再出血因素（精选9篇）
再出血因素 篇1
摘要：目的 对36例高血压脑出血术后再出血患者的原因进行临床多因素分析。方法 回顾性分析我院于2010年10月至2015年8月间收治的36例高血压脑出血术后再出血患者作为本次研究对象,借助Logistic回归模型对可能影响到术后再出血的因素进行分析。结果 经单因素Logistic分析:手术时机的选择、出血位置、是否存在凝血功能异常、术中是否有彻底止血以及术后血压波动与高血压脑出血患者术后再出血存在显著的相关性(P<0.05),经Logistic多元素分析,手术时机、术后血压波动以及术中是否彻底止血是高血压脑出血患者术后再出血因素的危险因素(P<0.05)。结论 高血压脑出血患者术后再出血的影响因素存在诸多,且有些因素在预防方面存在难题,通过分析,可知:通过确定最佳的手术时机、术中做好彻底止血以及术后合理控制血压等途径,有利于降低患者术后再出血风险的发生,对改善高血压脑出血患者预后具有重要意义。
关键词：高血压脑出血,术后再出血,多因素分析
高血压脑出血属神经外科的常见病症,且具有致残率、死亡率较高的特点[1]。对该病症的治疗主要选择为手术治疗,但术后再出血的问题一直属于一项难题所在。为对高血压脑出血术后再出血的原因进行分析,本文就以36 例患者的临床资料进行回顾性分析,做如下报告:
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析我院于2010 年10 月至2015 年8月间收治的36 例高血压脑出血术后再出血患者作为本次研究对象,其中男21 例,女15 例,患者年龄为33 岁至77 岁,平均年龄为(45.1±3.6)岁;出血位置:脑叶出血11 例,丘脑出血12 例,基底节区出血13 例;发病至送手术时间:出血低于6h者9 例,6~12h者14 例,12~18h者7 例,18~24h者6 例;术后收缩压控制在21.3k Pa内的有17 例,在24.0k Pa内的有13 例,超过24.0k Pa的有6 例。
1.2 方法
总结如下几项变量:术后血压控制情况、手术时机、术中止血困难、出血位置以及止凝血功能异常;先对上述各项变量做单因素分析,再使用Logistic进行多因素分析。
1.3 统计学处理
本次研究数据使用SPSS19.0 统计学软件进行分析,以%来代表计数资料,行 χ2检验,各相关因素经单因素分析之后,P<0.05 者再进行多因素非条件的Logistic分析。
2 结果
2.1 高血压脑出血术后再出血患者单因素分析结果
由下表1 的分析结果可知,术后患者血压控制情况、手术时机、术中止血是否困难、出血的发生部位以及止血功能异常,上述因素是与高血压脑出血术后患者发生再出血有显著相关性的因素(P<0.05)。
2.2高血压脑出血术后再出血患者多因素分析结果
归纳作用显著的因素,将其引入到Logistic方程中,筛选出:术后血压控制情况、手术时机以及术中是否止血困难为三个有意义的变量,具体如下表2 所示。
3 讨论
就高血压脑出血患者来说,若存在较大的脑出血量,必须要对其进行临床手术治疗,但是,一旦发生术后再出血的问题,将直接影响到患者预后[2]。因此,对可能造成高血压脑出血患者术后再出血的相关性因素进行分析,有利于更好的进行临床治疗,给患者带来良好预后[3]。
可能会影响到高血压脑出血患者术后再出血的因素主要包括三个方面:
第一,术前,包括性别、年龄、手术时机、病程、止凝血功能异常以及出血位置等等;经单因素Logistic分析表明,出血位置、止凝血功能异常以及手术时机的选择均会对患者术后发生再出血带来显著影响,经多因素Logistic分析表明,在上述几种术前因素中,手术时机的选择是导致高血压脑出血患者术后再出血的高危因素所在。
第二,术中,手术方式的选择、术中是否伴有止血困难以及血肿是否有了彻底的清除等皆可能会影响到术后的再出血,经单因素及多因素Logistic分析结果表明:术中是否存在止血困难对高血压脑出血患者术后再出血的影响非常显著。
第三,术后,患者术后的血压是否能得到平稳控制,是否出现了脑积水或者是存在消化系统症状等皆可能对术后再出血造成影响,经统计学分析,结果表示,术后患者的血压控制情况是诱发其术后再出血的高危因素。
就术前各个影响因素中的手术时机这一因素来看,也就是患者发病到送至手术的这一时间,研究结果表明,发病到送至手术的时间越长,术后再出血的发生率也就越低,但是由于血肿会对周围组织造成压迫,导致发生组织水中与坏死则会随着这段时间的延长而增加,针对于此,必须尽早采取清除血肿的措施,将压迫尽快解除,做好良好减压,可有效控制坏死的发生,有利于促进患者神经功能的恢复[4]。因此,针对手术时机这一危险因素来说,有学者认为应将手术时机选择在发病的7~24h内[5],可获得良好的手术效果,且不会对周围脑组织造成继发性的伤害。总结来说,对于术前并未有严重的障碍意识,且血肿占位效应并不明显的患者来说,可选择在其发病的6~7h后尽早进行手术,可有效降低术后发生再出血的危险率。
导致发生止凝血功能异常的因素则就诸多,比如患者长期饮酒,长时间口服阿司匹林药物等等[6],因此,应对患者的止凝血功能进行全面检查,对其应用可疑改善止凝血功能的相关药物。另外,止血困难作为在手术过程中诱发患者术后再出血的一项高危因素,应强调对手术操作关注的重要性,尽量保持轻柔的操作动作,避免造成过大创伤,同时还应强调清晰的手术视野,这一点也尤为重要。
就术后因素来看,术后是否能对患者血压进行良好的控制与患者是否发生再出血有密切相关性,也就是说,高血压脑出血术后血压控制不稳定,是直接造成患者术后再出血的一项重要危险因素[7]。综合本次研究结果来看,各个因素中,血压控制对术后再出血的影响是最大的,但是如果将患者血压控制的过低,则可能会造成脑灌注不足的问题,加重脑水肿问题,针对于此,应确保在关颅前保证正常的血压,且在患者麻醉苏醒时及术后早期对其进行严密的血压监控,及时应用降压药物,对患者血压进行有效的控制,避免发生剧烈的血压波动问题。
