老年患者用药的监护

老年患者用药的监护（精选6篇）

老年患者用药的监护 篇1

肺炎是老年人常见疾病,占老年感染性疾病的54%,老年肺炎在65岁以上老年人死亡原因中居于首位[1]。最常见的病因为细菌和病毒感染。老年重症肺炎应尽早开始抗生素治疗,可降低病死率[2]。治疗原则为控制炎症、改善通气功能、防止和治疗并发症,由于老年患者常伴有其他基础疾病如慢性阻塞性肺疾病、高血压、冠心病、心功能不全等,给治疗带来一定困难。本文拟从药学监护角度,分析1例重症肺炎合并心功能不全老年患者的治疗方案,以探讨临床药师实施药学监护的要点,发挥临床药师在保证患者用药安全、提高药物治疗的疗效、减少药物不良反应方面的作用。

1 病例资料

患者,男,76岁,体质量85kg。因反复咳嗽,咳痰3年,加重伴痰中带血1月,于2013年3月1日入院。入院前1月,患者咳嗽、咳痰加重,平卧时明显,为黏液样痰,易咳,痰中带血,量不多。但偶有咯出新鲜血液,伴胸闷、气喘,无发热、盗汗。病程中有恶心、呕吐,夜间不能平卧,夜间阵发性呼吸困难,无腹胀、腹泻,有进食梗噎,睡眠尚可,二便正常。既往史:1997年9月因食道癌放疗,化疗1次,未行手术。2010年4月行第2次放疗。因慢性阻塞性肺疾病急性加重分别于2011年9月26日-10月6日、2012年2月28日-3月12日、2012年12月8日-12月19日3次入住我院呼吸内科治疗。曾用抗生素:头孢孟多、头孢米诺、头孢他啶、氨曲南。有青霉素过敏史,无特殊家族史。体格检查:体温37.3℃,心率100次/min,呼吸22次/min,血压120/70mm Hg(1mm Hg=0.133k Pa)。发育正常,营养中等,意识清楚,言语流利,步态正常。全身皮肤及黏膜正常,无皮疹。全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧扁桃体无肿大,表面未见脓点。悬雍垂居中,软腭运动对称,咽无充血,声音正常。双肺呼吸音粗,双下肺可闻及散在湿啰音,心律不齐,第一心音强弱不等,未闻及病理性杂音,腹平软,全腹无压痛及反跳痛,双下肢中度凹陷性浮肿。辅助检查:超敏C反应蛋白(CRP)38.3mg/L↑,血常规:白细胞(WBC)6.15×109/L,淋巴细胞百分比(L)14.12%↓;中性细胞百分比(N)71.2%;谷氨酸转氨酶(AST)19U/L;谷氨酸转氨酶(ALT)11U/L;AST/ALT 1.7↑;尿素4.77mmol/L;肌酐95.7μmol/L;空腹葡萄糖5.72mmol/L,N型脑利钠肽(BNP)1212pg/ml↑,胸部CT:肺纹理增多、紊乱,双上肺见少许条索样纤增灶。诊断:(1)肺炎;(2)冠心病:(3)心房颤动伴快速心室率:(4)心功能不全;(5)食管癌。

主要治疗经过:患者入院后完善相关检查。血常规检查示感染。胸部CT:肺纹理增多、紊乱,双上肺见少许条索样纤增灶。心电图示:心房颤动伴快速心室率。心脏彩超示:左房增大,轻度肺动脉高压,左心功能减低。临床诊断为:(1)肺炎;(2)冠心病:(3)心律失常;(4)房颤伴快速心室率。先后给予头孢他啶(商品名复达欣)、左氧氟沙星、磷霉素钠抗感染;氨甲环酸、酚磺乙胺止血;呋塞米、螺内酯、单硝酸异山梨酯,西地兰改善心功能;地塞米松、糜蛋白酶雾化解痉、平喘治疗。治疗25d后,复查CRP 8.57mg/L,BNP 518pg/ml;WBC 5.84×109/L,N 58.8%;L 23.6%;患者较入院前,症状改善,给予带药出院。

2 药物治疗及药学监护点讨论

2.1 抗感染治疗及药学监护

2.1.1 抗感染方案分析:

患者剧烈咳嗽、咳痰,偶尔痰中带血,易咳出。不能平卧,CRP高,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及湿啰音。根据患者主诉、临床表现、辅助检查等判断,肺炎诊断明确。2007年美国感染病学会和美国胸科学会成立联合委员会(IDSA/ATS)和我国2006年社区获得性肺炎(CAP)诊治指南均指出,无论是门诊还是住院CAP患者最常见的致病细菌都是肺炎链球菌[3]。122篇英文文献的荟萃分析表明,CAP病原体中肺炎链球菌占65%[4]。在痰培养药敏结果未出来时,根据经验,早期足量使用广谱、耐药性低的抗菌素,如头孢二、三代抗生素、喹诺酮类、大环内酯类等。考虑患者有反复住院史和长期使用抗生素史,青霉素过敏史。因此先给予头孢他啶静脉滴注的经验性治疗,比较合理。患者经头孢他啶3g静脉滴注,1次/12h治疗6d后,第7天体温为36.2℃,但仍有咳嗽、咳痰,痰为黄色脓痰,夜间平卧时明显,听诊:双肺呼吸音粗,双下肺可闻及散在湿啰音。炎症没有得到控制,需要更换抗生素。痰培养结果虽然是无致病菌生长,但要考虑细菌感染存在。医师更换抗生素为左氧氟沙星静脉滴注。第12天患者体温36.5℃,仍咳嗽、咳痰,痰为黄色脓痰,痰培养结果仍然是无致病菌生长。临床药师考虑:患者对青霉素过敏,对左氧氟沙星耐药,建议使用磷霉素钠,磷霉素对G+菌和G-菌,包括部分耐药菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、超广谱β内酰胺酶(ESBI)等保持有较高的抗菌活性,这归功于磷霉素独特的药理学和药动学特性以及过去对其严格控制使用,较低的处方率。此外,磷霉素对氟喹诺酮耐药的大肠埃希菌依然具有良好的抗菌效果[5]。从应用安全有效的传统用药中寻求替代是目前临床抗感染的一项策略。推荐剂量为4g,每天2次,医师采纳。第16天,患者体温36.6℃,咳嗽、咳痰较前好转,黄脓痰变少。根据指南,抗菌药物疗程一般用至热退和主要呼吸道症状明显改善后3~7d[3]。疗程视不同病原菌、病情程度及有无菌血症存在等而异。肺炎链球菌肺炎疗程7~10d,流感嗜血杆菌肺炎14d左右。第22天,患者咳嗽、咳痰较以前减少,痰的颜色改变,以白色泡沫状痰多见,无明显心悸、胸闷,双下肺湿啰音减少,抗菌药物有效。

