病理机制（精选7篇）
病理机制 篇1
随着人口老龄化的加剧, 老年痴呆这种老年常见病所占的人数也越来越多。据WHO统计, 老年痴呆人口占老年总人数的4%～5%, 80岁以上的老年人中更是有约20%的痴呆人口。老年痴呆可分为阿尔茨海默病、血管性痴呆、混合性痴呆及其他痴呆类型。据估计, 到2025年, 仅阿尔茨海默病的人数就将达到2 200万人。因此, 老年痴呆的防治问题是当前世界公共卫生的重大问题。本研究基于中医的基本原理, 结合临床及文献资料, 对老年痴呆的病理机制进行分析, 并对其高危因素进行探讨。
1 史料记载
“痴呆”这个词最早出现在《华佗神医秘传》中, 但之前的史料亦有记载。如早于《左传》中记录:“不慧, 盖世人所谓白痴”。《黄帝内经》中则最早对痴呆的症状进行描述:“所以任物者谓之心, 心之所忆谓之意, 意之所存谓之志。因志而存变谓之思。因思而远慕谓之虑。因虑而处物谓之智。”它认为痴呆的是“髓海不足, 则脑转耳鸣, 胫酸眩冒, 目无所见, 懈怠安卧”。此为古人根据较少的个例总结出的一些基本特征。到了唐代, 孙思邈的《千金翼方》里出现了较为具体的描述:“人五十以上阳气始衰, 损与日至, 心力渐退, 忘失前后, 兴居怠惰”。此外, 他还在《备急千金要方·养性》中初步分析了其机制:“肾精竭乏, 阳气日衰”。至此古代名医们对于痴呆已有了初步的认识。直到明朝, 中医才开始系统地分析痴呆的症状并进行其机制的探讨。张景岳首次从中医角度分析了痴呆的病理机制。他总结痴呆的症状有“凡平素无痰而或以郁结, 或以不遂, 或以思虑, 或以疑惑, 或以惊恐而渐至痴呆, 言辞颠倒, 举动不经, 或多汗, 或善愁, 其证千奇百怪, 无所不至”, 其原因为“此其逆气在心, 或肝胆之经气有不清而然”, 若要治愈不可急于一时, 需“亦在乎胃气元气之强弱待时而复”, “当以速扶正气为主, 宜七福饮或大补元煎主之”[1]。
2 病理机制
对于老年痴呆的病机, 目前大多数的专家保持同一个观点:肾虚髓亏为本, 痰瘀阻滞为标。随着年龄增长, 脏腑功能有所减退, 从而导致精气血不足。《灵枢·经脉篇》中曰:“人始生, 先成精, 精成而脑髓生”。又曰:“肾藏精, 精充髓, 髓荣脑”。肾乃先天之本, 元阴元阳充盈其中。若肾精足, 生髓的技能就会十分旺盛, 脑髓生成充分, 人的认知能力才能正常, 并能够指挥五脏六腑。如果肾亏, 精气不足, 则会使髓海空虚, 养分不足, 认知能力自然下降, 脏腑能力也得不到发挥。因此《医方集解·补养之剂》中有云:“人之精与志, 皆藏于肾, 肾精不足则志气衰, 不能上通于心, 故迷惑善忘也。”《医学心悟》中更指出:“肾主智, 肾虚则智不足”。临床治疗中也发现支持此观点的证据, 有用发现益肾填精的药物来治疗痴呆患者, 发现其有效率达到惊人的96%[2]。而在基础实验中, 补肾药物也能显著改善大鼠的认知障碍[3]。
临床观察痴呆患者是常发现舌质暗淡、瘀斑等症状。痰浊的特点为:随气运行而流动不居, 《杂病源流犀浊》中说:“故其为害, 上至巅顶, 下至涌泉, 随气升降, 闰身内外皆到, 五脏六腑俱有”。一旦痰瘀交结, 随气运行, 则阻闭经络, 轻则蒙蔽清窍, 使神机不展, 重则神明失用。《景岳全书》中说:“凡心有瘀血, 亦令健忘”。《石室秘录》中也说:“痰气最盛, 呆气最深。”
除了以上的一本一标外, 也有专家有另外的看法。气脾两虚、气血不足也被不少人认为是痴呆的病机之一。《寿世保元》中说:“气血亏损, 血不养气, 气不行血, 血脉不畅, 气滞血瘀, 精气不能上荣于脑”。心为君主之官, 主神明, 气血不足则神明失养, 晦而不明;脾为生痰之源, 虚弱则水湿不化, 痰浊始生。两者都会对认知能力产生影响[4]。
3 高危因素
3.1 高血压
研究显示, 高血压患者患老年痴呆的几率大大增高。中医认为, 高血压的主要病机是阴阳失调, 从而导致血瘀、痰浊, 由此阻闭经络, 蒙蔽心智, 认知能力下降。因此高血压患者除了血脉、脏器受影响外, 认知能力也会受较大的影响。
3.2 糖尿病
糖尿病中医又叫“消渴症”, 根据患者脏腑受损的不同, 往往分为:燥热阴虚型, 气阴两虚型, 瘀血内阻型和阴阳两虚型。无论哪种类型的患者, 都是气血亏损, 导致“精气不能上荣于脑”。由此导致认知能力受到较大影响, 因此糖尿病患者的老年痴呆发生率也显著高于普通人。
3.3 酒精中毒
近年来的研究发现, 酒精中毒也是老年痴呆的高危因素之一。中医认为, 酒精伤肝, 而“肝藏魂”, “肝主谋虑”, 饮酒过度导致肝气郁滞, 使得痰浊内生或气血不畅, 从而损及心神。此外, 长期肝气郁滞也可导致肝火炽盛, 上扰清窍, 神机失用, 引发痴呆。因此, 注意饮酒不过量, 不但是保肝, 也是保护认知能力。
总之, 老年痴呆是一个多因素的综合疾病, 其主要机制为肾虚髓亏为本, 痰瘀阻滞为标, 最根本原因为精气血不足。随年龄的增长, 人的精气血自然下降, 如果辅以不健康的生活方式, 如长期食用高热量食物、饮酒吸烟过度、运动不规律甚至不运动等, 将会加剧精气血下降的程度, 其髓海空虚的程度也将加深, 最终导致认知障碍的发生。因此, 老年人注意健康的生活方式, 不但减少高血压等常见病的发生, 更能有效阻止老年痴呆的发生, 加上目前中西医结合的发展, 相信老年痴呆的防治问题将早日得以解决。
参考文献
[1]明.张介宾.景岳全书[M].北京:人民卫生出版社, 1991:6.
[2]马云枝, 宫宏涛.复智胶囊治疗多发梗塞性痴呆的临床研究[J].河南中医, 1997, 17 (5) :286-287.
[3]智敏.周超凡教授应用补肾填髓法治疗老年性痴呆经验介绍[J].中级医刊, 1997, 32 (11) :59-60.