总而言之,高血压脑出血患者术后再出血的影响因素存在诸多,且有些因素在预防方面存在难题,通过分析,可知:通过确定最佳的手术时机、术中做好彻底止血以及术后合理控制血压等途径,有利于降低患者术后再出血风险的发生,对改善高血压脑出血患者预后具有重要意义。
参考文献
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再出血因素 篇2
结论：虽然已经广泛开展了各类研究和试验，也取得了长足的进展，但高血压脑出血治疗后再出血的深入研究仍然有待推进，其发生原因尚未完全明晰。
【关键词】 高血压脑出血 再出血 问题 探析
【中图分类号】 R544.1 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）03-0082-01
1 引言
随着医疗技术的不断进展，高血压脑出血治疗后再出血的研究分析已经取得大量的成果，但由于研究的广泛性，尤其是研究人员随即抽取样本的分析实验，也得出了许多不同的论点，引发了不少的争议，在高血压脑出血治疗后再出血领域难以做到宏观与微观的系统性认同，成为相关研究的一大难点问题。
2 临床数据分析
2.1 研究资料
据相关研究，高血压脑出血术后再出血案例中男性患者的人数要多于女性患者，年龄分布在36至80岁之间，平均年龄接近56至60岁。在患者当中有高血压病史的案例当中，手术前的血压测量值介于180～250/100～150之间；经过CT诊断，血肿的区域存在于脑叶、小脑5例和基底节区，血肿量结语40至130毫升。
2.2 临床表现
高血压脑出血手术之后一般分为三种表现形式，持续昏迷状态、模糊状态和苏醒后转入昏迷状态，其中最后一种状态的比例出现最高；一般此类现象出现的时间段在术后72小时之内的较为普遍，经过CT证实，再发血肿的区域常见于原血肿腔和手术路径。
2.3 术后应对
针对高血压脑出血治疗后再出血的想象，大致分为两类后续措施：再次手术与保守诊治，再次接收手术的案例所占比例较高。并且再次手术后苏醒和处于昏迷的比例相当，而保守治疗的效果不如再次手术明显。
3 高血压脑出血的发病机理
其具体的发病机理至今仍存在争议，一般认为是由于高血压引起毛细血管破裂导致脑出血，可以分为以下三类：
（1）由于小动脉的痉挛，对脑组织形成伤害，诱发点出血或者是脑水肿。
（2）由于长时间的高血压作用，会引起血管结构强度降低，其引发的病情为微动脉瘤，造成脑出血现象的发生。
（3）由于小动脉血管的结构异常，会造成血流流向出现异常，而引发的问题就是不能支撑周边的脑组织。
4 高血压脑出血继续出血
以往的研究普遍认为脑出血大多呈现一次性的特点，很少会发生持续出血的案例，但随着现代医疗探究诊断技术的进展，已经得到证实，经过手术后，或是高血压脑出血暂时停止出血后，会有可能由于其他的诱发因素导致再出血的现象，此类研究也越来越受到从业者的重视。
4.1 术后再出血的部位
Bae研究证实，高血压脑出血治疗后再出血的主要发生区域存在于壳核和丘脑，由报道反映的出血案例发生在中线结构为多数，中线结构的出血主要是指壳核和丘脑区域，二者的例也相当，分析认为，由于中线结构与脑室十分接近的原因，高血压会导致脑组织支撑减弱，从而诱发病情。
4.2 诊断标准
对于高血压脑出血术后继续出血的标准制定，当前并无规范的指示文件，但该领域有三种划定方法受到业内的普遍重视，具体如下所示：
（1）Bortt认为可以通过对手术前后的血肿进行CT扫描，对比之后如果血肿体积大于之前的1/3以上即可认定为术后再出血的指标；
（2）Fujii则对血肿的增大体积增加到1/2的指标，或是具体体积以20毫升为限来认定术后再出血；
（3）Kazui提出的是曲线算法，具体的公式为“第二次CT扫描血肿体积-第一次CT扫描血肿体积≥12.5ml”或“第二次CT扫描血肿体积/第一次CT扫描血肿体积≥1.4”来加以判定，超过则认为是高血压脑出血术后继续出血的特征。
4.3 出现生率与时间
业内对高血压脑出血术后发生几率与时间也无统一的认准，Bortt经过统计后，认为术后继续出血的概率高于1/3， Kazui得到的数据则为1/5。Kataka研究后的数据是在术后3小时以内发生脑出血的几率最高，普遍认为术后出血最易发生的时间段为其后6小时之内，并且以此为基点，越往后再出血的几率会随之降低。
5 术后继续出血的原因
5.1 术后继续出血和意识模糊
研究发现，一旦高血压脑出血术后继续出血的现象出现，极易导致患者的意识模糊，雷光荣等认为判断术后是否出血可以以患者意识表现为参考，术后再出血的病情表现一般为入院时表现躁动，逐渐变得安静；还可以通过观察引流管颜色、舒张压参考值。一旦有上述现象发生，有必要进一步检查加以确定。
5.2 术后脑出血继续出血与血压的关系
术后血压的波动与再出血与否有较大的联系，业内有人认为舒张压一旦高于90就极易引起再出血，由此有人继而提出，术后对血压波动的实时跟进测量与相关预防能够起到良好的规避效果。
5.3 术后再出血与NPY和CGRP的浓度关系
研究认为神经肽NPY和降钙素基因相关肽CGRP对血液循环有影响，术后出现再出血会刺激更多的NPY和CGRP的释放，而这两类物质的增多继而会引起组织的损伤，并且增加血压，导致出血病情的恶化。
6 结语
随着医疗技术和前沿医学的探究应用，无论是在对于高血压脑出血术后再出血的治疗，还是其相关研究，都在取得越来越多的进展，但当今面临的主要问题是其病理机制难以统一取得共识，研究也需要继续深入，我国作为人口大国，高血压脑出血已经成为相关医疗领域的重要课题，而如何深入探索发病机制和取得治疗的突破进展，国内相关从业者任重道远。
参考文献
[1]Brott T， Broderick J， Kothari R， et a1. Early hemorrhage growth in patients
With Intracerebral. Stroke， 1997，28（1） 1-5
[2]雷光荣，汤正才38例脑出血继续出血的相关因素分析[J].重庆医学，2003，23（1）.
