功能稳定。硬膜外腔微泵持续给药更有利于老年患者手术和麻醉过程中循环稳定的维持。由于该方法注射速度慢且匀速,单位时间内进入硬膜外腔的药量少,压力低,组织渗透吸收人血的可能性减少。可降低中枢神经及心血管中毒的危险性,具有可操作性和安全性。

2.2 蛛网膜下腔阻滞

蛛网膜下腔阻滞通常又称腰麻或脊麻,老年人由于脊髓及神经系统的退行性改变,神经元总数减少,椎旁间隙变窄及蛛网膜绒毛增大,且脑脊液压力低,容量减少,局麻药容易在蛛网膜下腔扩散,故只需少量的局麻药即可获得满意的阻滞效果。老年人对蛛网膜下腔阻滞敏感性增高,麻醉作用起效快,阻滞平面广,麻醉作用时间延长,由于老年患者有心血管疾病潜在可能,故实施时应加强监护,密切监测血流动力学改变。连续蛛网膜下腔阻滞可小剂量分次注药,提高麻醉的安全性。

2.3 腰麻联合硬膜外麻醉

腰麻复合硬膜外麻醉用于老年患者的下腹部及下肢的手术麻醉已经被广泛接受,主要是由于麻醉效果确切,失败率低,术后并发症较传统腰麻的并发症明显减少。小剂量、小容量的腰麻复合硬膜外麻醉可以有效减少血管扩张的范围,血压波动小,对维持循环稳定有良好效果,更适合用于老年患者下肢手术。

2.4 全身麻醉

老年患者全身麻醉的优势在于:供氧充分;麻醉深浅易于调控,易于维持循环的稳定;如发生严重并发症时抢救及时。难点:气管插管、拔管时可引起剧烈的循环波动,易引发心肌缺血及高血压等;机械通气不当时可影响全身循环。全麻诱导:老年患者麻醉诱导期间循环系统反应明显,诱导用药应搭配合理且剂量恰当,整个诱导期要竭力避免缺氧、呛咳、屏气。全麻气管插管可保持呼吸通畅供氧充分,便于呼吸管理。插管方法有:(1)静脉快速诱导插管法:此法是当前常用的方法,根据病情可选用芬太尼2μg/kg,丙泊酚1~2mg/kg或依托咪酯0.2~0.4mg/kg,维库溴铵0.07~0.16mg/kg或琥珀胆碱1~1.5mg/kg诱导插管;有研究发现,丙泊酚能使交感神经活性显著降低,具有直接扩张血管和心肌抑制作用,血压和心率下降明显,回升慢;琥珀胆碱肌松效果好,但在老年人易致心动过缓,颅内压升高;依托咪酯对心血管抑制轻微,瑞芬太尼能较好抑制插管反应,两者合用可维持麻醉诱导期血流动力学平稳,是目前老年手术患者的理想麻醉诱导方法;(2)健忘镇痛慢诱导法:此法通过充分的口咽喉及气管内表面麻醉,在患者健忘无痛的基础上取得患者的合作。可减少气管插管的刺激,对心血管影响小,又减少静脉药物的用量,由于是在保持患者自主呼吸的基础L进行插管。操作时可以有条不紊而不会出现缺氧,另外,在插管之前不给予肌松剂,使胃能保持一定的紧张状态,可减少返流、误吸发生率。

3 老年患者实施麻醉注意事项

由于老年患者特殊的生理和病理特点,在实施麻醉过程时应当注意:充分的术前准备:老年患者因全身合并症增多,常引起器官衰竭,麻醉风险大大增加,良好的术前准备尤为重要;应重视全身合并症的治疗,控制高血压及心律失常,改善呼吸功能,调整水电解质及酸碱平衡,为麻醉及术中管理创造良好条件;高龄老年患者胸肺顺应性降低,常合并慢性阻塞性肺病,术中维持氧供需平衡十分重要,保持循环系统稳定,老年患者由于心血管系统的退行性改变,对血流动力学变化的反应性差,对药物的分布和半衰期及结合率、消除率等均有明显影响。因此全麻诱导及维持量不易掌握,麻醉诱导期及清醒期更容易出现剧烈的血压波动,且老年人合并高血压、冠心病、糖尿病、呼吸系统疾病者较多,术中循环系统波动远大于年轻人,易诱发各种并发症及意外情况;术中应尽量避免选用对心血管抑制较强的药物,防止麻醉药过量,注意用药时机,在麻醉药浓度下降到临界值前及时加药。此外,麻醉监测非常重要,如肌松和血流动力学的监测。