2.1.2 药学监护:

(1)疗效观察:及时观察疗效,每天查房,询问患者咳嗽及咳痰量是否减少,痰的颜色是否改变;看实验室检查单回报WBC是否下降,CRP下降。如果患者咳嗽咳痰减少,WBC下降,CRP下降,则抗菌药物有效,无效要及时判断何种原因所致;同时注意抗感染疗程。(2)不良反应观察:观察患者静脉滴注时是否有皮疹、寒战、发热、面色苍白等常见的输液反应,皮疹可能是由静脉滴注头孢他啶引起。观察是否有头痛、眩晕、易激动、失眠等,区别与疾病本身诱发的患者心理反应。观察是否有发热、腹痛、腹泻等,可能是由抗生素引起。(3)用药教育:患者有青霉素过敏史,对头孢菌素也有交叉过敏,提醒护士密切关注静脉滴注头孢他啶时患者的变化,指导患者若输注时,有心慌、发痒、脸发热应及时通知护士。告知护士,患者心功能不全,输液的滴速应尽量缓慢。

2.2 心功能不全的治疗及药学监护

2.2.1 治疗分析:

针对患者心功能不全和心律失常,医师联合给予口服地高辛及氢氯噻嗪和螺内酯,临时静脉推注西地兰0.2mg对症治疗。临床药师建议:氢氯噻嗪开始治疗量为25mg,口服,每天2次;螺内酯开始治疗量为20mg,口服,每天3次。如果患者24h尿量>2000ml,氢氯噻嗪的量应减为20mg,口服,每天1次;螺内酯的量应减为20mg,口服,每天2次。服用利尿药可致低血钾、低血钠和低血氯。长期服用氢氯噻嗪等不可突然停用药物,应逐渐减量。

2.2.2 药学监护:

(1)由于地高辛的安全浓度范围较窄,而螺内酯能延长地高辛的半衰期[6]。因此在两者合用的情况下,尤其是患者年龄较大时,需密切关注如恶心、呕吐等消化道的不良反应。(2)老年患者使用大剂量利尿药时,易引起电解质紊乱,而引发恶性心律失常。每天关注患者尿量和下肢浮肿情况。一旦尿量增加,浮肿减轻,利尿剂量就要减少。(3)用药教育:告知护士缓慢静推西地兰。

2.3 质子泵抑制剂的使用

2.3.1 治疗分析:

该患者使用泮托拉唑主要是保护胃黏膜,针对患者食道癌病史,有嗳气、反酸、恶心、呕吐症状。泮托拉唑是一种质子泵抑制剂,抑制胃酸分泌,并可增加胃黏膜血流,防止胃黏膜相对缺氧造成胃黏膜损害,促使消化道黏膜损伤后的修复,从而改善胃部不适症状,改善患者的进食症状[7]。但治疗时间过长,共治疗20d,有待进一步探讨。

2.3.2 药学监护:

告知护士,应用泮托拉唑时输液速度一般20滴/min,不宜过快。告知患者,如出现头晕、恶心、皮疹等药物不良反应时,应及时报告医师,做相应处理。

2.4 出院带药

2.4.1 用药分析:

患者无发热,无心悸、咳嗽、咳痰较入院时减少,仅后半夜咳嗽,CRP和BNP明显降低,血浆正常,一般情况尚可,准予出院。出院带止咳、止血、护胃、改善心功能的药。地高辛片0.125mg,口服,每天1次;单硝酸异山梨酯片20mg,口服,每天2次;氢氯噻嗪片12.5mg,口服,每天1次;螺内酯片20mg,口服,每天1次;云南白药胶囊0.5g,口服,每天3次;复方磷酸可待因溶液10ml,口服,每天3次;猴头菌颗粒1包,口服,每天3次。患者出院时凌晨还有少量咳嗽,医师给予复方磷酸可待因溶液,其主要成分为每100ml含马来酸溴苯那敏4mg、磷酸可待因9mg、盐酸麻黄碱10mg、愈创木酚甘油醚200mg。马来酸溴苯那敏属抗组胺药,可竞争拮抗组胺H1受体而消除组胺导致的过敏反应;磷酸可待因属阿片受体激动剂,能直接作用于延髓咳嗽中枢,抑制咳嗽反射;盐酸麻黄碱是一种拟交感药,能使呼吸道黏膜血管收缩,缓解气道狭窄;愈创木酚甘油醚是一种祛痰药,能降低支气管分泌物黏度。每天3次,每天10ml,其疗效可靠且不良反应少[8]。

2.4.2 出院用药教育:

使用地高辛片时,每次半片,每天1次,老年人肝肾功能不全,表观分布容积减小,耐受性低,要减少剂量,维持量0.125~0.5mg/d。用药期间,可能出现纳差、恶心、呕吐、乏力等。这是正常的不良反应,停药后症状消失。氢氯噻嗪片也是每次半片,每天1次。氢氯噻嗪为中效利尿药,老年人应用易发生低血压,有条件的话,在家自行检测血压,观察血压变化。螺内酯片每次1片,每天1次,螺内酯为低效利尿药,作用较慢,维持时间较长。老年人应用易发生高钾血症和利尿过度。服用螺内酯2~3d后,再联合服用氢氯噻嗪片。螺内酯和氢氯噻嗪宜在餐后服药,以减少胃肠道反应。少量进入高钾饮食,如:玉米面、多维奶粉、黄豆、紫菜、芸豆、冬菇、马铃薯粉等。单硝酸异山梨酯片,每次1片,每天2次,用药初期可能出现硝酸酯引起的血管扩张性头痛,连续服用数日后,症状可消失。复方磷酸可待因溶液每天3次,每次10ml,两瓶盖,每盖至刻线5ml。服3~5d。不宜过量服用,亦不宜久服。