再出血因素 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共132例, 男74例, 女58例, 年龄32~74岁, 平均53岁, 均在发病后24h内经内镜确诊为上消化道非静脉曲张性出血, Forrest分级:Ⅰa级 (动脉喷血) 28例, Ⅰb级 (活动性渗血) 78例, Ⅱa级 (血管裸露) 26例。所有患者均排除严重的心、肺、肝、肾功能不全及脑血管意外、尿毒症、肝性脑病等并发症。
1.2 治疗方法
所有患者入院后均给予常规的生命体征监测, 术前6h内禁食, 同时予以补液、纠正水电解质紊乱及其他对症支持治疗, 术前半小时常规予地西泮10mg、山莨菪碱10mg肌注。进镜观察发现出血后, 在内镜直视下用冷生理盐水或8%去甲肾上腺素对可能的出血灶进行冲洗, 迅速确定出血部位。采用圈套器除去血痂, 暴露出血点, 然后进行内镜下套扎止血或药物止血。确定出血点后, 推进止血夹以确切止血, 于出血点四周注射1/10000的肾上腺素1~2m L/处, 总量为8~10m L, 同时在血管残端处注射1%的硬化剂。操作完成后观察3~5min确认无再次出血后结束手术。术后禁食24h, 确认无再次出血后可逐步进流质饮食, 48h后可进半流质饮食, 1周后可进食清淡易消化食物。
1.3 疗效判断标准
治疗后1周内停止呕血及黑便, 胃管内引流液清亮, 未发生再次出血者为显效;未达到上述标准, 发生再次出血, 甚至需要外科手术者为无效[4]。
1.4 观察指标
根据上述疗效判断标准, 将发生再次出血者列为观察组 (n=19) , 将未发生再次出血者列为对照组 (n=113) , 比较两组患者的性别、年龄、出血量、是否休克、入院时的血小板计数、血红蛋白水平及内镜下活动性出血等临床资料。
1.5 统计学方法
所有数据均采用SPSS12.0软件包进行处理, 计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组132例上消化道出血患者, 采用上述方法治疗后, 发生再出血者19例 (14.39%) , 再出血组 (观察组) 患者的出血量、休克及内镜下活动性出血例数均高于无再出血组 (对照组) 、观察组入院时的血小板计数及血红蛋白水平均低于对照组, 两组比较有显著性差异 (P<0.05) 。见表1。
将出血量、是否休克、内镜下活动性出血例数、血小板计数及血红蛋白水平等纳入Logistic回归模型, 采用逐步回归法进行分析后, 结果显示, 是否存在休克和内镜下活动性出血以及低血红蛋白是发生再出血的独立危险因素。
3 讨论
急性非曲张性上消化道出血是常见的消化内科急症, 以往的常规止血方法往往难以取得理想效果。而急诊胃镜检查具有直观、方便、安全的优点, 在明确出血部位, 观察出血情况的同时, 能根据出血病灶的特点而迅速采取有效的止血措施, 从而减少输血量、再出血率及再次手术率, 目前已成为治疗急性非曲张性上消化道出血的首选方法[5]。本研究中的止血有效率为100%, 再出血发生率为14.39%, 与以往临床报道相仿[6]。
通过对本研究中的再出血组和无再出血组患者的性别、年龄、出血量、是否休克、入院时的血小板计数、血红蛋白水平及内镜下活动性出血等临床资料进行统计学处理, 结果发现再出血组患者的出血量、休克及内镜下活动性出血例数均高于无再出血组、再出血组患者入院时的血小板计数及血红蛋白水平均低于无再出血组, 两组比较有显著性差异 (P<0.05) 。将出血量、是否休克、内镜下活动性出血例数、血小板计数及血红蛋白水平等纳入Logistic回归模型, 采用逐步回归法进行分析的结果显示, 是否存在休克和内镜下活动性出血以及血红蛋白水平是发生再出血的独立危险因素。与国内外以往研究一致[7,8]。
因此, 临床上, 对伴有休克和内镜下活动性出血以及低血红蛋白水平的上消化道出血患者, 必须加强防护措施, 密切观察, 必要时尽早手术, 以免延误病情。
注:与对照组比较, *P<0.05
摘要：目的 探讨消化内镜治疗上消化道出血后再出血的危险因素及预防措施, 以降低上消化道出血后再出血的发生率。方法 回顾性分析采用消化内镜治疗的132例上消化道出血患者的临床资料。结果 本组发生再出血19例 (14.39%) , 再出血组的出血量、休克及内镜下活动性出血例数均高于无再出血组、再出血组入院时的血小板计数及血红蛋白水平低于对照组两组比较有显著性差异 (P<0.05) 。逐步回归法分析结果显示, 是否存在休克和内镜下活动性出血以及低血红蛋白水平是发生再出血的独立危险因素。结论 对伴有休克和内镜下活动性出血以及低血红蛋白水平的上消化道出血患者, 必须加强防护措施, 密切观察, 必要时尽早手术, 以免延误病情。
关键词：出血,上消化道,内镜,危险因素
参考文献
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再出血因素 篇4
【关键词】三腔二囊管;再出血;诱因及护理
【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0224-01
上消化道出血是肝硬化患者常见的并发症，出血的主要原因是门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂而致。［1］此时立即应用三腔二囊管是治疗食管胃底静脉破裂出血的最有效的方法之一。与硬化治疗、套扎止血等相比，它具有操作简便、止血迅速、安全有效、经济实惠等优点，尤其是在基层医院可广泛应用，但其在术后早期的出血，不仅影响治疗效果，而且直接威胁患者的生命安全。本文通过三腔二囊管压迫治疗的3例患者的住院病历進行的回顾性调查，对再出血的诱因进行了分析，并提出必要的护理措施，以最大限度地减少术后早期再出血的发生。
1 资料与方法
1.1 一般资料 :2010年1月～2011年1月住院的肝硬化合并上消化道出血的15例患者，经床边急诊胃镜证实为食管胃底静脉曲张破裂出血，并立即施行三腔二囊管压迫达到止血的患者12例，其中3例于术后7天内发生再出血（出血量均在300ml以上），占25%。男2例，女1例，年龄34～67岁，平均年龄46岁。
1.2 方法 :通过复习出院病历回顾性调查再出血发生的时间，对于病程中分析明确的第一诱因进行登记。这些因素包括:门脉压力升高、饮食不当、药物刺激、心理因素、肝功能及营养情况等。
2 结果
2.1 再出血时间:均发生在于拔管后的2～7天，其中第2天2例，第3天5例，第4天3例，第5天4例，第6天2例，第7天1例。
2.2 引起再出血的第一诱因: 饮食不当（进食粗糙、过热、过冷、过硬食物、过饱饮食等）6例，占35.29%;门脉压力升高（腹水增加、血压上升、频繁呕吐等）4例，占23.53%;下床活动（散步、用力排便、动作过猛等）3例，占17.65%;心理因素（担心再次出血、经济和家庭等）2例，占11.76%;药物刺激（口服未研磨的片剂药物）1例，占5.88%;诱因不明1例，占5.88%。［2］