4 老年人术后并发症的防治研究

4.1 术后疼痛

老年术后疼痛本身对预后的影响尚难评估,但术后镇痛对器官功能的维持已有不少的研究:(1)心血管系统:降低术后心动过速、心肌缺血和心梗的发生。其机制是由于镇痛使儿茶酚胺等应激激素释放减少;硬膜外镇痛可直接阻滞支配心肌的植物神经和β纤维,减轻心血管负荷。(2)呼吸系统:术后镇痛使肺部并发症发生率降低,特别是硬膜外给阿片类药的高危人群,肺功能改善,用力呼气量(FEV)增加,肺部感染和肺不张的发生降低。(3)凝血功能:纠正术后高凝状态,降低深静脉血栓发生率,降低血管移植后再栓率。(4)胃肠功能:硬膜外镇痛使交感阻滞,迷走神经相对亢进,促使肠蠕动,使胃肠蠕动功能恢复提前1~2d。高龄患者多因冠心病及冠心病高危因素发生术后心脏意外事件。通常认为术后1~4h、9~12h和22~24h是心肌缺血发生高峰期。研究也提示术后l0h左右是围术期神经内分泌激素变化高峰期。术后硬膜外腔或静脉持续镇痛均能明显降低心肌缺血的发生,这是由于术后充分镇痛,抑制交感神经反射,降低过度的应激反应。陈绍洋等临床观察证实经硬膜外腔或静脉行病人自控镇痛(PCA),不仅可达到满意术后镇痛效果,而且皮质醇、胰岛素和血糖等基本维持不变,提示PCA可降低术后疼痛应激反应,有助于维持机体内环境稳定,对高龄患者和个体差异大的情况,似乎有更大优点。

4.2 术后心肌缺血

老年患者行非心脏手术,术后1年内心肌缺血导致各种心脏意外事件的发生率为15%左右、2年内为20%左右,因此术后心肌缺血的预防至关重要。老年患者术后心动过速、贫血、低体温、寒战、低氧、气管内吸痰、疼痛等可诱发心肌缺血。目前认为β-肾上腺素能受体阻滞剂对心肌缺血有明确的防治作用。Mangano DT发现术前、术后即刻及术后住院期间,应用阿替洛尔,出院后半年、1年和2年内心血管系统并发症发生率明显低于对照组,出院2年后阿替洛尔组生存率为83%,显著高于对照组的68%。另外,研究显示术中采用区域阻滞麻醉(尤其是椎管内麻醉和胸段硬膜外麻醉)和术后采用硬膜外镇痛,也可降低围术期心肌缺血发生率。

4.3 术后认知功能障碍

老年患者术后常出现中枢神经系统的并发症,表现为精神错乱、焦虑、人格的改变及记忆缺损。这种手术后人格、社交能力及认知能力和技巧的变化称术后认知功能障碍(POCD)。根据大量的调查结果发现,POCD常见于65岁以上的老年患者,好发于心脏手术等大手术后。POCD的病因可能与麻醉药、术中过度通气、低血压、缺氧等因素有关,而麻醉方法尤明显相关。但亦有学者持不同意见,认为乙酰胆碱(ACH)是脑内与学习和记忆密切相关的一种重要的神经递质,胆碱能神经元的退化是造成老年性痴呆(AD)的重要病理因素。POCD诊断需作神经心理学测试,目前应用最多的测试是韦氏成人智力量表(WAIS)和韦氏记忆量表(WMS),但都存在敏感性不足的缺陷。目前,POCD在流行病学、治疗和预防方面均存在众多未知领域,研究POCD具有重要的医学和社会意义。