本案例的用药监护,主要是围绕病史和病情、密切关注治疗药物疗效和不良反应、提出用药建议等方面。该患者药物治疗的重点是抗感染药的选用和改善心功能药物的应用,抗感染方面,药师提出选用磷霉素取得了较好的疗效;改善心功能方面,药师的监护重点是提出个体化应用利尿剂,适时调整利尿剂的用量,取得一定效果。临床药师提供临床药学监护已成趋势,一位临床药师对患者医治过程和用药史的全面、持续了解和评价,可识别或鉴别出来自临床治疗过程中存在的附加的、潜在的、深刻的问题,其发现问题所占比例为20%[9],充分发挥临床药师参加临床治疗的作用。

参考文献

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老年患者活动状态评估和预防监护 篇2

【关键词】老年患者；跌倒；评估；监护

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.016文章编号：1004-7484（2013）-07-3520-01

通过对老年患者的活动能力进行有效地评估，并依据评估结果对老年患者的日常活动进行有效干预，制定详细和有针对性的护理计划，同时加强对患者的健康宣教，指导病人加强自我防护意识，对有效减少和防止老年患者的住院跌倒具有重要意义。

1评估

1.1充分和详细的收集患者跌倒的潜在危险因素。

1.1.1神经系统障碍患者由于自身原发疾病导致的肢体功能障碍，意识模糊，定向障碍等。最易发生在无监护情况下的跌倒。

1.1.2运动系统障碍患者因生理性的骨骼、肌肉、关节功能减退，比如肌力减退，关节畸形，因骨折后尚属恢复期的或者长时间使用辅助器具者，突发跌倒的几率相对较高。

1.1.3循环系统障碍老年患者伴有高血压、脑缺血、贫血，心脏病、脑血管意外的较多，情绪的波动会诱发此类疾病的发生，从而导致跌倒的发生。

1.1.4泌尿系统障碍由于夜尿的增多，夜间下床次数也随之增多，我院发生的跌倒病人70%以上是夜间发生的。

1.1.5精神因素患者情绪发生波动时，行为控制能力随之下降，伴随而来的跌倒发生率亦相应升高。焦虑、烦躁、抑郁、激动时，相应的监护亦应随之提高。

1.1.6药物因素患者在住院期间若长期使用精神类药物、抗高血压药、利尿药、肌松药、麻醉苏醒期的，都会对患者的正常活动造成影响。

1.1.7环境因素患者对新环境不熟悉，地面的平整度、有无台阶、床位、座椅的高度等的不适应，所穿鞋子的光滑度都很容易造成患者的跌倒。

1.1.8睡眠因素睡眠不足、记忆力下降、睡眠初醒时都是患者突发摔倒的高危期。

1.1.9既往病史患者既往有跌倒病史的，其再次跌倒的发生率亦相对较高。

1.2对患者的活动状态制定评估表

1.2.1详细的了解患者的既往史、现病史、及相关生活习惯熟悉患者治疗过程中使用药物的相应药理作用；掌握患者对新环境的适应度；评估患者愿意接受帮助的程度。正确评估住院患者的活动能力，认真筛选高风险跌倒患者，确立高危人群。

1.2.2制定评估表根据收集的患者资料，对具有以上9条危险因素中三项的，就要考虑其为跌倒发生的高危患者。必须采取相应的預防护理措施。对于有意识障碍、感觉障碍及麻醉苏醒期的患者，则不必考虑其他因素，立即制定相应的加护措施。让医院员工、患者和家属都明确护理目标是防止患者在住院期间发生跌倒，三方共同制定出防止患者跌倒的护理措施，同时取得家属的合作与谅解，避免不必要的纠纷。

1.3评估患者的活动能力

1.3.1观察患者的步态能否直线行走，双脚有无与地面拖擦，有无跛行等等。

1.3.2检查患者的肌力，凡肌力低于Ⅳ级的均要加强日常护理。

1.3.3观察患者的平衡能力。双目紧闭，双脚分开10厘米，肢体在没有任何支撑的情况下，不能保持平衡的需加强护理。

1.3.4不用手扶，从座位上快速站立后不能保持身体平衡的需加强护理。

1.3.5下蹲困难并伴随头晕的患者需加强护理。

2预防措施

2.1对存在跌倒危险因素的患者，应在其诊断牌、床头做醒目的警示标志，在业务黑板上标出患者的床号及姓名以引起护理人员警惕，并加强交班管理。采取预见性防护措施，有效地预防跌倒。

2.2对有潜在跌倒可能性的部位要分别采取对应措施①设立警示标志或标语。②调降病床高度，方便患者起卧，同时加装双侧床栏。③床与床间距适宜，防止跌倒时磕伤，加重伤情。④病房的走廊、楼梯口要放置椅凳，以备行走间短暂休息。⑤配备呼叫装置，并保证位置合适。⑥走廊、厕所配备相应扶手。⑦保证夜间光线适宜，方便患者夜间起身。

2.3对所有跌倒病史、意识障碍、行动能力和睡眠形态欠缺、排尿或排便需他人协助的高位危患者需时刻有护理人员或护工、家人的陪同，避免患者独立行走。并告知家属其潜在的跌倒危险，以减少突发性跌倒及并发症的发生。

2.4对有夜间多次排尿习惯的患者，应协助其养成睡前排尿的习惯，夜间排尿先呼叫，在陪护下如厕，或者床上排尿。

2.5对服用特殊药物（比如镇静药）的患者，必须随时陪同并给予步行辅助。

2.6对有体位性低血压的患者应及时对其进行宣教，告知其减慢起身速度，尤其是睡醒后，应平卧3分钟后方可缓慢起床。

2.7对患者加强平时的健康宣教，告知患者有突发跌倒的可能性以及跌倒后可能造成的不良后果。加强患者自我防范的意识，从根本上加以预防。

2.8加强岗位责任制度的检查和落实。对重点患者加强巡视；加强护理人员的业务培训，组织全科护士系统学习跌倒原因、危险因素和防范措施，特别应加强药理知识的学习，熟悉各种药物的药理作用及不良反应；在实际工作中能对跌倒因素进行准确判断，宣教到位，及时去除各种不利因素，提高全科护士对预防跌倒知识的掌握程度和实际防备能力。

2.9针对老年住院患者的心理特点，平时应加强对患者的关心和尊重，提高陪护责任心，运用正确的护理技巧，主动与患者建立良好的护患关系，使患者信任护士，听从护士的指导，增强患者的依从性。指导患者简单易行的预防措施，如适时使用拐杖、扶手，起身、起床时动作宜缓慢等。

通过以上对高危患者的正确评估，并采取相应的护理预防措施，加强患者的依从性，在持续的、高质量的预防护理的基础上，老年住院患者跌倒的发生率完全可以得到有效的降低。

参考文献

[1]王辉娥.持续质量改进在临床护理带教中的运用[J].护理研究，2005，19（10C）：2248.