3 讨论
3.1 拔管后1周是早期再出血发生的高危时期: 一是三腔二囊管拔后1周，是破裂血管修复、愈合的关键时期，同时亦是多种因素诱发再出血的高危时期。［3］17例再出血患者中，均发生在拔管后1周内，其中以拔管后第3天为高峰，占29.41%。患者拔管后多无不适症状，最易被患者、家属、和医生、护士所轻视，因此，患者在拔管后1周内，医护人员就要高度警惕再出血的发生，加强巡视和观察，经常检查，向患者和家属详细介绍拔管后康复护理的重要性和具体要求，避免各种诱发因素。
3.2 饮食不当和门脉压力升高是引起拔管后再出血的主要诱因: 进食粗糙、过热、过冷、过硬食物、过饱饮食等物理因素，通过机械运动直接刺激正在修复和愈合的血管破裂口而引起的再出血;腹水增加、血压上升、频繁呕吐等门脉压力升高表现，可直接使正在修复的血管因压力增长而再次破裂出血。［4］饮食不当和门脉压力升高是引起拔管后再出血的主要诱因，占58.83%，且出血量大，不易再止血，危及生命，预后极差。医护人员除了加强饮食指导和宣教外，还要纠正患者的不正确饮食习惯，监督患者及家属严格按照饮食计划合理、科学进食;同时继续监测血压、腹水等门脉高压表现，及时或继续给予降门压 治疗，尽可能巩固止血效果，防止再出血。
3.3 活动增加和心理因素也会诱发再出血拔管后1周患者及家属由于压迫止血等综合治疗有效，心情愉快甚至过分激动，患者很快恢复或突然增大活动量，如散步、用力排便、锻炼动作过猛等，从而使腹压增大，间接使门脉压力升高而引起再出血;有的患者拔管后担心随时会再出血，因而心理不安，睡眠不好，影响血管创面的继续康复，极易导致再出血。因此医护人员要制定好患者拔管后尤其是1周内的生活护理计划，并监督执行;医护和家属通力合作共同对患者进行心理疏导，让患者恢复自信心，保持平静的心态。综上所述，三腔二囊管拔管后再出血一般发生在1周内，应加强观察，针对患者的具体情况，及时采取预防和消除诱因等措施，努力避免或减少再出血的发生，巩固治疗效果，提高患者的生活质量。
参考文献
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再出血因素 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料:
将2014年1月至2015年1月期间在我院治疗的胃溃疡患者按照随机双盲对照的原则选取98例为研究对象并将其分为对照组和试验组, 入组的患者均伴有恶心、嗳气及上腹部疼痛等临床症状, 实验室幽门螺杆菌检测显示阳性;入组患者中男性和女性24例之比为2∶1;就诊年龄18~40岁, 平均 (20.5±5.4) 岁;患病时间1~10年, 平均 (5.4±0.6) 年。所有入组患者均表示对治疗方案知情并愿意配合治疗。两组患者基本情况比较差异不具有统计学意义 (P>0.05) 。
1.2治疗方法:
入组的所有患者选取相同的药物方案进行治疗, 具体为:阿莫西林胶囊 (0.5克/片, 国药准字H23020932, 哈药集团制药总厂) 口服, 1天4次, 1次0.5 g;盐酸左氧氟沙星片 (0.1克/片, 国药准字H20054408, 哈药集团三精制药诺捷有限责任公司) 口服, 1天2次, 1次0.2 g;奥美拉唑肠溶胶囊 (20毫克/粒, H20033510, 海南海力制药有限公司) 口服, 1天2次, 1次40 mg;枸橼酸铋钾片 (0.3克/片, 国药准字H10900084, 丽珠集团丽珠制药厂) 口服, 1天3次, 1次0.3 g。而观察组患者在治疗方案则采取四联疗法联合内镜治疗, 具体为:治疗前先用0.9%的生理盐水将溃疡出血面进行冲洗, 然后取1 m L1∶1000的去甲肾上腺素生理盐水和9 m L0.9%生理盐水配成溶液并在出血部位周围进行局部注射, 每个注射点注射2 m L, 总量不超过10 m L, 直到出血停止。所有患者均全部进行回访患者且于治疗结束1个月后再次复查胃镜。
1.3 疗效评价标准[2]:
治愈是指患者临床表现恢复正常, 胃镜复查幽门螺杆菌感染提示阴性;显效是指患者反酸、嗳气等症状显著好转, 实验室检测幽门螺杆菌感染弱阳性;无效是指用药前后患者病情及症状未见缓解, HP实验室检测扔提示强阳性。
1.4 统计学处理:
运用SPSS19.0的统计学软件处理, 当P<0.05表示比较差异有统计学意义。
2 结果
2.1 观察组和对照组患者治疗效果见表1。
2.2 影响再出血的单因素和多因素分析:
根据是否再次出血将患者分为A、B两组, 影响再出血的单因素中, 年龄、性别比较差异不具有统计学意义 (P>0.05) , 溃疡A1期人数百分比、出血量、血红蛋白、血小板、是否内镜治疗比较差异具有统计学意义 (P<0.05) , 而内镜治疗、血红蛋白低、溃疡A1期是影响再出血的多因素危险因素。
3 讨论
近年来我国消化系统疾病的发生率明显上升, 其中就包括胃溃疡。最新的统计数据显示, 上消化道出血中胃溃疡的发生率接近35%[3,4]。胃溃疡病因多种多样, 而且一旦出现并发症 (出血、穿孔等) , 往往病情较重甚至危及患者的生命安全。目前发现胃溃疡的发病机制尚未研究透彻, 但在幽门螺杆菌感染和体内胃酸分泌过多而保护作用减弱方面已经达成共识[5,6]。此次研究显示, 观察组和对照组均取得了一定的治疗效果, 但观察组的临床疗效更占优势 (P<0.05) 。以往治疗胃溃疡出血以药物方案为主, 药物包括抑酸剂 (奥美拉唑、兰索拉唑) 、消炎药 (左氧氟沙星、阿莫西林) 、胃黏膜保护剂 (枸橼酸泌钾) 。虽然取得了一定的疗效, 但并不令人满意。盐酸左氧氟沙星片和阿莫西林往往在治疗胃溃疡的时候应用比较广泛, 能够减少胃酸对溃疡面的进一步损伤。奥美拉唑属于常规抗酸药物, 抑制胃酸分泌的效果比较明显。而内镜治疗能够快速明确出现的位置并进行止血, 预防和减少各种不良事件的发生率。通过对再出血的因素进行分析, 提示二次出血的病情明显重于第一次出血, 需要引起临床的重视。造成再次出血的多因素包括内镜治疗、血红蛋白低、溃疡A1期三方面内容, 符合国外报道。总之胃溃疡出血在治疗过程中采取四联疗法联合消化内镜治疗, 提高了临床疗效, 效果显著。
摘要：目的 为了能够治愈胃溃疡出血并预防再出血的发生率, 分析和探讨消化内镜联合四联疗法治疗治疗的可行性。方法 按照随机数字表的方法选取98例于2014年1月至2015年1月期间在我院治疗的胃溃疡出血患者为考察对象并进行分组。对照组患者在治疗方案上选取四联疗法治疗, 观察组患者消化内镜联合四联疗法治疗, 对比两组不同治疗方案的效果。结果 经过数据分析发现, 观察组和对照组均取得了一定的治疗效果, 但观察组的临床疗效和幽门杆菌清除均占优势, 且两组比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。结论 胃溃疡出血患者在治疗过程中采取消化内镜联合四联疗法治疗, 在取得疗效的同时也预防复发, 而内镜治疗, 血红蛋白低, 溃疡A1期三项内容容易造成再出血。