摘要：近年来,老年患者的手术比例逐渐增高,其麻醉过程中的高风险和围术期出现的各种并发症引起人们普遍重视。本文就老年患者麻醉选择的依据和麻醉药物的选择、不同麻醉方法的特点、以及老年人术后并发症等研究领域所取得的最新进展作一综述。

关键词：老年患者,麻醉方法,并发症

参考文献

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[3]刘文奇.硬脊联合麻醉在老年患者手术中的应用体会[J].实用医学杂志,2003,19(3):221.

[4]简志刚,李建宾,李瑞珏.不同的椎管内麻醉方式在老年患者股骨手术中的比较研究[J].四川生理科学杂志,2004,26(2):51.

[5]张红芹,江春秀.小剂量硬膜外阻滞复合全麻在高龄患者麻醉中的应用[J].第三军医大学学报,2007,29(11):1126.

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[7]蔡永贤,李丽华.126例老年人心脏病施行非心脏手术的麻醉处理[J].宁夏医学杂志,2005,7(2):128.

[8]曹建国,张马忠,杭燕南.老年病人上腹部手术硬膜外阻滞复合全麻的研究[J].中华麻醉学杂志,2006,20:139～l41.

[9]Haraka AS.Preoxygenation:compar ison of maximalbreathing andtidal volume breathing techniques[J].Anesthesiology,1999,91(3):612～616.

[10]陈绍洋,张英民,梁良.术后不同镇痛方法对神经内分泌和细胞因子的影响[J].中华麻醉学杂志,2005,20:532～535.

老年冠心病患者的麻醉 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院外科2010年9月—2011年6月期间收治的择期手术老年患者108例, 纳入标准为: (1) 年龄≥60岁; (2) ASA分级Ⅰ~Ⅱ级; (3) 手术类型主要选择骨科、腹部、眼科、泌尿外科手术, 严格排除心脑血管系统、神经外科等复杂手术; (4) 严格排除精神障碍、严重听力或视觉疾病及不能配合全程手术患者。根据术前麻醉方法将患者分为局麻组、全麻组和硬麻组各36例, 3组患者的基本资料见表1。

1.2 麻醉方法

患者入室前30 min均肌注0.5 mg阿托品、0.1 g苯巴比妥钠进行镇静, 术中严密监测基本生命体征。 (1) 全麻组:进行静息复合全麻, 静注0.1 mg芬太尼、0.1 mg/kg咪唑安定和万可松进行麻醉诱导, 麻醉维持期内吸入2%左右的异氟烷, 术中根据患者体动情况适当追加麻醉剂量。 (2) 硬麻组:本组进行硬膜外麻醉, 选择适当的椎管间隙, 穿刺后注入地卡因 (0.33%) 和利多卡因 (2%) 混合液, 根据术中操作控制好麻醉平面。 (3) 局麻组:使用2%利多卡因进行局部注射麻醉, 用药总量<400 mg。

1.3 效果判定

术前及术后第1, 3, 5天使用简易智能精神状态检查量表 (MMSE) 从记忆力、定向力、计算力、语言等6个方面评定患者的认知功能障碍 (POCD) 程度。以术后测试值-术前测试值≥1分为术后出现POCD。

1.4 统计学方法

计量资料以表示, 采用t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术前后MMSE得分3组在各个时间点上相比均无明显差异 (P>0.05) , 但全麻组术后1 d及3 d患者的MMSE得分较术前下降明显 (P<0.05) , 见表2。3组共发生术后POCD 10例, 占 (9.3%) , 其中局麻组发生POCD 1例 (2.8%) , 硬麻组发生3例 (8.3%) , 全麻组6例 (16.7%) , 硬麻组与全麻组和局麻组差异均不大, 但全麻组明显高于局麻组 (χ2=3.96, P<0.05) 。