[4]李珀.试论脾胃虚衰是老年健忘肇始病机[J].辽宁中医杂志, 2005, 32 (3) :201-202.
病理机制 篇2
免疫反应是机体在进化过程中所获得的“识别自身、排斥异己”的一种重要生理功能，在正常情况下，免疫系统通过细胞和(或)体液免疫机制以抵抗外界入侵的病原生物;维持自身生理平衡;以及消除突变细胞，起到保持机体的作用。但免疫反应异常，无论是反应过高(变态反应)或过低(免疫缺陷)均能引起组织损害，导致疾病，迄今公认为的免疫性疾病已不数十种，本章于介绍免疫损伤基本病变的基础上，重点途述移植排斥反应以及常见的几种自身免疫性疾病和免疫缺陷病。
第一节 组织损伤的免疫机制
由内源性或外源性抗原所致的细胞或体液介导的免疫应答导致的组织损伤称免疫损伤(immune injury)通常称之为变态反应(allergic reaction)或超敏反应( hypersensitivity reaction)。引起免疫性损伤的抗原可以是内源的或外源的，同种的或自体的，其中来自外环境的外源性抗原所致的过敏反应有些是可以预防的，如接触毒葛所致的接触性皮炎，接触花粉所致的枯草热等，均可通过避免接触抗原加以预防。部分同种抗原所致的过敏反应如输血反应，通过受、供血液的交叉配型亦可以避免。
变态反应按免疫机制的不同可分为四类，即ⅰ、ⅱ、ⅲ、ⅳ型。
一、ⅰ型变态反应
ⅰ型变态反应又称过敏反应(anaphylaxis)，因反应迅速，故又有速发型超敏反应(immediate hypersensitivity)之称。本型变态反应是通过抗原(致敏原)进入机体后与附着在肥大细胞和嗜碱性粒细胞上的ige分子结合，并触发该细胞释放生物活性物质，引起平滑肌收缩、血管通透性增加、浆液分泌增加等临床表现和病理变化。
致敏原的种类繁多，常见的有①异种蛋白质：如异种动物血清、蜂毒、昆虫毒液、疫苗、寄生虫、食物、花粉、胰岛素等;②药物：如各种抗生素、有机碘、汞剂等。
发病机制
创伤性关节炎病理机制和治疗初探 篇3
关键词：创伤性关节炎,病理机制,治疗
创伤性关节炎又被称作是外伤性关节炎, 属于关节障碍的一种, 主要致病原因是运动关节软骨因为持续性的物理或机械损伤, 出现变性或者是受损, 进而造成关节软骨、滑膜、软骨下骨、关节囊以及周边肌肉和韧带发生改变, 患者主要的临床症状就是关节明显的疼痛感, 并伴随出现活动障碍。随着社会的发展以及生活节奏的加快, 交通事故以及意外伤害事件越来越多, 这直接导致了关节软骨受伤发生率的大幅度增加, 创伤性关节炎的发病率也相应的呈现出上升趋势。创伤性关节炎轻者会感觉关节疼痛, 重者会造成患者的残疾, 所以不容小觑, 也逐渐引起了医学界的普遍关注。现以广州市番禺区中心医院自2007年6月至2010年6月接诊的52例创伤性关节炎患者为研究对象, 将其病理机制以及治疗效果汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以广州市番禺区中心医院自2007年6月至2010年6月接诊的52例创伤性关节炎患者为研究对象, 52例患者中, 男性患者占到37例, 女性患者占到15例;年龄跨度为31岁到65岁, 平均年龄 (46.54±3.12) 岁。本次研究的均为髋关节的创伤性关节炎。其中, 由于脱位复位治愈后后遗症造成的创伤性关节炎患者36例;因为关节组织挫伤或者创伤治愈后遗症造成的创伤性关节炎16例。
1.2 分组方法
按照治疗方法的不同, 将52例患者随机分为三组, 分别为A组 (基本处理) 14人, B组 (中药治疗) 23人, C组 (西药治疗) 15人。
1.3 治疗方法
(1) 基本处理:对于创伤性关节炎患者来说, 日常调理和护理十分重要, 要注意生活作息的规律性, 适当多休息避免过度的体育活动, 对关节采取一定的保护措施, 防止受到外界的创伤, 当关节出现不适感时要尽可能的卧床。 (2) 中医治疗方案:治疗创伤性关节炎的中药方是:乌药、细辛、穿山早、伸筋草、桂枝、海桐皮、防风、白芷、牛膝以及延胡索各15g, 独活、路路通各20g, 红药10g, 大伸筋30g, 用500m L水文火煎, 再加白醋针对患病关节进行熏蒸, 药液温度降低后清洗患病处, 每天进行2次。此方法主要作用是散寒祛风、活血化瘀, 此外还能达到一定的止痛效果。 (3) 西医治疗方案:在临床治疗实践中, 对于正处于发病期的创伤性关节炎, 常使用到的药物是诸如芬必得等非甾体类药物。非甾体类药物对于前列腺的花生四烯酸合成具有十分显著的抑制作用, 这也就意味着这类药物可以达到很好的镇痛、消炎以及清热的功效, 这样就可以迅速的缓解创伤性关节炎患者的炎症以及疼痛感, 此外, 对于患者关节性能的尽快恢复具有重要意义[1]。
1.4 疗效标准
本次采用的疗效标准为采用Harris髋关节评分, 评价康复程度, 包括疼痛、关节功能、关节活动度、畸形4个方面, 总计100分, 得分越高, 髋关节功能越好。以髋关节评分80分以上为显效、以60～79分为有效、以60分以下为无效。
1.5 统计方法
采用SPSS13.0统计软件, 计量数据用均数±标准差表示, 组间分析采用方差分析, 计数资料比较用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
3 组一共52例患者按照各自的治疗方法, 进行治疗, 40d之后, 统计治疗效果, 治疗效果见表1。
由表1可知, A组有效率为57.14%、B组有效率为95.65%、C组有效率为86.67%。B组的治疗效果最佳, 其次为C组, 及中药治疗的效果最佳, 其次为西药治疗。
3 讨论
经过对广州市番禺区中心医院接诊的患者的调查研究, 发现导致创伤性关节炎的诱因主要来自于三方面:第一, 长时间从事过重的体力劳动、同一关节反复受到外界创伤。大量的临床研究结果证实, 大部分的创伤性关节炎患者都曾收到过创伤, 因此得出结论是创伤性关节炎的始动原因之一就是外界创伤。在受到外界创伤后, 软骨组织老化程度会加快, 软骨组织细胞老化的直接后果就是诱发创伤性关节炎。大部分的医学领域的专家也普遍认为, 只要出现创伤性关节炎, 必定会出现关节退变;第二, 长时间从事过于单一的动作、髋关节先天性脱位、足部畸形、由于缺血造成的骨组织坏死以及膝关节的内翻或外翻等直接影响到关节受力的相关因素, 也会导致关节持续性的遭受伤害, 因此被归结为创伤性关节炎的一大致病因素;最后, 自身免疫反应存在于创伤性关节炎的发病过程之中, 而研究证实, 免疫性关节炎中重要的发病因素之一就是一氧化氮[2], 所以, 得出结论, 在创伤性关节炎发病过程中一氧化氮起着同样的影响。有学者在对创伤性关节炎患者进行自由基检验时发现, 自由基在血清当中存在的水平相当高, 可以推导出, 最后一个重要因素就是一氧化氮以及存在于血清及关节液当中的较高水平的自由基[3]。不少医学专家通过深入分析和探究, 对创伤性关节炎发病机制有了更新的认识, 主张创伤性关节炎的病理演化的一个关键环节就是炎症。不少证据都证实了炎症在创伤性关节炎中是普遍存在的;通过将创伤性关节炎与正常组进行对比分析, 发现前者的炎症更加明显;此外, 在滑膜检查中也可以十分明如何显的观察到炎性细胞浸润现象, 这将会直接导致细胞周转加强, 并且对血管形成起到显著地促进作用。最新研究成果显示, 有七成左右的创伤性关节炎患者滑膜增厚迹象, 而这正是由于存在炎症所致[4]。
参考文献
[1]黄世福.膝关节液细胞因子表达与创伤性关节炎X线分期关系的临床研究[D].南昌:南昌大学, 2010.