关键词：胃溃疡出血,四联疗法,临床疗效,再出血因素
参考文献
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再出血因素 篇6
关键词：上消化道出血,内镜,再出血,危险因素
上消化道出血, 是指食管、十二指肠、胃、胰管、胆管、上段空肠等器官发生的局部出血现象, 其是一种危急重症, 临床发病率较高[1]。最近几年, 消化道内镜在上消化道出血的临床治疗中得到了广泛应用, 其已经成为了治疗非静脉曲张性上消化道出血的主要治疗途径。据相关文献报道, 内镜治疗上消化道出血止血成功后, 再出血的概率仍然高达10%~30%, 并且发生再出血的患者死亡率更高[2]。为分析消化内镜治疗上消化道出血止血后再出血的相关危险因素, 为临床预防、治疗再出血提供有效依据, 降低患者死亡率, 本研究对本院在2012年8月-2013年8月收治的接受消化内镜治疗的300例上消化道出血患者的临床资料进行了回顾性分析, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年8月-2013年8月本院在收治的经消化内镜治疗止血成功的300例上消化道出血患者作为研究对象, 所有患者均经内镜检查明确诊断为非静脉曲张性上消化道出血, 并在发病后1 d内接受消化内镜治疗;其中48例为上消化道恶性肿瘤 (5例为平滑肌瘤恶变、7例为胃恶性淋巴瘤、13例食管癌、23例为胃癌) 、60例为胃溃疡、114例为十二指肠球部溃疡、23例为急性胃黏膜病变、20例为食管中下段溃疡、18例为胃肠吻合术后溃疡、17例为Dieulafoy病;根据出血性消化性溃疡 (Forrest) 分级标准, 分为喷射样出血 (Ⅰa级) 、活动性出血 (Ⅰb级) 、血管裸露 (Ⅱa级) 、血凝块附着 (Ⅱb级) 、血色素附着 (Ⅱc级) ;本组患者中:Ⅰa级65例, Ⅰb级177例, Ⅱa级58例;本组患者均无严重肝肾及心肺功能疾病, 并排除肝性脑病、尿毒症、脑血管意外等并发症。所有患者经治疗, 均成功止血, 止血成功后, 根据3 d内再出血情况, 分为A组 (再出血, n=76) 和B组 (未出血, n=224) , A组中男46例, 女30例, 年龄31~73岁, 平均 (52.8±3.6) 岁;B组中男134例, 女90例, 年龄33~74岁, 平均 (53.6±3.9) 岁, 两组患者的年龄、性别方面比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
回顾性分析、总结300例患者的临床资料, 对A、B两组患者的年龄、性别、临床表现、疾病史、病理结果、内镜下表现、后续治疗、治疗方法、实验室及影像学检查结果等情况进行对比、分析, 找出各因素间的差异, 对于存在统计学意义的差异, 将其与再出血情况做相关性分析, 最终得出再出血危险因素。
1.3评价标准
止血成功:治疗后病灶停止出血, 镜下观察10 min无出血现象;临床症状明显好转;血压、心率稳定。再出血: (1) 经补液、输血处理后, 周围循环衰竭无改善或有加重; (2) 黑便次数增多, 大便变稀, 或有呕血症状出现; (3) 血红蛋白 (或红细胞计数) 下降; (4) 胃管内有新鲜血液; (5) 内镜下可见再出血; (6) 在尿量、补液足够时, 尿素氮水平仍持续升高。满足以上6项中的任意一项, 即可判定为再出血。
1.4 变量定义
1.4.1 支持治疗缺乏
(1) 对于失血失水、进食受限患者, 热卡、肠内外液体及相关营养成分补给不足, 治疗并发症的效果不佳; (2) 对于休克患者, 在发生休克6 h内, 未达到下述指标:动脉压不低于65 mm Hg, 中心静脉压在8~12 mm Hg之间, 每小时尿量不低于0.5 m L/kg, 心脏、氧供、氧耗指数分别大于4.5 L/ (min·m2) 、600 m L/ (min·m2) 、170 L/ (min·m2) , 血BE不低于-6.2 mmol/L, 血乳酸不高于2.0 mmol/L。
1.4.2 后续PPIs (质子泵抑制剂) 不足
内镜治疗止血成功后, 未给予口服或静脉应用质子泵抑制剂, 包括雷贝拉唑、兰索拉唑、奥美拉唑、埃索美拉唑镁等。
1.5统计学处理
采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行处理, 计量资料以 (±s) 表示, 比较采用t检验, 计数资料比较采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。对具有统计学意义的单因素作为自变量, 将再出血情况作为因变量, 对其做Logistic回归分析, 同时计算出95%CI (可信区间) , 最终分析出再出血危险因素。
2 结果
2.1 两组相关变量比较
A组中, 8例 (10.5%) 有上消化道出血史, B组26例 (11.6%) , 差异无统计学意义 (P>0.05) ;两组的血小板、血红蛋白、血尿素氮水平比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 见表1;两组的其他变量比较:A组在单一内镜治疗、入院时休克、HGB<90g/L、Ⅰa级出血、支持治疗缺乏、后续PPIs缺乏、恶性肿瘤出血方面, 与B组比较, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
例 (%)
2.2 再出血危险因素
由Logistic回归分析得出, 单一内镜治疗、HGB<90 g/L、Ⅰa级出血、支持治疗缺乏、后续PPIs缺乏、恶性肿瘤出血均是上消化道出血止血后再出血的危险因素, P值均小于0.05, 见表3。
3 讨论
目前, 消化内镜已经成为治疗非静脉曲张性上消化道出血的主要手段, 其不仅止血迅速, 且止血效果良好, 据相关文献显示, 消化内镜治疗非静脉曲张性上消化道出血的即刻止血率在80%以上, 该止血方式的广泛应用, 使得上消化道出血患者的手术率、病死率明显降低[3]。需要指出的是, 部分医生在应用内镜治疗上消化道出血时, 由于不注意止血成功后的相关注意事项, 常常会出现止血后再出血现象, 所以非静脉曲张性上消化道出血的病死率也相对较高 (6%~10%) 。在本次研究中, 300例成功止血的上消化道出血患者, 有76例发生再出血, 再出血率为25.3%, 这一数据与相关文献报道相符。
本次研究对发生再出血及未发生再出血患者的临床资料进行比较, 发现两组患者在上消化道出血史、性别、年龄、血小板、血红蛋白、血尿素氮方面比较差异均无统计学意义 (P>0.05) ;两组患者在单一内镜治疗、入院时休克、HGB<90 g/L、Ⅰa级出血、支持治疗缺乏、后续PPIs缺乏、恶性肿瘤出血方面比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 。