[2]陆琴，沈春苗.持续质量改进在标本送检流程中的应用[J].中华护理杂志，2005，40（10）：778.

老年患者用药的监护 篇3

1 病史摘要

患者,男,46岁,于2011年4月3日因右股后及右膝疼痛,至外院就诊,给予双氯芬酸钠片、活络止痛片、祛痛片后,患者全身出现皮疹,伴瘙痒。于2011年4月6日到同所医院急诊就诊,给予口服氯雷他定片治疗,服用后出现恶心、呕吐、腹泻、继而咳嗽,咳黄脓痰,右下肢疼痛明显,次日复诊时给予右下肢利多卡因封闭止痛及静滴甲氧氯普胺、头孢呋辛治疗3 d,患者腹泻、呕吐好转,皮疹仍明显,皮肤巩膜黄染,于2011年4月9日到外院就诊,实验室检查见表1、2,胸部CT提示两肺炎症。当日转诊至他院就诊,痰培养提示为肺炎克雷伯杆菌,给予替考拉宁+美罗培南抗感染,血液透析治疗3 d后皮疹消退,黄疸减轻,痰转为白黏痰,复查血常规、肝肾功,提示指标有好转,但活动后气急明显,复查胸部CT提示两肺散在炎症及空洞影,较前有所吸收。于2011年4月19日转入我院,入院时患者体温平,呼吸稍促,全身见红色粟米粒样皮疹,双肺叩诊清音,听诊呼吸音粗,右下肺及湿啰音。既往无其他疾病史。

2 治疗经过

患者入院后在完善相关检查的基础上给予美罗培南联合利奈唑胺联合抗感染,并给予白蛋白补充蛋白,谷胱甘肽保肝,复方氨基酸、丙胺酰谷氨酰、鱼油脂肪乳营养支持治疗,并氨溴索祛痰,氯雷他定抗过敏治疗。经治疗,3 d后患者咳嗽咳痰症状明显减轻,肺部湿啰音减少,7 d后患者症状明显减轻,皮疹消退,肝肾功能、血常规检查指标明显好转,停用美罗培南,继续利奈唑胺抗感染直至第10天患者病情好转出院。

3 用药分析与监护

3.1 不良反应与药物的相关性

患者最初起病后服用双氯芬酸钠片、活血止痛片、祛痛片后出现皮疹,从用药时间的相关性以及不良反应(ADR)发生的可能性来看,这三种药物均可引起皮疹的发生。继而3 d后患者出现恶心、呕吐、腹泻等,使用了氯雷他定(1 d)、利多卡因(3 d)、甲氧氯普胺(3 d)、头孢呋辛(3 d)等药物治疗,皮疹仍明显,并出现黄疸。实验室检查示血小板降低,肌酐、尿素氮异常升高,肝酶、胆红素升高明显,提示患者有急性肾功能衰竭、急性肝损伤、血小板减少。患者既往无肝肾基础病史,从药物方面考虑,头孢呋辛的相关性最高,但头孢呋辛是在出现出现皮疹、胃肠道反应后应用的,且头孢呋辛引起的血小板减少[1]、肝损伤ADR报道较少,且在应用头孢呋辛之前已出现皮疹、恶心、呕吐等不适。故而仍考虑是双氯芬酸钠、活血止痛片、祛痛片的可能大,经查阅文献,这三种药物中能发生以上ADR的应属双氯芬酸钠可能性更大。双氯芬酸钠为非甾体抗炎药,经查阅文献,可引起肝肾功能损伤[2],且引起的泌尿系统ADR最多,其中急性肾功能衰竭临床表现为头昏、乏力、恶心、便秘、少尿、面部水肿[3,4,5]。另外双氯芬酸钠还可出现皮肤、消化系统、血液系统的ADR,皮肤的ADR主要表现为皮疹、皮肤潮红等;消化系统的ADR可以表现为药物性肝炎,临床表现为皮肤及巩膜黄染、尿色加深、轻度发热、恶心、呕吐;血液系统的ADR临床表现为重度贫血貌,骨髓增生活跃。红系增生减低,也可导致血小板减少,出现率为百万分之一[6]。另外还有报道[7]双氯芬酸钠并用活血止痛片致肝功能损害,更需要注意。

3.2 抗菌药物的使用

本例患者为急性起病,初始有咳嗽咳痰,胸部CT表现为两肺散在阴影及多发空洞影。根据其胸部CT表现,需考虑肺曲霉病、肺结核、金葡菌感染等感染的可能。本例患者为急性起病,血IgE不高,无喘息等症状。血常规示白细胞、中性粒细胞百分比,支持感染的诊断,院外采用替考拉宁+美罗培南抗感染治疗后症状好转,治疗有效,临床考虑金葡菌感染可能性大。

患者院外痰培养为肺炎克雷伯杆菌,另考虑金葡菌感染的可能性,故给予利奈唑胺联合美罗培南抗感染。美罗培南联合利奈唑胺可覆盖常见的病原菌,并对耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)及一些耐药菌有效。由于本例患者为急性肾衰患者,为减小抗感染药物对肾脏的损害,选择利奈唑胺代替替考拉宁抗金葡菌。目前对MRSA有效的药物主要有万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁。替考拉宁对MRSA治疗效果略低于其他两者抗菌效果,万古霉素由于其肾毒性,本例患者不宜使用。利奈唑胺的排泄为非肾脏清除,不同程度的肾功能不全患者,其原形药物利奈唑胺的药代动力学性质不变。无论肾功能如何,患者都能获得相似的利奈唑胺血浆药物浓度,无须对肾功能不全的患者调整剂量,因此利奈唑胺的选择是适当的。