[2]朱建民.踝关节融合术治疗创伤性关节炎的远期效果[J].中国创伤骨科杂志, 2001, 6 (3) :57.
[3]刘洪.兔膝关节液细胞因子与早期创伤性关节炎的实验研究[D].南昌:南昌大学, 2010.
病理机制 篇4
1 机械压迫学说
机械压迫被认为是最主要的病因。机械压迫分为静态和动态两大类。静态因素有椎间盘突出、黄韧带肥厚、钩椎关节、椎间关节骨赘和椎管狭窄;动态因素主要为创伤及颈椎不稳。这些因素直接压迫脊髓和 (或) 压迫支配脊髓的血管引起相邻脊髓节段的损害。
脊髓受压程度是机械压迫的重要因素。Takashi Kameyama等[3]解剖9例严重脊髓功能障碍的OPLL患者, 脊髓被压迫成"竹节形"或三角形, 若2个以上平面脊髓面积小于正常的60%可能出现严重、不可逆损害。H.Louis Harkey等[4]在犬动物实验中发现不同压迫程度下的病理变化模式:轻度压迫, 受压节段大运动神经元数目减少;中度受压, 还有前角和中间层灰质萎缩和脱髓鞘改变;严重受压, 在前角、中间层灰质以及相邻的白质出现坏死和空泡形成。但是也有学者提出不同观点。Ogino等[5]研究发现, 轻度至中度的压迫引起白质侧索的退变, 更严重的压迫引起中央灰质的坏死。这通常发生在脊髓前后矢状径压缩比值小于1:5时。作者认为脊髓白质前柱相对耐受缺血, 即使在严重受压的情况。但是压迫并非脊髓损伤的唯一因素, 临床常见无脊髓症状的颈脊髓压迫的现象。
压迫时间是机械压迫的另一个重要因素。一般受压越久, 脊髓病变越重。Kim等[6]发明将可膨胀聚合物放在小鼠脊髓内制作模型。在压迫3周后脊髓运动神经元密度开始减少, 在15周后, 即使脊髓神经元数目继续减少, 仍未发现肢体瘫痪, 直到17周后才出现运动功能障碍。这正好与慢性脊髓压迫症在一段潜伏期或隐匿期之后出现进行性运动障碍的临床特点相符。Cristino等也认为脊髓慢性压迫是一个从可逆到不可逆的演变过程。在压迫早期, 脊髓灰质内神经元萎缩, 白质原发性脱髓鞘为主。脱髓鞘改变是可逆的, 解除压迫后出现修复而恢复正常功能。随着压迫加重和病程延长, 大运动神经元丢失、坏死、囊性变和轴索变性坏死, 到达一个不可逆病理过程, 减压后脊髓功能仍然不能恢复。因此最佳手术时间应该在发生不可逆变化之前。
颈椎不稳这一动态因素是CSM的又一重要发病因素, 在临床上主要表现为轻微的创伤和超过生理限度的运动等都可以促使发病或加重病情。颈椎的屈伸活动均可能使脊髓压迫程度加重:当颈椎前屈时, 椎体后缘的骨刺对脊髓的压迫加重;而颈椎后伸时, 椎体的反滑脱及黄韧带所形成的皱摺又成为新的致压因素。特别是颈椎的后伸使得椎管矢状径明显减小, 此时如原有发育性颈椎椎管狭窄则脊髓受压更甚。应当指出的是, 椎间盘的退变常使颈椎的稳定性降低, 而椎间盘高度减低又使后纵韧带变得松弛, 相邻椎节间活动度增大, 从而使颈椎出现半脱位并压迫脊髓。此外, 当严重骨质增生使椎节活动度受到限制时, 其相邻椎节也容易发生不稳[7]。
2 血运障碍学说
脊髓病变与脊髓血液供应障碍有关, 这一观点已被不少作者在动物实验和尸检中证实, 但血供障碍的具体机制尚不明确。
解剖特点是影响脊髓血供的重要因素。首先, 脊髓前动脉供应脊髓65%~70%的血供, 当颈髓前路受压进行性加重时, 脊髓前动脉的终末支的血流进一步受阻, 影响其对颈髓的血供, 从而导致颈髓慢性缺氧, 最终颈髓发生脱髓鞘病变及神经细胞坏死。其次, 脊髓内血供动脉分为两组。离心组和向心组均为终未动脉。除了在毛细血管水平外, 均缺乏吻合。两组间的重叠区域称为"分水岭区"。当脊髓受压时.该区水平走向的血管供血不足。易使侧索近灰质部的区域发生损伤。脊髓型颈椎病脊髓受压后脊髓的前、后角部分恰好为血液供给的薄弱部位, 同时伴随增龄椎动脉开始硬化, 一些小的营养血管也发生纤维化, 此时无论是脊髓还是血管受到压迫均可能造成脊髓缺血。脊髓病理改变的严重程度还与组织耐受缺氧的能力有关。由于运动神经元对缺氧最为敏感, 所以常最早受累。随着压迫时间和程度的增加受累组织逐渐增加.最终导致坏死和囊性变等病理改变。白质长束对缺氧的耐受性最强, 往往最后才受累[8]。