注:全麻组术后1 d及3 d患者的MMSE得分与术前比较检验值分别为:t=2.45 (P<0.05) 、t=4.12 (P<0.01) 。

3 讨论

认知功能包括思维、感觉、学习、定向、注意力等, 是大脑皮质的一种高级活动。受手术创伤、手术耐受力等因素影响, 手术患者常出现以健忘、记忆损害、人格改变等为特征的认知功能障碍。有研究表明, 术后1年内POCD发生率为19.2%, 老年患者群体则为25.8%[2]。因此加强老年患者围术期的科学治疗和护理工作, 减少和避免POCD诱因是当前临床必须重视的问题。

全身麻醉、局部麻醉、硬膜外麻醉是当前临床比较常用的麻醉方法, 从本研究结果来看, 3组患者术后MMSE得分均不同程度降低, 其中全麻组表现尤为明显, 这可能与全身麻醉通过抑制中枢神经系统兴奋性突触传递的作用机制相关。此外, 老年人的生理特点具有特殊性, 中枢神经系统的逐渐退变使之对中枢抑制药物更加敏感, 患者术后容易出现意识恍惚、记忆障碍等现象。此外, 王丽等学者的研究认为, 使用异氟烷等麻醉药物进行全麻后, 30%以上的老年患者会出现不同程度的术后POCD[3]。本文中, 全麻组患者术后POCD的发生率最高 (16.7%) , 与其报道有一致之处。

局部麻醉和硬膜外麻醉是当前广泛被认可的适用于老年患者群体的麻醉方法, 两者麻醉剂量所需不大, 不易在患者体内蓄积, 易通过新陈代谢排出体外, 因此对老年人机体的影响相对较小, 术后患者恢复良好, POCD发生率较低, 且症状较轻, 适合进行推广应用。但值得注意的是, 麻醉只是手术的辅助性操作, 因此必须要根据具体术式选择适当的麻醉方法, 而不能脱离手术单纯地选择麻醉方法。本文全麻组患者POCD发生率较高, 除全麻本身的缺点之外, 主要是因为本组多为下肢骨折和腹部手术患者, 结合术式大多必须选择全麻。

综上所述, 笔者认为不同麻醉方法对老年患者术后MMSE影响并不大, 但全麻组术后POSD发生率较高, 局麻和硬麻相对更为安全。科学的麻醉方法必须以具体术式为依据, 不可盲目选择。此外, 由于本文样本较小, 研究方法比较单一, 研究难免有不全面之处, 需要更多的临床数据进一步完善结论。

参考文献

[1]马良宏.不同麻醉方法对老年患者术后认知功能的影响[J].中外医学研究, 2012, 12 (9) :89-90.

[2]陈锋卫.不同麻醉方法对老年患者术后早期认知功能的影响[J].中国现代医生, 2011, 10 (21) :123-125.

老年冠心病患者的麻醉 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2012年1月—12月112例老年手术患者, 其中男72例, 女40例, 年龄60岁~85岁。所有患者均实施手术治疗, 其中46例普外科、14例骨科、24例肛肠科、20例妇科、8例神经外科手术。84例采用择期手术, 28例急症手术。按照美国麻醉医师协会病情评估分级标准, 在112例老年手术患者中, I~Ⅱ级26例、Ⅲ级80例、Ⅳ级6例。在所选取患者中, 通常均会患有高血压等基础性病变, 伴有休克等临床表现。

1.2 方法

患者在接受手术治疗前均未接受麻醉药物处理, 在手术室内, 均需实施心电图、血压等基础体征变化的监测, 并低流量吸氧。患者接受神经外科治疗时实施全身麻醉;接受上肢骨折治疗时采取颈丛、臂丛神经阻滞麻醉措施;接受下肢骨折治疗时应用腰麻、硬膜外麻醉;接受普外、妇科治疗时实施腰麻、硬膜外麻醉;接受肛肠科治疗时则采用局部麻醉。经手术治疗后, 患者均通过氯诺昔康等药物予以术后镇痛。