3.3 药学监护

应用利奈唑胺时,需要特别注意的是骨髓抑制的不良反应,包括红细胞减少、白细胞减少、全血细胞减少和血小板减少症,本例患者入院前血常规检查,血小板曾低至33×109/L。故本例患者住院期间加强了血小板的监测,经检测,患者血小板逐渐恢复正常。

本例患者治疗过程中给予了多种营养支持药物,这些药物对于该患者来说是必要的。同时还应考虑该患者为肝肾功能受损患者,丙胺酰谷氨酰胺时不能用于严重肾功能不全或严重肝功能不全的患者。虽然该患者肝肾功能在逐渐恢复,也应严格密切监测患者的肝肾功能。药师在患者用药期间注意观察肝肾功能的变化,住院期间肝肾功能指标各项指标逐步好转。患者出院时,还有一些指标仍高于正常,药师进一步指导患者出院后1周左右进行肝肾功能检查,并指导患者出院后谨慎服用非甾体抗炎药如阿司匹林、贝诺酯、吲哚美辛、布洛芬等以及含这些成分的药物。

4 小结

药物不单是治疗的一种手段,也是一种致病的因素,如果对其致病作用认识不足,就可能给患者带来严重危害。临床医师在用药时要充分考虑药物可能出现的不良反应,医师或药师要给予患者适当的用药教育,用药过程应加强安全监护,当出现可能的不良反应时要及时报告给医师或药师,及时采取必要的措施。当出现肝肾功能损伤时,临床药师应积极参与到药物治疗过程中,帮助临床医师制订最佳治疗方案,以尽可能减少药物损害。

参考文献

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老年痴呆症患者别乱用药 篇4

◆营养保健品多在食物中

维生素B₁₂和叶酸维生素B₁₂和叶酸有利于预防早发性痴呆。分析显示，血液中维生素B₁₂或叶酸含量低于正常值1/3者，患老年性痴呆的可能性增加2～3倍，因而要特别注意从食物中摄取足够的维生素B₁₂和叶酸。富含维生素B₁₂的食物有香菇、大豆、鸡蛋、牛奶、动物肾脏以及各种发酵的豆制品，叶酸含量丰富的食物包括绿叶蔬菜、柑橘、西红柿、菜花、西瓜、菌类(如黑木耳、蘑菇)、酵母、牛肉、动物肝脏等。

不饱和脂肪酸类制剂(EPA、DHA)能够降低血液中的甘油三酯，促进神经细胞发育，对预防老年痴呆症和心脑血管病有良好作用。只要你多吃鱼，你就会像广大的渔民及因纽特人那样，获得丰富的EPA和DHA，也就不必特意补充鱼油制品。

卵磷脂 顾名思义，卵磷脂就是存在于蛋黄中的磷脂。卵磷脂是人体所必需的神经传导物质——乙酰胆碱的前趋物。老年痴呆症患者的脑部乙酰胆碱含量较常人少很多，因而神经传导不良，并出现记忆力减退、行动迟缓等症状。如果长期补充卵磷脂，则可减缓记忆力衰退进程，预防或推迟老年性痴呆的发生。

一般人从蛋黄中摄取的卵磷脂就足够使用，每天吃1～2个鸡蛋，可摄取适度的胆固醇及油脂。大豆、玉米、油菜子、葵花子及猪脑中卵磷脂含量也很丰富。但是，猪脑中胆固醇偏高，中老年人不宜大量食用；在植物种子中，油菜子、玉米及大豆所含的卵磷脂有效成分最适合老人。

其他能改善大脑供血功能的食品还有核桃、桂圆、红枣、白果、栗子、莲子等。除此之外，还应补充钙剂，适当补充微量元素锌、硒等，但要避免含铝食物及药品的摄入。

◆合理选择辅助治疗药物

老年性痴呆的辅助治疗药物主要有三大类，增强神经传递药、激活脑细胞药和促进脑循环药。

◆增强神经传递的药物

主要为乙酰胆碱酯酶抑制剂：

安理申5毫克／片，常用量为5毫克／天，其优点为服药次数少。

石杉碱甲商品名有哈伯因等。50微克／片，常用量为150～300微克／天。

◆激活脑细胞，帮助脑代谢

脑复康可激活细胞内腺苷酸激酶活性，提高大脑中三磷酸腺苷对二磷酸腺苷的比例，通过增强神经元及突触体的磷酸二酯酶活性，刺激突触传导。口服成人每次0.4～1.6克(1～4片)，每日2～3次，4～8周为一疗程。

奥拉西坦作用较脑复康强2～3倍，临床上广泛使用。口服每次800毫克(2粒)，每日2～3次或遵医嘱。

苗垃西坦 又名三乐喜，可增强记忆，适用于脑血管病后及中老年人的记忆减退，也用于神经衰弱及其他精神疾患引起的记忆减退及老年记忆功能障碍。口服，每次0.2克，每日3次，疗程1～2个月。安全范围为每日0.3～1.8克。偶见口干、嗜睡及胃肠道反应。

◆保障大脑供应线，促进脑血循环

海得琴增加脑血流量及脑对氧的利用度。口服，每次1～2毫克，每日2～3次，饭前服。

麦角林又称脑通，能增加氧和葡萄糖的利用。口服，每次lO～20毫克，每日2～3次。用后可能出现胃肠道反应，大剂量可出现低血压。

都可喜能提高脑动脉血氧含量，改善大脑微循环状态。口服，每天1～2片，分2次服(早晚)。

老年患者用药的监护 篇5

1 病例资料

例1:患者女, 30岁, 妊娠28周, 双胎妊娠。因“发现双手抖动2年, 甲功异常1周”入院治疗。患者2年前无明显诱因出现双手平举时抖动, 无乏力、燥热、多汗、食欲亢进、体重下降等不适, 未予诊治。1周前, 于外院查甲功及抗体血清游离三碘甲状腺原氨酸 (FT3) 9.22 pg/ml、血清游离甲状腺素 (FT4) 3.58 ng/ml、促甲状腺激素 (TSH) 0.002μIU/ml、甲状腺球蛋白抗体 (TGAb) 41.8 ng/ml、抗甲状腺过氧化物酶抗体 (TPOAb) 480.2 ng/ml;超声示甲状腺腺体增大、有丰富血流信号、呈火海征, 心脏左心轻大、射血分数65%、左室舒张功能减低;心电图 (ECG) 示窦性心动过速, 考虑“甲亢、甲亢性心脏病?”。现为进一步诊治入院, 自发病以来, 患者日常活动无气短不适, 睡眠、精神可, 食欲如常, 大小便正常, 体重近6个月增长20 kg。1个月余前查血红蛋白 (HGB) 102 g/L、血小板 (PLT) 40×109/L, 叶酸4.23 ng/ml、维生素B12315.6 pg/ml、铁19μmol/L, 骨髓穿刺示营养性巨幼细胞性贫血骨髓象。