静脉血管淤曲也可引起动脉血循环障碍。Tsukasa Kanchiku[9]采用EVG染色CSM动物模型脊髓, 没有发现动脉血管的闭塞, 却发现有些动物蛛网膜下间隙和灰质的静脉管壁增厚, 管腔扩大。提出CSM脊髓空泡形成的两个过程: (1) 脊髓受压引起的静脉循环障碍引起坏死; (2) 扩张血管周围空洞的粘合力, 由于血管壁较厚、血压较低, 静脉比动脉更容易被堵塞。他们研究的结果显示静脉系统的紊乱是比动脉系统紊乱更为重要的因素。
3 脊髓牵拉剪切损伤
机械压迫学说和组织血运障碍学说可以解释脊髓型颈椎病的大部分临床表现, 但是仍有一些临床表现不能被这两种学说解释, 例如没有明显脊髓静态压迫却出现明显脊髓压迫症表现。Fraser等总结许多研究结果提出脊髓牵拉和剪切损伤也是脊髓型颈椎病的重要病理机制。即使在正常颈椎活动时, 脊髓有明显的轴向牵引应变。例如在屈曲范围最大的颈胸交界处, 脊髓可最多牵拉达到其长度的24%。牵拉导致局部牵张应力, 脊髓凸侧面较凹侧面更为明显。假如脊髓再受到腹侧骨刺和/或骨化椎间盘突出等的顶压应力, 脊髓腹侧受到的压应力被转化成背侧面 (即凸侧面) 牵拉-剪切应力。Breig提出当椎管矢状径减少20%-30%, 牵张-剪切应力可导致神经轴突撕裂。假如退变颈椎存在异常的颈椎活动, 脊髓反复受到牵张-剪切应力导致脊髓损伤。另外, Fraser等提出脊髓型颈椎病还有类似脊髓栓系综合征的病理机制。正常情况下脊髓受到脊髓齿状韧带固定, 其牵张应力均匀分布。颈椎管狭窄和/或畸形会使脊髓栓系作用增强, 使得牵张-剪切应力集中受压部分与齿状韧带之间的部分, 导致局部轴突应力明显增加。在早期脊髓硬膜可适应牵张形变, 但是一旦超过硬膜牵张限度, 脊髓内结构将受到抗张载荷, 导致暂时性和永久性的神经损伤。神经轴突损伤发生在应力最集中的位置, 依次发生以下改变:髓磷脂牵拉伤、神经轴突外膜稳定性改变、钙离子内流、细胞骨架破坏、神经丝和微管压缩, 轴突顺行转运受阻, 细胞器聚集, 神经轴突萎缩, 突出形成, 继发神经轴突断裂。Fraser等还提出由于退行性颈椎管狭窄、异常颈椎活动和颈椎间盘突出是脊髓牵拉和剪切应变增加的重要因素, 也是脊髓型颈椎病神经轴突损伤的重要因素, 治疗目的应该是减少脊髓的畸形, 减轻异常的活动度和恢复正常的矢状面脊髓形态[10]。
4 细胞凋亡学说
脊髓细胞凋亡可能参与人慢性脊髓压迫下脊髓损害的病理过程, 导致严重的不可逆的运动功能障碍。Fehlings MG等[11]在8具CSM患者尸体的颈髓中发现TUNEL阳性细胞和少突神经胶质细胞显示半胱天冬酶3 (caspase) 抗体活性, 而在4具对照组颈髓标本中却没有发现。Yamaura等[12]在颈椎椎管狭窄患者尸体脊髓和Yoshimure大鼠颈脊髓中均检测到TUNEL阳性的凋亡神经细胞。TUNEL阳性的神经胶质细胞被发现在受压部位的头侧和尾侧相邻的区域, 伴随上行和下行长行束的退变。TUNEL阳性神经胶质细胞可以被少突神经胶质细胞特异性标志物染色, 但不能被星形胶质细胞特异性标志物染色。少突神经胶质细胞的减少可能是长行束的脱髓鞘改变的原因。因此, 小鼠脊髓在慢性压迫下可能发生细胞凋亡, 引起少突神经胶质细胞减少, 进而导致长行束退变。相反, 非压迫对照组颈髓中没有发现TUNEL阳性细胞。
5 继发性损伤因素
由于在脑中风和急性脊髓损伤的研究中发现许多继发性损伤因素的作用, 有学者认为慢性脊髓压迫同样存在, 包括内源性阿片肽、自由基、兴奋性氨基酸 (EAAs) 、一氧化氮 (NO) 的大量产生、Ca2+超载、细胞凋亡。
廖光军等[13]报道慢性脊髓压迫家兔模型压迫区的磷脂酶A2 (PLA2) 活性明显升高, 而对照组正常家兔及远离压迫区脊髓段的PLA2活性保持在一个低水平上。其机理可能是单纯缺氧可以使PLA2活性高, 也可诱导氧自由基的产生和聚集, 二者对细胞膜有协同作用。PLA2活性升高, 一方面参与细胞花生四烯酸 (AA) 代谢, 所生成的脂类介质又可增强炎症反应。同时, PLA2被激活, 膜磷脂分解大于合成, 溶血卵磷脂增多, 去垢性破坏生物膜, 造成细胞膜流动性增大, 导致膜功能改变及能量代谢障碍。.