对几项有意义的因素做Logistic回归分析, 得出单一内镜治疗、HGB<90 g/L、Ⅰa级出血、支持治疗缺乏、后续PPIs缺乏、恶性肿瘤出血均是上消化道出血止血后再出血的危险因素 (P<0.05) 。消化内镜联合多种方法止血, 可有效提高止血成功率, 降低再出血发生率。据国内研究, 在上消化出血的临床治疗中, 在内镜下注射肾上腺素生理盐水 (1:10 000) , 可使病灶视野更为清晰, 以钛夹固定更为牢靠, 在内镜下联合应用这两种方法, 可有效降低再出血率[4,5,6]。所以, 对于出血迅速且量多者, 宜联合应用多种内镜止血方法, 以降低手术和再出血风险。对于恶性肿瘤出血者, 由于肿瘤组织易坏死且生长较快, 所以血管容易在被癌细胞侵蚀后发生出血[7,8]。所以对于这类患者, 在确诊后, 应尽早实施外科手术, 以彻底止血, 挽救患者生命。在内镜治疗止血成功后, 应用质子泵抑制剂, 可有效维持胃内酸碱度, 为止血、血小板凝集提供有利环境, 从而加快创面止血, 同时还能稳定血栓, 巩固疗效, 避免发生再出血[9,10,11,12]。
脑出血急性期再出血分析 篇7
关键词：脑出血,急性期,再出血
脑出血是指非外伤性脑实质内出血, 是一种急性的脑血管疾病, 它占所有脑卒中患者的10%~30%, 急性期病死率为30%~40%, 是急性脑血管病中最高的[1]。传统观念认为, 脑出血是一个单时相过程, 随着血液凝固和周围组织的压迫, 出血会很快停止, 但随着现代影像学的发展, 发现早期再出血现象是比较常见的, 文献报道早期再出血的比例为15.6%[2]。分析其原因, 与医疗常识的普及、患者就诊较早、医护人员对再出血的认识增加、常规24 h后给予复查头颅CT有关。再出血使患者的致残率、死亡率增加, 因此也逐渐受到了重视。我科2006年10月~2008年7月共收治192例脑出血患者, 其中39例发生再出血, 占20.3%。现将相关资料总结报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组39例, 男23例, 女16例;年龄42~74岁, 平均58.3岁。既往高血压病史者35例, 常规应用阿司匹林者32例, 活动中或生气后发病者27例, 合并有糖尿病者11例。
1.2 临床表现
入院表现为头痛、一侧肢体活动不灵、伴或不伴失语37例, 单纯头痛2例, 入院头颅CT均见脑实质内高密度灶。丘脑出血14例, 壳核出血19例, 脑叶出血4例, 小脑出血2例。出血量30~40 ml者18例, 20~29 ml者21例。入院后31例有肢体无力加重, 4例出现意识障碍或意识障碍加重, 复查头颅CT见出血体积较入院时增加。
1.3 再出血的诊断标准
临床再出血是按照多田式公式出血量=1/2×最大面积长轴×最大面积短轴×层面数, 根据Broott等标准, 血肿体积增加33%为判断再出血的标准[3]。
1.4 治疗及预后
上述患者均给予脱水降颅压、减轻脑水肿、止血、吸氧对症治疗, 按照 (壳核出血≥30 ml, 丘脑出血≥15 ml, 小脑出血≥10 ml, 或直径≥3 cm) 标准转神经外科手术9例, 6例好转出院, 2例死亡, 1例自动退院。余下患者继续内科保守治疗, 6例由于出血量大拒绝手术及脑干出血死亡, 3例自行退院, 余下21例治愈或好转出院。
2 讨论
2.1 再出血的好发时间
我科39例再出血的患者中, 31例是6 h内症状体征加重, 复查头颅CT见脑实质内高密度灶增加50%以上者23例, 30%~50%者8例, 5例24 h内复查CT发现出血量增加>33%, 3例24 h后常规复查CT发现出血量增加>33%。文献报道早期血肿扩大的时间多在发病后6 h以内, 尤其是发病2 h之内, 少数发生在6~24 h, 24 h后几乎不再有血肿扩大[4]。本研究结果与文献报道基本相符。
2.2 影响再出血的因素
2.2.1 高血压
高血压是脑出血最常见、最直接的原因, 但是它对再出血是否有影响, 以及影响程度的大小, 目前的文献报道仍有争议。我科收治的39例再出血患者入院后30例收缩压在210 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) 以上, 7例收缩压在180~210 mm Hg, 2例收缩压小于180 mm Hg, 与Fujii等[4]所做的调查结果“随着血压的升高血肿扩大的发生率增高”相符合。
2.2.2 抗血小板药物
有研究发现, 高血压脑出血的患者病前规律应用阿司匹林和发病1周内血肿扩大明显相关, 应用阿司匹林患者较不应用者血肿扩大40%。我科收治的再出血患者有32例常规应用阿司匹林, 无再出血患者中有42例应用阿司匹林, 比例明显低于再出血组, 可见抗血小板治疗是脑血肿扩大的重要危险因素。
2.2.3 抗凝药物
Flibotte等[5]研究发现, 华法林对最初的血肿体积无影响, 但是即使入院时出血已经停止, 应用华法林仍然有增加患者血肿扩大的危险性, 从而使脑出血患者的死亡率增加。
2.2.4 酗酒
Fujii等[4]对脑出血患者研究发现, 饮酒量与血肿扩大有关, 结果表明血肿扩大的发生与饮酒量明显相关, 其原因可能是长期大量饮酒时肝功能异常、凝血系统功能失常, 使血液处于低凝状态, 血小板聚集性降低。
2.3 再出血的预防
2.3.1 控制血压
《中国脑血管病防治指南》指出, 脑出血患者的血压控制标准是:血压大于200/100 mm Hg时, 在降颅压的同时可以慎重平稳降血压治疗, 使血压维持在略高于发病前水平或180/105 mm Hg左右;收缩压在170~200 mm Hg或舒张压在100~110 mm Hg, 暂时尚可不必使用降压药, 先脱水降颅压并严密观察血压情况, 必要时再用降压药物。血压降低幅度不宜过大, 否则可造成脑低灌注。收缩压小于165 mm Hg或舒张压小于95 mm Hg, 无需降压治疗。而国外Ohwak等[6]通过对脑出血患者的最高收缩压与血肿扩大的关系研究得出结论, 认为把收缩压控制在150 mm Hg以下可以减少血肿扩大的危险[3]。总体来说控制血压的主要目的是避免再次出血, 而过度降血压有可能引起低灌注, 脑灌注压低于70 mm Hg就会加重脑细胞的损伤, 所以血压的控制要结合具体情况而定, 如患者的年龄、基础血压情况、颅内压、出血的量以及距离发病时间的间隔等。
2.3.2 止血药物
目前关于止血药物在脑出血患者的应用仍有争议, 止血芳酸、立止血对脑出血患者无效已经基本成为定论, 但是新型止血药物重组活化Ⅵ因子的疗效还未能证实, 有报道重组活化的凝血因子因其止血靶点的高选择性和止血途径的多重性而有明显的止血疗效[7,8,9]。
再出血使患者的死亡率、致残率随之增加, 所以临床医师应积极地将血压控制在理想的范围内, 防止患者躁动, 避免再出血的发生, 及时复查头颅CT, 及时给予针对性治疗, 努力降低脑出血患者急性期的病死率, 改善患者的预后, 提高患者的生活质量, 减轻家庭及社会的负担。