入院后查体:患者双侧甲状腺Ⅱ度肿大, 右侧甲状腺上级可闻及血管杂音, 未触及震颤, 无突眼及其他浸润性眼征, 心界左大, 心律齐, 心率106次/min, 妊娠腹型, 双下肢肌力Ⅳ级, 双下肢中度水肿。复查甲功总三碘甲状腺原氨酸 (TT3) 6.22 nmol/L、总甲状腺素 (TT4) 379 nmol/L、FT315.46 pmol/L、FT453.17 pmol/L、TSH 0μIU/ml, 促甲状腺素受体抗体 (TRAb) 8.3 U/L。血常规白细胞计数 (WBC) 5.83×109/L、红细胞 (RBC) 3.02×1012/L、HGB 98 g/L、PLT 42×109/L。肝功能、电解质无明显异常。完善诊断为“Graves病、甲亢性心脏病不除外、巨幼细胞性贫血”。入院第1天予丙硫氧嘧啶 (PTU) 片50 mg, t.i.d.口服控制甲亢症状, 叶酸片10 mg, t.i.d.和维生素B12注射液0.05 mg, i.m., q.d.纠正贫血。临床药师建议更改抗甲状腺药物为甲巯咪唑 (MMI) , 医师采纳, 第3天停PTU, 改为MMI片5 mg, t.i.d., 另予普萘洛尔片5 mg, b.i.d.控制心率。第6天查网织红细胞计数升高, 骨髓红系增生旺盛, 纠正贫血治疗有效。第9天复查血常规WBC 6.18×109/L, RBC3.10×1012/L, HGB 104 g/L, PLT 42×109/L, 生化结果示肝功能正常。患者病情平稳, 出院。院外继续原方案治疗。4周后患者复查甲功FT38.06 pmol/L、FT425.65 pmol/L、TSH 2.02μIU/ml, 心率95次/min, 告知停用普萘洛尔片, MMI片减量为5 mg, b.i.d., 嘱患者监测胎儿心率, 超声检查胎儿甲状腺体积, 每2周监测FT4、TSH。

例2:患者女, 27岁, 妊娠20+2周。因“发现心悸、手抖1年, 加重5 d”入院。患者1年前无明显诱因出现心悸、手抖, 伴多食、乏力、情绪急躁, 于外院诊断为甲亢, 予PTU片50 mg, t.i.d.口服治疗, 症状明显好转。4个月前因发现妊娠自行停药2周, 后间断服药, 未规律监测甲功。5 d前患者再次出现心悸、乏力、焦躁易怒症状, 门诊查甲功FT311.66 pmol/L、FT438.62 pmol/L、TSH 0.017μIU/ml, 超声示甲状腺双侧叶多发片状低回声, 血供稍丰富。为求进一步诊治, 以“甲亢”收治入院。发病以来, 患者睡眠、精神可, 饮食量增加, 大小便正常。

入院后查体:患者心率112次/min, 双侧甲状腺Ⅱ度肿大, 双侧对称, 无压痛、震颤, 未闻及血管杂音, 无突眼及其他浸润性眼征, 妊娠腹型。复查甲功FT313.52 pmol/L、FT440.18 pmol/L、TSH 0.015μIU/ml, 抗体TRAb 6.53 U/L、TPOAb1.93 U/ml、TGAb<15.0 U/ml。心电图示窦性心动过速。血常规、肝功能、电解质等无明显异常。完善诊断为Graves病。患者入院后, 嘱停用PTU片, 予MMI片5 mg, t.i.d.、普萘洛尔片5 mg, t.i.d.口服, 另予补充维生素及营养心肌治疗。2 d后患者心悸、烦躁症状较前缓解。第5天复查血常规、肝功能无明显异常后出院。3周后患者复查甲功FT35.87 pmol/L、FT422.03 pmol/L、TSH 1.96μIU/ml, 心率92次/min, 心悸手抖症状消失, 嘱停用普萘洛尔片, MMI片减量为5 mg, q.d., 每4周监测甲功。

2 用药分析与药学监护

2.1 抗甲状腺药物 (ATD) 的选择

妊娠期Graves病, 首选ATD治疗。目前, 国内常用的ATD有两种, 即MMI和PTU。这两种药物在不同地区、医生之间, 依据用药习惯和经验而有其不同的选择[2]。由于PTU不仅阻断甲状腺激素合成, 也能抑制甲状腺素 (T4) 转变为三碘甲状腺原氨酸 (T3) , 同时与血浆蛋白结合比例高, 胎盘通过率仅为MMI的1/4, 因此, 传统观点认为PTU优于MMI。然而也有多个研究证实, 两者的胎盘通透性并无差异[3]。近期的研究发现, 在胚胎发育期暴露于PTU, 增加了一些特定出生缺陷的风险, 主要是单侧肾发育不全和颈面部异常[4,5]。PTU导致的肝损伤值得重视, 这种肝脏毒性早期难以识别, 发生严重肝损害的几率为0.1%~0.2%, 可出现暴发性肝坏死, 女性多于男性, 病死率约为25%~50%。而且, PTU所致肝损伤与用药前肝功能、药物剂量、患者年龄或治疗时间无关, 增加了不可预测性和预防的难度。

相对于PTU, MMI引起的肝毒性较少见, 主要是轻微的胆汁淤积, 停药可恢复。MMI可致胎儿发育畸形, 主要是皮肤发育不全和“MMI相关的胚胎病”, 包括鼻后孔和食管的闭锁、颜面畸形。但有研究显示, 鼻后孔或食管闭锁可能与妊娠早期使用MMI有关, 而妊娠中晚期是安全的[6]。

基于以上种种, 美国甲状腺学会 (ATA) 指南推荐, 孕前使用MMI治疗者妊娠后改为PTU, 妊娠3个月后改为MMI。我国2012年《中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》中也推荐妊娠期甲亢T1期优先选择PTU, MMI为二线选择, T2、T3期优先选择MMI。