1.3 麻醉效果判定标准[3]

优:整个手术过程, 患者未产生疼痛, 手术成功结束;良:整个手术过程, 患者产生一定程度疼痛, 具有耐受性, 未对手术顺利完成造成不利影响;差:整个手术过程, 产生较为显著的疼痛, 不具有耐受性, 造成手术无法顺利完成。

2 结果

在本文选取的112例老年手术患者中, 手术治疗前均进行准确评估, 采取较为理想麻醉方式, 并未产生死亡病例;4例采取局麻患者存在寒战、躁动症状。在112例老年手术患者中, 8例接受神经外科治疗者经全麻后, 均达到优;66例接受普外、妇科治疗者经腰麻、硬膜外麻醉后, 60例达到优, 6例患者达到良;14例上肢骨折颈丛、臂丛麻醉患者, 其中效果达到优10例, 良4例;24例肛肠手术患者应用局部麻醉后, 效果达到优8例, 良12例, 差4例。

3 讨论

经研究发现, 对麻醉效果方面进行分析, 全麻具有更为明显效果, 而后是腰麻、硬膜外麻醉与颈丛、臂丛神经阻滞麻醉, 而局麻效果则相对要降低[4]。但是, 全麻所产生的不良反应明显上升, 老年患者实施全麻术后往往会存在低温、高血压、低血氧、苏醒时间延迟等不良反应[5]。因此, 老年患者在手术治疗后麻醉恢复期需予以合理护理措施, 由此可以减少麻醉复苏时间, 降低术后并发症发生率。经大量研究分析发现, 学者及临床医生普遍认为实施硬膜外麻醉是在老年手术中较为适宜的一种麻醉方式。因为麻醉对于手术治疗具有辅助性及从属作用, 所以选取的麻醉方式需与患者手术方式相对应, 具有较高适应性;而且需要临床麻醉医生具有较高的麻醉技术, 并积极探索新的麻醉方式, 确保手术麻醉时具有更为理想的效果, 而且能够有利于老年患者术后麻醉恢复[6]。老年患者接受麻醉后, 因为麻醉药物具有残留性, 且患者术前往往并发多种脏器病变, 术后麻醉恢复期患者机体自身保护反射无法快速恢复, 导致其极易发生躁动、呼吸道阻塞、呕吐以及心脑血管意外等不良反应, 由此大幅度提高麻醉风险。本文结果显示, 4例接受肛肠手术患者实施局部麻醉, 手术治疗后患者存在寒战、躁动等不良反应。为了防止及减少术后并发症发生率, 应对完成手术治疗后患者麻醉恢复期病情变化予以严密关注及合理护理, 由此能够减少因麻醉而引发的并发症产生率[7]。总之, 在实施手术治疗时, 老年患者因为机体生理状态有持续减弱现象, 导致麻醉药物无法得到充分吸收利用, 由此需依照患者实际机体状态, 予以较为理想的麻醉方式, 方能够促进患者术后麻醉恢复。

摘要：目的 探讨不同麻醉方式对老年患者术后麻醉恢复期的影响。方法 收集我院2012年1月—12月112例老年手术患者, 根据患者情况予以合理麻醉方式, 分析对比其麻醉恢复情况。结果 在所选取的112例老年手术患者中, 术前予以准确评估, 应用适宜麻醉方式, 无死亡病例;4例经局部麻醉后发生寒战和躁动症状。8例患者经神经外科治疗者实施全麻后其效果均达到优;66例实施普外、妇科手术治疗者经腰麻、硬膜外麻醉后, 优60例, 良6例;14例上肢骨折患者实施颈丛、臂丛麻醉后, 优10例, 4例;24例肛肠手术患者经局部麻醉后, 优8例, 良12例, 差4例。结论 老年手术患者需根据其实际状态, 予以适宜的麻醉方式, 对患者麻醉恢复具有促进作用。

关键词：老年患者,麻醉方式,麻醉恢复,影响

参考文献

[1]胡旭华.不同麻醉方式对老年患者认知功能的影响[J].中国老年学杂志, 2012, 32 (15) :3290-3291.