米日堂等[14]报道在慢性脊髓压迫时, 出现脊髓后角细胞增生性反应, 作为兴奋性氨基酸 (EAAs) 形成和转化所必需的胶质细胞的合成、贮存、摄取EAAs能力增强, 从而在灰质神经元受损而功能降低时, 仍能保持一个相当大的EAAs库, 并可在慢性压迫渐进性加重时释放于脊髓组织造成局部区域细胞外液EAAS含量异常增高。EAAs水平升高, 可导致一系列细胞内外级连反应: (1) 激活KA受体, Na+、Cl一进入细胞内, K+进入细胞外液, 导致细胞内外渗透压变化。 (2) 过度激活NMDA受体, 使该受体调控的Ca2+通道开放, Ca2+内流增加, 发生细胞内钙超载。 (3) Glu和Asp本身的神经毒性作用。因此有理由相信, 在慢性脊髓压迫损伤时EAAs水平异常增高导致EAAs受体持续性激活和异常兴奋, 并由此引发细胞内外级连反应, 可引发脊髓压迫性损伤的继发性加重。
6 细胞代谢变化学说
脊髓受压和血运障碍必然影响细胞的代谢。近来有学者通过PET和磁共振波谱 (MRS) 技术来研究活体CSM患者的脊髓代谢特点。Kenzo Uchida等采用PET观察23例颈脊髓慢性压迫患者脊髓糖代谢, 结果发现术前和术后FDG标准吸收值 (SUV) 与脊髓功能JOA评分均有明显相关性, 与磁共振T2信号无关。作者认为脊髓受现CSM患者脑脊液有内生乙醇比正常人明显增高, 乙醇的含量和脊髓病的严重程度有明显关系, 也和脑脊液内乳酸含量也有关。作者认为乙醇可能是脊髓有氧代谢的产物, 或者是严重损伤脊髓组织的中间物, 或者是脊髓组织产生后结合在阿片样受体缓解疼痛的中间物[16]。Holl y等通过磁共振波谱检测21例CSM患者脊髓代谢物浓度, 结果发现天冬氨酸/肌酐比值明显较正常对照组降低, 天冬氨酸是神经元的代谢标志物, 因此提示天冬氨酸/肌酐比值降低提示神经元和神经轴突损害, 但是比值与脊髓功能评分没有相关性。其中7例有乳酸峰, 乳酸是无氧代谢的标志, 因此提示缺血在病变中的作用[17]。
病理机制 篇5
1 资料与方法
选择2014年9月至2015年9月来我院接受治疗的20例卵巢浆液性癌患者临床资料作为研究对象, 患者年龄26~49岁, 平均为32.5岁, 对其病理发病机制进行分析和探讨。
2 结果
经过对20例患者临床资料进行分析和比较之后不难发现, 卵巢癌早期不具有较为明显的临床表现, 缺乏可靠、有效的生物学标志物, 患者确诊时一般都到中晚期, 因为该种疾病化疗具有显著的耐药性, 预后较差。
3 讨论
3.1 卵巢浆液性癌病理意义:
首先为监测, 由于卵巢癌低级别浆液性癌 (LGSC) 生长速度相对较慢, 所以其体积虽然很大, 但是依旧仅仅局限在患者卵巢部位, 通过盆腔检查或者阴道检查就能够明确患者的病变, 所以, 能够轻易在患者早期对其进行筛查。高级别浆液性癌 (HGSC) 在卵巢癌患者群体中占据了75%, 该类患者病死率在卵巢癌患者病死群体中占据了90%[3]。根据相关资料来分析, 每年会有和GA125联合利用阴道超声检查对区域女性进行筛查, 但是, 将近有70%的卵巢HGSC患者在确诊时已经到晚期, 这和没有接受筛查的女性相比较不存在显著的差异。所以, 对于HGSC而言, 其实际的筛查目标应该是发现体积较小的病变, 并非是将筛查范围集中在患者卵巢部位。还要能够积极寻找更多在患者早期实现诊断、灵敏且具有特异性的生物标志物。
3.2 卵巢浆液性癌的病理组织学分型:
卵巢浆液性癌属于高度异质性肿瘤, 当前组织学分型一般是结合WHO分级标准来确定, 也就是结合肿瘤腺管状、乳头状结构以及实性区域分布在肿瘤实质中占据的比例。本文的20例患者结合分子遗传学、形态学相关知识点来分析, 浆液性癌的二元论在临床医学领域被提出, 其中Ⅰ型肿瘤组织学类型包括低级别浆液性癌、透明细胞癌、低级别子宫内膜样癌、移行细胞癌、黏液性癌等, 这些都显示为低度恶性, 临床经过为惰性;Ⅱ型肿瘤则包括未分化癌、高级别浆液性癌、恶性中胚叶混合瘤等, 患者肿瘤形态学显示为腺管状、乳头状、实质性结构等, 具有进展快、高侵袭性的显著特征[4]。
3.3 组织起源:
过去临床医学认为卵巢浆液性肿瘤主要来源于卵巢表层上皮、皮质包涵囊肿。低度恶性及交界性肿瘤的发生与卵巢表层上皮关系密切;但对于高级别肿瘤, 近年来大量的研究证实, 输卵管伞端是患者浆液性癌发生的首选位置。浆液性输卵管上皮内癌和局灶早期侵袭性输卵管癌大都出现在60%左右的散发性卵巢高级别浆液性癌患者TP53突变中, 表示二者具有同源细胞性, 高级别浆液性癌患者基因表达谱和输卵管上皮相似, 并非是卵巢表层上皮 (OSE) 。本文患者临床资料研究表明输卵管上皮内癌和伴发的人卵巢高级别浆液性癌有相同的表达FAS、p16、Rsf-1。还有研究表明其输卵管上皮内癌和其他的癌前病变端粒相对较短。20例患者中个别出现远处转移灶常比原发肿瘤病变范围更加广阔, 容易出现较高的恶性度。也是由于输卵管上皮内癌患者可能有局灶微浸润现象, 容易出现播散、种植侵袭性较高的肿瘤细胞系, 而高级别浆液性输卵管癌患者也具有早期转移、生长速度较快的特性。
卵巢转移性肿瘤大都伪装成卵巢原发性肿瘤, 有的为患者初期症状, 还有的医师可能将其误诊为卵巢原发肿瘤, 大都由于患者肠胃、淋巴瘤、子宫内膜、乳腺等疾病诱发。通过对本文20例患者临床资料的分析和研究不难发现, 来自于肠胃、乳腺的卵巢转移性腺癌与原发浆液性癌形态学难以实现区分, 可以利用免疫组织化学等技术得以明确。卵巢浆液性癌患者要能尽早接受治疗, 适龄女性一旦出现任何相关症状, 要能够积极接受诊断, 从根本上降低该种病症的病死率。对于有卵巢癌家族史或遗传倾向的妇女在适当的时候进行输卵管切除, 可起预防作用。有慢性炎症的患者, 也要积极的预防及治疗。
参考文献
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病理机制 篇6
1 TN 的病因学
1.1压迫学说