患者1, 入院时孕28周, T3期妊娠, 药师向医师建议, 停用PTU, 改用MMI抗甲状腺治疗。医师考虑后采纳, 入院第3天调整医嘱为MMI治疗。患者2, 孕20+2周, T2期妊娠, 因此入院后更换PTU为MMI, 继续抗甲状腺治疗。剂量方面, MMI的起始剂量取决于症状的严重程度及血清甲状腺激素水平, 一般在5~15 mg/d。两位患者激素水平较高, 心率快, 故给予较大起始剂量15 mg/d。

2.2 MMI的药学监护

MMI的主要不良反应包括皮肤过敏反应、WBC减少、粒细胞减少、肝脏毒性等, 应定期检查肝功能和血象。住院期间药师监护2例患者, 均未发生不良反应。

MMI的副作用呈剂量依赖性, 为避免对胎儿的不良影响, 应尽量使用最小剂量达到控制目标, 即孕妇血清FT4值接近或者轻度高于参考值上限。患者出院后复查甲状腺激素已有显著下降, 为避免出现过度治疗及药物的不良影响, MMI减量。同时嘱患者每2~4周监测FT4、TSH, 根据监测数值调整药物剂量。又因Graves病症状常在分娩后加重, 嘱患者不可随意停药。

2.3 β受体阻滞剂的应用与监护

β受体阻滞剂在受体部位阻断儿茶酚胺, 抑制外周组织T4转换为T3, 可在开始治疗时与ATD合用, 在其完全发挥作用前 (多4周后) 控制甲亢症状。但长期应用β受体阻滞剂与宫内生长限制、胎儿心动过缓和新生儿低血糖症相关。故药师建议尽量缩短普萘洛尔的治疗时间, MMI起效后观察心率变化, 尽早停用。2例患者出院后3~4周复查甲状腺激素轻度高于正常上限, 心率减慢, 嘱患者停用普萘洛尔。

3 讨论

妊娠期合并Graves病对母亲、胎儿、新生儿都有不利影响, 规范合理的治疗能改善妊娠结局和新生儿预后。ATD是治疗的首选, 但因药物不良反应和对妊娠结局的远期影响, ATD的选择需要慎重。近几年, ATA和美国内分泌学会都推荐, 妊娠早期使用PTU, 中晚期改用MMI或卡比马唑。但该方案尚未经过设计严谨的临床对照研究证实, 有效性与实用性仍不清楚。另外, 从自然病程看, Graves病甲亢在妊娠T1期可能加重, 此后逐渐改善, 分娩后可能加重, 病情易反复。因此, 临床药师认为应对此类患者给予密切监护, 定期监测血常规肝功能, 避免发生严重不良反应, 规律监测甲功, 及时调整ATD用量。

摘要：目的 探讨妊娠期毒性弥漫性甲状腺肿 (Graves病) 患者药物治疗的监护方法 , 为抗甲状腺治疗提供参考。方法 临床药师通过参与妊娠期Graves病患者治疗用药方案的制订、分析并总结、监护用药安全。结果 妊娠期Graves病治疗药物的选择及不良反应的监护尤为重要, 通过规范的治疗, 患者的甲状腺功能 (甲功) 得到控制, 未发生不良反应。结论 妊娠期Graves病影响母婴安全, 临床药师应关注治疗药物的选择及用药风险, 加强监护, 保障患者治疗的安全、有效、合理。

关键词：毒性弥漫性甲状腺肿,甲巯咪唑,丙硫氧嘧啶

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老年患者用药的监护 篇6

1 病例简介

患者, 女, 36 岁, 以 “皮疹6 个月, 加重伴肌无力5d”为主诉于2015 - 06 - 11 入住河南科技大学第三附属医院风湿免疫科。查体: 可见颜面部、颈部色素沉着及少量红色斑丘疹, 颈部、前胸及双上肢少量红色皮疹, 少量抓痕, 颜面部、四肢肿胀。天冬氨酸氨基转移酶 ( AST) 92U/L, 清蛋白 ( ALB) 33. 9g/L, 肌酸激酶 ( CK) 1033U/L, 乳酸脱氢酶 ( LDH ) 394 U/L, 胱抑素C ( Cys C ) 1. 16 mg/L, CA50149. 055U / ml, CA199 165. 14U / ml, CA125 66. 7 U / ml, CA24235. 00 IU / ml, 余正常。入院后予以甲泼尼龙、沙利度胺、羟氯喹及甲氨蝶呤治疗, 患者出现饮食呛咳、咳痰无力等, 入院第5 天予以甲泼尼龙250mg, 静脉滴注, 1 次/d, 入院第6天予以甲泼尼龙500mg, 静脉滴注, 1 次/d及丙种球蛋白20g, 静脉滴注, 1 次/ d, 治疗3d后疗效欠佳, 入院第9 天转入ICU。入院诊断为DM。