[2]崔剑, 吴艳, 陈志美, 等.不同麻醉方式对老年开胸手术患者术后早期苏醒质量及应激反应的影响[J].临床麻醉学杂志, 2011, 27 (2) :142-145.

[3]韦忠良, 黄泽汉, 韦克, 等.全身麻醉药对老年患者认知功能的影响[J].中国老年学杂志, 2012, 32 (7) :1484-1485.

[4]余斌, 何康梅, 张晓庆.麻醉方式对老年创伤患者术后早期认知功能的影响[J].临床麻醉学杂志, 2010, 26 (2) :110-112.

[5]李蕾, 类维富, 费剑春, 等.不同麻醉法对老年冠心病患者冠状动脉旁路移植术后认知功能的影响[J].中华老年心脑血管病杂, 2010, 12 (11) :1002-1004.

[6]陆利君.不同麻醉方式对老年患者术后认知功能的影响[J].白求恩军医学院学报, 2011, 9 (4) :260-262.

老年冠心病患者的麻醉 篇10

【关键词】全身麻醉；硬膜外麻醉；术后认知功能障碍；认知功能

【中图分类号】R579【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0130-01

术后出现中枢神经系统病发张，伴随着精神功能障碍，这种术后认知功能障碍（POCD）即是术后精神功能障碍。这种情况在老年患者中出现的频率较高。其中临床表现主要有：认知功能障碍/以及受损及焦虑等。术后认知障碍是一种波动性的，可逆的精神紊乱综合症[1]。研究发现麻醉师和麻醉方式对术后的患者认知功能有深刻影响，因此当今为保证手术后的效果，寻找合适的麻醉方式以及麻醉师技术提高麻醉后患者的认知功能也成为外科医师研究的重点[2]。本文就是探讨全身马穗和硬膜麻醉对老年骨科患者术后认知的影响，寻找更好的麻醉方式以更好的减轻患者术后的POCD，现将研究工作报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料

对象均选于2011年4月至2014年9月医院收治的骨科手术老年患者作为研究对象，按麻醉方法的不同分为全身麻醉组和硬膜外麻醉组，美国麻醉医生协会（ASA）病情分级为I、II和III级。其中，全身麻醉组40例，男28例，女12例，年龄（75.3±10.4）岁，其中行髋关节置换术15例，膝关节置换手术13例，股骨骨折切复内固定术12例。所有患者均排除患有严重听力或视力障碍、文盲、语言功能疾病及中枢神经系统疾病者。两组患者接受手术的类型、性别构成和病情分级构成、年龄、身高和体重等差异也无统计学意义（P>0.05），具有臨床可比性。

1.2方法

麻醉前半小时内给予患者全身生命体征的监测，所有患者给予0.5mg阿托品肌注，开放上肢静脉通路，给予10ml/乳酸格林氏液静脉注射。全身麻醉组：依次给予0.04mg/kg咪达锉仓，5ug/kg芬太尼，0.3mg/kg的依托咪酯和1mg维库溴铵静脉注射，待3min后，行气管插管，之后接麻醉呼吸机行机械通气。硬膜外麻醉组：患者平卧，在其L1～2间行硬膜外穿刺置管，给予2%利多卡因3ml，并给予0.375%罗哌卡因2ml/次，至麻醉平面；若术中，患者血压小雨11.97/7.98kpa，需加注麻黄碱6mg/次；若心率低于50，需加注麻黄碱阿托品0.5mg/次。

1.3观察指标

常规指标：心电图、心率、脉搏氧饱和度和血压，记录术中低血压发生情况、手术麻醉时间、出血量等指标。认知功能测定：采用简易精神状况检查（MMSE）量表进行测试并记录，认知功能检测时间点为手术钳12h、麻醉结束后12、24、72、96h。术后MMSE评分较术前降低≥2分或≤23分规定为认知功能障碍。