参考文献
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小量脑出血患者再出血的护理干预 篇8
关键词：小量脑出血,再出血,发生率
脑出血是由高血压合并动脉硬化或其他原因造成的非外伤性脑实质内出血，在我国年发病数超过50万，幸存者致残率为50%。而小量脑出血患者由于意识清楚或意识障碍问题较轻，易烦躁，情绪不稳定，导致血压波动过大以及长期卧床造成的便秘等症状，极易诱发再出血，加重病情，甚至导致患者死亡[1]。因此，我院选取2009年1～6月80例小量脑出血患者进行护理干预，在患者通便、血压控制等方面采取了切实有效的措施，取得了满意的效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年1～6月在我科治疗的80例小量脑出血患者，将其随机分为对照组和观察组，每组各40例。对照组，男21例，女19例；年龄45～86岁。观察组，男26例，女14例；年龄40～89岁。均为首次发病，通过头颅CT确诊为小量脑出血（<30 ml）患者。既往有高血压病史59例，其中间断服药42例，从未服药17例，从未测过血压17例。两组临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 对照组
入院后行常规护理，如脱水、降颅压、镇静，便秘给予缓泻剂等对症治疗。
1.2.2 观察组
除常规护理外，针对再出血原因进行如下护理干预：
1.2.2. 1 保持绝对卧床休息
患者应绝对卧床休息1个月左右，避免搬动。根据患者的血压变化，床头抬高30°左右，保持颈部平直，有利于静脉回流，以减轻头部充血水肿。帮助患者定时更换体位，动作轻柔，尤其是头颈部转动时要缓慢，以免加重出血。保持病房清洁安静，经常通风换气，避免患者躁动，护理人员应耐心向患者及家属做好健康教育，必须让患者养成卧床排大小便的习惯，严禁下床排大小便，避免造成再出血。
1.2.2. 2 保持患者安静，避免情绪激动
脑出血患者由于头痛、呕吐，生活不能自理，易产生烦躁、恐惧、忧虑等情绪变化，尤其是偏瘫或失语者，护理人员要有高度的爱心、责任心和同情心来安慰和鼓励患者： (1) 争取家属陪伴，给予心理疏导，消除患者紧张、焦躁的情绪，树立起战胜疾病的信心。 (2) 向患者说明颅内出血、水肿可致颅高压，而引起头痛、呕吐，向患者解释疾病发生、发展及转归的全过程，以取得配合。 (3) 患者所处的环境应安静、舒适，且光线柔和，避免由于环境的刺激而加重头痛的症状。 (4) 指导患者学会缓慢深呼吸、全身肌肉放松等放松术。 (5) 减少探视次数，使患者有充足的睡眠时间。 (6) 遵医嘱，尽量减轻患者痛苦。总之，使患者保持情绪稳定，防止因情绪变化诱发再出血。
1.2.2. 3 合理控制血压，保持血压稳定
血压波动是高血压患者脑卒中发生发展的主要原因，更是颅内再出血的重要因素，因此密切观察血压的波动变化，及时妥善地处理，使血压稳定在适当的范围。血压过高或过低均可导致脑损伤。研究表明，平均动脉压在8.0～18.6 kPa之间时，脑血管可自行调节，保持血流量在一个恒定的水平，如血压<8.0 kPa时，则脑血流量下降，而血压>18.0 kPa时，毛细血管压增高可致脑水肿[2]。因此，应将脑出血患者的血压控制在一个适当的范围，入院时收缩压<18.6 kPa，可不必过于限制补液，适当调整使收缩压≥18.6 k Pa；对于患者收缩压在18.6～24.0 kPa之间时，注意观察即可，无需特殊处理；当收缩压>26.0 kPa时可适当选用降压药，24 h的补液量应≤1 000 ml。
1.2.2. 4 进行脑保护
脑出血急性期常规给予冰帽降温持续进行脑保护。脑部低温可降低氧耗，减少乳酸堆积，减轻脑水肿，降低颅内压，减轻内源性毒素对脑细胞的损害，以降低再出血的几率。
1.2.2. 5 保持大便通畅，防止便秘
由于脑出血患者长期卧床，肠蠕动比较弱，食物含水较少，易引起便秘，此类患者比较常见且比较痛苦，而且会再次诱发出血，使病情加重，治疗更加困难。因此，患者入院后即采取干预措施： (1) 向患者及家属讲清楚入院后患者可能发生便秘的情况，嘱患者勿用力大便，否则将会出现严重的后果。与患者及家属一起制订合理的饮食计划。 (2) 饮食方法上，嘱患者多饮水，意识障碍者给予鼻饲饮食，少量多餐，多食新鲜蔬菜、水果。可参照参考文献[3]中所提供的老人食谱进行合理饮食。 (3) 护士指导家属早晚按摩腹部，促进肠管蠕动。按临床常规进行腹部按摩，每日2～3次，每次10～20圈[4]。 (4) 使患者养成定时排便的习惯[5]。便秘者有便意时给予开塞露纳肛，必要时舌下含服硝苯地平片，并有护士或家属在旁监护，避免用力屏气，意识障碍者注意观察排便间隔天数，一般2～3 d排1次即可，若时间过久或大便干结，可给予开塞露或番泻叶等处理。
1.2.2. 6 做好出院指导
戒除烟酒，调畅情志，适量运动，合理饮食，规律服药，不可自行调整用药或停药，教会患者及家属自测血压及正确的血压判断方法。出院后做好患者随访及登记工作，一般每半个月打1次电话询问患者的身体状况，给予正确的指导，每月患者复诊一次，进行必要的复查，根据结果调整用药。
1.3 统计学方法
采用SPSS 10.0统计软件包进行统计学处理，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者住院期间和出院后高血压、便秘和再出血发生率比较，差异均有高度统计学意义（P<0.01）。见表1。
3 讨论
脑出血患者中，近65%有高血压病史，而高血压是再出血的重要诱发因素，清醒患者的紧张、恐惧，意识障碍患者的烦躁、易动，均会使患者的血压升高而导致再出血。研究发现，中枢神经系统损伤后可引起植物神经系统紊乱，导致胃肠蠕动失调[6]。因此，脑出血患者应绝对卧床休息，减轻肠蠕动。便秘也易诱发再出血，排便时过度屏气使颅压骤然升高，从而引起再出血，另外，血压控制不稳定，骤升骤降也易诱发再出血。可见，脑出血患者发生再出血的原因是多方面的，仅靠常规护理达不到理想的远期康复的效果。而脑出血患者出院后血压的控制、再出血的预防同住院期间同等重要，对出院前患者及家属对护理干预的掌握情况进行薄弱环节的指导，使患者出院后血压保持稳定，大便保持通畅，从而降低患者再出血的发生率。本研究表明，本文所采用的护理干预措施对小量脑出血患者再出血的防治有明显的近期疗效，而且远期效果也比较显著，值得临床应用。
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再出血因素 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007年8月-2012年8月笔者所在科室行开颅血肿清除术治疗高血压脑出血患者312例, 其中术后发生再次出血32例。32例患者中, 男17例, 女15例, 年龄46~76岁, 平均59.8岁。术后24 h内发生再出血者19例 (59.4%) , 1~3 d再出血10例 (31.3%) , 大于5 d者3例 (9.4%) 。