1.1.1血管压迫三叉神经进入脑桥处是一段长约数毫米的裸区,无髓鞘包绕,为中枢神经与周围神经的移行区(rootentry zone,REZ),此区域受搏动性的血管压迫,即微血管压迫(microvascular compression,MVC)或神经血管冲突致病。MVC病因假设首先由Dandy于1934年[4]提出,其后得到很多学者尤其是外科学家和影像学家的支持,是目前被广泛接受的导致TN的原因[4,5]。小脑上动脉是最常见的责任血管,其次是小脑前下动脉、基底动脉[5],其他包括小脑后下动脉、脑桥横静脉、岩静脉、基底静脉丛等,少见的情况亦可是动静脉畸形及变异的血管。在责任血管中,以动脉压迫最容易导致TN的发生,因动脉的搏动性强,最易造成REZ损伤及三叉神经近端区域的脱髓鞘改变。Jannetta[4]创立微血管减压术正是基于这一病因假设,并且一直沿用至今,是神经外科学治疗原发性TN最重要的方法之一,绝大多数患者术后得到完全或部分缓解,这是血管压迫理论最具说服力的证据[1,6]。同时,神经影像学的发展,尤其是MRI各种新序列在临床上的广泛应用,使得对三叉神经脑池段及其周围小血管的显示变得更加容易,进一步在形态学上证实了两者的相关性(图1)。李玉侠等[7]研究发现,MRI影像上血管压迫的部位与扳机点的位置及三叉神经的某一支受累亦存在相关性。
图1 女,56岁,右侧TN。三维时间飞跃法血管成像原始图像显示右侧小脑上动脉压迫右侧三叉神经(箭,A);三维重T2加权像横断面(B)及斜矢状位重建(C)示右侧三叉神经受牵拉移位(箭)
MVC理论所面临的最重要的挑战包括:1.4%~28.5% 的患者手术中并未发现责任血管[8];流行病学及人口学数据显示,60% 的无责任血管的TN患者于右侧发病,而无症状但有神经血管接触的情况左、右侧概率相同[9];三叉神经脑池段与小血管接触是很常见的现象,但仅有少部分人发生TN,而且部分患者发生在接触的对侧,部分患者术中并未发现责任血管;接触和压迫持续存在,而TN发作是阵发性的,其后伴有间歇期及不应期;TN常有扳机点,甚至可自发发生;卡马西平作为抗癫痫药有效,而常用的止痛药却无效。上述研究说明MVC可能不是TN唯一的致病因素,应该还存在其他导致TN的病因解释。
1.1.2桥小脑角、中后颅窝发育异常人体的卵圆孔是不对称的,右侧小于左侧,约19% 的人右侧卵圆孔孔径比左侧小1 mm以上;而约有17% 的患者微血管减压术后症状无缓解,两者比例非常相近;另外,尽管仅有8% 的圆孔不对称,但均是右侧小于左侧。上述事实指向作为三叉神经上颌支和下颌支通过的圆孔和卵圆孔的解剖学特点,即右侧小于左侧,可能是造成TN的原因之一[10]。
既往研究通过观察MRI横断面图像上三叉神经与脑桥之间的角度,发现较小的角度会明显增加TN发生的几率,其原因是增加了神经与小血管接触的可能性,从而产生血管压迫[11,12]。在MRI横断面图像上,桥小脑角池的面积、三叉神经脑池段的长度与TN之间亦存在明显相关性[13,14],其原因可能同样是增加了神经血管冲突的可能性,而且桥小脑角池的大小可以作为TN预后及血管减压术后效果可能的影响因素[12,14]。
颅底骨性发育异常或畸形如扁平颅底、颅底凹陷症、软骨发育不良等造成后颅窝空间狭小,组织结构拥挤,三叉神经被挤压于脑实质与颅底骨性结构之间,或由于变形的血管压迫,从而导致TN的发生[15]。Chiari I畸形基于同样的机制在少见的情况下也可以导致TN[16]。
1.1.3占位性病变继发性TN多数由桥小脑角区的肿瘤或肿瘤样病变引起,常见肿瘤包括神经鞘瘤(最多见的是听神经鞘瘤)、脑膜瘤、表皮样囊肿、结核球、脂肪瘤以及其他一些囊肿和肿瘤,还有来自椎基底动脉系统的血管畸形如动脉瘤、动静脉畸形、异常血管袢,还可以是蛛网膜囊肿或粘连[3]。这些占位性病变可以直接压迫或浸润三叉神经脑池段,尤其是REZ,也可以通过挤压后颅窝脑组织结构或通过变形血管间接压迫三叉神经而导致TN。
1.2其他病因TN的一些独特的症状特征,如常有扳机点、女性多见、轻微刺激皮肤可导致发作、疼痛为阵发性且极强烈、早期常为三叉神经单一属支发病,这些均不符合压迫致病的特征,因此有学者提出扳机点区神经末梢或皮肤感受器的异常,如钠离子通道或钙离子通道异常,导致所属区域对刺激反应的敏感和异常,从而解释轻微刺激导致TN阵发性发作[17]。
既往研究认为多发性硬化可以导致TN[18],脱髓鞘斑块可以包绕REZ导致TN。但部分学者提出仅0.9%~4.5% 的多发性硬化患者合并TN,1.7%~15% 的TN患者合并多发性硬化。因此,多发性硬化是否为TN的原发性致病因素之一目前尚缺少足够的证据。
糖尿病患者中TN的发生率显著升高。另外,牙源性感染[19]、淀粉样瘤也可以浸润累及三叉神经根、神经节及周围神经导致TN,少见情况下风湿病亦可伴随TN的发生[3],亦有报道三叉神经REZ以及脑桥梗死或缺血灶可导致TN[20]。
Devor等[21]提出“点燃”假设:由于三叉神经传入神经元或神经节的特定异常改变或损伤,使得轴突和轴突切断术后的胞体过度兴奋,这种异常兴奋的传入冲动由于同步后放电活动而导致疼痛。
Jia等[22]提出“生物共振假设”作为TN可能的病因:共振现象在自然界普遍存在,生物体及组织结构亦有其固有的共振频率。当因某种原因导致三叉神经与周围组织频率接近时,就会发生共振现象,异常增大的振幅会导致三叉神经损伤,破坏细胞膜对生物粒子的通透性,导致异常的神经冲动的传递,最终导致TN。当然这一病因假设还需要足够的生物学、物理学和医学证据的支持,如具体作用机制、损伤的三叉神经特点如何、共振是否影响冲动传导,以及这一概念能否推广到其他神经甚至其他组织疼痛等。
2 TN 的病理学特征
TN常伴有三叉神经的营养不良。对MVC所致TN的超微结构改变的研究最早始于1994年,Hilton等[23]观察到受累三叉神经的髓鞘脱失,失去髓鞘包绕的轴突相互靠拢、并行排列,无炎症细胞浸润,病变周边可见星形胶质细胞突起。随后其他学者的研究证实了上述改变。髓鞘脱失主要发生于压迫凹入点附近约2 mm范围内,并且部分病例还伴有髓鞘再生;另外,少数病例出现吞噬脂质的巨噬细胞,可能代表TN病理的急性期。多发性硬化所致的三叉神经改变与上述改变类似,但可伴有炎症细胞浸润和胶质增生。
肿瘤或占位性病变压迫三叉神经根导致其扭曲、移位,手术常致力于切除肿瘤和解除压迫,目前尚无详细的关于三叉神经病理改变的报道。但部分压迫实验模型可以观察到与血管压迫相似的脱髓鞘改变[24]。然而,人类的TN病理改变相对复杂多变,动物的TN模型尚不容易建立,因此搏动性的血管与静态的占位所致的病理改变有哪些异同还需进一步证实。