入院第1 天予以患者甲泼尼龙120mg, 静脉滴注, 1 次/d, 进行抗炎治疗; 羟氯喹、沙利度胺、甲氨蝶呤抑制免疫反应; 泮托拉唑抑酸。第2 天患者出现抬头困难, 体温38. 1℃ , 伴咳嗽、咳痰无力、呼吸困难, 血氧饱和度下降至80% , 立即行气管插管。胸部CT示双下肺感染明显进展, 纤维支气管镜未吸出类似胃液物质。PET - CT示左附件区囊性病变, 考虑卵巢囊肿; 全身肌肉软组织代谢弥散升高, 炎性反应可能。白细胞计数 ( WBC) 6. 73 × 109/ L, 中性粒细胞百分比 ( NE% ) 78. 9% , 尿潜血 ( + + + ) , 尿蛋白 ( + ) , 抗SSA和抗Ro - 52 弱阳性, CK 638U/L, 降钙素原 ( PCT) 3. 74ng/ml。予以哌拉西林他唑巴坦4. 5g, 静脉滴注, 1 次/8h和米卡芬净150mg, 静脉滴注, 1 次/24h, 进行抗感染治疗。第6 天患者痰量较多, 间断性吸痰, 抬头较困难, 体温37. 2℃ , 动脉血气p H值7. 466, PCO236. 6mm Hg ( 1mm Hg =0. 133k Pa ) , PO2154mm Hg, WBC 10. 86 × 109/ L, NE%90. 2% ; 甲泼尼龙减量至80mg, 静脉滴注, 1 次/ d。第9 天, 患者略感胸闷, 可自行咳痰, 经自主呼吸试验顺利脱机拔管;痰培养示鲍曼不动杆菌, 对氨苄西林舒巴坦、头孢吡肟、头孢他啶、环丙沙星、哌拉西林他唑巴坦等敏感; 胸部CT示右下肺炎好转; WBC 12. 52 × 109/ L, NE% 80. 7% , PCT0. 173ng / ml; 停用哌拉西林他唑巴坦。第10 天, 患者咳嗽能力尚可; 甲泼尼龙改为40mg, 静脉滴注, 1 次/d和甲泼尼龙20mg, 每晚静脉滴注, 加用环孢素100mg, 口服, 2 次/ d。第13 天, 患者精神较好, 进流食无明显呛咳, 双上臂肌力较前有所恢复, WBC 11. 61 × 109/ L, NE% 79. 5% , AST 36U / L, 停用米卡芬净, 改为伏立康唑胶囊200mg, 口服, 1 次/12h。第17 天, 患者精神较好, 偶有咳嗽、咳痰, 进食时仍有吞咽不适, CK 69U/L, PCT 0. 048ng/ml, 胸部CT双肺下叶感染较前略吸收。第21 天, 患者咳嗽、咳痰好转, 皮损明显消退, 肺部感染、呼吸衰竭已纠正, 肌力恢复, 转入风湿免疫科继续治疗。患者治疗期间予以肠内营养混悬液 ( 能全力) 鼻饲;行8 次血浆置换, 机器为Aquris, 膜式血浆分离器 ( P8) , 置换液为新鲜冰冻血浆2500ml, 血流速度110ml/min, 置换速度2000ml / h, 肝素抗凝, 匀速补充10% 葡萄糖酸钙30ml。

2 用药合理性分析

2. 1 抗感染治疗患者入院第2 天出现体温升高, 呼吸困难, 氧饱和度下降, 胸部CT示感染较前明显进展, PCT3. 74ng / ml, 示存在感染。患者入ICU前已于风湿免疫科治疗, 符合医院获得性肺炎 ( HAP) 的诊断标准[2], 考虑为长期应用糖皮质激素及免疫抑制剂, DM累及呼吸肌致排痰困难等原因导致, 有抗感染治疗指征。患者存在吸入性肺炎高危因素, 抗菌药物选择应覆盖厌氧菌、革兰阳性球菌、肺炎克雷伯菌等常见病原菌, 故予以哌拉西林他唑巴坦4. 5g, 静脉滴注, 1 次/8h。第9 天, 痰培养示鲍曼不动杆菌, 非耐药菌株, 胸部CT示右下肺炎好转, 考虑为定植菌, 停用哌拉西林他唑巴坦。

患者因自身免疫性疾病长期应用糖皮质激素及免疫抑制剂, 有侵袭性曲霉病的危险因素[3], 对易感者如免疫抑制患者预防侵袭性曲霉病有重要意义[4], 有预防性应用抗曲霉菌的药物指征。第2 天胸部CT示感染进展, 纤支镜检查不支持吸入性肺炎, 考虑原发性肺部感染的可能, 霉菌可能性大。故予以联合米卡芬净150mg, 静脉滴注, 1 次/24h, 预防真菌感染, 10d后改为口服生物利用度高的伏立康唑片200mg, 1次/12h至出院, 确保足疗程治疗。

2. 2 激素及免疫抑制剂糖皮质激素仍是治疗DM的首选药, 患者入院前已接受过激素治疗, 但疗效欠佳, 予以甲泼尼龙120mg, 静脉滴注, 1 次/24h。对于激素治疗无效的患者应加用免疫抑制剂治疗, 予以甲氨蝶呤片 ( MTX) 10mg, 1次/周, 固定周五服用; 羟氯喹片0. 2g口服, 1 次/12h; 沙利度胺片50mg, 每晚口服; 环孢素胶囊100mg, 口服, 1 次/12h。

2. 3 其他患者吞咽困难, 但胃肠功能尚好, 为避免呛咳, 引起吸入性肺炎, 放置鼻胃管, 予以肠内营养混悬液 ( 能全力) 500ml, 1 次/12h; 患者使用大剂量糖皮质激素, 予以泮托拉唑40mg, 静脉滴注, 1 次/12h, 保护胃黏膜。

3 药学监护

3.1疗效监护本研究主要通过观察患者面部皮损消退情况, 吞咽有无呛咳, 双上肢抬举情况, 以评价皮肌炎治疗效果;监测患者血象、PCT、胸部CT, 以评价感染控制情况。

3.2不良反应监护使用甲泼尼龙期间警惕新发感染及消化性溃疡, 及时复查粪常规;羟氯喹可诱导肌病的发生, 易与进行性肌无力混淆, 必要时应行肌肉活检;提醒护士在溶解米卡芬净时切忌用力摇晃输液袋、避免阳光直射、静脉滴注时间在1h以上;患者采用肠内营养混悬液时出现腹痛, 可自行好转, 无明显腹膜刺激征, 考虑肠痉挛可能, 医师采纳药师建议降低静脉滴注速度 (100~125ml/h) 后, 未再出现腹痛;伏立康唑为CYP3A4抑制剂, 而环孢素个体差异大且治疗指数窄, 当两药联用时可使环孢素代谢速度减慢, 血药浓度增大[5], 建议医师监测环孢素的血药浓度, 调整用量。临床药师为患者制定了详细的药学监护计划, 每日观察患者临床症状和生化指标, 跟随医师进行临床查房, 并独立开展药学查房, 开展药学监护, 治疗过程中未出现药物不良反应。

4 小结

糖皮质激素和免疫抑制剂是治疗DM的主要药物, 对复发和难治性病例, 可考虑两种或两种以上免疫抑制剂联用[6]。血浆置换疗法可有效清除机体产生的抗体, 为相关治疗争取时间。由于累及呼吸肌和应用大剂量糖皮质激素, 需警惕可能出现的吸入性肺炎、真菌性肺炎和消化道出血。临床药师要利用自身优势, 参与到诊疗活动中, 开展全面的药学监护, 适时地提出自己见解, 保障患者用药安全。

参考文献

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