1.2 临床表现
术后患者意识障碍无明显改善或进行性加重, 部分患者频繁呕吐, 呈喷射状, 逐渐出现瞳孔单侧或双侧散大并出现心脏及呼吸功能恶化, 术后均用降压药控制血压但效果不理想且波动较大 (130~220/70~120 mm Hg) 。术后血肿腔内引流管流出的液体颜色变深, 或因新鲜血块堵塞引流管而无液体流出。所有术后再出血患者经头部CT检查确诊, 均为术区出血, 占位效应明显、脑室受压、中线移位明显, 出血量40~80 ml (按多田氏公式计算) 。
1.3 治疗方法
采用原手术切口行病灶血肿清除, 12例患者因不愿实施再次手术而采用引流管内注入药物治疗, 使用药物为尿激酶, 剂量为每次2万U, 注入药物后夹闭引流管4 h, 每天注入一次药物, 连续4 d, 采用头颅CT对其治疗效果进行评价, 疗效达到预期可拔除引流管。
2 结果
17例再次行血肿清除术的患者, 术中见血肿均位于原血肿位置, 于血肿基底部可见明显渗血的小血管, 予以电凝止血。所有再次手术的患者术后均未发生再次出血。12例患者因不愿再次手术而行保守治疗, 3例患者自动放弃治疗出院。所有患者出院后随访, 6例患者生活能自理, 17例患者出现较为严重的后遗症, 主要为生活不能自理、失语、偏瘫, 3例患者为植物生存, 3例患者死亡。
3 讨论
高血压脑出血手术患者术后死亡的重要原因之一是术后再出血。术后再出血对患者的生存时间、生活质量及预后造成严重的威胁[1], 术后再出血的发生是多种因素造成的。本文对实施手术治疗的32例再出血患者进行分析, 根据结果分析高血压脑出血术后发生再出血的因素主要有以下几种。
3.1 术后血压高低对是否发生术后再次脑出血的关键因素
脑出血术后的血压控制不好的因素主要有呛咳、排痰、拔管等, 使脑血流急剧增加, 致血肿腔创面广泛渗血形成血肿。本组32例再出血患者中, 18例患者因术后未较好控制血压, 3例患者因呛咳使得血压骤然升高导致再次出血。因此, 术中要保持麻醉平稳, 术毕拔除气管插管时要轻柔, 避免麻醉过浅时拔管, 及时清除口腔分泌物, 保持气道通畅, 防止患者剧烈呛咳, 估计术后3 d内不能清醒者, 应及时行气管切开。文献[2]报道, 术中脑压高, 应用甘露醇降压后止血, 关颅前可适当提升血压或提高气道压力观察是否再出血, 术后有效地控制高血压并保持平稳状态是预防术后再出血的关键之一。
3.2 手术因素
术中止血不彻底或止血困难是形成术后再出血的重要原因, 术中未能将活动性出血点电凝住, 靠止血海绵或生物胶暂时止血容易继续出血。术中患者血压高, 止血困难, 反复止血操作使小动脉痉挛, 出血暂时停止, 术后血压升高或痉挛解除后小动脉再出血。血肿位置较深, 手术视野暴露不充分, 容易遗漏小出血点, 可致术后再出血, 有条件者应在显微镜下操作 (图1) , 显微止血精准、创伤小, 能提高救治成功率, 降低致残率和及病死率[3]。过度过快地清除血肿后, 血肿腔周围脑组织塌陷, 毛细血管压力差增大, 形成新的血肿。术中吸引器吸力过大, 盲目吸引, 过度牵拉脑组织, 造成新的出血灶。血肿清除过于彻底, 对血肿壁造成新的损伤导致再出血, 清除血肿时应只在血肿内操作, 底部血块及粘连过紧的小血块不应强行清除, 以免加重损伤, 达到明显降低局部脑压即可, 国内外文献[4-5]报道血肿清除率以70%~80%为妥。术中血肿腔填塞适量的海绵, 之后注水可以减小压力梯度, 可降低再出血的几率。
注:患者, 男, 52岁, 突发意识障碍5 h入院。CT提示右侧基底节区出血 (A) , 行手术清除血肿后再次出血 (B) , 第二次手术完全清除血肿, 恢复良好 (C)
3.3 手术时机
高血压脑出血发病后, 超早期手术治疗, 或增加再出血风险。6 h内原发出血血管及血肿腔周围受损的小血管出血未稳定, 特别是超早期 (出血后6 h以内) 手术, 出血点血凝块不牢固, 容易再出血, 本组15例均在超早期进行手术后出现术后再出血 (46.9%) 。而在发病6~24 h后进行手术, 其安全系数增高[6], 如患者病情允许, 可观察一段时间后再行手术, 并在手术后积极控制患者的血压, 这样就可以减少手术后再出血的发生率[7]。
3.4 患者自身因素
研究发现高血压脑出血患者脑动脉末梢分支上存在大量粟粒状微型动脉瘤[8], 是潜在的出血灶, 当血压突然升高时可破裂导致再次出血, 与Charcot和Bouchard假说相吻合。高血压患者, 由于持续硬化、血管壁弹性丧失, 容易导致脑动脉血管破裂出血, 且出血后由于管壁缺乏弹性致管腔不易回缩变小, 使得出血后凝血困难。脑出血后血肿周围脑组织出现水肿, 使得周围脆硬小动脉受到推移牵拉易致出血。脑出血患者急性期会出现凝血功能减弱及纤溶活性增强[9], 再加上绝大部分高血压患者为老年人, 病程较长, 部分合并有冠心病、肝功能不全等疾病, 或服用抗凝药 (如阿司匹林) 导致凝血功能障碍, 会增加再出血几率。立即停抗凝药物, 视病情尽早应用血小板、新鲜血、新鲜血浆、凝血因子、维生素K等, 以减轻继续出血的危险性及术后再出血的发生。患者因凝血因子缺乏会造成创面弥散性渗血, 止血困难, 靠止血纱布、生物胶及明胶海绵止血不可牢, 会增加手术后再出血的几率。
3.5 合理使用减轻脑水肿药物
临床上控制脑水肿的方案很多, 应用甘露醇应注意监控肾功能, 小剂量甘露醇、甘油果糖与-七叶皂苷钠联合应用治疗脑水肿, 对于改善临床症状, 避免继发损害及反跳现象有优势[10]。减压充分, 在术后早期 (6~8 h) 可暂不应用甘露醇, 可术中植入颅内压探头时时监控ICP。
3.6 术后谨慎护理及观察
保持头高位30°, 以利于脑静脉回流;术后常规使用止血药, 立止血静脉推注及肌肉注射各1 U;患者尽量减少体位改变, 可用气垫床。尤其是减压彻底、血肿残腔大的患者, 术后2~3 d内翻身及吸痰动作应轻柔缓慢, 保持呼吸道通畅, 避免二氧化碳蓄积及躁动不安、用力挣扎等引起颅内压骤然增高引起再次出血的因素。注意防止术后癫痫、高热等并发症的发生, 可加重脑组织缺血缺氧, 致脑水肿加剧, 诱发再出血。术后病情观察要点:保持血压稳定, 防止血压过高造成再出血, 过低引起脑灌注不足;当患者术后有较重的头痛、恶心、呕吐、躁动不安伴头部骨窗张力增高, 瞳孔发生变化等颅内压升高表现时, 应常规检查头部CT以及时发现颅内再出血和及时治疗。
综上所述, 高血压脑出血术后再出血是非常严重的并发症, 其发生是多种因素造成的, 一旦发生则会导致病情迅速恶化, 应引起足够的重视。防止高血压脑出血术后再出血, 术中止血彻底和术后控制好血压至关重要不容忽视, 同时注意避免其他诱发因素的影响。
参考文献
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