浸润性病变如炎症、肿瘤、风湿、淀粉样变性、糖尿病亦常累及三叉神经根、神经节、甚至更广泛的神经节段,从而导致TN,其病理改变往往与原发疾病有关,差别较大,尚不容易找到共性的病理改变。
原发性脱髓鞘病变如多发性硬化的病理改变与MVC所致有所不同,脱髓鞘的改变相对范围更大,从三叉神经根近端一直延续至与周围神经结合部,脱髓鞘区可见更多的星形胶质细胞和吞噬脂质的巨噬细胞,以及部分脱髓鞘的轴突。但并行排列的轴突与MVC所见相似。
在一些神经根切断术的非MVC所致的TN病例,还可以见到一些其他病理改变,如脑桥和受累三叉神经的华勒变性、神经纤维内出血和髓鞘崩解碎片、巨噬细胞浸润;陈旧性病变还可见到神经纤维片状脱失、胶质增生;神经节受累的病例同样可见到三叉神经变性。
作为最高级中枢的大脑皮层在TN患者中也出现相应的改变。Parise等[25]用MR扩散张量成像和基于纤维束的空间统计学的方法计算了TN患者的皮层厚度,发现楔叶和梭形皮层的厚度变薄,而这2个部位是多种感觉的整合中枢并参与认知功能。
3 TN 的发病机制
3.1周围致病学说在TN的发病机制中,神经“短路”学说一直占有重要地位,该学说认为,由于三叉神经的脱髓鞘改变,裸露的轴突相互靠近,不仅痛觉纤维与非痛觉纤维之间形成“短路”,传入纤维与传出纤维之间也形成“短路”,自发的和异位的神经冲动通过假突触传递(如触觉),都可能被识别为痛觉而导致TN。Love等[26]的动物实验表明,营养不良的、脱髓鞘的脊神经纤维能自发产生神经冲动和电位,可以在脱髓鞘并且相互靠近的神经纤维之间双向传递。Hartmann等[27]在1例多发性硬化斑块累及右侧外侧丘系和三叉神经传导通路的患者中观察到听觉的刺激也诱发了右侧TN,说明这种假突触传递在脱髓鞘病变区存在的可能性。另外,微血管减压术后患者症状的恢复可能一方面来源于原来相互靠近、并拢的神经纤维的分离,导致假突触传递终止;另一方面可能来源于快传导神经纤维功能的恢复,即神经纤维“各司其职”,不再相互干扰。
过敏反应是TN另一个可能的机制,表现为三叉神经周围支区域的肥大细胞脱颗粒,当同时存在口腔颌面部感染时,体内Ig E浓度明显升高,肥大细胞脱颗粒导致速发型超敏反应和组胺的释放。组胺是致痛因子之一,三叉神经系统具有组胺的化学感受器。同时三叉神经水肿导致其在颅底骨性管道处受到卡压,两者共同导致TN的发生。
3.2中枢致病学说上述周围病因机制的探讨仅涉及三叉神经周围部,而未涉及进入脑桥以后痛觉的传递路径,因为痛觉的形成是双向神经冲动传导的结果,既有痛觉信息向中枢的传递,又有中枢神经系统对痛觉的调节。TN一些独特的临床特征,如可以被三叉神经分布区以外的刺激甚至声、光刺激诱发,但却不伴有其他感觉的缺失[28],以及抗惊厥药如卡马西平治疗有效等,说明中枢神经系统在发病机制上起到了重要作用。
中枢致病机制突出三叉神经在中枢神经系统的传导通路的作用,可能是由于三叉神经脊束核、脑干、丘脑、大脑皮层及其纤维和功能联系,由于这些中枢结构受损导致TN的发生。
Smith等[29]的动物实验证实,脱髓鞘产生的异位冲动能导致神经功能紊乱,并在脑干和大脑产生以痛觉为主的病灶。List等[30]首先提出TN发作要经历由多神经元的反射,包括三叉神经系统、间脑的网状结构和神经核团以及大脑皮层。随后Smirnov[31]提出三叉神经外周感受器受到刺激后,能诱导中枢神经系统产生阵发性兴奋灶,进而产生传出神经冲动到外周神经。Sabalys等[3]提出是由于血管、肿瘤、颅底骨性管道狭窄或其他原因压迫,或者由于过敏 - 免疫反应导致三叉神经营养不良,这一关键因素是导致上述周围和中枢致病机制启动的先决条件。此外,随着年龄的增长,动脉粥样硬化和其他与年龄相关的机体改变使神经 - 体液屏障的功能减弱,降低了神经系统的适应性和代偿反应。机体的这种改变更有利于TN的病因致病机制发挥作用。长效的三叉神经周围支的病理性传入冲动在中枢神经系统形成“激发灶”,“激发灶”激活脑干网状结构、边缘核、边缘系统和大脑皮层,最终产生痛觉。Karlov[32]初步提出中枢致病机制:三叉神经进入中枢后,与中枢神经系统的连接部对其后的神经传导通路能发挥抑制作用,这种抑制作用能在中枢神经系统形成稳定的阵发型的刺激灶,这种刺激灶是TN发作的病因。
Fromm等[33]通过动物实验证实,三叉神经脊束核对疼痛的抑制功能减弱是导致TN的重要原因。Desouza等[34]应用MRI高分辨结构像和基于体素的形态学测量法测量了大脑皮层的厚度,发现与痛觉有关的感觉中枢皮层厚度增加,包括丘脑、杏仁核、导水管周围灰质、基底节核团;而痛觉调节中枢变薄,包括前扣带回、岛叶和眶额皮质,并推测这可能是由于痛觉伤害性刺激传入增加,而中枢神经系统对痛觉的下行抑制减弱;另外,部分运动中枢如对侧初级躯体感觉皮层、额极厚度增加以加强运动规避疼痛,但皮层厚度的改变与TN疼痛持续时间无关。马鸣岳等[35]用相同的方法得到相似的研究结果。另外,基于扩散张量成像的研究显示,脑白质的多个脑区存在微结构异常[36,37]。这些微结构主要涉及对疼痛的认知、情感维度、注意力和运动等,主要位于胼胝体、扣带、放射冠和上纵束。TN的发生与这些微结构异常进而导致中枢神经系统对疼痛的传导和调节失衡有关[37]。可见TN中枢神经系统的改变较为复杂,其中可能包括对外周传入刺激的适应、调节和损害。
Hu等[38]推测症状不典型TN是由于反复、强烈的有害刺激,增强了神经细胞膜的兴奋性和突触传递效能,导致对兴奋的阈值减低,对刺激高度敏感,中枢神经系统功能连接的重塑导致疼痛发作。
Strittmatter等[39]测定了脑脊液中各类神经递质的浓度,发现P物质浓度升高,单胺能神经递质及其代谢物浓度减低,并推测TN存在三叉神经系统的持续性感染;P物质是兴奋性痛觉神经递质,单胺能神经递质是痛觉抑制性神经递质,两者的此消彼长也提示中枢神经系统对TN的改变和调节。
本研究更倾向于将周围致病机制和中枢致病机制联系起来,即多种致病因素导致三叉神经周围支和结合部的营养不良和脱髓鞘,产生异位的神经冲动,这种慢性刺激导致中枢神经系统痛觉感知的低级和高级中枢的一系列独特的病理改变,其中既包括对痛觉的感知和调节,也包括部分运动中枢,并在中枢形成稳定的致病灶(类癫痫灶),并可自发放电(当然外周的传入冲动和中枢的痛觉调节仍在一定程度上起作用),最终形成了TN独特的临床特征。