1.4统计学分析

采用SPSSI8.0进行统计分析，计量资料以X±s表示，组间比较采用t检验。技术资料用百分率表示，采用X2检验。

2结果

2.1两组患者动脉血压及脉搏变化情况比较

两组患者麻醉前、麻醉后、术前。手术0.5h、手术操作时以及手术结束时的动脉血压及脉搏相比，组间及组内比较，差异均无统计学意义（p>0.05）。

2.2两组患者睁眼时间、拔管时间以及应答时间对比

两组在睁眼时间、拔管时间以及应答时间方面比较，差异无统计学意义（p>0.05）。

2.3两组患者手术前后认知功能评分比较

两组术前0.5h认知功能评分比较，差异无统计学意义（p>0.05），但术后5h、24h、72h相比，两组患者的认知功能评分比较，差异均具有统计学意义（F=3.245、5.537，p<0.05）

注：与对照组相比较，p<0.05，t=5.923，7.034，4.039

3讨论

手术之前没有精神方面的疾病的患者在接受手术治疗后由于各种因素的影响，在手术之后精神出现状况，多表现为大脑活动紊乱，这种现象就是POCD。有时候由于麻醉的操作不慎会似的神经受损，从而造成神经错乱。记忆力减退、记忆力减弱以及焦虑、恐惧、紧张等方面的后遗症，老年患者神经受损的机率更大，患者在麻醉后自理能力显著降低，大大影响了患者的正常生活秩序及生活质量，因此，急需为减少麻醉损伤以及增强术后恢复找到更加理想的麻醉方法。RasmussenLS等将438例年龄>60岁的非心脏手术患者随机分为全时麻醉组和局部麻醉组，观察两组患者术后1周、3个月的认知功能，结果显示，不同麻醉方式对老年患者术后认知功能的影响差异不显著（p>0.05），但局部麻醉能够减少术后1周POCD的发生率[5].Mason等的Meta分析表明全身麻醉比非全身麻醉更易引起POCD。Fried等也证实东莨菪碱或阿片类药物合用易出现健忘症状，向患者肌肉注射2mg的阿托品能降低患者复述数字的能力[6]。全身麻醉药所引起的认知功能损伤可能比预想的更长期，本研究结果也证实了上述观点.

参考文献

[1]刘沁爽，李淮安等全麻及硬膜外麻醉对骨科大手术老年患者术后早期认知功能的影响[J]山东医药，2011，51（26）：68-69

[2]刘新伟，全身麻醉和椎管内麻醉对老年骨科手术患者术后精神状态及认知功能的影响[J]山东医药，2012，52（10）：47-48

[3]徐俊峰，不同麻醉方式对老年骨科患者术后认知功能的影响[J]实用临床医药杂志，2012，16（10）：118-120

[4]徐正才，张德志，王丽娜，不同麻醉方法对老年患者术后认知功能的影响[J]中国现代医生，2012，50（16）：98-99

[5]胡旭华，不同麻醉方式对老年患者认知功能的影响[J]中国老年学杂志，2012，32（16）：3290-3291

老年冠心病患者的麻醉 篇11

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院收治的98例老年患者, 其中男54例, 女44例;年龄61~83岁, 中位年龄72.1岁;其中颅脑外科手术12例, 肝胆外科28例, 妇科手术14例, 胃肠外科手术8例, 骨科手术19例, 肛肠外科手术17例;98例患者中择期手术70例, 急诊手术28例;患者病情分级:Ⅰ~Ⅱ级18例, Ⅲ组72例, Ⅳ级8例。