4 影像学在 TN 的病因及发病机制研究中的作用
在MRI广泛应用于临床以前,作为TN最被广泛接受的病因之一的MVC学说,尚不能在术前进行有效评估,从而使手术具有一定的盲目性,有时在术中并未发现明确的责任血管(当然这也为病因学的研究积累了经验)。目前的高场MRI设备可以同时或单独显示三叉神经和周围的血管情况,最主要的序列包括高分辨T1、T2加权像、三维时间飞跃法脑动脉成像、重T2加权像等,并可以进行后处理重建,多方位、多角度地显示神经血管的关系(图1),对TN的MVC学说的巩固起到了关键作用[5,40]。MRI的高分辨率序列可以直接显示三叉神经的形态、与周围组织结构的关系,并可以量化分析,如前面提到的对三叉神经根截面积、脑池段的长度、桥小脑角池的面积、三叉神经与脑桥的角度等进行测量,进而寻找异常,从客观上也丰富了TN的病因学说[33,34]。如果TN是由于多发性硬化、桥小脑角区占位等器质性病变引起的,常规MRI即可以显示病变。故对于TN患者,MRI检查已成为重要的检出或排除某一病因的重要手段。
颅底骨性结构的发育异常有时可以直接或间接导致三叉神经的卡压和推挤,从而导致TN的发生。过去对颅底的研究主要通过传统X线,对各种径线进行测量而发现异常,间接推导出与TN的关系[10,15,41]。现在可以通过高分辨的MRI序列和螺旋CT薄层扫描对颅底的孔径进行评估,比传统X线片更有优势,可以从另一个角度为寻找TN的病因提供帮助。
病理机制 篇7
1.1 标本来源及处理
取我院2002年2月至2007年6月肝包虫新鲜手术标本40例, 所有标本取材均包括肝包虫外囊、“外膜”及其邻近肝实质。标本刚福尔马林同定, 石蜡包埋, 制成5 u m厚切片。
1.2 苏木素-伊红染色
所有标本均行苏木素一伊红染色, 镜下观察外囊、“外膜”及邻近肝实质的病理组织学改变。
1.3 免疫组织化学染色
采用免疫组织化学EnVision二步法。EnVision试剂盒、一抗鼠抗人Ⅳ型胶原、兔抗人纤维连接蛋白 (F N) 及鼠抗人层粘连蛋白 (LN) 为DAKO公司原装。每批染色以磷酸盐缓冲液 (PBS) 代替一抗作阴性空白对照, 并用已知阳性表达的肝纤维化组织切片作阳性对照。具体方法按说明书进行。
1.4 原位杂交
T G F-βl m R N A和F N F-αm R N A原位杂交试剂盒为武汉博士德生物j r程公司产品。新鲜肝组织离体后, 4%多聚甲醛同定 (含1/1000DEPC) , 石蜡包埋, 制成5um厚切片。原位杂交的步骤按试剂盒说明j B进行, 采用D A B显色。设立阴性空白对照 (以原位杂交用P B S代替寡核苷酸探针杂交液) , 同时用已知阳性表达的肝纤维化组织切片做阳性对照。
1.5 统计学处理
对结果阳性率 (计数资料) 比较采用) χ2检验并对有序分级资料行Ridit分析;阳性细胞百分率 (计鼙资料) 中, 配对设计资料比较采用配对f检验, 两样本均数比较采用近似f检验。
2 结果
2.1 大体病理组织学观察
在肝包虫外囊与肝实质之间还存在着另一层明确的纤维膜即“外膜”, 肝包虫囊肿外周的外囊、“外膜”两者层次清晰而非渐变;外囊与“外膜”之间可分离间隙存在。
2.1.1 外囊灰白色, 厚约0.
5～2cm, 未见血管, 外囊紧密包裹虫体 (内囊) , 内面可成片的坏死絮状物, 质地坚硬。突出肝表面的外囊厚度 (0.70±0.10) cm与肝实质内的外囊厚度 (0.75±0.12) cm相当, 差异无显著意义 (P>0.05) 。
2.2.2“外膜”切除外囊后, 可见肉红色“外膜”, 厚约0.1～0.5cm, 内见粗人的血管、胆管走行, 质地柔韧。突出肝表面的“外膜”厚度 (0.12±0.05) cm小丁肝实质内的“外膜”厚度 (0.35±0.09) cm, 差异有显著意义 (P<0.05) 。
2.2 苏木素-伊红染色镜下病理组织学观察
肝包虫外囊与肝实质之间“外膜”明确存在, 外囊、“外膜”界限清晰, 为突变。
2.2.1 外囊外囊为一层致密、排列紊乱的纤维组织, 常玻璃样变 (6/40) 和不同程度的钙化 (5/40) , 无血管。
外囊虫体侧可见成片的纤维素坏死区。偶见外囊层包绕虫体角皮层碎片, 上皮样细胞及多核巨细胞浸润, 形成规则的肉芽肿, 周围有单核细胞、淋巴细胞及嗜中性粒细胞侵润。突出肝面的外囊与肝实质内的外囊病理形态一致。
2.2.2“外膜”“外膜”为肝组织与外囊之间一层排列规律的增生纤维膜, 疏松或致密排列, 无玻璃样变和钙化。
其内有较多扩张小血管、小胆管、神经、小淋巴管及淋巴细胞散在浸润。小叶间胆管扩张, 淋巴、浆细胞浸润。“外膜”与邻近受挤压的肝汇管区、肝静脉系统无明确界限, 并与Glisson鞘相延续。
2.3 免疫组织化学染色
IV型胶原、FN和LN免疫组织化学染色结果显示:表达主要定位在“外膜”及其邻近汇管区, 早棕黄色片状分布;肝细胞未见明确表达;外囊偶有表达, 且多为浅黄色散在分布;外囊与“外膜”染色分界清晰。三个指标在“外膜”和邻近汇管区表达附生率均无显著差异。二个指标在外囊表达阳性率均显著低于“外膜”。此外, 二个指标在外囊和“外膜”表达阳性分级程度的差异也有显著意义。
2.4 原位杂交
T G F—βlm R N A和’T N F-αm R N A表达主要定位在“外膜”和邻近汇管区内的单核细胞、巨细胞和嗜中性粒细胞及其邻近肝细胞胞浆中, 呈棕褐色颗粒状;外囊偶有表达。TGF-βlm R N A和T N F-αm R N A在“外膜”阳性细胞率的表达均显著高于外囊。此外, TGF-βl的表达多为成簇片状分布;而TNF-α的表达多为散在分布。两者在“外膜”邻近汇管区中的表达均有显著差异。
3 讨论
综上所述, 肝包虫外囊与“外膜”的机制为:棘球蚴寄生定位于肝脏后, 宿主由于其免疫功能, 在棘球蚴周同的局部组织首先发生异物反应, 由新生的成纤维细胞形成纤维结缔组织包膜, 包裹在棘球蚴周围, 形成肝异物型肉芽肿 (此为外囊前体。外囊与“外膜”之间潜在可分离间隙的形成机制主要为外囊与“外膜”的形成机制不同, 纤维走行方向不同, 镜质地不同, “外囊”与“外膜”之间无血管穿行。
参考文献
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