1.2 方法

本组98例患者进入手术室前均行镇痛药物及麻醉药物治疗, 待患者进入手术室后给予其呼吸、脉搏、血氧、血压等常规监测, 并对患者行吸氧治疗。对于颅脑外科手术患者, 给予其全麻;对骨科上肢骨折患者给予其臂丛或颈丛神经阻滞麻醉;对下肢骨折患者应给予其腰麻或硬膜外麻醉;对肛肠外科患者则给予其局部浸润麻醉;对肝胆外科、妇科、胃肠外科等手术患者给予其硬膜外麻醉。术中医护人员加强对患者生命体征及总液体出入量变化情况的观察, 同时还认真对患者的血气情况进行分析, 并且要确保监测的连续性, 确保手术顺利进行。术后给予患者小剂量芬太尼及氯诺昔康治疗。

1.3 麻醉效果评价标准

优:手术期间患者未出现疼痛现象, 手术顺利完成;良:手术期间患者伴有轻度疼痛现象, 患者可耐受, 且不会对手术产生影响;差:手术期间患者伴有明显疼痛现象, 且患者不可耐受, 造成手术停止。

2 结果

本组98例患者中行颅脑外科手术12例, 术前行全麻, 且麻醉效果均为优;肝胆、妇科、下肢骨干骨折、胃肠手术患者58例, 给予其腰麻及硬膜外麻醉, 其中麻醉效果为优51例 (87.93%) , 良7例 (12.07%) ;骨科上肢骨折11例, 行颈丛及臂丛阻滞麻醉, 其中优8例 (72.73%) , 良3例 (27.27%) ;行肛肠手术17例, 给予其局麻, 其中优8例 (47.06%) , 良8例 (47.06%) , 差1例 (5.88%) , 术后发生寒颤现象。本组98例患者无死亡病例。

3 讨论

随着社会的不断发展我国人口老龄化进程不断的加快, 老年人口所占据的比重越来越大, 据调查, 现阶段我国的老年人约有1.3亿人, 其占据了全国总人口的10.9%左右[1]。然而随着年龄的增长, 老年人的各项身体机能逐渐衰退, 器官功能也逐渐退化, 且老年患者多伴有多种基础疾病, 在一定程度上增加了手术的难度及风险。因此, 临床上必须要加强对老年患者麻醉方式选择的重视, 在提高麻醉效果、减少患者痛苦的同时有效的促进患者术后恢复。

此次观察表明给予患者全身麻醉效果最为显著, 而给予老年患者颈丛、臂丛阻滞麻醉、硬膜外麻醉及腰麻同样可取得较好的麻醉效果, 但局部麻醉效果则相对较差, 同时还极易导致患者术后发生寒颤现象。然而给予老年患者全身麻醉虽可取得良好的麻醉效果, 但也同时增加了手术风险。给予老年患者全身麻醉后, 极易导致患者出现血压升高、血氧饱和度降低、体温下降、术后苏醒时间延长等现象, 从而影响手术效果及患者预后。因此, 在给予患者全身麻醉时, 医护人员需加强对患者术中麻醉及术后恢复期管理的重视, 从而有效缩短麻醉恢复期, 避免麻醉过深现象的发生。相关研究表明, 对行腹腔镜胆囊切除术的老年患者行全麻复合硬膜外麻醉可取得更好的麻醉效果, 其相对于单纯全麻而言具有以下几方面的优点: (1) 可有效的减少术中应激反应; (2) 血流动力学更为稳定; (3) 有助于缩短患者术后苏醒时间。同时何加宁等研究结果也表明, 对行老年全髋置换术患者全麻联合硬膜外阻滞麻醉相对于单纯全麻而言其血液动力学更为稳定, 且还具有术后镇痛完全、麻醉恢复期短等多种优点[2]。这就表明给予老年患者全麻联合其他麻醉方式可有效提高麻醉效果, 缩短患者麻醉恢复期。

综上所述, 麻醉方式的选择必须要以患者的实际病情及老年患者身体状况为依据, 从而在有效减轻患者痛苦的同时达到缩短患者麻醉恢复期的目的。

参考文献

[1] 张粉婷, 王宁, 牛晓丽.全麻术后患者麻醉恢复期并发症的临床评估及护理对策[J].护理学杂志, 2010, 25 (18) :24-26.